Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Брахитерапия как метод радикального лечения при раке предстательной железы

ИВАНОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

БРАХИТЕРАПИЯ КАК МЕТОД РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13. - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12. - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2011

1 о [.IАР 2011

4839970

Работа выполнена в ФГУ "Российский научный центр рентгенорадио-логии" Минздравсоцразвития России (директор - член-корреспондент РАМН, профессор В.А. Солодкий). Научные консультанты: академик РАМН, профессор В.П. Харченко доктор медицинских наук, профессор А.Д. Каприн Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Даценко Павел Владимирович; доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович.

Ведущая организация: ФГУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена" Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «28» марта 2011 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

Автореферат разослан « » февраля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БТ

дгпж длт

ДПФТ

ЛГРГ

МАБ

ПСА

РОД

РПЖ

РПЭ

сод

ТРУЗИ

ТУР

УЗИ

ЧГТАЭ

- брахитерапия

- доброкачественная гиперплазия предстательной железы

- дистанционная лучевая фотонная терапия

- дистанционная лучевая протонно-фотонная терапия

- рилизинг гормон лютеинизирующего гормона

- максимальная андрогенная блокада

- простатспецифический антиген

- разовая очаговая доза

- рак предстательной железы

- радикальная простатэктомия

- суммарная очаговая доза

- трансректальное ультразвуковое исследование

- трансуретральная резекция предстательной железы

- ультразвуковое исследование

- чреспузырная аденомэктомия предстательной железы

а

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) - одна из важных проблем онкоурологии и в начале XXI века стал одной из самых распространенных болезней среди мужского населения большинства стран мира.

Едва ли можно назвать другую проблему в современной медицине, которая привлекала бы столь пристальное внимание не только клиницистов, но и морфологов, рентгенологов, фармакологов.

В структуре онкологических заболеваний ряда стран РПЖ занимает прочное 2-3 место после рака легких и желудка (Park et al., 2003; Rebillard et al., 2003).

В России РПЖ составляет 2,9% от всех онкологических и 36% от онкоурологических заболеваний. В последние годы тактика лечения пациентов с раком простаты изменилась в пользу более активного отбора больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению (Степанов В.Н., 1997; Helson et al., 2002; Lepor, 2004). В то же время сдержанное отношение многих урологов к радикальной простатэктомии (РПЭ) объясняется технической сложностью операции и сравнительно высокой частотой послеоперационных осложнений, которые обусловлены, прежде всего, анатомическими особенностями железы. Проведение радикального лечения возможно при локализованной форме РПЖ, которая диагностируется у 30% больных с первично выявленными злокачественными новообразованиями предстательной железы. В 70% случаев заболевания приходятся на местно-распространенные и генерализованные формы, основным методом лечения которых является гормонотерапия. Способы проведения этого вида лечения могут быть различными по эффективности и переносимости. К основным методам гормонотерапии относятся билатеральная орхидэктомия, лечение эстрогенами и антиандрогенами, терапия препаратами-аналогами рилизинг гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ), возможно

сочетание различных методов. Назначение неадекватной гормональной терапии может приводить к отсутствию положительного терапевтического эффекта, большим экономическим затратам и потере времени. Более того, такое лечение может вызвать быстрое прогрессирование заболевания. Статистически достоверного преимущества максимальной андрогенной блокады (МАБ) по сравнению с хирургической или медикаментозной кастрацией в общей и безрецидивной выживаемости при распространенном РПЖ не выявлено, МАБ не имеет преимущества в переносимости перед хирургической или медикаментозной кастрацией.

В настоящее время упрочилось представление о лучевой терапии как одном из ведущих методов лечения РПЖ, применяемом как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическим методом, гормональной и химиотерапией и т.д. Лучевая терапия является в настоящее время одним из ведущих консервативных специальных методов лечения РПЖ при локализованном и при местно-распространенном процессе. В литературе последних лет утвердилось мнение о том, что лучевая терапия является хорошей альтернативой радикальной простатэктомии (РПЭ) при ранних стадиях (Т1-Т2) рака предстательной железы. При этом о подходах к лучевому лечению у разных авторов имеются различные мнения, касающиеся техники и технологии облучения, объема лучевого воздействия и суммарных очаговых доз.

К настоящему времени определены роль и место бурно развивающегося в последнее десятилетие важнейшего направления — протонно-фотонной лучевой терапии (ДПФТ). Несмотря на очевидные успехи, сфера применения ДПФТ остается очень ограниченной - всего 7% от всей структуры онкологических заболеваемости (Нага I., Murakami М., 2004).

Брахитерапия l25J Rapid-Strand - современный, высокотехнологичный, эффективный, сравнительно безопасный и легко воспроизводимый метод лечения РПЖ с низким уровнем осложнений и смертности. Однако в

настоящее время не изучены отдаленные результаты лечения методом брахитерапии, не проведено качественное сравнение с другими видами лечения локализованного и местнораспространенного РПЖ, в связи с чем не определено, можно ли брахитерапию рассматривать в качестве реальной альтернативы дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и радикальной простатэктомии (РПЭ). Это послужило причиной проведения данного исследования. Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных раком предстательной железы за счет оптимизации выбора метода радикального лечения. Задачи исследования;

1. Определить факторы прогноза эффективности радикального лечения при раке предстательной железы.

2. Изучить частоту развития ранних и поздних осложнений после радикальной простатэктомии, брахитерапии, фотонной и протонно-фотонной лучевой терапии.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения РПЖ методом брахитерапии с результатами лечения хирургическим методом и основными методами лучевой терапии (фотонная и протонно-фотонная лучевая терапия).

4. Выявить степень влияния брахитерапии при раке предстательной железы на мочеиспускание и качество жизни пациентов в сравнении с другими методами радикального лечения.

5. Разработать алгоритм, позволяющий оптимально выбрать метод радикального лечения при локализованном и местнораспространенном раке предстательной железы.

Научная новизна. 1. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения оценены сравнительные преимущества и недостатки различных современных методов лечения больных локализованным

раком предстательной железы.

2. Установлены терапевтические преимущества брахитерапии по сравнению с другими методами лучевой терапии (фотонной и протонно-фотонной).

3. Доказано преимущество протонно-фотонной терапии по сравнению с фотонной дистанционной лучевой терапией.

4. Определены показания к брахитерапии, дистанционной фотонной и протонно-фотонной терапии у больных раком предстательной железы.

5. Выявлены преимущества и недостатки брахитерапии при лечении пациентов, страдающих раком предстательной железы.

Практическая значимость.

Оценена значимость для прогноза эффективности лечения методом брахитерапии при раке предстательной железы таких критериев, как клиническая стадия РПЖ, инициальный уровень ПСА, степень дифференцировки по шкале, степень риска прогрессирования.

Выяснено, что для осуществления оптимального выбора метода лечения пациентов целесообразно их деление на группы риска прогрессирования опухоли (с учетом стадии опухолевого процесса, степени дифференцировки опухоли и значения ПСА).

Определены факторы, влияющие на развитие постлучевого ректита, цистита, простатита при использовании брахитерапии, фотонной и протонно-фотонной дистанционной лучевой терапии.

Установлены преимущества протонно-фотонной терапии по сравнению с фотонной луевой терапией при проведении радикального лечения по поводу рака предстательной железы.

Выявлено, что брахитерапия более эффективна по сравнению с другими существующими методами радикального лучевого лечения при локализованном и местнораспространенном раке предстательной железы.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Результаты радикального лечения при локализованном и

местнораспространенном раке предстательной железы определяются методом проведенного лечения и основными параметрами опухолевого процесса такими, как клиническая стадия РПЖ, инициальный уровень ПСА, степень дифференцировки по шкале Глисона.

2. Для осуществления оптимального выбора метода лечения целесообразно использование распределение пациентов на группы риска прогрессирования опухолевого процесса.

3. Наиболее эффективными методами лечения локализованного рака предстательной железы являются радикальная простатэктомия и брахитерапия.

4. Протонно-фотонная радикальная лучевая терапия по сравнению с фотонной радикальной лучевой терапией при сопоставимой эффективности приводит к достоверно меньшему количеству осложнений.

Реализация и апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации изложены в 22 печатных научных работах, в том числе в рецензируемых научных журналах, содержащихся в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК РФ. Научные результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, используются при лечении пациентов с диагнозом РПЖ в отделении урологии ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздравсоцразвития России, Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко МО РФ, а также в системе последипломного медицинского образования кафедры урологии факультета усовершенствования врачей РГМУ им. Н.И. Пирогова, факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, курса урологии при кафедре хирургии ФППОВ Московской медицинской академии им. М.А. Сеченова.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Московского общества урологов, на 1-ом и 2-ом съездах онкоурологов

Российской федерации, Всероссийском конгрессе по андрологии (2007 г.), Третьем конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России,

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, б глав, заключения, выводов, указателя литературы. Изложена на 287 страницах машинописи, содержит 56 таблиц и 65 рисунков. Указатель литературы содержит 145 отечественных и 234 зарубежных источников.

Связь с планом научных работ РНЦРР.

Работа выполнена по основному плану научно-исследовательских работ ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздравсоцразвития России по проблеме: "Разработка новых методов диагностики и лечения онкоурологических заболеваний". Номер Государственной регистрации 01.91.0 001778.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методов исследования.

В основе работы лежит изучение результатов лечения 335 больных раком предстательной железы, находившихся на лечении в урологическом отделении ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздравсоцразвития России с 1999 по 2007 год.

Возраст пациентов был от 49 до 82 лет. Диагноз у всех больных был верифицирован цитологическим или гистологическим методами. Всем пациентам после морфологической верификации в течение 3 месяцев проводилась гормональная терапия.

В зависимости от метода радикального лечения больные были разделены на 4 группы. Первую группу (группа I) составили 74 больных, которым была выполнена радикальная простатвезикулэктомия. Во вторую группу (группа И) вошли 76 пациентов, которым в качестве радикального метода лечения была проведена дистанционная мегавольтная фотонная лучевая терапия по радикальной программе. В третью группу (группа III) были включены 62 пациента, которым в качестве основного курса лечения

был проведена протонно-фотонная терапия. В четвертую группу (группа IV) были включены 123 пациента, которым после проведения курса неоадъювантной гормональной терапии была проведена внутритканевая лучевая терапия источниками I125 (брахитерапия) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов на группы по методам лечения

Группы Количество пациентов

абс. %

I группа (радикальная простатэктомия) 74 22,1

II группа (лучевая фотонная терапия) 76 22,7

III группа (лучевая протонно-фотонная терапия) 62 18,5

IV группа (брахитерапия) 123 36,7

Всего 335 100

Распределение больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса в соответствии с последней редакцией классификации TNM международного противоракового союза (TNM Classification of Malignant Tumours) представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от стадии опухолевого процесса

Распространенность РПЖ Стадия (TNM) Кол-во больных

абс %

Локализованный T1N0M0 57 17,0

T2N0M0 182 54,3

Местнораспространенный T3N0M0 96 28,7

Всего Все стадии 335 100

Значительных различий в распространенности опухолевого процесса среди больных всех групп не было. Большая часть пациентов при поступлении имели распространенность опухолевого процесса на уровне

Т2М)М0 (182 (54,3%)).

Распределение пациентов по возрасту во всех группах представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по возрасту

Возраст больных, лет Группы пациентов

I II III IV

абс. % абс. % абс. % абс. %

40-49 3 4,1 0 0 0 0 2 1,6

50-59 29 39,2 6 7,9 3 4,8 8 6,5

60-69 30 40,5 31 40,8 34 54,8 71 57,7

70 и старше 12 16,2 39 51,3 25 40,3 42 34,1

Всего 74 100 76 100 62 100 123 100

Как следует из данных, приведенных в табл. 3, наибольшее количество пациентов (84,8 %) находились в возрасте 60 лет и старше.

При оценке общего состояния пациентов по шкале Карновского выявлено, что все группы были сходными по этому показателю и, что большинство пациентов (95,4%) имели активность на уровне 100 - 90%, то есть являлись физически активными, способными к самообслуживанию, зачастую продолжающими активную трудовую деятельность (табл. 4.). Эти данные говорят об особой важности для таких больных вопроса сохранения качества жизни во время и после лечения.

Распределение пациентов в группах в зависимости от морфологического строения опухоли предстательной железы пациентов представлены в табл. 5. Большинство пациентов (93,4%), включенных в исследование, имели опухоль, представляющую собой какую-либо разновидность аденокарциномы, чаще всего типичную ацинарную аденокарциному.

Таблица 4

Общее состояние пациентов в различных группах (по шкале Карновского)

Степень субъективного состояния Группы пациентов Итого

I II III IV

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

100% 39 52,7 39 51,3 34 54,8 106 86,2 218 65,0

90% 32 43,2 34 44,7 21 33,9 15 12,1 102 30,4

80% 3 4,1 2 2,6 5 8,1 2 1,6 12 3,6

70% 0 0,0 1 1,3 2 3,2 0 0,0 3 0,9

60% 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Таблица 5

Морфологическое строение опухолей пациентов в различных группах

Тип опухоли Группы пациентов Итого

I II III IV

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Аденокарцинома 69 93,2 68 89,5 57 91,9 119 96,7 313 93,4

Эндометриоидный рак 2 2,7 3 3,9 2 3,2 2 1,6 9 2,7

Крибриформный рак 1 1,4 0 0,0 1 1,6 0 0,0 2 0,6

Папиллярный рак 1 1,4 2 2,6 0 0,0 2 1,6 5 1,5

Муцинозный рак 1 1,4 3 3,9 2 3,2 0 0,0 6 1,8

В ходе морфологического исследования биопсийного материала также проводилась оценка степени дифференцировки опухолевых клеток. Наиболее часто встречались умеренно-дифференцированные опухоли (73,4%). Распределение пациентов в зависимости от указанного параметра представлено в табл. 6.

Таблица 6

Степень дифференцнровки опухоли у пациентов в различных группах

Степень днфференцнровкн опухоли Балл по Оеавоп Группы пациентов Итого

I II III IV

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Высокодифференцир ованная Менее 4 12 16,2 13 17,1 8 12,9 21 17,1 54 16,1

Умеренно-диференцированная От 5 до 7 48 64,9 52 68,4 47 75,8 99 80,4 246 73,4

Низкодифференциро ванная Более 7 14 18,9 11 14,5 7 11,3 3 2,4 35 10,4

Чтобы уменьшить размеры опухоли предстательной железы, снизить ее митотическую активность, уменьшить вероятность генерализации опухолевого процесса всем пациентам в исследуемых группах до применения методов радикального лечения было начато проведение гормональной терапии.

Неоадъювантную гормональную терапию проводили минимум в течение 3 месяцев по следующим основным режимам (режимы А и В представляют собой режимы максимальной андрогенной блокады (МАБ): Режим А - комбинация медикаментозной кастрации (синтетический агонист ЛГРГ гозерелин ("Золадекс") и нестероидного антиандрогена. Золадекс назначали подкожно (в среднюю часть брюшной стенки) по 1 капсуле-депо, содержащей 3,6 мг гозерелина ацетата каждые 28 суток. В качестве антиандрогена применяли флуцином (флутамид), который назначали внутрь после еды по 250 мг 3 раза в день с интервалом 6-8 часов (в 8, 1 б и 22 часа).

Режим В - комбинация хирургической кастрации и нестероидного антиандрогена. На первом этапе выполнялась орхидэктомия, затем назначался флуцином (флутамид) внутрь после еды по 250 мг 3 раза в день

с интервалом 6-8 часов (в 8,16 и 22 часа).

Режим С - прием нестероидного антиандрогена флуцином (флутамид) который назначался внутрь после еды по 250 мг 3 раза в день с интервалом 6-8 часов (в 8,16 и 22 часа).

Количественное распределение пациентов в группах в зависимости от режимов проводимой неоадъювантной гормональной терапии приведены в таблице 7.

Таблица 7

Распределение пациентов в зависимости от режима неоадъювантной гормональной терапии

Режим гормональной терапии Группы Итого

I II III IV

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

А 54 73,0 57 75,0 49 79,0 118 95,9 278 82,9

В 15 20,3 12 15,8 8 12,9 3 2,4 38 11,4

С 5 6,8 7 9,2 5 8,1 2 1,6 19 5,7

Назначение того или иного курса гормональной терапии определялось общим состоянием больного, наличием сопутствующих заболеваний, отношением пациента к предлагаемому лечению.

Радикальную простатвезикулэктомию проводили по общепринятой методике.

Методика проведения дистанционной лучевой терапии.

В зависимости от стадии РПЖ был использован следующий двухэтапный вариант ДЛТ. На первом этапе проводили так называемую локо-региональную лучевую терапию, когда через 6 полей 0° (размер поля 13-16 см), 90° (размер поля 10-15 см), 150° (размер поля 4-6 см), 180° (размер поля 13-16 см), 210° (размер поля 4-6 см), 270° (размер поля 10-15 см) облучали предстательную железу и зоны регионального метастазирования с границами: верхняя - уровень L5-S1, нижняя - нижний

край седалищных бугров. В режиме обычного фракционирования с РОД 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю, СОД доводили до 44-46 Гр.

На втором этапе осуществлялось облучение только предстательной железы (локальная лучевая терапия) в статическом режиме с 4 полей как правило под углами 40°-50°, 320°-310°, 260°-250°, 100°-110°. Размеры полей соответствовали размерам предстательной железы. Облучение проводилось в режиме обычного фракционирования с РОД 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю, СОД доводилась до 70 Гр.

Кроме того, всем пациентам данной группы проводили неоадью-вантную гормонотерапию в режиме МАБ - 64 пациентам (84,2%) и в режиме монотерапии - 12 пациентам (15,8%). Сроки гормональной терапии варьировали от 3 мес. до 18 мес. в зависимости от ответа пациента на данную терапию и возможности проведения лучевой терапии.

В своей работе мы использовали классификацию нежелательных последствий лучевого лечения на основании стандартной шкалы RTOG/EORTC.

Все постлучевые осложнения были разделены на ранние, возникающие непосредственно в момент или сразу же после окончания лечения, и поздние, которые появлялись через 3 и более месяцев после окончания лучевой терапии.

Методика проведения дистанционной протонно-фотонной терапии.

Разработанная методика предназначена для использования у больных раком предстательной железы T1-3N0-1M0 стадий с исходным уровнем PSA не выше 50 нг/мл и индексом Глисона не более 8.

Предлучевую КТ-топометрию проводили в условиях внутривенного контрастирования мочевого пузыря (за 30 мин до исследования). После введения ректального маркера-эндостата в прямую кишку пациента фиксировали в положении «лежа на спине», затем проводили серию КТ-сканов от уровня ануса до нижней границы крестцово-подвздошного сочленения с шагом 4 мм с последующей реконструкцией изображения в

сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Облучаемый объем маркировали, отступая от границ мишени в зоне прямой кишки, на 5 мм, а на остальном протяжении - на 10 мм. Одновременно в сагиттальной плоскости определялся геометрический центр облучаемого объема и его расположение относительно ректального маркера-эндостата. Устанавливали параметры противолежащих боковых фигурных полей облучения, формировавшихся при реализации процедур с помощью индивидуальных коллиматоров из легкоплавких материалов.

Расчет очаговой дозы проводили по центральному и 4-5 дополнительным поперечным сканам. Энергия протонного пучка составляла 220-230 МэВ, а для модификации дозного распределения использовали водный поглотитель переменного объема. Негомогенность дозы в мишени при этом, как правило, не превышала 5%.

Для расчета эквивалентных доз использовали линейно-квадратичную модель в модификации Н.ЧУкЪеге с соавт. (7), без учета общего времени облучения. Соотношение аф для опухоли простаты считали равным 3,5 Гр, независимо от степени ее злокачественности.

Перед каждым сеансом протонного облучения пациента с введенным в прямую кишку маркером-эндостатом фиксировали на процедурном столе с помощью сетки из термопластического материала, а затем выполняли рентгеновскую центрацию терапевтического пучка.

При фотонном облучении предстательной железы или всего объема малого таза (ДГТ или тормозным излучением 6 МэВ) использовались стандартные 4-6-польные технологии подведения дозы ионизирующего излучения.

Фотонное облучение всего объема малого таза проводили до суммарной очаговой дозы 44 Гр за 22 ежедневных фракции. При последующей локальной протоной терапии суммарную очаговую дозу 22,4 Гр подводили на простату за 8 ежедневных фракций по 2,8 Гр, что (при ОБЭ-1,1 и а/р -3,5Гр) соответствовало 28,4 Гр-экв., а с учетом фотонной компоненты -

72,4 Гр-экв. Лечение проводилось в режиме расщепленного курса, с 2-х недельным перерывом после СОД 24 Гр. Объем облучаемых тканей у больных благоприятной прогностической группы (T1-2N0M0, с исходным уровнем PSA < 10 нг/мл и индексом Глисона < 6) при фотоной терапии ограничивался предстательной железой и семенными пузырьками, а уровень очаговых доз оставался неизменным.

Методика проведения брахитерапии.

Брахитерапию проводили с использованием системы l25I Rapid-Strand фирмы ВК Medical. Планирование оптимального расположения радиоактивных источников внутри простаты на основании изображения, полученного с помощью УЗИ, выполняли с помощью специального программного обеспечения, в которое вводили контуры простаты, прямой кишки и уретры. Результатом планирования являлся план имплантации радиоактивных микроисточников, который обеспечивал подведение необходимой дозы в поражённый участок простаты и в то же время не допускал избыточного облучения уретры и прямой кишки.

Датчик для брахитерапии вводили в прямую кишку и фиксировали с помощью специального устройства для стабилизации и пошагового позиционирования. Позиционирование игл осуществляли с помощью шаблона, на котором были расположены отверстия с шагом 5 мм. Имплантацию микроисточников проводили под эпидуральной анестезией в положении пациента на спине, с запрокинутыми и фиксированными ногами, с помощью закрытого чрезпромежностного доступа. Процедура длилась от 40 мин до 2 часов в зависимости от объема предстательной железы и анатомических особенностей пациента. Микроисточники содержали радионуклиды 1251, период полураспада которого составлял 59,4 суток. Длина пробега частиц в ткани составляла 5 мм. Микроисточники были фиксированы на жесткой полимерной нити и в количестве 60-200 штук, их имплантировали в ткань предстательной железы через специальные иглы-троакары. Контроль положения игл внутри простаты

осуществляли с помощью УЗИ-изображения. Оценку после имплантации проводили с помощью УЗИ или рентгеновского изображения (источники содержали в себе рентгеноконтрастную вставку). Контроль клинической эффективности осуществляли с помощью уровня ПСА крови в динамике.

Методика учета и статистической обработки результатов исследований.

Учет главного критерия эффективности лечения в онкологии -выживаемости больных - проводился с помощью интервального метода путем построения таблиц дожития «Life Table», рекомендованных Международным противораковым союзом (UICC) и Всемирной организацией здравоохранения, а также с помощью программы PARADOX по методу Kaplan-Mayer. Для оценки достоверности полученных результатов проводилось статистическое исследование с использованием критерия Стьюдента на компьютере IBM PC с использованием программ Microsoft Exel, SPSS 9,0 и StatSoft STATISTIC А 6,0. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95%, что соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем.

Результаты лечения пациентов методом радикальной простатэктомии (РПЭ).

Средний возраст 74 пациентов данной группы составил 61,5±0,4 года и колебался от 42 до 75 лет. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня равнялась 10,2±0,2 сут (от 7 до 18 суток). В послеоперационном периоде продолжительность наблюдения за больными была от 9 до 84 мес. (53,2±1,5 мес.). Клиническая стадия опухоли простаты Т, была диагностирована у 13 человек (17,6%), Т2 - у 49 (66,2%) и Т3 - у 12 (16,2%) больных (рис. 1).

группа риска 1

группа риска 2

группа риска 3

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от группы риска прогрессирования.

Мы изучили распределение больных в зависимости от группы риска развития рецидива, таким образом в группу низкого риска (Т1-2Ы0, индекс Глисона <6, ПСА<10 нг/мл) вошли 24 пациента, в группу среднего риска (Т1-3, N0, индекс Глисона-6-7, ПСА от 10 до 20 нг/мл) 27 пациентов и в группу высокого риска (Т1-4, N0-1, индекс Глисона > 7, ПСА > 20 нг/мл) 23 пациента.

Среди сопутствующих заболеваний органов мочевой системы у 61 (82,4%) выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы, у 3 (4,0%) больных выявлены солитарные кисты почек, у 7 (9,4%) больных - камни почек и/или мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря - у 2 (2,7%) больных. У 11 (14,8%) больного диагностирована сопутствующая кардиологическая патология, у 5 (6,7%) больных - легочная патология, у 6 (8,1%) - сахарный диабет.

Интраоперационной и ранней послеоперационной летальности в наших наблюдении не было. Наиболее тяжелым поздним послеоперационным осложнением являлись стриктуры уретры (везико-уретрального анастомоза), которые наблюдались у 7 (9,5%) больных. Развитие стриктуры мочеиспускательного канала приводило к повышению

риска инкоитиненции, недержание мочи развилось у 4 больных со стриктурами. Недержание мочи диагностировано у 12 (16,2%) больных, из них у 10 (80%) отмечено недержание легкой и умеренной степени тяжести и у 2 (20%) - тотальная инконтиненция.

Отдаленные результаты операции.

Общая, опухоль-специфичная выживаемость и смертность.

За время наблюдения в группе хирургического лечения умерли 4 человека: 3 - от генерализации РПЖ, 1 - от причин, не связанных с РПЖ. Общая выживаемость больных за время наблюдения составила 94,5%, опухоль-специфичная выживаемость - 97,2±2,4%. Общая 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 94,5±2,1%. Опухоль-специфичная 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 95±2,3% (рис. 2).

О СотрЫе С.гю'вй

10 20 30 <0 £0 60 70 80

Месяцы

Рис. 2. Опухоль-специфичная выживаемость в группе хирургического лечения.

Показатель смертности за время наблюдения составил 5,4%, смертности от РПЖ - 4%. От прогрессирования РПЖ умерли 3 больных через 35,45 и 68 месяцев после РПЭ. Еще 1 больной умер через 55 месяцев после проведенного лечения от острого инфаркта миокарда.

5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирова-

ния, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 92,1±3,7%. Клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 5 (6,7%) больных: у 2 (2,7%) диагностирован местный рецидив (подтвержден морфологически), у 3 (4,0%) - генерализация РПЖ. Время до развития объективного прогрессирования заболевания составляло 12-68 месяцев, средний период - 32,9±16,6 месяцев, медиана безрецидивного течения -32,5 месяца. У 4 пациентов развитию клинического прогрессирования РПЖ предшествовал биохимический рецидив заболевания, у 1 больного при диагностике ПСА-рецидива в то же время при биопсии зоны везико-уретрального анастомоза выявлен местный рецидив. Время развития биохимического прогрессирования заболевания составляло 3-68 месяцев, средний период - 21,7±19.5 месяцев, медиана безрецидивного периода -16,5 месяцев. Таким образом, медиана времени до развития клинического прогрессирования болезни почти в 2 раза превышала медиану рецидивного периода до биохимического рецидива у данных больных.

Длительность периода безрецидивного течения у больных с развившимся прогрессированием процесса составляла 3-68 месяцев, медиана безрецидивной выживаемости - 9 месяцев. У 50% больных прогрессирование заболевания выявлено в течение первых 9 месяцев наблюдения после РПЭ.

Предоперационный уровень ПСА являлся независимым фактором прогноза безрецидивной выживаемости больных после РПЭ. При уровне ПСА менее 4 нг/мл рецидива заболевания не выявлено ни у одного больного. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 75%, при уровне ПСА более 20 нг/мл 35%. Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с предоперационными признаками локализованного РПЖ оказалась на 36% выше, чем у пациентов с признаками экстракапсулярного поражения.

Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с патоморфологиче-ски локализованными (по данным послеоперационного гистологического

исследования) опухолями составила 85±3,7%, с экстракапсулярной инвазией опухоли - 53±14,3%.

Результаты лечения пациентов методом дистанционной фотонной лучевой терапии.

В группу дистанционной фотонной лучевой терапии включено 76 больных. Возраст больных составлял 49 - 89 лет, средний возраст - 69 ± 6,3 года. У 47 (62%) больных диагностирован клинически локализованный РПЖ, у 29 (38,2%) пациентов - местно-распространенный опухолевый процесс. Опухоли ПЖ с суммой Глисона 2-5 балла выявлены у 17 (22,3%) больных, 6-7 баллов - у 46 (60,5%) и более 8 баллов - у 13 (17,1 %) пациентов.

Было проведено распределение больных в зависимости от группы риска развития рецидива. В группу низкого риска (Т1-2Ш, индекс Глиссона < 6, ПСА < 10 нг/мл) вошли 4 пациента, в группу среднего риска (Т1-2№), индекс Глисона 6-7, ПСА от 10 до 20 нг/мл) 44 пациента и в группу высокого риска (Т1-31Ч0, индекс Глиссона > 7, ПСА > 20 нг/мл) 28 пациентов (рис. 3).

4 !■{■!

--'§>!|]ш|

группа риска 1 группа риска 2 группа риска 3

Рис. 3. Распределение больных в группе фотонной терапии в зависимости от степени риска прогрессирования

Всего у больных в период проведения ДЛТ острые побочные реакции и осложнения, возникшие в процессе или после проведения ДЛТ, наблюдались у 74 (97,4%) больных. За весь период наблюдения острых лучевых повреждений 3-й и 4-й степени мочевого пузыря или прямой кишки в указанной группе не зарегистрировано. Вынужденная модификация программы лечения (редукция запланированной дозы или дополнительный перерыв в облучении) была необходима у 18 (23,6%) пациентов.

Основными видами ранних осложнений явились цистит, ректит и их сочетания. Ранние изолированные лучевые поражения мочевого пузыря или прямой кишки были у 11 пациентов (14,5%), сочетание осложнений отмечено у 63 (82,9%) пациентов. Развитие цистита 1 степени было отмечено у 41 пациента (53,9%), 2 степени у 19 пациентов (25,0%). Ранние лучевые ректиты 1 степени токсичности были выявлены в 27,6% сучаях, 2 степени токсичности - у 64,5% пациентов группы фотонной терапии.

Поздние постлучевые осложнения выявлены у 51 (67,1%) пациента. Хронический постлучевой цистит развился у 21 (27,6%) больных, из них у 18 (85,7%) наблюдались явления 1 степени тяжести, у 3 (14,3%) - 2 степени. Хронический постлучевой ректит диагностирован у 49 (64,4%) больных, из них у 28 (36,8%) развился ректит 1 степени, у 21 (27,6%) - ректит 2 степени тяжести.

Отдаленные результаты фотонной лучевой терапии.

Общая, опухоль-специфичная выживаемость и смертность.

За время наблюдения в группе дистанционной фотонной лучевой терапии умерли 24 человека: 8 - от генерализации РПЖ, 18 - от причин, не связанных с РПЖ. Общая выживаемость больных за время наблюдения составила 68,4%, опухоль-специфичная выживаемость -76,3%. Общая 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 63,6±9,7% (рис. 4), 5-летняя опухоль-специфичная выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-

Майера, составила 72,1±10,2% (рис. 5).

100 о Сотр1е(е Сечвогай

I ! I

90 80 к...............•....................................1............

ТО ......!..........................

1 60 50 -------------- . .....................1.......:.........- ) ; ; 1 - . - -------

$ 40 ------1-----------

* 30 20 10 ..........|...........- ■ - .......

0

20 40 60 80 100 месяцы

Рис. 4. Общая выживаемость в группе фотонной терапии

О И 40 вО I*:--*:

Рис. 5. Опухоль-специфичная выживаемость в группе лучевой фотонной терапии

В данной группе был отмечен крайне высокий уровень смертности от причин не связанных с прогрессированием РПЖ, таким образом, от других причин за время наблюдения умерло 18 (23,6%) человек. Основными причинами смерти стали острый инфаркт миокарда (77,7%), острое нарушение мозгового кровообращения (16,6%), несчастный

случай (5,56%). Столь высокие значения данного показателя мы связываем с пожилым возрастом пациентов (статистически значимо большем в сравнении со средним возрастом пациентов первой группы) и большим количеством сопутствующих заболеваний.

Показатель смертности за время наблюдения составил 31,5%, смертности от РПЖ -10,5%. От прогрессирования РПЖ умерли 8 больных через 8, 9, 10, 15, 23, 25 и 50 и 51 месяц после начала ДЛТ.

О Сотр1»1а . Свшочй

100

о

\ к

| 60 ? 1 «

к

* »

а го 40 6С мсяцве

Рис. 6. Безрецидивная выживаемость в группе фотонной терапии.

Общая выживаемость больных без признаков клинического прогрессирования РПЖ за время наблюдения составила 81±5,3%, 5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирования, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила также 81±5,3% (рис. 6).

Биохимический рецидив за время наблюдения выявлен у 14 (18,4%) больных, клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 8 (10,5%) больных: у 6 (9,8%) диагностирован местный рецидив (подтвержден морфологически), у 2 (3,2%) - генерализация РПЖ. Время до развития объективного прогрессирования заболевания составляло 4-22 месяцев, средний период - 12,7± 5,2 месяцев. При

сравнении данного показателя со значениями первой группы было выявлено значительно более раннее возникновение рецидива (р< 0,05). У всех пациентов развитию клинического прогрессирования РПЖ предшествовал биохимический рецидив заболевания. Время развития биохимического прогрессирования заболевания составляло 2 - 18 месяцев, средний период - 8,6±2,7 месяцев. Таким образом, средняя длительность периода до развития клинического прогрессирования болезни почти в 1,5 раза превышала среднюю длительность периода до биохимического рецидива у данных больных.

В общем, из 76 больных этой группы безрецидивное течение за время наблюдения отмечено у 62 (81,5%) больных, биохимическое прогрессирование - у 14 (18,4%), рецидивы РПЖ выявлены у 8 (10,5%) пациентов.

Инициальный ПСА являлся фактором прогноза безрецидивной выживаемости больных после фотонной лучевой терапии. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 85%, при уровне ПСА более 20 нг/мл - 67%. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с предоперационными признаками локализованного РПЖ оказалась на 19,2% выше, чем у пациентов с признаками экстракапсулярного процесса. Степень дифференцировки опухоли также являлась сильным прогностическим признаком для вероятной оценки безрецидивной выживаемости больных.

Тем не менее, наиболее достоверным фактором прогрессирования опухоли в данном исследовании явились группы риска, которые учитывают следующие показатели: индекс Глисона, начальный уровень ПСА, стадию заболевания по системе "ШМ. У пациентов с первой группой риска рецидивов не было отмечено за все время наблюдения, у пациентов со второй группой 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 95,4%, у пациентов 3 группы - 57,1%. Все различия полученные при анализе данного показателя явились статистически

значимыми.

Результаты лечения пациентов методом дистанционной протонно-фотонной терапии.

Средний возраст всех 62 пациентов данной группы составил 67,3±6,1 лет и колебался от 48 до 74 лет. В послеоперационном периоде продолжительность наблюдения за больными была от 9 до 56 месяцев (30,2±!5,2 мес.). Клиническая стадия опухоли простаты Т| была диагностирована у 6 человек (9,6%), Т2 - у 31 (50%) и Т3 - у 25 (40,3%) больных.

Мы изучили распределение больных в зависимости от группы риска развития рецидива. Таким образом в группу низкого риска (Т1-2, N0, индекс Глисона<6, ПСА<10 нг/мл) вошли 3 пациента, в группу среднего риска (Т1-3, N0, индекс Глисона от 6 до 7, ПСА от 10 до 20 нг/мл) 34 пациента и в группу высокого риска (Т1-4, N0-1, индекс Глиссона > 7, ПСА > 20 нг/мл) 25 пациентов (рис. 7).

яя;

группа риска 1

группа риска 2

группа риска 3

Рис. 7. Распределение больных в группе протонно-фотонной терапии в зависимости от степени риска прогрессирования.

Среди сопутствующих заболеваний органов мочевой системы у 57

(91,9%) выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы, у 39 (62,9%) больных - хронический простатит, у 10 (16,1%) больных -мочекаменная болезнь, у 10 (16,1%) больных выявлены кисты почек, у 1 (1,6%) больного - дивертикулы мочевого пузыря. У 33 (53,2%) больных диагностирована сопутствующая кардиологическая патология, у 11 (17,7%) больных - легочная, у 6 (9,6%) - сахарный диабет.

В ходе проведения или после завершения курса дистанционной протонно-фотонной терапии у 57 (91,9%) пациентов были отмечены различные осложнения. Основными видами ранних осложнений явились цистит, ректит и их сочетания.

Ранние лучевые поражения мочевого пузыря были выявлены у 50 (80,6%) пациентов, прямой кишки - у 56 (90,3%) пациентов, сочетание осложнений отмечено у 40 (64,5%) пациентов. Развитие цистита 1 степени было отмечено у 31 пациента (50,0%), 2 степени - у 19 пациентов (30,6%). Ранние лучевые ректиты 1 степени были выявлены у 29 (62,9%) пациентов, 2 степени - у 17 (27,6%) пациентов группы.

В ходе анализ данных была выявлена корреляционная связь между ранними осложнениями и наличием у пациентов в анамнезе хирургических операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (трансуретральная резекция простаты, чреспузырная аденомэктомия).

Наличие в анамнезе у больных хронических заболеваний прямой кишки недостоверно влияло на увеличение частоты развития острого лучевого ректита (р=0,05), однако, влияния на степень выраженности данного осложнения выявлено не было. У пациентов с ТУР и ЧПАЭ в анамнезе сроки развития цистита были достоверно меньше, чем у остальных, а также было достоверное процентное преобладание более тяжелой формы острого лучевого цистита (р = 0,03, метод Спирмена).

Поздние постлучевые осложнения выявлены у 28 (45,2%) пациентов. Хронический постлучевой цистит развился у 11 (17,7%)

больных, из них у 9 (82%) наблюдались явления 1 степени тяжести, у 2 (18 %) - 2 степени. Хронический постлучевой ректит диагностирован у 17 (27,4%) больных, из них у 15 (88,2%) - 1 степени, у 2 (11,7%) - 2 степени. Стриктура уретры развилась у 3 (4,8%) больных, недержание мочи тяжелой степени - у 1 (1,6 %) пациентов.

Отдаленные результаты протонно-фотонной терапии.

Общая, опухоль-специфичная выживаемость и смертность.

За время наблюдения в группе ДПФТ (дистанционной протонно-фотонной лучевой терапии) умерли 11 человека: 5 - от генерализации РПЖ, 6 - от причин, не связанных с РПЖ. Общая выживаемость больных за время наблюдения составила 82,2%, опухоль-специфичная выживаемость - 87,1%.

Показатель смертности за время наблюдения составил 17,7%, смертности от РПЖ - 8,1%. От прогрессирования РПЖ умерли 5 больных через 14, 27, 32, 41 и 42 месяца после начала ДПФТ.

Общая выживаемость больных без признаков прогрессирования за время наблюдения составила 79,0% (рис. 8).

о СогорЫв Свп80геа

° " V-

о а? 40 во

Рис. 8. Общая выживаемость в группе протонно-фотонной терапии.

Общая 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 65,7±7,6%. Опухоль-специфичная 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 75,7±5,6%. За время наблюдения в группе ДПФТ (дистанционной протонно-фотонной лучевой терапии) умерли 11 человек: 5 - от генерализации РПЖ, 6 - от причин, не связанных с РПЖ. В данной группе не было отмечено такого высокого уровня смертности от причин не связанных с прогрессированием РПЖ, как в группе ДЛТ, что связано с более молодым возрастом пациентов данной группы. Основными причинами смерти, не связанной с РПЖ, стали острый инфаркт миокарда (66,7%), острое нарушение мозгового кровообращения (16,7%), несчастный случай (1,67%).

Показатель смертности за время наблюдения составил 17,7%, смертности от РПЖ - 8,1%. От прогрессирования РПЖ умерли 5 больных через 14, 27, 32,41 и 42 месяца после начала ДПФТ. 5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирования, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила также 63,7±6,3% .

Биохимический рецидив за время наблюдения выявлен у 13 (20,9%) больных. Клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 9 (14,5%) больных: у 5 (8,1%) диагностирован местный рецидив (подтвержден морфологически), у 4 (6,4%) - генерализация РПЖ. Время до развития объективного прогрессирования заболевания составляло от 4 до 32 месяцев, средний период - 20,1±5,2 месяцев. У всех пациентов развитию клинического прогрессирования РПЖ предшествовал биохимический рецидив заболевания. Время развития биохимического прогрессирования заболевания составляло 3-20 месяцев, средний период - 10,6±4,8 месяцев. Таким образом, средняя длительность периода до развития клинического прогрессирования болезни почти в 2 раза превышала среднюю длительность периода до биохимического рецидива у данных больных.

В общем, из 62 больных группы ДПФТ безрецидивное течение за время наблюдения отмечено у 49 (79,0%) больных, клинические рецидивы РПЖ выявлены у 9 (14,5%) пациентов, биохимическое прогрессирование - у 13 (20,1%).

Инициальный уровень ПСА не всегда являлся точным фактором прогноза безрецидивной выживаемости больных после дистанционной протонно-фотонной терапии. Наиболее достоверные различия были получены при сравнении показателей у пациентов с уровнем ПСА большим или меньшим 20 нг/ мл. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 81%, при уровне ПСА более 20 нг/мл - 63,1%.

Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с признаками локализованного РПЖ оказалась на 22% выше, чем у пациентов с признаками экстракапсулярного процесса. Степень дифференцировки опухоли также являлась сильным прогностическим признаком для оценки безрецидивной выживаемости больных. 5-летняя безрецидивная выживаемость у пациентов с высокодифференцированными (2-4 балла) и низкодифференцированными (7 баллов и 8-10 баллов) опухолями различались в 3 раза.

Тем не менее, наиболее достоверным фактором прогрессирования опухоли в данном исследовании, как и в предыдущей группе, явилась оценка степени риска, которая учитывает следующие показатели ИГ, уровень ПСА, стадию заболевания. У пациентов с первой группой риска рецидивов не было отмечено за все время наблюдения, у пациентов второй группы 5-летняя выживаемость составила 97,4±2,3%, у пациентов 3 группы - 47,6±9,8%. Все различия полученные при анализе данного показателя явились статистически значимыми.

Кроме того, нами были изучены прогностическая значимость различных факторов для определения опухоль-специфичной выживаемости. Для таких показателей как уровень ПСА и стадия опухолевого процесса

статистически значимых зависимостей не было выявлено. При оценке значимости групп риска было установлено, что опухоль-специфичная выживаемость у пациентов с первой группой риска прогрессирования составила 100%.

Таким образом, определение группы риска явилось наиболее эффективным инструментом прогноза как опухоль-специфичной, так и безрецидивной выживаемости пациентов с РПЖ при применении протонно-фотонной лучевой терапии.

Результаты лечения пациентов методом брахитерапии.

В исследование включены истории болезней 123 пациентов с диагностированным РПЖ. Возраст больных колебался от 50 до 79 лет (средний возраст 67,3±6,5 года): до 60 лет - 50 человек (40,6%), от 61 до 70 лет- 60 человек (48,8%) и старше 70 лет- 13 человек (10,6%).

По прогнозу заболевания пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные локализованным раком предстательной железы с благоприятным прогнозом: стадия Т1-Т2, ПСА менее 10 нг/мл, оценка по шкале Глисона < 7 (56 человек - 45,5%). Вторую группу составили больные (27 человек - 22%) с промежуточным прогнозом: стадия Т1-Т2с, ПСА 10-20 нг/мл или оценка по шкале Глисона > 7 нг/мл. Третью группу составили больные с неблагоприятным прогнозом: стадия Т1-ТЗ, ПСА > 20нг/мл, оценка по шкале Глисона >7 (40 человек - 32,5%). Характеристика больных по распределению на группы представлена на рисунке 9.

Как видно из представленных данных, брахитерапия проводилась в большинстве случаев пациентам с хорошим и промежуточным прогнозом (79,6% больных).

В сыворотке крови пациентов обследуемой группы уровень ПСА на исходном этапе находился в пределах от 2,1 до 59,0 нг/мл, среднее значение составило 17,51 нг/мл.

У 52 (42,3%) пациентов были отмечены осложнения после курса

брахитерапии РПЖ. Основными видами лучевых осложнений явились простатит, уретрит, ректит и их сочетания.

группа риска 1 группа риска 2 группа риска 3

Рис. 9. Распределение больных в группе брахитерапии в зависимости от степени риска прогрессирования

При анализе частоты осложнений после проведенной брахитерапии по поводу РПЖ было отмечено преобладание более легких форм лучевых реакций. Дизурические явления были у 45,5% пациентов, однако данное состояние пациенты отмечали в течении непродолжительного периода, что не дает нам право относить к следствию влияния радиоактивных частиц, а скорее всего связывать его с непосредственным влиянием на простату во время манипуляции.

Всего у больных после проведения брахитерапии ранние лучевые осложнения наблюдались в 52 (42,3%) случаях.

В отличие от пациентов, получавших другие виды лечения, основным осложнением у пациентов, перенесших брахитерапию, явился острый простатит, который был отмечен у 50 пациентов (40,6%). Сроки развития простатита варьировали от 2 до 20 дней после имплантации зерен, продолжительность данного состояния составляла от 19 до 35 дней (в среднем 24,2±5,7 дней). По тяжести течения заболевания больные

распределились следующим образом: легкая форма простатита была отмечена у 37 больных (74% от общего числа больных с постлучевым простатитом) и средняя форма у остальных 13 пациентов.

На втором месте по частоте возникновения осложнений в данной группе пациентов был постлучевой уретрит, который был диагностирован у 15 (13%) пациентов.

Поздние постлучевые осложнения после проведения брахитерапии выявлены у 24 (19,5%) пациентов. Хронический постлучевой ректит диагностирован у 8 (6,5%) больных, у всех пациентов ректит был 1 степени тяжести.

Одними из наиболее важных критериев эффективности радикального лечения при раке предстательной железы являются показатели функционального состояния мочевыделительной системы. Известно, что выделительная и накопительная функции мочевого пузыря могут претерпевать значительные изменения в процессе лечения и восстанавливаться после лечения в различные сроки. Скорость и степень восстановления параметров накопления мочи и мочевыделения зависят от различных факторов, основными из которых являются особенности используемой методики, анатомические особенности (состояние мочевого пузыря, уретры, сопутствующие заболевания предстательно железы), индивидуальные характеристики больного (возраст, общее состояние, наличие нарушений мочеиспускания до операции).

Для оценки состояния накопительной и выделительной функций мочевого пузыря после брахитерапии до лечения и в различные сроки после него проводились такие исследования как урофлоуметрия, оценка по шкалам 1Р58 и С>ОЬ.

Изучение параметров моченакопления и мочевыделения позволило определить факторы, влияющие на развитие постлучевых осложнений со стороны мочевыделительной системы. К ним были отнесены такие долечебные показатели как максимальная скорость потока мочи (С^тах),

объем предстательной железы (Упр) и объем остаточной мочи (Уост).

При увеличении начального объема предстательной железы Упр > 50 см3 достоверно (р=0,047) повышалась частота тяжелых дизурических осложнений после брахитерапии. Наибольшее количество тяжелых дизурических осложнений было выявлено при объеме предстательной железы Упр > 50 см3, максимальной объемной скорости потока мочи < 15 мл/сек, количестве остаточной мочи > 50 мл.

Отдаленные результаты брахитерапии.

Общая выживаемость больных в группе брахитерапии за время наблюдения составила 91,9%. Общая 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 82,1±9,6%. 5-летняя опухоль-специфичная выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 93,3±4,2% (рис. 10).

Показатель смертности за время наблюдения составил 8,1%, смертности от РПЖ -3,3%. От прогрессирования РПЖ умерли 4 больных через 16, 18, 20, 21 месяцев после проведенной брахитерапии.

Из 123 больных группы безрецидивпое течение за время наблюдения отмечено у 109 (89%) больных. Клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 14 (11,3%) больных: у 9 (7,3%) диагностирован местный рецидив, у 5 (4,1%) -генерализация РПЖ.

5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирования, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 7б,4±12,6%.

Клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 14 (11,3%) больных: у 9 (7,3%) диагностирован местный рецидив (подтвержден морфологически), у 5 (4,1%) - генерализация РПЖ. Время до развития объективного прогрессирования заболевания составляло 8-45 месяцев, средний период - 20,1± 5,2 мес.

о Сотр1«1е Сепией

Ш ................<Ъ - " С> О.......О .......О......-••"......О -..... о - - о- - ......о - —-

? я 1 80

$

э ае 40 20

0 20 40 Месяцы 60

Рис. 10. Опухоль-специфичная выживаемость пациентов в группе брахитерапии

Предоперационный уровень ПСА явился фактором прогноза безрецидивной выживаемости больных после брахитерапии. Наиболее достоверные различия были получены при сравнении показателей у пациентов с уровнем ПСА большим или меньшим 20 нг/мл. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 90%, при уровне ПСА более 20 нг/мл 69%. Кроме того, вероятность развития биохимического рецидива у больных с ПСА более 20 нг/мл в 2,9 раза превосходит вероятность развития рецидива у пациентов с уровнем ПСА менее 20 нг/мл. Вероятность того, что мужчина с уровнем ПСА более 20 нг/мл умрет от РПЖ в 6,4 раза выше, чем мужчина с нормальным уровнем ПСА

Локализованные формы рака ПЖ обеспечивают безрецидивную выживаемость не менее чем у 90±2,8%. Безрецидивная 5-летняя выживаемости пациентов со стадией ТЗ составила 75±5,6%. Стадия опухоли в данном случае не являлась прогностически значимым фактором.

Степень дифференцировки опухоли являлась сильным прогностическим признаком для оценки безрецидивной и опухоль-

специфичной выживаемости больных. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с ИГ менее 6 составила 81,8±3,4%, ИГ 6-7 -78,4±5,2%, ИГ более 8 - 50,7±6,1%. Опухоль-специфичная выживаемость у пациентов с ИГ<8 в 1,5 раза меньше, чем у пациентов с ИГ >8. Кроме того, риск смерти от РПЖ у пациента с ИГ более 7 в 4,7 раза больше, чем у пациента в ИГ менее 6.

Тем не менее, как и в предыдущих наблюдениях, наиболее достоверным фактором прогрессирования опухоли в данном исследовании явились группы риска. У пациентов с первой группой риска рецидивов не было отмечено за все время наблюдения, у пациентов со второй группой 5-летняя выживаемость составила 89%, у пациентов 3 группы - 62%. Все различия полученные при анализе данного показателя явились статистически значимыми. Опухоль-специфичная выживаемость у пациентов 2 группы риска составила 87±2,5%, у пациентов с 3 группой риска - 70±3,2%. Согласно нашим расчетам, вероятность смерти от РПЖ у пациентов третьей группы в 27 раз выше, чем у пациентов первой группы, а вероятность возникновения рецидива в 4,1 раза выше.

Таким образом, мы считаем, что определение группы риска является наиболее оптимальным для прогноза как опухоль-специфичной так и безрецидивной выживаемости пациентов с РПЖ при применении брахитерапии.

Сравнительная оценка результатов лечения в группах по видам лечення.

Общая выживаемость больных достоверно различалась при сравнении первой группы со второй и третьей (р=0,0013 и р=0,02 соответственно), но при сравнении первой и четвертой групп значимых различий не было выявлено (табл. 8). Тогда как общая выживаемость больных в группах ДЛТ и БТ достоверно различалась (р=0,023). При сравнении риска смерти от любых причин между группами БТ и ДЛТ отмечается увеличение относительного риска смерти в группе ДЛТ на

50%. При сравнении рисков между группами БТ и РПЭ отмечается увеличение риска смерти в группе БТ на 10%. При сравнении группы БТ и ДПФТ отмечалось увеличение риска смерти в группе ДПФТ на 23%. В целом, минимальная общая смертность была отмечена в группе РПЭ и БТ, важно отметить, что первая группа является самой молодой, в отличие от группы БТ (средний возраст 67 лет).

Таблица 8

Распределение пациентов с различными видами лечения по видам 5-летней выживаемости

Выживаемость Группа РПЭ Группа ДЛТ Группа ДПФТ Группа БТ

Общая 94,5±2,1% 63,6±9,7% 65,7±7,6% 82,1±9,5%

Опухоль-специфичная 95,3±2,3% 72,1± 10,2% 75,7±5,6% 93,3±4,2%

Без клинического прогрессирования 92,1±3,7% 81,5±5,3% 63,7±6,3% 76,4±12,6%

Опухоль-специфичная выживаемость при сравнении всех групп также достоверно различалась между 1 и 2, 1 и 3 группами (во всех случаях р<0,005). Различия оказались достоверными между группами БТ и ДЛТ (р=0,0028) и между группами БТ и ДПФТ (р=0,0026), но между группами ДЛТ и ДПФТ статистически достоверных различий в опухоль-специфичной выживаемости не выявлено (р=0,77), также как и между РПЭ и БТ.

Выживаемость больных без признаков клинического прогрессирования процесса достоверно различалась между группой хирургического лечения и всеми группами лучевого лечения (р<0,001). Частота развития метастатического РПЖ достоверно отличалась в группах ДЛТ и ДПФТ (р=0,001, точный критерий Фишера, двусторонний тест), в группах БТ и ДПФТ (р<0,001). Мы отметили очень высокий процент безрецидивного течения заболевания в группе ДЛТ, при низких остальных показателях выживаемости (общей и опухоль-специфичной),

мы считаем данный показатель неадекватным ввиду высокой смертности в данной группе от сопутствующих заболеваний.

Таким образом, лучшие результаты в плане общей, опухоль-специфичной и безрецидивной выживаемости были получены у пациентов после проведения РПЭ. Однако показания к выполнению данного оперативного вмешательства очень ограничены и выбор пациентов по дооперационным показателям определяет наилучший прогноз в данной группе. Показатели выживаемости в группе БТ не отличались значимо от показателей в группе РПЭ, несмотря на больший возраст больных данной группы и больший процент пациентов с неблагоприятным прогнозом (23% против 40% в группе РПЭ и БТ соответственно).

Учитывая различия между больными всех групп по основным характеристикам опухолевого процесса мы провели анализ результатов различных вариантов лечения в зависимости от таких факторов прогноза как клиническая стадия РПЖ, степень дифференцировки опухоли, уровень ПСА и группы риска до начала лечения.

При сравнении выживаемости больных без признаков клинического прогрессирования с различным дооперационным уровнем ПСА закономерностей, отличных от анализа предыдущих данных, не было получено. В группе пациентов с дооперационным уровнем ПСА менее 10 нг/мл лучшие значения безрецидивной выживаемости были получены в группах РПЭ и БТ, между собой они не различались (р=0,7). Статистически значимо уровни безрецидивной выживаемости в группах ДЛТ и ДПФТ между собой не различались. Такие же различия были выявлены для пациентов с дооперационным уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл и более 20 нг/мл.

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от исходной стадии опухоли было выявлено, что практически во всех группах (за исключением группы ДПФТ) при Т1 безрецидивная выживаемость

приближалась к 100% и не различалась между РПЭ, БТ и ДЛТ. При стадии опухоли Т2 отмечалось снижение показателей безрецидивной выживаемости, при этом значения у пациентов групп РПЭ, БТ и ДЛТ значимо не различались, в среднем приближаясь к 90%. При оценке данного показателя у пациентов со стадией ТЗ важно отметить резкое снижение его в группе РПЭ (30%), что в 2 раза ниже, чем в группах ДЛТ и БТ. Данные различия оказались статистически достоверны. Важно отметить, что стадия РПЖ ТЗ не является показанием для проведения радикальной простатэктомии. В данном исследовании стадия ТЗ у пациентов после РПЭ явилась послеоперационным диагнозом. Таким образом, можно говорить, что наиболее высокий и стабильный уровень безрецидивного течения отмечали у пациентов с различными стадиями опухолевого процесса при применении брахитерапии.

Сравнительный анализ безрецидивной выживаемости пациентов с различной степенью дифференцировки опухоли показал снижение данного показателя при уменьшении степени дифференцировки опухоли. У пациентов с ИГ менее 6 отмечалась высокая безрецидивная выживаемость, особенно в группе РПЭ, что статистически отличалось от всех остальных групп. В этой же группе пациентов отмечалась и наименьшая безрецидивная выживаемость при ИГ более 8. При таком значении ИГ безрецидивная выживаемость была низкая, лучшие показатели были у пациентов после ДЛТ и БТ (52% и 50% соответственно), что оказалось статистически значимо выше, чем в остальных двух группах.

Универсальным интегральным показателем при использовании основных долечебных параметров опухолевого роста является группа риска развития прогрессирования заболевания. В нашем исследовании была подтверждена целесообразность выделения данных групп для определения послелечебного прогноза течения заболевания. Безрецидивная выживаемость пациентов с низким риском развития

рецидива составила 100% вне зависимости от вида лечения. Безрецидивная выживаемость у пациентов со средним риском прогрессирования в группе протонно-фотонной терапии составила 60,7+11,2%, в группе фотонной терапии 72,1±8,0%, в группе брахитерапии - 79,3±7,4% и в группе простатэктомии - 76±7,1%. Как и следовало ожидать, худшие результаты были получены при анализе безрецидивной выживаемости у пациентов с высоким риском развития прогрессирования. Наиболее высокие значения безрецидивной выживаемости были получены у пациентов после РПЭ и БТ, эти данные значимо отличались от данных выживаемости пациентов после ДЛТ и ДПФТ. У пациентов с высоким риском прогрессирования безрецидивная выживаемость в группе протонно-фотонной терапии составила 40,0±9,6 %, в группе фотонной терапии 42,0±8,7 %, в группе хирургического лечения 52,0±6,4 % и в группе брахитерапии 62,1±12,5 %% (небольшое количество таких пациентов в группе брахитерапии не позволяет говорить о достоверности результатов). Достаточно важным мы считаем тот факт, что вне зависимости от вида лечения у пациентов с низким риском развития рецидива безрецидивная выживаемость составила 100%. Это позволяет врачам выбирать метод лечения исходя лишь из возможности развития осложнений и побочных реакций, способности пациента перенести хирургическое вмешательство. Данные полученные в нашем исследовании позволяют врачам в повседневной практике лечения РПЖ опираться на значения группы риска, как наиболее точного прогноза развития прогрессирования опухолевого процесса у данного больного.

Таким образом, подводя итоги анализа наших исследований, следует сказать, что подтверждена целесообразность комплексного подхода в прогнозировании результатов лечения РПЖ. Лучшие результаты лечения как в ближайшие, так и в отдаленные сроки, учитывая клиническую эффективность методов лечения при различных стадиях РПЖ, получены при применении радикальной простатэктомии и брахитерапии.

При оценке результатов лечения по группам установлено, что при

локализованном РПЖ по оценке как ближайших, так и отдаленных результатов наиболее предпочтительно хирургическое лечение или брахитерапия. Однако, при более поздних стадиях заболевания наиболее эффективной является брахитерапия, особенно это актуально у пациентов, которым не показано или невозможно проведение оперативного вмешательства. Применение методов дистанционного облучения (ДЛТ и ДПФТ) характеризуются приблизительно сходными результатами эффективности лечения, однако, при протонно-фотонной терапии отмечается более низкая частота возникновения постлучевых осложнений, что делает этот метод более предпочтительным для использования.

Брахитерапия является высокотехнологичным современным методом лечения рака предстательной железы с высокой эффективностью. Данный метод характеризуется меньшим количеством нежелательных постлучевых эффектов. Опухоль-специфичная выживаемость после применения данного метода значимо не отличается от опухоль-специфичной выживаемости у пациентов после радикальной простатэктомии. При этом данный метод может быть использован у пациентов с невозможностью выполнения радикального хирургического лечения.

На основе полученных результатов нами разработан алгоритм выбора метода лечения пациентов, основанный на учете факторов прогноза, объема предстательной железы, общего соматического статуса пациентов (рис. 11).

Ракпредстатепьной железы Т1-ЗМ0М0

Т1-2ШЗ

ШОМО

Группы риска

I и 2 группы

3 группа

/ТУ. Бозгиожиопь выполнения ч^у РПЭ и согласие больного

Радикальная лроааштомия

К+Ь

Объем простаты менее 50 куб. см.

3 группа риска

Неоадьюсаншя гормонотерапия 8 режиме МАБ

Брахитерапия

Заболевания мочевого пузыря или прямой кишки в анамнезе

Дистанционная протонно-фотонная лучевая терапия

Дистанционная фотонная лучевая терапия

Рис. 11. Алгоритм выбора метода радикального лечения при локализованном и местнораспространенном раке предстательной железы

ВЫВОДЫ.

1. Степень риска прогрессирования опухоли является наиболее точным предиктором эффективности радикального лечения при раке предстательной железы. У пациентов с низким риском прогрессирования 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 100% вне зависимости от вида лечения.

2. Проведение дистанционной фотонной терапии привело к развитию ранних лучевых осложнений в 97,4% случаев. Основными видами ранних осложнений явились цистит (78,9%), ректит (92,1%) и их сочетание (82,9%). Поздние постлучевые осложнения выявлены в 67,1% случаев, хронический постлучевой цистит развился у 27,6% больных, хронический постлучевой ректит - у 64,4% больных, стриктура уретры - у 9,2%, недержание мочи тяжелой степени - у 3,9% больных.

3. Ранние лучевые осложнения в результате проведения курса протонно-фотонной терапии были отмечены в 91,9% случаев. Основными видами ранних осложнений явились цистит (80,6%), ректит (90,3%) и их сочетание (74,2%). Поздние постлучевые осложнения развились у 45,2% пациентов: хроническиий постлучевоий цистит развился у 17,7% больных, хронический постлучевой ректит - у 27,4% больных, стриктура уретры - у 4,8% больных, недержание мочи тяжелой степени - у 1,6 % пациентов.

4. После проведения брахитерапии ранние лучевые осложнения наблюдались в 42,3% случаев. Основными видами осложнений явились простатит (40,6%), уретрит (13%), ректит (12,2%) и их сочетания (33,3%). При анализе частоты осложнений после проведенной брахитерапии РПЖ было отмечено достоверное преобладание более легких форм лучевых реакций. Поздние постлучевые осложнения после брахитерапии были отмечены у 19,5% пациентов.

5. Общая 5-летняя выживаемость больных после проведения дистанционной фотонной лучевой терапии составила 63,6±9,7%, 5-летняя опухоль-специфичная выживаемость - 72,1±10,2%, 5-летняя

выживаемость без клинического прогрессирования - 81,5±5,3% (метод Каплана-Майера).

6. В группе протонно-фотонной терапии общая 5-летняя выживаемость больных составила 65,7±7,6%, 5-летняя опухоль-специфичная выживаемость - 75,7±5,6%. 5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирования - 63,7±6,3%% (метод Каплана-Майера).

7. Общая 5-летняя выживаемость больных в группе брахитерапии составила 82,1±9,5%, 5-летняя опухоль-специфичная выживаемость больных - 93,3±4,2% 5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирования - 76,4±12,б% (метод Каплана-Майера).

8. Опухоль-специфичная выживаемость в группе хирургического лечения была достоверно выше, чем в группах фотонной и протонно-фотонной терапии (во всех случаях р<0,005). Различия также были достоверными между группами брахитерапии и фотонной терапии (р=0,0028) и между группами брахитерапии и протонно-фотонной терапии (р=0,0026), но между группами фотонной и протонно-фотонной терапии статистически достоверных различий в опухоль-специфичной выживаемости не выявлено (р=0,77), также как и между группой хирургического лечения и группой брахитерапии (р=0,79).

9. Выживаемость больных без признаков клинического прогрессирования была достоверно выше в группе хирургического лечения по сравнению со всеми группами лучевого лечения (р<0,001).

10. Показатели выживаемости пациентов после протонно-фотонной и фотонной лучевой терапии оказались сопоставимыми и значимо не отличались. Однако, частота тяжелых постлучевых осложнений после проведении протонно-фотонной терапии достоверно ниже, чем после проведения дистанционной фотонной лучевой терапии.

11. Наиболее эффективным лучевым методом радикального лечения локализованного рака предстательной железы является брахитерапия. На

основании полученных данных, можно говорить, что частота и тяжесть постлучевых осложнений уменьшается в ряду: дистанционная фотонная терапия - дистанционная протонно-фотонная терапия - брахитрапия.

12. Наличие у пациентов анатомо-функционапьных изменений органов мочевыделительной системы (объем предстательной железы > 50 см3, (Зтах < 15 мл/сек, объем остаточной мочи > 50 см3) достоверно увеличивает количество тяжелых дизурических осложнений после брахитерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для осуществления оптимального выбора метода лечения пациентов целесообразно использование определения групп риска развития опухоли (с учетом стадии опухолевого процесса, значения ПСА, ндекса по шкале Глисона) и предложенного алгоритма выбора метода радикального лечения при раке предстательной железы.

2. При применении брахитерапии необходимо проведение профилактики постлучевого простатита, ректита, цистита.

3. При проведении дистанционной лучевой терапии с учетом частоты развития ранних и поздних постлучевых осложнений при возможности предпочтение следует отдавать проведению протонно-фотонной терапии.

4. При наличии равных условий к проведению лечения с помощью всех существующих методов радикального лечения при раке предстательной железы целесообразно проведение хирургического лечения или брахитерапии.

5. Наличие у пациентов выраженных анатомо-функциональных нарушений со стороны органов мочевыделительной системы (объем предстательной железы > 50 см3, (}тах < 15 мл/сек, объем остаточной мочи > 50 см3) должно являться противопоказанием к проведению брахитерапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Каприи А.Д., Котляров П.М., Подшивалов A.B., Иванов С.А. Современные аспекты диагностики рака простаты // Андрология и генитальная хирургия.- 2001.-№3.- С. 30-34.

2. Харченко В.П., Каприн А.Д., Иванов С.А., Костин A.A. Внутриуретральное стентирование у больных после хирургического и комбинированного лечения рака простаты // Андрология и генитальная хирургия.-2003.- №2,- С. 58-60.

3. Титова В.А., Иванов С.А., Клименко A.A. Опыт применения альфа-адреноблокаторов в профилактике и лечении постлучевых циститов // Материалы I съезда онкологов СНГ, Минск.- 2004,- С.32.

4. Каприн А.Д, Клименко A.A., Иванов С.А. Лучевое повреждение мочевого пузыря и методы его коррекции // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Москва,- 2005,- С. 50.

5. Каприн А.Д., Халил Ф., Костин A.A., Иванов С.А. Влияние дистанционной лучевой терапии на уродинамические показатели у больных с локализованным раком предстательной железы // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей», Москва,- 2005,- С. 91-93.

6. Каприн А.Д., Халил Ф., Костин A.A., Иванов С.А. Эффективность применения альфа-адреноблокаторов в лечении постлучевых нарушений мочеиспускания у больных с локализованным раком предстательной железы // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей», Москва,- 2005.- С. 93-94.

7. Каприн А.Д., Костин A.A., Иванов С.А. Профилактика постлучевых стриктур простатического отдела уретры // Материалы Пленума правления РОУ «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктур уретры». Екатеринбург,- 2006.- С. 379-340.

8. Хмелевский Б. В., Харченко В. П., Паньшин Г. А., Мельник Ю. Д., Иванов С. А. и др. Методика протонно-фотонной лучевой терапии локализованного рака предстательной железы // Российский онкологический журнал,- 2006.- №6. - С. 12.

9. Каприн А.Д., Иванов С.А., Клименко A.A. Рак предстательной железы: новые возможности в диагностике локализованных и местнораспространенных форм заболевания // Андрология и генитальная хирургия,-2006.-№2.-С. 14-19.

10. Каприн А.Д., Титова В.А., Иванов С.А., Клименко A.A., Гармаш C.B. Системная и внутрипузырная озонотерапия при циститах после радикальной лучевой терапии и комплексного лечения злокачественных опухолей малого таза // Онкоурология,- 2006.- №4.- С. 35-37.

11. Хмелевский Е. В., Харченко В. П., Паньшин Г. А., Мельник Ю. Д., Иванов С. А., Альбицкий И. А. и др. Методика протонно-фотонной лучевой терапии локализованного рака предстательной железы// Российский онкологический журнал.-2006 - №6.- С.24-28.

12. Каприн А.Д.,. Найговзина Н.Б., Иванов С.А., Башмаков В.А. Экономическая эффективность скрининга рака предстательной железы // Онкоурология.- 2007.- №4. - С. 36-40.

13. Иванов С.А., Каприн А.Д. Улучшение качества мочеиспускания больных локализованным раком предстательной железы в процессе комбинированного лечения // Материалы XI съезда урологов России, Москва,- 2007,- С. 162-163.

14. Харченко В.П., Каприн А.Д., Иванов С.А., Клименко A.A., Елагин В.О. Постлучевые и химиотерапевтические осложнения у больных раком мочевого пузыря// Урология,- 2008.- № 2.- С. 32-35.

15. Каприн А.Д., Иванов С.А, Клименко A.A., Цыбульский А.Д. Простатэктомия при раке предстательной железы: первый опыт // II конгресс российского общества онкоурологов, Москва.- 2008.- С. 45.

16. Иванов С.А., Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Гармаш C.B., Гамидов

М.И., Шестаков A.B., Нестеров П.В. Результаты адьювантной лучевой терапии после радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком предстательной железы // Вопросы онкологии,-

2009,-том 55. -№4. - С. 512-514.

17. Иванов С.А., Хмелевский Е.В., Фастовец C.B. Использование простатического специфического антигена как фактора прогноза отдаленных результатов брахитерапии при раке предстательной железы // Онкоурология,- 2009.- №4,- С. 17.

18. Каприн А.Д., Халил Фарзат М., Иванов С.А., Гафанов P.A. Уродинамика в процессе дистанционной и внутритканевой лучевой терапии у больных с локализованным раком предстательной железы// Вопросы онкологии,- 2009.-Т. 55.-№ 3.- С. 361-364.

19. Иванов С.А., Каприн А.Д., Хмелевский Е.В., Фастовец C.B. Простатический специфический антиген как фактор прогноза отдаленных результатов внутритканевой лучевой терапии при раке предстательной железы// Военно-медицинский журнал.- 2009.- №11.- С. 61.

20. Иванов С.А., Каприн А.Д., Фастовец C.B., Сосновский В.В. Влияние степени дифференцировки рака предстательной железы на отдаленные результаты лечения// Вестник РУДН, серия «Медицина».-

2010.-№3.-С.53-57.

21. Павлов А.Ю., Гафанов P.A., Иванов С.А., Фастовец C.B. Интермитирующая гормональная терапия рака предстательной железы// Вестник РНЦРР.-2010.- №10.

22. Павлов А.Ю., Гафанов P.A., Иванов С.А., Фастовец C.B. Гормонорефрактерный и метастатический рак предстательной железы, актуальные вопросы современной терапии//Вестник РНЦРР.-2010.- №10.

Подписано в печать 22.12.2010 г. Объем 3,0 п.л. Заказ № 553 Тираж 100 экз. Отпечатано: ООО «Копировальные центры «В печать!» г. Москва, ул. Трубная, д.21 Телефон 651-64-48 www.vp24.ru