Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Частота заболеваний толстой кишки у взрослых, страдающих запором

На правах рукописи

Прилепская Светлана Ивановна

ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ВЗРОСЛЫХ, СТРАДАЮЩИХ ЗАПОРОМ

14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4852543

1 СЕН 2011

Москва-20 И

4852543

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии и консультативно-диагностической поликлинике №121 ЮЗАО

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ручкина Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Петр Андреевич доктор медицинских наук Фирсова Людмила Дмитриевна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « & » 2011 г. в £ часов на заседании

диссертационного совета Д 850.002.01 в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86).

Автореферат разослан « » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Актуальность

Запоры являются одной из сложных проблем гастроэнтерологии. Об актуальности этой проблемы свидетельствует тот факт, что, по различным данным, от 10 до' 50% населения промышленно развитых стран страдают запорами, причем только 3-5 % обращаются к врачу [А.ИЛарфенов, 2009, Э.П.Яковенко, 2011]. Хронический запор (ХЗ) наряду с ожирением, сахарным диабетом, дислипидемией, ишемической болезнью сердца, холелитиазом, дивертикулезом и раком толстой кишки относится к наиболее распространенным болезням цивилизации [К.А.Шемеровский, 2009]. Рост распространенности запоров за последние десятилетия связан, прежде всего, с нерациональным питанием, недостаточным употреблением жидкости и пищевых волокон, малоподвижным образом жизни, ожирением. Факторы риска развития хронических запоров продолжают изучаться. При лечении этой патологии, независимо от причины и возраста больных, всегда преследуется две цели: нормализация консистенции стула и регулярность опорожнения кишечника. Несмотря на широкий арсенал препаратов, терапия запоров до сих пор трудна, поэтому продолжается разработка и изучение новых лекарственных средств.

Известно, что запор является одним из симптомов заболеваний толстой кишки, в том числе и колоректального рака (КРР) [AJÍ. Парфенов, 2009]. По официальным данным Департамента здравоохранения г.Москвы, колоректальный рак в структуре онкологических заболеваний занимает второе место по смертности и третье место по частоте как у мужчин (после рака легких и предстательной железы), так и у женщин (после рака легких и молочной железы). Заболеваемость раком ободочной кишки за последние 5 лет в г. Москве находится в пределах 29,7 - 30,45, а прямой кишки - 16.4 - 16,2. У половины больных КРР устанавливается в П1 и IV стадии.

Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из аденоматозных полипов, поэтому обследование взрослого населения с применением колоноскопии дает возможность не только активно выявлять это заболевание, но и предупреждать его развитие путем удаления обнаруженных полипов.

з

Оценка прогностической значимости симптомов, позволяющих заподозрить онкопатологию - симптомов «тревоги», достаточно противоречива. Бессимптомное течение колоректалыюго рака, при котором отсутствуют отчетливые клинические проявления, отмечается в 41% случаев [П.А. Никифоров, 1991,2010].

Становится очевидной необходимость широкого применения эндоскопического исследования ободочной и прямой кишки у больных с запорами, симптомами «тревоги», а также лиц, входящих в группы повышенного риска по КРР, на амбулаторном этапе. Отечественных исследований, посвященных частоте выявления неоплазий и других заболеваний у больных с запорами, мы не нашли. Не проводились и эпидемиологические исследования по выявлению распространенности запоров в соответствии с Римскими критериями III.

Таким образом, изложенное выше послужило основой для определения цели и задач данного исследования.

Основной целью являлось установить распространенность хронического запора и частоту ассоциированных с ним заболеваний толстой кишки у взрослого населения города Москвы.

Задачи исследования

1.Определить факторы риска и распространенность запора среди взрослого населения г. Москвы.

2.Установить распространенность и прогностическую ценность симптомов «тревоги» у взрослого населения г. Москвы.

3.Установить распространенность колоректального рака и других заболеваний толстой кишки у больных с симптомами запора.

4.0ценить эффективность и переносимость 10-дневной терапии хронического запора комбинированным растительным препаратом, состоящим из экстрактов листьев подорожника, сенны, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, листьев миробалана чебуля, лепестков розы, масла фенхеля, под патентованным названием «Софтовак».

Научная повизна

Впервые в России проведено эпидемиологическое исследование, в котором использованы для идентификации хронического запора Римские критерии III, случайный отбор лиц для анкетирования с широким охватом всех возрастных групп.

Впервые выявлена распространенность запоров среди взрослого населения РФ, проживающего в г. Москве.

Впервые установлены факторы риска развития хронических запоров у жителей г.Москвы.

Впервые определена прогностическая значимость симптомов «тревоги» у больных с запорами.

Впервые установлена частота колоректального рака, полипов, дивертикулеза, аноректальной патологии и функциональных заболеваний толстой кишки у взрослых, страдающих запорами.

Практическая значимость

Предложена методика активного выявления заболеваний толстой кишки у больных с запорами, основанная на последовательном применении анкетирования и колонофиброскопии.

Усовершенствована система профилактики заболеваний кишечника, основанная на устранении факторов риска развития хронических запоров.

Установлена высокая эффективность препарата «Софтовак», содержащего экстракт листьев подорожника, сенны, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, листьев миробалана чебуля, лепестков розы, масла фенхеля, в лечении больных с запорами.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность запоров, идентифицированных на основании Римских критериев III, среди взрослого населения г.Москвы составляет 16,5%. Частота запоров последовательно увеличивается с возрастом, женщины страдают запорами чаще мужчин.

2. Симптомы «тревоги» при запорах чаще встречаются у лиц старше 55 лет. Наибольшей прогностической значимостью для выявления

колорсктального рака является сочетание симптомов «примесь крови в кале и наследственная отягощенность». При наличии данных симптомов вероятность выявления рака толстой кишки составляет 50%.

3. Частота колоректального рака и полипов у больных, страдающих запорами, составляет 4,5 и 10,8 % соответственно, дивертикулеза толстой кишки - 16,2%, заболеваний аноректалыюй области (геморрой, анальные трещины, ректоцеле)- 70,2%, функциональных заболеваний (синдром раздраженного кишечника и функциональный запор) - 16,2%

4. Комбинированный растительный препарат, состоящий из экстрактов листьев подорожника, сенны, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, листьев миробалана чебуля, лепестков розы, масла фенхеля, под патентованным названием «Софтовак», оказывает послабляющее действие у 81,0 % больных с запорами в течение 10-дневного курса лечения.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании отделений патологии кишечника и заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИГЭ и сотрудников КДП №121 17.05.2011 г. Основные положения диссертации доложены на XXXVI и XXXVII сессиях ЦНИИГЭ, X и XI съездах Научного общества гастроэнтерологов России в марте 2010 и 2011 года, 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.Мечникова и Северо-Западной Школе гастроэнтеролога и гепатолога в ноябре 2010г., IX Московской ассамблее «Здоровье столицы» в декабре 2010 г., на научно-практической конференции «Функциональные и органические заболевания кишечника в повседневной практике» в апреле 2011г. в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 41-й Скандинавской гастроэнтерологической неделе в июне 2010 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах и состоит из введения, Н глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы,

включающего отечественные и зарубежные источники. Диссертация иллюстрирована //рисунками,^ таблицами.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами было проведено клинико-эпидемиологическое исследование, состоящее из нескольких этапов.

На первом этапе проведено анкетирование 1189 человек, постоянно проживающих на территории, прикрепленной к поликлинике №121 Юго-Западного округа г.Москвы, давших согласие на участие в исследовании. Анкетирование проводилось по избирательным спискам методом случайной выборки (около 100 человек обоего пола в каждой возрастной группе: от 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65 и более лет) с помощью специально созданного опросника, включавшего: а) вопросы о симптомах хронического запора согласно Римским критериям III (стул реже 3 раз в неделю 1-2 типа по Бристольской шкале, вынужденное натуживание, неудовлетворенность актом дефекации, ощущение препятствия, необходимость применения ручного пособия, малое количество стула, болезненность при дефекации), а также вопрос о наличии запора у опрашиваемого по его собственному мнению, б) вопросы для выявления симптомов «тревоги» (примесь крови в кале, немотивированная потеря массы тела, перманентная интенсивная боль в животе, немотивированная лихорадка, возникшие в течение 3 месяцев до проведения анкетирования, а также отягощенная наследственность по КРР), в) вопросы, позволяющие выявить зависимость запоров от физической активности, особенностей питания, возраста, акушерского анамнеза у женщин. В анкетировании приняло участие 568 мужчин и 621 женщин (48 и 52% соответственно).

Дизайн исследования предусматривал проведение проктологического осмотра и эндоскопического обследования толстой кишки больным, имеющим 2 и более симптомов запора, а также тем, кто имел хотя бы один симптом «тревоги». По результатам анкетирования, таких больных оказалось 300. Согласие на проведение колоноскопии получено у 222 человека (74%). Доля

согласившихся женщин была незначительно выше, чем мужчин: 76,7% и 68,1% соответственно. В 92,3% была полностью осмотрена вся толстая кишка.

После обследования больным с подтвержденным хроническим запором, согласившимся на участие в исследовании, проводилась десятидневная терапия комбинированным растительным препаратом, состоящим из экстрактов листьев подорожника, сенны, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, листьев миробалана чебуля, лепестков розы, масла фенхеля, под патентованным названием «Софтовак».

Критериями исключения являлись выявленные при колоноскопии воспалительные и опухолевые заболевания, беременность и лактация у женщин, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, индивидуальная непереносимость компонентов препарата «Софтовак».

Исследование проведено у 194 больных. Среди них было 79 мужчин и 115 женщин. Возраст участников исследования- от 18 до 80 лет. Средний возраст больных составил 55,6±18 лет. У 21 больного установлен функциональный запор (10,8%), синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров -у 15 чел. (7,9%), долихосигма- у 15 (7,9%), дивертикулез толстой кишки - у 34 (17,6%), полипы толстой кишки-у 22 (11,3%), геморрой вне обострения-у 87 человек (44,5%).

Препарат назначался по 2 чайной ложки, разведенных в 100 мл воды, 1 раз в день (на ночь) в течение 10 дней. Критериями эффективности проводимой терапии служили: 1) увеличение частоты стула, 2) изменение консистенции стула по Бристольской шкале, 3) уменьшение интенсивности боли в животе, измеряемой по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), 4) уменьшение интенсивности боли в заднем проходе при дефекации по ВАШ, 5) уменьшение метеоризма по ВАШ, 6) повышение оценки общего самочувствия по ВАШ. Критерии переносимости оценивались по появлению и характеру побочных реакций.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики, использовали критерий г и точный критерий Фишера для сравнения долей. Использовался пакет прикладных программ

Microsoft® Office Excel 2003; Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz 1998. Вычислялись прогностические характеристики симптомов тревоги: специфичность, чувствительность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата. Проверка достоверности различий частоты симптомов осуществлялась методом вычисления у2 -критерия с применением программы «Биостатистика» (by S. Glantz), расчет коэффициента относительного риска проводилась с использованием программы KRelRisk 1,1. Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в процентах.

Результаты исследования и обсуждение Распространенность запора среди разных возрастных групп

Во время анкетирования мы выявляли симптомы запора, согласно Римским критериям 3-го пересмотра. Кроме того анкета предусматривала прямой вопрос к респонденту: «Отмечали ли Вы у себя запор?». В исследованной популяции на основании самооценки частота запора составила 34,3% (рисунок 1) и последовательно увеличивалась с возрастом. Так, в группе опрошенных от 18 до 24 лет она составила 11,7%, от 25 до 34 лет - 26,1%, от 35 до 44 лет-31,1%, от 45 до 54 лет - 34,6%, от 55 до 64 лег 38,0%, асреди лиц старше 65 лет достигала 65,1%. Полученные нами данные сопоставимы с теми, которые были получены в других странах: в Испании частота запора по самооценке составила 29,5% [Garrigues V., 2004], во Франции - 35,0% [Frexinos J., 1998], в Канаде - 27,2 % [Pare., 2000]. Оценка выявляемого возрастного градиента неоднозначна. Так, повышение частоты запора с возрастом по самооценке показано в исследованиях Hammond Е., 1964, Sandler RS., 1987, Johanson., 1989., Harari.,2004, а в исследованиях Pare., 2000 Garrigues V., 2004 возрастного градиента запора выявлено не было.

Частота встречаемости двух и более симптомов в различных возрастных группах также показана на рисунке 1. Однако, согласно Римским критериям III, функциональный запор (ФЗ) диагностируется лишь при наличии 2-х и более симптомов в течение более 3 месяцев. Как видно, частота запора в этом случае

заметно ниже, но возрастной градиент сохраняется. Наименьшая частота ФЗ обнаружена в группе от 18 до 24 лет - у 3,6%, в возрастной декаде от 25 до 34 лет частота нарастала до 7,5%, от 35 до 44 лет - до 15,8%, в группе от 45 до 54 лет - до 17,8%, в возрастной декаде от 55 до 64 лет - до 21,5%. Среди опрошенных старше 65 лет частота ФЗ была максимальной и составила 32,8%. Различие оказалось достоверным (р<0,001). В популяции в целом частота ФЗ составила 16,5%.

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 более 65

^ Прямой вопрос Ш >2 симптома а симптома >3 мес Возраст

Рисунок 1. Частота встречаемости запоров в зависимости от возраста

Распространенность отдельных симптомов запора в обследованной популяции

Все регистрируемые симптомы запора, а также 2 и более симптома одновременно встречались достоверно (р<0.001) чаще среди женщин. Как видно из таблицы 1, наиболее часто у женщин встречались такие симптомы, как «чувство неполного опорожнения после дефекаций» - в 27,4% случаев, «необходимость натуживания во время дефекации» - в 23,7%, «твердый стул» -в 19,2%, «ощущение препятствия в аноректальной области во время дефекации» - в 18,0 %, «скудное количество стула при дефекации» - в 17,2%. Ручное пособие применяли 10,1% женщин, а стул реже 3 раз в неделю отмечати лишь 7,6% женщин. Среди мужчин выявилась сходная тенденция, однако частота симптомов «скудное количество стула при дефекации», «ощущение препятствия в аноректальной области во время дефекации»,

ю

«применение ручного пособия для эвакуации стула» у мужчин оказалась значительно меньше, чем у женщин - 5,5%, 5,3% и 2,5% соответственно.

Таблица 1

Частота отдельных симптомов запора в обследованной популяции

Симптом Частота, %

Среди мужчин, п=568 Среди женщин, п=621 Ж:М общая п=1189 Длительность симптома >3мес п=1189

Необходимость натуживания во время дефекации 13,0 23,7* 1,8 18,6 13,1

Скудное количество стула при дефекации 5,5 17,2* 3,1 11,6 7,9

Твердый стул 9,7 19,2* 2,2 14,6 10,1

Чувство неполного опорожнения после дефекации 12,7 27,4* 2,2 20,4 14,3

Ощущение препятствия в аноректальной области во время дефекации 5,3 18,0* 3,4 11,9 8,9

Применение ручного пособия для эвакуации стула 2,5 10,1* 4,0 6,5 4,9

Дефекация < 3 в неделю 2,3 7,6* 3,3 5,0 4Д

Лица с 2 и более симптомами одновременно 14,3 29,8* 2Д 22,4 16,5

*-различие в частоте по полу статистически достоверно (р<0.001)

По опубликованным литературным данным, соотношение «женщины/мужчины» среди страдающих запорами, оказывалось от 1,01 [Та11еу., 1993] до 4,0 [Пасщ ТТ.,2002]. В нашей работе это соотношение составило 2,1. При анализе частоты регистрации отдельных симптомов у женщин по отношению к мужчинам наиболее высокие показатели были

отмечены для симптомов «необходимость применения ручного пособия» и «блок в аноректалыюй области» - соответственно 4,0 и 3,4.

Таким образом, принадлежность к женскому полу является фактором, ассоциирующимся с повышенным риском возникновения запоров. Одной из причин этого считается влияние прогестерона на моторику толстой кишки [Х1ао 2.Ь., 2009], а также повреждение мышц тазового дна, которое может возникнуть у женщин во время родов или гинекологических операций [СЬевкт 1995]. Замедление моторики косвенно отражается на числе дефекаций в неделю. Действительно, соотношение «женщины/мужчины» для симптома • «редкая дефекация» оказалось достаточно высоким 3,3. При этом наибольшее влияние женского пола на наличие данного симптома выявлено в возрасте 2544 года - возрастной период женщины, когда синтез прогестерона наиболее активен. Выявленные закономерности (формирование обструктивного запора у женщин после акушерских вмешательств) подтверждаются при анализе влияния числа родов на частоту двух и более симптомов запора у женщин. Двое и более родов по сравнению с отсутствием либо только одними родами в анамнезе являются фактором риска запоров - ОР 1,4 (95% ДИ 1,1-1,8), сам факт хотя бы одних родов по сравнению с их отсутствием - ОР 2,2 (95% ДИ 1,4-3,5).

При анализе факторов, влияющих на частоту запоров, были выявлены следующие достоверные факторы риска:

ИМТ более 25 кг/м2 по сравнению с лицами с нормальным ИМТ - ОР 1.98 (95% ДИ 1,6-2,5));

редкое (реже, чем через день) потребление овощей и фруктов - ОР 1,74 (95% ДИ 1,4-2,2);

редкое (реже, чем через день) потребление круп - ОР 1,95 (95% ДИ 1,6-2,4); отсутствие в рационе хлеба из муки грубого помола и/или с отрубями - ОР 1,5 (95% ДИ 1,2-1,9);

низкий объем потребления жидкости (менее 1л / сутки) - ОР 1,8 (95% ДИ 1,42,3);

редкая (не более 1 раза в неделю) физическая активность (утренняя зарядка, бег, езда на велосипеде, плавание) - ОР 1,6 (95% ДИ 1,3-2,0);

отсутствие профессиональной занятости среди лиц моложе 60 лет - ОР 1,7 (95% ДИ 1,3-2,3);

двое и более родов у женщин - ОР 1,4 (95% ДИ 1,1-1,8); отсутствие высшего образования ОР 1,2 (95% ДИ 1,0-1,6).

Данные работ, исследующих взаимосвязь запоров с индексом массы тела и уровнем физической активности, противоречивы. Однако большая их часть показывает, что снижение физической активности ассоциируется с повышенной частотой запоров [Carrigues et al., 2004; Everhart JE., 1989; Drossman et al., 1993; Donald et al., 1985]. В большинстве исследований также была выявлена взаимосвязь запоров с ожирением, но в виде тенденции [Delgado-Aros S, 2004; Talley NJ, Quan С, Jones MP, 2004; Talley NJ, Howcll S, Poulton R. 2004]. Очевидно, что уровень физической активности, индекс массы тела, а также тендерная принадлежность и возраст - тесно взаимосвязанные факторы. Поэтому мы провели отдельный анализ с учетом этой взаимосвязи.

По нашим данным, риск запоров высок при низком уровне физической активности среди мужчин моложе 55 лет (ОР 4,1 (95% ДИ 1,8-9,7), имеющих ожирение и избыточную массу тела (ИМТ > 25 кг/м2) (ОР 3,4 (95% ДИ 1,2-9,3). Мы подтвердили, что потребление продуктов с повышенным содержанием пищевых волокон (проведен отдельный анализ для овощей и фруктов, круп, хлеба из муки грубого помола и хлеба с отрубями) ассоциируется с более низкой частотой запоров, а недостаточный уровень потребления жидкости достоверно повышает риск развития запоров. Зависимости между кратностью приемов пищи и частотой запоров выявлено не было. Мы провели дополнительный анализ влияния суммарного потребления пищевых волокон через день, объединив ответы на вопросы по потреблению фруктов и овощей и потреблению круп. Более редкое, чем через день потребление этих продуктов ассоциировалось с повышенной частотой запоров: 46,4 и 19,4% соответственно, ОР 1,6 (95% ДИ 1,3-2,0).

Выявленная связь возникновения запоров с такими факторами как отсутствие профессиональной занятости и высшего образования, по-видимому, может быть объяснена корреляцией с другими факторами.

Частота выявления отдельных заболеваний ободочной и прямой кишки представлена в таблице 2. Колоректальный рак выявлен у 4,5% обследованных, полипы толстой кишки - у 10,8%, дивертикулы толстой кишки у 16,2%, долихосигма - у 7,2%, аноректальная патология - у 70,2%. Функциональные заболевания были диагностированы с учетом соответствующих критериев после исключения органической патологии и отмечались у 16,2% обследованных.

Колоректальный рак был выявлен у 10 человек (6 мужчин, 4 женщин). Средний возраст составил 70,8±10,3 лет, 9 больных из 10 были старше 55 лет, в 50% отмечена наследственная отягощенность. Распределение выявленных случаев по локализации была следующей: 30% -в прямой кишке, 30%-в области ректосигмоидного отдела, 40%-в сигмовидной кишке (рисунок 2).Морфологическая структура была представлена аденокарциномой. У одной больной был выявлен малигнизированный полип - стадия 0 (TisNoMo), у половины больных вторая стадия заболевания (T3N0M0), у трех человек-третья (T3N+/1M0) и у одного - четвертая (T3N1M1). Из 10 выявленных больных, 6 человек ранее не обращались к врачу, четверо больных отказывались от проведения колоноскопии.

Зарубежные исследования [Lieberman D.A., et al. 2000; Imperiale TF. et al., 2000; Schoenfeld P. et al., 2005] продемонстрировали, что среди больных имеющих средний риск КРР 0,5 -1,0% имели КРР при проведении скрининговой колоноскопии. По данным отечественных авторов [Никифиров П.А., 1991 г.] частота выявления КРР при массовых профилактических осмотрах взрослого населения составляет 0,3%. В нашем исследовании частота КРР составила 4,5%, а полипов толстой кишки - 10,8%. Возможно, более высокая частота выявления неоплазий толстой кишки связана с тем, что в нашем исследовании мы обследовали лиц, страдающих запором и/или имеющих симптомы тревоги.

Полипы толстой кишки были обнаружены у 24 больных (10,8% случаев). По литературным данным [Румянцев В.Г.,2007; Ривкин ВЛ. с соавт., 2005, Никифоров П.А.,2009], частота выявления полипов увеличивается с возрастом.

По данным проведенного нами исследования также был отмечен возрастной градиент: полипы были выявлены в группе от 25 до 34 лет у 8,3% прошедших колоноскопию, от 35 до 44 лет у 12,5%, от 55 лет до 64 у 21% , а у больных старше 65 лет в 50% случаев. Наиболее часто полипы обнаруживались в прямой (38,5%) и сигмовидной кишках (46,2%) (рисунок 3). В нисходящей, поперечно-ободочной и восходящей кишках суммарно локализовалось менее 16% обнаруженных полипов: в нисходящей кишке 7,7%, поперечно-ободочной - 3,8%, в восходящей кишке - 3,8%. 38,4% полипов имели размер более 5 мм в диаметре, половина из них - более 1,0 см (рисунок 4).

По данным литературы, тубулярные аденомы являются доминирующими в структуре полипов толстой кишки, составляя 80-86% [Румянцев В.Г.,2007]. У обследованных нами больных более 90% полипов имели аденоматозную структуру: 80,8% имели микроструктуру тубулярных аденом, 11,5% -тубулярно-ворсиичатых аденом, 7,7% полиповидных образований представляли собой по структуре гиперпластические полипы (рисунок 5).

Таблица 2. Выявленные заболевания после осмотра проктологом и проведения колоноскопии (п=222)

Выявленные заболевания Количество больных

Колоректальный рак 10 (4,5 %)

Полипы толстой кишки 24 (10,8 %)

Дивертикулы толстой кишки 36 (16,2 %)

Болезнь Крона 1 (0,4 %)

Болезнь Гиршпрунга 1 (0,4 %)

Долихосигма 16 (7,2 %)

Аноректальная патология (Геморрой, анальные трещины, ректоцеле) 156 (70,2 %)

Функциональные заболевания 36 (16,2 %)

Рисунок 2. Локализация колоректального рака

9 сигмовидная

ректосигмоид ный отдел

■ прямая

Ш прямая

■ сигмовидная я нисходящая

■ поперечно-ободочная

■ восходящая

Рисунок 3. Локализация выявленных полипов

Рисунок 4. Размеры выявленных полипов

11.5% 7.7%

■ гиперпластические

Р тубулярные аденомы

ш тубулярно-еорсинчатые аденомы

80.8%

Рисунок 5. Морфология полипов

Дивертикулез толстой кишки в подавляющем большинстве случаев выявлялся в сигмовидной кишке - 64%, в 19,4% определялись дивертикулы в сигмовидной и нисходящей кишках, в 16,6% диагностировался протяженный ДТК (дивертикулы обнаруживались в сигмовидной, нисходящей и поперечно-ободочной кишках) (рисунок 6). Среди всех больных с ДТК, по нашим данным, преобладали женщины: 72,2% против 27,8% мужчин. Кроме того, выявляемость ДТК имела отчетливый возрастной градиент: в возрастных декадах от 18 до 24, от 25 до 34 и от 35 до 44 лет не было выявлено ни одного случая ДТК, тогда как в более старших возрастных группах частота выявления ДТК повышалась. Так, в группе от 45 до 54 лет частота больных с ДТК среди всех больных, прошедших колоноскопию, составила 14,9%, в группе от 55 до 64 лет - 17,3%, тогда как в возрасте старше 65 лет частота ДТК уже составила 28,2%. В этой же группе заметно чаще встречался распространенный ДТК с вовлечением поперечно-ободочной кишки: 5,6% по сравнению с 1,9% среди обследованных в возрасте от 55 до 64 лег и 2,1% среди обследованных в возрасте от 45 до 54 лет. Выявленный нами возрастной градиент соответствует данным литературы [Румянцев В.Г., 2007].

Аноректальвая патология выявлена у 156 больных и была представлена следующими заболеваниями: геморрой -149 чел. (67.2%), анальные трещины -7 чел. (3,1%), ректоцеле- 5 чел. (2,2%). Сочетанная патология отмечалась у 26,7% больных.

П

20

10

15

5

■ Женщины

Мужчины

о +

Сигмовидная

Сигмовидная и нисходящая

Сигмовидная, нисходящая, поперечно-ободочная

Локализация

Рисунок 6. Локализация дивертикулов

По результатам анкетирования симптомы «тревоги» достоверно чаще встречались среди лиц старше 55 лет, чем среди всех опрошенных, выявление хотя бы одного симптома отмечалось в 16,7% и 11,3% случаях соответственно (р=0,009). Была проанализирована распространенность заболеваний среди групп с определенными симптомами «тревоги». Наиболее часто КРР встречался при наличии симптома «примесь крови в кале», а также наличии наследственной отягощенности: 12,5±5,2% и 15,2±6,2% соответственно, при этом у имеющих наследственную отягощенность частота выявления КРР была достоверно выше (р<0,05), чем среди всех обследованных. Среди больных старше 55 лет с данными симптомами КРР обнаруживался достоверно чаще, чем в общей группе обследованных: у 21,1±9,4% среди лиц старше 55 лет с наследственной отягощенностью (р<0,05) и у 25,0±9,7% лиц старше 55 лет с жалобами на примесь крови в кале (р<0,001). Более частая встречаемость симптомов «тревоги» у лиц старше 55 лет еще раз подчеркивает необходимость скрининга КРР у данной возрастной группы.

Нами были проанализированы прогностические характеристики отдельных наиболее часто встретившихся у обследованных симптомов «тревоги», а также

их комбинаций у лиц старше 55 лет для выявления КРР. Все симптомы обладали достаточно большой специфичностью- не менее 83,5% и невысокой чувствительностью. При анализе расчетов 50%-ная вероятность выявления КРР оказалась при сочетании симптомов «примесь крови в кале и наследственная отягощенность». Для остальных симптомов и сочетаний прогностическая ценность составила менее 50%.

Анализ использования различных слабительных средств больными с симптомами запора продемонстрировал высокую частоту употребления стимулирующих слабительных препаратов. По данным опроса, наиболее часто страдающие запором принимают препараты на основе сенны - 38,1%, затем раздражающие (бисакодил, гутталакс и др.) - 20,8%, осмотические (форлакс, дюфалак и др.) -11.9%, отруби, целлюлоза - 4.9%, на основе семян подорожника (мукофальк и др.) -2.4%, смягчающие (магнезия, вазелиновое масло и др.) -2,3%, софтовак -2,1%. Для коррекции стула 17,5% больных с запорами используют очистительные клизмы. Прием слабительных препаратов в большинстве случаев происходит бесконтрольно. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения активной разъяснительной работы среди населения, страдающего запором, о необходимости обращения за медицинской помощью, проведения своевременного обследования, наблюдения и лечения.

В соответствии с задачами исследования была проведена оценка эффективности и переносимости 10-дневной терапии хронического запора комбинированным растительным препаратом «Софтовак». Динамика клинических симптомов до и после лечения представлена на рисунке 7. В результате проведенной терапии отмечалось увеличение частоты и нормализация консистенции стула. 118 (60,8%) человек регистрировали появление ежедневного стула, доля больных, имевших дефекацию реже 3-х раз в неделю уменьшилась с 21% до 8%. Как следует из таблицы, у всех больных до начала лечения форма кала соответствовала 1-2 типу по

Бристольской шкале. После проведенной терапии у 156 человек (80,4%) отмечалась положительная динамика: у 132 (68,1%) консистенция стула нормализовалась, у 24 (12,3%) стала полуоформленной. Плотная консистенция сохранялась у 37 человек (19,1%). Количество больных, которых беспокоило чувство неполного опорожнения уменьшилось на 72,2%. Практически у всех больных были купированы боли в животе и заднем проходе (у 99,5 и 99% соответственно), снижена их интенсивность. В результате лечения было отмечено снижение частоты метеоризма с 80,42% до 25,3%, уменьшилась его выраженность. Удовлетворенность актом дефекации, по собственной оценке пациентов, в 79,5% случаев признана хорошей и отличной. Оценка самочувствия больных после проведенной терапии повысилась с 4,5±1,4 до 7,3±1,3 по ВАШ.

100% 80% 60% 40%

20% т— 0%

стул < 3 раз а неделю

до лечения зв после лечения

те?

.я

чувство боль в заднем боль а животе неполного проходе опорожнения

Рисунок 7. Динамика симптомов до и после приема препарата «Софтовак»

Из нежелательных явлений в одном случае отмечалось появление жидкого стула, который прекратился после снижения дозы препарата до 1 ч. ложки 1 раз в сутки, и возникновение кожных высыпаний по типу крапивницы у одной больной, в связи с чем препарат был отменен. Таким образом, результаты исследования показали, что комбинированный растительный препарат под патентованным названием «Софтовак» оказывает комплексное действие,

способствует учащению дефекации и ее облегчению, уменьшению выраженности клинических симптомов, хорошо переносится и может быть рекомендован для лечения пациентов с хроническими запорами.

Таким образом, полученные результаты позволили обосновать выводы и сформулировать практические рекомендации.

Выводы

1. Распространенность запоров, классифицируемых в соответствии с Римскими критериями III (2006 г.), составляет у взрослого населения Москвы 16,5%.

2. Частота запоров последовательно увеличивается с возрастом и составляет: в группе от 18 до 24 лет - 3,6%, от 25 до 34 лет - 7,5% (р<0,001), от 35 до 44 лет -15,8% (р<0,001), от 45 до 54 лет -17,8% (р<0,001), от 55 до 64 лет -21,5% (р<0,001), старше 65 лет - 32,8% (р<0,001).

3. Тендерные различия встречаемости запоров (женщины/мужчины) составляют в общем - 2,1 (в группе от 18 до 24 лет -1,2, от 25 до 34 лет -2,4, от 35 до 44 лет -2,1, от 45 до 54 лет - 3,2,от 55 до 64 лет -1,9, от 65 лет и старше -2,7).

4. К достоверным и независимым факторам риска запоров относятся: низкий уровень потребления пищевых волокон (ОР-1,6 при 95% ДИ 1,3-2,0) и жидкости (ОР -1,8 при 95% ДИ 1,4-2,3), роды в анамнезе вне зависимости от их количества у женщин моложе 55 лет (ОР-2,2 при 95% ДИ 1,4-3,5), пониженная физическая активность у мужчин моложе 55 лет с повышенным индексом массы тела (ОР -3,4 при 95% ДИ 1,2-9,3).

5; Симптомы «тревоги» при запорах чаще встречаются у лиц старше 55 лет: примесь крови в кале - у 7.5%, отягощенная наследственность по колоректальному раку - у 3,5%, боли в животе - 3,3%, немотивированное похудание -3,3%, немотивированная лихорадка - 0,9%.

6. Наибольшей прогностической ценностью для выявления колоректального рака является сочетание симптомов «примесь крови в кале» и «наследственная отягощенность». Вероятность выявления рака толстой кишки в данном случае составляет 50%.

7. Частота выявления колоректального рака у взрослого населения, страдающего запорами, составила 4,5%, полипов толстой кишки - 10,8%, дивертикулеза толстой кишки - 16,2%, заболеваний аноректальной области (геморрой, анальные трещины, ректоцеле) - 70,2%, функциональных заболеваний (синдром раздраженного кишечника и функциональный запор) -16,2%.

8. Тубулярные и тубулярно - ворсинчатые полипы составили 92,3%, из них 38,0% имели размер более 5 мм и подлежали удалению.

9. Комбинированный растительный сбор, состоящий из экстрактов листьев подорожника, сенны, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, листьев миробапана чебуля, лепестков розы, масла фенхеля, под патентованным названием «Софтовак» оказывает послабляющее действие у 81,0 % больных с запорами в течение 10-дневного курса лечения.

Практические рекомендации

1. Разработанная анкета может быть предложена для выявления запоров и симптомов «тревоги».

2. Установленные факторы риска развития хронических запоров следует учитывать при организации первичной и вторичной профилактики заболеваний кишечника.

3. Больные, имеющие симптомы запора, «тревоги» должны быть направлены на проктологический осмотр и эндоскопическое обследование толстой кишки для своевременной диагностики заболеваний толстой кишки.

4, Препарат «Софтовак», состоящий из экстрактов листьев подорожника, сснны, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, листьев миробалана чебуля, лепестков розы, масла фенхеля, эффективен в лечении больных хроническим запором и может быть рекомендован для приема по 2 чайные ложки, разведенные в 100 мл воды, 1 раз в день в течение 10 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Прилепская С.И., Барышников E.H., Косачева Т.А. Распространенность дивертикулеза и опухолей толстой кишки среди взрослого населения Москвы с запорами и симптомами тревоги. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2011- № 2.- с.22-26.

2.Лазебник Л.Б., Прилепская С.И., Барышников E.H. и др. Распространенность и факторы риска запоров у взрослого населения Москвы (по данным популяционного исследования «МУЗА») // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,- 2011.- №3.- с.68-73.

3. Лазсбник Л.Б., Прилепская С.И., Парфенов А.И. и др. Частота запоров у взрослого населения Москвы.//Материалы 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.Мечникова и Северо-Западной Школе гастроэнтеролога и гепатолога. Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» 2010г.-№4.-с.20.

4. Лазебник Л.Б., Прилепская С.И., Парфенов А.И. и др. Распространенность рака, полипов и дивертикулеза толстой кишки у страдающего запорами взрослого населения Москвы. // Материалы 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.Мечникова и Северо-Западной Школе гастроэнтеролога и гепатолога. Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга»,- 2010 г.- №4,- с.20.

5.Прилепская С.И., Барышников Е.Н., Карагодина Ю.Я. Скрининговое проктологическое исследование лиц, страдающих запорами,- эффективный способ ранней диагностики колоректального рака у взрослого населения ЮЗАО города Москвы .//Тезисы научно практической конференции «Заболевания органов пищеварения в городе Москве» (Материалы IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы»). Москва,- 2010 г.- с.13.

6. Ручкина И.Н., Парфенов А.И., Лычкова А.Э., Прилепская С.И. и др. Опыт применения препарата Софтовак при лечении больных с запорами. //Тезисы докладов XXXVII . сессии ЦНИИГЭ, XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. Москва.- 2011 г. - с. 147-148.

7. Abstract - First results of epidemiological study MUZe (prevalence of colon diverticulosis, colorectal polyps and colorectal cancer among adult population of Moscow with chronic constipation and alarm symptoms). // L.Lazebnik, AJParfenov, E.Baryshnikov et al. // Nordic Digestive Disease Week 41st Nordic Gastroenterology Congress.

Список сокращений

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ДИ - доверительный интервал ДТК - дивертикулез толстой кишки КРР - колоректальный рак ОР - относительный риск ФЗ - функциональный запор ХЗ - хронический запор

Подписано в печать:

12.08.2011

Заказ № 5776 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \vvvw. аиШгсйгаГ. ги

Актуальность проблемы

Запоры являются одной из сложных проблем гастроэнтерологии. По литературным данным, от 10 до 50% населения промышленно развитых стран страдают запорами, причем только 3-5 % обращаются к врачу [27, 42]. Хронический запор (ХЗ) наряду с ожирением, сахарным диабетом, дислипидемией, ишемической болезнью сердца, холелитиазом, дивертикулезом и раком толстой кишки относится к наиболее распространенным болезням цивилизации [41]. Рост распространенности запоров за последние десятилетия связан, прежде всего, с нерациональным питанием, недостаточным употреблением жидкости и пищевых волокон, малоподвижным образом жизни, ожирением. Факторы риска развития хронических запоров продолжают изучаться. При лечении этой патологии, независимо от причины и возраста больных, всегда преследуется две цели: нормализация консистенции стула и регулярность опорожнения кишечника. Несмотря на широкий арсенал препаратов, терапия запоров до сих пор трудна, поэтому продолжается разработка и изучение новых лекарственных средств.

Известно, что запор является одним из симптомов заболеваний толстой кишки, в том числе и колоректального рака (КРР) [27]. По официальным данным Департамента здравоохранения г.Москвы, колоректальный рак в структуре онкологических заболеваний занимает второе место по смертности и третье место по частоте как у мужчин (после рака легких и предстательной железы), так и у женщин (после рака легких и молочной железы). Заболеваемость раком ободочной кишки за последние 5 лет в Москве находится в пределах 29,7 — 30,45, а прямой кишки - 16.4 - 16,2. У половины больных КРР устанавливается в III и IV стадии.

Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из аденоматозных полипов, поэтому обследование взрослого населения с применением колоноскопии дает возможность не только активно выявлять это заболевание, но и предупреждать его развитие путем удаления обнаруженных полипов. Оценка прогностической значимости симптомов, позволяющих заподозрить органическое заболевание, - симптомов «тревоги»- достаточно противоречива. Бессимптомное течение колоректального рака, при котором отсутствуют отчетливые клинические проявления, отмечается в 41% случаев [22, 23].

Становится очевидной необходимость широкого применения эндоскопического обследования ободочной и прямой кишки у больных с запорами, симптомами «тревоги», а также у лиц, входящих в группы повышенного риска по КРР, на амбулаторном этапе. Отечественных исследований, посвященных частоте выявления неоплазий и других заболеваний у больных с запорами, мы не нашли. Не проводились и эпидемиологические исследования по выявлению распространенности запоров в соответствии с Римскими критериями III.

Таким образом, изложенное выше послужило основой для определения цели и задач данного исследования.

Цель работы

Установить распространенность хронического запора и частоту ассоциированных с ним заболеваний толстой кишки у взрослого населения города Москвы.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска и распространенность запора среди взрослого населения г. Москвы.

2. Установить распространенность и прогностическую ценность симптомов «тревоги» у взрослого населения г. Москвы.

3. Установить распространенность колоректального рака и других заболеваний толстой кишки у больных с симптомами запора.

4. Оценить эффективность и переносимость 10-дневной терапии хронического запора комбинированным растительным препаратом, состоящим из экстрактов листьев подорожника, сенны, миробалана чебуля, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, цветков шиповника, масла фенхеля, под патентованным названием «Софтовак».

Научная новизна

Впервые в России проведено эпидемиологическое исследование, в котором для идентификации хронического запора использованы Римские критерии III, случайный отбор лиц для анкетирования с широким охватом всех возрастных групп.

Впервые выявлена распространенность запоров среди взрослого населения РФ, проживающего в г. Москве.

Впервые установлены факторы риска развития хронических запоров у жителей г.Москвы.

Впервые определена прогностическая значимость симптомов «тревоги» у больных с запорами.

Впервые установлена частота колоректального рака, полипов, дивертикулеза, аноректальной патологии и функциональных заболеваний толстой кишки у взрослых, страдающих запором.

Практическая значимость

Предложена методика активного выявления заболеваний толстой кишки у больных с запорами, основанная на последовательном применении анкетирования и колонофиброскопии.

Усовершенствована система профилактики заболеваний кишечника, основанная на устранении факторов риска развития хронических запоров.

Установлена высокая эффективность препарата «Софтовак», содержащего экстракты листьев подорожника, сенны, миробалана чебуля, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, цветков шиповника, масло фенхеля, в лечении больных с запорами.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность запоров, идентифицированных на основании Римских критериев III, среди взрослого населения г.Москвы составляет 16,5%. Частота запоров последовательно увеличивается с возрастом, женщины страдают запорами чаще мужчин.

2. Симптомы «тревоги» при запорах чаще встречаются у лиц старше 55 лет. Наибольшей прогностической значимостью для выявления колоректального рака является сочетание симптомов «примесь крови в кале» и «наследственная отягощенность». При наличии данных симптомов вероятность выявления рака толстой кишки составляет 50%.

3. Частота колоректального рака и полипов у больных, страдающих ' запорами, составляет 4,5 и 10,8 % соответственно, дивертикулеза толстой кишки — 16,2%, заболеваний аноректальной области (геморрой, анальные прещины, ректоцеле)- 70,2%, функциональных заболеваний (синдром раздраженного кишечника и функциональный запор) - 16,2%.

4. Комбинированный растительный препарат, состоящий из экстрактов листьев подорожника, сенны, миробалана чебуля, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, цветков шиповника, масла фенхеля, под патентованным названием «Софтовак», оказывает послабляющее действие у 81,0 % больных с запорами в течение 10-дневного курса лечения.

выводы

1. Распространенность запоров, классифицируемых в соответствии с Римскими критериями III (2006г.), составляет у взрослого населения Москвы 16,5%.

2. Частота запоров последовательно увеличивается с возрастом и составляет: в группе от 18 до 24 лет - 3,6%, от 25 до 34 лет - 7,5% (р<0,001), от 35 до 44 лет - 15,8% (р<0,001), от 45 до 54 лет - 17,8% (р<0,001), от 55 до 64 лет - 21,5% (р<0,001), старше 65 лет - 32,8% (р<0,001).

3. Тендерные различия встречаемости запоров (женщины/мужчины) составляют в общем - 2,1 (в группе от 18 до 24 лет - 1,2, от 25 до 34 лет -2,4, от 35 до 44 лет -2,1, от 45 до 54 лет - 3,2,от 55 до 64 лет -1,9, от 65 лет и старше -2,7). 4. К достоверным и независимым факторам риска запоров относятся: низкий уровень потребления пищевых волокон (ОР-1,6 при 95% ДИ 1,32,0) и жидкости (ОР -1,8 при 95% ДИ 1,4-2,3), роды в анамнезе вне зависимости от их количества у женщин моложе 55 лет (ОР-2,2 при 95% ДИ 1,4-3,5), пониженная физическая активность у мужчин моложе 55 лет с повышенным индексом массы тела (ОР -3,4 при 95% ДИ 1,2-9,3).

5. Симптомы «тревоги» при запорах чаще встречаются у лиц старше 55 лет: примесь крови в кале - у 7.5%, отягощенная наследственность по колоректальному раку - у 3,5%, боли в животе - 3,3%, немотивированное похудание -3,3%, немотивированная лихорадка - 0,9%.

6. Наибольшей прогностической ценностью для выявления колоректального рака является сочетание симптомов «примесь крови в кале» и «наследственная отягощенность». Вероятность выявления рака толстой кишки в данном случае составляет 50%.

7. Частота выявления колоректального рака у взрослого населения, страдающего запорами, составила 4,5%, полипов толстой кишки — 10,8%, дивертикулеза толстой кишки - 16,2%, заболеваний аноректальной области (геморрой, анальные трещины, ректоцеле) - 70,2%, функциональных заболеваний (синдром раздраженного кишечника и функциональный запор) - 16,2%.

8. Тубулярные и тубулярно - ворсинчатые полипы составили 92,3%, из них 38,0% имели размер более 5 мм и подлежали удалению.

9. Комбинированный растительный сбор, состоящий из экстрактов листьев подорожника, сенны, миробалана чебуля, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, масла фенхеля, под патентованным названием «Софтовак» оказывает послабляющее действие у 81,0 % больных с запорами в течение 10-дневного курса лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная анкета может быть предложена для выявления запоров и симптомов «тревоги».

2. Установленные факторы риска развития хронических запоров следует учитывать при организации первичной и вторичной профилактики заболеваний кишечника.

3. Больные, имеющие симптомы запора, «тревоги», должны быть направлены на проктологический осмотр и эндоскопическое обследование толстой кишки для своевременной диагностики заболеваний толстой кишки.

4. Препарат «Софтовак», состоящий из экстрактов листьев подорожника, сенны, миробалана чебуля, корня солодки, плодов кассии и фенхеля, цветков шиповника, масла фенхеля, эффективен в лечении больных хроническим запором и может быть рекомендован для приема по 2 чайные ложки порошка, предварительно разведенные в 100 мл воды, 1 раз в день в течение 10 дней.