Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Влияние ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа на сперматогенез

На правах рукописи 005532257

КУЛИКОВ АНДРЕЙ ОЛЕГОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ 5-ГО ТИПА НА СПЕРМАТОГЕНЕЗ

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 3 АВГ 2013

Москва-2013

005532257

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Ефремов Евгений Александрович

Доктор медицинских наук, заведующий отделом андрологии и репродукции ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Официальные оппоненты: Камалов Армяне Альбертович

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии факультета Фундаментальной Медицины ФГБОУ ВПО «Московский Государственный Университет им. М. Ломоносова». Божедомов Владимир Александрович

Доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» и ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор.1.

Защита диссертации состоится « » сентября 2013 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

Автореферат разослан «_»_августа 2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056:01

Доктор медицинских наук, профессор Перепанова Тамара Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Бесплодный брак, как в нашей стране, так и за рубежом остается одной из ключевых медицинских и социальных проблем. По данным ВОЗ частота бесплодного брака составляет 10-15% от общего числа супружеских пар и не имеет тенденции к снижению. По данным ряда авторов, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США - 8-15%, в России- 8- 17,5%, и в настоящее время нет тенденции к снижению (Кулаков В.И., 1997).

В бесплодном браке обращает на себя внимание тенденция к росту удельного веса именно мужского фактора. За последние 20 лет он изменился с 30% до 50% и продолжает расти. Известны данные об изменениях качества эякулята мужчин с XX по XXI век. Ещё в 1949 году у мужчин нормой считалось 60-300 млн. сперматозоидов в 1 мл эякулята, а уже в 2009 году- всего 12-16 млн. в 1 мл эякулята (по данным ВОЗ в 2009 году). К примеру, в отдельно взятой популяции при исследовании эякулята с 1973 по 1992 годы содержание сперматозоидов в сперме каэвдый год снижалось на 2,1 % (Auger J., 1997). По данным других авторов, за последние 50 лет было отмечено снижение показателей спермограммы в 3 раза (Irvine S. et al., 1996). Быстро прогрессирующее ухудшение качества эякулята в свою очередь играет одну из первых ролей в увеличении количества бесплодных супружеских пар.

Существует множество причин, способных привести к снижению качества спермы, это - курение, алкоголь, стрессы, ожирение, малоподвижный сидячий образ жизни, тяжелые металлы, повышенная радиация, химические препараты, плохая экология и т.д. (Тиктинский O.JL, 1999). Мужчину, который бы не подвергался в современном мире хотя бы одному из этих неблагоприятных воздействий, найти практически невозможно. Своевременная диагностика и качественное лечение мужского бесплодия является приоритетной задачей здравоохранения.

Вышеизложенные положения говорят о том, что переоценить значимость и масштабность проблемы мужского бесплодия в современном обществе невозможно.

Не менее важной проблемой, не только влияющей на демографические показатели, но и одной из важных составляющих качества жизни мужского населения является эректильная дисфункция. По данным современных исследований, стало известно, что препараты первой линии терапии, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) неоднозначно влияют на сперматогенез, вплоть до развития контрацептивного эффекта (Glenn D.R. et al., 2007; Pomara G. et al., 2007). В настоящее время периодически появляется информация о присутствии иФДЭ-5 в биологически активных препаратах, которые якобы состоят из исключительно природных компонентов, но по факту содержат иФДЭ-5 и, соответственно, имеют все побочные и нежелательные эффекты, характерные для данной группы препаратов. Также существенным является тот факт, что эти препараты являются безрецептурными и, следовательно, их применение теоретически может быть бесконтрольным. Исходя из этого, встает ряд вопросов, какие именно иФДЭ-5 и каким образом влияют на сперматогенез и параметры спермограммы.

Проблема бесплодных пар в общем, и мужского бесплодия в частности, не потеряет своей актуальности ещё длительное время. Лечение бесплодия, как одного из факторов снижения численности населения, является приоритетным направлением в здравоохранении. Выход на рынок новых препаратов для лечения эректильной дисфункции, изменение парадигмы их применения (в том числе на регулярной ежедневной основе), учитывая имеющуюся информацию по негативному воздействию иФДЭ-5 на параметры сперматозоидов, требуют всестороннего глубокого анализа их влияния как на сперматогенез, так и на параметры собственно сперматозоидов.

Цель исследования

Улучшение качества жизни мужчин с эректильной дисфункцией, принимающих иФДЭ-5, (силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил) на основе проведения профилактики инфертильности.

Задачи исследования

1. Изучить влияние иФДЭ-5 на подвижность сперматозоидов человека в исследовании in vitro.

2. Провести в условиях эксперимента на крысах-самцах сравнительную морфологическую оценку сперматогенеза после ежедневного воздействия иФДЭ-5.

3. Оценить влияние иФДЭ-5 типа (силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил) в курсовом режиме у пациентов с нормальными показателями спермограммы на количество, подвижность, морфологию сперматозоидов и вязкость спермы.

4. Оценить влияние иФДЭ-5 типа в режиме ежедневного приема у пациентов с идиопатической патоспермией на количество, подвижность, морфологию сперматозоидов и вязкость спермы.

5. На основе принципов профилактики инфертильности сформулировать прогностические критерии и рекомендации применения различных иФДЭ-5 у мужчин с ЭД, планирующих зачатие ребенка.

Научная новизна работы

На основе экспериментальной работы показана взаимосвязь концентрации всех иФДЭ-5 и их влияния на подвижность сперматозоидов человека. Определен стимулирующий подвижность сперматозоидов эффект на фоне силденафила и уденафила в малых концентрациях и угнетение подвижности сперматозоидов на фоне высоких концентраций всех иФДЭ-5.

Разработана новая экспериментальная методика по изучению влияния препаратов на сперматогенез крысы.

На основе сравнительного морфологического анализа ткани яичек крыс сделаны оригинальные суждения о механизме воздействия иФДЭ-5 на

сперматогенез человека.

На основании статистического анализа клинического материала показано наличие влияния препаратов группы иФДЭ-5 на параметры спермограммы.

Практическая значимость Учитывая многообразие иФДЭ-5 и их неоднозначное влияние на сперматогенез, а также множество схем их назначения, рекомендуется отказаться от максимальных терапевтических доз всех иФДЭ-5 в период предполагаемого зачатия ребенка. Прием препаратов данной группы следует проводить при обязательном мониторировании параметров спермы не реже одного раза в 3 месяца.

Положения, выносимые на защиту

1. Силденафил и уденафил в малых концентрациях оказывают стимулирующее влияние на подвижность сперматозоидов в эксперименте in vitro. Данный факт указывает на необходимость дальнейшего изучения в ходе выполнения клинических и экспериментальных работ.

2. Все иФДЭ-5 в больших дозах угнетают подвижность сперматозоидов в эксперименте in vitro.

3. Разработанная экспериментальная модель с выполнением орхэктомии у крыс является удобной для изучения новых препаратов на предмет их возможного влияния на сперматогенез у человека.

4. Препараты иФДЭ-5 оказывают исключительно негативное влияние на параметры спермограммы у мужчин после курса приема данных препаратов в максимальных терапевтических дозах с кратностью 1 раз в сутки на протяжении трёх месяцев.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России, медицинского

центра «ДеВита» г. Москва, медицинского центра «МедиксМ» г. Москва.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на следующих научных мероприятиях:

1. Координационном Совете Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Россия, г.Москва, 18 июня 2013г.).

2. Школа мужского здоровья (Казахстан, г.Актобе, 15 мая 2013 г.).

3. Школа мужского здоровья (Казахстан, г.Шымкент, 30 марта 2013 г.).

Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми

программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации: регистрационный номер 01201166047

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 статьи - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 178 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 113 источников, в том числе 21 отечественных и 92 зарубежных. Работа содержит 11 таблиц и 65 рисунков.

Содержание работы Настоящее исследование посвящено сравнительному анализу влияния всех сертифицированных на территории Российской Федерации иФДЭ-5 (силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил) на сперматогенез. Вся работа состояла из трёх частей: исследование подвижности сперматозоидов в условиях in vitro, экспериментальная часть, выполненная на крысах самцах, и клиническое исследование, выполненное с участием больных эректильной дисфункцией. Исследование выполнено в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России с 2011 по 2013 годы.

Первая часть работы выполнена в условиях лаборатории ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Образцы спермы, собранные от 182 пациентов, были разделены с учетом плана рандомизации на 4 основные группы в зависимости от используемого иФДЭ-5. Затем каждый образец спермы был разделен на 2 равные части по 0,1 мл и равной концентрации сперматозоидов около 10x106. Согласно разработанному плану рандомизации образцы основной группы были подвергнуты влиянию растворов того или иного иФДЭ-5 в виде химически чистого вещества, остальные образцы использовались в качестве контроля. Анализу подвергался исходный образец спермы, который далее делился на две равные части (контрольный и основной образцы). Затем оба образца спермы исследовались через 1 и 3 часа.

Путем титрования от малых концентраций к большим определялась концентрация, при которой действующее вещество оказывало стимулирующий эффект на подвижность сперматозоидов. Подобное явление было зарегистрировано при экспозиции с растворами силдеиафила и уденафила в малых концентрациях (25 нг/мл и 50 нг/мл соответственно). При дальнейшем увеличении концентрации действующих веществ было зарегистрировано угнетение подвижности сперматозоидов на фоне всех иФДЭ-5 (силденафил-250 нг/мл, тадалафил -100 нг/мл, варденафил- 50 нг/мл, уденафил-100 нг/мл). Для статистической обработки данных использовались программы Microsoft Excel-2007 и Statistica 6.0. Для описания и сравнения подвижности сперматозоидов,

представленной в виде ряда относительных данных, применялись следующие методы. При описательной статистике использовались медиана и интеркваргильный размах, минимум, максимум, а также среднее арифметическое с 95% доверительным интервалом или стандартным отклонением. Для сравнения двух независимых групп использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney test); для сравнения двух зависимых групп использовался критерий Вилкоксона (Wilcoxon test); для сравнения более двух независимых групп использовался критерий Краскел-Уоллиса (Kruskal-Wallis ANOVA).

Результаты данной части работы позволили сделать вывод о том, что все иФДЭ-5 влияют на подвижность сперматозоидов. А будет ли этот эффект стимулирующим или угнетающим у некоторых препаратов зависит от их концентрации.

Вторая часть работы выполнена на 45 белых крысах самцах в условиях вивария и операционной лаборатории экспериментального моделирования урологических заболеваний ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Все животные были разделены на 4 основные группы по 10 крыс в каждой в зависимости от получаемого иФДЭ-5 и контрольную группу, в которую входило 5 крыс. После проведенной всем крысам односторонней орхэктомии, 4 основные группы получали соответствующий препарат, а контрольная группа стандартную диету вивария в течение одного месяца. Далее через 71 день от начала эксперимента выполнялась повторная орхэкгомия с последующим гистологическим исследованием. Данная часть работы преследовала цель выявить возможные морфологические изменения псани яичек на фоне приема иФДЭ-5 и возможную корреляцию данных изменений с изменениями спермограмм, полученных у больных ЭД после терапии иФДЭ-5. Таким образом, данная часть исследования является попыткой объяснить, почему у людей на фоне приема иФДЭ-5 происходят те или иные изменения в спермограмме. Так, на фоне приема силденафила и тадалафила индекс сперматогенеза не изменился, на фоне приема варденафила- снизился с 3,3 до

3,1. Наиболее выраженные изменения в тканях яичек крыс произошли на фоне приема уденафила. Индекс сперматогенеза в данной группе снизился с 3,2 до 2,3 на фоне гипотрофических и дегенеративных изменении сперматогенного эпителия. Изменения индекса сперматогенеза крыс представлены на рисунке №1.

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

У

-

К'<

/

□ до лечения

□ после лечения

Рисунок №1. Индекс сперматогенеза до и после приема иФДЭ-5 у крыс в различных группах.

Третья часть нашего исследования являлось основной, и была выполнена с участием 254 мужчин,планирующих зачатие ребенка и страдающих ЭД. В исследование были включены все мужчины с данным диагнозом старше 18 лет, способные сдать сперму на исследование. Таким образом, самому молодому больному было 20 лет, а самому старшему - 70 лет. Средний возраст пациентов составил 39,7±12,6 года. Наиболее многочисленная группа пациентов была в возрасте от 31 до 40 лет (29,9%), а наименее многочисленная группа - в возрасте свыше 60 лет (6,3%). В таблице №1, представлено распределение больных по возрасту. Данное распределение пациентов по возрасту в первую

очередь объясняется тем, что мужчины первых двух возрастных групп значительно чаще высказывали заинтересованность в возможном зачатии ребенка.

Таблипа №1. Распределение больных с ЭД па возрасту.

Возраст (лет) Количество больных

абс. (чел.) %

от 20 до 30 70 27,6

от 31 до 40 76 29,9

от 41 до 50 61 24

от 51 до 60 31 12,2

Свыше 60 16 6,3

Всего: 254 100

Согласно стандартам врачебного осмотра, у всех пациентов проводился сбор жалоб и анамнестических данных. Также производилась оценка общего соматического статуса, урогенитальный осмотр, всем пациентам производилось пальцевое ректальное исследование. Для объективизации жалоб пациента и дифференциальной диагностики между психогенной и органической ЭД использовались оценочные (рейтинговые) шкалы, которые позволяли в достаточно краткие сроки в условиях комфортных для пациента получать максимум информации о текущем состоянии проблемы на данный момент. Далее при обследовании переходили к более сложным манипуляциям. Всем пациентам для определения степени тяжести, дифференциальной диагностики психогенной и органической ЭД, исключения состояний, требующих оперативного вмешательства (как например, нарушение веноокклюзивного механизма эрекции и вследствие этого патологического дренажа венозной крови) проводились аппаратные методы диагностики, а именно фармакодопплерография, исследование динамики тумесценций на аппарате Шигёсап по стандартным методикам. Установка идиопатической патоспермии у

пациентов с ЭД проводилась благодаря использованию стандартного набора лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов с мужским бесплодием: расширенная спермограмма, УЗИ органов мошонки, молекулярно - генетическое исследование, MAR -тест, посткоитальный тест, гормональное исследование.

Таким образом, все вышеперечисленные методы обследования пациентов использовались для решения следующих задач:

1. Установка диагноза

2. Определение генеза заболевания, проведение дифференциальной диагностики между психогенной и органической ЭД

3. Определение степени тяжести ЭД

4. Исключение пациентов из научной работы, согласно разработанным критериям исключения.

Таким образом, все пациенты были разделены на две группы: первая группа состояла из 115 мужчин с идиопатической патоспермией, а вторая - из 139 мужчин с нормоспермией. Пациенты обеих групп были разделены на 4 подгруппы в соответствии с получаемыми иФДЭ-5. Анализ эякулята проводился до начала клинического исследования (визит 1), через 3 месяца приема иФДЭ-5 (визит 2) и через 6 месяцев от начала исследования (визит 3). Все пациенты получали максимальные терапевтические дозы иФДЭ-5 один раз в сутки в течение 3 месяцев. Данный режим приема был возможен по нескольким причинам. Во-первых, этот режим разрешен инструкцией, прилагающейся ко всем иФДЭ-5. Все препараты зарегистрированы на территории Российской Федерации и соответственно имеют высокий одобренный профиль безопасности. О каком-либо токсическом воздействии препарата на ткани яичка ни один из производителей не заявляет. Таким образом, не было абсолютно никаких этических и юридических преград к назначению препаратов данной группы именно в таком режиме. Во-вторых, для возникновения возможности оценить влияние иФДЭ-5 на сперматогенез, требовалось, чтобы время их воздействия перекрывало хотя бы один цикл

развития сперматозоида, который в среднем, как известно, составляет около 3 месяцев. В-третьих, взяты были самые большие дозы для того, чтобы сохранить репрезентативность групп, то есть ожидалось, что сперматогенез отреагирует более явно именно под воздействием высоких, а не низких доз препарата.

После окончания курса приема препаратов пациенты сдавали повторно спермограмму для оценки изменений, в первую очередь возможного токсического характера данной группы лекарственных средств. Далее через 3 месяца после окончания приема препаратов эякулят повторно подвергался анализу.

Данная работа ставила перед собой также задачу дать сравнительную оценку изменениям спермограмм, произошедшим под влиянием различных иФДЭ-5 в различные сроки, а также провести корреляционные параллели с результатами других частей нашей работы. Полученные результаты в ходе наблюдения за пациентами, принявшими участие в исследовании, вводились в персональный компьютер на базе программ Microsoft Excel-2007 и Statistica 6.0. Для подтверждения однородности групп использовался непараметрический метод сравнения независимых групп - метод Краскела-Уоллиса. Для исследования взаимосвязи признаков между собой определялся коэффициент корреляции Спирмена (г). Значение г интерпретировалось следующим образом: 0,25 и меньше - слабая корреляция; 0,26 -0,75 умеренная и более 0,75 -сильная.

Изменения спермограммы после курса приема ИФДЭ-5:

Проведя статистическую обработку, полученных данных мы пришли к следующим результатам. Исследуя изменения объема спермы, оказалось, что силденафил статистически значимо не изменял первоначальный объем спермы, полученной у пациента в первый визит. Тадалафил постепенно от визита к визиту увеличивал объем спермы, варденафил не изменял его, а уденафил существенно увеличивал объем от визита к визиту. Таким образом, первое, что необходимо отметить - это уменьшение объема спермы не произошло ни в

одной группе иФДЭ-5. Вероятно, обшая тенденция к нарастанию объема спермы, обусловлена, в первую очередь не специфическим действием иФДЭ-5, а более пролонгированным периодом полового возбуждения пациента, что, в свою очередь, приводило к стимуляции секреторной функции предстательной железы. Данный эффект также описан в мировой литературе.

Обрабатывая данные по изменению вязкости спермы, была отмечена статистически значимая тенденция к уменьшению вязкости во всех группах иФДЭ-5. Данный факт, вероятно, связан с предыдущим наблюдением -

нарастанием объема спермы.

Обсуждая такой параметр сперматозоидов, как подвижность, необходимо понимать, что мы говорим об одном из ключевых свойств сперматозоида, который обусловливает возможность естественного зачатия. Поэтому изменения данного параметра были подвергнуты всестороннему статистическому анализу. Надо отметить, что при цифровой обработке данных были получены следующие результаты. Все иФДЭ-5 в максимальных дозах с кратностью приема 1 раз в сутки в той или иной степени угнетали подвижность сперматозоидов в общей возрастной группе (рисунок №2).

90 80 70 60 60 40 30 20 10 0 -10

Изменение подвижности А+В

□ Подвижность А+В, вшит 1 о Подвижность А+В. вшит I Д Подвижность А+В. внлггЗ

ИТ 1

Уденафил Силденафил Варденафил Тадалафил Назначенный препарат

Рисунок №2. Изменение подвижности А+В за 3 визита во всех группах иФДЭ-5.

Поскольку значение подвижности сперматозоидов в общей фертильности спермы велико и факт, что с возрастом качество спермы у людей ухудшается, не вызывает сомнений, было принято решение проанализировать корреляционную взаимосвязь между ухудшением подвижности сперматозоидов и увеличением возраста пациента. Результаты анализа отражены на рисунке №3, они наглядно демонстрируют, что чем старше пациент, тем хуже его общая подвижность сперматозоидов А+В.

20 30 40 50 60 70 80

возраст

Корреляция подвижности сперматозоидов А+В с возрастом пациента.

Рисунок №3.

оп

. Подвижность А+В, внзнт 1 Подвижность А+В, визит 5

Полученные данные также свидетельствуют о том, что к третьему визиту подвижность с увеличением возраста пациентов начинает ухудшаться по отношению к первому визиту. Ранг Спирмена от первого к третьему визиту снизился с -0,35 до-0,53.

Таким образом, это статистически значимо свидетельствует о том, что, чем старше пациент, к тем более значительному снижению подвижности сперматозоидов приведут иФДЭ-5. Поэтому все пациенты были разделены на две группы: до 35 лет и старше. В первую очередь нас интересовала группа

молодых людей до 35 лет, так как именно этот возраст является наиболее сексуально активным и именно эта группа является фертильно наиболее значимой. Поэтому изучение влияния иФДЭ-5 у этих молодых людей являлось приоритетным направлением в нашем исследовании. Группы пациентов до 35 лет, получавшие различные иФДЭ-5, разделились следующим образом: варденафил - 31 человек, тадалафил - 29 человек, силденафил - 30 человек, уденафил - 27 человек. Общее количество пациентов - 117 человек, что составило 46% от общего числа пациентов (254 человека). Каждая группа пациентов состояла из более чем 27 человек, что подразумевало под собой возможность достоверной статистической обработки.

Изменение подвижности сперматозоидов у людей до 35 лет во всех группах представлены на рисунке №4. Полученные данные достаточно сильно отличаются по своему характеру от рисунка №2,

90 80 70 60 60 40 30 20 10 0 -10

Рисунок №4. Изменение подвижности за 3 визита во всех группах иФДЭ-5 у пациентов до 35 лет.

Подвижность А+В

Подвижность А+В. вшит 1 Подвижность А+В, виигг 2 Подвижность А+В. виигг 3

I

Уденафил Силденафил Варденафил Назначенный препарат

Тадалафил

где анализ проводился с учетом пациентов всех возрастных групп. Соответственно с этим принципом каждая группа пациентов в возрасте до 35 лет была отдельно подвергнута статистической обработке. На рисунке №5 (медианы изменения подвижности сперматозоидов за три контрольные точки времени) изображены полученные данные, из которых следует, что наиболее выраженно снизилась общая подвижность А+В в группе мужчин, принимавших варденафил. Причем активно это снижение происходило к третьему визиту, что вероятно обусловлено специфическим влиянием иФДЭ-5 на подвижность сперматозоидов, иначе данные изменения отразились бы уже в спермограмме, сданной во второй визит, через 3 месяца от начала приема препаратов.

Изменение подвижности сперматозоидов (А. А+В)

Визит 1

Силденафил А+В |- Силденафил А - Тадалафил А+В |- Тадалафил А -«- Варденафил А+В -»- Варденафил А -»- Уденафил А+В -«- Уденафил А

Визит 2 Визит 3

Рисунок №5. Влияние иФДЭ-5 на общую подвижность сперматозоидов А+В у пациентов до 35 лет.

Наименее выраженные изменения произошли у пациентов, получавших уденафил. Необходимо отметить, что по сравнению с результатами, полученными при проведении статистической обработки у пациентов всех

возрастов, в группе пациентов до 35 лет получены гораздо менее выраженные изменения подвижности. Для того чтобы определить, насколько выраженное влияние на подвижность оказывает каждый препарат относительно других иФДЭ-5, было посчитано на сколько процентов каждый препарат снижал общую подвижность А+В. Данные были рассчитаны, исходя из полученных медиан подвижности А+В в сперме, сданной для анализа в первый и третий визит (таблица №2).

Таблица №2. Изменение подвижности сперматозоидов А+В от первого к третьему

визиту.

Гии-жение тлвижноста А+В от первого к тр гтьему визиту

Общая возрастная группа Пациенты до 35 лет

Силденафил на 40% на 9%

на 26.5% па 11,5%

Варденафил на 20% на 31,25%

Уденафил на 38% на 5%

Рассматривая возраст до 35 лет как приоритетный для возможного зачатия ребенка, можно сделать вывод, что клинически значимое снижение обшей подвижности в первую очередь оказывает варденафил и только к третьему визиту. Снижение подвижности сперматозоидов только в сперме, сданной в третий визит, вероятно, говорит о том, что это именно те сперматозоиды, которые проходя свое развитие, подвергались влиянию препарата. Что же касается влияния остальных трёх иФДЭ-5, достаточно трудно утверждать, насколько значимо клинически упадет фертилыюсть спермы, если общая подвижность сперматозоидов А+В упадет на 5-11,5%.

Следуя подобному алгоритму, было статистически обработано изменение концентрации сперматозоидов. Как оказалось, все иФДЭ-5 в общей возрастной группе снижают концентрацию сперматозоидов. При корреляционном анализе было рассчитано, что концентрация сперматозоидов падает с нарастанием возраста, но падает она на третьем визите значительно сильнее. Ранг Спирмена от первого к третьему визиту снизился с -0,65 до -0,70. Таким образом, была

выявлена средней силы отрицательная корреляция. Далее, пациенты были вновь условно разделены по возрасту до 35 лет и старше. На рисунке №6 отображены данные по изменениям медиан концентрации сперматозоидов в зависимости от визита у пациентов до 35 лет, по которым можно предположить, что варденафил и уденафил приводят к снижению концентрации сперматозоидов. Однако статистическая обработка показывает, что только варденафил приводил к значимому снижению концентрации сперматозоидов к третьему визиту у пациентов до 35 лет.

Рисунок №6. Влияние иФДЭ-5 на концентрацию сперматозоидов у пациентов до 35

Для выяснения ответа на вопрос, насколько снижается концентрация сперматозоидов в общей возрастной группе пациентов и в группе пациентов до 35 лет, был рассчитан процент, исходя из полученных медиан концентрации сперматозоидов в первый и третий визит пациента в общей возрастной группе и у пациентов до 35 лет (таблица №3).

Таблица №3. Изменение концентрации сперматозоидов от первого к третьему визиту.

Снижение концентрации сперматозоидов от первого к третьему визиту

Общая возрастная группа Пациенты до 35 лет

Силденафил На 14% Статистически значимо не снижается

Тададафил На 12,5% Статистически значимо не снижается

Варденафил На 23,5% На 23%

Уденафил На 18% Статистически значимо не снижается

По данным, отображенным на рисунке №6, уденафил снижает концентрацию сперматозоидов у пациентов до 35 лет, но при статистической обработке значимость этого снижения статистически не значимо, поэтому в таблице №8 отмечено, что в данной группе людей уденафил не приводит к снижению концентрации сперматозоидов. Таким образом, только варденафил приводит к статистически значимому снижению концентрации сперматозоидов как в общей возрастной группе, так и у пациентов до 35 лет (выражаясь в процентном отношении, снижает концентрацию сперматозоидов исключительно к третьему визиту на 23%).

Морфология сперматозоидов также является одним из наиболее важных параметров спермограммы, определяющих фертильность спермы. Поэтому данному параметру было отведено также пристальное внимание. Изменения количества сперматозоидов с нормальной морфологией во всех группах иФДЭ-5 достаточно наглядно демонстрирует рисунок №7.

100

80 60 40 20 0 -20

Рисунок Л?>7. Изменение количества сперматозоидов с нормальной морфологией за 3 визига во всех группах иФДЭ-5 ,

Представленные данные свидетельствуют, что только уденафил ведет к уменьшению количества сперматозоидов с нормальной морфологией. При статистической обработке каждой группы иФДЭ-5 в отдельности это утверждение подтверждается. При анализе вариаций Фридмена получаем статистически значимое снижение количества сперматозоидов с нормальной морфологией на фоне приема уденафила в общей возрастной группе (р<0,001) за все три визита. При обработке статистических данных, используя критерий Вилкоксона, между концентрациями сперматозоидов, полученными в первый и второй визит, была определена статистически значимая разница (р=0,0047). Между количеством сперматозоидов с нормальной морфологией в сперме, сданной во второй и третий визит, также обнаружено статистически значимое различие (р<0,001). На графике, построенном по изменениям медиан количества сперматозоидов с нормальной морфологией в зависимости от визита (рисунок №8), представлена сводная информация по изменениям

Изменения количества сперматозоидов с нормальной морфологиеи

1 1

□ Нормальная морфология сперматозоидов 0 о вшит \ о Нормальная морфология сперматозоидов °о вшит 2 а Нормальная морфология сперматозоидов "о визит3

Уденафил Силденафил Варденафил Тадалафил

Назначенный препарат

количества сперматозоидов с нормальной морфологией под влиянием иФДЭ-5 у пациентов общей возрастной группы.

Рисунок Л»8. Влияние пФДЭ-5 на морфологию сперматозоидов.

Опираясь на данные, полученные в ходе статистической обработки, можно сделать вывод, что основное снижете количества сперматозоидов с нормальной морфологией происходит на фоне приема уденафила, причем именно к третьему визиту. Важно отметить, что только в группе уденафила наблюдались столь серьёзные изменения количества сперматозоидов с нормальной морфологией. Указанный факт определил необходимость проследить корреляционную зависимость данных изменений в группе уденафила от возраста пациента. При статистическом анализе получена отрицательная корреляция между количеством сперматозоидов с нормальной морфологией, полученным в первый и третий визит. Ранг Спирмена от первого к третьему визиту снизился с -0,35 до -0,44. Разделив условно пациентов по возрасту до 35 лет и старше, мы обнаружили, что при обработке статистических данных, используя критерий Вилкоксона, между количеством сперматозоидов с нормальной морфологией в сперме, полученной в первый и второй визит, нет

статистически значимой разницы (р=0,067), но к третьему визиту мы получили статистически значимое (р=0,002) снижение количества сперматозоидов с нормальной морфологией.

Данные статистического анализа пациентов до 35 лет, получавших уденафил, утвердили нас во мнении, что препарат действительно достаточно выраженно снижает количество сперматозоидов с нормальной морфологией. При этом эти изменения происходят лишь после второго визита, что очевидно указывает на то, что этот процесс носит специфический характер, свойственный для данного иФДЭ-5, а не общий, как если бы, к примеру, было получено снижение параметров спермы уже ко второму визигу за счет токсико-тестикулярных свойств препарата.

Значимость жизнеспособности сперматозоидов сложно переоценить, поэтому было принято решение также подвергнуть глубокому анализу изменения этого параметра спермограммы. Приведенный рисунок №9 демонстрирует изменения количества жизнеспособных сперматозоидов.

10 о 80 60 40

20 0

Рисунок №9. Изменение количества жизнеспособных сперматозоидов за 3 визита «и всех группах иФДЭ-5.

жизнеспособность сперматозоидов

Уденафил Силденафил Варденафил Тадэлафил НатяпенныО препарат

Все иФДЭ-5, как демонстрируют данные, в той или иной степени снижали количество жизнеспособных сперматозоидов. Отследив корреляцию между изменениями этого параметра спермограммы с возрастом пациентов во всех группах иФДЭ-5 (рисунок №10), можно прийти к выводу, что количество жизнеспособных сперматозоидов снижается с нарастанием возрастного показателя, но падает оно значительно более выраженно под влиянием иФДЭ-5.

Изменения жизнеспособности сперматозоидов в зависимости от возраста пациентов

Рисунок №10. Корреляция количества жизнеспособных сперматозоидов с возрастом.

Разделив условно пациентов по возрасту до 35 лет и старше, мы обнаружили, что при обработке статистических данных лишь варденафил приводил к статистически значимому снижению количества жизнеспособных сперматозоидов к третьему визиту. Для того, чтобы узнать, насколько снижается количество жизнеспособных сперматозоидов в общей возрастной группе пациентов и в группе пациентов до 35 лет, был рассчитан процент, исходя из полученных медиан количества жизнеспособных сперматозоидов в первый и третий визит (таблица №4).

Таблица №4. Изменение количества жизнеспособных сперматозоидов от первого к третьему визиту

Снижение количества жиз! еспособиых сперматозоидов от пепвогп г тпет^„„

Общая возрастная группа Пациенты до 35 лет

Силденафил На 31,5% Статистически значимо не снижается

I адалафил На 10% Статистически значимо не снижается

Варденафил На 18% На 12%

Уденафил На 10% Статистически значимо не снижается

рил имел

Подводя итоги нашей работы, необходимо отметить, что варденаф]-наибольшее количество эффектов, отрицательно влияющих на характеристики сперматозоидов (угнетение подвижности, уменьшение количества жизнеспособных сперматозоидов, снижение их концентрации). Наименьшее количество отрицательных эффектов имели силденафил и тадалафил. Они приводили только к снижению подвижности сперматозоидов. Уденафил, в свою очередь, помимо того, что приводил к снижению подвижности сперматозоидов, также уменьшал количество сперматозоидов с нормальной морфологией, и на фоне его приема также наблюдались наиболее выраженные отрицательные морфологические изменения тканей яичек крыс.

Сводные данные нашего исследования представлены в таблице №5.

Таблица №5. Сводные данные по результатам всех исследований.

| Силденафил | Тадалафил | Варденафил | Уденафил

Клинические исследования больных с ЭД

Подвижность i i 1 l

Морфология = = 1

Жизнеспособность = = 1 =

Кпнпентоатгия = = i =

Исследования in vitro

Подвижность 25 нг/мл Î 250 нг/мл Î..... 1 i 50 нг/мл î 100 нг/мл 4

Эксперимент на животных

Индекс сперматогенеза — = i 1

Гипотрофия сперматогенного эпителия - - + +

Таким образом, данная работа показала наличие влияния на сперматогенез у всех иФДЭ-5. Также было показано, что это воздействие может быть как с отрицательным, так и с положительным эффектом в зависимости от дозы препарата. Степень данного влияния на сперматогенез у всех иФДЭ-5 также различная.

Выводы

1. Уденафил и силденафил в условиях in vitro стимулируют подвижность сперматозоидов человека. В больших дозах происходит угнетение подвижности сперматозоидов на фоне приема всех иФДЭ-5.

2. Силденафил и тадалафил не оказывали какого-либо влияния на морфологическую картину ткани яичек крыс. Варденафил приводил к гипотрофии спермагогенного эпителия. На фоне приема уденафкла у крыс на фоне гипотрофических процессов сперматогенного эпителия происходили дегенератвные изменения сперматогенных клеток.

3. При приеме препаратов иФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил) в режиме ежедневного трёхмесячного приема у пациентов с нормальными показателями спермограммы выявлено отрицательное влияние на подвижность сперматозоидов. Снижение количества сперматозоидов с нормальной морфологией зарегистрировано только при приеме уденафила. Снижение количества жизнеспособных сперматозоидов и снижение концентрации сперматозоидов произошли только на фоне приема варденафила. Полученные зависимости параметров спермограммы обратно пропорциональны возрасту пациентов.

4. Результаты ежедневного приема иФДЭ-5 у пациентов с идиопатической патоспермией не отличались значительно от результатов, полученных у пациентов с нормоспермией. Стимулирующего эффекта у пациентов с идиопатической патоспермией в результате приема иФДЭ-5 не получено.

5. Наиболее оптимальным режимом приема иФДЭ-5 у пациентов, планирующих зачатие ребенка, будет отказ от высоких доз препаратов и прием таких препаратов как силденафил и тадалафил в малых терапевтических дозах.

Практические рекомендации

1. В период предполагаемого зачатия ребенка пациентам не рекомендован ежедневный прием всех иФДЭ-5 (в особенности варденафила и уденафила) в максимальных терапевтических дозах.

2. В период предполагаемого зачатия ребенка могут быть рекомендованы к ежедневному приему силденафил и тадалафил в минимальных терапевтических дозах с учетом эффективности лечения ЭД при обязательном мониторировании параметров спермы не реже одного раза в 3 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Влияние ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на сперматогенез /Ефремов Е.А., Дорофеев С .Д., Калинченко С.Ю., Куликов А.О. //Экспериментальная и клиническая урология. 2012. №3. С. 51-56.

2. Сравнительная морфологическая оценка сперматогенеза крыс после курсового воздействия ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа /Ефремов Е.А., Ефремов Г Д., Кирпатовский ВЛ., Луговской A.C., Раднаев Л.Г., Красняк С.С., Куликов А.О. //Экспериментальная и клиническая урология. 2013. №2. С. 26-29.

3. Влияние ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа на подвижность сперматозоидов человека в эксперименте in vitro /Ефремов Е.А., Евдокимов В.В., Сафаров P.M., Раднаев Л.Г., Куликов А.О. //Экспериментальная и клиническая урология. 2013. №1. С. 67-74.

4. Влияние ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на сперматогенез в эксперименте на крысах /Ефремов ЕА., Ефремов Г.Д., Луговской A.C., Раднаев Л.Г., Красняк С.С., Куликов А.О. //Медицинский вестник Башкортостана. 2013. Том 8, №2. С. 55-58.

5. Влияние ингибиторов фосфодиэсгеразы 5-го типа на подвижность сперматозоидов человека в эксперименте in vitro /Ефремов Е.А., Евдокимов В.В., Мельник Я.И., Куликов А.О., Симаков В.В., Красняк С.С. //Сборник трудов IX Конгресса «Мужское здоровье», Санкт-Петербург. 2013. С. 148-149.

Бумага «5уе«осору». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в псчатъ15.08.2013 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774, 8(903)194-3190