Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Частота и структура врожденных пороков развития плода в Карелии

Ргг^ од

На правах рукописи

' " С '■?"

К О В Ч У Р Павел Иванович

ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА В КАРЕЛИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 03.00.15 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ •

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Самородинова.

доктор медицинских наук В.А.Бахарев

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Серов

доктор медицинских наук, профессор Г.Р.Мутовин

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава России

на заседании Специализ!. ........ . . _ ______ .

при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу: 117. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН..

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Т.А.Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Рождение детей с пороками развития как не совместимыми с жизнью, так и особенно нарушающими в дальнейшем нормальную жизнь во всех ее проявлениях, представляет собой одну из актуальных проблем акушерства. Во многих странах в настоящее время врожденные пороки развития плода в структуре перинатальной смертности занимают одно из ведущих мест (Булахова С. А. (1985), Венцкаускас A.B.(1987). Бариляк И.П.(1989). Плакина Е.И.(1989). Айриян А.Н.(1991). Барашнев Ю.И.(1991). Кулаков В.И.(1991), N1-colov V.(1989). Powell-Grlner Е. (1990). Kalter Н.(1991). Ling E.W.(1991). В связи с этим создание системы генетического наблюдения за женщинами группы риска по рождению детей с врожденными пороками развития, позволяющей прогнозировать возможное развитие ВПР плода у беременной, следует отнести к важнейшим задачам здравоохранения. Использование современных методов пре-натальной диагностики ВПР создает условия для снижения частоты этой патологии у потомства [Фукс М.А.(1982). Василевская Л.Н.(1987). Венцкаускас А.В.(1987). Бахарев В.А. (1989). Бородин Ю.И.(1990). Гречанина Е.Я.(1991). Кулаков В.И.(1991). Ешегу

A. E.H. (1970). Brock D.J.H. (1972). Adams М. I. (1984). Turner R.Z. (1986). King С.R.(1988). Achlron R.(1994). Hertzberg

B.S.(1994)].

Актуальность изучения развития врожденных пороков развития (ВПР) плода обусловлена ее распространенностью. Так. частота ВПР составляет от 1.5% до 3 %. а удельный вес в структуре перинатальной и младенческой смертности - 25-26% [Лазюк Г.И.(1982), Нуруева З.А. (1989). Барашнев Ю.И.(1991). Nicolov V.(1989)].

Данные по распространенности врожденной патологии плода в России и других странах весьма разноречивы, что. по-видимому, связано с многочисленными факторами, в том числе с разнообразием подходов в системе выявления и регистрации ВПР. с отсутствием унифицированной методики их учета.

В Карелии подобные исследования вообще не проводились, однако. они могут представлять существенный интерес.' как .в аспекте географии ВПР плода, так и в экологическом плане для оценки возмож, го влияния среды на возникновение патологии.

'Изучение частоты, структуры врожденных пороков развития

плода, знание их этиологии, распространенности на территории Карелии делает возможным, с одной стороны, составление генетического прогноза в семьях среди родственников пробанда. а с другой, позволит определить пути профилактики рождения аномального плода.

Выявление зависимости частоты ВПР плода от различных факторов внешней и внутренней среды имеет значение для здравоохранения Карелии, так как позволяет выделить совокупность "факторов риска" и обеспечить прогнозирование возможного развития ВПР плода, что в свою очередь будет определять направление профилактических мероприятий.

Важным этапом в решении задач по антенатальной охране плода и снижению перинатальной патологии является первичный скрининг среди беременных женщин с целью определения наличия ВПР плода, но до настоящего времени эта проблема в практическом здравоохранении еще полностью не решена.

Целью исследования являлось определение частоты и структуры врожденных пороков развития плода в Карелии, разработка системы диспансерного наблюдения'за женщинами группы риска по развитию врожденных пороков плода вне и во время беременности для профилактики перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исследования определены следующим образом:

1. Изучить динамику врожденных пороков развития плода в Карелии за период 1981 по 1990 гг.

2. Определить региональные особенности причин и структуры врожденных пороков развития плода в Карелии в рамках десятилетнего интервала времени.

3. Выявить возможное влияние экологической обстановки на частоту и структуру ВПР плода на территории Карелии,

4. Провести проспективное исследование течения беременности и родов у женщин, имевших в анамнезе рождение ребенка с ВПР.

5. Разработать предложения медико-организационного характера по профилактике врожденных пороков развития плода.

Научная новизна работы Заключается в том, что впервые в Кар1лии проведен научный анализ врожденных пороков развития плода до и после Чернобыльской аварии на основании изучения первичной медицинской документации женщин с врожденными пороками развития детей. Предложена программа наблюдения за женщинами

с указанной патологией.

Практическая значимость: На основании результатов исследования выделены факторы риска развития ВПР плода до беременности и в ее ранние сроки. Выявлены маркеры, указывающие на вероятность развития беременности аномальным плодом. С учетом высокой перинатальной смертности при развитии ВПР плода создана программа диспансерного наблюдения за женщинами вне и в процессе беременности. Предлагаемая система мероприятий позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПИССЕРТАЦИИ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота врожденных пороков развития плода в Карелии за 1981-1990 гг имеет тенденцию к увеличению. Рост "модельных" пороков в ряде районов Карелии косвенно указывает на воздействие экоструктуры.

2. Этиопатогенез ВПР плода носит мультифакториальный характер: генетическая детерминированность, воздействие окружающей среды, отягощенный анамнез детства инфекционными заболеваниями и другой патологией, влияющий на формирование репродуктивного здоровья, профессиональные вредности, перенесенные инфекционные процессы в ранние сроки беременности.

3. Изучение во время беременности факторов, влияющих на формирование ВПР плода, позволили выделить ряд осложнений беременности. которые можно рассматривать как маркеры развивающегося аномального плода. Характер маркеров может меняться в зависимости от формы ВПР плода.

4. Основываясь на данных нашего исследования, предлагается программа диспансерного наблюдения за женщинами группы риска по развитию ВПР плода вне и во время гестации.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на республиканской научно-методической конференции "Актуальные проблемы Формирования экологической культуры специалиста" (24-27 сентября 1991 г. г.Петрозаводск), на научной конференции "Медицинский факультет - здравоохранению Карелии." (1991 г), на республиканских семинарах акушеров-гинекологов республики Карелия (1991, 1992. 1993 гг). республиканском семинаре врачей акушеров-гинекологов республики Карелия, посвященном 55-летию родильного дома 1 и 100-летию со дня рождения К. А.Гуткина (30 но-

ября - 1 декабря 1993 г). на научно-практических конференциях родильных домом N1 и N2 (1992-1994 гг). в женских консультациях г.Петрозаводска (1992-1994 гг). на научной конференции "Актуальные проблемы перинатологии" в Военно-медицинской академии г.Санкт-Петербурга (14.12.95 г), ка межклинической конференции в НЦ АГиП от 23.11.95 года. Диссертация обсуждена на заседании апробационной комиссии при Ученом Совете НЦ АГиП РАМН от 23.11.95 года.

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ : по материалам диссертации изданы методические рекомендации для врачей по наблюдению за беременными группы риска по развитию врожденной патологии. Результаты исследования внедрены в практику женских консультаций г.Петрозаводска. ЦРБ Карелии. Материалы работы внедрены в преподавание на кафедре акушерства и гинекологии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ЛИССЕРТА11ИИ. Диссертация состоит из введения. обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, из них 152 страниц основного текста. 28 страниц литературы. 35 страниц приложения, содержит 72 таблицы и 21 рисунок. Библиографический указатель составлен из 235 наименований, включая 110 источников отечественной печати и 125 - зарубежной.

Работа выполнена за 1991-1994 гг. на кафедре акушерства и гинекологии ПГУ, использована медицинская документация родильных домов республики Карелия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По специально разработанной анкете на материале родовспомогательных учреждений г.Петрозаводска и Карелии за период с 1981 по 1990 гг был проведен оетроспективный клинико-статисти-ческий анализ (индивидуальная карта беременной, история родов, история развития новорожденного) у 2148 женщин, родивших детей с врожденными пороками развития (I - основная группа), и у 1032 женщин, родивших здоровых детей (II - контрольная группа). Кроме того, изучены протоколы патолого-анатомических вскрытий 514

умерших новорожденных.

При оценке динамики частоты и распространенности врожденных пороков развития плода и новорожденного в Карелии мы сочли целесообразным выделить 2 периода за 1981-1990 гг (I пятилетие - с 1981 г по 1985 г. II - с 1986 по 1990 г), так как в отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения об увеличении рождения детей с врожденной патологией в последние годы в связи с изменениями экологической ситуации, особенно после аварии па Чернобыльской атомной станции (1986). В результате аварии на ЧАЭС в 1986 году подверглись радиоактивному загрязнению юго-западные и северо-западные регионы России (Краснопольский В.И. и соавт.(1992). Aro Т. (1989). Dadak С. (1989).

Для выявления возможного влияния экогенных факторов на частоту врожденных попоков развития плода нами были рассмотрены санитарно-гигиенические условия районов Карелии. Мы исходили из положения, что изменение частот врожденной патологии в Карелии, возможно, связано с экогенными факторами, являющимися характерными для определенных географических регионов Карелии.

Санитарно-гигиенические характеристики районов Карелии нам были предоставлены Карельским республиканским центром по гидрометеорологии (директор- Швед П.Д.). Комплексно оценивалось загрязнение атмосферного воздуха пылью, сажей, окисью углерода и азота, двуокисью азота и серы, сероводородом, сернистым ангидридом. фенолом, ксилолом, толуолом, аэрозолями фторидов.

Для выявления стабильности факторов риска, влияющих на формирование пороков развития плода нами было проведено проспективное исследование течения беременности и исхода родов у 129 женщин, в анамнезе которых было рождение детей с ВПР плода в 1991-1993 гг в родильных домах г.Петрозаводска.

При выполнении работы нами использованы методы: кариотчпи-рование. ультразвуковое исследование и определение уровня аль-фа-фетопротеина в сыворотке крови.

Изучение родословной обследуемой проводилось по принципам генеалогической методики, изложенной в ряде руководств (Бочков Н.П. "Генетика". М.. Медицина, 1978, "Тератология человека", руководство под редакцией Лазюка Г.И, 1991, М.. Медицина).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУШНИЕ

В Карелии за 1981-1990 г.г. родилось 2148 детей с врожденными пороками развития на 110881 роды.

Средняя частота врожденных пороков развития плода в Карелии за 1981-1990 п составила 19.37+1.37 на 1000 родов (табл.1).

В I пятилетнем интервале времени (1981-1985 гг) родилось 979 детей с врожденными пороками развития и их частота составила 1.76+0.42%, во II (1986-1990 гг) - 1169 детей и частота врожденных пороков составила 2.14+0,42% (Р>0.05).

Таблица 1

Частота врожденных пороков развития плода и новорожденного в Карелии (на 1000 родов)

Районы : Всего : I пятилетие :П пятилетие: Р1-П

Кемский 6. 54+ С .01 3, 56+1 74 9,55+6. 26 >0,05

Олонецкий 10,52+3. 26 7. 25+3 18 13.77+1, 94 >0,05

Сегежский 16. 86+0. 88 15, 98+1 88 17,74+1. 46 >0,05

Суоярвский 16.33+2, 02 14. 31+5 54 18.34+6 65 >0,05

Питкяранский 17,38+11 ,62 5. 76+1, 94 28,99+2. 21 <0.05

Пряжинский 17. 65+0, 39 17. 26+4 39 18,03+2 07 >0.05

СортаВальский 18.47+1. 55 16. 93+2 32 20.01+6 07 >0.05

Калевальский 18,57+8. 35 10. 22±2 82 26,92+6 54 <0.05

Пудожский 20, 52+3, 19 17. 33±4 66 23,71 + 1 21 >0.05

Прионежский 21,89+0, 67 22. 54+2 55 21,20+3 19 >0.05

Кондопожский 24,83+1, 09 25. 88+1 93 23,71+3 04 >0.05

Медвежьегорский 28, 08+2. 84 30. 91+2 33 25,24+1 72 >0.05

г.Петрозаводск 19. 74±1. 28 18. 46+0, 47 •21,02+1 40 >0.05

КАРЕЛИЯ 19.37+1, 37 17. 17+1 76 21.51 + 1 65 >0. 05

В г.Петрозаводске средняя частота составила 19.74+1,28 на 1000 родов. Максимальная частота ВПР зарегистрирована в Мед-вежьегорском районе (27.40+2,57 на 1000 родов), минимальная - в Кем"ком районе (6.54+3,01 на 1000 родов).

За 1981-1990 гг частота врожденных пороков развития плода колебалась от 1,5% до 2,05%. Такая же тенденция отмечена и по г.Петрозаводску (рис.1).

РИС.1. Частота врожденных пороков развития плода в Карелии

Основываясь на данные Лазюка Г.И. (1991 г.). все диагностированные пороки развития плода были нами подразделены на 9 основных групп.

Структура врожденных пороков развития плода в Карелии представлена следующим образом :

группа 1.1. - пороки невральной трубки (ПНТ) - включает 261 (12.15%) наблюдение;

группа 1.2. - пороки опорно-двигсипельной. системы (ПОДС)-включает 722 (33.61%) наблюдения;

грцппа 1.З.- пороки лица (ПЛ) (расщелина губи и/или неба) - составляет 114 (5.3Ш случаев;

группа 1.4. - пороки сердечно-сосудистой системы (ПССС) -составляет 428 (19.93%) случаев;

группа 1.5. - пороки желудочно-кишечного тракта (ПЖКТ) -состоит из 162 (7,54%) случаев;

группа 1.6. - пороки мочевыделительной системы (ПМВС)-состоит из 87 (1.05%) случаев;

группа 1.7. - множественные пороки развития (МВПР) - включает 182 (8.47%) случая;

группа 1.8. - дети с синдромом Дауна (СД) - представлена 118 (5.49%) наблюдениями;

группа 1.9. - прочие пороки развития - состоит из 74

(3,45%) наблюдений;

В структуре ВПР в Карелии ведущее место занимают врожденные пороки ОДС (33,61%). ССС (19,93%). ПНТ (12.15%). МВПР (8.47%). ЖКТ (7.54%). ПЛ (5.31%). С.Дауна (5,49%), пороки МВС (4,05%), прочие (3,45%).

Частота ПНТ в Карелии составила 2.35+0,33 случаев на 1000 родов. Среди ПНТ чаще выявлялась врожденная гидроцефалия, затем анэнцефалия и спинно-мозговая грыжа (рис.2).

m опнвиим« вол*

РИС.2. Частота пороков невральной трубки плода в Карелии

Частота врожденной гидроцефалии в Карелии составила 1,32+0,11 случаев на 1000 родов (I пятилетие - 1.29+0.13 и за II - 1.35+0,19 на 1000 родов) (Р>0, 05). анэнцефалии - 0.47+0,15 на 1000 родов (0.21+0.12 и 0,81+0.21 на 1000 родов) (Р<0.05), спинно-мозговой грыжи - 0.46+0.07 случаев на 1000 родов (0.3610.11 и 0.56+0.07 на 1000 родов) (Р>0. 05).

Таким образом, в Карелии выявлена тенденция к увеличению ПНТ. частота которых в отдельные годы по отношению к начальному периоду исследования увеличивалась в 2-3 раза.

Частота пороков ОДС (врожденная косолапость, врожденный вывих бедра, полидактилия, редукционные пороки конечностей, врожденная кривошея) в Карелии составила 6.56+0,33 на 1000 родов (рис.3).

Как видно из представленного рис.3 за 1981-1990 гг в Карелии нами не отмечено достоверных колебаний частоты пороков ОДС.

Среди указанных пороков ОДС наиболее часто выявляются врожденная косолапость и врожденный вывих бедра, частота которых составила 4,82+0.26 случаев на 1000 родов, затем полидактилия (0.77+0,13 на 1000 родов), врожденная кривошея (0,64+0,14 на 1000 родов), редукционные пороки развития (0.23+0,04 на 1000 родов).

РИС.3. Частота пороков опорно-двигательной системы плода в Карелии

Частота пороков лица (расщепление губы и/или неба) в Карелии составила 1,10+0.09 на 1000 родов.

Расщелины верхней губы наблюдались у 12,71% (15). расщелины твердого неоа - у 61.02% (72) и расщелины губы и неба - у 26.27% (31) детей.

МВПР плода составили 1,67+0.27 на 1000 родов, с тенденцией к увеличению во II пятилетии (соответственно 1.1410.18 и 2.19±0.39 на 1000 родов). Колебания МВПР плода были от 0,61±0,31 в Олонецком районе до 3,24+1.09 на 1000 родов по Пудожскому району. По-видимому, стабильный рост МВПР за период исследования в этом регионе позволяет говорить об изменившейся экогенной обстановке (рис.4).

Синдром Дауна является наиболее часто встречающимся хромосомным синдромом и его происхождение почти всегда (более 98% случаев) связано с новой мутацией. За период исследования по Карелии частота болезни Дауна составила 1.09+0.09 на 1000 ро-

дов. во II пятилетии отмечена тенденция к ее увеличению.

РИС.4. Частота множественных врожденных пороков и синдрома

Дауна плода в Карелии Пороки ССС в Карелии составили 3.85+0.25 случаев на 1000 родов, частота пороков ЖГ - 1,46+0,17 на 1000 родов. МВС -0.79+0.07 случаев на 1000 родов (рис.5).

РИС.5. Частота пороков сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы у плода в Карелии

Как видно из представленного рис.5, за 1981-1990 гг в Карелии отмечен рост пороков ЖКТ и не выявлено увеличения частоты пороков ССС и ИБС.

Проведенный клинико-эпидемиологический анализ в сопоставлении с результатами санитарно-гигиенических исследований по состоянию окружающей среды в Карелии показал, что имеются различия в распространенности и структуре ВПР плода в изученных районах, что позволило нам выделить районы с высокой, средней и низкой частотой ВПР плода.

I. Районы с высокой частотой ВПР плоде, и стабильной тенденцией к ее увеличению - Калевальский , Питкярантский. Суоярв-ский. Пудожский районы.

II. Районы с высоким, устойчивым уровнем ВПР и некоторой тенденцией к увеличению - Кондопожский. Медвежьегорский. Се-гежский районы.

III. Районы с колеблющимся уровнен ВПР плода - г.Петрозаводск, Прионежский. Пряжинский, Олонецкий. Сортавальский районы.

При рассмотрении структуры в районах I группы выявлено ведущее значение пороков невральной трубки и множественных врожденных пороков развития плода (рис.6).

Рис.6. Структура врожденных пороков развития плода

в I группе районов Карелии. Так, в Калевальском районе их частота составляет 28.42%

1Суоярр-н -е-

4-Г1удохд>-н

1Жа«ар-н 2Литкяр1р-н

случаев, Питкяранском - 30,88%, Пудожском - 30,36%, в Суоярв-ском - 45.71% случаев. Далее следуют пороки ОДС (соответственно 18.95%. 36,76%. 31.43%. 24.11%). ПССС (13.36%. 7.53%, 12,86%. 19.64%). Следовательно, рост частоты ВПР происходит за счет увеличения пороков мультифакториальной этиологии, что может подтверждать изменившуюся экологическую обстановку в указанных районах Карелии.

Значительное увеличение частоты ВПР по Калевальскому району можно, по-видимому, обьяснить изменением экологической обстановки во II пятилетии- (т. к. в г. Костомукше расположен ГОК. который вступил в строй в 1984г). по Питкяранскому району - в связи с изменением экологической обстановки по району (Питкя-ранский ЦБК. алюминиевый завод).

Следовательно, рост ВПР происходит за счет увеличения пороков мультифакториальной этиологии или так называемых "модельных" форм, что подтверждает изменившуюся экологическую обстановку в данном регионе Карелии.

Во II группе районов (Медвежьегорский. Кондопожский. Се-гежкий районы) отмечен высокий удельный вес пороков ОДС (соответственно 62.5%, 40.82%, 37.86%) [рис.7].

70

1Сегохср-н

О

гш одс гл вгс жю мае сд мат пр

Рис.7. Структура врожденных пороков развития плода во II группе районов Карелии

Следует указать, что ПНТ и МВПР составляют 14%. 9.18%. 20%. что значительно меньше, чем частота этих пороков в I группе районов. Далее следуют пороки ССС (6.5%, 17.86%. 10.71%) и пороки ЖКТ (3.75%, 12.24%. 7.14%). В тоже время в Сегежском районе зарегистрирован рост числа детей с анэнцефалией (до 0,77+0.33), с расщеплением позвоночника (от 0.19+0.19 до 0.97+0.25).

Таким образом, во II группе районов ведущее значение занимают пороки ОДС. что. по-видимому, можно объяснить той экологической обстановкой характерной для данного региона Карелии (на территории находятся ЦБК). Следовательно, высокий уровень ВПР в Кондопожском. Медвежьегорском. Сегежском районах за весь период свидетельствует о неблагополучной обстановке в этих регионах уже длительный период. Вывод, сделанный нами, требует дальнейшего углубленного изучения.

В районах III группы высокий удельный вес ПССС. Так, в Прионежском районе эти пороки составляют 33.3%, в Пряжинском -25.39%, в г.Петрозаводске - 27.45%. Далее следуют пороки ОДС (соответственно 16.67%. 34.92%, 30,96%) (рис.8).

Рис.8. Структура врожденных пороков развития плода

в III группе районов Карелии Таким образом, проведенный анализ врожденных пороков развития плода позволил выявить различие в их географии и эпидемиологии в Карелии за 1981-1990 гг. Кроме того, отмечен рост по-

о

ЗЛряжр-н

2Лриоар-н

1Лет[>-к

пл одс m вге мяс сд мвгр лр

роков развития плода мультифакториального прохождения по Се-гежскому, Калевальскому, Пудожскому. Суоярвскому. Питкяранско-му. Кондопожскому. Олонецкому районам и г.Петрозаводску.

Полученные нами данные могут быть использованы для региональной комплексной программы с обращением особого внимания на улучшение экологической обстановки, что. возможно, позволит снизить влияние экогенных факторов риска, играющих первостепенную роль в формировании врожденных пороков развития плода.

Проведенный анализ данных анамнеза, трудовой деятельности, течения беременности у 2148 женщин, родивших детей с ВПР. и у 1032 женщин, родивших здоровых детей,' позволил выделить факторы риска по развитию врожденных аномалий . Анализ трудовой деятельности показал, что в основной группе более псокую частоту женщин, работающих в производстве с вредными факторами ( соответственно 13.70+0,59 и в контроле 9,13+0.38). Наши результаты согласуются с данными литературы (Пурджюкене Е.П. (1987), Sever L.S.(1989). Restero М.(1990).

К факторам, влияющим на формирование ВПР плода, большинство исследователей относят возраст женщин старше 35 лет (Лазюк Г.И.(1991). Balrd P.A.(1991). Chudhury A.R.(1989). Hook Е.(1981), Powell-Grlner Е. (1990). Результаты нашего исследования подтвержд'-от данные литературы. Так. в основной группе женщины старше 35 лет составили 4,75+0.36% и 1,65+0.40% в контроле. Более существенные возрастные различия отмечены при врожденных пороках в группе 1.7 и 1.8 СМВПР и с.Д).

К другому критическому возрасту относятся юные первородящие. у них выше риск возникновения пороков лица (Бокарева Т.В.(1Р73), Choudhury A.R.(1989). По нашим данным в 3 раза чаще были выявлены ВПР плода и новорожденного у матерей в возраста 15-17 лет (7.89+2..52% случаев против 2,71+1.01% в контроле).

Выявленное рядом авторов (Булахова С.А.(1985), Вахламова И.В.(1985) увеличение нарушений менструальной функции у женщин, рожавших детей с ВПР по сравнению с контрольной группой, нашим исследованием не подтверждено (соответственно у 15,64+1,51% и у 16.09+1.14% случаев в контроле), что согласуется с данными Зу-рабян Н.П.(1990).

Инфекционные заболевания в анамнезе значительно чаще отмечены у женщин основной группы. Инфекционный индекс составил

1,29:1.0 . Так, детские инфекционные заболевания наблюдались у 24.74+0.93% (532). ОРЗИ - у 75.23+0.93% (1616). ангина И хрон.тонзиллит - у 29,01% женщин I группы и соответственно у 18,80+1.22% (194). 65.98+1.48% (681). 15.21 + 1.12% (157), 2.52+0.49% (26) женщин во II группе (Р<0.05). Согласно данным литературы, высокий инфекционный индекс в детском возрасте, пубертатном периоде может сыграть роль фактора, обладающего повреждающим действием на гонады (Арлаускене A.A.(1985), Пурджюке-не Е.П.(1987), Feng D.X. (1989), Wang Q. H. (1990).

Нами не было отмечено учащения экстрагенитальной патологии у женщин I группы, по сравнению с контролем (соответственно ¿8.77+0.98% и 31.10+1.00%). В тоже время мы отметили у женщин, родивших детей с ПССС. увеличение частоты сердечно -сосудистых заболеваний ревматического генеза (в 27.70+2.11% случаев, против 10.66+0.96% - в контроле), то есть каждая четвертая женщина. родившая ребенка с ПССС. страдала ревматическим процессом. Высокую частоту рождения детей с ПССС у женщин с ревматическим процессом обьясняют влиянием ревматоидного фактора, циркулирующего в крови и обладающего повреждающим действием на формирующуюся сердечно-сосудисую систему эмбриона (Протопова Т.А. (1983). Nora J. J. (1971 ). Таким образом, ревматический процесс у женщины можно рассматривать как высокий фактор риска по развитию ПССС у плода.

Кроме того, нами отмечено увеличение заболеваний щитовидной железы у женщин группы 1.1. и 1.7 (соответственно 6.51% и 4.96%, против 0.78% случаев в контроле).

Мы не отметили увеличения частоты гинекологических заболеваний у женщин, родивших детей с ВПР. В то же время некоторые авторы (Булахова С.А. (1985), Зурабян Н.П.(1990) к факторам риска. оказывающим влияние на формирование ВПР у плода относят воспалительные заболевания у матерей, выявляя в 2-3 раза чаще эти заболевания у матерей основной группы.

В основной группе было 61% первородящих женщин: соответственно в контрольной - 56%.

В анамнезе у женщин, родивших детей с ВПР. спонтанные аборты отмечены в 2 раза чаще, чем в контроле (соответственно 22.21+0,90% и 12.02+1,01%). Это согласуется с мнением ряда авторов. указывающих, что самопроизвольны'} аборт является прояв-

лением элиминации плодов.

Отягощенный акушерский анамнез у женщин основной группы мы отметили значительно чаще, чем в контрольной группе. Так. перинатальная смертность у женщин, родивших детей с ВПР. была зарегистрирована в 2 раза выше в основной группе (33,62 на 1000 родов. против 17,41 - в контроле), а частота рождения детей с ВПР в анамнезе у женщин основной группы составила 1.59+0.27%. против 0,68+0,26% в контроле (Р<0.05). что согласуется с литературными данными (Булахова С.А.(1985). Зурабян Н.П.(1990). Sen-gegl M.А.(1990). Agarval S.S.(1991).

Результаты нашего исследования показали, что у женщин основной группы в 2 раза чаще выявлены инфекционные заболевания в ранние сроки беременности по сравнению с контрпем (соответственно 14.15+0.75% и 7,17+0,80%). Значительно чаще инфекционный фактор был при МВПР (37,36+3.59% - в 5 раз), при ПИТ (24.10+2,65% - в 3.5 раза), при ЖГ (20.93+3.20% - в 3 раза). Ряд авторов [(Mlshra P.C.(1989), Shlota К.(1989).Smith D.W.(1978), Verman M.(1991). Wang Q.H. (1990)1 также указывает на увеличение частоты ВПР у женщин, перенесших инфекционные заболевания в ранние сроки беременности. Инфекционный процесс с повышением температуры чаще наблюдался у женщин основной группы. чем в контроле (соответственно 72.59+0.96% и 32,17+1,45%). Данньц. фактор необходимо учитывать при прогнозировании ВПР плода, так как инфекции, особенно вирусные, сопровождаются отчетливым повышением числа клеток с разрывами хромосом, и более того, вирусы могут нарушить поведение хромосом в гаметогенезе за счет задержки резорбции пораженного вирусом ядрышка (Evan's. 1967).

Кроме того, проведенное проспективное исследование течения и исхода родов у 129 беременных, в анамнезе у которых било рождение детей с врожденными аномалиями, показало, что ведущей причиной (62,79%) возникновения порока при предшествующей беременности были инфекционные заболевания матери, перенесенные до 9 недель беременности.

К маркерам развития ВПР у плода в ранние сроки беременности можно отнести ее угрозу прерывания. Так, по нашим данным угроза прерывания беременности в эти сроки у женщин основной группы была в 3 раза чаще по сравнению с контролем.

Каретникова H.A.(1980), Дудченко A.A. (1988). . Gazlns-ka-Drozdovska 1.(1986). Agarvall S.S.(1992) указывают'на частоту угрозы при ВПР плода у 14,6 - 50,9% женщин. Таким образом, высокий процент клиники развития угрозы прерывания беременности у женщин с ВПР плода заставляет задуматься о целесообразности проведения сохраняющей терапии у этой группы женщин, а при сохранении беременности необходимо проводить углубленное обследование на выявление ВПР.

Результаты нашего исследования показали развитие многово-дия у 10,66+0,66% иенщин в основной группе и у 3.59+0,58% в контроле. Многоводие как маркер ВПР чаще наблюдалось при МВПР (33.52+3.50%) и ПНТ (20.31+2.49%). Частота маловодия отмечена в 2 раза чаще в основной группе, по сравнению с контролем (6,09% и 2,81% соответственно). Более высокая частота маловодия была у женщин при пороках МВС (16.ОЭ+З,94%). МВПР (10.43+2,27%), ПНТ (12.64%).

По данным ретроспективного анализа синдром задержки внутриутробного развития плода выявлен в основной группе у 19.23+0,85% и у 12,31 + 1.02% женщин в контроле. При с.Дауна. МВПР . ПНТ. ЖКТ. ОДС задержка внутриутробного развития наблюдалась чаще (29.66+4,20%, 21.43+3,04%, 28,35+2.79%. 19. 25±3, 10%. 18.14+1.43% соответственно). Аналогичные данные приводят Вихля-ева Е.М. (1984). Dumont М.(1985). Powell F.G.(1988). Verman М. (1991).

Патологическое развитие плода часто сопровождается нарушением его положения. По нашим данным тазовое предлежание было выявлено у 8.57+0.60% женщин в основной группе и у 2,62+0,50% в контроле. Наибольшая частота тазового предлежания, была при МВПР (26.92+3,29"), ОДС (11,50+1.19%). что согласуется с данными Бочкова Н.П.(1982), Кристесашвили Д.Н.(1984). Эурабян

H.H. (1990). Mura I.M. (1989).

Своевременные роды были у 79.74+0.87% женщин основной группы и у 95.16i0,'66% женщин в контроле. Преждевременные роды отмечены в 5 раз чаще (соответственно 16,57+0,80% и 3,48+.0,41%), а запоздалые роды - в 3 раза чаще (3.68+0,41% и

I.36+0.36%).

Наибольший процент преждевременных родов Отмечен при ПНТ (35.63+2,96%). МВПР (34.11+3.51%). ЖКТ (22,84+0.57%),

С.Д.(20.33+3,70%).Полученные результаты согласуются с данными Зурабян Н.П. (1990).

Перинатальная смертность в основной группе составила 142.2 на 1000 родов, наиболее высокой Г1С была при НВПР (368,1/1000. ПНТ - 291.2/1000. ИТ - 203.7/1000». В структуре НС значительный удельный вес занимают МВПР (31.90%). ПНТ (25.24%). ПССС (18.10%), ЖКТ (15,71%). ИБС (6,67%), с.Дауна (1.43%), ПЛ (0.95%).

В структуре младенческой смертности до года ведущее место занимают ПССС (39.46%), МВПР (31.85%). б.Дауна (9.42%). ПНТ (8.07%). что согласуется с результатами Лазюка Г.И. Черствого Е.Д. (1986).

Для выявления стабильности факторов риска, влияющих на формирование пороков развития плода, было проведено проспективное исследование течения беременности и исхода родов у 129 женщин. в анамнезе которых было рождение детей с ВПР.

В анамнезе из 129 обследованных женщин 79,84% (103) родили детей с ВПР и у 20.16% (26) женщин беременность после диагностирования ВПР плода была прервана до 26 недель.

Из 103 новорожденных погибли перинатально 37 (35,92%) детей. в позднем неонатальном периоде - 13 (12,62%) и в течение первого года жизни - 18 (17.48%) детей, т.е. общая потеря детей составила 66, 02%. Остальные дети, родившиеся с пороками совместимыми с жизнью, в настоящее время живы.

Углубленный анализ течения предыдущей беременности у 62,79% (81) женщин выявил такой неблагоприятный фактор, как инфекционный процесс в сроки до 9 недель (в том числе острые респираторные заболевания в 31,11%. грипп - в 26,36%. наступление беременности на фоне лечения аднексита - в 1.55%. обострения пиелонефрита - в 0.77% случаев), что могло способствовать нарушению эмбриогенеза и формированию врожденшшх аномалий.

Было проведено цитогенетическое исследование кариотипа семейных пар. ни в одном случае не было выявлено изменений кариотипа. что подтверждает мультифакториальную природу данной патологии. Следовательно, происхождение данных пороков можно обьяс-нить гипотезой С.Н.Давиденкова (1934г), согласно которой ВПР развиваются в результате совместного действия факторов как внешней среды, так и генетических.

В нашем исследовании у большинства беременных отклонение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови от нормы было в сторону незначительного увеличения.

Из группы беременных с повышением альфа-фетопротеина в 2 случаях произошел самопроизвольный выкидыш в 9 и 11 недель и в 3 случаях было выявлено увеличение уровня альфа фетопротеина в сыворотке крови женщины более чем на 200% и при ультразвуковом исследовании обнаружены пороки развития у плодов.

Течение I половины настоящей беременности у обследованных женщин протекало со следующими осложнениями: ОРЗ - у 9 (6.98%) женщин (при предыдущей беременности у 62.79%. что указывает на высокий риск развития ВПР у плода в случаях инфекционных заболеваний у матерей в ранние сроки беременности), угрожающий вшидыш до 12 недель - у 12 (9,30%). рвота беременных - у 5 (3,87%).

Проведенное исследование показало, что повторные роды детьми с ВПР были в 3 раза (6,20%) чаще среднего показателя рождения детей с ВПР в Карелии и ведущей причиной (62,79%) при предшествующей беременности были инфекционные заболевания матери, перенесенные в период эмбриогенеза.

Результаты работы подтверждают необходимость выделения этих женщин в группы повышенного риска и проведения им соответствующего целенаправленного обследования, своевременного выявления порока развития плода и прерывания беременности. Все, это позволит снизить частоту перинатальной смертности от ВПР и значительно улучшить генетический код у потомства.

Проведенный ретроспективный анализ индивидуальных карт беременных. историй родов и историй развития новорожденных у 2148 женщин, родивших детей с врожденными пороками развития, и у 1032, родивших здоровых детей, а также проспективное исследование течения и исхода родов у 129 женщин, имевших в анамнезе детей с ВПР, позволили создать прогностическую и комплексную систему диспансерного наблюдения за женщинами группы риска по развитию ВПР плода вне и во время беременности в Карелии.

Прогностическая система по выявлению ВПР плода

1.1) Непосредственные причины до беременности:

- Генетическая предрасположенность • Возраст до 18 лет. 35 лет и старше

- Профессиональные вредности

- Высокий инфекционный индекс

2) Сопутствующие факторы до и во время беременности

- Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания сердечно-сосудистой системы у женщин

- Отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, связанные с ВПР и другой патологией)

- Сочетание низкого роста (141-155 см), малой массы жен- . щины с высоким инфекционным индексом.

II. Непосредственные причины в период эмбриогенеза

- Инфекционные заболевания

- Прием лекарственных препаратов с тератогенным действием

IТI. Вероятностные клинические маркеры в ранние сроки бе-

ремености

- Начавшийся и угрожающий выкидыш

1У. Вероятностные клинические маркеры в поздние сроки беременности

- Многоводие Маловодие

- Синдром задержки внутриутробного развития плода

- Тазовое предлежание

- Многоплодие

Предлагаемая система индивидуального прогнозирования ВПР при проспективном наблюдении за беременной позволит своевременно выявить эту тяжелую патологию.

Конечно, выделенные факторы риска не являются "тригерными" в развитии врожденной патологии плода, но их следует рассматривать как маркеры, указывающие на вероятность наличия ВПР и проводить беременным с указанными осложнениями повторное клиническое обследование, направленное на выявление ВПР.

При выявлении ВПР у плода, несовместимых с жизнью, показано прерывание беременности. В ряде случаев вопрос о прерывании или сохранении беременности необходимо решать коллегиально в составе: акушера, генетика, неонатолога и детского хирурга.

В отдельных регионах России факторы риска врожденных пороков развития плода взаимодействуют в различных сочетаниях и каждый регион имеет свои особенности патологии плода. В связи с чем. создание прогностической системы, основанной на выявлении

зависимости частоты врожденных пороков развития плода от различных факторов внешней и внутренней среды имеет значение для практического здравоохранения Карелии, так как позволяет выделить среди них, так называемые, совокупности "факторов риска", которые могут быть использованы для прогнозирования ВПР плода, что в свою очередь будет определять точное направление профилактических мероприятий.

Разработанный метод прогнозирования различных форм ВПР плода по выделенным факторам риска, позволит проводить индивидуальную профилактику и диспансеризацию беременных женщин, а также осуществлять целенаправленное обследование с применением комплекса мероприятий пренатальной диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основываясь на полученных данных, мы предлагаем комплексную программу диспансерного наблюдения за женщинами группы риска по развитию врожденных аномалий плода вне беременности и во время беременности.

I. Обследование вне беременности

1. Обследование женщин, родивших детей с ВПР

2. Обследование женщин с невынашиванием беременности

3. С высоким инфекционным индексом.

4. С эндокринной патологией (патологией щитовидной железы. сахарным диабетом)

5. Женщины, имевшие в анамнезе случаи перинатальных потерь

При взятии на диспансерный учет в женской консультации необходимо провести :

1. Консультация генетика

2. Выявление хронической и острой инфекции

3. Консультация инфекциониста

4. Изучение профессиональных вредностей матери и отца.

II. При взятии на учет по беременности в группу риска по ВПР следует включать следующих женщин.

- С наличием генетической предрасположенности у родителей

- С повторными самопроизвольными выкидышами. • мертворожде-ниями. ранней детской смертностью неясного генеза.

- Рожавших детей с ВПР

, - С наличием эндокринной патологии и заболеваний сердца у

матери

- С профессиональными вредностями

- С высоким инфекционным индексом у матери

- Возраст матери (до 18 лет и старше 35 лет)

После выделения в группу риска этим женщинам должны быть проведены дополнительные методы исследования:

1. Консультация генетика

2. Определение альфа-фетопротеина в 14-18 нед в сыворотке крови. При повышении уровня альфа-фетопротеина обязательное направление на ультразвуковое исследование и к генетику. •

3. Обследование на инфекционный фактор (цитомегаловирус. краснуху, токсоплазмоз. хламидии. герпетическую инфекцию).

4. Ультразвуковое исследование - в ранние сроки по показаниям, 1 скрининг - в 18-24 нед. беременности. Другие методы пренатальной диагностики - по показаниям.

5. Инвазивные методы пренатальной диагностики - по показаниям.

6. В процессе гестации учитывать выделенные маркеры (см.выше).

В дальнейшем при наблюдении в женской консультации необходимо проведение вторичного клинического скрининга индивидуальных факторов риска, углубленное обследование при выявлении клинических маркеров ВПР.

Осуществление данных рекомендаций позволит целенаправленно вести работу по снижению заболеваемости и смертности в перинатальном и младенческом возрасте в Карелии. Кроме того, выявление зависимости частота ВПР плода от различных факторов внешней и внутренней среды делает возможным прогнозирование врожденных пороков развития плода, что в свою очередь будет определять точное направление профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ.

1. Средняя частота врожденных пороков развития плода по Карелии за 1981-1990 гг составила 19.37 на 1000 родов. Макси-мал;ная частота врожденной патологии зарегистрирована в Мед-вежьегорском районе (27.40 на 1000 родов), минимальная - в Кемском районе (6,54 на 1000 родов).

2. В структуре врожденных пороков развития плода в Карелии

ведущее место занимают врожденные пороки опорно-двигательной системы (33.61%). сердечно-сосудистой системы (19.93%). нев-ральной трубки (12.15%). множественные врожденные пороки (8.47%), желудочно-кишечного тракта (7.54%). пороки лица (5.31%), б.Дауна (5.49%). мочевыделительной системы (4.05%). прочие (3,45%).

3. Анализ врожденной патологии за 1981-1990 гг в Карелии показал, что во II пятилетии (1986-1990) наблюдалось их увеличение за счет роста анэнцефалии, спинно-мозговой грыжи, врожденной гидроцефалии. МВПР. расщелины губы и/или неба. Отмечен рост пороков мультифакториального происхождения по Сегежскому, Калевальскому. Пудожскому. Суоярвскому, Питкяранскому. Кондо-пожскому. Олонецкому районам и г.Петрозаводску.

4. Этиопатогенез врожденных пороков развития плода носит мультифакториальный характер: генетическая детерминированность, воздействие окружающей среды, отягощенный анамнез детства инфекционными заболеваниями и эндокринной патологией, влияющий на формирование репродуктивного здоровья, профессиональные вредности. перенесенные инфекционные процессы в ранние сроки беременности.

5. Выделены следующие факторы риска развития ВПР: непосредственные ФР до беременности (генетическая предрасположенность. возраст до 18 лет. 35 лет и более, профессиональные вредности, высокий инфекционный индекс); сопутствующие факторы до' беременности (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы у женщин, отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, связанные с ВПР и другой патологией), сочетание низкого роста (141-155 см), малой массы тела женщины с высоким инфекционным индексом); непосредственные причины в период эмбриогенеза (инфекционные заболевания, прием лекарственных препаратов с тератогенным действием и вредные привычки).

6. Выделение факторов риска рождения детей с врожденной патологией позволит проводить индивидуальную профилактику и диспансеризацию беременных женщин, а также осуществлять целенаправленное обследование с применением комплекса мероприятий пренатальной диагностики.

,1. Риск рождения детей с ВПР у матерей с отягощенным анам-

незом (ВПР) в 3 (6.20%) раза выше, чем общепопуляционная частота в Карелии, и ведущей причиной (62.79%) при предшествующей беременности были инфекционные заболевания матери, перенесенные до 9 недель беременности.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние внешней среды на развитие плода // Актуальные проблемы формирования экологической культуры специалиста: Матер. научно-методической конференции. 1991. С. 65-66 соавт. И. М.Ислентьева.

2. Роль врожденных пороков развития плода в перинатальной патологии // Медицинский факультет - здравоохранению Карелии: Тезизы докладов научной конференции. 1991, Петрозаводск. С.51-53.

3. Роль врожденных пороков плода и новорожденного в перинатальной патологии по родильному дому N1 г.Петрозаводска // Достижения, успехи, перспективы родильного дома N 1 (1938-1993 гг), 1993, Петрозаводск: Изд-во ИНКА. С. 19-21 соавт. Л.В.Афанасьева.

4. Роль врожденных пороков развития в структуре перинатальной и детской смертности // Достижения, успехи, перспективы родильного дома N 1 (1938-1993 гг). 1993. Петрозаводск: Изд-во ИНКА,'С. 17-19 соавт. O.A.Удодова.

5. Факторы риска развития врожденных аномалий плода и новорожденного по г.Петрозаводску // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сб.науч.тр. ПГУ. Вып. 1. 1993. С. 35-41 соавт. С. С.Прокконен.

6. Врожденные пороки развития плода и новорожденного и состояние окружающей среды // там же С. 41-46 соавт. Л.А.Само-родинова, П. Д. Швед.

7. Информативность определения уровня альфа-фетопротеина в крови женщин при первой половине беременности // там же С.46-52 соавт. Т.Л.Кормакова, Ю.В.Ремизов, Т.А.Власова.

8. Роль вирусной инфекции в перинатальной патологии // Актуарные вопросы акушерства и гинекологии. Сб. науч.тр. ПГУ, Вып. 2. 1991. С. 63-71 соавт. С.С.Прокконен, О.Н.Успенская.

9. Еысок ли риск повторного рождения детей с пороком разБитая? // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сб.на-