Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Показания и оптимизация результатов электрокардиостимуляции у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца

На правах рукописи

НЕМИРОВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ПОКАЗАНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С КОРРИГИРОВАННЫМИ ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14 00.44 - «Сердечно-сосудистая хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2007

003059592

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских на}'к, профессор Медведев Александр Павлович

Официальные оппоненты Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Рыбинский Алексей Дмитриевич Вязников Владимир Анатольевич

Ведущая организация Государственное учреждение

«Институт хирургии им А В Вишневского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «¿14» 2007 г в /¿¿.часов на заседании

диссертационного совета Д 208 061 02 при ГОУ ВПО НижГМА «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603005, г Н Новгород, ул Минина, д 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» НижГМА Росздрава по адресу Нижний Новгород, ул Медицинская За

Автореферат разослан »(З-А^А^уСхЛ. 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Паршиков В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Приобретешгые пороки сердца (ППС) составляют значительную часть сердечно-сосудистой патологии от 20 до 25% всех органических заболеваний сердца у взрослых (Шевченко Ю JT , 1995, Бураковский В И и соавт, 1996, Резник ИИ, 2004, Dajara AS et al, 1997) С развитием кардиохирургии появилась возможность радикального лечения приобретенных пороков сердца у пациентов, ранее считавшихся неоперабельными (Бураковский В И и соавт, 1996, Поплавская JIМ , 1996, Вязников В А , 2004) Однако, несмотря на совершенствование тактики лечения, после операции нередко развиваются брадиаритмии, значительно ухудшая состояние больного и становясь причиной фатальных исходов (Королев Б А и соавт, 1977, Константинов Б А и соавт, 1983, Бокерия JIA и соавт, 1992, Рыбинский А Д и соавт , 2001, Хубулава Г Г и соавт , 2003, Habicht J М et al, 2000, Kerms S J et al, 2004)

По литературным данным, необходимость в имплантации перманентного электрокардиостимулятора (ЭКС) возникает после 2,1-9,7% операций по поводу приобретенных пороков сердца (Gordon RS et al, 1998, Ashida Y et al, 2000, Davidson N С et al, 2002, Mono H G et al, 2003)

Исследователи указывают факторы риска развития жизнеугрожаю-щих аритмии в раннем послеоперационном периоде, практически не оценивая отдаленные сроки после коррекции порока (Del Rizzo D F et al, 1996, Lewis J W et al, 1998, Limongelli G et al, 2003) В литературе дискутируется вопрос о показаниях и сроках имплантации постоянного ЭКС в послеоперационном периоде (Стычинский АС, 1991, Медведев А П и соавт , 2000), однако данные носят противоречивый характер

Общепризнанно, что оптимальными являются физиологичные режимами кардиостимуляции (Бокерия Л А и соавт, 1993, Ревишвили А Ш и соавт, 1993), в тоже время не оценена эффективность изолированной предсердной стимуляции у пациентов с корригированным пороком сердца

ревматического генеза Также выполнялись работы по исследованию порога стимуляции для большинства моделей электродов и у больных с разными заболеваниями сердца (Вагнер Е А и соавт, 1994, Кононенко О В и соавт, 2005), но изучения динамики порога стимуляции у пациентов с корригированным ревматическим пороком сердца не проводилось

Проводится изучение изменений морфофункциональных параметров ЛЖ у различных групп пациентов (Караськов А М и соавт, 2004, Мо-рова НА и соавт, 2003, Эеуегеих Я В , 1995), но вопрос о структурно-функциональных изменениях ЛЖ у пациентов с корригированными ППС и ЭКС является открытым. Диспансеризация кардиохирургических пациентов считается неотъемлемым элементом их лечения и профилактики прогрессирования заболевания (Вотчал Ф Б и соавт, 2004, Егоров Д Ф и соавт, 2006), однако нет четких рекомендаций по срокам обследования пациентов с ЭКС, имплантированным после коррекции ППС

С этих позиций особенно важным представляется изучение возможностей снижения риска развития послеоперационных аритмий и повышения эффективности кардиостимуляции Цель исследования

Детализация показаний и обоснование оптимальной тактики постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца и их диспансеризации Задачи исследования

1 Провести клинико-статистический анализ характера и сроков развития жизнеугрожающих брадиаритмий и определить факторы риска их возникновения после коррекции ППС

2 Уточнить показания и определить оптимальные виды кардиостимуляции для данной группы пациентов

3 Выявить факторы, влияющие на эффективность постоянной электрокардиостимуляции для этих больных

4 Провести анализ морфофункциональных изменений левого желудочка

(ЛЖ) у пациентов с корригированными ППС в отдаленные сроки после имплантации ЭКС

5 Разработать рекомендации по диспансеризации пациентов, оперированных по поводу ППС и брадиаритмии Научная новизна исследований

Впервые проведен клинико-статистический анализ сроков развития и характера ригидных послеоперационных брадиаритмии у пациентов с корригированными ППС Показано, что факторами возникновения нарушений ритма и проводимости сердца в послеоперационном периоде являются локализация патологического процесса в области проводящей системы сердца, вид и объем хирургического вмешательства прогрессирование основного и сопутствующих заболеваний, наличие аритмического анамнеза, прием антиаритмических препаратов Выявлены особенности постоянной электрокардиостимуляции у пациентов, оперированных по поводу ППС, и предложены оптимальные режимы постоянной кардиостимуляции для этой группы больных Впервые проведена оценка динамики порога стимуляции у пациентов с корригированными ревматическими пороками сердца Впервые проведен анализ динамики морфофункциональных показателей миокарда левого желудочка у пациентов с корригированными ППС в отдаленные сроки после имплантации ЭКС В ходе исследования установлены оптимальные сроки и способы профилактики нарушений и осложнений кардиостимуляции в послеоперационном периоде у пациентов с электрокардиостимуляторами, ранее оперированных по поводу ППС Практическая значимость

Результаты проведенной работы дают возможность прогнозировать возникновение послеоперационных аритмических осложнений, требующих имплантации постоянного ЭКС, у пациентов, оперированных по поводу ППС, что позволяет более рационально осуществлять профилактику таких состояний и поводить своевременное лечение На основании анализа проведенных исследований определены оптимальные модели электро-

дов и ЭКС, режимы кардиостимуляции для этой группы больных при различных аритмиях Даны рекомендации по объективизации оценки эффективности кардиостимуляции, медикаментозного лечения и диспансеризации пациентов с корригированными ППС и ЭКС Положения, выносимые на защиту

1 Развитие жизнеугрожающих брадиаритмий, требующих имплантации ЭКС после операций по поводу ППС, зависит от предшествующих аритмии, локализации патологического процесса, вида и объема хирургического вмешательства, проводимой терапии, течения основного заболевания и наличия сопутствующей патологии При сохранении или прогрессирова-нии брадиаритмии в послеоперационном периоде имплантация перманентного ЭКС показана в течение 10 суток после операции

2 Оптимальным режимом кардиостимуляции для пациентов с корригированными ППС при некупируемой брадиаритмии является стимуляция с частотной адаптацией двухкамерная или, при хронической фибрилляции предсердий, желудочковая

3 Порог стимуляции у пациентов с корригированными ревматическими пороками сердца превышает таковой у больных с ишемической болезнью сердца Предпочтительным является применение стероидных электродов

4 На морфофункциональные показатели ЛЖ негативное влияние оказывает прогрессирование клапанного порока сердца Выбор адекватных параметров ЭКС, эффективная терапия сердечной недостаточности и профилактика ревмокардита позволяют достичь улучшения морфофункцио-нальных показателей ЛЖ у пациентов, оперированных по поводу ППС

5 Эффективная электрокардиостимуляция при адекватной коррекции ППС, профилактике обострений ревматизма и комплексной терапии сопутствующей патологии способствует сохранению и повышению трудоспособности пациентов Диспансеризация комплекс мероприятий по профилактике неэффективности кардиостимуляции позволяют уменьшить число осложнений

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу кардиохирургического отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 5» и отделения хирургического лечения приобретенных пороков сердца государственного учреждения «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г Нижнего Новгорода, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии имени Б А Королева ГОУ ВПО НижГМА Росздрава Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2004), X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2004), Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005), IX ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А II Бакулева РАМН (Москва, 2005), Научной конференции молодых ученых, посвященной 60-легнему юбилею Института хирургии им А В Вишневского (Москва, 2005), V научной сессии НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (II Новгород, 2006), XII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2006) Публикация результатов исследования По теме исследования опубликовано 12 работ Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения пяти глав, заключения, выводов и списка литературы Во введении отмечается актуальность выбранной темы и практическая значимость работы I глава содержит обзор литературы по теме исследования II глава состоит из трех разделов и представляет собой описание материалов и методов исследования Последующие 3 главы представлены результатами собственных исследований В III главе из-

ложен материал по выявлению факторов риска развития резистентных жизнеугрожающих брадиаритмий у пациентов, перенесших операцию по поводу ППС IV глава посвящена особенностям электрокардиостимуляции при развитии стойкой брадиаритмии у пациентов с корригированными ППС и состоит из четырех разделов В V главе представлены данные по ближайшим и отдаленным результатам оперативного лечения аритмий В заключении даются обобщающие результаты и проводится их обсуждение За заключением следуют выводы и практические рекомендации

Текст диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста и содержит 16 таблиц и 26 рисунков Указатель литературы включает 110 отечественных и 85 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе клиники госпитальной хирургии имени Бориса Алексеевича Королева Нижегородской государственной медицинской академии В клинике с 1955 года в общей сложности прооперировано около 17 ООО больных с ППС, за последние 20 лет - около 10 ООО пациентов, имплантация постоянного ЭКС в разные сроки после коррекции порока потребовалась в 1,47% случаев

В исследовагаге включено 147 пациентов с ЭКС, имплантированным в разные сроки после коррекции ППС

Женщин в группе было 82 (64,57%), мужчин 45 (35,43%) Средний возраст составил 51,66±12,57 (от 16 до 77 лет) Наибольшим было число пациентов в возрастных группах от 41 до 65 лет - 104 человека (70,45%)

В подавляющем большинстве причиной оперативного вмешательства был ревматическии порок сердца - 89,8%, на втором месте по встречаемости находился инфекционный эндокардит - 6,8%, сочетанная патология поражение клапанов и коронарных артерий была отмечена у 2,04% пациентов, также причиной порока становилась опухоль сердца - 0,68% и дилатационная кардиомиопатия - 0,68%

В структуре пороков чаще встречалось поражение митрального клапана (МК) (87,5%) У 45 пациентов (30,61%) в анамнезе было 2-4 операции по поводу ППС

Структура оперативных вмешательств, предшествующих имплантации ЭКС в исследуемой группе, представлена в таблице 1

Таблица 1

Структура оперативных вмешательств при ППС

Вид операции Количество

Чрезжелудочковая митральная комиссуротомия (КТ) 49 (33,33%)

Протезирование МК 64 (43,54%)

Протезирование аортального клапана (АК) 16(10,88%)

Протезирование трикуспидального клапана (ТК) 2(1,36%)

Протезирование МК + пластика ТК 5 (3,4%)

Протезирование МК + открытая АКТ 1 (0,68%)

Протезирование МК + АК 4 (2,72%)

Протезирование МК + открытая АКТ ТКТ 1 (0,68%)

Протезирование МК + открытая АКТ + пластика ТК 1 (0,68%)

Протезирование МК + аортокоронарное шунтирование 3 (2,04%)

Протезирование МП, удаление опухоли левого предсердия 1 (0,68%)

Всего 147 (100%)

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее клиническое, лабораторное, рентгенологическое, инструментальное исследования

Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистических методов На основании исходных данных была создана электронная таблица Microsoft Excel 2000 Обработка данных проводилась с применением пакета статистических программ «Statis-tica 6 0» [14] Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде M±Sd, где M - среднее арифметическое, Sd -стандартное квадратичное отклонение

Работа была проведена в 3 последовательных этапа На первом этапе выполнен клинико-статистический анализ 187 параметров, характери-

зующих состояние пациентов с приобретенным пороком сердца до, во время и в разные сроки после коррекции порока

В основную группу вошли больные со стойкими жизнеугрожаю-щими послеоперационными брадиаритмиями Контрольную группу составили пациенты, у которых таких нарушений ритма и проводимости после коррекции порока зарегистрировано не было

В ходе выполнения исследования выявлены факторы риска развития аритмий в зависимости от сроков их возникновения

Отмечено, что непосредственно после операции чаще всего из перманентных жизнеугрожающих брадиаритмий регистрируется атриовен-трикулярная (AB) блокада II/III степени (76% от ранних брадиаритмий), а в отдаленном послеоперационном периоде преобладает хроническая бра-дисистолическая форма фибрилляции предсердий (ФП) (60,66% от поздних брадиаритмий)

Основными дооперационными факторами риска развития резистентных брадиаритмий являются наличие брадикардии и деструктивного процесса в зоне проводящих путей (р<0,01) Интраоперационные предикторы представлены хирургической травмой (р<0,01) и длительной ишемией проксимальных отделов проводящей системы сердца (р<0,01) Наиболее значимыми в послеоперационном периоде считаем обострения ревматизма (р<0,05), присоединение и прогрессирование сопутствующей патологии (р<0,05), наличие предшествующих аритмий и длительный прием нескольких препаратов, снижающих активность синусового узла и скорость атриовентрикулярного (AB) проведения (р<0,05) У 75% пациентов имело место сочетание двух и более факторов риска

На втором этапе исследования нами проведен анализ показаний к вживлению ЭКС и выбора модели стимулятора и электродов у 147 пациентов с корригированными ППС

Чаще всего имплантация ЭКС проводилась по поводу бради- и та-хибрадисистолической форм ФП, несколько реже встречалась AB блокада

II-III степени, на третьем месте по частоте был синдром слабости синусового узла (СССУ) и > 16 человек имело место сочетание брадиаритмий

В связи с высокой вероятностью обратимого течения аритмий раннего послеоперационного периода важно было решить, показана ли пациенту постоянная кардиостимуляция

Имплантация перманентного ЭКС показана непосредственно во время операции при гнойной деструкции и/или хирургической травме проксимальных отделов проводящей системы сердца (ПСС), а также при выявлении ригидной брадиаритмии до операции в том случае, если в предоперационном периоде постоянный ЭКС имплантирован не был (п=2)

Показаниями к вживлению постоянного ЭКС в ближайшем послеоперационном периоде считаем наличие умеренной синусовой брадикар-дии или пароксизмальной ФП с частотой активации желудочков 40-50 в минуту в предоперационном периоде и сохранение аритмии после операции (временная стимуляция также целесообразна не более 10 дней) (п-4), отсутствие положительной динамики или прогрессирование брадиаритмии на фоне комплексного консервативного лечения и «временной» кардиостимуляции (в течение 10 суток) (п=19)

При развитии жизнеугрожающей брадиаритмии в отдаленном послеоперационном периоде сроки имплантации кардиостимулятора зависели от состояния пациента, необходимости и возможности выполнения комплексного обследования и предоперационной подготовки (п=122)

Показания для имплантации ЭКС в зависимости от вида аритмии были адаптированы для исследуемой группы пациентов с учетом особенностей течеши основного заболевания, приведшего к формированию порока и развитию аритмии, наличия клапанной патологии

При развитии брадикардии происходит удлинение диастолы, что у 3 пациентов (2,04%) с недостаточностью АК и у 2 (1,36%) - с недостаточностью МК привело к увеличению времени регургитации Это в свою очередь способствовало еще большей перегрузке левого желудочка (ЛЖ),

усугублению клапанной регургитации и прогрессированию сердечной недостаточности. Поэтому имплантация ЭКС показана при СССУ с бра-ди кард ней 40-50 в минуту при выявлении аортальной или митральной регургитации II степени при 2-3-кратном ультразвуковом исследовании даже в отсутствие клинической симптоматики (п~5) (рис. 1).

А Б

Рис. 1, Эхо-КГ пациента до и после имплантации ЭКС: А - аортальная регургитация [1-111 степени, Б - аортальная регургитация I степени.

Так как для естественного течения ревматических 1ШС свойственно частое развитие значимых нарушений проводимости, вплоть до полной АВ блокады, то наличие у таких пациентов ^незначительных^ начальных нарушений проводимости должно восприниматься как прогностический признак йопее тяжелых брадикардий. Имплантация постоянного ЭКС по казана пациентам с преходящей АВ блокадой II степени, развившейся на фоне постоянной АВ блокады [ степени при неэффективности терапии (й=11).

Больным с тахибрадиаритмией имплантация ЭКС позволяет обеспечить безопасное проведение антиаритмической терапии при экстрасис-толни. фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии (п=8).

В связи с наличием некупируемого тахи-компонента аритмии 17 (11,56%) пациентам выполнена имплантация ЭКС и проведено воздействие на проводящую систему сердца с целью создания искусственной АВ блокады. Троим из этих больных ранее выполнялись попытки проведения изолирующих операций В модификации АВ соединения по поводу меди-

камснтозно резистентной тахнсистолической формы фибрилляции, трепетания предсердий.

Основными критериями выбора оптимального режима и модели стимулирующей системы были купирование сердечной недостаточности, физиологичность стимуляция и возможность профилактики прогрессиро-вания аритмий. При первичной имплантация ЭКС нами использованы следующие режимы стимуляции: ЛЛ1 в 4 случаях, VVI - в 115. WIR - в 19, DDD — в 7 и режим DR - в 2 случаях (рис.2).

?Г—

1 1 ■

Е=? 3 1

j f—(

1__ t

однокамерная двухк а мерная с частотной

адаптацией

В 1986-2000 гг. □ 2001-2006 гг.

Рис. 2, Модели имплантированных ЭКС

Традиционно при СССУ и нормальном АВ проведении имплантируют предсердный электрод и, соответственно, ЭКС в режиме ЛА1 (АСС/АНА, 1998). Мы вынуждены были имплантировать желудочковый электрод и менять режим стимуляции у всех 4 пациентов с изолированной предсердаой стимуляцией, в связи с чем отказались от нее у пациентов, перенесших операцию по поводу ППС, от давая предпочтение двухкамерным ЭКС или стимуляции в режиме при наличии ФП.

Двухкамерная стимуляция у больных с корригированными ППС предпочт ительнее: она позволяет в значительно большей степени по сравнению с желудочковой уменьшить явления сердечной недостаточности (р<0,05). Применение стимуляторов с функцией частотной адаптации изменяет функциональный о ас с в сторону улучшения (р<0,05), снижает дозы лекарственных препаратов (р<0,05), значительно улучшает показате-

13

ли гемодинамики (р<0,01), что позволяет нашим пациентам вести активный образ жизни

У пациента с большими размерами полостей сердца, «бедным» внутрисердечным рельефом, значительно рубцово-измененным миокардом, наличием пароксизмальных аритмий рекомендуется применять электроды с активной фиксацией (п=7) Они не только значительно снижают процент такого осложнения, как дислокация электрода (р<0,001), но и позволяют хирургу имплантировать проводник в любой участок миокарда выбирая зону с наилучшими для фиксации электрода характеристиками

Третий этап исследования был посвящен изучению отдаленных результатов постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с корригированным приобретенным пороком сердца В общей сложности нами было выполнено 193 операции у 147 пациентов, из них 147 первичных и 46 повторных операций Неосложненное течение послеоперационного периода после первичной имплантации ЭКС имело место у 132 больных (89,8%) Повторные операции выполнялись в 46 случаях и были связаны с истощением источника питания ЭКС (41,3%), осложнениями предыдущей операции (47,82%) или изменением характера аритмии (10,88%) Плановая смена ЭКС или стимулирующей системы в связи с истощением источника питания стимулятора выполнялась 28 пациентам (19,03%) в сроки от 7 до 14 лет после имплантации ЭКС Показания к плановой замене стимулятора соответствовали рекомендациям производителей аппаратов Кроме плановых замен ЭКС, в 26 случаях (13,47%) повторные операции производились и в связи с нарушениями кардиостимуляции и различными осложнениями (табл 2)

Наиболее опасными для жизни пациента были нарушения стимуляции и гнойно-инфекционные осложнения При подозрении на инфицирование стимулирующей системы выполнялся посев крови и посев отделяемого из ложа кардиостимулятора на стерильность и чувствительность микрофлоры к антибиотикам, комплексная терапия, смена

стимулирующей системы с имплантацией ЭКС с контралатеральной стороны, иссечение инфицированных тканей, проточное промывание «старого» ложа ЭКС Ранняя диагностика и своевременное комплексное

лечение позволило избежать летальных исходов

Таблица 2

Послеоперационные осложнения ЭКС

Первые 6 Отдаленные

Характер осложнения месяцев после сроки после Всего

операции операции

Блок выхода 1 5 6

Дислокация электрода 3 2 5

Дефект, перелом электрода 1 2 3

Сокращение мышц ложа ЭКС - 1 1

Синдром ЭКС - 1 1

Дефект кардиостимулятора 1 3 4

Гематома раны 1 - 1

Нагноение раны, ложа ЭКС 1 3 4

Сепсис - 1 1

Всего 8 18 26

34% повторных операций было обусловлено повышением порога

стимуляции, в связи с чем нами было проведено исследование его динамики у пациентов с корригированным пороком сердца ревматической этиологии Учитывая тот факт, что порог стимуляции зависит от технических характеристик электрода, мы включили в исследование пациентов с различными моделями электродов, чаще всего имплантированных в данной группе (ПЭПУ, Тесла ЛЭС-165, ЭЛБИ V 221-321)

Основываясь на рекомендациях Вагнера Е А и соавт (1994), исследование значений порога стимуляции проводилось четырехкратно непосредственно во время операции при выборе зоны фиксации электрода в правом желудочке, через 7 суток после операции, затем через 6 и 12 месяцев после имплантации стимулирующей системы Пороги для электрода ЭЛБИ V 221-321 замерялись в биполярном режиме стимуляции (табл 3)

Таблица 3

Средние значения порога стимуляции

Сроки Электрод Величина порога (В)

1 группа (п=30) 2 группа (п=30)

интраопера-ционно ПЭПУ 0,78±0,35* 0,66+0,15*

Тесла ЛЭС-165 0,67+0,26 0,56+0,11

ЭЛБИ V 221-321 0,56±0,24* 0,41+0,16*

7-е сутки после операции ПЭПУ 1,51±0,36 1,23+0,21

Тесла Л ЭС-165 1,13+0,17* 1,05+0,19*

ЭЛБИ V 221-321 0,73±0,26* 0,6+0,11*

6-й месяц после операции ПЭПУ 1,28±0,29* 1,07+0,18*

Тесла ЛЭС-165 1,0910,11* 1,03±0,07*

ЭЛБИ V 221-321 0,81+0,11* 0,65±0,14*

12-й месяц после операции ПЭПУ 1,24+0,26 0,94+0,14

Тесла ЛЭС-165 0,98±0,1* 0,87±0,09*

ЭЛБИ V 221-321 0,92±0,24* 0,71±0,19*

* - р=0,05

Как видно из таблицы 3, имеется выраженное различие - в среднем — 0,13+0,06 В — между значениями острого порога стимуляции в этих группах вне зависимости от типа применяемого эндокардиального электрода, которое сохраняется и в отдаленные сроки после операции Это указывает на необходимость проведения мероприятий по профилактике развития блока выхода у этих больных В частности, в последние годы у пациентов с корригированным ревматическим пороком сердца мы применяли электроды со стероидным компонентом (Excellence Steroid РС+) Острый порог стимуляции у этих больных был в среднем 0,41±0,09 В, что значительно меньше его значений для других электродов (рис 3)

За последние 20 лет в клинике разработана система профилактики осложнений ЭКС проводится многокомпонентная предоперационная подготовка, имплантация физиологичных ЭКС, электродов со стероидным компонентом и активной фиксацией, тщательный интраоперационный гемостаз, послеоперационная пункция ложа ЭКС, контроль соблюдения режима, комплексная терапия, индивидуальный подбор параметров про-

граммы ЭКС, диспансерное наблюдение. Это позволило снизить их число в 7,43

1.6 ■ 1.4 ■ 1.2 ■ 1 -0,80.6 ■ 0.4 ■ 0,2 -0 -

—НЭПУ Тесла ЛЭ

- -4- ЭЛБМ V 221-32] —*-Excellenc

Рис. 3. Динамика порога стимуляции у пациентов с корригированными ревматическими пороками сердца через 7 суток после имплантации стимулирующий системы

11ри изучении отдаленных результатов кардиостимуляции у пациентов с корригированными ППС также проводили оценку функционального класса по классификации NYHA, сердечного ритма, изменения ультразвуковых (УЗ) показателей ЛЖ, оценивали трудоспособность пациентов и пятилетнюю выживаемость.

При поступлении в стационар большинство пациентов (79,59%) были отнесены к 111 и ¡V функциональному классу по классификации NYHA (1964). При обследовании через год после имплантации ЭКС значительная часть пациентов (72,48%) находилась в I и П функциональных классах.

Для объективизации оценки отдаленных результатов постоянной кардиостимуляции у пациентов с корригированными ППС выбрали изменение морфофункшгональных показателей ЛЖ. Изучение морфофункцио-нальных показателей ЛЖ через год после имплантации ЭКС проведено у 31 пациента с корригированными митральными ППС. Всем больным УЗ исследование сердца выполнялось до и непосредственно после коррекции порока, затем через 12 и 24 месяца, далее при поступлении в стационар в связи с брадиаритмией и через год после имплантации ЭКС.

17

раза-с 21,24% до 2,86%, В

интраоперациоико 7-е сутки после операции

При детальном анализе изменений морфофункциональных показателей ЛЖ выявлено, что у 6 пациентов (19,35%) имело место ухудшение показателей гемодинамики (р<0,05) Во всех случаях это было связано с прогрессированием клапанного порока - митральным рестенозом У всех пациентов причиной формирования стеноза МК был ревматизм, все отмечали его обострения в период времени, прошедшего с момента первой операции - ЧЖ MKT Эти пациенты подлежат повторной операции на МК - его протезированию с обязательной профилактикой обострений ревматизма У 12 пациентов (38 71%) не отмечено значимого изменения УЗ-параметров ЛЖ после имплантации ЭКС В то же время у них имело место прогрессирование дилатации левого и правого предсердий (р<0,05) Этим больным было выполнено вживление ЭКС по поводу брадисистоли-ческой формы ФП, режим стимуляции — VVI У 13 пациентов с протезами МК и частотно-адаптивными и двухкамерными ЭКС (41,94%) зарегистрировано улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики, уменьшение гипертрофии ЛЖ и нормализация значений ИММЛЖ (р<0,01) Наибольшие позитивные изменения имели место у больных с DDD- и DDDR-аппаратами, у двоих пациентов (6,45%) с двухкамерными ЭКС наблюдалась нормализация УЗ показателей

Проводя анкетирование при изучении отдаленных результатов (п=109), обращали внимание на наличие группы инвалидности и трудоустройство обследуемых

Большинство пациентов трудоспособного возраста (66,23%), а также значительный процент пенсионеров (27,31%) после имплантации ЭКС даже при сохранении группы инвалидности продолжают работать (р<0,05), что является показателем хорошей социальной адаптации пациента (рис 4)

Пятилетняя выживаемость в группе составила 82%

% КО

до имплантации ЭКС через год после имплантации

ЭКС

неработающие -работающие

Рис. 4. Трудоспособность пациентов с корригированными П[ 1С через гол после первичной имплантации ЭКС

Учитывая особенности течения основного заболевания и динамику порога стимуляции, считаем целесообразным обследовать пациента в условиях спещШ1Нзированной клиники е кроки 1 -1.5 месяца, затем В 3-4 и 6 месяцев, далее 1 раз в полгода в течение 3-4 лет. В дальнейшем, в зависимости от среднего срока службы ЭКС и резерва батареи стимулятора обследования учащать до 3-4 раз в год вплоть до установления срока плановой замены ЭКС или всей стимулирующей системы. При подозрении на неэффективность Электр о кардиостимуляции рекомендуем проводить внеплановое обследование.

ВЫВОДЫ

1. Резистентные жшнеутрожающие брадиаритмии развиваются в 1,47% случаев после коррекции ППС. Факторами риска их развития являются предшествующие браднаритмии (р<0,01), локализация патологического процесса в области ПСС и ее инграоперационная травма (р<0,01), про-грессирование основного заболевания и сопутствующей патологии (р<0,05), длительная многокомпонентная антиаритмическая терапия (р<0,05), У 75% пациентов отмечено сочетание 2 и более факторов риска.

2, Характер клапанной патологии и аритмии обуславливает сроки имплантации, выбор модели ЭКС и режима стимуляции. При СССУ и ревматических ! 1ПС изолированная предсердная стимуляция противопоказана.

3 На эффективность кардиостимуляции влияет трансформация аритмии, прогрессирование основного заболевания, проводимая терапия и нарушения в стимулирующей системе (р<0,01)

4 Изменение морфофункциональных показателей ЛЖ в отдаленные сроки после имплантации ЭКС зависит от прогрессирования клапанной патологии, аритмии и режима стимуляции (р<0,05) У 41,94% пациентов имело место улучшение морфофункциональных показателей ЛЖ (р<0,01)

5 Эффективная электрокардиостимуляция при адекватной коррекции ППС, профилактике обострений ревматизма и комплексной терапии сопутствующей патологии способствовала сохранению и повышению трудоспособности пациентов (55,05%, р<0,05) Диспансеризация больных и комплекс мероприятий по профилактике неэффективности кардиостимуляции и развития осложнений позволили уменьшить их число в 7,43 раз

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии у пациента с корригированными ППС двух и более факторов риска развития брадиаритмии следует корригировать медикаментозную терапию, увеличить кратность диспансерного наблюдения с обязательной регистрацией ЭКГ и суточным Холтеровским мониторированием, при наличии брадиаритмий до коррекции порока решить вопрос о предварительной имплантации постоянного ЭКС

2 При развитии жизнеугрожающих брадиаритмий непосредственно после коррекции ППС имплантацию постоянного ЭКС следует выполнять при сохранении и прогрессировании аритмии в течение 10 суток

3 При имплантации ЭКС предпочтение следует отдавать частотно адаптивным стимуляторам Всем пациентам с СССУ и ревматическими ППС показана имплантация двухкамерных ЭКС

4 Пациентам, перенесшим операцию по поводу ревматических ППС, рекомендуем применение электродов со стероидным компонентом

5 При диспансеризации необходимо осуществлять комплексное обследование пациента Проводить диспансерное наблюдение в условиях спе-

циализированной клиники рекомендуем в сроки 1-1,5 месяцев, затем в 3-4 и 6 месяцев, далее 1 раз в полгода в течение 3-4 лет и, в дальнейшем, до 34 раз в год вплоть до установления срока плановой замены ЭКС или стимулирующей системы При появлении признаков нарушения/неэффективности стимуляции или инфекционных осложнений необходимо внеплановое обследование

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Электрокардиостимуляция у больных с ревматическим митральным пороком сердца / Тез докл VIII ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН -2004 -Том 5 -№5 -С 421

2 Нарушения ритма и проводимости у больных с ревматическими митральными пороками // Молодежная наука и современность Материалы 69-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых В 2-х частях Часть! - Курск КГМУ, 2004 -364с, стр 140

3 Результаты электрокардиостимуляции у пациентов с корригированным митральным пороком Каров В В , Косоногов А Я , Поздышев В И / Тез докл X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН -2004 -Том 5 -№11 -С 92

4 Ранние аритмические осложнения коррекции аортальных пороков Медведев А П / Тез докл IX ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2005 -Том 6 -№3 -С 28

5 Опыт хирургического лечения аритмических осложнений коррекции аортальных пороков / Тез докл IX ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2005 - Том 6 -№3 -С 320

6 Электрокардиостимуляция у пациентов с корригированным пороком митрального клапана / Тез докл XI Всероссийского съезда сердечно-

сосудистых хирургов НЦССХ им АН Бакулева РАМН // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2005 -Том 6 -№5 -С 336

7 Электрокардиостимуляция у пациентов с митральным пороком сердца Каров В В , Косоногов А Я / Актуальные вопросы современной медицины теория и практика Сборник статей / Под ред Б Е Шахова - Нижний Новгород Издательство НГМА, 2006 -296 с,стр 230-233

8 Особенности электрокардиостимуляции у пациентов с ревматическим пороком сердца Медведев А П / Тез докл X ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых //Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2006 -Том 7 -№3 - С 65

9 Прогнозирование аритмических осложнений коррекции приобретенного клапанного порока / Тез докл X ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2006 -Том 7 -№3 -С 282

10 Электрокардиостимуляция при брадиаритмии у пациентов с ревматическим пороком сердца / Тез докл XII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов НЦССХ им АН Бакулева РАМН // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2006 - Том 7 -№5 - С 87

11 Особенности электрокардиостимуляции у пациентов с корригированным приобретенным пороком сердца Каров В В , Косоногов А Я, По-здышев В И , Айвазьян С А / Современное решение актуальных научных проблем в медицине Сборник статей / Под ред Б Е Шахова - Нижний Новгород, 2007 - С 76-78

12 Результаты электрокардиостимуляции у пациентов с корригированным приобретенным пороком сердца Косоногов А Я, Горшеншг К Г, Буслаева СИ/ Современное решение актуальных научных проблем в медицине Сборник статей / Под ред Б Е Шахова - Нижний Новгород, 2007 - С 79-80

Подписано в печать 20 04 2007 г Формат 60*84 1/16 Бумага писчая Печать офсетная Уел печ л 1,0 Заказ № 27140 Тираж 100 экз

Отпечатано в ЗАО «Нижегородская радиолаборатория» Адрес 603000 г Нижний Новгород, ул Большая Покровская, 60-46

Тел 19-97-99

Актуальность проблемы

Приобретенные пороки сердца составляют значительную часть сердечно-сосудистой патологии: от 20 до 25% всех органических заболеваний сердца у взрослых (Шевченко. ЮЛ, 1995; Бураковский В.И. и др., 2005; Резник И.И., 2004; Dajani A.S. et al., 1997).

Тенденцией последних десятилетий является относительная стабилизация количества операций по поводу ревматических пороков и рост числа оперативных вмешательств при инфекционном эндокардите, клапанной недостаточности при ишемической болезни сердца и дилатационнойзкардиомиопатии (Шевченко Ю; JI. и др., 2003; Dajani A.S. et al., 1997).

С развитием: кардиохирургии появилась возможность радикального лечения приобретенных пороков сердца у больных, ранее считавшихся неоперабельными (Бураковский В;И. и др., 2005; Поплавская JT.M., 1996; Вязников В; А., 2004). Однако, несмотря на совершенствование хирургической тактики, после операции нередко развиваются брадиаритмии, значительно ухудшая состояние больного и становясь причиной фатальных исходов (Королев Б.А. и др., 1977; Константинов Б.А. и др., 1983; Бокерия JT.A. и др., 1992; Рыбинский А.Д. и др., 2001; Хубулава^ Г.Г. и др., 2003; Habicht J.M. et al., 2000; Kernis S.J. etal., 2004).

По литературным данным, необходимость в имплантации перманентного электрокардиостимулятора возникает после 2,1-9,7% операций по поводу приобретенных пороков сердца (Gordon R.S. et al., 1998; Ashida Y. etal., 2000; Davidson N.C. et al., 2002; Mono H.G. et al., 2003).

Исследователи указывают факторы риска развития жизнеугрожающих аритмий- в раннем послеоперационном периоде, практически не оценивая отдаленные сроки после коррекции порока (Del Rizzo D.F. et al., 1996; Lewis J.W. et al., 1998; Limongelli G. et al., 2003). В литературе дискутируется вопрос. о показаниях и сроках имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС) после операции (Стычинский A.G., 1991; Медведев Л.I I. и др., 2000)., однако данные носят противоречивый характер.

Общепризнанно, что оптимальными являются физиологичные режимы кардиостимуляции (Бокерия Л.А. и др., 1993; Ревишвили А.Ш. и др., 1993), в: тоже время- не оценена эффективность изолированной предсердной стимуляции у пациентов с корригированным пороком сердца'ревматического генеза. Также выполнялись работы по исследованию порога-стимуляции для большинства моделей: электродов и у больных с разными заболеваниями сердца (Вагнер Е.А. и др., 1994; Кононенко О.В. и др., 2005), но изучения динамики порога стимуляции у пациентов с корригированным ревматическим пороком сердца не проводилось.

Изучаются изменения морфофункциональных параметров; левого желудочка у различных: групп пациентов; (Караськов A.M. и др., 2004; Морова Н;А. и др., 2003; Devereux R.B., 1995),- но вопрос о структурно-функциональных изменениях левого желудочка у пациентов? с корригированными приобретенными пороками, сердца и ЭКС является открытым; Диспансеризация кардиохирургических пациентов считается неотъемлемым элементом их лечения и профилактики прогрессирования заболевания (Вотчал Ф.Б. и др., 2004; Егоров Д. Ф. и др., 2006), однако нет четких рекомендаций по срокам обследования' пациентов: с ЭКС, имплантированным после коррекции приобретенных пороков сердца.

С этих позиций особенно важным представляется изучение возможностей снижения риска развития послеоперационных аритмий и повышения эффективности кардиостимуляции.

Цель исследования

Детализация показаний и обоснование оптимальной, тактики постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца и их диспансеризации.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ характера и сроков развития жизнеугрожающих брадиаритмий и определить факторы риска их возникновения после коррекции приобретенных пороков сердца.

2. Уточнить показания и определить оптимальные виды кардиостимуляции для данной группы пациентов.

3; Выявить факторы, влияющие на эффективность постоянной электрокардиостимуляции для этих больных.

4. Провести анализ морфофункциональных изменений левого желудочка у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора.

5; Разработать рекомендации по диспансеризации пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца и брадиаритмии.

Научная новизна исследований

Впервые проведен клинико-статистический анализ сроков1 развития и характера ригидных послеоперационных брадиаритмий у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца. Показано, что факторами риска возникновения нарушений ритма и проводимости сердца в послеоперационном периоде являются локализация патологического процесса в области проводящей системы сердца, вид и объем хирургического | вмешательства,. прогрессирование основного и сопутствующих заболеваний, наличие аритмического анамнеза, прием антиаритмических препаратов.

Выявлены особенности постоянной электрокардиостимуляции у пациентов,

I оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, и предложены 1 оптимальные режимы постоянной кардиостимуляции для этой группы Iбольных.

Впервые проведена оценка динамики порога стимуляции у пациентов с г корригированными ревматическими пороками сердца.

Впервые проведен анализ динамики морфофункциональных показателей миокарда левого желудочка у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора. В: ходе исследования установлены оптимальные сроки и способы профилактики нарушении и осложнений кардиостимуляции в послеоперационном периоде у пациентов с электрокардиостимуляторами, ранее оперированных по поводу приобретенных пороков сердца.

Практическая значимость

Результаты проведенной работы дают возможность прогнозировать возникновение послеоперационных аритмических осложнений, требующих имплантации постоянного электрокардиостимулятора,, у пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, что позволяет более рационально осуществлять профилактику таких состояний и поводить своевременное лечение: На основании анализа проведенных исследований определены оптимальные модели электродов и электро кардиостимуляторов, режимы кардиостимуляции для этой группы больных при различных аритмиях. Даны, рекомендации по объективизации оценки эффективности кардиостимуляции, медикаментозного лечения и диспансеризации пациентов с корригированными приобретенными; пороками сердца и электрокардиостимуляторами.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу кардиохирургического отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница;№ 5», отделения хирургического лечения приобретенных пороков сердца; и отделения хирургического лечения нарушений сердечного ритма государственного учреждения «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г.

Нижнего Новгорода, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии имени Б.А. Королева ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие жизнеугрожающих брадиаритмий, требующих имплантации' электрокардиостимулятора после операций? по поводу приобретенных пороков- сердца, зависит от предшествующих аритмий, локализации патологического процесса, вида и объема хирургического вмешательства, проводимой терапии, течения основного заболевания и наличия сопутствующей патологии: При сохранении или прогрессировании брадиаритмии в послеоперационном периоде имплантация* перманентного электрокардиостимулятора показана в течение 10 суток после:операции.

2. Оптимальным режимом кардиостимуляции: для» пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца; при; некупируемой брадиаритмии является стимуляция с частотной, адаптацией: двухкамерная? или, при хронической фибрилляции предсердий, желудочковая?

3. Порог стимуляции у пациентов с корригированными ревматическими пороками сердца превышает таковой у больных с ишемическот болезнью; сердца. Предпочтительным является применение стероидных электродов.

4. На морфофункциональные показатели левого желудочка негативное влияние оказывает прогрессирование клапанного порока' сердца:. Выбор адекватных параметров электрокардиостимулятора, эффективная- терапия сердечной недостаточности; и профилактика ревмокардита позволяют достичь улучшения морфофункциональных показателей левого желудочка у пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца.

5. Эффективная электрокардиостимуляция при адекватной коррекции приобретенных пороков сердца, профилактике обострений ревматизма и комплексной терапии сопутствующей патологии способствует сохранению и повышению трудоспособности пациентов. Диспансеризация комплекс мероприятий по профилактике неэффективности позволяют уменьшить число осложнений. кардиостимуляции

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Восьмой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, 16-18 мая 2004 года;

Десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 10-13 ноября 2004 года.

Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» Санкт-Петербургского научного центра РАН, 14-16 апреля 2005 года.

Девятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, 15-17 мая 2005 года.

Научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летнему юбилею Института хирургии им. А.В.Вишневского, 13-14 октября 2005 года.

Пятой научной сессии НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине», 16-17 марта 2006 года.

Двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н; Бакулева РАМН, 28-31 октября 2006 года:

Публикация результатов исследования

По теме исследования опубликовано 12 работ, из них 8 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы. Во введении отмечается актуальность выбранной темы и практическая значимость работы.

ВЫВОДЫ

Г. Резистентные ж и з неу гр ожаю щ и е брадиаритмии развиваются в 1,47% случаев после коррекции - приобретенных пороков сердца. Факторами фиска, их развития являются предшествующие:брадиаритмии (р<0,01); локализация патологического! процесса в области проводящей: системы сердца и ее интраоперационная травма (р<0,01), прогрессирование основного заболевания и сопутствующей патологии (р<0,05), длительная многокомпонентная антиаритмическая терапия (р<0,05). У 75% пациентов отмечено сочетание 2 и более факторов риска.

2: Характер клапанной патологии и аритмии обуславливает сроки имплантации, выбор модели электрокардиостимулятора и режима стимуляции. При синдроме слабости синусового узда и ревматических приобретенных пороках сердца, изолированная предсердная стимуляция противопоказана.

3. На эффективность кардиостимуляции влияет трансформация аритмии, прогрессирование основного заболевания, проводимая« терапия: и нарушения в стимулирующей'системе (р<0,ОТ).

4. Изменение морфофункциональных показателей левого желудочка в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора зависит от прогрессирования клапанной патологии; аритмии и режима стимуляции (р<0,05). У 41,94% пациентов; имело- место улучшение морфофункциональных показателей ЛЖ (р<0,01 ).

5. Эффективная? электрокардиостимуляция при адекватной коррекции приобретенных пороков сердца, профилактике: обострений ревматизма и комплексной терапии сопутствующей патологии;способствовала сохранению и повышению трудоспособности пациентов (55,05%; р<0,05). Диспансеризация больных и комплекс мероприятий; по профилактике неэффективности кардиостимуляции и развития осложнений позволили уменьшить их число в 7,43 раз.

Практические рекомендации

1. При наличии у пациентов; с корригированными приобретенными ; пороками сердца двух и более факторов риска развития брадиаритмии следует корригировать медикаментозную' терапию, увеличить, кратность диспансерного наблюдения с обязательной регистрацией электрокардиограммы и суточным Холтеровским мониторированием,, при наличии? брадиаритмий до коррекции порока решить вопрос о предварительнойжмплантации постоянного электрокардиостимулятора; ;; 2. При; развитии жизнеугрожающих, брадиаритмий непосредственно после коррекции приобретенных пороков сердца имплантацию постоянного электрокардиостимулятора следует выполнять при сохранении и I прогрессировании аритмии в течение 10 суток.

3. При имплантации электрокардиостимулятора предпочтение следует отдавать частотно адаптивным стимуляторам. Всем пациентам с синдромом ;; слабости синусового-узла и ревматическими приобретенными пороками сердца показана имплантация двухкамерных электрокардиостимуляторов;

I 4. Пациентам, перенесшим операцию- по^ поводу ревматических. приобретенных пороков сердца, рекомендуем; применение: электродов; со стероидным компонентом.

5. При диспансеризации необходимо осуществлять, комплексное обследование пациента. Проводить диспансерное наблюдение; в условиях специализированной клиники рекомендуем;в сроки 1-1,5 месяцев, затем в 3-4 и 6 месяцев, далее 1 раз в полгода в течение 3-4 лег и, в дальнейшем, до 3-4 \ раз в год: вплоть до установления срока плановой замены электрокардиостимулятора или стимулирующей системы. При появлении признаков нарушения/неэффективности стимуляции или инфекционных осложнений необходимо внеплановое обследование.