Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Частота, структура и факторы риска формирования врожденных пороков развития плода и новорожденного в Удмуртской Республике

На правах рукописи

ьА /

Передвигнна Анастасия Владимировна \/

ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 мюн 2900

Пермь - 2009

003472533

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежден высшего профессионального образования «Ижевская государственна медицинская академия».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сабсай Михаил Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дворянский Сергей Афанасьевич

кандидат медицинских наук, доцент Скрябина Валерия Владиславовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежден! высшего профессионального образования «Башкирский государстве! ный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится 29 июня 2009 г. в «10% часов на заседании ди сертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская госуда ственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава» п адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пе мекая государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагне Росздрава» (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, д. 36).

Автореферат разослан «28» июня 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Е. "

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы врожденных пороков развития (ВПР) обусловлена несколькими причинами. Во-первых, в структуре детской заболеваемости и смертности в последние годы они занимают одно из первых мест. По разным данным ВПР встречаются примерно у 5-6% новорожденных. Их вклад в структуру причин младенческой смертности достигает 20% (Новиков П.В., 2004; Кобринский Б.А., Демикова Н.С., 2004; Кац Е.Л. и соавт., 2005; Шарапова О.В., 2005 Баранов A.A. с соавт., 2006). Во-вторых, имеется тенденция к росту частоты и тяжести ВПР (Шабалов Н.П., 2004; Антонов О.В., 2006). В-третьих, ВОЗ относит ВПР к группе экоассоциированных заболеваний, которые являются индикаторами состояния окружающей среды.

В России ВПР в настоящее время занимают второе место в структуре младенческой смертности, составляя в среднем 20,3%, при этом более чем в 42% случаев смертность прямо или косвенно связана с ВПР (Медведев М.В., Юдина Е.В., 2002; Корсунский A.A. и соавт., 2005; Патрушев A.B., 2006). У 15-25% новорожденных, умерших в перинатальном периоде, у 50% детей, умерших в течении первого года жизни и у 7080% спонтанных абортусов находят пороки развития (Шабалов Н.П., 2004). В структуре детской инвалидности ВПР составляют 42,4-56,2% (Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Новиков П.В., 2004).

По данным ВОЗ ежегодно рождается 5-6% детей с ВПР, при этом в 50% случаев это летальные и тяжелые пороки, требующие хирургической коррекции. До 80% тяжелых ВПР заканчиваются смертью ребенка в младенческом возрасте, реабилитационная помощь при выхаживании больного ребенка не может в полной мере обеспечить качество здоровья, необходимое для интеграции в общество. Все это определяет совершенствование профилактики ВПР как актуальнейшую задачу здравоохранения (Шарапова О.В., 2005; Баранов A.A. с соавт., 2006).

В Удмуртской Республике до настоящего времени остаются неизученными частота и структура ВПР плодов и новорожденных, нет однозначного мнения о роли различных экзо- и эндогенных факторов в возникновении ВПР. Особенно это актуально но фоне роста комплекса этиологических факторов, способных оказывать негативное действие на

плод, нарушая его развитие и приводя к формированию врожденных по роков.

Антропогенная нагрузка на жителей Удмуртской Республики име ет свои характерные особенности, связанные с качественным и коли чественным составом вредных факторов внешней среды и неравномер ным распределением их в различных районах. Однако особенности вли яния этих факторов на формирование врожденных пороков развита плода не изучены.

Выявление факторов риска важно как с теоретической, так и с прак тической точки зрения, так как преследует цель — оказание профилак тической помощи женщинам группы повышенного риска на возникнове ние аномалий развития плода.

Цель исследования

Совершенствование системы профилактики врожденных пороко развития плода и новорожденного на основе выявленных факторо риска.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективное исследование врожденных пороков раз вития плодов и новорожденных на территории г. Ижевска и Удмуртско Республики за 2000-2007 гг.; определить показатели частоты, динами ку и структуру врожденных пороков.

2. Рассмотреть возможную взаимосвязь между экологической ситу ацией на территории г. Ижевска и Удмуртской Республики и показате лями частоты врожденных пороков развития.

3. Исследовать особенности репродуктивного здоровья и течения бе ременности у пациенток с врожденными пороками развития плода; выя вить потенциальные факторы риска формирования пороков развития.

4. Разработать шкалу оценки относительного риска и скрининго вую прогностическую таблицу для формирования группы риска врож денных пороков развития плода и новорожденного.

Научная новизна

Впервые в Удмуртской Республике на основании ретроспективног анализа за период 2000-2007 гг. установлена частота врожденных пороков

развития плода и новорожденного - 24,46±1,48 °/ , которая соответствует средним показателям для крупных промышленных регионов, в частности, Московской (23,83 °/оо), Пермской (27,05 °/оо) и Кировской (23,95 °/оо) области; но более чем в 2 раза выше, чем в Нижегородской области (10,38 °/ ). Выявлена тенденция к росту врожденных пороков развития.

Определение частоты ряда нозологических форм врожденных пороков развития в Удмуртской Республике показало, что наибольший удельный вес в структуре занимают врожденные пороки развития сердечнососудистой системы (7,33±0,32°/оо), центральной нервной системы (3,41±0,33°/оо) и костно-мышечной системы плода (3,26±0,18 °/оо).

Определена частота пороков обязательного учета (21 нозологическая форма) в Удмуртской Республике и г. Ижевске, выявлено совпадение с данными Международного регистра по всем формам.

Показано, что в районах республики частота врожденных пороков развития плодов и новорожденных не равномерна. Она значительно выше в районах с высокой антропогенной нагрузкой (Глазовский, Сарапульс-кий район) и ниже в сельскохозяйственных районах (Шарканский, Увин-ский район).

Выявлено, что из ингредиентов окружающей среды на частоту врожденных пороков развития наиболее существенное влияние оказывает загрязнение оксидом серы (г =0,80), оксидом азота (г =0,64), меньшее влияние оказывает сероводород (г =0,41). Выявлена корреляционная взаимосвязь частоты врожденных пороков развития плодов с суммарными выбросами загрязняющих веществ в атмосферу (г =0,57) и количеством автомобильного транспорта (г =0,30).

На основании проспективного исследования представлен многосторонний анализ факторов риска врожденных пороков развития, среди которых ведущее значение принадлежит курению матери {^=1,22 п'=1 р<0,05) и курению отца (У= 10,76 п/ = 1 р<0,001), производственным вредностями матери (^=4,38 п'=1 р<0,05), контакту отца с нефтепродуктами 0^=4,51 п/=1 р<0,05), заболеваниями мочевыводящих путей у матери (р<0,05), анемии матери (р<0,05), воспалительным заболеваниям женских половых органов (р<0,01).

Научно обоснован подход к выявлению женщин группы риска врожденных пороков развития плода на основании шкалы оценки относитель-

ного риска и скринииговой прогностической таблицы. В современные алгоритмы профилактики врожденных пороков развития плода и схемы прегравидарной подготовки введены элементы их усовершенствования и оптимизации.

Практическая значимость работы

Установленные частоты и структура врожденных пороков развития плода и новорожденного в Удмуртской Республике и городе Ижевске могут быть использованы в качестве базовых для дальнейшей текущей регистрации врожденных пороков развития.

Полученные в работе результаты ретроспективного исследования могут быть использованы при планировании необходимого объема медицинской помощи детям с врожденными пороками развития (расчет количества детей, нуждающихся в амбулаторном и стационарном лечении, хирургической коррекции и социальной реабилитации).

Представленные данные о частоте и структуре врожденных пороков развития плода необходимы для врачей пренатальной диагностики при работе с семьями группы риска врожденных пороков развития плода, для разработки тактики ведения беременности и родов при выявлении у плода порока развития, для совершенствования мероприятий по пренатальной диагностике и профилактике врожденных пороков развития.

Установленная зависимость между степенью загрязнения атмосферного воздуха и частотой врожденных пороков развития плода необходима для разработки профилактических мероприятий в системе санитар-но- эпидемиологического надзора.

Разработанная шкала оценки относительного риска врожденных пороков развития плода и новорожденного по наличию неблагоприятных пре - и антенатальных факторов у родителей дает основания врачам-генетикам, акушерам-гинекологам прогнозировать исход беременности как на этапе ее планирования, так и дородовой диагностики.

Скрининговая прогностическая таблица дает возможность своевременно идентифицировать семьи группы риска врожденных пороков развития плода и новорожденного и осуществлять раннюю коррекцию образа жизни в процессе диспансерного наблюдения.

Положения, выносимые на защиту

1. Врожденные пороки развития плода и новорожденного обусловле-ы влиянием сложного комплекса экзо- и эндогенных факторов, в числе оторых: экологическая обстановка в районе проживания родителей, их редные привычки, наличие профессиональных вредностей у родите-ей, заболевания мочевыводящих путей и анемия матери, перинаталь-ые потери и привычное невынашивание в анамнезе женщины, хрони-еские воспалительные заболевания матки и придатков.

2. Беременность у женщин с врожденными пороками развития плода высокой степенью достоверности осложняется угрозой прерывания с анних сроков, аномалией плацентации, хронической гипоксией плода и адержкой его развития, что наряду с маркерами пренатального скри-инга служит дифференциально- диагностическим признаком.

3. Предложенная шкала оценки относительного риска врожденных юроков развития плода и новорожденного и скрининговая прогности-еская таблица формировать группы риска на этапах планирования бе-еменности, прегравидарной подготовки и в процессе гестации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований используются в работе гинекологическо-о отделения, отделения экстрагенитальной патологии периода репро-укции и беременности, центра планирования семьи и родильного дома °7 Государственного учреждения здравоохранения «Первая респуб-иканская клиническая больница», а также в учебном процессе на ка-едре акушерства и гинекологии, в том числе факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки ГОУ ВПО «Ижевская госу-арственная медицинская академия».

Апробация работы.

Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на IV межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2007); республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктив-

ного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007), IX Всероссийском науч ном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); II Международном конгрес се по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Мое ква, 2008), IX Конгресса Международной ассоциации морфологов «Ме дико-экологические проблемы возрастной морфологии. Адаптационны процессы органов и систем» (Бухара, 2008), IV съезде акушеров-гине кологов России (Москва, 2008), республиканской научно-практической конференции «Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробног плода» (Екатеринбург, 2008), III Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва 2008).

По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, из них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК, 1 информационное письмо.

Объем и структура диссертации.'

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 247 отечественных и 97 зарубежных авторов, приложения. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 73 рисунками.

Проведение исследования одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО ИГМА, аппликационный № 160 от 24 февраля 2009 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ частоты ВПР среди живо- и мертворожденных плодов и новорожденных в УР по материалам архивов медико- генетической консультации (заведующая консультацией - к.м.н. Осипова Е.В) на основании «Извещений на ребенка с врожденными пороками развития» - форма № 025-11/у—98 (всего 3763 извещений). Рассмотрена частота пороков обязательного учета (21 нозологическая форма).

Для изучения экологической ситуации в городе Ижевске и УР использованы данные «Ежегодного доклада о состоянии окружающей среды в г. Ижевске» (2000-2007 гг.), Государственного доклада «О состоянии ок-

ружающей природной среды Удмуртской Республики» (2000-2006 гг.), «Критерии оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия».

Для выявления факторов, способных привести к формированию ВПР плода проведено проспективное исследование 150 случаев ВПР плода и новорожденного (основная группа) и 60 случаев рождения детей без ВПР плода (группа сравнения) за период 2006-2008 гг. Группы сформированы по принципу случайной выборки и сопоставимы по возрасту, семейному положению, социальному положению, образованию. Средний возраст женщин основной группы 25,92±5,81 года (от 17 до 42 лет), группы сравнения 25,48±4,96 года (от 19 до 39 лет) (р>0,05). Средний возраст половых партнеров женщин основной группы 27,57±5,11 лет, группы сравнения 26,52±4,47 лет (р>0,05).

У всех пациенток изучали данные соматического и акушерско-гине-кологического анамнеза, проводили эхографию плода, плацентометрию, в ряде случаев проводили допплерометрическое исследование скоростей кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии, с вычислением систолодиастолического отношения, индекса резистентности (Aloka эхо-камера, модель SSO - 1700, Япония).

Морфологическое исследование плацент проводилось на макро- и микроскопическом уровнях. Степень выраженности гистологических признаков оценивалась по программе «Плацента», разработанной на базе отделения детской патологии Республиканского патологоанатомичес-кого бюро МЗ РФ совместно с медицинском информационно- аналитическим центром МЗ УР (г. Ижевск) и лабораторией детской патологии НИИ Морфологии человека РАМН (г. Москва). Исследовано 63 последа плодов, погибших в интра- или антенатальном периодах при сроках гестации 21-28 недель (50 последов основной группы и 13 последов группы сравнения) и 62 последа при сроках гестации от 35 недель (23 последа основной группы и 39 последов группы сравнения).

Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Достоверность полученных результатов оценивалась по критерию Стьюдента (t), различия считались достоверными при р<0,05. Для оценки достоверности разности относительных величин использовали коэффициент соответствия

критерий х2- Для изучения связи между показателями использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (г). Рассчитывался относительный риск по методике В.П. Стоногиной (1980). Для определения силы связи использовали коэффициент ассоциации (Каминский, 1964). Для математического моделирования частоты рождения детей с пороками развития при исключении одного или нескольких факторов риска применен метод многомерной статистики - теорема гипотез (формула Байеса). Формула Байеса была использована также для составления прогностической таблицы. Статистическая обработка про-водена с применением программы обработки электронных таблиц Microsoft Excel ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 2000 по 2007 гг. в УР родилось 142211 детей (живо- и мертворожденных), из них ВПР были зарегистрированы у 3763 детей, что составило 24,46±1,48 на 1000 родившихся; частота ВПР плода имела отчетливую тенденцию к росту (Рис. 1). Темп прироста за исследуемый период 10,68%.

-2ЗД2-

-24т+6-

24,77

26.62

26,48

'27,'0Г

""'26',ST"

26,74

2000

2001

2002

2003

2004

] Частота ВПР в УР на 1000 живо- и мертворожденных

2005 2006 2007 - -Тенденция (частота ВПР в УР)

Рис. 1. Динамика и тенденция частоты ВПР плода и новорожденного в Удмуртской Республике за 2000-2007 гг. (на 1000 живо- и мертворожденных)

Частота ВПР плода среди живорожденных 21,47±3,73 °/оо среди мертворожденных 144,43±86,73 °/оо (разница достоверна, р<0,001). Частота ВПР у мальчиков (2,90±0,34 °/оо) была несколько выше, чем у девочек (2,47±0,24 °/оо), достоверных различий не выявлено ни в общем уровне, ни в отдельных нозологических формах.

У матерей в возрасте до 35 лет частота ВПР плодов и новорожденных относительно стабильна, в 35-39 лет частота ВПР повышается в 1,2 раза, в 40-44 лет - в 1,8 раза. Установлена зависимость частоты ВПР от возраста матери (г=0,83). Зависимости частоты отдельных форм ВПР от возраста матери не выявлено, что, вероятнее всего, обусловлено небольшим числом наблюдений. Установлено повышение частоты ВПР после четвертых родов, коэффициент корреляции частоты ВПР с паритетом родов г = 0,75.

Проведенный анализ структуры ВПР по нозологическим формам Удмуртской Республике показал, что наиболее часто регистрируются ВПР сердечно- сосудистой системы (ССС) - частота 7,33±0,32 °/ . ВПР ССС за исследуемый период имели четкую тенденцию к росту, темп прироста 43,15%. Частота сложных ВПР ССС - 1,97±0,07 °/оо. Частота ВПР центральной нервной системы (ЦНС) 3,41 ±0,33 °/оо, наблюдалась тенденция к снижению, темп прироста -58,89%. Частота ВПР костно-мышечной системы (KMC) плода 3,26±0,18 °/оо, выявлена тенденция к снижению, темп прироста -15,53% Частота ВПР мочевыделительной системы (МВС) и половых органов 3,71 ±0,37 °/оо, темп прироста 102,32%. Отметим низкий уровень диагностики пороков половой системы в раннем детском возрасте, изолированные формы пороков выявлены только у мальчиков, наиболее часто регистрировалась гипоспадия 2,25±0,13°/оо. Изолированные пороки желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) - частота 1,68±0,09°/оо, темп прироста -39,27%. Множественные врожденные пороки развития (МВПР) - частота 2,54±0,18°/оо. Доля хромосомных аномалий (ХА) составила 1,09±0,08 °/оо. Наиболее часто встречались: синдромы Дауна, Патау и Эдвардса, трисомия по группе С. Вероятнее всего, истинная частота ХА выше, но так как цитогенетическое исследование материала проводится не всегда, то определение истинной частоты возникающих мутаций затруднительно.

Проведенное сравнение частоты нозологических форм ВПР в УР с данными Международного регистра (EUROCAT) показало совпадение в пределах колебаний частоты ВПР практически по всем формам.

Частота ВПР плодов и новорожденных в г. Ижевске - столице республики колебалась от 25,9 до 40,5 на 1000 живо- и мертворожденных, суммарная частота составила 31,72±5,17 °/ , выявлена тенденция к сни-

жению частоты ВПР за 2000- 2007 гг. (Рис. 2). Ведущее место занимают ВПР сердечно-сосудистой системы (8,53±1,52 °/оо), мочеполовой системы (5,47±0,89 °/оо) и костно-мышечной системы (4,70±1,10 °/ ).

Щ5 35,8 36

26*9- * - ш а»:.и „ m ^ - А»

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

года

I t I Частота ВПР плода в г. Ижевске на 1000 живо- и мертворожденныхза период 2000-2007 гг. I - - - -Тенденция

Рис. 2. Динамика и тенденция показателей частоты ВПР среди живо- и мертворожденных в г. Ижевске за период 2000-2007 гг.

ВПР ССС, МПС и ЖКТ плода имели четкую тенденцию к росту (темп прироста 53,03%, 42,93% и 110,29%) соответственно). Напротив, частота ВПР ЦНС, KMC и МВПР имела тенденцию к снижению (темп прироста -39,10%, 10,23% и 10,33%) соответственно). Однозначного объяснения причин положительного временного тренда для ВПР ССС, ЖКТ и МПС у нас нет. Полагаем, что это связано с улучшением регистрации патологии, сохранности документации, улучшением диагностики за счет повышения квалификации врачей и обеспечения лучшей диагностической аппаратурой.

Сопоставление частоты отдельных нозологических форм ВПР в г. Ижевске с данными Международного регистра выявило совпадение в пределах колебаний частоты ВПР практически по всем формам.

Учитывая мультифакториальное происхождение 80-90% ВПР, исследователи рассматривают экологическую ситуацию на территориях наблюдения как комплексный фактор риска, в значительной степени определяющий уровень заболеваемости новорожденных; в связи с этим динамику показателя общей частоты ВПР принято использовать в качестве биологического индикатора действия тератогенных факторов на территориях с повышенной техногенной нагрузкой.

Нами выявлена тенденция к снижению общей частоты ВПР, частоты МВПР и ХА в г. Ижевске, в возникновении которых ведущая роль отводится тератогенным и мутагенным факторам, это указывает на определенное улучшение экологической ситуации. Полагаем, что из ингредиентов окружающей среды на частоту ВПР в г. Ижевске наиболее существенное влияние оказывает загрязнение оксидом серы (коэффициент корреляции с ВПР г = 0,80), оксидом азота (г = 0,64), наименьшее влияние оказывает сероводород (г =0,41). Для других регистрируемых в городе Ижевске загрязнителей окружающей среды (оксид углерода, фенол, формальдегид, хром, бензпирен), а также индекса загрязнения атмосферы и частотой ВПР плодов корреляционной связи не выявлено. Выявлена связь частоты ВПР плодов с суммарными выбросами загрязняющих веществ в атмосферу города Ижевска (г = 0,57) и количеством автомобильного транспорта (г = 0,30).

Частота ВПР в городах республики (исключая г. Ижевск) за 2000— 2007 гг. составила 28,46±5,13°/оо на 1000 живо- и мертворожденных, что достоверно выше по сравнению частотой ВПР плода и новорожденного в сельских районах 21,06±4,36 °/оо (р<0,01), но несколько ниже, чем в г. Ижевске 31,72±5,17°/оо (достоверной разницы нет).

Как в городах республики, так и в районах выявляется четкая тенденция к увеличению частоты ВПР плодов. При сравнительном анализе распространенности ВПР по городам республики наибольшая их частота выявлена в г. Глазове, наименьшая - в г. Воткинске (38,64±6,11°/оо и 14,87±8,74°/оо соответственно), различия по частоте ВПР в этих городах высоко достоверны (р<0,001).

К районам с самой высокой частотой рождения детей с ВПР, где показатели превышают средний по УР относятся: Глазовский 45,52±11,557оо (р<0,001), Сарапульский 40,47±11,08 °/оо (р<0,001), Ярский район 33,24±19,33°/оо (р<0,05). К районам с самой низкой частотой ВПР, где показатели ниже среднего по республике, относятся Шарканский 14,08±8,16°/оо (р<0,001), Увинский 14,72±6,49°/оо (р<0,001), Игринский 14,94±5,94°Г (р<0,001). Данные районы относят к типично сельским, в которых имеет место минимальное антропогенное загрязнение (Рис.3).

Согласно утвержденным критериям оценки экологической обстановки, коэффициент увеличения показателей частоты ВПР развития в 1,5

раза и более в течение 5 лет является основанием для определения территории как зоны чрезвычайной экологической ситуации. Частота ВПР плода в Удмуртии за 5-летний период возросла в 1,2 раза, а в г. Ижевске частота ВПР вообще имела тенденцию к снижению, то есть данных, подтверждающих наличие чрезвычайной экологической ситуации, не получено.

Полагаем, что мониторинг экологической ситуации, критерием которой является коэффициент увеличения показателя общей частоты ВПР во времени, станет элементом в системе надзора за ВПР и индикатором тератогенной активности факторов внешней среды. Однако реальная оценка степени влияния факторов окружающей среды (воздух, вода, почва) на здоровье населения и формирование ВПР плода может быть дана только в результате длительного анализа с формированием баз данных, тщательным их анализом, тогда результаты послужат основой для выявления причинно- следственных связей и разработки рекомендаций по улучшению санитарно-эпидемиологического благополучия в УР. Наши данные - это лишь одна из тенденций и направлений для дальнейшего изучения проблемы.

При проспективном анализе проведено изучение социально-бытовых условий семей, в которых родились дети с ВПР (без учета нозологии) и в семьях группы сравнения. При рассмотрении потенциальных факторов риска в профессиональной деятельности матерей (указание на одно или несколько вредных условий труда) достоверных различий не выявлено. Однако у женщин основной группы характер неблагоприятного воздействия представлен, в основном, контактом с химическими веществами Сг7=3,92 п' = 1 р<0,05) и тяжелым физическим трудом 0^=3,13 п'=1 р<0,05). Определена связь (д-'=4,38 п'=1 р<0,05) между профессиональными (производственными) вредностями матери и ВПР плода. Производственная деятельность отца в основной группе часто была связана с вождением и ремонтом автотранспорта (стаж более 5 лет ) - в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения (д*2 =4,51 п'=1 р<0,05).

Случи наркомании, злоупотребление алкоголя и употребления алкоголя во время беременности отрицались. Выявлена высокая степень связи курения матерей с ВПР плода (^=7,22 п'=1 р<0,05) и курения отцов с ВПР плода (^=10,76 п'=1 р<0,001).

"лазовский район t5,52±11,55

¡Шарканскии район 04,0818.16

CLpJi

Й4,7±6,49

1ЖЕВСК И .72*5,17

(вьяловский райои l,98±S,88

il-Пургимский райои

!5,26±6,09

эжгинскии район 1,01 ±9,71

Кизнерский район 15,02±7,24

(иясовскии 33,03±9.16

пискни район

эаион

,62±5

бесскии район 41 ±9.07

15.06±9.09

8откинскии район 17,01 ±8,50

.амбарскии ¡ЩШзайон _ЛЕ[& 3,61 ±5,34

(M

Каракулинский район ю,38±13.85

Рис. 3. Частота ВПР плода и новорожденного в районах республики, Р±т.

При анализе наследственной предрасположенности выявлено, что частота регистрации пороков развития или малых аномалий развития в основной группе выше не только у родителей ребенка, но и у родственников II-III степени. У 5,33% женщин основной группы в анамнезе отмечен ВПР плода при предыдущей беременности (в группе сравнения всего у 1 женщины- 1,67%, р>0,05).

В репродуктивном анамнезе женщин основной группы в 3,2 раза чаще регистрировались перинатальные потери, привычное невынашивание беременности (р<0,05). Распространенность гинекологических заболеваний у женщин основной группы была достоверно выше (р<0,01). Лишь

четвертая часть женщин с ВПР плода (26,00%) не имела какого- либо заболевания женских половых органов, в группе сравнения таких женщин в 2,3 раза больше. Достоверно чаще у женщины с ВПР плода регистрировались хронические воспалительные заболевания матки и придатков (р<0,05), бесплодие (в 3,2 раза чаще) и нарушения менструальной функции (в 1,4 раза чаще).

Женщины группы сравнения достоверно чаще обследовались на инфекции, передаваемые половым путем (р<0,05). Выявлено наличие специфической инфекции у 47,22% женщин основной группы и 43,14% женщин группы сравнения, но полученные по инфицированности данные не достоверны.

Из соматической патологии у женщин с ВПР плода достоверно чаще регистрировались заболевания мочевыводящих путей (р<0,05), верхних дыхательных путей (р<0,05) и анемия (р<0,05).

При анализе течения беременности установлена взаимосвязь между частотой отдельных осложнений гестационного процесса и наличием у плода ВПР. Установлено, что в 92,67% случаев у женщин с ВПР плода и новорожденного беременность уже с первого триместра протекала с одним, а чаще с несколькими акушерскими осложнениями (р<0,01). Достоверно чаще у женщин с ВПР плода регистрировалась УПБ (р<0,01), первичная ФПН и низкая плацентация (р<0,05). Определена связь между ОРВИ в I триместре и развитием ВПР плода {х2 =7,66 п'=1 р<0,05).

При сроке беременности с 13 до 28 недель в основной группе акушерские осложнения также встречались достоверно чаще (р<0,01). Выявлена УПБ (р<0,05) и признаки внутриутробного инфицирования плода по данным УЗИ (р<0,05).

После 28 недель акушерские осложнения в основной группе регистрировались достоверно чаще (р<0,01). Это была угроза преждевременных родов (р<0,001), задержка внутриутробного развития плода (р<0,05), ВУИ плода (р<0,05), анемия у матери (р<0,05), хроническая гипоксия плода (р<0,05). Патология околоплодных вод у женщин основной группы наблюдалась в 4 раза чаще (р>0,05).

Следовательно, УПБ с ранних сроков, первичную ФПН, патологию околоплодных вод, ультразвуковые признаки ВУИ плода, ЗВУР можно

рассматривать как клинические маркеры неполноценности эмбрио- и фетогенеза и возможного ВПР плода.

Осложненное течение родов чаще наблюдалось у женщин основной группы. Это дородовое отхождение околоплодных вод (в 1,2 раза), слабость родовой деятельности (в 1,4 раза). Течение 3-го периода родов у женщин основной группы чаще осложнялось задержкой частей последа (в 1,4 раза). Наиболее частыми осложнениями послеродового периода были гематометра, (в 3,2 раза), субинволюция матки (в 3,1 раза), расхождение швов на промежности. Таким образом, женщины с ВПР плода составляют особую группу риска по возникновению осложнений в родах и в послеродовом периоде.

У новорожденных с ВПР оценка по шкале Апгар на 1 мин. после рождения составила 6,47±1,94 баллов (достоверно ниже, чем в группе сравнения, р<0,001). На 5 мин. после рождения 7,35±1,91 баллов (достоверно ниже, чем в группе сравнения, р<0,01). По нашему мнению, низкая оценка новорожденного с ВПР по АПГАР является отражением низких приспособительных реакций. Средняя масса тела новорожденных основной группы (2615,001762,41 г.), достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,01), что может быть связано с рождением 23,68% детей в состоянии гипотрофии I и II степени.

Макро- и микроскопическая картина последов плодов с врожденными пороками развития имели некоторые особенности: чаще встречались аномалии формы плаценты, аномалии прикрепления пуповины, увеличение массы (р<0,05) и объема плаценты (р<0,05); чаще регистрировалось нарушение созревания ворсин хориона, плацентарный хориоамнио-нит, париетальный хориоамнионит, базальный децидуит, интервиллузит, краевой плацентит, но достоверных отличий этих изменений от таковых в группе сравнения не наблюдалось.

С целью повышения эффективности пренатальной диагностики было проведено изучение степени значимости каждого фактора риска формирования ВПР плода (табл. 1).

Таблица 1

Оценка относительного риска (ОР) развития ВПР плода и новорожденного в связи с состоянием репродуктивного, соматического здоровья и особенностями течения беременности у женщин

Показатели нарушения ОР Оценка о Оценка

здоровья степени ОР V силы связи

Репродуктивной системы

Ранее начало тепагсЬе 1Д Минимальный 0,08 Слабая

(11-12 лет)

Позднее начало тепагсЬе 1,79 Минимальный 0,28 Слабая

(15-16 лет)

Менструальный цикл 1,56 Минимальный 0,22 Слабая

21-24 дн.

Менструальный цикл 2,29 Умеренный 0,39 Средняя

31-35 дн.

Нерегулярные менстру- 1,21 Минимальный 0,09 Слабая

альные циклы

Дисменорея 2,76 Умеренный 0,47 Средняя

Гиперполименоррея 2,29 Умеренный 0,39 Средняя

Нерегулярные менстру- 1,21 Минимальный 0,10 Слабая

альные циклы

Невынашивание беремен- 3,71 Высокий 0,58 Средняя

ности в анамнезе

Перинатальные потери 3,32 Высокий 0,54 Средняя

в анамнезе

Неразвивающиеся бере- 2,27 Умеренный 0,39 Средняя

менности в анамнезе

Аборты в анамнезе 1,22 Минимальный 0,10 Слабая

Самопроизвольные выки- 1,85 Минимальный 0,30 Слабая

дыши в анамнезе

Воспалительные заболева- 5,67 Высокий 0,70 Сильная

ния женских половых ор-

ганов

Бесплодие I, II 3,32 Высокий 0,54 Средняя

Сочетание 3-х типов ин- 3,77 Высокий 0,58 Средняя

фекций, передаваемых по-

ловым путем Высокий

ВПР плода в анамнезе 3,32 Высокий 0,54 Средняя

Продолжение таблицы 1

Показатели нарушения ОР Оценка о Оценка

здоровья 1 степени ОР V силы связи

Соматическая патология

Заболевания верхних ды- 2,37 Умеренный 0,08 Средняя

хательных путей

Частые ОРВИ 1,28 Минимальный 0,12 Слабая

Ангина 1,10 Минимальный 0,05 Слабая

Хр. гайморит 3,32 Высокий 0,54 Средняя

Хр. тонзиллит 3,62 Высокий 0,57 Средняя

Заболевания бронхоле- 1,22 Минимальный 0,10 Слабая

гочной системы

Заболевания ЖКТ 1,49 Минимальный 0,20 Слабая

Анемия 2,33 Умеренный 0,40 Средняя

Заболевания мочевыводя- 6,93 Высокий 0,75 Сильная

щей системы

Хр. цистит 2,29 Умеренный 0,39 Средняя

Хр. пиелонефрит 2,67 Умеренный 0,45 Средняя

Мочекаменная болезнь 3,32 Высокий 0,54 Средняя

Неврологические заболе- 1,33 Минимальный 0,14 Слабая

вания

Ожирение 1,31 Минимальный 0,14 Слабая

Патология течения

беременности и родов

До 12 недель гестации

Низкая плацентация 1,94 Минимальный 0,32 Средняя

Угроза прерывания 4,45 Высокий 0,63 Средняя

беременности

УПБ с отслойкой плод- 2,21 Умеренный 0,38 Средняя

ного яйца

Ранний токсикоз 2,34 Умеренный 0,40 Средняя

Острая респираторная 3,73 Высокий 0,58 Средняя

вирусная инфекция

Анемия 2,99 Умеренный 0,50 Средняя

Бактериурия 2,98 Умеренный 0,50 Средняя

Продолжение таблицы 1

Показатели нарушения ОР Оценка о Оценка

здоровья степени ОР V силы связи

До 28 недель гестапии

Угроза прерывания 3,08 Высокий 0,51 Средняя

беременности

Фетоплацентарная 3,21 Высокий 0,53 Средняя

недостаточность

Многоводие 2,46 Умеренный 0,42 Средняя

Анемия 4,14 Высокий 0,61 Средняя

Внутриутробное 2,94 Умеренный 0,50 Средняя

инфицирование плода

После 28 недель гестации

Угроза прерывания 12,0 Высокий 0,85 Сильная

беременности

Гестоз легкой степени 2,91 Умеренный 0,44 Сильная

Гестоз средней и тяже- 3,41 Высокий 0,75 Сильная

лой степени Сильная

ЗВУР плода 15,43 Высокий 0,88 Сильная

Маловодие, многоводие 8,00 Высокий 0,78 Сильная

Анемия 10,12 Высокий 0,82 Сильная

ВУИ плода 16,40 Высокий 0,89 Сильная

Хр. внутриутробная 13,38 Высокий 0,86 Сильная

гипоксия плода

Преждевременные роды 15,08 Высокий 0,88 Сильная

Для раннего выявления семей групп риска на формирование врожденных пороков развития плода нами разработана скрининговая прогностическая таблица (таблица 2). Использование скринингового метода позволяет уже на доврачебном этапе выделить семьи группы риска, осуществить полноценное обследование, лечение патологии, провести пре-гравидарную подготовку, а при наступившей беременности - выработать индивидуальную тактику ведения. Все это способствует повышению эффективности профилактических мероприятий.

Таблица 2

Скрииииговая прогностическая таблица для выявления групп риска на формирование врожденных пороков развития плода

Фактор риска Баллы

Возраст беременной женщины

до 18 лет +2,0

19-30 лет -1,5

31 год и старше +2,0

Наличие профессиональных вредностей у матери да +5,0

нет -2.0

Вынужденное рабочее положение матери да +2,0

нет -1.5

Наличие хронических заболеваний матки да +4,0

и придатков нет -1,5

Бесплодие да +2,5

нет -1,5

Хронический пиелонефрит да +2,5

нет -1,5

Хронический гайморит, хронический тонзиллит да +3,0

нет - -2,0

Наличие в анамнезе медицинских абортов

1-2 аборта да +2,5

нет -2,0

3 и более да +5,0

нет -2,0

Паритет родов до 3 родов да -1,5

нет +2,0

4 и более родов да +2,5

нет -1.5

Наличие профессиональных вредностей у отца да +3,0

нет -2,0

Курение матери да +3,0

нет -1.0

Курение отца да +2,5

нет -1,5

Анемия в период беременности да +2,0

нет -1.5

Угроза прерывания беременности да +2,5

нет -1,0

Невынашивание беременности да +3,5

нет -1,5

Результаты тестирования оцениваются по баллам скрининг - таблицы. Достижение пороговой суммы (+13 баллов) позволяет принять решение: «у женщины есть риск формирования врожденных пороков развития плода и новорожденного» и прервать процедуру прогноза на любом шаге (вопросе) таблицы, но для оценки всех имеющихся факторов риска рекомендуется провести оценку по всей таблице. Чем больше баллов со знаком «+» будет подчеркнуто, тем детальнее должна быть схема обследования женщины и профилактической работы с ней.

Рис. 4. Схема диспансерного наблюдения за беременными

Набравшие +13 баллов составляют группу риска, будущая мать подлежит диспансерному наблюдению с проведением углубленного обследования, комплексной оценкой состояния здоровья и последующего наблюдения в течении беременности. Пациентки, набравшие от +12 до -12 баллов, составляют группу внимания и подлежат диспансерному наблюдению с проведением профилактических и оздоровительных мероприятий. Пациентки, набравшие -12 баллов составляют группу без риска развития врожденной патологии, подлежат наблюдению в женской консультации по программе диспансеризации беременных.

Для того, чтобы представить резервы улучшения здоровья населения при совершенствовании профилактической работы в семье, а, значит, и оценивать ее эффективность, было проведено математическое моделиро-

вание частота пороков развития плода при разных уровнях распространенности тех или иных проявлений по теореме гипотез. При анализе были выявлены большие резервы в повышении уровня здоровья семей при совершенствовании образа жизни. Так, если бы число курящих беременных уменьшилось хотя бы до уровня группы сравнения, то частота врожденных пороков развития снизилась бы в 2,6 раза. Уменьшение числа курящих отцов до уровня группы сравнения привело бы к снижению врожденной патологии в 1,5 раза. При снижении частоты воспалительных заболеваний матки и придатков до уровня группы сравнения распространенность ВПР снизилась бы в 3,7 раза. Но это возможно лишь при настойчивой работе с семьями акушеров- гинекологов, участковых специалистов по повышению медицинской активности и гигиенической грамотности будущих родителей, девочек, девушек и молодых женщин.

ВЫВОДЫ

1. Частота врожденных пороков развития плода в Удмуртской Республике составляет 24,46±1,48 на 1000 родившихся, в г. Ижевске 31,72±5,17 на 1000 родившихся. Ведущими в структуре являются пороки развития сердечно- сосудистой системы (7,33±0,32°/оо и 8,53±1,52°/оо соответственно). На втором месте в Удмуртской Республике находятся пороки развития центральной нервной системы (3,42±0,33°/оо), в Ижевске - пороки развития мочеполовой системы (5,47±0,89 °/оо). На третьем месте в Удмуртской Республике и в г. Ижевске находятся пороки развития костно- мышечной системы плода (3,26±0,18°/оо и 4,70±1,10 °/оо соответственно)

2. Наименьшая частота рождения детей с врожденными пороками развития в типично сельских районах Удмуртии, где имеет место минимальное антропогенное загрязнение.

3. Факторами риска пороков развития плода являются: наличие профессиональных вредностей у родителей, курение матери, курение отца, заболевания мочевыводящих путей и анемия у женщины, наличие перинатальных потерь в анамнезе, привычное невынашивание беременности.

4. Беременность при врожденных пороках развития плода достоверно чаще осложняется угрозой прерывания беременности, первичной фе-

топлацентарной недостаточностью, низкой плацентацией, задержкой внутриутробного развития плода, внутриутробным инфицированием плода, хронической гипоксией плода.

5. Разработанные шкала оценки относительного риска и скрининго-вая прогностическая таблица позволяют обоснованно выделять группу риска на развитие порока плода и новорожденного с целью адекватной прегравидарной подготовки и своевременной их диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе прегравидарной подготовки необходимо учитывать факторы риска врожденных пороков развития: невынашивание беременности, перинатальные потери и врожденные пороки развития плода в анамнезе, воспалительные заболевания женских половых органов, бесплодие, наличие соматической патологии (хронического гайморита и тонзиллита, заболеваний мочевыводящей системы).

2. На этапе наблюдения в процессе гестации учитывать следующие факторы риска: упорная угроза прерывания беременности с ранних сроков, задержка внутриутробного развития плода, патология околоплодных вод, признаки внутриутробного инфицирования плода, хроническая гипоксия плода.

3. При использовании скрининговой таблицы следует ориентироваться на следующие показатели:

+ 13 баллов - группа риска. Будущая мать подлежит диспансерному наблюдению в условиях перинатального центра с проведением углубленного обследования с участием генетика, комплексной оценкой состояния здоровья, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и адекватного родоразрешения.

+12 до -12 баллов - группа внимания. Женщины подлежат диспансерному наблюдению с проведением профилактических и оздоровительных мероприятий в условиях двойной диспансеризации (с участием специалистов перинатального центра).

-12 баллов - группа без риска. Женщины подлежат наблюдению в женской консультации по программе диспансеризации беременных.

4. При наступившей беременности в группе риска необходимо проведение медико-профилактических мероприятий, направленных на устранение управляемых факторов риска (запрет курения, контакта с химическими веществами в быту и на работе).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Передвигина, A.B. Морфологическая характеристика последов плодов с врожденными пороками развития/ A.B. Передвигина// - Морфологические ведомости. - 2007. - № 3-4. - С. 272-274.

2. Передвигина, A.B. К вопросу о возможных причинах и факторах риска аномалий развития плода. /A.B. Передвигина// - Труды Ижевской государственной мед. академии. - Том 45. Ижевск: Экспертиза, 2007. -С. 144-145

3. Семенова, М.В. Структура и причины перинатальных потерь по материалам родильного дома № 5 г. Ижевска / М.В. Семенова, Н.М. Ка-нунникова, В.И. Жданова, Н.В. Соколова, Е.Я. Кравцова, Л.Ю. Широбо-кова, О.В. Путина, A.B. Передвигина // - Труды Ижевской государственной мед. Академии. - Том 45. Ижевск: Экспертиза, 2007. - С. 145-147.

4. Передвигина, A.B. Морфология последов плодов с врожденными пороками развития /A.B. Передвигина, В.М. Чучков// - Морфология.-2008. - том 133. - № 2. - С. 104.

5. Передвигина, A.B. К проблеме аномалий развития плода: материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» /A.B. Передвигина// - Екатеринбург, 2007. - С. 106-107.

6. Передвигина, A.B. Роль инфекции в формировании пороков развития плода (по результатам морфологического исследования): материалы II Международного Конгресса по репродуктивной медицине Репродуктивное здоровье семьи» /A.B. Передвигина// - Москва, 2008. - С. 347.

7. Передвигина, A.B. Особенности течения беременности у женщин с врожденными пороками развития плода в первом триместре беременности: материалы Республиканской научно-практической конференции «Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода»/А.В. Передвигина, Т.З. Файзуллина// - Екатеринбург, 2008. - С. 102-104.

8. Передвигина, A.B. Особенности морфологии последа при врожденных пороках развития плода: материалы 1Усъезда акушеров-гинекологов России / A.B. Передвигина// - Москва, 2008. - С. 557.

9. Передвигина, A.B. Социальные, производственные и бытовые факторы в формировании пороков развития / A.B. Передвигина // - Вестник

РМГУ. Периодический медицинский журнал. - Москва: ГОУ ВПО РМГ Росздрава. - 2008. - №2 (61). - С. 166-167.

10. Передвигана, A.B. Методика раннего выявления семей с риско рождения детей с пороками развития / А.В.Передвигина, Л.Ф. Молчано ва, М.И. СабсайII Информационное письмо. - Ижевск, 2009. -Юс.

ВПР - врожденные пороки развития

ВПР ЖКТ - врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта

ВПР KMC - врожденные пороки развития костно-мышечной системы

ВПР ССС - врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы

ВПР МВС - врожденные пороки развития мочевыделительной системы

ВПР ЦНС - врожденные пороки развития центральной нервной системы

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ЗВУР- задержка внутриутробного развития плода

МВПР - множественные врожденные пороки развития

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ХА - хромосомные аномалии

УЗИ - ультразвуковое исследование

УР - Удмуртская республика

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

Передвигина Анастасия Владимировна ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика.

Подписано в печать 25.05.09. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 283

Типография ОАО «ИЭМЗ «Купол». 426032, Ижевск, Песочная, 3.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ