Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Человеческий капитал и моделирование медико-экономической эффективности в здравоохранении

На правах рукописи

ПУШКАРЁВ Олег Владимирович

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ КАПИТАЛ И МОДЕЛИРОВАНИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новокузнецк - 2009

003463244

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Новокузнецк)

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Бабенко Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чеченин Геннадий Ионовпч

доктор медицинских наук Чернышев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Хлынин Сергей Михайлович

Ведущая организация Национальный научно-

исследовательский институт общественного здоровья Российской академии медицинских наук (г. Москва)

Защита диссертации состоится «25» марта 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.056.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон (384-3) 796-979, факс: (384-3) 796-669.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ КПГПЗ СО РАМН, а с авторефератом - на официальном сайте Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации НМр://уак.сс1.еоу.ги

Автореферат диссертации разослан «Ас> /а*л-2009 г.

Учёный секретарь //Ял (Р

диссертационного совета, д.м.н. ' ^ ' с7 Виблая И. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Здравоохранение - важнейшая социальная сфера общества. Результаты медицинской деятельности приносят огромный экономический эффект. Поэтому эта сторона здравоохранения заслуживает глубокого изучения. «Выяснение характера и закономерностей взаимосвязи между здравоохранением и здоровьем людей есть одна из основных проблем медицины. Недооценка роли медико-экономического анализа связана со слабой теоретической разработанностью экономических проблем здравоохранения» (Кадыров Ф.Н., 1995). Внедрению в здравоохранение экономических принципов и методов управления в последнее время посвящено большое число отечественных работ (Вялков А.И., 1993, 2001, 2002; Денисов В.Н., 1996, 2001; Исакова Л.Е., 1996; Кадыров Ф.Н., 1995, 1999; Корчагин В.П., 1997; Кучеренко В.З., 1997, 1999, 2004; Линденбратен А.Л., 1999, 2003; Лисицын Ю.П., 1998, 2001; Чернышев В.М., 1996, 2003, 2005; Шейман И.М., 1998; Шипова В.М, 1998; Щепин О.П., 1999,2004, 2005; Щепин В.О., 2004 и другие).

5 сентября 2005 года президент Российской Федерации Путин В.В. выступил с докладом, в котором поставил перед правительством задачу повысить благосостояние населения и улучшить здоровье нации. Эта же задача поставлена в «Стратегическом плане устойчивого развития г. Новосибирска» 2004 года. Для этого необходимо изменить социальную и экономическую политику. Выдвижение человека в центр современной экономической системы влечёт за собой глубокие изменения содержания экономических понятий и теории социально-экономических наук. Одним из самых перспективных направлений развития всего комплекса этих наук в XXI веке является концепция человеческого капитала (Беккер Г., 1964, 1993, 2003; Минцер Д., 1974; Шульц Т., 1963, 1975 и др.). Значительный вклад в изучение теории человеческого капитала и социально-экономических проблем здоровья населения внесён отечественными учёными (Бабенко А.И., 1995, 1996, 2004-2007; Гаспарян С.А., 1984, 1996, 2003; Григорьев Ю.А., 1998-2000, 2006; Добрынин А.И, 1999; Дятлов С.А., 1996; За-харенков В.В., 2000, 2007; Ермаков С.П., 1980, 1996-2000; Ильинский И.В., 1996; Казначеев В.П., 2002, 2005; Корчагин В.П., 1997, 1998; Лещенко Я.А., 2005, 2006; Лисицын Ю.П., 1998, 2001; Чеченин Г.И., 1995, 2000, 2007 и др.). Капитал здоровья - основа человеческого капитала, самая уязвимая и малоизученная его составляющая. По изменению капитала здоровья популяции можно оценивать эффективность системы здравоохранения.

Проблема оценки медико-экономической эффективности - одна из главных проблем организации и экономики здравоохранения. Однако, несмотря на всю важность этой проблемы для современного российского здравоохранения, её теоретические и прикладные аспекты находятся в стадии становления. Особую сложность представляет недостаточная разработка общей методологии исследования экономического ущерба от суммарных потерь капитала здоровья населе-

ния, чётких критериев оценки этих потерь и интегральных медико-экономических показателей эффективности программ по развитию здравоохранения и социальной сферы. Как следствие этого, в России и в её регионах при распределении ресурсов не учитывается огромный экономический ущерб от потерь капитала здоровья трудоспособного населения. Не всегда используется анализ эффективности при внедрении новых программ с целью преобразования и совершенствования системы здравоохранения, и чаще всего отсутствуют сведения о количественных соотношениях затрат и результатов, что приводит к нерациональному распределению ресурсов. Кроме того, большинство современных исследований по данной тематике находится на уровне статистического и описательного анализа, в них практически не используется аппарат теории вероятностей и математической статистики как основа количественного исследования медико-экономической эффективности, являющейся вероятностной категорией, не применяются оптимизационные методы исследования для анализа эффективности затрат. Отметим, что медико-экономические проблемы здравоохранения необходимо рассматривать в «узком» и «широком» смыслах, что и делается в работе. «Под узким аспектом понимается изучение экономической эффективности ЛПУ с целью получения желаемых результатов при минимальных материальных и трудовых затратах. В широком смысле рассматривается роль здравоохранения в сохранении и укреплении трудовых ресурсов страны» (Кадыров Ф.Н., 1995).

Все вышесказанное свидетельствует о высокой теоретической и прикладной значимости исследования медико-экономической эффективности здравоохранения и экономического ущерба от потерь капитала здоровья, самой значимой с позиций здравоохранения составляющей человеческого капитала. Результаты исследования медико-экономической эффективности позволяют по изменению капитала здоровья определить вектор движения общества и, по возможности, корректировать его (эффективность в широком смысле). Необходимость оценки результативности разрабатываемых органами здравоохранения программ и деятельности ЛПУ подчёркивает актуальность создания математических моделей оценки эффективности ЛПУ и исследования эффективности затрат для отдельных программ здравоохранения (эффективность в узком смысле). Таким образом, разработка общей концепции анализа медико-экономической эффективности здравоохранения остается актуальной проблемой. Развитие такой концепции до уровня отдельных методов количественного анализа с использованием современных математических теорий и программного обеспечения является научной задачей, востребованной практикой здравоохранения и социального управления.

Цель исследования

Разработать научно обоснованную методологию исследования медико-экономической эффективности для различных иерархических уровней управления здравоохранением на основе 01{енки социально-экономического ущерба от потерь человеческого капитала и апробировать разработанные модели и методы.

Задачи исследования

1. Выделить медико-социальные аспекты человеческого капитала. Разработать методику, модель и программу для расчёта и оценки экономического ущерба от потерь капитала здоровья населения.

2. Исследовать потери капитала здоровья населения России, Новосибирской области и г. Новосибирска. Оценить социально-экономический ущерб от потерь капитала здоровья трудоспособного населения и выявить закономерности влияния различных факторов (ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов) на основные составляющие этих потерь.

3. Разработать интегральный показатель для оценки эффективности управления здравоохранением, отражающий взаимосвязь потерь капитала здоровья населения и финансовых затрат на здравоохранение.

4. Разработать методику и математическую модель для анализа эффективности затрат на лечебно-диагностические и профилактические программы для оптимизации капитала здоровья населения.

5. Разработать критерии, методику и модель для оценки медико-экономической эффективности многопрофильных клинических больниц.

6. Разработать технологию практического применения модели комплексной медико-экономической оценки эффективности здравоохранения и апробировать разработанные модели и методы.

Научная новизна исследования

■ Разработана методология комплексной оценки медико-экономической эффективности системы здравоохранения для различных иерархических уровней: государственных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением; отдельных альтернативных профилактических и лечебно-диагностических программ; лечебно-профилактических учреждений.

■ Разработан и научно обоснован интегральный показатель для оценки эффективности управления здравоохранением - регулирующий эффект здравоохранения.

■ Исследован экономический ущерб от интегральных потерь капитала здоровья трудоспособного населения как главной составляющей человеческого капитала. Анализ социально-экономического ущерба от отдельных составляющих потерь определил главные причины потерь и их удельный вес.

■ Разработаны методика и компьютерная программа анализа эффективности затрат для выбора оптимальных лечебно-диагностических и профилактических программ для снижения потерь капитала здоровья населения при ограниченных финансовых ресурсах.

■ Разработаны и апробированы критерий, математическая стохастическая модель и компьютерные программы для оценки медико-экономической эффективности многопрофильных больниц.

■ При исследовании взаимосвязи инвалидности и заболеваемости с ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами для всех районов Новосибирской области и г. Новосибирска впервые выделены районы риска, факторы риска и группы риска высокой заболеваемости и инвалидизации.

Практическая значимость

■ Выполнена научно-практическая работа «Разработка модели медико-экономической оценки эффективности функционирования подразделений ФГУ «Сибирский окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»» в 2005-2007 гг. с использованием методик «Анализ эффективности затрат» и «Оценка медико-экономической эффективности». Результаты внедрены во всех подразделениях центра (акт внедрения от 17. 12. 07 г.).

■ Результаты исследования используются Главным управлением здравоохранения мэрии г, Новосибирска и Новосибирским областным фондом ОМС. Разработанные методики применялись для фармэкономического анализа в процессе составления технокарт затрат лечения важнейших нозологии для муниципального здравоохранения, утверждённых Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска. Разработанная оптимизационная модель используется для распределения между муниципальными стационарами г. Новосибирска государственного заказа на оказание медицинской помощи населению (акт внедрения от 15. 11. 07 г. № 1538/1-6).

» Для анализа работы муниципального здравоохранения применяется предложенный в работе методический подход к медико-экономической оценке потерь человеческого капитала и регулирующего эффекта здравоохранения (акт внедрения от 15. 11. 07 г. № 1538/1-6).

■ Результаты работы внедрены в практику при создании Приказа департамента по социальной политике мэрии г. Новосибирска № 929 от 12 января 2006 г. «О порядке и условиях оказания медицинской помощи в г. Новосибирске». На региональном уровне - включены предложения в проект закона Новосибирской области № 48-4 от 2007 г. «Об охране здоровья граждан на территории Новосибирской области».

■ Результаты исследования послужили обоснованием включения в программу ОМС оказания медицинской помощи больным в приемных отделениях стационаров и при разработке механизмов и нормативов финансирования этого вида помощи, что нашло отражение в протоколе Комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС от 26.08.2005 № 7.

■ Методы и программы медико-экономической эффективности и анализа эффективности затрат, результаты научно-практического анализа медико-экономической эффективности используются администрацией ГКБ

№ 1 г. Новосибирска в практике управления больницей (акт внедрения от 03.09.2008 г. № 1-19-2251).

■ Подготовлены методические рекомендации, утвержденные Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска (2001 г.).

■ Результаты исследования широко внедрены в научно-педагогический процесс на кафедре экономики и управления в здравоохранении и кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (акты внедрения от 07.10.2008 г. № 01/3014 и от 17.12.2008 № З-За/101).

" ГТолучен грант международной организации «Институт Открытое Общество - Фонд Содействия» (США) за разработку и внедрение проекта «Новосибирская муниципальная клиническая больница № 1: Медицинская информационная служба» (грантовый сертификат № ICK804z от 19.01.99 г.).

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на 37 международных, российских и региональных симпозиумах, конгрессах и конференциях:

1. «KORUS-2002». The 6th Russian-Korean International Symposium on Science and Technology (Novosibirsk, Russia, 2002).

2. «KORUS-2003». The 7th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology (Ulsan, Republic of Korea, 2003).

3. «KORUS-2004». The 8th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology (Ulsan, Republic of Korea, 2004).

4. Международный конгресс «Проблемы фармакоэкономики и стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003 г.).

5. Международная научно-практическая конференция «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН) (Москва, 2007 г.).

6. Международная научно-практическая конференция «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН) (Москва, 2008 г.).

7. Международная научно-практическая конференция «Местное самоуправление и стратегия устойчивого развития крупного города» (Новосибирск, 2004 г.).

8. I Международная научно-практическая конференция «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005).

9. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул, 2004 г.).

10. Научно-практическая конференция с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященная 70-летию НГМА (Новосибирск, 2005).

11. ХЬШ научно-практическая конференция с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН) (Новокузнецк, 2008 г.).

12. VII Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2000 г.).

13.Х Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.).

14. XII Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.).

15. III Национальный конгресс «Проблемы стандартизации в медицине» (Москва, 2001 г.).

16. Всероссийская конференция «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» (Иркутск,

2007 г.).

17. Научно-практическая конференция «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, 2004 г.).

18. Совместное заседание Научного Совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение» РАМН и Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья» (Москва, 18.04.2007).

19. Проблемная комиссия Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН «Человеческий капитал -интегратор медико-социальных проблем и критерий антропосоциального управления обществом» (Новосибирск, 09. 02. 2005).

20. «Актуальные вопросы современной медицины»: VIII (Новосибирск, 1998 г.), IX «Новосибирск на рубеже 21 века» (Новосибирск, 1999 г.), X (Новосибирск, 2000 г.), XI (Новосибирск, 2001 г.), XII (Новосибирск, 2002 г.), XIII (Новосибирск, 2003 г.), XIV (Новосибирск, 2004 г.), XV (Новосибирск, 2005 г.) научно-практические конференции.

21. Научные чтения, посвященные памяти В. Н. Денисова, «Научные основы управления здравоохранением в современных условиях» (Новосибирск, 2005 г.).

22. Научно-практические конференции врачей Новосибирской городской клинической больницы № 1 (1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005,

2008 гг.).

23. Результаты работы были представлены на Сибирской ярмарке «МЕДСИБ-2004», «МЕДСИБ-2005», «МЕДСИБ-2006», «МЕДСИБ-2007» и за научно-практическую значимость награждены двумя Большими Золотыми (2004 и 2006 гг.) и двумя Малыми Золотыми (2005 и 2007 гг.) медалями.

Публикации результатов исследования

По материалам научного исследования опубликовано 73 печатных работы, в том числе 7 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, и научно-методическое пособие для работников управления здравоохранением, аспирантов и студентов.

Личный вклад автора

Автором была подготовлена комплексная программа диссертационной работы, самостоятельно собрана информация и выполнены все исследования, предусмотренные целью и задачами работы, составлены и проанализированы экспертные карты и необходимые базы данных. Диссертантом разработаны компьютерные программы расчёта и анализа медико-экономической эффективности при консультативном участии специалиста в области математического анализа (личное участие автора в разработке компьютерных программ - 75%). Доля участия автора в обобщении и научном анализе материала - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная на основе оценки потерь человеческого капитала методология комплексной оценки медико-экономической эффективности системы здравоохранения для различных иерархических уровней: государственных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением; отдельных альтернативных профилактических и лечебно-диагностических программ; лечебно-профилактических учреждений.

2. Показатель эффективности управления - регулирующий эффект здравоохранения, позволяющий количественно оценить эффективность управления системой здравоохранения, методика его расчета и результаты анализа.

3. Методики и технология анализа эффективности затрат для выбора оптимальных лечебно-диагностических и профилактических программ для снижения потерь капитала здоровья населения при ограниченных финансовых ресурсах и оценки медико-экономической эффективности многопрофильных больниц. Критерии эффективности, алгоритмы и компьютерные программы.

4. Результаты проведённого комплексного исследования медико-экономической эффективности на основе оценки социально-экономического ущерба от потерь капитала здоровья трудоспособного населения с целью принятия адекватных решений для различных иерархических уровней управления здравоохранением и стратегического планирования.

5. Основные направления обеспечения приоритетности в решении медико-социальных проблем на основе впервые выявленных взаимосвязей ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов с инвалидностью и заболеваемостью на территориях региона и кластерного анализа районов по этим показателям.

6. Технология комплексной социально-экономической и медико-экономической оценки, позволяющая достигнуть повышения эффективности программ здравоохранения при принятии управленческих решений.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 316 страницах машинописного текста (279 страниц — основное содержание работы, 37 страниц - приложения). Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и 16 приложений, отражающих практическую сторону диссертации. Список литературы содержит 302 источника, из них - 27 иностранных и 10 крупнейших тематических медицинских сайтов сети INTERNET. Основная часть диссертации иллюстрирована 58 рисунками и содержит 65 таблиц. Приложения - 12 рисунков и 36 таблиц.

Работа выполнена по плану НИР НИИ КПГПЗ СО РАМН в рамках темы «Разработка методологических основ и технологических элементов социально-гигиенической оценки формирования и потерь человеческого капитала в Сибири» (номер госрегистрации 0120.0500749).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе «Научно-методические основы современных методов оценки человеческого капитала и медико-экономической эффективности здравоохранения» представлен аналитический обзор законодательных материалов и литературы по современной теории человеческого капитала и проблемам и методам оценки медико-экономической эффективности.

Теория человеческого капитала (ЧК) появилась в результате приложения принципов экономической теории к проблемам экономики здравоохранения, образования, культуры и т. п. Работы лауреата Нобелевской премии Г. Беккера по теории ЧК являются классикой современной экономической мысли. Сформулированная в них модель стала основой для всех последующих исследований в этой области. В настоящее время теории ЧК придаётся большое значение, так как она позволяет изучать многие явления рыночных отношений, выявлять эффективность вложенных финансовых средств в человеческий фактор, который является жёстким экзаменатором экономической и социальной дееспособности общества. ЧК проявляет себя как экономическая и медико-биологическая оценка способностей и возможностей населения к осуществлению трудовой деятельности. Синтез идей человеческого и устойчивого развития лёг в основу отечественных разработок. Это отражено в «Докладе о развитии человеческого потенциала в РФ» (1994 г.), в докладе Института комплексных стратегических исследований «Человеческий капитал России: актуальные

проблемы и перспективы развития» (2003 г.), в Национальных проектах, в «Стратегическом плане устойчивого развития г. Новосибирска» (2004 г.) и в программе до 2020 года «Здоровый город». С разработкой проблем ЧК российское здравоохранение выходит на уровень Европейского Сообщества и ВОЗ. Программой развития ООН (UNDP) для оценки ЧК предложен индекс развития человеческого потенциала - ИРЧП. Основные составляющие ЧК: капиталы здоровья, образования и культуры. Капитал здоровья — основа ЧК и самая малоизученная его составляющая. По его изменению можно судить не только об эффективности системы здравоохранения, но и обо всех реформах, осуществляемых в России и её регионах. В главе проведён критический анализ современной системы показателей ЧК и капитала здоровья населения.

Анализ существующих методов оценки медико-экономической эффективности показал, что интегральные критерии для оценки деятельности органов управления здравоохранением и медико-экономической эффективности не разработаны. Разработка таких методов и критериев необходима для принятия научно-обоснованных решений и комплексной количественной оценки деятельности здравоохранения на различных уровнях управления.

На основе анализа литературы определены методологические проблемы в реализации комплексного подхода к анализу эффективности здравоохранения на муниципальном и региональном уровнях управления:

1. Недостаточно обоснован унифицированный подход к общей методологии исследования экономического ущерба от суммарных потерь капитала здоровья населения, критериев оценки этих потерь и интегральных количественных медико-экономических показателей эффективности программ по развитию здравоохранения и социальной сферы.

2. Не отработана методика расчёта потерь капитала здоровья для выяснения основных причин этих потерь. Недостаточно используется дифференцированный анализ для оценки экономического ущерба от потерь капитала здоровья населения трудоспособного возраста по различным причинам (смертность, инвалидность, заболеваемость и т. д.) в отдельных территориальных образованиях.

3. Отсутствует технология комплексной медико-экономической и социально-экономической оценки программ здравоохранения, которая должна использоваться при принятии решений на уровне государственного, регионального и муниципального управления для корректировки вектора движения сообщества.

4. Не исследована взаимосвязь ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов с инвалидностью и заболеваемостью для территориальных образований региона. Не обоснована разница причин роста инвалидности и заболеваемости населения, как одних из главных факторов потерь капитала здоровья населения, в разных районах.

5. Не решена оптимизационная задача анализа эффективности затрат (АЭЗ) отдельных программ и проектов здравоохранения. Отсутствуют компьютерные

программы расчёта АЭЗ, позволяющие выбрать профилактические и лечебно-диагностические рекомендации для снижения потерь капитала здоровья населения.

6. Недостаточно интенсивно внедряются математические методы (вероятностно-стохастические модели, методы оптимизация и математической статистики и т.д.), современные компьютерные программы и информационные технологии. Это объясняется тем, что научно не доказана эффективность комплексного медико-статистического анализа многофакторных явлений в управлении здравоохранением России, гармонизированного с мировой практикой.

7. Не отработаны структура и характер информационных потоков для создания баз данных, которые необходимы при использовании современных математических методов и компьютерных программ для решения медико-экономических проблем.

8. Недостаточно представлена интегральная концепция анализа медико-экономической эффективности здравоохранения. Развитие такой концепции до уровня отдельных методик качественного и количественного анализа с использованием современных математических теорий и программного обеспечения является научной задачей, востребованной практикой отечественного здравоохранения.

Во второй главе «Материал и методы исследования» обоснована методология системного исследования, даны характеристика объекта, программа, материалы, методы и критерии оценки медико-экономической эффективности и капитала здоровья для различных этапов исследования. Представлена современная интерпретация расчёта потерь лет жизни - индекс DALY и увеличения продолжительности предстоящей жизни - индекс QALY, использованных при расчётах. Рассмотрены основные понятия и структура свойств, определяющих эффективность и качество функционирования системы здравоохранения с позиций системного анализа. Показано, что сложность медико-экономических и социальных исследований обусловлена множественностью объектов. Их можно подразделить на два типа. Первый тип объектов — потребители услуг, материальных и духовных ценностей, информации. Это может быть всё население или отдельные его категории в зависимости от исследуемого социального процесса. В работе - это население России, Новосибирской области, г. Новосибирска. Население рассматривается как совокупность индивидов, совместно участвующая в социальных процессах. Второй тип объектов охватывает лиц, организации, структуры, предоставляющих населению услуги, организующих социальные процессы. Их деятельность определяет объём и качество предоставленных услуг. При определении объектов второго типа целесообразно выделить три иерархических уровня: первый уровень — государственные, региональные и муниципальные органы управления здравоохранением; второй уровень - альтернативные лечебно-диагностические и профилактические медицинские программы; третий уровень - лечебно-профилактические учреждения. Предметом исследования является эффективность этих трёх иерархических уровней

системы здравоохранения, рассмотренная с точки зрения теории человеческого капитала.

На всех трёх уровнях медико-экономический анализ «затраты - эффективность» связан с проблемой выбора. Первая задача такого анализа состоит в выборе модели, используемой для исследования процесса функционирования системы, и определении критериев, полезных для принятия решения о распределении ресурсов. Другой важной чертой анализа является то, что он работает и с затратами, и с результатами. Следовательно, вторая задача - идентификация, измерение, оценка и сравнение затрат и результатов рассматриваемых альтернатив. Решение этих задач на каждом иерархическом уровне обуславливает наличие трёх компонентов научного исследования.

При исследовании объектов для каждого уровня была применена своя теория. Для всех уровней - теория человеческого капитала. Для второго -дополнительно теория линейного программирования и исследования операций для решения оптимизационных задач. Для третьего уровня - вероятностно-статистическое моделирование стохастических систем. В процессе исследования применялись методы моделирования (модель оценки потерь человеческого капитала, оптимизационные модели, моделирование стохастических систем, структурное моделирование), математической статистики, экспертной оценки и другие. В программе отражены основные этапы, методы и результаты исследования (таблица 1).

На первом этапе проведён анализ литературных источников, позволивший определить методологические проблемы моделирования эффективности здравоохранения с точки зрения теории человеческого капитала.

На втором этапе рассмотрена эффективность органов управления здравоохранением, оцениваемая потерями человеческого капитала. Разработаны критерий оценки потерь ЧК и регулирующий эффект здравоохранения, а также методики их определения. За основу при разработке критериев интегральной оценки эффективности была принята главная составляющая человеческого капитала — капитал здоровья. Выявлена взаимосвязь между показателями здоровья населения и ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами. Для исследования была использована унифицированная база данных инвалидов Новосибирской области, включающая 216354 записи, а также статистические данные о распределении ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов в районах Новосибирской области и г. Новосибирска. При принятии решения о виде распределения исследуемых признаков (заболеваемости, инвалидности, удельных расходов и т.д.) и выборе статистического метода использован критерий Шапиро - Уилка. Для анализа взаимосвязи количественных нормально распределённых признаков применён параметрический корреляционный метод Пирсона, для малого числа выборок использовался непараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

Таблица 1

Основные этапы, методы п результаты исследования

№№ Этапы исследования Материалы исследования Методы н программное обеспечение Результаты

1. Организационный этап. Литературные источники, исследования других авторов, документы Правительства РФ, приказы МЗ РФ, другие нормативно-правовые документы. Исторический, ретроспективный анализы. Разработка программы, постановка и обосновать цели и задач исследования. Анализ материалов исследования и создание концептуальной модели. Методология исследования; выбор объектов и описание методов исследования.

2. Эффективность государственных, региональных н муниципальных органов управления здравоохранением, оцениваемая потерями человеческого капитала (капитала здоровья). Международные источники информации, характеризующей общественное здоровье. Официальные статистические данные по РФ, Новосибирской области и г. Новосибирску и унифицированная региональная база данных инвалидов (216354 заппси). Модифицированная аналитическая математическая модель оценки потерь человеческого капитала и её программная реализация (EXCEL). Кластерный анализ (STATISTICА 6.0, СУБД Microsoft Access). . Критерий оценки потерь человеческого капитала (капитала здоровья), методика его определения и анализ. . Регулирующий эффект здравоохранения на государственном, региональном и муниципальном уровнях, методика его определения и оценка.

Смотри продолжение таблицы на следующей странице.

Продолжение таблицы 1

3. Оценка эффективности затрат ц выбор оптимальных альтернативных профилактических и лечебно-диагиостнческнх программ для увеличения капитала здоровья. Информация о затратах и эффективности, полученная in Баз данных MEDLINE и Кохранов-скон библиотеки, из статей отечественных н иностранных авторов. Расчеты проведены для 25 подгрупп больных, 9 типов медицинских вмешательств и 73 ме-дпцппскнх программ. Методы оптимизации п линейного программирования п созданная на их основе программа «Анализа эффективности затрат» с использованием надстройка ПОИСК РЕШЕНИЯ (ADD - in "Solver") в EXCEL. Оптимизационная модель для анализа эффективности инвестиции в сохранение человеческого капитала и её программная реализация.

4. Определение эффективности ЛПУ как показателя плпяпия системы здравоохранения на капитал здоровья населения. Официальные учётно-отчётные документы ГКБ №1 г. Новосибирска, годовые отчеты (ф. 14, 30, 32) за 1992-2006 гг. (45 отчетных форм) н базы данных о пролеченных больных за 1992-2006 гг. (547500 записей). Вероятностно-стохастическая математическая модель и её программная реализация с помошью математических пакетов фирмы MATH-SOFT INC. Критерий оценки эффективности: вероятность достижения оптимального соотношения «затраты - эффект», методика определения н анализ меднко-экономической эффективности для ГКБ .N»1 г. Новосибирска.

5. Технология комплексной медико-экономической оценки эффективности здравоохранения и её практическое применение на муниципальном п региональном урон них. Годовые отчеты (ф. 14, 30) 8 разнопрофильных стационаров г. Новосибирска за 2004-2006 гг. (48 отчетных форм), специально разработанные экспертные карты, охватывающие 34 медико-технологических профиля (1175 экспертных карт). Статистический, социологический (анкетирование), аналитический и экспертный методы. • Внедрение в практику разработанных моделей оценки эффективности с последующей оценкой потерь человеческого капитала (капитала здоровья). • Разработка рекомендаций для принятия эффективных управленческих решении в ЗО с целью снижения потерь человеческого капитала.

Для выделения районов риска, факторов риска и групп риска высокой заболеваемости и инвалидизации использован метод кластерного анализа (Statistica 6.0).

На третьем этапе разработаны методика и оптимизационная математическая модель оценки эффективности затрат в здравоохранении по критерию минимизации потерь капитала здоровья популяции. Для решения этой проблемы применены методы линейного программирования. Задача реализована с помощью надстройки «Поиск решения» в Microsoft Excel 2003.

На четвертом этапе предложен критерий оценки медико-экономической эффективности ЛПУ, разработаны методика и программа расчета с применением вероятностно-стохастического математического моделирования.

На пятом этапе представлена технология комплексной оценки медико-экономической эффективности здравоохранения и её практическое применение.

При создании концептуальной модели оценки эффективности не ставилась задача отразить деятельность всей системы здравоохранения -сложного и многофункционального объекта. Система здравоохранения рассматривалась только как объект комплексного медико-экономического анализа. Необходимо было выяснить взаимосвязь и структуру свойств, определяющих эффективность функционирования здравоохранения; выбрать основу, на которой должен базироваться разрабатываемый математический аппарат, и использовать современные информационные технологии.

При анализе эффективности здравоохранения, как указывает А.И. Бабенко (2004 г.), существует два концептуальных подхода: первый рассматривает население в качестве цели его развития (улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни, уменьшение заболеваемости и инвалидности и т.д.), второй — как средство для решения экономических и технологических проблем региона (увеличение ВВП). Соответственно этому, исследование эффективности здравоохранения отражает основные принципы этих двух подходов.

В третьей главе «Человеческий капитал как критерий интегральной оценки эффективности системы здравоохранения» рассмотрен первый компонент научного исследования - государственное, региональное и муниципальное управление здравоохранением (Россия, Новосибирская область и г. Новосибирск). Проблема проанализирована с двух сторон. С одной стороны, определён социально-экономический ущерб общества от потерь капитала здоровья, т.е. от потерь человеко-лет активной жизни трудоспособного населения. С другой стороны, эффективность здравоохранения рассмотрена как комплексная характеристика потенциальных и/или реальных медико-социальных результатов функционирования системы, отнесённых с объёмом ресурсов, затрачиваемых для их достижения.

Для социально-экономической оценки эффективности здравоохранения использован показатель потерь валового внутреннего продукта в результате потерь человеко-лет жизни трудоспособного населения в определённом ин-

тервале времени. Унифицированная математическая модель описывает функциональные связи между этими величинами. Практическая реализация метода позволила оценить прямой ущерб общества от потерь человеко-лет активной жизни из-за преждевременной смертности трудоспособного населения, младенческой смертности, инвалидности, временной утраты трудоспособности, по причине низкой рождаемости, недостаточной для воспроизводства населения, и сопоставить его с расходами на финансирование здравоохранения. Ущерб оценивался потерями ВВП. При расчёте принимались во внимание не все умершие и получившие инвалидность, а лишь лица трудоспособного возраста, занятые в экономике. Исходя из фактических данных для России, Новосибирской области и г. Новосибирска, определены потери человеко-лет на I млн. жителей. Потери активной жизни трудоспособного населения с каждым годом растут (рис. 1).

125%

120%

В 115%

I

О

CD 110%

OD

5 105% 100%

£

о 95%

С

90% 85%

Рис.

Удельные потери в г. Новосибирске и НСО, начиная с 1997 года, выше, чем в России. Эквивалентные потери активной жизни в 2000 году равны потерям 3 031 884 чел. в России, 66 580 чел. в области, 33 120 чел. в городе, далее до 2003 г. потери росли. Расчёты показали, что эти потери экономически не оправданы. Только в 2000 г. в России потери ВВП по причине потерь капитала здоровья составили 332914,788 млн. руб., а расходы консолидированного бюджета здравоохранения по данным Министерства финансов 152488,1 млн. руб., т.е. расходы на здравоохранение составили 45,8% от потерь ВВП. Эти же показатели для Новосибирска и НСО: соответственно 29,5% и 24%. В экономическую оценку потерь капитала здоровья внесены медико-социальные аспекты. Потери ВВП в результате потерь капитала здоровья составляют 4-8 % от ВВП и в 2-4 раза превышают расходы на здравоохранение (рис. 2). Расходы на 30 в России, в регионе и г. Новосибирске не соответствуют пороговому

-^Россия ■ НСО -а Новосибирск

1. Потери человеко-лет активной жизни на 1 млн. человек (удельный вес от потерь в России в 1994 г.)

значению (5% от ВВП), принятому ВОЗ. Социально-экономические потери общества из-за потерь капитала здоровья значительно превышают расходы на здравоохранение.

7,36

6,35

Россия

НСО

Новосибирск

Ш % от ВВП расходов на здравоохранение 0 % от ВВП потерь ВВП ® Потери ВВП, млрд.руб на 1 млн. населения

Рис. 2. Расходы консолидированного бюджета на здравоохранение и потери ВВП из-за потерь капитала здоровья за 2000 г.

Исследования показали, что по потерям человеческого капитала на первое место выходит важнейшая социальная проблема - низкая рождаемость (больше половины всех потерь). Для сохранения трудового потенциала России эту проблему необходимо решать в первую очередь, что и делается в настоящее время («материнский капитал», повышенное внимание к проблемам демографии).

Далее исследовались составляющие капитала здоровья, которые во многом определяются состоянием системы здравоохранения в нашей стране: инвалидность, заболеваемость и смертность. На первое место в России по потерям среди этих составляющих выходит смертность. Это соотношение сохраняется и для Новосибирской области и г. Новосибирска (рис. 3).

Инвалиды 1 и II групп

Болезнь

Смертность

413 498 246 1437 498 246 423 498 246

232 959 552 222 288 ООО 296 938 132

ез Новосибирск

□ нсо

в Россия

Рис. 3. Потери человеко-часов на 1млн. человек в России, НСО и Новосибирске

Заметим, что при исследовании учитывались инвалиды только I и II групп (по новой классификации, 3 и 2 степеней), преждевременная смертность населения трудоспособного возраста, младенческая смертность, заболеваемость с временной утратой трудоспособности с учётом «груза болезней».

Потери капитала здоровья во многом обусловливаются уровнем финансирования здравоохранения и его эффективностью. Для анализа эффективности управления здравоохранением введено новое понятие -регулирующий эффект системы здравоохранения (РЭЗ), который позволяет оценить результаты крупных реорганизационных программ здравоохранения и определить тенденцию изменения капитала здоровья социума по конечным результатам. Под регулирующим эффектом здравоохранения понимается степень изменения (увеличения или уменьшения) потерь капитала здоровья населения с изменением затраченных на это ресурсов здравоохранения. РЭЗ даёт возможность соизмерить полученные результаты (потери капитала здоровья) с затратами (консолидированный бюджет здравоохранения) за определённый интервал времени. РЭЗ определяется как отношение приращения потерь капитала здоровья ДПКЗ к приращению затрат АПЗЗ и выражается в процентах:

/ ПКЗРВ-ПКЗПВ ч _ АПКЗ _ ПКЗПВ ;;:100% Пч

апзз ~ ( ззрв-ззпв ) хШ/°> и-)

1 ззпв

где РЭЗ - регулирующий эффект системы здравоохранения;

АПКЗ - приращение потерь капитала здоровья в относительных единицах за расчётный период времени (год, месяц);

АПЗЗ - приращение затрат на здравоохранение в относительных единицах за это же время;

ПКЗРВ - потери капитала здоровья за расчётный период времени, человеко-часы или человеко-годы;

ПКЗПВ - потери капитала здоровья в предыдущий год (месяц), человеко-часы или человеко-годы;

ЗЗРВ - затраты на здравоохранение за расчётный период времени, рубли;

ЗЗПВ - затраты на здравоохранение в предыдущий год (месяц), рубли.

Количественный показатель эффективности здравоохранения на уровне управления определяется абсолютной величиной (модулем) РЭЗ. Модуль | РЭЗ | показывает, в какой степени изменение потерь человеко-лет жизни определяется изменением затрат на здравоохранение. Степень положительного эффекта должна определяться нормативным коэффициентом. Качественный (уменьшается или увеличивается) макроэкономический мультипликаторный эффект здравоохранения можно оценить по таблице 2. Необходимо обратить внимание, что при принятии окончательного решения об эффективности управления большое значение имеют знаки (плюс или минус) у приращения потерь капитала здоровья (АПКЗ) и у приращения затрат (АПЗЗ).

Таблица 2

Оценка эффективности управления и правила принятия решений

■ 1[рпращение чаграг на 5 ;здравоохранение апзз >о ¡¿;;< Приращение затрат на ЛПЗЗ а 0

Результат: Прирашенне потерь кашпааа здоровья Alt КЗ < 0 Вариант I: Эффективно. Предпочтение отдается методам управления с максимумом уменьшения потерь капитала здоровья на единицу затрат. Вариант II: Наибольший эффект. Несмотря на уменьшение затрат на 30, потери капитала здоровья уменьшаются за счёт оптимизации управления и организации.

Результат: Приращение потерь капп газа здоровья ЛПКЗ>0 Вариант ¡11: Неэффективно ни с экономической точки зрения, ни с медицинской, ни с социальной. От такого управления или реорганизации 30 следует отказаться. Вариант IV: Неэффективно. Недостаток финансирования приводит к потерям человеческого капитала.

Судить об эффективности можно только анализируя знаки и числителя и знаменателя, но не результирующий знак РЭЗ, который не является показателем эффективности управления. В зависимости от результата анализа, принимается соответствующее решение. Варианты I и II - управление эффективно. Варианты III и IV - управление неэффективно (таблица 2). Для оценки количественного показателя степени положительного эффекта от затрат здравоохранения обоснованно принят нормированный показатель РЭЗ =30%.

В таблице 3 приведены результаты расчётов регулирующего эффекта системы здравоохранения за 1997-2006 гг.

Таблица 3

Регулирующий эффект системы здравоохранения

1 оды Потери человеко-лег : Расходы на здравоохранение,: .Л^^тыслруб,. ЛГ1КЗ AT 133 I Р )i |, %

1997; 42 168 014 74 511 400

1998 41 789 522 64 518 300 -0,0090 -0,1341 6,69

1999 46 513 070 101 486 000 0,1130 0,5730 19,73

2000 47 882 077 152 488 100 0,0294 0,5026 5,86

2001 51 910 893 255 000 000 0,0841 0,6723 12.52

2002 54 186 289 337 500 000 0,0438 0,3235 13,55

2003 55 594 351 391 500 000 0.0260 0,1600 16,24

2004 53 827 848 479 600 000 -0,0318 0,2250 14,12

2005 53 357 650 656 000 000 -0.0087 0,3678 2,37

2006 48 133 086 868 200 000 -0,0979 0.3235 30,27

Естественно, что окончательный вывод об эффективности здравоохранения на уровне управления нужно делать не по одному году, а по

общей тенденции изменения РЭЗ в течение нескольких расчётных периодов. Если на каждую единицу изменения затрат потери капитала здоровья уменьшаются со временем всё больше и больше, что соответствует увеличению модуля РЭЗ в каждом последующем расчётном интервале времени для вариантов 1 и II и уменьшению - для вариантов III и IV, то общая тенденция эффективности управления здравоохранением положительна.

Анализ показывает, что в 1997-1998 г. - управление эффективное (вариант И, табл. 2), хотя расходы на здравоохранение уменьшились, и при этом потери человеко-лет жизни также уменьшились. Это объясняется тем, что в эти годы смертность уменьшилась, а продолжительность жизни увеличилась. 1998-2003 гг.- несмотря на значительное увеличение затрат потери капитала здоровья увеличивались (вариант III). Это результаты неэффективного управления. На каждую единицу приращения затрат потери человеко-лет здоровой жизни с каждым годом увеличивались (с 5,86% до 16,24%). Видно, что в эти годы общей положительной тенденции в управлении 30 не наблюдалось. Это и вызвало необходимость кардинального реформирования системы здравоохранения. С 2004 года управление можно считать эффективным (вариант I), хотя и очень неравномерным по годам. С увеличением финансирования здравоохранения потери капитала здоровья начали уменьшаться. Наибольший эффект достигнут в 2006 г., когда наблюдался максимумом уменьшения потерь капитала здоровья на единицу затрат: | РЭЗ | = 30,27%, т.е. впервые за последние годы РЭЗ достиг нормативного показателя. Расчёты подтверждают, что Национальный проект «Здоровье» даёт положительные результаты. Хотя потери капитала здоровья ещё очень высокие, но наметилась устойчивая тенденция к их уменьшению.

Таким образом, можно утверждать, что капитал здоровья населения -это интегральный показатель качества жизни и объективный критерий оценки успешности проводимых политических, социальных и экономических реформ. Оценить здоровье населения или его потери — это значит оценить успехи реформ, проводимых в стране, в том числе реформ в системе здравоохранения. С разработкой социально-экономических аспектов человеческого капитала оптимизируются научно-практические подходы к реализации государственных программ здравоохранения России и её регионов.

В четвёртой главе «Заболеваемость и инвалидность: основные факторы и социально-экономический ущерб» выявлена взаимосвязь между здоровьем населения и ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами, а также количественно оценена значимость разных факторов в увеличении заболеваемости и инвалидности в регионе, особенно, для трудоспособного населения. Исследования проведены для всех районов НСО и г. Новосибирска.

Одними из главных аргументов социально-экономической природы роста инвалидности и заболеваемости являются недостаток и неравномерность распределения ресурсов здравоохранения по районам и городам области.

Регрессионный анализ показал, что при умеренной силе корреляции и статистически значимых />уровнях заболеваемость, которую в рассматриваемом контексте можно трактовать как индикатор доступности медицинской помощи, положительно коррелированна почти со всеми компонентами ресурсов здравоохранения.

Положительной корреляции между заболеваемостью и соответствующими компонентами ресурсов здравоохранения в большинстве случаев соответствует отрицательная корреляция между инвалидностью и этими же компонентами. Особенно чётко эта зависимость проявляется в районах области и у инвалидов трудоспособного возраста и детей-инвалидов. Для примера на рис. 4 приведена исследованная парная корреляция между заболеваемостью и инвалидностью и удельными расходами здравоохранения в районах г. Новосибирска.

Инвалидность на 10000 чел., город = 724,2233-0,1227*х Заболеваемость на 1000 мел, город = 1263,7326+0,324Гх

800

750

700

650

о

X

4

5

с;

600

550

500

■ nD u

. п

Л - " ' ■ * А

О. ' " " : l9 л

Л —

Л

' Л

j Инвалидность на 10000 чел., город(Ц [ЧЗч Заболеваемость на 1000 чел, ropofl(R) д

1800

1700

1600

1500

1400

1300

1200

1100

с

о ю

1000 1400

200 400 600 800 1000 1200 Расходы на одного человека в год (ОМС и бюджет), руб.

Рис. 4. Зависимость заболеваемости и инвалидности от расходов здравоохранения на 1 жителя, Новосибирск

В районах с высоким удельным финансированием (X), больше пролеченных больных и, как результат, резко падает инвалидность. Ниже приведены уравнения регрессии, коэффициенты корреляции и /"-уровни для рассматриваемых зависимостей.

Заболеваемость на 1000 человек: у = 1263,73 + 0,32* X , г = 0,5199, р = 0,0832.

Инвалидность на 10000 человек: у = 724,22 - 0,12* X, г = - 0,5386, р = 0,0708.

Следовательно, нельзя рассматривать инвалидность в отрыве от заболеваемости, т.к. существует естественный «переход из заболеваемости в инвалидность» и их общая связь с компонентами ресурсов здравоохранения. Исследования показали, что недостаточная обеспеченность врачами всех специальностей (физическими лицами) на 10000 населения, малое количество посещений поликлиник на одного жителя, уменьшение расходов на медицинскую помощь на 1 жителя являются определяющими факторами роста инвалидности. Чем меньше в районе врачей и среднего медицинского персонала, чем меньше предоставлено возможностей посещать поликлиники и меньше расходы на I жителя, тем меньше доступность медицинской помощи и выше уровень инвалидизации. Распространённое мнение, что заболеваемость в меньшей мере влияет на потери капитала здоровья некорректно. Это влияние опосредовано через рост инвалидности. Применение новых медицинских технологий, увеличение качества медицинской помощи, повышение уровня поликлинического обслуживания - вот главный путь к уменьшению колоссальных финансовых потерь по причине заболеваемости и инвалидности, которые превосходят суммарное финансирование здравоохранения.

Следующая причина социально-экономической природы роста заболеваемости и инвалидности - социальные ресурсы. Проведённые исследования показали, что районы с высокими уровнями занятости трудоспособного населения, заработной платы и социальных выплат имеют большую доступность медицинской помощи и, как следствие, меньшие удельные показатели инвалидности.

Проведены глубокие статистико-демографические исследования инвалидности в Новосибирской области. Общее число инвалидов на 01.02.2005 г. составляло 167662 человек, в том числе в г. Новосибирске - 86568 (6,1% от всего населения города), в районах области - 81094 человек. (6,41% от населения районов области). В общем контингенте инвалидов основную массу составляют мужчины - 52,04%; женщины - 47,96%. И только в возрасте свыше 65 лет большую часть составляют женщины - 52,09%. Количество инвалидов быстро растёт: на 12.05.2006 число инвалидов увеличилось до 216354 человек (Новосибирск - 114866, НСО -101488). За 1 год и 4 месяца число зарегистрированных инвалидов увеличилось на 29,04%. Проявляется ещё одна сторона социальной природы увеличения числа инвалидов - это т. н. «отложенная инвалидность». Наблюдается рост регистрации инвалидности социальными органами. Зарегистрированная инвалидность в районах области возросла за последние годы в 5-10 раз.

Нетрудоспособные инвалиды, т.е. инвалиды I и II групп и дети, составляют: Новосибирск - 71,1%, сельские районы НСО - 66,5% и регион в целом -68,9% от общего числа инвалидов по заболеваемости (на 01.02.2005 г.). В контингенте инвалидов по заболеваемости в области преобладают инвалиды I и II групп (III и II степеней), которые составляют: I - 14,6% и II группа - 56,2%.

Инвалиды III группы (1 степени) - 29,2% (41678 человек). Рост инвалидности опережает рост заболеваемости.

В Новосибирской области (весь регион) инвалиды трудоспособного возраста на 01.02.2005 составляли 55,6%, из них 54,7% - мужчины, 45,3% - женщины. Соответственно, в г. Новосибирске: мужчины - 51,13%, женщины -48,87%. В районах области: мужчины - 57,75%, женщины - 42,25%. В Новосибирске инвалиды трудоспособного возраста от числа работников списочного состава составляют 10,06%, в области - 15,42%. Инвалидность в трудоспособном возрасте является ключевым негативным компонентом потерь человеческого капитала, в частности, капитала здоровья.

При формировании адекватных рекомендаций для принятия управленческих решений с целью увеличения капитала здоровья необходимо организовать наблюдаемые данные (районы с их ресурсами) в наглядные структуры. Кластерный анализ для наиболее значимых ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов позволил сопоставить социально-экономическое положение районов города и области. В результате при территориальном анализе впервые выделены районы риска, факторы риска и группы риска высокой заболеваемости и инвалидизации, на которые, в первую очередь, необходимо обратить внимание администрации для улучшения социально-экономической ситуации. Дополнительно выявлены приоритетные медико-профилактические проблемы, направленные на снижение потерь человеческого капитала. Необходимо осуществить комплекс социально-экономических мер для сокращения неравенства в здоровье.

В пятой главе «Научно-методические подходы к анализу эффективности затрат для оптимизации капитала здоровья» рассмотрен второй компонент научного исследования - оценка и выбор крупных альтернативных лечебно-диагностических и профилактических программ, принимаемых на определённом уровне управления. Предложена модель анализа эффективности затрат (АЭЗ) для оценки распределения финансовых средств с учётом возможного максимального вклада в увеличение капитала здоровья. Модель базируется на том, что ресурсы в системе охраны здоровья должны распределяться по видам воздействий и группам населения так, чтобы обеспечить возможный наивысший уровень общественного здоровья. Данная оптимизационная задача решена в работе, она доведена до программного исполнения с помощью современных компьютерных технологий.

Эта задача относится к задачам многокритериальной оптимизации. Она позволяет выбрать медицинские программы для N видов вмешательств и п подгрупп больных. Для каждой подгруппы больных при каждом виде вмешательства должна быть обязательно выбрана медицинская рекомендация и притом только одна. Требуется так выбрать эти рекомендации, чтобы обеспечить максимальную общую пользу для общественного здоровья (а не для одного больного) при наличии определённых ресурсов. Важно подчеркнуть, что в рамках АЭЗ возможно одновремен-

ное сравнение различных видов медицинской деятельности (диагностика, профилактика и лечение важнейших заболеваний, работа бригады скорой помощи и т. д.). Математическая модель анализа эффективности затрат:

11с,гх,г тах; (2)

11 Ьч ■ х,1 =со>Ш; / / г-1 (3)

1х,} =!,)=!.....,п; 1 (4)

1х„ = 1, ¡=1,....,т; 1 (5)

Ху>0, ¡=1.....,т;}=1,....,п; где

(2) - целевая функция (максимум изменения эффективности);

(3) - ограничения по изменению затрат;

(4) - ограничения, отражающие условие, что каждое вмешательство должно быть выполнено в каждой подгруппе больных;

(5) - ограничения, отражающие условие, что в каждой подгруппе больных должно быть выполнено только одна медицинская рекомендация при каждом виде вмешательства.

Условные обозначения, используемые в математической модели: Су - мера изменения эффективности, т.е добавленные или уменьшенные годы жизни для альтернативной рекомендации / в сравнении со стандартной для у подгруппы больных;

А,У - изменение затрат при использовании альтернативной рекомендации I в сравнении со стандартной для у подгруппы больных;

х-,) - переменная задачи: ху = 1, если выбрана /-ая альтернативная рекомендация дляу'-ой подгруппы больных; Ху= 0, в любом другом случае

Основной исходной информацией являются матрицы изменения эффективности су и изменения затрат />,у. Поиск решения при изменении затрат заключался в выборе оптимальных медицинских программ, максимально снижающих потери капитала здоровья населения, а не отдельного индивидуума. Разработанная компьютерная программа позволяет осуществлять выбор оптимального варианта каждой медицинской программы для каждой подгруппы больных при изменении финансирования по отношению к стандартному.

В диссертации рассмотрено п = 25 подгрупп больных, N = 9 вмешательств и т = 73 медицинские рекомендации. На рисунке 5 представлены результаты исследования в виде зависимости изменений эффективности и эффективности затрат от изменения затрат. При увеличении реальных затрат эффективность увеличивается до определённого предела (увеличение затрат от 0 до 42609301 У.Е.). Наступает момент, когда повышение затрат (в анализируемой модели - до 42609301 У.Е.) не приводит к повышению эффективности. Пред-

почтение отдается программам с минимумом затрат на единицу прибавки здоровья, поскольку это означает, что при минимальных годовых затратах такая программа способствует максимальному продлению жизни.

100

Изменение затрат, млн. УЕ

ШИИзменение эффективности Изменение эффективности затрат

Рис. 5. Результаты оптимизации изменения эффективности и эффективности затрат

при изменении затрат Наиболее целесообразными представляются программы, переход на которые не связан с дополнительными затратами и даёт положительный результат (уменьшение затрат до 20000000 У.Е.). В здравоохранении к этой категории относятся недорогие программы, эффективно способствующие предотвращению заболеваний, лечение которых сопряжено с высоким уровнем затрат.

Следующий интервал относится к программам, не дающим положительного результата, но ведущих к сокращению затрат (уменьшение затрат от 20000000 У.Е. до минимально возможной величины 45996948 У.Е.). Закрытие и сокращение медицинского учреждения - классический пример такого рода. При оценке эффективности затрат программ, направленных на сокращение расходов, выбор должен быть остановлен на программах, дающих максимальную экономию в пересчете на единицу дополнительных потерь капитала здоровья.

Разработанная компьютерная программа АЭЗ позволяет не только оптимизировать капитал здоровья населения при заданных затратах, но и даёт возможность определить при современных и стандартных альтернативных технологиях лечения и профилактики максимум затрат, которым соответствует максимум эффективности. При этом дальнейшее повышение затрат не даст никакого дополнительного эффекта. И, наоборот, возможно определить минимальные затраты, которые дают минимально допустимый эффект. Дальнейшее снижение затрат приводит к значительному увеличению потерь капитала здоровья.

Метод АЭЗ и его практическая реализация дают возможность обоснован-

но разрабатывать стандарты оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий.

В шестой главе «Медико-экономическая эффективность многопрофильных клинических больниц» рассмотрен третий компонент научного исследования. Медико-экономическая эффективность ЛПУ - это комплексная характеристика потенциальных и/или реальных медико-социальных результатов функционирования ЛПУ, отнесённых с объёмом ресурсов, затрачиваемых для их достижения. Проблема оценки эффективности функционирования многопрофильных больниц в условиях, когда ЛПУ получили определённую самостоятельность в сочетании с ограничением финансовых ресурсов, - важнейшая теоретическая и прикладная проблема современной организации и экономики 30.

Затраты на лечение каждого больного определённой нозологии - случайная величина, зависящая от многих факторов: тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста, пола, физического и душевного состояний и т. п. Во многом случайной величиной являются и общие затраты каждого отделения больницы за определённый промежуток времени. Однако, в современных исследованиях медико-экономической эффективности отсутствуют методы, отражающие вероятностную природу процессов. Для практического использования разработана новая методика оценки эффективности ЛПУ, основанная па применении методов теории вероятностей, и её программная реализация. Их практическая ценность заключается в возможности количественной оценки медико-экономической эффективности функционирования подразделений и больницы в целом. Для оценки эффективности предложен критерий - вероятность достижения цели, т.е. вероятность достижения определённого соотношения «затраты - медико-экономический эффект».

Разработанный метод математического моделирования стохастической системы - программа MEDEF - позволяют решать многие задачи:

■ рассчитать вероятность обеспечения качественного лечения больных при изменении объёма финансирования или увеличении рыночной стоимости медикаментов. На основе этих расчётов администрация должна принимать обоснованное решение при выборе технологии лечения;

■ определить эффективность использования средств, выделяемых на медикаменты;

■ оценить равномерность распределения финансов между отделениями;

■ распределить заработанные больницей средства на медикаменты между лечебными отделениями и параклиническими службами и т.д.

Сформулированные выше задачи - прямые задачи, в них в качестве допущения принимается условие, что расчётный стандарт (МЭС) обеспечивает качественное лечение. С помощью программы может быть решена и обратная задача: доказать соответствует ли действительности утверждение о том, что деньги, выделяемые на определённую нозологию, достаточны и насколько эффективно могут работать отделения и больница в целом в условиях

реального финансирования. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не удалось найти подобных задач, решённых в вероятностной постановке.

Реализация вероятностно-стохастической модели состоит в определении изменения вероятности достижения эффекта при изменении затрат. Математическое ожидание реального финансирования определялось по разработанной программе MEDECAN (медико-экономический анализ) для каждого отделения и для всей больницы с учётом количества койко-дней и стоимости одного койко-дня для всех категорий сложности. Вероятность достижения эффекта при изменении финансирования вычисляется по программе MEDEF (медико-экономическая эффективность). В качестве примера на рис. 6 представлена зависимость изменения вероятности достижения эффекта как функции математического ожидания объёма финансирования (график «затраты — эффект») для кардиологического отделения ГКБ № 1 г. Новосибирска (за июль - октябрь 2000 г.). 1

0.91 0.S2 0.73 0.64

^м Z

0.36 0.27 0.18 0.091 0

1260 1280 1300 1320 1340 1360 1380 1400

Рис. 6. График зависимости ((затраты - эффект» для кардиологической службы ГКБ №1 г.Новосибирска

Левее точки перегиба - снижение эффективности, т.е. вероятность достижения эффекта определяется как 1-Ре, правее - увеличение медицинского эффекта по сравнению со стандартом (МЭС). На примере показано, что при снижении требуемого финансирования кардиологического отделения с 1341,851 ты с. рублей до 1286.981 тыс. рублей (всего на 4,09%) эффективность снижается почти на 78,12%. Обнаруженный феномен назван мультипликатором медико-экономической эффективности.

Можно определить предельное финансирование. Это пересечение кривой с горизонталью (правее точки перегиба). Дальнейшее увеличение финансирования не приведёт к увеличению медицинского эффекта. Пересечение кривой с горизонталью левее точки перегиба даёт возможность определить минимальные затраты, ниже которых добиться положительного эффекта невозможно,

28

процесс оудет сопровождаться большой потерей капитала здоровья населения.

Разработанный метод позволил впервые количественно оценить медико-экономическую эффективность деятельности больницы. Методика исследования включает комплекс рекомендаций по расчёту медико-экономической эффективности многопрофильной больницы с использованием этого метода и разработанных на его основе компьютерных программ MEDECAN и MEDEF.

Математическая модель и программы в комплексе решают задачу анализа эффективности ЛПУ и его отделений. Характеристика программ приведена на рис. 7. Программа MEDECAN позволяет работать практически со всеми системами управления базами данных с последующим импортом требуемых баз данных в EXCEL и программу STAT1STICA. На основе данных, полученных с помощью программы MEDECAN, рассчитываются вероятностные характеристики, которые используются для принципиально нового стохастического подхода к анализу медико-экономической эффективности. Результаты, полученные с помощью программы MEDECAN, используются как исходная информация для расчетов в программе MEDEF.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОИ МОДЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

( Медико-экономический анализ ( Медико-социальный анализ

Затраты на медикаментозное обеспечение лечения важнейших нозологий

Социально-экономический эффект интенсификации использования коечного фонда

Интегральные фармакоэкономические Медико-социальная эффективность

параметры для больницы функционирования больницы

Виутрибольничное распределение

Распределение государственного заказа на оказание медицинской помощи между

финансовых ресурсов лпу f Н0В0Си6ирС1<а

Планирование работы больницы в смсте-Обоснование затрат на эффективные ме мунИЦИпального заказа на оказание

современные медицинские технологии медицинской помощи населению

J

Рис. 7. ГГракпгчесше аспекты применения медико-экономической модели многопрофильной муниципальной больницы

В диссертации рассмотрено комплексное использование программ MEDECAN н MEDEF для исследования финансирования по статье «Медикаменты» ГКБ № 1 г. Новосибирска (рис. 8 и табл. 4). Для сравнения приведены результаты расчётов медико-экономической эффективности при реальном финансировании пяти основных отделений больницы за июль - октябрь 2000 года и этот же период 2005 года. Важным является анализ впервые обнаруженного нами мулыпигтикаторного эффекта. Видно, что при незначительном снижении фи-

нансирования вероятность достижения положительного эффекта лечения больных в отделениях значительно снижается, что наблюдалось в 2000 г.

Рис. 8. График «затраты - эффект» для кардиологического (К), онкологического (О), хирургического (X), неврологического (Н) и акушерского (А) отделений больницы (2000 год)

Для устранения этих негативных явлений в больнице предпринимались целенаправленные действия: привлечение иных источников финансирования (ДМС), внутрибольничное перераспределение ресурсов с выделением отделений - «фармэкономических доноров» и «фармэкономических реципиентов». На первый взгляд, в 2005 г. ситуация значительно благоприятнее: реально полученные деньги ОМС превысили заработанные отделениями средства (табл. 4).

Таблица 4

Анализ «затраты - эффект» для служб больницы по результатам реального финансирования за июль - октябрь 2000 г. и 2005 г.

№№ Отделения Заработанные по тарифам ОМС, тыс. руб. математическое ожидание) Среднее квадратическое отклонение, тыс. рублей Реально полученные деньги от фонда ОМС, тыс. руб. Разница между полученными и заработанными. % от заработанных денег Зффективнрст! (вероятность достижения цели), %

2000 2005 2000 2005 2000 2005 2000 2005 2000 2005

1. Кардиология 1341,8 1290,9 59,9 25,78 1289,9 1546,5 -4,09 19.80 21,78 -

2. Хирургия 789,5 901,8 39,4 41,19 737,3 1506,1 -6.60 67,01 1,29 90+10

3. Онкология 1888,6 5365,3 126,4 313,62 1748,4 8478,4 -7.42 58.02 6.08 90±10

4. Неврология 947,7 1079,1 54,3 43.94 948,9 1357,5 0,13 25,80 105,04 90x10

5. Акушерство 211,5 599,8 9,4 17,24 190,4 704,3 -9.98 17,42 0 \90l\0

Вероятность достижения положительного эффекта во всех отделениях, кроме кардиологии, в 2005 году почти 100 %. Реальность же не соответствовала

такому благополучию: смертность и инвалидность росли, РЭЗ падал. Для того, чтобы ответить на вопрос о причинах наблюдаемых расхождений, автором были проведены исследования стоимости стандартных курсов лечения по протоколу для основных нозологии в системе здравоохранения г. Новосибирска (1175 технокарт). Сравнение полученных данных с тарифами ОМС показало, что тарифы ОМС составляют 5-70 % от стоимости стандартных протоколов, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития. Особенно это актуально для кардиологии. Результаты исследования послужили обоснованием фармэкономического анализа в процессе составления технокарт затрат важнейших нозологий для муниципального здравоохранения, утвержденных Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска. На рис. 9 показана зависимость «затраты - эффект» при моделировании снижения финансирования расходов на медикаменты на 5%.

100 /

0 К О X Н | Л

Я Затраты, % 95 95 95 95 95

О Эффект, % 16,56 58,17 27,53 42,7 10,35

Рис 3 Анализ чувствительности при снижении финансирования расходов на медикаменты на 5%

Мультигшикаторный эффект различен для каждого отделения, поэтому при распределении финансов и при принятии управленческих решений обязательно необходимо проводить анализ чувствительности. Анализ чувствительности позволяет оценить изменение результатов при изменении введённых в расчёт параметров (стоимость медикаментов, продолжительность лечения, распределение финансов по отделениям и т.д.). Этот анализ очень важен, так как он демонстрирует устойчивость обнаруженных закономерностей.

В седьмой главе «Технология комплексной медико-экономической оценки эффективности системы здравоохранения и её практическое применение» рассмотрены вопросы внедрения этой технологии в практику муниципального и территориального здравоохранения. Даны рекомендации по применению новых информационных технологий при принятии управленческих решений, для которых анализ социальной и медико-экономической эффективностей является основополагающим. Разработан

организационно-экономический алгоритм оптимизации работы стационара в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи. Показано его значение как для ГКБ №1 г. Новосибирска, так и для всего муниципального здравоохранения в целом.

В ГКБ № 1 внедрена комплексная система повышения эффективности медицинской помощи. За счёт интенсификации использования коечного фонда в последние годы в больнице дополнительно (сверх нормативов использования коечного фонда, рекомендуемых Министерством здравоохранения РФ) лечилось 5500—6500 человек ежегодно. Это эквивалентно открытию 265-коечного стационара со средненормативными показателями использования коечного фонда. Эти изменения происходят при неуклонно повышающейся сложности курации пролеченных контингентов больных, что обусловлено во многом ростом догоспитальной запущенности многих заболеваний.

Разработана система медико-экономического анализа затрат на медикаментозное обеспечение лечения важнейших нозологии в стационарах Новосибирска и представлены результаты анализа внутрибольничного распределения финансовых ресурсов. В работе доказано, что современное финансовое обеспечение лечения большинства нозологий в соответствии со стандартами и международными протоколами недостаточно. Это приводит к внутрибольничному перераспределению ресурсов и существованию «отделений-доноров» и «отделений-реципиентов». При подобном перераспределении ресурсов необходимо помнить о чувствительности, т. е. о разном реагировании служб на уменьшение финансирования, количественно оцениваемом с помощью программ MEDECAN и MEDEF.

Проведено исследование ряда индикаторных показателей, впервые предложенных с целью оценки своевременности направления больных для получения медицинской помощи на стационарном этапе. К ним относятся ранняя летальность от основных нозологических форм; показатели запущенности опухолевого процесса у больных, впервые обратившихся за специализированной онкологической помощью; показатели поздней обращаемости больных с неотложной хирургической патологией. Исследование показало наличие многолетней статистически достоверной тенденции очень высокого удельного веса позднего попадания больных в стационар, следствием чего являются утяжеление состояния основных контингентов больных, ухудшение исходов лечения, резкое увеличение расходов на оказание медицинской помощи. Для повышения медико-экономической эффективности амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи необходимо изменить существующую систему финансирования поликлиник, поставив в зависимость размеры объёмов финансирования (прежде всего - оплаты труда) от индикаторных показателей здоровья обслуживаемого населения.

Произведено медико-экономическое обоснование затрат на медикаментозное обеспечение эффективных (в медицинском и социальном

плане) современных высокозатратных медицинских технологий. Анализ показал, что в сложившейся ситуации для решения медико-социальных проблем одним из возможных управленческих решений является целевое финансирование высокозатратных медицинских технологий.

Результаты применения технологии комплексной медико-экономической оценки эффективности системы здравоохранения позволили сделать вывод о том, что недостатки поликлинического обслуживания и финансирования здравоохранения приводят к запущенным заболеваниям, росту инвалидности населения и смертности, что, в свою очередь, приводит к неоправданно большим потерям человеческого капитала и экономическим потерям.

Заключение содержательно обобщает все изложенные в диссертации исследования и полученные результаты.

ВЫВОДЫ

1. В основу разработанной методологии комплексной оценки медико-экономической эффективности здравоохранения положена взаимосвязь деятельности системы здравоохранения и потерь человеческого капитала. Это позволило количественно оценить эффективность здравоохранения на разных уровнях как комплексную характеристику медико-социальных результатов функционирования системы, соотнесённых с объёмом ресурсов, затрачиваемых для их достижения.

2. Научно обоснованный критерий оценки регулирующего эффекта системы здравоохранения позволил количественно оценить эффективность использования финансовых средств, вложенных в здравоохранение, связать изменения потерь капитала здоровья с результатами управления этой системой и установить положительную тенденцию использования финансовых средств в здравоохранении Российской Федерации, достигнув к 2006 г. нормативного показателя - 30,27%.

3. Интегральным критерием социально-экономической оценки эффективности здравоохранения на государственном, регионапьном и муниципальном уровнях являются потери человеко-лет активной жизни трудоспособного населения в определённом интервале времени, выраженные математической моделью с описанием функциональных связей между потерями человеко-лет жизни трудоспособного населения и потерями ВВП в год, превышающими величину консолидированного бюджета здравоохранения в 2-4 раза в Российской Федерации, Новосибирской области и г. Новосибирске.

4. Наиболее значимыми социально-экономическими факторами, влияющими на основные составляющие потерь капитала здоровья, являются недостаток и территориальное неравенство распределения финансовых ресурсов и ресурсов здравоохранения, при региональном анализе которых установлены районы риска, факторы риска и приоритетные проблемы, направленные на снижение потерь человеческого капитала.

5. Метод анализа эффективности затрат в здравоохранении, включающий оптимизационную математическую модель и её программную реализацию, решает проблему отбора наиболее оптимальных программ диагностики, лечения и профилактики основных заболеваний и позволяет проводить количественный анализ медико-экономической эффективности этих программ с целью снижения потерь человеческого капитала в условиях ограниченного финансирования.

6. Методика оценки медико-экономической эффективности многопрофильных клинических больниц, основанная на использовании стохастической математической модели, позволяет решить задачу количественной оценки отношения «затраты - эффект» для отдельного ЛПУ на основе феномена мультипликатора медико-экономической эффективности (значительное изменение эффективности при крайне незначительном изменении затрат), что дает возможность оптимизировать внутрибольничное распределение основных медико-технологических ресурсов.

7. Технология комплексной медико-экономической оценки эффективности для принятия управленческих решений на муниципальном и региональном уровнях позволила решить ряд важных научно-практических проблем:

• разработать организационно-экономический алгоритм оптимизации работы стационара в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи;

• разработать и внедрить в ЛПУ г. Новосибирска систему медико-экономического анализа затрат на медикаментозное обеспечение лечения важнейших нозологий и анализ внутрибольничного распределения финансовых ресурсов;

• разработать и внедрить в ГКБ № 1 г. Новосибирска комплексную система повышения эффективности оказания медицинской помощи. Это дало возможность дополнительно лечить 5500—6500 человек ежегодно, что эквивалентно открытию 265-коечного стационара со средненормативными показателями использования коечного фонда;

• доказать возможность использования данных, характеризующих контингента больных, поступающих в крупные многопрофильные стационары, для оценки эффективности работы амбулаторно-поликлинического звена территориального здравоохранения.

8. Разработанная и научно обоснованная медико-экономическая модель эффективности здравоохранения, основанная на оценке потерь человеческого капитала, является необходимым элементом в системе принятия управленческих решений на региональном и муниципальном уровнях и позволяет оптимизировать использование ресурсов здравоохранения с целью снижения потерь капитала здоровья населения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Методология и технология анализа медико-экономической эффективности здравоохранения, основанного на оценке потерь человеческого капитала, могут быть рекомендованы:

1. Руководству приоритетного национального проекта «Здоровье», региональных и муниципальных программ в области здравоохранения в качестве концептуальной основы и методической базы для оптимизации использования ресурсов здравоохранения с целью снижения потерь капитала здоровья населения (оценка экономического эффекта потерь капитала здоровья, расчет и анализ регулирующего эффекта здравоохранения).

2. Администрациям территорий и крупных муниципальных образований при принятии альтернативных лечебно-диагностических и профилактических программ, оптимальных для капитала здоровья всего населения (оптимизационная модель анализа эффективности затрат в здравоохранении и её программная реализация).

3. Руководству СО РАМН и научно-исследовательских учреждений при определении приоритетов научно-прикладных тем, связанных с охраной здоровья населения.

4. Руководству многопрофильных больниц и их функциональных подразделении для определения приоритетов и оценки эффективности организационно-управленческих мер при совершенствовании оказания медицинской помощи (медико-экономическая модель эффективности многопрофильной больницы, расчет мультипликатора медико-экономической эффективности для разных служб и отделений, алгоритм работы стационарного ЛПУ в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи).

5. Руководству территориальных фондов обязательного медицинского страхования для принятия обоснованных нормативов финансового обеспечения медицинских технологий (методика фармэкономического анализа стоимости протоколов лечения основных нозологии).

6. Для использования в учебно-педагогическом и научно-исследовательском процессах на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, экономики и управления в здравоохранении медицинских высших учебных заведений.

7. Для применения в процессе повышения квалификации и профессиональной переподготовки руководителей системы здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коваленко В. Ф. Медико-экономический анализ и расчёт цены на услуги рентгенохирургического отделения муниципальной клинической больницы №1 / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные

вопросы современной медицины. Тезисы докладов VIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1998. - С. 6-7.

2. Марамыгина Т. П. Медико-экономический анализ проведения плазмафереза с использованием аппарата для автоматического плазмафереза PCS-2 в отделении переливания крови больницы / Т. П. Марамыгина, О. В. Пушкарёв, К. А. Шихалев // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 1998. - С. 6-8.

3. Коваленко В. Ф. Опыт расчёта и анализа потребности больницы в финансировании расходов на медикаменты / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1- Новосибирск, 1998. — С. 10-12.

4. Коваленко В. Ф. Социально-экономический эффект интенсификации использования коечного фонда МКБ № 1 г. Новосибирска в 1998 г. / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Сборник тезисов докладов IX научно-практической конференции врачей «Новосибирск на рубеже 21 века». -Новосибирск, 1999-С. 12-13.

5. Коваленко В. Ф. Медико-экономический анализ потребности больницы в финансировании расходов на медикаменты / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв, С. Ф. Кирикова // Сборник тезисов докладов IX научно-практической конференции врачей «Новосибирск на рубеже 21 века». - Новосибирск, 1999.-С. 13-14.

6. Коваленко В. Ф. Анализ основных интегральных параметров использования коечного фонда больницы в новых социально-экономических условиях (по данным 1 квартала 1999 г.) / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам Муниципальной клинической больницы № 1. -Новосибирск, 1999. - С. 8-11.

7. Шершнёв В. Н. К вопросу о летальности терапевтических и неврологических больных / В. Н. Шершнёв, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 1999.-С. 136-137.

8. Пушкарёв О. В. Анализ сезонных закономерностей некоторых интегральных параметров важнейших нозологий по данным МКБ №1 / О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 2000,- С. 15-21.

9. Коваленко В. Ф. Фармакоэкономической анализ внутрибольничного распределения финансовых ресурсов / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Сборник тезисов докладов X научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2000. - С. 21-22.

10. Бабенко А. И. Современные проблемы оценки медико-экономической эффективности многопрофильной больницы / А. И.

Бабенко, О. В. Пушкарёв // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2000. - № 3-4. - С. 81-86.

11. Пушкарёв О. В. Информационные технологии в больнице: на пути в XXI век / О. В. Пушкарёв, Н. П. Денисова // Муниципальной клинической больнице № 1 - 70 лет. Очерки истории-Новосибирск, 2000. - С. 112.

12. Коваленко В. Ф. Фармакоэкономика в управлении крупной многопрофильной больницей / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Сборник трудов VII Национального конгресса «Человек и лекарство». - М„ 2000 г. - С. 587.

13. Коваленко В. Ф. Концепция развития современных информационных технологий в больнице: итоги и перспективы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 2000. - С. 4-6.

14. Бабенко А. И. Методика оценки медико-экономической эффективности многопрофильной клинической больницы: Методические рекомендации / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв - Новосибирск: Югус, 2001.-22 с.

15. Коваленко В. Ф. Использование концепции доказательной медицины в деятельности многопрофильной муниципальной больницы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник тезисов докладов XI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2001.-С. 13-15.

16. Пушкарёв О. В. Математическая модель медико-экономической эффективности многопрофильной муниципальной больницы / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов докладов XI научно-практической конференции врачей. — Новосибирск, 2001. — С. 28-29.

17. Коваленко В. Ф. Финансовый анализ использования антибиотиков в отделениях больницы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв, О. А. Борисова // Актуальные вопросы медицины: «Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице». Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 2001. - С. 7-10.

18. Нагорная И. Н. К вопросу об использовании фармэкономического анализа в практике / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины: «Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице». Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 2001. - С. 11-15.

19. Коваленко В. Ф. К вопросу об интенсификации работы стационарного звена муниципальной системы здравоохранения / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 2002. - С. 20-21.

20. Коваленко В. Ф. К вопросу об использовании фармэкономического анализа в практике многопрофильной больницы / В. Ф. Коваленко, И. Н.

Нагорная, О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 2002. - С. 21-22.

21. Пушкарёв О. В. Оценка медико-экономической эффективности многопрофильной больницы при формировании муниципального заказа / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 31-32.

22. Пушкарёв О. В. Современные научные подходы к прогнозированию в системе здравоохранения / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 2002. - С. 32.

23. Коваленко В. Ф. Опыт работы многопрофильной городской клинической больницы в системе муниципального заказа / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XIII научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 2003. - С. 17-18.

24. Нагорная И. Н. Фармэкономические и организационные аспекты использования средств, влияющих на гемостаз, в условиях многопрофильного стационара / И. Н. Нагорная, В. Ф. Коваленко, О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв // Актуальные вопросы медицины: «Патология гемокоагуляции как общемедицинская проблема». Сборник научно-практических работ по материалам МУЗ ГКБ № 1. - Новосибирск, 2003 г. - С. 3-9.

25. Коваленко В. Ф. Внедрение современных информационных технологий и медико-экономического анализа в деятельность многопрофильной клинической больницы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов ХШ научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 18-19.

26. Пушкарёв О. В. Модель оптимизации эффективности затрат в здравоохранении / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов ХШ научно-практической конференции врачей. — Новосибирск, 2003. - С. 29-31.

27. Коваленко В. Ф. Комплексная система повышения эффективности медицинской помощи в многопрофильной клинической больнице / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Журнал экспериментальной и клинической медицины. - 2003. - № 1. - С. 94-102.

28. Нагорная И. Н. Создание комплексной системы рационального фармменеджмента и фармэкономического анализа в многопрофильной клинической больнице / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Сборник трудов X Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2003. - С. 45.

29. Коваленко В. Ф. Фармэкономический анализ эффективности использования высокозатратных групп медикаментов в практике многопрофильной клинической больницы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О.

В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XIV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2004. - С. 22-23.

30. Пушкарёв О. В. Количественное измерение человеческой жизни и определение ее ценности в здравоохранении / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XIV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2004. - С. 30-32.

31. Нагорная И. Н. Комплексная система повышения эффективности фармакотерапии в многопрофильной клинической больнице / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // «Проблемы и перспективы клинической фармакологии». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2004. - С. 20-23.

32. Нагорная И. Н. Создание системы рационального фармацевтического менеджмента в многопрофильной клинической больнице / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2004. — № II. — С. 28-31.

33. Пушкарёв О. В. Оптимизационная модель анализа эффективности затрат в здравоохранении / О. В. Пушкарёв // Научно-практическая конференция «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании». - Красноярск,

2004.-С. 184-190.

34. Пушкарёв О. В. Вероятностно-стохастическая модель медико-экономической эффективности многопрофильной больницы / О. В. Пушкарёв // Научно-практическая конференция «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании». -Красноярск, 2004. - С. 190-199.

35. Пушкарёв О. В. Оптимизационная модель анализа эффективности затрат в здравоохранении / О. В. Пушкарёв // Врач и информационные технологии. - 2004. - № 12. - С. 24-30.

36. Нагорная И. Н. Создание системы рационального фармменеджмента в многопрофильной клинический больнице / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Главврач. - 2005. - № 2. - С. 65-69.

37. Коваленко В. Ф. Системный подход к управлению качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебном учреждении (десятилетний опыт работы МУЗ ГКБ № 1 в направлении международной методологии ISO 9000:2000 в медицинской практике) / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам ГКБ № 1. - Новосибирск,

2005.-С. 16-21.

38. Коваленко В. Ф. Социогенные проблемы здравоохранения и патоморфоза в современной клинике внутренних заболеваний / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв // Сборник научно-практических работ по материалам ГКБ № 1. - Новосибирск, 2005. - С. 36-39.

39. Пушкарёв О. В. Капитал здоровья как ориентир для аитропосоциального управления / О. В. Пушкарёв // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005.

- С. 324-326.

40. Коваленко В. Ф. Разработка и внедрение в практику комплексной системы повышения эффективности работы крупного стационара муниципального здравоохранения / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005. - С. 163-166.

41. Нагорная И. Н. Разработка и практическое внедрение комплекной системы рационального фармменеджмента в многопрофильной клинической больнице / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2005. - С. 26.

42. Пушкарёв О. В. Проблема изучения медико-экономической эффективности предприятий здравоохранения / О. В. Пушкарёв, М. Б. Чагиева // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005. - С. 402-404.

43. Пушкарёв О. В. Экономические и управленческие аспекты моделирования работы предприятия здравоохранения в системе муниципального и государственного заказа / О. В. Пушкарёв, М. Д. Бачалова // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005. - С. 16-18.

44. Пушкарёв О. В. Экономико-математическое моделирование в здравоохранении / О. В. Пушкарёв, Д. А. Матузова // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005.

- С. 248-250.

45. Пушкарёв О. В. Оптимизационная модель эффективности в системе здравоохранения / О. В. Пушкарёв // «Общественное здоровье и здравоохранение». Сборник научных работ, посвященный 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск, 2005. -С. 104-105.

46. Пушкарёв О. В. Проблема оценки медико-экономической эффективности многопрофильной больницы / О. В. Пушкарёв /7 «Общественное здоровье и здравоохранение». Сборник научных работ, посвященный 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск, 2005. - С. 106-107.

47. Пушкарёв О. В. Использование вероятностно-стохастической модели медико-экономической эффективности в практике многопрофильной клинической больницы / О. В. Пушкарёв // «Местное самоуправление и стратегия устойчивого развития крупного города». Материалы международной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2004. — С. 283-286.

48. Пушкарёв О. В. Человеческий капитал как критерий антропосоциального управления / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник материалов XV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2005. - С. 10-12.

49. Коваленко В. Ф. Городская клиническая больница № 1: опыт создания комплексной системы повышения эффективности работы крупнейшего стационара муниципального здравоохранения / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник материалов XV научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 2005. - С. 12-13.

50. Коваленко В. Ф. Некоторые аспекты практического применения интегральной системы повышения качества медицинской помощи и экономической эффективности работы крупнейшего стационара муниципального здравоохранения / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Сборник научно-практических работ по материалам городской клинической больницы № 1. - Новосибирск, 2005. - С. 21-36.

51. Бабенко А. И. Человеческий капитал как главный показатель устойчивого развития общества / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Материалы I международной научно-практической конференции «Общественнное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения». -Новосибирск, 2005. - С. 48-52.

52. Бабенко А. И. Человеческий капитал и медико-экономическая эффективность системы здравоохранения / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Материалы I международной научно-практической конференции «Общественнное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения». - Новосибирск, 2005. - С. 52-54.

53. Коваленко В. Ф. Создание интегральной системы повышения эффективности работы крупнейшего стационара муниципального здравоохранения как опыт применния современной концепции реформирования стационарной помощи / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Материалы I международной научно-практической конференции «Общественнное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения». - Новосибирск, 2005. - С. 206-210.

54. Коваленко В. Ф. Некоторые аспекты повышения медико-экономической эффективности системы муниципального здравоохранения / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Материалы научных чтений

«Научные основы управления здравоохранением в современных условиях». -Новосибирск, 2005. - С. 86-90.

55. Пушкарёв О. В. Вероятностно-стохастическая модель медико-экономической эффективности многопрофильной больницы / О. В. Пушкарёв // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 6 (104). - С. 20-25.

56. Бабенко А. И. Потери человеческого капитала и комплексная оценка эффективности здравоохранения / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2007. - N° 7. - С. 31-33.

57. Бабенко А. И. Комплексная оценка эффективности здравоохранения: методологический подход и критерии / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. — № 6. - С. 3-5.

58. Бабенко А. И. Потери человеческого капитала и оценка эффективности здравоохранения / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Сборник материалов Всероссийской конференции «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири». -Иркутск, 2007.-С. 50-53.

59. Бабенко А. И. Человеческий капитал как показатель общественного здоровья и критерий оценки эффективности системы здравоохранения / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Сибирский консилиум. -2007. -№ 8. - С. 17-21.

60. Пушкарёв О. В. Вероятностно-стохастическая модель медико-экономической эффективности многопрофильной больницы / О. В. Пушкарёв // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал. - 2008. - № 1. -http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=221

61. Пушкарёв О. В. Заболеваемость и инвалидность как факторы медико-демографического кризиса / О. В. Пушкарёв // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения НГМУ. Том 1. -Новосибирск, 2008. - С. 125-134.

62. Пушкарёв О. В. Комплексная оценка эффективности здравоохранения / О. В. Пушкарёв // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал. -2008. - № I. - http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=222

63. Пушкарёв О. В. Критерии и количественная оценка эффективности управления здравоохранением / О. В. Пушкарёв // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 2. - С. 23-27.

64. Пушкарёв О. В. Математическая модель анализа эффективности затрат для выбора оптимальных медицинских программ с целью увеличения человеческого капитала / О. В. Пушкарёв // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 3. - С. 78-84.

65. Коваленко В. Ф. Многопрофильные стационары как индикаторы эффективности работы территориальной амбулаторно-поликлинической сети / В. Ф. Коваленко, Н. М. Тендитная, В. Н. Шершнёв, О. А. Зарубенков, О. В.

Пушкарёв // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения НГМУ. Том 1. - Новосибирск, 2008. - С. 96-101.

66. Пушкарёв О. В. Модель анализа эффективности затрат в здравоохранении для снижения потерь человеческого капитала / О. В. Пушкарёв, А. И. Бабенко, О. Ю. Буйкина /У Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2008. - № 4. - С. 17-19.

67. Пушкарёв О. В. Оптимизационная модель анализа эффективности затрат для снижения потерь капитала здоровья населения / О. В. Пушкарёв, А. И. Бабенко, Ю. И. Бравве, М. Г. Тиванов // Материалы XLHI научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология». - Новокузнецк. - 2008. - С. 100-102.

68. Нагорная И. Н. Проблема финансового обеспечения стандартных протоколов лечения основных нозологий в системе обязательного медицинского страхования / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения НГМУ. Том 1. — Новосибирск, 2008. - С. 118-120.

69. Пушкарёв О. В. Статистический анализ зависимостей заболеваемости и инвалидности от ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов / О. В. Пушкарёв // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 4. - С. 60-66.

70. Pushkarev О. A probability-stochastic model of medical-economic efficiency of versatile hospital / O. Pushkarev // KORUS-2002. The 6th Russian-Korean International Symposium on Science and Technology. - Novosibirsk, 2002. -P. 479-482.

71. Pushkarev O. Method and criterion of an estimation of the human capital / O. Pushkarev // KORUS-2003. The 7th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology / University of Ulsan. - Ulsan, Republic of Korea, 2003. -P. 65-68.

72. Pushkarev O. Optimization model of the cost-effectiveness analysis in public health services / O. Pushkarev // KORUS-2003. The 7th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology / University of Ulsan. - Ulsan, Republic of Korea, 2003. - P. 69-76.

73. Pushkarev O. The human capital - the integrator of social and economic problems of region / O. Pushkarev // KORUS-2004. The 8th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology / University of Ulsan. - Ulsan, Republic of Korea, 2004. - P. 267-271.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭЗ - анализ эффективности затрат

ВВП - валовой внутренний продукт

ГКБ - городская клиническая больница

ГУ - государственное учреждение

ДМС - добровольное медицинское страхование

ЗО - здравоохранение

ИРЧП - индекс развития человеческого потенциала ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МЭС — медико-экономический стандарт

НИИ КПГТТЗ СО РАМН - Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН

НИР — научно-исследовательская работа

НСО - Новосибирская область

ОМС - обязательное медицинское страхование

РФ - Российская Федерация

РЭЗ - регулирующий эффект здравоохранения

СУБД - система управления базами данных

ФГУ - федеральное государственное учреждение

ЧК - человеческий капитал

DALY - Disability Adjusted Life Years - годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности

QALY - Quality Adjusted Life Years - годы жизни, скорректированные по качеству

Подписано в печать 29.12.2008 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман. Заказ № 11095. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ЗАО «Кант» 630032. г. Новосибирск, ул. Путевая, 18. Тел.:(383)351-06-19 Е-так zao_kantiffjmail.ru

Актуальность проблемы. Здравоохранение - важнейшая социальная сфера общества. Результаты медицинской деятельности приносят огромный экономический эффект. Поэтому эта сторона здравоохранения заслуживает глубокого изучения. «Выяснение характера и закономерностей взаимосвязи между здравоохранением и здоровьем людей есть одна из основных проблем медицины. Недооценка роли медико-экономического анализа связана со слабой теоретической разработанностью экономических проблем здравоохранения» [99]. Науке «экономика здравоохранения» и практике медико-экономического анализа в нашем обществе не более 15-20 лет. Длительное время управление здравоохранением строилось преимущественно на административных методах. Не было главного - расчёта медико-экономической и социальной эффективности использования средств, поиска альтернативных ва-t риантов вложения ограниченных ресурсов, т. е. не было полноценных экономических отношений в отрасли. Внедрению в здравоохранение экономических принципов и методов управления в последнее время посвящено большое число отечественных работ (Вялков А.И. [43, 44, 97], Денисов В.Н. [65, 66], Исакова Л.Е. [228], Кадыров Ф.Н. [99, 100], Корчагин В.П. [121], Кучеренко В.З. [131, 132, 134], Линденбратен А.Л. [139, 140, 141], Лисицын Ю.П. [144, 145], Чернышев В.М. [241, 242], Шейман И.М. [249], Шипова В.М. [253], Щепин О.П. [254, 255, 256], Щепин В.О. [256] и другие).

5 сентября 2005 г. президент Российской Федерации Путин В.В. выступил с докладом, в котором поставил перед правительством задачу повысить благосостояние населения и улучшить здоровье нации. Эта же задача поставлена в «Стратегическом плане устойчивого развития г. Новосибирска» 2004 года. Для этого необходимо изменить социальную и экономическую политику. При выработке экономической политики следует руководствоваться принципом: капиталовложения должны следовать в те сферы, где их неудовлетворение причиняет наибольший ущерб людям. Это позволит запланировать на начальной стадии высокую эффективность вложений в человека, а совершенствование здоровья населения может способствовать экономическому росту регионов и страны.

Выдвижение человека в центр современной экономической системы влечёт за собой глубокие изменения содержания экономических понятий и теории социально-экономических наук. Одним из самых перспективных направлений развития всего комплекса этих наук в XXI веке является концепция человеческого капитала (Беккер Г. [22, 23, 269], Минцер Д. [270], Шульц Т. [278] и др.). Значительный вклад в изучение теории человеческого капитала и социально-экономических проблем здоровья населения внесён отечественными учёными (Бабенко А.И. [12, 14, 16-18], Гаспарян С.А. [46, 48, 118], Григорьев Ю.А. [59-62], Добрынин А.И. [69, 70], Дятлов С.А. [75], Захарен-ков В.В. [90, 91], Ермаков С.П. [80-86], Ильинский И.В. [95], Казначеев В.П. [101, 102], Корчагин В.П. [120-123], Лещенко Я.А. [137, 138], Лисицын Ю.П. [143, 144, 146], Чеченин Г.И. [243-246] и др.). Капитал здоровья - основа человеческого капитала, самая уязвимая и малоизученная его составляющая. По изменению капитала здоровья популяции можно оценивать эффективность системы здравоохранения. Эти две проблемы — главное направление исследования диссертационной работы, т.к. только увеличение совокупного капитала здоровья населения может служить окончательным показателем устойчивого развития региона или страны.

В современном мире ярко выражены социально-экономические диспропорции, как между странами, так и внутри отдельных стран и регионов. Следствием этого стала идея о необходимости перехода к принципиально иному типу развития сообщества, который получил название «устойчивое развитие». Первоначальные положения концепции устойчивого развития были разработаны Международной комиссией по окружающей среде и развитию под руководством Г.Х. Брундтланда, созданной при ООН в 1983 г. Важную роль в формировании этой концепции сыграла Конференция ООН по окружающей среде и развитию в Рио-де-Жанейро (1992 г.). По мнению Заго-руйко Н. Г., «.процесс устойчивого развития - это такой процесс, при котором система всё время находится в состоянии развития, т.е. постоянно повышает уровень своего жизненного потенциала» [159]. Такое развитие возможно только при антропосоциальном управлении обществом. Главная цель процесса развития при таком управлении не увеличить производство, а улучшить качество э/сизни людей, расширяя их возможности по формированию собственного будущего. Этим требованиям отвечают Национальные проекты России. Как отметил академик Труфакин В.А., «система здравоохранения является центральным звеном.в стратегиях развития города., т.к. она может выступать в роли эксперта, оценивающего работу других подсистем города по сохранению и укреплению здоровья населения» [159]. В связи с этим, возникли проблемы выяснения характера и закономерностей взаимосвязи между здравоохранением и здоровьем людей и оценки результатов деятельности, направленной на увеличение благосостояния населения, главным критерием которой является увеличение продолжительности качественной и здоровой жизни и уменьшение экономических потерь, которые несёт общество вследствие проявления нездоровья. Ухудшение состояния здоровья населения приводит к значительным социально-экономическим потерям. Необходимость экономических оценок медико-демографической ситуации обусловлена использованием их для определения конечной результативности всего общественного воспроизводства, а также экономической эффективности различных программ по развитию социальной сферы.

Проблеме оценки эффективности системы здравоохранения постоянно уделяется большое внимание [73, 99, 117, 132, 140, 147, 160, 243 и др.]. Однако, несмотря на всю важность данной проблемы для современного российского здравоохранения, её теоретические и прикладные аспекты находятся в стадии становления. В последние годы появились российские и зарубежные работы, в которых предлагаются критерии оценки потерь здоровья населения вследствие преждевременной смерти, инвалидности и нетрудоспособности [46, 62, 86, 91, 122, 246, 280, 291]. Исследования, которые проводятся в этом направлении, посвящены или отдельным причинам экономического ущерба от потерь жизни и здоровья, или проблемам «узким», описывающим экономические потери от различных видов заболеваемости. Группой учёных (Бабенко А.И., Денисов В.Н., Казначеев В.П., Мингазов И.Ф. и др.) была заложена основа для разработки методики расчёта суммарных потерь жизни [14, 101]. Но проблема до настоящего времени не решена до конца. Особую сложность представляет недостаточная разработка общей методологии исследования экономического ущерба от суммарных потерь капитала здоровья населения, чётких критериев оценки этих потерь и интегральных медико-экономических показателей эффективности программ по развитию здравоохранения и социальной сферы. Как следствие этого, в России и в её регионах при распределении ресурсов не учитывается огромный экономический ущерб от потерь капитала здоровья трудоспособного населения. Не всегда используется анализ эффективности при внедрении новых программ с целью преобразования и совершенствования системы здравоохранения, и чаще всего отсутствуют сведения о количественных соотношениях затрат и результатов, что приводит к нерациональному распределению ресурсов.

Кроме того, большинство современных исследований по данной тематике находится на уровне статистического и описательного анализа, в них практически не используется аппарат теории вероятностей и математической статистики как основа количественного исследования медико-экономической эффективности, являющейся вероятностной категорией, не применяются оптимизационные методы исследования для анализа эффективности затрат. Отметим, что медико-экономические проблемы здравоохранения необходимо рассматривать в «узком» и «широком» смыслах, что и делается в работе. «Под узким аспектом понимается изучение экономической эффективности ЛПУ с целью получения желаемых результатов при минимальных материальных и трудовых затратах. В широком смысле рассматривается роль здравоохранения в сохранении и укреплении трудовых ресурсов страны» [99].

Все вышесказанное свидетельствует о высокой теоретической и прикладной значимости исследования медико-экономической эффективности здравоохранения и экономического ущерба от потерь капитала здоровья, самой значимой с позиций здравоохранения составляющей человеческого капитала. Результаты исследования медико-экономической эффективности позволяют по изменению капитала здоровья определить вектор движения общества и, по возможности, корректировать его (эффективность в широком смысле). Необходимость оценки результативности разрабатываемых органами здравоохранения программ и деятельности ЛПУ подчёркивает актуальность создания математических моделей оценки эффективности ЛПУ и исследования эффективности затрат для отдельных программ здравоохранения (эффективность в узком смысле). Таким образом, разработка общей концепции анализа медико-экономической эффективности здравоохранения остается актуальной проблемой. Развитие такой концепции до уровня отдельных методов количественного анализа с использованием современных математических теорий и программного обеспечения является научной задачей, востребованной практикой здравоохранения и социального управления.

Цель исследования. Разработать научно обоснованную методологию исследования медико-экономической эффективности для различных иерархических уровней управления здравоохранением на основе оценки социально-экономического ущерба от потерь человеческого капитала и апробировать разработанные модели и методы.

Задачи исследования:

1. Выделить медико-социальные аспекты человеческого капитала. Разработать методику, модель и программу для расчёта и оценки экономического ущерба от потерь капитала здоровья населения.

2. Исследовать потери капитала здоровья населения России, Новосибирской области и г. Новосибирска. Оценить социально-экономический ущерб от потерь капитала здоровья трудоспособного населения и выявить закономерности влияния различных факторов (ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов) на основные составляющие этих потерь.

3. Разработать интегральный показатель для оценки эффективности управления здравоохранением, отражающий взаимосвязь потерь капитала здоровья населения и финансовых затрат на здравоохранение. 4

4. Разработать методику и математическую модель для анализа эффективности затрат на лечебно-диагностические и профилактические программы для оптимизации капитала здоровья населения.

5. Разработать критерии, методику и модель для оценки медико-экономической эффективности многопрофильных клинических больниц.

6. Разработать технологию практического применения модели комплексной медико-экономической оценки эффективности здравоохранения и апробировать разработанные модели и методы.

Научная новизна исследования

Разработана методология комплексной оценки медико-экономической эффективности системы здравоохранения для различных иерархических уровней: государственных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением; отдельных альтернативных профилактических и лечебно-диагностических программ; лечебно-профилактических учреждений.

Разработан и научно обоснован интегральный показатель для оценки эффективности управления здравоохранением — регулирующий эффект здравоохранения.

Исследован экономический ущерб от интегральных потерь капитала здоровья трудоспособного населения как главной составляющей человеческого капитала. Анализ социально-экономического ущерба от отдельных составляющих потерь определил главные причины потерь и их удельный вес.

Разработаны методика и компьютерная программа анализа эффективности затрат для выбора оптимальных лечебно-диагностических и профилактических программ для снижения потерь капитала здоровья населения при ограниченных финансовых ресурсах.

Разработаны и апробированы критерий, математическая стохастическая модель и компьютерные программы для оценки медико-экономической эффективности многопрофильных больниц.

При исследовании взаимосвязи инвалидности и заболеваемости с ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами для всех районов Новосибирской области и г. Новосибирска впервые выделены районы риска, факторы риска и группы риска высокой заболеваемости и инвалидизации.

Практическая значимость

Выполнена научно-практическая работа «Разработка модели медико-экономической оценки эффективности функционирования подразделений ФГУ «Сибирский окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»» в 2005-2007 гг. с использованием методик «Анализ эффективности затрат» и «Оценка медико-экономической эффективности». Результаты внедрены во всех подразделениях центра (акт внедрения от 17. 12. 07 г.).

Результаты исследования используются Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска и Новосибирским областным фондом ОМС. Разработанные методики применялись для фармэкономического анализа в процессе составления технокарт затрат лечения важнейших нозологий для муниципального здравоохранения, утверждённых Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска. Разработанная оптимизационная модель используется для распределения между муниципальными стационарами г. Новосибирска государственного заказа на оказание медицинской помощи населению (акт внедрения от 15. 11. 07 г. № 1538/1-6).

Для анализа работы муниципального здравоохранения применяется предложенный в работе методический подход к медико-экономической оценке потерь человеческого капитала и регулирующего эффекта здравоохранения (акт внедрения от 15. 11. 07 г. № 1538/1-6).

Результаты работы внедрены в практику при создании Приказа департамента по социальной политике мэрии г. Новосибирска № 929 от 12 января 2006 г. «О порядке и условиях оказания медицинской помощи в г. Новосибирске». На региональном уровне — включены предложения в проект закона Новосибирской области № 48-4 от 2007 г. «Об охране здоровья граждан на территории Новосибирской области».

Результаты исследования послужили обоснованием включения в программу ОМС оказания медицинской помощи больным в приемных отделениях стационаров и при разработке механизмов и нормативов финансирования этого вида помощи, что нашло отражение в протоколе Комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС от 26.08.2005 № 7.

Методы и программы оценки медико-экономической эффективности и анализа эффективности затрат, результаты научно-практического анализа медико-экономической эффективности используются администрацией ГКБ № 1 г. Новосибирска в практике управления больницей (акт внедрения от 03.09.2008 г. № 1-19-2251).

Подготовлены методические рекомендации, утвержденные Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска (2001 г.).

Результаты исследования широко внедрены в научно-педагогический процесс на кафедре экономики и управления в здравоохранении и кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (акты внедрения от 07.10.2008 г. № 01/3014 и от 17.12.2008 № З-За/101).

Получен грант международной организации «Институт Открытое Общество - Фонд Содействия» (США) за разработку и внедрение проекта «Новосибирская муниципальная клиническая больница № 1: Медицинская информационная служба» (грантовый сертификат № 1СК804г от 19.01.99 г.).

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на 37 международных, российских и региональных симпозиумах, конгрессах и конференциях: iL

1. «KORUS-2002». The 6 Russian-Korean International Symposium on Science and Technology (Novosibirsk, Russia, 2002). iL

2. «KORUS-2003». The 7 Korean-Russian International Symposium on Science and Technology (Ulsan, Republic of Korea, 2003). iL

3. «KORUS-2004». The 8 Korean-Russian International Symposium on Science and Technology (Ulsan, Republic of Korea, 2004).

4. Международный конгресс «Проблемы фармакоэкономики и стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003 г.).

5. Международная научно-практическая конференция «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН) (Москва, 2007 г.).

6. Международная научно-практическая конференция «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН) (Москва, 2008 г.).

7. Международная научно-практическая конференция «Местное самоуправление и стратегия устойчивого развития крупного города» (Новосибирск, 2004 г.).

8. I Международная научно-практическая конференция «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005).

9. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул, 2004 г.).

10. Научно-практическая конференция с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященная 70-летию НГМА (Новосибирск, 2005).

11. XLIII научно-практическая конференция с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН) (Новокузнецк, 2008 г.).

12. VII Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2000 г.).

13.Х Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.).

14. XII Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.).

15. III Национальный конгресс «Проблемы стандартизации в медицине» (Москва, 2001 г.).

16. Всероссийская конференция «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» (Иркутск, 2007 г.).

17. Научно-практическая конференция «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, 2004 г.).

18. Совместное заседание Научного Совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение» РАМН и Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья» (Москва, 18.04.2007).

19. Проблемная комиссия Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН «Человеческий капитал — интегратор медико-социальных проблем и критерий антропосоциального управления обществом» (Новосибирск, 09. 02. 2005).

20. «Актуальные вопросы современной медицины»: VIII (Новосибирск, 1998 г.), IX «Новосибирск на рубеже 21 века» (Новосибирск, 1999 г.), X (Новосибирск, 2000 г.), XI (Новосибирск, 2001 г.), XII (Новосибирск, 2002 г.), XIII (Новосибирск, 2003 г.), XIV (Новосибирск, 2004 г.), XV (Новосибирск, 2005 г.) научно-практические конференции.

21. Научные чтения, посвященные памяти В. Н. Денисова, «Научные основы управления здравоохранением в современных условиях» (Новосибирск, 2005 г.).

22. Научно-практические конференции врачей Новосибирской городской клинической больницы № 1 (1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2008 гг.).

23. Результаты работы были представлены на Сибирской ярмарке «МЕДСИБ-2004», «МЕДСИБ-2005», «МЕДСИБ-2006», «МЕДСИБ-2007» и за научно-практическую значимость награждены двумя Большими Золотыми (2004 и 2006 гг.) и двумя Малыми Золотыми (2005 и 2007 гг.) медалями.

Публикации результатов исследования

По материалам научного исследования опубликовано 73 печатных работы, в том числе 7 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, и научно-методическое пособие для работников управления здравоохранением, аспирантов и студентов.

Личный вклад автора

Автором была подготовлена комплексная программа диссертационной работы, самостоятельно собрана информация и выполнены все исследования, предусмотренные целью и задачами работы, составлены и проанализированы экспертные карты и необходимые базы данных. Диссертантом разработаны компьютерные программы расчёта и анализа медико-экономической эффективности при консультативном участии специалиста в области математического анализа (личное участие автора в разработке компьютерных программ — 75%). Доля участия автора в обобщении и научном анализе материала - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная на основе оценки потерь человеческого капитала методология комплексной оценки медико-экономической эффективности системы здравоохранения для различных иерархических уровней: государственных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением; отдельных альтернативных профилактических и лечебно-диагностических программ; лечебно-профилактических учреждений.

2. Показатель эффективности управления — регулирующий эффект здравоохранения, позволяющий количественно оценить эффективность управления системой здравоохранения, методика его расчета и результаты анализа.

3. Методики и технология анализа эффективности затрат для выбора оптимальных лечебно-диагностических и профилактических программ для снижения потерь капитала здоровья населения при ограниченных финансовых ресурсах и оценки медико-экономической эффективности многопрофильных больниц. Критерии эффективности, алгоритмы и компьютерные программы.

4. Результаты проведённого комплексного исследования медико-экономической эффективности на основе оценки социально-экономического ущерба от потерь капитала здоровья трудоспособного населения с целью принятия адекватных решений для различных иерархических уровней управления здравоохранением и стратегического планирования.

5. Основные направления обеспечения приоритетности в решении медико-социальных проблем на основе впервые выявленных взаимосвязей ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов с инвалидностью и заболеваемостью на территориях региона и кластерного анализа районов по этим показателям.

6. Технология комплексной социально-экономической и медико-экономической оценки, позволяющая достигнуть повышения эффективности программ здравоохранения при принятии управленческих решений.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 316 страницах машинописного текста (279 страниц - основное содержание работы, 37 страниц - приложения). Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и 16 приложений, отражающих практическую сторону диссертации. Список литературы содержит 302 источника, из них — 27 иностранных и 10 крупнейших тематических медицинских сайтов сети INTERNET. Основная часть диссертации иллюстрирована 58 рисунками и содержит 65 таблиц. Приложения — 12 рисунков и 36 таблиц.

246 ВЫВОДЫ

1. В основу разработанной методологии комплексной оценки медико-экономической эффективности здравоохранения положена взаимосвязь деятельности системы здравоохранения и потерь человеческого капитала. Это позволило количественно оценить эффективность здравоохранения на разных уровнях как комплексную характеристику медико-социальных результатов функционирования системы, соотнесённых с объёмом ресурсов, затрачиваемых для их достижения.

2. Научно обоснованный критерий оценки регулирующего эффекта системы здравоохранения позволил количественно оценить эффективность использования финансовых средств, вложенных в здравоохранение, связать изменения потерь капитала здоровья с результатами управления этой системой и установить положительную тенденцию использования финансовых средств в здравоохранении Российской Федерации, достигнув к 2006 г. нормативного показателя - 30,27%.

3. Интегральным критерием социально-экономической оценки эффективности здравоохранения на государственном, региональном и муниципальном уровнях являются потери человеко-лет активной жизни трудоспособного населения в определённом интервале времени, выраженные математической моделью с описанием функциональных связей между потерями человеко-лет жизни трудоспособного населения и потерями ВВП в год, превышающими величину консолидированного бюджета здравоохранения в 2-4 раза в Российской Федерации, Новосибирской области и г. Новосибирске.

4. Наиболее значимыми социально-экономическими факторами, влияющими на основные составляющие потерь капитала здоровья, являются недостаток и территориальное неравенство распределения финансовых ресурсов и ресурсов здравоохранения, при региональном анализе которых установлены районы риска, факторы риска и приоритетные проблемы, направленные на снижение потерь человеческого капитала.

5. Метод анализа эффективности затрат в здравоохранении, включающий оптимизационную математическую модель и её программную реализацию, решает проблему отбора наиболее оптимальных программ диагностики, лечения и профилактики основных заболеваний и позволяет проводить количественный анализ медико-экономической эффективности этих программ с целью снижения потерь человеческого капитала в условиях ограниченного финансирования.

6. Методика оценки медико-экономической эффективности многопрофильных клинических больниц, основанная на использовании стохастической математической модели, позволяет решить задачу количественной оценки отношения «затраты - эффект» для отдельного ЛПУ на основе феномена мультипликатора медико-экономической эффективности (значительное изменение эффективности при крайне незначительном изменении затрат), что дает возможность оптимизировать внутрибольничное распределение основных медико-технологических ресурсов.

7. Технология комплексной медико-экономической оценки эффективности для принятия управленческих решений на муниципальном и региональном уровнях позволила решить ряд важных научно-практических проблем:

• разработать организационно-экономический алгоритм оптимизации работы стационара в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи;

• разработать и внедрить в ЛПУ г. Новосибирска систему медико-экономического анализа затрат на медикаментозное обеспечение лечения важнейших нозологий и анализ внутрибольничного распределения финансовых ресурсов;

• разработать и внедрить в ГКБ № 1 г. Новосибирска комплексную систему повышения эффективности оказания медицинской помощи. Это дало возможность дополнительно лечить 5500—6500 человек ежегодно, что эквивалентно открытию 265-коечного стационара со средненормативными показателями использования коечного фонда;

• доказать возможность использования данных, характеризующих контингенты больных, поступающих в крупные многопрофильные стационары, для оценки эффективности работы амбулаторно-поликлинического звена территориального здравоохранения.

8. Разработанная и научно обоснованная медико-экономическая модель эффективности здравоохранения, основанная на оценке потерь человеческого капитала, является необходимым элементом в системе принятия управленческих решений на региональном и муниципальном уровнях и позволяет оптимизировать использование ресурсов здравоохранения с целью снижения потерь капитала здоровья населения.

249

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексная ог^енка эффективности здравоохранения на всех иерархических уровнях и исследование человеческого капитала, в частности, капитала здоровья, как показателя эффективности здравоохранения, — одни из важнейших теоретических и прикладных проблем современной организации и экономики здравоохранения. В современных исследованиях этим вопросам уделяется большое внимание (приказ МЗ РФ № 163 от 27 мая 2002 г.). С разработкой проблем человеческого капитала российское здравоохранение выходит на уровень Европейского Сообщества и ВОЗ. На основе анализа литературы нами были определены методологические проблемы в реализации комплексного подхода к анализу эффективности здравоохранения на муниципальном и региональном уровнях управления:

1. Недостаточно обоснован унифицированный подход к общей методологии исследования экономического ущерба от суммарных потерь капитала здоровья населения на муниципальном и региональном уровнях, критериев оценки этих потерь и интегральных медико-экономических количественных показателей эффективности программ по развитию здравоохранения и социальной сферы.

2. Не отработана унифицированная методика расчёта общих потерь капитала здоровья населения для выяснения основных причин этих потерь. Недостаточно используется дифференцированный анализ для оценки экономического ущерба от потерь капитала здоровья населения трудоспособного возраста по различным причинам (смертность, инвалидность, заболеваемость и т. д.) в отдельных территориальных образованиях.

3. Отсутствует технология комплексной медико-экономической и социально-экономической оценки программ здравоохранения, которая должна использоваться при принятии решений на уровне государственного, регионального и муниципального управления для корректировки вектора движения сообщества при выполнении стратегического плана устойчивого развития страны или региона.

4. Не исследована взаимосвязь ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов с инвалидностью и заболеваемостью для территориальных образований. Не отработана методика медико-экономического и социально-экономического анализа причин роста инвалидности и заболеваемости населения, как одних из главных факторов потерь капитала здоровья населения.

5. Не решена оптимизационная задача анализа эффективности затрат отдельных программ и проектов здравоохранения, т. е. соотношения затрат, образующихся при использовании конкретного варианта программы и выраженных в денежной форме, к эффективности этого варианта, выраженной в неденежной форме, например, в сохранённых годах жизни. Отсутствуют компьютерные программы расчёта анализа эффективности затрат, позволяющие выбрать лечебно-диагностические и профилактические рекомендации оптимальные для капитала здоровья населения в целом, а не для отдельного больного.

6. В практической медицине и управлении здравоохранением недостаточно интенсивно внедряются» математические методы (вероятностно-стохастические модели, линейная и нелинейная оптимизация, методы математической статистики и т.д.), современные компьютерные программы и информационные технологии. Это объясняется тем, что в большинстве случаев научно не доказана эффективность комплексного медико-статистического анализа многофакторных явлений в управлении здравоохранением Российской Федерации, гармонизированного с мировой практикой.

7. Не отработаны структура и характер информационных потоков для создания баз данных, которые необходимы при использовании современных математических методов и компьютерных программ для решения медико-экономических проблем.

8. И, как результат, не достаточно представлена интегральная концепция анализа медико-экономической эффективности здравоохранения, включая анализ эффективности деятельности ЛПУ, их подразделений и отдельных альтернативных лечебно-диагностических и профилактических программ. Развитие такой концепции до уровня отдельных методик качественного и количественного анализа с использованием современных математических теорий и программного обеспечения является научной задачей, востребованной практикой отечественного здравоохранения и социального управления обществом.

Для углублённого изучения медико-экономической эффективности здравоохранения и капитала здоровья, как основной составляющей человеческого капитала, в работе впервые предложены концептуальная модель, комплексная методика исследования, математические модели с использованием оптимизационных и вероятностно-статистических методов и разработаны компьютерные программы расчёта медико-экономической эффективности и анализа эффективности затрат здравоохранения на муниципальном и региональном уровнях. Для решения этих проблем нами использовались методология системного подхода и методы системного анализа с учётом требований научно доказательной медицины.

Вся работа содержит три смысловые части:

1. Унифицированный методологический подход. относящийся к фундаментальным основам глубокого, обобщённого осмысления научного исследования проблемы, включает разработку концептуальной модели оценки человеческого капитала и медико-экономической эффективности здравоохранения на муниципальном и региональном уровнях.

2. Методический подход — модифицированный комплексный подход к оценке и анализу проблемы, включающий разработку методов расчёта критерия медико-экономической эффективности здравоохранения, регулирующего эффекта системы здравоохранения, оптимизационной математической модели анализа эффективности затрат и стохастической модели оценки эффективности ЛПУ с использованием вероятностно-статистических методов расчёта. На основе разработанных математических моделей созданы совершенно новые компьютерные программы для исследования эффективности: MEDECAN (медико-экономический анализ), MEDEF медико-экономическая эффективность) и MEDOPTIM (анализ эффективности затрат). Широко использованы современные компьютерные программные комплексы (STATISTICA 6.0, ACCESS 2003, MATHCAD 12, встроенные программы EXCEL 2003 и созданные на их основе новые программы т.д.).

3. Разработка технологии комплексной медико-экономической оценки для принятия решений на муниципальном и региональном уровнях и внедрение её в практику работы Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска, Новосибирского областного фонда обязательного медицинского страхования, ГКБ № 1 г. Новосибирска, Федерального государственного учреждения «Сибирский окружной медицинский центр Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Эргономический подход к решению задач здравоохранения и, в частности, задач медико-экономического анализа, определяется комплексом факторов. Выделение этих факторов, во-первых, позволяет достаточно полно определить исходные данные для решения поставленных задач и, во-вторых, предохраняет от ошибок, которые могут возникнуть при случайном выборе или при ориентации на какую-то одну категорию факторов. К названным категориям факторов относят цель и результаты деятельности (эффективность, качество и надежность) (см. главу 2). Реализация государственных целевых программ здравоохранения требует глубокого анализа деятельности системы здравоохранения на всех уровнях иерархии, в том числе и отдельной больницы. Цель программ — повышение эффективности служб здравоохранения. Одна из задач - соизмерить затраты с эффективностью и определить такую модель здравоохранения (в целом или отдельных её элементов), при которой при относительно небольших затратах ресурсов можно было бы получить наилучшие результаты. Результаты должны определяться улучшением показателей здоровья населения, уменьшением показателей смертности и инвалидности, т. е. увеличением капитала здоровья, и уменьшением экономического ущерба. Все перечисленные факторы, по возможности, учитывались при разработке концептуальной модели.

При создании концептуальной модели оценки эффективности системы здравоохранения не ставилась задача отразить деятельность всей системы здравоохранения - такого сложного и многофункционального объекта. Система здравоохранения, в том числе и ЛПУ, рассматривалась только как объект комплексного медико-экономического анализа. Задачи составления обобщённой модели заключались в следующем: чётко выяснить взаимосвязь и структуру свойств, определяющих эффективность функционирования системы здравоохранения на различных уровнях иерархии, которые должны быть учтены при медико-экономическим анализе; выбрать основу, на которой должен базироваться разрабатываемый математический аппарат для оценки эффективности здравоохранения на соответствующих уровнях исследования; максимально использовать современные информационные технологии.

При анализе эффективности здравоохранения существует два концептуальных подхода: первый рассматривает население в качестве цели его развития (улучшения качества жизни, увеличение продолжительности жизни, уменьшение заболеваемости и инвалидности и т.д.), второй — как средство для решения экономических и технологических проблем региона (например, увеличение ВВП). Соответственно этому, исследование эффективности здравоохранения должно отражать основные принципы этих подходов.

Для исследования эффективности здравоохранения, как эргатической системы, концептуальная модель представлена информацией в виде модели процесса функционирования, перечня баз знаний и данных и характеристикой компонентов научного исследования — его объекта, предмета анализа, задачи исследования, т. е. совокупностью исследовательских средств, необходимых для решения поставленной задачи.

В работе использованы отчетно-статистические данные Департамента здравоохранения администрации Новосибирской области и Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска. Для анализа инвалидности использована уникальная модифицированная база данных, созданная нами на основе общей базы данных федеральных льготников и включающая различные категории граждан г. Новосибирска и Новосибирской области, имеющих право на получение ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи» (от 17.07.99 № 178-ФЗ, редакция от 22.08.04 № 122-ФЗ). Эта БД наиболее объективно отражает ситуацию с инвалидизацией населения в области.

Сложность социальных и медико-экономических исследований обусловлена множественностью объектов системы здравоохранения как компонентов научного исследования в рамках настоящей работы. Исследования проводились для трёх иерархических уровней управления.

Первый уровень государственного, регионального и муниципального управления здравоохранением (Россия, Новосибирская область и г. Новосибирск). На этом уровне медико-экономическая эффективность оценивалась через её влияние на изменение человеческого капитала, а именно, капитала здоровья. Эта проблема рассмотрена с двух сторон. С одной стороны, определяется прямой ущерб общества от потерь человеко-лет жизни трудоспособного и потенциально трудоспособного населения. Ущерб оценивается потерями валового внутреннего продукта. С другой стороны, под медико-экономической эффективностью деятельности системы управления понимается комплексная характеристика потенциальных и/или реальных медико-социальных результатов функционирования системы, отнесённых с объёмом ресурсов, затрачиваемых для их достижения. Поэтому для оценки эффективности системы здравоохранения на уровне государственного, регионального или муниципального управления впервые введено новое понятие - регулирующий эффект системы здравоохранения (РЭЗ). Под РЭЗ понимается степень увеличения или уменьшения потерь человеко-лет жизни из-за преждевременной смертности, заболеваемости и инвалидности всего населения с изменением затраченных на это ресурсов здравоохранения.

Второй уровень. Оценка и выбор альтернативных лечебно-диагностических и профилактических программ: определение максимального медико-экономического эффекта при минимальных затратах путём сравнительного анализа эффективности затрат программ здравоохранения. Анализ эффективности затрат — это метод поиска оптимального баланса между финансовыми и нефинансовыми показателями системы здравоохранения (в работе таким показателем было увеличение продолжительности жизни). Эффективное здравоохранение при имеющихся ресурсах обеспечивает оптимальную для общественного здоровья популяции, но не максимальную для индивида, медицинскую помощь. В рамках государственных и территориальных программ гарантий оказания бесплатной медицинской помощи при заданном уровне финансирования должна обеспечиваться медицинская помощь, оптимальная для сохранения капитала здоровья всего населения. Кроме того, метод анализа эффективности затрат является аналитическим инструментом, который необходимо использовать для разработки стандартов оказания медицинской помощи для разных звеньев системы здравоохранения.

Третий уровень - это уровень лечебно-профилактических учреждений и их отделений. Медико-экономическая эффективность ЛПУ— это комплексная характеристика потенциальных и/или реальных медико-социальных результатов функционирования ЛПУ, отнесённых с объёмом ресурсов, затрачиваемых для их достижения. Впервые доказано, что показателем медико-экономической эффективности является вероятность достижения 1}ели — оптимального соотношения «затраты — эффект».

На всех трёх уровнях медико-экономический анализ «затраты - эффективность» связан с проблемой выбора. Первая задача такого экономического анализа состоит в выборе модели, используемой для исследования процесса функционирования системы, и определении критериев, полезных для принятия решения о распределении ограниченных ресурсов по различным направлениям их использования. Другой важной чертой анализа является то, что он работает и с затратами, и с результатами. Следовательно, вторая задача экономической оценки «затраты - эффективность» - идентификация, измерение, оценка и сравнение затрат и результатов рассматриваемых альтернатив. Решение этих задач на каждом уровне анализа эффективности обуславливает наличия трёх компонентов научного исследования.

Первый компонент научного исследования (главы 3 и 4) соответствует первому уровню анализа эффективности здравоохранения. Выяснение характера и закономерностей взаимосвязи между показателем экономического развития региона (ВВП) и здравоохранением, важнейшей социальной сферой общества, и здоровьем людей (капиталом здоровья), есть одна из основных проблем социально-гигиенического анализа. Учитывая разнообразие факторов, влияющих на формирование общественного здоровья, и его значимость как одного из важнейших ресурсов, следует считать, что капитал здоровья населения — это интегральный показатель качества жизни и объективный критерий оценки успешности проводимых политических, социальных и экономических реформ. Оценить здоровье населения или его потери — это значит оценить успехи реформ, проводимых в стране, в том числе реформ в системе здравоохранения. С другой стороны, необходимо определить потери ВВП в результате потерь капитала здоровья трудоспособного населения.

Предложена методика расчёта потерь капитала здоровья. Для интегральной оценки этих потерь рекомендуется использовать критерий эффективности — потери валового внутреннего продукта в результате потерь человеко-лет жизни трудоспособного населения в определённом интервале времени. Математическая модель описывает функциональные связи между этими потерями. Учитываются потери капитала здоровья от преждевременной и младенческой смертностей, низкой рождаемости, высокого уровня заболеваемости, инвалидности и накопления «груза болезней». Исследования потерь капитала здоровья и его отдельных составляющих проведены для России, Новосибирской области и г. Новосибирска. Потери человеко-лет жизни рассчитаны для трудоспособного периода времени с учётом среднегодовой численности населения, занятого в экономике. Исследования позволили оценить во сколько обходится обществу нездоровье трудоспособного населения. Показано, что расходы на здравоохранение в России и её регионах, не соответствуют их пороговому значению, принятому ВОЗ (>5% от ВВП). Дана экономическая оценка потерь капитала здоровья: потери ВВП в результате потерь капитала здоровья трудоспособного населения составляют 4-8% от ВВП и в 3-5 раз превышают расходы на здравоохранение. Экономические потери общества из-за потерь капитала здоровья значительно превышают расходы на здравоохранение.

Регулирующий эффект системы здравоохранения, используемый на первом уровне анализа эффективности 30, определяется как отношение изменения потерь капитала здоровья к приращению затрат, выраженных в относительных единицах. РЭЗ позволяет соизмерить полученные результаты (изменение общих потерь капитала здоровья) с затратами (изменением бюджета здравоохранения) за определённый интервал времени (год, месяц) при текущем управлении или в период реформирования системы 30. Анализ изменения РЭЗ для России показал, что в 1997-2000 гг. общей положительной тенденции в управлении 30 не наблюдалось. Это и вызвало необходимость реформирования системы здравоохранения. Этот показатель может успешно использоваться для оценки проводимых реформ здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях управления здравоохранением.

Заболеваемость и инвалидность — основные регулируемые показатели здоровья нации и одни из важнейших государственных проблем в социальной сфере. Поэтому первый компонент исследования включает ещё подробный анализ корреляции между заболеваемостью и инвалидностью и ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами (глава 4).

Выяснено, что общее число инвалидов в Новосибирской области на 01.02.2005 г. составляло 6,10% от населения Новосибирска и 6,41% - от населения области. В Новосибирске инвалиды трудоспособного возраста от работников списочного состава, т.е. реально работающих людей города, составляют 10,06%, в области — 15,42%.

В работе изучены основные социально-экономические причины роста заболеваемости и инвалидности, и, соответственно, роста потерь человеческого капитала. Показано, что одним из главных аргументов социально-экономической природы увеличения этих показателей неравномерность распределения и недостаток ресурсов здравоохранения, способствующих быстрому росту уровня заболеваемости и «вхождению из заболеваемости в инвалидность», что согласуется с данными зарубежных авторов. Исследование влияния на заболеваемость и инвалидность ресурсов здравоохранения (обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом на 10000 населения; квалификация врачей и среднего медицинского персонала; количество посещений поликлиник на одного жителя; расходы на медицинскую помощь на 1 жителя в каждом районе) показало, что число пролеченных больных положительно коррелированно почти со всеми компонентами ресурсов здравоохранения, как в регионе, так и в районах города и области, но отрицательно коррелированно с числом инвалидов. Положительной корреляции между заболеваемостью и соответствующими компонентами соответствует отрицательная корреляция между инвалидностью и этими же компонентами, особенно чётко эта зависимость проявляется в районах области. Нами установлено, что чем меньше в районе врачей и среднего медицинского персонала, меньше количество посещений поликлиник, тем меньше пролеченных больных, и тем выше уровень инвалидизации населения. Выявлено, что недостаточная обеспеченность врачами всех специальностей и посещений поликлиник на одного жителя каждого района города и области являются определяющими факторами роста инвалидности. Следовательно, распространенное мнение, что заболеваемость мало влияет на потери капитала здоровья некорректно. Это влияние опосредовано через рост инвалидности. Кроме того, расходы на медицинскую помощь на 1 жителя в каждом районе разные. В районах, где удельное финансирование высокое, ниже уровень инвалидности. Это ещё раз подтверждает, что недостаток финансирования здравоохранения ведёт к росту заболеваемости и инвалидности. Применение новых медицинских технологий, увеличение качественно пролеченных больных, повышение уровня поликлинического обслуживания - вот главный путь к уменьшению количества инвалидов, увеличению капитала здоровья и уменьшению потерь общества в целом.

Следующая причина социально-экономической природы роста заболеваемости и инвалидности — социальные ресурсы. Исследование корреляции между инвалидностью и заболеваемостью и компонентами социальных ресурсов (среднесписочная численность работников на 1000 человек; число работающих лиц, приходящих на одного инвалида; средняя заработная плата в районе; социальные выплаты) показали, что районы с высоким уровнем занятости трудоспособного населения, с высоким уровнем заработной платы и социальных выплат имеют значительно меньший удельный показатель заболеваемости и инвалидности.

При формировании адекватных рекомендаций для принятия управленческих решений с целью увеличения капитала здоровья, необходимо организовать наблюдаемые данные (районы с их ресурсами) в наглядные структуры. Для этого районы города и области были объединены в кластеры - группы со схожими показателями. Кластерный анализ, проведённый с помощью программы БТАТКИСА 6:0, позволил сопоставить положение районов. И, главное, он позволил определить основные направления и задачи при принятии социально-экономических решений с целью уменьшения заболеваемости и инвалидности, выявления общих причин потерь капитала здоровья в объединённых в кластеры районах города и области.

Второй компонент научного исследования соответствует второму уровню анализа эффективности системы здравоохранения (глава 5). В отечественной и международной практике разработаны и используются научно обоснованные критерии для оценки медицинских вмешательств оптимальных для популяции в целом и для отдельных больных. В диссертационной работе доведён до практической реализации анализ эффективности затрат (АЭЗ) системы здравоохранения. Разработана оптимизационная математическая модель АЭЗ с применением методов линейного программирования. На основе этой модели составлена компьютерная программа анализа эффективности затрат для оценки и выбора отдельных крупных популяционных альтернативных лечебно-диагностических и профилактических медицинских программ. АЭЗ позволяет выбрать медицинские программы оптимальные для сохранения капитала здоровья населения в целом и наиболее эффективно использовать ресурсы здравоохранения. При этом результаты могут быть не самыми полезными для отдельного больного, но наиболее оптимальными для здоровья общества в целом и для увеличения капитала здоровья популяции. Этот метод является аналитическим инструментом, который необходимо использовать для проведения оценки и сравнения затрат и эффективности альтернативных программ в здравоохранении. Метод анализа эффективности затрат также необходимо использовать для разработки стандартов оказания медицинской помощи для разных звеньев системы здравоохранения.

Третий компонент научного исследования — медико-экономическая эффективность многопрофильных клинических больниц и их отделений. Для анализа работы ЛПУ используются разнообразные показатели, которые отражают различные стороны стационарной медицинской помощи. Интегральный критерий медико-экономического анализа (анализа «затраты - эффективность») функционирования подразделений и больницы в целом не разработан. Разработка такого критерия была необходима для поддержки принятия управленческих решений при распределении финансовых ресурсов между отделениями. При выборе критерия медико-экономической эффективности и создании модели учитывалось то, что система здравоохранения и её элементы - стохастические системы. С учётом стохастической природы изучаемых процессов создана вероятностно-статистическая математическая модель оценки эффективности многопрофильной больницы. Теория вероятностно-статистических решений дает основу для количественного подхода к очень сложным административным и организационным задачам, которые до самого последнего времени считались недоступными для математических методов. При разработке математической модели учитывалось то обстоятельство, что в последнее десятилетие произошло смещение научных приоритетов с вопроса разработки и внедрения новых технологий управления, ориентированных на экономию издержек («минимизация затрат»), к вопросам эффективности и оптимальности расходования средств (оценка «затраты - эффективность»). Практическая ценность математической модели заключается в возможности количественной оценки медико-экономической эффективности функционирования подразделений и больницы в целом. В общей формулировке для оценки эффективности предложен основной критерий (показатель) — вероятность достижения цели. На основе вероятностной модели медико-экономической эффективности с применением современных компьютерных технологий разработаны программы MEDECAN и MEDEF, позволяющие решать различные задачи количественного расчёта медико-экономической эффективности многопрофильной больницы. Обнаружен феномен мультипликатора медико-экономической эффективности, т. е. значительного изменения эффективности при незначительном изменении затрат.

Таким образом, три компонента научного исследования представляют единый комплекс оценки медико-экономической эффективности здравоохранения на различных иерархических уровнях управления.

Технология комплексной медико-экономической оценки эффективности для принятия управленческих решений в значительной мере определяется чёткостью структуры процесса принятия решения. Отличают решения с чётко выраженной структурой и слабо структурированные решения. Математический инструментарий (медико-экономические модели оценки эффективности и вероятностно-статистические математические методы) при любой структуре принятия решения представляет собой логический системный подход к решению проблемы управления. Какая бы из технологий не использовалась, всегда главной задачей медико-экономического анализа будет снижение риска при принятии решения, при этом минимальные затраты должны обеспечивать максимальную эффективность. В процессе принятия управленческих решений анализы медико-экономической и социально-экономической эффективности являются основополагающими. В работе излагаются практические аспекты применения технологии комплексной медико-экономической оценки эффективности на различных уровнях управления для решения практических задач:

Оценка реальной потребности в финансировании по статье «Медикаменты» с учетом нозологической структуры пролеченных больных. Приходится констатировать, что финансирование больниц по статье «Медикаменты» не отвечает реальным потребностям. Вероятность достижения эффекта при таких условиях значительно снижается. Поэтому для лечения по стандартам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития, необходимо проведение регулярного количественного изучения и последующей индексации нормативов финансовых затрат.

Произведено медико-экономическое обоснование системы финансирования современных высокозатратных медицинских технологий. Анализ показал, что в сложившейся ситуации для решения медико-социальных проблем одним из возможных управленческих решений является целевое финансирование высокозатратных медицинских технологий.

У В ГКБ № 1 г. Новосибирска внедрена комплексная система повышения эффективности оказания медицинской помощи. Показано, что за счёт интенсификации использования коечного фонда в течение последних лет в больнице дополнительно (сверх нормативов использования коечного фонда, рекомендуемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ) лечилось 5500—6500 человек ежегодно. Это эквивалентно открытию 265-коечного стационара со средненормативными показателями использования коечного фонда. Эти изменения происходят при неуклонно повышающейся сложности курации пролеченных контингентов больных, что обусловлено во многом ростом догоспитальной запущенности многих заболеваний.

Впервые предложен организационно-экономический алгоритм оптимизации работы стационара в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи. Показано его значение для ГКБ № 1, и для всего муниципального здравоохранения в целом. Доказана возможность использования данных, характеризующих контингента больных, поступающих в крупные многопрофильные стационары, для оценки эффективности работы амбулаторно-поликлинического звена территориального здравоохранения. Исследован ряд индикаторных показателей своевременности направления больных для получения медицинской помощи. Показано наличие многолетней статистически достоверной тенденции очень высокого удельного веса позднего попадания больных в стационар, следствием чего являются утяжеление состояния основных контингентов больных, ухудшение исходов лечения, резкое увеличение расходов на оказание медицинской помощи. Показано, что для повышения медико-экономической эффективности амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи необходимо изменить существующую систему финансирования поликлиник, поставив в зависимость размеры объёмов финансирования (прежде всего — оплаты труда) от индикаторных показателей здоровья обслуживаемого населения.

Новое направление исследований предполагает, что забота о здоровье нации может представлять важность потому, что это ведёт к экономическому росту, что является благоприятным для всего общества. Доказано, что необходимо обратить большое внимание на систему здравоохранения, чтобы достичь основной цели «Стратегического плана» и Национального проекта «Здоровье».