Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Бронхиальная астма и коморбидные состояния: частота, клинические взаимодействия и оптимизация лечения

На правах рукописи

УРЯСЬЕВ Олег Михайлович

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ: ЧАСТОТА, КЛИНИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Рязань-2013

3 1 ОКТ 2013

005536327

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: Гармаш Владимир Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации Коновалов Олег Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Якушин Сергей Степанович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной терапии Аникин Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Петров Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАМН, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии факультета усовершенствования врачей, клинической аллергологии факультета усовершенствования врачей

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства.

Защита состоится «22» ноября 2013 года в 12.00 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34

Автореферат разослан «19» октября 2013 года

Ученый секретарь Диссертационного с доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние годы внимание исследователей всё больше привлекает проблема коморбидности, под которой понимают сочетание у одного больного нескольких хронических заболеваний (Чучалин А.Г. и др., 2004; Задионченко B.C. и др., 2005; Федосеев Г.Б. и др., 2011; Верткин А.Л. и др., 2012; Поздняков Ю.М. и др., 2012). С увеличением продолжительности жизни повышается вероятность развития сочетанных заболеваний, что может быть связано как с возрастными изменениями, так и с большей длительностью неблагоприятного воздействия условий жизни и окружающей среды.

Коморбидность очень широко распространена среди больных терапевтического профиля. Так, по данным M. Fortin (2005), распространенность коморбидности составляет от 69% у больных молодого возраста (18-44 года) до 98% у больных старшей возрастной группы (старше 65 лет). При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 у пожилых.

Следует подчеркнуть, что влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет течение основного заболевания, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс (Синопальников А.И., 1989; Аникин В.В. и др., 2004; Кириллов С.М. и др., 2010; 2010; Кароли H.A., 2011; Федосеев Г.Б. и др., 2011;Петров В.И. и др., 2011; Якушин С.С. и др., 2012; Поздняков Ю.М. и др., 2012).

Степень разработанности. Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных коморбидности, она остается малоизученным и зачастую недооцениваемым явлением. В связи с этим нельзя не согласиться с мнением А.Л. Верткина о необходимости проведения «обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов» (Верткин А.Л. и др., 2012).

Одним из фрагментов такого «обобщающего» исследования должно стать изучение сочетания бронхиальной астмы (БА) с заболеваниями сердечнососудистой системы, в первую очередь, с наиболее распространенными из них: гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Остаются малоизученными и вопросы организации медицинской помощи и медико-социальная характеристика данного контингента больных (Коновалов O.E. и др., 2011).

Цель исследования. Научное обоснование мер по оптимизации

диагностики и лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту бронхиальной астмы с коморбидными заболеваниями сердечно-сосудистой системы среди пациентов амбулаторных и стационарных ЛПУ.

2. Изучить структуру коморбидной кардиальной патологии среди больных бронхиальной астмой.

3. Изучить ' распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди больных бронхиальной астмой.

4. Получить комплексную медико-социальную характеристику и оценить медицинскую активность пациентов с бронхиальной астмой.

5. Исследовать клинико-функциональные особенности больных бронхиальной астмой с сопутствующей кардиальной патологией.

6. Изучить характер нарушений липидного обмена, лептина и С-реактивного белка у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, а также при сочетании ее с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

7. Оценить влияние сопутствующей кардиальной патологии и абдоминального ожирения на эффективность лечения бронхиальной астмы.

8. Изучить психологический профиль больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями.

9. Исследовать качество жизни больных БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

10. Разработать образовательные программы для больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью и оценить их роль в лечении.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые:

- проведено комплексное исследование частоты БА с сопутствующей ГБ и ИБС, особенностей течения и эффективности лечения такой патологии, а также ее влияния на качество жизни пациентов;

- получена развернутая медико-социальная характеристика и дана оценка медицинской активности больных БА с коморбидной кардиальной патологией, а также изучена распространенность среди них факторов риска хронических неинфекционных заболеваний;

- изучены особенности течения и эффективность лечения БА с сопутствующей ГБ и ИБС;

- получена новая информация о негативном влиянии обострений БА на течение и эффективность лечения сопутствующей ГБ;

- обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий среди больных БА с коморбидной кардиальной патологией по минимизации неблагоприятных последствий для течения заболевания;

- предложены соответствующие образовательные программы для больных и показана их роль в повышении эффективности лечения БА с сопутствующей ГБ.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Получена развернутая медико-социальная характеристика контингента больных БА.

Показана целесообразность обследования больных, имеющих сочетание БА и коморбидной патологии, включающее детальное исследование суточного профиля АД, Холтеровского мониторирования, эхокардиографического исследования, липидного спектра, СРБ, лептина, уровня алекситимии и качества жизни.

У больных БА с сопутствующей ГБ при недостаточном контроле за уровнем артериального давления в период обострения основного заболевания рекомендуется проводить гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II. В частности, могут быть использованы эналаприл в дозе 10 мг/сутки или эпросартан в дозе 300 мг/сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте доза эналаприла может быть увеличена до 20 мг/сутки, а эпросартана — до 600 мг/сутки.

Показано, что обучение в «Школе для больных БА с коморбидными состояниями» следует считать оптимальным способом повышения приверженности к терапии.

Результаты проведенного исследования являются основой для улучшения диагностики коморбидной патологии и повышения эффективности лечения больных БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для современного контингента больных БА характерен ряд особенностей, к которым, прежде всего, относится широкое распространение коморбидной патологии в виде ИБС и артериальной гипертензии на фоне наличия таких ведущих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, как табакокурение, употребление алкоголя, гиподинамия, низкая медицинская активность.

2. У больных БА сопутствующая ГБ не оказывает выраженного влияния на состояние ФВД и эффективность лечения основного заболевания, в то время как сопутствующая ИБС, представленная стенокардией напряжения, усугубляет бронхообструкцию и снижает эффективность лечения БА.

3. Обострение Б А сопровождается повышением среднего уровня

артериального давления у больных без сопутствующей ГБ и снижением эффективности гипотензивной терапии у БА с сопутствующей ГБ.

4. Сочетание БА с ГБ и ИБС приводит к значительно более выраженному снижению качества жизни, нежели каждое из этих заболеваний в отдельности.

5. Обучение в «Школе для больных БА с коморбидными состояниями» повышает эффективность лечения каждого заболевания и улучшает качество жизни пациентов.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях, посвященных Международному Дню Астмы (Рязань, 2008, 2009, 2010), региональной конференции «Лечение гипертонической болезни» (Рязань, 2010), областной конференции «Бронхиальная астма» (Рязань, 2011), областной научно-практической конференции «Сочетанная патология в клинической практике» (Рязань, 2011), межрегиональной научно-практической конференции «Пульмонология: вчера, сегодня, завтра» (Рязань, 2011), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (стендовый доклад) (Москва, 2012), VI Межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов, посвященной 130 -летию со Дня рождения В.Н. Виноградова (Ярославль, 2013), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (в рамках Одиннадцатой образовательной недели) (Самара, 2013), XIV Международном медицинском форуме «Медицина+» (Нижний Новгород, 2013), конференции «Research Journal of International Studies XV" (Екатеринбург, 2013), II заочной Международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития» (Краснодар, 2013), XV Международной научно-практической конференции «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук» (Москва, 2013), межкафедральном совещании сотрудников ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 11.06.2013 г., научной конференции ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России (протокол №8 от 16.10.13 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 72 работы, из которых 22 - статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований и 3 монографии.

Реализация работы. Практические рекомендации по улучшению диагностики, оптимизации лечения, вторичной профилактике, организации школ для больных БА с коморбидными состояниями внедрены в практику работы Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова», Департамента здравоохранения г. Москвы, Министерства здравоохранения

Рязанской области, Министерства здравоохранения Тульской области, в работу ЛПУ г. Нижний Новгород, госпиталя ФКУ «МСЧ МВД России по Рязанской области», филиала № 6 ФГКУ «1586 военный клинический госпиталь» Минобороны России, ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница», ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница», ОБУЗ «Ивановская клиническая больница имени Куваевых», ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница № 5», ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больницы № 11», ГУЗ «Липецкая городская поликлиника № 1», ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина», ГУЗ «Городской больница № 1 г. Тулы», ГБУЗ Ивановской области «Городская больница № 4», ГУЗ Тульской области «Новомосковская городская клиническая больница».

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, на кафедре факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики, кафедре пульмонологии и фтизиатрии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, на кафедре поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом общеврачебной практики института последипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минздрава России, на кафедре терапии № 2 Медицинского института ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина», на кафедре постдипломного образования и поликлинической терапии ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого».

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме

исследования. Подготовлен инструментарий и проведено социологическое исследование среди пациентов. Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовал проведение всех функциональных и лабораторных исследований, осуществлял дальнейшее динамическое наблюдение. Разработана образовательная программа для больных бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью. Подготовлены учебно-методические пособия для врачей по вопросам диагностики и лечения БА и коморбидных состояний.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.04 -Внутренние болезни. Результаты исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2, 3, 4 и 5.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 309 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, семь глав результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 66 таблиц и 111 рисунков. Список литературы включает 367 источников, в том числе, 255 отечественных и 112 иностранных авторов.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование одобрено локальным этическим комитетом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протокол №4 от 16.02.2007 г.), и согласовано с администрацией ЛПУ, на базе которых оно проводилось. Исследование включало в себя три составляющие: 1) анализ медицинской документации и анкетирование, имевших своей целью изучение частоты изолированной БА и БА, сочетающейся с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, среди пациентов ЛПУ и их факторов риска (медико-организационная часть исследования); 2) клинико-функциональное и лабораторное обследование больных БА с сопутствующей кардиальной патологией, призванное выявить особенности развития и течения коморбидных состояний (клиническая часть исследования); 3) организация образовательных программ для больных с коморбидными состояниями с целью улучшения их качества жизни.

Клинико-статистическое и медико-социальное исследование. Для изучения частоты БА с сопутствующей кардиальной патологией среди

пациентов ЛПУ амбулаторного и стационарного профиля была собрана информация об общем числе пациентов и числе больных БА за 5-летний период в ГБУЗ «Областная клиническая больница, г. Рязань», поликлиники ГБУЗ РОКБ и Октябрьской участковой больницы Михайловского района Рязанской области. За указанный период времени медицинскую помощь в перечисленных ЛПУ получили 5131 больной БА.

В отношении больных БА была собрана и проанализирована информация об их поле, возрасте, социальном статусе и уровне доходов, наличии и характере сопутствующей кардиальной патологии и факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Наряду с этим учитывались характер и тяжесть течения основного заболевания, а также клинические особенности сопутствующей патологии: степень АГ, форма ИБС, функциональный класс стенокардии напряжения.

Контингент обследованных больных. В клиническую часть исследования было включено 414 пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ «Областная клиническая больница, г. Рязань», подписавших добровольное информированное согласие на участие в исследовании и не имевших критериев исключения из него. Среди этих пациентов было также проведено социологическое исследование. Необходимое число наблюдений, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалось по стандартной формуле бесповторной выборки. Распределение включенных в исследование пациентов в зависимости от основного и сопутствующих диагнозов представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение включенных в исследование больных в зависимости от

основного и сопутствующего диагнозов

Кардиапьная патология Бронхиальная астма Всего

Нет Есть

Нет - 151 151

ГБ 41 112 153

ИБС 47 63 110

Всего 88 326 414

Антропометрическое исследование: у всех включенных в исследование пациентов измеряли массу тела, рост, окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ). Рассчитывали отношение ОТ/ОБ и индекс массы тела (ИМТ). Абдоминальный тип ожирения диагностировали при ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,8 у женщин. Для исследования функции внешнего дыхания

использовали спирограф Spirovit SP-1 "Schiller" (Швейцария). Холтеровское мониторирование проводили с помощью кардиокомплекса «Schiller МТ-100» без отмены плановой терапии в условиях свободного двигательного режима. Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью аппарата «BR-102» на фоне плановой гипотензивной терапии. Гипотензивная терапия признавалась неэффективной, если средний уровень АД был выше 140/80 мм рт. ст. днем и/или 120/70 мм рт. ст. ночью, ночное снижение АД расценивалось как недостаточное при величине СИСАД и/или СИДАД менее 10%. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Simens Acusón Sequoia. Определение основных показателей липидного обмена осуществлялось с использованием биохимического экспресс-анализатора Reflotron-plus (Roche, Швейцария). Принцип измерения: рефлексионная фотометрия на трех длинах волн с термостатированием. Содержание лептина в плазме крови определяли с помощью иммуноферментного метода (ELISA) с использованием двухшагового сэндвич-анализа. Для определения С-реактивного белка использовали набор для анализа: CPRFS (производство DiaSys, Германия). Метод определения: иммунотурбидиметрия. Принцип метода: определение концентрации СРБ способом фотометрии основывается на реакции антиген-антитело между антителами к человеческому СРБ и СРБ, присутствующим в образце. Для оценки качества жизни использовали «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» — официальная русскоязычная версия The MOS Shot-Form Health Survey (MOS SF-36). Уровень алекситимии определяли с помощью Торонтской алекситимической шкалы (TAS).

Статистическая обработка результатов исследования

Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия % или точного критерия Фишера. При вероятности ошибки первого рода не превышающей 5% анализируемая связь признавалась статистически значимой.

Анализ количественных признаков начинался с оценки их распределения, для чего вычислялись показатели асимметрии и эксцесса вариационного ряда. Если значение асимметрии и эксцесса по абсолютной величине не превышало 1, то распределение признака признавалось близким к нормальному и для его анализа использовались параметрические критерии. В противном случае распределение признака считалось отличающимся от нормального и анализировалось с помощью непараметрических критериев.

Для оценки статистической значимости разности средних в двух группах при нормальном распределении признака использовался t-критерий Стьюдента для независимых вариант, при отличающемся от нормального распределении -

критерий Манна-Уитни.

При сравнении трех групп предварительно проводился однофакторный дисперсионный анализ (в случае нормального распределения признака) или вычисление критерия Крускала-Уоллиса (в случае отклонения распределения от нормального). Если выявлялось статистически значимое влияние группирующего фактора на результирующий признак, определялась достоверность межгрупповых различий по критерию Ньюмена-Кейлса (при нормальном распределении) или критерию Дана (при отклонении распределения от нормального).

При сравнении результатов, полученных в двух последовательных измерениях, использовался Г-критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и критерий Уилкоксона в противном случае.

Взаимосвязь между количественными признаками с нормальным распределением оценивалась с помощью корреляционного и линейного регрессионного анализа, при распределении, отличающемся от нормального, -путем расчета коэффициента корреляции рангов Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота бронхиальной астмы среди пациентов лечебно-профилактических учреждений. Ежегодно в Рязанской области выявляется 700 - 900 новых случаев заболевания БА. В настоящее время в регионе зарегистрировано около 11000 больных БА в возрасте 18 лет и старше. При этом под диспансерном наблюдении находятся более 9800 пациентов.

Частота БА среди больных стационарных ЛПУ различного уровня примерно одинакова и значительно выше, чем в ЛПУ поликлинического звена. При этом во всех ЛПУ прослеживалась отчетливая тенденция к увеличению частоты БА. Так, среди пациентов ОКБ частота БА за 5 лет возросла с 56,19 до 71,66%о, то есть на 27,4%, в ПОКБ - с 12,77 до 16,16%о (на 26,5%), в УБ - с 41,53 до 56,68%о (на 36,5%).

Частота «изолированной» БА на протяжении анализируемого периода времени существенно варьировала и, в целом, не проявила статистически значимой тенденции к нарастанию. Так, наименьшая частота «изолированной» БА среди больных ОКБ (27,0%о) была отмечена в 2005 году, наибольшая (29,6%о) - в 2006 году. В 2007 и 2009 годах частота «изолированной» БА среди больных ОКБ (28,8%о) была ниже максимальной, а в 2007 году (27,4%о) - близка к минимальной. Исходя из линейной аппроксимации представленного динамического ряда, частота «изолированной» БА среди больных ОКБ возросла в среднем с 28,1 до 28,6%о, то есть на 1,8% (р> 0,05). Это означает, что в среднем распространенность «изолированной» БА среди больных ОКБ в

данный период оставалась стабильной.

Напротив, частота БА с сопутствующей кардиальной патологией в течение указанного периода времени ежегодно возрастала в среднем на 10%.

В результате частота БА, сочетающейся с заболеваниями сердечнососудистой системы, среди больных ОКБ за 5 лет возросла с 29,2 до 42,8%о, а доля больных с сопутствующей кардиальной патологией среди всех больных БА - с 52,0 до 59,7%.

Таким образом, возрастание частоты БА среди больных ОКБ в течение 5 лет обусловлено увеличением частоты БА, сочетающейся с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при практически неизменной частоте «изолированной» БА.

Аналогичные тенденции были выявлены при анализе частоты БА среди больных УБ и ПОКБ. Так, частота БА с сопутствующей кардиальной патологией среди больных УБ ежегодно возрастала в среднем на 11,9%, а среди пациентов ПОКБ - на 8,1%. В результате за 5 лет частота Б А с коморбидной кардиальной патологией среди больных УБ возросла с 23,6 до 36,5%о, а среди пациентов ПОКБ с 7,95 до 10,9%о, то есть соответственно на 54,7 и 37,1%.

При этом частота «изолированной» БА среди пациентов указанных ЛПУ практически не изменилась. Исходя из линейной аппроксимации динамических рядов частоты «изолированной» БА в течении 5 лет, величина этого показателя в УБ возросла с 18,1 до 19,6%о, а в ПОКП - с 4,7 до 5,1%о, то есть, соответственно, на 8,3 и 8,5% (оба р > 0,05). В результате доля лиц с коморбидной кардиальной патологией среди больных БА в УБ выросла за 5 лет с 56,8 до 64,3%, а в ПОКБ - с 62,2 до 67,7%.

Структура коморбидной кардиальной патологии у больных бронхиальной астмой. У большинства больных БА, получавших медицинскую помощь в стационарных и амбулаторных ЛПУ, имелась сопутствующая кардиальная патология. Чаще всего (в 28,3% случаев) отмечалось сочетание БА с ГБ и ИБС, реже - только с ИБС (17,1%) или с ГБ (14,6%). При этом в течение 5 лет прослеживалась отчетливая тенденция к увеличению среди больных БА доли лиц с сопутствующими кардиальными заболеваниями. На наш взгляд, столь быстрое и выраженное увеличение распространенности сопутствующей кардиальной патологии среди больных БА связано с повышением качества диагностики коморбидных заболеваний, что, в свою очередь, обусловлено обновлением парка диагностической аппаратуры в рамках государственной программы модернизации здравоохранения. В пользу этого свидетельствует характер линии тренда, которая переходит с предыдущего, относительно стабильного уровня распространенности коморбидной патологии среди больных БА (порядка 56%) на новый, относительно стабильный уровень, при

котором выявление коморбидной кардиальной патологии у больных БА достигает уже 63%.

Медико-социальная характеристика больных бронхиальной астмой. Социологические исследования были проведены у 414 больных бронхиальной астмой (БА), из них 58,7% женщин и 41,3% мужчин. Среди опрошенных преобладали лица в возрасте старше 30 лет (88,4%). Более трети опрошенных — 36,2% - имели среднее специальное образование, 26,1% - высшее, 18,1% -общее среднее, 11,6% - неполное среднее, 5,1% - неоконченное высшее. Что касается семейного положения, то 54,3% состояли в браке, 10,1% никогда в нем не состояли, 13,1% были разведены, 18,8% - овдовели. Мужчины и женщины отличались по семейному положению тем, среди первых чаще были лица никогда не состоявшие в браке (20,4% против 3,8%), а вторые - чаще были вдовами (30,4% против 3,7%). Среди больных БА, принявших участие в опросе, было приблизительно равное число пенсионеров - 22,5% и служащих государственных учреждений - 23,2%. В коммерческих организациях работали 15,2% больных, не имели работы - 9,4%, не работали по инвалидности - 17,4% человек. Представляет интерес мнение опрошенных об информированности по поводу профилактики хронических заболеваний. На вопрос «Считаете ли вы уровень своих знаний по профилактике достаточным?» отрицательно ответили 48,6%, утвердительно - 20,3%, 26,8% ответить не смогли. Следует отметить, что большинство респондентов (60,1%) регулярно наблюдались у врача по поводу указанных хронических заболеваний. При опросе было установлено, что 41,3% респондентов (41,8% мужчин и 43,6% женщин) всегда получали на приеме у врача рекомендации лечебно-оздоровительного характера. В целом к получаемым рекомендациям положительно относились 49,3% (51,9% мужчин и 52,6% женщин) больных БА. Для контроля за состоянием здоровья у 72,5% больных БА измеряли АД, у 59,4% проводили ЭКГ и у 64,5% исследовали функцию внешнего дыхания. Подавляющее большинство больных (84,1%) получали стационарное лечение. При этом, около половины (48,6%) опрошенных пациентов находились на стационарном лечении 1-2 раза в год, 27,5% - реже 1 раза в год, 8% - чаще 1 раза в полгода. Причем, в подавляющем большинстве случаев - 75,4% - причиной госпитализации служило ухудшение состояния, для обследования поступали в стационар 10,1% больных БА, перед освидетельствованием на группу инвалидности - 4,3% . Около одной трети пациентов (27,5%) вызывали СП реже 1 раза в год, 15,9% - 1-2 раза в год, 1-2 раза в полгода - 8,7%, 1 раз в месяц - 8,7%, 1 раз в 2 недели - 4,3%, каждую неделю и чаще - 2,9%. В целом женщины чаще пользовались услугами СП. Лечение в санаторных условиях проходили 26,8%, никогда не лечились в санаториях - 65,9%, 3,6% затруднились с ответом. На вопрос об отношении

семьи наблюдаемых пациентов к укреплению здоровья и профилактике заболеваний ответили следующим образом: ведут здоровый образ жизни -36,2%, частично соблюдают рекомендации по ведению здорового образа жизни - 42,8%, не соблюдают - 2,2 %. Большинство опрошенных в случае заболевания обращались к врачу лишь при значительном ухудшении самочувствия - 72,5% (74% мужчин и 84% женщин), 18,1% - сразу, при появлении первых признаков заболевания. Полностью соблюдали рекомендации врача при лечении 75,4% (81,8% мужчин и 77,6% женщин), частично - 19,6%. Одна треть опрошенных -34,8% - занимались самолечением.

Как показали результаты социологического исследования, регулярно медицинские осмотры проходили 65,2% респондентов (66,7% мужчин и 72% женщин), нерегулярно - 28,3%. При сопоставлении результатов анкетирования было отмечено, что причины обращения больных БА при различных заболеваниях зависели от их возраста. От возраста зависела и частота выполнения больными рекомендаций врача. Сопоставление частоты признаков течения БА и возраста больных показало существенные корреляции (г), которые совпадали с коэффициентами аппроксимации (Я2) при проведении моделирования трендов. С возрастом, естественно, все большая доля пациентов считала, что имеет плохое здоровье, обусловленное БА (положительная корреляция, г= 0,83). Отрицательная корреляция наблюдалась между возрастом и частотой регулярного медицинского наблюдения по поводу БА. Так, пациенты с БА в возрасте до 30 лет наблюдались регулярно в 78,6% случаев, в возрасте 30-39 лет - в 70%, в возрасте 40-49 лет - 50%. В следующих возрастных группировках частота регулярных медицинских наблюдений возрастала, однако, к 70 годам вновь сокращалась до 50%. Несмотря на такие колебания показателей, корреляция имела высокую значимость (г= -0,74). Коэффициент аппроксимации так же был значимым - 0,447. С возрастом нарастала частота проведения специальных медицинских осмотров. Наиболее часто подвергались осмотрам пациенты в возрасте 30-39 лет - в 90% случаев, реже в возрасте 40-49 и 50-59 лет - в 78% и 78,6% случаев, соответственно. К 70 годам их частота снижается до 38,5% случаев. Таким образом, имела место умеренно выраженная отрицательная корреляционная связь - г= -0,38, однако коэффициент аппроксимации свидетельствовал о недостоверной понижающей тенденции - Я2=0,148. Следует отметить увеличение с возрастом и частоты вызова СП по поводу БА. Если у пациентов в возрасте до 30 лет и 30-39 лет не прибегали к вызову СП чаще 1 раза в 2 недели, то в возрасте 40-49 лет в этом нуждались 7,7%, а в 70 лет и старше - 18,2% больных БА. Корреляция была положительной (г= 0,82). При моделировании трендов выявлялась высокая степень аппроксимации, Я2=0,669. При социологическом опросе была выявлена

не только значительная частота случаев самолечения больных БА, но и ее взаимосвязь с возрастом пациентов (отрицательная корреляция, г= -0,75). Чаще всего (в 43,8% случаев) самолечением занимались больные БА в возрасте до 30 лет. К 70 годам их доля сократилась до 26,7%. Коэффициент аппроксимации был высоким - 0,569. Проводилось сопоставление частоты признаков течения БА и уровня образования больных. С ростом уровня образования снижается доля лиц считающих, что у них плохое здоровье. Так, у пациентов с неполным средним образованием они составляют 33,3%, при высшем - 18,2%. Коэффициент корреляции отмечался высокий - -0,71. Отмечена отрицательная корреляция между частотой проведения регулярных медицинских осмотров и уровнем образования пациентов (г= -0,48). Так, у лиц, имеющих среднее специальное и высшее образование, она составляла 58,3% и 57,1%, соответственно, в остальных группах по уровню образования их доля превышала две трети. Следует отметить, что от уровня образования не зависели такие позиции как получение медицинских рекомендаций и частота проведения медицинских осмотров, г= 0,32 и -0,30, соответственно. При этом доля лиц, получавших медицинские рекомендации, колебалась от 38,8% при среднем специальном образовании до 66,7% при неоконченном высшем образовании. Медицинскими осмотрами чаще были охвачены пациенты с общим средним (86,4%) и реже - с неоконченным высшим образованием. Высокая положительная взаимосвязь отмечалась при сопоставлении уровня образования с частотой самолечения (г= 0,71). Если при неполном среднем образовании самолечением занимались 28,6% больных БА, то при высшем - 44,1%. Социологические исследования показали, что наибольший охват медицинскими осмотрами имели больные БА, ГБ и ИБС - в 88,9%, наименьший у больных БА (67,7%), БА и ИБС (66,7%). При этом коэффициент корреляции составлял -0,73. Наибольшая взаимосвязь наличия хронической патологии системы кровообращения регистрировалась с частотой стационарного лечения (г= 0,85). Только при БА лечение в условиях стационара получали половина больных (52,5%), при сочетании БА и ИБС - 62,5%, БА и ГБ - 68,4%, БА, ГБ и ИБС в госпитализации нуждались 77,8% пациентов. Положительная корреляция имела место при сопоставлении имеющейся патологии у наблюдаемых больных с частотой вызова СП (г= 0,47). Так, более, чем 1 раз в месяц вызывали СП 13,8% больным БА и 33,3% больным при сочетании БА с ГБ и ИБС. Необычные результаты были получены при выявлении взаимосвязи наличия сопутствующей хронической патологии с частотой самолечения. Доля лиц, практикующих самолечение, отмечается наибольшей и достигает 50% среди больных, имеющих кроме БА ГБ и ИБС. Больные только с БА прибегают к самолечению в 38,3% случаев. Для определения мероприятий необходимых для

профилактики обострений БА и формирования другой хронической патологии проводился опрос, касающийся причин обострений БА и проводимых мероприятий у наблюдаемых больных с этой целью. Установлено, что по поводу хронического заболевания 60,9% больных БА наблюдались у участкового терапевта, 73,9% - у пульмонолога, 18,1% - у кардиолога. Среди вредных привычек были названы переедание (21,7%), курение (17,4%) и употребление алкоголя (3,6%). Мнение респондентов о их информированности по поводу профилактики хронических заболеваний зависела от ряда факторов. Если пол пациентов не оказывал влияние, то с уровнем образования прослеживалась четкая прямая связь. Коэффициент корреляции между информированностью пациентов о профилактике заболеваний и уровнем образования составил 0,48. При неполном среднем образовании достаточно информированными себя считали 6,3% опрошенных, при высшем - 23,5%. Вместе с этим, была отмечена выраженная корреляция между частотой недостаточной информированности пациентов о профилактике заболеваний и наличием сопутствующей хронической патологии (г=0,79). У больных БА она составляла 49,5%, а при сочетании БА, ГБ и ИБС - 66,7%.

Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой с сопутствующей кардиальной патологией. У большинства включенных в настоящее исследование пациентов была диагностирована персистирующая форма БА, причем у больных с сопутствующей кардиальной патологией она встречалась достоверно чаще, чем у больных с «изолированной» БА (82,4 против 74,5%, р < 0,001).У больных БА с сопутствующей кардиальной патологией по сравнению с больными «изолированной» БА реже встречалось тяжелое (23 против 31%) и легкое (14 против 24%) течение заболевания, но чаще - среднетяжелое (63 против 45%, все р <0,001). Статистически значимые различия по характеру и тяжести течения заболевания выявлены и между больными БА с различными сочетаниями сопутствующей кардиальной патологии. Так, персистирующая форма БА при наличии сопутствующей ИБС (независимо от наличия ГБ) встречалась чаще, чем при сочетании БА с ГБ (83,1 против 72,1%, р < 0,001). У больных Б А с сопутствующей ИБС (независимо от наличия или отсутствия сопутствующей ГБ) по сравнению с больными БА с сопутствующей ГБ чаще отмечалось среднетяжелое течение заболевания (64 против 56%, р < 0,005), но реже - легкое (13 против 18%, р < 0,02).

Таким образом, у больных БА с сопутствующей кардиальной патологией чаще, чем при «изолированной» БА отмечается персистирующее и среднетяжелое течение болезни, но реже тяжелое и легкое.

Распределение больных БА с сопутствующей ГБ по степени повышения АД не зависело от наличия сопутствующей ИБС. У большинства больных была

диагностирована 2-я степень АГ (61%), значительно реже встречалась 1-я (22%) и 3-я степени АГ (17%). Распределение больных Б А в зависимости от формы ИБС не зависело от наличия или отсутствия сопутствующей ГБ. Острые формы ИБС были диагностированы у 53% больных, хронические у 47%. Среди острых форм ИБС преобладала нестабильная стенокардия (80%), значительно реже встречались инфаркт миокарда (14%) и внезапная коронарная смерть (6%).

У больных с хроническими формами ИБС в 98% случаев имела место стенокардия напряжения, в 34% - постинфарктный кардиосклероз. Нарушения сердечного ритма были диагностированы у 28% больных этой группы, хроническая сердечная недостаточность - у 20%.

У большинства больных БА с сопутствующей стенокардией напряжения имел место II функциональный класс заболевания (48%), реже встречались больных с I (22%) и III (21%) функциональным классом, еще реже - с IV (9%).

Таким образом, типичным можно считать сочетание персистирующей БА среднетяжелого течения с АГ 2-ой степени и стенокардией напряжения 2-го функционального класса.

Влияние сердечно-сосудистой патологии и абдоминального ожирения на течение и эффмстивность лечения БА. Однофакторный дисперсионный анализ выявил статистически значимое влияние сопутствующей кардиальной патологии на состояние функции внешнего дыхания у больных БА (табл. 2). При этом средние величины ЖЕЛ у больных БА с сопутствующей ГБ и сопутствующей ИБС оказались весьма близки друг к другу и были достоверно ниже, чем у больных «изолированной» БА. Средние величины ОФВ-1 были близки у больных «изолированной» БА и БА с сопутствующей ГБ. У больных БА с сопутствующей ИБС средняя величина этого показателя была достоверно ниже, чем в других группах.

Таблица 2

Показатели функции внешнего дыхания у больных БА (М±ш)

Показатель Группа больных Дисперсионное отношение (F)

1. Б А п= 151 2. БА+ГБ п= 112 3. БА+ИБС п = 63

ЖЕЛ, % 78,0±3,50 67,8±2,47 Pi2<0,05 65,1±2,07 р„<0,05 2,53 <3,0 р < 0,05

ОФВ1,% 67,2±2,38 71,3±3,58 58,1±2,13 Pi3 < 0,05 Ргз < 0,05 3,73 > 3,0 р < 0,05

Примечание: р - статистическая значимость дисперсионного отношения, р,2, рп, Ргз -статистическая значимость различий между группами (по методу Ньюмена-Кейлса)

Причина различий средних значений ЖЕЛ становится понятной при сопоставлении показателей внешнего дыхания у больных ГБ без абдоминального ожирения и при наличии такового (табл. 3). Представленные в таблице данные свидетельствуют, что при наличии абдоминального ожирения ЖЕЛ была достоверно ниже как у больных БА, сочетающейся с ГБ, так и у больных ГБ без сопутствующей легочной патологии. Иначе говоря, абдоминальное ожирение ассоциируется с развитием рестриктивных нарушений вентиляции. В группе больных «изолированной» БА не было лиц с абдоминальным ожирением, в то время как среди больных БА с сопутствующей кардиальной патологией на их долю приходилось более 40%. Именно этим, на наш взгляд, объясняется тот факт, что средние величины ЖЕЛ у больных БА с сопутствующей кардиальной патологией ниже, чем у больных «изолированной» БА.

Таблица 3

Средние величины ЖЕЛ у больных бронхиальной астмой и гипертонической

болезнью с абдоминальным ожирением и без такового М±т (п)

Группа Абдоминальное ожирение Р<

нет есть

БА+ГБ 73,8±3,31 (70) 57,8±3,57 (42) 0,002

ГБ 85,7±2,42 (20) 69,4±7,31 (21) 0,05

Возвращаясь к табл. 6, еще раз отметим, что нарушения бронхиальной проходимости у больных БА с сопутствующей ИБС более выражены, чем у больных без коронарной патологии. Можно полагать, что усугубление бронхиальной обструкции при наличии сопутствующей ИБС связано с развитием гидростатического отека слизистой бронхов.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных БА сопутствующая ГБ не влияет на состояние функции внешнего дыхания, абдоминальное ожирение ведет к развитию рестриктивных нарушений, а сопутствующая ИБС усугубляет бронхообструкцию.

Для выявления влияния сопутствующей ГБ на эффективность лечения БА были сопоставлены результаты исследования ФВД до и после лечения 50 больных БА легкого и среднетяжелого течения. У 25 пациентов не было сопутствующей кардиальной патологии, у 25 имелась сопутствующая ГБ. Ни у кого из больных не было абдоминального ожирения и сопутствующей ИБС. Группы формировались путем подбора пар одного пола, близкого возраста и

одинаковой тяжести течения заболевания, что обеспечило их сопоставимость по этим факторам (в каждой группе по 11 мужчин и 14 женщин, средний возраст 53,0±3,02 и 54,8±4,4 года).

Как следует из представленных в табл. 4 данных, до начала лечения между выделенными группами больных БА не отмечалось статистически значимых различий по состоянию ФВД. После проведенного лечения в обеих группах отмечалось выраженное улучшение показателей ФВД. При этом средние значения всех показателей ФВД в выделенных группах оказались практически одинаковыми. Одинаковым оказался и относительный прирост показателей ФВД после ликвидации обострения БА. Так, ЖЕЛ в группах больных «изолированной» БА и БА с сопутствующей ГБ в среднем возросла на 29 и 26% по отношению к исходному уровню, а ОФВ-1 - на 49 и 53%. Таким образом, проведенное исследование не выявило влияния сопутствующей ГБ на эффективность лечения обострения БА.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют считать, что и абдоминальное ожирение и сопутствующая ИБС снижают эффективность лечения обострения БА.

Таблица 4

Показатели функции внешнего дыхания у больных «изолированной» БА и

БА с сопутствующей ГБ до и после лечения (М±ш)

Показатель ГБ Исследование Коэффициент прироста

до лечения после лечения

ЖЕЛ Нет 74,5±2,94 96,2±1,78 1,29

Есть 73,8±3,31 93,0± 1,72 1,26

ОФВ-1 Нет 57,8±3,42 86,4±2,48 1,49

Есть 53,4±1,11 81,7±3,16 1,53

Примечание: Все различия между значениями показателей до и после лечения статически значимы (р < 0,001)

Однофакторный дисперсионный анализ выявил статистически значимое влияние абдоминального ожирения и сопутствующей ИБС на состояние ФВД у больных БА, сочетающейся с ГБ (табл. 5). До начала лечения обострения БА средние величины ЖЕЛ и ОФВ-1 у больных БА с абдоминальным ожирением или сопутствующей ИБС были существенно и достоверно ниже, чем у больных БА без указанной патологии. Лечение обострения БА сопровождалось улучшением всех показателей ФВД, однако, прирост ЖЕЛ у больных БА без абдоминального ожирения и сопутствующей ИБС был более выражен, чем в других группах, а прирост ОФВ-1 у больных без сопутствующего абдоминального ожирения и ИБС был более выражен, чем при наличии

указанной патологии. После купирования обострения заболевания ЖЕЛ у больных БА с абдоминальным ожирением или сопутствующей ИБС оставалась по-прежнему ниже, чем у больных БА без указанной патологии. Различия средних величин ОФВ-1 между больными с абдоминальным ожирением и без такового исчезли, вследствие чего средние величины этого показателя в указанных группах оказались выше, чем у больных БА с сопутствующей ИБС.

Таблица 5

Показатели функции внешнего дыхания до и после лечения обострения БА у больных с сопутствующей ГБ, абдоминальным ожирением (АО) и ИБС (М±ш)

Показатель Группа Исследование Коэффициент прироста

Исходное После лечения

ЖЕЛ, % 1-я (БА+ГБ) 74,5±2,94 96,2+1,78 1,29

2-я (БА+ГБ+АО) 57,8+1,93 Р12<0,01 70,0+1,56 Р.2 <0,01 1,21

3-я (БА+ГБ+ИБС) 63,2+ 1,95 Pi3 <0,01 69,4+2,41 Pia <0,01 1,09

ОФВ-1, % 1-я (БА+ГБ) 57,8+3,42 86,4+2,48 1,49

2-я (БА+ГБ+АО) 67,5+2,07 Рп<0,05 81,0+1,40 1,20

3-я (БА+ГБ+ИБС) 56,1+2,94 р23<0,01 69,2+2,91 Pi3<0,01 Р23 <0,01 1,23

Примечание: Все различия между значениями показателей до и после лечения статически значимы (р < 0,05)

Влияние обострения БА на течение и эффективность лечения сопутствующей ГБ. Как следует из представленных в табл. 6 данных, АД у больных «изолированной» БА в среднем было ниже, чем у больных БА с сопутствующей ГБ и больных ГБ без сопутствующей легочной патологии.

Правда, эти различия оказались статистически значимыми лишь для систолического АД (САД).Диастолическое АД (ДАД) в дневные часы у больных «изолированной» БА было достоверно ниже, чем у больных БА с сопутствующей ГБ, но не отличалось от показателя в группе больных ГБ. В ночные часы уровень ДАД в выделенных группах достоверно не различался. Нельзя не отметить, что днем средний уровень АД у больных «изолированной» БА весьма близок к нормативным значениям, а ночью - превышает их.

Таблица 6

Средний уровень систолического и диастолического АД (М±т)

Показатель Группа больных Дисперсионное

БА (38) БА+ГБ (91) ГБ (66) отношение (Р)

САД днем 132,6±3,83 144,6±1,70 139,0±1,58 7,06 > 4,75

р12<0,01 Ргз<0,05 р<0,01

САД ночью 122,8±1,54 131,4±1,42 127,0±1,98 5,59 > 4,75

Р12<0,01 Ргз < 0,05 р<0,01

ДАД днем 84,3±2,47 91,7±1,38 р12<0,01 89,0± 1,45 4,28 > 3,06 р < 0,05

ДАД ночью 77,8±1,35 82,7±1,85 80,1±1,43 1,71 <3,06

Это означает, что у значительной части больных БА, не имеющих сопутствующей ГБ, при обострении заболевания развивается АГ. Действительно, как следует из представленных в табл. 7 данных, примерно у трети больных «изолированной» БА средний уровень АД в дневные часы превышает нормативное значение. В ночные часы АГ по данным СМАД отмечается у большинства больных «изолированной» БА. Учитывая, что вне обострения БА у больных этой группы стойкого повышения АД не отмечалось, следует признать, что появления АГ обусловлено респираторными расстройствами, вызванными обострением БА. Все больные ГБ, как с сопутствующей БА, так и без таковой в период проведения СМАД получали плановую гипотензивную терапию, которая, в большинстве случаев не обеспечивала полного контроля уровня АД. Действительно, как следует из представленных в табл. 7 данных, в ночное время у большинства, а в дневное приблизительно у половины больных уровень АД превышал нормативные значения. При этом эффективность гипотензивной терапии у больных ГБ ссопутствующей БА была существенно ниже, чем у больных ГБ без сопутствующей легочной патологии.

Таблица 7

Число больных с повышенным уровнем АД (Абс и %)

Показатель Группа больных х2

БА (38) БА+ГБ (91) ГБ (66)

САД днем 14 (36,8%) 56 (61,5%) 31 (47,0%) 6,35 > 5,99

САД ночью 23 (60,5%) 73 (80,2%) 44 (66,7%) 5,29 <5,99

ДАД днем 13 (34,2%) 50 (54,9%) 31 (47,0%) 3,86 < 5,99

ДАД ночью 31 (81,6%) 70 (76,9%) 53 (80,3%) 0,18 <5,99

Таким образом, обострение БА у значительной части больных с исходно нормальным АД ведет к появлению АГ, а у больных с сопутствующей ГБ

снижает эффективность гипотензивной терапии.

В табл. 8 представлены результаты ультразвукового исследования сердца у больных «изолированной» БА, БА с сопутствующей ГБ и ГБ без бронхолегочной патологии.

Таблица 8

Результаты ультразвукового исследования сердца у больных без абдоминального ожирения (М±гп)

Показатель Группа больных F(X2)

БА (47) БА+ГБ (39) ГБ (31)

КДР, см 4,80±0,290 4,91±0,542 4,89±0,253 0,02 < 3,09

ТМЖП, см 1,03±0,043 1,10±0,099 1,10±0,044 0,39 <3,09

ТЗСЛЖ, см 1,03±0,079 1,10±0,100 1,11±0,051 0,29 < 3,09

ИММЛЖ, г/м2 131,9±5,10 137,5±5,23 140,0±5,05 0,65 < 3,09

ОТС 0,41±0,035 0,44±0,036 0,44±0,034 0,26 <3,09

ФВ, % 63,8±2,45 59,0±1,68 60,3±1,98 1,48 < 3,09

НДФ, % 53,2 87,2 р12< 0,005 58,1 10,3 >9,21

РЛП, см 3,49±0,455 5,06±0,359 р 12 < 0,05 3,86±0,393 4,02 > 3,09

СДЛА, мм рт. ст. 30,0±2,06 34,2±1,58 28,7±1,53 2,31 <3,09

РПЖ, см 1,91±0,114 2,18±0,115 1,96±0,130 1,50 <3,09

РПП, см 3,55±0,379 4,03±0,303 4,70±0,347 2,52 <3,09

Как следует из таблицы, у больных БА с сопутствующей ГБ достоверно чаще отмечалось НДФ левого желудочка и, как следствие, был больше размер левого предсердия. Других статистически значимых различий между выделенными группами выявлено не было. Анализируя представленные в таблице данные, нельзя не отметить, что средние значения показателей, отражающих структурное состояние левого желудочка (КДР, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ), у больных БА с сопутствующей ГБ и больных ГБ без легочной патологии весьма близки между собой и несколько выше, чем у больных БА без ГБ. Такой результат не вызывает удивления, поскольку характер ремоделирования левого желудочка у обследованных больных определяется, в первую очередь, наличием или отсутствием АГ.

Можно ожидать, что объединение больных ГБ с сопутствующей БА и без таковой приведет к появлению статистически значимых различий в характере ремоделирования между больными со стойко повышенным и нормальным АД. Однако, как свидетельствуют данные, представленные в табл. 9, между вновь сформированными группами не выявляется статистически значимых различий

по характеру ремоделирования левого желудочка сердца.

Таблица 9

Состояния левого желудочка у больных с ГБ и без таковой (М±т)

Показатель Гипертоническая болезнь Р<

нет (47) есть (70)

КДР (см) 4,80±0,290 4,90±0,322 -

ТМЖП (см) 1,03±0,043 1,10±0,059 -

ТЗСЛЖ (см) 1,03±0,079 1,10±0,060 -

ИММЛЖ, г/м2 131,9±5,10 138,6±3,67 -

Такой результат заставляет более тщательно проанализировать характер ремоделирования левого желудочка сердца у больных БА без сопутствующей ГБ. В результате такого анализа установлено, что КДР левого желудочка превышает нормативное значение у 16 (34,0%) больных БА без сопутствующей ГБ, ТМЖП и ТЗСЛЖ - у 25 (53,2%) больных, ИММЛЖ - у 37 (78,7%) больных. Для сравнения скажем, ИММЛЖ у больных ГБ превышал нормативное значение в 85,7% случаев. Иначе говоря, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) у больных БА без сопутствующей ГБ выявляется почти столь же часто, как у больных ГБ.

В связи с этим уместно напомнить, что по данным СМАД у трети больных БА без сопутствующей ГБ в период обострения болезни уровень АД в дневное время превышает нормативные значения. В ночное время повышенный уровень САД выявляется у 60,5% больных, а повышенный уровень ДАД - у 81,6% пациентов. Можно полагать, что при частых и длительных обострениях БА транзиторное повышение АД может привести к развитию структурных изменений со стороны левого желудочка, а именно, к утолщению его стенок и увеличению массы миокарда, то есть к ГЛЖ.

Сравнительная оценка эффективности эпросартана и эналаприла при лечении ГБ у больных БА. У 70 больных БА с сопутствующей ГБ, госпитализированных в связи с обострением легочной патологии, по данным СМАД была выявлена недостаточная эффективность гипотензивной терапии. В связи с этим была проведена коррекция лечения, причем половине больных был назначен эпросартан в дозе 300 мг/сутки, а второй половине - эналаприл в дозе 10 мг/сутки. Выбор препарата осуществлялся случайным образом. При недостаточном гипотензивном эффекте доза эпросартана в дальнейшем увеличивалась до 600 мг/сутки, а эналаприла - до 20 мг/сутки. Повторное мониторирование АД проводилось через 4 недели после коррекции гипотензивной терапии. Результаты исходного и повторного мониторирования представлены в табл. 10. Как следует из представленных в таблице данных, до

коррекции гипотензивной терапии между больными, которым в последующем были назначены эпросартан и энапаприл, не выявлялось статистически значимых различий ни по одному из показателей СМАД. Не было между ними и различий в оценке эффективности гипотензивной терапии. У всех больных хотя бы один показатель (средний уровень САД или ДАД днем или ночью) превышал нормативное значение. На фоне откорректированной гипотензивной терапии в обеих группах отмечено достаточно выраженное снижение уровня систолического и диастолического АД как в период бодрствования, так и во время ночного сна. На фоне приема эпросартана снижение АД было несколько более выраженным, однако, эти различия не достигали уровня статистической значимости.

Не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий и по распределению больных в зависимости от достигнутого уровня контроля за уровнем АД. Так, полный контроль за уровнем АД при лечении эпросартаном был достигнут в 74% случаев, а при лечении эналаприлом - в 63%, частичный контроль АД достигнут соответственно в 23 и 31% случаев, отсутствие контроля АД отмечено в 3 и 6% случаев.

Таблица 10

Результаты суточного мониторирования АД у больных БА с

сопутствующей ГБ до и после коррекции гипотензивной терапии (М±ш)

Показатель Препарат Исследование Р<

До коррекции После коррекции

САД днем, мм рт. ст. Эпросартан 140,3±1,12 129,5±2,09 0,001

Эналаприл 138,1±1,31 130,2±2,42 0,005

САД ночью, мм рт. ст. Эпросартан 129,1±0,90 111,3±1,18 0,001

Эналаприл 127,2±1,48 110,2±3,10 0,001

ДАД днем, мм рт. ст. Эпросартан 88,3±2,12 80,5±1,41 0,005

Эналаприл 90,3±0,74 8 2,4± 1,79 0,001

ДАД ночью, мм рт. ст. Эпросартан 75,1±1,11 67,2±1,09 0,001

Эналаприл 77,4±0,84 70,3± 1,49 0,001

СИСАД, % Эпросартан 6,9±1,50 10,3±1,08 0,05

Эналаприл 5,7±1,90 9,8±1,12 0,05

СИДАД, % Эпросартан 5,7±1,88 12,3±1,18 0,005

Эналаприл 7,4±0,82 10,9±1,45 0,01

На фоне проводимой гипотензивной терапии отмечено достоверное увеличение величины ночного снижения систолического и диастолического АД, причем эпросартан приводил к более выраженному увеличению СИДАД, а эналаприл - СИСАД.

Таким образом, проведенное исследование не выявило явных преимуществ эпросартана или эналаприла при лечении ГБ у больных БА, но показало, что оба препарата в такой ситуации обладают выраженным гипотензивным действием и способствуют нормализации суточного профиля АД.

Результаты биохимических исследований. Нарушение тех или иных показателей липидного обмена наблюдалось у всех обследуемых нами пациентов. Исследование показало, что более 65% больных бронхиальной астмой имеют концентрацию холестерина в крови выше 5,2 ммоль/л и примерно у 25% этот показатель превышает 6,2 ммоль/л, что соответствует высокому риску сердечно - сосудистых заболеваний. Оказалось, что в возрасте 40 лет и старше выраженную гиперхолестеринемию (более 6.2 ммоль/л) имеют 14% больных изолированной Б А. С возрастом частота гиперхолестеринемии возрастает, особенно среди женщин - в возрасте 50-59 лет выраженную гиперхолестеринемию имеют 39% женщин.

У больных БА и ИБС при оценке показателей липидного обмена отмечаем несколько повышенный уровень ОХС (5,52±0,25 ммоль/л), что является пограничным уровнем. Так же, обращает на себя внимание уровень ТГ (2,32±0,11 ммоль/л), который превышает нормальные показатели и его следует отнести по уровню триглицеридов к категории с тяжелой гипертриглицеридемией.

В результате нашего исследования была выявлена обратная корреляция между уровнем общего холестерина и ОФВ1.Также установлены обратная корреляция между концентрацией в крови триглицеридов и значениями ОФВ1. Корреляция между ОФВ1 и показателями липидного спектра крови может быть объяснена наличием при БА персистирующего системного воспаления.

Наиболее выраженными в качественном и количественном отношении изменениями показателей липидтранспортной системы

(гипертриглицеридемия, повышение ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВП), выявились у больных с абдоминальным ожирением. Результаты изучения липидного спектра у больных бронхиальной астмой в сочетании с абдоминальным ожирением и при изолированном ожирении представлены на рис. 1.

Повышенный уровень общего ХС был выявлен у 77% больных БА с АО и 67% - у больных с АО. Гипертриглицеридемия зарегистрирована у 86% и 76%, соответственно. При этом у пациентов с сочетанной патологией уровень ТГ был выше, однако различия недостоверны (р>0,05). Увеличение уровня ХС ЛПНП отмечено у 91% пациентов с БА и АО и 81 % - у пациентов с АО. Уровень ХС ЛПВП был снижен у 57% и 52% больных, соответственно. ИА был повышен у 50% и 48% больных соответственно.

ож тг плел ЛПМЛ и А

Рис. 1. Характеристика показателей липидиого обмена у больных с абдоминальным ожирением с наличием БА и без БА

Гипсрхолсстеринемия выявлялась также с достаточно большой частотой, хотя лишь в редких случаях превышение нормальных значений было существенным. Более чем у половины пациентов обоих обследуемых групп ИА был повышенным. Достоверных различий в показателях общего ХС и ИА между группами не выявлено (р>0,05).

Результаты исследования уровня лептина в плазме крови всех обследуемых приведены в табл. II. Уже первоначально у больных с изолированной бронхиальной астмой уровень лептина был повышен в 2-3 раза. При этом уровень лептина у женщин - 25,3±4.5 нг/мл выше, чем у мужчин -18,6±3.1нг/мл .Уровень лептина в группах БА и ИБС и БА и ГБ несколько выше чем, в группе БА, хотя эта различия не достоверны. Из таблицы видно, что самый высокий уровень лептина наблюдается у больных бронхиальной астмой с абдоминальным ожирением.

Таблица 11

Группы больных БА БА+ГБ БА+ГБ+ИБС БА+ГБ+ ожирение

Уровень лептина, нг/мл 23,7±2. 9 28,1+3.7 35.9*3.2 72,6±4.1

В группе больных БА с абдоминальным ожирением уровень лептина в 2.5 раза превышал уровень больных с изолированной бронхиальной астмой и составил 72.6±4.1 нг/мл. Уровень лептина тесно коррелирует с индексом массы тела, уровнем артериального давления и концентрацией атерогенных

липопротеидов.

Уровень СРБ у больных «изолированной» БА в среднем был ниже, чем у больных БА с сопутствующей ГБ и ИБС. Правда, эти различия оказались статистически значимыми лишь для больных с ожирением и ИБС.

Повышенный уровень СРБ наблюдали в 53% случаев больных БА. Обнаружено, что у пациентов, страдающих изолированной бронхиальной астмой, уровень ЬСРБ в среднем составил 2,05±1,48 мг/л. Возможно, что повышенный уровень ЬбСРБ связан с бронхиальной обструкцией и воспалительными процессами в бронхах. У больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью повышенный базовый уровень СРБ встречался в 71% случаев, что на 18% чаще, чем при изолированной Б А. Исследование показало, что как для мужчин, так и для женщин при бронхиальной астме в сочетании с гипертензии уровень ЬвСРБ составлял 4,9±1,17 мг/л. Повышенный уровень ЬбСРБ связан с гипертензией, однако, следует иметь в виду, что повышенный уровень ЬбСРБ не являются причиной гипертензии. Присоединение артериальной гипертензии, а особенно в сочетании с ожирением, достоверно увеличивает базовую концентрацию СРБ. Анализ уровня СРБ показал, что у больных с изолированным течением АГ его значение составило 1,8±0,8 мг/л, что достоверно выше, чем у здоровых лиц (0,7±0,1 мг/л; р<0,0001). У больных с изолированным течением БА концентрация СРБ достигала 2,05±1,48 мг/л, а при сочетании АГ с БА -3,9±1,07 мг/л. При этом выявлено высакодостоверное повышение уровня СРБ при изолированном течении БА (р<0,0001) и при сочетании с ГБ (р<0,003) в сравнении с пациентами с изолированным течением АГ (р<0,008). Таким образом, судя по уровню СРБ, пациенты с БА находятся в группе высокого риска развития сердечно-сосудистых событий. В исследовании отмечается прямая корреляция между повышением пульсового давления, среднего диастолического АД с уровнем концентрации СРБ. В группе пациентов с коморбидной патологией (БА+ГБ+ожирение) повышенный базовый уровень СРБ встречался у 87% пациентов. Ожирение повышает уровень ЬбСРБ до 5,15±1,04 мг/л. Причем уровни ЬбСРБ положительно связаны с антропометрическими показателями абдоминального ожирения. У больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью и стабильной стенокардией повышенный базовый уровень встречался в 100% случаев. Но у таких больных уровни СРБ существенно варьировали, хотя забор крови всегда проводился в клинически стабильном состоянии пациента, при отсутствии любых сопутствующих воспалительных состояний. Уровень ЬСРБ у таких пациентов варьировал от 2.8 мг/л до 7.6 мг/л и в среднем составил 4,05±1,48 мг/л. Не исключено, что при стабильной стенокардии индивидуальный риск

острых коронарных событий варьирует в соответствии с индивидуальными колебаниями активности воспаления. Высокое значение концентрации С-реактивного белка коррелировало с возрастом и концентрацией триглицеридов, но была отрицательная корреляция СРБ с ЛПНП.

Уровень алекситимии у больных БА с сопутствующей кардиальной патологией. В группе пациентов сизолированной БА 5,2% оказались неалекситимичны, 46,3% пациентов набрали от 63 до 73 баллов, у 50% установленаалекситимия. Средний балл алекситимии у больных БА составил 69,23±1,64. У женщин он составил 69,87±1,4, у мужчин - 71,66±1,2 (различия недостоверны), таким образом, алекситимия является личностной характеристикой мало зависящей от пола. Средний возраст алекситимичных больных в группе 54,2±2,8 лет, неалекситимичных 51,27±3,1 лет. При анализе уровня алекситимии в зависимости от степени тяжести БА и длительности заболевания, получено, что у пациентов с БА легкого персистирующего течения уровень алекситимии 70,3±2,9 баллов, а у пациентов с БА средней степени тяжести 72,25±2,1 баллов. Связи с длительностью заболевания получено не было. При изучении корреляции между уровнем алекситимии и ОФВ1 выявлено, что г = - 0,58 (умеренная связь), т.е. при уменьшении ОФВ1 повышается алекситимичность.

В группе больных БА с ГБ более 74 баллов по TAS набрали только 6 человек (9%), менее 62 баллов - 47 (67%). Средний балл по шкале алекситимии составил 73,55±3,42. Средний балл алекситимии в зависимости от пола обследованных: у женщин 71,5±2,6, у мужчин 73,66±1,1 (различия недостоверны). Средний возраст алекситимичных больных в группе 56,2±2,6 лет, неалекситимичных 54,27±1,9 лет (различия между группами недостоверны). Различие между группами изолированной БА и БА с ГБ статистически значимо (р менее 0,01). При анализе уровня алекситимии в зависимости от длительности АГ нами не установлено связи уровня алекситимии с длительностью заболевания. При анализе уровня алекситимии в зависимости от степени АГ получены недостоверные различия среди пациентов с АГ 1 степени - 72,1±4,1, АГ 2 степени - 74,5±3,3.

В основной группе пациентов с сочетанием БА, ИБС и гипертонической болезни не были выявлены неалекситимичные больные, 39 пациентов набрали от 63 до 73 баллов (27,7%), у 102 человек (72,3%) - алекситимия. Средний балл алекситимии у больных основной группы составил 79,25±2,14 баллов. Средний балл алекситимии в зависимости от пола обследованных: у женщин 78,87±1,4, у мужчин 81,63±2,2 (различия недостоверны).

Таким образом, наблюдается тесная связь между отдельными показателями функции внешнего дыхания, АД и уровнем алекситимии

больных. С повышением уровня алекситимии, ухудшением функции внешнего дыхания, повышением АД ухудшаются показатели качества жизни пациентов. Алекситимичные пациенты настороженно относятся к рекомендациям врача и склонны их игнорировать. В целом алекситимичные больные отличаются более низкой приверженностью к врачебным рекомендациям: самостоятельно прекращают прием лекарств, не склонны соблюдать гиполипидемическую диету, не добиваются снижения избыточной массы тела, редко отказываются от курения, они склонны использовать недостаточно эффективную дозировку и стремятся как можно быстрее снизить поддерживающую дозу, самостоятельно отменяют гормональную терапию. Неалекситимичные больные регулярно принимали гипотензивные препараты, следили за уровнем АД, регулярно использовавших пикфлоуметрию. Кроме того, наличие алекситимии сказывается и на клинической картине заболевания: при изложении соматических жалоб пациент ведет себя так, будто усиленно «желает и пытается» что-то сказать. Его характеризует напряженные поза и взгляд, горящие глаза. Неспособность к вербализации чувств, приводит больного в состояние внутреннего напряжения, разрешающегося разного рода соматическими феноменами: затрудненным дыханием, приступообразным кашлем и др. При этом больному трудно субъективно оценить степень одышки, удушья, вследствие чего он злоупотребляет ингаляционными р2-агонистами. Алекситимичные больные бронхиальной астмой в 2 раза чаще используют Р2-агонисты по сравнению с неапекситимичными.

Алекситимия в структуре личности больного усложняет процесс диагностики и лечения, тем самым, ухудшая качество жизни и прогноз. Наличие алекситимии в структуре личности негативно влияет на физическую активность, увеличивает роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ухудшает психическое здоровье человека. Это делает целесообразным возможно более раннее использование методики анкетирования больных БА с ИБС и ГБ на наличие алекситимии по шкале ТАШ с последующим внесением способов психофармакологической и психотерапевтической коррекции выявленных нарушений в план лечебно-профилактических мероприятий.

Качество жизнн больных бронхиальной астмой. Из 139 больных БА без сопутствующей кардиальной патологии, которым было проведено изучение качества жизни, у 42 (30,2%) имело место легкое течение заболевания, у 49 (35,3%) - течение средней тяжести и у 48 (34,5%) - тяжелое. Оказалось, что нарастание тяжести течения БА ассоциируется со статистически значимым снижением оценок качества жизни по шкале физической активности (ФА) и возрастанием роли физических проблем в ограничении повседневной

жизнедеятельности (табл. 12). Наряду с этим отмечена статистически незначимая, но достаточно отчетливая тенденция к снижению оценок и по другим шкалам, за исключением шкалы психического здоровья (ПЗ). При этом усредненный профиль качества жизни у больных БА при любой тяжести ее течения располагался существенно ниже, чем усредненный профиль качества жизни здоровых лиц. Таким образом, нарастание тяжести течения БА ассоциируется со снижением качества жизни, главным образом, из-за ограничения физической активности.

Таблица 12

Оценка качества жизни больных бронхиальной астмой и гипертонической

болезнью (М±ш)

Оценка Группа больных Р

Легкое (42) Средней тяжести (49) Тяжелое (48)

ОЗ 49,3±5,62 45,3±6,10 41,9±2,04 0,55<3,09

ФА 61,3±5,86 53,9±6,44 40,4± 1,50 р13<0,05 4,30>3,09 р<0,05

РФ 46,1±7,08 35,6±5,84 16,5±2,26 р,з <0,01 Р23<0,01 7,83>4,82 р<0,01

РЭ 53,1±8,59 37,0±9,20 31,2±3,68 2,17<3,09

СА 61,0±9,72 5б,2±8,53 40,4±2,49 1,46<3,09

Боль 53,5±11,71 48,4±12,68 42,4±2,74 0,30<3,09

ЖС 49,7±5,25 44,6±6,73 38,3±2,11 1,22<3,09

ПЗ 49,0±8,75 42,5±8,64 48,9±3,54 0,27<3,09

Для выявления влияния сопутствующей кардиальной патологии на качество жизни больных БА было обследовано 139 больных «изолированной» БА, 147 больным БА с сопутствующей ГБ и/или ИБС и 62 больным ГБ и/или ИБС без сопутствующей легочной патологии.

Результаты проведенного исследования представлены в табл. 13.

Усредненные профили качества жизни всех обследованных больных располагались ниже усредненного профиля здоровых лиц. При этом усредненные профили качества жизни больных ГБ без сопутствующей легочной патологии и больных БА без сопутствующей кардиальной патологии практически не различались и по шкалам жизнеспособности (ЖС) и психического здоровья (ПЗ) были близки к показателям здоровых лиц. Иначе говоря, при несомненном снижении качества жизни из-за ограничения физической и уменьшения социальной активности у больных БА и ГБ без

сопутствующей патологии сохраняется достаточно высокая оценка своего жизненного тонуса и настроения. Усредненный профиль качества жизни больных БА с сопутствующей кардиальной патологией расположен значительно ниже усредненного профиля больных БА и ГБ без сопутствующих заболеваний. Статистически значимыми оказались различия в оценках общего состояния своего здоровья (03), объема повседневной физической активности (ФА), роли физических (РФ) и эмоциональных (РЭ) проблем, ограничивающих повседневную деятельность, а также в оценке жизненного тонуса. Статистически значимых различий в оценке социальной активности, настроения и роли болевых ощущений в ограничении повседневной деятельности между больными с коморбидной и «изолированной» патологией выявлено не было.

Таблица 13

Оценка качества жизни больных БА и ГБ (М±ш)

Оценка Группа больных F

БА (139) БА+ГБ (147) ГБ (62)

ОЗ 46,6±2,86 38,7±1,54 р<0,01 47,6± 1,90 4,49 > 3,0 р < 0,05

ФА 55,1±3,61 42,7±2,09 р12<0,01 55,4±2,42 р23 < 0,05 6,25 >4,61 р<0,01

РФ 37,6±3,99 19,6±1,71 Pl2<0,01 35,3±3,3 Р23 <0,01 10,79 >4,61 р<0,01

РЭ 43,8±5,29 20,6±2,82 Р12 < 0,01 39,3±2,67 Р23<0,01 9,69 >4,61 р<0,01

CA 55,8±5,53 48,4±1,66 52,8±2,31 1,02 <3,0

Боль 49,8±7,17 48,4±2,23 55,5±2,90 0,34 <3,0

же 45,9±3,48 32,3±2,97 Pl2<0,01 49,0±2,95 Р23 <0,01 6,98 >4,61 р<0,01

ПЗ 46,7±5,23 39,0±1,47 49,4±1,86 1,92 <3,0

Таким образом, сочетание БА с ГБ и/или ИБС приводит к значительно более выраженному снижению качества жизни, нежели каждое из этих заболеваний в отдельности. При этом, главным образом, снижается оценка общего состояния своего здоровья, физической активности и жизненного тонуса (жизнеспособности), возрастает значение физических и эмоциональных проблем в ограничении повседневной деятельности.

Роль образовательных программ в леченни больных БА с сопутствующей ГБ. После купирование обострения БА 56 пациентов с сопутствующей ГБ прошли обучение в «Школе для больных БА с

коморбидными состояниями» (3 занятия продолжительностью 1 ч каждое), где получили информацию о патогенезе БА и ГБ, триггерных факторах бронхообструкции, методах самоконтроля и самоведения. Обучаемых знакомили с основными группами противоастматических и антигипертензивных препаратов, обучали правильной технике ингаляции, измерения АД и пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра.

До начала занятий и через 3 месяца после их завершения проводилось тестирование, призванное выявить уровень знаний пациентов по перечисленным выше вопросам. Занятия в «Школе» привели к выраженному повышению информированности пациентов, что выражалось в увеличении доли правильных ответов на вопросы теста (с 58 до 83%), и снижения доли неверных ответов (с 26 до 10%), а также доли вопросов, ответ на которые вызвал затруднения (с 16 до 7%).

После обучения в «Школе» доля лиц, использующих пикфлоуметры для контроля над заболеванием, возросла с 14 до 75%, регулярно контролирующих уровень АД - с 28 до 63%, регулярно принимающих базисные противовоспалительные средства - с 52 до 82%, антигипертензивные препараты — с 57 до 77%. Таким образом, обучение в «Школе» не только повышает уровень информированности пациентов, но и способствует формированию правильного отношения к лечению.

Контрольную группу составили 30 больных БА с сопутствующей ГБ, не проходивших обучение в «Школе». Основная и контрольная группа были сопоставимы по половому составу (32 и 37% мужчин соответственно), возрасту (55,8±4,4 и 58,2±5,3 года), тяжести течения и длительности БА (11,4±5,6 и 10,2±4,3 года), степени АГ.

Перед выпиской из стационара, через 1 и 3 месяца пациенты обеих групп прошли комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее в себя оценку клинических симптомов Б А по 10-бальной шкале, исследование ФВД, СМАД и оценку качества жизни с помощью опросника БР-Зб.

При выписке из стационара между основной и контрольной группами не отмечалось статистически значимых различий по общему числу (1,2±0,21 и 1,1±0,30 приступа/нед) и числу ночных приступов удушья в течение недели (0,6±0,22 и 0,8±0,25 приступа/нед), а также по интенсивности утреннего кашля (2,4±0,50 и 2,1±0,58 балла) и сухих хрипов (3,8±1,21 и 4,1±1,10).

Через месяц после выписки из стационара число астматических приступов в неделю у больных основной группы в среднем уменьшилось в 6 раз, а в контрольной - всего лишь на 36%. К этому времени у больных основной группы не отмечалось ночных приступов удушья, в контрольной группе число таких приступов снизилось на 38%. Интенсивность утреннего кашля в

основной группе уменьшилась в 3 раза, в контрольной - на 43%, интенсивность сухих хрипов в основной и контрольной группе снизилась соответственно в 7,6 и 4,1 раза. Через 3 месяца у больных основной группы отмечено дальнейшее улучшение клинического состояния, в то время как в контрольной группе оно практически не изменилось. Таким образом, по клиническим данным, обучение в «Школе» оказывает выраженное позитивное влияние на эффективность лечения больных БА с сопутствующей ГБ. Об этом же говорят и результаты исследования ФВД (табл. 14). Как следует из представленных в таблице данных, ОФВ-1 в контрольной группе при первом исследовании были несколько ниже, чем в основной группе, однако эти различия не достигали уровня статистической значимости. Через месяц в обеих группах отмечено выраженное и достоверное улучшение показателей бронхиальной проходимости. При этом в основной группе ОФВ-1 в среднем увеличился в 1,28 раза, а в контрольной - 1,18 раза. В дальнейшем средние величины ОФВ-1 в основной и контрольной группе практически не менялись.

Таблица 14

ОФВ-1 (в % к должному) в основной и контрольной группе (М±ш)

Группа Исследование F

Исходно Через месяц Через 3 месяца

Основная 64,6±4,30 82,9±5,46 Р12<0,01 81,8±5,40 Pi3 <0,01 4,08 > 3,06 р < 0,05

Контрольная 51,9±5,43 61,1±5,63** р12<0,05 62,3±5,29** Pi3 < 0,05 3,19 > 3,11 р<0,05

Примечание: Звездочками помечены статистически значимые различия между основной и контрольной группой: одна звездочка - р < 0,05; две - р < 0,02

Таким образом, как по клиническим данным, так и по результатам исследования ФВД эффективность лечения БА у больных прошедших обучение в «Школе» была выше, чем в контрольной группе. О позитивном влиянии образовательных программ на эффективность лечения ГБ говорят результаты СМАД, представленные в табл. 15.

При первом исследовании между больными основной и контрольной группы не отмечено статистически значимых различий по уровню САД и ДАД в дневное и ночное время. Через месяц САД у больных основной группы снизилось в дневное время в среднем на 7,7 (3,8-11,6) мм рт. ст., в ночное - на 7,3 (0,8-13,8) мм рт. ст. Отмечено также и снижение ДАД, однако, к этому времени оно еще не достигло уровня статистической значимости. Через 3

месяца САД у больных основной группы сохранялось на достигнутом уровне, а ДАД дополнительно снизилось и стало достоверно ниже, чем при первом исследовании. У больных контрольной группы статистически значимого снижения АД после выписки из стационара выявлено не было. Таким образом, обучение в «Школе» повышает эффективность лечения не только БА, но и ГБ. Объективное улучшение состояния больных БА с сопутствующей ГБ, прошедших обучение в «Школе», сопровождалось улучшением субъективной оценки качества жизни. Через 3 месяца после обучения в «Школе» у обследованных больных возросла оценка своей физической активности, жизненного тонуса и настроения при снижении роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности.

Таблица 15

Результаты СМАД в основной и контрольной группе (М±т)

Показатель Группа Исследование F

Исходно Через месяц Через 3 месяца

САД днем, мм рт. ст. Основная 139,1±5,8 131,4±5,2 Р12<0,05 130,б±5,6 р,з <0,05 3,72 >3,06 р < 0,05

Контрольная 140,1±5,1 138,4±4,2 138,6±5,7 0,03 <3,11

САД ночью, мм рт. ст. Основная 127,4±2,4 120,1±2,3 Р12<0,05 119,3±2Д р13<0,05 3,76 > 3,06 р < 0,05

Контрольная 125,4±1,9 124,1±2,5 124,3±3,1 0,08 <3,11

ДАД днем, мм рт. ст. Основная 88,3±3,8 83,7±3,7 83,6±3,6 р13 <0,05 3,53 > 3,06 р < 0,05

Контрольная 89,8±4,5 88,7±3,9 88,2±3,6 0,04 <3,11

ДАД ночью, мм рт. ст. Основная 81,7±2,2 77,2±2,05 76,5±1,9 Ро<0,05 3,89 > 3,06 р < 0,05

Контрольная 83,1±2,0 82,2±2,2 82,9±2,8 0,04 <3,1

Таким образом, занятия в «Школе» не только повышают эффективность лечения БА и ГБ, но и способствуют улучшению качества жизни.

выводы

1. В течение 5 лет частота Б А среди пациентов лечебно-профилактических учреждений, возросла на 28,4%, в том числе, среди поликлинических больных на 26,5%. При этом частота «изолированной» БА практически не изменилась, а частота БА с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы выросла среди госпитализируемых больных на 47,6%, а среди поликлинических на 36,6%.

2. У большинства больных БА имелась сопутствующая сердечнососудистая патология. В пятилетний период доля таких больных с коморбидной кардиальной патологией среди всех больных БА возросла с 56,4 до 63,3%. Чаще всего (в 28,3% случаев) имело место сочетание БА с ГБ и ИБС, реже отмечалось сочетание Б А только с ИБС (17,1%) или с ГБ (14,6%).

3. Сочетание Б А с заболеваниями сердечно-сосудистой системы несколько чаще встречалось у женщин, чем у мужчин, и, в большинстве случаев, после 50 лет. Среди этой категории больных широко распространены такие факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, как табакокурение, употребление алкоголя, гиподинамия, низкая медицинская активность, в т.ч. самолечение и несоблюдение рекомендаций врача.

4. У больных БА с сопутствующей кардиальной патологией чаще, чем при «изолированной» БА отмечалось персистирующее и среднетяжелое течение болезни, но реже тяжелое и легкое. У большинства больных БА с сопутствующей ГБ была диагностирована 2-я степень артериальной гипертензии (61%), значительно реже встречалась 1-я и 3-я степени артериальной гипертензии. Острые и хронические формы ИБС одинаково часто встречались у больных БА (в 53 и 47% случаев). Среди острых форм ИБС преобладали нестабильная стенокардия (80%), значительно реже встречались инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть. У больных с хроническими формами ИБС в 98% случаев имело место стенокардия напряжения, в 34% -постинфарктный кардиосклероз.

5. У больных БА сопутствующая ГБ не влияла на состояние ФВД и эффективность лечения основного заболевания. Абдоминальное ожирение способствовало развитию рестриктивных нарушений, а сопутствующая ИБС усугубляла бронхообструкцию, следствием чего стало снижение эффективности лечения БА.

6. Обострение БА сопровождалось повышением среднего уровня артериального давления у больных без сопутствующей ГБ и снижением эффективности гипотензивной терапии у больных Б А с сопутствующей ГБ. У большинства больных БА без сопутствующей ГБ выявлялись изменения со стороны левого желудочка, характерные для артериальной гипертензии, а

именно, утолщение стенок, увеличение массы миокарда левого желудочка и нарушение его диастолической функции.

7. Нарастание тяжести БА ассоциировалось с увеличением ЧСС и частоты выявления желудочковой экстрасистолии. При сочетании БА с кардиапьной патологией возрастала частота транзиторных нарушений внутрижелудочковой проводимости.

8. У больных изолированной БА отмечался повышенный уровень лептина в 2 раза у мужчин и в 3 раза - у женщин. Обострение БА сопровождалось повышением базового уровня СРБ у больных без сопутствующей кардиапьной патологии в половине случаев. Присоединение артериальной гипертензии, а особенно в сочетании с ожирением, достоверно увеличивало базовую концентрацию СРБ. В 100 % случаев определялся повышенный уровень СРБ у больных с ИБС. Выявлена достоверная корреляционная связь с четкими половыми различиями между уровнем лептина, ИМТ и уровнем СРБ у больных Б А с коморбидными состояниями.

9. Алекситимия в структуре личности больного усложняло процесс диагностики и лечения, тем самым, ухудшало качество жизни и прогноз. Наличие алекситимии в структуре личности негативно влияло на физическую активность, увеличивало роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ухудшало психическое здоровье человека.

10. Нарастание тяжести БА ассоциировалось со снижением качества жизни, главным образом, из-за ограничения физической активности. Сочетание БА с ГБ и ИБС приводило к значительно более выраженному снижению качества жизни, нежели каждое из этих заболеваний в отдельности. При этом, главным образом, снижалась оценка общего состояния своего здоровья, физической активности и жизненного тонуса (жизнеспособности), возрастало значение физических и эмоциональных проблем в ограничении повседневной деятельности.

11. Обучение в «Школе для БА с коморбидными состояниями» повышало эффективность лечения каждого заболевания, что приводило к улучшению качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у больных БА проводить динамическое обследование с использованием СМАД, Холтеровского мониторирования, ЭхоКГ, определения липидного спектра.

2. Учитывать при организации первичной и вторичной профилактики БА выявленные факторы риска и особенности медико-социальной характеристики пациентов.

3. Для своевременного выявления и коррекции психологического профиля исследовать в динамике качество жизни и уровень апекситимии у больных БА в сочетании с ГБ и ИБС.

4. Внедрять в практическую деятельность врачей терапевтического профиля инструменты, применяемые для комплексной оценки качества жизни и уровня апекситимии у больных БА с коморбидными состояниями: краткий вопросник оценки статуса здоровья (MOSSF-36) и Торонтская алекситимическая шкала (TAS), которые являются информативными и доступными.

5. У больных Б А с сопутствующей ГБ при недостаточном контроле за уровнем артериального давления в период обострения основного заболевания рекомендуется проводить гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II. Для этого могут быть использованы эналаприл в дозе 10 мг/сутки или эпросартан в дозе 300 мг/сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте доза эналаприла может быть увеличена до 20 мг/сутки, а эпросартана - до 600 мг/сутки.

6. В период пребывания больных Б А с сопутствующей ГБ в стационаре проводить с ними групповые занятия, в ходе которых пациенты должны получить информацию о причинах и механизмах развития БА и ГБ, триггерных факторах бронхообструкции, методах самоконтроля и самоведения, основных группах противоастматических и антигипертензивных препаратов. Наряду с этим обучать больных правильной технике ингаляции, измерению артериального давления и пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра.

7. В клинических рекомендациях по диагностике и лечению БА целесообразно включать и расширять разделы коморбидности.

8. Для повышения качества жизни больных БА с коморбидными состояниями необходима разработка и реализация региональных программ и стандартов, которые приведут к снижению выраженности клинических симптомов заболеваний, тяжести их течения, снижение обращаемости за медицинской помощью.

9. В образовательных учреждения высшего и дополнительного профессионального образования при подготовке и переподготовки врачей терапевтического профиля в учебной программе выделить раздел «коморбидные состояния в клинической практике».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ракита Д.Р. Мониторирование артериального давления как метод подбора гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью / Д.Р. Ракита, О.М. Урясьев, О.С. Климов // Специализированная медицинская помощь: сб. науч. тр.- Рязань,2002. - Вып. 3. - С. 99-100.

2. Гармаш В.Я. Оценка состояния функции внешнего дыхания и суточного профиля артериального давления у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией / В.Я. Гармаш, О.М. Урясьев, В.Л. Спичкина // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова-2006,- №4.-С.11-14.

3. Гармаш В.Я. Состояние функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца / В.Я. Гармаш, О.М. Урясьев, A.A. Пыко // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2006,- №4. - С. 6-10.

4. Урясьев О.М. Бронхиальная астма как медико-социальная проблема / О.М. Урясьев, O.E. Коновалов // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр.- Липецк, 2006. - С. 96-100.

5. Панфилов Ю.А. Качество жизни больных бронхиальной астмой при сочетанной патологии / Ю.А. Панфилов, В.Л. Спичкина, О.М. Урясьев // Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. М.М. Лапкина,- Рязань: РязГМУ, 2007.- Ч.1.- С. 103-104.

6. Панфилов Ю.А. Качество жизни у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом / Ю.А. Панфилов, О.М. Урясьев, ВЛ. Спичкина// Объединенный мед. журн. - 2007.- №1 (13) (Спецвып.). - С. 13-15.

7. Панфилов Ю.А. Немедикаментозная терапия метаболического синдрома / Ю.А. Панфилов, О.М. Урясьев // Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. М.М. Лапкина.- Рязань: РязГМУ,2007. - Ч.1.- С. 101-102.

8. ПанфиловЮ.А. Оценка функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом / Ю.А. Панфилов, О.М. Урясьев, В.Л. Спичкина// Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2007.- Т. 12, № 3 - 4. - С. 117 - 118.

9. Пыко A.A. Дифференцированный подход в лечении бронхиальной астмы и ИБС при их сочетании / A.A. Пыко, О.М. Урясьев // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых РязГМУ им. акад. И.П. Павлова.- Рязань: РязГМУ, 2007. - С. 10-12.

10. Пыко A.A. Оценка качества жизни у пациентов с бронхиальной астмой

и ишемической болезнью сердца / A.A. Пыко, О.М. Урясьев // Материалы науч.-нракт. конф. молодых ученых РязГМУ им. акад. И.П. Павлова.- Рязань: РязГМУ, 2007. -С. 16-18.

11. Пыко A.A. Сравнительная оценка показателей спирометрии и холтеровскогомониторирования групп лиц, страдающих бронхиальной астмой и ишемической болезнью сердца / A.A. Пыко, О.М. Урясьев // Объединенный мед.журн. - 2007,- №1 (13) (Спецвып.). - С. 53-56.

12. Спичкина B.JI. Особенности суточного профиля артериального давления, качество жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертонией / B.JI. Спичкина, В.Я. Гармаш, О.М. Урясьев // Объединенный мед.журн. - 2007.- №1(13) (Спецвып.). - С. 9-12.

13. Урясьев О.М. Особенности течения бронхиальной астмы в пожилом возрасте / О.М. Урясьев // Объединенный мед. журн. - 2007.- №1 (13) (Спецвып.). - С. 6-9.

14. Урясьев О.М. Современные состояния и проблемы оказания лечебно-профилактической помощи больным бронхиальной астмой / О.М. Урясьев // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр.- Липецк, 2007. - Вып.1. - С. 80-83.

15. Варварин В.М. Нарушение сердечного ритма и проводимости у больных бронхиальной астмой по результатам суточного мониторирования ЭКГ / В.М. Варварин, О.М. Урясьев // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: материалы II межрегион, конф. (Иркутск, 15-16 мая 2008 г.) / под ред. Ф.И. Белялова. - Иркутск, 2008. - С. 69.

16. Варварин В.М. Характер нарушений ритма сердца у больных бронхиальной астмой в период обострения заболевания / В.М. Варварин, О.М. Урясьев // III Нац. конгр. терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»: сб. материалов (Москва, 5-7 ноября 2008 г.). - М., 2008.-С. 36.

17. Панфилов Ю.А. Клинико-функциональные и лабораторные особенности течения бронхиальной астмы у пациентов с метаболическим синдромом / Ю.А. Панфилов, О.М. Урясьев // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008,- №4. - С. 85-91.

18. Панфилов Ю.А. Оценка влияния бронхиальной астмы на суточный профиль артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом / Ю.А. Панфилов, О.М. Урясьев // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: материалы II межрегион, конф. (Иркутск, 15-16 мая 2008 г.) / под ред. Ф.И. Белялова - Иркутск, 2008. - С. 71 - 72.

19. Урясьев О.М. Аритмии сердца в клинике бронхиальной астмы заболевания / О.М. Урясьев, В.М. Варварин // Современные диагностические и

восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. A.B. Соколова.-Рязань: РязГМУ, 2008. - Вып. 4. - С.255-257 .

20. Урясьсв О.М. Бронхиальная астма и метаболический синдром: некоторые аспекты сочетанного течения / О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов // Междунар. эндокринол. журн. - 2008,- №3 (15). - С. 64-68.

21. Урясьев О.М. К вопросу о патогенезе нарушений сердечного ритма при обструктивных заболеваниях легких / О.М. Урясьев, В.М. Варварин // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.— 2008.- №2. - С. 140-146.

22. Урясьев О.М. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом / О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов, В.Я. Гармаш // XV Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр. (тез. докл.) (14-18 апреля 2008 г.). - М., 2008. - С. 334-335.

23. Урясьев О.М. Сравнительная оценка клинико-функциональных показателей и анализ эффективности противоастматической терапии у больных бронхиальной астмой с нормальной массой тела и ожирением / О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов // Болезни органов дыхания. - 2008.- №1.- С. 27-31.

24. Антонов М.В. Динамика эхокардиографических изменений у пожилых больных гипертонической болезнью на фоне бронхиальной астмы в условиях санаторно-курортного лечения / М.В. Антонов, Д.В. Лабутин,О.М. Урясьев И Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: материалы 43-й Всерос. науч. конф. с Междунар. участием студентов и молодых ученых. — Тюмень, 2009. — С. 83.

25. Варварин В.М. Желудочковые формы нарушения сердечного ритма у больных персистирующей бронхиальной астмой / В.М. Варварин, О.М. Урясьев // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: материалы 43-й Всерос. науч.конф. с Междунар. участием студентов и молодых ученых. - Тюмень, 2009. - С. 85.

26. Варварин В.М. Качество жизни у больных бронхиальной астмой в сочетании с желудочковой экстрасистолией / В.М. Варварин, О.М. Урясьев // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых. - Рязань: РязГМУ, 2009. - С. 16-18.

27. Варварин В.М. Роль качества жизни в оценке состояния здоровья пациентов с сочетанной патологией / В.М. Варварин, О.М. Урясьев // Материалы науч. - практ. конф. клинических ординаторов и интернов. -Рязань: РязГМУ, 2009. - С. 20-22.

28. Особенности липидного спектра крови у больных астмой на фоне метаболического синдрома / О.М. Урясьев [и др.] // XVI Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр. (тез. докл.) (Москва, 6-10 апреля 2009 г.).- М., 2009. - С. 282. - (Соавт: Ю.А. Панфилов, М.В. Антонов, Е.М.

Гольдина).

29. Урясьев O.IV1. Возможности ранней диагностики метаболического синдрома у больных бронхиальной астмой / О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов // Казан, мед. жури. - 2009.- Т.90,№ 6. - С.789-794.

30. Урясьев О.М. Особенности течения артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой пожилого возраста / О.М. Урясьев, М.В. Антонов, Д.В. Лабутин // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.-2009.-№3,-С. 87-92.

31. Урясьев О.М. Частота встречаемости и структура аритмий сердца у больных бронхиальной астмой по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ / О.М. Урясьев, В.М. Варварин // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2009.-№1.-С. 99-103.

32. Характеристика частоты сердечных сокращений у больных бронхиальной астмой / В.М. Варварин [и др.] // XVI Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр. (тез. докл.) (Москва, 6-10 апреля 2009 г.). -М.,2009. - С. 51-52. - (Соавт.: О.М. Урясьев, В.Я. Гармаш, М.Ю. Гольдин).

33. Эффективность проведения образовательных программ у больных с сочетанной патологией / C.B. Поршниченко [и др.] // XVI Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр. (тез. докл.) (Москва, 6-10 апреля 2009 г.). - М.,2009. - С. 224- (Соавт.: О.М. Урясьев, Л.В. Коршунова, Т.В. Шин).

34. Урясьев О.М. Суправентрикулярные нарушения сердечного ритма у больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца / О.М. Урясьев, В.М. Варварин, И.Н. Ходюшина // Сиб. мед. журн. - 2010.- №2. -С. 150.

35. Урясьев О.М. Характеристика частоты сердечных сокращений у больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца / О.М. Урясьев, В.М. Варварин, М.В. Гребенникова // Пятый Нац. конгр. терапевтов: сб. материалов (Москва, 24-26 ноября 2010 г.). - М., 2010.- С. 236.

36. Ходюшина И.Н. Диастолическая дисфункция миокарда у больных бронхиальной астмой / И.Н. Ходюшина, О.М. Урясьев, C.B. Панкратов // Пятый Нац. конгр. терапевтов: сб. материалов (Москва, 24-26 ноября 2010 г.). -М., 2010. -С. 246.

37. Антонов М.В. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой / М.В. Антонов, О.М. Урясьев, В.Я. Гармаш // Экстремальная и военная медицина: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии и 80-летию Рязанского военного госпиталя. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011,- С.17-18.

38. Антонов M.B. Особенности бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста / М.В. Антонов, О.М. Урясьев, Ю.Б. Урясьева // Экстремальная и военная медицина: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии и 80-летию Рязанского военного госпиталя. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011.- С. 1820.

39. Варварин В.М. Оценка частоты сердечных сокращений у больных с обструктивными заболеваниями легких в сочетании с ишемической болезнью сердца / В.М. Варварин, О.М. Урясьев, A.B. Ищенко // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею засл. деят. науки РФ, проф. Гармаша В.Я.- Рязань: РИО РязГМУ, 2011. - С. 23 - 24.

40. Встречаемость и анализ медикаментозной терапии сопутствующей патологии при бронхообструктивном синдроме / О.М. Урясьев [и др.] // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею засл. деят. науки РФ, проф. Гармаша В .Я,- Рязань: РИО РязГМУ, 2011. - С. 138 - 139. - (Соавт.: И.Н. Ходюшина, C.B. Фалетрова, М.В. Антонов).

41.Гармаш В.Я. Сочетанное течение метаболического синдрома и бронхиальной астмы / В.Я. Гармаш, О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов // X юбил. съезд кардиологов и терапевтов Центрального Федерального округа «От профилактики к высоким технологиям»: материалы съезда (Москва-Рязань,201 1 г.) / под ред. акад. РАМН Р.Г. Оганова [и др.]. - Рязань: Узорочье, 2011.-С. 44-47.

42. Качество жизни у больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца / В.М. Варварин [и др.] // Экстремальная и военная медицина: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии и 80-летию Рязанского военного госпиталя. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011.- С.30-31.- (Соавт.: О.М. Урясьев, A.B. Ищенко, Ю.Б. Урясьева).

43. Особенности гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца / В.М. Варварин [и др.] // X юбил. съезд кардиологов и терапевтов Центрального Федерального округа «От профилактики к высоким технологиям»: материалы съезда (Москва-Рязань,2011 г.) / под ред. акад. РАМН Р.Г. Оганова [и др.]. -Рязань: Узорочье, 2011. - С. 34-37. - (Соавт.: О.М. Урясьев, О.В. Ерикова, Л.А. Ерикова).

44. Пахомя Н.С. Диастолическая функция миокарда у больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией / Н.С. Пахомя, О.М. Урясьев, И.Н. Ходюшина // X юбил. съезд кардиологов и терапевтов Центрального Федерального округа «От профилактики к высоким

технологиям»: материалы съезда (Москва-Рязань,2011 г.) / под ред. акад. РАМН Р.Г. Оганова [и др.]. - Рязань: Узорочье, 2011. - С. 131-134.

45. Урясьев О.М. Алекситимия у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы гипертонической болезни / О.М. Урясьев, Н.С. Пахомя,

B.Я. Гармаш // Аспирантский вестник Поволжья.- 2011.- № 5- 6. - С. 112116.

46. Урясьев О.М. Встречаемость и анализ медикаментозной терапии сопутствующей патологии при бронхообструктивном синдроме / О.М. Урясьев, И.Н. Ходюшина//Наука и бизнес: пути развития.-2011.-№6.-С.20 -25.

47. Урясьев О.М. Изучение клинической эффективности микардиса у больных гипертонической болезнью в сочетании с бронхиальной астмой / О.М. Урясьев, И.Н. Ходюшина // Вестн. Рос. военно-медицинской академии. - 2011.-№ 1(№№) (Прил.).- С. 223-224. - (Содерж. журн.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: X юбил. Всерос. науч. — практ. конф.: материалы конф. (СПб., 20-21 апреля 2011 г.)).

48. Урясьев О.М. Метаболический синдром и бронхиальная астма: монография / О.М. Урясьев. - М.: Издательство «Спутник+», 2011. - 89 с.

49. Урясьев О.М. Нарушения сердечного ритма и проводимости при бронхиальной астме: монография /О.М. Урясьев. - Рязань: РязГМУ, 2011,- 92 с.

50. Урясьев О.М. Нарушения сердечного ритма и проводимости при персистирующей бронхиальной астме / О.М. Урясьев // Вестн. мед. стоматологического института - 2011.- № 4 (19). -С. 25 - 28.

51. Урясьев О.М. Особенности течения бронхиальной астмы у гериатрических больных / О.М. Урясьев // Врач - аспирант. - 2011.- № 5.2 (48). -

C.322 - 327.

52. Урясьев О.М. Показатели липидного спектра у больных бронхиальной астмой / О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов, C.B. Фалетрова // Вестн. Рос. военно-медицинской академии. - 2011.- № 1 (33) (Прил.).- С. 223. - (Содерж. журн.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: X юбил. Всерос. науч. — практ. конф.: материалы конф. (СПб., 20-21 апреля 2011 г.)).

53. Урясьев О.М. Психологический профиль больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью / О.М. Урясьев, A.A. Пыко, B.J1. Спичкина // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею засл. деят. науки РФ, проф. ГармашаВ.Я.- Рязань: РИО РязГМУ, 2011. - С. 110 - 113.

54. Урясьев О.М. Распространенность сердечно-сосудистой патологии у

больных бронхиальной астмой / О.М. Урясьев, О.В. Ерикова // Естественные и технические науки. - 2011.- №3 (%№). - С. 190 - 193.

55. Урясьев О.М. Роль образовательных программ в тактике ведения больных с сочетанной патологией (бронхиальная астма и артериальная гипертония) / О.М. Урясьев, JI.B. Коршунова, В.М. Варварин // Земский врач-2011,- № 7.-С. 11-14.

56. Урясьев О.М. Содержание лептина в плазме крови больных бронхиальной астмой / О.М. Урясьев, А.А. Никифоров, Л.В. Никифорова // Экстремальная и военная медицина: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии и 80-летию Рязанского военного госпиталя. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011,- С.147-148.

57. Урясьев О.М. Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой / О.М. Урясьев, И.Н. Ходюшина // Естественные и технические науки. - 2011.- №4 (54). - С. 249 - 253.

58. Урясьева Ю.Б. Фармакотерапия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ретроспективный анализ) / Ю.Б. Урясьева, Л.В. Коршунова, О.М. Урясьев // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею засл. деят. науки РФ, проф. Гармаша В.Я.Рязань: РИО РязГМУ, 2011. - С. 140- 141.

59. Ходюшина И.Н. Изменения показателей гемодинамики у больных бронхиальной астмой / И.Н. Ходюшина, О.М. Урясьев // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова-2011,-№2.-С. 146-153.

60. Ходюшина И.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести / И.Н. Ходюшина, О.М. Урясьев, Е.М. Гольдина // Экстремальная и военная медицина: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии и 80-летию Рязанского военного госпиталя. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011.- С. 155-156.

61. Коршунова Л.В. Место блокаторов лейкотриеновой системы в терапии больных бронхиальной астмой / Л.В. Коршунова, О.М. Урясьев // Вестн. Рос. военно-медицинской академии. - 2012.- № 1 (37). - С.167-169.

62. Урясьев О.М. Бронхиальная астма и ишемическая болезнь сердца: особенности сочетанного течения и возможности терапии: монография / О.М. Урясьев.- М.: Издательство «Спутник+», 2012. - 99 с.

63. Урясьев О.М. Метаболический синдром и бронхиальная астма: возможности ранней диагностики сочетанной патологии / О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов //Доктор. Ру. - 2012,- № 7 (75). - С. 89 - 93.

64. Урясьев О.М. Показатели углеводного и липидного обмена у

пациентов с метаболическим синдромом на фоне бронхиальной астмы / О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов // Актуальные вопросы медицинской биохимии: сб. науч. тр. по материалам Всерос. науч.-практ. конф. «Биохимические научные чтения памяти акад. РАН Е.А. Строева». - Рязань: РИО РязГМУ, 2012,- С.329-333.

65. Урясьев О.М. Суточный профиль артериального давления и показатели качества жизни больных бронхиальной астмой и артериальной гипертонией / О.М. Урясьев // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2012.- Т.10, вып.1. - С. 47-50.

66. Урясьев О.М. Трудности терапии у больных бронхиальной астмой с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией / О.М. Урясьев, A.A. Аверин, Н.С. Пахомя // Справочник врача общей практики. - 2012,- №3. - С. 29 - 36.

67. Урясьев О.М. Бронхиальная астма и коморбидная кардиальная патология: частота и клинико-функциональные особенности / О.М. Урясьев // Земский врач,- 2013,- № 3 (19).-С. 22-27.

68. Урясьев О.М. Коморбидность в клинике внутренних болезней/ О.М. Урясьев, В.Я. Гармаш // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию кафедры факультетской терапии / под ред. О.М. Урясьева. - Рязань: РИО РязГМУ, 2013. - Вып.2. - С. 7 - 12.

69. Урясьев О.М. Медико-социальная характеристика больных бронхиальной астмой / О.М. Урясьев, O.E. Коновалов // Материалы 17-й Респ. науч. - практ. конф. «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». - Рязань, 2013. - С. 91-93.

70. Урясьев О.М. Медицинская активность больных бронхиальной астмой/ О.М. Урясьев, O.E. Коновалов, Д.И. Кича // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова,- 2013.- №3. - С. 98 - 100.

71. Урясьев О.М. Особенности клинической картины гипертонической болезни в сочетании с бронхиальной астмой / О.М. Урясьев // Междунар. науч. - исслед. журн. (МНИЖ). - 2013. - №5(12). - С. 79 - 81.- (Содерж. журн.: Сб. по результатам VII заочной науч. конф. «Research journal of International Studies». - Екатеринбург, 2013.- Часть 3).- Электрон, дан.- Режим доступа: http: // research-journal.org

72. Характеристика медицинской активности пациентов с бронхиальной астмой / О.М. Урясьев и [и др.] // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию кафедры факультетской терапии / под ред. О.М. Урясьева,- Рязань: РИО РязГМУ, 2013. - Вып.2. - С. 111 - 113. -(Соавт.: JI.B. Коршунова, O.E. Коновалов, Д.И. Кича).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

БА бронхиальная астма

ГБ гипертоническая болезнь

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ жизненная емкость легких

же жизнеспособность

ИБС ишемическая болезнь сердца

иммлж индекс массы миокарда левого желудочка

имт индекс массы тела

КДР конечный диастолический размер левого желудочка

КСР конечный систолический размер левого желудочка

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

НДФ нарушение диастолической функции

ОБ окружность бедер

03 общее здоровье

ОКБ областная клиническая больница

ОТ окружность талии

отс относительная толщина стенок левого желудочка

ОФВ-1 объем форсированного выдоха за 1 секунду

пз психическое здоровье

ПОКБ поликлиника областной клинической больницы

РЛП размер левого предсердия

РПЖ размер правого желудочка

РПП размер правого предсердия

РФ роль физических проблем в ограничении

жизнедеятельности

РЭ роль эмоциональных проблем в ограничении

жизнедеятельности

СА социальная активность

САД систолическое артериальное давление

СИДАД суточный индекс диастолического артериального давления

СИСАД суточный индекс систолического артериального давления

СМАД Суточное мониторирование артериального давления

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

УБ участковая больница

ФА физическая активность

ФВ фракция выброса левого желудочка

ФВД функция внешнего дыхания

ЭКГ электрокардиограмма

Научное издание

УРЯСЬЕВ ОЛЕГ МИХАЙЛОВИЧ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ: ЧАСТОТА, КЛИНИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в печать 15.10.2013. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 3. Тираж 100 экз.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026. г. Рязань, ул. Высоковольтная. 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34