Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:БОС-тренинг при ранних формах хронической цереброваскулярной патологии

На правах рукописи

РГБ ОД

г е авг 2008

Гендугова Анджела Муаедовна

БОС-ТРЕНИНГ ПРИ РАННИХ ФОРМАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^445622

Москва - 2008

003445622

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства

Научные руководители-

Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук, профессор Пузин М Н кандидат медицинских наук, доцент Голубев М В

доктор медицинских наук, профессор Кадыков А С доктор медицинских наук, профессор Семенов В А

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

Защита состоится"_"_2008 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208 120 01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства по адресу 123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан"_"_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Кипарисова Е С

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Дисциркуляторная энцефалопатия является одним из наиболее распространенных неврологических проявлений артериальной гипертонии (АГ) и церебрального атеросклероза (ЦА) [Кадыков А С, Манвелов Л С , Шахпаронова Н В , 2006] Именно цереброваскулярные осложнения во многом определяют судьбу этих больных, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода [Скворцова В И, 2005] В связи с этим, трудно переоценить актуальность исследований по разработке методов как можно более раннего выявления и лечения больных с хронической цереброваскулярной патологии

К ранним формам хронической цереброваскуляроной патологии (РФХЦВП) помимо начальной стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) [Манвелов Л С, 1999] Данные о их клинико-морфологической близости и нечеткость клинических различий дают основание объединить их в одну группу [Григорьева В Н , 2004] Важным принципом объединения является отсутствие у больных грубых органических симптомов поражения головного мозга, наличие широкого спектра эмоциональных расстройств, сохранение в патогенезе патологического процесса ведущей роли психологических механизмов и очевидная необходимость включения психоэмоциональной коррекции (психотерапии или/и психофармакотерапии) в программу лечения

Чаще других в терапии хронической цереброваскулярной патологии используются различные психорелаксационные методики, гипнотерапия и психотропные средства Однако проведение гипнотерапии требует участия специально подготовленных профессионалов, а психофармакотерапия, хотя и приводит к уменьшению выраженности основных симптомов цереброваскулярной недостаточности, но при ее применении трудно избежать побочных эффектов Кроме того, больные с настороженностью относятся как к приему психотропных препаратов, так и к гипнозу

В настоящее время в неврологии все шире используются психотерапевтические методики на основе биологической обратной связи, иначе БОС-тренинги [Лузин М Н, 2002, Черникова Л А , 2003] Суть метода заключается в непрерывном мониторинге определенных электрофизиологических показателей и «подкреплением» с помощью мультимедийных, игровых и других приемов

заданной области значений Наиболее популярен БОС-тренинг на основе характеристик электроэнцефалограммы (ЭЭГ) Применение БОС приводит к уменьшению выраженности и длительности прессорных реакций на психоэмоциональные стрессовые воздействия, стабильному снижению АД, улучшению психологического статуса больных [Эверли Дж С , Розенфельд Р , 1985, Погосова Г В , 1992, Aivazyan Т A, et al, 1988, Hunyor S N , Bartrop R , Craig A etal, 1991]

Наибольшее число исследований посвящено эффективности БОС при АГ и восстановительном лечении после инсульта [Черникова Л А, Некрасова Е М , 1988, Pollock А , Baer G , Pomeroy V , Langhorne Р , 2003, Overhaus S , et al 2006] Анализ исследований, посвященных применению БОС-терапии при лечении больных с ГЭ показал противоречивость полученных данных Одни исследователи выявили уменьшение выраженности болевых ощущений у больных ГЭ на фоне терапии Другие не выявили значимого влияния БОС-тренинга на эффективность лечения больных ГЭ Установлено, что БОС-тренинг по кожно-гальваническому рефлексу (КГР) эффективен при артериальной гипертонии [Айвазян ТА, 1993, Rainforth MV, et al, 2007], но не изучалась его эффективность при энцефалопатии Исследования БОС-тенинга при ранних формах хронической цереброваскулярной патологии, изложенные в доступной литературе, нельзя считать исчерпывающими, поскольку они проводились на небольших, «пилотных» выборках пациентов, были разрозненными и использовали различные способы оценки результатов

Цель исследования обосновать на современном уровне науки применение БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии и уточнить место этого метода в комплексном лечении таких пациентов

Задачи исследования

1 Оценить эффективность применения БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии

2 Изучить структуру изменений по результатам применения БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии

3 Сравнить эффективность и структуру изменений в результате БОС-тренинга по ЭЭГ и БОС-тренинга по КГР у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии

4 Выделить предикторы эффективности БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии

5 Разработать показания к применению БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии

Научная новизна Впервые, на основе комплексного клинико-неврологического и психологического обследования, установлено, что присоединение БОС-тренинга к комплексной терапии больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии позволяет добиться большего терапевтического эффекта по сравнению с базовой терапией, за счет уменьшения субъективного дискомфорта, нормализации психоэмоционального состояния и повышения качества жизни пациентов

В контролируемом исследовании показано, что результаты БОС-тренинга по КГР при тревожной, неврастенической и депрессивной симптоматике вполне сопоставимы с результатами БОС-тренинга по ЭЭГ ЭЭГ тренинг эффективнее в отношении редукции ипохондрических переживаний и психоорганической симптоматики

Впервые показано, что у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии структура изменений в ходе БОС-тренинга зависит от этиологии патологического процесса Высказаны предположения, что эффективность БОС-тренинга по КГР уменьшается по мере развития органического поражения головного мозга

Получены новые данные о том, что БОС-тренинг по ЭЭГ у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии приводит к снижению враждебности и, следовательно, способствует повышению социальной адаптации

Выделены предикторы эффективности БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии На эффективность методики влияет уровень образования, продолжительность патологического процеса и его форма БОС наиболее эффективна при отсутствии или незначительной выраженности ипохондрической и истерической симптоматики, низких показателях враждебности

Установлено, что БОС-тренинг по КГР в больше показан больным с РФХЦВП на фоне АГ и тревожно-депрессивными переживаниями, а тренинг по ЭЭГ - больным с ипохондрической настроенностью на фоне ЦА и сочетания ЦА с АГ

Научно-практическая значимость Результаты исследования позволяют более дифференцированно включать БОС-тренинг в число методик комплексной терапии больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии, так как применение БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии значительно улучшает результаты терапии и способствует социальной адаптации больных

Показано значение оценки психоэмоционального состояния больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии (психопатологические синдромы и степень их выраженности) и уровня враждебности и алекситимии для прогнозирования эффективности БОС-тренинга и повышения результативности лечения

Основные положения, выносимые на защиту

1 При клинической оценке состояния больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии необходимо проведение исследования психоэмоционального состояния на основе психодиагностических методик

2 Включение БОС-тренинга в комплексную терапии больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии повышает эффективность лечения

3 Курс БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии вызывает положительные сдвиги ЭЭГ показателей

4 Результаты БОС-тренинга по КГР у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии сопоставимы с результатами тренинга по ЭЭГ

5 БОС-тренинг по КГР в больше показан больным с АГ и тревожно-депрессивными переживаниями, а тренинг по ЭЭГ - больным с ипохондрической настроенностью на фоне ЦА и сочетания ЦА с АГ

Апробация работы

Материалы по теме диссертации докладывались на международном конгрессе Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница- 2008» Москва

Публикации и внедрения По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ Результаты диссертационной работы внедрены в практику поликлиники № 1 КБ № 86 и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГУ института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Иллюстративный материал содержит 36 таблиц и 14 рисунка Список литературы включает 230 источников, из которых 103 отечественных и 127 зарубежных авторов

2 Материал, методы исследования и терапии

В исследование включено 103 больных с РФХЦВН различной этиологии, в возрасте от 33 до 71 года (сред 49,1+8 лет), мужчин 36 %, женщин 64%, по большей части со средним или средне-специальным образованием (68% суммарно), 54 % работающих

Все больные обследованы дважды 1) при включении в исследование и 2) после проведения курса лечения (через 8 недель) При первичном осмотре пациенты методом случайного отбора были разделены на 3 группы 1) 35 больных, которым проводился БОС-тренинг по КГР (БОС КГР), 2) 35 больных, которым проводился БОС-тренинг по ЭЭГ (БОС ЭЭГ) и 3) 33 больных, принимавших только базовую терапию (БТ)

До начала лечения все 3 группы были сопоставимы по возрасту, форме хронической цереброваскулярной патологии, по нозологической принадлежности, психоэмоциональному состоянию (таблица № 1)

Таблица №1 Распределение больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии в терапевтических группах по возрасту, нозологической принадлежности, форме недостаточности, длительности заболевания и психоэмоциональным синдромам

Группы Характеристики КГР ээг БТ Всего

Средний возраст 49,9 48,9 48,2 49,2

АГ 19 21 18 58

ЦС 6 6 7 19

АГ+ЦС 10 8 8 26

НПНКМ 11 13 10 34

ДЭ I 24 22 23 69

Длительность заболевания, лет 8,4 9,2 9,4 9,3

Депрессивный синдром 12 17 18 47

Тревожный синдром 10 10 9 29

Ипохондрический синдром 8 10 9 27

Истерический синдром 5 6 7 18

Обсессивно-фобический синдром 3 2 4 9

Психоорганический синдром 8 6 7 21

При обследовании больных оценивались соматические, клинико-психопатологические и психологические показатели Проводились клинико-неврологический осмотр, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы и мозговых сосудов, рентгеновская или магнитно-резонансная томография головного мозга, электроэнцефалография

Клиническое обследование заключалось в сборе и количественной оценке жалоб, изучении анамнеза, исследовании неврологического статуса По каждому показателю жалоб пациентам предлагалось выставить оценку выраженности по четырехбальной системе (О-отсутствует, 1-слабо выражено, 2-умеренно выражено, 3-резко выражено)

Для верификации диагноза всем обследованным проводились рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография ЭЭГ использовалась для исследования функционального состояния ЦНС

Клинико-психопатологическое обследование включало в себя формализованную оценку психического статуса пациентов на основе Клинической шкалы (КШ), являющейся разделом Многофакторной оценочной шкалы психосоциальных изменений у больных гипертонической болезнью [Зайцев В П , АйвазянТА, 1988]

Психологическое обследование проводилось с помощью тестов сокращенный многофакторный опросник личности (СМОЛ), шкала депрессии Бека, шкала тревоги Спилбергера, шкала Враждебности, Торонтская шкала Алекситимии, Качество жизни Для оценки памяти применялась проба по методике А Р Лурии на запоминание 10 слов

БОС тренинг по КГР осуществлялся индивидуально, так и в малых группах При проведении занятий использовалось индивидуальное устройство "БИОС-ИП", обеспечивающее биообратную связь по электрическому сопротивлению кожи Занятия проводились в положении больных сидя, с частотой 3-4 раза в неделю Курс состоял из 12-15 занятий Продолжительность каждого занятия 45-50 мин из них 10-15 мин перед тренировкой проводился опрос пациентов о самочувствии, успешности освоения методики, затем 20-25 мин занимал непосредственно тренинг и в оставшееся время — его обсуждение Кроме занятий с врачом рекомендовалось проводить ежедневные самостоятельные тренировки по 10-15 мин

ЭЭГ тренинг проводился с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСПАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН Применялся альфа-стимулирующий тренинг При проведении процедуры, два электроэнцефалографических электрода располагались в правой лобной и затылочной областях (монтаж электродов Г-4, 0-2) и фиксировались при помощи злектроэнце-фалографической пасты Теп-20 Пассивный электрод прикреплялся к мочке уха Пациентам предлагалось с закрытыми глазами увеличивать частоту возникновения сигнала обратной связи (то есть, увеличивать альфа-активность) После окончания сеанса происходило обсуждение его результатов Продолжительность тренинга составляла 30 мин, частота занятий 3 раза в неделю Курс состоял из 12-15 занятий

В качестве БТ пациентам назначались гипотензивная терапия, вазоактивные препараты, дезагреганты, нейротрофические препараты, витамины группы В

Оценка эффективности терапии проводилась на основании анализа динамики депрессивной и психоорганической симптоматики к концу наблюдения В группу т н респондеров включили больных с уменьшением выраженности психоорганического синдрома и интенсивности депрессивной симптоматики (снижение выраженности депрессивного синдрома по Клинической шкале до 0 баллов или/и снижение показателя шкалы депрессии Бека ниже 10 баллов) Остальные пациенты, у которых редукция депрессивной симптоматики не достигла заданного уровня, были условно отнесены к группе т н нонреспондеров

3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Прежде всего был проведен анализ общей эффективности БОС-тренинга у больных с РФХЦВП Для этого сравнивалась динамика состояния больных с РФХЦВН после проведенного лечения в обеих группах БОС-тренинга, как по КГР, так и по ЭЭГ и в группе с БТ

Согласно полученным данным после БОС-тренинга произошло статистически достоверное снижение выраженности жалоб на головную боль, головокружение (р<0,01), общее недомогание и боли в области сердца (р<0,05), сердцебиение и нарушение сна (р<0,05), аппетита (р<0,01), плохое настроение и чувство тревоги (р<0,05) В группе с БТ достоверно снизилась лишь выраженность жалоб на головную боль (р<0,05), головокружение (р<0,01) Полученные данные свидетельствуют о более значительном улучшении самочувствия после БОС-тренинга, нежели после БТ

Анализ динамики клинико-психологических характеристик после БОС-тренинга выявил статистически значимые сдвиги отдельных показателей КШ, шкалы тревоги Спилбергера (рисунок № 1), теста СМОЛ (рисунок № 2), шкалы депрессии Бека, Торонтской шкалы алекситимии и шкалы Враждебности (рисунок № 3) В тоже время, в группе с БТ статистически значимые изменения КШ произошли лишь по выраженности тревожного и депрессивного синдромов Статистически значимые изменения показателей СМОЛ отсутствовали Полученные результаты свидетельствуют о большем снижении выраженности тревожной и депрессивной симптоматики у больных с РФХЦВП, участвовавших в БОС-тренинге

Рисунок № 1. Диаграмма исходных и результирующих модальных значений КШ и шкалы тревоги Спилбергера по которым достигнуты статистически значимые сдвиги в ходе БОС-тренинга

/ / / / Л'

^ у *

/

3! ИСХОДНО

» результат

80 . 70 60 50 40 . 30 ;-20 10 ■ О ->--

я Исходно 1 Результат

Рисунок № 2. Диаграмма исходных и результирующих модальных значений СМОЛ по которым достигнуты статистически значимые сдвиги в ходе БОС-тренинга

Я ИСХОДНО

« результат

ипохондрия депрессия истерия

социальная психастения гипоиания адаптация

Рисунок № 3. Диаграммы исходных и результирующих модальных значений Торонтской шкалы алекситимии, шкалы депрессии Бека и шкалы враждебности по

которым достигнуты статистически значимые сдвиги в ходе БОС-тренинга

---------

! 80 1 60

¡40

1

' 20

|

! О

И 20 ]! ! 15

10

5 О

алекскти-чдмя

-Г

К Исходно V Результат

депрессии по Беку

Интересно, что если в результате БОС-тренинга зафиксировано достоверное снижение показателя алекситимии, а в ходе БТ произошло его повешение При оценке КЖ в ходе проведения БОС-тренинга выявлено достоверное снижение суммарного показателя, в то время как в группе БТ достоверно значимая динамика отсутствовала Положительная динамика таких психологических характеристик как враждебность и алекситимия свидетельствует о том, что в ходе БОС тренинга происходит не только синдромальное улучшение, но и улучшаются личностные характеристики, имеющие непосредственное отношение формированию патологического процесса [Любан-Плоцца Б, Пельдингер В , Крегер Ф , 200]

Таким образом, результаты проведенного исследования показали большую эффективность БОС-тренига в комплексном лечении больных с РФХЦВН в сравнении с БТ

Анализ динамики показателей в ходе БОС тренинга выявил высокую эффективность терапии как в группе тренинга по ЭЭГ, так и по КГР В обеих группах больных зафиксированы статистически значимые сдвиги клинико-психологических показателей (по критерию Вилкоксона) При этом в каждой группе наблюдалась своя структура сдвигов Наибольшее количество сдвигов -15 зафиксировано в группе БОС по ЭЭГ, в группе КГР - 13 В группе с БТ зафиксировано только - 5 сдвигов Структура значимых сдвигов клинико-психологических показателей представлена в таблице № 2

Там же отмечены различия, полученные при попарном сравнении сдвигов по одним и тем же показателям в разных группах Кроме того, что при проведении БОС по ЭЭГ произошло наибольшее количество позитивных изменений оцениваемых показателей, в этой группе зафиксирована достоверно большая динамика в отношении ипохондрических переживаний и показателей враждебности

По данным КШ в обеих группах отмечено снижение психопатологического профиля по всем синдромам Сравнительный анализ динамики показателей КШ выявил достоверно большее снижение в группе БОС ЭЭГ по ипохондрическому синдрому, чем в группе БОС КГР Депрессивная и истерическая симптоматика также больше снизилась в группе БОС ЭЭГ, чем в группе БОС КГР, а неврастеническая и тревожная, напротив, - больше после БОС КГР, чем в группе ЭЭГ, но различия не достигли достоверного уровня

Таблица № 2 Значимые сдвиги клинико-психологических показателей в результате БОС-тренинга (по критерию Вилкоксона)"

Показатели

Выраженность синдрома тревоги

Выраженность обсессивно-фобического синдрома

Выраженность ипохондрического синдрома Выраженность неврастенического синдрома Выраженность депрессивного синдрома Выраженность психоорганического синдрома Балл по шкале Реактивной тревоги Балл по шкале Личностной тревоги Балл по шкале депрессии Бека Балл по шкале «Ипохондрия» СМОЛ Балл по шкале «Депрессия» СМОЛ Балл по шкапе «Социальная адаптация» СМОЛ Балл по шкале «Психастения» СМОЛ Балл по шкале «Гипомания» СМОЛ Балл по шкале Алекситимии Балл по шкале Цинизм Балл по шкале Психастенические реакции Балл по шкале Общая враждебность

более значительный сдвиг

средни и сдвиг

менее значительный сдвиг

" кроме особо оговорённых случаев речь ид&т о сдвигах в сторону снижения соответствующего показателя

По данным СМОЛ произошло снижение показателей по шкалам невротической триады и 7-й шкале, подъем по 9-й шкале в обеих группах В группе КГР наблюдалось меньшее снижение профиля по шкалам невротической

триады и 7-й шкале, но достоверными (р<0,05) оказались различия только по 1-й шкале, что согласуется с результатами клинического анализа и указывает на большую эффективность БОС ЭЭГ при ипохондрических переживаниях

Подтверждая сравнимую эффективность тренингов по ЭЭГ и КГР, следует обратить внимание на различия в структуре изменений При БОС ЭЭГ в большей степени, чем при приеме КГР снизилась интенсивность реактивной тревоги, алекситимии и уровня депрессии по шкале Бека

Достоверные различия между группами в показателях шкалы Враждебности зафиксированы по подшкалам цинизм, психастенические реакции и общая враждебность

Суммарный показатель КЖ увеличился в обеих группах, и хотя в группе БОС ЭЭГ несколько больше (+ 1,47±0,18), чем в группе БОС КГР (+ 1,34+0,25), различия не были достоверными Так же, не смотря на то, что в группе БОС ЭЭГ положительная динамика БЭА несколько превосходила БОС КГР достоверных различий в динамике показателей выявлено не было

Таким образом, с уверенностью можно говорить о преимуществе БОС-тренинга по ЭЭГ лишь при выраженных депрессивно-ипохондрических переживаниях, в остальных случаях результаты той и другой терапии сравнимы Отсутствие различий в субъективной оценке динамики своего состояния у больных в терапевтических группах вероятно связано с превалированием у пациентов тревожно-депрессивных и неврастенических переживаний, редукция которых была одинакова у тех и других пациентов

Для прогнозирования результатов лечения и уточнения показаний к применению БОС-тренинга у больных с РФХЦВП был проведен анализ предикторов его эффективности Исследование влияния исходных (до лечения) показателей на динамику состояния больных с РФХЦВП включало два этапа выявление различий между исходными показателями в группах респондеров и нонреспондеров и оценка критериев дифференцированного прогнозирования на основе оценки корреляционных связей между исходными показателями и терапевтической динамикой исследуемых характеристик

Согласно полученным данным статистически значимые (р<0,05) различия по критерию Манна-Уитни между подгруппами «респондеров» и «нонреспондеров» в группе больных с РФХЦВП, участвовавших в КГР БОС, обнаружены в значениях исходной выраженности тревожного синдрома,

ипохондрического синдрома и психоорганического синдрома Клинической шкалы. При оценке модальных значений оказалось, что у респондеров выше выраженность тревожного синдрома, но ниже ипохондрического, психоорганического синдромов Клинической шкалы и по шкале «Ипохондрия» СМОЛ (рисунок № 4).

Рисунок № 4. Диаграммы исходных значений Клинической шкалы, СМОЛ и шкалы Враждебности, по которым обнаружены значимые различия между респондерами и нонреспондерами в группе БОС-тренинга по КГР

ипохондрии СМОЛ |! лроссио>о.-1с реакции

Дальнейший анализ в рамках этиологических и стадиальных подгрупп обнаружил для больных с НПНКМ дополнительный предиктор - исходная выраженность депрессивного синдрома по шкале депрессии Бека (ниже у респондеров).

Таким образом, показатели по которым выявлены различия могут считаться критериями эффективности применения КГР БОС в комплексном лечении больных с РФХЦВП. БОС-тренинг по КГР оказывается недостаточно эффективной у пациентов с выраженными ипохондрическими переживаниями и психоорганической симптоматикой при низком уровне тревоги, а у больных с НПНКМ еще и с выраженными депрессивными переживаниями.

При проведении сравнительного анализа между подгруппами «респондеров» и «нонреспондеров» в группе больных с РФХЦВП, участвовавших в БОС-тренинге по ЭЭГ, обнаружены статистически значимые (р<0,05) различия по критерию Манна-Уитни в значениях исходной выраженности тревожного синдрома и обсессивно-фобического синдрома Клинической шкалы, а также в исходном балле по шкале «истерия» СМОЛ. Анализ модальных значений выявил, что исходная выраженность тревожного и обсессивно-фобического синдромов

Клинической шкалы ниже у респондеров, а балл по шкале «истерия» СМОЛ выш

у нонреспондеров (рисунок № 5).

Рисунок № 5. Диаграммы исходных значений показателей, по которым обнаружены значимые различия между респондерами и нонреспондерами с-группе БОС-тренинга по ЭЭГ _ ___ _

а нонрсспокдсры вдреспондеры

Iнонреспондеры 8респондеры

[ шь рщ

д

т

1 11 %

истерия СМОЛ

Выявленные показатели могут считаться критериями эффективности применения БОС-тренинга по ЭЭГ в комплексном лечении больных с РФХЦВП БОС-тренинг по ЭЭГ скорее всего будет недостаточно эффективным у пациента с выраженными тревожными и обсессивно-фобическим переживаниями, пр. склонности к конверсионному типу реагирования.

На втором этапе с помощью корреляционного анализа удалось уточнить конкретную значимость исходных показателей в дифференцированное прогнозировании воздействия БОС-тренинга на динамику отдельнь характеристик пациентов с РФХЦВН.

При анализе корреляций в группе БОС-тренинга по КГР обнаружен (таблица № 3), что уровень образования положительно коррелирует с редукцие. ипохондрических переживаний, а длительность заболевания и степе!-ь выраженности патологического процесса отрицательно коррелирует уменьшением депрессивной симптоматики. Согласно этим данным уровек образования является положительным критерием в отношении снижена ипохондрических переживаний, а большая длительность и выраженность цереброваскулярной ишемии препятствуют нормализации настроения.

Таблица № 3 Корреляции статистически значимых сдвигов с исходными значениями показателей в группе БОС-тренинга по КГР

Корреляция значима на уровне 0 05 (2-сторонняя) 1 Корреляция значима на уровне 0 01 (2-сторонняя)

■ положительные предикторы (повышение показателя ведет к росту сдвига) - отрицательные предикторы (повышение показателя ведёт к снижению сдвига)

Дальнейший анализ корреляций обнаружил ряд исходных показателей статистически значимо связанными с несколькими сдвигами, произошедшими в ходе терапии Выявлено, что исходная выраженность синдрома тревоги по КШ

значимо коррелирует с изменениями по следующим показателям выраженность синдрома тревоги (положительно), выраженность ипохондрического синдрома (отрицательно), выраженность депрессивного синдрома (отрицательно), балл по шкале «Депрессия» СМОЛ (отрицательно) Иначе говоря, высокая исходная выраженность тревожного синдрома облегчает редукцию тревожной симптоматики, но препятствует редукции ипохондрической и депрессивной симптоматики

Фоновая выраженность обсессивно-фобического синдрома также оказалась мощным прогностическим критерием, препятствующим редукции астено-депрессивной симптоматики (отрицательные корреляции с изменениями выраженности астенического и депрессивного синдромов, а также балла по шкале «Депрессия» СМОЛ) и способствующим редукции общей враждебности

Фоновая выраженность депрессивного синдрома обнаруживает положительные кокорреляции со снижением ипохондрической и депрессивной симптоматикой при использовании БОС-тренинга и отрицательные с редукцией астенической симптоматики То есть, значительная выраженность депрессивного синдрома препятствует редукции астенической симптоматики, способствуя, тем не менее, редукции ипохондрических и собственно депрессивных переживаний

Исходные значения истерического и ипохондрического синдромов одинаково отрицательно коррелируют с выраженностью ипохондрической симптоматики и положительно с выраженностью астенической Следовательно, значительная фоновая выраженность как истерической, так и ипохондрической симптоматики негативно сказывается на редукции ипохондрических переживаний, но способствует снижению астении

Значимым исходным показателем оказалось величина балла по шкале <'Ипохондрия» СМОЛ Значения этой шкалы отрицательно коррелировали со снижением выраженности тревоги, общей враждебности, балла по шкале «Ипохондрия» СМОЛ и показателя шкалы Бека Соответственно, высокие значения шкалы «Ипохондрия» СМОЛ являются отрицательным предиктором БОС по КГР

Таким образом, в результате проведённого исследования удалось выявить ряд исходных характеристик, являющихся предикторами как общей эффективности применения БОС-тренинга по КГР в комплексном лечении пациентов с РФХЦВН, так и динамики отдельных показателей у этих больных Наиболее прогностически значимыми оказались такие показатели, как

выраженность тревожного, обсессивно-фобического и депрессивного синдромов Клинической шкалы и шкала «Ипохондрия» СМОЛ

При анализе корреляций в группе БОС-тренинга по ЭЭГ удалось обнаружить, аналогичные корреляции уровня образования и длительности патологического процесса с динамикой психоэмоционального состояния, что и в группе БОС-тренинга по КГР (таблицы № 4) Из этого можно сделать заключение об одинаковой значимости этих клинико-демографических характеристик для прогнозирования БОС-тренинга по КГР и по ЭЭГ

Далее установлено, что исходная выраженность обсессивно-фобического синдрома КШ значимо отрицательно коррелирует с изменениями по следующим показателям выраженность неврастенического синдрома, выраженность депрессивного синдрома, балл по шкале «Депрессия» СМОЛ Следовательно, высокая исходная выраженность обсессивно-фобическог синдрома негативно влияет на редукцию тревожной-депрессивной и неврастенической симптоматики

Фоновая выраженность тревожного синдрома отрицательно коррелирует с изменениями выраженности депрессивного и ипохондрическог синдромов КШ, а также балла по шкале «Депрессия» и «Гипомании» СМОЛ Выявленные данные свидетельствуют о том, что выраженная тревожная симптоматика препятствует редукции депрессивно-ипохондрической симптоматики

Фоновая выраженность ипохондрического синдрома отрицательно коррелирует со снижением неврастеницеских проявлений и положительно с редукцией ипохондрических фиксаций, что указывает на препятствие редукции астенической симптоматики в ходе БОС-тренинга по ЭЭГ у больных с исходно значительно выраженными ипохондрическими переживаниями и достаточно хорошим результатам в отношении собственно ипохондрической симптоматики Аналогичным образом выраженность депрессивного синдрома препятствует редукции тревожной симптоматики, но способствует, редукции собственно депрессивного синдрома

Исходные значения неврастенического синдрома положительно коррелируют со снижением выраженности депрессивного и неврастенического синдромов Следовательно, значительная фоновая выраженность неврастенического синдрома является положительным предиктором в отношении редукции астено-депрессивной симптоматики

Таблица № 4 Корреляции статистически значимых сдвигов с исходными

г к ш э исходные показатели тревожный синдром ипохондрическ ий синдром неврастеническ ий синдром депрессивный синдром цинизм психастеническ ие реакции общая враждебность ипохондрия СМОЛ

образование -0,031 шшш 0,078 0,413 -0,187 0,09 -0,167 0,072

длительность заболевания 0,196 -0,101 -0,288 ИИ -0,074 -0 044 0,213 0 111

форма патологии 0,42 -0,254 -,368 шшш -0,127 -0,592 -0,24 0,013

тревожный синдром К ¡¡¡Ш -0 29 ¡1111 -0,314 0195 -0,158 -0,086

обсессивно-фобический синдром ,466(*) -0,303 ¡¡И И -0,249 -0,035 И -0,055

ипохондрический синдром -0,39 1ИЯ шя -0,156 0,224 -0,167 0,072 -0,043

неврастенический синдром 0,127 -0,124 :;!!! ИИ -0 079 0,213 0 111 0 087

депрессивный синдром ¡ш 0,232 0,111 11111 ,440(*) 0,106 ,598(") -0 077

истерически синдром -0,291 0,37 цщ -0,273 0,189 -0,131 -0 082 -0,013

психоорганический синдром -0,014 0,322 0,295 -0,007 -0,235 -0,151 1111 -0 042

цинизм 0,066 -0,185 0 357 0,005 ■ I 0,003 -0 215 0,299

чувство враждебности -0,048 0,007 0,202 0,01 в | -0,332 ЩИ ,415(*)

психастенические реакции -0,031 -0,055 0,306 0,083 и 1 -0 103 -,108 0,154

общая враждебность -0,064 -0,098 0,228 -0,012 -0,372 -0,142 як 0,174

ипохондрия СМОЛ ,156 -0,27 0,056 -0,34 -0 228 -0,014 -0 227

депрессия СМОЛ -0,352 0,114 0,351 0,413 0,012 0,368 -0,111

истерия СМОЛ -0,224 0,151 -0,224 -0,059 0,23 11111111 -0,243 0,073

паранойяльные изменения СМОЛ ,524(4 щ -0,15 -0,045 -0 032^ 0,043 0,15 0,054

личностная тревожность ( -0,413 0,319 -0,44 -0,592 -0,24 -0 426 §1й| 0,051

алекситимия 111111 0,199 -0,144 0 259 -0,02 ! -0,465 0,009 -0,111

депрессия по Беку шш -0,332 0,076 -0,518 0,315 -0 228 -0,004 0,487

Корреляция значима на уровне 0 05 (2-сторонняя) 1 Корреляция значима на уровне 0 01 (2-сторонняя)

- положительные предикторы (повышение показателя ведет к росту сдвига)

- отрицательные предикторы (повышение показателя ведёт к снижению сдвига)

Фоновые значения балла шкалы «Гипомания» СМОЛ обнаруживают положительные корреляции со снижением «Психастения» СМОЛ и Реактивной

тревогой Значит, высокий балл шкалы «Гипомания» СМОЛ способствует редукции тревожных переживаний

На основании полученных данных можно сделать заключение, что БОС-тренинг по ЭЭГ будет менее эффективен у больных с низким уровнем образования, выраженными тревожными переживаниями, но позволит добиться большего терапевтического эффекта у больных в отсутствии клинически значимых истерических расстройств и высоком балле по шкале «Гипомания» СМОЛ

По всей видимости, больные с истерическими тенденциями относятся к своим страданиям как к условно желательным, используют болезнь как социально приемлемое средство разрешения конфликтных ситуаций, как способ избежать ответственности и не расположены к активным действиям по преодолению болезни Напротив, понимание необходимости собственных усилий в терапевтическом процессе дает положительный результат

Для выбора методики, эффективной в отношении депрессивных проявлений, следует руководствоваться выраженностью обсессивно-фобического и неврастенического синдромов При высоких показателях первого не следует использовать БОС по КГР, но при таких значениях второго - проводить БОС по ЭЭГ

Оказалось, что на эффективность БОС-тренинга в отношении отдельных психопатологических синдромов влияют различные исходные показатели Так изменение выраженности тревожных переживаний на фоне БОС КГР взаимосвязано с возрастом и степенью тревоги до начала лечения чем моложе больной и больше выражена тревога, тем эффективнее тренинг

Наличие психоорганической симптоматики и высоких показателей враждебности позволяет ожидать результата в отношении редукции депрессивной симптоматики лишь в результате БОС по ЭЭГ Выраженность истерических переживаний негативно влияет на эффективность БОС по ЭЭГ у больных с неврастенией, но предполагает неплохой результат при ипохондрических переживаниях

При ипохондрических переживаниях БОС-тренинг менее всего эффективен у больных с высокими показателями алекситимии и длительном течении заболевания Низкая терапевтическая эффективность БОС отмечалась у больных, исходно отличающихся ипохондрическими фиксациями и

неспособностью к длительным целенаправленным усилиям Таким образом, рекомендовать использование БОС-тренинга по КГР можно в тех случаях, когда в структуре клинических проявлений заболевания большую роль играют тревожные переживания, тогда как БОС-тренинг по ЭЭГ представляется более предпочтительным для пациентов с ипохондрической симптоматикой, но при отсутствии конверсионной симптоматики Вместе с тем, естественным критерием выбора в пользу КГР может служить гипертонический генез РФХЦВН, а ЭЭГ тренинга - значительная выраженность враждебности и присутствие психоорганической симптоматики

Кроме того, полученные результаты дают основание расширить представления о роли негативных эмоций в формировании хронической церебровскулярной недостаточности и выдвинуть предположение об «адресованное™» опробованных в настоящем исследовании методик к разным звеньям психосоматической составляющей патогенеза хронической цереброваскулярной патологии Тем самым проливается свет на ее сложную, многозвенную структуру, включающую как «центральное звено» связанное с органическим поражением ЦНС, подлежащее коррекции с помощью ЭЭГ БОС, так и более психосоматическое «периферическое звено», в виде кататимных психовегетативных изменений, доступных коррекции при помощи психорелаксационных методов, в частности - БОС по КГР

Результаты настоящего исследования позволили более дифференцированно подойти к назначению того или иного вида БОС-тренинга При сочетании выраженных ипохондрических и депрессивных переживаний более целесообразно проводить БОС-тренинг по ЭЭГ, а при менее выраженных психоэмоциональных и когнитивных изменениях следует отдавать предпочтение БОС по КГР

При этом следует учитывать, что процедуры БОС по КГР являются менее дорогостоящими, чем БОС по ЭЭГ, и их назначение позволит избежать избыточной экономической нагрузки как на бюджет ЛПУ, так и на самих пациентов

Таким образом, проведенное исследование показало, что БОС-тренинг в большинстве случаев является достаточно эффективным методом лечения больных с РФХЦВП Использование выявленных в ходе исследования предикторов эффективности тренинга позволяет максимально повысить эффективность лечения снизив материальные и временные затраты

ВЫВОДЫ

1 Включение в комплексную терапию больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии БОС-тренинга повышает эффективность лечения способствует улучшению самочувствия, нормализации психоэмоционального состояния и повышению качества жизни пациентов

2 Эффективность БОС-тренинга по КГР и по ЭЭГ в отношении улучшения самочувствия больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии сравнима между собой Структура положительной динамики при БОС-тренинге по КГР и по ЭЭГ имеет количественные и качественные различия Есть основания считать, что эти методики влияют на различные звенья психосоматического «контура» патогенеза хронической цереброваскулярной недостаточности

3 БОС-тренинг по КГР способствует улучшению психоэмоционального состояния за счет редукции тревоги, обсессивно-фобических, неврастенических и депрессивных переживаний БОС-тренинг по ЭЭГ уменьшает враждебность, снижает выраженность ипохондрических фиксаций и психоорганической симптоматики

4 Выявлены как позитивные, так и негативные предикторы эффективности БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии Для каждого вида тренинга (БОС по КГР и по ЭЭГ) обнаружены отдельные предикторы Негативными предикторами эффективности БОС-тренинга по КГР у больных с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии являются низкий уровень образования, длительное течение патологического процесса, а предикторами его эффективности, — отсутствие выраженной ипохондрической симптоматики

5 БОС-тренинг по ЭЭГ предпочтителен у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии при легкой и умеренно выраженной ипохондрической, неврастенической, депрессивной и психоорганической симптоматике Вместе с тем при умеренных и выраженных истерических проявлениях БОС-тренинг по ЭЭГ менее эффективен

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Принимая во внимание зависимость эффективности БОС-тренинга от психоэмоциональных характеристик больных с ранними формами хронической

церебрваскулярной патологии, перед началом терапии необходимо проводить клинико-психологическое обследование пациентов

2 Клиническая шкала оценки психического статуса, шкалы депрессии Бека и тревоги Спилбергера являются подходящими инструментами для оценки психоэмоционального состояния Для выявления и оценки психологических характеристик целесообразно использовать тест СМОЛ, шкалу Враждебности и Торонтскую шкалу Алекситимии

3 У больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии БОС-тренинг по КГР следует применять при тревожных, обсессивно-фобических, неврастенических и депрессивных расстройствах При значительной выраженности ипохондрических переживаний и психоорганической симптоматики рациональнее проводить БОС-тренинг по ЭЭГ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сравнительная эффективность методов когнитивной психотерапии при начальных проявлениях хронической цереброваскулярной патологии // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Материалы международного конгресса «Здравница-2008» М, 2008 - С 73 (соавт М В Голубев)

2 Бос-тренинг в комплексной терапии больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии // Практическая неврология и нейрореабилитация - 2008 - № 3 - С 24-26 (соавт М Н Пузин, М В Голубев, Я М Бухаров, Э Е Сатардинова)

3 Предикторы участия в когнитивной терапии больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии // Клиническая неврология -2008 - №3 - С 13-15 (соавт МН Пузин, Я М Бухаров, М В Голубев)

4 Клинико-психологические предикторы эффективности психофармакотерапии сосудистой депрессии // Вестник Медицинского стоматологического института - 2008 - № 3 - С 24 -27 (соавт Т В Забоева, Я М Бухаров, М В Голубев, Э Е Сатардинова)

5 Прогнозирование эффективности БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии // Практическая неврология и нейрореабилитация - 2008 - № 3 - С 24 - 26 (соавт М Н Пузин, Я М Бухаров, М В Голубев, Э Е Сатардинова)

6 Комплексная коррекция психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии // Вестник Медицинского стоматологического института - 2008 - № 3 - С 25-27 (соавт М Н Лузин, Я М Бухаров, М В Голубев, Э Е Сатардинова)

Список сокращений

АГ — артериальная гипертония

БТ — базовая терапия

БЭА — биоэлектрическая активность

БОС — биологическая обратная связь

ГЭ — гипертоническая энцефалопатия

дэ — дисциркуляторная энцефалопатия

КГР — кожно-гальванический рефлекс

нпгэ — начальные проявления гипертонической энцефалопатии

нпнкм — начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозгового

смол — Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

шв — Шкала враждебности

цнс — центральная нервная система

ЦА — церебральный атеросклероз

ээг — электроэнцефалография

Заказ Л» 318. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru