Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Чрескатетерная спиральная окклюзия открытого артериального протока

На правах рукописи

Борисов Алексей Александрович

ЧРЕСКАТЕТЕРНАЯ СПИРАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА

14 00 27 - хирургия 14.00,19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005 г

Работа выполнена на кафедре хирургии им Н Д Монастырского и кафедре рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия постедипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководи!ели доктор медицинских наук

доктор медицинских наук профессор

Рыжков Владимир Константинович Трофимова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук

Симбирцев Семен Александрович Сухов Валентин Константинович

Ведущая организация' ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «_ »_2005г в_час на заседании

Диссертационного совета Д 208.089 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу 191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д.41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» ( 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/ 82).

Автореферат разослан « _ »__2005г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

чт

Актуальность исследования. Открытый артериальный проток (ОАП) составляет приблизительно 9-12 % всех врожденных пороков сердца с соотношением между женским и мужским полом 2.1 (Rowe R.D., 1978).

ОАП был первым из врожденных пороков сердца, успешно леченных хирургически, и одним из первых, закрытых с помощью интервенционной техники (Gross R Е. Hubbard J P., 1939; Porstman W. et al, 1967).

Хирургическая перевязка протока являлась золотым стандартом лечения в течение 60 лет, сопровождалась низкой летальностью, незначительными осложнениями и высоким процентом успеха (Panagopoulos P.G. et al., 1971). Однако в последние два десятилетия все большую популярность завоевывает метод чре-скатетерного закрытия протока различными устройствами

Наибольшее распространение во всем мире получила методика закрытия открытых артериальных протоков спиралями Gianturco в связи со значительным снижением стоимости лечения, отсутствием травматичности, малыми размерами доставляющих устройств, высокой частотой достижения окклюзии и низким числом осложнений (Singh Т.Р. et al., 1997; Galal О. et al., 1997, Cheung Y.F. et al., 2001).

В нашей стране чрескатетерная спиральная окклюзия открытых артериальных протоков еще не получила широкого распространения и применяется лишь в ограниченном числе клиник.

Методика чрескатетерной спиральной окклюзии ОАП существует всего 12 лет и многие связанные с ней проблемы еще далеки от разрешения. Не определена лечебная тактика у пациентов с резидуальными шунтами, нет четких показаний к использованию различных техник имплантации спиралей, их количества и размеров Нет единого подхода к максимальному диаметру протока, подлежащего спиральной окклюзии.

В связи с этим дальнейшее накопление опыта применения чрескатетерной окклюзии ОАП спиралями Gianturco и другими устройствами поможет в решении имеющихся вопросов.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с открытым артериальным протоком путем использования чрескатетерной спиральной окклюзии

Задачи исследования:

1. Обосновать выбор методики спиральной окклюзии ОАП в зависимости от его размеров.

2. Оценить эффективность чрескатетерной спиральной окклюзии ОАП при различных размерах протоков.

3 Выявить факторы, влияющие на возникновение резидуальных шунтов и реканализации после спиральной окклюзии ОАП.

4 Провести анализ неудач и осложнений чрескатетерной окклюзии ОАП и определить меры их профилактики и устранения

Научная новизна. Определены показания для окклюзии ОАП чрезарте-риальным ретроградным доступом и методами контролируемой доставки спиралей.

Выявлены факторы, влияющие на возникновение резидуальных шунтов после спиральной окклюзии ОАП.

Установлена зависимость осложнений и неудач спиральной окклюзии ОАП от размеров протока.

Практическая значимость. Обоснован выбор методики окклюзии ОАП в зависимости от его минимального диаметра. При минимальном диаметре протока до 2,0 мм методом выбора является ретроградная чрезартериальная техника окклюзии ОАП обычными спиралями. Для закрытия открытых артериальных протоков с минимальным диаметром 2,5 мм и более необходимо применять технику контролируемой доставки спиралей

Использование нескольких спиралей для окклюзии открытых артериальных протоков с минимальным диаметром 2,5 мм и более уменьшает число резидуальных шунтов

Определены ограничения к выполнению чрескатетерной спиральной окклюзии ОАП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Чрескатетерная спиральная окклюзия ОАП является эффективным, безопасным и недорогим методом лечения ОАП с минимальным диаметром до 4 мм

2 Резидуальные шунты возникают у пациентов с минимальным диаметром протока 2,5 мм и более. Полная механическая окклюзия ОАП непосредственно в операционной предотвращает появление резидуальных шунтов

3 Неудачи и осложнения спиральной окклюзии ОАП связаны с его большим минимальным диаметром. Для профилактики неудач и осложнений не следует применять эту методику при минимальном диаметре протока более 4 мм

Личный вклад автора в проведении исследования. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, в организации и проведении клинических процедур и исследований (автором выполнено 47 вмешательств), лично выполненной статистической обработке и анализе результатов.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на 1 Всероссийском конгрессе по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2002г), Всероссийском конгрессе кардиологов (Санкт - Петербург, 2002г), семинаре «Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы» в рамках «Больница 2004» (Санкт - Петербург, 2004г), Санкт-Петербур! ском радиологическом обществе (Санкт - Петербург, 2005г.)

Реализация результатов работы. Основные положения, выводы, практические рекомендации, методики выполнения процедуры внедрены в клиническую практику детской городской больницы №1 (Санкт - Петербург), Мурманской областной клинической больницы, Ленинградской областной клинической больницы, а также в учебный процесс кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАПО

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатных работы

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает

137 источников литературы из них 8 отечественных и 129 иностранных авторов Работа иллюстрирована 16 рисунками и содержит 12 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Анализ клинического материала основан на результатах лечения 160 больных с открытым артериальным протоком в возрасте от 9 месяцев до 17 лет Девочек было 108, мальчиков - 52 Изолированный порок был у 156 детей У 4 пациентов имелись сопутствующие врожденные пороки сердца, не требующие хирургической коррекции Из 160 больных у 5 наблюдалась реканализация после хирургической перевязки ОАП

Минимальный диаметр ОАП менее или равный 2,0 мм был у 92 больных, от 2,1 мм до 3,0 мм - у 51 пациента, от 3,1 мм до 4,0 мм - у 16 детей и у 1 ребенка ОАП был более 4,0 мм

ОАП типа А по классификации A.Krichenko наблюдался у 119 больных, типа В - у 7, проток типа С был у 22 детей, типа D - у 8, и типа Е - у 4 пациентов

По величине шунтирования крови через открытый артериальный проток было выделено 4 степени шунтов I степень (следовой шунт) - контрастирование только области бифуркации легочной артерии, II степень (малый шунт) - частичное контрастирование ствола легочной артерии в диастолу , III степень (средний шунт) - интенсивное контрастирование ствола легочной артерии, возможно с незначительным контрастированием ветвей легочной артерии в диастолу, IV степень (большой шунт) - контрастирование ветвей легочной артерии по интенсивности соответствующее аорте.

Следовой шунт был отмечен у 39 (24%) пациентов Наиболее часто наблюдались малые шунты - 47 больных (30%), либо средние - 53 пациента (33%) Большой шунт имел место у 21 больного (13%)

Ретроградный чрезартериальный доступ для имплантации обычных спиралей Gianturco использовали у 121 больного, техника «ловушки» применена у 21 пациента, у 3 детей для окклюзии протока спирали доставлялись антеград-

ным чрезвенозным доступом с удержанием их щипцами для биопсии миокарда (биоптомом) и у 15 больных применялись отделяемые спирали (Flipper coil)

Для окклюзии ОАП у 10 детей использовались 0,035" (0,89 мм) спирали, у 143 пациентов - 0,038" (0,97 мм) спирали и у 7 человек - 0,052"( 1,32мм) спирали.

Одна спираль для окклюзии ОАП потребовалась 108 больным, две - 39 пациентам, в 7 случаях в проток имплантировано 3 спирали и в одном - 4 спирали

Чрескатетерная окклюзия ОАП считалась успешной, если при допплеров-ской эхокардиографии, выполненной через 24 часа, отсутствовал кровоток через проток Если наблюдался кровоток в легочную артерию - это расценивалось как резидуальный шунт

Реканализация определялась как появление кровотока через артериальный проток, что наблюдалось при допплеровской эхокардиографии в отдаленном периоде после успешного закрытия ОАП

Неудачи чрескатетерной спиральной окклюзии имели место у 4 детей Осложнения наблюдались у 9 больных

Процедуру чрескатетерной спиральной окклюзии ОАП выполняли в рен г-генооперационной, оснащенной ангиографическим комплексом CAS 10 А фирмы "Toshiba".

У пациентов с минимальным диаметром ОАП до 2,0 мм использовали технику чрезартериальной ретроградной окклюзии спиралями Gianturco (Cambier Р А et al , 1992)

На начальных этапах освоения метода чрескатетерной спиральной окклюзии ОАП с минимальным диаметром от 2,1 мм до 3,0 мм закрывали чрезартери-альным ретроградным доступом с использованием обычных спиралей Однако в связи с появлением осложнений (миграция спиралей) стали дифференцированно подходить к окклюзии протоков этой группы При ОАП с минимальным диаметром 2,5 мм и более применяли технику контролируемой имплантации спиралей: отделяемые спирали (Flipper coil) или технику «ловушки», которая позво-

ляла контролировать положение спирали в протоке (Sommer R J et al , 1994) Окклюзию протоков с минимальным диаметром от 2,1 мм до 2,4 мм и наличием средней величины шунтирования крови через проток выполняли отделяемыми спиралями, которые имплантировали чрезартериальным ретроградным доступом.

Для закрытия ОАП с минимальным диаметром более 3,0 мм применяли технику «ловушки», с помощью которой имплантировали 0,038" или 0,052" спирали У детей младше 4 лег 0,052" спирали доставляли в проток путем удержания их биоптомом антеградным чрезвенозным доступом (Grifka R G , Jones Т К , 2000) Преимущества 0,052" спиралей в том, что они более упругие и лучше удерживают свою форму, чем 0,038" спирали, которые в больших протоках не удается удержать даже с помощью «ловушки»

Статистическая обработка материала. Полученные в ходе исследования данные обрабатывались с помощью программной системы SPSS for Windows (версия 12 0).

Проведено исследование всех параметров, важных для характеристики группы больных в целом, с помощью стандартных статистических процедур вычисления среднего значения и среднего квадратичного отклонения (SD) для количественных (вещественных) переменных; частота встречаемости в изолированном виде и в различных сочетаниях для качественных (булевских) переменных

Было решено исходить из того, что неизвестен вид распределения ни одной из изучаемых величин, причем это распределение в каждом случае может резко отличаться от нормального Кроме того, учитывая сравнительно небольшое число пациентов в группах, процедуры должны были обеспечивать возможность получения достоверных результатов при работе с малыми выборками и выборками, отличающимися между собой по численности. Поэтому при обработке использованы лишь непараметрические критерии

В случае если сравнивались количественные показатели, использовался U-тест Mann-Whitney Если оба параметра относились к булевскому типу, для оценки их взаимосвязи использовался х2 и критерий Fisher

Для выявления факторов, влияющих на развитие «события», выполнялась оценка имеющихся данных методом бинарной логистической регрессии Оценка производилась методом Forward L.R

Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Успешная спиральная окклюзия открытого артериального протока выполнена у 155 из 160 больных.

Для изучения результатов закрытия ОАП больные были разделены на 3 группы в зависимости от минимального диаметра протока I группа (малые протоки) - минимальный диаметр протока меньше или равен 2,0 мм - включала 90 больных, во II группу (средние протоки) - минимальный диаметр от 2,1мм до 3 0 мм - вошел 51 пациент, III группу (большие протоки) - минимальный диаметр от 3,1 мм до 4,0 мм - составили 14 детей. Такое разделение связано с особенностями спиральной окклюзии протоков этих групп

Для определения эффективности спиральной окклюзии ОАП произведено сравнение непосредственных результатов у больных с малыми, средними и большими протоками (табл 1).

Как видно из таблицы, непосредственное полное закрытие ОАП во всех трех группах составило более 90% случаев, и статистически значимой разницы между группами не было Ретроградный чрезартериальный доступ имплантации спиралей был использован у всех пациентов с малыми ОАП, причем только у 3 пациентов применялись отделяемые спирали, между тем в группе больших ОАП у всех больных осуществлена контролируемая доставка спиралей В группе пациентов с малыми ОАП несколько спиралей для закрытия протока потребовалось всего у 2 детей, тогда как в группе средних и больших протоков они применены более чем у половины больных (критерий Fisher, р < 0,05)

Таблица I

Непосредственные результаты спиральной окклюзии у больных с малыми, ____средними и большими ОАП___

Показатели Группы больных

Малые ОАП (п=90) Средние ОАП (п=51) Большие ОАП (п=14)

Средний минимальный диаметр протока (мм) 1,7±0,3 2,5±0,27 3,4±0,2

Непосредственная Полная окклюзия 87/90(96,7%) 46/51 (90,2%) 13/14(92,9%)

Ретроградный доступ с обычными спиралями (кол-во больных) 87(96,7%) 32 (62,7%) 0

Техника контролируемой имплантации спиралей (кол-во больных) 3 (3,3%) 19(37,3%) 14(100%)

Несколько спиралей 2 (2,2%) 35 (68,6%) 10(77%)

Время рентгеноскопии (мин) 8,6±5,9 14,7±13,1 19,6±8,9

Время рентгеноскопии, затраченное для имплантации спиралей, у больных с малыми ОАП в среднем составило 8,6±5,9 минут, тогда как в группах средних и больших ОАП оно соответственно равнялось 14,7±13,1 и 19,6±8,9 минут, что почти в 2 раза больше (тест Mann - Whitney, р <" 0,01).

Таким образом, очевидно, что закрытие ОАП малого диаметра сопровождается высоким процентом непосредственной полной окклюзии - 96,7%, с незначительной лучевой нагрузкой Причем для окклюзии протока достаточно одной спирали, которая доставляется обычной ретроградной техникой Окклюзия ОАП с минимальным диаметром более 2,0 мм требует применения более сложных методик контролируемой доставки спиралей, использования нескольких спиралей, что ведет к увеличению времени рентгеноскопии

Анализ результатов спиральной окклюзии в группе средних ОАП был проведен для определения оптимальной техники вмешательства (табл 2)

Сравнивались ретроградная методика введения обычных спиралей и техника контролируемой имплантации спиралей Показатели среднего минимального диаметра и соотношение диаметра спирали к минимальному диаметру про-

тока у больных с использованием техники контролируемой имплантации спиралей были аналогичны соответствующим показателям у больных с использованием обычной ретроградной техники (тес г Mann - Whitney, р > 0,05)

Таблица 2

Непосредственные результаты спиральной окклюзии ОАП средних размеров с использованием ретроградной техники имплантации обычных спиралей и

техники контролируемой доставки спиралей

Показатели Группы больных

Техника контролируемой имплантации спиралей (п=19) Техника ретроградной имплантации обычных спиралей (п=32)

Средний минимальный диаметр (мм) 2,6±0,28 2,45±0,25

Соотношение диаметра спирали к минимальному диаметру протока 2,74±0,69 2,44±0,45

Непосредственная полная окклюзия 18/19(95%) 27/32 (84%)

Несколько спиралей 6(31,6%) 27 (84%)

Миграция спиралей 0 6

Время рентгеноскопии (мин) 15,0±13,4 14,6±12,7

Непосредственная полная окклюзия протока в группе больных, где применялась техника контролируемой доставки спиралей, оказалась выше, чем при использовании обычной ретроградной техники (95% по сравнению с 84%), однако статистически достоверной разницы не наблюдалось (критерий р > 0,05).

Две и более спиралей имплантированы у 31,6% пациентов в группе, где применялась техника контролируемой доставки спиралей, тогда как в группе, где спирали устанавливались обычной ретроградной техникой, несколько спиралей использованы у 84% больных (критерий у?, р < 0,05). Выбор наилучшего размера первой спирали и ее оптимальной позиции уменьшает потребность в дополнительных спиралях, что позволяет достигнуть техника контролируемей имплантации спиралей Следует отметить, что с увеличением количества им-

планированных в проток спиралей возрастает риск возникновения стенозов те-вой легочной артерии или аорты

Время рентгеноскопии мало различалось в обеих группах, а вот осложнения - миграция спиралей в периферические ветви легочной артерии - наблюдались лишь у больных, которым спиральная окклюзия производилась обычным ретроградным методом (критерий Fisher, р < 0,05)

Влияние гипа протока на полноту окклюзии определялось методом бинарной логистической регрессии Непосредственная полная окклюзия ОАП у больных с протоками типа D составила 87,5% (7 из 8 больных), типа А - 91,3% (111 из 119 больных), типа С и Е достигла 100% (22 из 22 пациентов типа С и 4 из 4 больных типа F) Полное закрытие протока отмечено только у 2 из 7 пациентов с протоками типа В (28,6%), однако статистически достоверного влияния типа протока на полноту окклюзии не было выявлено.

Wj 155 пациентов, которым произведена спиральная окклюзия ОАП, рези-дуачьные шунты возникли у 9 больных У 6 детей ОАП был типа А по классификации Krichenko, у 2 - типа В и у одного - типа D Минимальный диаметр протока колебался от 1,5 мм до 3,8 мм У 8 пациентов окклюзия ОАП выполнена 1 спиралью, и у 1 - тремя Диаметр имплантированных спиралей в 2 и более раз превышал минимальный диаметр прогока у всех больных

Реканализация возникла у 2 больных после успешной спиральной окклюзии ОАП, что было установлено при допплеровской эхокардиографии, выпот-пенной через 3 месяца после эндоваскулярного вмешательства У одной и них ОАП был типа А, у другой - ОАП типа D, минимальный диаметр у обеих составил 2,2 мм. длина - 10 мм и 12 мм соответственно Каждой пациентке имплантировано по одной спирали, размер которых боаее, чем в 2 раза превышал минимальный диаметр протоков При допплеровской эхокардиографии, выполненной на следующее утро после процедуры, у обеих отмечена полная окклюзия протоков

Спонтанное закрытие резидуальных шунтов произошло у 3 пациентов, что было выявтено при контрольной эхокардиографии, выполненной через 3 меся-

ца после эндоваскулярного вмешательства Минимальный диаметр ОАП типа А \ них составлял менее 2,0 мм, было имплантировано по одной 0,038" спирали

У одного пациента через 8 дней после окклюзии короткого широкого ОАП типа В тремя спиралями произведена реокклюзия протока из-за резиду-ального шунта, осложнившегося гемолизом Во время повторного вмешательства были имплантированы еще 2 спирали для полной ликвидации патологического кровотока Резидуатьный шунт еще у одной пациентки был закрыт во время повторной процедуры через 2 месяца после первой в связи с предстоящей переменой места жительства и невозможностью дальнейшего динамического наблюдения Ей были имплантированы еще 2 спирали Реокклюзия резидуальных шунтов у остальных детей выполнена более, чем через 1 год после первой процедуры, причем в одном случае для полного закрытия протока понадобилось 2 спирали и в трех - по одной

Повторные вмешательства у обеих больных с реканализацией ОАП произведены через 6 и 16 месяцев после первой процедуры При анализе ангио-|рамм изменений положения спирали в протоке не отмечено ни у одной из них Для полной окклюзии протоков дополнительно имплантировано 2 спирали в первом случае и одна - во втором Причины реканализации остались неясными

Для определения влияния формы протока, его размеров, количества им-гпантированных спиралей на наличие резидуальных шунтов ретроспективно произведено сравнение группы больных с резидуальными шунтами с остальными пациентами, которым выполнена спиральная окклюзия ОАП

Среди 117 пациентов с артериальными протоками типа А резидуальные шунты отмечены у 3 детей (2,6%), среди 8 ботьных с протоками типа Б резиду-альный шунт набпюдался у 1 ребенка (12,5%), а среди 4 пациентов с ОАП типа В резидуальные шунты выявлены > двух детей, что составило половину боть-ных згой группы Однако малое чисто набтюдений не позволило выявить статистически значимую зависимость между наличием резидуальных шунтов и протоками I ипа В

При изучении влияния размеров ОАП на наличие резидуального шуша

оказалось, что средний минимальный диаметр протока у пациентов группы с резидуапьными шунтами был достоверно больше (тест Mann - Whitney, р < 0,01), чем у больных без резидуальных шунтов (табл 3) Между тем длина протоков и соотношение диаметра спирали к минимальному диаметру протока в обеих lpynnax не различались (тест Mann - Whitney, р > 0,05)

Таблица 3

Соотношение размеров протоков в группе больных с резидуальными

шунтами и в группе без резидуальных шунтов

Показатели Группа больных с резидуальными шунтами (п=6) Группа больных без резидуальных шунтов (п=149) Р

Возраст (лет) 8,0 ± 4,05 6,35 ±4,9 >0,05

Масса тела (кг) 31,2 ±21,5 24,6 ±14,6 > 0,05 ,

Минимальный диаметр ОАП (мм) 2,78 ±0,5 2,1 ±0,56 < 0,01

Длина ОАП (мм) 8,2 ±2,8 8,73 ± 3,6 >0,05

Отношение диаметра спирали к минимальному диаметру ОАП 2,57 ±0,48 2,7±0,5 >0,05

Кроме того, оказалось, что у 112 больных с минимальным диаметром протока менее 2,5 мм после спиральной окклюзии ОАП не возникло ни одного резидуального шунта, тогда как среди 43 пациентов при минимальном диаметре протока равном 2,5 мм и более, резидуальпые шунты наблюдались у 6 больных, что составило 14% (критерий Fisher, р < 0,01)

При сравнении группы больных с резидуальными шунтами с группой пациентов, у которых открытые артериальные протоки закрывали двумя и более спиралями (табл 4) оказалось, что обе группы по параметрам статистически не различаются (тест Mann - Whitney, р > 0,05)

Тем не менее для окклюзии ОАП в группе больных с резидуальными шунтами более 1 спирали использовано только у 1 из 6 больных, тогда как в группе сравнения у всех 47 больных закрытие протоков осуществлено не-ско 1ькими спиратями (2 спиралями - у 39 пациентов, 3 у 7 больных и в 1 слу-

чае потребовалось 4 спирали)

Таблица 4

Сравнительная характеристика группы больных с резидуальными шунтами и группы больных с имплантацией в ОАП нескольких

Показатели Группа больных с резидуальными шунтами (п = 6) Группа больных с имплантацией нескольких спиралей (п = 47)

Возраст (лет) 8,0 ±4,05 6,9 ± 5,6

Масса тела (кг) 31,2 ± 21,5 26,2 ± 18,5

Средний минимальный диаметр ОАП (мм) 2,78 ± 0,5 2,5 ± 0,6

Средняя длина ОАП (мм) 8,2 ±2,8 8,78 ±3,5

Соотношение диаметра спирали и минимального диаметра ОАП 2,57 ± 0,48 2,52 ±0,5

Однако метод логистического регрессионного анализа показал, что достоверным влиянием на вероятность возникновения резидуального шунта обладает лишь величина минимального диаметра протока (р < 0,01)

Неудачи наблюдались у 4 из 160 больных (2,5%) В начале освоения методики чрескатетерной окклюзии ОАП у одного ребенка мы не смогли провести катетер через проток из-за его малого диаметра

Fine у 3 детей в связи с большим диаметром протоков типа В для имплантации 0,038" спиралей была использована техника «ловушки», однако добиться стабильного положения спиралей в протоке не удалось ни у одного из них Двум пациентам произведена хирургическая перевязка ОАП, а третьему больному открытый артериальный проток закрыт с помощью ADO (Amplatzer duct occluder) Осложнения спиральной окклюзии открытых артериальных протоков возникли у 9 из 156 больных (5,8%), из них у 8 пациентов (5,1%) произошла миграция спиралей в периферические ветви легочной артерии (у 7 - в левую ветвь и у I - в правую) и у одного больного имел место гемолиз

Мигрировавшие спирали у 7 детей удалены петлей, введенной в легочную артерию чрезвенозным доступом, после чего в проток у 6 пациентов импланти-

рованы другие спирали, причем у четверых с помощью техники «ловушки» Удалить спираль из нижнедолевой ветви левой легочной артерии не удалось только у одной больной Артериальный проток у нее был успешно окклюзиро-ван путем имплантации новой 0,038" более длинной спирали Каких-либо последствий эмболизации периферической ветви легочной артерии не наблюдалось Повторная имплантация спирали в ОАП еще у 1 больной не произведена в связи с длительностью процедуры удаления мигрировавшей спирали из левой ветви легочной артерии на ранних этапах применения методики чрескатетерной окклюзии открытых артериальных протоков.

Диаметр мигрировавших спиралей менее, чем в 2 раза превышал минимальный диаметр протоков у 3 больных, у остальных 5 пациентов диаметр мигрировавших спиралей был в 2 и более раз больше минимального диаметра ОАП При повторной имплантации использовались спирали либо большего диаметра, либо большей длины или толщины первичной проволочной спирали, либо для удержания спиралей в протоке применена техника «ловушки» Следует отметить, что миграция спиралей у всех 8 больных произошла при использовании обычной ретроградной методики их имплантации

В связи с этим проведено сравнение группы больных с миграцией спиралей и больными, которым имплантация обычных спиралей в ОАП была выполнена чрезартериальным ретроградным методом без осложнений (табл 5)

Используя метод бинарной логистической регрессии, было выявлено достоверное влияние минимального диаметра протока (р < 0,01) и соотношения диаметра спирали к минимальному диаметру протока (р < 0,03) на миграцию спиралей в периферические ветви легочной артерии

Среди 113 пациентов с минимальным диаметром протока до 2,5 мм миграция спиралей произошла у 2 детей (1,8%) и была связана с техническими погрешностями из-за недостаточного опыта врача. Из 43 больных с минимальным диаметром ОАП 2,5 мм и более миграция спиралей в легочную артерию возникла в 6 случаях (14%), что достоверно больше, чем при ОАП диаметром менее

2,5 мм (критерий Fisher, р < 0,05) Использование техники контролируемой имплантации не было связано ни с одним случаем миграции спиралей

Таблица 5

Сравнительная характеристика группы пациентов с миграцией спиралей и группы со стабильной фиксацией спиралей при обычном ретроградном методе _их имплантации_

Показатели Группа пациентов с миграцией спиралей (п=8) Группа пациентов со стабильной фиксацией спиралей (п=125) Р

Возраст (лет) 4,87 ± 4,2 6,55 ± 1,8 Р > 0,05

Масса тела (кг) 24,7 ± 21,3 24,6 ± 14,2 Р > 0,05

Минимальный диаметр ОАП (мм) 2,5 ± 0,72 1,9 ±0,4 Р < 0,01

Длина ОАП (мм) 8,1 ± 3,6 8,4 ± 3,3 Р > 0,05

Отношение диаметра спирали к минимальному диаметру ОАП 2,3 ± 0,35 2,7 + 0,55 Р < 0,03

Как уже было отмечено, миграция спиралей происходила при применении обычной ретроградной техники доставки 0,038" спиралей при недооценке диаметра протока В связи с этим была изучена взаимосвязь диаметра протока и ве-пичины шунтирования крови через проток при диагностической аортографии (табл 6)

Таблица 6

Зависимость между величиной шунта и минимальным диаметром протока

Величина шунта Минимальный Минимальный Минимальный

диаметр ОАП диаметр ОАП диаметр ОАП

< 2,0 мм 2,1 - 3,0 мм 3,1 -4,0 мм

(п=92) (п=51) (п=17)

I 39 -

II 43 4 -

III 10 39 4

IV - 8 13

Так, следовой шунт отмечен у 39 детей (24%) с малыми ОАП и ни у одного пациента с диаметром протока более 2 мм В то же время большой шунт

наблюдался у 13 из 17 (76,5%) пациентов с диаметром ОАП более 3 мм и ни у кого из группы больных с диаметром протока менее или равным 2 мм (критерий Fisher, р < 0,05) Таким образом, степень шунтирования крови в легочную артерию непосредственно связана с минимальным диаметром протока Поэтому для профилактики миграции спиралей в ветви легочной артерии при выборе техники окклюзии ОАП следует особо обращать внимание на величину шунта

Гемолиз после спиральной окклюзии ОАП возник у 1 пациента с открытым артериальным протоком типа В диаметром 3,8 мм Для закрытия ОАП потребовалось 3 спирали. Однако через 7 дней ребенок вновь был госпитализирован в связи с явлениями гемолиза (красно-коричневый цвет мочи, анемия) При аортографии наблюдался средней величины резидуальный шунт После имплантации в артериальный проток еще 2 спиралей достигнута полная окклюзия ОАП и ликвидация гемолиза.

Отдаленные результаты были прослежены у всех 155 пациентов в сроки от 6 до 36 месяцев Полная окклюзия ОАП у больных в группах с малыми и большими размерами протока через 6-12 месяцев составила 100% случаев. В группе больных со средними протоками полная окклюзия через 6-12 месяцев наблюдалась у 45 из 51 (88,2%) больного. У 4 пациентов имелись стойкие рези-дуальные шунты и у 2 больных - реканализация протока Повторное закрытие ОАП у этих детей было произведено через 13-20 месяцев после первой процедуры Через 24 месяца полная окклюзия ОАП в группе пациентов с минимальным диаметром ОАП от 2,1 до 3,0 мм составила 98% У одной больной с протоком типа В и минимальным диаметром 2,5 мм даже после реокклюзии ОАП остался следовой резидуальный шунт, который спонтанно закрылся через 19 месяцев после второй процедуры.

Таким образом, полное закрытие ОАП через 6-36 месяцев с учетом повторных вмешательств наблюдалось у всех 155 больных и не зависело от размеров протока Стенозов аорты или легочной артерии не было выявлено ни в одном случае

Выводы

1 При открытых артериальных протоках с минимальным диаметром менее или равным 2,0 мм ретроградный чрезартериальный доступ является методом выбора для спиральной окклюзии При ОАП с минимальным диаметром 2,5 мм и более показано применение техники контролируемой доставки спиралей Выбор метода закрытия ОАП с минимальным диаметром от 2,1мм до 2,4мм зависит от величины шунтирования крови через проток << 2 Чрескатетерная спиральная окклюзия является эффективным и безопас-

ным методом закрытия открытых артериальных протоков диаметром до 4,0 мм при правильном выборе размера спиралей и техники их имплантации

3 Резидуальные шунты зависят от минимального диаметра протока Наиболее часто они возникают после окклюзии ОАП с минимальным диаметром 2,5 мм и более

4 Неудачи и осложнения спиральной окклюзии ОАП непосредственно связаны с минимальным диаметром протока чем шире проток, тем больше частота неудач и осложнений Для их уменьшения не следует выполнять окклюзию спиралями ОАП с минимальным диаметром более 4,0 мм

5 Чрескатетерная спиральная окклюзия ОАП с минимальным диаметром до 4,0 мм позволяет добиться успеха в 97,5% случаев и сопровождается незначительным количеством неудач (2,5%) и осложнений (5,8%)

Практические рекомендации

1 По данным эхокардиографии не всегда можно точно определить размеры ОАП, поэтому необходимо иметь достаточный набор окклюзионных устройств для выполнения окклюзии протока за одну процедуру

2 Для правильного определения размеров протока необходимо обращать внимание на степень контрастирования легочной артерии Выявлена достоверная зависимость между минимальным диаметром ОАП и величиной шунтирования крови через проток.

3 При ОАП с минимальным диаметром от 2,1 до 2,4 мм, если имеются сомнения относительно возможности безопасного закрытия протока обычной спиралью, следует применять отделяемые спирали.

4 Окклюзию ОАП диаметром от 2,5 до 3,0 мм следует осуществлять с использованием техники «ловушки» или отделяемыми спиралями Для закрытия открытых артериальных протоков с минимальным диаметром более 3,0 мм необходимо применять технику «ловушки», а у маленьких детей - имплантировать спирали антеградным доступом с помощью удержания их биоптомом При * этом следует использовать 0,052" спирали.

5 Для уменьшения количества резидуальных шунтов при ОАП с мини-мачьным диаметром 2,5 мм и более необходимо добиваться полной механической окклюзии протока непосредственно в операционной

6 При наличии резидуального шунта у больных с минимальным диаметром протока 2,5 мм и более следует выполнять повторную процедуру, так как вероятность спонтанного закрытия шунта при таком минимальном диаметре ОАП низка.

7 Открытые артериальные протоки диаметром более 4,0 мм целесообразнее закрывать с помощью ADO, так как в таких ситуациях возможные осложнения, трудности имплантации спиралей и длительность рентгеноскопии уменьшают преимущества спиральной окклюзии

Список рабш, опубликованных по геме диссертации.

1 А А Борисов Резидуальные шунты после чрескатетерной спиральной окклюзии открытого артериального протока // А А.Борисов, А J1 Цытко, А С Ильин, К Ю Александров, В К Рыжков, Н А Борисова / в кн «Клиническая медицина» Межвузовский сборник стран СНГ, том 10 - Великий Новгород -Алматы - 2004 - С 218-222

2 А А Борисов Неудачи и осложнения чрескатетерной спиральной окклюзии ОАП // А А Борисов, А Л Цытко, А С Ильин, К Ю Александров, Н А Борисова / Вестник хирургии - 2004 - "Г 163, №3 - С.55-58

3 А А Борисов Чрескатетерное закрытие открытого артериального протока спиралями 01апШгсо// А А Борисов, К Ю Александров,

Т Н Трофимова, Н А Борисова/ Учебное пособие, СПб МАЛО - 2005 - 22с.

«

г

«

Тип."Издательоим дом СП6МАП0". 3ак.371. Тираж 100 экз. Подписано в печать 17.03.05 г.

РНБ Русский фонд

2006-4 4213

Открытый артериальный проток составляет приблизительно 9-12% всех врожденных пороков сердца с соотношением между женским и мужским полом 2:1 [107].

ОАП был первым из врожденных пороков сердца, успешно леченных хирургически, и одним из первых, закрытых с помощью интервенционной техники [49,97].

Хирургическая перевязка протока являлась золотым стандартом лечения в течение 60 лет, сопровождалась низкой летальностью, незначительными осложнениями и высоким процентом успеха [93].

Однако в последние два десятилетия все большую популярность завоевывает метод чрескатетерного закрытия протока различными устройствами.

Задачи чрескатетерной окклюзии ОАП следующие: добиться 100% закрытия, не получить обструкции левой ветви легочной артерии или нисходящей аорты устройством, избежать осложнений со стороны бедренных артерий, свести к минимуму время рентгеноскопии [44].

Наибольшее распространение во всем мире получила методика закрытия открытых артериальных протоков малого диаметра спиралями С1апШгсо в связи со значительным снижением стоимости лечения, отсутствием травматичности, малыми размерами доставляющих устройств, высокой частотой достижения окклюзии и низким числом осложнений [26,39,113].

Более сложной и не решенной проблемой является закрытие ОАП среднего и, особенно, большого диаметра [41,99].

Разработано множество методик выполнения спиральной окклюзии, используются различные типы спиралей, однако по данным литературы количество осложнений и резидуальных шунтов остается высоким, существенно увеличивается время рентгеноскопии, что снижает преимущества спиральной окклюзии.

Одни авторы считают необходимым ограничить применение спиральной техники закрытия ОАП с минимальным диаметром протока до 5,0мм, другие пытаются закрывать гораздо большие протоки (до 10 мм) [54,71,72,99]. Третьи при протоках более 3 мм предпочитают использовать для закрытия специальные устройства [81]. Но все они единодушны в том, что при больших протоках часто возникают такие осложнения, как миграция спиралей.

В нашей стране чрескатетерная спиральная окклюзия открытых артериальных протоков еще не получила широкого распространения и применяется лишь в ограниченном числе клиник.

Методика чрескатетерной спиральной окклюзии ОАП существует всего 12 лет и многие связанные с ней проблемы еще далеки от разрешения. Не определена лечебная тактика у пациентов с резидуальными шунтами, нет четких показаний к использованию различных техник имплантации спиралей, их количества и размеров. Нет единого подхода к максимальному диаметру протока, подлежащего спиральной окклюзии. ~ ~ ~

В связи с этим дальнейшее накопление опыта применения чрескатетерной окклюзии ОАП спиралями 01апШгсо и другими устройствами поможет в решении имеющихся вопросов.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с открытым артериальным протоком путем использования чрескатетерной спиральной окклюзии.

Задачи исследования

1. Обосновать выбор методики спиральной окклюзии ОАП в зависимости от его размеров.

2. Оценить эффективность чрескатетерной спиральной окклюзии ОАП при различных размерах протоков.

3. Выявить факторы, влияющие на резидуальные шунты и реканализацию после спиральной окклюзии ОАП.

4. Провести анализ неудач и осложнений чрескатетерной окклюзии ОАП и определить меры их профилактики и устранения.

Научная новизна

Определены показания для окклюзии ОАП чрезартериальным ретроградным доступом и методами контролируемой доставки спиралей.

Выявлены факторы, влияющие на возникновение резидуальных шунтов после спиральной окклюзии ОАП.

Установлена зависимость осложнений и неудач спиральной окклюзии ОАП от размеров протока.

Практическая значимость

Обоснован выбор методики окклюзии ОАП в зависимости от его минимального диаметра. При минимальном диаметре протока до 2,0 мм методом выбора является ретроградная чрезартериальная техника окклюзии ОАП обычными спиралями. Для закрытия открытых артериальных протоков с минимальным диаметром 2,5 мм и более необходимо применять технику контролируемой доставки спиралей.

Использование нескольких спиралей для окклюзии открытых артериальных протоков с минимальным диаметром 2,5 мм и более или 0,052" спиралей уменьшает число резидуальных шунтов.

Определены ограничения к использованию чрескатетерной спиральной окклюзии ОАП.

Основные положения, выносимые на защиту

Чрескатетерная спиральная окклюзия ОАП является эффективным, безопасным и недорогим методом лечения ОАП с минимальным диаметром до 4,0 мм.

Резидуальные шунты возникают у пациентов с минимальным диаметром протока 2,5 мм и более. Полная механическая окклюзия ОАП непосредственно в операционной предотвращает появление резидуальных шунтов.

Неудачи и осложнения спиральной окклюзии ОАП связаны с его большим минимальным диаметром. Для профилактики неудач и осложнений не следует применять эту методику при минимальном диаметре протока более 4,0 мм.

ВЫВОДЫ

1. При открытых артериальных протоках с минимальным диаметром менее или равным 2,0 мм ретроградный чрезартериальный доступ является методом выбора для спиральной окклюзии. При ОАП с минимальным диаметром 2,5 мм и более показано применение техники контролируемой доставки спиралей. Выбор метода закрытия ОАП с минимальным диаметром от 2,1 мм до 2,4 мм зависит от величины шунтирования крови через проток.

2. Чрескатетерная спиральная окклюзия является эффективным и безопасным методом закрытия открытых артериальных протоков диаметром до 4,0 мм при правильном выборе размера спиралей и техники их имплантации.

3. Резидуальные шунты зависят от минимального диаметра протока. Наиболее часто они возникают при ОАП с минимальным диаметром 2,5 мм и более.

4. Неудачи и осложнения спиральной окклюзии ОАП непосредственно связаны с минимальным диаметром протока: чем шире проток, тем больше частота неудач и осложнений. Для их уменьшения не следует выполнять окклюзию ОАП спиралями у больных с минимальным диаметром протока более 4,0 мм.

5. Чрескатетерная спиральная окклюзия ОАП с минимальным диаметром до 4,0 мм позволяет добиться успеха у 97,5% пациентов и сопровождается незначительным количеством неудач (2,5%) и осложнений (5,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По данным эхокардиографии не всегда можно точно определить размеры ОАП, поэтому необходимо иметь достаточный набор окклюзионных устройств для выполнения его окклюзии за одну процедуру.

2. Для правильного определения размера протока необходимо обращать внимание на степень контрастирования легочной артерии. Выявлена достоверная зависимость между минимальным диаметром ОАП и величиной шунтирования крови через проток.

3. При ОАП с минимальным диаметром от 2,1 до 2,4 мм, если имеются сомнения относительно возможности безопасного закрытия протока обычной спиралью, следует применять отделяемые спирали.

4. Окклюзию ОАП диаметром от 2,5 до 3,0 мм целесообразно осуществлять с использованием техники «ловушки» или отделяемыми спиралями. Для закрытия открытых артериальных протоков с минимальным диаметром более 3,0 мм необходимо применять технику «ловушки», а у маленьких детей - имплантировать спирали антеградным доступом с помощью удержания их биоптомом. При этом лучше использовать 0,052" спирали.

5. Для уменьшения количества резидуальных шунтов при ОАП с минимальным диаметром 2,5 мм и более необходимо добиваться полной механической окклюзии протока непосредственно в операционной.

6. При наличии резидуального шунта у больных с минимальным диаметром протока 2,5 мм и более следует выполнять повторную процедуру, так как вероятность спонтанного закрытия шунта при таком минимальном диаметре ОАП низка.

7. Открытые артериальные протоки более 4 мм в диаметре целесообразнее закрывать с помощью ADO, так как в таких ситуациях возможные осложнения, трудности имплантации спиралей и длительность рентгеноскопии уменьшают преимущества спиральной окклюзии.