Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Деартериализация и внутриорганная химиотерапия в лечении первичного и метастатического рака печени

Г;п>

9 'л \ Ы

На правах рукописи

НЕПОМНЯЩАЯ Светлана Леошиовна

ДЕАРТЕРИАЛИЗАЦИЯ И ВНУТРИОРГАИНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПЕЧЕНИ

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук »

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования на кафедре хирургической гастроэнтерологии и гепатологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Е.Борисов доктор медицинских наук, профессор М.Л.Гершанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н.Н.Симонов

доктор медицинских наук, профессор В.И.Ковалъчук

Ведущее учреждение - Военно-медицинская Академия

Зашита диссертации состоится "_"_ 1996 г. в_час.

на заседании специализированного совета К.074.38.01 по защите докторских диссертаций при на\"чно-исследовательском институте онкологии им.Н.Н.Петрова ( 189646, Песочный-2, Ленинградская 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "__1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета

А.М.Щербаков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В последние годы во всей мире значительно возросла заболеваемость злокачественными опухолями. Многими авторами отмечено увеличение частоты возникновения первичного рака печени (Петровский Б.В., 1972; Блохин H.H., Переводчикова Н.И., 1984; Журавлев В.А., 1990; и т.д.). В то же время ни одна из локализаций злокачественной опухоли не диагностируется так поздно, как первичный рак печени. Петровский Б.В. (1972 г.) объясняет это поздним обращением больных, отсутствием онкологической настороженности, длительным бессимптомным течением, возникновением его на фоне других заболеваний (цирроза печени, хронического рецидивирующего гепатита), длительностью обследования. Это приводит к тому, что в большинстве случаев выявления первичного рака печени радикальная операция уже невозможна. Резектабельность при этом заболевании, по данным разных авторов, не превышает 8-20%. (Петровский Б.В., 1972; Блохин H.H., Переводчикова Н.И., 1984; Жчравлев В.А., 1990; Шалимов A.A., 1994 и другие). Кроме того, отдаленные результаты хирургического лечения первичного рака печени неудовлетворительны. Операционная летатьность составляет, по данным Патютко Ю.И. и соавт. (1992 г.), до 12%. Большинство оперированных больных умирает в течении 1 года от рецидива или метастазов, причем 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 6-14%.

По данным Блохина H.H. и соавт. (1981 г.) резектабельность первичного рака печени равна 7,79%, средняя продолжительность жизни после радикальной операции - 26,7 месяца, после паллиативной - 11.6 месяца.

Печень, к тому же, является наиболее часто поражаемым .метастазами злокачественных опухолей органом.- При лапарото.мии по поводу рака желудка - метастазы в печень обнаруживаются в 20% случаев, при колорекгальном раке - в 25%, раке поджелудочной железы - в 50%, а при раке желчного пузыря - в 60% наблюдений (Гарин A.M., I9S0). При этом, как сообщается Дроздовским Б.Я. (1992 г.), метастазирование нередко происходит на ранних стадиях развития заболевания и в дачьнейшем доминирует в клинической картине. Среди больных умерших от рака 50-75% имели метастазы в печени. У 37% больных с поражением толстой кишки метастазы обнаруживаются только в печени.

Материалы различных авторов показывают, что средняя продолжительность жизни при нелеченном метастатическом поражении печени составляет от 2 до 6 месяцев (Патютко Ю.И., 1992; Baiser S. et al., 1983; Jamada R. et al., 1983; Gosso P. et al., 1988 и другие). По данным ВОЗ (1985 г.) 1-летняя выживаемость таких больных составляет 7% ( Гарин A.M., 1980).

Наиболее эфффективным способом лечения метастатического рака печени остается хирургическая резекция пораженного участка. Средняя продолжительность жизни пациентов после резекции печени с метастатическими очагами составляет от 11 до 21 месяца, а 5-летняя выживаемость - 20-40% (Weiss W., 1979; Gross-Fengels W. et al., 1991 и другие). Однако в большинстве случаев операция невозможна из-за диффузного распространения процесса и тяжелого состояния больных. Операционная летальность при метастатическом раке печени , по данным Патютко Ю.И. (1992 г.), составляет 9%, а операбельность при вторичном поражении печени - в среднем 5-10% ( Журавлев В.А., 1990: Дроздовский Б.Я. и соавт., 1992; Jamada R. et al., 1983; Nakakuma К. et al., 1983 и другие). Silen W. (19S9 г.) считает, что подобные больные операбельны s 21% случаев, но послеоперационная летальность при расширении показаний к оперативному лечению составила у него 20%.

В связи с этими сложностями определенное значение в лечении первичного и метастатического рака печени приобретает применение паллиативных методов: химиотерапии и лучевой терапии. Установлено, что опухолевые очаги при первичном раке печени и внутрипеченочных метастазах рака других локализаций высоко резистентны по отношению к противоопухолевым препаратам ( Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И., 1984). Системная монохимиотерапия не дает выраженного эффекта з этих случаях, хотя имеется кратковременное улучшение самочувствия больных ( Baiser S. et al.: 19S3: Doci R. et al., 19SS: Gosso P. et al., 19S8; Ruszniewski P. et al., 1993 и другие), что объясняется значительной инактивацией препарата до поступления его в печень. Отечественными и зарубежны«!» онкологами проводились неоднократные исследования по подбору наиболее эфективного препарата. В настоящее время предпочтение отдается адрнамицнну. эффективность которого оценивается от 16 до 32% (Гарин A.M., 19S0: Блохин Н.Н., Переводчикова Н И., 1984 ), и 5-фторурацилу, который дает нестойкие частичные регрессии опухоли менее чем у 20° ó больных. Вместе с тем достоверного увеличения

продолжительности жизни больных, несмотря на применение этих иитостатических препаратов, не было получено ( Bozzetti F. et al., 1993 ).

В результате применения системной полихимиотерапии (Гарин A.M., 1980 ) зарегистрировано около 15% положительных ответов с частыми и выраженными общетоксическими эффектами. Несколько лучшие результаты наблюдались при сочетании .химиотерапии с гормональными препаратами. По данным Uchino J. et al. (1993 г.) однолетняя выживаемость при применении такого лечения составляет 44,5%, однако достоверного увеличения средней продолжительности жизни больных не наблюдалось.

На основании анализа существующего опыта Блохин H.H. и Переводчикова H.H. (1984 г.) приходят к выводу, что химиотерапия первичного и метастатического рака печени настолько малоэффективна, что прогноз заболевания определяется не выбором противоопухолевого препарата и методом его введения, а обшим состоянием больного и функциональными резервами печени.

Дистанционная лучевая терапия также не нашла широкого применения из-за высокой резистентности первичного и метастатического рака печени и невозможности предохранить от облучения соседние радиочувствительные органы. Таким образом, проблема лечения первичного и метастатического рака печени оказывается далекой от разрешения, а разработка воздействия на опухоль более высоких концентраций цитостатиков, чем те, которые удается создать при системной химиотерапии без риска для жизни, с помощью регионарной химиотерапии с использованием комплексных методов лечения и различных хирургических вмешательств представляется весьма актуальной.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных с первичным и метастатическим раком печени путем изучения нового подхода в виде комплексного и многоэтапного применения деартериапнзашш печени и внутриорганной химиотерапии. Для достижения данной цели ставились следчюшие задачи:

1 .Оценка лечебного и побочного эффектов внутриартсриальиой и внутрнпортальной химиотерапии с использованием 5-фторурацила и диоксадэта по степени регрессии опухолевых очагов, функциональным пробам печени и продолжительности жизни больного.

2 Оценка леченного «Ьфекта и побочных действий олномомешною введения шпосг.ииков в сосуды печени с ее деартериапизацией по клиническим и лабораторным данным при первичном и метааагическом раке ор1ана.

3.Сравнительная оценка течения послеоперационного периода после операции эмболнзации или перевязки печеночной артерии в сочетании с внутриорганной химиотерапией или без нее.

4.Изучение результатов многоэтапного лечения первичного и метастатического рака печени с использованием методов деартериачизации печени и внутриорганной ннфузни цитостатнков.

5.Уточнение показаний и противопоказаний к применению для внутриорганной химиотерапии 5-фторураиила и диоксадэта при первичном и метастатическом раке органа.

Научная новизна работы.

Впервые проведена сравнительная оценка переносимости и лечебного эффекта одномоментного и последовательного использования методов регионарной химиотерапии и деартериалкзации печени у больных неоперабельным первичным и метастатическим раком печени с сопоставлением непосредственных и отдаленных результатов сочетания различных способов регионарной химиотерапии с деартериапизаиией печени при ее опухолевом поражении.

Получены новые данные, показывающие преимущество применения жирорастворимого противоопухолевого препарата диоксадэта для хнмноэмбодизашш печеночной артерии.

Разработана и обоснована ранее не использованная комплексная многоэтапная методика лечения больных с первичным и метастатическим раком печени с применением рентгенэндоваскулярных вмешательств.

Выработаны дифференцированные показания и противопоказания к различным видам вн> фиоронной химнок'раиин и деар1ериализашш печени, позволяющие использовать указанные методы с наименьшим риском и оптимальными результатами.

Основные положения, пыиосимыс на зэшшу:

I.Метод внутриорганной химиотерапии путем внутриартериатьного и внутрипортального введения цитостатнков 5-фтор5рацила и диоксадэта, особенно в сочетании с деартериатнзаиией

печени, является эффективным и не вызывающим существенных осложнений методом лечения нерезектабельного первичного рака печени и метастазов рака органов желудочно-кишечного тракта в печень.

2.Внутриартериальныи и внутрипортальныи способы введения цитостатнков различны по лечебному эффекту, зависящему от морфологической структуры опухоли и степени ее васкуляризации.

3.Имеются различия в частоте токсических эфектов и действии цитостатнков 5-фторурацила и нового жирорастворимого диоксадэта на опухолевый процесс при первичном и метастатическом раке печени, что обуславливает дифференцированный подход к их использованию. Химиоэмболнзация с диоксадэтом, в первую очередь, показана при метастатическом раке печени и при первичном гепатоцеллюлярном раке на фоне цирроза печени. Использование 5-фторурацила имеет преимущество при первичном раке печени, за исключением гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени.

4.Проведение внутриорганной эндоваскулярной химиотерапии непосредственно перед или после прерывания артериального кровотока не отягощает течение послеоперационного периода и значительно улучшает отдаленные результаты лечения.

Практическая ценность работы.

Показан лечебный эффект внутриартериатыюи и внутрипортальной химиотерапии у неоперабельных больных с первичным и метастатическим раком печени, создающей возможности продления и улучшения качества жизни этих больных.

Установлена эффективность химиоэмболизации печеночной артерии, дающей высокий процент регрессий и стабилизации опухоли с удлинением продолжительности жизни больных.

Выявлены варианты внутриорганной химиотерапии, позволяющие оптимизировать результаты лечения в зависимости от вида опухолевого поражения печени.

Проведено дифференцированное изучение осложнений различных видов виутриор! анной химиотерапии (внутриартериальной, внутрипортальной. химиоэмболизации печеночной артерии), что позволяет уточнить показания и противопоказания к их применению.

Показана атравчатичнсчль »нловаскчлярных методов и малая токсичность регионарной \имио1срапни, возможность их применения у тяжелых соматически больных и отсутствие при этом токсического эффекта и высокой летальности в послеоперационном периоде.

Реализация работы и ее апробация.

Полученные результаты применяются на практике в Центре хирургии печени и желчных путей в клинической больнице ЦМСЧ-122, в геиатохнрургическом отделении городской больницы №26 и внедрены в преподавательсклто деятельность кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии СПб МАПО.

Результаты исследования доложены на 3 конференции хирургов гепатологов в С-Петербурге в 1995 г. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация опубликована па 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 9 графиками и 8 выписками из историй болезни. В указателе литературы приведены 101 работа, из них 37 отечественных и 64 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре хирургической гастроэнтерологии и гепатологии (заведующий кафедрой - профессор А.П.Борисов) Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования (ректор - профессор H.A. Беляков).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В диссертационной работе использован клинический материал гепатохирургнчсского отделения городской больницы N26 с 1986 по 1993 г. и центра хирургии печени и желчевыводяших путей в клинической больнице ЦМСЧ-122 с 1993 по 1995 г. (научный руководитель центра -проф.А.П.Борисов). За этот период времени на лечении находилось 90 больных с первичным раком печени и метастатическим поражением печени злокачественными от холями других органов. Из них у 42 (46,7%) больных поражение было первичным и у 48 (53.3%) - метастатическим.

Среди пациентов было 47 мужчин (52.2°«.) в нофасте от 30 до 77 лет (средний возраст 54,5 года), 43 женщины (47.8%) в возрасте от 27 до 74 лет (средний возраст 54,3 года).

Из общего числа наблюдавшихся 41 (45,6%) больной был направлен в плановом порядке: 16 (17,8%) - после паллиативного удаления первичной опухоли в сроки от 2 недель до 6 месяцев (в среднем 2,4 месяца); а 25 (27,8%) больных - после выявления метастатических очагов при плановом обследовании в сроки от 2 месяцев до 14 лет от момента радикального удаления первичной опухоли (в среднем через 22,6 месяца). Из 90 больных 49 (54,4%) поступили в связи с впервые выявленным поражением печени. Среди 48 пациентов с метастазами рака других локализаций в печень у 39 (81,25%) первичная опухоль находилась в органах желудочно-кишечного тракта, причем у 31 из них был колоректатьный рак, у 4 - рак желудка, 2 -поджелудочной железы и 2 - желчного пузыря.

Для лечения пациентов использовались следующие методы:

1 Ренгеиэндоваскулярная катетеризация печеночной артерии с проведением курса внутриартерипьной химиотерапии 5-ФУ ( 22 -24,4% больных). Инфузия проводилась в дозе 10-15 мг/кг веса тела в сутки в течение 7 дней.

2.Интраоперационная (18 - 20% наблюдений) либо чрескожная чреспечеиочная (6 - 6,7%) катетеризация воротной вены с последующим проведением 7-днстюго курса впутрипортальноП химиотерапии 5-ФУ в той же дозе ( 19 - 21,1% больных) или болюсным введением 40 мг диоксадэга, растворенного в 9.0 мл майодила или йодолипола ( 5 - 5.5% больных).

3.Реитгенэндоваскулярная эмбо.нпания печеночной артерии с помощью модифицированной спирали Гиантурко (21 - 23,3% больных).

4.Интраоперационная перевязка печеночной артерии (24 - 26,7% больных).

5.В 25 (27.8%) случаях была выполнена химиоэмболизация печеночной артерии. В качестве противоопухолевого препарата у 18 пациентов был использован жирорастворимый цитостатик диоксадэт в лозе 40 мг. а у 7 пациентов - 5-фтор\ранил в лозе 750 мг, вводившиеся однократно.

6. Эчболизацня печеночной ар1срин в сочетании с курсом внутриартериальной химиотерапии 5-ФУ в описанном в п.1 режиме (11 -12,2% больных).

7. Перевязка печеночной артерии в сочетании с описанным в п.2 курсом внутрипортальной химиотерапии 5-ФУ (17 - 18,9% больных).

Всего у 90 пациентов было произведено 116 различных лечебных вмешательств (таблица 1), выполненных в различной последовательности при повторных госпитализациях. При оценке результатов каждый этап лечения рассматривался отдельно и за исходные показатели брались результаты анализов и инструментальных исследований при данной госпитализации.

Таблица 1.

Лечебные вмешательства, выполненные у пациентов с первичным и метастатическим раком печени.

в'лрт в1 порт в\порт ХЭПА с ХЭПА с ЭПА ППА ЭПА ППА +

5-ФУ 5-ФУ дпокса ДИОК- 5-ФУ + в\порт

-дэт. садетом в\арт.

Всего 22 19 5 18 7 10 7 11 17

Перв. рак 12 8 4 7 5 7 3 4 8

- геп\целл. 5 5 2 4 4 4 2 2 5

- хол\целл. 4 1 2 3 1 2 1 2 1

- недифф. 3 2 ' . . - 1 - - 2

Метает. 10 11 1 11 -> 3 4 7 9

Примечание у 18 больных было выполнено 2 и более лечебных вмешательств при повторных госпитализациях

Аббревиатуры ХЭПА - химномболпзаиня печеночной артерии ППА - перевязка печеночной артерии ЭПА - эмболшация печеночной артерии

Динамика данных лабораторных исследований (содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов в периферической крови, СОЭ) и биохимических показателей крови (общий билирубин, АлАТ. АсАТ, щелочная фосатаза, у-глюгамилтранспептиидаза. фибриноген) оценивались по результатам анатизов до начата лечения, на 5-7 и 10-14 сутки после внугрнорганной химиотерапии или деаргерпатизации печени. Эффект-лечения определялся при ультразвуковом исследовании, сцинтиграфии печени и чрескожной чрезбедренной иелиакографии или артериографии

печени спустя 3 месяца после лечения при контрольном обследовании или повторной госпитализации для следующего этапа лечения. Результаты лечения оценивались по 5 степеням (согласно критериям ВОЗ, 1979 г.): "полная ремиссия" - при полном исчезновении патологических очагов и отсутствии появления новых, "частичная ремиссия" - при уменьшении размеров патологического очага на 50% и более, "умеренная ремиссия" -при сокращении размеров патологических очагов от 25 до 50%, "стабилизация" роста патологических очагов и "отсутствие эффекта" лечения (при прогрессированин процесса). Отдаленные результаты лечения оценивали по продолжительности жизни больных, ее качеству и выживаемости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Регионарная внутриорганная химиотерапия была проведена 46 боьным, из которых у 24 было первичный рак печени, а у 22 -внутрипеченочные метастазы рака других локализаций. 22 больным был проведен курс внутриартериальпои химиотерапии 5-ФУ по описанной выше методике, 19 - внутрмпортапышй курс 5-ФУ и 5 - внутрипортальнос однократное введение масляного раствора диоксадэта.

Симптоматическое улучшение общего состояния независимо от морфологического варианта опухоли отметили 81,8% больных после внутриартернальной и 83,3% - после внутри портальной химиотерапии. В динамике лабораторных изменений не наблюдаюсь выраженной анемии и лейкопении, которые могли быть вызваны токсическим действием цитостатиков. Умеренное снижение гемоглобина ( в среднем от 116,11 ± 18,77 г/л до начата лечения до 111.22 ± 15.93 г/л к 5-7 суткам ) было отмечено только у больных первичным раком печени при 1!п\ ¡риартериалыюм введении ци[остатка. У этой же группы больных в те же сроки отмечался умеренный лейкоцитоз ( от 7,90 ± 2,92 х109/л до начата лечения до 9,60 ± 4,87 хЮ" л к 5-7 суткам ), который мог быть обусловлен реакцией организма на шиолигнчсский эффект химиотерапии. Незначительное нарастание \ровня билирубина сыворотки крови к 5-7 суткам отмечено при всех трех способах химиотерапии при первичном раке печени ( в среднем с 11.21 ± 3.88 мкмо.п.л до начата лечения до 14,14 ± 2,92 мкмоль/л) н при метастатическом поражении печени после внутрипортатыюи химиотерапии 5-фтор\раннлом ( от 11,02 ± 2,33 мкмоль/л до начата лечения до15,00 ± 2.08 мкмоль'л к 5-7 суткам). Исключение ссоставили больные с первичным гепатоиеллюлярным раком

на фоне цирроза печени (2 случая), у которых после внутрнартернального введения 5-фторурацила наблюдалось прогрессирующее нарастание уровня билирубина до 120 мкмоль/л к 5-7 суткам и более.

При изучении уровня печеночных ферментов у пациентов с первичным поражением печени после внутриорганной химиотерапии независимо от способа ее проведения существенных изменений средних значений АлАТ и АсАТ не отмечалось, а при метастатическом поражении к 5-7 суткам отмечалось кратковременное их повышение ( АлАТ от 0,37 ± 0,14 мкмоль/л до начала лечения до 0,80 ±0,12 мкмоль/л, и АсАТ от 0,43 ± 0,13 мкмоль/л до 0,74 ± 0,12 мкмоль/л) в случаях внутрнартернального введения 5-фторураиила (р>0,05). Указанные изменения, однако, были кратковременными и к 10-14 суткам уровень трансаминаз достигал исходного. Снижение уровня общего белка крови наблюдалось только после внугрипортального введения 5-фторурацила больным с метастатическим поражением печени (в среднем от 73,75 ± 4,86 г/л до начала лечения до 71,84 ± 4,74 г/л к 5-7 суткам, р>0,05). У 4 из 11 пациентов этой группы с метастазами колоректальной аденокарииномы отмечалась гипопротеинемия до 47 г/л.

Среди леченных больных с первичным раком печени умеренная ремиссия и стабилизация процесса после внугриартериальной химиотерапии 5-фторурацилом были получены в 58,3% случаев, причем "умеренная ремиссия" с одинаковой частотой отмечалась как при гепатоцеллюлярном, так и при холангиоцеллюлярном раке печени. В 41,7% наблюдений, когда после внутриартериальной химиотерапии 5-фторурацилом заболевание продолжало прогрессировать имел место низкодифференцированный первичный рак печени или гепатоцеллюлярный рак на фоне цирроза печени При метастатическом поражении печени прогресснрованне процесса не отмечено ни в одном случае (табл.2). После внутрипортальной химиотерапии 5-фторурацилом, наоборот, среди больных с первичным раком печени не было ни олного случая прогрессирования заболевания. включая и случаи гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени. При метастатическом поражении в 9,1% была достигнута полная ремисия. а в 18,2% - частичная, хотя в 18,2% наблюдений отмечалось прогрессирование пропесса. При внутрипортальноч введении диоксадэта умеренная ремиссия была получена у 75% больных с первичным раком печени, а при метастатическом поражении удалось добиться только стабили шиш процесса (табл.2).

Непосредственный лечебный эффект внутриорганной химиотерапии у больных с первичным и метастатическим раком печени._

виз химиотер, 5-ФУ внутриарт п=17 5-ФУ в/портально п=17 диоксадэт в/портал. п=4

вид поражен. первичн. п=7 метастат. п=10 первичн п=8 метастат. п~9 первичн. п=3 мепегат. п=1

полная ремиссия - - 1 12.5% 1 9,1% - -

частичная ремиссия - 1 10% 3 37.5% 2 18,2° 'о - -

умеренная ремиссия 5 41,7% 6 60% 2 25% 3 27,3% 3 75% -

стабилизация 2 16,6% 3 30% 2 25% 3 27,3% 1 25% 1

прогресси-рованпе 5 41,7% - - 2 18.2% - -

Отдаленные результаты после регионарной химиотерапии прослежены у 37 больных в сроки от 3 месяцев до 4 лет. Средняя продолжительность жизни и выживаемость показаны в таблицах 3 и 4.

Таблица 3.

Продолжительность жизни пациентов (в месяцах) после регионарной химиотерапии при получении положительного эффекта от лечения.

Вид 5-ФУ внугриартер 5-ФУ в/портально диоксадэт в'портально

чимнотер п=17 п= 17 п=4

вид первичн метастат. первичн метастат первичн метастат

поражен. п=7 п=10 п=8 п~9 п=3 п=1

продолж 7.6 г 2.5 14.3 - 2.4 7.8 ± 2.4 14.7 ± 2.9 9.5 ± 1.2 3

жизни

Из таблицы 3 видно, что средняя продолжительность жизни как при первичном, так и при метастатическом раке печени при внутриорганной проведении химиотерапии в 5-фюр>раинлоч мало отличается в ювисимости от способа его введения, составляя в среднем 7,6 месяца для первичною рака печени и 14.3 месяца для метастатического при

внутриартериальном пути введения и 7,8 месяцев и 14,7 соответственно -при внутрипортальном. Вместе с тем при внутрипортальном введении диоксадэта средняя продолжительность жизни больных с первичным раком печени увеличивается до 9,5 месяцев.

Таблица 4.

Выживаемость пациентов с множественным поражением печени после регионарной химиотерапии при получении положительного эффекта.

вид химмотер. в/артериально 5-ФУ п=17 в/портально 5-ФУ п=17 в/портально диоксадэт п=4

вид поражения первмчн. п-7 метастат. п=10 первмчн. п=8 метастат. п=9 первнчн. п-3 метастат. п=1

6-месячная 60% 80% 43"/. 50% 100% 0%

12-месячн. 20% 50". 12,5% 38% 0% 0%

24-месячн. 0% 30% 0"'. 12,5% 0% 0%

Табл.4 показывает, что 6-месячная выживаемость среди больных с первичным раком печени после внутрипортального введения диоксадэта равна 100%, однако 1-годичный срок не пережил ни один больной из этой группы, тогда как при внутриартериальном и внутрипортальном введении 5-фторурацила эти показатели составили 20% и 12,5% соответственно. При метастатическом раке печени внутриартериальное введение 5-фторурацила обеспечивает 30% выживаемость в течении 2 лет, а внутрипортальное -только 12,5%. Внутрипортальное введение диоксадэта для лечения метастатического рака печени оказывается малоэффективным.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о целесообразности проведения больным с распространенным первичным и метастатическим раком печени внутриорганной внутрисосудистон химиотерапии, причем у больных с первичным раком печени эффективными оказываются все три способа лечения, за исключением случаев гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени, где внутрнартериатьное введение 5-фторурацила провоцирует прогрессированне заболевания и развитие печеночной недостаточности. При метастатическом раке печени, наоборот, следует отдавать предпочтение внутриартернатьной химиотерапии, так как внутрнпортальное введение цитостатика не даст объективного лечебного эффекта.

Химиоэмболизация печеночной артерии выполнена у 25 больных с первичным и метастатическим раком печени. В качестве цитостатика у 18 больных был использован новый жирорастворимый препарат диоксадэт, а у 7 - водорастворимый 5-фторурацил. Эмболизацня осуществлялась с помощью двух спиралей Гиантурко.

При оценке выраженности постэмболизационного синдрома было отмечено, что в случае использования диоксадэта постэмболизационный период протекал легче (болевой синдром и повышение температуры до субфебрильной наблюдались у 16,7% больных), чем при применении 5-фторурацила (те же симптомы - у 28,6% больных). Кроме того была отмечена зависимость тяяжести и длительности проявления постэмболизационного синдрома от степени васкуляризации патологических очагов. При гиперваскулярнзации опухоли болевой синдром не отмечался, тогда как при гиповаскулярнзацин он был выражен.

Оценивая динамику лабораторных показателей в постэмболизационном периоде при использовании в качестве цитостатика диоксадэта не отмечено развития анемии и изменения уровня лейкоцитов. В случаях применения 5-фторурацила к 5-7 суткам после химиоэмболизации отмечаюсь снижение гемоглобина крови от 114,80 ± 13,07 г/л до начала лечения до 109,40 ± 12,17 г/л в среднем (р>0,05). В одном случае возникла анемия до 60 г/л (табл.5). У двух пациентов из этой же группы была отмечена лейкопения до 4,0x10'/л, хотя достоверного изменения среднего уровня лейкоцитов не было получено. Уровень общего билирубина сыворотки крови после химиоэмболизации печеночной артерии с диоксадэтом практически не изменялся, причем у пациентов с исходной гипербилирубинемней до 60 мкмоль/л в постэмболизационном периоде произошла его нормапизация. В случае использования 5-фторурацила в постэмболизационном перидоде наблюдалось нарастание уровня билирубина к 5-7 суткам у 42,9% больных, более выраженное при метастатическом поражении печени (табл.5). Кратковременное повышение трансаминаз было отмечено в 27,8% наблюдений (при использовании диоксадэта у пациентов с первичным холангиочеллюлярным раком и метастазами колоректапьного рака в печень). При применении 5-фторурацила повышение трансаминаз отмечаюсь в 14,3% наблюдений, однако степень их повышения была больше (табл.5). Умеренное повышение щелочной фосфатазы отмечаюсь у 5.6% больных при использовании диоксадэта, а при применении 5-фторурацила в 14,3% уровень щелочной фосфатазы возраста! в 2 раза по сравнению с исходным.

Изменения лабораторных показателей после

Таблица 5. химиоэмболнзании

Лабораторные показатели ХЭПА с диоксадэтом п=18 ХЭПА с 5-фторурацилом п=7

кол-во случаев степень изменений кол-во случаев степень изменений

снижение гемоглобина - 1 до 60 г/л

лейкопения 2 до 4.0x10'/л

нарастание лейкоцитоза - 2 до 10,5x10%

повышение билирубин» 3 при первичном - до 60 мкмоль/л при метает. - выше 60 мкмоль/л

повышение АлАТ 5 1.2 - 2,5 мкмоль/л 1 до 3 2 мкмоль/л

повышение АсАТ 3 до 2.0 мкмоль/л 1 до 3,5 мкмоль/л

повышение ЩФ 1 выше 600 нмоль/с.л 1 выше 600 нмоль/с.л

гипопротеинемия - 1 до 40 г/л

Таким образом, при использовании для химиоэмболнзации печеночной артерии жирорастворимого препарата диоксадэт не наблюдалось угнетения системы кроветворения или выраженного токсического воздействия на печень, а постэмболнзаннонный синдром был менее выражен и более быстро купировался, чем при введении 5-фторурацила.

При оценке лечебного эффекта от химиоэмболнзации печеночной артерии с применением диоксадэта при первичном раке наблюдалась стабилизация процесса в 57.1 °'о случаев и в 42.9°о - умеренная ремиссия (табл.6), тогда как при использовании 5-фторурацила у больных с первичным раком печени процент умеренных ремиссий составил 60%. При сравнении объективного эффекта среди больных с метастазами в печень рака других локализаций лучшие результаты были получены при химиоэмболнзации печеночной артерии с диоксадэтом (54,5% умеренных ремиссии и 36,4% стабилизации).

Объективный лечебный эффект химиоэмболнзации печеночной артерии (ХЭПА) у больных с первичным и метастатическим раком печени.

ХЭПА с диоксаллом п-18 ХЭПА с 5-фюр)ращиом п=7

первичный рак п=7 метастатическ. п=П первичный рак п=5 метастатическ. п=2

абс. % абс °'о абс. % абс. %

умеренная ремиссия 3 42.9 6 54 5 3 60 0 0

стабилизация 4 57.1 4 36 4 2 40 1 50

отсутствие эффекта 0 0 1 9 1 0 0 1 50

Отдаленные результаты в сроки от 3 до 25 месяцев прослежены у 24 больных. В группе, где был использован диоксадэт максимальная продолжительность жизни отмечена у 2 пациентов с метастазами рака органов желудочно-кишечного тракта (24 месяца) при гиперваскуляризации патологических очагов по данным артериографии. Средняя продолжительность жизни в этой группе составила для пациентов с первичным раком печени 5,4 месяца, а для пациентов с метастатическим поражением в три раза больше - 15,4 месяца. При этом 6 месячная выживаемость среди пациентов с первичным раком печени составила 28.5°о. а годичный срок не пережил ми один из больных. В случаях метастатического поражения печени те же показатели составили соответственно !00°о и 40°о, а двухлетняя выживаемость - 20°о (табл. 7). При использовании ятя химиоэмболнзации печеночной артерии 5-фторураиила максиматьная продолжительность жизни (17 месяцев) отмечена у пациента с первичным гепатоиеллюлярным раком печени. Средняя продолжительность жизни больных с первичным раком печени составила 9.8 месяца. Из двух пациентов с метастатичесим раком печени мосле Х1ПЛ с 5-фгорураиилом стабилизация процесса была получена только в одном случае при гипсрваскуляризованных метастатических очагах рака сигмовидной кишки. Продолжительность жизни этого пациента составила 15 месяцев. В другом случае при анатогичной гистологической картине, но полученной на артериограммах

гиповаскуляризаиии патологических очагов эффекта лечения не было и продолжительность жизни больного составила 2,5 месяца. Выживаемость пациентов посте выполнения химиоэмболизации печеночной артерии представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Выживаемость больных с первичным и метастатическим раком печени после химиоэмболизации печеночной артерии (ХЭПА).

ХЭПА с диокеддэтом ХЭПА с 5-фторурацнлом

первнчныП п=7 метастат. п=10 всего п-17 первичный п=5 метастат. п-2 всего п=7

6-месячная 28,5". 100% 70% 60е'с 50% 57,1%

12-месячн. 0% 40% 23.5% 20% 50% 28.6%

24-месячн. 0"'. 20% 11.8% 0% 0% 0%

Материалы приведенных исследований, таким образом, свидетельствуют, что для химиоэмболизации печеночной артерии при лечении первичного рака печени целесообразнее использовать 5-фторурацил, тогда как при лечении метастазов рака органов желудочно-кишечного тракта в печень диоксадэт имеет явные преимущества.

Деартериализация печени была выполнена 45 больным (23 с первичным и 22 с метастатическим раком печени). В 24 случаях была осуществлена перевязка обшей печеночной артерии при лапаротомии, а в 21 - рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии спиралями Гиантурко. У 28 пациентов деартериализация печени сочеталась с проведением внутриорганной химиотерапии 5-фторурацилом. Введение противоопухолевого препарата осуществлялось либо внутриартсриально (11 случаев), либо внутрипортадьно (17 случаев). При клинической оценке течения послеоперационного периода в случаях, когда непосредственно в пред- или послеоперационном периоде при деартериализации печени проводилась внутриорганная химиотерапия, ни в одном случае не наблюдалось выраженного болевого синдрома или признаков интоксикации (табл.8). Улучшение самочувствия после эмболизации печеночной артерии как с проведением внутриартериальной химиотерапии, так и без нее к 5-7 суткам отметили 100°о больных. Улучшение

самочувствия пациентов после перевязки печеночной артерии наступало позднее, что могло быть связано с большей травматичностью операционного вмешательства.

Кратковременное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в послеоперационном периоде отмечалось во всех группах больных, однако при перевязке печеночной артерии анемия (со снижением гемоглобина до 90 г/л) была зарегистрирована у большего числа пациентов (42,9% - при изолированной перевязке печеночной артерии и 11,8% - при сочетании перевязки печеночной артерии с внутрнпортальной химиотерапией). В этих же группах пациентов было отмечено больше случаев лейкопении до 5,0x109/л (14,3 % и 23,5% соответственно) По всей видимости, это было вызвано большей травматичностью перевязки печеночной артерии по сравнению с эмболизацией печеночной артерии. Умеренный лейкоцитоз до 12,0.x 10ч'л отмечался во всех группах пациентов. При этом статистически достоверных изменений среднего уровня лейкоцитов не было получено ни в одной из групп (р>0,05).

При оценке динамики биохимических показателей уровень общего билирубина • сыворотки в группах больных, где была выполнена эмболизапия печеночной артерии, в случае исходно нормальных показателей не изменялся, а у больных с исходным его повышением до 60 мкмоль'л отмечалась его нормализация. В группах, где была выполнена перевязка печеночной артерии, в 8.3% случаев было выявлено кратковременное повышение билиру бина в послеоперационном периоде до 45 мкмоль'л, Анатогичная динамика отмечена в уровне АлАТ и АсАТ (табл. 8). Гипопротеинсмня в послеоперационном периоде наблюдатась только при перевязке печеночной артерии как с проведением внутрнпортальной химиотерапии, так и без нее у больных с метастазами колоректального рака в 16.7% случаев.

Таким образом, оценивая течение послеоперационного периода после деартериатизацни печени в сочетании с внутриорганной химиотерапией можно прийти к выводу, чю введение нитостатиков в пред-и послеоперационном периоде не усугубляет его течения и не приводит к возникновению клинически значимых осложнений.

Изменения клинических и лабораторных показателей после деартериализации печени с проведением внутриорганной химиотерапии и

без нее.

Показатели ЭПА п-10 ППА п-7 ЭПА + в/артер. 5-ФУ п=11 ППА + в/порт. 5-ФУ п=17

кол-во случаев степень изменен. кол-во случаев степень изменен. кол-во случаев степень изменен. кол-во случаев степень изменен.

болевой синдром 4 - 7- умерен н. выраж. 3 2- умеренн. выраж. 5 умеренн. 11 умеренн.

гипертермия 4 до38°С 2 до 38"С - 2 до 38"С

анемия 1 до 90 г/л 3 до 90 г/л 1 до90 г/л 2 до 90 г/л

лейкоцитоз 4 до 12,0 х 10*/л 3 до 12.0 х 10% 1 до 12,0 хЮ'/л 2 до 12.0 х 10°/л

лейкопения - 1 до 5.0 хЮ'/л 1 до 5.0 х10% 4 до 5.0 хЮ'/л

повышен, билируб. 1 до 45 мкмоль/л ■ 1 до 40 мкмоль/ л

повышен. АлАТ 3 до 2.5 MKMO.1t/n * 1 до 2,0 мкмоль/ л

повышен. АсАТ 1 до 1.6 мкмоль/л 2 до 1.6 мкмоль/ л

глпопро-тсинемия - 3 до 55 г/л - 1 до 47 г'л

При оценке объективного эффекта изолированной деартериатизацин печени и сочетания ее с различными видами внутриорганной химиотерапии в последних случаях был получен гораздо лучший результат. Так при изолированной деартериализации печени умеренная ремиссия была достигнута в 14.3% случаев при первичном раке печени и в 33,3% - при метастатическом поражении, стабилизация процесса наблюдатась в 71,4% и 50% соответственно (табл.9). В случаях сочетания деартериализации печени с внутриорганной химиотерапией в 16% случаев

метастатического рака ободочном кишки после шболтании печеночной артерии с внутриартернальным введением 5-фторураинла была отмечена полная ремиссия. Прогрессирование процесса отмечалось только при перевязке печеночной артерии с внутрипортальным введением цитостатика у 25% больных с метастатическим поражением печени (во всех случаях имелись синхронно возникшие метастазы рака ободочной кишки).

Таблица 9.

Эффективность деартериатнзанин печени в сочетании с химиотерапией и без нее.

леартериалшация печени без химиотерапии п=13 ЭПА + внутриартериальная химиотерапия 5-ФУ п=10 ППА + внутрипортальная химиотерапия 5-ФУ п=16

первичн. п=7 метастат п=6 первичн п=4 метастат. п=6 первичн. п=8 метастат. п=8

полная ремиссия 0 0 0 1 (16.7%) 0 0

умеренная ремиссия 1 (14,3%) 2 (33,3%) 3 (75".) 4 (66.6%) 6 (75%) 2 (25%)

стабилизация 5 (71,4%) 3 (50%) 1 (25%) 1 (16.7%) 2 (25%) 4(50%)

отсутствие эффекта 1 (14.3%) 1 (16.7%) 0 0 0 2 (25%)

Средняя продолжительность жизни при сочетании деартериализации печени с виутриартериалыюй химиотерапией увеличивается, как показано в табл. 10, с 7 до 10 месяцев при первичном раке печени и с 8.8 до 22,7 -при метастатическом, а при внугрипортальном введении иитостатиков соответственно до 9,2 и 17,6 месяцев.

Средняя продолжительность жизни больных первичным и метастатическим раком печени после деартериализацнн печеночной артерии в сочетании с внугрнорганной химиотерапией и без нее (в месяцах).

Вид лечебного вмешательства деартериалимшм печени без химиотерапии п-13 ЭПА + внутриартериальная химиотерапия 5-ФУ п-10 ППА + внутрнпортальная химиотерапия 5-ФУ п=16

Вид поражения первичн. п=7 метастат. п=6 первичн. п=4 метастат. п=6 первичн. п=8 метастат. п=8

средняя в месяцах 7.0 ± 1,5 8,8 ± 3,2 10,0 ±2,9 22,7 ± 2,7 9.2 ± 1.5 17,6 ± 1,4

колебания в месяцах от 1,5 до 9 от 3 до 15 от 3 до 17 от 8 до 25 от 3,5 до 48 от 3 до 22

Сравнительная оценка выживаемости больных первичным и метастатическим раком печени с локализацией первичной опухоли преимущественно в органах желудочно-кишечного тракта, подвергавшихся деартериализации печени в сочетании с внугрнорганной химиотерапией 5-фторурацилом и без нее (в табл. 11) показывает, что последняя имеет существенное значение. В случае использования одной деартериализации при первичном раке 1-летняя выживаемость оказывается равной нулю, а при метастатическом поражении - гораздо ниже, чем в группах больных, получавших химиотерапию внутриартернально или внутрипортально (40%, 66,6% и 66,7% соответственно). Сравнение данных по двухлетней выживаемости позволяет отметить, что при первичном нерезектабелыюм раке печени независимо от проведения химиотерапии до этого срока не дожил ни один больной во всех исследованных группах. Для метастатического рака печени, особенно при локализации первичной опухоли в желудке и толстой кишке, наоборот, проведение внугрнорганной химиотерапии 5-фторурацилом существенно улучшает выживаемость, которая составляет для указанного срока 50°о - при внутриартсриальной химиотерапии и 33,3% - при внутрипортатьной. Тот факт, что к 3-летнему сроку в живых остается 16,7% больных, подвергшихся эмболизацпн печеночной артерии непосредственно после завершения курса внутриартериальной химиотерапии, свидетельствует о преимуществе

данного метода влечении внутрипеченочныч метастазов колоректалыюю рака и рака желудка.

Таблица 11.

Выживаемость пациентов с первичным и метастатическим раком печсии после деартериализации печени в сочетании с внутриорганнои химиотерапией и без нее ( в %).

деартернализаиия печени без химиотерапии п=13 ЭПА + вн>триартериальная химиотерапия 5-ФУ п=10 ППА + внугрипортальная химиотерапия 5-ФУ п— 16

первнчн п-7 мета стат. п=6 первичн. п=4 метастат п=6 первичн, п=8 метастат. п=8

6-месячная 83.3 80 50 100 75 83.3

1 -летняя 0 40 50 66.7 0 66.6

2-летняя 0 0 0 50 0 33.3

3-летняя 0 0 0 16.7 0 0

В заключителной части работы ирипедены результаты наблюдения за 18 больными (9 с первичным и 9 с метастатическим раком печени), которым было проведено последовательное многоэтапное лечение с использованием деартериализации печени и различных видов внутрнорганной химиотерапии. У 5 из них лечение было начато с деартериализации печени либо путем перевязки печеночной артерии, либо путгм пентггнчн.юваскулярной окклюзии. Внутриорганную химиотерапию этим пациентам проводили на втором и последующих этапах лечения с интервалом в 1,5-2 месяца. У 8 больных на I этапе была выполнена химиоэмболизация печеночной артерии с диоксадэтом. а на последующих этапах лечения проводилась внутриорганная химиотерапия (внутриартериально при обнаружении коллатерального кровотока или внутрипортадьно через пупочную вену). У оставшихся 5 пациентов из-за "бширного поражения печени и опасности возникновения больших зон некроза в опухолевых узлах на I этане решено было отказаться от деартериализации и провести внугриартернадьную химиотерапию фторураиилоч. Спустя I месяц при повторной госпитализации всем пациентам была проведена деартериализания печени и в последующем с интервалами до 3 месяцев проводилось 2-3 курса внутрипортатьной химиотерапии с 5-фторурацилом.

При сравнительной опенке результатов лечения этих больных не было получено статистически достоверных результатов из-за малого количества наблюдений, однако продолжительность жизни при такой тактике была выше, чем при однократно выполненных лечебных вмешательствах. Так при выполнении химиоэмболизации печеночной артерии с последующими курсами внутриорганной химиотерапии при последующих госпитализациях продолжительность жизни больных составила 7 месяцев при первичном раке печени и 19,5 - при метастатическом (преимущественно колоректальном), тогда как при однократно выполненной химиоэмболизации без последующих лечебных вмешательств эти показатели составляли 5,4 и 15 месяцев соответственно. При выполнении деартериализации печени с внутриорганной химиотерапией однократно без последующих лечебных вмешательств продолжительность жизни больных составила 10 месяцев при первичном раке печени и 22,7 месяца - при метастатическом, тогда как проведение повторных лечебных вмешательств позволило несколько увеличить продолжительность жизни больных до 12,5 и 23,7 месяцев, соответственно (р>0,05). Несомненно, что по группе из 18 больных нельзя делать окончательных выводов, однако проведение специальных клинических исследований при такой тактике лечения может оказаться перспективным.

ВЫВОДЫ

1.Проведенные наблюдения показывают, что внутриорганная эндоваскулярная химиотерапия с 5-фторурацилом и дноксадэтом является методом, который может дать существенный лечебный эффект в виде улучшения общего состояния, объективных полных, частичных и умеренных ремиссий (соответственно 5,6%, 16,7% и 55,6%) у больных с нерезектабельным первичным раком печени. Эффект внутриорганной химиотерапии в подавляющем большинстве при метастазах рака органов желудочно-кишечного тракта в печень составляет 5%, 15% и 45% соответственно.

2. В сравнении с данными, касающимися применения системной химиотерапии при первичном и метастатическом раке печени внутриорганная химиотерапия с 5-фторурацилом и диоксадэтом в различных ее вариантах увеличивает продолжительность жизни больных в среднем до 7,7 и 14,5 месяцев соответственно, с колебаниями от 3 до 17 месяцев при первичном раке и от 3 до 24 месяцев при метастатическом.

3.Прм общей оценке лечебного эффекта внутриорганной химиотерапии при первичном раке печени час юта и степень регрессии опухоли, наряду с симптоматическим улучшением состояния больных, выше при внутрипорталыюм введении 5-фторурацила (12,5% полных ремиссий, 37,5% - частичных, 25% - умеренных и 25% - стабилизации процесса). При гепатоцеллюлярном раке на фоне цирроза печени внутрипортальное введение цнтостатика сопровождается меньшим числом осложнений, чем внутриартериапьная химиотерапия, которая может вызвать прогрессирование заболевания с развитием печеночной недостаточности.

4.При метастатическом поражении печени, наоборот, оптимальным методом внутрнорганиой химиотерапии является внутриартериатьная инфузия цитостатика, как по выживаемости больных (при внутриартериальной химиотерапии 1-летняя выживаемость составляет 50%, а 2-летняя - 30%, а при внутрипортальной - 38% и 12,5% соответственно), так и по отсутствию клинически значимых осложнений..

5.Выполненные в динамике лабораторные исследования позволяют заключить, что при внутрнорганиой химиотерапии с 5-фторурацилом, как правило, не возникает существенных осложнений в виде миелодепрессин, анемии, ухудшения функционатьных проб печени. Исключение составляют больные с первичным гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени, V которых при внутриартериатьном введении 5-фторурацила в 80% случаев отмечается токсическое воздействие на функцию печени, что выражется в повышении уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы и развитию гипопротеинем и и.

6.Сопоставление с имеющимися данными о течении опухолевого процесса без лечения и на фоне системной химиотерапии указывает на то, что выполнение эмболизацни печеночной артерии без внутриорганной химиотерапии, несмотря на определенный объективный эффект, существенно не продлевает жизнь больных.

7.Сочетанное использование внутриорганной химиотерапии и деартернализаци печени приводит к увеличению средней продолжительности жизни в 1.5 раза при первичном раке печени и в 2 - 2.5 раза - при метастазах колорсктального рака в печень.

8.Проведение внутриорганной химиотерапии непосредственно до или после деартериализации печени не отягощает течение послеоперационного периода и не вызывает дополнительных осложнений.

9.Сравнительная опенка эффективности химиоэмболизации печеночной артерии при метастатическом раке печени позволяет установить, что применение для этой цели нового жирорастворимого цнтостатика дноксадэта, создающего депо препарата в органе, сопровождается более выраженным объективным эффектом (54,5% -умеренные ремиссии, 36,4% - стабилизации) на срок в среднем 5,5 и 3.5 месяца, соответственно, при продолжительности жизни этих больных 15,9 месяцев (от 3 до 24 месяцев). Использование 5-фторурацила в аналогичной клинической ситуации при тех же способах введения дает более низкие показатели объективного эффекта (в 50% - только стабилизация) и продолжительности жизни (8,7 месяца в среднем , при колебаниях - от 2,5 до 15 месяцев).

10. Применение 5-фторурацила для химиоэмболизации при первичном раке печени более эффективно, чем использование диоксадэта. Исключением является гепатоиеллюлярный рак на фоне цирроза печени, когда химиоэмболизация с 5-фторураинлом может сопровождаться тяжелыми осложнениями (ухудшение общего состояния больных, усиление интоксикации, нарушения функции печени).

11. Применение диоксадэта для химиоэмболизации печеночной артерии у больных с гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени в противоположность 5-фторурацилу не вызывает прогрессировать заболевания и развития печеночной недостаточности, что открывает перспективы дальнейшего использования нового жирорастворимого цитостатнка в этом направлении.

12. При неудовлетворительных результатах системной химиотерапии первичного рака печени и метастазов рака желудочно-кишечного тракта в печень внутрнорганная химиотерапия и деартериалнзация печени, особенно в случае многоэтапного применения с дифференцированным подходом к использованию того или иного ее варианта в зависимости от гистологического строения опухоли, степени се васкуляризацин, наличия или отсутствия цирротического фона представляются в настоящее время эффективными и достаточно безопасными методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При первичном раке печени и поражении метастазами рака органов желудочно-кишечного тракта рекомендуется применение внутриорганной химиотерапии, как метода дающего лучший результат,

чем системная химиотерапия и способствующего улучшению общего состояния и у величению продолжительности жизни больных.

2. При первичном раке печени наиболее целесообразным представляется применение для внутриорганной химиотерапии цитостатика 5-фторурацил в дозе 10-15 мг/ кг веса тела в сутки в течение 7 дней, за исключением случаев гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени.

3. Больным с метастазами рака органов желудочно-кишечного тракта в печень более целесообразно выполнение химиоэмболизации печеночной артерии с новым жирорастворимым цнтостатиком диоксадэтом, создающем депо препарата в органе и, соответственно, более длительный контакт с опухолью.

4. При метастатическом поражении печени более целесообразно сочетание деартериализании с внутриартериальной химиотерапией, а при первичном раке печени - внутрипортальное введение цитостатика на фоне ранее выполненного прерывания артериального кровотока.

5. Относительным противопоказанием к эмболизации печеночной артерии является высокая механическая желтуха. Химиоэмболизация в этих случаях может проводиться только после адекватного дренирования желчных протоков.

6. При проведении многоэтапного лечения, заключенного в деартерналнзации печени и повторных курсах внутриорганной химиотерапии оптимальным представляется соблюдение временного интервала, который не должен превышать 3 месяца при первичном раке печени и 5 месяцев при метастатическом, что обусловлено продолжительностью ремиссии, возникающей в результате первичного воздействия.

7. Объем поражения от 25% до 50% печеночной паренхимы не является противопоказанием к выполнению эмболизации печеночной артерии, но требует проведения в послеоперационном периоде инфузионной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1.Вопросы внутриорганной химиотерапии и дсартериализации печени при метастатическом поражении. Сб. "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии". Труды городской научно-практ. конф. под

рел. А.И.Горбашко. С-Пб, 1993., С.93-100. В соавт. с Борисовым A li.. Земляным В.П., Левиным Л.А., Семеновым В.А.

2. К вопросу об интракорпоралыюй перфузии и сосуди стой изоляции печени. "Эндогенные интоксикации" Тезисы междунар. симпозиума. С-Пб, 1994, С.210. В соавт. с Борисовым А.Е., Земляным В.П., Тоидзе Т.В.

3. Тактика лечения метастатического рака печени с использованием методов эндоваскулярной хирургии. Материалы II конф. хирургов-гепатологов. г.Киров, 1994, С.13-15. В соавт. с Борисовым А.Е., Земляным В.П., Левиным Л.А., Семеновым В.А., Тоидзе Т В.

4.Возможности метода деартернализации печени в клинической хирургии. "Новые технологии в хирургической гепатологии". Матер. 3 конф. хирургов-гепатологов. С-Пб, 1995, С.164-165. В соавт. с Борисовым А.Е., Земляным В.П., Борисовой H.A., Семеновым В.А.

5. Перевязка и эмболизация печеночной артерии в хирургии печени. "Актуальные вопросы хирургии". Сб. научн.работ посвящ. памяти А.И.Горбашко. C-I16, 1995, С.158-162. В соавт. с Борисовым А.Е., Земляным В.П., Левиным Л.А., Глушковым H.H., Борисовой H.A., Семеновым В.А.