Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологическая и клиническая характеристика врожденных аномалий развития мочевой системы у детей в крупном административно-хозяйственном центре Западной Сибири

0046

5278

Антонова Ирина Владимировна

Эпидемиологическая и клиническая характеристика врожденных аномалий развития мочевой системы у детей в крупном административно-хозяйственном центре Западной Сибири

14.02.02 - эпидемиология 14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Омск-2010

004613278

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Далматов Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор Филиппов Геннадий Пантелеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Зуева Людмила Павловна, профессор Санкт-Петербургская государственная

медицинская академия им. И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук Малкова Елена Михайловна,

ФГУН Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора

(р.п. Кольцово, Новосибирская область)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «—_ 2010 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

»__2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Предупреждение рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) входит в разряд приоритетных медико-социальных проблем здравоохранения и общества в целом (Минайчева Л.И. с соавт., 2007; Жученко JI.A. с соавт., 2008). В Российской Федерации диапазон колебаний суммарной частоты пороков находился в пределах от 6,81 до 40,45 на 1000 рождений, а диапазон частот ВПР обязательного учета по регионам страны составил от 3,60 до 11,21%о (Демикова Н.С., 2005). Актуальность изучения ВПР связана с ростом их удельного веса среди причин младенческой смертности и инвалидизированности детей (Володин H.H., 2006; Баранов A.A. с соавт., 2008; Альбицкий В.Ю. с соавт., 2008; Панкратова И.Б. с соавт., 2008; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2009; Иванова И.Е., 2010). Пороки развития в структуре этих состояний занимают ведущие позиции, варьируя от 18,0 до 40,0% (Балева Л.С. с соавт., 2008; Знобина Т.И. с соавт., 2008).

В публикациях последних лет исследователи уделяют наибольшее внимание лидирующим по частоте в большинстве регионов страны врожденным порокам сердечно-сосудистой системы (Новикова И.В., Касецкая Т.В., 2005; Бочанцев C.B. с соавт., 2006; Ботвиньев O.K. с соавт., 2008; Минайчева Л.И. с соавт., 2008; Мазур Л.И., Абрамова O.A., 2010; Bruneau B.G., 2003; Hammami О. et al., 2007; Dolk H. et al., 2010). В тоже время, недостаточно изучены факторы риска в других группах ВПР, в частности, в группе пороков развития органов мочевой системы, занимающей 3-4 место в структуре всех ВПР (Демикова Н.С., 2005; Демикова Н.С., Лапина A.C., 2008; Жученко Л.А., 2008; Сбитнева В.Н., Седашкина O.A., 2009; Game Е. et al., 2009). Кроме того, немногочисленны комплексные клинические и лабораторные исследования по изучению семиотики поражения органов и систем организма при врожденных аномалиях развития органов мочевой системы в периоде новорожденное™ и анализу возможных причин и условий, формирующих эту патологию в регионах страны. С этих позиций, выявление факторов риска врожденных аномалий развития органов мочевой системы до зачатия, устранение или смягчение их действия будут способствовать профилактике вторичного пиелонефрита и хронической болезни почек у детей.

Цель работы: Совершенствование системы эпидемиологического надзора, клинической диагностики и профилактики врожденных аномалий мочевой системы у детей.

Основные задачи:

1. Представить эпидемиологическую характеристику ВПР у детей, родившихся живыми, мертвыми, и у плодов, элиминированных после пренатальной диагностики на территории г. Омска за 1998-2008 гг.

2. Изучить эпидемиологические, клинические и лабораторные проявления врожденных аномалий развития почек, лидирующих по частоте в группе ВПР мочевой системы у детей.

3. Определить факторы риска возникновения врожденных аномалий развития почек.

с

4. Обосновать предложения по оптимизации регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля ВПР почек.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Комплексное ретроспективное популяционное эпидемиологическое изучение ВПР у детей г. Омска, родившихся живыми и мертвыми, а также у элиминированных плодов с пренатально выявленными пороками развития позволило определить истинный уровень распространенности ВПР.

Эпидемиологическими особенностями врожденных аномалий развития мочевой системы у детей являются: наиболее выраженная среди всех групп ВПР тенденция к росту в динамике, неравномерное территориальное распределение по микроучасткам крупного административно-хозяйственного центра, преобладание врожденных пиелоэетазий в структуре аномалий мочевой системы. Пороки развития мочевой системы у детей первых десяти суток жизни обусловили 7,4% общего показателя летальности от ВПР.

По результатам анализа параметров физического развития новорожденных детей с врожденной пиелоэктазией установлено отсутствие различий в показателях массы и длины тела в сравнении со здоровыми детьми.

Установлен ряд факторов "риска, способствующих формированию врожденных пиелоэктазий: профессиональная категория матери, наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим заболеваниям органов мочевой системы, острые респираторные заболевания (ОРЗ) у матери во втором триместре и наличие цитомегаловируса (ЦМВ) у женщины во время беременности.

По результатам клинического и лабораторного обследования новорожденных показана роль цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) в формировании стойкой врожденной пиелоэктазии. Обоснованы предложения по совершенствованию учета всех фенотипических вариантов врожденных аномалий у плодов и детей, родившихся мертвыми, а также у живых детей от рождения до 17 лет, источникам информации, установлению причин и условий формирования пороков развития для оптимизации регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля за ВПР.

Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты и выводы исследования являются основанием для оптимизации региональной системы санитарно-эпидемиологического надзора (социально-гигиенического мониторинга) в части включения динамики показателя распространенности всего спектра ВПР у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов для объективной оценки эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с пороками развития. Идентификация активных факторов риска, способствующих формированию врожденной пиелоэктазии, позволяет специалистам первичного звена здравоохранения целенаправленно до зачатия или рождения ребенка проводить первичную профилактику в семьях, составляющих группу риска. Обоснована целесообразность углубленного клинического и лабораторного обследования новорояаденных детей с врожденной пиелоэктазией на ЦМВИ.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение рекомендации по совершенствованию системы многоуровневой профилактики врожденных аномалий развития органов мочевой системы у детей.

Результаты исследований внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г. Омска: МУЗ «ДТП № 2», МУЗ «ДГП № 6», МУЗ «Детская городская клиническая больница № 3», БУЗ Омской области «Областная детская клиническая больница», МУЗ «Клинический родильный дом № 1». Новые данные о показателях частоты, факторах риска и мерах профилактики врожденных аномалий развития мочевой системы включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов Сибирского государственного медицинского университета, медицинского факультета Сургутского государственного университета. Изданы методические рекомендации для врачей «Реализация программы профилактики врожденных пороков развития в крупном промышленном центре (Омск, 2008).

Положения, выпосимые на защиту.

1. Показатели частоты пороков развития у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов, за период с 1998 по 2008 год в г. Омске, превышали средние показатели по Российской Федерации. ВПР обусловливали высокую летальность у детей первого года жизни, и имели тенденцию к росту, наиболее выраженную в группе аномалий развития мочевой системы. Распределение показателей частоты рождения детей с ВПР органов мочевой системы отличается по территории наблюдения, в различных группах детей (родившихся живыми и мертвыми) и у элиминированных плодов.

2. Для 90,8±3,32% детей с врожденной стойкой пиелоэктазией в периоде новорожденности были характерны клинические и лабораторные признаки цитомегаловирусной инфекции. Установленными в исследовании факторами риска аномалий развития почек являлись: профессиональная категория матери, самопроизвольные аборты неустановленного генеза в анамнезе, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по наличию хронических заболеваний органов мочевой системы, острые респираторные заболевания женщины во втором триместре, наличие антигена цитомегаловируса у женщины во время беременности.

3. Эффективный эпидемиологический надзор за ВПР основан на регистрации и учете всей совокупности аномалий развития у детей, родившихся живыми от 0 до 17 лет, а также родившихся мертвыми, и у плодов, элиминированными после пренатальной диагностики порока развития. Профилактика ВПР мочевой системы учитывает данные об установленных факторах риска и строится на материалах эпидемиологического надзора.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1, общественного здоровья и

здравоохранения Омской государственной медицинской академии. Основные положения работы доложены на VIII Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии, г. Омск (2008); научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной «Актуальные проблемы современной педиатрии», г. Омск (2009); IV Международном . Европейском Конгрессе педиатров, г. Москва (2009); XIV Съезде педиатров России, г. Москва (2010).

Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, из них 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук, моноавторских работ - 3.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 30 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 269 источников, из которых 218 работ отечественных и 51 работа - иностранных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601310.

Личный вклад. Автором определены цель, задачи и объем работы, составлена программа, выбраны объекты и методы исследования, проведен сбор исходных материалов, собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы. Автор самостоятельно провел статистическую обработку и анализ результатов работы, лично сформулировал основные положения и выводы диссертации, подготовил диссертационную работу и инструктивно-методические материалы. В целом личный вклад автора в выполнение исследования - 90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Базой для изучения ВПР у детей и плодов явился город Омск, входящий в число 13 крупнейших городов Российской Федерации. При выполнении работы использованы эпидемиологические методы исследования (описательно-оценочные, аналитические - типа «случай-контроль»); клинический и клинико-генеалогический методы; методы лабораторной диагностики (РИФ, ИФА); статистический анализ. На первом этапе проведено сплошное наблюдательное описательно-оценочное эпидемиологическое изучение врожденных аномалий развития у детей, родившихся живыми (п=4955), мертвыми (п=60) и у плодов, элиминированных после пренатальной диагностики (п=291) за период с 1998 по 2008 г. Общее количество детей, родившихся живыми, мертвыми и элиминированных плодов за исследованный период - 105023. Определены

частота, структура и динамика всех врожденных пороков, в том числе аномалий развития мочевой системы, согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра. Для регистрации ВПР была разработана собственная форма учетной документации. В качестве первичных материалов использованы: журналы регистрации и учета новорожденных и истории развития детей (форма №112/у) с ВПР из всех детских поликлиник города; медицинские карты детей с пороками развития из перинатального центра МУЗ «Клинический родильный дом № 1» (форма № 003/у); протоколы патологоанатомических вскрытий и журналы аутопсий из патоморфологического отделения БУЗ Омской области «Областная детская клиническая больница». Детальное изучение показателей частоты пороков развития проводилось в административных округах (АО) города и в микроучастках, соответствующих детским городским поликлиникам и их филиалам. Для анализа загрязнения атмосферного воздуха в г. Омске использованы данные ежегодных сборников «О состоянии и об охране окружающей среды Омской области». Также был проведен анализ эпидемиологической ситуации, связанный с летальностью детей от врожденных пороков с рождения до 17 лет на территории г. Омска.

Проведено наблюдательное аналитическое исследование типа «случай -контроль». В работе обобщены результаты клинико-анамнестического обследования 152 семей, в том числе, имеющих детей с врожденными стойкими пиелоэктазиями (76 детей - основная группа). Сбор клинического материала проводился на базе перинатального центра МУЗ «Клинический родильный дом № 1» г. Омска. Контрольную группу составили 76 детей первого года жизни I и II групп здоровья. Критерием включения детей в основную группу являлось стойкое и прогрессирующее увеличение диаметра лоханки почки более 6 мм. (Гельдт В.К., Донгак Л.А., 2002) с подтверждением диагноза «Врожденная пиелоэктазия» при помощи ультразвукового исследования в возрасте от 1 до 3-х мес. и повторно в 12 мес. жизни в условиях детских поликлиник города. Дополнительным критерием включения являлось наличие вакцинации матерей этих детей против вируса краснухи до беременности. Критерием исключения являлось наличие у детей функциональной пиелоэктазии, исчезающей к 1 году, сопутствующих аномалий развития других органов и систем, гемолитической болезни новорожденных и отсутствие информации об обследовании их матерей на цитомегаловирус.

Обследование всех детей основной и контрольной группы на антигены ЦМВ проводилось методом РИФ (материал исследования - моча), на антитела к ЦМВ в сыворотке крови - методом ИФА в Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава. При обследовании новорожденных определяли также антигены вируса простого герпеса (ВПГ) I и II типов и вируса Эпштейна-Барр в реакции иммунофлюоресценции с использованием тест-систем «УксеП» (Испания), а в сыворотке крови детей методом ИФА - индекс авидности с использованием диагностических систем «ДС» (г. Нижний Новгород).

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа (Реброва О.Ю., 2003; Петров В.И., Недогода С.В., 2009). Накопление, корректировка, систематизация, статистический анализ исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в системе управления базами данных «Access», электронных таблицах «Excel». Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов «STATISTICA-б», «БИОСТАТИСТИКА», возможностей Microsoft Excel. Для построения прогностической таблицы и определения вероятности возникновения заболевания использован метод неоднородной последовательной процедуры Вальда и формула Байеса (Гублер Е.В., 1978).

Результаты и их обсуждение. 1

На этапе эпидемиологического изучения ВПР определены частота, структура и динамика всех врожденных пороков для выявления групп аномалий развития, имеющих наибольший темп прироста показателя, следовательно, в первую очередь требующих поиска активных факторов риска. Показатели частоты пороков развития у детей, родившихся живыми (47,7±0,66%о; Тпр=+5,8%, р<0,05), мертвыми (67,1±8,37%о; Тпр=+13,3%; р<0,05) и общий среднемноголетний показатель частоты ВПР у детей и плодов за 11 лет наблюдения имели выраженную тенденцию к росту (рис. 1), а общая частота патологии составила в среднем 50,5±0,68 на 1000 родов (Тпр=н-5,8%; р<0,05).

Рис. 1 Показатели частоты ВПР у мертворожденных (М), родившихся живыми (Ж) и у элиминированных плодов (А) и по ВПР обязательного учета в г. Омске (%о, 1998-2008 гг.)

Увеличение показателя рождаемости детей с пороками развития в г. Омске является не только результатом патогенных воздействий факторов окружающей среды на плод (истинный рост), но и следствием целенаправленной работы медицинских учреждений по выявлению пороков развития в антенатальном и неонатальном периоде, т.е. имеет место и регистрационный прирост. У детей и плодов в структуре всех ВПР наибольший удельный вес занимали пороки развития костно-мышечной системы (48,1±0,69%) и системы кровообращения (17,2±0,52%); пороки развития мочевой системы составили 4,4±0,28% (рис. 2).

Рис. 2 Структура ВПР у живорожденных, мертворожденных детей и элиминированных плодов (%, г. Омск, 1998-2008 гг.)

Наибольшие значения темпов прироста среднемноголетнего показателя рождаемости детей с ВПР были определены в группе пороков развития мочевой системы (табл. 1), что послужило основанием для дальнейших углубленных эпидемиологических и клинических исследований аномалий развития данной группы.

Таблица 1

Частота и оценка динамики ВПР по группам пороков развития у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов в результате _пренатальной диагностики в г. Омске в 1998-2008 гг., %о _

Группы ВПР 1998-2008 гг. Тлр.(С11.) Р

Абс. М±ш, %0

Пороки нервной системы 334 3,2±0,17 2,4 <0,05

Пороки «глаза, ука, лица, шеи» 118 1,1±0,10 2,3 <0,05

Пороки развития системы кровообращения 995 9,5±0,30 6,2 <0,05

Пороки органов дыхания 65 0,6±0,08 13,0 <0,05

Расщелина губы, неба 105 1,0±0,! 4,7 <0,05

Пороки органов пищеварения 117 1,1±0,1 -7,2 <0,05

Пороки половых органов 253 2,41^=0,15 6,1 <0,05

Пороки мочевой системы 256 2,44±0,15 18,5 <0,05

Пороки костно-мышечной системы 2790 26,6±0,50 5,4 <0,05

Другие ВПР 389 3,7±0,19 7,3 <0,05

Хромосомные нарушения 71 0,7 ±0,08 12,3 <0,05

ВПР не уточненные 49 0,5±0,07 12,7 <0,05

Множественные ВПР 262 2,5±0,15 10,6 <0,05

Всего: 5306 50,5±0,68 5,8 <0,05

Количество детей и плодов с ВПР обязательного учета за период 19982008 гг. составило 1107 (10,54±0,32%о; Тпр=+6,95%; рис. 1), а их удельный вес -20,8% от числа всех пороков развития у детей и плодов, зарегистрированных за исследованный период, т.е. /5 часть от всех случаев рождения детей с ВПР (табл. 2).

Таблица 2

Частота ВПР, подлежащих обязательному учету, у детей (живорожденных и

мертворожденных) и плодов, %ч, г. Омск, 1998-2008 it.

Вариант ВПР Частота ВПР, М±т Тпр.(С1,) Данные международного регистра International Clearinghouse of Birth Defects, %o, (no Минайчевой Л.И. с соавт., 2007)

Анэнцефалия 0,31±0,05 -9,68 0,08-1,60

Спинномозговая грыжа 0,41±0,06 0,82 0,10-0,70

Энцефалоцеле 0,05±0,02 12,93 0,03-0,30

Гидроцефалия врожденная 1,59±0,12 1,47 0,20-0,80

Микрофтальм, анофтальм 0,09±0,03 -0,58

Микротия, анотия 0,05±0,02 -7,62 0,01-0,08

Транспозиция магистральных сосудов 0,16±0,04 6,63 0,10-0,61

Гипоплазия левого сердца 0,15±0,04 7,34 0,00-0,35

Расщелина неба, незаращение губы 1,00±0,10 4,72 0,60-1,70

Атрезия пищевода 0,18±0,04 3,02 0,10-0,5

Атрезия ануса 0,15±0,04 -2,70 0,10-0,50

Гипоспадия 0,88±0,09 9,20 0,10-0,26

Редукционные пороки конечностей 0,34±0,06 3,6 0,20-0,70

Диафрагмальная грыжа 0,25±0,05 13,94 0,03-0,40

Агенезия и дисгенезия почек 1,02±0Д0 11,40 0,02-0,40

Омфалоцеле 0,4б±0,07 19,72 0,10-0,30

Гастрошизис 0,29±0,05 8,34 0,10-0,30

Синдром Дауна 0,67±0,08 11,64 0,70-1,40

Множественные ВПР 2,50±0,15 10,36 0,90-2,40

Всего: 10,54±0,32 6,95 8,8-21,24

Частота пороков, подлежащих обязательному учету, имела тенденцию к истинному росту показателя, поскольку диагностика большинства из этих пороков основана на клиническом описании фенотипа. В первую очередь это пороки развития, которые диагностируются при осмотре новорожденного ребенка, а они за период наблюдения имели существенное увеличение показателей. В структуре пороков развития обязательного учета у детей и плодов с наибольшей частотой регистрировались множественные пороки -2,50±0,15%о (удельный вес в структуре ВПР - 23,76±0,13%), врожденная гидроцефалия - 1,59±0,12%о (15,09±0,11% соответственно) и группа пороков «Агенезия и дисгенезия почек» - 1,02±0,10%о (9,67±0,09%).

Анализ летальности детей с врожденными пороками от рождения до 17 лет показал, что в 83,2±1,64% случаев их гибель происходила преимущественно на первом и значительно реже на втором (8,5±1,22%) и третьем году жизни

(2,7±0,71%). Кроме того, были отмечены единичные случаи смерти детей от 3 до 15 лет (рис. 3).

70.0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Э 10 11 12 13 14 15

Рис. 3 Распределение случаев смерти детей с ВПР от рождения до 15 лет (%, г. Омск, 1998-2008 гг.)

Среди детей до 1 года, 64,7±2,30% случаев гибели было отмечено на первом месяце жизни, преимущественно в первые 10 суток. Наибольший удельный вес среди детей, умерших в первые 10 суток жизни, занимали аномалии сердечно-сосудистой системы (29,3±1,48%), множественные пороки развития (18,9±1,27%) и аномалии желудочно-кишечного тракта (10,1±0,98%), а доля пороков мочевой системы составила 7,4±0,85% (рис. 4).

□ ссс

а Органов дыхания

а Расщэлина губы,

неба ПЖКТ

0 Половой системы QMBC H KMC

D Другие ВПР

D Хромосомные аномалии

■ Неучточненные ВПР

■ МВПР

Рис. 4 Структура ВПР - причин летальности детей в первые 10 суток жизни (%, г. Омск, 1998-2008 гг.)

Проведено эпидемиологическое изучение ВПР органов мочевой системы у детей и плодов за период с 1998 по 2008 г. (табл. 3). Общая частота аномалий развития органов мочевой системы составила 2,68±0,16%о. Среднемноголетний показатель частоты рождения мальчиков с данной патологией - 2,45±0,21%о, девочек - 1,33±0,16%о; соотношение - 1,96 (р<0,001).

Таблица 3

Частота пороков мочевой системы у детей, родившихся живыми, мертвыми и плодов с пороками, элиминированных после пренатальной диагностики (%о,

г. Омск, 1998-2008 гг.)*

Фенотипические варианты ВПР Живорожденные Мертворожденные Живорожден-ные+мертво-рожденные+ плоды.

Дисплазия почки - 4,47±0,21 0,13±0,03

Поликистоз почек 0,12±0,03 1,12±0,10 0,16±0,04

Врожденная одиночная киста почки 0,01 - 0,02

Гипоплазия почки - 2,24±0Д5 0,03

Эктопическая почка 0,03 . 0,03

Врожденная пиелоэктазия 1,35±0,11 3,3б±0,18 0,40±0,12

Удвоение мочеточника - 1,12±0,10 0,01

Врожденное расширение мочеточника - 1,12±0,Ю 0,20±0,01

Врожденное отсутствие мочевого пузыря и мочеиспускательного канала - - 0,20±0,01

Подковообразная почка - - 0,1010,01

Агенезия почки 0,05 2,24±0,15 0,13±0,01

Другие уточненные врожденные аномалии мочевыделительной системы 0,10±0,04

Агенезия мочеточника - - 0,20±0,01

Атрезия и стеноз мочеточника - - 0,01

Врожденный гидронефроз 0,25±0,05 3,3б±0,18 0,35±0,06

Другие врожденные аномалии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала 0,01

Врожденная аномалия мочевыделительной системы неуточненная 0,10±0,03 0,11±0,03

Врожденная аномалия почки неуточненная 0,23±0,05 - 0,23±0,05

Аномалия мочевого протока 0,01 - 0,01

Всего: 2,14±0,14 19,02 2,б8±0,1б

♦Примечание. Комбинированные пороки мочевой системы учитывались раздельно для наиболее точной оценки структуры.

В общей структуре аномалий развития мочевой системы у детей и плодов с наибольшей частотой регистрировались врожденные, пиелоэктазии и гидронефрозы (рис. 5). В структуре пороков развития у плодов, преобладали врожденная дисплазия почек (22,50±4,18%), агенезия почки и врожденный

□ Др. уточнен, врожд. аномалии

почки (пиелоэктазия) И Врожденный гидронефроз

□ Врожденная аномалия почки

неуточненная В Поликистоз почек

ШАгенезия почки

аДисплазия почки

■ Врожд. аномалия МВС

неуточненная □ Гипоплазия почки

И Эктопическая почка

пПрочие

гидронефроз (по 17,50±3,80%), у мертворожденных детей - врожденная дисплазия почек (23,50±0,!3%) и врожденный гидронефроз (17,6±0,11%), а у живорожденных детей - врожденная пиелоэктазия (63,10±0,15%) и врожденный гидронефроз (11,70±0Д0%).

Рис. 5 Структура детей с аномалиями развития мочевой системы, родившихся живыми, мертвыми и плодов с пороками, элиминированных после пренатальной диагностики (%, г. Омск, 1998-2008 гг.)

Наибольшая частота патологии зарегистрирована в Кировском (3,43±0,38%о), Центральном (1,78±0,28%о) и Советском (1,70±0,27%„) округах. Установлено, что большинство матерей детей основной группы, проживающих в Кировском АО, работали (стаж работы от 3 до 10 лет) на предприятиях Советского (36,8±5,53% женщин, против 6,6±2,84% в группе контроля; р<0,05) и Центрального округа (27,6±5,13%, против 14,5±4,04% соответственно; р<0,05). В этих округах в периоде исследования регистрировались наибольшие уровни загрязнения атмосферного воздуха формальдегидом и бенз(а)пиреном.

Максимальные значения среднемноголетних показателей отмечены на территории второго педиатрического отделения детской городской поликлиники № 4 (микроучасток № 25 - 4,8%о) и филиала № 2 ДТП №2 (микроучасток № 21 - 4,4%о; рис. 6).

Темпы прироста показателей на протяжении периода наблюдения свидетельствовали о существенном увеличении частоты врожденных пороков развития органов мочевой системы во всех округах города, что было связано с улучшением диагностики в антенатальном и неонатальном периодах (рис. 7).

г

3.7.

1 2 3 4 5

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Рис. 6 Среднемноголетние показатели рождения детей с пороками развития органов мочевой системы в микроучастках г. Омска (%о, 1998-2008 гг.; 1 -4 - Ленинский округ, 5-9 - Октябрьский, 10-13- Центральный, 14-19 - Советский, 20-25 - Кировский округ)

8,00

6,00

5,00

4,00

3,00 -

2,00

1,00

0,00

-♦— КАО (Тпр.=+29,1 %; р<0,05) В— ЛАО (Тпр.=+15,6%; р<0,05) -А— ЦАО (Тпр.=+30,8%; р<0,05) -К— САО (Тпр.=+27,0%; р<0,05)

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 7 Динамика частоты пороков развития мочевой системы у детей, родившихся живыми, в административных округах г. Омска, (%о, 19982008 гг.)

Изучена связь фактора сезонности и распределения частоты аномалий развития мочевой системы в зависимости от месяца года. Результаты исследований свидетельствовали о преобладании количества случаев рождений детей с пороками развития мочевой системы в июне, августе и сентябре, следовательно, зачатий детей в осенне-зимний период (рис. 8). Формирование аномалий развития в этот период могло быть обусловлено ролью инфекционных факторов с реализацией аэрозольного механизма передачи и возможным дефицитом микронутриентов в этот период года.

Дек 160.0 -г.

Июн

Рис. 8 Типовая кривая внутригодовой динамики рождений детей с аномалиями развития мочевой системы в г. Омске в 1998-2008 гг. (по индексам сезонных колебаний, %)

При определении параметров физического развития детей с ВПР мочевой системы установлено, что показатели массы (М±о - 3449,5±456,6 г) и длины тела (М±о - 52,5±2,4 см) при рождении существенно не отличались от соответствующих долженствующих показателей. Установлено, что матерям детей с ВПР мочевой системы в течение беременности были проведены курсы сохраняющей терапии, которая, возможно, способствовала рождению детей со средними показателями массы и длины тела.

Значительное преобладание врожденных пиелоэктазий в структуре аномалий мочевой системы у детей, родившихся живыми, определило вариант патологии для изучения активных факторов риска. Собственные клинические наблюдения за детьми с врожденной пиелоэктазией, сохраняющейся в 1 год жизни, потребовали изучения причин и условий возникновения и сохранения размеров дилатации чашечно-лоханочной системы почек. В связи с этим был проведен анализ клинического, лабораторного и инструментального

обследования этих детей в периоде новорожденное™ и анализ динамики размеров лоханки у этих детей на протяжении первого года жизни.

В 67,1±5,39% врожденные стойкие пиелоэетазии регистрировались у мальчиков и в 81,6±4,45% имели одностороннюю локализацию. 86,8±3,88% детей основной группы были доношенные, 13,2±3,88% - недоношенные, из них недоношенных детей II степени было 3,9±2,23%. В группе контроля 96,1±2,23% детей родились в срок, а 3,9±2,23% новорожденных имели I степень недоношенности. В течение первых трех суток жизни в родильном доме состояние новорожденных основной группы ухудшалось, что потребовало их перевода в Городской клинический перинатальный центр. При поступлении в отделение патологии новорожденных состояние детей было обусловлено преимущественно неврологической симптоматикой, нарастающей желтушностыо кожного покрова и конъюгациокной гипербилирубинемией (табл. 4).

Таблица 4

Основные клинические проявления поражения органов и систем организма

у детей основной и контрольной групп, %

Симптомы и синдромы Основная Контрольная

группа группа

Клинические

Иктеричность кожи 93,4±2,84 0,0±0,93*

Мышечная гипотония 68,4±5,33 23,7±4,88*.

Гипорефлексия 68,4±5,33 22,4±4,78*

Синдром угнетения 63,2±5,53 10,5±3,52*

Пастозность подкожно-жировой клетчатки 32,9±5,39 3,9±2,23*

Акроцианоз 31,6±5,33 6,6±2,84*

Мраморность кожного покрова 23,7±4,88 3,9±2,23*

Гепатомегалия 15,8±4,18 2,6±1,84**

Синдром вегето-висцеральных дисфункций 10,5±3,52 2,6±1,84***

Повышение температуры до фебрильных цифр 7,9±3,09 0,0±0,93***

Спленомегалия 5,3±2,56 0,0±0,93***

Лабораторные

Коньюгационная гипербилирубинемия 94,7±2,56 Ю,5±3,52*

Наличие антигена цитомегаловируса в моче 90,8*3,32 5,9±2,70*

Анемия 19,7±4,57 5,3±2,56*

Гипопротеинемия 19,7±4,57 5,3±2,56*

Увеличение аланинаминотрансферазы в крови 11,8±3,71 0,0±0,93*

Лейкоцитоз 6,6±2,84 0,0±0,93***

Моноцитоз 2,6±1,84 0,0±0,93

Инструментальные

Отек перивентрикулярных тканей (по данным 80,3±4,57 2,6±1,84*

нейросонографии)

*- Рф<0,001; ** - рф<0,01; *** -р„<0,05

При анализе проб мочи методом РИФ у 90,8±3,32% детей с врожденными пиелоэкгазиями были выделены антигены цитомсгаловируса, при этом высокоавидные антитела имели 89,9±4,45% новорожденных (ИФА). Антитела средней авидности обнаружены у 4,3±2,23% детей, а низкоавидные антитела у

5,8±2,56% детей (рис. 9). При обследовании детей контрольной группы антиген к ЦМВ был обнаружен в 5,9±2,70% (р„<0,001).

Дополнительные исследования (РИФ) показали наличие микст-инфекции у 5,3±2,56% детей основной группы (ЦМВ и вирус Эпштейна-Барр), у 6,6±2,84% детей выявлено сочетание ЦМВ и ВПГI типа.

В I год жизни у 94,7±2,56% детей основной группы размеры почечной лоханки не уменьшались и составили в среднем 8,5±0,37 мм., что практически соответствовало количеству детей, выделявших в периоде новорожденности антиген цитомегаловируса (90,8±3,32%), а у 5,3±2,56% детей была диагностирована гидронефротическая трансформация. Можно предположить, что наличие инфекционного процесса способствовало сохранению расширенных размеров лоханки, и рассматривать пиелоэктазию у таких детей

Ш ЦМВ отриц. □ авццность высокая

В аведность средняя И авадностъ низкая

Рис. 9 Распределение индекса авидности у новорожденных детей до 10 дней жизни с врожденной пиелоэктазией, %

Все матери детей основной и контрольной группы были обследованы на ЦМВ. 12,0±3,88% женщин основной группы из числа обследованных имели латентную форму ЦМВИ, 60,0±5,53% имели перси стирующую форму ЦМВ И, у 28,0±3,32% женщин был отрицательный результат обследования.

30,0±5,39% беременных контрольной группы имели латентную форму ЦМВИ, у 52,0±5,72% женщин был отрицательный результат обследования, а 18,0±4,57% женщин имели персистирующую форму ЦМВИ.

На основании клинико-анамнестических данных среди многих вероятных факторов определены следующие информативные факторы риска врожденной стойкой пиелоэктазии: рабочие профессии, самопроизвольные аборты неустановленного генеза в анамнезе, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по наличию хронических заболеваний органов мочевой системы, ОРЗ у женщины во втором

триместре, наличие антигена цитомегаловируса у женщины во время беременности (табл. 5).

Для каждого информативного фактора в основной и контрольной группах рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) в битах и построена таблица прогноза. Сложение ДК при анализе информативных факторов риска в семье позволяет получить определенную сумму битов информации. Если она при сравнении двух гипотез «риск» и «отсутствие риска» превышает предел «+13», то вероятность отклонить гипотезу «отсутствие риска» и принять альтернативную гипотезу о наличии в семье риска рождения ребенка с врожденной пиелоэктазией равна 95,0%. Если сумма ДК превышает предел «+19», то этот выбор будет сделан с вероятностью в 99,0%

Таблица 5.

Диагностические коэффициенты (ДК) информативных факторов риЬка

врожденных стойких пиелоэктазий в пре- и антенатальном периоде

№ ФАКТОРЫ РИСКА ДК в битах Информативность признака Р

1. Профессиональная группа матери «рабочая» наличие отсутствие +4,0 -1,1 39,20 <0,0]

2. Самопроизвольный аборт неустановленного генеза наличие отсутствие +6,5 -0,4 30,10 <о,о:

3. Пассивное курение во время беременности наличие отсутствие +3,8 -0,8 27,20 <0,05

4. Отягощенный наследственный анамнез матери по наличию у родственников 1 и 2 степени родства хронических заболеваний органов мочевой системы наличие отсутствие +4,5 -0,6 26,48 <0,05

5. ОРЗ у женщины во втором триместре наличие отсутствие +5,2 -0,4 24,08 <0,05

6. Наличие ЦМВ у женщины во время беременности наличие отсутствие +6,0 -0,4 23,77 <0,05

Прогностическая таблица дает возможность своевременно выявлять семьи, имеющие высокий риск рождения детей с аномалиями развития мочевой системы и проводить профилактические мероприятия. Чувствительность диагностических коэффициентов составила 93,4%, а специфичность - 90,8%.

Итогом проделанной работы явились предложения по оптимизации регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля врожденных аномалий развития:

-информационная подсистема эпидемиологического надзора за пороками развития должен быть основан на регистрации и учете всех вариантов врожденных аномалий у плодов и детей, родившихся мертвыми, а также у живых детей от рождения до 17 лет.

-информационные потоки в системе эпидемиологического надзора должны быть четко структурированы. Для эпидемиологического анализа необходимо поступление полной и объективной информации о детях с пороками развития из детских поликлиник, домов ребенка и прозектур, а о факторах рисках - из учреждений, участвующих в системе социально-гигиенического мониторинга.

-клинико-эпидемиологический анализ ВПР должен быть направлен на объяснение объективно существующих проявлений патологии, установление причин и формирующих их условий, как на индивидуальном, так и на популяционном уровне

-программы по профилактике аномалий развития мочевой системы должны проводиться с учетом выявленных и указанных выше факторов риска. Разработанная таблица прогноза рождения детей с аномалиями развития мочевой системы позволит усовершенствовать раннюю диагностику и врачебную тактику в отношении таких пациентов.

На административных территориях, где в процессе клинико-эпидемиологического надзора определена тенденция к росту частоты врожденных пороков, проводится поиск новых путей профилактики на основании региональных особенностей эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с ВПР.

ВЫВОДЫ

1. Среднемноголетний показатель общей частоты ВПР у детей г. Омска, родившихся живыми, мертвыми и у плодов с пороками развития, элиминированных по медицинским показаниям после пренатальной диагностики за период с 1998 по 2008 гг. имел выраженную тенденцию к росту (50,5±0,68%о; Т„р=+5,8%; р<0,05). В общей структуре преобладали ВПР костно-мышечной системы (48,1±0,69%) и системы кровообращения (17,2±0,52%), а доля пороков мочевой системы составила 4,4±0,28%.

Частота пороков развития, подлежащих обязательному мониторингу, составила 10,54±0,32%о (Тпр=+6,9%; р<0,05). В структуре этих пороков наибольший удельный вес занимали множественные ВПР (23,76±0,13%; распространенность - 2,5±0,15%о), врожденная гидроцефалия (15,09±0,11%; 1,59±0,12%о) и группа пороков развития «Агенезия и дисгенезия почек» (9,67±0,09%; 1,02±0,10%о).

2. Показатель частоты аномалий развития органов мочевой системы у детей, родившихся живыми, мертвыми и у плодов имел наибольший темп прироста среди всех групп ВПР (2,68±0,16%о; Т11р=+18,5%; р<0,05), территориями риска являлись Кировский (3,43±0,38%о), Центральный (1,78±0,28) и Советский (1,70±0,27%о) административные округа. Среди аномалий развития мочевой системы у детей и плодов преобладали врожденная пиелоэктазия (удельный вес - 51,6±0,15%; распространенность - 0,40±0,12%о) и

врожденный гидронефроз (12,9±0,10%; 0,35±0,06%о), в структуре причин гибели детей от ВПР в первые 10 дней жизни ВПР мочевой системы занимали 7,4±0,85%.

3. Среднемноголетний показатель частоты рождения мальчиков с ВПР мочевой системы составил 2,45±0,21%о, девочек - 1,33±0,16%>; соотношение 1,96 (р<0,001). Показатели массы (М±а - 3449,5±456,6 г) и длины тела (М±ст -52,5±2,4 см) у детей с пороками развития мочевой системы при рождении, статистически значимо не отличались от соответствующих показателей нормы для здоровых детей.

4. Удельный вес новорожденных детей с врожденной стойкой пиелоэктазией, инфицированных ЦМВ, составил 90,8±3,32%. Для 63,2±5,53% детей было характерно поражение ЦНС, проявляющееся преимущественно синдромом угнетения, а у 94,7±2,56% отмечался синдром поражения гепатобилиарной системы, что с учетом высокой степени инфицирования детей ЦМВ свидетельствует о признаках врожденного инфекционного процесса.

5. Информативными факторами риска врожденных аномалий развития мочевой системы явились: профессиональная категория матери («рабочая»); наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности неустановленного генеза; пассивное курение во время беременности; отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим заболеваниям органов мочевой системы; ОРЗ у матери во втором триместре и наличие ЦМВ у женщины во время беременности.

6. Реализация мониторинга врожденных аномалий развития органов мочевой системы в рамках системы эпидемиологического надзора за ВПР позволила разработать мероприятия по совершенствованию профилактической программы, адекватной санитарно-эпидемиологической обстановке. Использование таблицы прогноза риска рождения детей с врожденной пиелоэктазией при реализации в первичном звене здравоохранения способствует организации адекватных профилактических мероприятий в группе риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полная и оперативная информация о каждом выявленном случае ВПР у детей и плодов для рационального использования материальных сил и средств в системе эпидемиологического надзора и контроля ВПР должна поступать к координатору программы профилактики ВПР то детских поликлиник, домов ребенка и прозектур.

2. Всем женщинам до зачатия рекомендуется обследование на комплекс возбудителей внутриутробных инфекций. Женщины с персистенцией ЦМВ должны быть отнесены в группу риска и их необходимо готовить к очередной беременности (ликвидировать активность инфекции, т.е. перевести в латентную форму).

3. Использование разработанной таблицы прогностических признаков позволяет выявлять семьи с риском рождения ребенка с пиелоэктазией. Планирующим беременность женщинам, в семьях которых сумма

диагностических коэффициентов превышает порог «+13» и степень риска Р>0,51, должны проводиться мероприятия, направленные на устранение управляемых факторов риска и ультразвуковой мониторинг почек плода.

4. Новорожденные дети с аномалиями развития пиелоуретерального сегмента должны быть обследованы на ЦМВИ, что при наличии инфекционного процесса позволит проводить специфическую терапию в условиях специализированного отделения перинатального центра и профилактику прогрессирования врожденной пиелоэктазии.

5. Детям с врожденной пиелоэктазией рекомендуется диспансерное наблюдение у нефролога и уролога с контролем общего анализа мочи и ультразвуковым исследованием почек в динамике для исключения врожденных функциональных пиелоэктазии, формирования гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса и микробно-воспалительного поражения почек.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антонова, И.В. Характеристика физического развития новорожденных детей в городе Омске / И.В. Антонова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - № 2. - Т. 2. - С. 671-672.

2. Антонов, О.В. Реализация программы профилактики врожденных пороков развития в крупном промышленном центре (методические рекомендации для врачей) / О.В. Антонов, С.И. Артюкова, И.В. Антонова // Омск: Изд-во ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава», 2008. - 60 с.

3. Антонова, И.В. Клинико-эпидемиологический подход в научно-практической деятельности врача педиатра-неонатолога / И.В. Антонова, Ю.Ю. Китаева, Н.В. Щеглова // Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири: материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии. Омск, 20 ноября 2008 г.: Сб. статей. - В 2 Т. - Т.2. - Омск, 2008. - С. 3-5.

4. Антонова, И.В. Проблемы и перспективы развития пренатальной диагностики / И.В. Антонова, О.В. Антонов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т. 8. - № 1. - С. 76-83.

5. Антонов, О.В. Идентификация и анализ причинно-следственных связей в системе инфекционная заболеваемость - частота и характер врожденных пороков развития / О.В. Антонов, И.В. Антонова, Д.В. Турчанинов // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. - № 5. - С. 38-42.

6. Антонова, И.В. Экологические факторы риска врожденных пороков развития (ВПР) в Омске / И.В. Антонова, Е.В. Богачева // Материалы XTV Конгресса педиатров России, Москва, 15-18 февраля 2010 г. - М., 2010. - С. 30. -1 CD-ROM.

7. Антонова, И.В. Анализ частоты и структуры пороков развития органов мочевой и половой системы у новорожденных детей г. Омска / И.В.

Антонова / Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2010. - Т. 89., № 3. - С. 135-137.

8. Антонова, И.В. Роль экзогенных факторов в формировании врожденных пороков развития / И.В. Антонова, Е.В. Богачева, Ю.Ю. Китаева // Экология человека. - 2010. - № 6. - С. 30-35.

9. Antonova, I. The occurrence and structure of malformations of the urinary and genital systems in Omsk children (Electronic resource) / I. Antonova // 4th Europaediatrics 2009. - Moscow, 2009. - P. 37. - 1 CD-ROM.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АО - Административный округ

БУЗ - бюджетное учреждение здравоохранения

ВПР - врожденные пороки развития

ВПГ - вирус простого герпеса

ДТП - детская городская поликлиника

ДК - диагностический коэффициент

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИФА - иммуноферментный анализ

КАО - кировский административный округ

KMC - костно-мышечная система

ЛАО - ленинский административный округ

МВПР - множественные врожденные пороки развития

МВС - мочевая система

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения ОАО - октябрьский административный округ ОРЗ - острое респираторное заболевание Рис. - рисунок

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

CAO - советский административный округ

ССС - сердечно-сосудистая система

Т„р.(сн.) - темп прироста (снижения)

ЦАО - центральный административный округ

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

На правах рукописи

Антонова Ирина Владимировна

«Эпидемиологическая и клиническая характеристика врожденных аномалий развития мочевой системы у детей в крупном административном центре Западной Сибири»

14.02.02 - эпидемиология 14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

Подписано в печать 26.08.2010 г. Формат 60 к 84 /16. Бумага - офсетная. П. л.- 1,0. Способ печати - оперативный. Тираж 100 экз.

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Актуальность работы

Предупреждение рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) входит в разряд приоритетных медико-социальных проблем здравоохранения и общества в целом [76, 128]. В Российской Федерации диапазон колебаний суммарной частоты пороков находился в пределах от 6,81 до 40,45 на 1000 рождений, а диапазон частот ВПР обязательного учета по регионам страны составил от 3,60 до 11,21%о [62]. Актуальность изучения ВПР связана с ростом их удельного веса среди причин младенческой смертности и инвалидизированности детей [2, И, 40, 84, 89, 148]. Пороки развития в структуре этих состояний, занимают ведущие позиции, варьируя от 18,0 до 40,0% [10, 83]. В публикациях последних лет исследователи уделяют наибольшее внимание лидирующим по частоте в большинстве регионов страны врожденным порокам сердечно-сосудистой системы [26, 27, 119, 135, 170, 223, 225, 239]. В тоже время, недостаточно изучены факторы риска в других группах ВПР, в частности, в группе пороков развития органов мочевой системы, занимающей 3-4 место в структуре всех ВПР [62, 63, 76, 180, 232]. Сведения о факторах риска врожденных аномалий развития почек на территориях крупных центров химической и нефтеперерабатывающей промышленности немногочисленны и противоречивы. Кроме того, немногочисленны комплексные клинические и лабораторные исследования по изучению семиотики поражения органов и систем организма при врожденных аномалиях развития органов мочевой системы в периоде новорожденно сти и анализу возможных причин, формирующих эту патологию в регионах страны. С этих позиций, выявление факторов риска врожденных аномалий развития органов мочевой системы до зачатия, устранение или смягчение их действия будут способствовать профилактике вторичного пиелонефрита и хронической болезни почек у детей [20, 50, 59, 113,125, 149].

ЦЕЛЬРАБОТЫ:

Совершенствование системы эпидемиологического надзора, клинической' диагностики* и профилактики врожденных аномалий мочевой I системы-у детей.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАН®ИССЛЕДОВАНИЯ:

1% Представить, эпидемиологическую характеристику врожденных* пороков развития* у детей, родившихся живыми, мертвыми и у плодов, элиминированных'после пренатальной диагностики* на территории г. Омска1 за,1998-2008'гг.

2*. Изучить эпидемиологические, клинические и< лабораторные проявления врожденных аномалий развития почек, лидирующих по частоте в группе ВГШ мочевойсистемыу детей.

3. Определить- факторы риска возникновения* врожденных* аномалий -развитияпочек.

4. Обосновать, предложения по,- оптимизации- • регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля ВПР почек; г

НАУЧНАЯ НОВИЗНА,

Комплексное' ретроспективное популяционное эпидемиологическое изучение ВПР у детей т. Омска, родившихся живыми и мертвыми, а также у элиминированных плодов-- с пренатально выявленными пороками- развития позволило определить истинный уровень распространенности* ВПР." Эпидемиологическими особенностями врожденных аномалий развития мочевой системы у детей являются: наиболее-выраженная среди всех групп ВПР' тенденция« к росту в динамике, неравномерное территориальное • распределение по микроучасткам крупного административно-хозяйственного центра, преобладание врожденных пиелоэктазий в структуре аномалий мочевой системь1. ВПР мочевой« системы у детей первых десяти суток жизни обусловили 7,4% общего: показателя летальности от врожденных пороков. По результатам анализа параметров физиче ского развития новорожденных детей с врожденной пиелоэктазией установлено отсутствие различий в показателях, массы и длины.тела в сравнении со здоровыми детьми:. Установлен ряд факторов риска; способствующих формированию врожденных пиелоэкгазий: профессиональная категория матери, наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности, пассивное, курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим: заболеваниям органов мочевой системы, острые респираторные, заболевания (ОРЗ) у матери во втором триместре и наличие цитомегаловируса (ЦМВ) у женщины . во время беременности.

По результатам клинического и лабораторного обследования новорожденных показана роль цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) в формировании стойкой врожденной пиелоэктазии. Обоснованы предложения по совершенствованию; учета; всех фенотипических вариантов врожденных аномалий у плодов и детей, родившихся мертвыми, а также у живых детей от рождения до 17 лет, источникам информации;, установлению* причин и условии формирования пороков развития для оптимизации регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля-ВПР;

Результаты и выводы исследования являются : основанием для оптимизации региональной системы санитарно-эпидемиологического надзора (с6циальнотгигиенического мониторинга) в части включения динамики показателя распространенности всего спектра ВПР у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов для объективной оценки эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с пороками развития. Идентификация активных факторов риска, способствующих формированию врожденной пиелоэктазии, позволяет специалистам первичного звена здравоохранения целенаправленно до зачатия или рождения ребенка проводить первичную профилактику в семьях, составляющих группу риска. Обоснована целесообразность, углубленного клинического и лабораторного обследования, новорожденных детей с врожденной пиелоэктазией на ЦМВИ. Разработаны и внедрены; в практическое здравоохранение рекомендации по совершенствованию системы многоуровневой; профилактики врожденных аномалий развития органов мочевой системы у детей.

Результаты исследований внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г. Омска: • муниципальное учреждение здравоохранения (МУЗ) «Д111 № 2», МУЗ? <<ДЕЖ 6»; МУЗ* «Детская .городская? клиническая; больница № 3>>, бюджетное учреждение здравоохранения? (БУЗ)? Омской: области «Областная; детская; клиническая; больница», МУЗ «Клинический родильный дом № 1». Новые данные о показателях частоты, факторах риска и мерах профилактики врожденных аномалий развития;, мочевой системы включены в тематические планы лекций и практических занятий для: студентов; Сибирского государственного медицинского университета;, медицинского факультета Сургутского государственного университета. Изданы методические рекомендации для» врачей «Реализация программы профилактики врожденных пороков; развития; в крупном промышленном, центре» (Омск, 2008).

ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕНА ЗАЩИТУ:

1. Показатели частоты пороков развития у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов за период с 1998 по 2008 год в г. Омске превышали средние , показатели по Российской Федерации. ВНР обусловливали высокую летальность у детей первого года жизни и имели тенденцию к росту,. наиболее выраженную в группе аномалий развития мочевой системы. Распределение показателей частоты рождения детей с ВИР органов мочевой системы отличалось по территории наблюдения, в различных группах детей (родившихся; живыми и мертвыми) и у элиминированных плодов. . 21 Для. 90.,8±3,32% детей с; врожденной стойкой пиелоэктазией в периоде новорожденности были характерные клинические и лабораторные признаки, цитомегаловирусной инфекции. Установленными в исследовании факторами' риска аномалий развития: почек: являлись: профессиональная1 категория? матери, самопроизвольные аборты неустановленного генеза в анамнезе, пассивное: курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по наличию хронических заболеваний органов« мочевой; системы, острые респираторные заболевания женщины во втором триместре, наличие антигена цитомегаловируса у женщины во время беременности; ; :

3. Эффективный эпидемиологический надзор за ВПР основан на регистрации и учете всей совокупности аномалий развития? у детей, родившихся живыми от 0 до 17, лет, а также родившихся мертвыми; и у плодов^ элиминированньк после пренатальной диагностики порока развития; Профилактика ВИР' мочевой - системы учитывает данные об установленных факторах риска и строится на материалах эпидемиологического надзора.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная? работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии: «Гигиена, экология,, эпидемиология, общественное: здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии с курсами; гигиены питания и радиационной гигиены, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1, общественного здрровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии. Основные положения: работы доложены на VIII Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета. Омской государственной медицинской академии, г. Омск (2008); научно-практической конференции,: посвященной памяти академика В .П. Бисяриной «Актуальные проблемы современной педиатрии», г. Омск. (2009); IV Международном1 Европейском» Конгрессе; педиатров; г. Москва (2009); XIV Съезде педиатров России, г. Москва (2010).

Основные результаты и положения! диссертации опубликованы в 9 печатных работах, из них 4 — • в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной« комиссией« Министерства, образования: и науки Российской Федерации для? публикаций^ основных положений' диссертаций* на. соискание ученой степени кандидата и доктора наук, моноавторских работ - 3.

ОБЪЕМ И СТРУКТ^^ДИССЕЕТ^ЦИИ

Работа изложена на 194 страницах машинописного, текста, иллюстрирована 32 таблицами; 30> рисунками., Диссертациям состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и. методы исследования,. 3' глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель, содержит 269 источников, из которых 218 работ отечественных и 51 работа - иностранных . авторов.

160 выводы 1. Средиемноголетний показатель общей частоты ВПР у детей г. Омска, родившихся: живыми, мертвыми, и; у плодов с пороками развития, элиминированных по медицинским показаниям после пренатальной диагностики за период с 1998 по 2008- гг. имел выраженную тенденцию к: росту (50,5+0,6896о; Тпр=+5,8%; р<0,05). В общей структуре преобладали ВГ1Р костно-мышечной системы (48,1+0,69%) и системы кровообращения (17,2+0,52%), а доля пороков мочевой системы составила 4,4+0,28%.

Частота пороков развития, подлежащих обязательному мониторингу, составила^ 10,54+0,32%о (Тпр=+6,9%; р<0,05). Bi структуре: этих пороков наибольший удельный вес занимали множественные: ВПР (23,76+0,13%;, распространенность. - 2,5+0,15%о), врожденная гидроцефалия (15,09+0; 11%;-1,59±0,1296о) и группа пороков развития «Агенезия и дисгенезия: почек» (9,67+0,09%; 1,02+0,10%о).

2. Показатель частоты аномалий развития органов мочевой системы, у детей родившихся живыми, мертвыми и у плодов; имел наибольший темп прироста среди всех групп ВИР (2,68+0,16%о;. Тпр-+18,5%;. р<0,05). По частоте рождения детей с врожденными аномалиями мочевой системы лидировали Кировский (3,43+0;3 8%о), Центральный; (1,78+0,28).> и Советский (1,70+0,27%о) административные округа.

Среди аномалий развития мочевой системы у детей и плодов преобладали врожденная^ пиелоэктазия (удельный вес, - 51,6+0,15%; распространенность - 0,40+0,12%о) и врожденный гидронефроз (12,9+0; 10%; 0,35+0,06%о). Аномалии; развития- мочевой системы занимали 7,4+0,85% в структуре причин гибели детей от ВИР в первые 10 дней жизни.

3. Средиемноголетний показатель частоты рождения мальчиков с ВПР мочевой системы составил 2,45+0,21%о, девочек — 1,33+0,16%о; соотношение 1,96 (р<0,001). Показатели массы (М+о - 3449,5+456,6 г) и длины тела (М+сг - 52,5+2,4 см) у детей с пороками развития мочевой системы при рождении

• V-' ■ • 161 достоверно не отличались от соответствующих показателей? нормы для здоровых детей- .

4. Удельный вес новорожденных детей; с врожденной стойкой пиелоэктазией, инфицированных ЦМВ, составил 90;8±3,32%. Для . 63,2±5,53% детей было?1 характерно поражение .ЦНС, проявляющееся преимущественно синдромом, угнетения* а у 94,7±2,56% отмечался синдром поражения* гепатобилиарнош системы* что с учетом высокой степени инфицирования детей ЦМВ свидетельствует о признаках, врожденного инфекционного процесса;

5. Информативными факторами риска врожденных аномалий развития мочевой системы явились: профессиональная категория матери («рабочая»); наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности неустановленного; генеза; пассивное курение во время беременности; отягощенный нарледственный анамнез матери по хроническим заболеваний органов мочевой системы; ОРЗ у матери во втором триместре и определение ЦМВ у женщины во время беременности.

6. Реализация мониторинга врожденных аномалий развития органов мочевой системы в рамках системы эпидемиологического г надзора- за ВИР позволила разработать мероприятия по совершенствованию профилактической? программы, адекватной санитарно-эпидемиологической обстановке. Использование таблицы прогноза риска рождения детей: с врожденной» пиелоэктазией; при реализации в первичном- звене здравоохранения способствует, организации адекватных профилактических мероприятий в группе риска.