Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое и комбинированное лечение больных с множественными и билобарными метастазами рака в печень

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение злокачественных новообразований печени является важнейшей задачей современной клинической онкологии.

Метастатическое поражение ее встречается в клинической практике » значительно чаще, чем первичное. Установлено, что у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени. При локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, печень становится первым, и часто-единственным, органом-мишенью для возможного метастазирования (9,10,29). В первую очередь, печень поражают метастазы рака органов желудочно-кишечного тракта. У 60 % онкологических больных с опухолями желудка и толстой кишки на аутопсиях обнаруживается метастатическое поражение печени (88).

Средняя продолжительность жизни пациентов с колоректальным метастатическим поражением печени без специфического лечения составляет 24 мес.(20,31,40).

Лечение больных с метастатическим поражением печени является трудной задачей. Оно включает хирургический подход, химиотерапию, иммунотерапию и выбирается в зависимости от общего состояния больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепатита «В», «С» и др.

Основным методом лечения, дающим шанс на существенное продление жизни, при метастатическом поражении печени, у больных колоректальным раком, является хирургическое удаление новообразований (11,12,13). Целесообразность хирургической тактики при метастатических опухолях печени других первичных локализаций является объектом изучения.

Важнейшим прогностическим моментом является количество метастатических узлов в печени. В отличие от солитарных и единичных метастазов в печень, когда известна лечебная тактика, при лечении множественных метастазов нет единой концепции. Имеющиеся публикации по данной теме разрознены, малочисленны и, зачастую, противоречивы. Многие авторы полагают, что наличие множественных метастатических очагов в печени является противопоказанием к хирургическому, лечению (53,63,121).

Учитывая то, что возможность выполнения радикальных операций при множественном метастатическом поражении печени крайне низка из-за билобарного поражения печени, а выполнение оперативных вмешательств у пациентов, где заранее не планируется удаление всех определяемых метастазов, не оправдано из-за неудовлетворительных отдаленных результатов (11,12,13), поиск методов, увеличивающих радикализм операции у данной группы больных, является важнейшей задачей современной хирургической онкогепатологии.

К таким методам можно отнести адьювантную и неоадьювантную химиотерапию, локальное аблативное воздействие на опухоль (криодеструкция, термоаблация), химиоэмболизацию опухоли. Применение данных методик в комплексе, наряду с традиционным хирургическим лечением существенно увеличивает радикализм оперативного лечения и возможность выполнения стандартной или расширенной гемигепатэктомии в сочетании с криодеструкцией и термоаблацией очагов в оставшейся части печени, а так же снижает риск развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Основной задачей настоящего исследования является разработка подходов к хирургическому и комбинированному лечению множественных и билобарных метастазов рака в печень путем сочетания оперативного лечения с локальными методами воздействия на опухоль, применением адьювантного лекарственного лечения и использованием всех вышеперечисленных методик в комплексе, что позволит перевести больных, ранее считавшихся неоперабельными в операбельную группу и, как следствие, улучшить результаты лечения.

Цель исследования.

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень путем сочетания оперативного лечения с локальными методам воздействия на опухоль, применением адьювантного лекарственного лечения и использованием всех вышеперечисленных методик в комплексе.

Для достижения указанной цели сформулированы нижеследующие задачи исследования.

Задачи исследования.

1. Изучить непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень зависимости от объема выполненной операции. Дать сравнительную оценку полеченных результатов с результатами лечения больных с солитарным и единичным метастатическим поражением.

2. Дать сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными и солитарными и единичными метастазами рака в печень в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса.

3. Дать оценку отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень в зависимости от ряда прогностических факторов.

4. На основании проведенного анализа выработать оптимальную тактику хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и или) билобарными метастазами рака в печень в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса, гистологического строения первичной опухоли.

Научная новизна работы.

Проведен анализ уникального клинического материала, включающего 301-го пациента с метастатическим поражением печени из различных первичных локализаций, находившихся на обследовании и лечении в клинических подразделениях ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 1990 по 2005 г.г.

Изучены непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень зависимости от объема выполненной операции. Дана сравнительная оценка полученных результатов с результатами лечения больных с солитарным и единичным метастатическим поражением.

Дана сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными и солитарными и единичными метастазами рака в печень в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса.

Проведен анализ отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень в зависимости от ряда прогностических факторов.

Выработана оптимальная тактика хирургического и комбинированного лечения больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса, гистологического строения первичной опухоли.

Научно-практическая значимость работы.

Определение оптимальной тактики лечения пациентов с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень способствует повышению эффективности лечения этого тяжелого контингента больных, до сих пор, в большинстве случаев, получающих симптоматическую или лекарственную терапию. Применение комбинированного подхода, включающего оперативное лечение в сочетании с различными методами локального воздействия на опухоль (криодеструкция, термоаблация), позволяет перевести больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень ранее считавшихся неоперабельными в операбельную группу и, как следствие, улучшить результаты лечения. Включение в лечебный алгоритм адьювантной химиотерапии значительно улучшает отдаленные результаты лечения данной категории больных.

Выводы

1. Послеоперационные осложнения при хирургическом и комбинированном лечении множественных и билобарных метастазов рака в печени возникли у 33.2% пациентов. Этот показатель незначительно превышает таковой (20%) при лечении больных с солитарным или единичным метастатическим поражением печени.

2. Большая распространенность опухолевого процесса в печени не приводила к увеличению послеоперационной летальности, которая у больных с множественными и (или) билобарными метастазами колоректального рака в печень составила 1,8 %, а у пациентов с солитарными или единичными метастазами в печени - 1,6%.

3. Наибольшее число осложнений возникло у пациентов после гемигепатэктомий в сочетании с резекциями контралатеральной доли печени ( 49,9%). При резекции печени в сочетании с крио- или термодеструкцией очагов, этот показатель составил 40%; при расширенных гемигепатэктомиях - 33,3%; при экономных резекциях печени - 30,5%.

4. Пятилетняя выживаемость у оперированных пациентов с множественным или билобарным колоректальным метастатическим поражением печени составила 38,0+9,7%, с солитарным или единичным поражением печени -40,8+7,4%. Средняя продолжительность жизни после лечения множественных и (или) билобарных очагов в печени составила 32,7 мес., при солитарных или единичных очагах - 43,3 мес.

5. Пятилетняя выживаемость при оперированном множественном и (или) билобарном неколоректальном метастатическом поражении составила 32,4 + 16,9% против 33,3%+ 11,3% при единичном метастатическом поражении. Медиана выживаемости при распространенном неколоректальном поражении печени составила 30,3 мес.

6. В группе оперированных больных с одним метастатическим очагом колоректального рака в каждой доле печени (п=29) трехлетняя выживаемость составила 58,7 + 13,1%; пятилетняя - 39,1 + 14,3%; медиана -41,8 месяцев. При неколоректальном метастатическом поражении трехлетняя выживаемость составила 60,9+17,3%; пятилетняя - 40,6+20,2%.

7. При оперированных множественных билобарных метастазах колоректального рака трехлетняя выживаемость составила 37,2 +Л5%, при метастазах неколоректального рака - 33,9 + 14,0%. Эти показатели свидетельствует о целесообразности хирургического лечения при подобной распространенности опухолевого процесса.

8. Пятилетняя выживаемость в группе больных, получивших послеоперационную химиотерапию, составила 48.7 + 11,5%. У пациентов, не получивших адьювантного лекарственного лечения, пятилетней выживаемости не было, а трехлетняя составила 9,2 + 5,7%.

9. Трехлетняя выживаемость у пациентов с множественными билобарными метастазами, перенесших резекции печени в сочетании с локальными методами воздействия на остающиеся опухолевые очаги (криодеструкция или термоаблация), составила 60,4 + 15,9%, что говорит о высокой эффективности подобной тактики лечения.

Заключение.

Хирургическое лечение злокачественных новообразований печени является важнейшей задачей современной клинической онкологии. Метастатическое поражение печени встречается чаще, чем первичные злокачественные опухоли печени. Объясняется данный факт тем, что венозный отток от всех непарных органов брюшной полости осуществляется через систему портальной вены, что делает печень первым, и часто-единственным, органом-мишенью для возможного метастазирования. В первую очередь, печень поражают метастазы органов желудочно-кишечного тракта. У 40% онкологических больных с опухолями желудка и толстой кишки на аутопсиях обнаруживается метастатическое поражение печени (88).

Средняя продолжительность жизни пациентов с колоректальным метастатическим поражением печени без специфического лечения составляет 24 мес.(20,31,40).

Основным методом лечения, дающим шанс на существенное продление жизни, при метастатическом поражении печени, у больных колоректальным раком, является хирургическое удаление новообразований (11,12,13). Целесообразность хирургического лечения метастатических опухолей печени других первичных локализаций является объектом изучения.

Важнейшим прогностическим моментом является количество метастатических узлов в печени. В отличие от солитарных и единичных метастазов в печень, когда известна лечебная тактика, при лечении множественных метастазов в печень нет единой концепции. Имеющиеся публикации по данной теме малочисленны и, зачастую, противоречивы. Многие авторы полагают, что наличие множественных метастатических очагов в печени является противопоказанием к хирургическому лечению (53,121,63).

Учитывая то, что возможность выполнения радикальных операций при множественном метастатическом поражении печени крайне низка из-за билобарного поражения печени, а выполнение оперативных вмешательств у пациентов, где заранее не планируется удаление всех определяемых метастазов, не оправдано из-за неудовлетворительных отдаленных результатов (11,12,13), поиск методов, увеличивающих радикализм операции у данной группы больных, является важнейшей задачей современной хирургической онкогепатологии.

К таким методам можно отнести адьювантную и неоадьювантную химиотерапию, локальное аблативное воздействие на опухоль (криодеструкция, термоаблация), химиоэмболизацию опухоли. Применение данных методик в комплексе, наряду с традиционным хирургическим лечением существенно увеличивает радикализм оперативного лечения и увеличивает возможность выполнения стандартной или расширенной гемигепатэктомии в сочетании с криодеструкцией и термоаблацией очагов в оставшейся части печени, и снижает риск развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Основной задачей настоящего исследования является разработка подходов к хирургическому и комбинированному лечению множественных и билобарных метастазов рака в печень путем сочетания оперативного лечения с локальными методами воздействия на опухоль, применением адьювантного лекарственного лечения и использованием всех вышеперечисленных методик в комплексе, что позволит перевести больных, ранее считавшихся неоперабельными в операбельную группу и, как следствие, улучшить результаты лечения.

Работа основана на анализе клинических наблюдений 301-го пациента с метастатическим поражением печени из различных первичных локализаций, которые находились на обследовании и лечении в клинических подразделениях ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 1990 по 2005 г.г. Во всех случаях вторичные опухолевые поражения печени и первичная опухоль были морфологически или клинически верифицированы.

При дифференцировке больных с метастатическим поражением печени по типу первичной локализации, наибольшее количество составили пациенты с метастазами рака толстой кишки — 210 больных, что составило

69.8% от общего количества наблюдений. Второе место по частоте метастазирования в печень разделили больные раком почки, желудка (рак и лейомиосаркома) и яичника - по 11 человек (3,8 %). Затем следуют пациенты с метастазами рака желчного пузыря - 8 больных (2,7%), метастазами нейроэндокринного рака - 7 пациентов (2,2%), пациенты с внутриорганными метастазами гепатоцеллюлярного рака печени — 6 больных

2%), пациентки с метастатическим раком молочной железы - 5 пациенток (1,7%). Метастазы опухолей яичка и поджелудочной железы составили по 4 пациента (1,3%). По 3 пациента составили метастазы меланомы и рака надпочечника (0,9%); по двое больных - метастазы рака фатерова соска и опухолей мягких тканей (0,7%). Метастатический рак легкого, шейки матки и тонкой кишки составили по одному пациенту (0,3%). Пациенты с редкими опухолями, включающими метастазы в печень фиброгистиоцитомы глотки, гранулезоклеточного рака яичников и злокачественной гемангиопироцитомы были объединены в одну группу и составили 0,9%. У пяти пациентов (1,7%) первичный очаг не был выявлен.

В связи с большим разнообразием первичных нозологий и небольшим числом наблюдений, все пациенты с неколоректальными опухолями были объединены в одну группу, которая составила 30,2 % от общего числа больных.

Основную исследуемую группу составили пациенты с множественным и t или) билобарным метастатическим поражением печени - 112 человек. Из них — 90 больных с колоректальным метастатическим поражением (80,2%) и 22 пациента (19,8%) с неколоректальными метастазами.

По локализации очагов в печени все пациенты с множественным и или) билобарным колоректальным и неколоректальным метастатическим поражением печени были разделены на две группы. В первую группу вошли больные с билобарным поражением печени (п = 94), во вторую - с множественными монолобарными метастазами в печень (п = 18). Больные с билобарным метастатическим поражением, в свою очередь, были распределены на две подгруппы. В первую вошли пациенты с множественным билобарным поражением печени (п = 57). Они и составили большинство, как в группе больных с метастазами колоректального рака в печень, так и у пациентов с неколоректальным метастатическим поражением. Вторую составили пациенты с единичными билобарными метастазами в печень, т.е. имеющие не более чем по одному очагу в каждой доле (п = 37).

По типу хирургического лечения все больные исследуемой группы были разделены на четыре группы. 1-ю группу составили 41 (36,6%) больных с множественным монолобарным метастатическим поражением печени или с переходом опухолевого поражения на контралатеральную долю печени, которым были выполнены обширные резекции печени, включая стандартные или расширенные правосторонние или левосторонние гемигепатэктомии. Во 2-ю группу вошли 15 (13,4%) больных, перенесших стандартные правосторонние или левосторонние гемигепатэктомии с одной из сторон и экономные типичные сегментарные или атипичные резекции оставшейся доли печени. В 3-ю группу были включены 36 (32,1%) больных с билобарным поражением печени, подвергшихся экономным типичным или атипичным резекциям обеих долей печени. Лечению в виде резекций печени различного объема в комбинации с одномоментным локальным аблативным циторедуктивным воздействием (крио- или термодеструкция) на метастатические очаги в оставшейся части печени подверглись 20 (17,9%) больных — они составили 4-ю группу.

В качестве контрольной группы выступали 189 пациентов с солитарным и единичным метастатическим поражением печени. Пациенты с колоректальными опухолями составили 120 человек (63,5%). Из них солитарное метастатическое поражение было у 88 пациентов (46,6%), а единичное метастатическое поражение (не более 3-х очагов) — у 32 больных (16,9%). Пациенты с неколоректальными опухолями составили 69 человек (36,5%). Из них солитарное метастатическое поражение было у 51 пациента (26,9%), а единичное метастатическое поражение — у 18 больных (9,5%). Обширные резекции печени в данной группе были выполнены 77 пациентам (40,7%). Экономные и атипичные резекции печени были выполнены 112 больным (59,3%).

Послеоперационная летальность у пациентов с множественными и (или -) билобарными метастазами рака в печень составила 1,8 % (п =2), и была вызвана острой печеночной недостаточностью. У пациентов с солитарными или единичными метастазами в печени послеоперационная летальность составила 1,6 % (п =2), и, так же, была вызвана острой печеночной недостаточностью.

Послеоперационные осложнения возникли у 33.2% больных с множественными или билобарными метастатическими очагами в печени. У пациентов с солитарным или единичным метастатическим поражением послеоперационные осложнения развивались несколько реже и составили

20%. Связано это, по-видимому, с отсутствием обширных билобарных резекций в группе пациентов с солитарными или единичными метастазами в печени, и, как следствие, с большим объемом остающейся после резекции паренхимы печени.

Частота возникновения послеоперационных осложнений оценивалась, как у исследуемой и контрольной группы в целом, так и в отдельных подгруппах пациентов, дифференцированных в зависимости от типа лечения.

В исследуемой группе больных с множественными и (или) билобарными метастазами в печень наибольшее число осложнений возникло у пациентов с гемигепатэктомиями в сочетании с экономными резекциями контралатеральной доли печени ( 49,9%), у пациентов, перенесших резекции печени различного объема в сочетании с крио- или термодеструкцией очагов в контралатеральной доле печени (40%), и, у пациентов, перенесших стандартные или расширенные гемигепатэктомии на одной из долей печени (33,3%). Высокое число послеоперационных осложнений у данных групп больных, объясняется, по-видимому, предельно большими объемами резекций. У пациентов, перенесших экономные резекции печени, число послеоперационных осложнений было несколько ниже, и составило 30,5%.

На первом месте, среди осложнений в исследуемой группе, выступает печеночная недостаточность, возникающая вследствие недостаточного для адекватной, полноценной работы, объема оставшейся части печени. Два человека умерли от прогрессирующей печеночной недостаточности именно после перенесенной обширной билобарной резекции печени. Проявления печеночной недостаточности заключались в повышении печеночных ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы), повышении свободного или связанного билирубина, гипоальбуминемией на седьмые сутки после хирургического вмешательства, асцитом, энцефалопатией. Следует, тем не менее, отметить, что практически у всех пациентов, печеночная недостаточность носила не выраженный характер и, после адекватной терапии, купировалась в 7-14 сутки после оперативного лечения. Во всей исследуемой группе больных, печеночная недостаточность возникла у 13,7% пациентов.

Вторым, по частоте возникновения, осложнением, в исследуемой группе пациентов, стало развитие послеоперационных абсцессов (9,8%). Наиболее часто данное осложнение встречалось у пациентов, перенесших локальную аблативную циторедуктивную деструкцию опухолевых очагов в печени в составе проводимого лечения. Данное осложнение у этой категории больных возникало в 20% случаев, опередив, по частоте возникновения, печеночную недостаточность (10%). Данный факт, объясняется, по-видимому, формированием в зоне аблативного воздействия (в первую очередь — криовоздействия) асептического некроза, что приводило к повышенному риску абсцедирования. У пациентов с обширными резекциями печени, частота послеоперационных абсцессов не превышала 11.1%.

На третьем, по частоте возникновения, месте среди послеоперационных осложнений при множественном или билобарном поражении печени, стоит желчеистечение. Если истечение желчи из зоны резекции продолжается более одного месяца, то можно говорить о формировании желчного свища. Частота возникновения данного осложнения составила 6,8% . Наиболее часто желчные свищи формировались у пациентов с экономными билобарными резекциями печени (11,1%) и у пациентов, перенесших гемигепатэктомии в сочетании с экономными резекциями контралатеральной доли печени (8,3%). Данный факт объясняется, по-видимому, тем, что именно у данной категории больных, раневая поверхность печени, после резекции, занимала наибольшую площадь.

К наиболее редким осложнениям в описываемой группе следует отнести послеоперационную пневмонию. Частота ее возникновения не превышала 2,9%.

Несмотря на довольно высокую частоту возникновения послеоперационных осложнений у больных с множественными и (или) билобарными метастазами рака в печень, частота развития печеночной недостаточности, как наиболее прогностически неблагоприятного осложнения, не превышала 13,7%. Другие специфические осложнения не стали причиной послеоперационной летальности, однако увеличивали срок пребывания больного в стационаре, и значительно отдаляли проведение комбинированного лечения (химиотерапии). Наличие желчного свища значительно затягивало (до нескольких месяцев) послеоперационную реабилитацию и ухудшало качество жизни больного.

У больных с солитарными и или единичными метастатическими очагами в печени, послеоперационная печеночная недостаточность, как единственное фатальное осложнение, развилась у 14,6% больных, перенесших обширные резекции печени, что сопоставимо с частотой данного осложнения у пациентов с распространенным поражением печени (17.9%) после выполнения сопоставимых по объему операций. Послеоперационная печеночная недостаточность у пациентов с солитарными или единичными очагами в печени после экономных резекций развивалась несколько реже и составила 1,4% против 8,3% у пациентов с билобарными очагами, что объясняется меньшими объемами удаленной части печени при экономных резекциях при монолобарном солитарном или единичном метастатическом поражении, чем при билобарном. Общая частота возникновения печеночной недостаточности после хирургического лечения солитарных или единичных очагов в печени составила 6,7%.

Частота других послеоперационных осложнений при солитарном или единичном метастатическом поражении сопоставима с таковой при множественном и (или) билобарном поражении.

Однолетняя выживаемость у всех пациентов с колоректальными метастазами в печени, вне зависимости от распространенности опухолевого процесса, составила 91,1 + 2,8%, трехлетняя выживаемость в данной группе составила 52,8 + 5,7%, пятилетняя выживаемость — 37,5 + 7,1%. Средняя продолжительность жизни больных составила 48,6 мес. В группе больных с неколоректальным метастатическим поражением с различной распространенностью опухолевого процесса в печени однолетняя выживаемость составила 77,8 + 3,2%, трехлетняя выживаемость в данной группе составила 43,1 + 6,4%, пятилетняя — 20 + 9,9%. Средняя продолжительность жизни составила 26,1 мес.

Отдаленная выживаемость при условии радикального хирургического вмешательства при множественном и (или) билобарном колоректальном метастатическом поражении была несколько ниже, но в целом практически не отличалась от таковой при солитарном или единичном колоректальном метастатическом поражении печени. Так однолетняя выживаемость при распространенном метастатическом процессе в печени составила 84,4+4,8% против 92,4+3,0 % при солитарном или единичном поражении. Трехлетняя выживаемость после хирургического или комбинированного лечения множественных и (или) билобарных метастазов колоректального рака в печень составила 44,3+9,0%, а при солитарном или единичном колоректальном метастатическом поражении - 53,1+6,4%. Показатели пятилетней выживаемости у данных групп пациентов также существенно не отличались и составили 38,0+9,7% при множественном или билобарном поражении и 40,8+7,4% при солитарном или единичном поражении печени. Разница статистически не достоверна. Средняя продолжительность жизни после хирургического или комбинированного лечения множественных и (или) билобарных очагов в печени составила 32,7 мес. При солитарном или единичном поражении медиана выживаемости была несколько выше и составила 43,3 мес.

При множественном и (или) билобарном неколоректальном метастатическом поражении отдаленные результаты несколько хуже, но, в целом, так же сопоставимы с таковыми при солитарном или единичном метастатическом поражении печени. Статистически достоверного различия так же не получено. Однолетняя выживаемость после хирургического лечения множественных и (или) билобарных очагов составила 88,6 + 7,0% против 88,9%+ 5,4% при солитарном или единичном неколоректальном метастатическом поражении. Трехлетняя выживаемость в данных группах составила 32,4 + 16,9% против 54,5%+ 7,9% , и, пятилетняя выживаемость составила 32,4 + 16,9% против 33,3%+ 11,3%. Медиана выживаемости при распространенном неколоректальном поражении печени составила 30,3 мес., и была даже несколько выше средней продолжительности жизни после хирургического лечения солитарных или единичных неколоректальных метастазов в печени, которая составила 25,0 мес.

Схожие показатели выживаемости в представленных группах больных, как при колоректальном метастатическом поражении, так и при неколоректальном, можно объяснить различной распространенностью опухолевого процесса внутри каждой из представленных групп. Так группа больных с множественными и (или) билобарными очагами в печени объединяет в себе как пациентов с единичным билобарным поражением печени, и с множественным би- и монолобарным поражением. В этой связи, для получения более достоверных данных об отдаленных результатах выживаемости, отдельно оценивалась отдаленная выживаемость в трех группах больных: первую группу составили оперированные больные с билобарным метастатическим поражением печени, но не более чем с одним метастазом в каждой доле; вторую группу составили пациенты с множественными билобарными метастазами рака в печень, подвергшиеся хирургическому и (-или- ) комбинированному лечению. Третью группу составили пациенты с множественными монолобарными метастазами рака в печень. Для сопоставления с этими группами, нами были предложены описанные выше результаты отдаленной выживаемости у всех пациентов, оперированных в нашей клинике по поводу солитарного и единичного метастатического поражения печени.

В группе оперированных больных с одним метастатическим очагом колоректального рака в каждой доле печени (п=29) однолетняя выживаемость составила 94,4 + 5,3%; двухлетняя выживаемость составила

58,7 + 13,1%; трехлетняя выживаемость составила 58,7 + 13,1%; пятилетняя выживаемость составила 39,1 + 14,3%; медиана выживаемости составила 41,8 месяцев. В группе пациентов с множественными билобарными колоректальными метастазами в печень (п=46) однолетняя выживаемость составила 77,3 + 8,2%; двухлетняя выживаемость составила 37,2 + 15%; трехлетняя выживаемость составила 37,2 + 15%. Четырех- и пятилетней выживаемости в данной группе не прослежено. Медиана выживаемости в данной группе составила 18 месяцев. Отдаленная выживаемость в группе пациентов с множественными монолобарными метастазами колоректального рака в печень (п=15) составила 70,0 + 15,5%; двухлетняя выживаемость составила 46,6 ± 21,6. Трехлетней выживаемости в данной группе не проел ежено. Медиана выживаемости в данной группе составила 16,3 месяцев. Таким образом, наилучшие отдаленные результаты в исследуемой группе, получены при лечении пациентов с единичным билобарным поражением печени. Данные результаты сопоставимы с результатами лечения всех больных с солитарными или единичными метастазами колоректального рака в печень (п=120), не зависимо от би- или монолобарной распространенности, где пятилетняя выживаемость составила

40,8 + 7,4%. Различие статистически достоверно при сравнении пятилетней выживаемости больных с билобарным поражением печени с солитарным очагом в каждой доле с группой больных с множественными монолобарными метастазами (t -критерий Стьюдента: 2,785). Различие статистически достоверно при сравнении пятилетней выживаемости больных с билобарным поражением печени с солитарным очагом в каждой доле с группой больных с множественными билобарными метастазами (t -критерий

Стьюдента: 2,785). Различие статистически достоверно при сравнении пятилетней выживаемости больных с солитарными и единичными метастазами с группой больных с множественными билобарными метастазами (t -критерий Стьюдента: 5,714). Различие статистически достоверно при сравнении пятилетней выживаемости больных с солитарными и единичными метастазами с группой больных с множественными монолобарными метастазами (t -критерий Стьюдента:

5,714). Различие статистически недостоверно при сравнении пятилетней выживаемости больных с солитарными и единичными метастазами с группой больных с билобарным поражением с солитарным очагом в каждой.

Таким образом, билобарная распространенность опухолевого процесса при колоректальном метастатическом поражении, при единичных метастазах в печени, не является прогностически неблагоприятным фактором и не ухудшает продолжительность жизни пациентов.

Отдаленные результаты лечения больных с множественными билобарными и монолобарными метастазами колоректального рака в печень более скромные, однако, полученная в результате данного исследования трехлетняя выживаемость 37,2 + 15% у пролеченных больных с множественными билобарными метастазами в печень свидетельствует о целесообразности применения хирургического подхода в лечении пациентов с данной распространенностью опухолевого процесса, и позволяет считать выбранное направление перспективным для дальнейшей разработки.

Отсутствие трехлетней выживаемости в группе оперированных больных с множественными монолобарными метастазами колоректального рака в печени объясняется, по-видимому, тем, что в данной группе рассматривались пациенты с четырьмя и более метастазами, в то время как в группу с множественными билобарными метастазами вошли больные, в том числе, и с тремя очагами.

При оценке результатов лечения больных с неколоректальным множественным и (или) билобарным поражением печени, наиболее оптимистичные данные так же, как и при колоректальном поражении, получены в группе оперированных больных с одним метастатическим очагом в каждой доле печени (п=8). Так однолетняя выживаемость составила 88,8+7,4%; трехлетняя выживаемость составила 60,9+17,3%; пятилетняя выживаемость составила 40,6+20,2%. Медиана — 25,3 мес. Полученные результаты, в целом, даже несколько превосходят результаты лечения во всей группе больных с солитарными и единичными метастазами неколоректального рака в печень (п=69), где пятилетняя выживаемость составила 33,3%+ 11,3% а медиана выживаемости - 25 мес.

В группе пациентов с множественными билобарными неколоректальными метастазами в печень (п=3) однолетняя выживаемость составила 33,9 + 14,0%; трехлетняя выживаемость составила 33,9+ 14,0%. Пятилетней выживаемости в данной группе не было. Медиана - 7 мес. Отдаленная выживаемость в группе пациентов с множественными монолобарными метастазами неколоректального рака в печень (п=11) составила 62,9+11,5%; трехлетняя выживаемость в данной группе составила 52,4 + 13,5%; пятилетняя выживаемость - 26,2+ 19,7%. Медиана выживаемости — 31 мер. Различие статистически достоверно при сравнении пятилетней выживаемости больных с солитарными и единичными метастазами с группой больных с множественными билобарными метастазами (t -критерий Стьюдента: 3,0). При сравнении пятилетней выживаемости других групп пациентов с множественными и (или) билобарными метастазами неколоректального рака в печени, дифференцированных в зависимости от количества и локализации опухолевых очагов, статистически достоверного различия не получено.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности выполнения обширных операций в сочетании с локальными методами воздействия на опухоль при неколоректальном метастатическом поражении печени, но следует учитывать, что проведенный выше анализ отдаленной выживаемости представляет общую картину среди разнородной группы больных с метастазами неколоректальных опухолей в печень и не учитывает существенный фактор - гистологическую природу первичной опухоли.

Ниже приведен анализ отдаленной выживаемости у пациентов исследуемой группы - с множественным и (или) билобарным метастатическим поражением печени, в зависимости от ряда факторов.

Мужчины подвергались вмешательству на печени по поводу множественного и (или) билобарного метастатического поражения несколько чаще, чем женщины (65/47). Одно-, трех- и пятилетняя выживаемость, как при колоректальном, так и при неколоректальном метастатическом поражении существенно не отличались. Статистически достоверного различия так же не получено.

При оценке отдаленной выживаемости у пациентов исследуемой группы в зависимости от возраста, при колоректальном метастатическом поражении наиболее неудовлетворительные отдаленные результаты получены при лечении больных моложе 29 лет. В данной группе мы не получили пятилетней выживаемости. Наиболее перспективной является группа с возрастными параметрами от 50 до 59 лет. Пятилетняя выживаемость в ней составила 40,2 ± 9,3%.%. Наилучшие результаты выживаемости у пациентов с множественными и (или) билобарными неколоректальными метастазами в печень получены у больных в возрастной группе от 40 до 49 лет. Пятилетняя выживаемость в данной группе составила 33,7% + 13,2%. Наиболее неудовлетворительные результаты получены при лечении больных старше 60 лет. Пятилетней выживаемости в данной группе не было, трехлетняя составила 33,7 + 14,1%.

Отдельно рассматривалась группа пациентов (п=63) с множественными и (или) билобарными метастазами колоректального рака в печень в послеоперационном периоде получавших химиотерапию по одной из принятых в нашей клинике схем (регионарное или системное применение препаратов Оксалиплатин или 5-Фторурацил). Отдаленные результаты в группе пациентов, получивших адьювантную химиотерапию, были существенно выше в сравнении с результатами лечения больных, не получивших послеоперационную химиотерапию. Так, пятилетняя выживаемость в данной группе составила 48.7 + 11,5%. У пациентов, не получивших адьювантного лекарственного лечения, пятилетней выживаемости не было, а трехлетняя составила 9,2 + 5,7%. Статистически достоверным является различие в показателях трехлетней выживаемости (t -критерий Стьюдента: 3,029) и пятилетней выживаемости (t -критерий Стьюдента: 4,363)

Из представленных данных очевидно, что адьювантная химиотерапия существенно улучшает отдаленные результаты лечения больных с метастазами колоректального рака в печень.

Одним из важных маркеров у больных колоректальным раком является

РЭА. Увеличение его уровня в крови при динамическом наблюдении за радикально оперированными больными может быть первым признаком начала прогрессирования заболевания. Нами проведен анализ выживаемости в зависимости от уровня данного маркера, перед оперативным вмешательством на печени, у больных с множественным и (или) билобарным колоректальным метастатическим раком печени. Полученные данные продемонстрировали, что имеется обратная зависимость между уровнем PEA и выживаемостью у пациентов исследуемых групп. Наилучшие отдаленные результаты были получены у пациентов с нормальными показателями раково-эмбрионального антигена. Пятилетняя выживаемость в данной группе составила 45,5 + 17.1%. Медиана выживаемости равнялась

36,5 мес. Несколько худшие результаты получены у больных с уровнем РЭА от 2,5 нг/мл до 100 нг/мл. Пятилетняя выживаемость в данной группе составила 37,4 + 13 %. Средняя продолжительность жизни - 33,5 мес. В группе пациентов с множественными и (или) билобарными метастазами колоректального рака в печень с уровнем РЭА выше 100 нг/мл, пятилетняя выживаемость не получена. Трехлетняя выживаемость составила 46,6 +

15,9%. Медиана —23 мес. Статистически достоверными являются различия в показателях пятилетней выживаемости группы больных с уровнем РЭА от

2,5 нг/мл до 100 нг/мл в сравнении с выживаемостью пациентов с уровнем РЭА выше 100 нг/мл (t -критерий Стьюдента: 2,846) и больных с нормальными показателями РЭА в сравнении с выживаемостью пациентов с уровнем РЭА выше 100 нг/мл (t -критерий Стьюдента: 2,647). Полученная во всех группах достаточно высокая выживаемость, делает резекцию печени оправданным, вне зависимости от уровня РЭА в крови.

Показанием к выполнению радиочастотной термоаблации или криодеструкции очагов в контралатеральной доле в сочетании с резекциями различного объема при билобарном опухолевом поражении печени являлась предельно большая распространенность опухолевого процесса. Учитывая этот факт, были сопоставлены данные отдаленной выживаемости всех больных, подвергнутых резекциям печени в сочетании с локальными циторедуктивными методами воздействия (РЧТА, криодеструкция) с результатами выживаемости больных с сопоставимым объемом опухолевого поражения, подвергнутых только резекциям печени. Все больные с множественным билобарным поражением печени, подвергнутые только резекциям печени различного объема, составили 29 пациентов. Из них 28 больных — с колоректальными метастазами и 1 пациент с неколоректальным метастатическим поражением. Пациенты, с сопоставимой распространенностью опухолевого процесса, перенесшие резекции печени в сочетании с локальными циторедуктивными методами воздействия (РЧТА, криодеструкция) составили 20 человек. Из них 18 больных — с колоректальными метастазами и 2 пациента с неколоректальным метастатическим поражением.

Однолетняя выживаемость в группе больных, перенесших резекции печени в сочетании с локальными методами воздействия на опухоль составила 94,4 + 5,3%, двухлетняя 60,4 + 15,9%, трехлетняя выживаемость -60,4 + 15,9%. Проследить более чем трехлетнюю выживаемость не представляется возможным, т.к. хирургическое вмешательство в данной группе было проведено в период с конца 2002 г. по настоящее время.

Полученная трехлетняя выживаемость 60,4 + 15,9% у пациентов с множественными билобарными метастазами в печень, перенесших резекции печени (гемигепатэктомии) в сочетании с локальными аблативными циторедуктивными методами воздействия на опухоль контралатеральной доли печени (криодеструкция или радиочастотная термоаблация), превышает показатель трехлетней выживаемости у группы больных с множественным билобарным метастатическим поражением печени, получивших только хирургическое лечение, который составил 41,6+14,0%. Полученная разница статистически не достоверна. Данные результаты позволяют считать сочетанный подход, если не предпочтительным, то допустимым методом лечения пациентов с множественным билобарным метастатическим поражением печени.