Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование диагностических подходов и тактики ведения беременности при аномалиях мочевыделительной системы у плода

На правах рукописи

005536731

/:<?<

КОСТЮКОВ Кирилл Витальевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АНОМАЛИЯХ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПЛОДА

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОХТ 2013

Москва 2013

005536731

Работа выполнена на базе отделения функциональной диагностики и первого акушерского отделения патологии беременности федерального бюджетного государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Ляшко Елена Сергеевна доктор медицинских наук Гус Александр Иосифович Официальные оппоненты:

Павлова Наталия Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Российской академии медицинских наук, лаборатория физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики, заведующий. Шмаков Роман Георгиевич - доктор медицинских наук, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, акушерское физиологическое отделение, заведующий. Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « » 2013 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.125.01 на базе федерального бюджетного государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Врожденные пороки развития (ВПР) плода являются одной из актуальных проблем современного акушерства, перинатологии и педиатрии. По данным ВОЗ (2010), частота врожденной патологии у детей составляет 4 - 5 %, в то время как в Российской Федерации она достигает 7% (В.Ю. Альбицкий, 2002; М. Хофер, 2006; А.Н. Стрижаков, 2011). Третье место в структуре врожденных аномалий, с частотой 36%, занимают пороки мочевыделительной системы (МВС) (Y. Brunisholza, 2001; Ф.Я. Заикина, 2011).

Приоритетная роль в пренатальной диагностике ВПР отводится эхографии. С помощью данного метода выявляемость различных видов уропатий исчисляется 1 случаем на 500 беременностей (В.Н. Демидов и соавт., 2012). Сегодня не вызывает сомнений, что постнатальный прогноз при аномалиях развития органов МВС напрямую сопряжен с функциональной сохранностью почек. Для антенатальной оценки которой используют различные методические подходы: эхографический анализ структуры почечной паренхимы и размеров чашечно-лоханочного комплекса (ЧЛК) (N. Anderson, 1995), оценка объёма амниотической жидкости (Меннинг, 1980), определение уровня Н-ацетил-13-Д-глюкозаминидазы в амниотической жидкости (Е. Ring, 1991), исследование мочи и сыворотки крови плода (М. Dommergues, 2000; A.A. Shokeir, 2008), а также состояния ренальной гемодинамики (Е.В. Юдина, 2007). Вместе с тем, до настоящего времени остаются неразработанными чёткие критерии взаимосвязи нарушений функций с различной степенью поражения аномально измененного органа. Выявлению последних может способствовать использование инновационных трёхмерных (3D) технологий, предоставляющих дополнительную информацию об анатомо-функциональных особенностях состояния МВС, что позволит реализовать повышенные требования предъявляемые к дородовому диагнозу.

Таким образом, не теряет своей актуальности поиск факторов риска формирования пороков МВС плода, их ранняя диагностика, выявление прогностических критериев с целью оптимизации ведения беременности и родов

у женщин с аномалиями МВС у плода и выбора рациональной лечебной тактики у новорожденных.

Цель исследования

Совершенствование диагностических подходов и тактики ведения беременности для улучшения перинатальных исходов при аномалиях мочевыделительной системы у плода.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру врожденных пороков МВС плода по данным ретроспективного и проспективного анализа данных ультразвукового исследования беременных, обратившихся в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздрава России в период с 2006 по 2012 годы.

2. Выделить вероятностные факторы риска возникновения ВПР МВС плода на основании изучения анамнестических данных и наследственности.

3. Охарактеризовать особенности течения беременности и родов, а также состояние новорожденных с аномалиями органов МВС.

4. Оценить значимость и прогностическую ценность трёхмерной эхографии в обследовании органов МВС в норме и при ВПР у плода.

5. Представить особенности почечной гемодинамики плода в норме и при различных типах аномалий развития МВС с помощью трёхмерной допплеровской ангиографии.

6. Разработать алгоритмы обследования и ведения беременности у женщин с пороками МВС плода.

Научная новизна

Впервые в условиях ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России на основании проспективного анализа изучена частота эхографической выявляемое™ ВПР плода, представлена структура системных аномалий развития мочевыделительных органов, определена их доля в комплексе множественных пороков развития (МПР) плода за период с 2010 по 2012 гг.

Выявлены особенности течения гестационного периода у пациенток с ВПР МВС плода.

Представлена структура неонатальных исходов в зависимости от вида и степени тяжести антенатально выявленной патологии МВС плода и уточнена роль отдельных этиологических факторов, способствующих её формированию.

Впервые продемонстрированы значимость и преимущества трехмерной эхографии в дородовой диагностике обструктивных и кистозно-диспластических поражений почек плода, а также роль 30 допплеровской ангиографии в оценке состояния гемодинамики в неизмененных почках и при различной степени выраженности обструктивных уропатий (ОУ).

Определены показания к применению ЗЭ эхографии и ЗЭ допплеровской ангиографии, их место в комплексной пренатальной диагностике аномалий МВС плода, составивших основу алгоритма тактики ведения беременности при указанных пороках.

Практическая значимость

Полученные с помощью ЗЭ эхографии и ЗБ допплеровской ангиографии параметры объективно отражают анатомо-функциональное состояние почек плода, повышают точность диагностики ВПР МВС и могут влиять на пренатальный прогноз.

Разработанные алгоритмы позволяют проводить топическую и дифференциальную диагностику различных типов ВПР МВС плода, принимать адекватное решение о необходимости прерывания беременности или возможности её пролонгирования, сроках предполагаемого родоразрешения, а также с высокой степенью достоверности, антенатально прогнозировать необходимость и объём хирургического лечения новорожденного.

Положения, выносимые на защиту 1) В структуре врожденных аномалий развития плода пороки МВС занимают одно из первых мест, являясь в каждом 4 случае составной частью множественных пороков развития. Различные варианты обструктивных уропатий преобладают над другими аномалиями МВС.

2) Пациентки с ВПР МВС плода составляют группу высокого риска по возникновению осложнений беременности и родов. При этом частота и структура осложнений зависят от вида порока.

3) Полученные с помощью современных ЗО технологий параметры являются объективным отражением анатомо-функционального состояния органов МВС плода и могут быть использованы для дифференциальной диагностики различных вариантов уропатий, а также прогнозирования состояния новорожденного.

4) Разработанные клинико-диагностические алгоритмы позволяют в наиболее ранние сроки поставить диагноз ВПР МВС у плода, определить тактику ведения беременности, уровень учреждения и сроки родоразрешения, улучшить перинатальные исходы для плода.

Личный вклад автора Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, разработке задач, обобщении и анализе полученных результатов. Автором лично произведены все ультразвуковые исследования у беременных и новорожденных. Участвовал в консилиумах по выработке тактики ведения беременности и родов в случаях антенатального выявления ВПР МВС и в патоморфологических исследованиях.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология» и 14.01.13 - «лучевая диагностика, лучевая терапия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностям, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии, пункту 1 паспорта лучевая диагностика, лучевая терапия.

Апробация работы

Обсуждение диссертации состоялось на конференции сотрудников отделения функциональной диагностики (27 апреля 2013 года), заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (08 августа 2013 года, протокол №8).

Основные положения работы представлены на: XX Международном конгрессе по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии (ГвиСЮ) (Прага, Чехия, 2010 год), на Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, Россия, 2012 год). Материалы работы представлены на XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, Россия, 2013 год), на Всероссийских форумах «Мать и Дитя» (2010-2012 годы).

Внедрение результатов работы Результаты проведённого исследования внедрены в практическую деятельность отделения функциональной диагностики ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Структура и объём диссертации Диссертационная работа изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, отражающей результаты, полученные в ходе выполнения данной работы, и раздела, посвященного их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 144 источника отечественной и зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа проведена на базе ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» в период с 2009 по 2012 гг. и состояла из двух параллельных проспективных исследований. На одном был проведен анализ результатов эхографического обследования 1804 беременных с различными ВПР плода, обратившихся в отделение функциональной диагностики Центра в указанный период. Из них выделено 416 пациенток с пороками развития МВС у плода, проанализирована частота и структура указанных аномалий развития МВС, сочетания с другими ВПР, сроки их выявления, при расхождении диагноза - проведена его коррекция.

В основную группу отобрано 156 беременных с ВПР МВС у плода, обследованных и родоразрешенных в Центре. В зависимости от типа ВПР МВС основная группа была разделена на две подгруппы: в подгруппу А вошли 110 беременных с ОУ, в подгруппу В - 46 беременных с мультикистозной дисплазией почки (МКДП) у плода. Для изучения особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных сформирована группа сравнения из 60 женщин с одноплодной беременностью и отсутствием у плода каких-либо пороков развития. С учетом поставленных задач всем 216 беременным проведено полное клинико-лабораторное обследование, включающее: сбор анамнеза; традиционное клинико-лабораторное, акушерское обследование; обследование состояния новорожденных с применением инструментальных и специальных методов исследования.

Специальные методы исследования включали комплексное эхографическое обследование МВС плода с помощью ультразвуковых приборов Voluson Е8 (General Electrics, США) и Aplio XG (Toshiba, Япония). Детальное обследование МВС плода с использованием стандартных и 3D технологий проводилось в сроки 20-24, 25-28, 29-32, 33-36 и 37-40 недель беременности. Оценивались линейные параметры почки - толщина её паренхимы, размеры лоханки, чашечек и мочеточника, размеры мочевого пузыря, толщина его стенок. С помощью цветового допплеровского картирования (ЦЦК) и импульсно-волновой допплерометрии определялись параметры кровоснабжения почек. Измерение объёма почки, её паренхимы и ЧЛК в отдельности, определение соотношения этих параметров, почечного кровотока проводились в режиме 3D сканирования с последующей обработкой с помощью специальных опций (VOCAL, SonoAVC) интегрированных в ультразвуковую систему Voluson Е8. Для изучения ангиоархитектоники почек применялась 3D допплерографическая ангиография, позволяющая определить следующие индексы объемного кровотока: индекс васкуляризации (VI) индекс потока (FI) и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI).

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программ Excel (Microsoft Office 2007) и STATISTICA 6 (StatSoft). Математические методы обработки данных включали статистический и корреляционный анализы. Для определения значимости различий сопоставляемых величин использовали метод дисперсионного анализа, для сравнения непараметрических данных - методы Круаскала-Уоллиса и Манна-Уитни. Анализ количественных данных осуществлялся с помощью критериев Фридмена и Вилкоксона. За уровень статистической достоверности было принято р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Анализ частоты ВПР среди беременных обратившихся в отделение функциональной диагностики Центра с 2010 по 2012 гг показал рост их количества. При этом аномалии МВС плода (19,8% - 25%) занимали ведущее место. У 7,9% беременных были выявлены аномалии органов МВС плода не совместимые с жизнью. Пороки МВС занимали лидирующие позиции в структуре пролеченных в отделении хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОХРИТН) детей и составляли от 37,2% до 41,4%. ОУ и МКДП преобладали над другими видами аномалий МВС. Пороки легких, грудной клетки, желудочно-кишечного тракта и стенок брюшной полости занимали второе и третье место, составляя 31,6% и 18,6%, соответственно.

Одной из действенных мер профилактики является выявление контингента женщин, угрожаемых по формированию у плода ВПР. В большом количестве исследований подчеркивается влияние возраста родителей на возникновение ВПР плода. Не смотря на то, что возраст обследованных обеих групп был сопоставим, сравнение данного показателя в зависимости от типа ВПР позволил установить, что в подгруппе с МКДП у плода количество беременных в возрасте до 20 лет было в 3,8 раз больше (р<0,05). Аналогичные наблюдения, где аномалии развития плода чаще выявлялись у матерей юного репродуктивного возраста, можно встретить и в работах других авторов (Э.В. Курвинен,1986; B.C. Баранов, 2007).

Генетические факторы относятся к одним из основных причин ВПР плода, составляя более 30% (Е. Me Pherson, 2007). Обнаружение в нашем исследовании

врожденных аномалий мочеполовой системы только у беременных основной группы (7,7%), служит ярким тому подтверждением.

По данным нашего исследования, в отличие от матерей родивших здоровых детей, экстрагенитальная патология у беременных основной группы достигала 58,9%, при этом практически каждая четвертая пациентка имела заболевания органов мочевыделительной (23,1%) и других систем (23,0%), характеризующихся соединительно-тканной дисплазией.

В литературе последних лет имеется достаточное количество публикаций, посвященных роли инфекционных агентов в возникновении ВПР (Н.А. Коровина, 2001; Н.В. Скрипченко, 2003). В нашем исследовании также отмечена высокая частота хронических воспалительных заболеваний у беременных основной группы (32,1%). Сравнительный анализ гинекологической заболеваемости у беременных обеих групп установил преобладание хронических воспалительных заболеваний матки и придатков (29,5%), бесплодия (7,1%), кист яичников и патологии шейки матки (30,8%) у беременных с ВПР МВС у плода.

Из числа «факторов риска», обладающих наибольшей статистической достоверностью, нами выделены: 1) наличие у женщины врожденных аномалий развития мочеполовой системы; 2) юный (20 лет и менее) репродуктивный возраст; 3) носительство вирусных и других внутриклеточных инфекций; 4) наличие воспалительных заболеваний мочевыделительной системы; 5) высокая частота привычных потерь беременности в ранние сроки. С учетом перечисленных факторов выделение контингента женщин угрожаемых по формированию у их плодов пороков развития МВС можно рассматривать в качестве действенных мер профилактики.

Анализ особенностей клинического течения беременности показал, что при ВПР МВС у плода отмечалось увеличение в 1,5 раза частоты угрожающего прерывания беременности в I триместре. Маловодие было выявлено только у беременных основной группы (12,8%). При ОУ плода оно встречалось в 2 раза чаще (15,5 %), чем при МКДП (6,5%) (р<0,05). Острые и обострения хронических инфекций во время беременности обнаруживались только у пациенток основной

группы (12,8%). При этом, ОРВИ осложняли течение беременности достоверно чаще в подгруппе с МКДП у плода, чем с ОУ и в группе сравнения (р<0,05).

Особого внимания заслуживает анализ особенностей исхода родов у беременных с ВПР МВС у плода. При отсутствии статистических различий частоты своевременных родов в исследуемых группах, у беременных с ОУ у плода, по сравнению с подгруппой с МКДП у плода достоверно чаще имели место преждевременные роды (7,3 % против 4,3 % р<0,05). В основной группе имелась более высокая частота осложнений в родах (30,8% / 25 % (р<0,05). При чем при МКДП плода она была достоверно выше, чем в подгруппе ОУ и составляла 39,1% и 27,3%, соответственно (р<0,05). Острая гипоксия плода осложнила течение родов у беременных основной группы в 6,4% случаев, чаще встречаясь при МКДП у плода (15,2%) (р<0,05).

Таким образом, преждевременные роды более характерны для беременных с ОУ у плода, тогда как острая гипоксия плода в родах отмечалась чаще при МКДП.

Анализ перинатальных исходов показал отсутствие тендерных различий в исследуемых группах. Однако в подгруппе с ОУ мальчиков было больше (63,6%), чем девочек (36,4%). Данное наблюдение, совпадает с результатами H.A. DamenElias, 2005. Новорожденные основной группы по сравнению с группой контроля достоверно чаще рождались в состоянии асфиксии: легкая степень 27,6 % / 10%, средняя степень - 16% / 3,3%, тяжелая степень 9% / 0 (р<0,05). При этом дети с МКДП достоверно чаще рождались в состоянии асфиксии средней (19,6%) и тяжелой (17,4%) степени (р<0,05). Сопутствующая патология наблюдалась в 2 раза чаще в основной группе (21,2%), чем в группе сравнения (11,7%) (р<0,05). Оперативное вмешательство было выполнено у 56,8% новорожденных основной группы, по поводу МКДП - у 60,9%, при ОУ - у 54,8%. Частота послеоперационных осложнений в виде пиелонефрита составила всего 2,9% и встречалась только у новорожденных с ОУ.

Особый интерес представляли катамнестические данные детей с ВПР МВС. Нормальное физическое и умственное развитие отмечено у детей с

односторонним поражением почек, как при ОУ, так и при различных вариантах кистозных поражений почек. У двух детей с МПР, при которых была поражена центральная нервная система, отмечалось отставание психомоторного развития. Родители 5 детей, с двухсторонним поражением почек, указывали на снижение функции почек в течение первого года жизни.

Таким образом, наиболее благоприятные постнатальные исходы характерны для одностороннего поражения почки и отсутствия сочетанной патологии.

В настоящее время ведущая роль в диагностике ВПР плода принадлежит эхографии. Из 416 беременных с ВПР МВС, большинство (59,9%) были направлены врачами из разных регионов России. Важно отметить, что у 24,9% беременных диагноз был изменен на основании проведенного экспертного исследования. Данное обстоятельство свидетельствует о трудности точной диагностики, особенно при сочетании аномалий МВС и других систем. По данным И.А. Соболевой (2009) частота недиагностированных ВПР достигает 22,5+4,14%. Множественные пороки развития плода были выявлены у 6,4% новорожденных находившихся на лечении в ОХРИТН, у 11,8% у беременных, проходивших обследование в отделении функциональной диагностики Центра. ВПР МВС входили в комплекс МПР наиболее часто (37,9%), ОУ среди них занимали первое место (60%) (р<0,05). Второе место отводилось МКДП (20%). Агенезия (АП) и кистозная дисплазия почек (КДП) встречались реже - в 10,9% и 9,1% случаев соответственно. Анализ структуры МПР показал, что наиболее часто ВПР МВС сочетались с врожденными пороками сердца (29,1%). Достоверно чаще сочетались МКДП и врожденные пороки сердца - 54,5%, и АП и аномалии половой системы - 33,2% (р<0,05). Подобные результаты опубликованы многими отечественными и зарубежными исследователями (Б.М. Петриковский, 1999; А. Wiesel, 2005).

Таким образом, высокая частота сочетания отдельных видов уропатий с другими аномалиями требует повышенного внимания при проведении эхографического исследования.

В нашем исследовании выявление ВПР МВС в среднем происходило в 26,8+5,8 недель беременности. Для МКДП констатирована более ранняя диагностика - 23,9+5,4 недели, чем для ОУ - 28,0+5,6 (р<0,05). По данным литературы, средний срок диагностики МКДП плода составляет 18-20 недель беременности, ОУ - 20-30 недель (J.A. Roth, 2001; G. Aubertin, 2002). Нами была подтверждена взаимосвязь между сроком диагностики ОУ и выраженностью обструкции мочевыводящих путей (р<0,05). Одним из ключевых эхографических признаков ОУ является расширение 4J1K, проявляющееся увеличением ПЗРЛ почки плода (М. Bouzada, 2004). Пороговым значением ПЗРЛ в III триместре беременности является расширение до 7 мм (К. Ismaili, 2003). Из 110 новорожденных с ОУ в 25,4% случаев произошло спонтанное сокращение собирательной системы почки: у 14,5% в раннем неонатальном периоде и у 10,9% в течение 1-го месяца жизни. Показатели ПЗРЛ этих новорожденных, измеренные антенатально, варьировали от 7 до 16 мм (в среднем 10,2+2,9 мм). P.G. Ransley с соавт. (1990) указывают, что у новорожденных с гидронефрозом при сохраненной функции почки более 40% и ПЗРЛ менее 12 мм, изменения почек подвергаются спонтанной регрессии и не требуют хирургического вмешательства. По данным нашего исследования увеличение ПЗРЛ у плода в III триместре более 10 мм с высокой вероятностью остаётся и после рождения (р<0,01).

Как известно, при ОУ расширенный ЧЛК сдавливает паренхиму почки, что приводит к её истончению и в ряде случаев к атрофии. У пациентов основной группы толщина паренхимы почки была достоверно меньше, чем в контрольной (р<0,01). По данным корреляционного анализа, степень её истончения зависела от типа расположения лоханки (внутрипочечное и смешанное расположение) и степени выраженности расширения ЧЛК (р<0,01).

Всем новорожденным с ОУ была оценена функция почек. Нарушение функции почек было констатировано у 22,6% новорожденных, что согласуется с результатами ряда исследователей (G. Sidhu, 2006; G. Steinhardt, 1990). Показатели ПЗРЛ этих новорожденных, измеренные антенатально, составляли в среднем 29,9+14,8 мм (р<0,01).

Согласно данным литературы, частота оперативных вмешательств у новорожденных с ОУ варьирует в пределах 7-40% (I. Ulman, 2000). Оперативное лечение было выполнено у 54,8% обследованных нами новорожденных. У большинства детей (87,5%) данной группы было установлено значительное расширение ПЗРЛ почек (24,8+4,7 мм). Отмечено существенное различие показателей ПЗРЛ почек новорожденных, у которых операция была выполнена и которым она не производилась (р<0,01). Абсолютным показанием к оперативному вмешательству являлось увеличение ПЗРЛ более 19 мм (р<0,01).

Полученные данные свидетельствуют о том, что незначительное и умеренное расширение ПЗРЛ почки у плода является относительно благоприятным и в большинстве случаев не требует хирургического вмешательства, что подтверждается результатами других исследований (Y.J. Park, 2002; Y.H. Kim, 2002). Выраженное расширение ПЗРЛ часто приводит к неблагоприятному исходу и требует хирургической коррекции.

В ходе исследования был измерен объём неизмененных почек и при ОУ, расчёт производился по формуле объёма эллипса, и при 3D сканировании с помощью режима VOCAL. При сравнении объёмов неизмененных почек, рассчитанных по двум перечисленным выше методам, значимых различий выявлено не было. Однако оно было выявлено при ОУ (р<0,01). Увеличение объёма пораженной почки отмечалось с 20 недель беременности при расширении ПЗРЛ более 15 мм, а с 25 недель и при ПЗРЛ от 9 до 15 мм (р<0,01).

В ходе исследования с помощью режима SonoAVC определялся объём ЧЛК плода при ОУ. Впервые данное программное обеспечение было применено N. Raine-Fenning (2003) для оценки объёма фолликулов при стимуляции яичников в программе ЭКО. Полученные авторами результаты указывали на высокую степень достоверности при определении объёма фолликулов. По данным корреляционного анализа объём ЧЛК связан с объёмом почки, ПЗРЛ, размером чашечек, толщиной паренхимы (р<0,05). Аналогичные результаты опубликованы G. Tedesco (2009). Объём ЧЛК у новорожденных с ОУ, которым потребовалось

оперативное лечение, и с нарушением функции почки был в 3,5-4 раза больше (р<0,01).

Таким образом, клиническое применение измерения объёма ЧЛК заключается в дифференциальной диагностике нормы и патологии почек, а также может быть использовано для прогнозирования неонатального исхода: необходимости в послеродовом наблюдении и лечении.

Использование энергетического допплеровского картирования позволяет субъективно оценить нарушение васкуляризации паренхимы почки при ОУ. У плодов с увеличением ПЗРЛ более 15 мм в режиме ЦДК отмечалось существенное обеднение кровотока в паренхиме - сосудистый рисунок не прослеживался до капсулы, сегментарные и междолевые ветви были раздвинуты расширенными элементами собирательной системы. Аналогичные результаты были получены в исследовании Е.В. Юдиной (2007). Импульсно-волновая допплерометрия предоставляет объективную информацию о гемодинамике почек (А.и. Ог, 2002). Установлена обратно пропорциональная зависимость показателей кровотока в почечной артерии группы сравнения (С/Д, ПИ и ИР) от срока беременности, объёма почки и толщины её паренхимы (р<0,01). Полученные данные подтверждаются результатами в. Нащеп (2004). При ОУ показатели кровотока в почечной артерии были достоверно больше, чем в группе сравнения (р<0,01). Статистическая достоверность различий в исследуемых группах выявлялась с 25 недель беременности (р<0,05).

В процессе исследования с помощью ЗО допплерографической ангиографии определены нормативные значения объёмного кровотока у здоровых плодов. Была выявлена зависимость показателей объёмного кровотока (VI, и УР1) от срока беременности, объёма почки и толщины ее паренхимы (р<0,01). При ОУ значения объёмного кровотока были снижены (р<0,01). Корреляционный анализ показал зависимость показателей объёмного кровотока от степени расширения ЧЛК, его объема, толщины паренхимы почки (р<0,01). С целью устранения влияния настроек ультразвуковой системы, нами предложено использование для оценки васкуляризации почки отношения значений индексов объёмного

кровотока, измеренных в неизмененной почке и при ОУ. Полученные результаты наглядно отражают зависимость нарушений васкуляризации от степени расширения ПЗРЛ. Так, при расширении ПЗРЛ до 9 мм индексы VI и УР1 снижались в 1,3 раза; ПЗРЛ от 9 до 15 мм VI - в 1,8 раз, V?! - в 2 раза; ПЗРЛ более 15 мм VI - в 2,1 раза, а VFI - в 2,4 раза. Наибольшее снижение показателей объёмного кровотока констатировано у новорожденных с нарушением функционирования почек - VI снижался в 4,7 раза, \Ф1 в 5,5 раз.

Таким образом, значительное снижение васкуляризации почек у плодов с выраженной обструкцией мочевыводящих путей указывает на вероятность развития почечной недостаточности в постнатальном периоде.

Полученные нами результаты позволяют влиять на тактику ведения беременности, определять антенатально контингент пациентов для проведения хирургического лечения в постнатальном периоде и место родоразрешения беременной, способствуют принятию решения о радикальном вмешательстве на дородовом этапе и предотвращению развития в дальнейшем тяжелых осложнений и инвалидизации ребёнка, что определяет необходимость их применения в повседневной практике перинатальных центров создаваемых в нашей стране.

ВЫВОДЫ

1. В структуре всех аномалий развития плода, по данным отделения функциональной диагностики Центра за период с 2010 по 2012 гг, врожденные пороки развития МВС занимают одно из первых мест и составляют 21,1% (2,3 на 500 беременных). В 24,7% случаев пороки мочевыделительной системы входят в комплекс множественных мальформаций, а в 7,9% - несовместимы с жизнью.

2. У новорожденных, находившихся на лечении в ОХРИТН Центра, более трети всех врожденных аномалий развития составляли пороки МВС, в структуре которых обструктивные уропатии преобладали над другими их видами, и данное соотношение оставалось неизменным с 2006 по 2012 годы.

3. Общим наиболее значимым фактором риска развития врожденных пороков МВС у плода является наличие пороков развития МПС у беременной (7,7%). При

мультикистозе почек у плода ведущие факторы риска - ранний репродуктивный возраст (11%) и перенесенные в 1 триместре беременности ОРВИ (17,4%).

4. Для женщин с пороками МВС у плода характерно осложненное течение гестационного периода: в 1,4 раза увеличена частота угрожающего прерывания беременности в 1 триместре, в 1,5 раза - преждевременного излития околоплодных вод, в 1,9 раз - преждевременных родов, в 2,6 раза - слабости родовой деятельности. У 12,8% беременных с пороками МВС у плода отмечается маловодие. Среди пациенток с обструктивными уропатиями у плода оно встречалось в 2 раза чаще (15,5 %), чем у женщин с мультикистозом почек плода (6,5%). Каждый второй ребёнок (52,6%) с ВПР МВС рождается в состоянии асфиксии.

5. Полученные при трехмерной эхографии параметры почек здорового плода в различные сроки его внутриутробного развития являются объективным отражением их анатомо-функционального состояния и могут быть использованы в качестве нормативных значений при выявлении пороков МВС.

6. Использование трёхмерной эхографии способствует повышению точности диагностики ВПР МВС плода и верификации отдельных видов уропатий, а также определению рисков (объём ЧЛК > 10 см3) оперативного вмешательства и нарушения функции почки (объём ЧЛК >19 см3).

7. Предоставляемая ЗО допплерографической ангиографией возможность визуализации архитектоники сосудов почек наряду со значениями сосудистых индексов (VI, Р1, \Ф1), тесно связанных с объёмом почки и толщиной паренхимы, характеризует этапы развития ренальной гемодинамики плода без пороков развития и её особенностей в коллатеральной «здоровой» почке при односторонних обструктивных уропатиях плода в различные сроки его антенатального развития.

8. Показатели почечной гемодинамики у пациентов с ОУ, полученные с помощью ЗО ангиографии, не зависят от срока беременности и определяются степенью расширения ПЗРЛ пораженной почки (ПЗРЛ до 9 мм снижение индексов VI и - в 1,3 раза; от 9 до 15 мм VI - в 1,8 раз, а УР1 - в 2 раза; более

15 мм VI - в 2,1 раза, УР1 - в 2,4 раза), что позволяет судить о выраженности её функциональных нарушений при данном виде аномалии развития. 9. Разработанные алгоритмы обследования и тактики ведения беременности при ВПР МВС плода позволяют повысить точность ранней диагностики, своевременно определить тактику ведения беременности, сроки и место родоразрешения и таким образом улучшить перинатальные исходы.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики ВПР МВС плода и формирования оптимальной акушерской тактики рекомендуется выделять беременных группы риска - с пороками МПС; раннего репродуктивного возраста, частыми ОРВИ и обострениями хронических воспалительных заболеваний в 1 триместре.

2. У беременных группы риска при скриннинговом ультразвуковом исследовании в 11-14 и 18-21 недель беременности следует обращать особое внимание на органы МВС плода.

3. В случае выявления аномалий развития МВС плода, в зависимости от типа порока, принятие решения о пролонгировании беременности должно осуществляться консилиумом специалистов в составе врача ультразвуковой диагностики, акушера-гинеколога, генетика, хирурга-неонатолога.

4. При подозрении на аномалии развития органов МВС плода при двухмерной эхографии следует применять трёхмерное сканирование, позволяющее оценить степень поражения аномально измененного органа, проводить дифференциальную диагностику, исключать диагностические ошибки, а также с большой степенью достоверности прогнозировать функциональное состояние почек у новорожденного.

5. Исследование гемодинамики измененной почки с помощью допплерометрии и трехмерной допплерографической ангиографии рекомендуется для оценки степени поражения органа, с целью прогнозирования постнатального исхода и планирования обследования и лечения новорожденного.

6. При преиатальиом консультировании в случаях двустороннего поражения почек, сопровождающихся выраженным увеличением объёма 4JIK (>19 см3) и снижением значений сосудистых индексов (более чем в 4 раза по сравнению с нормой), прогноз для здоровья ребенка следует признавать неблагоприятным, что требует рассмотрения вопроса о прерывании беременности.

7. Разработанный алгоритм обследования плода рекомендуется для использования врачами ультразвуковой диагностики при оценке состояния органов МВС плода в 11-14 и 18-21 недель беременности, для углубленного анализа эхографических изображений на практике и уменьшения вероятности ошибочной интерпретации.

8. При выборе места родоразрешения беременной с ВПР МВС у плода следует полагаться на степень тяжести повреждения органов МВС и тип аномалии развития.

9. Выполнение разработанных алгоритмов позволяет на раннем этапе установить диагноз, обосновать показания к прерыванию или пролонгированию беременности, определить план дальнейшего обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пренатальная диагностика множественных пороков мочеполовой системы: гидрометрокольпос, односторонняя агенезия почки, удвоение матки и влагалища / К.В. Костюков, Е.А. Калабухова, Ю.И. Кучеров, Гус А.И.// Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии. - Москва, 2010. -С.112-113.

2. Kostyukov K.V. Prenatal diagnosis of hydrometrocolpos. Secondari to uterine didelphis // 20-th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. -2010.

3. Пренатальная диагностика синдрома обструкции одного из удвоенных влагалищ в сочетании с ипсилатеральной аномалией почки / К.В. Костюков, Ю.Л. Подуровская, Ю.И. Кучеров, А.И. Гус II Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №3. - С.78-83.

4. Мультикистозная дисплазия почки у новорожденного / А.И. Гус, К.В. Костюков, К.А. Павлов, Е.А. Дубова, А.И. Щеголев // Медицинская визуализация. - 2011. - №6. — С.49-54.

5. Современные подходы к диагностике и тактике ведения беременности при врожденных обструктивных уропатиях плода / К.В. Костюков, ЮЛ. Подуровская, Ю.И. Кучеров, А.И. Гус // Акушерство и гинекология. - 2012. - №6. - С.21-27.

6. Мультикистозная почечная дисплазия: Пособие для врачей / А.И. Гус, К.А. Павлов, К.В. Костюков, Е.А. Дубова, А.И. Щеголев. - М., 2012. - 30 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ВПР - врожденные пороки развития МВС - мочевыделительная система 3D - трёхмерный

УЗИ — ультразвуковое исследование

МПС - мочеполовая система

АП - агенезия почки

ПД - почечная дисплазия

КДП - кистозная дисплазия почки

МКДП - мультикистозная дисплазия почек

ПЗРЛ - переднезадний размер лоханки

ОУ - обструктивные уропатии

С/Д - систолодиастолическое соотношение

ИР - индекс резистентности

ПИ - пульсационный индекс

VI - vascularisation index

FI - flow index

VFI - vascularisation flow index ЖКТ - желудочно-кишечный тракт МПР - множественные пороки развития

ОХРИТН - отделение хирургии реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция ЧЛК - чашечно-лоханочный комплекс

Алгоритм ведения беременности при ВПР МВС у плода

Алгоритм обследования беременных при подозрении на ВПР МВС у плода

норма

Мочевой пузырь

Локализация и форма почек

I увеличен | Околоплодные воды

^Аномалия положения:

Дистопия

Аномалия формы:

Подковообразная и др.

[Норма

Норма:

Син-м Мегацистик-

микрокодов; Син-м каузальной _регрессии

| не определяется I Почки визуализируются

Маловодне:

Клапан уретры; Синдром Пруно-Белли

Отсутствуют:

Атрезия уретры

№

Выявление до 20 нед.

Расширение мочевыводящих путей

после 20 нед.

Расширение мочеточішка Іа:

Одностороннее:

Обструкция на уровне Пузырно-мочеточникового Соединения_,

Нет:

Обструкция лоханочно-мочсточниковогр соединения

Кистозная дисплазия. Односторонняя:

-Мупьтикистоз -Кистозная дисплазия

(Обычное ^ /Содержат кистьТ^ строение: в

Эксгрофия

мочевого размерах,

гиперэхогенные: -АРПБП (Ювенильна* форма поликистоза); -2-х сторонний Ч^ультикистоз__у

пузьфя

Прерывание беременности

Двухсторонняя:

-АДПБП

V

Одностороннее

Двухстороннее:

Пузырно-мочеточниковын і рефлюкс

Двухстороннее определение функции почек

Определение функции здоровой почки

"^^{Наблюдение~- Норма

Выраженное нарушение

[Норма ] {наблюдение

1 Прерывание беременности

Подписано в печать: 18.10.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 137 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru