Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Региональная модель оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой

На правах рукописи

МИДЛЕНКО АЛЕКСАНДР ИЛЬИЧ

РЕГИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Ульяновском государственном университете, на базе детского специализированного нейрохирургического центра, «МУЗ» городская клиническая больница № 1 (перинатальный центр) г. Ульяновска.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Иова Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Кондаков Евгений Николаевич

- доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна

- доктор медицинских наук, профессор Лихтерман Леонид Болеславович

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «_

2005 г. в «

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «

2005 г.

» час

»

»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С.Л. Яцук

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской науки и улучшение качества оказания медицинской помощи, нейротравма остается одной из наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения (Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., и соавт., 2001; Gamer A. et al., 2000). Пострадавшие с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) составляют 30-60% от всех травм (Алексеева Н.С. 1999; Гайдар Б.В., 2002; Culotta V.P. et al., 1996). Ежегодно в стране черепно-мозговую травму получает около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Эти цифры - яркое свидетельство масштабности проблемы (Лихтерман Л.Б., 2000).

Детский травматизм в общей структуре ЧМТ составляет 21-75% (Егу-нян М.А., 1998; Артарян А.А. и соавт., 2001; Hsiang J.H., et al., 1997). У детей черепно-мозговая травма занимает первое место среди всех травм, при которых возникает необходимость в госпитализации, а ее распространенность составляет от 1,2 %о до 11,2 %о. Ежегодно стационарное лечение получают 140160 тыс. детей. Хотя в общей структуре ЧМТ до 70% приходится на долю детского населения, детям выделено только 6,9% нейрохирургических коек (Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д.; 2003; Хасаншин Э.М., 2003). Среди госпитализированных детей по поводу ЧМТ летальность колеблется от 0,35 до 38% (Рабинович С.С., 1997; Егунян М.А., 1999; Fearnside M.R., Simpson D.A., 1997; Steudel W., Cortbus F., Strowitzki M., 2001), а половина выживших детей, перенесших тяжелую ЧМТ, становятся инвалидами (Коновалов А.Н. с соавт., 1998; Берснев В.П., 1999).

Появление таких высокоинформативных методов обследования больных, как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), коренным образом улучшили диагностику ЧМТ (Коновалов А.Н. и соавт., 1994; Гайтур Э.И. и др., 1998; Семенков О.Г., с соавт., 1999, 2001; Телегина А.А., Берснев В.П., 2003). В силу финансовых и организационных проблем возможности широкого внедрения этих аппаратов в регионах весьма ограничены. В этих условиях значительно возрастает интерес к поиску новых, усовершенствованию уже известных методов диагностики, которые могли бы нивелировать эти недостатки, и их широкому внедрению в нейрохирургию.

Правильная организация нейротравматологической помощи детям с внедрением новых лечебно-диагностических технологий и выработкой динамических лечебно-диагностических алгоритмов позволит значительно улучшить качественные показатели лечения, снизить уровень диагностических

ошибок и осложнений, что в конечном итоге приведет к улучшению качества жизни детей, перенесших ЧМТ. Цель исследования:

Разработать новую медицинскую модель оказания помощи детям с черепно-мозговой травмой и апробировать ее в Ульяновской области. Задачи исследования:

1. Провести анализ особенностей черепно-мозговой травмы у детей Ульяновской области.

2. Определить основные недостатки существующей модели и перспективы их преодоления.

3. Обосновать и внедрить новую ультразвуковую диагностическую модель черепно-мозговой травмы у детей.

4. Выявить недостатки предложенной модели.

5. Найти перспективы преодоления недостатков и реализовать их.

6. Создать новую комплексную модель оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой.

7. Сравнить эффективность прежних и новой модели.

8. Изучить возможности повышения качества диагностики и лечения родовой травмы.

Научная новизна.

Впервые была разработана и предложена интегрированная лечебно-диагностическая система оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой, создано новое направление в детской нейрохирургической практике. Результаты способствуют улучшению медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой и общей идеологии ее развития в условиях неопределенности финансирования. Предложенные методы обеспечивают необходимый уровень этой помощи в условиях региона.

На региональном уровне на модели Ульяновской области проведен анализ существующей организации медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой, сделан сравнительный анализ на различных этапах ее становления, а также изучены эпидемиологические показатели распространенности и структуры черепно-мозговой травмы у детей по единой для всей страны методике.

Уточнена комплексная роль современных методик в лечебно-диагностическом процессе при организации нейротравматологической службы и выявлено их влияние на качество оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой. Предложено этапное лечение родовой травмы.

Выработаны предложения по улучшению организации медицинской помоши детям с ЧМТ.

Практическая значимость.

Предложенная региональная модель организации медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой обеспечивает специализированную нейрохирургическую помощь, диагностику, профильную госпитализацию детей с черепно-мозговой травмой.

Выработанный клинико-сонографический алгоритм охватывает большую часть детей с черепно-мозговой травмой и подозрением на нее скринин-говым обследованием, а проведение мониторинга дает реальное представление о качестве лечения, снижает время дооперационного пребывания больного и исключает развитие подострых и хронических гематом.

Иммуно-гормональные диагностические тесты полностью восполняют диагностический пробел ультразвуковой ориентированной диагностической модели в плане диагностики легкой черепно-мозговой травмы. Предложенный алгоритм оказания нейрохирургической помощи новорожденным с родовой травмой на основе этапности лечения обеспечивает санитарно-эпидемиологические нормы, температурный режим, а также режим ухода, питания и участия неонатолога в лечебном процессе. Полученные статистические данные по основным качественным и эпидемиологическим показателям, включающим структуру, распространенность черепно-мозговой травмы, могут быть использованы для усовершенствования нейротравматологической службы как в регионе, так и в России в целом.

Разработанные методологические основы региональной политики в области оказания нейрохирургической помощи детям с черепно-мозговой травмой (на модели Ульяновской области в современной социально-экономической ситуации) включают методы оценки тяжести повреждений головного мозга ребенка и оказания медицинской помощи необходимого объема и требуемого качества, поэтому могут быть использованы при подготовке региональных директивных документов, приказов, методических рекомендаций и учебных пособий.

Основные положения, выносимые на защиту.

Изучение эпидемиологических показателей черепно-мозговой травмы у детей дает реальное представление о состоянии детской нейротравматологической службы, включающее степень ее организации, качество работы на различных этапах лечебно-диагностического процесса, распространенности, а также о структуре травмы и тем самым на основе полученных данных созда-

ется возможность выработать эффективные направления по улучшению работы этой службы.

Существующие в настоящее время модели оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой имеют существенные недостатки, часть из которых остаются непреодолимыми в рамках этих моделей. Среди них необходимо иметь в виду невозможность скрининговых обследований, а также снижение кратности обследований (невыполнимо условие «аппарат к больному»).

Клинико-сонографический скрининг и мониторинг считаются основой выбора индивидуальной диагностической и лечебной тактики у детей с черепно-мозговой травмой независимо от возраста. Причем, чем младше ребенок, тем большее значение имеет нейросонография. В таких условиях ультразвуковая диагностическая модель является оптимальной в группе детей со среднетяжелой травмой, поскольку отвечает требованиям доклинической диагностики и мониторирования угрожающих внутричерепных изменений, минимальной инвазивности и наиболее перспективна по критериям «цена - качество —доступность».

Региональная комплексная модель организации медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой, включающая в себя ультрасонографиче-ский алгоритм, разработанный на основе ультразвуковой диагностической модели, тактико-диагностический алгоритм и иммуно-гормональную диагностику, полностью решает проблему диагностики черепно-мозговой травмы и может служить примером для ее внедрения в подобных регионах, где при стационарах отсутствует возможность проведения компьютерно-томографического исследования.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу детского специализированного нейрохирургического центра при «МУЗ» Ульяновская городская клиническая больница №1 (перинатальный центр), Ульяновской детской областной клинической больницы; апробированы в учебном процессе кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии Института медицины, экологии и физического здоровья при Ульяновском государственном университете; а также используются при подготовке регламентирующих документов по организации детской нейрохирургической службы в регионе.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационного исследования доложены на за-

седании кафедры медицинской психологии, неврологии, психиатрии с курсом нейрохирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2003); III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003); I Всероссийской конференции детских нейрохирургов (Москва, 2003); Межрегиональной конференции детских нейрохирургов "Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные проблемы)" (Ульяновск, 2004); расширенном заседании кафедры медицинской психологии, неврологии, психиатрии с курсом нейрохирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2005).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 10 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, предложений, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 321 странице, из них 221 страница -основного текста. Содержит 53 таблицы, 60 рисунков, указатель литературы (455 источников, из них 260 отечественных и 195 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных исследований.

Объектом исследований являлись дети с черепно-мозговой травмой от 0 до 15 лет, получившие черепно-мозговую травму в Ульяновской области. Исследования основаны на результатах анализа 7353 карт истории болезни (форма №003/у) детей с черепно-мозговой травмой за 12 лет (1991-2002 годы), при различных диагностических моделях во временном факторе.

На первом этапе (1991-1993 годы) специализированную помощь детям с черепно-мозговой травмой оказывали во взрослых нейрохирургических отделениях. Диагностическая модель на том этапе характеризовалась клинической диагностикой, КТ-исследованиями (в дневном режиме) и дополнялась проведением динамической ЭХО-энцефалоскопии.

На втором этапе (1994-1997 годы) в области создана детская нейрохирургическая служба. Специализированная помощь детям с ЧМТ оказывалась только детскими нейрохирургами. Диагностическая модель была клинически ориентированной и дополнялась динамической ЭХО-энцефалоскопией.

На третьем этапе (1998-2002 годы) стартовала программа оценки качества внедренной ультразвуковой диагностической нейротравматологической модели при черепно-мозговой травме у детей. Модель дополнялась клиническим обследованием и включала в себя: транскраниальную, комбинирован-

ную транскраниальную ультрасонографию, пансонографию, интраопераци-онную ультрасонографию и ультрасонографическую диагностику ранних послеоперационных осложнений. Возможность проведения компьютерного исследования у детей с черепно-мозговой травмой в ранние сроки острого периода отсутствовала.

Тяжесть состояния детей с ЧМТ и уровень расстройства сознания оценивали по педиатрической шкале комы Глазго (Санкт-Петербург, 1999) и клинико-сонографической шкале оценки тяжести состояния ребенка (Иова А.С. и соавт., 1996).

Ультрасонографию выполняли на аппаратах "ALOKA, SSD-260" (Япония), "ALOKA, SSD-500" (Япония), "SIGMA" (Россия-Голландия) с секторными датчиками механического сканирования частотой 3,5 МГц, электронными линейными датчиками частотой 5-7,5 МГц, электронными конвексны-ми датчиками 3,5-5 МГц, "Acusón" «Aspen» с секторным датчиком 2,5-5 МГц и линейным датчиком 7 МГц. В декабре 2004 г. пройдена учеба на рабочем месте на кафедре детской неврологии и нейрохирургии МАПО СПб по ультразвуковой диагностике травм и заболеваний ЦНС у детей и подростков на аппарате "Acusón" «Cypress» с секторным датчиком 2-4 МГц.

С 2004 г. в нейрохирургическом центре прошла апробацию портативная информационно-диагностическая система «Ультраскан», смонтированная на базе персонального компьютера (ноутбук) и оснащенная целевым механическим датчиком секторного сканирования (5 МГц).

Транскраниальную ультрасонографию проводили всем детям, обратившимся с подозрением на ЧМТ, госпитализированным через 3 часа после поступления и при выписке, по показаниям выполняли индивидуальный мониторинг.

Величину внутричерепных патологических объектов, учитывая значительные колебания размеров головы у детей в возрасте от 0 до 15 лет, определяли с помощью объёмного индекса (ОИ) (Коновалов А.Н. и соавт., 1985). Последний исчисляли по формуле: ОИ=ОПО/ОМЧ х 100%, где ОПО - объём патологического объекта, ОМЧ - объём мозгового черепа. ОПО, ОМЧ исчисляли: х А х В х С, где А, В, С - длина, ширина и высота. Необходимые измерения проводились при транскраниальной УС в стандартных плоскостях сканирования. Размеры черепа и внутричерепного патологического объекта рассчитывались по сонограммам. Ширину и длину черепа определяли при сканировании в режиме TH0 (3,5 S), а высоту - в режиме TV (3,5 S). Объём

внутричерепного патологического объекта рассчитывали по максимальным размерам в стандартных плоскостях сканирования.

При анализе ЭХО-архитектоники УС-изображения использовали традиционную терминологию, применяемую при любом ультразвуковом исследовании (Румянцев Б.В., 1995; риепсегЯ.М., 1986).

В возрасте от 1 года до 15 лет исследование проводили по методике транскраниальной ультрасонографии (Иова А.С. и соавт., 1997). Использование водного болюса при сканировании линейным датчиком 5 МГц позволяло визуализировать кость и подлежащие под ней структуры. Режимы, точки, плоскости сканирования, а также медицинские термины, применяемые для их обозначения, соответствовали таковым при методике транскраниальной ульт-расонографии и ультрасонографии головы младенца (Иова А.С, 1996, 1997). Всего проведено более 15 тысяч ультрасонографических исследований головного мозга у детей с ЧМТ.

Иммунологическая и гормональная диагностика

При проведении исследований под нашим наблюдением было 150 детей с сотрясением головного мозга, из них 96 (63%) мальчиков и 54 (37%) девочки; в возрасте от 1-3 лет - 3 чел. (2%); 3-7 лет - 14 (21%); 7-14 лет - 133 чел. (77%). Средний койко-день составил 10 дней. Диагноз ставился на основании клиники, факта наличия травмы, клинических обследований (нейроофталь-мологический осмотр, электроэнцефалография, эклектрокардиография, кар-диоинтервалография, транскраниальная нейросонография, рентгенография черепа и затылочной кости) согласно современной классификации (Коновалов А.Н. и соавт., 1992). В контрольную группу были включены 50 детей в остром периоде сотрясения головного мозга при традиционном, общепринятом лечении. Забор крови на исследование показателей иммунитета в остром периоде сотрясения головного мозга у детей проводился на 1-3, 7-12, 19-21 сутки после получения травмы, учитывая, что процессы, характеризующие и прогнозирующие осложнённое течение сотрясения головного мозга, формируются в остром периоде. В процессе обследования часть детей удаляли из исследуемой группы с целью поддержания "чистоты исследуемой группы".

Для исследования иммунной системы у больных с сотрясением головного мозга применяли следующие методы исследования иммунных реакций: а) расчёт абсолютного и относительного числа лимфоцитов в периферической крови по методике Л.В. Козловской, А.Ю. Николаева (1990); б) подсчёт количества Т-лимфоцитов (Е-РОК) и В-лимфоцитов (С-3 РОК) К.Б. Мепёев е! а1. (1974); в) определение фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) с приго-

товлением 0,25%-суспензии дрожжей кипячением в физ. растворе 30 минут (1 г на 50 мл р-ра), затем 3-х кратным промыванием с центрифугированием в ФСБ и приготовлением суспензии (1/400); г) определение содержания иммуноглобулинов G. Mancini et al. (1964); д) подсчёт количества теофиллинчув-ствительных (Т-супрессоры) и теофиллинрезистентных (Т-хелперы) клеток S. Limatibul et al. (1978); е) определение популяций и субпопуляций иммуно-компетентных клеток с помощью комплектов меченых моноклональных антител по методике В.М. Манько (1987, 1988); MA. Bach, J.F. Bach (1981); ж) определение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации с 3,5%-раствором полиэтиленгликоля; ПЭГ-ТЕСТ ОП-280 - по методике Ю.А. Гриневича, A.M. Алфёрова (1981).

Изменения активности рецепторного аппарата Т-клеток определяли процентным соотношением Т-1 (%Е-РОК-1), Т-2 (%Е-РОК-2), Т-3 (%Е-РОК-3) в общих Т-лимфоцитах (Е-РОК-общ. или СД-3). За норму взяты иммунологические показатели, разработанные для детей нашего региона на кафедре детских болезней УлГУ А.И. Кусельманом и соавт. (1996).

С целью коррекции показателей иммунитета нами применялся лазерный терапевтический аппарат "Мустанг" (фирма 'Техника", Москва) позволяющий использовать его импульсное излучение длиной волны 0,89 мкм, мощностью 0-8 Вт, частотой 80-3000 Гц, с возможностью подключения импульсной излучающей матрицы МЛО 1К площадью 12,5 см и длиной волны 0,89 мкм, при импульсной мощности до 10 Вт.

В группах по 20 детей в целях иммуностимуляции проведено чрескож-ное лазерное воздействие на вилочковую железу, на селезёнку (на уровне 9-11 ребра справа по средне аксилярной линии), на сонные и позвоночные артерии (на синокаротидные зоны и область сонного бугорка шестого шейного позвонка попеременно), на акупунктурные точки (использовалась акупунктур-ная насадка). Курс лечения продолжался 7-10 дней. Медикаментозное воздействие на иммунитет проводили у 20 детей путём внутримышечного введения раствора тималина в количестве от 1 до 5 мг в течение 10 дней в зависимости от возраста.

При проведении исследований с целью выявления дифференциальных диагностических признаков сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести под нашим наблюдением находилось 203 ребенка: 150 детей с подтвержденным диагнозом "сотрясение головного мозга" и 53 - с ушибом головного мозга легкой степени тяжести; 135 (66,5%) мальчиков и 68 (33,5%) девочек, в возрасте от 1 года до 14 лет.

Диагноз ставился на основании клинических данных, факта наличия травмы и подтверждался дополнительными методами обследования: нейрооф-тальмологическое, лабораторное исследование спинно-мозговой жидкости, электрофизиологическое (электроэнцефалография); также применяли лучевые методы исследования (обзорная краниография, транскраниальная ультрасоно-графия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, согласно современной классификации (Коновалов А.Н. и соавт., 1995,1999).

При проведении ликворологической диагностики использовали общепринятые методики: определение количества эритроцитов путем подсчета их в счетной камере Горяева или Фукса-Розенталя, количества общего белка методом ФЭК, реакцией Панди, цитологическое исследование ликвора. За норму приняты показатели СМЖ, предложенные А.И. Муханкиным с соавт. (2000).

Определение ОБМ в ликворе и сыворотке крови проводили с использованием ИФА-набора для выявления белка миелина 449-5800 MBP (DLS-10-5800).

Для диагностики уровня кортизола в сыворотке крови использовали набор реагентов (Стероид ИФА-кортизол-01). При исследовании уровня корти-зола в сыворотке крови и вычислении среднего значения нормы брали во внимание его характерные, суточные физиологические колебания: утром (в 8.00 ч) - 150-660 нмоль/л (70-250 нг/мл), в вечернее время (20.00 ч) - 55-250 нмоль/л (20-90 нг/мл). За норму взяты средние показатели: утром - 378±255 нмоль/л, вечером - 152,5±97,5 нмоль/л (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2000; Головаченко В.А., Полынцев Д.Г., 2000).

Эпидемиологические исследования были проведены за 2003 год, при этом изучены 575 историй болезни стационарных больных (форма № 003/у) пролеченных в детском специализированном нейрохирургическом центре (ДСНХЦ); изучена 81 история болезни детей, прошедших лечение в районных больницах Ульяновской области; 1367 медицинских амбулаторных карт (форма № 025/у); 40 амбулаторных карт районных больных; 17 актов судебно-медицинского исследования трупа (форма № 171/у); 88 историй развития новорожденного (форма № 097/у); 5 протоколов патологоанатомического исследования новорожденных (форма № 013/у); кроме того, проанализирована отчетная медицинская документация детского специализированного нейрохирургического центра, главного акушера-гинеколога области, неонатологи-ческих отделений городской клинической больницы № 1, первой детской городской больницы, детской областной клинической больницы; статистические данные по детскому и подростковому населению областного комитета

здравоохранения и фармации, а также статистического управления Ульяновской области.

При изучении эпидемиологии черепно-мозговой травмы в Ульяновской области за основу были взяты методические рекомендации Л.Б. Лихтермана и В.В. Ярцева (1987). Частично изменена и дополнена рекомендуемая' клинико-эпидемиологическая карта в соответствии с особенностями детского травматизма. Вместе с тем разработана клинико-эпидемиологическая карта для новорожденных с родовой травмой и внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК).

Основным объектом явились дети в возрасте от 0 до 14 лет включительно, получившие черепно-мозговую травму в исследуемом периоде. Вспомогательными объектами считали все случаи травмы головы, которые включали в себя ранения мягких тканей головы и лица и т.д.

Всего проанализировано 1043 (из них 10 - иногородние) случая черепно-мозговой травмы, 88 пациентов с родовой травмой и ВЖК, а также 281 наблюдение повреждений мягких тканей головы за 2003 год. Кроме того, изучены 7353 истории болезни больных, госпитализированных в 1991-2002 гг.

На основе выявленных основных статистических показателей черепно-мозговой травмы нами были произведены по формулам расчеты структуры детской ЧМТ: а) частота распространенности ЧМТ среди детского населения; б) частота госпитализаций детского населения с ЧМТ; в) удельный вес госпитализации по поводу сотрясения головного мозга; г) удельный вес госпитализации по поводу ушибов головного мозга; д) удельный вес госпитализации по поводу внутричерепных гематом; е) детская смертность населения от ЧМТ, ж) общая смертность; з) больничная летальность; и) послеоперационная летальность у детей. Расчет необходимого числа нейрохирургических коек для детей с черепно-мозговой травмой проводили по формуле ЯМ. Розова и С Л. Фрейдлина (1987), модифицированной Н.А. Гридасовой (1999):

где п - число нейрохирургических коек; N - численность населения детского возраста; Я - распространенность ОЧМТ, в %о, нуждающихся в госпитализации детей из данной группы населения.

Статистическая достоверность различий интенсивных показателей проверяли при помощи критерия Стьюдента по методике оценки разности двух сравниваемых относительных величин, описанной Л.С. Каминским:

1 jMlx(W00-Ml) + M2x(1000-M2) '

где t - критерий Стьюдента; Mt и М2 - сравниваемые показатели у мальчиков и девочек из расчета на 1000 человек (%о); П! и п2 - число мальчиков и девочек в каждой возрастной группе.

Получаемый критерий (t расч.) сопоставляли с его табличным значением (t табл.) и определяли порог достоверности различия этих показателей. В нашем исследовании приемлемой считали уверенность, равную 95%, что достигалось при значении t расч. > 1,96.

Статистическую обработку результатов проведенных исследований проводили на ПЭВМ Pentium 166 ММХ с помощью пакета прикладных программ "STATGRAPHICS" (1991) и "STADIA" (1990), позволяющих выполнить канонический, корреляционный и различные виды факторного анализа. Графическая обработка результатов исследований была выполнена с помощью пакета прикладных программ "EXCEL" (2000).

Был внедрен метод картографирования при оценке эпидемиологических показателей ЧМТ у детей.

Результаты собственных исследований.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 25-30% всех травм, а среди летальных исходов при травмах ее удельный вес достигает 50-60% (Зотов Ю.В. и соавт., 1984). Среди госпитализированных в нейрохирургические отделения Российской Федерации больных с нейротравмами пострадавшие с ЧМТ в 1995 г. составили 93,2%, а среди всех нозологических форм заболеваний ЧМТ постоянно занимает первое место в этих отделениях - 61,6-68,0% (Лебедев Э.Д., 2002).

Сегодня не могут считаться решенными вопросы диагностики и лечения пострадавших с ЧМТ, особенно пациентов детского возраста. Так, даже в таком мегаполюсе, как Санкт-Петербург, из числа негоспитализированных с сотрясениями и ушибами головного мозга 59,6% больных отказались от предложенной им госпитализации, а 40,4% пострадавшим было отказано в госпитализации именно врачами по неизвестным причинам, хотя эти больные подлежали, несомненно, обязательной госпитализации (Лебедев Э.Д., 2002).

Требующих стационарного лечения больных часто направляли в непрофильные стационары. На опасность и нежелательность непрофильной госпитализации пострадавших с ЧМТ указывают многие авторы (Лебедев В.В., 1973; Зотов Ю.В. и соавт., 1982, 1984, 1996; Фраерман АЛ. и соавт.,

1988, 1989, 1990, 1994; Лебедев В.В. и соавт., 1995; Крылов В.В. и соавт., 1997; Wijngaarden M. et al., 1996; Jones J.T., 1997).

Таким образом, актуальной остается организация нейротравматологической помощи. Особенно остро она стоит по оказанию медицинской помощи детям с ЧМТ.

Нерешенными остаются многие вопросы лечения таких больных. В подтверждение сказанному приведем некоторые факты. Так, через год после закрытой черепно-мозговой травмы у 80% детей обнаруживаются ее последствия, и при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к нормальной обычной учебе и школьному режиму (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1996). Объясняется это тем, что черепно-мозговая травма представляет собой многокомпонентный диагноз, включающий в себя широкий спектр патологий, таких как диффузное аксональное повреждение, фокальные конту-зионные очаги, эпи- и субдуральные гематомы. После первичного поражения головного мозга непосредственно травматическим агентом различные патофизиологические механизмы ведут к развитию вторичных очагов органических поражений, часто усугубляющихся множественным их сочетанием.

Все сказанное подчеркивает важность и необходимость проведения научного анализа существовавшей системы организации неотложной нейротравматологической помощи детскому населению при ЧМТ в различных регионах нашей страны. На основании этого анализа были выработаны конкретные, научно обоснованные рекомендации по улучшению медицинской помощи пострадавшим детям с черепно-мозговой травмой, что и составило цель настоящего исследования - разработать новую медицинскую модель оказания помощи детям с черепно-мозговой травмой и апробировать ее в Ульяновской области.

При этом решались задачи, включающие научное обоснование оказание медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой на основе сложившегося ее состояния в условиях Ульяновской области, в частности: 1) обоснованное внедрение ультразвуковой ориентированной диагностической модели черепно-мозговой травмы у детей с оценкой ее эффективности; 2) разработку предложений по улучшению медицинской помощи и ее организации детям с травмой черепа и головного мозга на догоспитальном и госпитальном этапах; 3) выработку алгоритма лечебно-диагностических мероприятий на каждом этапе оказания помощи пострадавшему; 4) разработку этапности лечения новорожденных с родовой травмой и внутрижелудочковыми кровоизлияниями тяжелой степени; 5) подготовку рекомендаций по дальнейшему разви-

тою нейротравматологической службы по данным оценки показателей работы региональной модели и, наконец, 6) оценку диагностической эффективности различных ультразвуковых аппаратов, наиболее перспективных в условиях детской и подростковой нейротравматологической службы; выявление недостатков ультразвуковой ориентированной модели и их устранение.

Ульяновская область является одним из среднестатистических регионов России по населению, уровню развития и обеспечения здравоохранения. Детский специализированный нейрохирургический центр на 40 коек полностью обеспечивает профильную госпитализацию детей с черепно-мозговой травмой и оказание им специализированной помощи.

При формировании принципов организации региональной модели оказания медицинской помощи детям с ЧМТ нами были исследованы эпидемиологические показатели, без которых невозможно что-либо планировать, не зная объективной картины, включающей данные по распространенности, структуре, динамике частоты и ее тяжести, общей летальности и смертности, возможному планируемому приросту распространенности, что соответственно требуется, расчетного числа коек, выделения, приобретения оборудования, ставок и т.д.

Анализ проведенных эпидемиологических исследований показал, что, в области, как и следовало ожидать, наиболее часто подвержены травматизму мальчики. Распространенность среди них достоверно выше, чем среди девочек, и составляет 3,3%о, а у девочек - 1,76%о (Р<0,05). По данным других авторов это соотношение также составляет примерно 2:1 (Кариев М.Х. и соавт., 1998; 01ошасЫ I. е1;. а1., 1995; ОИшеш^ Т.г. е; а1., 1997).

Дети из сельской местности, получившие ЧМТ, составили 17,2%, а иногородние - 1,0%. Распространенность ЧМТ в сельской местности значительно ниже (1,76%о), чем среди городских детей (б,8%о), при Р<0,05. По данным А.Н. Коновалова и соавт. (1998), эти показатели по стране составляют 9,1%о и 1,7%о соответственно.

В среднем по региону распространенность черепно-мозговой травмы составила 4,94%о с родовой травмой и 4,56%о без родовой травмы.

Данные по распространенности ЧМТ, полученные А.Г. Королевым (1991); А.П. Фраерманом и соавт. (1989); С.С. Рабиновичем (1997), имеют большой разброс - от 11,2%о в Риге, 5,19%о - в Санкт-Петербурге; 5,12%о - в Ижевске; 4,1%о - в Москве до 2,2%о - в Саратове. Показатели Ульяновской области занимают промежуточное положение. Возможно, такое несоответствие распространенности ЧМТ у детей в различных регионах может говорить

о том, что эпидемиологические исследования проводятся в различных регионах не по единой методике.

Как указывают многие авторы, легкая черепно-мозговая травма в структуре детской черепно-мозговой травмы составляет от 60 до 85% (Орлов Ю.А., 1998; Kraus J.F., 1996; Schfermeyer R., 1993; Stein S.C., Spettell СМ., 1995); в нашем регионе она равняется 91,97%. Среднетяжелая травма у наших больных, по отношению к общему количеству детей с черепно-мозговой травмой, постоянно проживающих в области, занимала 8,03% (83 чел.), при этом ушибы головного мозга легкой степени тяжести диагностированы в 3,0% случаев, средней - в 2,5%, тяжелой - в 2,5%.

При проведении расчетов смертности в группу тяжелых больных были включены все умершие вне стационара, при этом значительно увеличилась группа тяжелой черепно-мозговой травмы в структуре ушибов головного мозга с 16,2% (11 детей) в стационарной до 31,3% (26 чел.) в общей структуре ушибов головного мозга в области.

В стационаре среднетяжелая травма верифицирована в 12,3%, причем ушибы головного мозга легкой степени выявлены почти у половины (45,6%) пациентов, на тяжелые формы ушибов приходится 16,2%, остальную группу составили больные с ушибами головного мозга средней степени тяжести (38,2% случаев). Как показал анализ, основной клинической формой была закрытая черепно-мозговая травма, встречающаяся в 96,2% случаев. Открытая непроникающая черепно-мозговая травма имелась у 2,8% пострадавших, а открытая проникающая — у 0,48% больных. Переломы костей черепа выявлены у 3,4% больных.

Компрессия головного мозга была диагностирована у 2,42% пострадавших, достоверно чаще она развилась у мальчиков в возрастных группах от 7 до 14 лет включительно (Р < 0,05).

Субарахноидальные кровоизлияния в общей структуре ЧМТ у детей составили 3,2%, а в структуре ушибов головного мозга они проявлялись у 48,5% пострадавших. При этом достоверно чаще они диагностированы у мальчиков в общей структуре анализируемых и возрастной группе 11-14 лет (Р < 0,05).

При ушибах головного мозга в 51,5% случаев диагностированы переломы костей черепа, из них в 16,2% - переломы его основания, а также переломы свода с переходом на основание черепа.

Компрессия головного мозга, обусловленная внутричерепными гематомами и гидромами, встретилась у 1,6% больных, а вдавленными переломами -у 2,9%.

Таким образом, основное место в структуре черепно-мозговой травмы у детей занимает легкая ЧМТ, составляющая 91,97%. По причинному фактору, на первом месте стояла бытовая и уличная травмы, занимая соответственно 41,9% и 33,4%, ее удельный вес у мальчиков - 24,6 % (257), у девочек - 8,4% (88) при Р< 0,05.

Сочетанная травма встретилась в 2,1% наблюдений, а повторная — в 1,1%.

По летальности на дорожно-транспортную травму приходится 41%. Родовая травма занимает 7,8% в структуре ЧМТ и значительно влияет на показатели смертности и общей летальности в структуре ЧМТ у детей. На месте происшествия умерло 11 из 17 погибших за 2003 год детей, т.е. почти 2/3 пострадавших. Повреждения мягких тканей волосистой части головы, диагностированные в приемном покое стационара, составили 20,7%. Эта группа детей рассматривалась в том плане, что она требует внимания нейрохирурга для исключения либо подтверждения диагноза ЧМТ и проведения хирургических мероприятий.

Основная группа детей с ЧМТ приходится на возраст от 7 до 15 лет (67,2%). Среднетяжелая травма головного мозга в 36,7% случаев приходилась на возраст до 1 года, когда дети находились под контролем родителей.

В результате проведенного за 10 лет анализа четкой тенденции к повышению уровня детской черепно-мозговой травмы нет, хотя, по данным ВОЗ, отмечается устойчивый рост и утяжеление повреждений головного мозга до 1-2% в год (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1993; Маренко Е.В. и соавт., 1999).

По нашим данным, показатель распространенности черепно-мозговой травмы напрямую зависит от легкой ЧМТ, при этом тенденции к утяжелению ЧМТ у детей в течение всего периода наблюдения не отмечается (средне-тяжелая ЧМТ в течение 12 лет остается практически на одном уровне).

Как отмечают многие авторы, качество лечебной помощи детям с ЧМТ напрямую зависит от количества развернутых специализированных нейротравматологических коек (Фраерман А.П. и соавт., 1994; Лебедев В.В. и соавт., 1995; Лихтерман Л.Б. и соавт., 1996; Зотов Ю.В. и соавт., 1996; Крылов В.В. и соавт., 1997; Wijngaarden M. et al., 1996; Jones J.T., 1997). При расчете необходимых детских нейротравматологических коек для региона по формуле Я.И. Розова и С.Я. Фрейдлина, модифицированной Н.А. Гридасовой (1999), нами установлено, что необходимое количество коек составляет 37,4 (с родовой травмой - 46,3). С учетом реорганизации подростковой службы количество коек должно равняться 51,3 (с родовой травмой - 63,5). При этом предполагается увеличение коечного фонда на 27,2%.

Как показали расчеты, частота госпитализаций по поводу черепно-мозговой травмы по области соответствовала 3,4%о. По данным Е.Н. Кондакова (2003), этот показатель в Санкт-Петербурге составил 5,61%о.

Процент госпитализации равнялся 58,2%, в Курске - 10%, в Кабардино-Балкарии - 40%, Калининском районе Санкт-Петербурга - 25% (Королев А.Г., Чеканов И.В., 2002; Матуев К.Б., 2002; Кондаков Е.Н. 2003). Довольно высоким был процент отказа родителей от госпитализации ребенка при верифицированном диагнозе черепно-мозговой травмы -17,8%.

Смертность детского населения от черепно-мозговой травмы, включая родовую травму, соответствовала 0,97%о, а без родовой травмы - 0,75%о. По данным зарубежных авторов, смертность от ЧМТ на Тайване колеблется от 1,1 до 1,3%о (СЬщ "^Ъп-Та й а1., 1997).

Общая летальность, включая родовую, составила 19,6%о, без родовой -16,4%о. Больничная летальность равнялась 0,62% (по области) при среднероссийском показателе 1,7%, а послеоперационная - 1,44% и 7,7% соответственно (Кондаков Е.Н. и соавт., 2000). Наиболее высокие показатели летальности отмечены в возрастной группе от 7 до 14 лет- 88,2%.

Так как все нейрохирургические манипуляции и оперативные вмешательства у новорожденных детей в нашем регионе проводятся на неонатоло-гических койках с учетом этапности, считаем нерациональным включать их в расчеты.

В своих расчетах использовали данные средней длительности пребывания больного в стационаре, который равнялся 11 дням, и средней занятости койки в году - 300, предложенные Е.Н. Кондаковым и соавт. (2003).

Таким образом, при планировании лечебно-диагностических мероприятий исходили из того, что в течение длительного периода распространенность черепно-мозговой травмы не имела достоверной тенденции к увеличению, а ее степень тяжести - к утяжелению. Следовательно, необходимо только утверждение научно обоснованных расчетных коек в регионе и соответственного штатного расписания с материальным обеспечением. При этом в условиях реорганизации подростковой службы надо планировать увеличение коечного фонда на 27,2%.

В зависимости от обеспеченности диагностической аппаратурой и квалификации медицинских кадров, уровень оказания специализированной медицинской помощи детям в регионе был разделен на 3 этапа, которые характеризовались диагностической моделью и объемом тактико-диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, аргументируемых нами и утвержден-

ных административно на уровне городского отдела здравоохранения Мэрии и Областного комитета здравоохранения и фармации Ульяновской области.

1-й этап (1991-1993 гг.) характеризовался тем, что нейротравматологическая помощь детям с черепно-мозговой травмой оказывалась взрослыми нейрохирургами в нейрохирургических отделениях областной клинической больницы №1 и центральной городской больницы. За этот период пролечено 942 ребенка. Диагностическая база определялась клинически ориентированной модели и частичной КТ-ориентированной диагностической моделью. Такая КТ-диагностическая модель определялась как частичная вследствие того, что компьютерный томограф работал только в дневном режиме на поликлинической базе. Диагностический комплекс дополнялся ЭХО-локацией головного мозга.

В городах и районах области нейротравматологическая помощь детям оказывалась взрослыми нейрохирургами по линии санавиации либо травматологами, невропатологами ЦРБ. Лечением родовой травмы занимались не-онатологи и врачи акушеры-гинекологи.

2-й этап (1994-1997 гг.) связан с открытием областного детского нейрохирургического отделения, и за это время пролечено 2607 детей. В диагностический комплекс данного периода входила клинически ориентированная диагностическая модель, дополненная ЭХО-локацией и частичным КТ-исследованием головного мозга. В связи с тем, что компьютерный томограф находился на поликлинической базе Ульяновской областной клинической больницы, то существенной роли в диагностике черепно-мозговой травмы у детей данное обследование не смогло сыграть.

3-й этап (1998-2002 гг.) характеризовался реорганизацией нейрохирургического отделения в специализированный центр. Была закончена подготовка врачей по ультразвуковой диагностике травм и заболеваний ЦНС. Внедрены и отработаны основные методики, входящие в ультразвуковую ориентированную диагностическую модель. За этот период включительно пролечено 3675 детей с черепно-мозговой травмой. В диагностический комплекс в этом периоде входили: клиническая, ультразвуковая ориентированная диагностические модели. Были выявлены возможности этой модели и недостатки.

Результаты исследования позволили определить основные признаки недостатков на каждом этапе исследования.

Первый этап характеризовался низким уровнем профильной госпитализации детей с легкой черепно-мозговой травмой; длительными сроками пребывания до операции (17 часов), обусловленными спецификой клинически-

ориентированной модели, дополненной ЭХО-энцефалоскопией, и отсутствием специализации по детской нейротравматологии. Недостатки этой модели привели к случаям поздней диагностики в 38,4% наблюдений, при этом в 30,8% случаев в отделении сформировались подострые внутричерепные гематомы. У 2,2% пострадавших трудности этой модели вызвали необходимость наложения диагностических фрезевых отверстий. У 42,8% пострадавших проблемы диагностики вызвали расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов и обусловили относительно высокие показатели общей и послеоперационной летальности. При этом послеоперационные осложнения в виде рецидивов гематом встретились в 4,6% наблюдений.

Оперативные вмешательства при компрессии головного мозга сводились исключительно к декомпрессивным инвалидизирующим трепанациям черепа. Специализированная помощь новорожденным с родовой травмой на этом этапе отсутствовала. Медицинская помощь в городах и районах области детям с черепно-мозговой травмой на этом этапе оказывалась по линии санитарной авиации взрослыми нейрохирургами, хирургами и травматологами районных больниц.

Следует отметить, что не было организовано специализированное лечение родовой травмы, а также сохранялось тактически неверное распределение КТ и МРТ на поликлинической базе и их работа в дневном режиме.

В основу специализированной помощи детям с ЧМТ на втором этапе были положены разработанные главным внештатным детским нейрохирургом и утвержденные Областным комитетом здравоохранения (приказ №70 от 26.02.94) меры по усовершенствованию специализированной помощи детям с черепно-мозговой травмой.

Они являлись регламентирующими документами для главных областных, городских и районных специалистов при оказании медицинской помощи детям с ЧМТ.

1. На догоспитальном этапе при оказании медицинской помощи проводить реанимационные мероприятия: профилактику регургитации, санацию тра-хеобронхиального дерева (по показаниям — интубация, ИВЛ); борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью, психомоторным возбуждением, судорожными состояниями; противошоковые мероприятия (по показаниям - обезболивание, иммобилизация, временная остановка кровотечения, восполнение ОЦК); асептические повязки.

2. Всех детей с подозрением на черепно-мозговую травму должен проконсультировать детский нейрохирург.

3. Детей с верифицированным диагнозом черепно-мозговая травма в обязательном порядке следует госпитализировать в детское нейрохирургическое отделение независимо от степени тяжести травмы пострадавшего.

4. Первичные хирургические обработки ран мягких покровов головы должны проводиться только детским нейрохирургом.

5. В городах и районах области всех детей со среднетяжелой степенью тяжести ЧМТ консультирует детский нейрохирург и при отсутствии противопоказаний транспортирует "на себя" (с оказанием специализированной нейрохирургической помощи либо на месте, либо после транспортировки "на себя").

Первое положение при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе предполагало проведение реанимационных мероприятий: профилактику регургитации, санацию трахеобронхиального дерева (по показаниям

- интубацию, ИВЛ); борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью, психомоторным возбуждением, судорожными состояниями; проведение противошоковых мероприятий (по показаниям - обезболивание, иммобилизация, временную остановку кровотечения, восполнение ОЦК); наложение асептических повязок. Это положение обеспечивало проведение необходимого объема неотложных мероприятий на месте происшествия и по пути транспортировки. Учитывая высокий процент летальности на месте происшествия (64,7%), по-видимому, это положение требовало тщательной доработки. Среднее время обращения после получения ЧМТ составило 3,5 часа.

Второе положение обеспечило детскую специализированную нейрохирургическую помощь всем детям с черепно-мозговой травмой и подозрением на нее в областном центре, а детям со среднетяжелой степенью тяжести ЧМТ

- в городах и районах области в 100% наблюдений.

Третье положение обеспечивало исполнение приказа МЗ СССР №643 от 12 августа 1988 г. о порядке госпитализации пострадавших с черепно-мозговой травмой на 58,2% (учитывая, что в 197 случаях детям в приемном покое был подтвержден диагноз сотрясение головного мозга, но родители отказались от стационарного лечения, то процент мог бы повыситься до 77,1%).

Четвертый пункт включал проведение первичных хирургических обработок ран мягких покровов головы детскими нейрохирургами, что исключило ошибки по диагностике вдавленных переломов костей черепа у детей в течение 11 лет.

Пятый пункт определил оказание специализированной помощи детям с черепно-мозговой травмой в городах и районах области, ее объем и условия

транспортировки. Противопоказанием для транспортировки "на себя" являлась кома-3.

Организация службы, знание специфики течения черепно-мозговой травмы при относительно равных диагностических моделях позволило снизить среднее время пребывания до операции с 17 до 4,7 часов, количество случаев поздней диагностики - до 0,4%, количество расхождения диагнозов -в 2 раза (до 23,5%), рецидивы гематом - почти в 2 раза (до 2,3%), общую и послеоперационную летальность - соответственно на 0,14% и 1,1%.

Этот период также характеризовался внедрением принципа малоинва-зивности при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

Проблемы этого периода заключались в отсутствии: мониторирования клинико-структурного состояния головного мозга при черепно-мозговой травме у детей, обусловившего развитие подострых и хронических гематом; качественной, мобильной аппаратуры, позволяющей обеспечить главный принцип диагностики черепно-мозговой травмы «всем, всегда, везде»; единых подходов в оценке тяжести состояния, адаптированных к детскому возрасту и определяющих объем консервативного и оперативного лечения.

Поиск соответствующей диагностической модели привел к ультразвуковой диагностической модели нейротравматологии (Иова А.С. и соавт., 1996), предложенной для г. Санкт-Петербурга. Практической реализации ее в регионах не было. С 1995 года начата подготовка врачей по ультразвуковым методам диагностики травм и заболеваний центральной нервной системы.

Изучение различных диагностических моделей соответственно этапам развития специализированной помощи детям с черепно-мозговой травмой убедительно показало состоятельность детской нейротравматологической службы и ультразвуковой ориентированной диагностической модели не только на уровне региона, но и в РФ.

По сравнению с первым периодом (1991-1993 гг.) достоверно снижены показатели поздней диагностики, среднего времени пребывания ребенка до операции и расхождения диагнозов с достоверностью до <0,001.

Сравнительные, качественные показатели второго и третьего периода показывали достоверное снижение общей (с 0,6 до 0,14%) и послеоперационной летальности (с 3,3 до 1,8%).

При сравнении качественных показателей работы детского специализированного нейрохирургического центра с подобными регионами России общая летальность составила: Самара - 0,69; Тольятти - 0,43%; Курск - 0,41%; Украина - 0,36%; Минск - 0,42%; Якутия - 0,45%; Калининский район Санкт-

Петербурга- 1,12%, больница№19 Санкт-Петербурга- 1,3% при 0,14% в Ульяновской области. Послеоперационная летальность составила: в Самаре -4,6%; Якутии - 4,4%, при 1,8% в Ульяновской области (Р < 0,05-0,001).

Эти показатели определяют качество специализированной помощи детям с ЧМТ, оказанной детскими нейрохирургами с различными диагностическими моделями.

Сопоставление указанных выше показателей достоверно свидетельствует о том, что внедрение в практику детского специализированного нейрохирургического центра новых методов ультразвуковой диагностики улучшило качественные показатели диагностики и лечения детей с черепно-мозговой травмой в группе детей, нуждающихся в активной нейрохирургической помощи.

Созданный на основе ультразвуковой ориентированной модели клинико-сонографический диагностический алгоритм, внедрение клинико-сонографической шкалы оценки тяжести состояния, педиатрической шкалы комы Глазго (Санкт-Петербург), разработанной и внедренной шкалы развития возможных внутричерепных осложнений и групп риска при черепно-мозговой травме у детей определили потоки пострадавших. Так, черепно-мозговая травма была исключена в 45,8% случаев. Черепно-мозговая травма легкой степени диагностирована у 91,97% пострадавших; с клиническими проявлениями - у 96,7% пациентов, без клинических проявлений - у 3,24%.

В 97,3% черепно-мозговая травма требовала консервативной терапии, оперативного лечения - в 2,7% случаев, а в реанимационных мероприятий нуждались 3,4% пациентов.

Дети с черепно-мозговой травмой, нуждавшиеся в участии смежных специалистов в лечебном процессе (при сочетанной травме) составили 2,1%. К группе риска отнесены дети, у которых ЧМТ сочеталась с резидуальной патологией, ювенильным остеохондрозом, дети до 3 лет, с черепно-мозговой травмой на фоне внутричерепной гипотензии, с повторной и шейно-затылочной травмой (всего - 27%). Ультразвуковое мониторирование позволило провести ультразвуковой контроль внутричерепных, структурных изменений при ЧМТ на всех этапах стационарного лечения и на постгоспитальном этапе, при этом охват детей с подозрением на ЧМТ и с ЧМТ специализированной нейрохирургической помощью и ультразвуковым скринингом составил 77,1%. Ультразвуковой мониторинг привел к снижению формирования подострых и хронических гематом с 30,8%, 16,6% до 12,5% вне стационара и в стационаре со 100%, 50% до 0 соответственно периодам исследования.

Клинико-сонографическая шкала оценки тяжести состояния и педиатрическая шкала комы Глазго (Санкт-Петербург) позволили объективно оценить тяжесть состояния ребенка по клинико-сонографическим корреляциям, соответственно назначать и рационально корректировать лечение в динамике, а также подходить с единых позиций к оценке расстройств сознания и тяжести состояния детей с черепно-мозговой травмой.

Распределение основных потоков детей с черепно-мозговой травмой исходило из задач, поставленных перед детским нейрохирургом по объему тактических, диагностических и лечебных мероприятий. В основу были заложены два понятия: органического и функционального поражения головного мозга. Другими словами, в первую группу вошли дети с сотрясением головного мозга, не требующим активного нейрохирургического лечения. Эта группа характеризуется низким риском развития внутричерепных осложнений. Следует подчеркнуть, что среди всех детей области с черепно-мозговой травмой легкая черепно-мозговая травма занимала 91,97% (960 детей).

Вторая группа включала в себя черепно-мозговую травму с органическим поражением головного мозга, где высок риск развития внутричерепных осложнений, что требует постоянного присутствия нейрохирурга и его активного участия в лечебно-диагностическом процессе. Эта группа детей составляла 8,03% (83 человека).

Именно в этой группе детей имела принципиальное значение ультразвуковая ориентированная диагностическая модель, которая принципиально решала все поставленные перед ней задачи: раннюю диагностику, скрининг, диагностический мониторинг, мониторинг качества консервативного и оперативного лечения. Кроме того, она обеспечила принцип «аппарат к больному», достоверно улучшив основные качественные показатели оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой.

Таким образом, ультразвуковая диагностическая модель полностью соответствует требованиям, предъявляемым к современным методам диагностики черепно-мозговой травмы у детей в группе, требующей активного нейрохирургического внимания (8,03%), и может являться альтернативной моделью в условиях отсутствия круглосуточного режима работы КТ и МРТ. Кроме того, в плане скрининга детей городов и районов области, мониторинга качества лечения, интраоперационного наведения и контроля, проведения пансонографии данная модель является безальтернативной на настоящем этапе развития детской нейрохирургии. Неотъемлемой частью ультрасонографи-ческого алгоритма остается клинико-сонографическая шкала оценки тяжести

состояния ребенка с ЧМТ и педиатрическая шкала комы Глазго (Санкт-Петербург), дающая объективную картину тяжести поражения головного мозга на основе клинико-сонографических сопоставлений. Ультразвуковая ориентированная диагностическая модель определяет широкий спектр деятельности для неврологов в плане выявления первичной очаговой неврологической симптоматики в так называемом «доклиническом уровне диагностики», когда ультразвуковое исследование подтверждает наличие органического поражения головного мозга.

При всем этом был отмечен основной недостаток ультрасонографиче-ской ориентированной диагностической модели, исправить который было возможно на уровне детского специализированного нейрохирургического центра. Это отсутствие достоверных диагностических признаков легкой черепно-мозговой травмы, дифференциальных признаков черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести в остром периоде. Поэтому из диагностического поля выпало 91,97% детей с легкой черепно-мозговой травмой.

Данная патология не нуждается в активном нейрохирургическом лечении. В то же время диагностические ошибки при вышеназванной патологии встречаются до 33% (Логам И.И. и соавт., 1992; Осетров А.С., 1995). В отдалённом периоде у 40-60% детей в возрасте до двух лет отмечаются стойкие функциональные и органические расстройства нервной системы (Волошин П.В. и соавт., 1993).

В 1998-2004 гг. были проведены исследования по выявлению достоверных диагностических критериев при рассматриваемой патологии.

При выполнении работы в общей группе анализируемых больных нами было обследовано 150 детей в остром периоде сотрясения головного мозга. Контрольная группа составила 50 детей. С целью выявления достоверных диагностических признаков легкой черепно-мозговой травмы были проведены иммунологические исследования (Мидленко А.И., 2000).

В результате исследований иммунного статуса в остром периоде сотрясения головного мозга выявлено достоверное угнетение клеточного иммунитета в виде снижения показателей Т-1, Т-2, Т-3 лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров. Одновременно у больных детей достоверно снижается индекс афинности лимфоцитов. Наиболее выраженные изменения характерны для Т-1, Т-3 лимфоцитов и Т-супрессоров, что коррелирует с изменениями показателей иммунитета при сотрясении головного мозга у взрослых, при том, что у взрослых более характерными являются снижение общих Т-лимфоцитов в основном за счёт Т-хелперов при нормальном хелперно-супрессорном индек-

се (Соколова Т.Ф., 1994). Изменение активности рецепторного аппарата Т-клеток в сторону иммуносупрессии у детей в остром периоде сотрясения головного мозга идёт за счёт снижения процентного содержания Е-РОК-1 и Е-РОК-3 в Е-РОК общих лимфоцитах при сохранности иммунорегуляторного индекса.

При исследовании гуморального иммунитета выявлено снижение уровня сывороточного при недостоверном повышении иммуноглобулинов класса М и О, а, по данным литературы, у взрослых уровень сывороточного остаётся достоверно повышенным в течение трёх недель (Горбунов В.И., 1994).

Для детей этой группы характерно прогрессивное накопление циркулирующих иммунных комплексов в крови в течение трёх недель, что указывает на дисфункцию гуморального иммунитета и может выступать как критерий прогноза течения сотрясения головного мозга в плане развития васкулитов сосудов головного мозга, микроангиопатий, арахноидитов, гидроцефалии, эписиндромов вследствие воздействия ЦИК на сосуды, оболочки головного мозгаЛ эпендиму желудочков, ткань мозга, обладая высокой комплементакти-вирующей способностью. У взрослых ЦИК достоверно повышается, приходя к норме к концу второй недели (Багпей М.У., 1986). Повышение уровня ЦИК в крови может быть обусловлено либо выходом противомозговых антигенов через повреждённый ГЭБ (нарушение физиологической изоляции "забарьерных" антигенов с последующей аутоиммунизацией), либо сопровождаться морфологическим субстратом, в роли которого может выступать активизирующаяся в условиях иммуносупрессии условно-патогенная флора (Горбунов В.И., 1996; Белозёров Е.С., 1998). Содержание в крови мозгоспе-цифических антител к общему белку миелина во всех группах не выходило за пределы нормы (1:100).

Фагоцитарная активность у детей практически не выходила за пределы нормы (75± 10), между тем у взрослых она достоверно снижается (Хилько ВА. и соавт., 1990, 1992; Старикова А.С. и соавт., 1993). В целом для сотрясения головного мозга у детей свойственны стойкие нарушения показателей иммунной системы без восстановления до уровня нормы на 19-21 сутки, что определяет длительность острого периода сотрясения головного мозга у детей (не менее трех недель). У 100 детей нами проведена коррекция иммуно-супрессии, для чего в остром периоде сотрясения головного мозга у пострадавших применена медикаментозная и лазерная терапия. Лечение тималином приводило к стимуляции клеточного иммунитета, не влияя на гуморальный; повышало уровень ЦИК в крови, снижало уровень В-клеток. Чрескожное ла-

зерное воздействие на акупунктурные точки повышало уровень Т1 -лимфоцитов до нормы, приводило к норме сниженный уровень сывороточных ¡яЛ, снижало в сторону нормализации ¡яМ, ¡яО, уровень ЦИК до нормы и уровень В-клеток.

Чрескожное лазерное воздействие на селезёнку повышло уровень Т1-лимфоцитов, приводило к норме сниженный уровень ¡яЛ, повышало уровень ЦИК, снижало уровень В-клеток. Чрескожное лазерное воздействие на область тимуса не влияет на клеточный иммунитет, вместе с тем приводит к норме сниженный уровень ¡яЛ, а также снижает в сторону нормализации ¡ЯМ, ¡яО, снижает уровень В-клеток. Чрескожное лазерное воздействие на область сонных и позвоночных артерий повышало уровень Т1, ТЗ-лим-фоцитов, сниженный уровень ¡яЛ, ЦИК и снижало уровень В-клеток.

Во всех группах отмечался иммуносупрессивный эффект в отношении В-лимфоцитов, более выраженный при лазерном воздействии на акупунктур-ные точки и область сонных и позвоночных артерий. Лазерная и медикаментозная иммунокоррекция не влияла на фагоцитарную активность лимфоцитов. Вместе с тем иммуностимулирующее влияние на клеточный иммунитет подтверждается достоверными показателями индекса афинности лимфоцитов.

Проведенные исследования позволили сформулировать основные подходы к терапии легкой черепно-мозговой травмы у детей:

1. Охранительный режим - до 3 суток.

2. Сосудистая, ноотропная, антигистаминная терапия - до 3 недель.

3. Анальгетики - по показаниям.

4. Инфузионная терапия при обезвоживании (у детей раннего возраста при многократной рвоте).

5. Физиолечение, назначаемое с учетом данных допплерографии сосудов головного мозга.

6. Иммунокорригирурющая терапия:- а) медикаментозная - тималином; б) лазерное воздействие на сонные и позвоночные артерии, акупунктурные точки и селезёнку.

Кроме того, с целью выявления дифференциально-диагностических признаков сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в анализируемой общей группе пострадавших у 203 детей проанализировано содержание основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови. Кроме того, определялся уровень содержания кортизола крови. На ранних этапах проводимого исследования люмбальная пункция входила в нейрохирургический диагностический комплекс.

Из 203 обследованных пациентов 53 ребенка были с ушибом головного мозга легкой степени и 150 детей с сотрясением головного мозга. Как показали исследования, в ранние сроки острого периода при ушибе головного мозга отмечается прямо пропорциональное повышение уровня основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови, коррелирующее с тяжестью травмы, составляющее в ликворе при ушибе головного мозга легкой степени 1,04 мг/мл, при ушибе головного мозга средней степени тяжести — 2,72 мг/мл и при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести - 5,96 мг/мл, а в сыворотке крови-0,37 мг/мл, 1,12 мг/мл и 3,58 мг/мл соответственно.

При проведении лабораторных исследований в группе детей, составившей 150 пострадавших с сотрясением головного мозга, количественные показатели кортизола составили 257,4±41,4 нмоль/л и достоверно не отличались от нормы, за которую было принято среднее значение между суточными физиологическими колебаниями уровня кортизола в крови у здоровых детей (150-660 нмоль/л — утром и 55-250 нмоль/л - вечером). А у детей с ушибом головного мозга отмечено характерное, достоверное повышение уровня кор-тизола в сыворотке крови, коррелирующее со степенью тяжести: при ушибе головного мозга легкой степени тяжести он соответствовал 455,7±55 нмоль/л (Р<0,05), при ушибе головного мозга средней степени тяжести - 887,8±75 нмоль/л (Р<0,01), а при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести -1219,8±175 нмоль/л (Р<0,01).

Следует отметить, что большая часть обследованных детей - 239 (85,9%), получивших черепно-мозговую травму, поступила в стационар в промежутке времени с 16.00 ч. до 24.00 ч., когда уровень циркулирующего кортизола в крови у здоровых детей ниже, чем с 0.00 ч. до 16.00 ч. Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что норма, которая взята нами, является средним арифметическим между суточными физиологическими колебаниями для этой группы детей и должна быть меньше 265,2±112,7 нмоль/л.

На основании вышеизложенного сделан вывод, что у детей с ушибом головного мозга в ранние сроки острого периода отмечается повышение уровня кортизола в сыворотке крови, коррелирующее со степенью тяжести черепно-мозговой травмы, увеличиваясь при ушибе головного мозга легкой степени тяжести в 1,5 раза, при ушибе головного мозга средней степени тяжести - в 3 раза, а при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести - в 5 раз.

Таким образом, выявлены достоверные дифференциальные диагностические признаки сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в виде повышения уровня кортизола и основного белка мие-

лина в сыворотке крови, коррелирующего с его уровнем в ликворе. Повышение уровня кортизола и основного белка миелина достоверно соответствовало тяжести ушиба головного мозга, что позволяло оптимизировать тактику лечения (Мидленко М.А., 2003).

В практической работе на последнем этапе работы заметно ограничили применение люмбальных пункций в детской практике, и предлагаем проводить исследование уровня кортизола и основного белка миелина только в сыворотке крови, учитывая их достоверную корреляцию.

С применением вышеуказанных диагностических лабораторных тестов была решена проблема выявления легкой черепно-мозговой травмы в остром периоде, а также дифференциальной диагностики ушибов-повреждений мягких покровов головы и сотрясения головного мозга, дифференциальной диагностики функциональных и органических поражений головного мозга в ранние сроки острого периода черепно-мозговой травмы.

Таким образом, в диагностический комплекс были обоснованно включены тесты на тяжесть органического поражения головного мозга в ранние сроки острого периода черепно-мозговой травмы у детей, и в результате этого был восполнен диагностический пробел ультразвуковой диагностической модели. Кроме того, определены сроки острого периода легкой черепно-мозговой травмы у детей и обоснована схема оптимального лечения легкой черепно-мозговой травмы. При лечении тяжелой черепно-мозговой травмы в детском специализированном нейрохирургическом ценгре всегда придерживались Европейского стандарта.

Принципы хирургического лечения компрессий головного мозга травматического характера с 1991 по 1993 годы сводились к инвалидизирующим де-компрессивным трепанациям черепа. В 1998-2002 гг. 33% оперативных вмешательств соответствовали принципам малоинвазивности. Все подострые, хронические и внутримозговые гематомы удаляли через фрезевые отверстия с эндоскопическим сопровождением либо ультразвуковым интраоперационным наведением и контролем. Количество рецидивов гематом сократилось в 2 раза.

Результаты качества лечения черепно-мозговой травмы у детей не уступают показателям качества лечения, полученным по материалам Института нейрохирургии им. акад. А.Л. Ромоданова на Украине, представленным Ю.А. Орловым (2002).

У детей, пролеченных в Детском специализированном нейрохирургическом центре, хорошее восстановление отмечено на 6,6% чаще, выход детей

после травмы с умеренной инвалидизацией на 8,2% ниже, но при этом на

0.5. больше детей с грубой инвалидизацией и летальность выше на 0,1%.

Диагностика легкой черепно-мозговой травмы чаще всего не вызывает

больших затруднений, но часть пострадавших с подозрением на сотрясение головного мозга нуждается в дифференциальной диагностике для его исключения. Часть детей в ранние сроки острого периода нуждаются в дифференциальной диагностике черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести. Эту проблему решает иммуно- и гормонодиагностика, входящая в структуру комплексной региональной модели. Таким образом, впервые создана региональная модель оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой, включающая в себя тактические, лечебные и диагностические мероприятия на всех этапах ее оказания.

Логическим продолжением разделения пострадавших с черепно-мозговой травмой на два потока - с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой, по нашему мнению, является более рациональное использование дорогостоящей нейрохирургической койки. Дети с легкой ЧМТ должны лечиться на неврологических койках, но из этого положения есть два выхода.

1. Создание детских нейрохирургических отделений в детских многопрофильных больницах с наличием детского неврологического отделения.

2. Более рациональным считаем открытие детских невролого-нейрохирургических центров, в связи с тем, что нейрохирургия включает не только нейротравму, и распределение потоков больных при едином руководстве более приемлемо в практической деятельности.

За 2003 год по области зарегистрировано 960 детей с легкой черепно-мозговой травмой. Средний койко-день не должен превышать 3 дней (для коррекции лечения у части пострадавших из группы риска, которая составляет не более 27%). Дети с верифицированным диагнозом сотрясение головного мозга должны лечиться амбулаторно. Стоимость одного койко-дня в центре, по расчетам экономистов, на 2003 год составила 517 рублей. По линии фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) при сотрясении головного мозга осуществляется гарантированная оплата 10 койко-дней. Годовой бюджет центра на 2003 год составил 4 738 500 рублей. Соответственно цена вопроса равна 960 х 7,5 х 517 = 3 722 400, что составило 78,5% годового бюджета 40-коечного нейрохирургического отделения ежегодно.

Родовой травматизм в большей степени связана с недоношенными детьми (срок беременности до 38 недель и масса тела ниже 2,5 кг.). Здесь тре-

буются особенности ухода, сохранения температурного режима, кормления и лечения, которые определяют у этих детей тактику их лечения: а) обязательны боксированные палаты во избежание внутрибольничного инфицирования; б) ежедневная обработка кожных покровов, индивидуальный подбор методов вскармливания (постоянный катетер, одноразовый зонд, из бутылочки), выбор кратности кормления и т.д.; в) все манипуляции с новорожденными проводят либо в кроватке, либо в кювезе или на пеленальном столике; г) необходимость в создании оптимального температурного режима и влажности (9095%). Здесь исключаются перегревание и особенно переохлаждение.

Нередко у новорожденных с тяжелыми внутричерепными кровоизлияниями отмечаются дыхательные расстройства, и дети находятся на ИВЛ. Вышеизложенным обусловлена этапность лечения.

Первый этап при родовой травме: кефалогематомах, внутричерепных гематомах, внутрижелудочковых кровоизлияниях 3-4 ст. (у доношенных детей), нейроинфекциях с формированием прогрессирующей гидроцефалии проводится на койках отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, либо на неанатологических койках до полной санации ликвора, с применением вентрикулосубгалеалыюго дренирования.

На втором этапе дети должны переводиться в отделение детской нейрохирургии формально по движению истории болезни, с целью сохранения комфортности лечения новорожденного. После снятия швов ребенок вновь формально переводится в неонатологическое отделение, не покидая его. Соблюдение этих принципов обеспечит сохранение противоэпидемического режима для новорожденных, режима ухода, кормления, а участие неонатолога в процессе лечения обеспечит его специфику.

В целом, такая тактика обеспечивает хорошие результаты лечения. При наличии ультразвуковой аппаратуры проблем в первичной диагностике родовой травмы и ее мониторировании не отмечается. Отпадает необходимость в проведении обзорных рентгенограмм черепа с целью выявления травматических повреждений костей черепа. Тем более что в специальном лечении они не нуждаются, а при необходимости их можно визуализировать при помощи ультразвука, и в таких случаях исключается лучевая нагрузка на мозг новорожденного. Безусловно, уходят в прошлое диагностические, разгрузочные люмбальные, субдуральные и вентрикулярные пункции у новорожденных.

Амбулаторные больные распределились на два потока: нуждающиеся в дальнейшем лечении и реабилитации и не нуждающиеся в них. Первая группа включала в себя два вида течения травматической болезни головного мозга -

регредиентное и прогредиентное. В этих группах комплекс обследования проводился в плановом порядке: ультразвуковой мониторинг подтверждался КТ и/или МР-томографией, по показаниям проводилась ЭЭГ, ТКДГ, офталь-модиагностика. При прогредиентном течении ТБГМ объем обследования дополнялся иммунодиагностикой. При формировании постгравматической прогрессирующей гидроцефалии, наличии постгрепанационных дефектов костей черепа, формировании фармакорезистентной эпилепсии решался вопрос оперативного лечения.

Проблемы данного этапа заключались в том, что отсутствует КТ, МРТ-обеспечение в регионах при открытии детских нейрохирургических отделений; детские нейрохирургические отделения открываются не в многопрофильных больницах; нет единой системы подготовки детских нейрохирургов по ультразвуковой диагностике травм и заболеваний нервной системы у детей и подростков; нет системы обеспечения детских нейрохирургических отделений ультразвуковой аппаратурой; остается высоким процент летальности на догоспитальном этапе; качество нейроизображения снижается с возрастом пациентов.

Основной возраст детей, подверженных ЧМТ, - 7-14 лет (67,2%). Летальность в этом возрасте составляет 88,2%. По причинному фактору бытовой и уличный травматизм занимает 75,3%, а основной причиной смерти при ЧМТ является дорожно-транспортная травма. Среднетяжелая ЧМТ встречается в 38% у детей до года, когда они находятся под постоянным контролем мамы. Эти показатели указывают на низкий уровень профилактики ЧМТ у детей.

Пути решения проблем:

- Единые научно обоснованные и законодательно подтвержденные подходы к открытию, штатному, материальному, аппаратному обеспечению, подготовке кадров для детских нейрохирургических отделений.

- Изучение проблем первого (догоспитального) этапа с выработкой единых подходов в оказании неотложных мероприятий на месте происшествия при черепно-мозговой травме у детей (включая подготовку немедицинских работников) и правил транспортировки.

- Усовершенствование работ научно-исследовательских лабораторий по разработке и выпуску новых более эффективных ультразвуковых аппаратов с учетом реорганизации подростковой службы.

- Решение вопросов профилактики черепно-мозговой травмы у детей на основе первопричины - государство, семья, школа, организация помощи детям с ЧМТ на различных этапах.

Таким образом, впервые в России создана комплексная региональная модель оказания медицинской помощи детям, решающая проблемы диагностики черепно-мозговой травмы на всех этапах: доклиническом, клиническом и постстационарном. Выработаны тактические мероприятия, объем диагностических и лечебных мероприятий на каждом этапе. Предложены пути рационального использования коечного фонда. На основе изучения эпидемиологических показателей запланирован возможный рост коечного фонда в связи с реорганизацией подростковой службы. Впервые на уровне региона апробирована ультразвуковая ориентированная диагностическая модель. Выявлены ее положительные стороны и недостатки. Восполнен диагностический пробел ультразвуковой ориентированной модели. Выявлены недостатки региональной модели оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой и намечены пути их исправления.

Модель создана не для того, чтобы заменить существующие высокотехнологические КМ, МРТ-диагностические модели, а предлагается как альтернативный вариант, а по некоторым позициям - как дополнение к существующим моделям.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать:

I. Догоспитальный этап:

- при подозрении на черепно-мозговую травму и наличии ран мягких тканей черепа — транспортировка в отделение детской нейрохирургии;

- туалет ран мягких тканей головы и первичная хирургическая обработка должны проводиться только детским нейрохирургом;

- дети с диагностированной черепно-мозговой травмой подлежат только стационарному лечению независимо от степени тяжести (для исключения отсроченных внутричерепных гематом) и только в специализированном детском нейрохирургическом отделении;

- все случаи среднетяжелой черепно-мозговой травмы в районах области должны быть консультированы на месте по санзаданию, оперативное лечение осуществляется по показаниям на месте либо транспортировкой на себя за исключением случаев, сопровождающихся комой 3 ст. (при наличии в ЦРБ дыхательной аппаратуры и подготовленных специалистов);

- транспортировка детей с ЧМТ в коматозном состоянии должна предполагать профилактику асфиксии, остановку наружного кровотечения, противошоковые мероприятия, борьбу с двигательным возбуждением, судорогами.

П. Госпитальный этап:

- необходимо в условиях системы обязательного медицинского страхования выработать единые алгоритмы диагностики и лечения детей с черепно-мозговой травмой. С этой целью необходимо создавать межобластные детские нейрохирургические центры, которые кроме практической деятельности должны заниматься в своем регионе научно-методической, консультативной, контролирующей деятельностью;

- создание единой, круглосуточной электронной консультативной сети;

- первичный осмотр ребенка должен быть проведен не позднее 15 минут после поступления. В первичный осмотр в обязательном порядке должно быть включено ультрасонографическое исследование головного мозга с повторением через три часа. По показаниям - мониторирование; в течение 3 часов нейрохирург должен принять решение о необходимости оперативного лечения;

- дети с дорожно-транспортной, кататравмой (падение с высоты) и в коматозном состоянии осматриваются в приемном покое всеми специалистами (нейрохирург, хирург, травматолог, реаниматолог, педиатр) с обязательным параллельным проведением пансонографии; по показаниям больной может сразу транспортироваться в отделение реанимации и все обследования проводятся параллельно;

- в случае подтверждения диагноза черепно-мозговой травмы госпитализация ребенка обязательна; в связи с госпитализацией заполняется согласие родственников на проведение обследования, лечения, возможных диагностических манипуляций, оперативного вмешательства, переливания крови и кровезаменителей; дети старше 14 лет имеют право подписывать согласие сами; в случае отказа от стационарного лечения родственники ребенка должны написать отказ от предложенной госпитализации с подписью родственников и врача;

- если ребенок болен карантинной инфекцией либо находится в карантине по контакту, госпитализация производится в боксовое отделение или во взрослое инфекционное отделение;

- в обязательном порядке у детей с повреждением кожных покровов выясняется прививочный анамнез с целью проведения экстренной профилактики столбняка;

- заполнение медицинской документации осуществляется по существующим медицинским стандартам;

- осмотр экстренных больных, поступивших накануне, проводится заведующим отделением с дежурной бригадой на утреннем обходе ежедневно;

- ультразвуковой мониторинг внутричерепных структурных изменений при тяжелой ЧМТ позволяет на доклиническом уровне предпринять экстренные меры.

Тактические рекомендации:

- при диагностированных внутричерепных гематомах приоритетными методами оперативного лечения являются: костно-пластическая трепанация, удаление гематомы через фрезевое отверстие (эндоскопическое); при вдавленных переломах возможна первичная пластика;

- допустимо консервативное лечение травматических внутричерепных гематом малого объема (до 50 мл) при возможности ультразвукового монито-рирования;

- при сочетанных травмах потоки пострадавших формируются соответственно приказу Министерства здравоохранения СССР №643 от 12 августа 1988 г. о порядке госпитализации пострадавших с ЧМТ "О дальнейшем развитии и совершенствовании нейрохирургической службы в СССР".

Организационные рекомендации:

- открытие детских нейрохирургических отделений должно сопровождаться техническим обеспечением - КТ, МРТ, стационарной и мобильной ультра-сонографической аппаратурой. Отделения должны открываться на базе многопрофильных детских областных больниц, включающих в свою структуру: отделение анестезиологии-реанимации, хирургии, травматологии-ортопедии, челюстно-лицевой хирургии (койки), неонатологии, сан. авиации;

- с целью экономии финансовых затрат по организации и обеспечению детской нейрохирургической койки рационально открывать детские невроло-го-нейрохирургические центры для лечения детей с легкой ЧМТ и ушибами головного мозга легкой степени тяжести на неврологических койках, с обеспечением их ультразвукового мониторирования.

Ультразвуковая диагностика помогает решать не только клинические,

но и юридические аспекты ЧМТ у детей.

Выводы.

1. Особенности черепно-мозговой травмы у детей Ульяновской области определяются высокой распространенностью и соответствует 4,9%о, причем у городского детского населения она достоверно выше - 6,9%о, чем у сельского — 1,7%о, при Р<0,001, с колебаниями по населенным пунктам от

0,26%о до 6,8%о, В ТОМ числе среди мальчиков - 3,3%о, среди девочек -1,76%о, при Р<0,005. Наиболее подвержена травматизму возрастная группа 7-14 лет - 67,2% от числа пострадавших; по причинному фактору на первом месте стоят бытовая и уличная травмы (42,4% и 33,1% соответственно). Достоверного роста уровня черепно-мозговой травмы у детей в течение 10 лет нет, а среднетяжелая травма в течение 12 лет тоже не имеет тенденции к росту.

2. Среди клинических вариантов черепно-мозговой травмы у детей 91,9% составляет сотрясение головного мозга, в 8,0% отмечена среднетяжелая черепно-мозговая травма, при этом ушибы головного мозга легкой степени тяжести составили 3,0%, средней - 2,5%, тяжелой - 5%. В 36,7% случаев среднетяжелая травма встречается у детей до 1 года. Закрытая черепно-мозговая травма диагностируется в 96,2% наблюдений, открытая непроникающая - в 2,8%, открытая проникающая - в 0,48%. Компрессия головного мозга встречается в 2,42%, достоверно чаще у мальчиков в возрастной группе от 7 до 14 лет включительно, при Р<0,005. Компрессия, обусловленная внутричерепными гематомами, гидромами, определяется в 0,87% наблюдений, вдавленными переломами - 2,03%. Переломы костей черепа выявляются в 3,4% случаев, субарахноидальные кровоизлияния - в 3,2%, а в структуре ушибов головного мозга соответственно - 51,5% и 48,5%.

3. Смертность детского населения от черепно-мозговой травмы, включая родовую, составляет 0,97%о, без родовой — 0,75%о. Общая летальность, включая родовую, соответствует 19,6%о, без родовой - 6,4%о. Больничная летальность составила 0,14%, а послеоперационная - 1,8%. Наиболее высокая летальность отмечается в возрастной группе от 7 до 14 лет, которая включает 88,2% от всех пострадавших.

4. В период отсутствия детской нейрохирургической службы, как единой структурной единицы здравоохранения области (1991-1993 гг.), комплексная оценка лечебно-диагностической помощи детям с черепно-мозговой травмой на всех этапах ее оказания выявила отсутствие единой врачебной тактики и преемственности в вопросах диагностики, лечения, тактики и реабилитации. Для этого периода были характерны: случаи поздней диагностики (в 38,4%), которые привели к длительным срокам пребывания детей до операции - 17 часов, что в 30,8% случаев формировало подострые гематомы. В 42,8% зарегистрировано расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов. Операции, проводимые по поводу сдавления го-

ловного мозга, сводились к декомпрессивным трепанациям. Рецидивы внутричерепных гематом встретились в 4,6% случаев.

5. Организация детского нейрохирургического отделения (1994-1997 гг.) позволила внедрить в области тактико-диагностический алгоритм, реализация которого обеспечивает профильную госпитализацию в 58,2% случаев, специализированную нейрохирургическую помощь детям с черепно-мозговой травмой и подозрением на нее - в 76,3% случаев. Организация службы, повышение знаний специфики течения черепно-мозговой травмы при относительно равных диагностических моделях позволили снизить средние сроки пребывания ребенка до операции с 17 до 4,7 часа, процент поздней диагностики - с 38,6% до 0,4%, количество расхождения диагнозов - в 2 раза - с 42,8% до 23,5%, рецидивы гематом - с 4,6% до 2,3%. Соответственно, уменьшилась общая летальность с 0,74% до 0,6% и послеоперационная с 4,45% до 3,3%.

6. На этапе реорганизации детского нейрохирургического отделения в Детский специализированный нейрохирургический центр (1998-2002 гг.) была сформирована и внедрена идеология на основе ультразвуковой ориентированной диагностической модели. За этот период скрининговым ультразвуковым обследованием охвачено 83,1%, что снизило расхождение диагнозов с 23,5% до 11%. Проведение мониторирования внутричерепных, структурных изменений позволило исключить случаи поздней диагностики и формирования подострых внутричерепных гематом в стационаре, снизить их формирование на догоспитальном этапе с 16,6% до 12,5%. Достоверно снизились показатели общей летальности с 0,6% до 0,14% (при Р<0,005) и послеоперационной - с 3,3% до 1,8%. Хирургические операции по поводу компрессии головного мозга в 33% случаев соответствовали принципам малоинвазив-ности. УС-ориентированная модель полностью отвечала требованиям, предъявляемым к диагностическим моделям, обеспечивала диагностический процесс в группе детей со среднетяжелой черепно-мозговой травмой (8,03%).

7. Недостатком ультразвуковой диагностической модели явилось отсутствие достоверных диагностических признаков при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени тяжести. Этот недостаток устранен внедрением иммунологических и гормональных исследований, которые выявили достоверные изменения клеточного и гуморального иммунитета при сотрясении головного мозга и изменения уровня общего белка

миелина и кортизола в сыворотке крови, коррелирующие со степенью тяжести поражения головного мозга в ранние сроки острого периода.

8. Оптимальным подходом к лечению детей с родовой травмой следует считать их курацию на койке отделения реанимации новорожденных либо отделения патологии новорожденных с участием нейрохирурга. Ультразвуковой мониторинг внутричерепных изменений у таких детей почти полностью исключает необходимость агрессивных методов диагностики.

9. Логическим продолжением разделения пострадавших с ЧМТ на два потока легкой и среднетяжелой травмы, по нашему мнению, является рациональное использование дорогостоящей нейрохирургической койки. Дети с легкой ЧМТ должны лечится на неврологических койках. В данной ситуации может быть два выхода: создание детских нейрохирургических отделений в детских многопрофильных больницах с наличием детского неврологического отделения, но более рациональным мы считаем открытие детских невролого-нейрохирургических центров. Распределение потоков больных при едином руководстве более приемлемо в практической деятельности. Цена вопроса - ЪА годового бюджета 40-коечного детского нейрохирургического отделения (около 4 млн рублей).

Практические рекомендации.

Региональная модель организации помощи детям с черепно-мозговой травмой может служить основой для ее внедрения в других регионах, где отсутствует КТ и/или МРТ-аппаратура, а по некоторым позициям - повсеместно.

Детские областные нейрохирургические центры целесообразно организовывать на базе крупных многопрофильных стационаров.

Полученные результаты по изучению эпидемиологии, структуре острой ЧМТ у детей в Ульяновской области по единой для страны методике, внедрение картографического метода могут быть использованы в целом и в других регионах России для организации и планирования детской нейрохирургической службы.

Применение ультрасонографических методик исследования внутричерепных, структурных изменений с подготовленным нейрохирургом является обязательным для детских нейрохирургических отделений.

Внедрение ультрасонографического алгоритма при черепно-мозговой травме, методических рекомендаций лечебно-диагностического процесса на различных этапах, этапности лечения родовой травмы и ВЖК тяжелой степени в условиях работы с ФОМС позволит избежать необоснованных ошибок в диагностике, планировании и проведении оперативных вмешательств, кон-

сервативной терапии и ранней диагностике послеоперационных осложнений со своевременной их коррекцией.

Использование клинико-сонографической шкалы оценки тяжести состояния детей с черепно-мозговой травмой, педиатрической шкалы комы Глазго (Санкт-Петербург) дает объективную оценку тяжести состояния и уровня расстройства сознания ребенка с черепно-мозговой травмой на основе клинико-сонографических корреляций, соответствует современной классификации черепно-мозговой травмы у детей и более объективна в младшей возрастной группе - 3,14%. Внедрение адаптированной шкалы риска развития возможных внутричерепных осложнений определяет объем тактических, диагностических и лечебных мероприятий на этапах лечения ребенка.

Прошедшая апробацию мобильная диагностическая система «Ультра-скан» рекомендуется для штатного обеспечения детских нейрохирургических отделений, а с учетом реорганизации подростковой службы и снижения качества изображения структур головного мозга, связанных с возрастными особенностями, прозрачности костей черепа у детей и подростков предполагается обеспечение ультразвуковой аппаратурой типа "Acuson" «Cypress».

Открытие детских невролого-нейрохирургических центров на основе рационального использования нейрохирургической койки позволит высвободить значительные средства, которые можно использовать на оснащение и развитие детской нейрохирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мидленко А.И. Черепно-мозговая травма у детей. - Ульяновск: УлГУ, 2004.-161 с.

2. Мидленко А.И. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета при сотрясении головного мозга у детей / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, Ю.А. Гармашов, М.А. Смирнова // Нейрохирургия. -2000.-№3.-С.20-23.

3. Мидленко А.И. Циркулирующие иммунные комплексы в остром периоде головного мозга у детей / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, ЮА. Гарма-шов, М.А. Смирнова, В.П. Смольянинова // Вопросы нейрохирургии. -2000.-№4.-С.21-23.

4. Мидленко А.И. Роль транскраниальной ультрасонографии в диагностике легкой черепно-мозговой травмы у детей / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, Ю.А. Гармашов, А.С. Иова // Матер. VI междунар. симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии» (нейрохирургия, вер-тебрология, неврология, нейрохирургия). - СПб., 2001. - С.46-47.

5. Мидленко А.И. Острый период легкой черепно-мозговой травмы у детей (иммунодиагностика) / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, Ю.А. Гарма-шов, Р.Ф. Ишматов, М.А. Мидленко, О.Г. Семенков // Матер, междунар. конф. «Экология и здоровье в 21 веке». - Ульяновск, 2001. - С. 101.

6. Мидленко А.И. Малоинвазивные технологии в детской экстренной ней-ротравматологии / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, А.С. Иова, Р.Ф. Ишматов, А.А. Красиков, О.Г. Семенков, М.А. Мидленко // Матер, научно-практич. конф., посвященной 65-летию службы скорой помощи. — Ульяновск, 2001. - С.37-38.

7. Мидленко А.И. Региональная модель организации экстренной невролого-нейрохирургической помощи детям Ульяновской области / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров // Матер, научно-практич. конф., посвященной 65-летию службы скорой помощи. - Ульяновск, 2001. - С.11-12.

8. Мидленко А.И. Иммунодиагностика острого периода легкой черепно-мозговой травмы у детей / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, Ю.А. Гар-машов, Р.Ф. Ишматов, М.А. Мидленко, О.Г. Семенков // Украшський нейрохлрурпчний журнал. - 2001. - №2 (14). - С.64.

9. Мидленко А.И. Ультразвуковая диагностика в детской нейрохирургии / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, А.С. Иова, Р.Ф. Ишматов, А.А. Красиков, М.А. Мидленко, О.Г. Семенков // Матер. III съезда нейрохирургов России (4-8 июня). - СПб., 2002. - С.582.

10. Мидленко А.И. Эпидемиологическая структура черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей Ульяновской области / М.В. Горбунов, А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, О.Г. Семенков, М.А. Мидленко // Первая всероссийская конф. по детской нейрохирургии (18-20 июня). - М., 2003. - С.131.

11. Мидленко А.И. Роль транскраниальной ультрасонографии (ТУС) в организации оказания нейрохирургической помощи детям с черепно-мозговой травмой / А.И. Мидленко, А.С. Иова, Т.З. Биктимиров, М.А. Мидленко О.Г. Семенков М.В. Горбунов // Первая всероссийская конф. по детской нейрохирургии (18-20 июня). - М., 2003. - С.151.

12. Мидленко А.И. Клинико-сонографические корреляции в раннем послеоперационном периоде у детей при черепно-мозговой травме (ЧМТ) / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, А.С. Иова, О.Г. Семенков, М.А. Мидленко // Первая всероссийская конф. по детской нейрохирургии (18-20 июня). - М., 2003. - С.158-159.

13. Мидленко А.И. Структурно-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы среди детского / Т.З. Биктимиров, М.В. Горбунов,

А.И. Мидленко, MA. Мидленко, СЮ. Рябов // Матер1али III зЧзду ней-poxipyprie Украши. Крим (23-25 вересня). - Алушта, 2003. - С.227-228.

14. Мидленко А.И. Отек головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, Е.А. Гриненко, Р.Ф. Ишматов, М.А. Мидленко, B.C. Урисметов // Матер. конф., посвященной 10-летию кафедры мед. психологии, неврологии и психиатрии и детской нейрохирургич. службы Ульяновской обл. - Ульяновск, 2004. - С. 21-24.

15. Мидленко А.И. Пути профилактики детской нейротравмы / Дезире Этьен Занг, Т.З. Биктимиров, М.В. Горбунов, А.И. Мидленко, М.А. Мидленко // Матер, конф., посвященной 10-летию кафедры мед. психологии, неврологии и психиатрии и детской нейрохирургич. службы Ульяновской обл.

- Ульяновск, 2004. - С. 24-25.

16. Мидленко А.И. Опыт применения интраоперационного УС-мониторинга. // А.И. Мидленко, А.С. Иова, Т.З. Биктимиров, О.Г. Семенков, А.А. Красиков, М.А. Мидленко // Матер, конф., посвященной 10-летию кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии и детской нейрохи-рургич. службы Ульяновской обл. - Ульяновск, 2004. - С.56-57.

17. Мидленко А.И. К вопросу структуры сочетанной черепно-мозговой травмы у детей Ульяновской области и эффективности применения пан-сонографии / М.В. Горбунов, А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, М.А. Мидленко, СЮ. Рябов // Матер. VII междунар. симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (27-29 мая). - СПб., 2004. - С.28.

18. Мидленко А.И. Новые технологии в совершенствовании нейрохирургической помощи детям с черепно-мозговой травмой / А.И. Мидленко, Т.З. Биктимиров, А.С. Иова, М.А. Мидленко, М.В. Горбунов // Матер. VII междунар. симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (27-29 мая)

- СПб., 2004. - С.43-44.

19. Мидленко А.И. Врачу нейропедиатрического профиля: Справочное издание // И.М. Смоленская, Л.Н. Соловьева, В.Г. Саломатин, В.В. Фарченко-ва, Т.З. Биктимиров, А.И. Мидленко. - Ульяновск, 2004. - 60 с.

20. Мидленко А.И. Медико-социальная характеристика детей перенесших черепно-мозговую травму / М.В. Горбунов, Д.И. Кича, А.И. Мидленко // Тр. V Междунар. научно-практич. конф. «Здоровье и образование в XXI веке» (21-23 октября). - М., 2004. - С.93.

21. Мидленко А.И. К вопросу структуры сочетанной черепно-мозговой травмы у детей Ульяновской области и эффективности применения пан-

сонографии / А.И. Мидленко, М.А. Горбунов, М.А. Мидленко // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - СПб., 2004. - №3(5) -С.14-16.

22. Мидленко А.И. Дополнительные дифференциально-диагностические критерии тяжести черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода / А.И. Мидленко, М.А. Горбунов, М.А. Мидленко // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - СПб., 2004. - №5(6). - С.12-14.

Подписано в печать 25.04.05. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. 3аказ№37/£60

Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

и um 2005 V -С

у. ^ \

Ï is-

/

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской науки и улучшение качества оказания медицинской помощи, нейротравма остается одной из наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения (Непомнящий В.П. и соавт., 2001; Bartlett J., Kett - White R., Mendelow A.D. et al., 1998; Garner A., Crooks V., Lee A. et al., 2000). Пострадавшие с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) составляют 30-60% от всех травм (Алексеева Н.С., 1999; Гайдар Б.В., 2002; Culotta V.P., Sementilli М.Е., Garold К. et al., 1996). Более того, С.С. Рабинович и соавт. (1999), Е.В. Маренко и соавт. (1999) и ВОЗ отмечают заметный рост как числа случаев ЧМТ, так и ее тяжести.

Ежегодно у нас в стране черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Число инвалидов вследствие повреждений мозга к концу XX века достигло в России 2 млн., в США - 3 млн., а во всем мире - около 150 млн. человек. Эти цифры - яркое свидетельство масштабности проблемы (Лихтерман Л. Б., 2000).

Детский травматизм в общей структуре ЧМТ составляет 21-75%, а в детской травматологии ЧМТ занимает 40-50% (Егунян М.А., 1998; Артарян А.А. и соавт., 2001; Hsiang J.H., Yeng Т., Yu Al. et al., 1997). У детей черепно-мозговая травма занимает первое место среди всех травм, при которых возникает необходимость в госпитализации, а ее распространенность составляет от 1,2 до 11,2 %о. Ежегодно стационарное лечение получают 140-160 тыс. детей. Несмотря на то, что в общей структуре ЧМТ до 70% приходится на долю детского населения, детям выделено только 6,9% нейрохирургических коек (Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д., 2003; Хасаншин Э.М., 2003), хотя специализация коечного фонда существенным образом сказывается на эффективности лечения, особенно у детей, исходы травмы у которых в существенной степени зависят от вторичных повреждающих факторов и их последствий. Особенности и своеобразие реакций детского организма на ЧМТ обусловлены возрастными характеристиками, морфофункциональной незрелостью головного мозга и дисфункцией созревания целого ряда органов и систем детского организма (Осетров А.С., 1995; Егунян М.А., 1998; Rowland L.P., 1995). Учет этих особенностей, профилактика возникновения вторичных повреждающих факторов и их последствий позволяет снизить летальность при ЧМТ на 10-15% (Гайтур Е. И., 1997, 1999; Четин М.В. и соавт., 2002; Кондратьев А.Н., Ивченко И.М., 2002; Семенова Ж.Б. и соавт., 2003).

В структуре детской ЧМТ до 80% приходится на легкую травму (Банин А.В., 1993; Ярцев В.В. и соавт., 1995; Качков И.А., Филимонов Б.А., 1997; Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Биктимиров Т.З. и соавт., 2001; George J., Dochmau M.D., 2001), при которой диагностические ошибки составляют 3-33% (Осетров А.С., 1995; Nepomnyaschy V.P., Likhtenrman L.B., Yartsev V.V. et al., 1998; Ka-рабаев И.Ш., Камалов К.У., Поддубный А.Б., 2002). Кроме того, в 90% случаев у детей, перенесших ЧМТ, в отдаленном периоде проявляются вегетативные расстройства, задержка физического и психического развития, ведущие к социально-педагогической, а затем и трудовой дезадаптации (Берснев В.П., 1999; Johuson D.L., Krishnamurthy S., 1997).

Среди всех детей, госпитализированных по поводу ЧМТ, летальность колеблется от 0,35 до 38%) (Егунян М.А., 1999; Fearnside M.R., Simpson D.A., 1997; Rabinovict S.S., 1997; Steudel W., Cortbus F., Strowitzki M., 2001), а половина выживших детей, перенесших тяжелую ЧМТ, становятся инвалидами (Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Берснев В.П., 1999).

Появление таких высокоинформативных методов обследования больных, как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), коренным образом облегчило диагностику и обеспечило новые подходы в выборе хирургической тактики лечения ЧМТ (Коновалов А.Н. и соавт., 1994; Гайтур Э.И. и др., 1998; Семенков О.Г. и соавт., 1999, 2001; Телегина А.А., Берснев В.П., 2003). В то же время КТ и МРТ имеют ряд недостатков. В силу финансовых ограничений и организационных проблем возможности широкого внедрения этих аппаратов весьма ограничены. В России на 1 млн. населения приходится 2 компьютерных томографа, при этом половина из них находится в Москве и Санкт-Петербурге (Лихтерман Л.Б. и соавт., 2002).

В этих условиях значительно возрастает интерес к поиску новых методов диагностики, усовершенствованию уже известных и их широкому внедрению в нейрохирургию. Необходимость проведения дальнейших разработок в области ранней диагностики и щадящих методов хирургического лечения у детей отмечена в Российской «Программе научных исследований по нейронаукам (19932000гг.)».

Одним из путей оптимизации существующих диагностических схем является частичная замена дорогостоящих методов обследования на экономически более доступные. А.С. Иова (1996) предложил транскраниальную ультрасоно-графию и обосновал идеологию ультрасонографической нейротравматологической модели в условиях «прозрачного черепа». Эта модель была теоретически разработана для Санкт-Петербурга. Работ об особенностях использования этой модели в условиях регионов нет, также отсутствует опыт ее практической реализации и оценки эффективности.

Дефекты в организации медицинской помощи нейротравматологическим больным могут значительно ухудшать результаты работы даже у высококвалифицированных специалистов. Эффективность лечения больных с ЧМТ зависит не только от качества диагностики и лечебных мероприятий, но в значительной мере и от организации медицинской помощи им на различных ее этапах (Берс-нев В.П. и соавт., 1999).

Правильная организация нейротравматологической помощи детям с внедрением новых лечебно-диагностических технологий, выработкой динамических, лечебно-диагностических алгоритмов позволит значительно улучшить качественные показатели лечения, снизить уровень диагностических ошибок и осложнений, что в конечном итоге приведет к улучшению качества жизни детей, перенесших ЧМТ.

С этой целью в основу организации медицинской помощи детям в Ульяновской области была заложена УС-ориентированная диагностическая нейротравматологическая модель.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать новую медицинскую модель оказания помощи детям с черепно-мозговой травмой и апробировать ее в Ульяновской области.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ особенностей черепно-мозговой травмы у детей Ульяновской области.

2. Определить основные недостатки существующей модели и перспективы их преодоления.

3. Обосновать и внедрить новую ультразвуковую диагностическую модель черепно-мозговой травмы у детей.

4. Выявить недостатки предложенной модели.

5. Найти перспективы преодоления недостатков и реализовать их.

6. Создать новую комплексную модель оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой.

7. Сравнить эффективность прежних и новой модели.

8. Изучить возможности повышения качества диагностики и лечения родовой травмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые была разработана и предложена интегрированная лечебно-диагностическая система оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой, создано новое направление в детской нейрохирургической практике. Результаты способствуют улучшению медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой и общей идеологии ее развития в условиях неопределенности финансирования. Предложенные методы обеспечивают необходимый уровень этой помощи в условиях региона.

На региональном уровне на модели Ульяновской области проведен анализ существующей организации медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой, сделан сравнительный анализ на различных этапах ее становления, а также изучены эпидемиологические показатели распространенности и структуры черепно-мозговой травмы у детей по единой для всей страны методике.

Уточнена комплексная роль современных методик в лечебно-диагностическом процессе при организации нейротравматологической службы и выявлено их влияние на качество оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой. Предложено этапное лечение родовой травмы.

Выработаны предложения по улучшению организации медицинской помощи детям с ЧМТ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Предложенная региональная модель организации медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой обеспечивает специализированную нейрохирургическую помощь, диагностику, профильную госпитализацию детей с черепно-мозговой травмой.

Выработанный клинико-сонографический алгоритм охватывает большую часть детей с черепно-мозговой травмой и подозрением на нее скрининговым обследованием, а проведение мониторинга дает реальное представление о качестве лечения, снижает время дооперационного пребывания больного и исключает развитие подострых и хронических гематом.

Иммуно-гормональные диагностические тесты полностью восполняют диагностический пробел ультразвуковой ориентированной диагностической модели в плане диагностики легкой черепно-мозговой травмы. Предложенный алгоритм оказания нейрохирургической помощи новорожденным с родовой травмой на основе этапности лечения обеспечивает санитарно-эпидемиологические нормы, температурный режим, а также режим ухода, питания и участия неонатолога в лечебном процессе. Полученные статистические данные по основным качественным и эпидемиологическим показателям, включающие структуру, распространенность черепно-мозговой травмы, могут быть использованы для усовершенствования нейротравматологической службы как в регионе, так и в России в целом.

Разработанные методологические основы региональной политики в области оказания нейрохирургической помощи детям с черепно-мозговой травмой (на модели Ульяновской области в современной социально-экономической ситуации) включают методы оценки тяжести повреждений головного мозга ребенка и оказания медицинской помощи необходимого объема и требуемого качества, поэтому могут быть использованы при подготовке региональных дич рективных документов, приказов, методических рекомендаций и учебных пособий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Изучение эпидемиологических показателей черепно-мозговой травмы у детей дает реальное представление о состоянии детской нейротравматологической службы, включающее степень ее организации, качество работы на различных этапах лечебно-диагностического процесса, распространенности, а также о структуре травмы, и тем самым на основе полученных данных создается возможность выработать эффективные направления по улучшению работы этой службы.

Существующие в настоящее время модели оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой имеют существенные недостатки, часть из которых остаются непреодолимыми в рамках этих моделей, и среди них необходимо иметь в виду невозможность скрининговых обследований, а также снижение кратности обследований (невыполнимо условие «аппарат к больному»).

Клинико-сонографический скрининг и мониторинг считаются основой выбора индивидуальной диагностической и лечебной тактики у детей с черепно-мозговой травмой независимо от возраста. Причем чем младше ребенок, тем большее значение имеет нейросонография. В таких условиях ультразвуковая диагностическая модель является оптимальной в группе детей со среднетяже-лой травмой, поскольку отвечает требованиям доклинической диагностики и мониторирования угрожающих внутричерепных изменений, минимальной ин-вазивности и наиболее перспективна по критериям «цена-качество-доступность».

Региональная комплексная модель организации медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой, включающая в себя ультрасонографический алгоритм, разработанный на основе ультразвуковой диагностической модели, тактико-диагностический алгоритм и иммуно-гормональную диагностику, полностью решает проблему диагностики черепно-мозговой травмы и может служить примером для ее внедрения в подобных регионах, где при стационарах отсутствует возможность проведения компьютерно-томографического исследования.

АПРОБАЦИЯ

Основные результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры медицинской психологии, неврологии, психиатрии с курсом нейрохирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (2003), III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003), I всероссийской конференции детских нейрохирургов (Москва, 2003), межрегиональной конференции детских нейрохирургов "Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные проблемы)" (Ульяновск, 2004), расширенном заседании кафедры медицинской психологии, неврологии, психиатрии с курсом нейрохирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2005).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 10 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, предложений, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 322 страницах, из них 221 страница -основного текста. Содержит 63 таблицы, 60 рисунков, снабжена указателем литературы (455 источников, из них 260 отечественных и 195 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Особенности черепно-мозговой травмы у детей Ульяновской области определяются высокой распространенностью и соответствуют 4,9%о, причем у городского детского населения она достоверно выше (6,9%о), чем у сельского (1,7%о), при Р<0,001 с колебаниями по населенным пунктам от 0,26%о до 6,8%о, в том числе среди мальчиков - 3,3%о, среди девочек - 1,76%о, при Р<0,005. Наиболее подвержена травматизму возрастная группа 7-14 лет - 67,2% от числа пострадавших; по причинному фактору на первом месте стоят бытовая и уличная травмы (42,4% и 33,1% соответственно). Достоверного роста уровня черепно-мозговой травмы у детей в течение 10 лет не наблюдалось, а среднетяжелая травма в течение 12 лет тоже не имеет тенденции к росту.

2. Среди клинических вариантов черепно-мозговой травмы у детей 91,9% составляет сотрясение головного мозга, в 8,0% отмечена среднетяжелая черепно-мозговая травма, при этом ушибы головного мозга легкой степени составили 3,0%, средней - 2,5%, тяжелой -5%. В 36,7% случаев среднетяжелая травма встречается у детей до года. Закрытая черепно-мозговая травма диагностируется в 96,2% наблюдений, открытая непроникающая - в 2,8%, открытая проникающая - в 0,48%. Компрессия головного мозга встречается в 2,42% достоверно чаще у мальчиков в возрастной группе от 7 до 14 лет включительно при Р<0,005. Компрессия, обусловленная внутричерепными гематомами, гидромами, определяется в 0,87% наблюдений, вдавленными переломами - в 2,03%. Переломы костей черепа выявляются в 3,4% случаев, а субарахноидальные кровоизлияния -в 3,2%, а в структуре ушибов головного мозга соответственно -51,5% и 48,5%.

3. Смертность детского населения от черепно-мозговой травмы, включая родовую, составляет 0,97%о, без родовой — 0,75%о. Общая летальность, включая родовую, соответствует 19,6%о, без родовой -6,4%о. Больничная летальность составила 0,14%, а послеоперационная -1,8%. Наиболее высокая летальность отмечается в возрастной группе от 7 до 14 лет, которая составила 88,2% от всех умерших.

4. В период отсутствия детской нейрохирургической службы как единой структурной единицы здравоохранения области (1991-1993 гг.) комплексная оценка лечебно-диагностической помощи детям с черепно-мозговой травмой на всех этапах ее оказания выявила отсутствие единой врачебной тактики и преемственности в вопросах диагностики, лечения, тактики и реабилитации. Для этого периода были характерны случаи поздней диагностики в 38,4%, которые привели к длительным срокам пребывания детей до операции -17 часов, что в 30,8% случаев формировало подострые гематомы. В 42,8% зарегистрировано расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов. Операции, проводимые по поводу сдав-ления головного мозга, сводились к декомпрессивным трепанациям. Рецидивы внутричерепных гематом встретились в 4,6% случаев.

5. Организация детского нейрохирургического отделения (1994-1997 гг.) позволила внедрить в области тактико-диагностический алгоритм, реализация которого обеспечивает профильную госпитализацию в 58,2% случаев, специализированную нейрохирургическую помощь детям с черепно-мозговой травмой и подозрением на нее в - 76,3% случаев. Организация службы, повышение знаний специфики течения черепно-мозговой травмы при относительно равных диагностических моделях позволили снизить средние сроки пребывания ребенка до операции с 17 до 4,7 часа, процент поздней диагностики - с 38,6% до 0,4%, количество расхождения диагнозов - в два раза с 42,8% до 23,5%, рецидивы гематом - с 4,6% до 2,3%. Соответственно уменьшилась общая летальность с 0,74% до 0,6% и послеоперационная - с 4,45% до 3,3%.

6. На этапе реорганизации детского нейрохирургического отделения в Детский специализированный нейрохирургический центр (1998-2002 гг.) была сформирована и внедрена идеология на основе ультразвуковой ориентированной диагностической модели. За этот период скри-нинговым ультразвуковым обследованием охвачено 83,1%, что снизило расхождение диагнозов с 23,5% до 11%. Проведение монитори-рования внутричерепных, структурных изменений позволило исключить случаи поздней диагностики и формирования подострых внутричерепных гематом в стационаре, снизить их формирование на догоспитальном этапе с 16,6% до 12,5%. Достоверно снизились показатели общей летальности с 0,6% до 0,14% при Р<0,005 и послеоперационной - с 3,3% до 1,8%. Хирургические операции по поводу компрессии головного мозга в 33% случаев соответствовали принципам малоинвазивности. УС-ориентированная модель полностью отвечала требованиям, предъявляемым к диагностическим моделям, обеспечивала диагностический процесс в группе детей с черепно-мозговой травмой среднетяжелой степени тяжести (8,03%).

7. Недостатком ультразвуковой диагностической модели явилось отсутствие достоверных диагностических признаков при сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени. Этот недостаток устранен внедрением иммунологических и гормональных исследований, которые выявили достоверные изменения клеточного и гуморального иммунитета при сотрясении головного мозга и изменения уровня общего белка миелина и кортизола в сыворотке крови, коррелирующие со степенью тяжести поражения головного мозга в ранние сроки острого периода.

8. Оптимальным подходом к лечению детей с родовой травмой следует считать их курацию на койке отделения реанимации новорожденных либо отделения патологии новорожденных с участием нейрохирурга. Ультразвуковой мониторинг внутричерепных изменений у таких детей почти полностью исключает необходимость агрессивных методов диагностики.

9. Логическим продолжением разделения пострадавших с ЧМТ на два потока легкой и среднетяжелой травмы, по нашему мнению, является рациональное использование дорогостоящей нейрохирургической койки. Дети с легкой ЧМТ должны лечиться на неврологических койках. В данной ситуации может быть два выхода: создание детских нейрохирургических отделений в детских многопрофильных больницах с наличием детского неврологического отделения, но более рациональным мы считаем открытие детских невро-лого-нейрохирургических центров. Распределение потоков больных при едином руководстве более приемлемо в практической деятельности. Цена вопроса - % годового бюджета 40-коечного детского нейрохирургического отделения (около 4 млн рублей).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Региональная модель организации помощи детям с черепно-мозговой травмой может служить основой для ее внедрения в других регионах, где отсутствует КТ и/или МРТ аппаратура, а по некоторым позициям - повсеместно.

Детские областные нейрохирургические центры целесообразно организовывать на базе крупных многопрофильных стационаров.

Полученные результаты по изучению эпидемиологии, структуре острой ЧМТ у детей в Ульяновской области по единой для страны методике, внедрение картографического метода могут быть использованы в целом и в других регионах России для организации и планирования детской нейрохирургической службы.

Применение ультрасонографических методик исследования внутричерепных, структурных изменений с подготовленным нейрохирургом является обязательным для детских нейрохирургических отделений.

Внедрение ультрасонографического алгоритма при черепно-мозговой травме, методических рекомендаций лечебно-диагностического процесса на различных этапах, этапности лечения родовой травмы и ВЖК тяжелой степени в условиях работы с ФОМС позволит избежать необоснованных ошибок в диагностике, планировании и проведении оперативных вмешательств, консервативной терапии и ранней диагностике послеоперационных осложнений со своевременной их коррекцией.

Использование клинико-сонографической шкалы оценки тяжести состояния детей с черепно-мозговой травмой, педиатрической шкалы комы Глазго (г. Санкт-Петербург) дает объективную оценку тяжести состояния и уровню расстройства сознания ребенка с черепно-мозговой травмой на основе клинико-сонографических корреляций, соответствует современной классификации черепно-мозговой травмы у детей и более объективна в младшей возрастной группе - 3,14%. Внедрение адаптированной шкалы риска развития возможных внутричерепных осложнений определяет объем тактических, диагностических и лечебных мероприятий на этапах лечения ребенка.

Прошедшая апробацию мобильная диагностическая система «Ультра-скан» рекомендуется для штатного обеспечения детских нейрохирургических отделений, а с учетом реорганизации подростковой службы и снижения качества изображения структур головного мозга, связанных с возрастными особенностями, прозрачности костей черепа у детей и подростков предполагается обеспечение ультразвуковой аппаратурой типа "Acuson" «Cypress».

Открытие детских невролого-нейрохирургических центров на основе рационального использования нейрохирургической койки позволит высвободить значительные средства, которые можно использовать на оснащение и развитие детской нейрохирургии.