Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Частота ранений сердца и перикарда и прогнозирование исходов

На правах рукописи

РГВ од

3 О ЙНБ 2ОС0

Жиго Павел Тадеушевич

ЧАСТОТА РАНЕНИЙ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2000

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Селезов Е.А. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Л.С. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сухорукой A.M. кандидат медицинских наук Анишин В.А. Ведущая организации: Томский НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Защита состоится .».^.9. Я. 2000 года, в ..^..9... часов на заседании диссертационного совета Д 084.49.01

в Красноярской государственной медицинской академии (660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «.?-.<r?.»...9. .......2000 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент п ' Л.В. Кочетова

по. ? с

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной ургептпой хирургии проблема диагностики и лечения ранений сердца п перикарда остаётся одной из наиболее сложных и актуальных. Открытая травма сердца встречается и мирное время у 7 - 15 % пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки (Вагнер Е.А., 1975; Булынин В.И. с соавт., 1998; Шевченко 10.Л., 1998). Летальность на догоспитальном папе но данным разных авторов достигает 57,5 - 81 % (Басенкой Л.Н., 1989; Цыбудяк Г.Н., 1996: Sugg W.L., 1968). Госпитальная легальность также очень значительна и достигает 8,3 -- 38,8 % (Булынин В.И., 1989; Кутушев В.Х., 1989; Бисеиксш jl.ll., 1989; Васильев Ж.Х., 1990; Цыбуляк !МТ., 1996). По-прежнему высокая летальность при огнестрельных ранениях сердца - от 31 % до 66 %. при повреждении коронарных артерии - до 50-56 %, при повреждении интракардипльных структур - до 52,2 % (Вульф В.П., 1986; Литасова Б II с савт., 1988; Гуманенко П К , 1998; Demetriades Р., 1986).

Социальная значимость это?s проблемы велика, так как основную группу посградапш/ьч составляют лица трудоспособного возраста 20 — 40 лет.

Несмотря на своевременное использование достижений хирургической техники, и консервативного лечения, далеко не всегда удаётся ликвидировать нарушения гомеостаза, возникающие вследствие ранения сердца. Анализ литературы покачан, что исследования, посвященные нарушению ритма и проводимое i и сердца вследствие открытой травмы незначительны, также как и работы изучающие кровоснабжение п сократительную функцию миокарда после его травматизации.

В последние годы существенно изменилось отношение к прогностике в медицине, где к различных ее областях определяется отчётливая тенденция к широкому использованию современных средств и методов прогностики в интересах решения целою ряда разлитых прикладных задач (Шевченко Ю.Л. с соапт., 1998). В настоящее время появилась необходимость создания научно обоснованного математического алгоритма прогноза исходов и тяжести течения послеоперационной) периода у больных с ранением сердца и перикарда.

Приведённые данные свидетельствуют об актуальности проблемы и необходимости дальнейших исследований.

Цель исследования

Изучить частоту и летальность при ранениях сердца и перикарда в г. Красноярске с оценкой клинико-функционалыюй характеристики сердечнососудистой системы у этих больных и разработать математический алгоритм прогноза тяжести течения послеоперационного периода и исхода у больных с ранением сердца и перикарда.

Задачи исследовании

1. Изучить показатели частоты и летальности при ранениях сердца и перикарда па догоспитальном и госпитальном этапах среди пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки в г. Красноярске.

2. Выявить частоту нарушении ритма и проводимости у лиц, перенесших ранение сердца н перикарда.

3. Оценить гемодинамичсские показатели у больных с ранением сердца п перикарда к острый и отдаленный периоды.

4. Изучить частоту и причины осложнений у лип. с открытой травмой сердца.

5. Разработать математические модели прогноза неходов и тяжесш течения послеоперационного периода у больных с ранением сердца и перикарда, способные оказать помощь хируршм в достижении максимально благополучных результатов лечения таких больных.

Паучиап новизна

1. Изучена частота и летальность при ранениях сердца и перикарда в г. Красноярске.

2. Впервые изучен показатель летальности у больных с ранением сердца и перикарда при развитии острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде согласно классификации КлШр.

3. Впервые изучена клннмко-гемодииамическая характеристика у больных с ранением сердца н перикарда к острый период и при проспективном наблюден;:».

4. Впервые разработан с помощью мачемашческмх меюдов максимального правдоподобия для дискретных н непрерывных признаков прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода у больных с ранением сердца и перикарда, на основания которого определены основные прогностические предикторы н созданы патогенетические прогностические номограммы с выделением благоприятной, неблагоприятной п сомнительном зон исхода у пострадавших.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволяют сопоставить полученные результаты с исследованиями других центров России но частоте, летальности, осложнениям при ранениях сердца и перикарда и использовать полученные данные для планирования и организации помощи пострадавшим в ургентпых хирургических отделениях и улучшить результаты лечения этих больных.

Разработаны математические методы прогноза тяжести течения послеоперационного периода и исхода у больных с ранением сердца и перикарда для врачей практического здравоохранения в виде предикторов прогноза с их балльной оценкой и в виде прогностических номограмм, которые

позволяют избирать упреждающую рациональную тактику ведения больного в раннем послеоперационном периоде, назначат!. соответствующую медикаментозную терапию и проводить экспертную опенку историй болезни.

Разработана схема организации неотложной хирургической помощи больным с ранением сердца и перикарда.

Осиопныс ноложеиия, выносимыс на защиту

1. Частот встречаемости ранений сердца и перикарда в г. Красноярске составляет 1,3 на 10(100 человек взрослого населения. Удельный вес ранений сердца и перикарда, среди пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки. па догоспитальном и госшггальном тгапах, приближается к средним показателям различных регионов страны. Основную группу пострадавших составляют молодые мужчины в возрасте от 20 до 40 лег.

2. Смертность при ранениях сердца и перикарда в г. Красноярске составляет 1,1 на ¡0000 человек трос того населения. Показатель летальности на догоспитальном и госпитальном этапах высокий, как в других регионах страны. Основной причиной смерти является декомпенсированнып геморрагический шок.

Анализ клинического материала исходов ранений сердца и перикарда с использованием современных математических методов максимального правдоподобия дня дискретных и непрерывных признаков позволяет выявить основные прогностические предикторы с их балльной оценкой тяжести течения послеоперационного периода и исходов и составить атлас номографических карт, позволяющих выявить зоны благоприятных, неблагоприятных и сомнительных неходок.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования нашли применение при лечении больных с ранением сердца и перикарда в хирургических отделениях городской больницы скорой медицинской помощи г. Красноярска и могут быть рекомендованы для использования в учреждениях здравоохранения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (т. Тюмень, 1998 г.), на научной конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН «Этно-экологические проблемы сохранения здоровья населения Сибири и Крайнего Севера» (г. Красноярск, 1999 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

б

Структура и объём рабшм

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 70 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы содержит 236 источников, из них 61 - иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на анализе данных о 1060 пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки, поступивших в хирургические отделения ГБСМП и анализе протоколов судебно-медицинских экспертиз больных с проникающими ранениями груди, погибших на догоспитальном этане. Из всех больных с проникающими ранениями грудной клетки, доставленных в стационар в 1990 — 1999 годах, 99 было с ранениями сердца и перикарда. Мужчин было 86 (86,86 %). женщин 13 (13.Н %). в возрасте от 17 до 63 лет. Средний возраст составил 37,25 ± 1,25 лег. Основную группу составили мужчины 20 - 40 лег Из числа пострадавших с ранением сердца и перикарда, погибших на догоспитальном этапе, мужчин было 85,29 %, женщин 14,71 %, в возрасте от 16 до 67 лет. Средний возраст составил 37,09 ± 1,61 год. Основную группу составили мужчины 20 - 50 лег. Отдалённые результаты изучены у 12 человек в сроки от 6 месяцев до 15 лет- с момента травмы. Обследовано 11 \91,67 %) мужчин и 1 (8.33 %) женщина в возрасте от 24 до 63 лег. Средний возраст составил 39,75 ¿3,18 лет.

Но социальному положению основную группу составили липа без определенного рода 'занятий - 58,58 %, далее рабочие - 26.26 °/о, служащие -6,06 %, пенсионеры - 6.06 %, учащиеся - 3,04 %.

Для решения цели и поставленных задач проводилось хирургическое и терапевтическое лечение и обследование больных, поступивших в хирургические отделения ГБСМП г. Красноярска но поводу открытых повреждений сердца. При работе использовали рабочую классификацию ранений сердца Булыиина 13.И. с соавт. (1989 г.), основанную на их патоморфологической характеристике.

Все поступившие больные с ранением сердца и перикарда оперированы. Левосторонняя торакотомия произведена у 58,58 % раненых, правосторонняя торакотомия — у 14,14 %, двухсторонняя торакотомия - у 2,02 %, торакотомия в сочетании с лапаротомией произведена у 24,24 % оперированных. У 1 больного (1,02 %) ранение сердца прижизненно не диагностировано.

Объём общей кровопотери и тяжесть геморрагического шока определяли согласно методике Американской коллегии хирургов (1982 г.) и специальной таблицы тяжести геморрагического шока (Братусь В.Д. с соавт., 1989 г.). При изучении острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде пользовались классификацией КИНр Т. (1976 г.).

Для изучения состояния больных в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах использовались: общеклинические методы, ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭХО КГ, сцинтиграфия миокарда, рентгенография, анкетирование, выкопировка историй болезни.

Электрокардиография проводилась в 12 стандартных отведениях: 6 от конечностей и 6 грудных. Снятие ЭКГ производилось электрокардиографами CARDIMAX FX - 326U производства FUKUDA DENSHI (Япония) и АКСИОН ЭК1Т-04 (Россия).

Для суточной регистрации и обработки ЭКГ использовался комплекс аппаратуры ЭКС Икар-ИН-22, включающий кардиорегистратор «Медиком» ИН-22, ВЕ ИР.941319.017, преобразователь ИН-2 ВЕ ИР.468153.012-01, электроды ЭППК-02, компьютер 1ВМ-386АТ.

Рентгенография сердца и органов грудной клетки в переднезадней и левой боковой проекциях, а также многоосевая рентгеноскопия сердца и органов грудной клетки проводилась с помощью рентгенаппаратов РУМ - 20 (Россия), TUR D800 - 3 (Германия).

Для выявления перикардита, зон гипокинезии, акинезии и оценки показателей гемодинамики у больных производилось эхокардиографическое (ЭХО КГ) исследование сердца на аппарате ACUSON 128 ХР/10 (США) с использованием векторного датчика 28 мм 2,5 МГц. Для количественной оценки гемодинамических показателей и глобальной сократимости левого желудочка использовали модифицированный алгоритм Симпсона в М и В-модальных режимах. Тип гемодинамики определялся с использованием нормативных показателей Гундарова И. А. С соавт. (1983).

Для оценки состояния перфузии миокарда у больных с ранением сердца и перикарда в своей работе мы использовали сцинтиграфию миокарда с применением радиофармпрепарата (РФП) Те-99м технетрил. Сцинтиграфия области сердца осуществлялась в трех стандартных проекциях: передней прямой (ANT), левой передней косой 45 (LAO-45), левой боковой (LL-90) (332). Анализ сцинтиграмм имел целью установление или исключение «холодного» очага сниженного накопления технетрила в зоне гипоциркуляторных расстройств миокарда. Сцинтиграмма миокарда проводилась па гамма-камере MB 9200 с компьютером MB 9201 (Венгрия).

Клинический осмотр больных проводился стандартно и включал в себя: расспрос (с выяснением анамнеза жизни и заболевания), осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, измерение АД, подсчет ЧСС, числа дыхательных движений грудной клетки в минуту и др.

В работе использованы два математических метода: метод максимального правдоподобия для дискретных признаков и метод максимального правдоподобия для непрерывных признаков. Математическая обработка данных производилась на базе лаборатории адаптивных и обучающихся систем ИВМ СО РАН (зав. лабораторией заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАТН, профессор, д.т.н. Лапко A.B.).

Метод максимального правдоподобия дли дискретных признаков

состоит из трёх частей, а именно: 1 - балльная оценка каждого признака, 2 -суммирование всех баллов, 3 - сравнение суммы с пороговым значением.

Для решения поставленной задачи была создана база данных, которая включала всех больных с ранением сердца и перикарда, поступивших в БСМП с 1990 по 1999 года. Каждая история болезни была представлена в виде совокупности признаков: возраст, характер ранения, САД, свойства пульса, тип дыхания при поступлении, ЧДД, характер операции, интраоперационная остановка сердца, прямой массаж сердца, кровопотеря, ИВЛ в послеоперационном периоде. Каждый признак был оценён в баллах, исходя из вероятности его возникновения. Для прогнозирования исходов необходимо пороговое значение, i.e. определённая сумма баллов, ниже которой больной умрёт, а выше - выживет. Для поиска порогового значения нами была произведена статистическая обработка данных и построены кривые вероятностей возникновения различных сумм баллов для умерших и выживших больных (рисунок 1).

Рис. 1. Распределение вероятностей смерти и выживания для различных сумм баллов

При рассмотрении видно, что области соответствующие выжившим и умершим больным пересекаются в зоне от II до 15 баллов, где и находится пороговое значение. Пороговое значение выбиралось исходя из требования минимизировать вероятность ошибки распознавания (рисунок 2).

11 12 13 14 15 16

Суммы баллов

Рис. 2. Вероятность ошибки распознавания при различных показателях порогового значения

Пороговым значением является та сумма баллов, нри которой было наименьшее количество ошибок — 15 баллов. Таким образом, решающее правило звучит так: больной умрёт, если сумма баллов меньше 15, если больше 15 баллов — выживет.

¡Метод максимального правдоподобия для непрерывных признаков. Для построения прогностических номограмм использовалась та же база данных, для чего производили сравнение значений функций плотностей распределения вероятностей признаков. В качестве функции плотностей распределения вероятностей использовали непараметрические оценки Розепблатга-Парзена. Каждая номограмма отражает вероятность смерти и выживания больного в зависимости от трёх признаков: САД, ЧСС и каждого значения всех остальных признаков. На номограммах получено распределение точек: «Умрут», «Выживут», «Сомнительный исход» (рисунок 3). Определенное расположение точек на плоскости номограммы позволило выделить зоны: «Зона благоприятных неходов», «Зона неблагоприятных исходов», ^Пограничная зона».

1Г0 , г

Ш1Я 0.1:11 (!П(П1Н П1М V МС\0.|(Ш

Рис. 3. Прогностическая номограмма исхода ранений сердца и перикарда для больных в возрасте от 20 до 40 лет в зависимости от различных показателей САД и ЧСС Было создано 22 номограммы, которые анализируют больного по 8 признакам: САД, ЧСС, ЧДД, ЦВД. кровопотеря, ИВЛ в послеоперационном периоде, гемоглобин, возраст больного.

Результаты исследования и их обсуждение

У больных с проникающими ранениями груди, доставленных в стационар, удельный вес ранений сердца и перикарда за годы исследования колебался от 5,8 % до 12.28 %. Средний показатель составил 9,34 %. При проведении анализа протоколов судебно-медицинских экспертиз больных с проникающими ранениями груди, погибших на догоспитальном этапе, выяснено, что частота ранений сердца и перикарда у этой группы составляет 32,69 %. Общая частота ранений сердца и перикарда составляет 21,01 % (рисунок 4).

100% ,

80% | , 60% 1

; 40% 1

: :

21:' С

67,31

. - м :

'.'.,*-■. .-.л

/ИТ1

90,66

ЗИЬ

3

78,99 ' | Р т -—^ н

• уд

м -

: |\ше>!пн г^ли бс! пойрежлснин герлп.'( и П( гд|кящ;| п ш>|Н1кч|рла

Рис. 4. Частота ранений сердца н перикарда у больных с проникающими ранениями грудной клетки

1 — больные, умершие на догоспитальном этапе, 2 - больные, доставленные в стационар, 3 - общая частота.

Частота случаев ранении сердца и перикарда на 10000 человек взрослого населения в г. Красноярске составляет 1,3. Основную группу пострадавших составляют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Госншальная детальность зависела от возраста. По мере увеличения возраста ухудшался прогноз. Так, наибольшая летальность отмечена в возрастной группе «60-69 лег» - КО %., а наименьшая в возрастной группе «20-29 лет» - 12 % (р < 0,05).

Как правило, ранения носили колото-резаный характер (94,94 %). Госпитальная летальность при огнестрельных ранениях составляла 60 % и значительно превышала летальность при колото-резаных повреждениях, что связано ю значительными разрушениями при огнестрельном поражении. Одиночные ранения (68,68 %) преобладали над множественными (31,32 %). Отмечается преобладание госпитальной летальности при множественных ранениях (45,16 %), над легальностью при одиночных (25 %) Подавляющее большинство больных (85,85 %) доставлялось в стационар машинами «скорой помощи» в сроки до 1 часа (48.48 %) и 1 - 2 часа (31,31 %). Чем позднее доставлялся больной, тем выше была летальность. 62,63 % раненых поступило в состоянии аткогольного опьянения, что не влияло на гоепшальную летальность. Так летальность среди лиц в алкогольном опьянении - 30,64 %, без алкогольного опьянения - 32,43 %.

Диагноз ранения сердца был выставлен до операции 121 больному (11,41 %) из 1060 с проникающими ранениями груди. У 22 из 121 (18,18 %) интраонерационно он не подтвердится. У 13 из 99 пострадавших (13,14 %) ранение сердца до операции диагностировать не удалось - это 8 больных с абдоминоторакальным ранением и 5 со множественными повреждениями. Все больные оперированы. Основным оперативным доступом была левосторонняя торакотомия - 58,58 % (рисунок 5). Госпитальная летальность зависела от характера оперативного вмешательства (рисунок 5) - наибольшая летальность отмечена при двухсторонних торакотомиях (100 %).

опера ция

□ летальность

Рис. 5. 'Зависимость летальности от характера оперативного вмешательства

1 - лаиаротомня + торакотомия, 2 - правосторонняя торакотомия, 3 -левосторонняя торакотомия, 4 - горакотомия +■ лапаротомия, 5 -двухсторонняя торакоюмия. Р*'М! < 0,05.

У 91,¡В % раненых, погибших на догоспитальном этапе, был гемоторакс. Средняя величина его составила 1551,6 ± ! 16,34 мл. У больных, доставленных в стапиомар, гемоторакс отмечен п Н2.Я2 % случаев, со средней величиной 975,61 - ¡47,65 мл. Имеется чначшельное преобладание размеров гемоторакса (р < 0,001) у раненых, не достигших стационара, что связано с более тяжёлыми повреждениями у них. У пострадавших, пог ибших на догоспитальном этапе, гемоперикард отмечен у 82,35 % (у 50 % с тампонадой), средняя величина составила 195,36 ± 19.65 мл. У доставленных в стационар гемоперикард отмечен у 65.65 % (тампонада у 41,41 %), средняя величина составила 196,61 ± 18,28 мл. Таким образом, доля ранений с гемонершеардом и тампонадой сердца у пострадавших, не доставленных к стационар, превышает таковую у больных на госпитальном этапе (р < 0.05). Средняя величина кровопогери у пострадавших, погибших на догоспитальном этапе, составила 1649,12 ± 139,2 мл. у госпитальных больных - 1041,12 ± 91,65 мл (р кроиогкпери оказывала влияние на госпитальную летальность (рисунок 6).

0,05). Величина

7кровопотеря

Овыжившие

□ умершие

Рис. 6. Зависимость госпитальной летальности от величины кровопотери

1 - от 0 до 500 мл, 2 - от 500 до 1000 мл, 3 - от 1000 до 1500 мл, 4 - от 1500 до 2000 мл, 5 - от 2000 до 2500 мл, 6 - ог 2500 до 3000 мл, 7 -более 3000 мл. Р*'**<0,01.

Наименьшая летальность отмечена при кровопотери от 0 до 500 мл (14,71 %), наибольшая при кровопотери более 3000 мл (75 %).

По локализации преобладали ранения левого желудочка сердца - 41,41 %, ранения правого отмечены у 23,23 %. Средние размеры раны сердца, у погибших на догоспитальном этапе, составили 2,1 ± 0,22 см, а у больных, доставленных в стационар - 1,24 ± 0,16 см (р < 0,001). Таким образом, мы видим, что при средних размерах раны сердца более 2 см, большинство больных достоверно погибает на догоспитальном этапе.

Ушивание раны сердца отдельными узловыми швами произведено у 56,95 % раненых, легальность в этой группе составила 28,88 %. Ушивание раны П-образными швами произведено у 24,05 % больных, с летальностью 31,58 %. Отдельные узловые в сочетании с П-образными швами использованы у 7,6 %, с летальностью 33,33 %. У 8,86 % человек при ушивании ранения возникли технические трудности. У этих больных использовались: П-образные швы с прокладкой из перикарда, отдельные узловые швы с прокладкой из перикарда, отдельные швы в сочетании с непрерывным швом атравматической питыо. Летальность в этой группе составила 71,42 % (р < 0,05). Зависимость летальности от вида шва сердца представлена на рисунке 7.

1 2 з 4 вид шва

□ выжившие ЕЗумершие

Рис. 7. Показатели летальности при ушивании раны сердца различными швами 1 - отдельные узловые, 2 - отдельные П-образные, 3 - отдельные узловые + П-образные, 4 - ушивание раны с техническими трудностями, р*'** < 0,05. Таким образом, можно заключиться о том, что летальность не зависит от вида швов, а возрастает при возникновении технических трудностей.

У 63,64 % больных было сочетанное ранение сердца или перикарда. Наиболее часто сочетанно повреждались лёгкие (36,36 %). Госпитальная летальность при сочетанной травме (34,92 %) превышала таковую при изолированном ранении (25 %).

Из 99 больных с ранением сердца и перикарда, госпитализированных в стационар в 1990 - 1999 годах, умер 31 человек. Госпитальная летальность составила 31,31 %. Учитывая проведённый анализ судебно-медицинских экспертиз больных, погибших на догоспитальном этапе, общая летальность

составляет 84,1 %. Показатель смертности при ранениях сердца и перикарда в г. Красноярске составляет 1,1 на 10 ООО человек взрослого населения. Среди больных, погибших от ранения сердца и перикарда, 91,9 % умирают па догоспитальном этапе. Имелось три основных причины смерти у пострадавших, не доставленных в стационар; декомпенсированный геморрагический шок - 50 %, тампонада сердца с развитием острой сердечной недостаточности - 11,76 %. тампонада сердца в сочетании с геморрагическим шоком 38,24 %. Причины смерти в стационаре представлены на рисунке 8.

□ тямпонздз

□ тамгкмвда^геморрзгич'-ти'.ия шо*

Псерпечнай недостаючносг^гъ'о пори

и геморрагический шс-к □ бронхсм&гочнье сююжнсния Ч серщечизя недостаточность (оперлиия)

Рис. 8. Структура причин смерти больных с ранением сердца и перикарда, доставленных в стационар (в %) Таким обраюм. основной причиной смерти, как на госнитальном, так и на догоспнтальном этапах является декомненснроваппый геморрагический шок.

В удовлетворительном состоянии в стационар было доставлено 8,08 % пострадавших (1 группа), в состоянии средней тяжести - 23,23 % (2 группа), в 1яжб.'юм состоянии 52,52 % раненых (3 группа), в терминальном состоянии — 16,17 % больных (4 группа). Состояние при поступлении имело прогностическое значение для исхода травмы (рисунок 9).

100 90

го

70

во £0 40 30 20 10 0

71,15

группы больных

□ выжившие

Рис. 9. Зависимость летальности от состояния больных при поступлении

1 - удовлетворительное состояние, 2 - состояние средней тяжести, 3 -тяжёлое состояние, 4 - терминальное состояние. Р*** < 0,001. В 1-ой группе не было летальных исходов, и, наоборот, наибольшая

летальность отмечена в 4-ой группе (81,25 %) (р < 0,001).

Как уже отмечалось ранее, все больные оперированы. Сердечная деятельность во время оперативного вмешательства имела определённое прогностическое значение. У 16,16 % раненых была интраоперационная остановка сердечной деятельности, летальность в этой группе составила 93,75 %, в группе же больных без остановки сердца летальность составила 18,28 % (р < 0,001). После проведения операции 84,34 % раненых проводилась искусственная вентиляция лёгких. Чем длительнее проводилась ИВЛ, тем менее благоприятный исход ожидал больного (рисунок 10).

группы больных □ умершие

Рис. 10. Зависимость исходов от длительности проведения ИВЛ

1 - больные экстубированы в операционной, 2 - ИВЛ в течение 1 суток, 3 -ИВЛ от 1 до 3 суток, 4 -ИВЛ более 3 суток, р* ** < 0,01. Неблагоприятные исходы при длительной ИВЛ мы связываем с развитием тяжёлых бронхолёгочиых осложнений.

Как правило, в раннем послеоперационном периоде у больных была склонность к гипотонии (рисунок 11).

140 - п 121,99: '' у: 113,56 117,73"?

(5 120 100 ■ 110,71 , X ' ; 118,12 119,78

'. "" ■ у . / ' '•-' ' ; .'У "' ..'■' !

80 ■ ' '.■'■. '' 1

£

£ 60 • * ■ - ■ '' '''''' 'У''

3 40 63,53*

20 - У-: ; .. 5' ' 'Г-.. Я .' ' ' ■ У' - ' '.' г ■

0 —-' 1' " ' '-г— г;--;-.--

12

48

60

72

Рис. 11. Показатели систолического артериального давления в раннем послеоперационном периоде. Р *' ** < 0,05.

Особенно гипотония была выражена в первые 12 часов послеоперационного периода. Период до 24 часов является самым опасным после проведения операции у больных с ранением сердца и перикарда. В эти часы от декомпеисированного геморрагического шока и острой сердечной

недостаточности погибло 53,33 % больных, умерших в послеоперационном периоде.

Всем больным проводилась массивная инфузионная терапия (рисунок 12).

Рис. 12. Количество введённой и выведенной жидкости в раннем послеоперационном периоде. Р *' ** < 0,05.

При этом количество вводимой жидкости во время операции и в течение 1-х суток послеоперационного периода не соответствовало количеству выводимой. Начиная со 2-х суток, когда явления шока купировались, диурез восстанавливался и соответствовал водной нагрузке. 42,42 % больных переливалась эритроцигарная масса, в среднем 918,02 ± 97,13 мл. Плазма переливалась 47,47 % раненых, в среднем 671,36 ± 63,86 мл.

У 72,72 % больных были проанализированы электрокардиограммы. Только у 9,72 % из них отмечены нормальные параметры ЭКГ, у 90,28 % имелись нарушения ритма и проводимости. Самым частым нарушением ритма была синусовая тахикардия (83,33 %), которая в большинстве случаев являлась компенсаторной. Нарушения проводимости отмечены у 47,23 % больных. Самыми частыми нарушениями проводимости являются: нарушение виутрижелудочковой проводимости - 13,89 % и синдром преждевременной реиоляризации желудочков — 19,44 %. Субэндокардиальная ишемия миокарда отмечена в 27,7 %. Однако во всех случаях эти изменения носили преходящий, кратковременный характер. ЭКГ-признаки посттравматического перикардита отмечены у 29 пострадавших (40,28 %). Клинически явления перикардита проявились только у 7 раненых (9,72 %). У 5 больных имелся экссудативный перикардит, в трёх случаях с явлениями сдавления сердца (подтверждено рентгенографией, ЭХО КГ). У 2 больных экссудат ликвидирован пункционно, 1 больной оперирован.

У 20,2 % раненых в послеоперационном периоде проведено эхокардиографическое исследование. Дилатации отделов сердца не отмечено ни в одном случае. Локальные нарушения регионарной сократимости выявлены в 20 %, клинически не проявлялись. Нарушение сократительной функции левого желудочка отмечено в 15 % случаев. Одним из наиболее важных показаний к проведению ЭХО КГ при ранениях сердца и перикарда в

послеоперационном периоде считаем своевременное выявление жидкости в полости перикарда.

При оценке состояния центральной гемодинамики у больных с ранением сердца и перикарда, выяснено, что в раннем послеоперационном периоде преобладал гипокинетический тип гемодинамики (40 %), т.е. сосудистый тип саморегуляции кровообращения за счет уменьшения минутного объёма сердца и увеличения общего периферического сопротивления сосудов. Оукинетический и гиперкинетнческий типы гемодинамики отмечены в 30 % каждый.

Для выяснения состояния кровоснабжения миокарда после перенесённого ранения и оперативного вмешательства проводилась перфузионная сциптиграфия миокарда. Нарушения .микроциркуляции имеются у 91,67 % обследованных. Области нарушения кровоснабжения представлены очагами гипоперфузии в зоне ранения.

У 57,57 % больных в послеоперационном периоде развились осложнения. Наиболее часто встречались: бропходёгочные осложнения (пот травматический плеврит, сливные и очаговые пневмонии, эмпиема плевры, гнойный трахео-бропхнт) - 44,44 %, острая сердечная недостаточность с раннем послеоперационном периоде (по КЛНр) - 20,2 %, алкогольный психоз - 9,09 %, перикардит — 6,06 %, нагноение послеоперационной раны - 5,05 %. Легальность при развитии бронхолёгочных осложнений достигала 27,27 %, при развитии острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде - 15 % (у лип с 4 функциональным классом согласно классификации КПИр).

Для изучения отдалённых результант лечения проводилось обследование больных, перенёсших ранение сердца и перикарда, в сроки ог 6 месяцев до 15 лет с момента получения травмы. По локализации ранения: больных с повреждением левого желудочка было 50 %, правого желудочка — 16,67 %, правого предсердия - 8,33 %, левого предсердия - 8,33 %, изолированное ранение перикарда - 16,67 %. Общее состояние обследумых оценивалось как хорошее, удовлетворительное п плохое (рисунок 13).

41,67%

I □ Хорошее оУдоалегворительное ИПлохое |

Рис. 13. Общее состояние больных с ранением сердца и перикарда в отдалённом периоде

Надо отметить, что никакой зависимости самочувствия больных, клинической симптоматики, данных объективного обследования от локализации ранения не выявлено.

По данным ЭКГ у 75 % больных сохранялся нормальный синусовый ритм и только у 25 % отмечена синусовая тахикардия. Нарушения проводимости зафиксировав! у 16,66 % обследованных. У 58,33 % обследованных отмечаются рубцовые изменения миокарда после перенесённых ранений и оперативных вмешательств.

При проведении эхокардиографического исследования снижение сократительной способности миокарда отмечено только у одного обследованного. При оценке показателей центральной гемодинамики выяснено, что в отдалённом периоде преобладают эукинетический (45,85 %) и гиперкинстический (45,85 %) тины гемодинамики, т.е. сердечный и смешанный типы саморегуляции кровообращения.

По данным сцинтиграфии миокарда у пострадавших в сроки до 5 лет после травмы установлено, что нарушения перфузии миокарда сохраняются в тех же зонах, как и в раннем послеоперационном периоде, т.е. микроциркуляция миокарда в зоне повреждения не восстанавливается.

В заключении отметим, что отдалённые результаты лечения больных с ранением сердца и перикарда достаточно благоприятные. Хорошее и удовлетворительное самочувствие с сохранением трудоспособности отмечено у 83,34 % обследованных.

В результате проведённых исследований были выявлены основные факторы, определяющие тот или иной исход ранения сердца и перикарда. Однако для системной и научной оценки тяжести течения послеоперационного периода и исхода ранений сердца 11 перикарда все эти факторы нуждаются в математической обработке и анализе. Такую возможность предоставляют методы математического моделирования.

Составление прогноза с использованием метода максимального правдоподобия для дискретных признаков. Используя методику, описанную в разделе "Материалы и методы", истории болезни всех больных с ранением сердца и перикарда, поступивших в БСМП за 10 лет, были представлены в виде совокупности клинических признаков (всего 27 признаков, имеющих 88 значений). Методом математического отсева было оставлено только 11 признаков (предикторов), имеющих 35 значений. Каждое значение каждого предиктора оценено в баллах (таблица 1).

Таблица 1

Балльная оценка значений признаков, определяющих прогноз исхода

Предиктор Значение предиктора Баллы

1 2 3

Возраст До 20 лет 2

20-40 лет 3

40 - 60 лет 1

Свыше 60 лет 0

___Продолжение таблицы 1

1 2 3

Характер травмы Колото-резаное ранение 1

Огнестрельное ранение 0

Систолическое давление при 0-40 мм. рг. сг. "о

поступлении 40 - 80 мм._рт. ст. I

' 80-120 мм. рт. ст. 3

Более 120 мм. рт. ст. 2

Свонстна пульса при Ршмичпый 1

поступлении Дыхание при поступлении Аритмичный Самостоятельное 2

Самостоятельное пародоксальпое »

или патологическое

Самостоятельное через 0

иш убациопнутот р\бку

г ЙВЛ ..... 1

Частота дыхания нрн 0- 10 ДД в минуту 0

поступлении ¡0-20 ДД г, минуту 3

20 - 30 ДД к минуту !

Более 30 Д Д в минуту

Характер оперативного Односторонняя торакогомич 2

BiYicuianMihC usa Двухсторонняя торакотомня 0

Торакотомпя + ланарогомия _......\____ н

Ннтраопераыпонныс Остановкассрдна «да» - 0,

осложнении <*ВСГ;:- 1

1 'рямон массаж сердца «до» 0.

Кровоиотерл

■ 500 мл___

- 1000 мл

«нет»-4

1ШЛ в послеоперационном периоде

1000- 1500 мл "1500 --"2000 мл"

2000 - 2500 мл

Свыше 2500 мл

Экстубирооан на столе

I le снят со стала__

1 - 3 дня___

Более 3 дней

1

0

Суммируя значения предикторов и сравнивая сумму с пороговым значением, осуществляли прогнозирование тяжести послеоперационного периода и исхода ранения сердца и перикарда. Если сумма баллов меньше 15, то больной умрёт, а если больше 15, то выживет. Точность прогностического алгоритма составляет 83 %. Исходя из результатов исследования, нами была

построена прогностическая диаграмма зависимости легальности от суммы баллов (рисунок 13).

100% , 100%

80%

л !

g 60% :

S iù%

i 1

20% -!

j

0% —

10 11 12 13 14 15 16 17

Сумма баллов

Рис. i3. Зависимость летальности от суммы баллов Для прогнозирования с помощью метода максимального правдоподобия для дискретных признаков необходимо наличие всех одпнадцатп предикторов, отсутствие данных хотя бы но одному пришаку делает методику бессмысленной. В тоже время мы всегда стремились сделать метод прогноза более простым, и более динамичным, когда выпадение одного или нескольких признаков существенно бы не влияло на прогноз и его достоверность. Таким требованиям отвечает прогнозирование с номошыо математического методу максимальною правдоподобия для непрерывных признаков, с помощью которою создана прогностическая система (атлас номографических карт), состоящая из 22 номограмм, коюрая анализирует больного по 8 признакам: САД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, кровоиогеря. ИЗЛ в послеоперационном периоде, Ив и возраст больного. Точность прогноза составила 83 %.

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 109 110 120 130 140

ЧСС в мин

3 Сомнительный ис\0;| А Умрут ВЫЖНВуТ

Рис. 14. Прогностическая номограмма исхода ранений сердца и перикарда для больных в возрасте от 20 до 40 лет в зависимости от различных показателей САД и ЧСС

65% 65% щ K-v-'-'î

!

J t-

60%

50%

0% 0%

Зона благоприятных исходов ограничена уровнем САД 70 мм. рт. ст. и выше и ЧСС 75 ударов в минуту и более.

160

150 -

140

130

120

ь 110

ь 100

с. 90

7 80

г* 70

60

О 50

40

30

20 -

10

0

зона неблагоприятных исходив

& & А

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 14«: ЧСС в мин

А Умрут а Сомнительный исход - Выиснкуг

Рис. 15. Прогностическая номограмма исхода ранений сердца и перикарда для больных в позрасте от 40 до е>0 лет к зависимости от различных показателей САД и ЧСС

Зона благоприятных исходов ограничена уровнем САД от 60 мм. рт. ст. до 130 мм. рт. ст. и ЧСС от 75 до 12.0 ударов в минуту.

С увеличением возраста происходит снижение компенсаторных и адаптивных возможностей организма, что иедёг к уменьшению чоны благоприятных неходок

160 150 140 130 120 : 110 I ь 100 ! и. 90 1 Ё. 80 : г 70

5 60

8

¡и 31» -

20

а'ши« (¡"к; 11 идх

:

100

-зошшйыгоцэв

10 20 30 40 50 60 70 80 90 ¡ 00 110 120 130 140 150, ЧГУ'вмнн

А УМ|5'Г Вь1Ж|Е>Т

Рис. 16. Прогностическая номограмма исхода ранений сердца и перикарда для больных с кровопотсрей от 0 до 500 мл в зависимости от различных показателей САД и ЧСС

Зона благоприятных неходов находится в границах: САД 40 мм. рт. ст. и выше, ЧСС 75 ударов в минуту и более.

При незначительной кровопотери (0 - 500 мл) отмечаются значительные размеры благоприятной зоны.

о

о

показателей САД и ЧСС

Зона благоприятных исходов ограничена: САД 60 мм. рт. ст. и выше, ЧСС 130 ударов в минуту и более.

По мере нарасташ!я степени кровопотери отмечается не только уменьшение зоны благоприятных исходов, но и значительное увеличение зоны неблагоприятных исходов, что связало с нарастанием тяжести геморрагического шока.

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

ЧСС в мин

А Умрут я СЫпвггепьныП исход

Рис. 18. Прогностическая номограмма исхода ранений сердца и перикарда для больных с уровнем гемоглобина от 0 до 40 г/л в зависимости от различных показателей САД и ЧСС

Имеется резко увеличенная зона неблагоприятных исходов, благоприятная зона отсугствует, что связано с тяжёлым геморрагическим шоком при таких показателях гемоглобина и высокой летальностью у этих больных.

120 110 100 90 80

Ь ™ й во-

50

40 30

и 20 10 О

пограничная зона

---юна неблагоприятных исходов

10

А Ум[уг

30 40

50

60 70 80 ЧССвмин

в Сомнительный исход

90 100 110 120 130 140

Выживут

Рис. 19. Прогностическая номограмма исхода ранений сердца и перикарда для больных с уровнем гемоглобина от 40 до 80 г/л в зависимости от различных показателей САД и ЧСС

Границы благоприятной зоны: САД 90 мм. рт. ст. и выше, ЧСС 95 ударов в минуту и более.

По мере уменьшения степени анемии появляется зона благоприятных исходов.

А Умрут

50 60 70 ЧССвмин в Сомнительный исход

Выживут

Рис. 20. Прогностическая номограмма исхода ранений сердца и перикарда для больных с уровнем гемоглобина выше 120 г/л в зависимости от различных показателей САД и ЧСС

Границы зоны благоприятных исходов: САД от 40 мм. рт. ст. и выше, ЧСС 72 удара в минуту и более.

По мере увеличения показателей гемоглобина уменьшается тяжесть геморрагического шока, расширяется зона благоприятных исходов.

Как мы уже говорили ранее, летальность при ранениях сердца остаётся ещё очень высокой. Поэтому мы предлагаем алгоритм совершенствования

организации медицинской помощи больным с ранением сердца и перикарда (рисунок 21).

Рис. 21. Алгоритм совершенствования организации медицинской помощи больным с ранением сердца и перикарда

Выводы

1. Частота случаев ранений сердца и перикарда в г. Красноярске составляет 1,3 на 10000 человек взрослого населения. Удельный вес ранен]»'! сердца и перикарда, при проникающих ранениях грудной клетки, среди жителей г. Красноярска в возрасте от 17 лет и старше составляет 21,01 %. Ранения сердца и перикарда чаше встречаются у мужчин (86,07 %), чем у женщин (13,93 %).

2. Показатель смертности при ранениях сердца и перикарда г. г. Красноярске составляет 1,1 на 10000 человек взрослого населения. Общая летальное!!, при ранениях сердца и перикарда, среди жителей г. Красноярска достигает 84.1 %, догоспитальная летальность составляет 9!,9 %, госпитальная легальность -31,31 %. Основной причиной смерти как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах является /¡скомпенсированный геморрагический шок.

3. Летальность при ранении сердца не зшмспг о г вида швов сердца (узловые, 11-образные) и возрастает при возникновении технических трудностей при ушивании раны миокарда.

4. У больных с ранением сердца н перикарда, ни данным ГЖГ, в послеоперационном периоде отмечаются нарушения ригма и проводимости а 90,28 % случаев. Самым частым нарушением ригма является синусовая тахикардия (83,33 %). Нарушения проводимости отмечены у 47,23 % больных. Нарушение сократительной способности миокарда с систолической дисфункцией в остром послеоперационном периоде наблюдается у 15 % больных, у остальных она сохранена. Гипокинетический тип гемодинамики наблюдается в остром послеоперационном периоде у 40 % больных. При проспективном наблюдении, в оглнчис о г острою периода, ! инокипгтнческнй тип кровообращения встречается реже (8,33 %).

5. В послеоперационном периоде осложнения наблюдаются у 57,57 % больных с ранением сердца и перикарда. В структуре послеоперационных осложнений преобладают: бронхолСгочные - 44,44 % и острая сердечная недостаточность (по КтШр) - 20,2 %. Нарушения мпкроцг.ркуляции миокарда в послеоперационном периоде выявляются у 91,67 % больных.

6. Математическая модель с использованием метода максимального правдоподобия для дискретных признаков позволяет выделит!, главные клинические признаки (прогностические предикторы) и прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода и исход ранения.

7. Метод максимального правдоподобия для непрерывных признаков позволяет создать набор прогностических номограмм, с помощью которых можно осуществлять прогноз по следующим признакам: САД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, кровопотеря, ИВЛ в послеоперационном периоде, Нв и возраст больного. Адекватность прогностической модели составляет 83 %.

Практические рекомендации

1. При ушивании раны сердца можно использовать любой вид шва сердца (отдельные, П-образные), которым лучше владеет хирург, с учётом кровоснабжения сердца.

2. Для благоприятного течения послеоперационного периода, у больных с ранением сердца н перикарда, целесообразно использовать разработанную балльную прогностическую оценку тяжести течения послеоперационного периода и исхода и набор прогностических номограмм, которые позволяют не только осуществлять прогноз, но и определять индивидуальную стратегию упреждающей интенсивной терапии. Разработанная прогностическая система позволяет научно обоснованно осуществлять экспертную оценку историй болезни больных с ранением сердца и перикарда, с оценкой тяжести открытой травмы сердца, адеквнпшети приведённого оперативного и консервативного лечения в стационаре.

3. Для своевременной диагностики ранений сердца и перикарда следует использовать экстренное ЭХО КГ-исследованне непосредственно при поступлении и и динамике в зависимости от тяжести состояния больного.

4. Для улучшения исходов открытой травмы сердца может быть использован предложенный нами алгоритм совершенствования организации оказания медицин'.ко:"! помощи больным с ранением сердца и перикарда.

Cifiicöfc работ, онублигсввяснтх но теме диссертации

1. Жиго П.Т., Рябков И.Л. Повреждения сердца при торакоабдоминальных ранениях мирного времени/УНаучная конференция «Сочетанная травма. Актуальные вопросы хирургии», матер, науч. конф.-Ростов-на-Дону, 1998.-с. 97-93

2. Жнгп ПЛ ., Селезов H.A., Поликарпов Л.С., Рябков H.A. Характеристика повреждении и электрокардиографические изменения у больных с ранениями сердца/УНаучная конференция «Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургин>>: матер, науч. конф.-Кемерово, 1997.-е. 20

3. Жиш П.Т. Нарушения ритма и проводимости у больных с ранением сердца//Научпая конференция «Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца»: матер, науч. конф.-Томск, 1997.-е. 25-26

4. Рябког, И А.. Селезов Е.А., Томшок Н.Д., Жиго П.Т. Исходы ранений и ушибов сердца но материалам БСМПУ/Научная конференция «Актуальные вопросы неотложной хирургии»: матер, науч. конф.-Петрозаводск,1997.-с.50-52

5. Жиго П.Т., Селезов Е.А., Поликарпов Л.С. Оценка лечения больных с ранением сердца/УНаучная конференция «Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний»: магер. науч. конф.-Тюмень, 1998.-е. 15-16

6. Жиго П.Т., Поликарпов Л.С. Частота и легальность при травме сердца по данным БСМГ1//Научная конференция «Актуальные проблемы кардиологии»: матер, науч. конф.-Томск, 2000.-е. 42

7. Рябков И.А., Черных А.Н., Жиго П.Т. Исходы травм и ранений грудной клетки по данным БСМП//С6. тез. науч.-практ. раб., посвященных 25-летию БСМП «Здоровье в Сибири».-Красноярск, 2000.-е. 20-21