Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоваскулярная окклюзия и перевязка печеночной артерии при хирургических заболеваниях печени

На правах рукописи

РГ Б ОД

О 2

СЕМЕНОВ Владимир Александрович

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ И ПЕРЕВЯЗКА ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена и Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Е.Борисов

Официальные оппоненты:

чл.-кор. РАМН, доктор медицинских наук, профессор С.Л.Симбирцев

доктор медицинских наук, профессор В.И.Ковапъчук

Ведущее научное учреждение:

Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д.074.16.02 при Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.И.Тюкавин

Актуальность проблемы

В последние годы во многих странах мира сохраняется тенденция к росту заболеваемости вирусным гепатитом (Подымова C.B., 1993; Логинов A.C., Блок Ю.Е., 1987; Haraszti Л. et al., 1983), несмотря на успехи в диагностике и лечении различных заболеваний печени увеличивается число больных с хроническим гепатитом и циррозом печени. Последнее, в значительной степени, обусловлено увеличением частоты гепатита В, сопровождающегося и более частой хронизацией процесса. С другой стороны, существенным фактором, влияющим на прогноз и результаты лечения, является позднее обращение пациентов в стационар, когда уже развились такие тяжелые осложнения, как пишеводно-желу-дочные кровотечения, резистентный асцит, печеночная недостаточность (Пациора M .Д., 1984). Терапевтическое лечение в этих ситуациях уже не дает лечебного эффекта, а оперативное вмешательство из-за высокой степени хирургического риска не всегда выполнимо и сопровождается высокой летальностью (Борисов А.Е., 1985; Андреев Г.Н., 1990; Ибадильдин A.C., 1994).

Многими авторами отмечено увеличение частоты возникновения первичного рака печени (Блохин H.H., Переводчикова H.H., 1984; Борисов А.Е., 1985; Журавлев В.А., 1990; Петровский Б.В. и соавт., 1972). В то же время ни одна из локализаций злокачественной опухоли не диагностируется так поздно, как первичный рак печени. Б.В.Петровский (1972) объясняет это поздним обращением больных, отсутствием онкологической настороженности, длительным бессимптомным течением, возникновением опухоли на фоне других заболеваний (цирроза печени, хронического рецидивирующего гепатита), длительностью обследования. Это приводит к тому, что в большинстве случаев выявления первичного рака печени радикальная операция уже невозможна. Резек-табельность при этом заболевании, по данным разных авторов, не превышает 8—20% (Блохин H.H., Переводчикова H.H., 1984; Петровский Б.В. и соавт., 1972; Шалимов A.A. и соавт., 1993). Кроме того, отдаленные результаты хирургического лечения первичного рака печени неудовлетворительны. Операционная легальность составляет, по данным Ю.И.ГТатютко и соавт. (1992), до 12%. Большинство оперированных больных умирают в течение 1-го года от рецидива или метастазов, причем 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 6—14%.

По данным П.Н.Блохина и соавт. (1981), резекгабельность первичного рака печени равна 7,79%, средняя продолжитель-

ность жизни после радикальной операции — 26,7 мес, после паллиативной — 11,6 мес.

Печень, к тому же, является органом наиболее часто поражаемым метастазами злокачественных опухолей. При лапаротомии по поводу рака желудка метастазы в печень обнаруживаются в 20% случаев, при колоректальном раке — в 25%, раке поджелудочной железы — в 50%, а при раке желчного пузыря — в 60% наблюдений (Гарин A.M., 1980). При этом, как сообщается Б.Я.Дроздовским (1992), метастазирование нередко происходит на ранних стадиях развития заболевания и в дальнейшем доминирует в клинической картине. Среди больных, умерших от рака, 50—75% имели метастазы в печени (Дроздовский Б.Я. и со-авт., 1992). У 37% больных с поражением толстой кишки метастазы обнаруживаются только в печени. Материалы различных исследований показывают, что средняя продолжительность жизни при нелеченном метастатическом поражении печени составляет от 6 до 8 мес (Борисов А.Е., 1985; Патютко Ю.И. и соавт., 1992; Baiser S. et al., 1983; Gosso P. et al., 1988; Jamada R. et al., 1983). По данным ВОЗ (1985 г.), 1-летняя выживаемость таких больных не превышает 7% (Гарин A.M., 1980 ).

Травмы печени характеризуются особой тяжестью течения и сложностью лечения. В настоящее время остается много спорных вопросов в выборе показаний к тому или иному методу оперативного лечения. Между тем за последние годы значительно возросли частота и тяжесть травм печени (Мариев А.И., Ревской А.К., 1993). Летальность и осложнения при повреждениях правой доли печени достигают, по данным А.А.Шалимова (1993), 78%, а при повреждениях левой — 22%. Причем основной причиной летальных исходов (до 48%) являются кровотечения, остановить которые с помощью традиционных хирургических вмешательств не представляется возможным.

Применение методов деартериализации печени в лечении различных ее заболеваний в последние годы находит все более широкое применение. Однако многие общие хирурги с настороженностью относятся к данным методам лечения, считая их травматичными и сопровождающимися высоким риском развития осложнений. Остаются окончательно не решенными вопросы показаний и противопоказаний к применению методов деартериализации печени, меры профилактики осложнений.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения очаговых, диффузных заболеваний, травм и ранений печени путем эмболизации и перевязки печеночной артерии и ее ветвей, изучение методических возможностей, показаний и противопоказаний к их применению в клинике.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику эмболизации и перевязки печеночной артерии и оценить лечебную эффективность и результаты лечения у больных с сосудистыми новообразованиями печени.

2. Провести сравнительную оценку лечебной эффективности эмболизации и перевязки печеночной артерии у больных со злокачественными опухолями печени.

3. Провести анализ лечебной эффективности и методических возможностей эмболизации печеночной артерии при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией и асцитом.

4. Обосновать целесообразность эмболизации или перевязки печеночной артерии при травмах, ранениях печени, сосудистых свищах и гемобилии.

5. Сформулировать на основании проведенных клинических исследований показания и противопоказания к эмболизации и перевязке печеночной артерии.

Научная новизна исследования

Впервые изучены методические возможности, показания и противопоказания, ближайшие и отдаленные результаты эмболизации и перевязки печеночной артерии у больных с кавернозными и скиррозными гемангиомами печени.

Изучен лечебный эффект эмболизации и перевязки печеночной артерии при злокачественных поражениях печени.

Показана клиническая эффективность эмболизации печеночной артерии при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией и асцитом.

Показана возможность и клиническая эффективность применения методик деартериализации печени в различных клинических ситуациях", при травмах печени, гемобилии, диффузных и очаговых заболеваниях печени.

На большом клиническом материале доказана безопасность деартериализации печени при соблюдении противопоказаний к ее применению.

Научно-практическая значимость исследования

Разработаны методы, показания и противопоказания к эмбо-лизации и перевязке печеночной артерии при очаговых доброкачественных и злокачественных поражениях печени. Доказана эффективность эмболизации печеночной артерии (ЭПА) и ее ветвей как альтернативы обширному хирургическому вмешательству при травмах и ранениях печени, сосудистых свищах и гемобилии, сопровождающемуся высокой летальностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эмболизация или перевязка печеночной артерии являются одними из эффективных альтернативных методов лечения при нерезектабельных кавернозных, а также скиррозных гемангиомах печени.

2. Деартериализация печени при злокачественных поражениях печени позволяет стабилизировать опухолевый процесс и временно улучшить качество жизни пациентов, незначительно увеличивая ее среднюю продолжительность.

3. Эмболизация печеночной артерии при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией и асцитическим синдромом, позволяет в большинстве случаев корригировать асцит, улучшить состояние пациентов.

4. Эмболизация печеночной артерии безопасна и высоко эффективна при лечении рецидивных кровотечений при травмах печени, артериопортальных фистулах и гемобилии.

Реализация работы и ее апробация

Полученные результаты применяются на практике в Центре хирургии печени и желчных путей в клинической больнице им. Л.Г.Соколова ЦМСЧ-122, гепатохирургическом отделении городской больницы № 26 и внедрены в преподавательскую деятельность кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Результаты исследования обсуждены на совместном заседании кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии и ка-

федры абдоминальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доложены на 2-й Всероссийской конференции хирургов-гепатологов в г. Кирове в 1994 г., на 3-й Всероссийской конференции хирургов-гепатологов в Санкт-Петербурге в 1995 г., на заседании Архангельского областного хирургического общества в 1994 г. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация опубликована на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 3 графиками, 7 рисунками и 7 выписками из историй болезни. В указателе литературы приведены 200 работ, из них 64 отечественных и 136 иностранных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертационной работы положен клинический материал клинических баз кафедры: гепатохирур1 ического отделения Санкт-Петербургской городской больницы № 26 с 1986 по 1993 г., центра хирургии печени и желчеш.шодящих путей клинической больницы имени Л.Г.Соколова ЦМСЧ-122с 1993 по 1994 г. (научный руководитель центра — проф. Л.Е.Борисов). Проведен анализ результатов лечения 225 больных с различными хирургическими заболеваниями печени, которым произведена перевязка или эндоваскулярная окклюзия печеночной артерии. Отдаленные результаты прослежепы до 1995 г. включительно.

Распределение больных по нозологическим формам, способу и уровню окклюзии показано в таблице.

В комплекс обязательных методов исследования входили ЭКГ, рентгенография органов ¡рудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Всем больным с впервые выявленной опухолью печени выполнялись ректороманоскопия и фиброколоноскопия.

Перевязка печеночной артерии (ППА) или ее ветвей осуществлялась после выполнения лапаротомии и выделения печеночной артерии в гепагодуоденалыюй связке, затем артерия лигировалась двумя шелковыми лигатурами.

Из ангиографических методов исследования применялись: целиакография, селективная артериография печени и чрескожная чреспеченочпая портография. Ар-териографические исследования в большинстве случаев осуществлялись путем чрескожпой чрезбедренной катетеризации по Ссльдингеру. Для селективной катетеризации чревного ствола применяли катетеры фирмы "Kifa" (Швеция), сформированные по типу зонда «кобра», с наружным диаметром 2,7 мм и внутренним 1,45 мм и проводник этой же фирмы диаметром 1,38 мм РЕ-205. При невозможности из-за анатомических особенностей катетеризации чревного ствола или не-

Распределение больных по нозологическим формам, способу и уровню окклюзии

Вид и уровень Гемангиомы Первичный Метастазы Цирроз Травмы, Артерио- Всего

вмешательства печени рак печени рака печени гемобилия портальные

в печень кровотечения фистулы

из опухоли

ППА 7 7 10 — — — 24

Общая — — 1 — — — 1

Собственная 6 2 4 — — 12

Долевые 1 5 5 — — 11

ЭПА 21 18 19 126 6 11 201

Общая 2 — 1 22 — — 25

Собственная 4 7 4 95 2 7 119

Долевая 11 1 2 9 4 4 31

Сегментарные 2 5 6 — — — 13

Сегмент.+ — 3 1 — — — 4

собств.

Сегмент.+ - 1 2 — — — 3

общая

Долевая+ 2 — 2 — — — 4

сегмент.

Долесая+ — 1 1 — — — 2

собств.

Всего 28 25 29 126 6 11 225

чепочной артерии трансфеморальным доступом последняя проводилась через левую подмышечную артерию.

В традиционных случаях под местной анестезией пунктировали правую бедренную артерию иглой Сельдингера, через которую в аорту вводили проводник, а игла извлекалась. Затем по проводнику на уровне XII грудного позвонка устанавливали катетер и, перемещая его конец по средиелевой стенке аорты, проходили в устье чревного ствола. Для идентификации катетеризированного сосуда вводили 3—5 мл контрастного вещества. Целиакография выполнялась путем введения 40— 45 мл 76% раствора верографина электромеханическим инъектором со скоростью 7—12 мл/с, что зависело от диаметра сосуда. Для селективной ангиографии печени катетер устанавливали в общей печеночной артерии. В случаях, когда общая или правая печеночная артерии отходили от верхней брыжеечной, то вначале катетеризировали брыжеечный сосуд, а затем зонд продвигали в печеночную артерию. Артернография производилась в перед!юзадней проекции при горизонтальном положении больного на столе. Серия ангиограмм состояла из 7 снимков: первые 3 выполнялись с интервалом 0,5 с, затем следовали снимки на 4, 7, 9-й и 14-й секунде, или производилась запись на видеокамеру, что позволяло получить информацию о всех фазах прохождения контрастного вещества. После введения

эмболизирующих материалов производилась серия контрольных ангиограмм при тех же технических условиях. Контрольная ангиография позволяла определить истинный уровень окклюзии сосуда и исходную степень редукции артериального печеночного кровотока. В качестве эмболизирующего агента применялись спирали типа С1аЩигсо, изготовленные по методике В.К.Рыжкова (1982). Введение спирали в катетер осуществлялось с помошью проводника для ее выпрямления, которым служила металлическая струна.

Дальнейшее проведение спирали в просвет артерии осуществлялось проводником диаметром 1,38 мм. В сосуде спираль сворачивалась, принимая прежнюю форму и редуцируя кровоток. Количество вводимых спиралей зависело от диаметра сосуда и степени редукции кровотока, определявшейся визуально на экране флюороскопа при введении от рук» 5—6 мл контрастного вещества. Достаточной считалась редукция, при которой интенсивность контрастирования сосудов дис-тальнее спирального эмбола снижалась в 2—3 раза. Редукция кровотока достигалась введением одного, реже 2—3 длинных эмболов. Для эмболизации периферических отделов печеночной артерии применялся мелко нарезанный спонгостан (1,5—2 см'), который вводился от руки шприцем в изотоническом растворе натрия хлорида или тефлоновым велюром. У 7 больных периферическая эмболи-зация ветвей печеночной артерии сочеталась с эмболизацией ее ствола 1—2 спиралями. После введения эмболизирующих материалов в тех же условиях производилась серия контрольных ангиограмм. Контрольная ангиография позволяла определить истинный уровень окклюзии сосуда и исходную степень редукции артериального кровотока.

Методика чрескожной чреспеченочной портографии (ЧЧПГ) заключалась в пункции поротной вены специальной иглой (стилет) длиной 270 мм с надетым на нее рентгеноконтрастным катетером. Для исследования использовался гаюке тонкий проводник диаметром 0,95 мм и длиной 500 мм и ,1-образный проводник того же диаметра. Пункция выполнялась на уровне среднеаксиллярной линии в направлении к воротам печени, не доходя на 2—3 см до латерального края XII грудного позвонка. После достижения этой точки стилет извлекался и катетер медленно оттягивался из печени до появления из него частых капель крови. Для определения положения катетера в сосуде вводили 1—2 мл 76% раствора верографи-на. При расположении катетера в крупной ветви воротной вены, в просвет сосуда вводился гибкий проводник и устанавливался в главный ствол, после чего катетер по проводнику продвигался в селезеночную вену как можно ближе к воротам селезенки. После введения 35—40 мл 76% переграфила с помощью электромеханического инъектора выполнялась серия снимков.

В послеоперационном периоде все больные получали принятую в клинике ин-фузионную терапию, которая включала введение гепатотропных препаратов (5— 10% раствора глюкозы с витаминами, эссенцнале), кристаллоидпые растворы со спазмолитиками, антибиотики широкого спектра действия, дезагреганты (куран-тил, трентал) и анальгетики, в зависимости от выраженности болевого синдрома, в среднем в течение 5—7 сут.

В клинике использовалась следующая схема лабораторной диагностики и контроля: развернутые клинические и биохимические исследования крови производились непосредственно перед деартериализацией печени или за несколько дней до нее, и далее — в течение первых 3 сут, на 5—7-й и 8—12-й лень после эмболизации или перевязки печеночной артерии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эмболизация и перевязка печеночной артерии при геман-

гиомах печени

Деартериализация печени с целью склерозирования геманги-ом выполнена 28 больным с нерезектабельными гемангиомами печени в возрасте от 31 года до 70 лет (средний возраст 49,9 года). Из них женщин было 21 (средний возраст 49,6 года), мужчин — 7 (средний возраст 51,0 года). У 8 больных наблюдался скирроз-ный тип гемангиомы, у 20 — кавернозный. Размеры гемангиом колебались от 6,0 см до 16.0 см, и располагались вблизи портальных или кавальных ворот печени, либо имели множественный характер с локализацией в обеих анатомических половинах органа. Эмболизация печеночной артерии (ЭПА) выполнена 21 пациенту: из них мужчин было 4, женщин — 17. Двум больным осуществлена эмболизация собственной печеночной артерии, у 4 — только собственной, у 11 — правой или левой печеночных артерий, у 2 — сегментарные, и в 2 наблюдениях произведена эмболизация сегментарных ветвей в сочетании с окклюзией правой или левой печеночных артерий. Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде отмечался у 4 (19%) пациентов. Боли сохранялись в течение 3—4 сут и требовали применения наркотических анальгетиков. У остальных пациентов болевой синдром был выражен незначительно. По-видимому, выраженность болевого синдрома зависела от полноты деартериализации. Болевые ощущения в верхней половине живота купировались у всех пациентов, в сроки от 3 до 5 дней. У 5 больных в постэмболиза-ционном периоде отмечался кратковременный субфебрилитет, а у 3 наблюдались тошнота, рвота, тахикардия, которые удалось ликвидировать проводимой стандартной терапией к 3-м суткам.

При изучении динамики клинического анализа крови после ЭПА было отмечено незначительное снижение среднего уровня гемоглобина и содержания эритроцитов (р<0,05), которые, однако, не выходили за нижнюю границу нормы и быстро восстанавливались. Развития анемии в постэмболизационном периоде не было ни у одного пациента из этой группы. Увеличение среднего содержания лейкоцитов в постэмболизационном периоде также было незначительным (р<0,05) и не выходило за рамки нормальных значений. Единственным показателем клинического анализа крови, имевшим достоверные изменения в постэмболизационном периоде, была СОЭ, которая увеличилась в 1—3-е су-

тки в 1,5—2 раза. В последующем уже к 5—7-м суткам наблюдалось снижение ее уровня. При анализе динамики биохимических показателей крови в постэмболизационном периоде отмечено кратковременное увеличение трансаминаз крови, причем при исходно нормальном их уровне повышение АлАТ до 83,50±35,55 МЕ и АсАТ до 40,58+19,21 МЕ было кратковременным и сохранялось в течение 1—3 сут после операции. У пациентов с исходно повышенным уровнем трансаминаз отмечено более выраженное нарастание АлАТ до 211,00±98,30 МЕ в 1—3-е сут после ЭПА без увеличения среднего уровня АсАТ и к 8—12-м суткам наблюдалась нормализация обоих показателей. Изменений общего билирубина сыворотки крови, щелочной фосфатазы, общего белка крови после эмболизации печеночной артерии не наблюдалось, достоверных изменений показателей свертывающей системы крови также не выявлялось.

Перевязка печеночной артерии выполнена 7 пациентам: 3 мужчинам и 4 женщинам. У 6 больных осуществлена перевязка собственной печеночной артерии, а одном наблюдении — правой печеночной артерии. До операции эти случаи считались операбельными. Непосредственно после перевязки печеночной артерии отмечалось снижение кровенаполнения гемангиом, они становились более мягкими на ощупь. Выраженные болевая и температурная реакции, наблюдавшиеся у одного больного в послеоперационном периоде, купированы стандартной медикаментозной терапией к 3-м суткам. У остальных 6 пациентов не отмечалось выраженного болевого синдрома или гипертермии после перевязки печеночной артерии. К моменту выписки все больные констатировали улучшение самочувствия, исчезновение болевых ощущений и чувства дискомфорта.

Изменения клинического анализа крови после вмешательства характеризовались некоторым снижением среднего уровня гемоглобина и эритроцитов, которое было максимальным на 5—7-е сутки после операции, однако не выходило за пределы нормальных величин. Незначительное увеличение среднего уровня лейкоцитов в послеоперационном периоде также было максимальным к 5—7-м суткам, и в дальнейшем наблюдалось его снижение. Выраженной реакции лейкоцитарной формулы после ППА при гемангиомах печени не отмечалось. Увеличение СОЭ в 1,6—1,7 раза от исходной также наблюдалось к 5—7-м суткам после операции. Дальнейшее се снижение происходило медленнее, чем в группе больных, которым была выполнена ЭПА. Из всех прове-

денных нами в послеоперационном периоде биохимических исследований достоверные изменения были констатированы лишь в уровне аминотрансфераз. Повышение среднего уровня МАТ в 3 раза от исходного отмечено после перевязки печеночной артерии уже на I—3-е сутки. В дальнейшем к 5—7-м суткам наблюдалось его снижение, а нормализация показателя происходила только к 8—12-м суткам. Повышение уровня АсАТ было менее выраженным (в 1,5 раза от исходных значений), однако сохранялось более длительно, составляя к 8—12-м суткам 46,86± 17,72 МЕ.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде после ЭПА чаще возникал болевой синдром и гипертермия, что было связано с более полной деартериализацией печени при окклюзии на уровне сегментарных и долевых печеночных артерий. В динамике клинических и биохимических показателей крови изменения, возникшие после перевязки печеночной артерии, развивались более медленно и сохранялись более длительно, чем после ЭПА, что, по-видимому, следует отнести к большей травматичное™ вмешательства.

Осложнений и летальных исходов в этой группе пациентов, также как и после ЭПА, не отмечалось. Отдаленные результаты прослежены у 21 (75%) больного в сроки от 1 года до 6 лет. Субъективно все пациенты отмечали улучшение самочувствия, отсутствие болей и дискомфорта в верхней половине живота. У 16 пациентов по данным УЗ И через 3—6 мес наблюдалось уменьшение размеров гемангиом, в среднем на 1,5 см. У остальных больных констатировано достоверное прекращение дальнейшего роста опухоли. Четырем пациентам выполнена диагностическая лапароскопия с биопсией образования в поздние сроки после ЭПА, которая установила гистологическую картину фиброзной дегенерации гемангиомы.

Эмболизация и перевязка печеночной артерии при первичном раке печени

Эмболизация и перевязка печеночной артерии выполнена 25 пациентам с первичным раком печени, в возрасте от 31 до 68 лет (средний возраст 52,5 года), с целью некроза и замедления роста опухолевых узлов. Из них женщин было 12 (средний возраст 60,2 года), мужчин — 13 (средний возраст 45,5 года). Эмболизация осуществлена 18 больным (женщин — 10, мужчин — 8). При поступлении состояние 2 пациентов расценено как тяжелое, у 3 —

средней степени тяжести, у остальных — удовлетворительное. У четырех больных имелась желтуха, а у трех — асцит. Гепатомега-лия пальпаторно определялась у 5 пациентов. По данным инструментальных исследований, объем поражения у всех больных был больше 25%, а у двоих — составил около 50% паренхимы органа.

В постэмболизационном периоде у всех больных отмечался болевой синдром различной степени выраженности, нарастающий ко 2—3-м суткам, и, как правило, сопровождающийся температурной реакцией, что свидетельствовало о развившейся ишемии опухолевого узла при эффективно выполненной эмболизации. Выраженный болевой синдром отмечен у 8 пациентов (44,4%), у 6 больных (33,3%) болевая реакция сопровождалась выраженной лихорадкой, головными болями, тошнотой и рвотой. Это потребовало проведения дополнительной инфузионной и дезинтокси-кационной терапии. После ЭПА умерли 3 больных в сроки от 2 до 20 сут. Причиной летальных исходов явились: острая коронарная недостаточность у 1 больной; нарастающая печеночная недостаточность у 2 пациентов (у 1 больного окклюзия выполнена на фоне выраженной гипербилирубинемии, у второго — поражение печени опухолевой тканью составляло около 70%).

У остальных 10 пациентов этой группы болевой синдром был мало выражен, не сопровождался гипертермией и к 4—6-м суткам купировался. У 2 больных исчезла иктеричность склер и кожи. Размеры печени уменьшились у 4 пациентов. В динамике изменений клинического анализа крови в постэмболизационном периоде отмечено умеренное снижение среднего уровня гемоглобина крови до 108+9,77 г/л на 1—3-е сутки после ЭПА. Однако выраженная анемия наблюдалась только у одного больного с первичным раком печени. Снижение уровня гемоглобина было кратковременным и уже на 5—7-е сутки отмечалось восстановление уровня гемоглобина и эритроцитов крови. Увеличение числа лейкоцитов крови в постэмболизационном периоде также было максимальным на 1—3-е сутки и достигало 9,15±4,59х10'/л. Выраженный лейкоцитоз был выявлен у трех пациентов с гепатоцел-люлярным раком печени, и сохранялся в течение недели постэм-болизационного периода. Постепенная нормализация этого показателя завершалась к 8—12-м суткам после ЭПА. СОЭ у большинства больных была повышена уже при поступлении в стационар. После выполнения ЭПА в трех наблюдениях отмечено ее нарастание на 1—3-е сутки, обусловившее некоторое увеличение среднего показателя в этой группе. У 6 пациентов к 5—7-м сут-

60

50

40

30

20

10

0

АсАТ

Р

лечения

5—7-е сутки

Рис. I. Изменение активности аминотрансфераз крови у больных с первичным раком печени после ЭПА.

кам констатировано снижение СОЭ. При анализе динамики биохимических показателей крови в постэмболизационном периоде у 5 пациентов (22,8%) отмечено повышение активности аминотрансфераз, нормализация которых произошла к 5—7-м суткам. У остальных 12 пациентов изменения аминотрансфераз не наблюдалось. У одного пациента отмечался кратковременный, незначительный подъем уровня билирубина. Из 4 больных, у которых было исходное повышение уровня билирубина сыворотки крови, в трех случаях (исходная гипербилирубинемия до 40 г/л) наблюдалось его снижение в постэмболизационном периоде. В одном случае, где исходный уровень билирубина был выше 40 г/л, в постэмболизационном периоде, напротив, происходило его дальнейшее нарастание. Других изменений в биохимических анализах крови выявлено не было.

Исчезновение болевого синдрома в правом подреберье констатировано у 13 из 15 больных (86,6%). Они отмечали появление аппетита, улучшение самочувствия и увеличение массы тела. По данным УЗИ уменьшение размеров опухолевых узлов произошло

у 10 из 15 больных (66,6%). У 13 пациентов отмечена временная стабилизация процесса. Длительность этого периода составила от 4 до 11 мес. У 2 больных положительной динамики не наблюдалось и заболевание продолжало прогрессировать.

Перевязка печеночной артерии выполнена 7 пациентам с первичным раком печени, среди которых было 5 мужчин и 2 женщины в возрасте от 33 до 64 лет (средний возраст 52,1 года). До операции случаи считались операбельными и больные готовились к резекции печени, поэтому все пациенты были в удовлетворительном состоянии и объем опухолевого поражения у них был меньше, чем в группе больных, подвергшихся эмболизации печеночной артерии. Перевязка собственной печеночной артерии выполнена у 2 пациентов, в 5 наблюдениях осуществлено дотирование долевых печеночных артерий.

В послеоперационном периоде выраженная болевая реакция, сопровождающаяся лихорадкой, наблюдалась у 1 больной с гена-тоцеллюлярным раком, возникшем на фоне цирроза печени. После проведения инфузионной терапии болевой синдром и явления интоксикации были купированы. У остальных пациентов течение послеоперационного периода было гладким. Все они отмечали улучшение самочувствия, уменьшение болей в правом подреберье. Изменения анализов крови в послеоперационном периоде проявились незначительным снижением количества эритроцитов и уровня гемоглобина, причем анемия отмечена у трех человек. На 5—7-е сутки после операции наблюдалось увеличение среднего уровня гемоглобина и количества эритроцитов крови, однако восстановления их до исходного уровня к 8—12-м суткам (как при ЭПА) не произошло. Нарастание общего числа лейкоцитов крови после ППА отмечалось во всех наблюдениях. У двух больных с гепатоцеллюлярным раком лейкоцитоз достигал 16х109/л. К 8—12-м суткам наблюдалась нормализация уровня лейкоцитов крови. Возрастание СОЭ происходило в первые 1—3-е сутки в среднем на 10—12 мм/ч, однако достоверных изменений показателя отмечено не было. В биохимических показателях крови в послеоперационном периоде отмечено повышение активности аминотрансфераз. Максимальное повышение активности АлАТ до 237 МЕ констатировано лишь у одного пациента с гепа-тоцелюллярным раком. Одновременно у него наблюдалось повышение уровня АсАТ и гипербилирубинемия до 45,6 мкмоль/л к 7-м суткам после операции. Нормализация этих показателей наступила на 8—12-е сутки.

Улучшение самочувствия, уменьшение болей в правом подреберье отмечено у 6 пациентов. У одного больного после операции был получен кратковременный эффект и в дальнейшем наблюдалось прогрессирование заболевания. Уменьшение размеров опухолевых узлов печени в среднем на 1,4 см (по данным УЗИ в динамике) отмечалось у 5 пациентов. Продолжительность периода временной стабилизации составила от 4 до 12 мес.

У 19 пациентов (76%) получен симптоматический эффект в виде исчезновения болей в правом подреберье, улучшения аппетита. Уменьшение размеров опухолевых узлов по данным УЗИ было получено у 15 (60%) больных. Средняя продолжительность жизни в этой группе больных составила 7,5 мес, продолжительность периода стабилизации от 4 до 12 мес. Послеоперационная летальность после деартериализации печени в группе больных с первичным раком печени составила 12%. Причиной летальных исходов явилась недооценка противопоказаний к деартериализации печени у больных с ее опухолевым поражением.

Эмболизация и перевязка печеночной артерии

при метастазах рака в печень

29 пациентам в возрасте от 34 до 72 лет (средний возраст 50,4 года) выполнена эмболизация и перевязка печеночной артерии с целью некроза и замедления роста метастатических опухолевых узлов в печени при раке различной первичной локализации. Из них женщин было 14 (средний возраст 50,5 года), мужчин — 15 (средний возраст 48,9 года). Первичная локализация опухоли имела следующую локализацию: колоректальный рак — 21 наблюдение (72,4%); поджелудочная железа — 2; молочная железа — 2; желудок, легкие, яичники, почки — по одному случаю.

ЭПА осуществлена 19 больным (10 женщин и 9 мужчин). Выраженный болевой синдром отмечался у 5 пациентов (26,3%), причем у тех больных, которым выполнена эмболизация сегментарных ветвей печеночной артерии в сочетании с эмболизацией собственной или долевых печеночных артерий. Гипертермия, появлявшаяся на 2—3-е сутки, имела место у 12 пациентов (63,15%). Постэмболизационные реакции были купированы инфузионной дезинтоксикационной и антибактериальной терапией. Трое больных погибли в сроки от 3 до 10 сут после вмешательства. Причиной летальных исходов была выраженная интоксикация вследствие некроза опухолевых узлов и нарастающая

Рис. 2. Изменение активности аминотрансфераз крови у больных с метастазами рака в печень после ЭПА

печеночная недостаточность. У двух умерших пациентов диаметр метастатической опухоли превышал 15 см и у одного объем опухолевого поражения печени составил 70%. Следует отметить, что у всех трех больных при поступлении отмечалась выраженная би-лирубинемия.

Анализ изменений показателей крови в постэмболизационном периоде выявил незначительное снижение среднего уровня гемоглобина, увеличение СОЭ. В биохимических анализах крови отмечалось увеличение активности аминотрансфераз у 12 пациентов максимально к 5—7-м суткам (АлАТ до 133,0±56,37 МЕ и АсАТдо 151,3+81,94 МЕ), а у 6 больных они оставались в пределах нормальных показателей.

Симптоматический эффект в виде исчезновения болей в правом подреберье, улучшения аппетита наблюдался у 13 больных (68,42%) и сохранялся в течение 7—25 мес. У 3 пациентов (15,78%) заболевание продолжало прогрессировать. Уменьшение размеров опухолевых узлов печени (по данным УЗИ через 2—3 мес) отмечено у 10 больных (62,5%). Длительность периода временной стабилизации у них составила от 6 до 10 мес. Уменьшение размеров метастатических опухолей в некоторых случаях достигало 50%.

ППА выполнена 10 больным с метастазами рака в печень (у 6 мужчин и 4 женщин) в возрасте от 34 до 72 лет (средний возраст 49,6 года). Выраженный болевой синдром не возник ни у одного пациента. Субфебрильная температурная реакция, отмеченная в 8 наблюдениях, сохранялась в течение нескольких дней. К 8—12-м суткам все больные отмечали улучшение самочувствия. В динамике клинических анализов крови в послеоперационном периоде отмечалось некоторое снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина на 1—3-е сутки после ППА, которые не выходили за нижнюю границу нормы. Анемия легкой степени развилась только у одного пациента с метастазами рака ободочной кишки. Изменения среднего уровня лейкоцитов после перевязки печеночной артерии у больных с метастазами рака в печень не выявлено. Умеренное повышение СОЭ после операции в среднем на 5—10 мм/ч произошло практически у всех пациентов, однако статистически достоверных изменений при этом не получено. При исследовании биохимических показателей крови в послеоперационном периоде отмечалось повышение активности ами-нотрансфераз сыворотки крови. Причем при исходно нормальных значениях АлАТ и АсАТ нарастание их активности было незначительным и к 5—7-м суткам у 6 из 7 пациентов уровень вернулся к исходному. Более выраженное повышение активности АлАТ наблюдалось лишь у одного больного с метастазами рака прямой кишки. При исходно высокой активности аминотрансфе-раз в послеоперационном периоде отмечалось дальнейшее их повышение в 1,5—2 раза. Причем, если повышение АлАТ было максимальным на 1—3-е сутки после операции, и в дальнейшем наступало снижение ее активности, то повышение АсАТ было максимальным к 8—12-м суткам и сохранялось более длительно. Изменений уровня билирубина и других биохимических показателей крови после перевязки печеночной артерии в этой группе больных выявлено не было.

Симптоматический эффект был получен у 9 пациентов этой группы. Они отмечали улучшение самочувствия и аппетита, прибавку в массе тела и исчезновение болей. Уменьшение размеров опухолевых узлов печени (по данным УЗИ в динамике) наблюдалось у 5 больных (50%). Длительность периода стабилизации процесса составила от 5 до 18 мес. Только у 1 пациентки отмечено прогрессирование патологического процесса. Средняя продолжительность жизни в этой группе составила 9,2 мес.

Таким образом, при ЭГ1А был получен лучший лечебный эффект (у 62,5% уменьшение опухолевых очагов), чем при ППА (только в 50%), что можно объяснить возможностью более полной деартериализации пораженного участка печени при селективной катетеризации сосуда. Послеоперационная летальность в группе больных с метастазами рака в печень 10,3%. Средняя продолжительность жизни в этой группе пациентов составила 12,07 мес с периодом временной стабилизации от 4 до 24 мес.

Эмболизация печеночной артерии при циррозах печени

Проведен анализ результатов эмболизации печеночной артерии у 126 пациентов как один из этапов комплексного лечения больных с циррозом печени. ЭПА выполнялась с целью снижения повышенного портального давления, а также для коррекции асцитического синдрома. Среди них мужчин было 41 (32,6%) в возрасте от 22 до 67 лет (средний возраст 46,4 года), женщин — 85 в возрасте от 25 до 70 лет (средний возраст 45,1 года). У всех пациентов диагностированы поздние стадии цирроза печени: сформировавшийся цирроз печени у 84 (66,66%) и дистрофический — у 42 (33,34%). Признаки портальной гипертензии имелись у всех больных: спленомегалия выявлена у 82 (65,07%), варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка различной степени — у 91 (72,22%), асцит — у 96 (76,19%) (транзиторный — у 15 (15,6%), резистентный — у 54 (56,25%), прогрессирующий — у 27 (28,15%)).

Больные получали медикаментозную подготовку с целью улучшения функционального состояния печени, коррекции ги-перспленизма, включающую инфузию растворов глюкозы с витаминами, гепатопротекторы, диуретики, введение плазмы и растворов альбумина, при необходимости — гемотрансфузии и гормональные препараты.

В подавляющем большинстве, учитывая функциональную неполноценность печени, исключая возможность прогрессирова-ния печеночной недостаточности и оставляя время для адаптации к меняющимся условиям органной гемодинамики, ЭПА проводилась через этап редукции кровотока. В 22 случаях выполнена эмболизация общей печеночной артерии, в 95 — собственной печеночной артерии и в 9 — обеих долевых ее ветвей.

В постэмболизационном периоде продолжался весь комплекс проводимой медикаментозной терапии. Выраженный болевой синдром не отмечался ни у одного пациента, у 34 больных на-

блюдался незначительный болевой синдром, быстро купируемый ненаркотическими анальгетиками. У всех пациентов с транзитор-ным асцитом удалось его полностью купировать в течение 8—14 сут. В группе пациентов с резистентным асцитом (54 больных) регрессию асцита вплоть до полного его исчезновения удалось достигнуть у 24 пациентов (44,4%), у 29 больных асцит значительно уменьшился, и у одного остался без изменений. Добиться исчезновения асцита в группе больных с прогрессирующим асцитом (27 пациентов) не удалось, однако у 15 (55,5%) больных произошло его уменьшение, у 8 — удалось его стабилизировать, а в 4 наблюдениях (14,8%) асцит продолжал нарастать. Эффект уменьшения асцита был больше выражен в группе больных, которым проводилась медикаментозная терапия в полном объеме. Продолжительность ремиссии при асцитическом синдроме наблюдалась максимально до 12 мес. Проследить длительность эффекта ЭПА у всех пациентов не представлялось возможным, так как в различные сроки им выполнялись уже другие оперативные и эндоваскулярные вмешательства, направленные на устранение проявлений портальной гипертензии.

В динамике изменений показателей клинического анализа крови в постэмболизационном периоде наблюдалось некоторое снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина крови, а также умеренное повышение СОЭ. В биохимических показателях грубых изменений выявлено не было, но наблюдалось некоторое снижение билирубина. Увеличение содержания мочевины и креатинина, по-видимому, связано с улучшением портального кровотока и, соответственно, улучшением всасывания в кишечнике, а также снижением избыточной лимфопродукции и усиленным поступлением лимфы в сосудистое русло. В раннем постэмболизационном периоде не отмечалось существенной динамики со стороны этих показателей. Однако у пациентов, которым ранее выполнялся дуктолиз грудного протока, нормализация мочевины и креатинина была более отчетлива. После ЭПА существенных изменений показателей, отражающих белково-синтети-ческую функцию печени, выявлено не было.

Таким образом, ЭПА у больных с циррозом печени легко переносится пациентами и не дает каких-либо серьезных осложнений, и в то же время способствует коррекции асцитического синдрома. ЭПА может применяться у наиболее тяжелого контингента больных, которые не в состоянии перенести более травматич-

ные вмешательства, улучшает их состояние и дает возможность подготовить к более радикальному оперативному лечению.

Эмболизация печеночной артерии при артериопортальных фистулах, при травмах печени, гемобилии, кровотечениях из спонтанного разрыва опухоли печени

Эмболизация печеночной артерии с целью устранения артериопортальных фистул выполнена у 11 пациентов в возрасте от 32 до 67 лет, среди них мужчин было 8 (средний возраст 48,4 года), женщин — 3 (средний возраст 45,2 года). Все больные были в удовлетворительном состоянии. У 2 была выявлена аденома печени, а у 9 — цирроз печени. У 4 пациентов при поступлении отмечалась анемия легкой степени, у 2 — повышение АлАТ до 78 МЕ и у одного — повышение АсАТ до 58 МЕ.

Причиной артериопортальной фистулы у 8 пациентов с циррозом печени явилась проведенная ранее чрескожная чреспече-ночная портография, которая выполнялась с целью уточнения характера портальной гипертензии, а локализация артериопортальных фистул соответствовала расположению пункционного канала. В одном случае причина артериопортальной фистулы осталась невыясненной. Больная получала лечение по поводу портальной гипертензии, проявлявшейся спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода, и фистула была выявлена случайно при целиакографии. В остальных двух наблюдениях арте-риопортальные фистулы локализовались в аденоме печени в области ее ворот.

Замечено, что ятрогенные артериопортальные фистулы, формирующиеся после чрескожной чреспеченочной портографии, определяются лишь в течение ближайших 3 нед после чреспеченочной пункции, в более поздние сроки выявить их не удавалось. Достоверных признаков повреждения артериальных сосудов при выполнении портографии отмечено не было. При этом не было отчетливой зависимости между числом попыток пункции внутри-печеночной ветви воротной вены при портографии и фактом возникновения артериопортального шунта: в 2 случаях исследование выполнено с первой попытки, в 1 — со 2-й, в 2 — с 3-й, и в 3 случаях попыток было от 4 до 5. Однако у 11 из 83 пациентов, которым выполнялась ЧЧПГ и в последующем цилиакография, число пункций печени превышало 6, а артериопортальных фистул у них при этом не наблюдалось.

В 4 случаях выполнена эмболизация правой печеночной артерии, а в 7 — собственной печеночной артерии. Постэмболизаци-онный период у всех пациентов протекал гладко, болевой синдром был незначительным и купировался ненаркотическими анальгетиками.

По данным клинического анализа крови, в постэмболизаци-онном периоде отмечалось незначительное снижение уровня гемоглобина в первые 3 сут в среднем с 124,9±2,2 до 119,8+3,16 г/л и увеличение СОЭ до 22+4,5 мм/ч. Изменения биохимических показателей крови имелись лишь у двух пациентов с исходным повышением активности АлАТ. Уровень се сохранялся в течение всего постэмболизационного периода. Других изменений не отмечалось.

Нами были пролечены двое больных с рецидивом кровотечения, оперированные ранее по поводу тупой травмы печени с вну-трибрюшным кровотечением. Обоим была выполнена эмболизация печеночной артерии, после чего кровотечение было остановлено. В постэмболизационном периоде проводилась инфузион-ная антибактериальная, гемостатическая терапия. Выраженного болевого синдрома, гипертермии, ухудшения функциональных проб печени не отмечалось. Осложнений не наблюдалось. Рецидива кровотечений не было.

В клинике ЭПА была осуществлена 3 пациентам с ятрогенны-ми артериобилиарными фистулами и гемобилией. Во всех случаях течение постэмболизационного периода было гладким. Выраженного болевого синдрома, гипертермии, явлений печеночной недостаточности не отмечалось. Окончательной остановки кровотечения удалось добиться в двух случаях. Рецидив кровотечения возник у одной пациентки с пролежнем, вызванным конкрементом и возникшим между стенками общего печеночного протока и правой печеночной артерии. Некрозов печени не наблюдалось. Таким образом, использование ангиографии помогает не только выявить источник кровотечения в трудных диагностических случаях, но и произвести лечебную манипуляцию. Выполнение эмболизации печеночной артерии при артериобилиарной фистуле эффективно в устранении кровотечения и безопасно даже при тяжелом состоянии больного.

выводы

1. Эмболизация и перевязка печеночной артерии является ма-лоинвазивным, эффективным методом лечения нерезектабель-ных кавернозных и скиррозных гемангиом печени, приводящим у 76% больных к уменьшению размеров образования, а также к склерозированию и замещению их фиброзной тканью.

2. Эмболизация и перевязка печеночной артерии являются эффективными паллиативными способами лечения больных с нерезектабельным первичным и метастатическим раком печени, улучшающими качество жизни пациентов и приводящими у 87% больных к задержке опухолевого роста.

3. Эмболизация печеночной артерии при циррозе печени, осложненном асцитическим синдромом, является основным составляющим элементом комплексного лечения, направленного на коррекцию асцитического синдрома и улучшение функционального состояния печени.

4. Эмболизация печеночной артерии является методом выбора и надежным средством устранения артериопортальных фистул, возникших как в результате ятрогенного повреждения при чрескожной чреспеченочной портографии или чрескожной чрес-печеночной холангиографии, так и в результате опухолевой инфильтрации воротной вены.

5. При травме печени или спонтанном разрыве ее опухоли с рецидивирующим кровотечением, возникновении гемобилии эмболизация печеночной артерии позволяет достичь надежного гемостаза.

6. Противопоказаниями к эмболизании и перевязке печеночной артерии являются: выраженный цитолитический синдром, сопровождающийся печеночноклеточной недостаточностью; обширное (более 50—70%) опухолевое поражение печени; крупные размеры (более 10—15 см) опухолевых узлов; тромбоз воротной вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При использовании методов деартериализации для лечения гемангиом печени следует отдавать предпочтение эмболизации печеночной артерии, так как она переносится больными легче, чем перевязка и не приводит к выраженным нарушениям функции печени.

2. Следует воздерживаться от деартериализации при больших опухолевых узлах (более 10—15 см в диаметре) и при объеме поражения более 50-70% паренхимы печени.

3. Относительным противопоказанием к деартериализации печени следует считать высокий уровень (более 100 мкмоль/л) механической желтухи. Эмболизация печеночной артерии в этих случаях возможна только после адекватного дренирования желчных путей.

4. При артериопортальных фистулах, возникших в результате ятрогенного повреждения при чрескожной чреспеченочной пор-тографии или чрескожной чреспеченочной холангиографии, а также при прорастании опухолью ствола воротной вены, с помощью эмболизации печеночной артерии можно предотвратить развитие портальной гипертензии.

5. Больным с рецидивными посггравматическими кровотечениями рекомендуется выполнять эмболизацию печеночной артерии, которая мало травматична и обеспечивает надежный гемостаз.

6. При возникновении гемобилии целесообразно проводить селективную артериогепатографию для установления источника кровотечения и решения вопроса о выполнении окклюзии печеночной артерии.

7. Всем больным после выполнения эмболизации или перевязки печеночной артерии с целью профилактики развития некрозов печеночной ткани необходимо проводить следующую терапию: введение гепатотропных препаратов (5—10% раствора глюкозы с витаминами, эссенциале), кристаллоидные растворы со спазмолитиками, антибиотики широкого спектра действия, дез-агреганты (курантил, трентал) и анальгетики, в зависимости от выраженности болевого синдрома, в течение 5—7 сут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вопросы внутриорганпой химиотерапии и деартериализации печени при метастатическом поражении. В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Сб. науч. трудов под ред. А.И.Горбашко,—СПб.—1993.—С. 93—100 (соавт. Борисов А.Е., Земляной 13.П., Левин Л.А., Непомнящая С.Л., Тоидзе Т.В.. Шоды-ев Н.Б.)

2. Коррекция осложненного цирроза печени в хирургической клинике. В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Сб. науч. трудов под ред. А.И.Горбашко,—СПб.—1993—С. 100—101. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П., Турени-язов М.Ш., Шодыев Н.Б., Радиджанов М.)

3. Диагностический алгоритм у больных с портальной гипертензией. 13 кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Сб. науч. трудов под ред. А. И.Гор-башко,—СПб.—1993.—С. 109—110. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П.. Туреии-язов М.Ш., Шодыев Н.Б.)

4. Тактика лечения метастатического рака печени с использованием методов эндоваскулярной хирургии. В кн.: Материалы II конференции хирургов-гепатоло-гов 21—23 апреля 1994 г.—Kupon.—С. 13—15 (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л .А., Непомнящая СЛ., Тоидзе Т.В.).

5. Возможности метода деартериадизации печени в клинической хирургии. В кн.: Новые технологии в хирургической гепатологии. Материалы II! конференции хирургов-гепатологов,—СПб.—1995.—С. 164—165. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Борисова H.A., Непомнящая С.Л.)

6. Перевязка и эмболизация печеночной артерии в хирургии печени. В кн.: Актуальные вопросы хирургии. Сб. научных работ, посвященный памяти А.И.Гор-башко.—СПб.—1995.—С. 158—162. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Глушков Н.И., Борисова H.A., Непомнящая С.Л.)

7. Эмболизация и перевязка печеночной артерии при лечении неоперабельных гемангиом печени. В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной клинической больницы. Материалы I науч.-практич. конференции 14 мая 1996 г.—СПб.—1996,—С. 11—12. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П.)

8. Новый подход к хирургической коррекции гемодинамических нарушений при циррозе печени. В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной клинической больницы. Материалы I науч.-практич. конференции 14 мая 1996 г.—СПб.—1996.—С. 14—15. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Кащенко В.А., Волкова Т.Э., Беляева Е.Л.)

9. Сочетанное хирургическое и хнмиотерапевтическое лечение злокачественных опухолей печени. В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной клинической больницы. Материалы I науч.-практич. конференции 14 мая 1996 г.—СПб.—1996.—С. 21—22. (соавт. Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Летина Ю.В.)

10. Эмболизация печеночной артерии при травмах печени и ге.мобилии. В кн.: Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах. Тезисы докладов IV Междунар. симпозиума 24—28 мая 1996 г.—СПб.—1996.—С. 11 — 12. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П., Борисова H.A., Кубачев К.Г.)

11. Влияние хирургической коррекции регионарной гемо- и лимфодинамикц на состояние системного кровообращения у больных циррозом печени. Материалы Фальк симпозиума № 92 : Новые направления и гепатологии. Тезисы стендовых докл.—СПб.—1996,—С. 69. (соавт. Волкова Т.Э., Борисов А.Е., Шабров A.B., Земляной В.П., Левин Л.А., Кащенко В.А., Беляева Е.Л.)