Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Факторы риска хирургического лечения приоберетнных пороков сердца у больных старше 60-летнего возраста

На правах рукописи

СЕМЕНОВА ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 60-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003160037

Работа выполнена в группе биотехнологий Центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители.

доктор медицинских наук, профессор Желешев Сергей Иванович доктор медицинских наук Назаров Владимир Михайлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Журавлева Ирина Юрьевна (I осударетвенное учреждение «Научно-производслвенная проблемная лаборатория реконструкшвной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН» (650002,1 Кемерово, Сосновый бульвар, 6))

доктор медицинских наук, профессор Мироненко Светлана Павловна (лаборатория ишемичсской болезни сердца Цешра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственною учреждения «Новосибирский научно-исследовательскии институт патологии кровообращения имени академика Ь Н Мешалкина Федерального агентства по высоко 1ехнологичной медицинской помощи» (630055 г Новосибирск, ул Речкуновекая, 15))

Ведущая организация•

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развишю» (450000, г Уфа ул Ленина, 3)

Защита состоится 31 октября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЬН Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Адрес г Новосибирск-55, ул Речкуновекая, 15. e-mail diss@meshalkmclmic ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росмедтехнологий"

Автореферат разослан 28 сентября 2007 года

Ученый секретарь совета по защше

докторских и кандидашких диссертаций л

доктор медицинских наук Ленько Е.В

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АоК - аортальный клапан

АоН - аортальная недостаточность

АоС - аортальный стеноз

ВИЭ - вторичный инфекционный эндокардит

ГК - гипертонический криз

ДИ - доверительный интервал

ЖС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК — искусственное кровообращение

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИЭ - инфекционный эндокардит

КДО - конечный систолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

МКК - малый круг кровообращения

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МН - митральная недостаточность

МС — митральный стеноз

НК - недостаточность кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПЖ - правый желудочек

ПИЭ - первичный инфекционный эндокардит

ГШ - правое предсердие

ППС - приобретенные порок сердца

СЛК - сердечно-легочный коэффициент

СГ - систолический градиент

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ТрН - трикуспидальная недостаточность УО - ударный объем ФВ - фракция выброса

ХПН - хроническая почечная недостаточность ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЭХО КГ - эхокардиография

2НО - индекс относительной толщины стенок левого желудочка 8 мо - площадь митрального отверстия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Демографической особенностью современности является прогрессирующее старение населения, наблюдаемое, прежде всего, в развитых странах мира. По классификации ООН, население государства считается старым, если доля людей старше 65 летнего возраста превышает 7%. По данным Statistiques sociales europeenes (Demographie 2002) в Европейском союзе доля пожилых людей в целом составляет 21,5% В Японии она еще выше - 23,7% Россия не является исключением 20% населения составляют пожилые люди (Права человека Москва,2002, Сафарова Г JI, 2004) Процесс увеличения количества пожилых жителей страны сопровождается естественным ростом сердечно-сосудистых заболеваний Прогресс медицины и особенно фармакологической науки обусловили большую продолжительность жизни больных с ППС, что привело к необходимости выполнения хирургической коррекции пороков сердца у больных пожилого возраста (Бокерия Л А , Скопин И И и соавт, 2002, Бокерия JI А, Цукерман Г И и соавт, 2006) Возникли соответствующие гериатрические аспекты кардиологии и кардиохирургии, связанные с переносимостью и риском операций при клапанных пороках сердца Во всех стратификациях хирургического риска пожилой возраст расценивается как один из основных и независимых факторов риска (Bernstein A D , Parsonet V , 2000, Nashef S F et al, 2002, Ambler G et al, 2005) В тоже время пожилой возраст становится неблагоприяным фоном, на котором другие факторы риска имеют более тяжелое проявление, обусловленное как дегенеративными изменениями стареющего организма, так и грузом ассоциированных и сопутствующих заболеваний Широко проводимые исследования заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста ориентированы в основном на АГ, ИБС и атеросклероз Многие вопросы, связанные с хирургическим лечением ППС у пожилых больных, не нашли решения и широкого отражения в научных исследованиях, в том числе и в немногочисленных отечественных (Шахвердиев H H , Хубулава Г Г и соавт, 2002, Шумаков В И , Семеновский M JI и соавт , 2006) По данным демографических исследований последних лет заболеваемость сердечно-сосудистой системы в азиатском регионе страны значительно превышает заболеваемость европейского региона страны, и обусловлена, в основном, областями Восточной Сибири, Севера и Дальнего Востока В этих же регионах наиболее низкая средняя продолжительность жизни населения (Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа, 2004) И как следствие, стратификации риска кардиохирургических операций, принятые в Европе и на Американском континенте, не позволяют достоверно оценить риск оперативного лечения пожилых больных ППС в Сибири

Накопленный в ФГУ «Новосибирский НИИПК им академика Е H Мешалкина Росмедтехнологий» опыт хирургического лечения ППС у больных пожилого возраста позволил провести анализ полученных результатов, выявить факторы риска оперативного вмешательства и оценить их влияние на исход операции Изучение перечисленных аспектов « 4

представляется актуальным, что послужило основанием для настоящего исследования

Цель исследования:

Изучить факторы риска и оценить непосредственные результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у больных старше 60-летнего возраста

Задачи исследования

1 Определить клинические характеристики, гемодинамические и компенсаторные параметры ППС у пожилых пациентов и установить их роль в развитии факторов риска при хирургическом лечении

2 Обосновать значение ассоциированных с пожилым возрастом заболеваний в увеличении риска оперативного лечения ППС

3 Провести анализ и установить влияние сопутствующих хронических заболеваний (метаболический синдром, полиморбидность) на развитие осложняющих факторов хирургического лечения ППС у больных пожилого возраста

4 Оценить особенности проявления инфекционного эндокардита у пожилых больных и определить риск хирургического лечения

Научная новизна

Впервые дана комплексная клиническая оценка факторов риска хирургического лечения приобретенных пороков сердца у больных старше 60-летнего возраста, включающая факторы риска, обусловленные пожилым возрастом и ассоциированными с ним заболеваниями, а также полиморбидностью

Установлено, что ассоциированная с пожилым возрастом артериальная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца, сопровождающихся сниженным сердечным выбросом и неэффективной кардиальной компенсацией (митральный стеноз, аортальный стеноз в сочетании с митральным стенозом, аортальный стеноз), проявляется тяжелыми гипертоническими кризами, обусловленными значительным повышением общего периферического сопротивления сосудов Повышение общего периферического сопротивления сосудов приводит к централизации кровообращения, что способствует предупреждению гипоксических состояний в жизненно важных органах при физическом или эмоциональном напряжении

Установлено, что пожилым больным, у которых приобретенные пороки сердца сопровождаются хронической сердечной недостаточностью, высоким общим периферическим сопротивлением сосудов и артериальной гипертензией, показана хирургическая коррекция порока по жизненным показаниям, что позволит в последствии проводить адекватную медикаментозную терапию артериальной гипертензии и сердечной недостаточности

Доказано, что пожилой возраст и артериальная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца являются основными предикторами развития стенозирующего атеросклероза с наиболее ^астым поражением коронарных артерий, увеличивающих риск операции и послеоперационную летальность

Отличие наиболее существенных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Пожилой возраст, как один из значимых факторов риска хирургического лечения приобретенных пороков сердца, признается многими авторами (Старжевская JIЕ, 2005, Ambler G et al, 2005) Чаще всего он рассматривается как независимый фактор и при стратификации оценивается различным количеством баллов в зависимости от возрастной градации В своем исследовании мы старались раскрыть биологическую и клиническую сущность риска операции, связанную с возрастной инволюцией, ассоциированными с пожилым возрастом заболеваниями, полиморбизмом

В 80 годах прошлого столетия школой Е Н Мешалкина (Мешалкин Е Н, Литасова Е Е , Власов Ю А , Окунева Г Н„ 1983, 1988) была доказана роль артериолярных барьеров, в том числе и коронарного, в компенсации пороков сердца Исследование выполнялось у пациентов молодого и среднего возраста Наша работа, как продолжение, построена на анализе больных пожилого возраста, имеющих в ряде случаев длительность заболевания 40-50 лет

В пожилом возрасте значение артериолярных спазмов при приобретенных пороках сердца возрастает, проявляясь гипертоническим кризом, что, в конечном счете, приводит к развитию генерализованного атеросклероза, а в наиболее нагруженном коронарном русле к возникновению стенозирующего атеросклероза коронарных артерий

Практическая значимость работы

Выявленные в ходе проведенного исследования факторы риска хирургического лечения приобретенных пороков сердца у больных старше 60-летнего возраста позволяют дифференцировано подходить к определению показаний к выполнению операций у наиболее сложной категории пациентов с клапанной патологией сердца

Предотвратить осложнения, связанные с независимыми факторами риска, невозможно Поэтому для лечения пожилых больных с приобретенными пороками сердца возникает необходимость в подготовке специалистов, знающих геронтологию, а также готовность кардиохирургических центров к проведению гемодиализа, контрпульсации, оказанию экстренной коронарной помощи

Для снижения влияния факторов риска, обусловленных ассоциированными с пожилым возрастом заболеваниями, а также факторов риска сопутствующих заболеваний, необходимо тщательное обследование

пожилых пациентов, выявление дополнительной патологии и проведение профилактического лечения

Знание факторов риска и предупреждение осложнений способствуют улучшению результатов хирургического лечения пороков сердца у пожилых пациентов и снижению хирургической летальности

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику Центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИГЖ Росмедтехнологий»

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое количество клинических наблюдений (основная группа пожилых больных - 204, группа клинического сравнения - 206), использование современных методов обследования, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат Ангиографические установки Advantex LC/LI фирмы General Electric (США) и Polidiagnost С фирмы Philips (Нидерланды) Цифровой рентгенаппарат ТУРД-800 фирмы «ТУР» (Германия) Ультразвуковые аппараты SSD-500 фирмы «Шимадзу», «Алока-650» фирмы «Алока Ко ЛТД» (Япония) и «Акусон -128 ХР 10» фирмы «Акусон Корпарейшен» (США) Световой микроскоп Axioskop 40 «Carl Zeiss» (Германия)

Личный вклад

Автор лично принимала участие в обследовании больных перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде, курировала больных перед операцией и на госпитальном этапе послеоперационного периода Провела анализ медицинской документации и выполнила статистическую обработку материала с использованием программы Statistica 6 0 (StatSoft Inc , USA) на персональном компьюторе «K-Systems Irbis Intel Celeron»

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» 06 06 2007 г

Основные положения диссертации доложены на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2003), на VII ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Москва (2004), на IV научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с

международным участием, Новосибирск (2004), на Новосибирском научном обществе кардиологов, Новосибирск (2004), на Научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов, Москва (2005), на V научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с международным участием, Новосибирск

(2006), на XI ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, Москва

(2007)

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых в перечне ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 177 страницах компьютерного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, который включает 250 источников (131 отечественных и 119 иностранных) Работа содержит 21 таблицу и 7 рисунков

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клинические проявления порока, компенсация и ремоделирование полостей сердца у больных старше 60 лет (при сохраненной кардиальной компенсации) также как и в других возрастных категориях проявляются в соответствии с локализацией порока, преобладанием стеноза или недостаточности, степенью нарушения гемодинамики и при хирургических стадиях порока не представляют дополнительных факторов риска

2 Расширенный объем хирургического вмешательства является значимым фактором риска при протезировании клапанов сердца у больных пожилого возраста (многоклапанные пороки сердца, повторные операции при клапанных пороках)

3 Наиболее серьезными факторами риска хирургического лечения приобретенных пороков сердца являются ассоциированные с пожилым возрастом заболевания артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца Не устраненная ишемия миокарда значительно увеличивает риск оперативного вмешательства

4 Сопутствующие заболевания, не являясь непосредственными факторами риска хирургического лечения приобретенных пороков сердца у больных старше 60 летнего возраста, значительно утяжеляют течение послеоперационного периода Осложнения, обусловленные полиморбидностью, метаболическим синдромом, увеличивают риск фатального исхода

5 Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца, возникших на фоне первичного инфекционного эндокардита у больных пожилого возраста, сопровождается значительным риском и высокой летальностью

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Основу настоящего исследования составил клинический анализ и оценка результатов хирургического лечения 204 больных с ППС в возрасте старше 60 лет, оперированных с апреля 1999 по июль 2006 г в ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (основная группа) В группу клинического сравнения были включены данные обследования 206 больных в возрасте младше 60 лет, также оперированные по поводу ППС с января 2005 - по январь 2006 гг Исключение составили больные с аортальными пороками, ежегодное количество которых с учетом критерия исключения было невелико По этой причине в исследование включены все больные младше 60 лет, оперированные по поводу приобретенных аортальных пороков сердца с января 2002 по январь 2006 года

Критерий включения в основную группу составили больные, оперированные по поводу ППС в возрасте старше 60 лет Критерием исключения являлись пациенты с врожденными и травматическими клапанными пороками сердца, больные с V стадией порока сердца (при МС -классификация А Н Бакулева, Е А Дамир, при других ППС - Е Н Мешалкина, Е Е Литасовой, Ю А Власова, Г Н Окуневой), дегенеративные заболевания головного мозга (болезни Альцгеймера, Паркинсона), онкологические и прочие инкурабельные заболевания

Репрезентативность сохранялась и при формировании группы клинического сравнения Критерий включения больные, оперированные по поводу ППС, но в возрасте младше 60 лет Критерий исключения был аналогичен с основной группой

Таблица 1

Клинические характеристики в группах сравнения

ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА СРАВНЕНИЯ

Всего (чел) 204 206

Средний возраст (г) 64,2 ± 3,4 48,7±7,7

мужчин 98 (48,0%) 108 (52,4%)

женщин 106 (52,0%) 98 (47,6%)

ХСН II ФК 4 (2,0%) 19 (9,2%)

IIIФК 155 (76,0%) 156 (75,7%)

IV ФК 45 (22,0%) 31 (15,1%)

НК 1 - 5 (2,4%)

2 А 142 (69,6%) 153 (74,3%)

2 Б 61 (29,9 %) 48 (23,3%)

3 1 (0,5%) -

Летальность 13,7% (умерло 28 б-х) 2,4% (умерло 5 б-х)

Различие в возрасте в группах заложено априори по условиям исследования По количественному составу группы сопоставимы Статистически значимого различия в соотношении мужчин и женщин в группах не выявлено ХСН была у всех больных с ППС среднее значение ФК для группы больных старше 60 лет составило 3,2 балла, а в группе сравнения соответствовало 3,06 баллов Высокий III и IV ФК по NYHA в основной группе был у 200 пациентов (98%), в группе клинического сравнения - у 187 (90,8%) больных В обеих группах преобладали больные с выраженной сердечной недостаточностью, но статистически подтвержден более тяжелый контингент в группе пожилых больных (р=0,002 Статистическая процедура «Различие между двумя пропорциями») Госпитальная послеоперационная летальность в основной группе составила 13,7% (умерло 28 человек), в группе сравнения умерло 5 человек -летальность 2,4% Для сравнения частот бинарного признака летальности в группах была использована таблица сопряженности 2x2

Таблица 2

Сопряженность сравнения летальности по бинарному признаку

Исследуемые группы Положительный исход операции Летальный исход

Основная 176 28

Группа сравнения 201 5

При анализе таблицы сопряженности 2x2 выявлены следующие показатели абсолютный риск (АР осн) - относительная частота неблагоприятных исходов в основной группе 0,137 (13,7%) В группе клинического сравнения абсолютный риск (АР сравн.) равен 0,024 (2,4%) Отношением относительных частот (абсолютных рисков) основной группы и группы сравнения определен относительный риск (ОР), который составил 5,7

Доверительный интервал (ДИ) для относительного риска вычислен по методу Ка1г ДИ для ОР - [2,75, 6,77] Оба значения ДИ >1 и расположены справа от нее Это указывает на то, что ОР статистически значимо повышен в основной группе, соответствующей первой строке четырехпольной таблицы (группа пожилых пациентов) по отношению к группе сравнения

Мы провели сопоставление исходов операции у больных обеих групп с равным ФК Из 155 пожилых больных с III ФК после операции умерло 13 человек (летальность 8,4%), в группе сравнения из 156 больных III ФК умерло трое (летальность 1,9%) При IV ФК летальность в группе пожилых больных составила 33,3% (из 45 больных умерли 15), а в группе клинического сравнения - 6,5% (из 31 пациента умерло двое) Таким образом, при исходном функционально одинаковом состоянии послеоперационная летальность статистически значимо выше в группе пожилых пациентов (р=0,009 «Различие между двумя пропорциями») И все же, признавая прогностическое значение ФК, следует отметить, что функциональные резервы пожилого пациента с ППС зависят не только от

сердечной недостаточности В значительной мере они находятся под влиянием многих патологических процессов, затрагивающих как сердце, так и другие органы и системы Наряду с ФК проведен анализ НК по классификации НДСтражеско и В X Василенко (1935) По нашему мнению НК в меньшей степени зависела от предвходящих факторов и была обусловлена гемодинамическими нарушениями, связанными с пороком сердца, хотя влияние других заболеваний сердца может быть значительным ( например ИБС) При сравнении НК у больных в исследуемых группах статистического различия между группами не выявлено (р=0,409) Следовательно, гемодинамические нарушения, обусловленные ППС и определяющие НК, в обеих группах были сопоставимы и не раскрывали основной причиной высокой летальности в группе пожилых пациентов, значительно отличающейся от летальности в группе клинического сравнения

Этиологическими факторами формирования ППС были ревматизм, ПИЭ, дегенеративный кальцифицирующий процесс аортального и/или митрального клапанов, ишемическая болезнь сердца

Таблица 3

Этиология ППС и локализация порока сердца у больных > 60 лет

этиология АоН АоСт МН мс Мн кл всего

ПИЭ 3 1 11 - 6 21 (10,3%)

Дегенеративы й генез 2 52 - 6 6 66 (32,3%)

ИБС - - 4 - - 4 (2%)

Дисф пр-за Ао пр 3 М пр 3 Тр пр 1 7 (3,4%)

Таблица 4

Этиология ППС и локализация порока сердца у больных < 60 лет

Этиология АоН АоСт МН мс Мн кл всего

Ревматизм 7 19 17 60 24 127(61,7%)

ПИЭ 12 - 3 9 - 24 (11,7%)

Дегенеративный генез 1 39 - - - 40 (19,4%)

Дисплазия соединительной ткани - - - - - 3 (1,4%)

Дисф пр-за Ао пр 6 М пр 6 12 (5,8%)

Более чем у половины пожилых пациентов (106 человек -52%) ППС были ревматической этиологии Из них у 43 больных (40,1%) порок сердца был осложнен ВИЭ, что было доказано клинически, интраоперационно (язвы, распадающиеся кальцинаты с вегетациями, абсцессы) и при гистологических исследовании удаленных створок Еще большее

преобладание ревматических пороков отмечено в группе сравнения: 127 больных - 61,7%. Однако ВИЭ встречался реже и был диагностирован у 31 пациента - 24,4% Дегенеративный кальцифицирующий процесс явился причиной формирования ППС у 66 человек основной группы (32,3%), в то время как в группе сравнения этот этиологический фактор отмечен у 40 пациентов (19,4%) Результат вполне объясним, тк дегенеративным изменениям и кальцификации клапанов сердца подвержены преимущественно люди пожилого и старческого возраста В группе сравнения дегенеративная кальцификация клапанов сердца была в основном у больных, возраст которых приближался к 60 годам ПИЭ с одинаковой частотой был этиологическим фактором в обеих группах сравнения

Методы исследования

Всем больным при поступлении в клинику проводилось стандартное общеклиническое обследование, необходимое для проведения кардиохирургического лечения

Инструментальные методы Электрокардиография проводилась по традиционной методике в 12 стандартных отведениях анализировался ритм, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая проводимость по ветвям пучка Гиса, наличие гипертрофии левого желудочка

При рентгенологическом исследовании оценивали форму сердечной тени, размеры камер сердца, сосудистый рисунок легких и выраженность признаков ЛГ, рассчитывали СЛК

ЭХО КГ исследование проводили на ультразвуковых аппаратах «Акизоп-128 ХР/10» фирмы «Акусон Корпарейшен (США) методом одномерной и двухмерной ЭхоКГ, производили допплерэхокардиографию в постоянном и импульсном режимах и цветное доплеровское сканирование Двухмерную ЭхоКГ выполняли в реальном масштабе времени на секторе с углом развертки 90° Применяли электронные датчики 2,5 и 3,5 МГц Использовали стандартные доступы левый парастернальный, апикальный, супрастернальный Получали изображение по длинной, короткой оси и четырехкамерное Исследование осуществляли в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Американского общества специалистов по ЭхоКГ

Оценивали геометрические, функционально-геометрические и функциональные характеристики сердца

Во время исследования анализировали состояние и подвижность створок клапанов сердца При измерении трансаортального потока с помощью постоянноволновой допплерэхокардиографии определяли значения пикового СГ по скорости кровотока через АоК При наличии регургитации с уровня створок АоК определялась распространенность струи и ее объем по отношению к объему ЛЖ Кроме того, определяли диаметр фиброзного кольца АоК и размер восходящего отдела аорты

Исследование МК включало М-модальное, двухмерное и доплеровское, в том числе цветное, сканирование из парастернального и апикального

12

доступа в различных позициях Оценивались Smo планиметрически из парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ и с помощью доплеровского исследования максимальной скорости трансмитрального кровотока (по времени полуспада градиента давления), показатель диастолического градиента между ЛП и ЛЖ - по максимальной скорости раннего трансмитрального кровотока, степень митральной регургитации методом цветного доплеровского сканирования Если поток проникал в полость ЛП более чем на половину его длины, достигал задней стенки, заходил в ушко ЛП или в легочные вены, то это указывало на выраженную митральную недостаточность (4 степени)

Степень кальциноза классифицировали согласно рекомендациям НЦССХ им А Н Бакулева, выделяя три степени кальциноза как аортального, так и митрального клапанов

Изучение ЛП включало двумерное исследование во взаимно перпендикулярных проекциях В исследование также было включено измерение ПП и определение функции ТрК (состояние створок, их подвижность, объем регургитации)

2.3. Хирургическое лечение больных

Пациентам в возрасте старше 45 лет, начиная с 2002 года, выполнялась селективная коронарография по методу Judkins (1967) на ангиографической установке Advantex LC/LI фирмы General Electric (США) и Pohdiagnost С фирмы Philips (Нидерланды)

Всем включенным в исследование больным была выполнена коррекции приобретенных клапанных пороков сердца 408 больным были имплантированы искусственные клапаны сердца, двум больным из группы клинического сравнения была произведена открытая митральная комиссуротомия

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическая обработка выполнена при анализе данных предоперационного исследования и результатов госпитального (послеоперационного) периодов у больных основной группы и группы клинического сравнения

Количественные величины были представлены как среднее ± стандартное отклонение Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен критерий Shapiro-Wilr's W При проведении анализа во всех случаях распределение признаков не соответствовало закону нормального распределения При выполнении основной задачи сравнения двух независимых групп по одному признаку были использованы методы непараметрической статистики (Mann-Whitney U-test, точный критерий Фишера, классический критерий х2 по Пирсону, у} с поправкой Йетса) При сравнении относительных частот в двух группах применяли процедуру "Различие между двумя пропорциями" Ряд частных вопросов статистической обработки оговорен по ходу работы

Величину уровня значимости "р" принимали равной 0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях Если значение "р" было меньше 0,001, то "р" указывалась в формате "р<0,001"

Обработка данных производилась с помощью программы Statistica 6 0 (StatSoft Inc, USA)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические характеристики и факторы риска хирургического лечения у больных пожилого возраста

ППС разной локализации, сочетания стеноза и недостаточности клапанов и особенно комбинированные пороки сердца проявлялись разной тяжестью клинического состояния, оказывая серьезное влияние на исход хирургического лечения Чтобы уточнить риск хирургического лечения каждого порока, проведен анализ по нозологическому принципу

Митральный стеноз является наиболее распространенным ППС (основные характеристики представлены в таблицах 5 и 6)

Таблица 5

Параметры Основная группа Группа сравнения Р

Количество 60 60

Средний возраст 62,9+3,1 47,7+7,0

ЭТИОЛОГИЯ

Ревматизм 53 (88,3%) 59 (98,3%)

Длительность заболевания (г ) 39,5±11,6 26,9+11,9

Ранее оперированы 32 (60,4%) 14 (23,7%) 0,029

из них дважды 8 1

Дегенеративный МС 7(11,7%) 1 (1,7%)

Длительность заболевания (г ) 2,9±2,4 2,6±2,1

КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

ФК II 2 (3,3 %) 3 (5 %)

ФК III 45 (75 %) 54 (90 %)

ФК IV 13 (21,7%) 3 (5%) 0,030

НК 26 - III 21 (35%) 7(11,7%) 0,020

Летальность 6 (10%) 1 (1,7%) 0,034

Сравнение ЭхоКГ - показателей при МС в группах больных старше _и младше 60-летнего возраста_

ЭХОКГ Основная Контрольная р-уровень

параметр группа группа

5мо, (см2) 0,94+0,2 0,95±0,3 0,977

ЛП(1), см 6,0±0,9 5,5+0,5 0,019

ЛП(2), см 6,9+0,9 6,3±0,7 0,047

ПЖ, см 2,59±0,29 2,37±0,12 0,016

Расчетное давление в ЛА, 63,9±8,1 55,1±9,3 <0,001

мм рт ст

При расчете р- уровня использован критерий Mann-Whitney U-test

Следствием выраженного МС явилось ремоделирование ЛП, переходящее в поздних стадиях в дилатацию, осложняясь МА (в основной группе у 44 пациентов, в группе сравнения - у 31) и тромбозом предсердия (основная группа - 13 больных, группа сравнения - 10 больных) ЛГ сопутствовала МС, как в основной, так и в группе сравнения В 4 стадии МС у пациентов основной группы давление в легочной артерии составило 63,9±8,1, что статистически значимо превышало аналогичный показатель группы сравнения 55,1±9,3мм ртст Высокая ЛГ у пожилых больных нивелировала компенсаторную функцию ПЖ Увеличивающийся размер ПЖ способствовал расширению фиброзного кольца ТрК и проявлению относительной ТрН, приводя в последующем к застойной венозной НК по большому кругу Все перечисленные нарушения значительно снижали кардиальную компенсацию порока, а возрастающая роль экстракардиальной компенсации, сопровождалась увеличением ОПСС, развитием АГ и атеросклероза, которые и явились причиной смерти больных: четверо пожилых пациентов умерли от ИМ, вызванного коронарным склерозом Одна больная умерла от повторного ишемического инсульта вследствие атеросклеротического поражения сосудов головного мозга И только смерть одной больной была вызвана кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, развившихся вследствие кардиального цирроза печени В группе сравнения причиной смерти единственной больной также послужил ИМ, возникший в послеоперационном периоде

Митральная недостаточность

Параметры Основная группа Группа сравнения Р

Количество 27 23

Средний возраст 64,0+3,5 48,3±6,3

ЭТИОЛОГИЯ

пиэ 17 (63,9%) 8 (34,8%) 0,027

Ревматизм 3 (11,1%) 14 (60,9%) "р<0,001"

Ранее оперированы 3(11,1%) 1 (4,3%)

ИБС 6 (22,2%) -

Опухоль створки клапана 1 (3,7%) -

Дисплазия соед Тк - 1 (4,4%)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

ФК II - 5 (21,7%)

ФКШ 22 (81,5%) 13 (56,5%) 0,555

ФК IV 5 (18,5%) 5 (21,7%) 0,779

НК 2а- 26 27 (100%) 23 (100%)

Летальность 4 (14,8%) 1 (4,3%) 0,229

Различие в группах сравнения касалось только этиологии МН если у пожилых больных превалировал ИЭ, то в группе сравнения - длительный ревматический процесс

Таблица 8

Сравнение ЭхоКГ показателей при МН в группах сравнения

ЭХО КГ параметры Основная группа Группа сравнения /^-уровень Статистический критерий

ЛП(1), см 6,7±0,9 6,6±0,8 0,856 Mann - Whitney

Smo, см2 2,7+0,7 2,5+0,8 0,553 U-test

Регургитация (ст) 3,1+0,5 2,9+0,5 0,393 U-test

КДО ЛЖ, мл 183,2+61,8 160,5±52,7 0,153 U-test

КСО ЛЖ, мл 66,9±28,2 64,4+33,9 0,347 U-test

УО ЛЖ, мл 113,3+39,6 104,3±29,1 0,495 U-test

ФВ ЛЖ, % 65,5+7,3 62,7±9,7 0,581 U-test

ИММ ЛЖ, г/м2 213,5+74,5 218,1+73,0 0,841 U-test

ЛГ, мм рт ст 46,8+11,5 49,5±9,6 0,265 U-test

Клиническая картина недостаточности митрального клапана всецело связана с объемом регургитации крови из ЛЖ в ЛП Статистически значимых различий в группах сравнения не установлено ни по одному показателю Ведущими причинами смерти и факторами риска в группе пожилых больных были осложнения активного инфекционного эндокардита

Аортальный стеноз

Таблица 9

Параметры Основная группа Группа сравнения Р

Количество 64 58

Средний возраст 65,8±3,9 52,0+5,4

ЭТИОЛОГИЯ

Ревматизм 11 (17,2%) 21 (36,2%) 0,019

Длительность заболевания (г) 39,3±12,7 27,7±10,3

Дегенеративный АС 53 (82,8%) 37 (63,8%) 0,019

Появление жалоб 5,5±2,1 3,7*2,1

Давность диагноза 2,2+1,0 1,6+0,8

КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

ФК II 1 (1,6 %) 8 (13,8 %) 0,013

ФКШ 54 (84,4%) 42 (72,4%) 0,111

ФК IV 9(14,1%) 8 (13,8%) 0,962

НК 2а- 26 64 (100%) 57 (98,3%)

Летальность 3 (4,7%) 2 (3,4%) 0,576

Таблица 10

ЭхоКГ - показатели при АоС с компенсированной гемодинамикой в группах сравнения (не зависимо от этиологии порока)

ЭХОКГ параметр Основная группа Контрольная группа р-уровень Шее!

Бао, (см2) 0,63±0,1 0,70±0,3 0,836

КДР ЛЖ, см 4,7+0,7 4,9±0,8 0,152

КДО ЛЖ, мл 108,3±37,0 120,4±41,2 0,287

КСО ЛЖ, мл 34,2±11,4 43,3±19,5 0,061

ФВ ЛЖ, % 70,5±8,6 66,2+7,8 0,059

ИММ ЛЖ, г/м2 273,2±81,5 264,4+84,1 0,555

СГ на АоК 94,4±21,1 92,8±27,7 0,571

Группы с компенсированной гемодинамикой не причисляются к группам повышенного риска хирургического лечения Более значимы с этой

точки зрения группы с декомпенсированной систолической функцией ЛЖ, показатели которых представлены в таблице № 11

Таблица 11

ЭхоКГ показатели у пациентов с систолической декомпенсацией ЛЖ (не зависимо от этиологии порока)

ЭхоКГ показатели Основная группа Контрольная группа р-уровень Utest

КДР ЛЖ, см 6,3±0,6 6,3+0,8 0,868

КДО ЛЖ, мл 212,3±44,6 209 4±54,3 0,828

КСО ЛЖ, мл 118,9±35,0 112,5±46,0 0,744

УО ЛЖ, мл 82,5±19,4 82,2±39,3 0,745

ФВ ЛЖ, % 44,4±4,9 44,7±6,2 0,777

ИММ ЛЖ, г/м2 362,3+88,4 279,0+43,4 0,082

Значительная систолическая дисфункция гипертрофированного ЛЖ была у 16 пожилых больных (25%) и у 15 больных (25,9%) группы сравнения По тяжести состояния больные не имели различия Большая часть из них соответствовала IV ФК и НК 26, у четверых была мерцательная аритмия Развитие систолической дисфункции ЛЖ было связано с резким сужением аортального отверстия, составившего 0,52±0,08 см2, что значительно меньше S аортального отверстия в целом по каждой из групп (различие статистически значимо р=0,035 «Mann-Whitney U-Test») Поражение коронарного русла утяжеляло процесс Вследствие дилатации ЛЖ появлялась митральная регургитация 1-2 ст Происходило увеличение ЛП до 6,1±0,9см и повышение давления в ЛА до 49,9+8,4 мм ртст, увеличение КДР ПЖ до 2,5см и наличие регургитации на ТрК 1-2 ст Критический стеноз АоК, систолическая дисфункция ЛЖ, сочетание порока сердца с ИБС представляли очень высокий риск хирургического лечения больных любого возраста В группе пожилых больных умерло 3 человека -летальность 4,7%, в группе младше 60 лет умерло два пациента — летальность 3,4% Смерть больных была обусловлена осложнениями сопутствующего атеросклероза

Многоклапанные пороки сердца, сопровождающиеся тяжелой сердечной недостаточностью, обусловленной кардиальной декомпенсацией, дисфункцией сопряженных органов и систем, представляют серьезную проблему в кардиохирургии и анестезиологии

Параметры Основная группа Группа сравнения Р

Количество 38 33

Средний возраст 63,6+2,6 47,9±11,0

ЭТИОЛОГИЯ

Ревматизм 21(55,3%) 22 (66,7%)

Длительность заболевания (г) 41,7±8,4 34,1 ±11,0

Ранее оперированы 17 (44,7%) 10 (30,3%) 0,232

из них дважды 3 1

трижды 1 -

пиэ 15 (39,5%) 11 (33,3%) 0,629

Длительность заболевания (г) 3,0±1,8 2,5±1,7

Дегенеративный 2 -

КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

ФК II - 2(6,1%)

ФКIII 22 (57,9%) 21(63,6%) 0,637

ФК1У 16(42,1%) 10(10,3%) 0,334

НК 1 - 1 (3,0%)

НК 2а 19 (50%) 15 (45,5%) 0,706

НК 26-3 19 (50%) 17(51,5%) 0,900

Летальность 11 (28,9%) 1 (3,0%) 0,005

В процессе анализа установлено, что при всех комбинациях пороков сердца ведущее значение принадлежало патологии МК Все ранее выполненные операции производились на МК Поражение коронарного русла диагностировано у 14 (36,8%) пожилых больных, шесть из них после операции умерли В группе сравнения коронарная патология выявлена только у двух больных: одна из них умерла в послеоперационном периоде от сердечно-сосудистой недостаточности

Таким образом, следует признать, что хирургическая коррекция многоклапанных пороков сердца у пожилых людей является одним из значимых факторов риска и сопровождается высокой летальностью (28,9%)

Риск повторных операций при протезировании клапанов сердца

Проведено изучение результатов хирургического лечения всех повторно оперированных больных Среди 204 пожилых больных 68 (33,3%) в разные годы перенесли хирургическую коррекцию пороков клапанов сердца ранее пяти больным было выполнено протезирование клапана сердца (одной больной после митральной комиссуротомии и рекомиссуротомии), остальные больные перенесли закрытую или открытую

митральную комиссуротомию или рекомиссуротомию В настоящую госпитализацию всем пациентам произведено протезирование либо репротезирование клапанов сердца Из числа ранее оперированных однократное вмешательство было у 55 больных, 11 человек были оперированы дважды и две больные - трижды Из 68 повторно оперированных больных умерло 14 человек (летальность 20,6%), а из остальных 136 первичных пожилых больных умерло также 14 пациентов (летальность 10,3%) Проведя процедуру «Различие между двумя пропорциями», подтверждена статистически значимо большая летальность у больных, оперированных повторно (р=0,032), что доказывает высокий риск повторных операций (протезирование клапанов сердца) у пожилых больных Еще более значимое различие выявилось при сопоставлении результатов повторных операций в основной группе с группой клинического сравнения, в которой ранее перенесли клапанную коррекцию 37 (18,1%) больных Различие между группами сравнения статистически значимо р="<0,001". В группе сравнения дважды были оперированы только 2 пациента По поводу дисфункции искусственных клапанов сердца в группе сравнения оперировано 12 человек без летальных исходов, в то время как в основной группе из 5 пожилых больных с дисфункцией протезов клапанов сердца после операции умерло 3 человека В настоящую госпитализацию из числа повторно оперированных больных в группе сравнения летальных исходов не было

Таким образом, выявлен высокий процент летальности при протезировании клапанов сердца у пожилых больных (20,6%) ранее оперированных по поводу 1111С У больных младше 60-летнего возраста при аналогичных операциях летальных исходов не было Причины смерти ИБС -8 больных, ОНМК(ишемический инсульт) - 1 больная, кровотечение, обусловленное дистрофическим изменением тканей аорты и ЛЖ - 2 больных, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (цирроз печени) - 1 больная, необратимая ЛГ - 1 больная

Ассоциированные с пожилым возрастом заболевания как фактор риска хирургического лечения ППС

АГ у больных пожилого возраста с ППС встречалась значительно чаще (на 20-25%), чем в общей популяции пожилых людей Причина связана с особенностями генеза АГ у пожилых больных, страдающих ППС Во-первых, это пожилые люди и им, как и всей популяции присущи генетически обусловленные возрастные изменения артериальных сосудов и развитие ассоциированной с пожилым возрастом АГ Результаты нашего исследования являются очередным подтверждением общего процесса, развивающегося у больных пожилого возраста В основной группе больных с ППС АГ была у 140 человек (68,6%), а в группе сравнения только у 58 (28,2%) р="<0,001" «точный критерий Фишера, двусторонний тест» Во-вторых, у больных с ППС имелся еще один дополнительный фактор тяжелого проявления АГ — гипертонические кризы, обусловленные

снижением сердечного выброса при неэффективной кардиальной компенсации ГК у пожилых больных встречались при разных клапанных пороках сердца: из 140 больных с АГ ГК выявлены у 97 человек (69,3%) Наиболее часто ГК сопровождали ППС со сниженным сердечным выбросом, обусловленным фиксированным сужением клапанного отверстия при МС, АоС или при комбинированных стенозах этих клапанов У этих пациентов при физической или психо-эмоциональной нагрузке увеличение сердечного выброса было недостаточным для предотвращения гипоксемии жизненно важных органов (особенно ЦНС) Патофизиологические аспекты этого процесса хорошо изучены Усиленная в течение длительного времени активация нейрогуморальных систем - САС, почечно-надпочечниковой РААС, тканевой РАС и вазоконстрикторных эндотелиальных факторов способствовала периферической вазоконстрикции, приводя к повышению ОПСС и АД Во время ГК происходило повышение систолического АД до 200 - 240 мм ртст, а диастолического АД до 110 - 120 мм ртст и на первый план выходили признаки левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, влажные хрипы в легких, нередко положение ортопное) и/или проявление стенокардии (загрудинные боли) Медикаментозное лечение АГ и особенно ГК у пожилых больных с ППС представляет значительный риск и должно проводиться с осторожностью, поскольку возможно резкое снижение ОПСС и уровня АД, что неминуемо приводит к нежелательному снижению кровотока в жизненно важных органах, особенно в головном мозге с развитием коллаптоидного состояния Исходя из собственного опыта, мы полагаем, что пожилым больным, у которых ППС сопровождаются ХСН, высоким ОПСС и АГ, показана хирургическая коррекция порока по жизненным показаниям, что позволяет впоследствии проводить адекватную медикаментозную терапию Однако для АГ при ППС свойственны те же негативные воздействия, которые отмечаются при гипертонической болезни Важнейшие проявления АГ связаны с нарушением структуры и функции органов - мишеней

Пожилой возраст и АГ являлись основными предикторами развития стенозирующего атеросклероза с наиболее частым поражением коронарных артерий Значимые сужения коронарных артерий с клиникой ИБС чаще всего развивались у больных с тяжелой клапанной патологией сердца, сопровождающейся АГ высоких степеней с ГК Из 97 больных, заболевание у которых сопровождалось ГК, 59 имели атеросклеротическое поражение коронарного русла (60,8%), подтвержденное коронарограммами Среди 42 больных, которым наряду с протезированием клапанов сердца выполнялась реваскуляризация миокарда, у 39 клиника сопровождалась ГК Мы полагаем, что ГК являются дополнительным стрессом, оказывающим повреждающее действие на эндотелий артерий (преимущественно коронарных) с последующим развитием атеросклероза

Хирургическое лечение пожилых больных с ППС в сочетании с ИБС и АГ сопровождалось высоким риском Послеоперационную летальность определяли во-первых, крайне тяжелое поражение клапанного аппарата (многоклапанные пороки, повторные операции, выраженные дегенеративные и кальциевые изменения клапанов), во-вторых, многососудистое поражение коронарного русла, в-третьих, 3-я степень АГ с поражением органов-мишеней. Госпитальная летальность по нашим данным составила 14,3% Летальность в группе сравнения равнялась 5,9%

Полиморбидность и риск хирургического лечения ППС

Сопутствующая патология при ППС формировала сложное сочетание пороков сердца со многими заболеваниями других органов и систем Взаимное воздействие заболеваний изменяло клиническое проявление каждого из них Возрастало количество осложнений и тяжесть течения патологии Увеличивался риск и ухудшался прогноз хирургического лечения ППС Особое значение придавалось полиморбидности у пожилых людей В группе пожилых больных с ППС сопутствующие заболевания были выявлены у 97,1%, а в группе больных младше 60 лет - у 87,4%, что представляет статистически значимое различие "р<0,001"

Наибольший риск хирургического лечения ППС отмечен у пожилых больных с мультифокальным атеросклерозом Отрицательное влияние атеросклеротического поражения сосудов наиболее ярко начинало проявляться в раннем послеоперационном периоде Осложнения атеросклеротического поражения сосудов ОИМ, ОНМК, ПОН становились основной причиной летальности в послеоперационном периоде

В последние годы большое внимание уделялось метаболическому синдрому, который у 1/3 пожилых больных с ППС сопровождался атеросклеротическим поражением коронарных артерий, часто с многососудистыми проявлениями В этих случаях метаболический синдром становился важным фактором риска хирургического лечения ППС у пожилых больных

Другие сопутствующие заболевания и синдромы мы не считали постоянными факторами риска хирургического лечения пороков сердца В тоже время они проявлялись как факторы риска ряда фатальных осложнений послеоперационного периода (например желудочное кровотечение при язве желудка или гастрите, ОПН при почечной патологии)

ПИЭ - как фактор риска хирургического лечения ППС

Высокий фактор риска сопровождал хирургическое лечение пороков сердца, сформированных при ПИЭ у больных пожилого возраста В нашем исследовании среди пациентов в возрасте старше 60 лет ПИЭ явился причиной развития ППС у 17 человек (8,3%) Клинические проявления ПИЭ

у пожилых больных характеризовались острым началом, но при проведении антибактериальной терапии быстрым переходом в латентное течение с эпизодами обострения и прогрессирующим нарастанием деструкции клапанного аппарата Все больные соответствовали III или IV ФК (IV ФК был у 8 из 17 больных), у всех была НК 2а или 2 б стадии (НК 2 б была у 9 больных) Тяжесть состояния усугублялась многоклапанным поражением, сочетанием порока сердца с ИБС, полиморбидностью Послеоперационный период осложнялся сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточностью, что вынуждало применять длительную инотропную поддержку сердечной деятельности, продленную ИВЛ, диуретики Умерло трое больных Летальность составила 17,6% Причина смерти у двух больных инфаркт миокарда У третьего больного - массивное желудочное кровотечение из длительно существовавшей язвы желудка

В группе пациентов в возрасте младше 60 лет ПИЭ был причиной возникших ППС у 23 человек (11,2%) При поступлении ХСН и НК были у всех больных во II ФК был 1 пациент, III ФК соответствовали 16 человек, IV ФК - шесть, НК I ст была у 1 больного, НК 2а ст - у 14 больных, 26 - у восьми

Клиническое состояние у больных в группе сравнения было несколько легче, но статистически значимого различия не установлено Активность инфекционного процесса у больных в группе клинического сравнения так же, как и в группе пожилых больных на момент поступления на оперативное лечение не превышала 2-ую степень Морфологические изменения и разрушения клапанных структур были обусловлены инфекционным эндокардитом и имели поражения аналогичные с группой больных пожилого возраста Различия в группах возникали на этапе послеоперационного лечения У больных с исходно тяжелым поражением клапанного аппарата инфекционным процессом, с декомпенсацией кровообращения послеоперационный период в группе клинического сравнения также протекал с явлениями сердечно - сосудистой недостаточности, но проявления были умеренными и не все больные требовали инотропной поддержки Летальных исходов в группе клинического сравнения не было

выводы

1 Установлено, что у пожилых больных с сохраненной кардиальной компенсацией одноклапанных приобретенных пороков сердца клинические характеристики, механизмы компенсации и ремоделирование его полостей проявляются в соответствии с локализацией и выраженностью порока и не являются дополнительными факторами риска по сравнению с больными среднего возраста Летальность, обусловленная приобретенными пороками сердца, составила 2,5%

2 Многоклапанное протезирование у больных пожилого возраста представляет наибольший риск: летальность у пожилых больных 28,9% - умерло 11 человек В группе младше 60 лет - летальность 3% (умерла 1 больная)

3 Доказан высокий риск повторных операций в группе больных старше 60-летнего возраста: среди 68 повторно оперированных пожилых больных летальность составила 20,9%, в группе клинического сравнения смертельных исходов не было Хирургическое лечение пожилых больных с приобретенными пороками сердца в сочетании с ассоциированными заболеваниями (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия) сопровождается высоким риском Госпитальная летальность - 14,3% Основными факторами риска при сочетанных поражениях являлись многососудистое поражение коронарного русла, 3-я степень артериальная гипертензия с поражением органов-мишеней, гипертонические кризы

4 Полиморбидность увеличивает факторы риска хирургического лечения пороков сердца у больных пожилого возраста, проявляясь осложнениями послеоперационного периода (желудочное кровотечение при язве желудка или гастрите у 4,9% больных, развитие острой почечной недостаточности на фоне хронической почечной патологии, острое нарушение мозгового кровообращения при атеросклерозе сосудов головного мозга)

5 Факторами риска хирургического лечения клапанной патологии сердца при первичном инфекционном эндокардите у пожилых больных являются активность инфекционного эндокардита и поражение нескольких клапанов сердца Увеличивают риск у пожилых больных сочетание порока сердца с ишемической болезнью сердца и полиморбидностью Летальность составила 17,6% В группе клинического сравнения летальных исходов при первичном инфекционном эндокардите не было

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пожилой возраст является независимым фактором риска хирургического лечение приобретенных пороков сердца, обусловленным возрастной инволюцией органов и систем Проявляется нарушением функции жизненноважных органов в послеоперационном периоде В этой ситуации может стать необходимой продленная искусственная вентиляция легких, инотропная кардиотоническая терапия, стимуляция диуреза, а при развитии острой почечной недостаточности проведение гемодиализа

2 Пожилым больным, у которых приобретенные пороки сердца, сопровождается экстракардиальной компенсацией, хроническая сердечная недостаточность, высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением и артериальная гипертензия (особенно с кризами), показана хирургическая коррекция порока по жизненным показаниям, что позволит впоследствии проводить адекватную медикаментозную терапию артериальная гипертензия и сердечная недостаточность

3 Всем больным пожилого возраста с приобретенными пороками сердца необходимо проведение коронарографии

4 У больных с приобретенными пороками сердца при наличии значимых сужений коронарных артерий следует применять все возможные для конкретного больного виды реваскуляризации миокарда (шунтирующие операции, коронарные ангиопластики со стентированием)

5 У пожилых больных с приобретенными пороками сердца необходима коррекция только выраженных пороков клапанов сердца Малозначимая относительная недостаточность (10-20%) не требует дополнительной коррекции

ПУБЛИКАЦИИ СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах

1 Караськов, А М Артериальная гипертензия, как фактор риска при оперативном лечении приобретенных пороков сердца у больных старше 60 лет / А М Караськов, С И Железнев, Е И Семенова, И И Семенов, Д А Астапов, Н И Глотова // Патология кровообращения и кардиохирургии Новосибирск, 2007 № 2 С 3-7

2 Семенова, Е И Протезирование клапанов сердца у больных пожилого возраста Факторы риска ассоциированные заболевания /

Е И Семенова, С И Железнев, И И Семенов, В М Назаров, Д А Астапов // Сибирский медицинский журнал Томск, 2007 № 3

3 Железнев, С И Сопутствующая патология как фактор риска при коррекции ППС у больных в возрасте старше 60 лет /СИ Железнев, Ю В Варнек, Е И Семенова, Н И Глотова, Е Е Литасова // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М, 2003 Т4 № И С 33

4. Семенова, Е И Вторичный инфекционный эндокардит у пожилых больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца / Е И Семенова // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М, 2004 Т 5 № 5 С 407

5 Семенова, Е И Хирургическое лечение первичного инфекционного эндокардита у лиц старше 60 лет / Е И Семенова // IV научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с международным участием сб тезисов Новосибирск, 2004 С 140

6 Семенова, Е И Артериальная гипертензия у больных старше 60-летнего возраста, оперированных по поводу митрального стеноза / Е И Семенова // Достижения отечественной кардиологии тезисы науч конф РКНПК МЗ РФ и всероссийской конф молодых ученых-кардиологов М , 2005 С 41

7 Семенова, Е И Хирургическое лечение аортального стеноза у пожилых больных /ЕИ Семенова // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М, 2005 Т 6 № 3 С 257

8 Железнев, С И Артериальная гипертензия и ИБС как факторы риска к больных старше 60 лет с митральным стенозом /СИ Железнев, ЕИ Семенова, НИ Глотова, ЮВ Варнек, // V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с международным участием Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО сб тезисов Новосибирск, 2006 С 37

9 Семенова Е И Факторы риска хирургического лечения аортального стеноза у пожилых больных / Е И Семенова / V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с международным участием Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО сб тезисов Новосибирск, 2006 С 53

10 Семенова Е И Повторные операции при приобретенных пороках сердца у больных пожилого возраста / Е И Семенова // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М, 21

С 97-100

Тезисы докладов и сборники научных работ

Соискатель

Семенова Е И