Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические аспекты прогнозирования при крупноочаговом инфаркте миокарда

На правах рукописи

Р Г Б ОД 1 3 ш 1ЯГ»7

САБЛИН Владимир Михайлович

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРИ КРУПНООЧАГОВОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика И.Н.Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Ардашев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Б.С'имоненко;

доктор медицинских наук, профессор А.В.Недоступ.

Ведущая организация:

Санкт-Пегербургскнй медицинский университет имени И.П.Павлова

Защита состоится " " _ 1997 года в _. часов на заседании

Специализированного Совета Д. 106.06.01 по защите кандидатских диссертаций на Военно-медицинском факультете ири Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская,7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМФ при РМЛПО.

Автореферат разослан "_"_1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских паук, профессор

Белков С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Прогнозирование является важным и необходимым составным элементом искусства врачевания. Большая распространенность ишемической болезни сердца и в частности инфаркта миокарда, сохраняющаяся высокая летальность при этом заболевании (10 - 30%), часто обусловленная внезапным развитием тяжелых осложнений (фатальных нарушений сердечного ритма, разрыва сердечной мышцы, тромбозов и эмболии, рецидива инфаркта миокарда, прогрессирования сердечной недостаточности), делают актуальным решение задачи использования прогнозирования с целью предупреждения неблагоприятных исходов заболевания, благодаря устранению или уменьшению степени выраженности факторов, предрасполагающих к развитию осложнений (Мандыбаева М.К., 1975; Бабарскене Р., 1980; Яковлев Г.М., Ардашев В.Н. с соавт., 1981; Ходош Э.М., 1982; Рябинин В.А., 1990).

Методы прогнозирования ориентированы на предвидение либо уровней летальности, либо летального исхода, либо наиболее вероятного осложнения инфаркта миокарда, либо неосложненного его течения. Предлагая новые прогностические методы, авторы, как правило, концентрируют внимание на доказательстве лишь одного факта - высокой оправдываемости их прогностических заключений, то есть высокой чувствительности и специфичности прогностических методов (Халфен Э.Ш.,1967; Мандыбаева М.К., 1975; Бабарскене Р.,1980; Ходош Э.М., 1982; Рябинин В.А., 1990; Peel A.A.F. et al., 1962; Norris R.M. et al, 1969; Henning R.,Lundman Т., 1975; и др). При этом малоизученными остаются клинические аспекты практического использования прогностических методов для предупреждения осложнений и улучшения результатов лечения больных инфарктом миокарда, что препятствует широкому внедрению прогностических методов в практику лечебной работы:

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилась разработка системы прогнозирования тяжести течения и осложнений у больных крупноочаговым инфарктом миокарда,

а также способов клинического применения прогностических оценок, позволяющих врачу повысить эффективность лечения больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать клинико-математическую модель "эталонов осложнений" инфаркта миокарда в основе которой лежит принцип клинического детерминизма - поиск сочетаний признаков, свойственных для отдельных видов осложнений заболевания.

2. Создать базу клинических данных больных с верифицированными исходами; сформировать однородные группы больных и проанализировать связи симптомов, осложнений и исходов.

3. Разработать модель прогностической системы оценки тяжести течения и осложнений у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на основе использования данных 1-х суток наблюдения за больными.

4. Разработать способ клинической оценки эффективности прогностических методов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые создана модель прогностической системы, которая базируется на прогнозе тяжести течения заболевания по симптомокомплексам -эталонам осложнений.

2. Разработан новый метод углубленной клинической проверки эффективности прогнозирования.

3. Разработаны новые способы клинического использования математического прогнозирования, которые улучшают результаты лечения больных с крупноочаговым инфарктом миокарда.

4. Впервые предложен новый эффективный критерий клинической значимости прогностических методов - по результатам их практического использования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Обоснован и разработан способ создания прогностических систем, отвечающих потребностям лечебной практики.

2. Разработан метод и сформулированы критерии оценок клинической значимости прогностических систем.

3. На основе данных прогнозирования больных крупноочаговым инфарктом миокарда разработан индивидуальный подход к тактике медикаментозного лечения и физической реабилитации пациентов. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Метод "эталонов осложнений" инфаркта миокарда является адекватным для построения прогностических систем, основанных на формировании симптомоподобных сочетаний клинических признаков, легкодоступных для понимания лечащими врачами, не имеющими специальной подготовки программиста или математика.

2. Предложенный метод "эталонов осложнений" инваркга миокарда является основой для выработки целенаправленной превентивной терапии.

3. Зазработана прогностическая система, включающая прогнозирование тяжести течения крупноочагового инфаркта миокарда, основанная на рассчете прогностического индекса, который является интегральной величиной, определяемой на основании анализа клинических признаков 1-х суток болезни. Ее использование позволяет индивидуализировать лечение и физическую реабилитацию больных.

4. Проведение этапов клинической проверки является необходимым условием для объективной оценки возможностей эффективного практического использования того или иного прогностического метода. Высокие чувствительность и специфичность прогностических методов не являются достаточными аргументами, подтверждающими большую клиническую значимость этих методов. Последняя определяется не декларируемой, а реальной возможностью использования прогностических методов для улучшения результатов лечения больных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Созданная прогностическая система с 1984 года внедрена в клиническую практику работы кардиологического отделения госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко. Данные прогнозирования используются врачами для дифференцированного выбора соответствующих программ физической реабилитации больных крупноочаговым инфарктом миокарда. В результате чего уменьшилась частота осложнений после 1-х суток лечения: среди

больных ЛЕГКИХ ПРОГНОСТИЧЕС- КИХ КАТЕГОРИЙ ТЯЖЕСТИ (1-11) на 22,8% (р<0,01), а среди ТЯЖЕЛЫХ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КАТЕГОРИЙ ТЯЖЕСТИ (III-IV) - на 12,8% (р<0,01); увеличилась доля больных, освоивших в полном объеме программу физической реабилитации среди ЛЕГКИХ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КАТЕГОРИЙ ТЯЖЕСТИ на 22,9% (р<0,01), а среди ТЯЖЕЛЫХ - на 18,7% (р<0,05); при этом сроки лечения больных уменьшились. Написанная автором диссертации программа прогнозирования для PS IBM позволяет врачам при наличии персональных ЭВМ не только реализовать преимущества ПЭВМ , но и создавать банк данных на прогнозируемых больных.

Основные положения диссертации:

доложены и опубликованы в материалах 11-ого Всесоюзного научного совещания " Теория и практика автоматизации электрокардиологических и клинических исследований" (Каунас, 1981г.), XIX Всесоюзного съезда терапевтов (Ташкент, 1987г.)

Реализованы в методических пособиях:

- "Восстановительное лечение больных инфарктом миокарда на госпитальном этапе" (Москва, 1987г., ГВКГим. Н.Н.Бурденко);

- "Медицинская реабилитация в лечебных учреждениях Советской армии военно-морского флота. Часть I. Острые терапевтические и инфекционные заболевания." (Москва, 1990г., МО).

По теме диссертации опубликовано 26 статей в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6-и глав собственных наблюдений и выводов.

Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста, включает 42 таблицы, 14 страниц указателя литературы. Библиографический указатель включает 141 работу, из них 73 на русском и 68 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Настоящее исследование основано на клинических данных о 869 больных (мужчин) крупноочаговым инфарктом миокарда, лечившихся в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко. 132 пациента умерли (16%).

Отбор больных для прогнозирования осуществлялся по следующим критериям:

- больные с достоверным крупноочаговым (трансмуральным и нетрас-муральным) инфарктом миокарда, подтвержденным как характерной клинической картиной заболевания, так и повышением активности кардиос-пецифических ферментов с соответствующей ЭКГ-динамикой;

- срок госпитализации не позднее 24 часов от начала заболевания;

- отсутствие у больных крайне тяжелых осложнений, закончившихся летальным исходом в течение 1-х суток лечения в стационаре;

- все больные поступали в отделение интенсивной терапии;

- больные мужского пола.

Исходя из целей настоящей работы, проведение ее осуществлялось в 5 этапов. Этапы исследования и решаемые на этапах вопросы представлены в таблице 1.

Таблица 1

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕШАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

Этапы исследования и их особенности Решаемые вопросы

О - ОБУЧЕНИЕ Э - ЭКЗАМЕН КО - КЛИНИЧЕСКОЕ ОПРОБОВАНИЕ (прогноз не сообщался лечащим врачам) Формирование классов больных для обучения. Создание модели прогностической системы Предварительная оценка работы прогностических алгоритмов на расширенной выборке историй болезни Сопоставление прогностических заключений с клиническими особенностями течения заболевания и формирование

групп больных для последующего сравнения.

КП - КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ НЕИЗМЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА (прогноз сообщался лечащим врачам)

КИП - КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ С НОВОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЛЕЧЕННОГО ПРОЦЕССА (прогноз сообщался лечащим врачам)

Клиническая оценка эффективности использования созданной модели прогностической системы для улучшения результатов лечения больных.

Использование прогнозирования для оценки эффективности повой лечебной тактики.

Проведение этапов О и Э осуществлялось согласно принятой методики (Халфен Э.Ш. с соавт. - 1967, Мандыбаева М.К. - 1975, Schnur S. - 1953 и др.). Методика проведения последующих этапов разработана автором диссертации. При проведении этапа КО результаты прогнозирования больных не сообщались лечащим врачам, которые в результате этого не могли использовать прогностические заключения с целью влияния на исход заболевания у их пациентов. Это давало возможность уточнить корреляцию прогностических заключений с клиническими особенностями течения заболевания в условиях данного лечебного учреждения. Этап КП характеризовался тем, что прогностические заключения стали сообщаться лечащим врачам, которые тем самым получили возможность, используя прогностические заключения, изменять течение болезни в благоприятном направлении, используя арсенал медикаментов и методов, которые имели место и на этапе КО. Таким образом, проведение этапа КП позволило оценить возможность использования лечащими врачами прогностических сведений для улучшения результатов лечения больных. Этап КПН отличался от предыдущего этапа КП принципиальными изменения в организации лечебного процесса - в госпитале было организовано новое кардиологическое отделение госпитальной реабилитации

Основные клинические характеристики, существенные для нашей работы представлены в таблице 2.

Таблица 2

ОТДЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ (п=869)

Частота признаков в % к числу наблюдений

Клинические на этапах исследования

признаки ОиЭ КО КП КПН

(п=291) (п=80) (»=273) (п=225)

Срок госпитализации < 6ч 50,2 50,0 46,2 51,1

> 6 ч 49,8 50,0 53.8 48,9

Возраст: 1,2

< 45 лет 6,5 21,2 2,6 5,8

> 71 года 19,6 27,1 18,7

Характер ИМ:

трансмуральпыи 80,8 57,5 52,4 50,2

повторный 44,0 38,8 42,1 33,3

Преимущественная локали-

зация ИМ: 38,8 42,7

передняя 56,6 50,0 46,1 44,9

задняя 37,6 11.2 43,6 12,4

сочетаиная 5,8 10,3

Артериальная гипертензия в 51.2

ананампезе 47,1 47,2 47,6

Недостаточность кровооб- 42,5

ращения в анамнезе 36,4 60,1 47,6

Основными первичными причинами летальных исходов у обследованных больных по итогам всех этапов нашей работы были: прогрессирование сердечной недостаточности (29,5%), рецидивирующее течение ИМ (27,3%) и рецидивы ОКН (20,4%). Осложнения, ставшие причиной смерти на различных этапах исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3 ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Этапы исследования Количество (%) умерших от

разрыва рецидива ОКН тромбозов и ТЭО прогрессиро-вания СН рецидива ИМ

ОиЭ (п=53) 5.1 17,0 11,3 45,3 11,3

КО (п=16) 25,0 37,5 12.5 6,2 18,8

КП (п=35) 2,9 25,7 5,7 20,0 45,7

КПН (¡1=28) 17.9 10,7 7,1 25,0 39,3

Всего (п—132) 9,8 20,4 9,1 29,5 27.3

Примечание. ОиЭ - этапы обучения и экзамена; КО - этап клинического обследования; КП - этап клинического применения со старой организацией лечебного процесса; КПН - этап клинического применения с новой организацией лечебного процесса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ОПИСАНИЕ ОТОБРАННЫХ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРИЗНАКОВ

Для прогнозирования были отобраны клинические признаки, которые с достоверно различной частотой встречались у выписавшихся и умерших больных этапов О и Э:

В60 - возраст меньше или равен (<) 60 годам;

В65 - возраст меньше или равен (<) 65 годам;

АГВ - артериальная гипертония в анамнезе высокая;

АГЕ - артериальная гипертония в анамнезе есть;

НК - недостаточность кровообращения в анамнезе;

БиЦ - бледность в сочетании с цианозом в 1-е сутки;

ОСНР - острая сердечная недостаточность в 1-е сутки резко выраженная;

ОСНВ - острая сердечная недостаточность в 1-е сутки выраженная (явная или резко выраженная);

П80 - максимальная частота пульса в 1-е сутки меньше или равна (<) 80;

П90 - максимальная частота пульса в 1-е сутки меньше или равна (<) 90;

Д20 - максимальная частота дыхания в 1-е сутки меньше или равна(<) 20;

Д24 - максимальная частота дыхания в 1-е сутки меньше или равна (<) 24;

ОСК - общее состояние больного в 1 -е сутки крайне тяжелое;

ОСТ - общее состояние больного в 1-е сутки тяжелое или крайне тяжелое.

Признаки кодировались двоичным кодом: 0 - отсутствие признака, 1 - наличие признака.

ЭТАЛОНЫ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Для формирования эталонов осложнений использовались данные о 38 больных, разделенных на семь групп осложнений с соблюдением принципа выделения первичного осложнения. Четыре группы составляли больные, умершие за период лечения в госпитале: "РСМ" - погибшие от разрыва сердечной мышцы (5 человек), "РОКН-1" - от рецидива ОКН (4 человек), "ТЭО-1" - от тромботических и тромбоэмболических осложнений (4 человек), "ПСН" - от прогрессирования сердечной недостаточности (10 человек). Остальные три группы включали только выписавшихся больных: "ФЖ" - имели эпизоды желудочковой тахисистолии или фибрилляции желудочков с успешной реанимацией (4 человека), "ТЭО-2" - легкие тромбоэм-болические осложнения или обострения хронического тромбофлебита (5 человек), "РОКН-2" - рецидивы ОКН в виде редких приступов стенокардии(6 человек). Для каждой группы осложнений были отобраны те значения зако-

дированных признаков, которые встречались более чем у 70% больных. Таким образом, были получены наборы значений признаков, характеризующие больных каждой отобранной группы осложнений и представляющие эталоны осложнений (смотри табл. 4).

Таблица 4

ЭТАЛОНЫ ОСЛОЖНЕНИЙ

Имена Вес Признаки эталонов

эталонов одного Б о О о о

осложне- признака В в АГ АГ ПК и с С П П Д Д с с

ний эталона 60 65 В Е ц н 11 80 90 20 24 к т

р в

РСМ 2 А 0 - 1 1 - - 0 - - - - X - -

ФЖ 1.1 0 - - 1 - 0 0 I 0 - - 1 0 1

РОК11-1 9 0 0 0 0 1 1 1 I 0 0 0 0 - 1

РОКН-2 1 1 - 1 0 - 0 0 0 0 1 1 - 1 0 0

ТЭО-1 И) 0 1 - - 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1

т:ю-2 13 1 1 - - - 0 0 - 0 1 - 1 0 0

пси 17 1) - - 1 - - 0 I 0 - 0 - - 1

Примечание. "0" - признак имеет значение 0; "1" - признак имеет значение 1, - признак не участвует в формировании эталона.

Сущность прогнозирования заключалась в сравнении закодированного (благодаря использованию отобранных признаков) образа больного с полученными эталонами (образами) осложнений. Для этого подсчитывалось число совпадающих значений закодированных признаков образа конкретного больного с признаками каждого из эталонов осложнений. Так как в эталоны разных осложнений входило различное количество признаков (от 5 до 13), то в целях обеспечения сопоставимости эталонов для признаков каждого эталона пришлось рассчитать выравнивающий коэффициент (определить вес одного признака в эталоне каждого вида осложнения). Выравнивающий коэффициент был выбран таким образом, чтобы максимальная степень сходства с каждым из эталонов равнялась 117-121. С математической точки зрения максимальная степень сходства с эталонами осложнений должна была бы равняться 100, но в этом случае коэффициенты не были бы целыми числами, а вычисления с дробями представляют известные трудности. Выбранная нами величина максимальной степени сходства позволила в качестве коэффициентов использовать целые числа, что облегчало возможность устного подсчета баллов сходства.

Полученные эталоны осложнений инфаркта миокарда по своему клиническому выражению являлись сочетаниями симптомов четырех основных симптомокомплексов:

- симптомокомплекса пожилого пациента, характеризующего выраженность коронарного атеросклероза, уменьшение компенсаторных возможностей больного, снижение скорости репаративных процессов;

- симптомокоплекса хронической повышенной постнагрузки, отражающего повышение давления в полости левого желудочке, что способствует формированию аневризмы сердца и разрыву некротизированного миокарда с нарушенными репаративными процессами;

- симптомокомплекса острой сердечной недостаточности, включающего оценку недостаточности кровообращения в анамнезе, выраженность проявлений ОСН в 1-е сутки ИМ и характеризующего сократительные возможности миокарда.

- симптомокомплекса врачебной тревоги, отражающего отягощен-ность анамнеза больного, глубину и распространенность ИМ, интегральную оценку тяжести имеющихся осложнений.

Таким образом, клиническая интерпретация прогностических эталонов осложнений инфаркта миокарда не представляла для врачей особых трудностей, так как эталоны могли быть описаны привычными медицинскими терминами, что облегчало их понимание.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ ТЯЖЕСТИ БОЛЬНЫХ

Результаты прогноза осложнений служили базой и для математической оценки тяжести течения инфаркта миокарда путем вычисления прогностического индекса тяжести (ПИТ) больного. Оперируя порогами значений ПИТ, можно выделять группы больных, отличающиеся по степени риска летальных исходов -прогностические категории тяжести (ПКТ). В нашей модели прогнозирования ПКТ являются одной из конечных целей прогнозирования, позволяющей врачу выбрать тактику лечения и физической реабилитации больных с КрИМ.

Полученный нами ПИТ (I) имеет следующий вид:

w/ о» лет k= - ,

wy Oy полет

где S* дат - сумма оценок сходства k-го больного с эталонами "летальных" осложнений ("РВ"+"Р0КН-1"+"ТЭ0-1"+"ПСН");

¿'i sf непет - сумма оценок сходства с эталонами "нелетальных" осложнений

("ф"+"РОКН-2"+"ТЭО-2").

В зависимости от величины ПИТ летальность больных колебалась от 0 до 100%. Выделение групп больных, не имеющих летальных исходов, так же как и больных со 100% летальностью, мы считали недостаточно обоснованным. Такое выделение может порождать у врача и больного чувство излишнего оптимизма или пессимизма, провоцируя неадекватное поведение больных и врачебные ошибки, обусловленные ослаблением внимания к "очень легким" и "бесперспективным" больным, в то время как каждый больной КрИМ нуждается в повышенном внимании медицинского персонала.

Используя материал экзамена, нами сформированы четыре ПКТ больных, отличающиеся по уровню летальности: I ПКТ - 2,5%, II ПКТ - 5,8%, III ПКТ - 24,4%, IV ПКТ - 57,4%. Летальность в I и II ПКТ была меньше величины средней госпитальной летальности больных при ИМ, но не настолько малой, чтобы ею можно было пренебречь. Летальность в III и IV ПКТ превышала величину средней госпитальной летальности, но не была настолько высокой, чтобы считать больных безнадежными. При этом интервалы значений ПИТ для каждой ПКТ больных оказались следующими: I ПКТ - 0-0,84; II - 0,85-1,24; III - 1,25-1,84; IV - >1,85. Таким образом в руках у врачей оказался метод кпинико-математической оценки больного КрИМ, который использовался как для выбора больным соответствующей программы физической реабилитации, так и для формирования однородных по тяжести групп больных с целью научного анализа эффективности конкретных методов лечения и организации лечебного процесса в целом. При этом низкие показатели чувствительности - 67%, специфичности 61,5% и точности - 57,5% прогнозирования конкретных осложнений не смущали авторов, так как прогноз осложнений не был основной целью нашей работы, а представлял лишь промежуточные данные для последующего использования с целью прогностической оценки тяжести течения ИМ и выбора лечебной тактики.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕИЙ Прогноз осложнений не являлся конечным результатом прогнозирования, а представлял собой основу данных для выбора лечебной тактики и оценки тяжести течения ИМ. Тем не менее для оценки возможностей использования врачами прогнозов осложнений с целью улучшения результатов лечения больных проведено сопоставление частоты прогнозов конкретных осложнений с частотой наличия осложнений у больных после 1-х суток лечения на этапах исследования КПН, КПСиКО.

Обобщенные данные клинической эффективности использования прогнозов осложнений для профилактики развития осложнений после 1- суток лечения представлены в табл. 5.

Таблица 5

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОГНОЗОВ ОСЛОЖНЕНИЙ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ (п=285)

Прогнозы осложнений Эффективность профилактики осложнений после 1-х суток лечения (%) па этапе КПН по сравнению с этапом КО

ОСН КИ НСРиПр ТЭО РАЗРЫВ

"ПСН" 0 14,8 0 8,4 0,9

"РОКН-1" 5,8 30,6" 0 9,7 0

"ТЭО-1" 9,9 25,7" 0 9,1 0

"РСМ" 17,7* 30,2" 0 8,6 2,2

"ФЖ" 20,7" 26,9" 0 0 2,8

"РОКН-2" 10,5 24,7" 0 1,2 3,3

"ТЭО-2" 5,4 25,4" 0 0 0

Примечание. ОСИ - острая сердечная недостаточность; КИ - коронарные инциденты (постинфарктная стенокардия, рецидив ИМ или ОКН); НСРиПр -нарушения сердечного ритма и проводимости; ТЭО - тромбоэмболические осложнения; РАЗРЫВ - разрыв сердечной мышцы.

Различия между этапами КПН и КО достоверны (р < 0,05).

" Различия между этапами КПН и КО достоверны (р <_0,01).

Как видно из представленных данных, при клиническом использовании врачами данных прогнозов осложнений наибольшая эффективность профилактики осложнений после 1-х суток лечения достигнута в отношении КИ и ОСН. При этом для профилактики КИ оказались эффективными данные о прогнозе почти всех осложнений, за исключением "ПСН". Однако максимальный профилактический эффект достигнут у больных со специфическим для КИ прогнозом "РОКН-1", когда результаты профилактики этого вида ос-

ложнения улучшились на 30,6% (р<0,01). Полученный результат объясняется двумя наиболее важными клиническими обстоятельствами. Во-первых, прогноз "РОКН-1" позволяет выделить группу больных с такими КИ, которые могут быть эффективно предупреждены. Во-вторых, у наших больных, имевших КИ, эффективными оказались не только специфические методы профилактики (грамотное использование нитропрепаратов пролонгированного действия), но и неспецифические методы (оптимальный подбор программы физической реабилитации и тщательный контроль за ее проведением), которые использовались независимо от вида прогнозируемого больному осложнения.

Профилактика ОСН оказалась эффективной при использовании только данных о прогнозе "ФЖ" и "РСМ". Профилактический эффект в отношении ОСН полностью отсутствовал при использовании врачами данных о специфическом для данного вида осложнения прогнозе "ПСН". Это обусловлено тем, что использование прогноза "ПСН" позволяло выделить такую группу больных, у которых проявления ОСН не могли быть предупреждены имеющимися в распоряжении у врачей средствами, что делало бесполезным использование данного прогноза для профилактики ОСН. В то же время неспецифические по отношению к ОСН прогнозы осложнений "РСМ" и "ФЖ" позволяли выделять группы больных, у которых проявления ОСН, повидимому, не были обусловлены столь тяжким повреждением массы ми-карда, которое неизбежно приводит к выраженным нарушениям сократительной функции левого желудочка, а поэтому усилия врачей, направленные на борьбу с артериальной гипертонией, оптимальным подбором программы физической реабилитации у этих больных и контроль за ее проведением привели к положительному клиническому эффекту.

Таким образом, эффективность клинического применения прогнозирования осложнений высока только в тех случаях, когда целями прогноза являются осложнения, которые можно предупредить имеющимися в распоряжении у врачей средствами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НАСТОРОЖЕННОСТИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕДИКАМЕНТОВ

Простота нашего прогностического метода не позволяет выносить конкретные заключения по методам лечения, которые в настоящее время базируются на результатах большого числа нередко очень сложных методов исследования (клинических, лабораторных, инструментальных). Поэтому нами были сформулированы более простые прогностические рекомендации, безусловно полезные для больных и исключающие возможность появления так называемых прогностических ошибок. Сопоставление прогноза настороженности при применении сердечных гликозидов и Р-адреноблокаторов с результатами лечения больных позволяет увидеть изменение их роли в лечении на различных клинических этапах нашего исследования , частично понять причину происходящих изменений и оценить лечебное искусство врача.

Частота прогнозирования "настороженности при применении сердечных гликозидов" колебалась от 75,8 до 83,8%. На фоне применения прогнозирования частота применения у больных сердечных гликозидов очень сократилась - с 68,7 до 31,8% (р<0,01).

Клиническое значение целесообразности прогноза "настороженности при применении сердечных гликозидов" у больных ИМ демонстрирует факт улучшения результатов лечения пациентов на этапах клинического применения прогнозирования, когда количество больных с летальными исходами имело тенденцию к уменьшению с 21,7 до 14,0-16,4%.

Прогноз "настороженности при применении р-адреноблокаторов" на этапах исследования давался 32-52,7% больным. На фоне выдаваемых врачам на анализируемых клинических этапах исследования прогнозов "настороженности при применении р-адреноблокаторов" частота использования р-адреноблокаторов, повысившись на этапах КП и КПН с 36,4 до 40,3%. У лиц, лечившихся р-адреноблокаторами, уменьшилась частота выявления ОСН с 75 до 48,3% (р<0,05

Таким образом, полученные данные показывают, что использование прогноза "настороженности при применении сердечных гликозидов и

р-адреноблокаторов" обусловило достижение более оптимального использования врачами данных медикаментов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КАТЕГОРИЙ ТЯЖЕСТИ БОЛЬНЫХ

Результаты лечения больных на этапах исследования в зависимости от

наличия осложнений разного вида и ПКТ представлены в табл. 6.

Таблица 6

ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ П РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В РАЗЛИЧНЫХ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КАТЕГОРИЯХ ТЯЖЕСТИ ПА ЭТАПАХ КПН, КП И КО

Осложне- Количество Сольных (%)

ния после с прогностическими категориями тяжести

1-х су гак

лечения и 1+11 111 НУ Всего

результа-

ты лече- КПН КП «О КПН КП КО КПП КП КО

ния (п=114) 01=114) (п=37) (п=91) (п=159) (п=43) (п=205) (п=273) (тг-80)

Все осло-

жнения 42,1 54,4 64,9 80,2 81,8 93,0 60,9 70,3 80,0

Из них

освоили ПФР 95,8 79.0 58,3 21,3 27,7 20,0 47,4 44,3 34,4

Умерли 0,0 6,4 12,5 31,5 23,8 32,5 20,4 18,2 25,0

Ослож-

нения нес-

кольких 11,4 18,4 16,2 47,2 49,7 58,1 29,3 36,6 38,8

видов

Из них

освоили ПФР 92,3 57,1 50,0 9,4 16,4 16,0 25,8 25,0 22,6

Умерли 0,0 14,3 16,7 49,1 34,2 44,0 39,4 30,0 38,7

Ослож-

нения од- 30.7 36,0 48,6 33,0 32.1 34,9 31,6 33,7 41,2

ного вида

Из них

освоили ПФР 97,1 90,2 61,1 38,9 45,1 26,7 67,6 65,2 45,5

Умерли 0.0 2,4 11,1 5,6 7,8 13,3 2,8 5,4 12,1

Примечание. 1+11 - "легкие ПКТ"; Ш+1\/ - "тяжелые ПКТ'; КПН - этап клинического применения прогнозирования с новой организацией лечебного процесса;

КП - этап клинического применения со старой организацией лечебного процесса; КО - этап клинического опробования; ПФР - программа физической реабилитации.

Клиническое значение выделения ПКТ больных подтвердилось различающейся частотой появления осложнений КрИМ после 1-х суток лечения и различными возможностями профилактики осложнений и их лечения у

больных с различными ПКТ. По мере нарастания ПКТ у больных не только возрастает летальность, но и увеличивается частота осложнений. Более того, по мере нарастания ПКТ увеличивается доля больных, имевших сочетания осложнений нескольких видов. Доля больных, освоивших госпитальную ПФР была больше - в 3,4 раза в "легких ПКТ" , по сравнению с "тяжелыми ПКТ'; р£0,01), что указывает на возможность использования показателя ПКТ для сравнения клинического течения КрИМ у больных на разных этапах нашего исследования, так и для сравнения результатов лечения.

На этапе КПН на 19,1% увеличилось (р<0,01), по сравнению с этапом КО, число больных, не имевших осложнений после 1-х суток лечения. Как и следовало ожидать, суммарный положительный эффект профилактической работы оказался достоверно большим у больных "легких ПКТ", чем у больных "тяжелых ПКТ" - число больных, не имевших осложнений после 1-х суток лечения, увеличилось на 22,8% (р<0,01) и 12,8% (р>0,05) соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что достоверное улучшение профилактики осложнений на 12,3% (р<0,05) отмечено только при сочетан-ном использовании прогнозирования и новой организации лечебного процесса и только у больных "легких ПКТ". Последнее обстоятельство объясняется двумя причинами: во-первых, тем фактом, что новая организация лечебного процесса была внедрена для улучшения результатов профилактической работы и лечения у больных "легких ПКТ", во-вторых, - эффективность лечебного воздействия лучше всего проявляется при менее тяжелых и запущенных случаях заболевания.

На фоне использования врачами данных прогнозирования количество больных, освоивших ПФР, возросло на 25,5% (р<0,01). Тот факт, что степень увеличения доли больных, освоивших ПФР, превышает степень увеличения доли больных, не имевших осложнений после 1-х суток лечения, свидетельствует о том, что улучшение результатов лечения произошло не только за счет больных, не имевших осложнений после 1-х суток лечения, но и за счет более успешного лечения части больных с осложнениями. При этом на 22,5% (р<0,01) возросла доля лиц, освоивших ПФР в оптимальные

сроки, что свидетельствует о том, что положительные результаты лечения у больных были достигнуты не за счет увеличения койко-дня.

На всех анализируемых этапах исследования у большинства больных (от 60,9 до 80%) имелись осложнения после 1-х суток лечения. Неблагоприятное прогностическое влияние наличия у больных осложнений после 1-х суток на результаты лечения подтверждается тем фактом, что несмотря на увеличение на этапе КПН на 13% (р<0,05) доли больных, которым врачи позволили освоить ПФР, их общее количество не достигло 50%, а доля умерших больных, имея тенденцию к уменьшению на 4,6% (р>0,05), осталась на уровне 20,4%.

Число больных, имевших осложнения нескольких видов, на этапах исследования и колебалось от 29,3 до 38,8%. Причем в "легких ПКТ" таких больных было в 2,7-4,2 раза меньше - от 11,4 до 16,2%, чем в "тяжелых ПКТ" - от 47,7 до 58,1% (р<0,01). На этапе КПН, по сравнению с этапом КО, количество больных, имевших осложнения нескольких видов, уменьшилось незначительно - на 9,5% (р>0,05).

Доля больных, освоивших ПФР, на этапе КПН имела лишь тенденцию к росту (на 3,2%; р>0,05) по сравнению с этапом КО. При этом, среди пациентов с "легкими ПКТ" этот показатель возрос на 42,3% (р^О,01), в то время как среди лиц с "тяжелыми ПКТ" он имел тенденцию к уменьшению на 6,6% (р>0,05), что можно признать оправданным в связи с высоким риском летального исхода - 49,1% в этой группе больных.

Число больных, имевших осложнения одного вида, на этапах исследования колебалось от 31,6 до 41,2%. Больших различий этого показателя в "легких ПКТ' и "тяжелых ПКТ" не отмечалось. На этапе КПН имелась лишь тенденция к уменьшению числа больных, имевших осложнения одного вида, на 9,6% (р>0,05).

В процессе клинического использования прогнозирования заметные изменения произошли только в группе больных с "легкими ПКТ", где число имевших осложнения одного вида уменьшилось на 17,9% (р<0,05).

Доля больных, освоивших ПФР, на этапе КПН по сравнению с этапом КО возросла на 19,7% (р<0,01). Если среди больных "легких ПКТ" этот

показатель возрос на 36% (р<0,01), то у больных "тяжелых ПКТ" - только на 12,2% (р>0,05).

Таким образом, выявление у больных ИМ осложнений после 1-х суток лечения является серьезным прогностическим фактором, оказывающим влияние на результаты лечения (ограничивая возможности освоения больными ПФР до 34,4% и повышая риск летального исхода до 25%). Наибольшее неблагоприятное прогностическое значение имеет наличие у больных осложнений нескольких видов, по сравнению с осложнениями одного вида. Использование прогнозирования и новой организации лечебного процесса позволили улучшить результаты профилактической работы на 19,1% (р50,01) и результаты лечения больных, имевших осложнения после 1-х суток заболевания - число освоивших ПФР возросло на 13% (р<0,05), а доля умерших имела тенденцию к уменьшению на 4,6% (р>0,05). Знание ПКТ больных не только помогло врачам в оптимизации лечебно-профилактической работы с больными, но и оказалось полезным и для адекватной оценки проведенной лечебно-профилактической работы.

Рассматривая полученные данные с точки зрения требующихся профилактических мероприятий для предупреждения осложнений и улучшения результатов лечения больных КрИМ, правомочно предположить, что при лечении больных "легких ПКТ" эффективными могут быть мероприятия, нацеленные на предупреждение даже изолированных осложнений (коронарных инцидентов или проявлений ОСН), в то время как при лечении больных "тяжелых ПКТ" ощутимый положительный результат возможен лишь при проведении профилактических и лечебных мероприятий, обладающих более универсальным воздействием, так как 58,1% этих больных имеют осложнения нескольких видов и их сочетания.

Нагляднымми примерами универсального лечебно-

профилактического воздействия являются многие медикаменты, в частности нитраты (профилактика и лечение коронарных инцидентов и острой сердечной недостаточности одновременно), блокаторов (З-адрено-рецепторов (профилактика коронарных инцидентов и нарушений сердечного ритма), сердечные гликозиды ( лечение острой сердечной недостаточно-

го

сти и некоторых нарушений сердечного ритма) и др. Универсальным фактором является и физическая нагрузка, которая при неадекватном поборе может провоцировать развитие у больных тяжелых осложнений разного вида: разрыв сердечной мышцы, фибрилляцию желудочков, коронарные инциденты, ОСН, тромбозы и эмболии. Таким образом, умелое использование фактора физической нагрузки может стать в руках врача важным инструментом для улучшения результатов лечения больных как "легких ПКТ", так и "тяжелых ПКТ".

ВЫВОДЫ

1) Использование метода одномерных распределений клинических признаков 1-х суток крупноочагового инфаркта миокарда позволило отобрать прогностически значимые признаки для анализа больных в классах осложнений и формирования эталонов осложнений заболевания.

2) Разработанный прогностический индекс (отношение суммы степеней сходства эталонов летальных осложнений к сумме степеней сходства с эталонами нелетальных осложнений) является интегральной величиной, оценивающей тяжесть состояния больного, и может быть использован для прогностической оценки тяжести состояния больных. Для больных I и II прогностических категорий тяжести частота осложнений после 1-х суток заболевания составила от 42,1 до 64,9%; для больных III и IV прогностических категорий тяжести - от 80,2 до 93,0%.

3) Прогнозирование развития осложнений с помощью "эталонов осложнений" позволило оптимизировать лечение больных, что привело к снижению частоты рецидивов острой коронарной недостаточности и пост-инфарктой стенокардии с 64,3 до 33,7% (р<0,01).

4) Без использования метода прогнозирования проводимое в отделении лечение дало следующие результаты: программу физической реабилитации освоили 43,8% больных, умерли 20,0%; при знании врачом прогноза лечения достоверно улучшились - прогамму физической реабилитации освоили 69,3%, что на 25,5% больше, умерло 14,0%.

5) Система прогноза осложнений инфаркта миокарда позволяет выработать тактику целенаправленной превентивной терапии в отношении использования медикаментов, индивидуализировать выбор программы физической реабилитации и оценить эффективность различных схем лечения больных инфарктом миокарда.

6) Практическое использование разработанных прогностических программ в других лечебных учреждениях, различающихся уровнем лечебно-диагностической работы, возможно только после их предварительного клинического опробования, при котором выявляется соответствие прогностических показателей исходам заболевания, присущим данному учреждению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести состояния больных крупноочаговым инфарктом миокарда рекомендуется использовать метод "эталонов осложнений".

2. Метод "эталонов осложнений инфаркта миокарда" позволяет осуществлять комплексное прогнозирование тяжести течения крупноочагового инфаркта миокарда и его осложнений, что обеспечивает возможность индивидуального подбора для больных тактики наблюдения и программы физической реабилитации.

3. Большое влияние на результаты лечения больных крупноочаговым инфарктом миокарда оказывают сочетанные осложнения, возникающие или сохраняющиеся после 1-х суток заболевания. По этой причине улучшение эффективности лечения больных может быть достигнуто профилактикой или лечением одного или нескольких из сочетанных осложнений.

4. Больным I и II прогностических категорий тяжести программа физической реабилитации может проводиться по общим схемам, разработанны для больных 1-II клинических групп. Больным III и IV прогностических категорий тяжести программа физической реабилитации должна осуществляться по индивидуальным программам или вовсе не проводиться в стационаре при наличии противопоказаний для ее проведения.

5. Выявление принадлежности больного к III или IV прогностической ка-тегорииям тяжести при прогнозе "ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ" диктует

необходимость продолжения мониторного наблюдения за нарушениями сердечного ритма у такого пациента и после первода его из отделения интенсивной терапии в коечное отделение.

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. И.В.Мартынов,В.М.Саблин.И.М.Гельфанд.М.А.Алексеевская. Первые результаты прогнозирования исходов трансмурального (крупноочагового) инфаркта миокарда.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им.H.H.Бурденко: Актуальные вопросы кардиологии, отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей.-М., 1976.-С. 19-24.

2. М.А.Алексеевская, И.М.Гельфанд, Ш.А.Губерман, И.В.Мартынов, И.М.Ротвайн, В.М.Саблин. Прогнозирование исхода крупноочагового инфаркта миокарда с помощью программы узнавания.// Ж. Кардиология.-1977. N7.-С.26-31.

3. Ю.Б.Нестеренко, В.В.Забродский, И.Г.Петров, Д.Н.Левицкий,

B.М.Саблин, Т.И.Минькова,А.П.Журавлев. Лечение отека легких и карди-альной астмы у больных инфарктом миокарда. // Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им.H.H.Бурденко: Неотложная помощь при острых заболеваниях и повреждениях.-М., 1978.-С. 165-168.

4. М.А.Алексеевская,В.М.Саблин,B.C.Переверзев-Орлов. Прогнозирование врачебной тактики.// Вопросы кибернетики.-М.,1979.-вып.49.-С.111-119.

5. В.М.Саблин. Математическое прогнозирование острой сердечной недостаточности у больных с инфарктом миокарда. // Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им.H.H.Бурденко: Нарушения гемодинамики, диагностика, профилактика, коррекция.-М., 1980.-С.35-37.

6. В.М.Саблин. Клиническая оценка результатов прогнозирования при крупноочаговом инфаркте миокарда// В кн.: Теория и практика автоматизации электрокардиологических и клинических исследований. -Каунас, 1981.-

C.290-293.

7. Б.В.Коняев, Ю.Б.Нестеренко, В.М.Саблин, А.С.Макаренко, Н.А.Федоров, И.Г.Петров, А.Л.Господаренко Течение острого периода ин-

фаркта миокарда по материалам отделения интенсивной терапии и реанимации Кардиологического центра госпиталя.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им.Н.Н.Бурденко: Специализированная медицинская помощь - клинические аспекты.-М., 1982.-С.183-185.

8. В.М.Саблин. Результаты клинического использования метода математического прогнозирования тяжести течения и механизмов танатогенеза при крупноочаговом инфаркте миокарда. // Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им.H.H.Бурденко: Специализированная медицинская помощь-клинические аспекты.-М..1982.-С 188-191.

9. Е.Е.Гогин, В.М.Саблин. Прогнозирование ближайших исходов при инфаркте миокарда (достижения, трудности и перспективы). // Кардиология,-1983.N1.-С.5-9.

10. В.М.Саблин. Прогнозирование возможной тяжести течения и вероятных механизмов танатогенеза при инфаркте миокарда.// Ж. Клиническая медицина.-1983. N5.-C.30-36.

11. В.М.Саблин, В.С.Переверзев-Орлов,Н.Н.Зубов,С.В.Спасский. Прогнозирование течения инфаркта миокарда с использованием микро-ЭВМ "Электроника СВ".// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Лабораторные и инструментальные методы исследования в клинической диагностике.-М.,1983.-С.69-71.

12. Ю.Б.Нестеренко, А.Л.Господаренко, В.М.Саблин, И.Г.Петров, А.С.Макаренко, НАФедоров. Нарушения сердечного ритма у больных крупноочаговым инфарктом миокарда по данным мониторного наблюдения на компьютерной системе "Сирекуст - 358".// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Лабораторные и инструментальные методы исследования в клинической диагностике.-М.,1983.-С.71-74.

13. В.М.Саблин,Ю.Б.Нестеренко. Оценка эффективности методов лечения больных крупноочаговым (трансмуральным и нетрасмуральным) инфарктом миокарда.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Вопросы рациональной тактики лечения при заболеваниях и повреждениях.-М.,1984.-С.210-213.

14. В.М.Саблин.Г.В.Линдо,И.Н.Забелина. Прогнозирование переносимости этапов физической реабилитации больных крупноочаговым инфарктом миокарда.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Вопросы рациональной тактики лечения при заболеваниях и повреждениях,-М.,1984.-С.213-214.

15. В.М.Саблин,И.Г.Петров,А.К.Огнев. Терапия больных инфарктом миокарда в функционально-восстановительном периоде.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Проблемы интенсивной терапии в клинике.-М.,1985.-С. 157-158.

16. Н.Л.Крылов,В.М.Саблин,В.М.Клюжев,А.И.Григорьев. Использование ЭВМ для интегральной оценки состояния больных крупноочаговым инфарктом миокарда.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции.-М.,1986.-С.226-227.

17. Б.В.Коняев, В.М.Клюжев, Ю.Н.Меркурьев, В.М.Саблин, И.Г.Петров, К.И.Корытников.Н.В.Корнеев. Аневризмы сердца и сердечная недостаточность.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции.-М.,1986.-С.228-229.

18. Н.Л.Крылов, В.М.Саблин, В.М.Клюжев, А.И.Григорьев, В.С.Переверзев-Орлов. Использование ЭВМ ЕС-1045 для интегральной оценки больных крупноочаговым инфарктом миокарда в процессе лечения и реабилитации (первый опыт).// Тез. докл.: XIX Всесоюзный съезд терапевтов. Раздел IV.-Ташкент,1987.-С.111-112.

19. Б.В.Коняев, В.М.Саблин, Ю.И.Мишин, А.К.Огнев, В.М.Клюжев, Ю.Н.Меркурьев,В.С.Переверзев-Орлов. Использование математического прогнозирования с целью профилактики неотложных состояний у больных ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда на госпитальном этапе реабилитации.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Неотложная медицинская помощь (проблемы, пути решения).^., 1987.-С.164.

20. Б.В.Коняев,В.М.Клюжев,В.М.Саблин,Э.А.Вирс. Восстановительное лечение больных инфарктом миокарда на госпитальном этапе.// Методические рекомендации ГВКГ им.Н.Н.Бурденко.-М.,1987.-94с.

21. Н.Л.Крылов,В.М.Саблин,В.М.Кпюжев. Алгоритм процесса автоматизированного сбора анамнеза и результатов объективного исследования кардиологических больных.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Клиническая диагностика, состояние, возможности, перспективы. -М. ,1988,-С. 138-139.

22. В.М.Саблин,В.М.Клюжев,А.К.Огнев,Ю.С.Кутепов,М.И.Лукомский. Автоматизированная диагностика типов психологических реакций больных ишемической болезнью сердца на этапах реабилитации и пути коррекции невротических реакций.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Клиническая диагностика, состояние, возможности, перспек-тивы.-М., 1988.-С. 156-158.

23. В.М.Саблин,Ю.И.Мишин,В.С.Переверзев-Орлов. Метод математического прогнозирования в оценке коронарного резерва при ишемической болезни сердца./Яез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике.-М.,1989.-С.226-227.

24. О.И.Клочков,В.М.Саблин. Особенности клинического течения инфаркта миокарда у лиц старческого возраста.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях.-М.,1990.-С.144-145.

25. В.Б.Яковлев, А.Л.Господаренко, В.М.Саблин, С.А.Чернов, Ю.С.Кутепов, Ю.И.Мишин,Е.Ф.Кривозубов. Особенности клинического течения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.// Тез. докл. научно-практич. конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении,-М.,1993.-С.65-66.

. 26. В.М.Клюжев,В.М.Саблин,Е.А.Ващенко,О.А.Кузнецова. Возможности использования программной Среды РБО для разработки диагностических и партнерских медицинских программ.// Тез. докл. научно-практич. конферен-

ции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения.-М.,1994.-С.92.

Подписано к печати 23.04,1997 Тираж 75 экз 105229, Москва, Госпитальная площадь, 3 Главный военный клинический госпиталь им, академика Н.Н.Бурденко Издано научно-методическим центром ГВКГ им.академика Н.Н.Бурденко

Зак .692.