Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Чрескожная эндоскопическая гастростомия: показания, техника выполнения, осложнения

На правах рукописи

0034652^0

ВАХОНИН Алексей Юрьевич

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г <■ ' "

Москва - 2009

003465238

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на кафедре

хирургии и Федеральном государственном учреждении «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь»

Научный консультант:

лауреат государственной премии РФ

доктор медицинских наук, профессор БАЛАЛЫКИН

Алексей Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

САВВИН

Юрий Николаевич

доктор медицинских наук

ТЕРЕЩЕНКО Сергей Григорьевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко»

Защита диссертации состоится «14» апреля 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_» марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Зубрицкий В.Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАС боковой амиотрофический склероз

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИВЛ искусственная вентиляция легких

НГ назогастральный (зонд)

нэ назоэнтеральный (зонд)

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

ПВС персистирующее вегетативное состояние

СО слизистая оболочка

цнс центральная нервная система

чмт черепно-мозговая травма

чэг чрескожная эндоскопическая гастростомия

эп энтеральное питание

ЭФГДС эзофагофиброгастродуоденоскопия

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Нарушения трофического статуса наблюдаются у 30-90% больных хирургического и терапевтического профиля. Выраженность недостаточности питания существенным образом зависит от вида имеющейся патологии и длительности заболевания [Суджян А., 1973; Вретлинд А., Суджян А., 1990; Луфт В.М., 1994; Гуляев В А. и др., 2005; Bistrian В. et al., 1974]. Именно у этих больных более чем в 3 раза возрастает риск развития тяжелых осложнений (септические и инфекционные осложнения, длительно незаживающие раны, полиорганная недостаточность, нозокоми-альная инфекция) и летальных исходов [Гуляев В.А. и др., 2005; Bistrian В. et al., 1974; Tucker Н„ Miguel S., 1996; Waitzberg D. et al., 2001].

У 8,7% стационарных пациентов возникает необходимость в проведении энте-рального питания (ЭП) и число таких больных ежегодно увеличивается [Elia М„ 1998; Hiesmayr J., 2006]. Особенности проведения ЭП во многом определяются доступом к пищеварительному тракту. Если ЭП будет проводиться больному менее 4 недель, то используют консервативные методы (зондовое питание), а если необходимо осуществлять нутритивную поддержку свыше 4 недель, то проводят специальные хирургические вмешательства (гастростомия и еюностомия) [Хорошилов И.Е., ЛуфтВ.М., 2000; Соботка Л., 2004].

Недостатки хирургической лапаротомной гастростомии состоят в следующем: является инвазивным хирургическим вмешательством с изначально повышенным риском жизнеопасных осложнений (4-6%) и летальности (1,3%); после вмешательства у больных более выраженный болевой синдром и более длительный послеоперационный период восстановления; обычно выполняется под общей анестезией и более дорогая из-за потребности в операционной, анестезии и работе хирурга [Parrish R., Cohen J., 1972; Vanek V., 2003].

В последние годы в клиническую практику внедрены малоинвазивные (эндоскопические и лапароскопические) методы гастростомии, среди которых особого внимания заслуживает чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), ставшая в ряде стран у больных с дисфагией альтернативой лапаротомной гастростомии [Gauderer М. et al., 1980]. В частности, с 2000 г. в США ежегодно выполняется более 200 тыс. вмешательств [Gauderer М., 2001]. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о применении ЧЭГ в педиатрии [Новиков A.B. и др., 2004] и у больных с перфорацией, ранениями и свищами пищевода [Жураев Ш.Ш. и

др., 1997], что говорит о недостаточном внимании к данному методу и необходимости его разработки и освоения.

Цель работы: оптимизация энтерального питания у пациентов с дисфагией путем внедрения в клиническую практику метода чрескожной эндоскопической га-стростомии.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническое значение современных доступов к пищеварительному тракту для проведения энтерального питания.

2. Разработать метод чрескожной эндоскопической гастростомии и внедрить его в клиническую практику.

3. Оценить неудачи и осложнения метода чрескожной эндоскопической гастростомии и разработать меры их профилактики.

Научная новизна

1. Внедрен в клиническую практику малоинвазивный способ гастростомии для длительного проведения ЭП у больных с дисфагией - метод ЧЭГ.

2. Разработаны технические принципы проведения операции ЧЭГ, меры профилактики неудач и осложнений, правила послеоперационного ведения больных.

3. Установлены оптимальные сроки проведения операции ЧЭГ и доказана целесообразность активной тактики ведения больных, заключающейся в раннем выполнении вмешательства.

4. Доказано, что метод ЧЭГ не уступает по эффективности другим способам проведения ЭП, имеет ряд преимуществ, дает лучший функциональный результат и открывает новые перспективы для эффективного ведения больных с дисфагией.

Практическая значимость

Установлено, что ЧЭГ показана пациентам с дисфагией, обусловленной острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговой травмой (ЧМТ), и при персистирующем вегетативном состоянии (ПВС), выполнение лапаро-томной гастростомии у которых сопровождается высоким оперативным риском.

Разработанные технические принципы обеспечивают безопасность и непродолжительность выполнения ЧЭГ. Доказано, что операция не требует специальной

подготовки больных и может быть выполнена у постели больных, не утяжеляя их состояние.

Операция ЧЭГ характеризуется низкой летальностью и небольшим количеством неудач и осложнений. Она может с успехом выполняться врачами-эндоскопистами после соответствующей подготовки и использоваться для проведения больным длительного ЭП в домашних условиях.

На основании сравнительного анализа показаны преимущества ЧЭГ перед зондовым питанием и хирургической гастростомией.

Эффективность и малая травматичность операции ЧЭГ свидетельствуют о расширении возможностей малоинвазивной эндоскопической хирургии и практическом применении ее у больных, нуждающихся в длительном проведении ЭП.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную практику ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь», ГУ «Научный центр неврологии РАМН», МУ «Центральная городская больница г. Железнодорожного» Московской области и используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГНУВ МО РФ. Подготовлены к изданию методические рекомендации «Чрескожная эндоскопическая гастростомия».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Операция ЧЭГ показана больным с дисфагией различной этиологии, особенно в ранние сроки с момента развития болезни, и она может обеспечить эффективное длительное (более 4 недель) проведение ЭП.

Имеется ряд преимуществ ЧЭГ перед консервативными и хирургическими методами доступа для проведения ЭП: простота ее выполнения; отказ (в большинстве случаев) от общей анестезии; более быстрое восстановление после вмешательства и возможность раньше начать питание после операции; меньшее количество осложнений; возможность длительного использования зонда без его периодической замены; применение у больных, ведущих активный образ жизни, и в домашних условиях.

Техническая простота проведения операции ЧЭГ и возможность ее выполнения вне условий хирургического стационара свидетельствуют о широких перспективах ее клинического применения.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005); региональной конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Восточной Сибири «Новые подходы к проблеме нутритивной терапии» (Иркутск, 2005); итоговой научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 ЦВМКГ» (Железнодорожный, Московская область, 2006); сборах главных эндоскопистов МО РФ (Москва, 2007); I Всеармейской научно-практической конференции «Энтеральное питание в военно-лечебных учреждениях» (Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ» (Москва, 2007); симпозиуме «Эндопротезирование при заболеваниях органов пищеварения» (Москва, 2008).

Диссертационная работа апробирована на кафедральном совещании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (протокол № 10/08 от 20 ноября 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 225 источников (29 отечественных и 196 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь». За период с декабря 1999 г. по декабрь 2006 г. нами выполнена ЧЭГ у 47 пациентов, используя технику «на себя» по Gauderer - Ponsky.

Среди пациентов преобладали лица мужского пола - 32 (68,1%). Возраст больных (табл. 1) на момент выполнения ЧЭГ варьировал от 16 до 85 лет (M(s) -

49,1(22,1) года). Пациенты пожилого (старше 60 лет) и старческого возраста составили 34,1%.

Таблица 1

Пол Возраст (лет) и количество больных Всего

16-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

Мужчины 10 3 3 6 4 4 2 32 (68,1 %)

Женщины 4 1 1 3 2 4 - 15(31,9%)

Итого ... 14 (29,8%) 4 (8,5%) 4 (8,5%) 9 (19,1%) 6 (12,8%) 8 (17%) 2 (4,3%) 47 (100%)

Все больные в зависимости от клинического диагноза были разделены на 6 групп (табл. 2).

Таблица 2

Группа Основная патология ПВС Пол Возраст, М(б) Всего больных

М. Ж. абс. %

1-я ЧМТ с дисфагией И 12 7 39,2(18,1) 19 40,3

2-я ОНМК с дисфагией 1 6 2 73,4 (10,5) 8 17,0

3-я БАС с дисфагией - 1 1 69,0(1,4) 2 4,3

4-я Другие заболевания ЦНС (гипоксическая энцефалопатия, нейро-патия, опухоли и метастазы) с дисфагией 10 9 5 40,8 (21,1) 14 29,8

5-я Опухоль гортани с дисфагией - 2 - 60,5 (14,8) 2 4,3

6-я Прочие (после операций на органах брюшной полости) - 2 - 73,0 (5,7) 2 4,3

Итого ... 22 32 15 49,1 (22,1) 47 100

Чаще всего нами выполнялась ЧЭГ у больных с ЧМТ - 40,3%. Самыми малочисленными группами пациентов (4,3%), которые нуждались в выполнении ЧЭГ, были больные с боковым амиотрофическим склерозом (БАС), опухолью гортани и после операций на органах брюшной полости. ПВС у больных наблюдалось в 22 (46,7%) случаях. Состояние всех пациентов на момент выполнения операции расценивалось как тяжелое (97,9%) или крайне тяжелое (2,1%).

Мы разделили пациентов в группах в зависимости от сроков постановки ЧЭГ с момента начала заболевания (табл. 3). В 1-5-й группах сроки выполнения ЧЭГ определялись с момента развития симптомов дисфагии, в 6-й группе срок определялся от даты последнего оперативного вмешательства. У большинства (74,3%) пациентов ЧЭГ выполнили в сроки свыше 30 сут, т.е. у этих больных длительное ЭП проводилось с применением консервативных методов осуществления доступа: назогаст-ральный (НГ) или назоэнтеральный (НЭ) зонды.

Таблица 3

Сроки выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии

Группа <30 сут 30-90 сут > 90 сут

абс. % дни, М(б) абс. % дни, М(б) абс. % дни, Рф)

1-я 6 31,6 18,3(6,9) 8 42,1 57,8(18,6) 5 26,3 143,0(27,4)

2-я 2 25,0 24(0) 2 25,0 40,5(9,2) 4 50,0 270,3(72,5)

3-я - - - - - - 2 100 486,5(50,2)

4-я 2 14,2 15,5(14,8) 6 42,9 68,8(12,4) 6 42,9 283,5(379,2)

5-я - - - - - - 2 100 720,0(254,6)

6-я 2 100 19,0(11,3) - - - - - -

Всего... 12 25,7 19,2(7,8) 16 34,0 59,8(17,4) 19 40,3 311,5(274,2)

При ретроспективном анализе историй болезни начальный этап обследования включал изучение жалоб и анамнеза больного, данных физикального осмотра и ла-бораторно-инструментальных методов исследований подтверждающих диагноз (основной и сопутствующий), с целью установить факт наличия дисфагии.

В основе этиологии дисфагии у большинства пациентов была патология центральной нервной системы (ЦНС) - 43 (91,5%) случая. У 2 пациентов причиной дисфагии являлась опухоль гортани. Одному больному выполнили ЧЭГ в целях проведения ЭП в связи с нарастанием раковой интоксикации и в 1 случае в целях декомпрессии желудка.

Следующий этап включал изучение жалоб, данных физикального осмотра и лабораторно-инструментапьных методов исследования в целях выявления осложнений при использовании зондового питания и ЧЭГ.

До выполнения ЧЭГ НГ-зонд использовался у 45 (95,7%) пациентов и НЭ-зонд -у 1 (2,1%) больного, 1 (2,1%) пациент принимал жидкую протёртую пищу.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) для визуализации верхних отделов ЖКТ выполнялась 100% больным до выполнения ЧЭГ. Только у 1 (2,1%) пациента при ЭФГДС не было выявлено патологических изменений. ЭФГДС после ЧЭГ выполнялась 12 (25,7%) пациентам для выявления осложнений ЧЭГ.

Фибробронхоскопия выполнялась до ЧЭГ, при наличии клинических признаков, для выявления аспирации в трахеобронхиальное дерево у 14 (29,8%) пациентов. У 10 (21,3%) пациентов проводилась санация трахеобронхиального дерева в связи с наличием в нем принятой пищи (питательной смеси). У 6 (12,8%) пациентов выявлялся при фибробронхоскопии парез голосовых связок с аспирацией содержимого ротоглотки. Для выполнения эндоскопических исследований и ЧЭГ применялись различные модели фиброскопов фирмы «Olympus» (Япония).

Рентгенография легких выполнялась у 100% пациентов в целях диагностики и контроля динамики течения пневмонии и абсцессов в легких. У 10 (21,3%) пациентов была выявлена пневмония, из них - у 6 (12,8%) с абсцессом в легких. Компьютерная томография легких выполнялась всем больным с абсцессами легких в динамике. Рентгенография околоносовых пазух выполнялась 12 (25,7%) пациентам и у 2 (4,3%) больных был выявлен гнойный пансинусит. У 9 (19,1%) больных через гаст-ростомический зонд проводили зонд в тонкую кишку за связку Трейтца и для контроля правильного размещения зонда выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости.

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета STATIS-TICA Ver. 6.0 (Stat Soft, Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Зондовое питание. Применение консервативных методов доступа к пищеварительному тракту для проведения ЭП сопровождается развитием осложнений, связанных с их использованием, и, особенно, длительным. В нашем исследовании до выполнения ЧЭГ консервативные методы доступа использовались у 46 (97,9%) пациентов, причем в 12 (26,1%) случаях - до 30 сут и у 34-х (73,9%) больных - свыше 30 сут. При использовании НГ/НЭ-зондов выявлены осложнения со стороны носо-ротоглотки, верхних отделов ЖКТ и трахеобронхиального дерева, которые, в зависимости от сроков применения консервативных методов доступа для проведения ЭП, представлены в табл. 4 и 5.

Таблица 4

Осложнения зондового питания_

Группа Сроки энте рального питания

<30 сут > 30 сут

с осложнениями без осложнений с осложнениями без осложнений

1-я 5 1 5 8

2-я 1 1 3 3

3-я - - 2 -

4-я 1 1 5 7

5-я - - - 1

6-я 1 1 - -

Всего... (%) 8 (17,4%) 4 (8,7%) 15 (32,6%) 19 (41,3%)

Таблица 5

Осложнения при проведении зондового питания _

Осложнение Группа Всего

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я

Аспирация 3/3 2/3 -/3 1/4 -/- -/- 6/13

Носовое кровотечение 1/1 -/1 -/- 1/1 -/- 21- 4/3

Гнойный пансинусит 1/- -/- -/- -/1 -/- -/- 1/1

Трахеопищеводный свищ -/2 -/1 -/- -/1 -/- -/- -/4

Катарально-эрозивные изменения СО пищевода 3/6(1/1)* -12 -/- 1/4 -/- 1(1*)/- 5/12(2/1)*

Эрозивно-геморрагические изменения СО желудка 1/1 -!- 21- -/- -/- 3/1

Язва желудка -/- -/- -/- -п -/- -/- -/1

Итого ... 9/13(1/1)* 2/7 -/3 5/12 -/- 3/-(1/-)* 19/35(2/1)*

* С фиксированными тромб-сгустками на поверхности эрозий в пищеводе.

Примечание. Сроки применения консервативных методов доступа для проведения ЭП: числитель - < 30 сут; знаменатель - > 30 сут.

Осложнения наблюдались у 50% пациентов независимо от сроков проведения зондового питания и встречались чаще при длительном ЭП через НГ/НЭ-зонды, но статистически значимых различий по частоте осложнений между группами пациентов по срокам применения консервативных методов доступа для проведения ЭП не было выявлено (р>0,05).

Аспирация встречалась в 19 (41,3%) случаях и более чем в 2 раза чаще при длительном использовании консервативных методов доступа для ЭП. Носовое кро-

вотечение при повторной установке зонда развилось у 7 (15,2%) больных и требовало тампонады для остановки. Гнойный пансинусит был выявлен в 2 (4,3%) случаях.

При выполнении ЭФГДС наиболее часто выявлялись катарально-эрозивные изменения слизистой оболочки (СО) пищевода - в 17 (37,0%) случаях и более чем в 2 раза чаще при длительном использовании консервативных методов доступа для ЭП, причем у 3 (6,5%) пациентов являлись источником кровотечения.

Эрозивно-геморрагические изменения СО желудка наблюдались у 4 (8,7%) пациентов, но уже гораздо чаще в группе при недлительном использовании НГ/НЭ-зондов для доступа при ЭП. Язва желудка была выявлена у 1 (2,2%) пациента.

У 32 (68,1%) пациентов была выполнена трахеостомия и при длительном использовании зондов для энтерального питания в 4 (8,7%) случаях развилось тяжелое осложнение - трахеопищеводный свищ, что потребовало выполнения ЧЭГ.

Таким образом, использование консервативных методов, обеспечивающих доступ для проведения ЭП, сопровождается развитием осложнений, некоторые из них угрожают жизни пациента и приводят к отказу от проведения ЭП.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия. Показания. Энтеральное питание через ЧЭГ, как правило, нужно рассматривать показанным, если ожидается, что введение питательных смесей пациенту будет проводиться в течение периода, превышающего 4 недели. Энтеральное питание через ЧЭГ нужно рассматривать как можно раньше у пациентов при прогрессирующих болезнях, чтобы остановить деградацию трофического статуса и последовательно стабилизировать и улучшить индивидуальное качество жизни.

На наш взгляд, диапазон заболеваний, при которых используется ЧЭГ для ЭП, широк:

1. Неврологические нарушения с дисфагией: инсульт, ЧМТ, у больных с опухолями и метастазами головного мозга, БАС, ПВС и т.д.

2. Онкологические заболевания: стенозирующие опухоли (ротоглотки, шеи и пищевода) и кахексия, т.е. ЧЭГ может использоваться паллиативно в неоперабельных случаях или устанавливаться до оперативного лечения, лучевой терапии или химиотерапии и удаляется, когда пациенту обеспечат надежное и адекватное перо-ральное питание.

3. Ранения и повреждения пищевода, лицевая травма и хирургические вмешательства на челюстно-лицевой области, затрудняющие питание естественным путем.

4. Другие клинические ситуации: истощение при синдроме приобретенного иммунодефицита, синдроме короткой кишки, болезни Крона, муковисцедозе, хронической почечной недостаточности.

Основным и главным противопоказанием к ЧЭГ является непродолжительное проведение ЭП, т.е. в сроки менее 4 недель. Другие противопоказания для выполнения ЧЭГ:

1. Общие: атональное состояние и ограниченная продолжительность жизни у пациентов с неблагоприятным прогнозом заболевания; серьезные нарушения коагуляции (коагулопатия потребления: протромбиновый индекс <70 %, тромбоциты <150х109/л, фибриноген <2 г/л); тяжелый психоз.

2. Местные: обструкция глотки или пищевода, которая препятствует введению фиброгастроскопа в желудок; смещение органов (печень, толстая кишка) и гепато-мегалия; перитонеальный канцероматоз; асцит; перитонит; обширная инфильтрация опухоли стенки желудка в области участка пункции; эрозивный гастрит или язва желудка в области участка пункции.

Уделяя особое внимание показаниям и противопоказаниям при выполнении ЧЭГ, мы в 100% случаев успешно выполнили вмешательство. Первые две ЧЭГ были выполнены в операционной, в дальнейшем все вмешательства выполнялись в условиях палаты интенсивной терапии.

Анестезия. В связи с тем, что основное число пациентов, которым мы выполняли ЧЭГ, были больные неврологического профиля с дисфагией, главное внимание при выборе препаратов для проведения анестезиологического пособия уделялось влиянию их на мозговую гемодинамику. В наибольшей степени этому требованию отвечает короткодействующий анестетик - 1% раствор пропофола. Его можно применять как в целях обеспечения седативного эффекта у больных, находящихся в сознании, так и при многокомпонентной общей анестезии с ИВЛ при использовании миорелаксантов. В обоих случаях введение пропофола должно сочетаться с местной анестезией ротоглотки и передней брюшной стенки в области пункции желудка. Необходимо учитывать то обстоятельство, что пропофол не обладает ваголитической активностью. В этой связи перед его применением необходимо введение 0,1% раствора атропина сульфата. Это тем более необходимо, т.к. опасность вагусных реакций при эндоскопических манипуляциях высока, а также в целях уменьшения саливации. Учитывая вышесказанное, при выполнении нами ЧЭГ ни в одном случае не возникли осложнения, связанные с выполнением вмешательства. При мониторинге показателей гемодинамики и оксигенации крови ни у одного из пациентов не про-

13

изошло изменений, приведшим к гипоксии как, во время вмешательства, так и в ближайшие сутки. У 5 (10,6%) пациентов ЧЭГ выполнялась под общей анестезией с интубацией на ИВЛ, что было обусловлено неадекватностью в поведении больных -2 (4,3%) случая и отсутствием трахеостомы у пациентов - 3 (6,4%) случая.

Техника выполнения ЧЭГ «на себя» по Gauderer - Ponsky самая простая и безопасная, и наиболее часто используется в клинической практике. Выполняется операция бригадой, которая состоит из двух врачей (хирург и эндоскопист) и медицинской (эндоскопической) сестры. Положение пациента лежа на спине. Этапы ее выполнения следующие:

1. выбор места пункции (рис. 1);

2. обработка операционного поля и пункция желудка (рис. 2 и 3);

3. введение проводника-петли через канюлю в желудок и извлечение его с помощью фиброгастроскопа через рот наружу (рис. 4);

4. фиксация зонда к проводнику-петле (см. рис. 4);

5. установка гастростомического зонда и эндоскопическое подтверждение правильности его расположения (рис. 5);

6. фиксация гастростомического зонда и монтаж внешних принадлежностей (рис. 6).

В своей работе мы использовали наборы для ЧЭГ следующих фирм: «Cook», «Tyco», «Sherwood Medical» (США) и «Nutricia» (Швейцария) диаметром 20-24 Fr. Использовали специальный еюнальный зонд для ЭП, который проводился в тонкую кишку через гастростомический зонд в целях проведения зондового питания средств и декомпрессии желудка. Диаметр его 6-12 Fr. Выполняли вмешательство за 15-20 мин, а у больных с опухолями гортани требовалось времени в 2 раза больше, что было обусловлено техническими трудностями при проведении фиброгастроскопа через ротоглотку.

При выполнении ЭФГДС у 33 (70,2%) пациентов выявлялось значительное или полное отсутствие перистальтики в желудке. На фоне застоя в желудке и большого остаточного объема после введения питательной смеси возможен заброс желудочного содержимого в ротоглотку с аспирацией. Декомпрессию желудка проводили в 10 (21,3%) случаях. В этих целях у 1 (2,1%) пациента выполняли проведение через гастростомический зонд еюнального зонда за связку Трейтца одномоментно, т.е. как последующий этап после выполнения ЧЭГ, и у 8 (17,0%) - через некоторое время после выполнения ЧЭГ. В 1 (2,1%) случае, больной из 6-й группы, проводили только декомпрессию желудка через ЧЭГ, не осуществляя ЭП через гастростомический зонд.

Рис. 1. Выбор места пункции

Рис. 2. Местная инфилътрационная анестезия и разрез кожи в области гастростомии после обработки операционного поля

Рис. 3. Пункция желудка

Е V

Рис. 4. Введение проводника-петли через канюлю в желудок, извлечение его с помощью фиброгастроскопа через рот наружу (А-Б) и фиксация зонда к проводнику-петле (Е-Р)

Рис. 5. Установка гастростомического зонда и эндоскопическое подтверждение правильности его расположения

Рис. 6. Фиксация гастростомического зонда и монтаж внешних принадлежностей

Мы также проанализировали факторы, влияющие на потребность в установке еюнального зонда после выполнения ЧЭГ. Имело место различие по частоте следующих признаков: снижение или отсутствие перистальтики при ЭФГДС, случаи аспирации в анамнезе и парез голосовых связок, но статистически значимых различий не было выявлено (р>0,05). Мы считаем, что основным критерием для проведения еюнального зонда после установки гастростомического зонда являются случаи аспирации после выполнения ЧЭГ.

Введение еюнального зонда через гастростомический зонд за связку Трейтца осуществляли следующим образом: 1) под эндоскопическим контролем еюнальный зонд или проводник-струну проводят через гастростомический зонд в просвет желудка; 2) захватывают конец еюнального зонда или проводника-струны биопсийны-ми или захватывающими щипцами типа «крокодил» или диатермической петлей; 3) проводят зонд или проводник-струну через привратник глубоко в двенадцатиперстную кишку с помощью фиброгастроскопа; если использовался проводник-струна, то по нему низводят еюнальный зонд в тонкую кишку после извлечения эндоскопа; 4) рентгеновский контроль правильности установки еюнального зонда.

Мы выполнили удаление гастростомического зонда после восстановления функции глотания у пациентов в 9 (19,1%) случаях. У 8 (17,0%) применяли эндоскопический способ - зонд ЧЭГ обрезали на уровне кожи, затем проталкивали оставшуюся часть зонда в просвет желудка и извлекали с помощью фиброгастроскопа как инородное тело желудка, а в 1 (2,1%) случае в домашних условиях зонд ЧЭГ был

16

обрезан на уровне кожи, затем протолкнули оставшуюся часть зонда в просвет желудка, позволяя ей выйти из тела естественным путем.

Осложнения. При использовании ЧЭГ для доступа при проведении длительного ЭП осложнения нами наблюдались у 5 (10,6%) пациентов. В 1-й группе осложнения встречались у 3 (6,4%) пациентов, во 2-й и 3-й группах - у 1 (2,1%). Наблюдаемые осложнения представлены в табл. 6.

Таблица 6

Осложнения чрескожной эндоскопической гастростомии_

Осложнения Группа Всего

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я

Инфекция в области гастростомы 3 1 1 - - - 5 (10,6 %)

Эрозивно-язвенные изменения СО желудка в области гастростомы 2 - - - - - 2 (4,3 %)

Желудочное кровотечение в области гастростомы 1 - - - - - 1 (2,1 %)

"Бампер-синдром" - 1 1 - - - 2 (4,3 %)

Примечание. В скобках указан процент от общего числа пациентов.

Осложнений и случаев смерти, связанных с выполнением вмешательства, в нашем исследовании не было. 30-дневная летальность после выполнения ЧЭГ составила 6,4%, в 6-й группе - 2 (4,3%) случая и 1 (2,1 %) случай во 2-й группе.

В основном встречались незначительные осложнения. Единственный случай «главного» осложнения - кровотечение из эрозии слизистой оболочки желудка в области ЧЭГ на 5-е сутки после вмешательства, которое остановилось самостоятельно.

В 4 случаях встречалась инфекция в области ЧЭГ и наблюдались гиперемия и отечность тканей шириной более 5 мм, в среднем на 5-е сутки. Лечение заключалось в ежедневных перевязках полуспиртовыми повязками. У 1 пациента гиперемия и отечность тканей в области ЧЭГ сопровождались гнойным отделяемым. Проводилось местное лечение: перевязки с мазью «Левомеколь» и цинковой мазью на фоне антибиотикотерапии с положительным эффектом.

Антибиотикопрофилактику в целях профилактики инфекции в области ЧЭГ мы проводили 30 (63,8%) пациентам. Инфекция при этом развилась в 3-х (6,4%) случаях и у 2-х (4,3%) пациентов воспалительные изменения наблюдались в отсут-

ствии антибиотикопрофилактики. Статистически значимых различий в частоте развития инфекции в области ЧЭГ при выполнении вмешательства с антибиотикопро-филактикой и без таковой не было получено (р>0,05).

«Бампер-синдром» мы наблюдали в 2 (4,3%) случаях. У 1 пациента гастросто-мический зонд был извлечён наружу и по прежнему гастростомическому свищу установили новый зонд, через который был проведен еюнальный зонд за связку Трейтца. В другом случае гастростомический зонд извлечен наружу и рядом выполнили новую ЧЭГ.

В 2 (4,3%) случаях при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение (снижение гемоглобина) при осмотре слизистой оболочки желудка в области гастрономического зонда наблюдались эрозия и язва через 2 и 20 сут после выполнения вмешательства соответственно. Наружный ограничитель был смещен кнаружи, а внутренний смещали в просвет желудка под эндоскопическим контролем на 2-3 мм каждый. При контрольной ЭФГДС эрозия заэпителизировалась на 7-е сутки, а язва -на 20-е сутки.

Энтеральное питание проводилось достаточно длительно, в среднем - 109,3 суток (максимум - 455 сут). ЧЭГ решает проблему не только обеспечения доступа для проведения длительного ЭП, но и позволяет вводить лекарственные средства в пищеварительный тракт после их измельчения, т.к. больные с дисфагией не могут их глотать самостоятельно, а также проводить декомпрессию желудка. Мы использовали ЧЭГ для введения лекарств у всех пациентов.

Таким образом, как показали результаты нашего исследования, широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных эндоскопических методов для осуществления длительного ЭП способствует более качественному и надежному проведению питательной поддержки пациентов, в результате чего улучшились результаты лечения и качество жизни больных, уменьшилось количество осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Использование для длительного (свыше 4 недель) энтерального питания у больных с дисфагией консервативных методов доступа к пищеварительному тракту нецелесообразно, так как они приводят к развитию серьезных осложнений, угрожающих жизни пациента, к отказу от проведения энтерального питания и запоздалому применению хирургических методов, которые, в свою очередь, травматичны, несут в себе опасность развития осложнений и требуют закрытия гастростомы.

18

2. Операция чрескожной эндоскопической гастростомии является малотравматичным, технически простым и непродолжительным (15-20 мин) вмешательством, сопровождается минимальными непосредственными операционными осложнениями и смертностью, редко требует общей анестезии и не требует повторной операции для закрытия гастростомы, что определяет ее преимущества перед другими хирургическими методами доступа для проведения энтерального питания.

3. Операция чрескожной эндоскопической гастростомии показана пациентам с дисфагией различного генеза, требующим проведения длительного энтерального питания. Противопоказаниями к ее применению являются общие и местные анатомические и функциональные изменения организма, при которых вмешательство нецелесообразно и технически невозможно.

4. Общая частота осложнений при проведении чрескожной эндоскопической гастростомии составляет 10,6%, она ниже, чем при консервативных методах (50%). Возможным осложнением, угрожающим жизни пациентов, является кровотечение из эрозии слизистой оболочки желудка в области гастростомии, частота которого составляет 2,1%. Наиболее часты (10,6%) инфекционные осложнения передней брюшной стенки в области гастростомы, которые устраняются, как правило, консервативными мероприятиями.

5. Профилактика осложнений операции чрескожной эндоскопической гастростомии заключается в обоснованном ее применении, тщательном соблюдении технических приемов вмешательства и правильном ведении послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция чрескожной эндоскопической гастростомии - технически простая эндоскопическая операция, но требует специального одноразового оборудования, тщательности выполнения всех этапов операции и слаженной работы членов операционной бригады. Сложность операции кажущаяся и обусловлена необходимостью применения сочетанного эндоскопического и чрескожного доступов. Обучение непосредственным участием в операции быстро снижает все негативные проблемы и чрескожная эндоскопическая гастростомия становится методом выбора при определении доступа для проведения длительного энтерального питания.

2. Подготовка больного к чрескожной эндоскопической гастростомии должна проводиться, как к плановому оперативному вмешательству, с обязательным участием врача-анестезиолога, применением индивидуального подхода для создания

максимально удобных условий выполнения операции и проведения мероприятий по профилактике осложнений.

3. При проведении чрескожной эндоскопической гастростомии следует учитывать изменения в анатомии органов брюшной полости после операций на органах брюшной полости в анамнезе, избегать излишней инсуффляции воздуха во время фиброгастроскопии, максимально аспирировать желудочное содержимое перед установкой гастростомического зонда, приподнимать головной конец кровати, использовать пробу с аспирацией шприцом при выполнении местной анестезии для профилактики повреждения кишечника и выполнять адекватный разрез кожи, на 1-2 мм больше диаметра гастростомического зонда.

4. После проведения вмешательства для диагностики желудочного кровотечения надо вводить в гастростомический зонд физиологический раствор дважды по 200 мл с 6-часовым перерывом между введениями, с последующей аспирацией желудочного содержимого. Энтеральное питание следует начинать на следующие сутки. После введения питательной смеси и медикаментов гастростомический зонд должен промываться 40 мл физиологического раствора.

5. Проведение еюнального зонда в тонкую кишку через гастростомический зонд позволяет одновременно проводить длительное энтеральное питание и декомпрессию желудка.

6. Для выявления местных осложнений и ранней их коррекции стерильные перевязки делаются ежедневно в течение 7 дней после вмешательства, внимательно осматривается раневая зона и контролируется положение внешнего фиксирующего ограничителя, который не должен создавать чрезмерного сдавления на ткани в области гастростомы и обеспечивать свободное движение зонда на 5 мм. После заживления раны перевязки должны выполняться каждые 2-3 дня.

7. Необходимо максимально ограничить режим двигательной активности больного в течение 2 недель после выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии, пока окончательно не сформируется гастростомический свищ. В дальнейшем следует использовать фиксирующий пояс для зонда, который предотвращает чрезмерное вращение в стороны гастростомического зонда.

8. Удалять гастростомический зонд следует эндоскопическим способом: обрезают зонд на уровне кожи, проталкивают оставшуюся часть в просвет желудка и извлекают как инородное тело желудка с помощью эндоскопа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) в интенсивной терапии по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии / С.М. Козин, Б.М. Васютык, В.Ю. Саввин, С.А. Добродеев, АЛО. Вахонин, В.В. Егорова // Вести, интенсив, тер. - 2004. - № 4. - С. 61-62.

2. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии / С.М. Козин, Б.М. Васютык, В.Ю. Саввин, С.А. Добродеев, АЛО. Вахонин, В.В. Егорова // Тез. докл. VIII межд. конгр.: Парентеральное и энтеральное питание. - М., 2004. - С. 32.

3. Опыт применения ранней чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии / С.М. Козин, И.А. Авдюнина, А.И. Цынаков, Б.М. Васютык, В.Ю. Саввин, С.А. Добродеев, А.Ю. Вахонин, В.В. Егорова // Тез. докл. IX межд. конгр.: Парентеральное и энтеральное питание. - М., 2005. - С. 33.

4. К вопросу о методике чрескожной эндоскопической гастростомии / B.C. Мазурин, А.Ю. Вахонин, М.И. Прищепо, Д.С. Носков // Альманах клин. мед. -М., 2006. - Т. XI. - С. 100-101.

5. К вопросу об особенностях чрескожной эндоскопической гастростомии / B.C. Мазурин, АЛО. Вахонин, Д.С. Носков // Матер. XIII съезда хир. Республики Беларусь: Проблемы хирургии в современных условиях. - Гомель, 2006. — Т.2. -С. 16.

6. Осложнения при выполнении чрескожной эндоскопической гастростомии /

B.C. Мазурин, А.Ю. Вахонин, В.Л. Шабаров, М.И. Прищепо, Д.С. Носков // Матер. Плен. Общ. эндоскоп, хир. России, посвящ. 50-летию каф. общ. хир. Алтайского мед. ун-та: Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии. -Барнаул, 2006. - С. 92-93.

7. Опыт применения ранней чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) /

C.М. Козин, И.А. Авдюнина, В.Ю. Саввин, С.А. Добродеев, А.Ю. Вахонин // Матер. VII ежег. сессии Московского науч. общ. анестезиол.-реаниматол. -М., 2006. - С. 72.

8. Показания и противопоказания к выполнению чрескожной эндоскопической гастростомии / B.C. Мазурин, А.Ю. Вахонин, М.И. Прищепо, Д.С. Носков // Альманах клин. мед. - М„ 2006. - Т. XI. - С. 99-100.

9. Психологические и этические особенности при проведении медицинскими работниками энтерального искусственного питания / Д.С. Носков, А.Ю. Вахо-нин, Н.Б. Смирнова // Сб. науч. ст. каф. педагог, и психол. МГМСУ: Педагогика и психология в высшем образовании. -М., 2006. - С. 118-128.

10. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии / A.C. Балалы-кин, С.М. Козин, В.Ю. Саввин, С.А. Добродеев, А.Ю. Вахонин // Сб. тез. 11-го Московского межд. конгр. по эндоскоп, хир. - М., 2007. - С. 34-35.

11. Чрескожная эндоскопическая гастростомия / A.C. Балалыкин, С.М. Козин,

B.Ю. Саввин, С.А. Добродеев, А.Ю. Вахонин // Эндоскоп, хир. - 2007. - № 1. -С. 115-116.

12. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии в интенсивной терапии по коррекции трофического статуса больных / С.М. Козин, А.Ю. Вахонин, С.А. Добродеев // Клин, анестезиол. и реаниматол. - 2008. - Т. 5, № 1. -С. 33-39.

13. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии / С.М. Козин, А.Ю. Вахонин, С.А. Добродеев // Сб. тез. науч.-практ. конф. посвящ. 25-летию 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя: Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. - М., 2008. - С. 95-96.

14. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии для длительного проведения энтерального питания / A.C. Балалыкин, С.М.Козин,

C.А.Добродеев, А.Ю. Вахонин // Врач скорой помощи. - 2009. - № 2. - С. 2429.

Состояние фактического питания человека предопределяет рост и развитие организма, структуру и функцию органов и систем, наличие адаптационных резервов, физическую и умственную работоспособность и т.д. От полноценности питания зависит качество жизни человека и его способность переносить критические ситуации (заболевания, травмы, операции, экстремальные нагрузки и т.д.) [4,17, 27]. Актуальность темы

Проявления недостаточности питания нередки в клинической практике. Они редко упоминаются в числе сопутствующих заболеваний и не отражаются в истории болезни, хотя нарушения трофического статуса наблюдаются у 3090% больных хирургического и терапевтического профиля. При этом выраженность недостаточности питания существенным образом зависит от вида имеющейся патологии и длительности заболевания [4, 13, 25, 28, 174].

Исходные нарушения питания, неадекватная коррекция метаболических нарушений и белково-энергетической недостаточности, неполноценное питание в стационаре в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больного в стационаре и ухудшают прогноз лечения. Именно у этих больных более чем в 3 раза возрастает риск развития тяжелых осложнений (септические и инфекционные осложнения, длительно незаживающие раны, полиорганная недостаточность, нозокомиальная инфекция, длительная искусственная вентиляция легких — ИВЛ) и летальных исходов [28, 174, 211, 218].

Энтеральное питание (ЭП) - научно обоснованная система назначения питательных веществ (смесей), вводимых через желудок или тонкую кишку [27]. ЭП более физиологично и в 8-10 раз дешевле по сравнению с парентеральным питанием, не требует строгих стерильных условий и не вызывает опасных для жизни осложнений. ЭП в короткие сроки устраняет белково-энергетическую недостаточность, улучшает трофику тканей, способствует раннему заживлению ран, консолидации переломов, нормализует иммунную систему, снижает риск развития системной бактериальной инфекции, способствует более быстрому выздоровлению раненых и больных, уменьшает потребление медицинских ресурсов и в связи с этим экономит финансовые расходы [11, 28, 100].

Необходимость ЭП в клинической практике определяется не только общими показаниями к применению искусственного питания, выраженностью расстройств трофического статуса, но и особенностями заболеваний, при которых могут возникнуть или уже возникли такие расстройства. В большинстве этих патологических состояний причиной невозможности самостоятельного приёма пищи является дисфагия - затруднённое глотание, симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания [2, 5, 11, 19, 22, 24, 26,].

Особенности ЭП во многом определяются доступом к пищеварительному тракту. Такой доступ может создаваться с сохранением анатомической целостности этого тракта, т.е. используется назогастральный (НГ) или назоэнтераль-ный (НЭ) зонд (зондовое питание), или с проведением специальных хирургических вмешательств, т.е. наложение различных свищей (стомий) [27]. Если эн-теральное питание необходимо осуществлять длительно, т.е. свыше 4 недель, то больному должна выполняться стомия [17].

В настоящее время отмечается широкое внедрение в клиническую практику методов малоинвазивной хирургии с применением внутрипросветной эндоскопии и лапароскопии. Особого внимания заслуживает чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), которая стала альтернативой хирургической ла-паротомной гастростомии [76] и широко применяется за рубежом. Так, с 2000 г. в США ежегодно выполняется более 200 тыс. вмешательств [84].

В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о применении ЧЭГ в педиатрии [16] и у больных с перфорацией, ранениями и свищами пищевода [9], что говорит о недостаточном внимании к данному методу и необходимости его разработки и освоения.

Цель работы: оптимизация энтерального питания у пациентов с дисфагией путём внедрения в клиническую практику метода чрескожной эндоскопической гастростомии.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническое значение современных доступов к пищеварительному тракту для проведения энтерального питания.

2. Разработать метод чрескожной эндоскопической гастростомии и внедрить его в клиническую практику.

3. Оценить неудачи и осложнения метода чрескожной эндоскопической гастростомии и разработать меры их профилактики.

Научная новизна

1. Внедрён в клиническую практику малоинвазивный способ гастростомии для длительного проведения энтерального питания у больных с дисфагией — метод чрескожной эндоскопической гастростомии.

2. Разработаны технические принципы проведения операции чрескожной эндоскопической гастростомии, меры профилактики неудач и осложнений, правила послеоперационного ведения больных.

3. Установлены оптимальные сроки проведения операции чрескожной эндоскопической гастростомии и доказана целесообразность активной тактики ведения больных, заключающейся в раннем выполнении вмешательства.

4. Доказано, что метод чрескожной эндоскопической гастростомии не уступает по эффективности другим способам проведения энтерального питания, имеет ряд преимуществ, даёт лучший функциональный результат и открывает новые перспективы для эффективного ведения больных с дисфагией.

Практическая значимость

Установлено, что чрескожная эндоскопическая гастростомия показана пациентам с дисфагией, обусловленной острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговой травмой (ЧМТ), и при персистирующем вегетативном состоянии (ПВС), выполнение лапаротомной гастростомии у которых сопровождается высоким оперативным риском.

Разработанные технические принципы обеспечивают безопасность и непродолжительность выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии. Доказано, что операция не требует специальной подготовки больных и может быть выполнена у постели больных, не утяжеляя их состояние.

Операция чрескожной эндоскопической гастростомии характеризуется низкой летальностью и небольшим количеством неудач и осложнений. Она может с успехом выполняться врачами-эндоскопистами после соответствующей подготовки и использоваться для проведения больным длительного энте-рального питания в домашних условиях.

На основании сравнительного анализа показаны преимущества чрескожной эндоскопической гастростомии перед зондовым питанием и хирургической гастростомией. I

Эффективность и малая травматичность операции чрескожной эндоскопической гастростомии свидетельствуют о расширении возможностей малоинва-зивной эндоскопической хирургии и практическом применении её у больных, нуждающихся в длительном проведении энтерального питания.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную практику Федерального государственного учреждения "32 Центральный военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации, Государственного учреждения "Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук", Муниципального учреждения "Центральная городская больница г. Железнодорожного" Московской области и используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации. Подготовлены к изданию методические рекомендации "Чрескожная эндоскопическая гастростомия".

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Операция чрескожной эндоскопической гастростомии показана больным с дисфагией различной этиологии, особенно в ранние сроки с момента развития болезни, и она может обеспечить эффективное длительное (более 4 недель) проведение энтерального питания.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия имеет ряд преимуществ перед консервативными и хирургическими методами доступа для проведения энтерального питания: простота её выполнения; отказ (в большинстве случаев) от общей анестезии; более быстрое восстановление после вмешательства и возможность раньше начать питание после операции; меньшее количество осложнений; возможность длительного использования зонда без его периодической замены; применение у больных, ведущих активный образ жизни, и в домашних условиях.

Техническая простота проведения операции чрескожной эндоскопической гастростомии и возможность её выполнения вне условий хирургического стационара свидетельствуют о широких перспективах её клинического применения.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на: XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005); региональной конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Восточной Сибири "Новые подходы к проблеме нутритивной терапии" (Иркутск, 2005); итоговой научно-практической конференции "Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале" (Железнодорожный, Московская область, 2006); сборах главных эндоскопистов Министерства обороны Российской Федерации (Москва, 2007); Первой Всеармейской научно-практической конференции "Эн-теральное питание в военно-лечебных учреждениях" (Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов "Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации" (Москва, 2007); симпозиуме "Эндопротезирование при заболеваниях органов пищеварения" (Москва, 2008).

Диссертационная работа апробирована на кафедральном совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (протокол № 10/08 от 20 ноября 2008 г.).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 225 источников (29 отечественных и 196 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Использование для длительного (свыше 4 недель) энтерального питания у больных с дисфагией консервативных методов доступа к пищеварительному тракту нецелесообразно, так как они приводят к развитию серьёзных осложнений, угрожающих жизни пациента, отказу от проведения энтерального питания и запоздалому применению хирургических методов, которые, в свою очередь, травматичны, несут в себе опасность развития осложнений и требуют закрытия гастростомы.

2. Операция чрескожной эндоскопической гастростомии является малотравматичным, технически простым и непродолжительным (15-20 мин) вмешательством, сопровождается минимальными непосредственными операционными осложнениями и смертностью, редко требует общей анестезии, что определяет её преимущества перед другими хирургическими методами доступа для проведения энтерального питания.

3. Операция чрескожной эндоскопической гастростомии показана пациентам с дисфагией различного генеза, требующим проведения длительного энтерального питания. Противопоказаниями к её применению являются общие и местные анатомические и функциональные изменения организма, при которых вмешательство нецелесообразно и технически невозможно.

4. Общая частота осложнений при проведении чрескожной эндоскопической гастростомии составляет 10,6%, она ниже, чем при консервативных методах (50%). Возможным осложнением, угрожающим жизни пациентов, является кровотечение из эрозии слизистой оболочки желудка в области гастростомии, частота которого составляет 2,1%. Наиболее часты (10,6%) инфекционные осложнения передней брюшной стенки в области гастростомы, которые устраняются, как правило, консервативными мероприятиями.

5. Профилактика осложнений операции чрескожной эндоскопической гастростомии заключается в обоснованном её применении, тщательном соблюдении технических приёмов вмешательства и правильном ведении послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция чрескожной эндоскопической гастростомии - технически простая эндоскопическая операция, но требует специального одноразового оборудования, тщательности выполнения всех этапов операции и слаженной работы членов операционной бригады. Сложность операции кажущаяся и обусловлена необходимостью применения сочетанного эндоскопического и чре-скожного доступов. Обучение непосредственным участием в операции быстро снижает все негативные проблемы, и чрескожная эндоскопическая гастростомия становится методом выбора при определении доступа для проведения длительного энтерального питания.

2. Подготовка больного к чрескожной эндоскопической гастростомии должна проводиться, как к плановому оперативному вмешательству с обязательным участием врача-анестезиолога, применением индивидуального подхода для создания максимально удобных условий выполнения операции и проведения мероприятий по профилактике осложнений.

3. При проведении чрескожной эндоскопической гастростомии следует учитывать изменения в анатомии органов брюшной полости после операций на органах брюшной полости в анамнезе, избегать излишней инсуффляции воздуха во время фиброгастроскопии, максимально аспирировать желудочное содержимое перед установкой гастростомического зонда, приподнимать головной конец кровати, использовать пробу с аспирацией шприцом при выполнении местной анестезии для профилактики повреждения кишечника и выполнять адекватный разрез кожи на 1-2 мм больше диаметра гастростомического зонда.

4. После проведения вмешательства для диагностики желудочного кровотечения надо вводить в гастростомический зонд физиологический раствор дважды по 200 мл с перерывом между введениями в 6 ч, с последующей аспирацией желудочного содержимого. Энтеральное питание следует начинать на еледующие сутки. После введения питательной смеси и медикаментов гастростомический зонд должен промываться 40 мл физиологического раствора.

5. Проведение еюнального зонда в тонкую кишку через гастростомический зонд позволяет одновременно проводить длительное энтеральное питание и декомпрессию желудка.

6. Для выявления местных осложнений и ранней их коррекции стерильные перевязки делаются ежедневно в течение 7 дней после вмешательства, внимательно осматривается раневая зона и контролируется положение внешнего фиксирующего ограничителя, который не должен создавать чрезмерного давления на ткани в области гастростомы и обеспечивать свободное движение зонда на 5 мм. После заживления раны перевязки должны выполняться каждые 2-3 дня.

7. Необходимо максимально ограничить режим двигательной активности больного в течение 2 недель после выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии, пока окончательно не сформируется гастростомический свищ. В дальнейшем следует использовать фиксирующий пояс для зонда, который предотвращает чрезмерное вращение в стороны гастростомического зонда.

8. Удалять гастростомический зонд следует эндоскопическим способом: обрезают зонд на уровне кожи, проталкивают оставшуюся часть в просвет желудка и извлекают как инородное тело желудка с помощью эндоскопа.