Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дифференцированный подход к терапии хронических функциональных запоров у детей

Р Г Ь V, О 2 ИЮН 1997

На правах рукописи УДК 616. 34:611 -06:616-08

ЕРЮШОВА Татьяна Юрьевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАНЫ?! ПОДХОД К ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи УДК 616. 34: 611 - 06: 616 - 08

ЕРЮШОВА Татьяна Юрьевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ММА им. И.М. Сеченова Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор O.K. Ботвиньев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.В. Римарчук, доктор медицинских наук, профессор Е.С. Бондаренко.

Ведущее учреждение: Московский научно - исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

Защита состоится "_"_ 1997 г. в_час. на заседании

Диссертационного Совета Д - 074.05.03 при ММА им. И.М. Сеченова (119435, Москва, Б. Пироговская улица, дом 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, Зубовская площадь,1. Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук С.И. Эрдес

Актуальность темы. Хронические функциональные запоры (ХФЗ) представляют одну из наиболее важных проблем детской гастроэнтерологии. По данным различных авторов (А.А.Баранов с соавт., 1985, A.M. Запруднов, 1991, А.В.Фролькис, 1991) заболеваемость у детей составляет от 30 до 39 ?6о. Длительное и всестороннее изучение этой проблемы не дает полного ответа об этиопато-генетических причинах страдания, что соответственно замедляет разработку адекватных методов лечения (М.И. Буянов с соавт., 1985, JI.A. Лаптев с соавт., 1990, Timms J., 1986, Read N., 1994). Широкая распространенность заболевания, диссоциация между результатами клинических и функциональных методов исследования требует поиска новых подходов к диагностике, а следовательно и терапии при этой патологии (A.M. Вейн, 1991, A.B. Фролькис, 1991, Swain R., 1987). Длительное существование запоров приводит к хронизации процесса, органическим изменениям толстой кишки и выше лежащих отделов желудочно-кишечного тракта, патологии мочевыделительной системы, возникновению множества местных осложнений и может быть одной из причин возникновения рака толстой кишки у взрослых (А.Ф. Крамерова, 1985, П.П. Салов с соавт., 1993, Dowson P.A., Philips М., 1976). Современные методы диагностики не всегда являются достаточно информативны и применимы в педиатрической практике (О.Д. Минаева, 1981, М.А. Филлипкин с соавт., 1983, В.Г. Сапожникова с соавт., 1995). В последние годы ряд авторов указывает на то, что решающее значение в генезе моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки принадлежит нервной дизре-гуляции (A.M. Вейн с соавт., 1991, А.И. Хавкин, A.B. Капустин, Ю.А. Изачик, 1994). Механистический подход к проблеме лечения ХФЗ у детей, рассмотрение

их в отрыве от целостного организма не позволяет добиться стойкого терапевтического эффекта (М.С. Гершенович с соавт., 1993, A.M. Запруднов с соавт., 1994, В.В. Лукин, 1994). Применение слабительных средств у детей вызывает не только стойкое привыкание к препаратам, но ряд местных и общих осложнений: атрофия подслизистоганглионарного сплетения, аллергические реакции, меланоз слизистой толстой кишки и др. Поэтому лечение должно быть направлено не только на нормализацию двигательной функции толстой кишки, но и на стимуляцию нервно-рефлекторных взаимосвязей (A.M. Запруднов с соавт., 1992, Н.Е. Сазанова, 1994, А.И. Хавкин, 1994). Наиболее адекватными в этом плане являются методы рефлексотерапии и факторы физического воздействия (Д.М. Табее-ва, 1980, Е.Б. Выгоднер, 1987, Omura, 1982). Однако разработка и эффективность этих методов лечения у детей, страдающих ХФЗ, остается недостаточно изученной на сегодняшний день.

В связи с этим были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать дифференцированный подход к лечению детей, страдающих хроническими функциональными запорами в зависимости от их вида и особенностей вегетативного статуса больных.

Реализация цели предусматривала решение следующих задач:

1. Выявить основные типы нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишки при различных видах хронических функциональных запоров у детей.

2. Изучить состояние вегетативной нервной системы у детей, страдающих хроническими функциональными запорами и проанализировать их связь с выявленными нарушениями моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

3. Разработать дифференцированные подходы к лечению хронических функциональных запоров у детей в зависимости от их вида и особенностей вегетативного статуса ребенка.

Научная новизна. Определен характер двигательных нарушений толстой кишки на различных ее уровнях при хронических функциональных запорах. Так же показано, что моторно-эвакуаторные нарушения толстой кишки у детей тесно взаимосвязанные с вегетативными дисфункциями. Наиболее часто в детской возрасте встречаются проктогенные и смешанный виды запоров. Высказана гипотеза о том, что в генезе прокгогенных запоров основная роль принадлежит дисфункции мышечных структур тазового дна и прямой кишки. Разработан комплексный подход к диагностике ХФЗ, включающий методы: клинико-анамнестический, лабораторные, эндоскопические, рентгенофункциональное исследование толстой и прямой кишки, оценку состояния вегетативной нервной системы. Представлена сравнительная рентгенологическая характеристика нарушений двигательной функции толстой и прямой кишки при различных видах ХФЗ. Проведен анализ эффективности лечения кологенных функциональных запоров у детей препаратами "Мотилиум" и "Дебридат". Показана эффективность немедикаментозных методов лечения: рефлексотерапии, метода "биофитбек", электростимуляции толстой кишки при ХФЗ у детей.

Практическая значимость. Заключается в новом подходе к диагностике и лечению детей, страдающих ХФЗ. Предложена схема обследования, включающая рентгенофункциональное исследование толстой кишки и оценку состояния вегетативной нервной системы. Результаты рентгенологического исследования позволяют определить существующие нарушения двигательной функции толстой и прямой кишки, и выделить различные виды ХФЗ. Предложенные методы диагностики позволяют диагностировать заболевание на ранних его этапах и подобрать патогенетически обоснованную терапию. Разработан новый подход к лечению, заключающийся в коррекции вегетативных дисфункций методами рефлексотерапии и моторно-эвакуаторных нарушений толстой и прямой кишки методом " биофитбек ", электростимуляцией толстой кишки в различных модификациях.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные ее положения доложены на конференциях молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 1994, 1995), на научно-практической конференции врачей ДКБ № 1 (Москва, 1995), на 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), на научно-практических конференциях врачей ДКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского (Москва, 1995, 1996). Работа апробирована на научно-практической конференции кафедры педиатрии ФППО ММА им. И.М. Сеченова 27 декабря 1996 года.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практику лечебной работы гастроэнтерологического, нефрологического и кардиологичекого отделений ДКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, отделенческой

больницы ст. Владивосток, детского мед. объединения № 1 г. Владивостока и используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Структура диссертации. Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, иллюстрирована_рисунками, содержит_таблиц. Работа

состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает_отечественных и_иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 149 детей, страдающих хроническими запорами, в возрасте от 3 до 14 лет. На основании обследования у 42 больных были выявлены сочетан-ные причины запоров: органические у 6 больных, алиментарные у 9, эндокринные у 3, симптоматические'у 24, психоневрогенные у 3 пациентов. У 107 детей хронические запоры носили функциональный характер. В настоящей работе представлен анализ динамического комплексного обследования и лечения 107 детей, страдающих ХФЗ. Из них мальчиков было 56 (52,4%), девочек 51 (47,6%).

Работы была выполнена на кафедре ФППО ММА им. И.М. Сеченова, базой которой является ДКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского. Больным было проведено комплексное обследование, включающее методы: клинико-анамнестический, лабораторные, рентгенофункциональное исследование толстой и прямой кишки и оценку состояния вегетативной нервной системы (ВНС).

На основании данных видео динамической ирригопроктодефекоскопии проводилась визуальная оценка характера моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки и акта дефекации у больных, страдающих ХФЗ.

Оценка состояния ВНС проводилась по результатам кардиоинтервалогра-фии (КИГ), клиноортостатической пробы (КОП) с определением: 1) исходного вегетативного тонуса по клиническим таблицам A.M. Вейна с соавт. (1981), адаптированным к детскому возрасту H.A. Белоконь с соавт. (1986) и КИГ; 2) вегетативной реактивности по данным КИГ при выполнении КОП и вычислением отношения индекса напряжения (ИН) в ортостаза к ИН в клинопозиции; 3) вегетативного обеспечения деятельности сердечно- сосудистой системы по результатам КОП.

В терапии были апробированы препараты "Мотилиум " фирмы "Janssen Pharmaceutica" (Бельгия) и "Дебридат" лаборатории "Joicveinal" (Франция). Действие " Мотилиума" связано с блокадой дофаминовых рецепторов желудочно-кишечного тракта, что оказывает регулирующие и нормализующие влияние на ее двигательную функцию. "Дебридат" оказывает возбуждающие и подавляющие влияние на энкефалинэргические рецепторы желудочно-кишечного тракта, тем самым восстанавливает физиологическую двигательную активность при функциональных заболеваниях пищеварительного тракта.

Рефлексотерапия проводилась методами корпоральной аккупунктуры, поверхностной иглотерапии, аурикулотерапии в возбуждающем и/или тормозном режиме.

Электростимуляция толстой кишки осуществлялась с помощью аппарата "ЭСЖКТ - 01" (Россия). Она проводилась эндоректально, поверхностно чрез-кожно или по сочетанной методике.

Так же нами в лечении применялся метод "биофитбек", основанный на выработке утраченного безусловного рефлекса на стул путем проведения очистительной клизмы в утренние часы после приема пищи.

Статистическая обработка данных проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (± т), стандартной ошибки среднего. Достоверность различия определяли по критерию Стьюдента (I) и критерию согласия ~/2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ анамнестических данных показал, что 88,7% обследованных детей предъявляли основную жалобу на отсутствие регулярного стула (дефекация один раз в 2-3 дня). Акт дефекации у этих больных был болезненный, не приносил чувства полного опорожнения кишечника, так же отмечалось изменение формы и характера стула. Из 107 пациентов у 54,2% отмечались боли в животе, различной локализации и интенсивности, при чем в большинстве случаев они купировались после дефекации. На диспепсические расстройства жаловалось 28,0% больных. Кроме того, у 14,0% детей отмечались дизурические расстройства, 7,5% больных страдало энурезом, при чем в 6,9% эти нарушения сочетались с энкопрезом. Однако, боли в животе и диспепсические расстройства были основной причиной обращения к врачу.

В тоже время дети предъявляли жалобы неврогенного характера: быстрая утомляемость (31,8%), снижение работоспособности (26,2%), плохая переносимость транспорта (27,1%), плохой сон (24,3%), раздражительность (19,6%). Однако в большинстве случаев этим жалобам не уделялось должного внимания.

Первые жалобы на запоры у 40,2% детей появились в возрасте 4-7 лет, что совпало с началом посещения дошкольно-школьных учреждений. У 23,4% больных впервые запоры появились в препубертатном возрасте.

Длительность существования заболевания до поступления в стационар была различной. В основном дети, страдающие ХФЗ, поступали через 4-7 лет и более от начала болезни, с уже развившимися местными осложнениями. До госпитализации в клинику дети наблюдались с диагнозами: хронический гастродуо-денит - 75 детей, дискинезия желчевыводящих путей - 48, хронический колит- 3, дисбактериоз кишечника- 57. Терапевтические мероприятия, проводимые до поступления в стационар, были мало эффективными.

Анализ семейного анамнеза показал, что большинство родственников больных (76,6%) страдает психосоматическими заболеваниями с постоянным вовлечением в патологический процесс органов желудочно-кишечного тракта, из них жалобы на хронические запоры предъявляло 31,8% .

При ректальном пальцевом исследовании изменения аноректальной области такие как геморрой были выявлены у 3,7% больных, анальные трещины у 5,6%. Спазм анального канала определялся у 14,0% больных, расширение ампулы прямой кишки у 10,3 %, переднее ректоцеле у 17,8% , заднее у 15,9% .

Анализ клинико-анамнестических данных в целом свидетельствует о выраженном полиморфизме клинических проявлений страдания. Однако, на основании совокупности жалоб, клинического осмотра и пальцевого ректального исследования можно говорить о том, что двигательные нарушения толстой кишки выражены на различных ее уровнях. Выявленные изменения при ректальном пальцевом исследовании, а так же предъявляемые жалобы на изменение формы и характера стула (болезненный, неполноценный акт дефекации, каловые массы большого диаметра) говорят в пользу ректальных запоров. Боли в животе, с различной локализацией и интенсивностью, проходящие после акта дефекации, стул типа "овечьего кала" свидетельствуют о кологенных запорах. При сочетании этих жалоб и клинических симптомов можно думать о смешанном характере двигательных нарушений толстой кишки.

Результаты лабораторных, эндоскопических и ультразвукового исследований показали, что 46,7% обследованных больных имеют патологию в выше лежащих отделах желудочно-кишечного тракта, связанную с нарушением моторики.

При исследовании двигательных нарушений толстой кишки методом видео динамической ирригопроктодефекоскопии были выделены три группы больных: 1 - пациенты с кологенными запорами (26 детей; 24,3%), 2-е прокто-генными запорами (38 человек; 35,5%), 3 - со смешанным видом ХФЗ (43 ребенка; 40,2%).

При кологенных запорах нарушения моторики отмечались лишь в проксимальных отделах толстой кишки. Они протекали по гипер- и/или гипомотор-

ному типам. К гипермоторным мы относили нарушения, описанные в литературе как гиперсегментарный гиперкинез (15 детей; 14,0%). В трех случаях был выявлен толсто-тонкокишечный рефлюкс. К гипомоторным относились нарушения двигательной функции толстой кишки по типу гипертонического пшокинеза (11 больных; 10,3%). При этом визуализировался цекостаз или трансверзостаз.

В генезе проктогенных запоров большое значение принадлежит дискоор-динированной деятельности мышечных структур тазового дна и прямой кишки, спазму толстой кишки в рекгосигмоидном переходе. Рентгенологически было выявлено, что при недостаточной релаксации леваторов во время акта дефекации визуализируется переднее ректоцеле (8 детей; 7,5%), при не адекватном расслаблении мышц пуборектальной петли определяется заднее ректоцеле (16 больных; 14,9%). Сочетание этих нарушений было у 3 пациентов (2,8%). Вторичное растяжение сфинктерального аппарата прямой кишки характерно для мегаректума (6 пациентов; 5,6%). Кроме того, нормальному акту дефекации препятствует внутренняя инвагинация прямой кишки (2 детей; 1,9%). резкий перегиб или спазм в рекгосигмоидном переходе толстой кишки (3 больных; 2,8%).Так же при дистальных нарушениях толстой кишки у 1 больного нам удалось визуально наблюдать антиперистальтический гиперкинез из зоны физиологических сфинктеров прямой и сигмовидной кишки (ректосигмоидальный рефлюкс). В зависимости от причины нарушения моторики на дистальном уровне толстой кишки акт дефекации может носить одно или двух этапный (спазм в ректосигмоидном переходе) характер.

При смешанном виде ХФЗ нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки на проксимальном уровне у 19 детей (17,8%) были по гипомотор-ному , а у 24 больных (22,4%) по гипермоторному типам. Антиперистальтический гиперкинез определялся у 6 пациентов, из них в 5 случаях на фоне гипермоторных нарушений. В дистальных отделах толстой кишки были выявлены следующие нарушения: спазм группы мышц леваторов (13 больных; 12,1%). не адекватное расслабление мышц пуборектальной петли (11 детей; 10,3%), сочетанная дисфункция мышечных структур тазового дна (5 пациентов; 4,7%), мегаректум (7 человек; 6,5%). Внутренняя инвагинация прямой кишки при акте дефекации была выявлена у 1 ребенка, спазм или перегиб в ректосигмоидном переходе толстой кишки у 6 больных (5,6%), при этом в трех случаях визуализировался ректосиг-моидальный рефлюкс, а у двух больных сигмоидотрансверзальный.

Таким образом, рентгенофункциональные исследования показали, что нарушения двигательной функции толстой юшки происходят на различных ее уровнях, что проявляется тремя видами хронических функциональных запоров: кологенным, проктогенным и смешанным. Наиболее часто встречаются у детей проктогенный и смешанный виды хронических функциональных запоров, при этом имеют место нарушения акта дефекации, что определяет одно или двух этапность опорожнения кишечника.

При исследовании исходного вегетативного тонуса (ИВТ) было выделено три клинических варианта, встречающиеся с различной частотой (р<0,05). Нормальный вегетативный тонус был характерен для 15 больных (14,0%). У 48 пациентов (44,9%) отмечалась ваготония. При этом число показателей парасим-

патической активности превышало количество критериев симпатикотонии более чем в 3 раза. У 44 обследованных (41,1%) ИВТ был по смешанному типу, но с преобладанием парасимпатической направленности. В этом случае ваготониче-ские признаки преобладали над симпатикотоническими менее чем в 2 раза. Среди больных- детей с истинной симпатикотонией не было.

Анализ ИВТ в зависимости от вида ХФЗ у обследованных детей представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Исходный вегетативный тонус у обследованных детей в зависимости

от вида хронических функциональных запоров.

Исходный вегетативный тонус Вид хронических функциональных запоров Количество детей п=107

кологеннын п=26 проктогенны й п=38 смешанный п=43

абс. % абс. % абс. % абс. %

1. Нормотония 5 4.67 5 4,67 5 4,67 15 14,01

2. Ваготония 16 14,96 16 14,96 16 14,96 48 44,88

3. Смешанный 5 4,67 17 15.87 22 20.57 44 41,11

Достоверность различия: р1-2<0,05 Р2-З<0,05 р1-2<0,05 Р1-З<0,05 р1-:<0,05 Р1-З<0,05 р1-2<0,05 Р1-з<0,05

При исследовании вегетативной реактивности (ВР) у больных были выявлены все ее варианты: нормальный (32,7%), гиперсимпатикотонический (37,4%) и асимпатикотонический (29,9%).

Анализ характера ВР в зависимости от вида ХФЗ достоверно показал (р<0,01) доминирование гиперсимпатикотонической реактивности при кологен-ном виде запоров (11,3%). Смешанному виду запоров наиболее характерна нормальная ВР (17,8%). Для проктогенных запорах частота встречаемости гипер-

симпатикотонического и асимпатикотонического вариантов ВР была практически одинакова (14,0% и 13,1%).

Преобладание гиперсимпатикотонической и нормальной ВР у больных, страдающих ХФЗ указывает на наличие высокого исходного парасимпатического тонуса у этих детей.

При определении вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) сердечно-сосудистой системы по данным клиноортостатической пробы (КОП) у обследованных больных было выделено четыре типа гемодинамики: нормальный (16,8%), гиперсимпатикотонический (1,9%), гипердиастолический (45,7%), асимпатикотонический (35,6%). Нормальное ВОД встречается у каждого шестого больного, а недостаточное ВОД характерно для большинства больных (18 и 87 детей; 16,8% и 81,3%; р<0,05). Недостаточное ВОД было представлено двумя вариантами: гипердиастолическим (45,7%) и асимпатикотоническим (35,6%).

Анализ результатов КОП в зависимости от вида ХФЗ показал доминирование недостаточного ВОД во- всех группах больных (р<0,05). Наиболее диза-даптивный вариант (гипердиастолический) чаще встречался у детей со смешанным видом запоров (р<0.05).

Таким образом, суммируя полученные результаты можно отметить следующие особенности в состоянии ВНС у детей, страдающих ХФЗ: 1. При всех видах запоров наблюдается парасимпатическая направленность ИВТ; 2. Диссоциация между ИВТ и сниженной активностью симпатического отдела ВНС проявляется нормальной и гипсрсимпатикотонической реактивностью; 3. Наиболее часто имеет место недостаточная активация симпатического отдела ВНС у боль-

ных при смешанном виде запоров; 4. Недостаточное ВОД выявлено во всех группах больных, что проявляется гипердиастолинеским и асимпатикотониче-ским вариантами КОП.

Для коррекции моторно-эвакуаторных нарушений у больных с кологен-ными запорами в терапии были апробированы препараты "Мотилиум " (12 больных) и "Дебридат" (14 детей), в возрастной дозировке в течении одного месяца. Клинический эффект на фоне приема препаратов отмечался у 9 больных, принимавших "Мотилиум " и у 11 пациентов, получавших "Дебридат " (р<0,05). После отмены этих препаратов у 15 больных, страдающих кологенным видом ХФЗ, отмечался регресс положите;:;,ных клинических результатов. Вегетативные нарушения достоверно (р<0,05) сохранялись на протяжении всего времени лечения этими препаратами. Это оо\ словило отмену препаратов и подключение к терапии немедикаментозных меюдов лечения.

Выявленные нарушения двигательной функции толстой кишки и вегетативные дисфункции у обследованных больных обусловили назначение терапии, которая должна быть направлена на: 1. нормализацию режима питания, диеты и образа жизни; 2. нормализацию состояния вегетативной нервной системы; 3. восстановление баланса тормозящих и стимулирующих влияний на моторику толстой и сфинктерального аппарата прямой кишки; 4. повышение чувствительности рецепторов слизисток оболочки дистальных отделов толстой кишки; 5. активацию не адаптированна .ч мышечных структур тазового дна; 6. лечение осложнений.

С этой целью было решено использовать следующие методы терапии: 1) рефлексотерапия, 2) метод "биофитбек", 3) электростимуляция толстой кишки в различных модификациях.

Рефлексотерапия различными методами с использованием тормозной и/или возбуждающей методик (в среднем 8-10 процедур), одним или двумя курсами проводилась всем детям с учетом характера вегетативных дисфункций и двигательных нарушений толстой кишки. Положительный эффект был достигнут уже после 4-5 процедур. В первую очередь отмечался регресс ваготонических симптомов таких как головокружение, головные боли, улучшался аппетит, уменьшались жалобы на отрыжку, тошноту, нормализовался сон, реже отмечался энурез, уменьшались проявления аллергии, нормализовался стул. Однако оставались стабильными такие признаки ВСД как "дермографизм ", "сосудистый рисунок", масса тела.

После курса рефлексотерапии число парасимпатических проявлений у пациентов с ваготонией снизилось (р<0,01), а количество симпатикотонических критериев оставалось на прежнем уровне. У пациентов с ИВТ по смешанному типу уменьшилось число как ваготонических так и симпатикотонических признаков (р<0,01). Это свидетельствует о снижении парасимпатической активности у больных с ХФЗ, при стабильном функционировании симпатического отдела ВНС. Так же нами проводилось исследование динамики ВОД сердечнососудистой системы по данным КОП. На фоне проводимой терапии число детей с недостаточным ВОД достоверно (р<0,01) снизилось в пять раз (с 87 до 18 больных). Причем число больных с гипердиастолическим вариантам КОП

уменьшилось в шесть раз (8 детей, р<0,01), а с асимпатикотоническим вариантом более чем в четыре раза (9 пациентов, р<0,01). Количество детей с нормальным ВОД существенно увеличилось (с 18 до 86 человек, р<0,01) и регистрировалось в конце лечения у 80,4% детей.

Таким образом, после проведения курсов рефлексотерапии отмечается уменьшение проявлений вегетативных дисфункций, нормализуется акт дефекации у обследованных детей.

Чрезкожная электростимуляция толстой кишки проводилась больным с кологенными запорами при гипомоторных нарушениях 1-2 курсами, включающими 8-10 процедур. При гипермоторных нарушениях в комплекс лечения подключали физиотерапию со спазмолитиками, 1-2 курсам. Курс включал 10-15 процедур.

Метод "биофитбек" назначался больным с проктогенными запорами для нормализации и условно-рефлекторного регулирования акта дефекации на протяжении 1-1,5 месяцев При одно этапном акте дефекации он проводился однократно в день, при двух этапном опорожнении дистальных отделов толстой кишки этот метод назначался дважды. Затем, с целью закрепления полученных результатов (ежедневный, полноценный, безболезненный акт дефекации) ректаль-но курсом по 2 недели назначались свечи: с глицерином, красавкой, папаверином на протяжении 0,5-1 месяца.

Электростимуляция толстой кишки проводилась также пациентам с проктогенными запорами. Она применялась в двух модификациях: эндоректаль-ная и сочетанная. Курс лечения включал 5-10 сеансов. В зависимости от клини-

ческого эффекта проводилось 2-3 курса терапии. Девяти больным этой группы с выраженным спазмом анального канала для облегчения дефекации была проведена ручная дилятация сфинктерального аппарата прямой кишки. В дальнейшем в терапию подключали: метод "биофитбек", электростимуляцию толстой кишки.

Метод "биофитбек", электростилгуляция толстой кишки, физиотерапия в различных модификациях, в зависимости от выявленных нарушений мо-торно-эвакуаторной функции толстой кишки, назначались больным со смешанным видом ХФЗ помимо рефлексотерапии.

При катамнезе больных в сроки от 6-12 месяцев положительный результат от проводимой терапии отмечался у 66,4% больных. У этих больных значительно уменьшились проявления вегетативных дисфункций, нормализовался акт дефекации. У остальных детей на фоне психоэмоциональных перегрузок и не соблюдении данных рекомендаций отмечался регресс полученных результатов. С целью закрепления полученного эффекта им были проведены повторные курсы терапии (таблица 2). %

Таблица 2.

Эффективность терапии в зависимости от количества курсов лечения и вида ХФЗ у обследованных больных.

Количество Виды хронических функциональных запоров Всего:

курсов кологенный п=26 проктогеннын п=38 смешанный п=43 п=107

терапии абс. % абс. % абс. % абс. %

Один 22 20,6 25 23,4 24 22,4 71 66,4

Два 4 3,7 9 8,4 9 8,4 22 20,5

Три - - 3 2,8 6 5,6 9 8,4

Примечание: в зависимости от вида ХФЗ курс терапии включал различные методы лечения.

Таким образом, на основании полученных результатов можно говорить о том, что обследование детей, страдающих ХФЗ должно носить комплексный характер, так как для подбора адекватной и эффективной терапии необходимо исследовать моторно-эвакуаторные нарушения толстой кишки и состояние вегетативной нервной системы. В лечении эффективны немедикаментозные методы лечения: рефлексотерапия, метод " биофитбек", электростимуляция толстой кишки. Влияние рефлексотерапии основано на нормализации состояния ВНС, о чем свидетельствует снижение парасимпатической активности. Остальные методики направлены на коррекцию двигательных нарушений толстой кишки, что подтверждается клинически. Как показали наши исследования более эффективно лечение этими методами у больных с кологенными запорами. У детей, страдающих проктогенным или смешанным видами ХФЗ лечение также эффективно, но длительно курсами.

ВЫВОДЫ

1. Ведущее значение в генезе хронических функциональных запоров у детей имеют нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и вегетативные дисфункции, при этом в зависимости от уровня нарушения двигательной функции толстой кишки они могут быть: кологенные, проктогенные или смешанные.

2. При кологенных запорах нарушения моторики происходят на проксимальном уровне толстой кишки и протекают по гипомоторному или гипермотор-

ному типам. Для них характерно: исходный вегетативный тонус по ваготониче-скому типу, гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы.

3. Проктогенные запоры связаны с дискоординированной деятельностью мышечных структур тазового дна и прямой кишки, антиперистальтическим гиперкинезом в дистальных отделах толстой кишки. Для них характерно: исходный вегетативный тонус по смешанному или ваготоническому типу, гиперсимпатикотонический или асимпатикотонический варианты вегетативной реактивности, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы.

4. При смешанном виде хронических функциональных запоров выявлено сочетание двигательных нарушений на проксимальном и дистальном уровнях толстой кишки. При этом виде запоров исходный вегетативный тонус имеет смешанный характер с преобладанием парасимпатической направленности, так же характерно: нормальная вегетативная реактивность и гипердиастолический вариант клиноортостатической пробы.

5. В терапии хронических функциональных запоров эффективны немедикаментозные методы лечения. Методы рефлексотерапии являются эффективными в коррекции вегетативных дисфункций.

6. Нормализация двигательных нарушений толстой кишки должна проводиться с использованием методов: "биофитбек" и электростимуляции толстой кишки в различных модификациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У летен, страдающих хроническими функциональными запорами для подбора эффективной терапии в комплекс диагностических мероприятий следует включать исследование моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки и определение состояния вегетативной нервной системы.

2. Характер и вид двигательных нарушений толстой кишки рекомендуется исследовать с использованием метода видео динамической ирригопрокгодефеко-скопии.

3. Исследование состояния вегетативной нервной системы должно быть направлено на определение исходного вегетативного тонуса по таблице- опроснику A.M. Вейна с соавт.(1981), адаптированным к детскому возрасту H.A. Бело-конь с соавт.(1986), вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности по данным кардиоинтервалографии и клиноортостатической пробы.

4. У больных с хроническими функциональными запорами для коррекции вегетативных дисфункций следует шире использовать методы рефлексотерапии.

5. Для нормализации моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки следует шире использовать немедикаментозные методы лечения. При кологен-ных запорах с гипомоторными нарушениями показана чрезкожная электростимуляция толстой кишки, при гипермоторных- физиотерапия со спазмолитическими средствами. При проктогенных запорах эффективны: метод "биофитбек", эндоректальная или сочетанная электростимуляция толстой кишки. При сме-

шанном виде запоров лечение должно носить комплексный характер с использованием этих методов в различных сочетаниях.

6. Использование в терапии препаратов "Мотшиум " и "Дебридат " у больных , страдающих хроническими функциональными запорами является малоэффективным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дисфункция сфинктерального аппарата прямой кишки в генезе функциональных запоров у детей (Мат. клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова), М. декабрь 1994, с. 16 (соавт. JI.A. Лаптев.).

2. Причины хронических запоров у детей /Новые технологии в педиатрии (Мат. конгресса педиатров России), М. 19-21 апреля 1995, с.310-311 (соавт. В.Б. Ляликова, Л.А. Лаптев, В.В. Кирдяшкина, Т.Н. Деева.).

3. Ректальные запоры у детей и их осложнения /Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение1. МатЛ-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября-2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург), 1995, N 3, т. V, с. 135 (соавт. Л.А. Лаптев, В.Б. Ляликова, В.В. Кирдяшкина.).

4. Принципы терапии функциональных запоров у детей /Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 1. МатЛ-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября-2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург). 1995, N 3, т. V, с. 143 (соавт. В.Б. Ляликова, Л.А. Лаптев, В.В. Кирдяшкина, H.A. Игнатова, O.A. Сурикова.).

5. Современный подход к диагностике и дифференцированной терапии функциональных запоров у детей (Мат. клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова), М. декабрь 1995, с. 12.

6. Дифференцированный подход к терапии хронических функциональных запоров у детей (Мат.2 Конгресса педиатров России, 28-30 мая 1996 г., Н. Новгород), 1996, с. 67.

7. Диагностика и лечение функционального недержания кала у детей (Мат.2 Конгресса педиатров России, 28-30 мая 1996 г., Н. Новгород), 1996, с. 76 (соавт. JI.A. Лаптев, OA. Сурикова, Т.Н. Деева, Т.Н. Гусарова.).

8. Состояние ректоанальной зоны при хронических запорах у детей (Сб. статей "50 лет детской хирургии Томской обл."), Томск, 1996, с. 33-34 ( соавт. JI.A. Лаптев, O.A. Сурикова.).

9. Применение физических факторов воздействия в терапии хронических функциональных запоров у детей с учетом этиопатогенетической гетерогенности (Мат. клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова), М., декабрь 1996 г., с. 14.

10. Dysfunction treatment of rectum sphincters apparatus with complementary medicine methods in children / The Third International Symposium Japan-Russian Medical Exchange, June 22-23, 1995, Osaka, Japan, p. 102 (et N.A. Ignatova, L. A. Laptev.).