Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Дефекты функций фагоцитов и их коррекция аутонейтрофилокинами у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей

На правахрукописи

Катунькина Татьяна Владимировна

ДЕФЕКТЫ ФУНКЦИЙ ФАГОЦИТОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ АУТОНЕЙТРОФИЛОКИНАМИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Работа выполнена в научно-исследовательском институте иммунологии и на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Долгушин Илья Ильич Привалов Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Зурочка Александр Владимирович

доктор медицинских наук Васильев Сергей Александрович

Ведущая организация:

Институт экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, г. Пермь.

Защита диссертации состоится « /У» ^сР^С^-^2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208. 117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Телешева Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфекции кожи и мягких тканей включают чрезвычайно разнородную группу заболеваний, характеризующихся воспалением поверхностных кожных покровов, сальных желез, подкожной клетчатки, мышц, лимфатических узлов, а также послеоперационные и посттравматические раневые инфекции, диабетическую язву стопы (File Т М et al, 1995,0 Dell M L, 1998) О распространенности гнойных заболеваний кожи и мягких тканей свидетельствует то, что они занимают первое место в структуре хирургической патологии поликлиник и стационаров (Стручков В И, 1978, Странчун-ский Л Си соавт, 2000, Кукош MB , 2003, Абишева А Б , 2003, Джумабаев Э С ,

В связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, широким распространением в хирургии устойчивых ко многим антибиотикам штаммов возбудителей инфекционных заболеваний и возможностью их эпидемического распространения, ростом числа послеоперационных осложнений, увеличением числа иммуноскомпро-метированных лиц (наркоманов, больных хроническим алкоголизмом и сахарным диабетом) - проблема лечения хирургических инфекционных заболеваний остается чрезвычайно актуальной (Кузин М И , 1990, Афиногенов ГЕ и соавт, 1993, Гаркава А В , 2000, Останин А А и соавт, 2002, Светухин А М, Амирасланов Ю А, 2003, Лелянов А Д и соавт, 2003, Шойхет Я Н, 2003)

Вероятность развития раневой инфекции, ее клиническая тяжесть и окончательный исход зависят не только от вирулентности возбудителей, обширности массива некротизированных тканей, но и от состояния противоинфекционных факторов в ране (Карсонова МИ и соавт, 1999, Ерюхин И А и соавт, 2003, Meredith J W, 1991) С позиции современной иммунологии, местная противоинфекционная резистентность обеспечивается комплексом защитных приспособительных реакций и обладает достаточной функциональной автономностью (Шварцман Я С, Хазенсон Л Б , 1978, Тотолян А А, Фрейдлин И С, 2000)

Изучению местного иммунитета в настоящее время уделяется большое внимание Исследованиями ряда авторов установлено, что у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями имеется ослабление активности некоторых факторов местной антимикробной резистентности (Чукичев А.В, 1984, Жестков К Г, 1996, Абушкин И А, 1997, Долгушин И И , 1997, Горскова Е Н , 1997, Стасенко А А, 1999, Петропавловская О Ю, 1999, Яценко Ю В , 1999, Степанов О Г, 2000, Телешева Л Ф , 2000, Маурер Н В , 2000, Прилуцкий А С, 2003, Гринев М В , 2003, Billing А, 1989)

Основными клетками в составе раневого отделяемого являются нейтрофилы и макрофаги, они выступают как элемент «первой линии» защиты системы надзора за гомеостазом Основной функцией этих клеток является фагоцитоз микроорганизмов (МаянскийАН и соавт, 1983-1989,Бережная Н М, 1998,Ройт А и соавт, 2000), но в тоже время состояние клеточных механизмов противоинфекционной защиты ткани при раневой инфекции остаются мало изученными (Тотолян А А, Фрейдлин И С , 2000)

Имеющиеся методы исследования фагоцитоза сложны, трудоемки, требуют дорогостоящих реактивов и аппаратуры, что ограничивает их шипркре применение в клинике (Красильщиков АП, 1984, Мазуров ДВ И

г

2003, Христофорова Е Л, 2003)

соавт, 2000, Долгушин И И, Бухарин О В , 2001, Klebanoff S J, 1980, De Hersowitz Н В etal, 1981,GrossW L Etal, 1993)

В настоящее время большое внимание уделяется иммуностимулирующей терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях Однако применение ее на системном уровне не всегда оправдано, тогда как локальная иммунокоррекция в настоящее время является перспективным направлением иммунотропной терапии (Ковальчук Л В, Ганковская Л В , 1995, Москаленко В В и соавт, 1997, Варюшина Е А, 1998, Джита-ва И Г и соавт, 1998, Петропавловская О Ю , 1999, Парамонов Б А, Симбирцев А С и соавт, 2002, Латюшина Л С , 2003)

Нейтрофильные гранулоциты при воспалении функционируют не только как фагоциты, но и как «секреторная железа», при активации клетки синтезируются вещества (комплекс цитокинов, ферменты, пептиды) с разнообразными регуляторными свойствами, с помощью которых они могут влиять на функции макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, систему комплемента, иммуноглобулины (Маянский А Н, 1989, Струков А.И, 1990, ЗурочкаАВ, 1991, Чукичев А В , 1996, Бережная НМ, 1998, Колесников О Л, 1998, ДотгушинИИ исоавт, 1990-2001, Goto К et al, 1984, Ishibashi Y et al, 1984-1989, Chertov О et al, 2000, Tamk К et al, 2001)

На основе результатов экспериментальных исследований по изучению иммуно-тропной активности медиаторов гранулоцитов, проводимое сотрудниками научно-исследовательского института иммунологии и кафедры микробиологии с курсом клинической и лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ» под руководством профессора И И Долгушина, разработан и внедрен в практику способ локальной иммунокоррекции, основанный на использовании продуктов секреции аутологичных активированных нейгрофилов (названных авторами «аутонейтрофилокинами») Установлено, что использование су-пернатантов активированных разными способами нейтрофилов для местной терапии повышает функциональную активность фагоцитов, ускоряет элиминацию возбудителей инфекции, стимулирует репаративные процессы (Долгушин И И, 1985-2001, Крашенинникова Е А, 1987, Власов А В , 1989, Зурочка А В , 1991, Колесников О Л, 1998, Чукичев А В , 1996, Курносенко И В , 2001, Абушкин И А и соавт, 2002, Третьякова И Е, 2003)

Однако, функция фагоцитов раны в отношении аутоштамма возбудителя инфекции у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей (ОГЗ МТ), в частности с сопутствующим сахарным диабетом, остается неизученной Остается малоисследованным вопрос о влиянии локального применения супернатанта активированных аутонейтрофилов на течение раневого процесса у данной категории больных Эти обстоятельства и определили цель настоящего исследования

Цель исследования

Оценить клинико-иммунологическую эффективность локального применения аутологичных нейтрофилокинов при лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягкихтканей

Задачи исследования

1 Усовершенствовать методики изучения функций фагоцитов очага воспаления (раны) и периферической крови с использованием аутоштамма возбудителя заболевания

2. Изучить исходные уровни показателей функциональной активности фагоцитов очага воспаления и периферической крови у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе с сопутствующим сахарным диабетом.

3. Провести сравнительное исследование эффекторной функций фагоцитов крови и раны у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в различные фазы раневого процесса на фоне традиционного лечения.

4. Разработать методику местного применения аутологичных нейтрофилоки-нов у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

5. Изучить влияние активированных аутологичных нейтрофилокинов на функцию фагоцитов раневого отделяемого и периферической крови, клиническое течение раневого процесса и изменение микробного пейзажа раны у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе на фоне сопутствующего сахарного диабета.

Научная новизна

Острые гнойные заболевания мягких тканей сопровождаются нарушением не только системного, но и, в большей степени, местного иммунитета, в частности дисбалансом эффекторных функций фагоцитов раневого отделяемого, особенно у больных на фоне сопутствующего сахарного диабета. Эти нарушения коррелируют с клиническим течением раневого процесса.

Местное применение супернатанта активированных аутологичных нейтрофи-лов (САН) в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями мягких тканей нормализует угнетенные эффекторные функции фагоцитов и устраняет их дисбаланс. Наиболее выраженный эффект местного применения САН наблюдался у пациентов с исходно низкими показателями эффекторных функций фагоцитов раневого отделяемого. У больных с сопутствующим сахарным диабетом показатели лизосомальной и бактерицидной активности моноцитов периферической крови, несмотря на проводимое традиционное лечение, остаются низкими, что требует наряду с локальной имму-нокоррекцией и проведение дополнительной системной иммунокорригирующей терапии.

Доказано положительное влияние местного применения аутологичных нейтро-филокинов на клинические показатели, характеризующие течение гнойного раневого процесса, и микробный пейзаж раны.

Практическая значимость работы

Усовершенствованные методики по изучению функций фагоцитов очага воспаления и периферической крови с использованием аутоштаммов возбудителей инфекции не требуют дорогостоящих реактивов и аппаратуры, длительного времени, хорошо воспроизводимы. Они дают достаточно полную информацию о выраженности воспалительной реакции в ране и функциях фагоцитов к конкретному возбудителю заболевания.

Разработанный способ локальной иммунокоррекции с применением аутологич-ных нейтрофилокинов у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей (патент РФ на изобретение «Способ локальной иммунокоррекции при раневой хирургической инфекции» № 2234326 от 20.08.2004 г) не вызывает побочных эффектов и осложнений. Применение в комплексной терапии местной иммунокоррекции САН у пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей способствует полноценной реге-

нерации раневого дефекта, снижает уровень бактериальной обсемененности и предотвращает реинфицирование раны Кроме того, у больных на фоне сопутствующего сахарного диабета сокращается длительность экссудативно-воспалительной фазы раневого процесса, что в конечном итоге позволяет сократить сроки лечения больных с данной патологией

Положения, выносимые на защиту

1 Изучение функций фагоцитов очага воспаления (раны) с использованием в качестве объекта фагоцитоза аутоштамма бактерий - возбудителя заболевания адекватно отражает уровень местной клеточной противоинфекционной защиты у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей

2 У больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей в острый период выявляются нарушения эффекторных функций поли- и мононуклеарных фагоцитов периферической крови и очага воспаления (угнетение или дисфункция), в большей степени, выраженные у пациентов на фоне сопутствующего сахарного диабета После дренирования гнойного очага на фоне традиционного лечения к 13-14 суткам этот дисбаланс сохраняется, что коррелирует с нарушением заживления раны

3 Местное применение супернатанта активированных аутологичных нейтро-филов устраняет имеющийся дисбаланс эффекторных функций фагоцитов как очага воспаления, так и периферической крови у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, однако у больных с сопутствующим сахарным диабетом влияние только локальной иммунокоррекции на системный иммунитет оказывается недостаточным

4 Локальная иммунокоррекция аутологичными нейтрофилокинами способствует сокращению первой фазы раневого процесса, снижению уровня бактериальной обсемененности и ускорению регенераторных процессов в ране у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе на фоне сопутствующего сахарного диабета

Внедрение результатов исследования

Модификации методов исследования функции фагоцитов очага воспаления и периферической крови с использованием акридинового оранжевого флюорохрома используется при обследовании больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в отделении гнойной хирургии МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1» На данные методики получены удостоверения на рационализаторские предложения № 20 и № 21 от 04 09 2003 г, выданные МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1»

Разработанный способ локальной иммунокоррекции, основанный на использовании аутологичных секреторных продуктов нейтрофилов (патент РФ на изобретение «Способ локальной иммунокоррекции при раневой хирургической инфекции» № 2234326 от 20 08 2004 г), внедрен в клиническую практику в отделении гнойной хирургии МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1» при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации

Полученные данные исследований внедрены в педагогическую практику кафедры общей хирургии в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Апробация работы

Результаты работы представлены на XIV Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (Челябинск, 2000); IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург,

2001), Международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» (Москва, 2001); I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001); II конференции иммунологов Урала (Пермь, 2002); V конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ «Аллергология и иммунология» (Санкт-Петербург,

2002); III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002) и в виде стендового доклада на Международной научно-практической конференции «Цитокины и воспаление» (Санкт-Петербург, 2002).

Основные положения работы обсуждались в 2004 году на совместном заседании научно-исследовательского института иммунологии и кафедр микробиологии с курсом клинической лабораторной диагностики, общей хирургии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, состоит из введения и пяти глав, включающих обзор литературы, материалов и методов исследования и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

Работа иллюстрирована 31 таблицей и 24 рисунками.

Список литературы содержит 261 источников, из которых 198 отечественных и 63 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Для решения поставленных задач в период с сентября 1999 года по январь 2003 года нами проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 73 больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей. В представленных группах было 3 8 (52,1%) мужчин и 35 (47,9%) женщин в возрасте от 16 до 75 лет. Все больные госпитализировались в стационар по экстренным показаниям. Период от начала заболевания до госпитализации составлял от 2 до 15 суток.

При формулировании клинических диагнозов использовали Международную классификацию болезней 1989 года 10 пересмотра. У всех больных были локализованные гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей: гнойные раны, возникшие в результате осложнений случайных открытых ран - 9 (12,4%), самостоятельные заболевания (абсцессы, карбункулы) - 31 (42,5%), постинъекционные абсцессы -12 (16,4%) и раны, нагноившиеся после оперативного вмешательства (послеоперационное нагноение ран) - 21 (28,8%).

Основной сопутствующей соматической патологией у наших больных являлась ишемическая болезнь сердца (ИБС) -18 (24,7%), гипертоническая болезнь (ГБ) - 8 (11,0%), артериальная гипертония (АГ) - 7 (9,6%), которая наблюдалась в основном

в старших возрастных группах В исследование не были включены больные с сопутствующей патологией других органов и систем в стадии декомпенсации, способной повлиять на течение основного заболевания и состояние иммунной системы

Все больные были разделены на 2 группы 1) больные с гнойными заболеваниями мягких тканей (ОГЗ МТ) (п=47), 2) больные с гнойными заболеваниями мягких тканей с сопутствующим сахарным диабетом (ОГЗ МТ+ СД) (п=26)

Каждая из групп методом случайной выборки была разделена на 2 подгруппы

- основную и группу сравнения Группы были сопоставимы по полу, возрасту, нозологии и тяжести заболевания и различались только методом лечения

В двух основных группах, состоящих из 16 больных без диабета (1 основная группа) и 14 больных с сопутствующим сахарным диабетом (2 основная группа) в лечении, наряду с общепринятыми методами (оперативным лечением, антибактериальной терапией, физиолечением и местным применением антисептиков и протеолити-ческих ферментов), дополнительно применялась локальная иммунокоррекция ауто-логичными нейтрофилокинами с 7- 8 суток после операции На клиническое использование этого метода получено разрешение этического комитета (выписка из протокола № 6 заседания этического комитета МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1» от 05 12 2002 г) Аутологичные нейтрофилокины наносили на рану на марлевой салфетке после предварительного промывания раны раствором антисептика (3 % перекись водорода, 0,05% раствор хлоргексидина) и орошения всей раневой поверхности 10,0 мл физиологического раствора, с целью удаления остатков антисептических растворов Курс лечения составлял 5 дней с интервалом в 24 часа в дозе 0,5

- 1,0 мл супернатанта, разведенного в 3,0 - 6,0 мл физиологического раствора Выделение аутологичных супернатантов активированных нейтрофилов проводили по методу, предложенному И И Долгушиным и соавт (1987 г), с соблюдением необходимых санитарно-гигиенических норм

В двух группах сравнения, состоящих из 31 больного без диабета (1 группа сравнения) и 12 больных с сопутствующим сахарным диабетом (2 группа сравнения) проводилось только общепринятое лечение, местная иммунокоррекция аутонейтро-филокинами не использовалась

Кроме того, для изучения функциональной активности фагоцитов (нейтрофи-лов и моноцитов) периферической крови обследованы 12 пациентов с неинфекционной хирургической патологией Данная группа также была сопоставима по полу и возрасту и служила контролем

Методы исследования

У всех больных при поступлении в стационар выявляли жалобы, собирали анамнез, регистрировали общие и местные проявления инфекционного процесса, оценивали тяжесть состояния пациента и наличие синдрома системной воспалительной реакции согласно классификации принятой Согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов США от 1991 года. Общее состояние больных при поступлении в стационар чаще всего оценивалось как удовлетворительное- 65 (89,1%), у 8 (10,9%) больных оно расценено как средней тяжести

Всем больным проводили комплексное лабораторное обследование общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму На основании общего анализа крови производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я Я Кальф-Калифу (1941) и ядерного (ЯИН) индекса нейтрофилов по

формуле ШД Мошковского(1988) Больным с сахарным диабетом проводился контроль гликемии не менее 3-х раз в неделю (натощак и после еды)

При оценке течения раневого процесса использовали классификацию, предложенную М И Кузиным (1977), выделяя 3 фазы фазу воспаления, фазу регенерации и фазу реорганизации рубца и эпителизации При лечении у всех больных оценивали динамику гнойного раневого процесса и общего состояния сроки (в сутках) нормализации температуры тела, стихание перифокального воспаления, прекращение гнойной экссудации, появление грануляционной ткани в ране и краевой эпителизации, а также продолжительность лечения в стационаре

Скорость заживления раны вычисляли в процентах за сутки (Попова Л Н, 1942) по формуле Б =(8, — Б п)х 100/(8 хп), где Б ■ процент уменьшения площади раны в сутки. - первоначальная площадь - площадь раны в данные сутки, п-сутки наблюдения

Микробиологические исследования проводили согласно приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» Материалом для бактериологического исследования служило отделяемое со стенки гнойной раны Забор материала проводили в момент операции (в дневное время) или во время первой перевязки на следующие сутки Повторное исследование выполняли на 13-14 сутки лечения Количественное определение микроорганизмов раневого отделяемого проводили бактериологическим методом с подсчетом числа колониеобразующих единиц (КОЕ) по методике ЬМ2еу (1974) В ходе исследования определяли чувствительность микроорганизмов к антибиотикам с помощью бумажных дисков

Кроме того, для объективной оценки течения раневого процесса и характера иммунобиологический изменений в гнойной ране было проведено исследование местного иммунитета по оригинальной методике с акридиновым оранжевым флюорохро-мом Исследование функции живых фагоцитов раневого отделяемого производили трижды на 2-3, 5-6 и 13-14 сутки лечения Использованный нами метод является модификацией метода определения функции нейтрофилов очага воспаления (Абуш-кин И А, Крашенинникова Е А, 1997) Отличием предлагаемого метода является то, что при этом изучается не только функция живых фагоцитов (нейтрофилов и макрофагов) гнойной раны в отношении аутоштамма возбудителя инфекции, но и соотношение клеток, что позволяет судить о выраженности воспаления в ране и его фазах При исследовании функциональной активности фагоцитов раны рассчитывались показатели лизосомальной активности нейтрофилов (ЛАнф) и макрофагов (ЛАмф) (полуколичественным методом в усл ед по методу Фрейдлин И С, 1986), активности фагоцитоза клеток (АФнф и АФмф) (% клеток, участвующих в фагоцитозе), фагоцитарного числа (ФЧнф и ФЧмф) (количество захваченных бактерий на одну фагоцитирующую клетку) и бактерицидной активности (БАнф и БАмф) клеток в отношении аутоштамма возбудителя инфекции (% погибших бактерий внутри фагоцита) На методику получено удостоверение на рационализаторское предложение № 20 от 04 09 2003 г, выданное МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1»

Параллельно с исследованием фагоцитов очага воспаления изучали и функциональную активность фагоцитов периферической крови у каждого больного За основу методики положено микроисследование с акридиновым оранжевым флюорох-

ромом для количественного определения функции нейтрофилов у ожоговых больных, которое позитивно коррелирует с другими стандартными исследованиями бак-терицидности и фагоцитоза (Carpenter А В et al, 1986) В отличие от авторской методики нами изучалась и функция моноцитов периферической крови, объектом фагоцитоза в нашем случае явились аутоштаммы бактерий, полученные из раны больного, а не лабораторные штаммы возбудителей инфекции Это дает возможность получить более точную информацию о состоянии противоинфекционной зашиты больного к конкретному возбудителю заболевания Рассчитывались показатели лизосо-мальной, фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови На методику получено удостоверение на рационализаторское предложение № 21 от 04 09 2003 г, выданное МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1»

Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием пакетов статистических программ STADIA 6 3 , Statistica for Windows 6 0 , Excel 97 Данные выражали в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± m), n - количество наблюдений в выборке При объеме выборки более 20 наблюдений проверялась статистическая гипотеза о нормальности распределения данных по критерию Колмогорова-Смирнова О достоверности различий показателей судили с помощью непараметрических критериев хи-квадрата, Вилкоксона, Дана, Фишера При проведении множественных сравнений использовали поправку Бонферрони

Результаты и обсуждение

Для решения поставленной цели, в первую очередь, нами была изучена функция фагоцитов раневого отделяемого у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в острый период (2-3 сутки после оперативного лечения) Это было сделано, для того чтобы выявить контингент больных, у которых наблюдались наиболее выраженные сдвиги в эффекторных функциях фагоцитов и имелось наиболее тяжелое течение раневого процесса

При анализе средних показателей, выявлено, что у больных с сопутствующим сахарным диабетом лизосомальная активность нейтрофилов и макрофагов раневого экссудата в острый период ниже показателей больных без диабета (р>0,05)(рис 1)

Так как цитоплазматические гранулы нейтрофилов и макрофагов содержат антимикробные агенты (протеазы, фосфолипазы, лизоцим, бактерицидный/повышающий проницаемость белок, химотрипсиноподобный катионный белок, катепсин-G, дефенсины), которые действуют в фаголизосомах без присутствия кислорода, уменьшение их количества приводит к снижению кислороднезависимой бактерицидности фагоцита, что в свою очередь, может создавать благоприятные условия для персис-тенции микроорганизмов в ране, присоединения вторичной бактериальной инфекции, формирования хронического течения раневого процесса (Тотолян А А, Фрейд -линИС,2000)

При изучении функциональной активности фагоцитов периферической крови у больных в острый период заболевания обнаружено снижение практически всех показателей функциональной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей в обеих группах в 1,3-1,7 раз, по сравнению с показателями пациентов с неинфекционной хирургической патологией (р>0,05) (рис 2)

11 ЛАнф

ОГЗ МТ (Ы = 47) —к- ОГЗ МТ + СД (Ы = 26)

Рис. 1 Средние показатели функциональной активности фагоцитов раны у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей на 2-3 сутки

лечения

ЛАнф

—»—Контроль (N=12) кровь -»—ОГЗ МТ (N=47) кровь —к • ОГЗ МТ + СД (N=26) кровь

Рис.2 Показатели функциональной активности нейтрофилов и моноцитов крови, больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей и пациентов с неинфекционной хирургической патологией («контроль»)

Выступая в качестве первой линии защиты организма от патогенов, мононукле-арные фагоциты и нейтрофилы сами становятся их мишенями В начале процесса воспаления фагоциты активируются, однако далее происходит угнетение их функциональной активности вследствие интоксикации, что проявляется в снижении уровня фагоцитоза (Маянский А Н, Маянский Д Н, 1989, Лебедев К А и соавт, 1990, Тото-лян А А, Фрейдлин И С , 2000)

При сравнении функциональной активности фагоцитов крови пациентов с неинфекционной хирургической патологией и фагоцитов раны больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей в первую фазу раневого процесса установлено, что достоверно более низкие показатели лизосомальной активности нейтрофилов и макрофагов очага воспаления были в обеих группах обследованных больных с ОГЗ МТ, по сравнению с данным показателем нейтрофилов и моноцитов периферической крови пациентов, оперированных по поводу хирургической патологии неинфекционного генеза (условной «нормой») Достоверным снижением характеризовалась также бактерицидная активность макрофагов больных с ОГЗ МТ на фоне сахарного диабета и имелась четкая тенденция к снижению бактерицидной активности раневых фагоцитов в группах обследованных больных с ОГЗ МТ, по сравнению с показателями периферической крови (контрольной группы) Данные приведены на рисунке 3

ЛАнф** '

ФЧнф

—•—Контроль (N=12) кровь -ж-ОГЗ МТ (N=47) кровь ОГЗ МТ (N=47) рана

'-достоверность различий между показателями раны и крови больных ОГЗ МТ, ** - достоверность различий между показателями раны больных ОГЗ МТ и группой контроля

'-достоверность различий между показателями раны и крови больных ОГЗ МТ+СД, ** - достоверность различий между показателями раны больных ОГЗ МТ+СД и группой контроля

Рис 3 Сравнительные показатели функциональной активности фагоцитов раны и крови, больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей (2 - 3 сутки лечения) и больных с неинфекционной хирургической патологией(«контроль»)

На основании проведенных исследований установлено, что у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в острый период имеются нарушения функций поли-, мононуклеарных фагоцитов периферической крови и очага воспаления, проявляющиеся угнетением или выраженной дисфункцией. Это свидетельствует о неполноценности ранней фазы воспалительного ответа поврежденной ткани, в которой нейтрофилы и макрофаги играют важную роль. В большей степени дефицит фагоцитарной системы выражен у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, что приводит к снижению резистентности ткани и повышению чувствительности организма к оппортунистическим (условно-патогенным) микроорганизмам (Долгушин И.И., Бухарин О.В., 2001). Уменьшение функционального резерва клеток раны могло свидетельствовать об уменьшении концентрации в ране медиаторов, стимулирующих активность фагоцитов, в частности про воспалительных цитокинов. В этой связи вопрос о возможностях местного применения иммунокорригирующей терапии является, несомненно, важным и актуальным. Поэтому именно данная категория больных привлекла наше внимание при исследовании эффективности местного применения ауто-логичных нейтрофилокинов с целью иммунокоррекции, так как в состав супернатан-тов нейтрофилов, активированных разными способами (адгезией на пластике или латексом), входят, в том числе и провоспалительные цитокины (ИЛ-1 а и р, ИЛ-8, ФНО-а) (Третьякова И.Е., 2003).

Следующей задачей нашего исследования была разработка способа локальной иммунокоррекции аутологичными нейтрофилокинами, который ранее не применялся для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, в том числе на фоне сопутствующего сахарного диабета. Теоретическим обоснованием этого метода послужило многолетнее экспериментальное изучение иммунотропной активности медиаторов гранулоцитов, проводимое сотрудниками кафедры микробиологии с курсом клинической и лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ» под руководством профессора И.И. Долгушина (Крашенинникова Е. А., 1987; Власов А.В., 1989; Долгушин И.И., 19852001; Зурочка А.В., 1991; Чукичев А.В., 1996; Колесников О.Л., 1998).

Одним из наиболее важных критериев эффективности локального применения аутологичных нейтрофилокинов у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей являются показатели местного иммунитета, а именно функциональная активность раневых фагоцитов в отношении аутоштамма возбудителя инфекции. Всех больных обследовали трижды: на 2-3 сутки, 5-6 сутки и на 13-14 сутки после оперативного лечения.

Исходные показатели лизосомальной активности нейтрофилов и макрофагов раны у больных без диабета составлял около 50% от «нормы», к 5-6 суткам на фоне лечения отмечалось лишь незначительное их повышение. К13 -14 суткам в основной группе сохранялась четкая тенденция к повышению показателей, их значение возросло до 85% от «нормы», тогда как в группе сравнения (больные, получавшие традиционное местное лечение) показатели суммарной люминесценции лизосом составляли около 55% от «нормы». Подобные изменения показателей в динамике лечения отмечены и в группе больных с сопутствующим сахарным диабетом. При этом обращали на себя внимание более низкие абсолютные значения показателей.

Нами также была изучена частота изменения показателя лизосомальной активности нейтрофилов и макрофагов в каждой группе. Для этого у каждого больного опре-

деляли индекс сдвига показателя (отношение величины показателя до (5-6 сут) и после лечения (13 -14 суг)) По изменению величины показателя на 30% больше или меньше от исходного уровня, судили соответственно о стимулирующем или угнетающем действии лечения на исследуемую функцию клеток Данные представлены на рис 4

группа сравнения группа основная группа сравнения группа основная

р = 0,0045

р = 0,0027

р - достоверность различий между груп- р - достоверность различий между груп-

пами, использован критерий Фишера

пами, использован критерий Фишера

Рис 4. Частота изменения показателялизосомальной активности нейтро-филов раневого отделяемого по индексу сдвига у больных основных и сравниваемых групп с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей вдинамике лечения

Было установлено, что в основных группах больных, где в лечении местно применялся супернатант аутонейтрофилов, показатель лизосомальной активности нейт-рофилов раны у 10 из 16 больных в первой подгруппе (без диабета) и у 12 из 14 больных во второй подгруппе (с сопутствующим сахарным диабетом) достоверно увеличился на 30% и более При этом значения показателя к 13-14 суткам у этих больных достигли или превысили «норму» Заметного снижения данного показателя не было ни у одного больного

В группах сравнения, где больные получали традиционное местное лечение, лизосомальная активность нейтрофилов достоверно увеличилась только у 6 больных из 31 в первой подгруппе и у 3 больных из 12 во второй подгруппе Значение данного показателя исходно было очень низким и к 13-14 суткам лечения данный показатель, хотя и достоверно повысился, но не достигал «нормы» У большинства же больных в этих подгруппах показатель лизосомальной активности нейтрофилов в процессе лечения достоверно не изменился, а в ряде случаев - у 1/3 больных 1-й подгруппы и 1/4 больных 2-й подгруппы достоверно снижался Такая картина наблюдалось у больных с исходно высоким значением этого показателя

Подобным образом изменялся в подгруппах и показатель лизосомальной активности макрофагов раны Данные представлены на рис 5

Показатель активности фагоцитоза нейтрофилов раны (процент клеток участвующих в фагоцитозе) в 1 и 2-ой группах сравнения практически не изменялся в процессе лечения В обеих основных группах больных данный показатель имел тенденцию к увеличению и на 13-14 сутки достигал нормальных значений, либо превышал их

Рис 5. Частота изменения показателя лизосомальнои активности макрофагов раневого отделяемого по индексу сдвига у больных основных и сравниваемых групп с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей в динамике лечения

Одним из основных показателей функции фагоцита является бактерицидная активность клетки (процент погибших микроорганизмов внутри фагоцита), то есть данный показатель выражает завершенность фагоцитоза, в нашем исследовании, как говорилось ранее, он определялся в отношении патогенного аутоштамма возбудителя инфекции мягких тканей

Показатель бактерицидной активности нейтрофилов и макрофагов раневого отделяемого в первой группе сравнения (без диабета) на протяжении всего лечения практически не изменялся, а у больных на фоне сахарного диабета к 13-14 суткам он даже снижался, несмотря на проводимую общую и местную терапию В обеих основных группах бактерицидная активность фагоцитов раны к 13-14 суткам достоверно повышалась и превышала показатели бактерицидной активности нейтрофилов и моноцитов крови

При изучении частоты изменения показателя бактерицидной активности нейтрофилов и макрофагов в каждой подгруппе больных по индексу сдвига выявлено, что в группах больных, где местно для лечения применялся супернатант аутонейтро-филов на 13-14 сутки у 8 больных из 16 в первой подгруппе и у 11 больных из 14 во второй подгруппе бактерицидная активность нейтрофилов увеличилась на 30% и более У этих больных значение показателя исходно были очень низкими, а к 13 -14 суткам значительно превышали показатели нормы В 37,5% в первой подгруппе и в 21,4% во второй подгруппе значения бактерицидной активности нейтрофилов не изменились, и только в одном случае из 30 пролеченных больных мы встретили снижение данного показателя после применения САН, хотя клинически в ране отмечена положительная динамика

В группах сравнения показатель бактерицидной активности нейтрофилов достоверно увеличился к концу второй недели только у 6 больных из 31 в первой подгруппе и у 2 больных из 12 во второй подгруппе больных с сопутствующим сахарным диабетом В большинстве случаев данный показатель на фоне традиционной

терапии не изменялся, и в достаточно большом проценте случаев в этих подгруппах наблюдалось значительное снижение показателя бактерицидной активности нейтро-филов к 13-14 суткам: у 1/4 больных в первой подгруппе, и в более чем в 1/3 случаев во второй подгруппе (у больных с сахарным диабетом).

Подобным образом изменялся и показатель бактерицидной активности раневых макрофагов.

Таким образом, местное применение продуктов секреции аутологичных нейт-рофилов, содержащих различные биологически активные вещества, благоприятно воздействовало на эффекторные функции фагоцитов раневого отделяемого, стимулируя их лизосомальную и бактерицидную активность.

Раневая инфекция представляет собой результат взаимодействия (противоборства) микробной флоры и защитных сил организма (Стручков В.И. и соавт., 1991; Ерюхин И. А., 2003), в связи с этим одним из объективных критериев течения раневого процесса является бактериологическое состояние раны. Бактериологическое исследование раневого отделяемого производили дважды: в 1-2 сутки (забор материала во время операции или во время первой перевязки) и на 13-14 сутки лечения. В острый период заболевания в 67,1% случаев возбудителем инфекции мягких тканей являлась грамположительная микрофлора и только в 21,9% - грамотрицательная, что не противоречило литературным данным (VeienN.K., 1998; Gilbert et al., 2000).

В 1-2 сутки у 86-94% больных из раны высевались микроорганизмы, более чем в половине случаев в группах больных бактериальная обсемененность ран превышала критическое микробное число и была равна 10б-107К0Е.

На фоне традиционного местного лечения к 13-14 суткам при повторном бактериологическом исследовании у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей в первой группе сравнения в 93,6% из раневого отделяемого продолжала выделяться микрофлора, грамположительная флора - в 38,7% случаях, во всех случаях это был золотистый стафилококк. К концу второй недели возросла доля грамотрицательных микроорганизмов до 51,6% (синегнойная палочка и энтеро-бактер). Как известно, это часто свидетельствует о внутригоспитальном реинфици-ровании раны, поскольку именно эти возбудители вследствие наличия факторов вирулентности наиболее устойчивы ко многим широко применяемым антибактериальным препаратам (Романов Э.И., 2003; Ерюхин И А. и соавт., 2003). Во второй группе сравнения у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сопутствующего сахарного диабета к 13-14 суткам лечения при повторном бактериологическом исследовании микробная флора выделена у 100% больных, несколько снизилась доля золотистого стафилококка, но значительно возросло количество больных, у которых из раневого экссудата продолжала выделяться условно-патогенная (эпидермальный и сапрофитный стафилококк) и грамотрицательная флора.

При включении в комплекс местного лечения иммунокоррекции с помощью ауто-логичных нейтрофилокинов бактериологическое состояние раны изменилось К концу второй недели в первой основной группе только в 18,8% из раны выделены микроорганизмы (93% в группе сравнения). Во всех случаях это была монокультура золотистого стафилококка. В этой группе не зарегистрировано ни одного случая выделения из раны грамотрицательной флоры, в отличие от группы сравнения. Во второй основной группе больных к 13-14 суткам так же достоверно снизилось количество больных, у

которых из раневого экссудата при повторном бактериологическом исследовании выделены микроорганизмы - 42,8% (100% в группе сравнения) В большинстве случаев это была монокультура золотистого стафилококка (28,6%) Только в 14,2% из раны продолжала выделяться условно-патогенная флора (50% в группе сравнения) Ни в одном посеве не получено роста грамотрицательных возбудителей инфекции В 57,2% случаев к концу второй недели в данной группе больных рана санирована Различия между группами к 13-14 суткам статистически достоверны

В процессе общепринятого лечения в группах сравнения на 13-14 сутки при повторном изучении количественного содержания микроорганизмов у 25 % больных зарегистрирован уровень бактериальной обсемененности раны равный 105КОЕ и более После проведения иммунокоррекции в первой основной группе больных не зарегистрировано ни одного случая, когда бы бактериальная загрязненность раны превышала критическое микробное число, а в группе больных на фоне сахарного диабета был зарегистрирован единичный случай (7,1%) Различия между группами к 13-14 суткам статистически достоверны

Более быстрая элиминация микроорганизмов, отсутствие смены патогенной микрофлоры раневого отделяемого в процессе лечения у больных основных групп, свидетельствовало о положительном влиянии местной иммунокоррекции аутологич-ными нейтрофилокинами на микробный пейзаж гнойных ран

Нейтрофилокины, полученные у больных в острый период гнойно-воспалительного заболевания из нейтрофилов, активированных разными способами, различны по составу, но конечный клинический эффект у них приблизительно одинаков В их состав входят продукты кислородозависимого метаболизма - перекись водорода, продукты перекисного окисления липидов, а также протеолитические ферменты, ли-зоцим, которые обладают прямым бактерицидным действием, повреждая мембраны микроорганизмов Помимо этого супернатанты содержат провоспалительные цито-кины - ИЛ-1 а и Р, ИЛ-8, ФНО -а, которые оказывают опосредованное влияние на иммунный и воспалительный ответы, являясь мощными хемоаттрактантами и стимуляторами для нейтрофилов и макрофагов, что в конечном итоге и способствует элиминации возбудителей инфекции (Третьякова И Е, 2003)

Одним из критериев эффективности локального применения аутологичных ней-трофилокинов у пациентов с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей было изменение клеточного состава раневого отделяемого В ране изучался количественный клеточный состав и соотношение клеток раневого отделяемого (нейтрофил / макрофаг) Показатели определялись дважды - 2-3 и 13-14 сутки после оперативного лечения

Выявлено, что у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей обеих групп без диабета, количество лейкоцитов в 1,0 мл раневого отделяемого в процессе лечения достоверно уменьшается к 13 -14 суткам в 1,6 раза в группе больных, которые получали традиционное местное лечение и более чем в 3 раза в группе, где дополнительно проводилась местная иммунокоррекция

Соотношение нейтрофил / макрофаг в отпечатке на стекле у больных в группе сравнения к 13-14 суткам лечения практически не изменялось (16,8/1 - в острый период, 17,2/1 - на 13-14 сутки лечения), то есть сохранялось высокое содержание нейтрофилов в ране В то же время в основной группе на фоне проводимой иммуно-

коррекции аутологичными нейтрофилокинами это соотношение изменяется - практически в 2 раза снижается количество нейтрофилов и повышается содержание макрофагов в раневом отделяемом (8,8/1 - на 13-14 сутки лечения).

У больных с сопутствующим сахарным диабетом отмечается более высокое содержание лейкоцитов в раневом экссудате, на фоне традиционной местной терапии к 13 -14 суткам оно не изменяется, тогда, как в основной группе наблюдается достоверное снижение лейкоцитов после проведения местной иммунокоррекции. Обращает на себя внимание очень высокое содержание нейтрофилов в раневом отделяемом в острую фазу воспаления - 26,7/1 (в 1,6 раза выше, чем в группе без диабета). На фоне традиционного лечения к 13-14 суткам в группе сравнения хотя и наблюдается снижение этого показателя, но его численное значение остается высоким (16,2/1), что говорит о продолжающемся воспалительном процессе в ране, неполноценности регенерации. Фактически при этом формируются предпосылки для возникновения хронического воспалительного процесса, так как острый процесс остается незавершенным (Кузин М.И., 1990). В основной группе больных местное применение аутологичных ней-трофилокинов привело к нормализации данного соотношения, количество нейтрофи-лов снизилось в 3 раза и составило 9,1/1.

Таким образом, супернатанты аутологичных нейтрофилов положительно влияют на изменение клеточного состава раневого отделяемого. Снижение общего количества лейкоцитов в 1 мл раневого отделяемого свидетельствует о купировании воспалительного процесса. Изменение соотношения нейтрофил /макрофаг, за счет увеличения макрофагов, в обеих основных группах говорит о полноценности репарации и ускорении процессов заживления раны, так как под влиянием макрофагальных медиаторов (ростовых факторов) усиливается ангиогенез, пролиферация эндотелиальных и мезенхимальных клеток и происходит восстановление внеклеточного матрикса (Фрей-длин И.С., 1984, Wieczoгek Z. et э1, 1995).

Устраняя дисбаланс функциональной активности фагоцитов раневого отделяемого, улучшая бактериологическое состояние в ране и изменяя клеточный состав раны, секреторные продукты нейтрофилов влияют и на показатели, которые характеризуют течение гнойного раневого процесса и общее состояние больных.

У больных без сопутствующего сахарного диабета первая фаза раневого процесса, как правило, протекала до начала местной иммунокоррекции, поэтому достоверных различий в клинических признаках (стихание перифокального воспаления, появление грануляционной ткани, прекращение гнойной экссудации) в группах (основной и сравнения) не выявлено. В группе больных с сопутствующим сахарным диабетом клинически в более поздние сроки купировалось перифокальное воспаление и наступала вторая регенеративная фаза раневого процесса. Включение в комплекс лечения местной иммунокоррекции в этой группе уменьшило длительность экс-судативного воспаления в 1,2-1,5 раза.

На фоне стандартного местного лечения скорость заживления раны не отличалась от нормальных показателей и суточное уменьшение площади раны в среднем составляло 4,1 ±0,97%. Во второй сравниваемой группе больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сопутствующего сахарного диабета, суточное уменьшение раневой поверхности было несколько ниже нормы: 2,4±0,5%. В результате проведенного метода локальной иммунокоррекции в обеих основных группах отмече-

но достоверное увеличение скорости сокращения раневого дефекта в 1,8-1,9 раз (до 7,5±1,3% и 4,7±0,9% соответственно).

Расчетный показатель лейкоцитарного индекса интоксикации в острый период заболевания был равен 1,51±0,86 усл. ед. (при норме 0,4-0,6). К 13-14 суткам он уменьшился в обеих группах, но в группе сравнения он снизился в 1,6 раза, тогда как в основной группе в 3 раза. Ядерный индекс нейтрофилов при поступлении в стационар равнялся 0,143±0,057 усл. ед. (при норме до 0,051), к 13-14 суткам в группе сравнения снизился в 1,5 раза, а в основной группе в 2,5 раза, практически достигнув показателей нормы.

Средняя продолжительность стационарного лечения в группе больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями мягких тканей, где дополнительно проводилась местная иммунокоррекция аутологичными нейтрофилокинами в среднем уменьшилась на 4,4±2,4 суток, а у больных с сопутствующем сахарным диабетом на 4,6±2,8 суток.

Раневой процесс представляет собой сочетание местных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций с вовлечением всех систем организма, и, в первую очередь, иммунной, через взаимодействие провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (Кузин МИ. и соавт, 1990; Ерюхин И.А. и соавт., 2003), поэтому следующей задачей нашего исследования было изучение влияние аутологич-ных нейтрофилокинов, применяемых местно в рану, на функциональное состояние фагоцитов (нейтрофилов и моноцитов) периферической крови.

Исследование функции фагоцитов крови проводилось параллельно с изучением местного иммунитета.

Нами была обнаружена тенденция к росту показателей функций нейтрофилов и моноцитов периферической крови в первой основной группе (получавшей местно супернатант аутонейтрофилов), тогда как в группе сравнения многие показатели оставались сниженными. Это вероятно можно объяснить более быстрой элиминацией возбудителей инфекции из раны за счет повышения функциональной активности фагоцитов в ране и снижением уровня эндогенной интоксикации.

У больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сопутствующего сахарного диабета показатели функциональной активности фагоцитов крови (особенно моноцитов) в процессе лечения оставались низкими в обеих группах, что видимо, требовало назначения данным больных и общей иммунокорригирующей терапии. Эти данные приведены на рисунке 6.

Таким образом, локальная иммунокоррекция аутонейтроилокинами явилась эффективным дополнением к комплексному лечению больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, так как стимулировала угнетенные эффекторные функции раневых фагоцитов или устраняла их дисбаланс, способствовала более быстрой элиминации микроорганизмов из раны и предотвращала присоединение внутригос-питальной патогенной микрофлоры, тем самым, способствуя полноценной регенерации раневого дефекта, снижению уровня эндогенной интоксикации, стабилизации общего состояния, сокращению сроков лечения. Данный метод доступен и не требует использования дорогостоящих препаратов и оборудования, позволяет исключить возможность заражения трансмиссивными инфекциями (ВИЧ, гепатиты В, С и др.), избежать развития аллергических и цитотоксических реакций, наблюдаемых при применении чужеродных лейкоцитов или фармакологических препаратов.

ЛАнф

БАмо

ЛАмо"

ФЧмо

АФмо

ФЧнф*1

- Контроль N=12 кровь -ОГЗМТ(1о) N=16 кровь -ОГЗ МТ (1с) N=31 кровь

ЛАиф

БАмо'

БАнф

Афнф

-«-Контроль N=12 кровь

ОГЗ МТ + СД (2о) N=14 кровь -*-ОГЗ МТ + СД (2с) N=12 кровь

"-достоверность различий между показателями внутри групп (основной и сравнения) больных ОГЗ МТ, ** -достоверность различий между показателями группы сравнения больных ОГЗ МТ и контролем

"-достоверность различии между показателями внутри групп (основной и сравнения) больных ОГЗ МТ+СД, **- достоверность различии между показателями основной группы больных ОГЗ МТ+СД и контролем, """-достоверность различий между показателями группы сравнения больных ОГЗ МТ+СД и контролем

Рис. 6. Изменение функциональной активности фагоцитов крови в процессе лечения (к 13-14 суткам) у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей основной группы и группы сравнения

Выводы

1. Усовершенствованные методики изучения функциональной активности фагоцитов раны и периферической крови с использованием в качестве объекта фагоцитоза аутоштаммов возбудителей заболевания адекватно отражают уровень неспецифической противоинфекционной защиты у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, что коррелирует с клиническим течением раневого процесса

2. Эффекторные функции поли- и мононуклеарных фагоцитов очага воспаления и крови у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей в острый период (2-3 сутки) характеризуются снижением лизосомальной и бактерицидной активности, наиболее выраженным у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом

3. Дисбаланс эффекторных функций раневых фагоцитов с угнетением лизосо-мальной и бактерицидной активности у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей сохраняется к 5 - 6 суткам после дренировании гнойного очага, несмотря на проводимое общее и местное традиционное лечение

4. Местное применение аутологичных нейтрофилокинов у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей стимулирует функциональную активность раневых фагоцитов и устраняет их дисбаланс, снижает уровень бактериальной обсе-

мененности ран, способствует полноценной регенерации раневого дефекта и является эффективным дополнением к комплексному лечению

5 Локальная иммунокоррекция аутологичными нейтрофилокинами способствует повышению лизосомальной и бактерицидной активности фагоцитов периферической крови у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей без сопутствующего сахарного диабета

Практические рекомендации

1 У больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей для исследования функций фагоцитов очага воспаления и периферической крови рекомендуется микрометод с акридиновым оранжевым флюорохромом с использованием в качестве объекта фагоцитоза аутоштамма возбудителей инфекции, выделенного из раны

2 Больным с гнойными заболеваниями мягких тканей с низкими показателями эффекторных функций фагоцитов раневого отделяемого в острый период, в сочетании с комплексной медикаментозной терапией, рекомендуется проведение местной иммунокоррекции с помощью су пернатантов активированных аутологичных нейтро-филов по схеме аутологичные нейтрофилокины наносить на рану с 7-8 суток после операции на марлевой салфетке (после предварительного промывания раны раствором антисептика и удаления остатков антисептических растворов 10,0 мл физиологического раствора) в течение 5 дней с интервалом в 24 часа в дозе 0,5 -1,0 мл суперна-танта, разведенного в 3,0 - 6,0 мл физиологического раствора

3 Местная иммунокоррекция аутологичными нейтрофилокинами особенно показана больным с ОГЗ мягких тканей с сопутствующим сахарным диабетом, так как она нормализует функции раневых фагоцитов и позволяет сократить сроки экссуда-тивной фазы, но она не устраняет дисбаланс функций фагоцитов периферической крови у данных больных, и ее необходимо сочетать с общей иммунокорригирующей терапией У больных с ОГЗ мягких тканей с исходно высокими показателями функций фагоцитов раневого экссудата проведение местной иммунокоррекции не требуется

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Абушкин И А Лизосомальная и бактерицидная активность нейтрофилов крови и раны у детей с острой хирургической инфекцией / И А Абушкин, И И Долгушин, В А Привалов, ТВ Катунькина // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях Материалы XIV Российской научной конференции -Челябинск,2000 -С 45

2 Третьякова И Е Состояние секреторной функции нейтрофилов у больных с раневой инфекцией, страдающих сахарным диабетом / И Е Третьякова, Т В Катунь-кина, Е А Крашенинникова, И И Долгушин // Клиническая и лабораторная диагностика - 2001 -№9 -С 17-19

3 Третьякова И Е Оценка воспринимающей способности моноцитов у больных с раневой инфекцией, страдающих сахарным диабетом / И Е Третьякова, ТВ Катунькина, Е А Крашенинникова, И И Долгушин // Клиническая и лабораторная диагностика -2001 -№9 -С 19-20

4 Третьякова И Е Состояние воспринимающей способности моноцитов больных с раневой инфекцией / ИЕ Третьякова, ТВ Катунькина, ИИ Долгушин // Естествознание на рубеже столетий Материалы Международной конференции -Москва, 2001 -Т2 -С 143

5 Третьякова И Е Состояние секреторной функции нейтрофилов у больных с раневой инфекцией/И Е Третьякова, ТВ Катунькина// Иммунология Урала Материалы 1 конференции иммунологов Урала - Екатеринбург, 2001 -№1(1) -С 93

6 Катунькина ТВ Лизосомальная активность нейтрофилов раны и крови у больных с сахарным диабетом с хирургической инфекцией /ТВ Катунькина, В А Привалов, И А Абушкин, ИИ Долгушин, ИВ Крочек,Ю В Карнот//Актуальные проблемы современной эндокринологии Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов - Санкт-Петербург, 2001 -С 91-92

7 Третьякова И Е Оценка эффективности местного применения супернатан-тов аутологичных нейтрофилов у больных с гнойными ранами / И Е Третьякова, Т В Катунькина, И И Долгушин // Иммунология Урала Материалы 2 конференции иммунологов Урала -Пермь, 2002 -№1(2) - С 62

8 Катунькина ТВ Дефекты местного иммунитета у больных с острой неспецифической хирургической инфекцией и их коррекция супернатантом аутонейтрофилов /ТВ Катунькина, И И Долгушин, В А Привалов, И А Абушкин, И Е Третьякова, А В Белякова //Цитокины и воспаление Материалы международной научно-практической школы-конференции - Санкт-Петербург, 2002 - Т1 - №2 - С 45

9 Белякова А В Применение супернатанта аутонейтрофилов в комплексном лечении детей с разлитым аппендикулярным перитонитом / А В Белякова, И И Долгушин, В А Привалов, И А Абушкин, И Е Третьякова, ТВ Катунькина // Цитоки-ны и воспаление Материалы международной научно-практической школы-конференции - Санкт-Петербург, 2002 - Т1 - №2 - С 42

10 Третьякова И Е Влияние медиаторов аутологичных продуктов нейтрофи-лов на состояние местного иммунитета и уровень бактериальной обсемененности раны у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей / И Е Третьякова, И И Долгушин, Т В Катунькина // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии Сборник трудов 5 конгресса РААКИ - Москва, 2002 -Т 2 -С 159

11 Абушкин И А Локальная иммунокоррекция супернатантом аутонейтрофи-лов у больных с острой неспецифической хирургической инфекцией / И А Абушкин, А В Белякова, ТВ Катунькина, ИИ Долгушин, В А Привалов //Материалы V Съезда иммунологов и аллергологов СНГ Аллергология и иммунология - Санкт-Петербург, 2002 - Т4 - №2 - С 149

12 Третьякова И Е Оценка иммунного статуса и состояние раны у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожно-жировой клетчатки/И Е Третьякова, И И Долгушин, ТВ Катунькина//Здоровье и образование в 21 веке Материалы 3 Международной научно-практической конференции -Москва, 2002 -С 396

Катунькина Татьяна Владимировна

ДЕФЕКТЫ ФУНКЦИЙ ФАГОЦИТОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ АУТОНЕЙТРОФИЛОКИНАМИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 06.10.04 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

mUS

РНБ Русский фонд

2005-4 16737

Актуальность работы

Инфекции кожи и мягких тканей представляют собой чрезвычайно разнородную группу заболеваний, характеризующихся воспалением поверхностных кожных покровов, сальных желез, подкожной клетчатки, мышц, лимфатических узлов (File Т.М. et al., 1995; О Dell M.L., 1998). К этой же группе заболеваний относят послеоперационные и посттравматические раневые инфекции, диабетическую язву стопы. О распространенности заболеваний кожи и мягких тканей свидетельствует то, что они занимают первое место в структуре хирургической патологии поликлиник и стационаров (Стручков В.И., 1978; Странчунский JI.C. и соавт., 2000; Кукош М.В., 2003; Абишева А.Б., 2003; Джумабаев Э.С., 2003; Христофорова E.JL, 2003).

По данным ВОЗ каждые 15 лет удваивается количество больных сахарным диабетом. Среди этого контингента происходит рост числа больных с гнойно-некротическими процессами мягких тканей, летальность при данной патологии достигает 20 % (Ефимов A.C., 1978; Доценко А.П., 1978; Григорян A.B., 1979; Измайлов Г.А., 1998; Варшавский И.М., 1999).

В связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, широким распространением в хирургии устойчивых ко многим антибиотикам штаммов возбудителей инфекционных заболеваний и возможностью их эпидемического распространения, ростом числа послеоперационных осложнений, увеличением числа иммуноскомпрометированных лиц (наркоманов, больных хроническим алкоголизмом и сахарным диабетом) -проблема лечения хирургических инфекционных заболеваний остается чрезвычайно актуальной (Кузин М.И., 1990; Афиногенов Г.Е. и соавт., 1993; Гаркава A.B., 2000; Останин A.A. и соавт., 2002; Светухин A.M., Амирасланов Ю.А., 2003; Лелянов А.Д. и соавт., 2003; Шойхет Я.Н., 2003).

Основной принцип лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей сформулированный В.Ф. Войно-Ясенецким в 1956 году -широкое вскрытие и дренирование очага — остается актуальным и на сегодняшний день. Но участие хирургов в лечении инфекционных процессов в настоящее время не ограничивается санацией гнойников и лечением гнойных ран (Федоров В.Д., 1990; Гостищев В.К. и др., 1997). Разработано и применяется множество методов местного фармакологического и физического воздействия на раневой процесс (Павлов Ю.И., 1986; Балин В.И., 1987; Полякова В.В. и соавт., 1988; Кузин М.И., 1990; Гостищев В.К., 1996; Михайлов И.П. и соавт., 1997; Газин И.К., 2002; Антонов С.Ф. и соавт., 2002; Пархисенко Ю.А., 2003; Калиш Ю.И., 2003; Пиксин И.Н., 2003; Исаев А.Ф. и соавт., 2003; Светухин A.M., Амирасланов Ю.А., 2003), но в клинической практике этот раздел терапии остается вспомогательным (Петров C.B., 1999).

Вероятность развития раневой инфекции, ее клиническая тяжесть и окончательный исход зависят не только от вирулентности возбудителей, обширности массива некротизированных тканей, но и от состояния противоинфекционных факторов в ране (Карсонова М.И. и соавт., 1999; Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Meredith J.W., 1991). С позиции современной иммунологии, местная противоинфекционная резистентность обеспечивается комплексом защитных приспособительных реакций. Хотя местный иммунитет и является неразрывной и соподчиненной частью общего иммунитета, тем не менее обладает достаточной функциональной автономностью (Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б., 1978).

Изучению местного иммунитета в настоящее время уделяется большое внимание. Исследованиями ряда авторов установлено, что у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями имеется ослабление активности некоторых факторов местной антимикробной резистентности (Чукичев A.B., 1984; Жестков К.Г., 1996; Абушкин И.А., 1997; Долгушин И.И., 1997; Горскова E.H., 1997; Стасенко A.A., 1999;

Петропавловская О.Ю., 1999; Яценко Ю.В., 1999; Степанов О.Г., 2000; Маурер Н.В.,2000; Телешева Л.Ф., 2000; Прилуцкий А.С., 2003; Гринев М.В., 2003; Третьякова И.Е., 2003; Латюшина Л.С., 2003; Billing А., 1989).

Основными клетками в составе раневого отделяемого являются нейтрофилы и макрофаги, они выступают как элемент «первой линии» защиты системы надзора за гомеостазом, основной их функцией является фагоцитоз микроорганизмов (Маянский А.Н. и соавт., 1983-1989; Бережная Н.М., 1998; Ройт А. и соавт., 2000), но в тоже время клеточные механизмы противоинфекционной защиты ран остаются мало изученными (Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., 2000).

Имеющиеся методы исследования фагоцитоза сложны, трудоемки, требуют наличия дорогостоящих реактивов и аппаратуры, что ограничивает их широкое применение в клинике (Красильщиков А.П. 1984; Мазуров Д.В. и соавт., 1999; Тотолян А.А. и соавт., 2000; Долгушин И.И., Бухарин О.В., 2001; De Doer M. et al., 1981; Escobar M. R., 1980; Gabid T.G. et al., 1981; Hersowitz H.B. et al., 1981; Klebanoff S.J., 1980; Lane T.A. et al., 1980; Raynor R.N. et al., 1981; Unanue E.R., 1980; Vray B. et al., 1980; White A.G. et al., 1981; Gross W. L. Etal., 1993).

В настоящее время большое внимание уделяется иммуностимулирующей терапии при гноино-воспалительных заболеваниях. Однако применение ее на системном уровне не всегда оправдано, тогда как локальная иммунокоррекция в настоящее время является перспективным направлением иммунотропной терапии (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1995; Москаленко В.В. и соавт., 1997; Варюшина Е.А., 1998; Джитава И.Г. и соавт., 1998; Петропавловская О.Ю., 1999; Парамонов Б.А., Симбирцев А.С. и соавт., 2002; Латюшина Л.С., 2003).

Нейтрофильные гранулоциты при воспалении функционируют не только как фагоциты, но и как «секреторная железа», при активации клетки синтезируются вещества (комплекс цитокинов, ферменты, пептиды) с разнообразными регуляторными свойствами, с помощью которых они могут влиять на функции макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, систему комплемента, иммуноглобулины (Маянский А.Н., 1989; Струков А.И., 1990; Зурочка A.B., 1991; Чукичев A.B., 1996; Бережная Н.М., 1998; Колесников О.Л., 1998; Долгушин И.И. и соавт, 1990-2001; Goto К. et al.,1984; Ishibashi Y. et al., 1984-1989; Chertov O. et al., 2000; Tanik K. et al., 2001).

На основе результатов экспериментальных исследований по изучению иммунотропной активности медиаторов гранулоцитов, проводимое сотрудниками научно-исследовательского института иммунологии и кафедры микробиологии с курсом клинической и лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ» под руководством профессора И.И. Долгушина (Крашенинникова Е.А., 1987; Власов A.B., 1989; Долгушин И.И., 1985-2001; Зурочка A.B., 1991; Колесников О.Л., 1998; Чукичев A.B., 1996), разработан и внедрен в практику способ локальной иммунокоррекции, основанный на использовании продуктов секреции аутологичных активированных нейтрофилов (названных авторами «аутонейтрофилокинами»). Способ прошел клиническую апробацию при лечении генитального кандидоза и хламидиоза, в лечебных учреждениях города Челябинска (патент РФ на изобретение «Способ местного лечения урогенитального хламидиоза у женщин» № 2217160 от 21.11. 2003 г. Бюл. № 33). Установлено, что использование супернатантов для местной терапии повышает функциональную активность цервикальных фагоцитов, ускоряет элиминацию возбудителя, нормализует микробиоценоз в гениталиях, повышая их колонизационную резистентность (Курносенко И.В., 2001).

Имеется небольшой положительный опыт применения супернатанта аутонейтрофилов при лечении разлитого аппендикулярного перитонита у детей (Абушкин И.А. и соавт., 2002).

Установлена эффективность применения аутологичных секреторных продуктов активированных нейтрофилов у больных с раневой хирургической и инфекцией различной локализации (челюстно-лицевой области, мягких тканей туловища и конечностей) (Третьякова И.Е., 2003).

Однако, функция фагоцитов раны ' в отношении аутоштамма возбудителя инфекции у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, в частности с сопутствующим сахарным диабетом, остается неизученной. Остается малоисследованным вопрос влияния локального применения супернатанта активированных аутонейтрофилов на течение раневого процесса и элиминацию возбудителей раневой инфекции у данной категории больных. Эти обстоятельства и определили цель настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить клинико-иммунологическую эффективность локального применения аутологичных нейтрофилокинов при лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методики изучения функций фагоцитов очага воспаления (раны) и периферической крови с использованием аутоштамма возбудителя заболевания.

2. Изучить исходные уровни показателей функциональной активности фагоцитов очага воспаления и периферической крови у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе с сопутствующим сахарным диабетом.

3. Провести сравнительное исследование эффекторной функций фагоцитов крови и раны у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в различные фазы раневого процесса на фоне традиционного лечения.

4. Разработать методику местного применения аутологичных нейтрофилокинов у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

5. Изучить влияние активированных аутологичных нейтрофилокинов на функцию фагоцитов раневого отделяемого и периферической крови, клиническое течение раневого процесса и изменение микробного пейзажа раны у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе на фоне сопутствующего сахарного диабета.

Научная новизна

Острые гнойные заболевания мягких тканей сопровождаются нарушением не только системного, но и, в большей степени, местного иммунитета, в частности дисбалансом эффекторных функций фагоцитов раневого отделяемого, особенно у больных на фоне сопутствующего сахарного диабета. Эти нарушения коррелируют с клиническим течением раневого процесса.

Местное применение супернатанта активированных аутологичных нейтрофилов (САН) в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями мягких тканей нормализует угнетенные эффекторные функции фагоцитов и устраняет их дисбаланс. Наиболее выраженный эффект местного применения САН наблюдается у пациентов с исходно низкими показателями эффекторных функций фагоцитов раневого отделяемого. У больных с сопутствующим сахарным диабетом показатели лизосомальной и бактерицидной активности моноцитов периферической крови, несмотря на проводимое традиционное лечение, остаются низкими, что требует наряду с локальной иммунокоррекцией и проведение дополнительной системной иммунокорригирующей терапии.

Доказано положительное влияние местного применения аутологичных нейтрофилокинов на клинические показатели, характеризующие течение гнойного раневого процесса, и микробный пейзаж раны.

Практическая значимость работы

Усовершенствованные методики по изучению функций фагоцитов очага воспаления и периферической крови с использованием аутоштаммов возбудителей инфекции не требуют дорогостоящих реактивов и аппаратуры, длительного времени, хорошо воспроизводимы. Они дают достаточно полную информацию о выраженности воспалительной реакции в ране и функции фагоцитов к конкретному возбудителю заболевания.

Разработанный способ локальной иммунокоррекции с применением аутологичных нейтрофилокинов у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей (патент РФ на изобретение «Способ локальной иммунокоррекции при раневой хирургической инфекции» № 2234326 от 20.08.2004 г) не вызывает побочных эффектов и осложнений. Применение в комплексной терапии местной иммунокоррекции САН у пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей способствует полноценной регенерации раневого дефекта, снижает уровень бактериальной обсемененности и предотвращает реинфицирование раны. Кроме того, у больных на фоне сопутствующего сахарного диабета сокращается длительность экссудативно-воспалительной фазы раневого процесса, что в конечном итоге позволяет сократить сроки лечения больных с данной патологией.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение функции фагоцитов очага воспаления (раны) с применением микрометода с акридиновым оранжевым флюорохромом с использованием в качестве объекта фагоцитоза аутоштамма бактерий - возбудителя заболевания, адекватно отражает уровень местной клеточной противоинфекционной защиты у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей.

2. У больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей в острый период выявляются нарушения эффекторных функций поли- и мононуклеарных фагоцитов периферической крови и очага воспаления (угнетение или дисфункция), в большей степени, выраженные у пациентов на фоне сопутствующего сахарного диабета. После дренирования гнойного очага на фоне традиционного лечения к 13-14 суткам этот дисбаланс сохраняется, что коррелирует с нарушением заживления раны.

3. Местное применение супернатанта активированных аутологичных нейтрофилов устраняет имеющийся дисбаланс эффекторных функций фагоцитов, как очага воспаления, так и периферической крови у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, однако у больных с сопутствующим сахарным диабетом влияние локальной иммунокоррекции на системный иммунитет оказывается недостаточным.

4. Локальная иммунокоррекция аутологичными нейтрофилокинами способствует нормализации течения раневого процесса у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе на фоне сопутствующего сахарного диабета.

Внедрение результатов исследования

Модификации методов исследования функции фагоцитов очага воспаления и периферической крови с использованием акридинового оранжевого флюорохрома используется при обследовании больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в отделении гнойной хирургии МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1». На данные методики получены удостоверения на рационализаторские предложения № 20 и № 21 от 04.09.2003 г., выданные МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1».

Разработанный способ локальной иммунокоррекции, основанный на использовании аутологичных секреторных продуктов нейтрофилов (патент

РФ на изобретение «Способ локальной иммунокоррекции при раневой хирургической инфекции» № 2234326 от 20.08.2004 г.), внедрен в клиническую практику в отделении гнойной хирургии МУЗ «Челябинская городская клиническая больница № 1» при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации.

Полученные данные исследований внедрены в педагогическую практику кафедры общей хирургии в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Апробация работы

Результаты работы представлены на XIV Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (Челябинск, 2000); IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт - Петербург, 2001); Международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» (Москва, 2001); I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001); II конференции иммунологов Урала (Пермь, 2002); V конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ «Аллергология и иммунология» (Санкт - Петербург, 2002); III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002) и в виде стендового доклада на Международной научно-практической конференции «Цитокины и воспаление» (Санкт - Петербург, 2002).

Основные положения работы обсуждались в 2004 году на совместном заседании научно-исследовательского института иммунологии и кафедр микробиологии с курсом клинической лабораторной диагностики, общей хирургии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, состоит из введения и пяти глав, включающих обзор литературы, материалов и методов исследования и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

186 Выводы

1. Усовершенствованные методики изучения функциональной активности фагоцитов раны и периферической крови с использованием в качестве объекта фагоцитоза аутоштаммов возбудителей заболевания адекватно отражают уровень неспецифической противоинфекционной защиты у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, что коррелирует с клиническим течением раневого процесса.

2. Эффекторные функции поли- и мононуклеарных фагоцитов очага воспаления и крови у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей в острый период (2-3 сутки) характеризуются снижением лизосомальной и бактерицидной активности, наиболее выраженным у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.

3. Дисбаланс эффекторных функций раневых фагоцитов с угнетением лизосомальной и бактерицидной активности у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей сохраняется к 5 - 6 суткам после дренировании гнойного очага, несмотря на проводимое общее и местное традиционное лечение.

4. Местное применение аутологичных нейтрофилокинов у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей стимулирует функциональную активность раневых фагоцитов и устраняет их дисбаланс, снижает уровень бактериальной обсемененности ран, способствует полноценной регенерации раневого дефекта и является эффективным дополнением к комплексному лечению.

5. Локальная иммунокоррекция аутологичными нейтрофилокинами способствует повышению лизосомальной и бактерицидной активности фагоцитов периферической крови у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей без сопутствующего сахарного диабета.

Практические рекомендации

1. У больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей для исследования функций фагоцитов очага воспаления и периферической крови рекомендуется микрометод с акридиновым оранжевым флюорохромом с использованием в качестве объекта фагоцитоза аутоштамма возбудителей инфекции, выделенного из раны.

2. Больным с гнойными заболеваниями мягких тканей с низкими показателями эффекторных функций фагоцитов раневого отделяемого в острый период, в сочетании с комплексной медикаментозной терапией, рекомендуется проведение местной иммунокоррекции с помощью супернатантов активированных аутологичных нейтрофилов по схеме: аутологичные нейтрофилокины наносить на рану с 7-8 суток после операции на марлевой салфетке (после предварительного промывания раны раствором антисептика и удаления остатков антисептических растворов 10,0 мл физиологического раствора) в течение 5 дней с интервалом в 24 часа в дозе 0,5 - 1,0 мл супернатанта, разведенного в 3,0 - 6,0 мл физиологического раствора.

3. Местная иммунокоррекция аутологичными нейтрофилокинами особенно показана больным с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей с сопутствующим сахарным диабетом, так как она нормализует функции раневых фагоцитов и позволяет сократить сроки экссудативной фазы, но она не устраняет дисбаланс функций фагоцитов периферической крови у данных больных, и ее необходимо сочетать с общей иммунокорригирующей терапией. У больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей с исходно высокими показателями функций фагоцитов раневого экссудата проведение местной иммунокоррекции не требуется.