Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ретроградная инфузия печени в комплексном лечении ее диффузных и очаговых поражений

На правах рукописи

ЛЕТИНЛ Юлия Владимировна

РЕТРОГРАДНАЯ ИНФУЗИЯ ПЕЧЕНИ В КОМПЛЕКСОМ ЛЕЧЕНИИ ЕЕ ДИФФУЗНЫХ И ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сапкт-Петербург 1999 год

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор А.Е.Борисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.И.Шугаев доктор медицинских наук профессор А.М.Игнашов

Ведущее научное учреждение: Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_1999 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д.074.16.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.И.Тюкавин

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости хроническим гепатитом. Не имеет тенденции к регрессу и частота трансформации вирусного гепатита в его хронические формы и цирроз печени (З.П.Апросина, П.Е.Крель 1989, И.В.Попова, Б.Р.Джаналиев 1990 г., С.Д.Подымова 1993 г.). По данным А.С.Логинова и Ю.Е.Блока (1987) примерно у 10% больных из перенесших острый гепатит в последующем развивается хронический. Цирроз печени представляет собой заключительную стадию развития гепатита. По данным ВОЗ цирроз печени находится на 10 мсстс в числе заболеваний приводящих к летальному исходу. Не наблюдается и снижения частоты развития на фоне цирроза печени гепатоцеллюлярного рака. Удельный вес цирроза печени у больных с гепатоцеллюлярным раком составляет до 90 % (Ыа§азие N. 1984, 1986 г.). Несмотря на достигнутые успехи в диагностике диффузных и очаговых заболеваний печени, ранние стадии цирроза печени и опухолевых поражений до настоящего времени выявляются крайне редко.

Неуклонно растет количество больных с метастатическим поражением печени, преимущественно метастазами колоректалыюго рака. У 14-25% больных во время хирургически вмешательств обнаруживаются метастазы в печени. В ряде случаев вопрос о радикальном вмешательстве не может быть решен положительно, в связи с обширностью злокачественного процесса. В таких случаях, многие авторы отмечают целесообразность комплексного индивидуального подхода с использованием малотравматичных методик, таких как селективная регионарная химиотерапия, изолированная перфузия печени с использованием баллонных катетерных устройств, хиимоэмболизация печеночной артерии, чрескожная пункция метастатических очагов с последующим введением спирта и химиопрепаратов.

Холангит является одним из наиболее тяжелых осложнений до- и послеоперационного периода в гепатобилиарной хирургии. В качестве осложнений заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, по данным разных авторов, он диагностируется в 15-30 % случаев. Летальность при осложненных формах заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны по данным разных авторов достигает 13-40 %. В структуре летальности от холангита и механической желтухи превалирует печеночная недостаточность. Частота же гнойных осложнений в хирургии желчных путей колеблется от 4,7 до 32%. Кроме того развитие гнойного холангита на фоне механической желтухи всегда опасно генерализацией инфекции в виде холангиогепатита (восходящего холангиогенного гепатита), множественных абсцессов печени, пилефлебита, сепсиса, септического шока. Причем даже

з

при своевременно выполненных хирургических вмешательствах, сочетание механической желтухи и холангита оказывается решающим фактором высокой послеоперационной летальности (21-75 %), вследствии крайней тяжести оперированняых больных. (Цацаниди К.Н. 1984, Панов В.А. 1991, Родионов В.В. 1991, Andrew D. 1970, Boey J.H. 1980).

Неуклонный рост числа больных с данной патологией, малая эффективность традиционной инфузионной терапии, обосновывают необходимость разработки использования регионарных более эффективных методов введения антибиотиков в хирургии печени и желчных путей.

Одним из наиболее актуальных и перспективных направлений в решении данной проблемы, представляется изучение и разработка методов ретроградного введения лекарственных препаратов через печеночные вены с использованием баллонных эндокавальных катетеров.

Изложенные данные определяют актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является анализ эффективности и усовершенствования методов ретроградной инфузии печени в комплексе лечения активных форм гепатита и цирроза печени, первичного и метастатического рака печени, хронического рецидивирующего холангита.

Для достижения указанной цели ставятся следующие задачи:

1. Изучить методологические аспекты ретроградной инфузии печени с использованием двухбаллонных и однобаллонных эндокавальных катетеров.

2. Оценить влияние различных методов баллонной окклюзии нижней полой вены и лекарственной инфузии на центральную гемодинамику.

3. Изучить лечебную эффективность ретроградной инфузии печени в комплексной терапии активных форм хронического гепатита и цирроза печени по данным клинико-лабораторных методов исследования.

4. Изучить лечебную эффективность ретроградной инфузии печени противоопухолевыми препаратами при первичном и метастатическом раке печени.

5. Изучить лечебную эффективность ретроградной инфузии печени при тяжелом течении хронического холангита.

6. Изучить структуру осложнений ретрорадной инфузии печени, разработать методы их профилактики. Обосновать показания и противопоказания к применению лечебной инфузии печени.

Научная новизна

Разработана методика выполнения ретроградной инфузии печени с использованием однобаллонного двухканального катетера. Проведена сравнительная оценка эффективности методик ретроградной инфузии печени с применением однобаллонных и двухбаллонных катетеров, их влияния на

центральную гемодинамику при этих вмешательствах и лечебного эффекта. Доказана целесообразность и эффективность использования однобаллонного двухканального катетера для проведения ретроградной инфузии печени.

Впервые комплексно изучена и обоснована лечебная эффективность оригинального метода ретроградной инфузии печени растворами антибиотиков и гепатотропными препаратами при диффузных и очаговых поражениях печени и хроническом холангите.

Впервые показана возможность проведения внутриорганной химиотерапии указанными способами при первичном и метастатическом раке печени и необходимость включения данного этапа в комплексное лечение больных со злокачественными опухолями печени.

Практическая значимость.

Высокая эффективность и безопасность метода ретроградной инфузии печени позволяет использовать ее в комплексе лечения больных с нерезектабельным первичным и метастатическим раком печени. У больных с обострением хронического гепатита и цирроза печени ретроградная инфузия органа гепатотропными препаратами способствует уменьшению в короткие сроки выраженности патологического процесса и не оказывает при этом повреждающего действия на гепатоциты. У больных с хроническим рецидивирующим холангитом после применения РИП выявляется положительная динамика в течении воспалительного процесса в желчных протоках, возникающем вследствие различных причин. РИП может быть рекомендована в качестве метода профилактики осложнений у больных с длительно существующим холангитом до или после оперативных вмешательств, направленных на устранение причины холангита.

Использование однобаллонного катетера упрощает проведение ретроградной инфузии печени, Fie изменяя при этом ее лечебного эффекта.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Использование однобаллонного эндокавального катетера значительно упрощает проведение ретроградной инфузии печени, не уменьшая при этом ее лечебной эффективности.

• Изменения центральной гемодинамики вследствие временной окклюзии нижней полой вены носят обратимый, компенсируемый характер и не оказывают отрицательного действия на течение послеоперационного периода.

• Проведение ретроградной инфузии печени с цитостатиками в комплексном лечении больных с метастатическим и первичным раком печени позволяет улучшить клиническое состояние этих пациентов и увеличить длительность периода стабилизации патологического процесса.

• У больных с хроническим гепатитом и циррозом печени применение ретроградной инфузии печени с гепатотропными препаратами способствует

снижению активности воспалительного процесса и улучшению функционального состояния печени.

• При затяжном течении хронического рецидивирующего холангита с эндотоксикозом различной степени тяжести ретроградная инфузия печени с антибактериальными препаратами, как метод регионарной терапии, позволяет создать высокую концентрацию лекарственных веществ непосредственно в очаге воспаления. Это способствует сокращению сроков стабилизации состояния пациентов.

Реализация работы и ее апробация.

Результаты исследования обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского апрель 1999г.

Результаты работы доложены на 1 научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной клинической больницы" 14 мая 1996 года, 4-ой конференции хирургов-гепатологов в г.Тула 1996 г., на Международном учебном семинаре "Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии" 1998 г.,Санкт-Петербург.

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность базовых клиник кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО, инфекционно-хирургического отделения больницы № 30 им. С.П.Боткина и внедрены в преподавательскую деятельность кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация опубликована на страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, обсуждения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован таблицами, рисунками, выписками из историй болезни. В указателе литературы приведены работ, из них отечественных и иностранных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В диссертационной работе использован клинический материал центра хирургии печени и желчевыводящих путей в клинической больнице им. Л.Г.Соколова ЦМСЧ № 122 (научный руководитель центра, зав. кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского проф. А.Е.Борисов), гепатохирургического отделения городской больницы № 26 с 1986 по 1995 г., хирургического отделения больницы № 30 им. С.П.Боткина.

Все больные, которым проводилось лечение составили три основные группы: 1 -больные со злокачественными опухолями печени; 2 - больные с хроническим гепатитом и циррозом печени и 3 - больные с хроническим рецидивирующим холангитом.

Ретроградная инфузия печени выполнена с использованием двухбаллонного катетера 38 больным и с использованием однобалловного катетера 18 больным.

Методика ретроградной инфузии печени применена 15 больным с первичным и метастатическим раком печени, 38 больным с хроническим гепатитом и циррозом печени в стадии активации процесса, 6 пациентам с хроническим рецидивирующим холангитом. Среди больных с метастатическим и первичным раком печени было 7 мужчин и 8 женщин, больных второй группы 24 мужчины и 14 женщин, больных третьей группы 3 мужчин и 3 женщины.

Таблица 1.

Характеристика больных, которым была выполнена ретроградная инфузия печени.

Хронический Первичный и Хронический Всего

гепатит и метастатическии токсическии

цирроз в ст. рак печени холангит

Активации

Мужчины 24 7 3 33

Женщины 14 8 3 25

Всего 38 15 6 59

С целью диагностики и наблюдения за динамикой процесса в результате лечения, всем больным выполнялись развернутые клинические и биохимические исследования крови непосредственно перед РИП или за несколько дней до нее, и далее - в течении первых 3 суток, на 5-7 день и 8-12 день после ретроградной инфузии печени, инструментальные методы исследований.

При оценке клинической картины болезни учитывались такие субъективные проявления, как слабость, утомляемость, снижение работоспособности, наличие болей или чувства тяжести в верхних отделах живота или правом подреберье, похудание, диспептические расстройства в виде ухудшения аппетита, тошноты, наличие кожного зуда, повышение температуры. Визуально определялась окраска кожных покровов и видимых слизистых, наличие отеков, асцита. Мануально в динамике оценивались размеры, положение, консистенция и характер поверхности печени.

Во время проведения инфузии фиксировали динамику ЧСС, АД, ЦВД, давление в нижней полой вене. С целью углубленной оценки изменений центральной гемодинамики, возникающих при блокированием кровотока по нижней полой веие в позадипеченочном ее сегменте использовали метод интегральной реографии по Тищенко М.И. на аппарате РИД-П4Д, сопряженным с компьютерно-программным комплексом ira базе PC ХТ 386SX-40, НПО "РИД" (Россия, г. Санкт-Петербург).

Для проведения ретроградной инфузии печени на фоне блокироващюго отгока по печепочным венам мы использовали два варианта эндокавальных катетеров: двухбаллонный (изготовлен в лаборатории производственного объединения "Север", представлял собой трехканальиый катетер длиной 70 см и наружным диаметром 5-6 мм, с двумя баллонами из латексиой резины, расположенными на проксимальном конце катетера на расстоянии 9 см друг от друга) и однобаллоипый. Последний мы изготавливали сами непосредственно перед планируемым оперативным вмешательством. Для этого использовали полихлорвиниловую, стандартную трубку с наружным диаметром 2 мм, латексный резиновый наконечник от стандартной пипетки и второй ЛХВ катетер, предназначенный для инфузии растворов, с наружным диаметром не более 1,8-2 мм, так чтобы общий наружный диаметр катетерного устройства не превышал 4-5 мм. На проксимальном конце катетера моделировали баллон из латексной резины длиной 1,5-1,8 см, который надежно фиксировали прочной нитыо (многочисленными витками по типу спирали). Второй катетер фиксировали с помощью тонкой (атравматичпой) лигатуры к свободному краю пипетки так, чтобы боковые отверстия на катетере для инфузии располагались тотчас под баллоном.

Благодаря этому условию подаваемый при инфузии поток жидкости оказывался непосредственно напротив или с незначительным смещением по отношению к печеночным венам. Дистальные концы катетера соединяли с системой для инфузии и со шприцем для раздувания баллона.

Параметры предложенного катетера (меньший размер, большая пластичность) позволяли легко вводить катетер в нижнюю полую вену и во-вторых он оказывается экономически выгоднее, поскольку его изготовление не требует специального заводского оборудования.

Операция проводится под местной инфильтрационной анестезией (80-100 мл 0,25 % раствора новокаина или с добавлением транквилизаторов, в условиях операционной, при обязательном присутствии анестезиолога.

Баллонные катетеры вводили через сафсиобедренное соустье впозадипеченочный сегмент нижней полой вены. Рентгенологически (правильным следует считать расположение баллона по контуру диафрагмы, совпадающему с тенью сердца) или слепым методом - до ощущения "заклинивания" (рац. предложение А.Е.Борисов) контролировали местоположение катетера, наполняли баллоны рентгеноконтрастным веществом и проводили инфузию. Объем инфузата составлял 800-1000 мл. Инфузия проводилась со скоростью 40-50 мл/мин. Время инфузии (время блокирования кровотока по нижней полой вене) составляло 20-25 минуг.По окончании инфузии баллон (или баллоны) катетеров опорожнялись и катетер извлекался из просвета нижней полой вены. Большая подкожная вена бедра перевязывалась выше веяотомического отверстия. Рана ушивалась послойно с оставлением на 1 сутки перчаточного выпускника. На 6-7 сутки снимались швы. В состав инфузата включали гепатотропвые препараты, кристаллоидные растворы, витамины, больным с опухолевым поражением печени - цитостатики, больным с холангитом - антибактериальные препараты.

Оценка давления в нижней полой вене на уровне печеночных вен (т.е. под баллоном или между баллонами) позволило доказать возможность и целесообразность проведения ретроградной инфузии с использованием однобаллонного эвдокавального катетера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности изменения гемодинамики при проведении ретроградной инфузии печени на фоне окклюзии нижней полой вены.

Операция ретроградной биоккдюзионной инфузии печени была выполнена 8 пациентам с хроническим гепатитом и 30 больным с циррозом печени в стадии активации процесса в качестве основного этапа лечения. Методика применена с лечебной целью 38 больным в возрасте от 24 до 67 лет. Средний возраст больных составил 45,5 лет. Мужчин в этой группе было 24, женщин - 14.

В качестве "ударной терапии" ретроградную инфузию применили 10 раз 8 больным с хроническим гепатитом в стадии активации процесса, 5 раз 3 больным с начальной стадией цирроза печени в активной фазе, 26 раз 21 больному с сформировавшимся циррозом печени в активной фазе, 8 раз 6 больным с далеко зашедшим циррозом печени в активной фазе. Пяти

больным РИП производилась повторно в сроки 3-5 мес. после первой операции.

У больных с хроническим гепатитом и циррозом печени, имеющих невысокую степень портальной гипертензии (240,0140,2 мм вод ст.), систолическое артериальное давление снижалось со 133,3+4,4 до 96,7+6,2 мм рт.ст. в момент окклюзии нижней полой вены. Затем оно стабилизировалось на цифрах 109,4±3,6 - 110,0+4,5 мм рт.ст.. После восстановления кровотока в нижней полой вене поднималось до 125,0 +3,8 - 128,0±5,8 мм рт.ст. и далее до исходных показателей.

Систолическое артериальное давление у больных с сформировавшимся циррозом (уровень портального давления в среднем составил 314,2±18,2 мм вод.ст.) снижалось со 135,71+3,4 мм рт ст. до 112,5+3,3 мм рт ст. после окклюзии нижней полой вены. На фоне инфузии поднималось до 120,0±2,8 -121,43±2,3 мм рт. ст. После восстановления кровотока в нижней полой вене и печени достигало исходных цифр.

В группе больных с дистрофическим циррозом печени (уровень портального давления составил выше 385,6+27,8 мм вод. ст.) систолическое давление снижалось со 136,7±6,2 до 115,6±7,1 мм рт ст. в момент раздувания баллонов катетера, а спустя 20 мин стабилизировалось на цифрах 118,3±5,1 мм рт ст.

После окклюзии нижней полой вены артериальное давление снижалось на 27,5 - 17,09 - 15,5% по сравнению с исходным в зависимости от уровня портального давления. Подобные изменения гемодинамики, вероятно, обусловлены развитием у больных с портальной гипертензией портокавальных и кавакавальных шунтов.

У всех больных во время инфузии велось постоянное электрокардиографическое наблюдение в трех отведениях по Небу. У 75% больных в ходе проведения инфузии на фоне балонирования нижней полой вены наблюдалось учащение ритма сердечных сокращений. У 25% больных -урежение частоты сердечных сокращений. Нарушений ритма не отмечалось.

Признаков нарушения атриовентрикулярной, внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости не было. Ни у одного больного вовремя ретроградной инфузии печени не было признаков ишемических изменений на электрокардиограмме (не отмечалось инверсии зубца Т или снижения его амплитуды, сегмент БТ оставался на изолинии).

Оценка показателей центральной гемодинамики и ОЦК в ближайшем послеоперационном периоде, на 7-14 сутки после ретроградной биокклюзионной инфузии печени у 13 больных с помощью радиокардиографии, не выявила негативного воздействия вмешательства на центральную гемодинамику.

АД(мм рт.ст.)

Рис. 1. Динамика изменений АД у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени при ретроградпой инфузии печени.

Этапы операции:

I - исходные данные

II - баллонный катетер заклинен выше печепочных вен

III - на фоне проведения ретроградной инфузии при блокированном оттоке по печеночным венам

IV - кровоток то нижней полой вене восстановлен

Ретроградная инфузия печени, как этап в комплексном лечении больных с метастатическим и первичным раком печени была выполнена 15 пациентам, в возрасте от 48 до 72 лет (средний возраст 53,2 года). Двоим больным операция выполнялась дважды со сроком между процедурами 2,5 и 6,5 месяцев. Среди больных было 8 женщин в возрасте от 48 до 74 лет (средний возраст 57,4 лет) и 7 мужчин в возрасте от 48 до 69 лет (средний возраст 61, 2 года).

В этой группе больных с проявлений портальной гипертензии не было или уровень портального давления бьш ниже чем у пациентов с хроническим гепатитом. Кроме контроля показателей АД, пульса, ЦВД, проводилась интегральная реография.

В ходе наблюдения, систолическое артериальное давление уже после окклюзии нижней полой вены, по сравнению с исходными данными, снизилось на 17,6% (со 127,316,8 мм рт ст. до 105,0+6,6 мм рт ст.). К 5-7 мин окклюзии, на фоне введения инфузата через печеночные вены, достигало в среднем 75±7,4 мм рт ст. (что составило снижение по сравнению с исходными данными на 41,2 %). После окончания инфузии и снятия блока оттока по нижней полой вене, отмечалось повышение артериального давления практически до первоначальных показателей (до 122,9±7,4 мм рт ст.). Изменения диастолического давления были идентичны. Впервые 1-2

ю

мин после окклюзии наблюдалось умеренное снижение показателей (с 76+ 2,1 до 69,3±3,5 мм рт ст.). К 5-7 минуте давление снижалось на 35,1% по сравнению с исходными данными. После восстановления кровотока по нижней полой вене показатель диастолического давления практически достигали исходного уровня (73,6±2,4 мм рт ст.).

При оценке частоты сердечных сокращений отмечалась умеренная тахикардия к 5-7 мин окклюзии (ЧСС возрастало с 75+3 до 90-91±4 уд в мин). По окончании операции у 86,6% больных частота сердечных сокращений нормализовалась, достигая значений 79+5 уд. в мин.

При оценке изменений ЦВД отмечалось выраженное его снижение с 6,1 ±0,26 до 3±0,4 см вод.ст. к 5-7 мин. окклюзии нижней полой вены, причем в 2 случаях получали отрицательное значение показателей ЦВД (клинически фиксировалось коллаптоидное состояние), что требовало дополнительных анестезиологических пособий. Причем ретроспективно, оценивая эти случаи, было замечено, что не были соблюдены условия проведения инфузии (наклонное положение стола во время окклюзии, малая инфузия кристаллоидных растворов в систему верхней полой вены). После снятия окклюзии с нижней полой вены ЦВД повышалось до 8,1+0,9 см вод.ст.

При оценке электрокардиограмм во время проведения ретроградной инфузии не было отмечено существенных изменений.

Таким образом, при окклюзия позадипеченочного сегмента нижней полой вены у больных с портальной гипертензией изменения центральной гемодинамики имеют более "мягкий"характер. При отсутствии портальной гипертензии снижение артериального давления на 41,08% по сравнению с исходным требует корреции изменений, связанных с уменьшением венозного возврата крови. Это достигается струйной инфузией кристаллоидных и плазмозамещающих растворов в центральную вену, наклонным положением операционного стола (с целью создания застоя в системе верхней полой вены).

Данные интегральной реаграфии при однобаллонной ретроградной инфузии печени у больных с опухолевым поражением печени и холангитом.

Контроль гемодинамики указанным методом осуществлялся непосредственно во время проведения ретроградной инфузии печени и был применен у 19 пациентов. Среди них было 13 женщин и 6 мужчин.

При оценке реограмм получены следующие данные. После окклюзии надпеченочного участка нижней полой вены наблюдалось снижение показателей сократительной активности сердца - УОК (р<0,05), УИ (р<0,05), СИ (р<0,05), а также тенденция к повышению ОПС по сравнению с данными полученными непосредственно перед окклюзией. В ходе проведения

инфузии наблюдалось дальнейшее уменьшение показателей сократительной активности сердца, причем изменения УОК и УИ были достоверными (р< 0,05) по сравнению с данным полученными сразу после окклюзии. По окончании инфузии и опорожнении баллона эти показатели возвращались практически к исходным значениям, причем наиболее достоверным было изменение УИ (р<0,05).

Таблица 2 .

Показатели интегральной реографии при ретроградной инфузии печени у больных _с метастатическим поражением печени и холангитом. (М+т)_

Показатель I II III IV

УОК Мл 62,1+3,9 48,9+6,79* 37,9±7,7*** 58,5±3,38

УИ Мл х м"2 43,6±3,96 34,2+5,17* 26,8+6,29*** 42,1±9,01***

СИ Л х мин"' х м"2 3,23+3,398 2,64+0,472* 2,51+0,651* 3,62±0,664

КИТ 75,9±3,14 79,3±4,6 77,6±1,46 73,7+3,16

УОК-шах Мл 96,2+17,3 69,4+15,7 55±12 80,5±7,36***

ОПС дин/с/см'2 1,79х103+204 2,12х103±713 2,82x103±806 1,26х10'±61,6*

Примечание; этапы операции

I - исходные данные

II - баллонный катетер заклинен выше печеночных вен

III - на фоне проведения ретроградной инфузии при блокированном оттоке по печеночным венам

IV - кровоток по нижней полой вене восстановлен

* - различия с исходными значениями (I) достоверны (р< 0,05)

** - различия с данными на фоне блокированного опока(И) достоверны (р< 0,05)

*** - различия с данными на фоне инфузии (III) достоверны (р< 0,05).

В случаях резкого снижения артериального давления (выше описанные два случая коллаптоидного состояния) отмечено снижение УОК до 11,6 мл, СИ до 0,76 л х мин"1 хм'2, УИ до 8,1 мл х м'2, повышение ОПС до 5920. Выраженное снижение первых трех показателей, практически считаются несовместимыми с жизнью. Однако КИТ (коэффициент интегральной тоничности - отражает артериальный сосудистый тонус) не превышал показателей, соответствующих умеренным нагрузочным изменениям, что вероятно свидетельствует об обратимости имевшихся изменений.

Общее периферическое сопротивление в первые минуты окклюзии нижней полой вены незначительно возрастало по сравнению с исходными данными, к 5-7 минуте окклюзии отмечалось еще более существенное его увеличение. После снятия окклюзии с нижней полой вены отмечалось

достоверное снижение ОПС, причем до показателей ниже исходных (Р< 0,05).

Изменения показателей системной гемодинамики при интегральной реографии во время проведения ретроградной инфузии печени, позволяли значительно раньше определить скорость и выраженность этих изменений, а тем самым во время начать профилактические меры с целью их корреции. Анализ приведенных данных свидетельствует о безопасности и возможности коррекции гемодинамических изменений, возникающих во время проведения ретроградной инфузии печени при блокированном кровотоке в надпеченочном сегменте нижней полой вены.

Изменение давления в нижней полой вене.

Измерение давления в нижней полой вене в ходе окклюзии ее позадипеченочного сегмента осуществлено практически всем больным. При проведении инфузии с использованием двухбаллонного эндокавального катетера у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени давление в нижней полой вене под баллонами исходно составило от 69,3± 10,6 мм вод.ст. до 79,7+18,8 мм вод.ст. В среднем после окклюзии нижней полой вены давление поднималось с 71,9±10,4 до 263,1+19,8 мм вод. ст.. В ходе инфузии у 5 больных достигало 271,6 +12,4 мм вод. ст. По окончании вмешательства отмечалось снижение давления до 132,9±22,7 мм вод. ст. Между заполненными баллонами катетера давление при этом колебалось от 225 до 500 мм вод. ст., в среднем составляло 311,1±22,0 мм вод.ст. При этом вводимый со скоростью около 100 мл/мин инфузат поступал ретроградно в печеночные вены.

При проведении ретроградной инфузии с помощью однобаллонного катетера давление по баллоном до окклюзии составило в среднем 158,3±14,9 см вод.ст. После заклинивания баллона наблюдалось повышение давления 158,3±14,9 до 183,3±19,2 мм вод. ст. Это возникало вследствие подпора крови из нижележащих отделов венозного русла. Проводимая под давлением инфузия лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных веществ, позволила получить при постоянном рентгенологическом контроле контрастирование печеночных вен и синусоидального русла печени. Давление в нижней полой вене при этом в среднем составило 257,1±26,1 мм вод. ст. (максимальный показатель давления в нижней полой вене составил 360,0 мм вод.ст. у 33,3% больных). После окончания инфузии давление снижалось достаточно медленно, достигая практически исходных значений (153,3+16,0 мм вод. ст.) только к 7-8 минуте после восстановления кровотока по нижней полой вене.

УИ 45f1 40 35 30 25 20Н

15 10 5 0

Г-71

□ УИ (млхм )

LCZ7

III IV

этапы операции

¿L

опс

3"П

2,52

1,510,5' 0-

□ ОПС (ж10 дин/с/см )

IV этапы операции

УОК 70 -(

Рис 2. Динамика изменений УИ.УОК.ОПС при ретроградной инфуэии у больных с

нерезектабельным раком печени н холангнтом. Этапы операции: I- исходные данные

П - баллонный катетер заклинен выше печеночных вен III - па фоне проведения ретроградной ипфузнн при блокированном оттоке по печеночным венам

IV - кровоток по нижней полой вене восстановлен

Применение ретроградной ннфузии в комплексном лечении больных с метастатическим н первичным раком печени.

Ретроградная инфузия печени (РИП), как этап в комплексном лечении больных с метастатическим и первичным раком печени была выполнена 15 пациентам, в возрасте от 48 до 72 лет (средний возраст 53,2 года). Двум больным операция выполнялась дважды со сроком между процедурами 2,5 и 6,5 месяцев. Среди больных было 8 женщин, в возрасте от 48 до 74 лет (средний возраст 57,4 лет), и 7 мужчин, в возрасте от 48 до 69 лет (средний возраст 61, 2 года). У 2 больных был диагностирован первичный рак печени и у 13 - метастатический опухолевый процесс ( 10 пациентов с метастазами колоректального рака, 2-е метастазами рака поджелудочной железы, 1 пациентки с метастазами рака матки).

Сроки наблюдения за больными за время их курации в клинике составили от 2 до 26 месяцев. Всем пациентам проводилось комплексное лечение, включающее инвазивные и малоинвазивные методики воздействия на опухолевый процесс в печени.

При поступлении в клинику 6 больных находились в удовлетворительном состоянии, 3 - в состоянии средней тяжести, 4 - в тяжелом состоянии. Перед повторным проведением РИП состояние 1 больного было удовлетворительное, а второго средней тяжести.

У 4 пациентов выявлено поражение одной доли. У всех остальных опухолевый процесс распространялся на обе доли.

При поступлении предъявляли жалобы на слабость 9 человек, повышенную утомляемость к вечеру 13 человек. Боли в правом подреберье отмечали 8 человек, тяжесть в правом подреберье беспокоила 3 пациентов. Повышение температуры к вечеру выше 37,5 С имелось у 6 человек. На кожный зуд, особенно ночью, предъявляли 3 человека. Снижение аппетита и веса отмечали 5 и 7 человек соответственно.

При объективном осмотре желтуха выявлялась у 3 человек. Следов расчесов на коже, проявлений геморрагического синдрома не выявлялось. Печень пальпаторно была увеличена (край выступал из-под реберной дуги на 6-8 см) и умеренно болезненна у 6 пациентов. Выраженность клинических проявлений, раковая интоксикация, как правило, зависели от объема поражения печени опухолевым процессом.

В первые сутки после РИП 5 пациентов отмечали тяжесть в правом подреберье, тошноту, слабость, снижение аппетита, причем этих проявлений у этой группы больных не было до операции. Ко вторым - третьим суткам после операции эти явления полностью купировались. Нормализовался аппетит, причем 2 больных отмечали его значительное улучшение. Болевой синдром купировался полностью у 3 пациентов, тяжесть в правом . подреберье и боли уменьшилась у 4 пациентов. 2 из больных, которых беспокоил кожный зуд отметили в течении 5-7 дней после инфузии его

заметное уменьшение. Существенной динамики в изменении веса за время пребывания больных в стационаре отмечено не было.

При осмотре больных в послеоперационном периоде уменьшение границ печени на 1-2 см выявлено у 3 пациентов. Однако плотность края печени существенно не изменилась, особенно в тех случаях, где опухолевый процесс занимал передние отделы печени.

Непосредственный лечебный эффект в виде улучшения самочувствия, нормализации аппетита, температурной кривой, исчезновения или уменьшения кожного зуда мы получили у 13 пациентов (86,7%) в первые 3-5 суток после проведения РИП.

Следует заметить, что те двое больных, которым РИП проводилась дважды с промежутком в 2,5 и 6,5 месяцев, отмечали прибавку в весе между процедурами на 1 - 4 кг, и общее улучшение самочувствия в течение первых 2-3 месяцев после проведенного курса лечения в сочетании с РИП. Как правило, при изолированном проведении химиотерапии цитостатиками внутриартериально, внутрипоргально или эндолимфатически сроки возобновления субъективных жалоб составляли около 5-7 недель после окончания курса ХТ, причем лишь в единичных случаях наблюдалась прибавка в весе.

При поступлении в клинику в биохимических показателях крови отмечались следующие изменения. Средний показатель гемоглобина крови составили 12б,2±3,7 г/л, причем у 3 пациентов (20%) этот показатель был значительно снижен (менее 100 г/л) и в среднем составил 92,3±3.38 г/л. Среднее содержание эритроцитов в периферической крови составляло 4,16± 0,15 х 1012/л.

В первые трое суток после проведения РИП, отмечалось незначительное снижение показателей красной крови: гемоглобин снизился на 5,8 % по сравнению с исходными данными (119,7+4,68 - 113,2±3,56 г/л), количество эритроцитов на 8,65 % (3,8+0,12 х 10|2/л), цветовой показатель крови не изменялся. К 4-8 суткам отмечена тенденция к восстановлению показателей красной крови, причем у 4 пациентов, уровень эритроцитов в крови достиг значений соответствующих нормальным 4,01±0,16х1012/л.

Уровень лейкоцитов крови колебался от 4,9x109/л до 17,1х109/л. Средний показатель количества лейкоцитов крови составил 8,96+0,84x109/л. Выраженный лейкоцитоз был отмечен у 2 пациентов с метастазами колоректального рака 14,5 и 17,1х109/л. У одного из них ранее была выполнена периферическая химиоэмболизация печеночной артерии после курса внутриартериальной химиотерапии 5-фторурацилом (за месяц до поступления). В лейкоцитарной формуле отмечался сдвиг до 16 палочкоядерных лейкоцитов. Существенных изменений в лейкоцитарной формуле у остальных больных выявлено не было. После РИП к 1-3 суткам абсолютное число лейкоцитов в периферической крови снизилось на 11,8 % (7,9±0,74х10'/л) по сравнению с исходными данными. Учитывая, что РИП

проводилась 83,3% пациентов после окончания курса химиотерапии, наблюдающаяся тенденция к снижению количества лейкоцитов связано, возможно, с токсическим действием 5-фторурацила. Количество лейкоцитов в среднем составило к 8 суткам после РИЛ, 7,2+0,86x109/л.

Таблица 3.

Динамика содержания гемоглобина, количества эритроцитов и абсолютного числа лейкоцитов у больных с опухолями печени после РИП. (М+т)

Показатель исходно 1-3 сутки после РИП 7-8 сутки после РИП

Гемоглобин (г/л) 126,2+3,7 119,714,68 124.0117,7

Количество эритроцитов (х10'7л). 4,16+0,15 3,8+0,12 4,0110,16

абс. число лейкоцитов (хЮ'/л) 8,96+0,84 7,9±0,74 7,210,86

Следует отметить, что у 2 пациентов, у которых к моменту поступления отмечался лейкоцитоз, к 8 суткам наблюдалась нормализация показателя абсолютного числа лейкоцитов и отсутствие лейкоцитарного сдвига формулы.

Скорость оседания эритроцитов превышала нормальные показатели в 4-6 раз у большинства пациентов (73.3 %) и в среднем составлял 45,4 4,26 мм/ч. Статистически достоверных изменений СОЭ к 8 суткам после операции отмечено не было. В среднем этот показатель составил 59 7,4 мм/ч.

В биохимических анализах, выявлены следующие изменения. Гипербилирубинемия была у 3 (20%) человек с метастазами колоректального рака, средний показатель составил 41,7+10,2 ммоль/л. Повышение его в этих случаях было за счет прямой фракции (прямой билирубин 27,0±10,8 ммоль/л). У 80% больных этот показатель не превышал нормальных значений. В среднем уровень билирубина составил 10,5+1,1 ммоль/л. У 1 пациента, с нормальным содержанием общего билирубина, определялось наличие прямой фракции, которая составила 11 ммоль/л. После проведения ипфузии, к 1-3 суткам после операции, у больных с исходно нормальными значениями билирубина, отмечалась тенденция к его нарастанию, но в пределах нормальных значений до 13,4±1,7 ммоль/л. У пациентов с исходно повышенными значениями после операции отмечено снижение билирубина до 22,2±3,97 ммоль/л. Причем отмечалось так же снижение и прямой фракции до 17,55+3,85 ммоль/л.

Динамика AJIT и ACT, как ферментов индикаторов цитолитического синдрома, определялась в обязательном порядке у всех больных. При поступлении повышенный уровень АлАТ был отмечен только у 3 пациентов. Максимальный уровень АлАТ - 1,72 мкмоль/л - был у 1 пациентки. У остальных больных уровень трансаминазы был в пределах нормы и в

среднем составил 0,62±0,11 мкмоль/л. Уровень АсАТ у всех больных не превышал нормальных значений и в среднем составил 0,41+0,05 мкмоль/л. После проведения РИП существенных изменений трансаминаз не выявлено. К 3 суткам отмечалось незначительное снижение АлАТ в среднем до 0,48± 0,08 мкмоль/л, АсАТ - практически не изменилась 0,43+0,08 мкмоль/л. К 7 -8суткам АлАТ в среднем составила 0,64+0,16 мкмоль/л, АсАТ - 0,62±0,26 мкмоль/л.

после РИП после РИП

исходно 1-3 сутки 7-8 сутки после РИП после РИП

Рис 3. Динамика изменений АлАТ, АсАТ, билирубина у больных с опухолевым поражением печени после РИП.

Согласно критериям ВОЗ (1979 г.) полной и частичной ремиссии непосредственно после проведения ретроградной инфузии печени не было отмечено ни у одного пациента. На основании инструментальных данных обследования умеренная ремиссия опухолевого процесса была получена у 9

пациентов (60%). Из них у 2 больных при последующих госпитализациях через 3-4 месяца рентгенологически выявлено метастатическое поражение легких. До проведения РИП пациенты получили от 2 до 4 курсов эндолимфатического введения цитостатика. Продолжительность жизни у них составила в среднем 7,5 месяцев (после РИП).

У 3 пациенток с объемом поражения печени 25 -50% при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии выявлено уменьшение опухолевых очагов менее, чем на 50 %. В отличии от предыдущих данных инструментального обследования, стал выявляться четкий контур образований. В последующем одна из них оперирована радикально (резекция печени). При последующем наблюдении в течении 3 лет рецидива заболевания не отмечено. У двух других пациенток -стабилизация процесса в течении 2-3 месяцев после РИП. В последующем повторно проведены курсы селективной внутриартериальной и внутрипортальной химиотерапии с деартериализацией печени. Общие сроки стабилизации процесса в течении 8 и 17 месяцев.

Полученные позитивные изменения позволяют считать целесообразным применение РИП в качестве этапа в комплексном лечении пациентов с нерезектабельным раком печени.

Оценка эффективности ретроградной биокклюзиошюй инфузии печени у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени.

Операция ретроградной биокклюзионной инфузии печени была выполнена 8 пациентам с хроническим гепатитом и 30 больным с циррозом печени в стадии активации процесса в качестве основного этапа лечения. Методика применена 49 раз с лечебной целью 38 больным в возрасте от 24 до 67 лет (средний возраст 45,5 лет). Среди больных 14 женщин (средний возраст 41,5 года) и 24 мужчины (средний возраст 53,5 года). Пяти больным РИП производилась повторно в сроки 3-5 мес. после первой операции.

Клинически активация заболевания проявлялась у всех больных усилением слабости и повышенной утомляемостью при небольшой физической нагрузке, резким снижением работоспособности. У 56 % пациентов отмечалось нарастание диспептических расстройств в виде потери аппетита, постоянной тошноты, горечи во рту. Появление чувства тяжести в правом подреберье выявлено у 94 % больных, а усиление болей в правом подреберье - у 66 %. У 19 больных к моменту РИП был асцит и у 12 -иктеричность или субиктеричность склер и кожного покрова. У 26 больных при объективном исследовании определялось увеличение печени, нижний край ее выступал на 1 - 10 см ниже реберной дуги.

Во время проведения инфузии 24,5% больных отмечали ощущение распирания в правом подреберье , которое затем проходило или уменьшалось. 2 больным с целью купирования болевого синдрома потребовалось внутримышечное введения аналгетиков.

В 1-3 сутки после РИП отмечалось устранение чувства тяжести в правом подреберье в 97,8 % случаев и постоянных ноющих болей 87,8 % случаев. У некоторых больных вследствие этого возникало ощущение "пустого" подреберья.

В течение 7 дней после операции у 99% больных уменьшались или ликвидировались общая слабость, сонливость, утомляемость, появилось чувство прилива сил, бодрости. В 96, % случаев купировались или уменьшались диспепсические расстройства, прошла тошнота и улучшился аппетит.

У всех больных с доступной пальпации печенью край ее стал менее плотной консистенции, а у больных с гепатомегалией край печени в течение первой недели после операции стал пальпироваться на 1-5 см выше, чем до операции.

У 18 из 19 больных с асцитом на фоне диуретической терапии отмечено продолжение возрастания суточного диуреза после операции. Клинически у них уменьшался асцит, а к моменту выписки из стационара у 11 пациентов он полностью ликвидировался. Однако у 10 из этих больных за 2-3 недели до ретроградной инфузии печени выполнялись операции на грудном лимфатическом протоке (внутреннего или наружного дренирования). 8 пациентов асцит не был резистентным к диуретической и консервативной терапии и начал уменьшаться еще до операции РИП. Можно поэтому только констатировать, что РИП не сказалась негативно на устранении асцитического синдрома с помощью общепринятых терапевтических и хирургических операций.

До операции РИП отмечалось умеренное повышение AJIT у 65 % больных, ACT у 67 % больных, ЛДГ у 35% больных, ГГТП у 80% больных, ШФ у 65% больных, общего билирубина у 45% больных. При этом нередко наблюдалось нарастание 1-3 из указанных биохимических показателей, в то время как остальные не проявляли тенденции к отклонению от нормы.

Характерным для большинства пациентов являлось снижение альбумина и альбумин-глобулинового коэффициента (в 77% случаев). При оценке коагулограммы выявлено удлинение времени рекальцификации плазмы (в 74% случаев), толерантности плазмы к гепарину (в 99% случаев). В клиническом анализе периферической крови наблюдались изменения, характерные для гиперспленизма. Прежде всего, изменялось количество тромбоцитов. Подобные изменения выявлены у 47% больных.

Существенных изменений углеводного обмена выявлено не было. Уровень глюкозы на всех этапах до и после проведение ретроградной биокклюзионной инфузии печени колебался в пределах нормы не отклонялся от исходных показателей.

Динамика креатинина и мочевины продемонстрировала в наших наблюдениях отсутствие отрицательного влияния временного блокирования кровотока в НПВ на выделительную функцию почек. Не нарушался

холестериновый обмен. Амилаза крови была несколько выше нормы до РИП - 35,14±2,83 г/чл., оставаясь в пределах этих цифр первые две недели после инфузии, а затем достигала нормального уровня - 27,9112,30 г/чл, Р>0,05.

Тимоловая проба не подвергалась существенным изменениям ни до, ни после инфузии.

Относительно белкового обмена выявлено, что уровень общего белка оставался постоянным после РИП. Альбумин-глобулиновый коэффициент, тем не менее, имел тенденцию к нормализации с 0,9010,08 до 1,3710,35 г/л, Р >0,05, прежде всего за счет некоторого снижения глобулинов - с 38,6412,10 до 30,7513,19 г/л, Р >0,05.

Таблица 4.

Данные биохимических исследований у больных до и после ретроградной биокклюзиоиной инфузии печени в клинике (М1т).

Биохимические Показатели крови Сроки исследования

перед РИП 1 -3 сутки после РИП 7-10 сутки после РИП 14-21 сутки после РИП

Общий белок (г/л) 71,81+2,11 73,95 + 1,64 73,21 ±2,26 74,60 + 3,15

Альбумин (г/л) 34,37 ± 1,75 34,60 ± 2,38 36,60 + 1,33 34,80 ± 5,28

Глобулин (г/л) 38,64 + 2,10 37,86 + 3,00 36,93 ±2,89 30,75+3,19

А/г коэффициент 0,90 ±0,08 1,03 ±0,13 1,03 ±0,10 1,37 ±0,35

Тимоловая проба (ед.) 6,54 + 0,69 5,80+1,15 7,33 + 1,27 5,67 + 1,27

■ При оценке динамики биохимических показателей отражающих функциональное состояние печени были получены следующие результаты.

AJTT (табл.4) была повышена при поступлении у 65 % больных. После консервативного лечения, до операции РИП, наступило даже некоторое увеличение показателей AJIT у этих пациентов. Это свидетельствует о прогрессирующей активации воспалительных процессов в печени. После РИП у большинства больных (67,8%) наступило снижение цифр АЛТ до нормальных в течение 2-3 недель, с 1,5110,18 до 0,5310,08 мм. У 5 больных АЛТ осталась повышенной до прежних цифр: 1,1610,10 - 1,2310,16 мМ, у 11 - без изменений в пределах нормы и еще у 5 больных - несколько повысилась, с 0,7110,09 до 1,2910,17 - 1,0610,09 мМ в течение 1-й недели после операции.

Подобный характер изменений происходил и с ACT. У 17 больных наступило ее снижение до нормальных цифр уже в ходе консервативной терапии. У 23 пациентов позитивных сдвигов не наступило. После операции РИП у 18 из них в течение 2-3 недель ACT нормализовалась - с 1,0610,11 до 0,4310,04 мМ, Р < 0,05, а у 5 осталась повышенной - 0,9110,14 - 0,931 0,13 мМ. У 5 больных, у которых ранее наступила нормализация ACT в процессе консервативной терапии, отмечено ее нарастание с 0,3810,08 до 0,9810,24 мМ, Р <0,05. У остальных больных цифры ACT оставались нормальными.

Щелочная фосфотаза также мало менялась при консервативной терапии, будучи повышенной у 65 % больных. После РИП ее уровень снижался ко 2-3 неделе с 4,91±1,08 до 1,88+0,45, Р< 0,05 у 1 больных. У 5 больных уровень щелочной фосфотазы оставался повышенным до 5,56±2,47 - 6,7614,93 мМ, а у 6 больных - до 2,51+0,58 - 3,73±1,4б мМ.

Общий билирубин был нормальным у 24 больных, и его показатели у этих больных остались таковыми после консервативной терапии и РИП. У 16 больных с активным течением заболевания общий билирубин вырос несмотря на консервативное лечение с 41,28 во время проведения инфузии, 1 8,36 до 85,04124,63 мкМ/л, и лишь операция РИП позволила в течение недели понизить его уровень до 56,98+15,14 мкМ/л, Р >0,05. При этом снижение билирубина происходило главным образом за счет фракции свободного билирубина, который с 42,12114,30 мкМ/л достигал в течение 23 недель 21,1014,10 - 22,47+8,18 мкМ/л. Связанный билирубин первоначально за 7-10 дней снижался с 42,64113,28 до 35,81+12,08 мкМ/л, Р >0,05, а затем ко 2-3-й неделе несколько повышался до 50,55+25,02 мкМ/л. У 4 больных умеренно повышенный уровень билирубина оставался прежним и после операции РИП.

мшоль/л

so-eo-

706050403020 100-

□ Общий билирубин (мкМ/л)

О Связанный билирубин (мкМ/л)

□ Свободный билирубин (мкМ/л)

Исходно 1-3 сутки после 5-7 сутки после РИП РИП

Рис 4. Динамика изменений общего билирубина и его фракций у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени до и после РИП.

Со стороны коагулограммы происходили небольшие изменения. Как при поступлении, так и после консервативной терапии время рекальцификации плазмы было увеличено до 148,0519,20 - 135,9315,19 с, а толерантность плазмы к гепарину - до 12,8411,72 - 12,9611,03.

После РИП наблюдалась тенденция к снижению времени рекальцификации плазмы до 114,60119,55 с, толерантности плазмы к

гепарину до 11,17±2,53 мин, которая, впрочем, не достигала статистически достоверных величин. Цифры протромбина соответствовали нормальным на всех этапах лечения.

Не оказывала существенного влияния ретроградная инфузия и на гиперспленизм, количество тромбоцитов крови до операции составляло 119,9±11,8 х109/л, а после нее оставалось в пределах 112,6±18,8 х109/л - 123,2 ±34,4 х109/л .У больных с нормальными показателями тромбоцитов крови -220,6+9,4 х 109/л, после РИП количество тромбоцитов соответствовало 230,5+ 8,5 - 303,4±43,5 х109/л.

Существенных изменений со стороны других показателей периферической крови выявлено не было.

Суммируя полученные результаты можно сделать вывод, что проведение ретроградной биокклюзионной инфузии печени больным с хроническим гепатитом и циррозом в стадии активации процесса не оказывает повреждающего действия на печень. Уменьшение гепатомегалии и устранение болевых ощущений мы связываем с гидродинамической дилятацией печеночных вен и постсинусоидального сосудистого русла. После окончания инфузии и снятия блока оттока по нижней полой вене улучшаются условия оттока крови из печени. Это создает предпосылки для изменения консистенции, эластичности паренхимы, размеров органа и снижения растяжения капсулы Глиссона. При оценке биохимических показателей, отражающих степень активности процесса, отмечены в большинстве случаев позитивные изменения.

Поэтому мы считаем целесообразным применение этой методики как "ударной терапии" у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени в стадии активации процесса при отсутствии эффекта от стандартного лечения.

Оценка эффективности ретроградной однобаллонной инфузии печени у больных с хроническим рецидивирующим холангитом.

Ретроградная инфузия печени была выполнена у 6 больных с хроническим рецидивирующим холангитом, эпизоды которого сопровождались эндотоксикозом средней и тяжелой степени тяжести (септичекий холангит). Базисной терапией у этих пациентов было внутримышечное, внутривенное и эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов. Кроме того всем пациентам до операции было проведено адекватное дренирование желчного дерева оперативным путем или с помощью малоинвазивных методов (чрескожное чреспеченочное дренирование). В состав инфузата включили суточную дозу антибиотика широкого спектра' действия и гепатотропные препараты. У 2 пациентов с опухолевой природой поражения желчных протоков в состав вводимого инфузата включали цитостатики (5 фторурацил).

Среди больных было 3 мужчин и 3 женщины в возрасте от 39 до 68 лет (средний возраст 50,3 г). Четверо пациентов ранее перенесли операции с формированием бигепатикоеюноанастомоза на сменных транспеченочных дренажах. Двоим пациентам было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков на фоне желтухи вызванной стриктурой билиодигестивного анастомоза.

Были выявлены следующие причины холангита:

• чрескожное чреспеченочное дренирование долевых протоков при доброкачественных стриктурах, но на фоне интоксикации после ранее перенесенной операции (желчный перитонит, печеночная недостаточность)

• длительно существующая стриктура билиодигестивного анастомоза, нарастающая механическая желтуха

• наличие сменных транспеченочных дренажей, после реконструктивной операции стриктуры желчных протоков (катетерный холангит) различной этиологии.

При поступлении в клинику 1 пациентка находилась в тяжелом состоянии, 5 - в состоянии средней тяжести. Основными жалобами у всех пациентов было общая слабость, недомогание, тяжесть в правом подреберье, подъемы температуры в течении не менее 1 месяца до госпитализации до 37,5С° - 38,0 С0, сопровождающиеся ознобом. При обследовании у всех больных имелась билирубинемия, повышение уровня трансаминаз, умеренное повышение абсолютного числа лейкоцитов. У 4 пациентов снижение показателей красной крови (гемоглобин 88 - 94 г/л).

После проведения РИП в 1-3 сутки существенного изменения в состоянии пациентов отмечено не было. К 4-5 суткам отмечена нормализация температурной кривой, купирование озноба, значительное уменьшение болевого синдрома (66,6% больных), улучшение аппетита у 83,3 % больных. Отмечено снижение количества лейкоцитов до нормальных показателей в среднем на 38,1%. Нормализация лейкоцитарной формулы. При биохимическом исследовании крови уровень билирубина снизился на 60,4% и к 6-7 суткам достигал нормальных значений. Достоверных изменений AJIT и ACT, а также показателей белково-синтетической функции печени выявлено не было.

В среднем сроки стабилизации состояние пациентов составили 8 -12 дней.

Являясь методом регионарной терапии, ретроградная инфузия печени может быть рекомендована больным с холангитом, особенно при наличии клиники эндотоксикоза различной степени тяжести, а также как этап в комплексном лечении больных с длительно существующей механической желтухой при подготовке к оперативному лечению.

выводы.

1. Использование однобаллонного катетера при ретроградной инфузии печени упрощает проведение операции. Уровень давления в позадипеченочном сегменте нижней полой вены оказывается достаточным для ретроградного поступления инфузата. Это достигается подпором крови и поступающим под давлением лекарственным препаратом.

2. Ретроградная инфузия лекарственных препаратов способствует транспортировке их через печеночные вены в синусоиды. Лечебный эффект этого метода сравним с внутрипортальным и эндолимфатическим введением антибиотиков, цитостатиков и гепатогропных средств при заболеваниях печени.

3. Изменения центральной гемодинамики, при использовании баллонных катетеров различных модификаций (однобаллонный, двухбаллонный) в ходе проведения ретроградной инфузии печени, однообразны. Они обусловлены уменьшением венозного возврата крови и носят обратимый характер.

4. Ретроградная инфузия печени с цитостатическими препаратами является эффективным этапом в комплексном лечении больных с нерезектабельным первичным и метастатическим раком печени, использующимся в сочетании с другими малоинвазивными методиками. При этом отмечено увеличение длительности периода стабилизации процесса у 15,3% больных.

5. Ретроградная инфузия печени с гепаготропными препаратами у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени в качестве ударной терапии при активации процесса не оказывает повреждающего действия на печень. После проведения инфузии получены позитивные изменения клинических и биохимических показателей, отражающих степень активности процесса.

6. У больных с тяжелым течением хронического рецидивирующего холангита различной этиологии, проведение ретроградной инфузии печени с антибактериальными препаратами на фоне стандартной системной терапии, позволяет в более короткие сроки достичь нормализации температуры, биохимических и клинических показателей крови, благодаря дополнительному регионарному поступлению препаратов и санации внутрипеченочных очагов воспаления.

7. Противопоказанием для проведения ретроградной инфузии печени следует считать наличие у пациента декомпенсированной сердечно-легочной патологии, нарушения ритма, изменения свертывающей системы крови, а также у больных с нерезектабельным раком печени объемом поражения более 70%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью коррекции гемодинамических изменений во время проведения ретроградной инфузии печени, всем больным необходима струйная инфузия кристаллоидных растворов в систему верхней полой вены, для чего целесообразна катетеризация подключичной вены.

2. Для профилактики тромбоэмболических осложнений во время проведения ретроградной инфузии печени непосредственно перед окклюзией

позадипеченочного сегмента нижней полой вены, необходимо введете 5000 ед. гепарина.

3. Проведение ретроградной инфузии печени с антибиотиками больным с хроническим рецидивирующим холангитом, целесообразно выполнять после адекватного дренирования желчного дерева в сочетании со стандартной противовоспалительной, антибактериальной терапией.

4. Для достижения более длительной стабилизации опухолевого процесса, проведение ретроградной инфузии печени больным с метастатическим и первичным раком печени с цитостатиками наиболее оптимально после курсов внутриартериальной и внутрипортальной химиотерапии или деартериализации печени.

5. Ретроградная инфузия печени не целесообразна у больных с опухолевым поражением печени объемом более 70 % вследствие ее малой эффективности и отсутствия влияния на прогрессирование роста опухоли.

Список печатных работ.

1. Сочетанное хирургическое и химиотерапевтическое лечение злокачественных опухолей печени. В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной клинической больницы. Материалы I науч.-практич. конференции 14 мая 1996 г. - СПб. -1996. - С. 21-22. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Семенов В.А.)

2. Результаты регионарной химиотерапии при первичном и метастатическом раке печени. В кн.: Анналы хирургической гепатологии (Прилож.1). Современные проблемы хирургической гепатологии. Материалы 4 конференции хирургов-гепатологов. - Тула. - 1996. - т.1 - С. 202-203. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П., Гершанович M.JL, Борисова H.A., Непомнящая C.JI.)

3. Возможности многоэтапного лечения больных метастазами колоректального рака в печень. В кн.: Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения. Тезисы конференции. - СПб. - 1997. - С. 40-41. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В .П., Непомнящая С.Л.)

4. Лечение холангитов после реконструктивных операций. В кн. Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии. Тезисы докладов Междунар. учебного семинара. - СПб. - 1998. - С. 131-132. (соавт Березникова Е.А.)

5. Гемодинамические эффекты окклюзии нижней полой вены. В кн.: Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи. Сб. работ и тезисы докладов конференции. - СПб. - 1999. - С. 28-29. (соавт. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Кувандыков Н., Прозоров В.М.)

6. Влияние баллонной окклюзии нижней полой вены на показатели системной и органной гемодинамики. - Вестн. Хирургии . - 1999. - т.158. -№4. - С.29-34. (соавт. Земляной В.П., Кащенко В.А., Беляева Е.Л., Кувандыков Н.Х.)