Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Брадиаритмии у больных с крупноочаговым инфартом миокарда

На правах рукописи

ЛИФАНОВА ИРИНА ЕФИМОВНА

БРАДИАРИТМИИ У БОЛЬНЫХ С КРУПНООЧАГОВЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. ( ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

14.00.06. -Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный

медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Платон Харитонович Джанашия

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Эдуардович Радзевич

доктор медицинских наук, профессор Андрей Владиславович Струтынский

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский институт им. М Ф.Владимирского

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании

Диссертационного совета К 208 072.01 в ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.П Арутюнов

ХАРАКТЕРИСТИКА1 РАБОТЫ

Актуальность работы. В настоящее время борьба с сердечно-сосудистой патологией обусловлена высокой заболеваемостью и смертностью населения. Коронарная болезнь и, в частности, инфаркт миокарда (ИМ), достигли широкого распространения, поражая все более молодых людей (Р.В.Ф.Кэмпбелл, 1997, К.С.Козлов, В.Ю.Шанин, 2002). Это ведет к большим социально-экономическим потерям в связи с временной утратой трудоспособности и значительной инвалидизацией населения. Нарушения сердечного ритма и проводимости -частые осложнения ИМ (В.П.Новиков, 2000, Н.М.Шевченко, 2001, 8.И.Иог1то1:о, 1996, Уаеек, 2002). Однако появляющиеся при ИМ аритмии имеют неодинаковую клиническую и прогностическую значимость. Одни из них протекают относительно благоприятно и существенно не влияют на прогноз. Другие значительно ухудшают клиническое течение заболевания, приводят к развитию недостаточности кровообращения, электрической нестабильности сердца и увеличению смертности больных (В.В.Руксин, 2001, М.М.Е1-Отаг 1996, ЕБгаип^таЫ, 2001).

Достаточно большую группу осложнений при ИМ составляют брадиаритмии - около 20 - 30% (М.С.Кушаковский, 1998, НАМанака, 2003, Ь.ОБоппе1, 1996). К ним относятся аритмии, связанные с дисфункцией синусового узла, и АВ-блокады П-Ш степени. Изучение литературы показало, что большая часть сообщений о брадиаритмиях при ИМ касается клинического течения и ближайшего прогноза заболевания. Имеется сообщение об ухудшении прогноза при возникновении синусовой брадикардии у больных с ИМ -появлении" рецидивирующих желудочковых аритмий (Дж.Алперт, Г.Френсис, 1994). В то же время, есть сведения об улучшении прогноза у данной группы больных - повышении порога фибрилляции желудочков, более низкой госпитальной смертности (ВАШульман с соавт., 2000). Результаты длительного наблюдения за больными, перенесшими ИМ, осложненный брадиаритмиями, немногочисленны и противоречивы. А именно они позволяют

совершенствовать систему поэтапной восстановительной терапии после острого периода ИМ не только в стационаре, но и в дальнейшем реабилитационном периоде. Длительное наблюдение и тщательная оценка клинического течения ИМ важны для организации и проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение обострений ИБС, на повышение трудоспособности и уменьшение смертности больных.

Целью настоящего исследования является изучение клинического течения крутшоочагового ИМ, осложненного в остром периоде брадиаритмиями, оценка влияния брадиаритмий на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние дисфункции СУ, возникшей в остром периоде ИМ, на клиническое течение заболевания.

2. Изучить влияние АВ-блокады П-Ш степени, возникшей в остром периоде ИМ передней локализации, на клиническое течение заболевания.

3. Изучить влияние АВ-блокады П-Ш степени, возникшей в остром периоде ИМ нижней локализации, на клиническое течение заболевания.

4. Изучить влияние сопутствующего ИМ правого желудочка на частоту возникновения АВ-блокад при ИМ нижней локализации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в нашей стране на достаточно большом клиническом материале проведено длительное наблюдение за больными, перенесшими крупноочаговый ИМ, осложненный различными видами брадиаритмий. Изучены клиническое течение и функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных с ИМ, осложненным брадиаритмиями. Выявлено, что у больных с ИМ нижней локализации, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени, одновременное наличие синусовой тахикардии является признаком наиболее высокого риска смерти на

госпитальном этапе, а одновременное наличие синусовой брадикардии является прогностически благоприятным признаком.

Практическая ценность работы. На основании результатов исследования возможно прогнозировать течение заболевания у больных, перенесших крупноочаговый ИМ различной локализации, осложненный брадисистолическими нарушениями ритма сердца. При нижнем инфаркте миокарда и сопутствующем инфаркте миокарда правого желудочка показано мониторное ЭКГ-наблюдение в связи с частым (более 45%) возникновением АВ-блокады П-П1 степени. У больных с ИМ нижней локализации, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени, одновременное наличие синусовой брадикардии не требует коррекции, так как является благоприятным прогностическим фактором.

Внедрение. Основные положения и результаты диссертации внедрены в клиническую практику кардиологического отделения ГКБ № 81 г. Москвы, кардиологического отделения ЦКДК Национального медико-хирургического центра МЗ РФ и отделения реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда, подмосковного санатория «Михайловское».

Апробация диссертации состоялась 30 июня 2003 года на заседании кафедры терапии Российского государственного медицинского университета.

Публикации и доклады. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию Московского областного кардиологического центра (г. Жуковский, 1999).

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 99 страницах

машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 10 рисунками. Список литературы включает 125 работ, в том числе 33 работы отечественных авторов и 92 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов исследования. Исследование состоит из двух частей. Первая часть включает изучение в стационаре клинического течения ИМ, осложненного брадиаритмиями. Вторая часть включает изучение на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации ИМ, осложненного в остром периоде брадиаритмиями.

В связи с тем, что на реабилитацию в подмосковный санаторий «Михайловское» поступают больные из различных стационаров г. Москвы, исследование острого периода ИМ было проведено отдельно на базе одной больницы - ГКБ №1 г. Москвы.

У 15% больных, перенесших ИМ, осложненный брадиаритмиями, удалось проследить течение заболевания на всех этапах лечения и реабилитации.

В стационар в период с 1989 по 1992 годы поступили 493 больных с диагнозом: острый крупноочаговый (первичный) ИМ Среди них ИМ нижней локализации диагностирован у 240 больных, ИМ передней локализации - у 253 больных.

У 112 из 493 поступивших в стационар больных острый период ИМ был осложнен брадиаритмиями: нарушениями функции синусового узла и/или АВ-блокадами П-Ш степени.

Среди больных с брадиаритмиями было 87 мужчин и 25 женщин в возрасте от 32 до 79 лет (средний возраст 56,4 + 2,6 лет). Нижний ИМ диагностирован у 95 больных, передний ИМ - у 17 больных. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония была отмечена у 58 больных, сахарный диабет - у 11 больных, хронические обструктивные заболевания легких - у 2 больных.

50 больных с неосложненным ИМ - 39 мужчин и 11 женщин - в возрасте от 31 до 82 лет (средний возраст 57,2 + 3,4) составили контрольную группу. ИМ нижней локализации был диагностирован у 42 больных, ИМ передней локализации - у 8 больных. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония отмечалась у 26 больных, сахарный диабет - у 5 больных, хронический бронхит - у 1 больного.

В санаторий в период с 1989 по 1992 г.г. поступили на долечивание 79 больных, у которых острый период ИМ был осложнен различными видами брадиаритмий. Среди них 67 мужчин и 12 женщин в возрасте от 31 до 79 лет (средний возраст 56,0 ±1,6 лет). Нижний ИМ диагностирован у 64 больных, передний - у 15 пациентов. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония отмечалась у 40 больных, сахарный диабет - у 8 больных, хронические обструктивные заболевания легких - у 2 больных.

34 больных, перенесших неосложненый ИМ, среди них 29 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 33 до 76 лет (средний возраст 55,2 + 1,8 лет) составили контрольную группу. У 26 больных был диагностирован нижний ИМ, у 8 больных - передний ИМ. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония отмечалась у 18 больных, сахарный диабет - у 3 больных, хронический бронхит - у 1 больного.

В стационаре и санатории основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту и полу, величине и локализации перенесенного ИМ и другим клиническим показателям.

После выписки из санатория больные наблюдались от 7 до 10 лет (в среднем 8,2 +1,2 лет).

Больным проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее тщательное выяснение жалоб и анамнеза, объективное обследование, общепринятые лабораторные исследования, регистрацию ЭКГ, мониторное ЭКГ-наблюдение, эхокардиографическое исследование. С учетом противопоказаний была проведена проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

В больнице, в блоке интенсивной терапии, мониторное ЭКГ-наблюдение проводили на стационарном мониторе фирмы "Kosta Med" (Германия), далее, с расширением режима - с помощью портативного магнитофона фирмы "Heart-Copy F" (Корея) с последующим анализом на дешифраторе этой же фирмы. В санатории мониторное ЭКГ-наблюдение проводилось на кардиомониторе Российского производства "Лента-М-Г с анализом записи ЭКГ - на "Кардиоанализаторе ЛС-1".

Для изучения состояния сократительной функции левого желудочка в стационаре ЭхоКГ - исследование проводилось на аппарате "Toshiba" (Япония) в одномерном и двухмерном режиме по общепринятой программе.

Пробу с физической нагрузкой в стационаре проводили на велоэргометре фирмы "Fucuda" (Япония) по общепринятой методике ступенчато возрастающей нагрузки. В санатории велоэргометрическая проба была проведена на велоэргометре "КЕ-П" Российского производства по той же методике.

После выписки из санатория специальные методы исследования проводились больным в поликлинических или стационарных условиях в интервале от 6,5 до 9,8 лет (в среднем 7,6 + 2,1).

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ SPSS+. Средние значения показателей сравнивали с использованием t - критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди больных, поступивших в стационар с крупноочаговым ИМ (493), в 22,7% (112 больных) случаев острый период ИМ был осложнен брадиаритмиями.

При нижней локализации ИМ по сравнению с передней брадиаритмии как вследствие нарушения функции синусового узла, так и АВ-блокады П-Ш степени возникали значительно чаще - соответственно в 84,8% (95 больных) и в 15,2% случаев (17 больных).

Количество больных с острым ИМ, осложненным различными видами брадиаритмий, представлено в таблице 1. В связи с тем, что у 25 (22,3%) больных было зарегистрировано более одного вида брадиаритмий, суммарное количество больных с одним видом брадиаритмий -138 - превышает количество больных с ИМ, осложненным брадиаритмиями -112.

Таблица 1

ВИДЫ БРАДИАРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Виды Общее Нижний Передний

брадиаритмий количество ИМ ИМ

больных

СБ 58 51 7

СА-И 16 14 2

МБА 1 1 -

АВ-П 41 35 6

АВ-ТП 22 18 4

При мониторном ЭКГ-наблюдении было выявлено наиболее частое возникновение брадиаритмий в первые дни ИМ. Так 82,6% (114 из 138 случаев) брадиаритмий было зарегистрировано в течение первых двух суток ИМ.

Среди больных, поступивших в стационар с ИМ, синусовые брадиаритмий в остром периоде заболевания отмечались у 14,2% больных, АВ-блокады П-Ш степени - у 11,0% больных.

У 62 больных, поступивших в стационар, был диагностирован нижний ИМ, осложненный дисфункцией СУ, у 8 больных - передний ИМ, осложненный дисфункцией СУ. АВ-блокада П-Ш степени возникла у 45 больных с ИМ нижней локализации, у 9 больных - с ИМ передней локализации. При этом у 12 больных с нижним ИМ отмечалось одновременное наличие АВ-блокады П-Ш степени и дисфункции СУ - частота предсердного ритма < 60 в 1 мин (в среднем 48 в 1 мин). Кроме того, при нижнем ИМ, осложненном АВ блокадой П-Ш степени, у 15 больных одновременно отмечалась синусовая тахикардия -частота предсердного ритма > 100 в 1 мин. (в среднем 123 в 1 мин.), у 18 больных частота предсердного ритма была нормальной - 60 - 100 в 1 мин. (в среднем 72 в 1 мин.).

При ИМ нижней локализации у 25,8% (62) больных был диагностирован ИМ правого желудочка. Для выявления сопутствующего ИМ правого желудочка всем больным с нижним ИМ (240) при поступлении в стационар проводилась регистрация ЭКГ в правых грудных отведениях. Признаки сопутствующего ИМ правого желудочка при регистрации ЭКГ в общепринятых отведениях - подъем сегмента 8Т на 1 мм и более в отведениях VI (2) - были выявлены у 24 больных с нижним ИМ. При регистрации ЭКГ в правых грудных отведениях признаки ИМ правого желудочка - подъем сегмента 8Т на 1 мм и более в отведениях ¥4Я-6Я - были выявлены у 62 больных с нижним ИМ. Таким образом, при ИМ нижней локализации более чем в 2 раза чаще признаки сопутствующего ИМ правого желудочка были выявлены при регистрации ЭКГ в правых грудных отведениях по сравнению с регистрацией ЭКГ в общепринятых отведениях.

Среди больных, поступивших в стационар с ИМ нижней локализации, возникновение АВ-блокады П-Ш степени наблюдалось в 9,6% случаев (17 больных). Среди больных с нижним ИМ и сопутствующим ИМ правого желудочка возникновение АВ-блокады П-Ш степени отмечалось значительно чаще-в 45,2% случаев (28 больных) (рис. 1)

90----------------------------------

70---------------------------

60---------------------------

£ 50 ---------------------------45,2

НИМ НИМ+ИМПЖ

Рис. 1 Частота возникновения АВ-блокады П-Ш степени при нижнем инфаркте миокарда и его сочетании с инфарктом миокарда правого желудочка

При ИМ нижней локализации, осложненном АВ-блокадой П-Ш степени, наличие сопутствующего ИМ правого желудочка отмечалось у 3 из 12 больных при одновременно имеющейся синусовой брадикардии, у 10 из 15 больных - при нормальной частоте предсердного ритма, у 15 из 18 больных при одновременно имеющейся синусовой тахикардии

У всех больных за исключением одного АВ-блокадаД-Ш степени при нижнем ИМ была проксимальной. При возникновении проксимальной АВ-блокады П степени у 4 (11,4%) больных (из 35 - см. табл 1) наблюдалось постепенное ухудшение АВ-проводимости от АВ-блокады I степени к АВ-

блокаде Д-й степени. При возникновении проксимальной АВ-блокады Ш степени у 3 (17,7%) больных (из 17 больных, так как 1-с дистальной АВ-блокадой) было отмечено постепенное ухудшение АВ-проводимости от АВ-блокады I степени к АВ-блокаде П-й, а затем - Ш степени, у 5 (29,4%) больных наблюдалось ухудшение АВ-проводимости от АВ-блокады П степени к АВ-блокаде Ш степени.

При переднем ИМ у всех больных отмечалась АВ-блокада П-Ш степени дистального типа. Перед появлением дистальной АВ-блокады Ш степени у 1 больного была зарегистрирована блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала PQ и отклонение электрической оси сердца, у 1 больного отмечалась АВ-блокада П степени (М-П).

Среди 112 больных, поступивших в стационар с ИМ, осложненным в остром периоде брадиаритмиями, к выписке из стационара брадиаритмии сохранялись у 16 больных - 14,3%. У 1 больного при нижней локализации ИМ сохранялась проксимальная АВ-блокада III степени. У остальных больных сохранялась синусовая брадикардия: у 14 больных с нижним ИМ, у 1 больного с передним ИМ.

Среди 19 больных с ИМ, осложненным в остром периоде брадиаритмиями, при поступлении в санаторий брадиаритмии сохранялись у 12 больных - 15,2% (табл. 2). При этом все больные с нижним ИМ: у 10 из них сохранялась синусовая брадикардия, у 1 больного - СА-блокада II степени и у 1 больного - проксимальная АВ-блокада Ш степени. В связи с тем, что в остром периоде ИМ у 13 (16,5%) больных было зарегистрировано более одного вида брадиаритмии, суммарное количество больных с одним видом брадиаритмии -92 - превышает количество больных с ИМ, осложненным брадиаритмиями - 79. Дисфункция СУ отмечалась у 39 больных в остром периоде нижнего ИМ, у 8 больных - в остром периоде переднего ИМ. АВ-блокада П-Ш степени возникла у 27 больных с ИМ нижней локализации, у 7 больных - с ИМ передней локализации. При этом у 2 больных с нижним ИМ отмечалось одновременное наличие АВ-блокады П-Ш степени и дисфункции СУ.

Таблица 2.

ИЗМЕНЕНИЕ ЧАСТОТЫ БРАДИАРИТМИЙ НА ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Виды Частота брадиаритмий

брадиаритмий Нижний ИМ Передний ИМ

Стационар Санаторий Стационар - Санаторий Стационар Санаторий

СБ 38 10 31 10 7 -

СА-П 10 1 9 1 1 -

МАБ 1 - 1 - - -

АВ-П 27 - 21 - 5 -

АВ-Ш 16 1 14 1 2 -

При мониторном ЭКГ-исследовании как в стационаре, так и после выписки из стационара у больных, перенесших осложненный брадиаритмиями ИМ, отмечались и другие нарушения ритма1 сердца, в большинстве случаев единичные желудочковые экстрасистолы. На госпитальном этапе различные нарушения сердечного ритма и проводимости среди больных с ИМ, осложненным брадиаритмиями, встречались чаще - в 85,7% случаев, в санатории реже - в 27,9% случаев, в отдаленном постинфарктном периоде еще более редко - в 8,6% случаев.

По данным ЭхоКГ-исследования показатели КДР, КСР, ФВ у больных с ИМ, осложненным дисфункцией СУ, как в остром, так и в отдаленном постинфарктном периодах имели незначительные различия с соответствующими 'показателями при неосложненном ИМ. В стационаре величины КДР, КСР, ФВ у больных с нижним ИМ, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени, были достоверно хуже, чем у больных с неосложненным нижним ИМ (р < 0,05). В постинфарктном периоде показатели КДР, КСР, ФВ у больных, перенесших ИМ нижней локализации, осложненный АВ-блокадой П-Ш степени, имели небольшое и статистически недостоверное различие с соответствующими показателями больных, перенесших неосложненный нижний ИМ. Наихудшими в остром и в отдаленном постинфарктном периоде были показатели КДР, КСР, ФВ у больных с передним ИМ, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени, хотя и недостоверно хуже в сравнении с соответствующими показателями больных при неосложненном переднем ИМ (р > 0,05). На диаграммах (рис. 2, 3) наглядно отображены показатели фракции выброса больных с ИМ в остром и в постинфарктном периоде.

При проведении пробы с физической нагрузкой на велоэргометре показатели толерантности к нагрузке у больных, перенесших ИМ, осложненный дисфункцией СУ, на всех трех этапах исследования -госпитальном, санаторном и отдаленном постинфарктном имели небольшое и статистически недостоверное различие с соответствующими показателями при неосложненном ИМ Большинству больных с нижним ИМ, осложненным в

Рис 2. Величина фракции выброса у больных с острым инфарктом миокарда.

Рис. 3. Величина фракции выброса у больных в постинфарктном периоде.

остром периоде АВ-блокадой П-Ш степени, из-за тяжести состояния проба с физической нагрузкой была противопоказана на госпитальном и санаторном этапах лечения. В отдаленном постинфарктном периоде показатели толерантности к физической нагрузке у больных, перенесших ИМ нижней локализации, осложненный АВ-блокадой П-Ш степени, почти не отличались от показателей больных, перенесших неосложненный нижний ИМ. Ни на одном из этапов лечения из-за тяжести состояния ВЭМ-проба не проводилась больным с передним ИМ, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени.

В стационаре 15 (из 112) больным (13,4%) с ИМ, осложненным брадиаритмиями, при выраженном снижении частоты сокращения желудочков (менее 50 в 1 минуту) и ухудшении клинического состояния проводилась кардиостимуляция. У 2 больных с ИМ нижней локализации, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени, было эффективным применение атропина. Временная электрокардиостимуляция проводилась 1 больной с передним ИМ, осложненным синусовой брадикардией, и 5 больным с нижним ИМ, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени. При этом у 4 из 5 больных с нижним ИМ, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени, которым проводилась ВЭКС, был диагностирован сопутствующий ИМ правого желудочка. Чаще других - 7 (из 9) больным электрокардиостимуляция проводилась при ИМ передней локализации, осложненном АВ-блокадой П-Ш степени. Двум из этих больных были имплантированы электрокардиостимуляторы.

В отдаленном постинфарктном периоде у 1 из 79 больных (1,3%), перенесших ИМ, осложненный брадиаритмиями, было отмечено повторное возникновение выраженной брадиаритмии. Спустя 1 год после перенесенного переднего ИМ, осложненного АВ-блокадой II степени (М - П), у больного вновь возникла АВ-блокада П степени (М-П) с проведением 2:1, 3:1 с частотой сокращения желудочков около 30 в 1 минуту. Больному был имплантирован электрокардиостимулятор. В остром периоде ИМ данному пациенту проводилась временная электрокардиостимуляция.

" В стационаре показатели летальности больных (рис.4) с нижним ИМ,

Рис. 4. Летальность больных в остром периоде инфаркта миокарда.

неосложненным и осложненным дисфункцией СУ, имели небольшое и статистически недостоверное различие - 7,1% и 6,5% соответственно. Смертность больных с передним ИМ, неосложненным и осложненным дисфункцией СУ, была одинаковой - 12,5%. При нижнем ИМ, осложненном АВ-блокадой П-Ш степени, смертность больных была достоверно выше, чем при неосложненном нижнем ИМ, - 22,2% и 7,1% соответственно (р < 0,05). Смертность больных с передним ИМ, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени, составила 77,8% и была достоверно выше смертности больных с неосложненным передним ИМ -12,5% (р < 0,05).

Среди больных с нижним ИМ, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени (табл. 3), достоверно более высокая смертность - 40,0% (р < 0,05) была отмечена при возникновении АВ-блокады П-Ш степени на фоне синусовой тахикардии (частота предсердного ритма >100 в 1 мин.) по сравнению со смертностью -8,3% при возникновении АВ-блокады П-Ш степени на фоне синусовой брадикардии (частота предсердного ритма < 60 в 1 мин.). У больных с нижним ИМ при возникновении АВ-блокады П-Ш степени на фоне нормальной частоты предсердного ритма - 60 -100 в 1 мин. смертность - 16,7% была недостоверно выше, чем при возникновении АВ-блокады П-Ш степени на фоне синусовой брадикардии и недостоверно ниже, чем при возникновении АВ-блокады П-Ш степени на фоне синусовой тахикардии (р > 0,05). У 7 из 10 умерших больных с нижним ИМ, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени, имелся сопутствующий ИМ правого желудочка (у 5 из 6 больных - при одновременном наличии синусовой тахикардии, у 2 из 3 больных - при нормальной частоте предсердного ритма). Наибольшая смертность среди больных с ИМ нижней локализации, отмеченная при возникновении АВ-блокады П-Ш степени на фоне синусовой тахикардии, вероятно связана с наличием недостаточности кровообращения у этих больных. Сочетание нарушения функций СУ и АВ-узла при возникновении АВ-блокады П-Ш степени на фоне синусовой брадикардии у больных с нижним ИМ на первый взгляд могло бы свидетельствовать об обширном поражении миокарда. Однако более благоприятное клиническое

Таблица 3.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИМ, ОСЛОЖНЕННЫМ АВ-БЛОКАДОЙ 11-Ш СТЕПЕНИ

Частота предсердного ритма < 60 в 1 мин. (в среднем 48 в 1 мин.) 60-100 в 1 мин. (в среднем 72 в 1 мин.) > 100 в 1 мин. (в среднем 123 в 1 мин.)

Количество больных 12 18 15

Летальность 1 (8,3%) 3 (16,7%) 6 (40,0 %)

Летальность в целом - 10 (22,2%)

течение ИМ в этой группе больных, по-видимому, объясняется тем, что причиной синусовой брадикардии и АВ-блокады является повышение активности блуждающего нерва.

В постинфарктном периоде смертность больных (рис. 5), перенесших передний ИМ, неосложненный и осложненный дисфункцией СУ, была одинаковой - по 25,0%. Показатели летальности больных, перенесших нижний ИМ, неосложненный, а также осложненный дисфункцией СУ или АВ-блокадой П-Ш степени, почти не отличались - 7,7%, 7,7% и 7,4% соответственно. Самая высокая смертность была отмечена среди больных, перенесших ИМ передней локализации, осложненный АВ-блокадой П-Ш степени, - 57,2% и была достоверно выше смертности больных, перенесших неосложненный передний ИМ,-25,0%(р< 0,05).

Таким образом, учитывая данные летальности, функционального состояния миокарда, толерантности к физической нагрузке, ближайший прогноз не изменяется при возникновении в остром периоде ИМ дисфункции СУ и ухудшается при возникновении АВ-блокады П-Ш степени. У больных с нижним ИМ возникновение АВ-блокады П-Ш степени и одновременное наличие синусовой тахикардии является признаком наиболее высокого риска смерти на госпитальном этапе, а одновременное наличие синусовой брадикардии является благоприятным прогностическим признаком.

Возникновение дисфункции СУ в остром периоде ИМ различной локализации или АВ-блокады П-Ш степени в остром периоде ИМ нижней локализации на отдаленный прогноз не влияет. Возникновение АВ-блокады П-Ш степени в остром периоде ИМ передней локализации ухудшает отдаленный прогноз заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение дисфункции СУ в остром периоде ИМ независимо от локализации не влияет на ближайший и отдаленный прогноз.

Рис. 5. Летальность больных в постинфарктном периоде.

2. Возникновение АВ-блокады II-III степени в остром периоде ИМ передней локализации ухудшает прогноз госпитального и постгоспитального этапов (учитывая показатели функционального состояния миокарда, летальности больных).

3. У больных с нижним ИМ, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени, одновременное наличие синусовой тахикардии является признаком наиболее высокого риска смерти на госпитальном этапе, а одновременное наличие синусовой брадикардии является благоприятным прогностическим признаком.

4. Возникновение АВ-блокады П-Ш степени в остром периоде нижнего ИМ ухудшает прогноз на госпитальном этапе, но не влияет на отдаленный прогноз заболевания (учитывая показатели функционального состояния миокарда, толерантности к физической нагрузке, летальности больных).

5. АВ-блокада П-Ш степени у больных с нижним ИМ возникает значительно чаще при наличии сопутствующего ИМ правого желудочка (при нижнем ИМ - 9,6%, при нижнем ИМ и сопутствующем ИМ правого желудочка -45,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления ИМ правого желудочка всем больным с нижним ИМ показана регистрация ЭКГ в правых грудных отведениях.

2. При ИМ нижней локализации и сопутствующем ИМ правого желудочка, показано мониторное ЭКГ-наблюдение в связи с возможностью частого (> 45%) возникновения АВ-блокады П-Ш степени.

3. Синусовая брадикардия у больных с нижним ИМ, осложненным АВ-блокадой П-Ш степени, является прогностически благоприятным фактором и не требует коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Успешное лечение рецидивирующей фибрилляции желудочков у

больной с острой атриовешрикулярной блокадой // Кардиология. - 1996. - № 4. - С. 102 (соавт. Аматняк А.Г., Еселева Д М., Удинкан А.Г., Хрипкова О.В).

2. Клиническое значение атриовешрикулярной блокады П-Ш степени при инфаркте миокарда нижней локализации // Тезисы докладов научно-практической конференции. - г. Жуковский. - 1998. - С. 63-64 (соавт. Гросу АА, Джанашия П.Х.).

3. Атриовентрикулярная блокада П-Ш степени при инфаркте миокарда нижней локализации: клиническое течение и влияние на прогноз // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 10-летию Московского областного кардиологического центра.- г. Жуковский. -1999. - С. 82-83 (соавт. Джанашия П.Х., Багмет А Д.).

4. Прогностическое значение брадиаритмий у больных инфарктом миокарда // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 1. С. 16-18 (соавт. Джанашия П.Х., Шевченко Н.М.).

ПРИМЕНЯЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АВ-П-Ш - атриовентрикулярная блокада П-Ш степени

ВЭМ - велоэргометр

ДСУ - дисфункция синусового узла

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

М-П - Мобитц II

МАБ - мерцательная аритмия брадисистолической формы

НИМ - нижний инфаркт миокарда

НОТ - неосложненное течение

СА-П - синоатриальная блокада II степени

СБ - синусовая брадикардия

СУ - синусовый узел

ФВ - фракция выброса

ЧПР - частота предсердного ритма

(

\ 1054

22 АИР 2005'' *