Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции и гемореологии у больных в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда, резистентных к аспирину.

Новгородцева, Елена Викторовна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции и гемореологии у больных в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда, резистентных к аспирину.

ДИССЕРТАЦИЯ

Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции и гемореологии у больных в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда, резистентных к аспирину. - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Новгородцева, Елена Викторовна Омск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции и гемореологии у больных в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда, резистентных к аспирину.

На правах рукописи

НОВГОРОДЦЕВА Елена Викторовна

ии^4ЬИ523

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ГЕМОРЕОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ КРУПНООЧАГОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА, РЕЗИСТЕНТНЫХ К АСПИРИНУ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о лпр

Омск - 2009

003468523

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Голевцова Зарета Щамиловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Головин Александр Аркадьевич (НОУ ВПО Омская гуманитарная академия)

доктор медицинских наук, профессор Морова Наталья Александровна (Омская государственная медицинская академия)

Ведущая организация: Государственное учреждение научно-

исследовательский институт терапии СО РАМН г. Новосибирск

Защита состоится « 2009 г. в часов на заседании дис-

сертационного совета Д208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 09 р.

Ученый секретарь диссертационного совета

_ С

¿А

Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца остается одной из самых распространенных причин смертности и инвалидности населения как в России, так и за рубежом [Аронов Д.М., 2005, Аверков О.В., 2008]. В последние годы существенно изменились представления клиницистов о патогенезе, диагностике и лечении ишемической болезни сердца [Агеев Ф.Т., 2001, Карпов P.C., 2006].

Предметом глубокого научного анализа и важным клиническим аспектом современной кардиологии является изучение влияния микроциркуляции и реологии крови на течение и прогноз заболевания у больных, перенесших инфаркт миокарда [Баркаган З.С., 2005, Власенко O.A., 2005, Непомнящих Л.М., 2006]. Транскапиллярный обмен кислорода, углекислого газа, субстратов и продуктов метаболизма, ионов, биологически активных веществ происходит на микроцир-куляторном уровне. Состоятельность указанных процессов зависит от структуры и количества микрососудов, реологических свойств крови, тромбогенного потенциала крови и сосудистой стенки, функционального состояния эндотелия сосудов, состояния вегетативной и гуморальной регуляции, адекватности не только периферической, но и центральной гемодинамики [Heitzer Т., 2001, Лишневская В.Ю., 2001, Коркушко О.В., 2005, Петрищев H.H., 2005].

В современной литературе мы не встретили публикаций, посвященных изучению связей между состоянием микроциркуляции, реологии крови и структурно-функциональной перестройкой левого желудочка, функции сосудистого эндотелия в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда. Обозначенные звенья играют важную роль в развитии компенсаторно-приспособительных реакций организма и в значительной мере определяют клиническое течение и характер прогрессирования патологического процесса, а также подбор патогенетически обоснованной терапии.

Имеются единичные публикации о положительном влиянии дезагрегантов на показатели периферической гемодинамики, микроциркуляцию и реологию крови, функцию сосудистой стенки, однако особенности их влияния на указанные параметры в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта мо-карда у больных, резистентных к аспирину, изучены недостаточно, а сведений, касающихся влияния дезагрегантов на параметры центральной гемодинамики, в изученной нами литературе не найдено. Вместе с тем, изучение этих вопросов позволяет не только разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования, но и усовершенствовать методику наблюдения и лечения пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, в зависимости от чувствительности к аспирину.

Цель исследования: разработать схему диагностики и коррекции нарушений микроциркуляции и гемореологии в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда в зависимости от эффективности проводимой ан-тиагрегационной терапии. Задачи исследования:

1. Изучить особенности агрегационной активности тромбоцитов и клинического течения восстановительного периода крупноочагового инфаркта миокарда в зависимости от чувствительности к аспирину.

2. Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови в восста-

новотельном периоде крупноочагового инфаркта миокарда в зависимости от эффективности лечения аспирином.

3. Определить взаимосвязь между состоянием агрегационной активности тромбоцитов и нарушениями со стороны центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и ге-мореологии в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда.

4. Провести сравнительную оценку влияния аспирина и клопидогреля на аг-регационную активность тромбоцитов, центральную и периферическую гемодинамику, эндотелиальную дисфункцию, микроциркуляцию и реологию крови в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда в динамике.

Научная новизна. В работе использован дифференцированный подход к определению эффективности антиагрегационной терапии у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда: впервые проведен комплексный анализ состояния центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови в зависимости от состояния тромбоцитарного гемостаза. Выявлены особенности течения коронарной болезни сердца, состояния центральной и периферической гемодинамики, функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови у больных, резистентных и чувствительных к аспирину.

Показано, что у больных, резистентных к аспирину, на фоне адекватной коррекции гемостаза, микроциркуляции и гемореологии достигнуто улучшение параметров, отражающих глобальную систолическую функцию левого желудочка. Впервые доказано, что неадекватная антиагрегационная терапия, сопровождающаяся повышением агрегационной активности тромбоцитов, сопровождается выраженной дисфункцией эндотелия и определяет наличие и выраженность микроциркуляторных и гемореологических нарушений.

Впервые обоснована целесообразность применения клопидогреля у больных, резистентных к аспирину, не только с позиций антиагрегационного эффекта, но и положительного влияния на гемодинамику, вазомоторную функцию эндотелия, микроциркуляцию и гемореологию. Предложен новый диагностический комплекс для мониторирования структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (параметры центральной и периферической гемодинамики, вазомоторная функция эндотелия, микроциркуляция и реология крови) у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, и способ коррекции выявленных нарушений.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты дают возможность разработать комплексный подход к вторичной профилактике коронарной болезни сердца с учетом эффективности антиагрегационной терапии, состояния микроциркуляции и реологии крови у больных, перенесших инфаркт миокарда. Предложенный диагностический комплекс позволяет своевременно выявлять больных, у которых проводимая антиагрегационная терапия неэффективна, объективно оценивать степень тяжести наруше-

ний микроциркуляции и гемореологии, их влияние на центральную и периферическую гемодинамику и вазомоторную функцию эндотелия. Полученные данные являются основанием для дальнейшего изучения механизмов прогрес-сирования коронарной болезни сердца и развития повторных сосудистых осложнений у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая агрегационная активность тромбоцитов у больных, резистентных к аспирину, является одним из основных компонентов прогрессирования коронарной болезни сердца в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда.

2. В восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда наблюдается компенсаторная структурно-функциональная перестройка сердечно-сосудистой системы, дисфункция эндотелия, гёмореологические и микроциркуляторные нарушения, более выраженные у больных, резистентных к аспирину.

3. Адекватная антиагрегационная терапия с нивелированием микроциркуля-торных и гемореологических нарушений позволяет добиться улучшения клинического течения восстановительного периода крупноочагового инфаркта миокарда, систолической функции левого желудочка и вазомоторной функции эндотелия.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы МУЗ ОГКБ № I им. А.Н. Кабанова, кардиоинфарктного отделения МСЧ-9 г.Омска.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемо-стазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2003), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 2004), II Межрегиональной конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005), Ежегодной (XIII) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006).

Публикации. По теме диссертации публиковано 8 работ, в том числе 1- в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 102 отечественных и 98 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 117 страницах, содержит 25 таблиц, 13 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных. Обследовано 126 пациентов в возрасте от 31 до 67 лет, в среднем 51,6±7,8 лет, из них 111 (88,1%) мужчин и 15(11,9%) женщин. Больные наблюдались амбулаторно на кафедре пропедевтики внутренних болезней Омской государственной медицинской академии в период с 2003 по 2006 год.

В основную группу вошло 106 больных ИБС в восстановительном периоде крупноочагового ИМ в возрасте 53,1±7,4 лет. Контрольная группа сформирована из 20 практически здоровых лиц в возрасте 43,9±5,0 лет без признаков поражения сердца и нарушений ритма по данным опроса, физикального обследования, клинических, лабораторных и инструментальных данных. Статистически значимых различий по полу между основной и контрольной группами не выявлено (р>0,05).

Клиническое обследование больных проводилось в соответствии со стандартами (протоколами) диагностики и лечения заболеваний сердечнососудистой системы с учетом рекомендаций ВОЗ. Функциональный класс стенокардии определяли в соответствии с Канадской классификацией стенокардии. Диагноз постинфарктного кардиосклероза подтверждался данными анамнеза, объективного исследования больных, инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКС), результатами анализа медицинской документации (выписки из историй болезни БСМП №1, ГКД).

Критерии включения: больные в восстановительном периоде крупноочагового ИМ (постинфарктный кардиосклероз давностью от 2 до 6 месяцев); постоянный прием аспирина в суточной дозе 125 мг; возраст больных от 31 до 70 лет. Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет тяжелой степени, декомпенсированный сахарный диабет, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких, дыхательная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, неопластические и аутоиммунные заболевания, болезни крови); некоррегируемая на фоне комбинированной гипотензивной терапии АГ; больные, перенесшие аортокоронарное шунтирование, транслюминальную ангиопластику, стентирование коронарных артерий; острые или обострение хронических воспалительных заболеваний во время исследования (заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы); использование гормональных контрацептивов; указания на индивидуальную непереносимость клопидогреля и аспирина; прием биологически-активных добавок, алкоголя, наркотических средств; несоблюдение больным протокола исследования.

С учетом степени адренапин-индуцированной агрегации тромбоцитов больные основной группы разделены на 2 группы:

- в 1 группу (чувствительные к аспирину) вошло 69 больных, у которых на фоне постоянного приема аспирина степень прироста процента светопро-пускания адреналин-ИАТ была менее 40%.

- 2 группу (аспиринрезистентные) составили 37 больных, у которых степень прироста процента светопропускания адреналин-ИАТ, превышала 40% (степень адреналин-ИАТ тромбоцитов выбрана в качестве критерия эффективности антиагрегационной терапии аспирином, поскольку аспирин угнетает именно этот вид ИАТ).

Перед включением в исследование все больные информировались о его порядке и характере.

Характеристика больных в восстановительном периоде ИМ представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных, перенесших инфаркт миокарда

Показатель

1 группа (п=69)

2 группа (п=37)

Средний возраст, M±q

52,4±6,7

54,2±8,5

Мужчины, п (%)

61 (88,4)

31 (83,8)

Наличие факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний, п (%):

- наследственная отягощенность - курение - избыточная масса тела - артериальная гипертензия _- сахарный диабет

48 (69,6) 47(68,1) 44 (63,8) 53 (76,8) 3 (4,3)

30(81,1)

23 (62,2)

24 (64,9) 29 (78,4)

2 (5,4)

Примечание: различия между группами статистически не значимы. Для оценки достоверности различий непрерывных данных использовали парный критерий Манна-Уитни. Для оценки различий номинальных данных использовали точный критерий Фишера («Fisher exact р two-tailed»).

Статистически значимых различий по наличию факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, локализации ИМ, распространенности ате-росклеротического процесса, структуре сопутствующей патологии, стадии хронической сердечной недостаточности между 1 и 2 группами не выявлено (р>0,05). В 1 группе повторный ИМ наблюдался у 19 (27,5%) больных, во 2 группе - у 7 (18,9%), при этом статистически значимых различий по частоте развития повторного ИМ между группами не выявлено (р>0,05). Исходно 1 и 2 группы были сопоставимы по характеру проводимой лекарственной терапии. В течение всего периода наблюдения осуществлялся контроль переносимости и безопасности лечения. У всех больных (100%) установлена «хорошая» переносимость используемых препаратов.

Дизайн и протокол исследования. Для решения поставленных задач, в соответствии с протоколом исследования, в четыре этапа проведено открытое проспективное исследование. Схема протокола исследования представлена на рис. 1.

Методы исследования. Программа обследования включала общеклинические и специальные методы исследования.

1) Оценка клинических проявлений ИБС. Характер и выраженность синдрома хронической коронарной недостаточности оценивали по данным анкетирования, которое позволяло определить ФК стенокардии в соответствии с Канадской классификацией стенокардии.

2) Лабораторные исследования. В комплекс обследования входили общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови (общий и прямой билирубин, общий белок, трансаминазы АлАт и АсАт, креатинин, мочевина, холестерин, ß-липиды) и специальные лабораторные методы:

Рис.1. Протокол исследования

исследование агрегационной активности тромбоцитов проводилось на лазерном агрегометре «Biola-230 LA» (РФ, Biola ltd) светооптическим методом. Оценивались: степень спонтанной агрегации тромбоцитов (CAT) -по размеру образовавшихся тромбоцитарных агрегатов (R Мах, отн.ед.); степень индуцированной агрегации тромбоцитов (ИАТ) - по приросту

процента светопропускания плазмы (LT Мах, %). В качестве индукторов агрегации тромбоцитов использовали аденозивдифосфат (АДФ) в концентрации 10 мкг/мл (разведение 1:10), 0,625 мкг/мл (разведение 1:160), 0,15625 мкг/мл (разведение 1:640), адреналин - 5 мкг/мл, коллаген - 20 м г/мл.

- реологические свойства крови оценивали по вязкости плазмы, которую определяли с помощью капиллярного вискозиметра; уровню гематокрита; уровню фибриногена, который определялся гравиметрически по P.A. Рут-берг (1961); содержанию растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), которые определяли ортофенантролиновым методом.

3) Инструментальные методы исследования: ЭКГ, СМ ЭКГ, Эхо КС. ЭхоКС выполнена на аппаратах "Sonos 1000" (Hewlett-Packard, США), «Vivid-3» и «Aloka 5500» с использованием датчика с частотой 3,5 МГц в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхо-кардиографии и рабочей группы ВОЗ по стандартизации эхо-кардиографических измерений. Оценивались следующие структурно-функциональные параметры левого желудочка. Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле R.B.Devereux; по формуле Dubois определяли и ММЛЖ. В качестве параметров системной гемодинамики рассчитывали минутный объем и ОПСС. Для определения параметров ремоде-лирования использовалась классификация H. Verdecchia.

4) Специальные методы исследования:

- Биомикроскошга сосудов бульбарной конъюнктивы осуществлялась с использованием щелевой лампы ЩЛ-56 с увеличением 35. Оценка микроциркуляции проводилась по методу В.С.Волкова и соавт. (1976), с расчетом общего конъюнктивального индекса и парциальных КИ (периваску-лярный, сосудистый и внутрисосудистый) по сумме баллов.

- Исследование вазомоторной функции эндотелия проводилось путем дуплексного сканирования плечевой артерии в отделении функциональной диагностики ОГКБ №1, на аппарате Sonos-1800 фирмы Hewlet Packard ультразвуковым дуплексным датчиком 7,5 МГц по методике Celermayer D.S. et al. (1992) в модификации Stadler R.W. et al. (1998).

S) Методы статистического анализа. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и редактора электронных таблиц Excel. Все количественные данные на предварительном этапе статистического анализа оценивались на нормальность распределения по критерию Шапиро-Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде М±ст (среднее арифметическое±стандартное отклонение) и Me (V0,25-Vo,7î) (медиана, 25% и 75% квартили) в зависимости от соответствия закону нормального распределения. Номинальные данные представлены в виде относительных частот объектов исследования. Графически распределение количественных данных представлено в виде диаграмм. Для оценки достоверности различий непрерывных данных использовались непараметрические критерии: для несвязанных выборок - парный критерий Манна-Уитни, для связанных — критерий Вилкоксона. Для оценки различий номинальных данных использова-

лись: для несвязанных выборок - точный критерий Фишера («Fisher exact р two-tailed»), для связанных - критерий МакНемара хи-квадрат («McNemar Chi-square») с построением четырехпольных таблиц. Для выяснения связи между переменными использовали коэффициент корреляции Спирмена. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным

0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Клиническая эффективность антиагрегацнонной терапии аспирином и состояние тромбоцитарно-сосуднстого гемостаза у больных в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда.

Известно, что аспирин подавляет в основном адреналин-ИАТ и не влияет на АДФ- и тромбин-ИАТ. Достоверное снижение адреналин-ИАТ в 1 группе, по сравнению с контрольной и 2 группами, обусловлено адекватным антиагре-гационным эффектом аспирина. Выявив существенную разницу в показателях адреналин-ИАТ между больными 1 и 2 групп, мы посчитали необходимым исследовать CAT и ИАТ с использованием других индукторов агрегации, в частности АДФ, как наиболее универсального индуктора агрегации тромбоцитов, и коллагена (табл. 2).

Таблица 2

Показатели агрегационной активности тромбоцитов у больных основной и контрольной групп, Me (Vqjs-Vojs)_

Степень агрегации тромбоцитов 1 группа (п=69) 2 группа (п=37) Контрольная группа (п=20)

адреналин-ИАТ, LT Мах, % 19,9** (16,6-25,4) 58,2' (52,0-65,3) 51,6 (48,0-56,2)

CAT, отн. ед. 1,7** (1,5-2,0) 3,1' (2,5-3,4) 1.4 (1,-1,5)

АДФ-ИАТ в разведении 1:10, LT Мах, % 57,8* (53,1-62,3) 79,8' (74,6-82,3) 55,1 (50,9-58,5)

АДФ-ИАТ в разведении 1:160, LT Мах, % 22,3*" (13,4-30,8) 56,6' (42,5-58,3) 14,9 (10,1-18,9)'

АДФ-ИАТ в разведении 1:640, LT Мах, % 6,4** (3,9-9,1) 21,7' (17,5-24,6) 4,5 (3,7-5,6)

коллаген-ИАТ, LT Мах, % 56,9* (50,4-62,3) 70,4' (67,5-78,4) 53,3 (48,6-58,3)

Примечание: достоверность различий между группами р<0,05: *- I и 2 группами, # - 1 и контрольной группами, / - 2 и контрольной группами. Для оценки достоверности различий несвязанных выборок использовали парный критерий Манна-Уитни.

В 1 группе выявить субклиническое повышение агрегационной активности тромбоцитов по сравнению с контрольной группой удалось только при исследовании CAT и АДФ-ИАТ с низкой концентрацией индуктора (разведения 1:160 и 1:640). При исследовании ИАТ с использованием сильных индукторов,

таких как высокие концентрации АДФ (разведение 1:10) и коллагена, статистически значимых различий между больными 1 и контрольной групп не выявлено.

Нами установлено, что во 2 группе отсутствие антиагрегационного эффекта аспирина проявлялось в повышении не только адреналин-ИАТ, но и CAT, АДФ-ИАТ и коллаген-ИАТ, по сравнению с 1 и контрольной группами, что свидетельствует о высокой тромбогенной опасности у больных, резистентных к аспирину.

При анализе данных первичного обследования в восстановительном периоде Q-ИМ установлено, что в 1 группе больных с 1-И ФК стенокардии было достоверно больше, чем во 2 группе (62,3% и 13,5%, соответственно, р<0,001), и, наоборот, во 2 группе преобладали больные с III-IV ФК стенокардии.

Большинство больных основной группы (74,5%) на момент включения в исследование принимали пролонгированные нитраты. Однако, несмотря на различия по тяжести течения стенокардии, статистически значимых различий по частоте использования пролонгированных нитратов между 1 и 2 группами при первичном обследовании не выявлено (75,4% против 73,0%, соответственно, р>0,05).

При проведении СМ ЭКГ у 45,3% больных основной группы выявлены ЭИМ. Так, в 1 группе ЭИМ регистрировались достоверно реже, по сравнению со 2 группой (у 18,8% против 94,6%, р<0,001). У больных 2 группы ЭИМ было достоверно больше, соответственно и продолжительность ишемии за сутки значительно превышала таковые в 1 группе (табл. 3).

Таким образом, 2 группа не только по клиническим данным (ФК стенокардии), но и по данным СМ ЭКГ (частота выявления, количество и продолжительность ЭИМ) имела более тяжелое течение коронарной болезни сердца, по сравнению с 1 группой.

Таблица 3

Данные суточного моннторнрования ЭКГ у больных

Показатель 1 группа (п=5 6) 2 группа (п=37) Р

Количество ЭИМ 0,0 (0,0-0,0)1 3,0 (2,0-5,0) <0,001

Продолжительность ЭИМ 0,0 (0,0-0,0)1 17,0(8,0-30,0) <0,001

Примечание: 25 и 75 квартили равны нулю, р - достоверность различий между 1 и 2 группами. Для оценки достоверности различий несвязанных выборок использовали парный критерий Манна-Уитни.

2. Состояние центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови у больных в восстановительном периоде О-инфаркга миокарда.

Известно, что возникновение после перенесенного ИМ новых гемодина-мических условий функционирования вызывает гиперфункцию и гипертрофию неповрежденного миокарда. Формирование структурно-функциональных изме-

нений ЛЖ в обеих группах характеризовалось появлением признаков гипертрофии ЛЖ (увеличение ММЛЖ и иММЛЖ). В обеих группах около половины больных имели признаки гипертрофии ЛЖ (у 23 (46%) пациентов 1 группы и у 15 (57,7%) - 2 группы, р>0,05). Среди этих больных большинство относились к категории с нормальной гипертрофией ЛЖ по классификации Н. Уегс1ессЫа (92,6% и 81,8% в 1 и 2 группах, соответственно, р>0,05).

Среди больных с гипертрофией ЛЖ статистически значимых различий между 1 и 2 группами по вариантам ремоделирования ЛЖ не выявлено. Преобладание эксцентрического варианта ремоделирования подтверждает индекс Оеуегеих (относительная толщина стенок ЛЖ - ОТС) менее 0,44, выявленный у 78,3% и 80% больных 1 и 2 групп, соответственно. То есть у большинства больных гипертрофия ЛЖ сочеталась с его дилатацией. Снижение показателя конечный диастолический объем ЛЖ/ММЛЖ менее 0,8. в 1 и 2 группах (0,58±0,11 и 0,56±0,08, соответственно) свидетельствует о том, что у большинства больных гипертрофия носит компенсаторный характер в ответ на увеличение объема ЛЖ.

Ишемия миокарда вызывает не только локальные нарушения сократимости ЛЖ, но и нарушение его глобальной систолической функции. Однако, статистически значимых различий между 1 и 2 группами по параметрам глобальной систолической дисфункции ЛЖ нами не выявлено (табл. 4).

Таблица 4

Параметры систолической функции левого желудочка

Показатели 1 группа (п=50) 2 группа (п=26) Р

УИ, мл/м2 41,3±8,5 37,7±7,1 0,17

СИ, л/мин мг 2,9±0,7 2,7±0,6 0,24

МО, л/мин 5,8±1,5 5,3±1,3 0,26

ДБ% ЛЖ 30,2±6,1 28,3±5,2 0,15

ФВ, % 56,4±9,2 53,5±8,9 0,16

Примечание: р - достоверность различий. Для оценки достоверности различий несвязанных выборок использовали парный критерий Манна-Уитни.

При исследовании вазомоторной функции эндотелия признаки эндоте-лиальной дисфункции выявлены у всех больных основной группы. Показатели эндотелий зависимой вазодилатации и эндотелийнезависимой вазодилатации как в 1, так и во 2 группе были статистически значимо ниже по сравнению с контрольной. Во 2 группе снижение вазомоторной функции сосудистой стенки было более значимым по сравнению с 1 группой (табл. 5).

По данным БСБК в основной группе микроскопическая картина сосудов бульбарной конъюнктивы значительно отличалась от здоровых (табл. 6). В основной группе было выявлено существенное повышение общего и всех парциальных КИ (табл. 6).

Таблица 5

Параметры вазомоторной функции эндотелия в восстановительном

Показатели 1 группа (п=69) 2 группа(п=31) Группа контроля (п=20)

ЭЗВД, % 10,2 (9,3-12,5)*" 8,9(7,3-10,2)' 13,5(12,4-14,6)

ЭНЗД, % 18,9(14,3-21,0)*" 14,7(13,2-19,3)' 23,8 (22,8-26,4)

Примечание: достоверность различий р<0,05: *- между 1 и 2 группами," - между 1 группой и группой контроля,' - 2 группой и группой контроля. Для оценки достоверности различий несвязанных выборок использовали парный критерий Маина-Уитни.

Таблица б

Данные БСБК в восстановительном периоде

С>-инфаркта миокарда Ме (У0,25-У0,75) _

Показатели 1 группа (п=69) 2 группа (п=37) Группа контроля (п=20)

КИс 6(4-9)*" 12(7-14)' 0(0-2,5)

КИвр 3(2-5)*" 8(7-10)' 0 (0-0)

КИвн 0(0-1)*" 1 (0-3)' 0(0-0)

КИоб 9(6-15)*" 21 (14-26)' 0(0-2,5)

Примечание: достоверность различий р<0,05: *■ между 1 и 2 группами," - между 1 группой и группой контроля,' - 2 группой и группой контроля. Для оценки достоверности различий несвязанных выборок использовали парный критерий Маина-Уитни.

Необходимо также отметить, что, несмотря на однонаправленность изменений со стороны микроциркуляторного русла, у больных 2 группы значение средней величины общего и парциальных КИ, было более высоким не только по сравнению с группой контроля, но и с 1 группой.

Единую систему, обеспечивающую способность крови к течению на всех уровнях ветвления сосудов, составляют реология и гемокоагуляция, осуществляющие свои функции в едином сосудистом русле, взаимно влияя друг на друга и потенцируя эффект друг друга. В нашем исследовании у больных основной группы выявлены гемореологические нарушения, которые можно характеризовать как гипервискозный синдром.

В основной группе гемореологические нарушения проявлялись в достоверном повышении уровня основных показателей реологии крови, по сравнению с группой контроля. Гипервискозный синдром во 2 группе был более выраженным, по сравнению с 1 группой (табл. 7).

Таким образом, у больных в восстановительном периоде ИМ выявлены грубые изменения со стороны микроциркуляторного русла и нарушение реологических свойств крови, наиболее выраженные у больных, резистентных к аспирину.

Полученные данные позволили предположить наличие взаимосвязи между характером клинического течения восстановительного периода С^-ИМ, состоянием тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, показателей центральной и пери-

ферической гемодинамики, вазомоторной функции сосудистой стенки, микроциркуляции и реологии крови (табл. 8)

Таблица 7

Основные показатели реологии крови в восстановительном периоде (З-инфаркта миокарда, Ме (V0.2s-V0.75)_

Показатели 1 группа (п=69) 2 группа (п=37) Группа контроля (п=20)

Вязкость плазмы, отн. ед. 2,5(2,1-2,8)*" 2,7 (2,4-2,9)' 1,8 (1,6-2,0)

Гематокрит, % 45,0 (44,0-47,0)* 46,0(4,60-48,0)' 45,0 (44,0-46,0)

Фибриноген, г/л 3,7 (3,4-4,1)*" 6,1 (5,6-7,1)' 3,4 (2,9-3,8)

РФМК, мг/100 мл 4,5 (3,8-4,9)*" 7,1 (6,0-8,9)' 0(0-3,5)

Примечание: достоверность различий р<0,05: *- между 1 и 2 группами," - между 1 группой и группой контроля, ' - 2 группой и группой контроля. Для оценки достоверности различий несвязанных выборок использовали парный критерий Манна-Уитни.

Таблица 8

Взаимосвязь агрегационноЙ активности тромбоцитов и показателей периферической гемодинамики, микроциркуляции и реологии крови _в восстановительном периоде <3-инфаркта миокарда (г)_

Показатели Показатели периферической гемодинамики Показатели вазомоторной функции эндотелия Показатели микроциркуляции Гемореологические показатели1

Степень агрегации тромбоцитов 0,61 -0,32 0,57 -0,66

Р <0,001 0,02 0,001 0,001

Примечание: р - достоверность различий, 1 - фибриноген и РФМК. Для выяснения связи между переменными использовали коэффициент корреляции Спирмена.

Таким образом, с увеличением агрегационноЙ активности тромбоцитов снижается вазомоторная функция сосудистой стенки, ухудшаются микроциркуляция и реологические свойства крови.

3. Сравнительный анализ характера клинического течения восстановительного периода (^-инфаркта миокарда, состояния центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции сосудистой стенки, микроциркуляции и реологии крови на фоне лечения аспирином и клопи-догрелем.

В настоящее время, согласно данным крупномасштабных клинических исследований, у больных, резистентных к аспирину, единственным препаратом, составляющим реальную альтернативу аспирину во вторичной профилактике ИБС, является блокатор АДФ-рецепторов тромбоцитов клопидогрель. Поэтому на следующем этапе исследования нами оценивались характер клинического течения восстановительного периода (^-ИМ, состояние центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции

и реологии крови на фоне адекватной коррекции агрегационной активности тромбоцитов клопидогрелем. Для этого у больных 2 группы была произведена замена аспирина на клопидогрель.

Оценка эффективности антиагрегационной терапии проводилась на протяжении всего периода наблюдения. При исследовании тромбоцитарного гемостаза установлено, что во 2 группе наибольший антиагрегантный эффект проявляется уже в первые 2 недели приема клопидогреля, достигая уровня здоровых лиц к 4 неделе лечения и сохраняясь в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения (табл. 9).

Причем, если на фоне лечения аспирином удается добиться снижения только адреналин-ИАТ, то на фоне лечения клопидогрелем снижаются показатели ИАТ со всеми исследуемыми индукторами, а это, в свою очередь, значительное снижение риска повторного тромбоза.

Таблица 9

Показатели агрегационной активности тромбоцитов

на фоне лечения, Me (V„x,-Vo.7j)

Степень агрегации тромбоцитов 1 группа 2 гр >ппа Контрольная группа (п=20)

Первично (п=69) Через 12 мес. (п=64) Первично (п=37) Через 12 мес. (п=34)

Адреналин-ИАТ, LT Мах, % 19,9 (16,6-25,4) 20,0# (18,4-28,2) 58,2 (52,0-65,3) 37,9"* (28,7-48,7) 51,6 (48,0-56,2)

CAT, отн. ед. 1,7 (1,5-2,0) 1,7" (1,5-2,1) 3,1 (2,5-3,4) 1,7"* (1,5-2,0) 1,4 (1,-1,5)

АДФ-ИАТ в разведении 1:10, LT Мах, % 57,8 (53,1-62,3) 58,9* (55,3-62,6) 79,8 (74,6-82,3) 56,1" (47,5-58,2) 55,1 (50,9-58,5)

АДФ-ИАТ в разведении 1:160, LT Мах, % 22,3 (13,4-30,8) 24,6* (16,2-31,4) 56,6 (42,5-58,3) 17,2" (11,9-23,7) 14,9 (10,1-18,9)'

АДФ-ИАТ в разведении 1:640, LT Мах, % 6,4 (3,9-9,1) 7,7* (4,2-9,0) 21,7 (17,5-24,6) 5,7" (4,4-6,9) 4,5 (3,7-5,6)

Коллаген-ИАТ, LT Мах, % 56,9 (50,4-62,3) 57,2 (50,4-62,8) 70,4 (67,5-78,4) 56,5" (49,6-60,5) 53,3 (48,6-58,3)

меаду 1 или 2 группой и группой контроля к 12 месяцу лечения. Для оценки достоверности различий несвязанных выборок использовали парный критерий Манна-Уитни, связанных выборок - критерий Вилкоксона.

Таким образом, мы доказали, что на фоне лечения клопидогрелем у больных, резистентных к аспирину, достигнут адекватный антиагрегационный эффект. Поэтому на следующем этапе исследования мы провели сравнительный анализ показателей клинического течения ИБС, параметров центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови на фоне лечения аспирином и клопидогрелем.

В обеих группах на фоне лечения отмечено улучшение клинического течения ИБС. Через 12 месяцев в 1 группе больные с I и II ФК стенокардии составили 86,4% (против 62,3% исходно, р=0,0012), во 2 группе - 100% (против

13,5% исходно, р<0,001). Во 2 группе увеличение количества больных с I и II ФК стенокардии было более значимым, по сравнению с 1 группой, поскольку их количество во 2 группе увеличилось в 7,4 раза, тогда как в 1 группе только в 1,4 раза.

Улучшение клинического течения ИБС во 2 группе нашло подтверждение в уменьшении количества больных, имеющих ЭИМ, количества ЭИМ и их общей продолжительности, тогда как в 1 группе соответствующие показатели достоверно не изменились. Так, к 12 месяцу лечения при проведении СМ ЭКГ в 1 группе ЭИМ зарегистрированы у 9 (15,5%) больных, во 2 группе - у 8 (25,8%) больных (р>0,05). Таким образом, к 12 месяцу лечения статистически значимых различий между 1 и 2 группами по количеству больных, имеющих ЭИМ, не выявлено, потому что в 2 группе количество больных, имеющих ЭИМ, к 12 месяцу снизилось в 3,7 раза (р<0,001), тогда как в 1 группе - достоверно не изменилось (снизилось с 18,8% до 15,5%, р>0,05). Во 2 группе к 12 месяцу лечения установлено достоверное уменьшение продолжительности и количества ЭИМ, тогда как в 1 группе количество и продолжительность ишемии миокарда не изменились (р>0,05).

Анализ результатов ЭхоКС-исследования на фоне лечения показал, что структурно-функциональные изменения левых отделов сердца, сформировавшиеся в раннем восстановительном периоде, к 12 месяцу в обеих группах статистически значимых изменений не претерпевают (табл. 10).

Таблица 10

Параметры систолической функции левого желудочка в восстановительном периоде (З-инфаркта миокарда, М±о_

Показатели 1 группа 2 группа

Исходно (п=69) 6 мес. (п=63) 12 мес. (п=56) Исходно (п=37) 6 мес. (п-31) 12 мес. (п=31)

УИ, мл/м^ 41,3±8,5 44,5±9,9 42,9±8,2 37,7±7,1 40,2±6,6" 40,4±8,8"

СИ, л/мин м2 2,»=0,7 3,2±0,9 3,1±0,8 2,7±0,6 2,9±0,7" 2,9±0,8"

МО, л/мин 5,8±1,5 6,3±1,7 6,2±1,7 5,3±1,3 5,8±1,6" 5,8±1,6"

Д8% ЛЖ 30,2±6,1 32,0±7,0 31,4±6,7 28,3±5,2 30,0±6,7" 30,9±6,9"

ФВ, % 56,4±9,2 59,1±9,8 58,2±9,7 53,5±8,9 56,2±10Д" 57,5±10,1"

Примечание достоверность различий р<0,05: " - по сравнению с исходными данными. Для оценки достоверности различий несвязанных выборок использовали парный критерий Ман-на-Уитни, связанных выборок - критерий Вилкоксона.

На фоне лечения клопидогрелем во 2 группе выявлено статистически значимое улучшение систолической функции ЛЖ: увеличение УИ, СИ, МО. Кроме того, увеличение степени переднезаднего укорочения волокон миокарда ЛЖ сочеталось с повышением ФВ, что отражает улучшение сократительной способности миокарда. В 1 группе параметры глобальной систолической функции ЛЖ на фоне лечения не изменились.

Количество больных, имеющих признаки гипертрофии ЛЖ, в обеих группах к концу периода наблюдения статистически значимо не изменилось (46,0 против 55,4% в 1 группе и 57,7% против 41,9% во 2 группе, р>0,05). Среди

больных с гипертрофией ЛЖ достоверных различий между 1 и 2 группами по вариантам ремоделирования ЛЖ к концу периода наблюдения не было.

При исследовании вазомоторной функции сосудистой стенки на фоне лечения улучшение ЭЗВД и ЭНЗВД отмечено лишь во 2 группе, тогда как в 1 группе статистически значимого изменения этих показателей не выявлено (табл. 11).

Таблица 11

Параметры вазомоторной функции эндотелия в восстановительном периоде О-инфаркта миокарда на фоне лечения, Ме (Уо^-Ур^)_

Показатели 1 группа 2 группа

Исходно (п=69) 6 мес. (п=63) 12 мес. (п=56) Исходно (п=37) 6 мес. (п=31) 12 мес. (п=31)

ЭЗВД, % 10,2 (9,3-12,5) 10,2 (9,6-12,2) 10,9 (9,8-12,4) 8,9 (7,3-10,2) 11,0" (10,113,0) 10,9" (10,013,0)

ЭНЗД, % 18,9 (14,3-21,0) 19,3 (15,422,9) 19,3 (15,623,7) 14,7 (13,2-19,3) 19,2" (16,122,4) 20,5" (17,124,1)

Примечание: достоверность различий р<0,05: " - по сравнению с исходными данными. Для оценки достоверности различий несвязанных выборок использовали парный критерий Ман-на-Уитни, связанных выборок - критерий Вилкоксона.

При оценке состояния микроциркуляторного русла на фоне лечения статистически значимое улучшение показателей микроциркуляции выявлено как в 1, так и во 2 группе (табл. 12).

Таблица 12

Данные БСБК в восстановительном периоде О-инфаркта миокарда __на фоне лечения, Ме (У0,25-У0,75)_

Показатели 1 группа 2 группа

Исходно (п=69) 6 мес. (п=69) 12 мес. (п=66) Исходно (п=37) 6 мес. (п=36) 12 мес. (п=34)

КИс 6(4-9) 5 (3-9)* 6(3-9)* 12(7-14) 11 (5,5-12,5)" 10(3-11)"

КИвр 3 (2-5) 2 (1-3)"* 2(1-3)" 8(7-10) 3 (2-3,5)" 1,5 (0-2)"

КИвн 0(0-1) 0(0-1)* 0(0-1)* 1 (0-3) 0,5 (0-2)" 0 (0-2)"

КИоб 9(6-15) 8(5-13)"* 7,5 (5-12)" 21 (14-26) 14(9-18)" 12(4-15)"

Примечание: достоверность различий р<0,05: " - по сравнению с исходными данными, * -между 1 и 2 группами к 12 месяцу. Для оценки достоверности различий несвязанных выборок использовали парный критерий Манна-Уитни, связанных выборок - критерий Вилкоксона.

В 1 группе достоверное снижение КИоб было обусловлено снижением КИвр, при этом КИс и КИвн не изменились, что отражает необратимость выявленных изменений. Во 2 группе отмечено снижение КИоб и всех парциальных КИ. Снижение КИвр обусловлено нормализацией реологических свойств крови - реже выявлялся сладж-феномен, увеличилась скорость кровотока; снижение КИс было менее значимым, чем КИвр, и было обусловлено уменьшением сте-

пени извитости сосудов, увеличением артерио-венозного соотношения, восстановлением кровотока по капиллярам и закрытие артерио-венозных анастомозов. Снижение КИвн проявлялось в уменьшении выраженности периваскуляр-ного отека, что отражает уменьшение проницаемости сосудистой стенки и восстановление гемоваскулярного гомеостаза.

Данные исследования основных показателей реологии крови на фоне лечения представлены в табл. 13.

Таблица 13

Основные показатели реологии крови в восстановительном периоде _О-инфаркта миокарда на фоне лечения, Ме (Уол-Уол)_

Показатели 1 группа 2 группа

Исходно (п=69) 6 мес. (п=63) 12 мес. (п=56) Исходно (п=37) 6 мес. (п=31) 12 мес. (п=31)

Вязкость плазмы, отн. ед. 2,5 (2,1-2,8) 2,6 (2,2-2,8) 2,6 (2,1-2,8) 2,7 (2,4-2,9) 2,3"* (2,0-2,5) 1,8"* (1,6-2,1)

Гематокрит, % 45,0 (44,0-47,0) 45,0 (44,0-46,0) 45,0 (44,0-46,0) 46,0 (4,60-48,0) 43,0"* (42,0-43,0) 43,0"* (42,0-44,0)

Фибриноген, г/л 3,7 (3,4-4,1) 3,7 (3,3-4,0) 3,8 (3,5-4,1) 6,1 (5,6-7,1) 3,7" (3,6-4,0) 3,7" (3,5-4,0)

РФМК, мг/100 мл 4,5 (3,8-4,9) 4,2 (4,0-4,6) 4,3 (4,0-4,5) 7,1 (6,0-8,9) 5,2"* (4,7-5,8) 4,1" (4,0-4,7)

Во 2 группе установлено статистически значимое улучшение всех реологических показателей, тогда как в 1 группе соответствующие показатели на фоне лечения не изменились. Полученные данные указывают на способность кло-пидогреля улучшать реологические свойства крови.

Таким образом, во 2 группе на фоне лечения клопидогрелем выявлено улучшение параметров центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови. Динамика клинического состояния, а также результаты СМ ЭКГ, свидетельствуют об ан-тиишемическом эффекте клопидогреля, что, вероятно, имеет сложное происхождение. Видимо, антиишемический эффект клопидогреля обусловлен не только антиагрегационным эффектом, но и способностью восстанавливать функцию эндотелия сосудистой стенки с нормализацией микроциркуляции и гемореоло-гии.

На основании результатов проведенного исследования мы разработали схему диагностики и коррекции нарушений микроциркуляции и гемореологии в восстановительном периоде (¿-инфаркта миокарда в зависимости от эффективности проводимой антиагрегационной терапии, состояния центральной и периферической гемодинамики и вазомоторной функции эндотелия (рис. 2).

Рис. 2. Схема диагностики и коррекции нарушений микроциркуляции и гемо-реологии в восстановительном периоде (¿-инфаркта миокарда в зависимости от эффективности проводимой антиагрегационной терапии.

выводы

1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, резистентных к аспирину, повышение агрегационной активности тромбоцитов сочетается с выраженными микроциркуляторными и гемореологическими нарушениями.

2. Высокая агрегационная активность тромбоцитов, дисфункция эндотелия, нарушения микроциркуляции и реологии крови провоцируют развитие эпизодов ишемии миокарда и определяют тяжесть клинического течения коронарной болезни сердца в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда у больных, резистентных к аспирину.

3. Коррекция нарушений микроциркуляции и реологии крови способствует улучшению клинического течения коронарной болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, резистентных к аспирину.

4. Улучшение текучести крови, способствующее повышению эффективности кровотока на уровне микроциркуляторного русла, является дополнительным основанием для назначения клопидогреля больным, резистентным к аспирину.

5. Выявлен новый плейотропный эффект клопидогреля - уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции, требующий дополнительного изучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, имеющим III и IV функциональный класс стенокардии и эпизоды ишемии по данным суточного мониторирования ЭКГ, показано исследование агрегационной активности тромбоцитов для оценки эффективности проводимой антиагрегационной терапии.

2. С целью прогнозирования нарушений микроциркуляции при исследовании агрегационной активности тромбоцитов необходимо исследование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в разведении индуктора 1:640.

3. У больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, резистентных к аспирину, целесообразно дополнительное исследование микроциркуляции и реологии крови с целью уточнения риска возникновения повторных сосудистых осложнений и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

4. При отсутствии или недостаточном антиагрегационном эффекте аспирина необходима его замена на антиагрегант с другим механизмом действия (в частности - клопидогрель).

5. Включение в комплекс исследования больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, методов оценки гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и гемореологии позволяет распознать индивидуальные особенности течения восстановительного периода инфаркта миокарда и своевременно принять меры, направленные на коррекцию выявленных нарушений.

6. При наблюдении за больными, перенесшими крупноочаговый инфаркт миокарда, резистентных к аспирину, целесообразно использовать предложенную схему обследования и лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркеры активации системы гемостаза и фибринолитический потенциал крови в восстановительном периоде инфаркта миокарда. Возможности медикаментозной коррекции клопидогрелем / Е.В. Супрун, З.Ш. Голевцова, Е.В. Усачева, В.А. Чернакова, Е.В. Новгородцева и др. // Омский научный вестник, 2004. - № 3 (28). - С. 216-221.

2. Оценка влияния терапии метопрололом и миддронатом на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда/ З.Ш. Голевцова, Е.В. Супрун, В.А. Чернакова, Е.В. Усачева, Е. В. Новгородцева и др. / Омский научный вестник, 2005. - № 1,-С. 116-120.

3. Оптимизация антитромботической терапии в восстановительном периоде инфаркта миокарда / Е.В. Супрун, З.Ш. Голевцова, Е.В. Усачева, В.А. Чернакова, Е.В. Новгородцева и др. // Омский научный вестник, 2005. - №1 (30). - с. 266-268.

4. Фармакоэкономические аспекты терапии атеротромбоза / Е.В. Супрун, З.Ш. Голевцова, Е.В. Усачева, В.А. Чернакова, Е.В. Новгородцева // Омский научный вестник, 2005. - №1 (30). - с. 269-273.

5. Особенности клинического течения восстановительного периода Q-инфаркта миокарда на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой / Е.В. Усачева, З.Ш. Голевцова, Е.В. Супрун, Е.В. Новгородцева // Сборник тезисов XIII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы кардиологии, 2006. - с. 161-163.

6. Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений гемоваскулярного гомеостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда / Е.В. Усачева, Е.В. Супрун, В.А. Чернакова, З.Ш. Голевцова, Е.В. Новгородцева// Омский научный вестник, 2008. - №1 (65). - С. 193-198.

7. Фибринолитическая активность крови у больных, перенесших инфаркт миокарда, резистентных к аспирину / Е.В. Усачева, Е.В. Новгородцева, Е.В. Супрун и др. // Материалы VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула, 2008. - 175-176.

8. Влияние дезагрегантов на состояние микроциркуляторного русла у больных в восстановительном периоде Q-инфаркта миокарда, резистентных к аспирину / Е.В. Новгородцева, З.Ш. Голевцова, Е.В. Усачева и др. // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2008. - № 4 (22). - С. 24-28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ аденозиндифосфат

БСБК биомикроскопия сосудов бульварной конъюнктивы

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ИАТ индуцированная агрегация тромбоцитов

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

иММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДО конечный диастолический объем

ки конъюнктивальный индекс

КИоб общий конъюнктивальный индекс

КИвн внутрисосудистый конъюнктивальный индекс

КИвр внесосудистый конъюнктивальный индекс

КИс сосудистый конъюнктивальный индекс

ЛЖ левый желудочек

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

МО минутный объем

ОАК общий анализ крови

ОАМ общий анализ мочи

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТС относительная толщина стенок левого желудочка

РФМК растворимые фибринмономерные комплексы

САТ спонтанная агрегация тромбоцитов

СИ систолический индекс

СМ ЭКГ суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

УИ ударный индекс

ФК функциональный класс

чсс частота сердечных сокращений

ЭЗВД эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭИМ эпизоды ишемии миокарда

ЭКГ электрокардиография

ЭНЗВД эндотелий-независимая вазодилатация

ЭхоКС эходопплеркардиоскопия

На правах рукописи

НОВГОРОДЦЕВА Елена Викторовна

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

Подписано в печать 22.04.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Оглавление диссертации Новгородцева, Елена Викторовна :: 2009 :: Омск

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда

1.2. Патогенетические аспекты нарушений микроциркуляции и гемореологии больных ишемической болезнью сердца

1.3. Механизмы и роль структурно-функциональной перестройки левого желудочка после инфаркта миокарда

1.4. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании ате-ротромбоза у больных, перенесших инфаркт миокарда

1.5. Принципы антиагрегационной терапии у больных, перенесших инфаркт миокарда

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Дизайн и протокол исследования

2.3. Методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая эффективность антиагрегационной терапии аспирином и состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных, восстановительном периоде Q-инфаркта миокарда

3.2. Состояние центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови у больных в восстановительном периоде Q-инфаркта миокарда

3.3. Сравнительный анализ характера клинического течения восстановительного периода Q-инфаркта миокарда, состояния центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови на фоне лечения аспирином и клопидогрелем

ОБСУЖДЕНИЕ

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Новгородцева, Елена Викторовна, автореферат

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца остается одной из самых распространенных причин смертности и инвалидности населения как в России, так и за рубежом [1,3, 4, 91]. В последние годы существенно изменились представления клиницистов о патогенезе, диагностике и лечении ишемической болезни сердца [2, 46].

Предметом глубокого научного анализа и важным клиническим аспектом современной кардиологии является изучение влияния микроциркуляции и реологии крови на течение и прогноз заболевания у больных, перенесших инфаркт миокарда [8, 19, 67]. Транскапиллярный обмен кислорода, углекислого газа, субстратов и продуктов метаболизма, ионов, биологически активных веществ происходит на микроциркуляторном уровне. Состоятельность указанных процессов зависит от структуры и количества микрососудов, реологических свойств крови, тромбогенного потенциала крови и сосудистой стенки, функционального состояния эндотелия сосудов, состояния вегетативной и гуморальной регуляции, адекватности не только периферической, но и центральной гемодинамики [54, 55, 60, 77, 78, 151].

Имеются единичные публикации о положительном влиянии дезагреган-тов на показатели периферической гемодинамики, микроциркуляцию и реологию крови, функцию сосудистой стенки, однако особенности их влияния на указанные параметры в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда у больных, резистентных к аспирину, изучены недостаточно, а сведений, касающихся влияния дезагрегантов на параметры центральной гемодинамики, в изученной нами литературе не найдено. Вместе с тем, изучение этих вопросов позволяет не только разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования, но и усовершенствовать методику наблюдения и лечения пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, в зависимости от чувствительности к аспирину. Цель исследования: разработать схему диагностики и коррекции нарушений микроциркуляции и гемореологии в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда в зависимости от эффективности проводимой антиагрегационной терапии. Задачи исследования:

2. Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда в зависимости от эффективности лечения аспирином.

3. Определить взаимосвязь между состоянием агрегационной активности тромбоцитов и нарушениями со стороны центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и гемореологии в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда.

Научная новизна

В работе использован дифференцированный подход к определению эффективности антиагрегационной терапии у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда: впервые проведен комплексный анализ состояния центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови в зависимости от состояния тром-боцитарного гемостаза. Выявлены особенности течения коронарной болезни сердца, состояния центральной и периферической гемодинамики, функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови у больных, резистентных и чувствительных к аспирину.

Полученные в ходе исследования результаты дают возможность разработать комплексный подход к вторичной профилактике коронарной болезни сердца с учетом эффективности антиагрегационной терапии, состояния микрециркуляции и реологии крови у больных, перенесших инфаркт миокарда. Предложенный диагностический комплекс позволяет своевременно выявлять больных, у которых проводимая антиагрегационная терапия неэффективна, объективно оценивать степень тяжести нарушений микроциркуляции и гемо-реологии, их влияние на центральную и периферическую гемодинамику и вазомоторную функцию эндотелия. Полученные данные являются основанием для дальнейшего изучения механизмов прогрессирования коронарной болезни сердца и развития повторных сосудистых осложнений у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Положения, выносимые на защиту:

2. В восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда наблюдается компенсаторная структурно-функциональная перестройка сердечно-сосудистой системы, дисфункция эндотелия, гемореологические и микроциркуляторные нарушения, более выраженные у больных, резистентных к аспирину.

• ной функции эндотелия. Личный вклад соискателя

Автор проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, производила антропометрические измерения, БСБК, исследование системы гемостаза и гемореологических показателей, оценивала эффективность проводимого лечения. Согласно полученным данным определяла диагностическую и терапевтическую тактику для обследованных больных, осуществляла их наблюдение на протяжении всего периода лечения. Самостоятельно создавала компьютерную базу данных и проводила статистическую обработку результатов, публиковала результаты исследования.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы МУЗ ОГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова, кардиоинфарктного отделения МСЧ-9 г.Омска. Апробация работы

Материалы диссертации представлены на I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндо-телиологии» (Омск, 2003), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 2004), II Межрегиональной конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005), Ежегодной (XIII) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006). Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1- в журнале, рекомендованном ВАК. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 102 отечественных и 98 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 116 страницах, содержит 25 таблиц, 13 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции и гемореологии у больных в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда, резистентных к аспирину."

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Включение в комплекс исследования больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, методов оценки гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и гемореологии позволяет распознать индивидуальные особенности течения восстановительного периода Q-инфаркта миокарда и своевременно принять меры, направленные на коррекцию выявленных нарушений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Новгородцева, Елена Викторовна

1. Аверков О.В. Ш129, Ш94. Клопидогрель и предотвращение тромбо-тических осложнений атеросклероза: стоимость таблеток или эффективность затрат? / О.В. Аверков // Качественная Клиническая Практика. 2004. - №1. - С. 39-45.

2. Алексеева О.П. Микрососудистая стенокардия и синдром X: клинико-инструментальные особенности / О.П. Алексеева, С.А. Кудрявцев, А.Б. Гагаев и др. // Микроциркуляция: Материалы Международной конференции. -Ярославль, 1997. С. 212-214.

3. Аронов Д.М. Вторичная профилактика хронической ишемической болезни сердца / Д. М. Аронов, В. П. Лупанов // Лечащий Врач. 2004. -№ 7. - Электронный ресурс. - Режим доступа: http://www.osp.ru/ doctore/2004/07/066.html - [Дата обращения 20.04.2005].

4. Аронов Д.М. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца / Д.М. Аронов. Электронный ресурс. - Режим доступа: http://www.esus.ru/php/content.php7idM-33. - [Дата обращения 20.07.2006].

5. Балуда В.П. Значение определения антитромбогенных свойств стенки сосудов в профилактике тромбозов / В.П. Балуда, И.И. Деянов // Кардиология. 1988.-№ 5.-С. 101-105.

6. Балуда М.В. Медикаментозная коррекция антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.В. Балуда. Москва, 1993.-34 с.

7. Баркаган З.С. Атеротромбоз — основы патогенеза, диагностики и терапии / З.С. Баркаган // Омский научный вестник. 2005. - № 1 (30). — С. 9-17.

8. Баркаган З.С. Метаболически-воспалительная концепция атеротромбо-за и новые подходы к терапии больных / З.С. баркаган, Г.И. Костючен-ко // Бюллетень СО РАМН. 2006. - № 2 (120). - С. 132-138.

9. Баркаган З.С. Ш79. Место антитромбоцитарных средств в комплексной профилактике и терапии атеротромбоза / З.С. Баркаган // Материалы Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам фармакотерапии. — Новосибирск, 1999. С. 7-22.

10. Бокерия JI.A. Диагностика структурно-геометрических особенностей позднего постинфарктного ремоделирования левого желудочка / JI.A. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников и др. // Журнал сердечная недостаточность. 2004. -Т. 5. -№ 3. - С. 58-64.

11. Валахонова Т.В. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестерине-мией / Т.В. Валахонова, О.А. Погорелова, Х.Т. Алыджанова и др. // Терапевтический архив. 1998. — № 4. С. 15-19.

12. Васильева Ю.Е. Проблема резистентности к антиагрегантным препаратам / Ю.Е. Васильева, О.В. Касьянова, А.В. Шпектор. Электронный ресурс. — Режим доступа: http://www.mosmedclinic.ru/ conflibrary/2005/l/21. - [Дата обращения 15.12.2005].

13. Власов В.В. Ш185. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М. Медиа Сфера, 2001. - 392 с.

14. Волков В.И. Ш157. Диагностика резистентности к аспирину у больных с ишемической болезнью сердца / В.И. Волков, В.В. Рябуха, О.Е. Запровальная и др. // Электрон, мед. журн. [Электронный ресурс].

15. Режим доступа: http://rql.net.ua/cardioj/ 2006/3/volkov.htm. Дата обращения 02.12.2005.

16. Волкова Е.В. Ш9. Функциональное состояние эндотелия и гиполипи-демическая терапия у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Волкова. СПб., 2000. - С. 10-13.

17. Воскобой И.В. Ш158, Ш181. Особенности агрегации тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца / И.В. Воскобой, М.В. Македонская. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.infarktu.net/catalog/articles/166. - [Дата обращения 02.02.2005].

18. Габбасов З.А. Ш182. Новый высоко чувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов / З.А. Габбасов, Е.Г. Попов, И.Ю. Гаврилов и др. // Лаб. дело. 1989.-№ 10.-С. 15-18.

19. Гланц С. Ш174. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Москва, 1999. - 346 с.

20. Голевцова З.Ш. Ш154. Микроциркуляция как стратегическая мишень в лечении заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний. Новые перспективы использования триметазидина в клинике / З.Ш. Голевцова // Приложение к ОНВ. 2003. -№ 3 (24). - С. 17-20.

21. Голевцова З.Ш. Ш155. Микроциркуляторные нарушения в восстановительном периоде инфаркта миокарда / З.Ш. Голевцова, Е.В. Супрун // Приложение к ОНВ. 2005. - № 1 (30). - С. 34-37.

22. Гублер Е.В. Ш175. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Ген-кин. -Ленинград: «МЕДИЦИНА», 1973.- 140 с.

23. Дабровски А. Ш186. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович. Пер. с польск. - М. Медпрактика, 1998. -208 с.I

24. Джанашия П. Ш13. Клиническое значение реологии крови и возможности ее коррекции у больных врожденными, приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца: Дис. . д-ра мед. наук / П. Джанашия. Москва, 1988. - 396 с.

25. Джанашия П.Х. Нарушение реологических свойств крови у больных ИБС и гипертонической болезнью. Попытка выделения групп риска / П.Х. Джанашия, С.М. Сорокалетов, Е.В. Жиляев и др. // Реологические исследования в медицине. М., 1997. - С. 68-74.

26. Дисфункция эндотелия и небиволол // Электрон, мед. журн. Трудный пациент. 2003. - №3. - Электронный ресурс. - Режим доступа: http://www.t-pacient.ru/PDF/tp3-06.pdf. - [Дата обращения 27.12.2007].

27. Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В. Долгов, П.В. Свирин. М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005.-227 с.

28. Домницкая Т.М. Суточное мониторирование ЭКГ в клинической практике / Т.М. Домницкая // Электрон, мед. журн. Электронный ресурс.

29. Режим доступа: http://stormoff. ru/holter.htm. — Дата обращения 11.06.2005.

30. Дудаев В.А. Взаимосвязь нарушений липидного обмена, гемостаза и реологических свойств крови у больных ИБС и методы их коррекции / В.А. Дудаев. М., 1990. - с. 145.

31. Дюкова А.С. Реологические свойства крови и изменения объема сосудистого русла скелетных мышц при разных состояниях организма: Ав-тореф. дис. . канд. биол. наук / А.С. Дюкова. Ярославль, 2003. - 24 с.

32. Дядык А.И. Современные подходы к лечению пациентов, перенесших инфаркт миокарда / А.И. Дядык, А.Э. Багрий, О.А. Приколота и др. // Укр. Кардиол. Журнал. 2002. - №1. - С. 19-31.

33. Зинчук В.В. Деформируемость эритроцитов: физиологические аспекты / В.В.Зинчук // Электрон, мед. журн. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.grsmu.by/faculties/hp/public/deform.htm. - [Дата обращения: 26.05.2001].

34. Зотова И.В. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза. / И.В. Зотова, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 2002. - № 4. - С. 58-67.

35. Иванов Е.М. Многофакторная немедикаментозная профилактика атеросклероза / Е.М. Иванов, М.В. Антонюк // Бюллетень СО РАМН. -2006.-№2 (120).-С. 147-154.

36. Казачкина С.С. Функция эндотелия при ишемической болезни сердца и атеросклерозе и влияние на нее различных сердечно-сосудистых препаратов / С.С. Казачкина, В.П. Лупанов, Т.В. Балахонова // Сердечная недостаточность. 2003. - Том 4. — № 6. — С. 315-317.

37. Карпов Р.С. Современные методы диагностики коронарного атеросклероза / Р.С. Карпов, Е.Н. Павлюкова, А.В. Врублевский и др. // Бюллетень СО РАМН. 2006. - № 2 (120). - С. 105-117.

38. Карпов Ю.А. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии: современные возможности и ближайшие перспективы / Ю.А. Карпов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - № 3 (4). - С. 5156.

39. Ковалев И.А. Эндотелийзависимая вазодилатация и вазоконстрикция у больных ИБС и у лиц с отягощенной по атеросклерозу наследственностью / И.А. Ковалев, Г.И. Марцинкевич, Т.Е. Суслова, Г.П. Филиппов // Бюллетень СО РАМН. 2006. - № 2 (120). - С. 86-92.

40. Кокурина Е.В. Активное выявление ИБС и возможные подходы к оптимизации лечения / Е.В. Коваль // Журнал Фарматека. 2006. - № 20 (135).-С. 58-61.

41. Константинова Е. Реологические свойства крови у больных ишемической болезнью сердца при различных формах дислипопротеинемий / Е. Константинова // Материалы Международной конференции по гемореологии.-Ярославль, 2001. С. 73.

42. Коркушко О.В. Особенности применения клопидогреля у пожилых больных с ишемической болезнью сердца / О.В. Коркушко, В.Ю. Лиш-невская. Электронный ресурс. - Режим доступа: http://wvvw.rql.kiev.Ua/cardioJ/2003/5/korkushko.html. - [Дата обращения1011.2005.

43. Кудряшов Н.А. Модель авторегуляции течения крови в артерии с учетом эндотелий-зависимого фактора оксида азота / Н.А. Кудряшов, И.Л. Чернявский // Научная сессия МИФИ-2006: Сб. науч. тр. в 16 т. -М.:МИФИ, 2006. — Т. 7. С. 116-117.

44. Левтов В.А. Реология крови / В.А. Левтов, С.А. Регирер, Н.Х. Шадрина. М.: Медицина, 1982. - 272 с.

45. Леонов В.П. Применение методов статистики в кардиологии / В.П. Леонов // Кардиология. 1998. - № 1. - С. 55-58.

46. Лупанов В.П. Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии / В.П. Лупанов // Электрон, мед. журн. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.cardioline.ru/show/7rid =404. - [Дата обращения 18.07.2006].

47. Лупинская З.А. Эндотелий сосудов основной регулятор местногоiкровотока / З.А. Лупинская // Электрон, мед. журн. Электронный ресурс. — Режим доступа: http://www.krsu.edu.kg/vestnik/2003/v7/a26.html. [Дата обращения: 26.03.2007].

48. Мищенко В.П. Сосудистая стенка как эфферентный регулятор процесса свертывания крови и фибринолиза: Автореф. дис. . док. мед. наук / В.П. Мищенко. Новосибирск, 1972. - 32 с.

49. Мчедлишвили Г.И. Реологические свойства крови важнейший фактор нарушений микроциркуляции при разных видах патологии / Г.И.

50. Мчедлишвили // Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы: Тезисы докладов первого Российского конгресса по патофизиологии. -М.: РГМУ, 1996. С. 277.

51. Науменко JI.B. Поиск и изучение механизма действия производных ксантина, проявляющих гемореологические свойства: Автореф. дис. Канд. мед. наук / JI.B. Науменко. Волгоград, 2006. - 28 с.

52. Непомнящих JI.M. Морфологические проявления «атеросклеротиче-ского сердца» (патологоанатомическое и экспериментальное исследование) / JI.M. Непомнящих, В.Д. Розенберг // Бюллетень СО РАМН. -2006. № 2 (120). - С. 118-125.

53. Нетяженко В.З. Мюце антитромбоцитарно'1 терапп в первиннш та вториннш профшактищ серцево-судинних подш // Мистецтво лкування. 2004. - № 5 (11). - С. 29-35.

54. Никитина Н.М. Реологические свойства крови у больных стабильной стенокардией / Н.М. Никитина, В.Ф. Киричук,'Л.С. Юданова // Микроциркуляция и гемореолог'ия. Ярославль, 1999. - С. 219-220.

55. Никитина Н.М. Влияние терапии ципрофибратом (липанорм) на некоторые показатели гемостаза и реологии у больных стабильной стенокардией / Н.М. Никитина, В.Ф. Киричук, Л.С. Юданова // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000. — № 2. — С. 22-26.

56. Общий анализ крови. Свойства крови. Форменные элементы крови Электронный ресурс. -2007. Режим доступа: http://uaua.info/content/ articles/22.html.

57. Омельяненко М.Г. Эндотелиальная дисфункция у женщин с ранней ишемической болезнью сердца / М.Г. Омельяненко, Л.Г. Краснова, Т.С. Полятыкина и др. // Вестник Ивановской государственной медицинской академии. 2003. — Т. 8. - С. 56-59.

58. Парфенов А.С. Анализатор крови реологический АКР-2. Определение реологических свойств крови (Метод, рекомендации) / А.С. Парфенов, А.В. Пешков, Н.А. Добровольский // НИИ Физико-химической медицины. Москва. 1994. - 15 с.

59. Петрищев Н.Н. Патогенетическое значение дисфункции эндотелия / Н.Н. Петрищев // Омский научный вестник. 2005. - № 1 (30). - С. 2022.

60. Петрищев Н.Н. Тромборезистентность сосудов / Н.Н. Петрищев. СПб, 1993.-130 с.

61. Петрова М.М. Качество жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда / М.М. Петрова, Т.А. Айвазян, С.А. Фендюхин // Кардиология. -2000.-№2.-С. 65-66.

62. Преображенский Д.В. Достижения в лечении сердечной недостаточности (по результатам многоцентровых исследований) / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко. М., 2000. - 85 с.

63. Прокофьев Д.В. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения / Д.В. Прокофьев // Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.it-med.m/library/r/rol.htm. - [Дата обращения: 01.04.2008].

64. Ребров А.П. Сравнительное изучение эффективности тиклида и аспирина у больных нестабильной стенокардией / А.П. Ребров, И.В. Воскобой. Электронный ресурс. - Режим доступа: http://www.medlit. ru/medrus/klm030623.htm. - [Дата обращения 05.08.03].

65. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера, 2003.-312 с.

66. Селезнев С.А. Клинические аспекты микрогемоциркуляции / С.А. Селезнев, Г.И. Назаренко, B.C. Зайцев. Л.: Медицина, 1985. - 208 с.

67. Согласительный документ экспертов ЕКО по использованию анти-тромбоцитарных агентов. Электронный ресурс. - Режим доступа: -http:// athero.ru/ guidelines.htm. - [Дата обращения 10.02.2005].

68. Соколов М.П. Значение нарушения состояния сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза в патогенезе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при

69. ИБС / М.П. Соколов, М.В. Балуда, И.В. Новикова и др. // Кардиология. 1986.-№9.-С. 59-61.

70. Сыркин A.JI. Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии / A.JL Сыркин // Росс. мед. журнал. 1998. - №3. - С. 44-46.

71. Хаютин В.М. Отрицательные обратные связи в патогенезе первичной артериальной гипертонии: механочувствительность эндотелия / В.М. Хаютин, Е.В. Лукошкова, А.И. Рогоза и др. // Физиолог, журн. 1993. -№ 8. - С. 1-12.

72. Хромова Н.В. Гомоцистеин, полиморфизмы гена метилентетрагидро-фолат-редуктазы и риск развития инфаркта миокарда у мужчин различного возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Хромова. -Санкт-Петербург, 2006. 22 с.

73. Чернявский И.Л. Математическое моделирование волновых процессов и ауторегуляции при течении крови в сосудах: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Л. Чернявский. Москва, 2008. - 25 с.

74. Шальнова С.А. Оценка и управление суммарным риском сердечнососудистых заболеваний у населения России / С.А. Шальнова, Р.Г. Ога-нов, А.Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия pi профилактика. 2004. -№3(4).-С. 4-11.

75. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. -М.-1993.-347 с.

76. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВмедА, -2002. - 266 с.

77. Яковлев В.М. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция. / В.М. Яковлев, А.И. Новиков. М.: Медицина. - 2000. - 172 с.

78. Abergel E. Which definition for echocardiographic left ventricular hypertrophy? / E. Abergel, Tase, Bohlader // J. Am. J' Cardiol. 1995. - № 75. - P. 489-503.

79. Agostino R.B. Primary and subsequent coronary risk appraisai: new results from the Framingham Study / R.B. Agostino, M.W. Russel, D.M. Huse et al. // Am. Heart. J. 2000. - 139: 272-81.

80. Altman R. The antithrombotic profile of aspirin. Aspirin resistance or simply failure? / R. Altman, H.L. Luciardi, J. Muntaner et al. // Thrombosis J. -2004.-№2.-P. 1.

81. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. 2002. - Vol. 324 (7329). -P. 71-86.

82. Aronow W.S. Antiplatelet agents in the prevention of cardiovascular morbidity and mortality in older patients with vascular disease /W.S. Aronow // Drugs Aging. 1999. - Vol. 15 (2). - P. 91-101.

83. Aspirin Resistance. Deemed a Misnomer // Circulation. 2004. - № 110.-P. 1706-1708.

84. Becker R.C. The role of blood viscosity in the development and progression of coronary artery disease / R.C. Becker // Clev. Clin. J. Med. 1993. - V. 60. -№5. - P. 353-358.

85. Bell D.M. Markers for progression of coronary disease / D.M. Bell // Phar-' macotherapy. 2001. — V. 21 (9Pt2).-P. 190S-194S .

86. Berger P.B. The thienopyridines in coronary artery disease / P.B. Berger // Curr. Cardiol Rep. 1999. - Vol. 1 (3). -P. 192-198.

87. Berk B.C. Atheroprotective Mechanisms Activated by Fluid Shear Stress in Endothelial Cells / B.C. Berk, W. Min, C. Yan et al. // Drug News Perspect. — 2002. V. 15(3).-P. 133-139.

88. Bhatt D.L. Clopidogrel added to aspirin versus aspirin alone in secondary prevention and high-risk primary prevention: rationale and design of the

89. Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial / D.L. Bhatt, E J. Topol // Am. Heart J. 2004. - Vol. 148 (2). - P. 263-268.

90. Bhatt D.L. Reduction in need for hospitalization for recurrent ischemic events and bleeding with clopidogrel instead of aspirin / D.L. Bhatt, A.T. Hirsch, P.A. Ringleb et al.// Amer. Heart J. 2000. - Vol. 140. - P. 67-73

91. Bogousslavsky J. Benefit of ADP receptor antagonists in atherothrombotic patients: new evidence / J. Bogousslavsky // Cerebrovasc. Dis. 2001. -Vol. 11 (Suppl2).-P. 5-10.

92. Born G. Antiplatelet drugs / G. Born, C. Patrono // Br. J. Pharmacol. 2006. -Vol. 147 (Suppl 1). -P. S241-251.

93. Cairns J.A. Antithrombotic agents in coronary artery disease. In: Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy / J.A. Cairns, P. Theroux, H.D. Jr. Lewis et al. // Chest. 2001. - № 119 (1 Suppl.). - P. 228S-252S.

94. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet. -1996. № 348. - P. 1329-1339.

95. Catella-Lawson F. Vascular biology of thrombosis: platelet-vessel wall interactions and aspirin effects / F. Catella-Lawson // Neurology. 2001. -Vol. 57 (5 Suppl 2).-P. S5-7.

96. Celermaier D.S. Endotelial dysfunction does it matter? Is it reversible? / D.S. Celermaier//J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 325-333.

97. Celermajer D.S. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis /D.S. Celermajer, K.E. Sorensen, V.M. Gooch et al. // Lancet. 1992. - № 340. - P. 1111-1115.

98. Celermajer D.S. Endothelium-dependent dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction / D.S. Celermajer, K.E. Sorensen, C. Bull // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - V. 24.-P. 1468-1474.

99. Chen W.H. Antiplatelet Resistance with Aspirinand Clopidogrel: Is It Real and Does It Matter? / W.H. Chen // Curr Cardiol Rep. 2006. - Vol. 8 (4). -P. 301-306.

100. Cohen M.V. Favorable Remodeling Enhances Recovery of Regional Myocardial Function in the Weeks Following Infarction in Ischemically Preconditioned Hearts / M.V. Cohen, X.-M. Yang, T. Neumann et.al. // Circulation. -2000.-Vol. 102 (5).-P. 579-583.

101. Cushman M. Fibrinolytic Activation Markers Predict Myocardial Infarction in the Elderly / M. Cushman, N. Rozenn, H. Lewis et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1999. - Vol. 19. - P. 493-498.

102. Davignon J. Role of Endothelial Dysfunction in Atherosclerosis / J. Davi-gnon; P. Ganz // Circulation. 2004. - V. 109. - P. 27-32.

103. Deanfield J.E. Endothelial Function and Dysfunction: Testing and Clinical Relevance / J.E. Deanfield, J.P. Halcox, T.J. Rabelink // Circulation. 2007. -V. 115.-P. 1285-1295.

104. Dejana E. Endothelial cell-cell junctions: happy together. Nature Reviews / E. Dejana // Molecular Cell Biology. 2004. - V. 5. - P. 261-270.

105. Drexler H. Endothelial dysfunction in human disease / H. Drexler, B. Horning // J. Mol. Cell. Cardiol. 1999. - № 31. - P. 51-60.

106. Eikelboom J.W. More on: enhanced antiplatelet effect of clopidogrel in patients whose platelets are least inhibited by aspirin: a randomized crossover trial / J.W. Eikelboom, G.J. Hankey, J. Thom // J. Thromb. Haemost. 2006. -Vol. 4 (7).-P. 1639-1640.

107. Ernst E. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a meta-analysis and review of the literature / E. Ernst, K. Resch // Ann. Intern. Med. 1993. - V. 118.-P. 956-963.

108. Faxon D.P. Antiplatelet therapy in populations at high risk of atherothrom-bosis / D.P. Faxon, R.W. Nesto // J. Natl. Med. Assoc. 2006. - Vol. 98 (5). -P. 711-721.

109. Gadsboll N. Inhospital heart failure, firstyear ventricular dilatation and lOyear survival after acute myocardial infarction / N. Gadsboll, C. TorpPedersen, P.F. HoilundCarlsen // Eur. J. Heart. Fail. 2001. - Vol. 3. -P. 91-96.

110. Ganau A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R.B. Devereux, M.J. Roman et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. -№ 19. -P. 1550-1558.

111. Gerber B.L. Microvascular Obstruction and Left Ventricular Remodeling Early After Acute Myocardial Infarction / B.L. Gerber, C.E. Rochitte, J.A. Melin, et al. // Circulation. 2000. - V. 101. - P. 2734-2741.

112. Gerdes A.M. Structural remodelling and mechanical dysfunction of cardiac myocytes in heart failure / A.M. Gerdes, J.M. Capasso // J. Mol. Cell. Biol. -1995.-Vol. 27.-P. 849-856.

113. Giamiuzzi P. Heterogeneity of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: results of the Echo Substudy / P. Giannuzzi, P.L. Tem-porelli, E. Bosimini et al. // Am. Heart. J. 2001. - V. 141. - P. 13138.

114. Gum P.A. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease / P.A. Gum, K. Kottke-Marchant, P.A. Welsh // J. Amer. Coll. Cardiology. 2003. -№41.-P. 961-965.

115. Gurbel P.A. Evaluation of Dose-Related Effects of Aspirin on Platelet Function: Results From the Aspirin-Induced Platelet Effect (ASPECT) Study / P.A. Gurbel, K.P. Bliden, J. DiChiara et al. // Circulation. 2007. - V. 115. -P. 3156-3164.

116. Hamsten A. The hemostatic system and coronary heart disease / A. Hamsten // Thromb. res. 1993. -V. 70. - P. 1-38.

117. Harrington R.A. Antithrombotic therapy for coronary artery disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy / R.A. Harrington, R.C. Becker,M. Ezekowitz et al. // Chest. 2004. - Vol. 126 (3 Suppl). - P. 513S-548S.

118. Heitzer T. Endothelial dysfunction, oxidative stress and risk of cardiovascular events in patients with coronary disease / T. Heitzer, T. Schlinzig, K. Krohn et al. // Circulation. 2001. - V. 104. - P. 263-268.

119. Hennekens C.H. Update on aspirin in the treatment and prevention of cardiovascular disease / C.H. Hennekens // Am J Manag Care. 2002. - Vol. 8 (22 Suppl).-S691-700.

120. Heusch G. Myocardial hibernation: a delicate balance / G. Heusch, R. Schulz, S.H. Rahimtoola // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005. -Vol. 288.-P. H984-H999.

121. Hultin M. Fibrinogen and factor VII as risk factors in vascular disease / M. Hultin // Prog. Hemost. Thromb. 1991. - Vol. 10. - P. 215-241.

122. Husain S. Aspirin improves endothelial dysfunction in atherosclerosis / S. Husain, N.P. Andrews, D. Mulcahy et al. // Circulation. 1998. - № 97. - P. 716-720.

123. Kelley S.T. Restraining Infarct Expansion Preserves Left Ventricular Geometry and Function After Acute Anteroapical Infarction / S.T. Kelley, R. Malekan, J.H. Gorman et. al. // Circulation. 1999. - Vol. 99 (1). - P. 135142.

124. Koenig W. Haemostatic risk factors for cardiovascular disease / W. Koenig //Eur. Heart J. 1998. - №19. - P. C39-C43.

125. Kothari S.A. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors on thrombotic mediators: potential clinical implications / S.A. Kothari, M.K. Le, P.J. Gandhi // J. Thromb. Thrombolysis. 2003. - Jun;15(3):217-225.

126. Lau W.C. Contribution of Hepatic Cytochrome P450 3A4 Metabolic Activity to the Phenomenon of Clopidogrel Resistance / W.C. Lau, P.A. Gurbel, P.B. Watkins et al. // Circulation. 2004. - V. 109. - P. 166-171.

127. Maclntyre A. Chlamydia pneumoniae infection alters the junctional complex proteins of human brain microvascular endothelial cells / A. Maclntyre, C.J. Hammond, C.S. et al. // FEMS Microbiol Lett. 2002. - V. 17; 217(2). - P. 167-172.

128. Maree A.O. Variable Platelet Response to Aspirin and Clopidogrel in Atherothrombotic Disease / A.O. Maree, D.J. Fitzgerald // Circulation. -2007.-V. 115.-P. 2196-2207.

129. Michelson A.D. Platelet function testing in cardiovascular diseases / A.D. Michelson // Circulation. 2004. - Vol. 110 (19). - P. 489-493.

130. Michelson A.D. Aspirin resistance: position paper of the Working Group on Aspirin Resistance, Platelet Physiology Subcommittee of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and

131. Haemostasis / A.D. Michelson, M. Cattaneo, J.W. Eikelboom // J. Thromb. Haemost. -2005.-Vol. 3 (6).-P. 1309-1311.

132. Minano F.J. Altered phospholipidic composition of erythrocyte membrane in hypercholesterolemias. Reason for Reological-abnormalities / F J. Minano, E. Zamora, C.Holgado et al. // Atherosclerosis. 1995. - Vol. 115. - P. 109.

133. Mombouli J.V. Endothelial Dysfunction: from physiology to therapy / J.V. Mombouli, P.M. Vanhoutte // J. Moll. Cell. Cardiol. 1999. - № 31. - P. 61-74.

134. Nakamura M. Peripheral vascular remodeling in chronic heart failure: clinical relevance and new conceptualization of its mechanisms / M. Nakamura // J. Card. Fail. 1999. - Vol. 5. - P. 127-138.

135. Neunteufl T. Systemic endothelial dysfunction is related to the extent and severity of coronary artery disease / T. Neunteufl, R. Katzenschlander, A. Hassan et al. // Atherosclerosis. 1997. - Vol. 129. - P. 111-118.

136. Perri Т. Pharmacodynamics of ticlopidine in man in relation to plasma and blood cell concentration / T. Perri, F.L. Pasini, C. Frigerio et al. // Europ. J. Clin. Pharmacology. 1991. - Vol. 41. - P. 429-434.

137. Rahimtoola S.H. The hibernating myocardium / S. H. Rahimtoola // Am Heart J. 1989. - Vol. 117. - P. 211-221.

138. Rahimtoola S.H. Патофизиологическая концепция гибернации миокарда: определение, обоснование и клиническое значение / S.H.Rahimtoola // Медикография. Метаболизм миокарда и лечение ИБС. 1999. — Выпуск 60. - Том 21. -№ 2. - С. 76-79.

139. Raitakari О.Т. Testing for endothelial dysfunction / O.T. Raitakari, D. Cel-ermajer // Ann Med. 2000. - V.32. - P. 293-304.

140. Rim Se-Joong Decrease in Coronary Blood Flow Reserve During Hyperlipi-demia Is Secondary to an Increase in Blood Viscosity / Se-Joong Rim, H. Leong-Poi, J.R. Lindner et al. //Circulation. 2001. - V. 104. P. 2704-2709.

141. Ringleb P.A. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events / P.A. Ringleb, D.L. Bhatt, A.T. Hirsch // Stroke. 2004. - Vol. 35 (2). - P. 528-532.

142. Rosen B.D. Left Ventricular Concentric Remodeling Is Associated With Decreased Global and Regional Systolic Function: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis / B.D. Rosen, T. Edvardsen, S. Lai et al. // Circulation. -2005.-V.112.-P. 984-991.

143. Ross R. Atherosclerosis An Inflammatory Disease / R. Ross, G.D. Sloop, K.J. Williams et al. //N. Engl. J. Med. - 1999. - № 340. - P. 1928-1929.

144. Rupprecht H.J. Adenosine diphosphate receptor antagonists: from pharmacology to clinical practice / H.J. Rupprecht // Europ. Heart J. 2000. - Vol. 2 (Suppl. E). - P. 1-5.

145. Ruscazio M. И каких случаях необходима диагностика гибернации миокарда? / М. Ruscazio, R. Montisci, S. Liceto // Медикография. Метаболизм миокарда и лечение ИБС. 1999. - Выпуск 60. - Том 21. — №2.-С. 90.

146. Savi P. Clopidogrel and ticlopidine: P2Y12 adenosine diphosphate-receptor antagonists for the prevention of atherothrombosis / P. Savi, J.M. Herbert // Semin. Thromb. Hemost. 2005.-Vol. 31 (2).-P. 174-183.

147. Savi P. Clopidogrel: an antithrombotic drug acting on the ADP-dependent activation pathway of human platelets / P. Savi, E. Heilmann, P. Nurden et al. // Clin. Appl. Thrombosis. Hemostasis. 1996. - Vol. 2. - P. 35-42.

148. Schafer A.I. Genetic and Acquired Determinants of Individual Variability of Response to Antiplatelet Drugs / A.I. Schafer // Circulation. 2003. - Vol. 108 (8).-P. 910-911.

149. Simanonok J.P. Non-ischemic hypoxia of the arterial wall is a primary cause of atherosclerosis / J.P. Simanonok // Med. Hypotheses. 1996. - Vol. 46. -№2.-P. 155-161.

150. Stadler R.W. Measurement of the time course of peripheral vasoactivity: results of cigarette smokers / R.W. Stadler, S.F. Ibrahim, R.S. Lees // Atherosclerosis. 1998. - V. 138.-P. 197-206.

151. Sutton M. Left Ventricular Remodeling and Ventricular Arrhythmias After Myocardial Infarction / M. Sutton, D. Lee, J. Rouleau et al. // Circulation. -2003. V.107. - P. 2577-2582.

152. Svenstrup Poulsen T. A critical appraisal of the phenomenon of aspirin resistance / T. Svenstrup Poulsen, S. Risom Kristensen, D. Atar et al. // Cardiology. 2005. - Vol. 104 (2).-P. 83-91.

153. Tajer C.D. В каких случаях необходима диагностика гибернации миокарда? / C.D. Tajer // Медикография. Метаболизм миокарда и лечение ИБС. 1999. - Выпуск 60. - Том 21. - № 2. - С. 84-85.

154. Tendera М. Role of antiplatelet drugs in the prevention of cardiovascular events / M. Tendera, W. Wojakowski // Thromb. Res. 2003. - Vol. 110 (5-6).-P. 355-359.

155. Thebault J.J. Single-dose pharmacodynamics of clopidogrel / J.J. Thebault, G. Kieffer, R. Cariou // Semin Thromb Hemost. 1999. - Vol. 25" (Suppl. 2).-P. 3-8.

156. Tran H. Oral antiplatelet therapy in cerebrovascular disease, coronary artery disease, and peripheral arterial disease / H. Tran, S.S. Anand // JAMA. -2004. Vol. 292 (15). - P. 1867-1874.

157. Vita J.A. Endothelial function a barometer for cardiovascular risk? / J.A. Vita, J.F.Jr. Keaney // Circulation. 2002. - V. 106. - P. 640-642.

158. Wang Т.Н. Aspirin and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity / Т.Н. Wang, D.L. Bhatt, E.J. Topol // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27 (6). - P. 647-654.

159. Westermann D. Biglycan Is Required for Adaptive Remodeling After Myocardial Infarction / D. Westermann, J. Mersmann, A. Melchior, et al. // Circulation. 2008. - V. 117. - P. 1269-1276.

160. Weber A.A.Specific inhibition of ADP-induced platelet aggregation by clopidogrel in vitro / A.A. Weber, S. Reimann, K. Schror // Br. J. Pharmacol. 1999. - Vol. 126 (2). - P. 415-420.

161. Woodman O.L. Approaches to the prevention of coronary vascular dusfunc-tion caused by myocardial ischemia and reperfusion / O.L. Woodman // Curr. Pharm. Des. 1999. - Vol. 5. - P. 1077-1087.

Оглавление диссертации Новгородцева, Елена Викторовна :: 2009 :: Омск

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Новгородцева, Елена Викторовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Новгородцева, Елена Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций