Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Болезни мочевой системы у детей клинико-социальные аспекты

О *

На правах рукописи

ЭРМАН Михаил Владимирович

БОЛЕЗНИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ. КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

14.00.33 - социальная гагиена и организация здравоохранения 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

шссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением и кафедре пропедевтики детских болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.К-Юрьев, доктор медицинских паук, профессор В.В.Юрьев.

Официальные оппоненты: засл. деят. науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Миняев, доктор медиципских наук, профессор ГЛ.Микиртичан, доктор медицинских наук, профессор ВЛЛайков.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится 26 декабря 1996 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.074.037.02 по защите диссертаций при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.ПЛавлова.

Автореферат разослан " НоЯ££>9_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Трезубов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Распространенность болезпей мочеполовой системы у детей России из года в год увеличивается, достигнув в 1995 г. 3.143 на 100 ООО (VII ранговое место), и превышает болезни костно-мы-шечной системы и соединительной ткани, эндокринной системы, крови я кроветворных органов [Ваганов H.H., 1996]. Еще выше распространенность болезней мочевой системы у детей Санкт-Петербурга, причем за последние 10 лет она увеличилась в 1,75 раза, достигнув 3.780на 100 000 [Папаяп A.B. и соавт., 1987; 1989].

Высокая распространенность патологии мочевой системы у больных )пщ молодого возраста, частота латентных форм, развитие уремии, требующей заместительной терапии (гемодиализ - трансплантация почки), делают весьма актуальной разработку проблем профилактической нефрологии [Мухин H.A., 1993; Вельтищев Ю.Е., 1996].

В отчете ВОЗ говорится, что при политических реформах, войнах в регионах увеличивается уязвимость и ухудшается здоровье, последнее связано с недостаточным финансированием, устаревшими подходами к организации здравоохранения и загрязнепием окружающей среды [Health in Europe, WHO, 1994].

Среди выполненных научно-исследовательских работ по педиатрии в Российской Федерации в 1992 г проблеме "Болезни почек" посвящено наибольшее число исследований [Ефимова A.A. и соавт., 1993].

Книжная полка широко представлена монографической литературой по детской нефрологии [Игаатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1978; Jlo-паткин H.A. и соавт., 1979; Державин В.М. и соавт., 1984; Игнатова М.С., Гроссман П., 1986; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Коровина H.A. и соавт., 1990; Яцык П.К., Звара В., 1990; Наумова В.И., Па-паян A.B., 1991; Маркова И.В. и соавт., 1994; Holliday M. et al. (Ed.), 1987; Barakat A. (Ed.), 1990 и др.].

В последние годы появилось много исследований, посвященных различным аспектам этаолопш, клиники, патогенеза, терапии отдельных нозологических форм [Becker G., Kincaid-Srnith P., 1993; Lettgen В., 1993; Robson W„ Leung A., 1993; Risler T. et al., 1994; Belman A., 1995; Dodd S., 1995; Simon P. et al., 1995; Смирнова H.H., 1996; Осипов И.Б., 1996; Сергеева K.M., 1996; Ситникова В.П., Настаушева TJL, 1996; Юрьева Э.А., 1996; Савенкова Н.Д., 1996 и др.]; рода наследственных факторов в развитии нефропатий [Gubler М.-С., Habib R., 1987; Búbalo F., Davidson D., 1991; Scolari S. et al„ 1992; Arfeen S. et al., 1993; Игпа-това M.C., 1996 и др.].

Изучается влияние ряда социальных факторов на развитие и тсче ние болезней [Юрьев В.К. и соавт., 1995; Веселов Н.Г., 1996; Хошр М.М., 1996; Taylor С. et al., 1994 и др.]. Все больше утверждается поло жепие о том, что педиатрия должна быть "семейноориентированной ме диципской специальностью" [Cohen W., 1995; Tanner J., 1995], а педиат] осведомлен в социальных и медипинских аспектах существования семы [Solnit A. et al., 1995; Brazelton T., 1995]. M.Green (1995), декларируй "Ребенок - это не остров!", рассматривает ребенка, семью и обществе в едином континууме, максимально эффективном в профилактике забо леваний детского возраста. В то же время имеются немногочисленны! публикации, изучавшие условия и образ жизни детей с забсшеваниям1 мочевой системы и семей, в которых опи воспитываются [Назаренк( Г.В., 1995].

Формируется новое направление в нефрологии - экологическая нефрология [Игнатова М.С., 1992, 1994, 1995; Вельтищев Ю.Е., 1992 1995; Баранов A.A., 1994; Ситникова В.П. и соавт., 1994; Алексеев С.В и соавт., 1995; Щекина Е.В. и соавт., 1995; Перепелкина Н.Ю. и соавт. 1995; Multic M. et al., 1995; Antoine J. et al., 1995].

Убедительно показано влияние частых заболеваний на физическо< развитие детей [Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 1986]. Изучались регио паяьные особенности физического развития и биологического созрева ния детей [Юрьев В.В. и соавт., 1995; Симаходский A.C. и соавт., 1995 Макарова В.И.. 1995]. В то же время при болезнях мочевой систем! этот аспект не исследовался.

Нередко заболеваемость почек и мочевых путей, начавшись в дет ском возрасте и прогрессируя, приводят к инвалшшзации. Информащи о детях-инвалидах с заболеваниями мочевой системы в литературе прак гически отсутствует.

Противоречива оценка факторов риска развития различных нефро патий [Сергеева K.M. и соавт, 1982; Ветров В.П. и соавт., 1984; Дегтя рева Э.М. и соавт., 1986; Мотлох JI.H. и соавт., 1986; Ефимова A.A. Шляхтина С.Э., 1988; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Вялков; A.A. и соавт., 1989; Смурова В.П. и соавт., 1996 и др.].

Отсутствие обобщающих работ по данной проблеме и их противо речивость выдвинули задачу комплексного изучения влияния факторов определяющих по критериям ВОЗ состояние здоровья (условия и обра жизни, наследственные факторы, состояние окружающей среды и состо яние медицинской помощи),на развитие и прогрессирование заболеваши мочевой системы у детей.

Цель и задачи исследования. Цель исследования: на основании 1сестороЕшсго анализа заболеваемости болезнями мочевой системы у детей, факторов, определяющих развитие данной патологии, состояния ме-щцинской помощи данному контингенту больных, разработать комп-тексную программу мер медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование системы раннего выявления, щспансеризации и профилактики заболеваний почек у детей.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие за-1ачи:

1. Обосновать методический подход к комплексной оценке здоровья детей с болезнями мочевой системы на основе применения автомати-шрованной системы скринипг-диапюстики "Башю". Разработать систему штоматизироващгого скрининга населения с формированием групп риска гефропатий и методикой верификации диагноза.

2. Провести оценку заболеваемости, смертности и инвалидизации зт нефропатий у детей Санкт-Петербурга за последние 20 лет.

3. Изучить региональные особенности патологической поражепно-:ти, структуры п течения болезней мочевой системы у детей, провести :равнительную характеристику полученных данных.

4. Выделить наиболее значимые факторы риска, влияющие па формирование различных нефропатпй у детей.

5. Оценить региональные особенности комплекса факторов медико-социального и экологического характера, влияющих на развитие патологии почек.

6. Предложить наиболее информативные и доступные критерии ди-птгостики заболеваний мочевой системы, разработать диагностические л тактические алгоритмы.

7. Разработать и внедрить новые формы организации специализиро-занной нефрологаческой помощи детям (стационары кратковременного I прерывистого пребывания, одного дня, диагностический Центр).

Научная новизна. В процессе многолетних исследований получены шедующие методологические и научно-практические результаты, которые определяют научную новизну работы.

Впервые по единой методике и единым способом математической обработки материала проведена объективная оценка патологической по-эаженности болезнями мочевой системы у детей Северо-Запада РФ и ее структура, определены региональные особенности условий, образа жиз-ш, экологической ситуации.

Впервые в различных регионах изучены особенности физического развития, состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворной

систем, иммунологический статус детей с поражением мочевыделитель-ной системы.

Впервые исследовапы заболеваемость по обращаемости, госпитализированная заболеваемость, летальность и частота инвалидизации детей с болезнями мочевой системы в крупном регионе за длительный промежуток времени.

Разработана система активного выявления нефропапш и верификации диашозов, изучена ее эффективность, в том числе и экономическая.

Практическая значимость. Выделены наиболее информативные факторы риска и определены решающие правила для выделения группы риска патологии мочевой системы.

Внедрена система активного выявления нефропатий, верификации нефрологаческих диашозов, подтверждена ее высокая эффективность и экономическая значимость.

Отмечены региональные особенности патологической пораженностп и структуры заболеваний мочевой системы, что позволяет планировать оказание нефрологической помощи детям.

Практическое здравоохранение получило объективную информацию о факторах, влияющих на развитие патологии мочевой системы.

Предложены и внедрены новые формы оказания специализированной пефрологической помощи детям (стационары одного дня, кратковременного и прерывистого пребывания, нефрологические отделения в диагностических центрах и др.).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения Санкт-Петербурга (детская больница св. Марии Магдалины, детская городская больница N22, городской детский диагностический центр, детский консультативно-диагностический центр с дневным стационаром Центрального района, ТМО N19 Кировского района с детским лечебно-диагностическим центром и др.), клинической больнице Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Ленинградской области, Новгородской области, Республики Карелия (г. Сортавала, г. Сегежа), Республики Коми (г. Ухта).

Результаты работы используются в материалах лекций и семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами Педиатрической медицинской академии; врачами-нефрологами Санкт-Петербурга и педиатрами Ленинградской области; на выездных циклах ФУВ в Республиках Карелия и Коми.

Результаты исследования вошли в монографии "Пиелонефритийи эмийн эмчилгээ" (Лечение пиелонефрита) (Улан-Батор. - 1982. - 55 с.)

I "Нефрология детского возраста (в схемах и таблицах)" [В печати. Издательство "Специальная литература". - 399 е.] и методические рекомендации МЗ СССР "Автоматизированная система профилактических осмотров детского населения (система оценки здоровья детского населе-1ия)" (Л. - 1991).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью оценки влияния на развитие и прогрессирование болез-1ей мочевой системы у детей необходим комплексный подход к изуче-ппо причинных факторов, определяющих возникновение болезни.

2. Патологическая пораженность болезнями мочевой системы, ее ;труктура, клинико-лабораторные призпаки, условия и образ жизни :емьи ребенка имеют пе только региональные особенности, но зависят I от экологаческой ситуации.

3. Факторы риска развития нефропатий, патологическая поражен-юсть, госпитализированная заболеваемость и смертность от болезней .гочевой системы обнаруживают закономерные многолетние циклы.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались на Зсесоюзном симпозиуме "Хронический пиелонефит у детей" (Москва, 1980), XIX врачебной научно-практической конференции Центральной 'еспубликанской клиники (Улап-Батор, 1980), научно-практической сонференцпи "Актуальные вопросы неотложной медицинской помощи", тосвященной 60-летию здравоохранения МНР (Улан-Батор, 1981), пауч-ю-практической конференции "Профилактические аспекты здравоохра-тения МНР" (Улан-Батор, 1982), 23-й научно-практической конфереп-щи преподавателей Государственного медицинского института (Улаи-Ба-ор, 1982), VII Всероссийском съезде детских врачей (Иваново, 1987), Республиканской конференции "Актуальные вопросы перинатальной ме-ощипы" (Кутаиси, 1988), заседашш Городского научного медицинского )бщества детских врачей (декабрь, 1990), VI Пленуме Союзной проблем-юй комиссии "Болезни почек у детей" (Самарканд, 1991), Всесоюзном :еминаре "Программно-целевой подход в охране материнства и детства" Ленинград, 1991), научной конференции "Медико-социальные проблемы >храны здоровья на этапе перехода к страховой медицине" (Санкт-Пе-ербург, 1992), Всероссийской научной конференции "Экология детства: юциальпые и медицинские проблемы" (Санкт-Петербург, 1994), научно-фактической конференции Санкт-Петербургского педиатрического ин-титута "Центральная научно-исследовательская лаборатория за 30 лет >аботы" (Санкт-Петербург, 1994), ежегодных научных чтениях Мини-терстаа здравоохранения РФ и Санкт-Петербургской государственной [едиатрической медицинской Академии (Санкт-Петербург, 1996).

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Текст изложен на 308 страницах машинописного текста, иллюстрирован 9б таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 418 источников, из них 304 отечественных и 114 зарубежных.

Содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность проблемы, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная и практическая значимость диссертации.

В первой главе приводится анализ современных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных исследованиям, соответствующих целям и задачам диссертации.

Вторая глава содержит описание базы, программ и методик исследования.

Основной базой настоящего исследования явился Северо-Западный экономический регион - города Санкт-Петербург и Новгород; две республики - Карелия (г. Сегежа и пос. Надвоицы) и Коми (г.Ухта). Площадь Северо-Западного региона составляет 9,8% от всей территории Российской Федерации; население - около 10%; плотность населения - 5,49 па 1 км2 (данные на 01.01.1993).

Отдельные элементы программы отрабатывались в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, г. Сортавала (Карелия), Череповце, Республиках Белоруссия (Мозырь) и Казахстан (Акчатау).

Объем выборки по каждому из регионов считается, согласно данным К.А.Отдельновой (1980), достаточным для исследования повышенной точности с вероятностью ошибки менее 1%. По таблицам А.Я.Бояр-ского [Мерков A.M., 1974] такой объем выборочной совокупности дает с вероятностью 95% не более 2% ошибок.

Для сравнения результатов исследований в регионах, где проводилась работа, использовались контрольные группы здоровых детей, обследование которых проводилось по методике, аналогичной для основной группы. Соотношение здоровых и больных строилось в соответствии с рекомендациями Комитета по референтным величинам Скандинавского общества клинической химии и клинической физиологии [Alstrom Т. et al., 1975]. Мы руководствовались списком диагнозов для исключения больных из групп, используемых для получения референтных величин для здоровых [Власов В.В., 1988]. В анализ вошли детские коитингенты дошкольных учреждений и школ, не имевших специализации по меди-

шнскому профилю. Из разработки были исключены детские сады, } структуре которых были специализированные группы по ортопедии, югопедии, неврологии и др.

Таблица 1

База данных

Регион Количество Осмотрены Выявлена

детей нефрологом патология

Основная база

Санкт-Петербург 1176 721 124

Новгород 3133 1398 239

Ухта 3470 3084 355

Сегежа 424 345 85

Надвоицы 443 443 99

Всего 8646 5991 902

Вспомогательная база

Санкт-Петербург

• "Балтийский Завод" 1145 317 207

• "ГИПХ" 1900 1064 375

• НИИ Командных приборов 1000 304 178

Приморск Лен. области

• "Запив" 346 134 16

• Диспансеризация 999 999 42

Ермилово Лен. области

• "Запив" 158 145 11

• Диспансеризация 250 250 16

Череповец 2635 210 166

Сортавала (Хелюля) 541 71 53

Сортавала (Вяртсиля) 600 61 43

Акчатау (Казахстан) 1781 289 123

Мозырь (Беларусь) 16507 3804 1672

Якутск (Саха) 1027 424 101

Всего 29189 8072 3003

Итого 37835 14063 3905

Основная программа исследования включала ряд разделов:

1. Клинический метод (экспертная оценка состояния здоровья ;етей).

2. Оценка физического развития обследованных детей.

3. Медико-социальная оценка условий и образа жизни детей и семей, в которых они проживают (анкетный метод).

4. Санитарно-гигиеническая характеристика экологической обстановки в регионах в связи с ее влиянием на состояние здоровья.

Особенностью работы явилось применение единых методов сбора и средств обработки данных во всех анализируемых регионах, что позволяет говорить о высокой степени надежности в выявлении региональных особенностей формирования патологии мочевой системы.

Оценка здоровья детей, их физического развития, медико-социальных условий и образа жизни детей и семей, в которых они проживают, проводилась с использованием автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения "Sanus", разработанной специалистами Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии [Юрьев В.В., Юрьев В.К., Симаходский A.C., Лебедев С.В., 1991].

Выявление заболеваний почек и мочевой системы проводилось по следующим этапам:

— анкетирование родителей и формирование группы риска болезней мочевой системы у детей;

— обследование детей группы риска (осмотр нефролога, исследование мочи диагностическими полосками "Nephrofan", ультразвуковая диагностика почек и мочевого пузыря) и формирование ipymibi для верификации диагноза;

— верификация диагноза (нефрологические отделения стационара, стационар одного для, диагностический центр и др.). Использовался комплекс современных диагностических методов, включающих биохимические, иммунологические, бактериолошческие; рентгенологические (экскреторная или инфузионная урография, микционная цистоуретрография); радиологические (ангаорсносциятиграфия и др.); эндоскопические (цистоскопия); функциональные почечные пробы; при необходимости морфологические методики (соскоб из уретры, световая и иммунофлюорес-центная микроскопия биоптатов почки). Диагнозы верифицировались по Международной классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (МКБ-1Х).

Для оценки особенностей клинических проявлений заболеваний мочевой системы в клинический раздел программы были включены следующие вопросы: длительные подъемы температуры, плохая переносимость физических нагрузок, отставание в массе и росте, наличие отеков, боли в животе и пояснице, нарушения мочеиспускания, патология в анализах мочи, количество стигм дизэмбриогенеза.

Для изучения биологических особенностей детей и влияния техногенных факторов у ряда пациентов оценивались гематологические показатели - клинический анализ крови; щслочноустойчивый гемоглобин (метод денатурации по K.Singer (1951) в модификации Н.И.Лопапшой и со-авт. (1976)); метгемоглобин и карбоксигемоглобин по М.С.Кушаковско-му (1968); гетерогенность гемоглобина в модификации Н.И.Лопатиной и В.М.Шевчука (1972); количество В-, Т-, О-клеток по Aiuti и соавт. (1975) в модификации Р.ВЛетрова и соавт. (1985); сывороточные иммуноглобулины методом радиальной диффузии в геле по Manchini и соавт. (1965); фагоцитарная активпостъ нейтрофилов по Solberg и Helium (1972) в модификации Д.К.Новикова и В.И.Новиковой (1979).

Оценка показателей физического развития проводилась по таблицам дентального типа [Воронцов И.М., Тихвинский С.Б., 1991].

В основу медико-социального обследования ребенка была положена программа социально-гигиенического исследования семьи, разработанная проф. О.В.Гриюшой (1977) и адаптированная для детского контингента проф. В.К.Юрьевым. Проанализировано влияние 41 неблагоприятного фактора, сгруппированных по принципу преимущественного влияния по периодам: до зачатая, период беременности, интранатальный и первый год жизни, условия жизни.

Дня более широкого изучения клинико-социальной характеристики детей с болезнями мочевой системы в Санкт-Петербурге проведен сбор информации методом анкетирования родителей и проверки и выкопи-ровки данных из медиципской карты стационарного больного (ф. 003/у) и истории развития ребенка (ф. 112/у). Использована специально разработанная анкета, вкшочаклцая 59 вопросов о социально-экономической характеристике семьи, течепии беременности и родов, особенностях развития и вскармливания, сведения о дебюте заболевания. Использована случайная выборка контингента. В изучаемый контингент вошли 212 больных детей. В качестве контрольной группы анкетировано 90 родителей здоровых детей Красногвардейского и Московского районов, соответствующих по возрасту и полу исследуемой группе.

Сведения для санитарно-гигиенической оценки были получены в региональных комитетах охраны природы, гидрометеослужбы, ТЦ ГСЭН.

Обработка полученных данных проводилась на персональных ЭВМ типа IBM PC/XT 386 и 486. Были использованы следующие средства:

— система dBase 3+, версия 1.1 (Ashton-Tate, USA, 1987). Формирование базы данных для последующей статистической обработки;

— программа RuleMaker, версия 2.3 (АО IT Ltd., Санкт-Петербург, 1992). Предварительный поиск закономерностей в массивах данных;

— пакет прикладных программ статистической обработки данных Statgraphics 3.0 (Manugistics Inc., USA, 1988). Корреляционный и регрессионный анализ.

— пакет прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMPD-90 (Cork, Ireland, 1990): программы 1D и 2D -элементарная статистика; программы 3D и 7D - вычисление t-критерия Стьюдента и F-критерия Фишера; 8D - корреляционный анализ; 2R - моделирование прогнозируемого фактора пошаговым регрессионным анализом; 7М - прогнозирование признака пошаговым дискриминаптным анализом.

— программа Microsoft Excel for Windows 4.0 (Microsoft Corp.). Проведение автоматизированных табличных расчетов и определение силы и характера связей качественных признаков;

— блок статистической обработки системы "Sanus". Ранжирование данных анкетирования и клинического обследования детей.

Последовательный анализ Вальда для распознавания заболеваний и построения диагностических таблиц проводился по методу использования неоднородного последовательного статистического анализа для диагностики угрожающих состояний [Гублер Е.В., 1978].

В третьей главе представлены данные о системе активного выявления болезней мочевой системы у детей.

Разрабатывались различные методики формирования группы риска. В начале работы у 1900 детей сотрудников НПО "ГИПХ" и 1000 НИИ Командных приборов выполнен клинический анализ мочи, причем патология в них выявлена, соответственно, у 22,7% и 28,3% детей. Так как количество детей с патологией в анализах мочи значительно превышает группу риска, в последующем мы отказались от массовых исследований мочи.

У 20% детей сотрудников НИИ Командных приборов и 25% НПО "ГИПХ" проведено ультразвуковое исследование почек. Отклонения от нормы были найдены у 40,6% детей. Структура изменений была следующая: признаки воспалительного процесса - 45,4%, кристаллы в полостной системе - 35,6%, удвоение полостных систем - 6,3%, нефроптоз -5,7%, прочие - 7,0%. В связи с высокой гипердиагностикой болезненных состояний, больших трудозатрат и высокой стоимости в дальнейшем ультразвуковая эхолокация проводилась только детям из группы риска.

Для выделения группы риска нефропатий проведено сопоставление 49 изучаемых признаков у 173 больных с патологией мочевой системы с 82 детьми контрольной группы (23 - здоровые, 17 - гастропатология, 22 - аллергоиатологая и 20 - кардиопатологая). В исследуемой группе было

25 больных острым гломерулопефритом, 23 - хроническим гломеруло-нефритом, 25 - линоидпым нефрозом (гломерулонефрит с минимальными изменениями), 22 - иптерстициалъным пефритом, Ю - наследственным нефритом, 9 - дисплазиями, 26 - пороками развития и 33 - пузырно-моче-точниковым рефшоксом. Диагноз бьш установлен в нефрологическом отделении при комплексном обследовании, Пункциоппая биопсия почки была выполнена 27 больным. Морфологический диагноз дисплазии уточнен по секционным данным у 4 больных.

Проведен пошаговый дискримипатггаый анализ, позволивший выделить 26 признаков, достаточных для принятия решения "здоров" - "болен нефропатией" при наличии анализа мочи с высокой степенью достоверное та (р<0,01 в группе детей с заболеваниями мочевой системы и р<0,02 в группе детей без нефропатий). Без информации об анализах мочи попытка выделения группы риска оказалась безуспешной.

Исследование частоты встречаемости ряда факторов риска в динамике за 14 лет показало, что происходят существенные изменения их значимости. Так, в Череповце в 1974 г. 20,9% беременных женщин переносили инфекционные заболевания, в 1987 г. - 41,5%.

Построение диагностических таблиц, ориентируясь только на качественную оценку признака, оказалось невозможным.

Проведенный анализ позволил выделить 11 наиболее информативных признаков для формирования группы риска: блок "наследственность" - наличие у родственников заболеваний мочевой системы; блок "течение беременности и родов" - наличие профессиональых вредностей у родителей до рождения ребенка, токсикозы беременных, нефропатия и угрожающий выкидыш, инфекционные заболевания во время беременности, прием лекарственных препаратов во время беременпостн, массо-ростовой индекс при рождении ниже 60; блок "клинические признаки" -оставание в темпах физического развития, немотивированные подъемы температуры, боли в животе, нарушения мочеиспускания, патология в анализах мочи. Разработаны решающие правила для отнесения детей в фуппу риска нефропатай:

— наличие хотя бы по одному положительному ответу в каждом из трех блоков;

— отрицательные ответы или отсутствие данных по блоку "наследственность" при нескольких положительных ответах в других блоках;

— отрицательные ответы или отсутствие даппых в блоках "наследственность" и "течение беременности и родов" при нескольких положительных ответах в блоке "клинические признаки" и патологии в анализах мочи.

В последующем дети группы риска осматривались нефрологом; на этом э!апе проводилась ультразвуковая диагностика почек и мочевого пузыря, мочевые тесты.

Верификация больных с рабочим нефрологическим диагнозом осуществлялась в стационаре одного дня, нефролошческих отделениях диагностического центра.

Возможности системы массовых профилактических осмотров по выявлению нефропатий были изучены в Карельской Республике (г. Сортавала). Верификация диагнозов была осуществлена в нефрологаческом стационаре одного дня Педиатрического института и специализированных нефролошческих отделениях. В пос. Вяртсиля имеется информация о 36 дегах с выявленной при осмотре патологией мочевой системы (83,7%). У всех детей подтверждено наличие патологии мочевой системы, причем ранее нефролошческий диагноз имели только 5 из них. У 20 детей поселка Хелюля уточнен рабочий диагноз заболеваний мочевой системы, ранее он был установлен у 3 из них. Всем выявленным больным проведено лечение, санация очагов инфекции. Анализ клинической и параклинической активности за 1 год до и 3 года после обследования (ф.112/у) убедительно подтвердил благоприятное влияние ранней диагностики на последующее течение нефропатий. За год до обследования в картах развития детей с заболеваниями мочевой системы пос. Хелюля отмечено 50 эпизодов и пос. Вяртсиля - 44 эпизода клинической и параклинической активности; за три последующих года - соответственно 20 и 14 (р<0,001).

При использовании системы "Баник" и массовых осмотров детей г. Прнморска и пос. Ермилово Ленинградской области высококвалифи-ци-рованными сотрудниками Педиатрического института патологическая поражсниость болезнями мочевой системы оказалась практически идентичной (Приморск, соответственно 46,2 и 42,0 на 1000; Ермилово, соответственно 69,6 и 64,0 на 1000).

В нос. Ермилово оценивали эффективность системы массовых профилактических осмотров по уменьшению числа дней утраты трудоспособности по больничным листам (по уходу): 1988 г. - 1017; 1989 г. - 784; 1990 г. - 688. Каждый рубль, вложенный дополнительно в проведение массовых профилактических осмотров и оздоровление детей, позволил существенно улучшить здоровье детей и произвести продукции на 15,3 рубля.

В четвертой главе проведен анализ патологической пораженности болезнями мочевой системы, особенностей их клинического проявления и влияние факторов внешней среды на развитие заболеваний.

Выделены три уровня патологической пораженное™ болезнями мочевой системы: очень высокий - Надвоицы, Сегежа и Якутск (соответственно, 241,0, 161,9 и 154,3); высокий - Санкт-Петербург, Ухта (соответственно, 100,1 и 98,9); средний - Новгород (65,1).

Удельный вес пораженности болезнями мочевой системы в общей патологической пораженное™ составляет от 2,96% (Ухта) до 9,95% (Надвоицы), причем между ними нет прямой или обратной связи.

В Сегеже и Надвоипах болезни мочевой системы занимают 6-е ранговое место в структуре патологической поражепности, в Санкт-Петербурге и Новгороде - У-е, в Ухте и Якутске - 10-е.

Значительно чаще болезни мочевой системы встречаются у девочек, причем выделены 2 типа соотношения полов: 1) последовательное умеренное возрастание удельного веса девочек среди пациентов в каждой последующей возрастной группе (Ухта), 2) наличие возрастной группы, значительно отличающейся от соседних в сторону увеличепия или уменьшения удельного веса девочек (Санкт-Петербург).

Наиболее высокий уровень пораженности приходится на возрастную группу 3-6 лет, наименьший - у детей старшего школьного возраста.

Очень высокая пораженность пиелонефритом отмечена в Надвоицах (61,3) и Сегеже (46,2); высокая - в Якутске (31,7), Санкт-Петербурге (31,6) и Ухте (25,8) и средняя - в Новгороде (15,7). В Санкт-Петербурге пиелонефрит составляет 1/2 всех заболеваний мочевой системы, в остальных регионах - 1/3. У девочек он встречается чаще, причем выявляются отчетливые региональные особенности: соотношение больных мальчиков и девочек в Сегеже 1:1,4, в Санкт-Петербурге - 1:5,5 (р<0,01). Пик максимальной пораженности приходится на школьный возраст.

Во всех регионах Северо-Запада, кроме Новгорода, отмечены практически одинаковые показатели патологической пораженности инфекцией мочевыводяших путей (Санкт-Петербург - 45,3; Сегежа - 43,7; Ухта -42,2; Надвоицы - 36,4; Новгород - 29,5). В Якутске уровень пораженности почти в 2 раза выше - 85,8.

Инфекция мочевыводяших путей значительно чаще встречается у девочек в возрастной группе 3-6 лет, что объясняется анатомофизиоло-гическими особенностями и соотвествует данным литературы [Bouissou F. et al., 1996; Kawasaki Y. et al., 1996].

Инфекция мочевыводяших путей входит в число 19 наиболее распространенных диагнозов, регистрируемых у детей, причем, в Карелии она входит даже в первую десятку (Сегежа - 8; Надвоицы - 10). В Санкт-Петербурге, имеющем самую высокую пораженность инфекцией, она занимает только 19-е место.

Патологическая пораженность дизметаболической нефропатией имеет отчетливые региональные особенности - высокий в регионах, имеющих проблемы с качеством питьевой воды (Надвоицы - 47,7; Сеге-жа - 23,1); низкий - в экологически благоприятном регионе (Новгород -4,0). До 3 лет дизметабапическая нефропатия почти одинаково часто встречается у мальчиков и девочек, в Ухте уровень заболеваемости мальчиков выше. С 3 до 6 лет среди больных больше мальчиков в Надвоидах и Новгороде, девочек - в Ухте, Якутске, Сегеже. В младшем и, особенно, старшем школьном возрастах бесспорно преобладание среди больных девочек. В регионах ник пораженности приходится на различные возрастные группы (Сегежа и Якутск - 3-6 лет; Санкт-Петербург, Новгород, Надвоицы - 7-10 лет; Ухта - 11-14 лет).

Патологическая пораженность пороками развития мочевой системы очень высокая в Надвоицах (50,0) и Сегеже (33,4), высокая в Якутске (26,4) и Ухте (16,9) и средняя в Новгороде (8,5) и Санкт-Петербурге (4,3). В Надвоицах порока развития занимают 17 место среди всех зарегистрированных диагнозов. В 4 из 6 анализируемых регионов пороки отмечались чаще у мальчиков и только в Новгороде и Якутске среди больных преобладали девочки. Чаще всего аномалии развития мочевой системы выявлены в младших возрастных группах и только в Новгороде и Якутске пик болезпенпости приходится на старшую возрастную группу 11-14 лет, что свидетельствует о неудовлетворительной диагностике.

Из 55 наиболее часто зарегистрированных заболеваний пиелонефрит, инфекция мочевыводяших путей, дизметабапическая нефропашя и пороки развития во всех регионах имеют рейтинговые оценки от 8 до 39 (р<0,01).

Дискриминантный анализ позволил выделить 5 признаков, наиболее характерных для детей с патологией мочевой системы в порядке убывания значимости: патология анализов мочи, нарушение мочеиспускания, боли в животе и/или пояснице, плохая переносимость физических нагрузок, длительные подъемы температуры. Выявлены региональные особенности клинических проявлений нефропатай в различных регионах.

Изменения в анализах мочи выявлялись чаще в городах, имеющих нефрологаческую службу (Санкт-Петербург, Ухта, Новгород). Патологические изменения чаще обнаруживались при гломерулонефрите (80,0%) и реже при инфекции мочевыводяших путей (64,4%).

Различные нарушения мочеиспускания наиболее часто регистрировались в Ухте (24,1%), наиболее редко - в Сегеже (16,9%).

Боли в животе встречаются у 4 больных с нефропатиями го 10 и у 2 из 10 детей контрольной группы. Выраженность болевого абдоми-

нального синдрома имеет отчетливые региональные особенности. Наиболее часто боли в животе или пояснице отмечены в Санкт-Петербурге (23,2%), реже всего - в Сегеже (19,5%). Однако в Сегеже анализируемый признак у детей с патологией мочевой системы выявлялся в 2.1 раза чаще, чем в контрольной группе, а в Санкт-Петербурге - только в 1,2 раза. 47,1% больных с пороками развития мочевых путей и 44,5% больных с пиелонефритом предъявляли жалобы на боли.

Длительные подъемы температуры у больных нефропатиями в Санкт-Петербурге (11,6%) и Сегеже (10,4%) выявлялись чаше, чем в Новгороде (4,9%) и Якутске (6,3%). Гипертермия без катаральных явлений более характерна для аномалий развития (25,0%) и хронического пиелонефрита (18,8%) и нетипична для гломерулонефрита (11,1%).

Наличие множественных стигм дизэмбриогенеза (более 5) значительно чаще зарегистрировано у детей с нефропатиями Ухты (16,6%) и Сегежи (14,7%), чем Новгорода (4,6%). Однако разница между больными и контрольной группой значима только в Новгороде. Население регионов с высоким уровнем стигматизации (Ухта, Сегежа) складывалось из переселенцев и ссыльных, что, несомненно привело к высокой частоте межнациональных браков. В то же время Новгород - старинный русский город с традиционно стабильным составом населения - имеет наименьшую стигаальнуто поражешгость.

Нарушения физического развития у детей с патологией мочевой системы имели региональные и половые различия.

Больше всего больных с нефропатиями с резко дизгармоиичиым развитием было в Сегеже (14,6%) и Санкт-Петербурге (14,0%), меньше -в Ухте (9,6%). Среди больных с резко дисгармоничным развитием девочек было значимо больше, чем мальчиков в Санкт-Петербурге (соответственно, 17,8% и 7,3%) и в Сегеже (соответственно, 21,6% и 8,9%) и меньше в Надвоипах (соответственно, 9,5% и 15,7%).

Нормальное состояние питания значимо реже встречается среди детей с патологией мочевой системы, причем в Санкт-Петербурге таких детей оказалось только 33,9% (контрольная 1руппа 43,2%; р<0,01).

По всем регионам количество детей с нефропатиями, отнесенным к 1-му и 7-му коридорам, значимо больше, чем в контрольной группе. Особенно выражены эти различия в Сегеже (соответственно, 14,4% и 8,1%; р<0,01) и Якутске (10,2% и 6,7%; р<0,05).

Детей с заболеваниями мочевой системы, имевших нормальные ростовые показатели, было меньше, чем в контрольной группе, особенно в Надвоицах (соответственно, 33,0% и 56,9%; р<0,01). Очень низкий и низкий рост встречались чаще у больных с нефропатиями, чем у здо-

ровых детей во всех регионах (от 2,4 в Санкт-Петербурге до 1,4 раза в Ухте; р<0,01-0,05).

Высокорослых детей с болезнями мочевой системы (центшш 9097% и 97-100%) было меньше, чем среди здоровых детей в Санкт-Петербурге, Новгороде и Сегеже и больше в Ухте, Надвоицах и Якутске.

Детей с уменьшением окружности грудной клетки (центшш 0-10%) было гораздо больше среди больных, чем здоровых. Особенно эта разница велика в Сегеже (соответственно, 8,4% и 3,3%; р<0,01) и Ухте (10,2% и 5,7%; р<0,05).

Удельный вес детей, отнесенных к б-му и 7-му коридорам по окружности грудной клетки, выше у больных с нефропатиями, чем в контрольной группе в Санкт-Петербурге, Ухте и Якутске, а в Новгороде и Сегеже - ниже (р>0,05).

В большинстве регионов пропорциональное развитие (центшш 5075%) реже встречалось у больных с заболеваниями почек и мочевыводя-щих путей во всех регионах, кроме Новгорода, где оно одинаково часто отмечалось у больных и здоровых детей, и Надвоиц, где пропорциональное развитие реже наблюдалось у детей контрольной группы, хотя разница и не оказалась значимой (р>0,05).

Нормокардия (цептили 25-75%) реже встречалась у детей с нефропатиями, причем наиболее выраженно эта разница наблюдалась в Новгороде (нефропатии - 20,8%, здоровые - 32,6%; р<0,01). В Ухте и Сегеже среди детей с нормокардией было несколько больше больных детей. Выраженная брадакардия (центшш 0-10%) оказалась менее характерной для больных с нефропатолошей - только в Новгороде она выявлялась чаще, чем у здоровых детей (р<0,05). Выраженная тахикардия (центшш 90100%) во всех регионах значимо чаще наблюдалась у больных с патологией мочевой системы. Особенно велика встречаемость анализируемого признака в Надвоицах (58,6%) и Новгороде (31,5%).

Нормопноэ только в Ухте реже выявлялось у больных детей, чем у здоровых. Выраженное тахихшоэ (центшш 90-100%) в группе детей с нефропатологаен регистрировалось в Санкт-Петербурге в 4,7 раза чаще, чем у здоровых детей (р<0,01), и в Ухте - в 1,7 раза (р<0,05). В остальных регионах тахшшоэ чаще встречалось у здоровых детей, хотя разница и не была значимой.

Нормальные величины систолического давления (центшш 25-75%) значимо реже отмечены у детей с патологией мочевой системы (р<0,05). В Санкт-Петербурге и Якутске нормальное значение систолического давления было только у каждого второго, в то время как в Новгороде и Ухте - у каждого пятого больного с нефропатиями. Выраженное снижение

артериальпого давления (центшга 0-10%) достоверно чаще наблюдалось в группе больных детей во всех регионах, но удельный вес этого показателя в Ухте и Новгороде встречался в 2 раза чаще, чем в Санкт-Петербурге и Якутске (р<0,05). В то же время удельный вес детей с пефропа-тиями с повышением систолического артериального давления (центили 75-100%) был примерно одинаков в различных регионах и превосходил показатели контрольной группы.

При патологии мочевой системы во всех регионах, кроме Якутска, только около четверти больных имели нормальные величины диастсши-ческого давлепия. Выраженное снижение диастолического давления (центили 0-10%) наблюдалось во всех регионах, кроме Якутска (р<0,05). Наиболее значимо этот показатель отличался в Санкт-Петербурге (неф-ропатии - 52,2%, здоровые - 27,3%; р<0,01). В Ухте выраженное снижение диастолического давления было у 6 больных из 10, в то время как в Якутске - только у 3 из 10. Повышение диастолического давления, имевшее больший удельный вес среди детей контрольной группы, не было статистически значимо.

Таким образом, дети с заболеваниями мочевой системы характеризуются высокой распространенностью нарушений физического развития за счет несоответствия темповых прибавок возрастным нормативам. Установлены региональные особенности антропометрических показателей (длина и масса тела, окружность грудной клетки и др.) и интегрированных антропометрических показателей (соматотип, гармоничность).

Изменения в гемограмме имели выраженные региональные особенности, наиболее значимые в Ухте.

В Ухте среди больных с патологией мочевой системы значительно больше детей с анемией и повышенным содержанием гемоглобина, эози-пофшшей, выраженной нейтропенией и лимфопенией.

В Сегеже больные с нефропатиями несколько чаще имели анемию; значительно чаще эозинофишно, нейтрофилез, лимфопению.

В Мозыре для детей с заболеваниями мочевой системы характерно наличие различной степени анемии, лейкопении.

В Новгороде выявлена песколько большая частота детей с повышенной концентрацией гемоглобина, лейкопенией и лейкоцитозом. Изменения в гемограмме новгородских детей были наименее выражены.

Можно согласиться с мнением А.С.Симаходского (1995), что отсутствие нормативов оценки клинического анализа, учитывающих региональные особенности, может привести к явным ошибкам. По данным автора, в Ухте анализ крови у детей соответствует анализу крови взрослого человека только к 15 годам, в то время как в средней полосе - к 10.

Более высокий уровень фетального гемоглобина у детей с нефропа-тологией выявлен в Ухте. Это может быть связано с запаздыванием срока созревания детей, так как фетальный гемоглобин до определенного возраста может выполнять защитную функцию.

Метгемоглобинемня характерна для детей Сегежи и отсутствует в Ухте, что, вероятно, связано с избыточным содержанием нитритов и нитратов в продуктах питания. Выявлена корреляционная связь между метгемоглобинемией и пораженностью дизметабодической нефропатией в Сегеже (р<0,01).

Региональные особенности состава гемоглобинов обусловлены различными внешпими воздействиями и особенностями процессов биологического созревания [Л.А.Данилова, 1994].

Исследование иммунокомпетентной системы у детей с заболеваниями мочевой системы позволило выявить разнонаправленность реакций клеточного и гуморального звеньев в различных регионах.

В Новгороде иммунологические изменения характеризовались ги-периммуноглобулинемией А, пшоиммуноглобулинемией М и G, III и V типом дисиммуноглобулинемии, гинеркомплемептемией.

Для Ухты значимыми в группе больных с нефропатологией оказались шпернммуноглобулннемия А, М, гиноиммуноглобулинемия G, атония, III гип дисиммуноглобулинемии, пшокомплементемия, увеличение количества Т-лимфоцитов и уменьшение О-лимфоштов, нарушение фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза.

Дети с болезнями мочевой системы в Сегеже имели выраженную пгаериммуноглобулинемшо Е, увеличение В-лимфоцитов и снижение О-лимфоцитов; нарушение фагопитарной активности.

Выявленные региональные изменения трудно объяснимы и, в определенной мере, могут быть связаны с еще не завершенными процессами становления иммунитета у поколения миграционного населения [Иванов Е.М. и соавт., 1993; Симаходский A.C. и соавт., 1995].

Исследование гормонов в крови детей с патологией мочевой системы города Мозыря позволило установить, что содержание кортизола, пролактина, инсулина было выше, чем в контрольной группе, а фоллику-лостимулирующего, адренокортикотропного гормонов и альдостерона -ниже, чем в контрольной группе, хотя разница из-за большого диапазона колебаний оказалась незначимой. Это может бьггь связано с прямой стимуляцией функций эндокринных клеток специфическими иммуноглобулинами, как возможном механизме патогенеза некоторых экологически обусловленных заболеваний [Зайчик A.M. и соавт., 1994].

Еще при обследовании в 1988 г. детей города Череповца было уста-

новлено, что патологическая пораженность болезнями мочевой системы детей, проживающих в непосредственной близости с металлургическим комбинатом, составила 96 на 1000, а проживающих в экологически чистом районе "Заречье" - 45 на 1000 (р<0,01).

В городе Сегежа в детских садах, расположенных вблизи ЦБК и ДСК, уровень патологической пораженности оказался значимо выше, чем в так называемых "благополучных" детских садах, максимально удаленных от этих комбинатов (соответственно, 130,6 и 89,4 на 1000 детей). Особенно выражены отличия в заболеваемости у детей ясельного возраста ("неблагополучные" - 83,3; "благополучные" - 21,3 на 1000). Таким образом, детские учреждения, расположенные в непосредственной близости от промышленных предприятий, оказывыагощих серьезное техногеп-ное влияние на окружающую среду, требуют пристального внимания органов здравоохранения и местной администрации.

В Ухте проанализирована патологическая поражсгшость в условно выделенных 3 районах, имеющих различные источники водоснабжения и особенности воздушного бассейна.

Выявлены особенности патологической поражешюсти болезнями почек и мочевых путей (1-й район - 117,4; 2-й район - 126,4; 3-й район -88,4 на 1000 детей), поражешюсти отдельными нозологическими формами, возрастные различия в зависимости от района проживания.

Таким образом, оправдано выделение в пределах изучаемого региона не только "неблагополучных" районов, но и, ориентируясь на загрязнение воздушного и водного бассейнов, "неблагополучных" детских учреждений.

Проведено изучение влияния отдельных ксенобиотиков на развитие пефропатологии. Для этого получена информация о данных регулярного наблюдения за состоянием приземных слоев атмосферы в различных ре-тонах. В последующем выбрапы для многофакторнош анализа 7 загрязняющих компонентов, которые встречались в большинстве анализируемых регионов - взвешенные вещества, диоксид серы, сульфаты растворимые, оксид углерода, диоксид азота, сероводород, бенз(а)пирен. Анализировались с^ср (средняя концентрация примесей в воздухе); яср/ПДК (отношение средней концентрации примесей в воздухе к предельно допустимой норме); ят (максимальная разовая концентрация примесей); ^/ЩК (отношение максимальной разовой концентрации к предельно допустимой концентрации) и £ (повторяемость разовых концентраций в воздухе выше ПДК данной примеси).

При дискриминантом анализе выявлена зависимость между и д^/ПДК сероводорода и общей патологической пораженностыо болез-

нями мочевой системы, пораженностью пиелонефритом, пороками развития мочевой системы, дизметаболической пефропатией, максимально выраженная в городе Сегежа. Под влиянием серосодержащих выбросов целлюлозно-бумажного производства развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, активируются катаболизм белков и липолитические процессы, снижается неспецифическая иммунологическая резистентность, угаетаются механизмы детоксикации из-за снижения уровня мочевины в крови, понижается барьерная функция слизистых оболочек [Юрьев В.В., Хомич М.М., 1994]. Все эти факторы играют существенную роль в развитии патологии почек у детей.

В пятой главе приводится сравнительная характеристика условий и образа жизни детей с нефропатиями и их семей.

Для изучения влияния медико-социальных факторов анализу подвергнуты 19265 семей, в том числе 1732 семьи детей, имеющих заболевания почек. Кроме того, получены все анализируемые показатели еще по 2 группам больных - с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (2166 детей) и сердечно-сосудистой системы (3003 ребенка), что позволяет более уверенно оценить влияние фактора не только на развитие патологического процесса вообще, но и на поражение отдельных систем.

Период до зачатия, антенатальный, роды, первый год жизни. В большинстве регионов матери детей с нефропатиями имели аборта до рождения ребенка значимо чаще, чем матери здоровых детей, детей больных гастропатолотией и кардионатологией. Аборты, существенно ухудшая в последующем прикрепление плацента и маточно-плацентар-ный кровоток, способствуют нарушению внутриутробного развития и значительно увеличивают риск последующих патологических состояний. Среди основных причин абортов называются материально-бытовые трудности (36,9%), плохое состояние здоровья (28,3%), неуверенность в завтрашнем дне (25,6%), семейные неурядицы и отсутствие мужа (6,2%) и др..

Следует отметить высокий процент женщин, куривших до рождения ребенка (Сегежа: матери здоровых детей - 14%, матери детей с нефропатиями - 17%). Так же высок процент мужей, куривших в присутствии беременной жены - от 24% до 45% у здоровых детей и от 22% до 54% у детей с нефропатиями.

Хотя не отмечено достоверной связи между злоупотреблением матери алкоголем до или во время беременности с заболеваниями мочевой системы у детей, следует подчеркнуть, что в ряде регионов процент матерей-алкоголиков значительно выше, чем в среднем по Северо-Западу (Сегежа - 1,2%, Ухта - 1,1%; р<0,05).

По всем исследуемым территориям получен убедительно более высокий процент отцов, злоупотреблявших алкоголем до рождения ребенка с заболеваниями почек и мочевой системы по сравнению с контрольной грунпой здоровых детей. В Сегеже и Ухте каждый четвертый отец ребенка с патологией мочевой системы злоупотреблял алкоголем. При различных нозологических формах анализируемый признак встречался примерно одинаково часто.

Во всех регионах, где проводилась работа, матери, родившие детей с нефропатиями, чаще имели осложнения беременности, чем матери детей контрольной группы и с кардиологическими и гастроэнтерологическими заболеваниями. При анализе распространенности патологии беременности при 8 нозологических формах заболеваний мочевой системы статистически значима связь этого признака с аномалиями развития и мочекаменной болезнью в Ухте, Надвоицах, Сегеже, Якутске.

В Сегеже и Надвоицах возраст матери к рождению ребенка старше 35 лет чаще встречался в группе детей с нефропатиями. При пороках развития анализируемый показатель на всех площадках в 1,5-2 раза превышал средние показатели (р<0,05). Во всех регионах, кроме Сегежн, матерей, родивших детей моложе 18 лет, значимо больше в группе детей с заболеваниями мочевой системы, чем в группах здоровых и больных детей (гастропатолошя, кардиопатология).

Возраст отца к рождению ребенка старте 40 лет не оказывает существенного влияния на частоту поражений мочевыделительной системы в целом по всем региопам. Среди детей с пороками развития почек удельный вес отцов в возрасте старше 40 лет в регионах с серьезными экологическими проблемами значимо больше, чем во всех других группах детей (Ухта: пороки развития почек - 6,2%; здоровые дети - 2,6%; нефропатологая - 2,2%; гастропатолошя - 3,1%; кардиопатология - 3,3%; 1К0.001).

У детей с пефропатолошей возраст родителей в ряде регионов оказывает значимое влияние на состояние здоровья детей (Сегежа, Надвои-цы).

Во всех исследовашшх территориях, кроме Санкт-Петербурга, удельный вес недоношенных детей среди больных с нефропатиями выше, чем среди здоровых детей. Преждевременно родившихся больше среди больных пиелонефритом и инфекцией мочевых путей.

Статистически значима связь осложнения при родах (родовая травма, асфиксия и др.) с частотой поражения мочевой системы на всех площадках, кроме Санкт-Петербурга. Анализируемый фактор чаше регистрировался при хроническом течении нефроцатий (пиелопефрит, нефро-

литиаз) и пороках развитая мочевой системы. Течение родов оказывает в последующем существенное влияние на кратность заболеваний [Иванов А.Г., 1987]. Вполне естественно, что в Новгороде, где течение беременности и родов более благоприятное, чем в других регионах, значимо ниже и показатели патологической пораженности [Юрьев В.К. и соавт., 1995].

Наличие профессиональных вредностей у матерей до беременности значительно чаще встречалось в группе детей с нефропатиями, чем среди здоровых детей, во всех исследуемых регионах, кроме Санкт-Петербурга. Среди отцов влияние этого фактора в группе детей с нефропатологией значимо в Надвоицах (р<0,05). Эти факторы зависят от специфики промышленности региона и оказывают в последующем существенное влияние на здоровье ребенка [Эрман Л.В., 1990].

Раннее отлучение от груди (до 2 месяцев) чаще встречается у детей с нефропатиями, чем среди здоровых детей, но реже, чем у детей с заболеваниями органов пищеварения. В этиологии причин раннего отказа от грудного вскармливания основную роль играет не генетический, а средо-вой фактор [Юрьев В.К. и соавт., 1995].

Матери детей с нефропатиями Санкт-Петербурга в 6 раз чаще пытались избавиться от беременности, чем матери здоровых детей (р<0,001). У детей Надвоиц выявлена значимая связь между анализируемым фактором и пороками развития почек и мочевых путей. Л.В.Красавина (1993) предлагает относить семьи с нежеланными детьми к семьям группы риска, нуждающимся в социальной защите из-за угрозы жестокого обращения.

Наличие хронических заболеваний у матери до рождения ребенка значимо чаще встречалось у детей с нефропатиями, чем у здоровых детей, во всех регионах, кроме Сегежи и Надвоицы. Высоко значима роль анализируемого фактора при пороках развития, мочекаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Среди отцов хронические заболевания до рождения ребенка чаще регистрировались в группе детей с патологией мочевой системы, особенно при пороках развития мочевой системы (р<0,01). Состояние здоровья родителей имеет отчетливые региональные особенности. Страдали хроническими заболеваниями до рождения ребенка с нефропатологией 6,2% матерей и 2,8% отцов в Новгороде; 26,3% матерей и 11,1% отцов в Ухте.

Дискриминантпый анализ позволил выделить 13 отрицательных факторов антенатального периода, родов и первого года жизни у детей с нефропатиями, оказывающих неблагоприятное влияние в порядке убывания значимости:

— токсикоз и других осложнений беременности;

— "пассивное" курение беременной;

— предшествующие аборты;

— хронические заболевания матери;

— рапнее отлучение от груди (до 2 мес.);

— осложнения при родах (родовая травма, асфиксия и др.);

— злоупотребление отцом алкоголя до рождения ребенка;

— профессиональные вредности у матери до рождения ребенка;

— интергенетический интервал менее 2 лет;

— хронические заболевания отца;

— профессиональные вредности у отца до рождения ребенка;

— рождение недоношенного ребенка;

— попытка избавиться от беременности настоящим ребенком.

В обследуемых регионах частота ранжированных признаков составила 13 из 13 в Санкт-Петербурге и Надвоцицах, 12 из 13 в Новгороде и Ухте, 11 из 13 в Сегеже и Якутске.

Наиболее выражено влияние анализируемых факторов при хроническом пиелонефрите, пороках развития мочевой системы, инфекции мочевых путей. В меньшей степени эта связь прослеживается при острых заболеваниях - остром пиелонефрите, остром гломерулонефрите.

Для изучения экологического воздействия сопоставлены медико-социальные характеристики семей, проживающих в трех условно выделенных районах города Ухты. В наиболее неблагоприятном ко экологической ситуации 1-м районе влияние негативных воздействий па самый ранимый период до зачатия, антенатальный и интрапатальный периоды более выражено, чем в 2-м и 3-м районах (р<0,01).

Подвергнуты анализу условия и образ жизни детей с нефропатиями и семей, в которых они проживают.

Во всех регионах, кроме Ухты, удельный вес многодетных семей, имеющих детей с заболеваниями почек и не пользующихся льготами, выше, чем семей здоровых детей и детей с патологией сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Многодетных семей больше в группах больных с пороками развития мочевой системы и хроническим пиелонефритом. Мы подтвердили мпение М.А.Поздняковой (1994), что дети из многодетных семей имеют более высокую распространенность хронических заболеваний, характеризующихся более тяжелым течением.

Количество детей с заболеваниями мочевой системы, воспитывающихся в неполных семьях, выше, чем в семьях здоровых детей (Ухта, Се-гежа); семьях детей с кардиопатиями и гастропатиями (Сегежа, Ухта); с гастропатиями (Санкт-Петербург, Новгород, Надвогаш). Неполных се-

мей больше в группах больных с хроническим течением заболеваний (гломерулонефрит, аномалии развития, нефролитиаз, хронический пиелонефрит) и меньше - с острым (острый пиелонефрит, инфекция мочевых путей). Н.Г.Веселов (1994) относит неполные семьи к семьям медико-социального риска. Полученные нами данные ставят вопрос о привлечении психолога для работы в семьях, имеющих больных с хроническими заболеваниями мочевой системы.

Семьи детей с нефропатиями достоверно больше испытывают материальные затруднения, чем семьи детей здоровых и имеющих патологию сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Особенно выражено влияние этого фактора в Санкт-Петербурге и Новгороде, то есть в крупных городах. При гломерулонефрите, пиелонефрите, пороках развития удельный вес семей, испытывающих серьезные материальные затруднения, выше, чем при остром пиелонефрите, инфекции мочевыводящих путей. Удельный вес семей, живущих в достатке, примерно одинаков как среди здоровых, так н среди больных.

Отсутствие достаточных средств на рациональное вскармливание может явиться одним из факторов влияния на развитие патологии мочевой системы, особенно при генетически детерминированной склонности к этим заболеваниям и наличии других условий (качество питьевой воды и др.).

Плохие жилищные условия значительно чаще встречаются в семьях детей с нефропатиями, чем в семьях здоровых детей и детей с кардио-патиями и гастропатиями. Этот фактор более значим в семьях детей с гломерулонефритом, нефролитиазом, пороками развития почек. Имеются региональные особенности причин неудовлетворенное™ жильем, хотя недостаточная площадь одинаково часто указывается родителями здоровых и больных детей во всех регионах. Наличие коммунальных квартир является своеобразной приметой Санкт-Петербурга, тогда как другие регионы имеют соседей по коммунальной квартире в 4-12 раз меньше (р<0,01). Плохое состояние жилья значимо чаще отмечено в семьях детей с патологией мочевой системы в Санкт-Петербурге, Новгороде, Ухте, Сегеже; отсутствие необходимых коммунальных удобств -в Санкт-Петербурге, Новгороде, Ухте. Н.Г.Веселов (1989) считает, что жилищные условия занимают 8-е место среди факторов, влияющих на здоровье детей. Нам представляется более значимой роль этого этого фактора.

В Санкт-Петербурге, Новгороде и Надвоипах в семьях детей с заболеваниями мочевой системы взрослые курят несколько реже, чем в семьях здоровых детей. В то же время почти каждый четвертый ребенок

с нефропатией является пассивным курильщиком. По всем исследуемым регионам пассивных курильщиков меньше среди детей с тяжелыми поражениями мочевой системы, так как взрослые, видимо, остерегаются курить при тяжело больном ребенке.

Во всех регионах значительно больше больных нефропатиями, имеющих родителей-алкоголиков, чем в семьях здоровых детей. Причем в Сегеже, Надвоицах, Якутске в семьях, имеющих больных детей, пьянство чаще отмечается при нефропатиях, чем при гастропатолопш и кар-диопатологии. Значительно выше удельный вес пьющих родителей в группах детей с пороками развития почек и хроническим пиелонефритом. Наши данные подтверждают, что "алкогольный быт" оказывает существенное влияние на здоровье детей.

Практически повсеместно дета с заболеваниями почек чаще не соблюдают режим сна, прогулок, питания, чем здоровые дети: Санкт-Петербург - каждый второй; Ухта, Якутск, Сегежа - каждый третий; Новгород, Надвоицы - каждый четвертый ребенок. Наиболее часто не соблюдали режим дета с тяжелыми формами заболеваний (пороки, гломе-рулонефрит, хронический пиелонефрит). Н.Г.Веселов (1989) убедительно показал, что здоровье детей первого года жизни на 25% определяются режимными моментами, а детей 6-7 лет - уже на 37,8%.

Дети с почечной патологией посещали группы продленного дня чаще, чем дети с болезнями сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, но несколько реже, чем здоровые.

При анализе физических нагрузок и занятий активным спортом выявлены две крайности: 1) дети с нефропатологией по много лет освобождены от занятий по физической культуре, что способствует гиподинамии; 2) дети с нефропатологией активно занимаются спортом с большими физическими перегрузками. Как подчеркивает В.К.Юрьев (1989), только умеренные физические нагрузки благоприятно влияют на здоровье.

Занятия дополнительно вне школьной программы более 5 ч в неделю достоверно чаще встречались у детей с нефропатиями, чем у здоровых детей, в Сегеже и Новгороде. От дополнительных нагрузок не освобождались дети с серьезными заболеваниями мочевой системы, что, по-видимому, оказывает негативное воздействие на состояние здоровья.

Наличие в семье инвалидов, онкологических и психиатрических больных значительно чаще отмечено в группе детей с нефропатиями, чем в контрольной группе, во всех регионах, кроме Санкт-Петербурга и Новгорода. Неблагоприятный психологический климат в семье из-за наличия тяжелых больных особенно значим в группах больных с аномалиями развития и хроническим пиелонефритом.

Дети с заболеваниями мочевой системы значительно чаще переносили тяжелые стрессовые ситуации, чем здоровые дети, во всех регионах, кроме Санкт-Петербурга и Надвоиц. Более высок удельный вес детей, переживших тяжелые стрессы, среди больных гломерулонефритом и нефролитиазом (Новгород); хроническим пиелонефритом и нефролити-азом (Ухта).

С помошью дискриминантного анализа выделены отрицательные факторы, характеризующие условия и образ жизни семьи детей с нефропатиями, в порядке убывания значимости:

— неудовлетворительные жилищные условия;

— несоблюдение режима сна, прогулок, питания;

— материальные затруднения;

— "пассивное" курение;

— неполная семья.

В Санкт-Петербурге и Якутске частота ранжированных признаков составила 4 из 5, а в остальных регионах 5 из 5. Хронический пиелонефрит, инфекция мочевыводяших путей и дизметаболическая нефропа-тия являются теми нозологическими формами, при которых значимы факторы, характеризующие условия и образ жизни.

• Оценены так называемая "экологическая напряженность" и влияние боязни неблагоприятного экологического воздействия на изменение образа жизни.

О желании сменить место жительства с одинаковой частотой сообщают родители здоровых детей и больных нефропатией. В эколошчески благополучном Новгороде хотели бы переменить место жительства около 3% опрошенных семей, а в остальных регионах - в 8-12 раз больше (р<0,001).

47,4% семей изменили в последние годы образ жизни, что необходимо учитывать при организации медицинской помощи детям. Из этих семей 34,1% стараются проводить отдых в других регионах; 28,8% пе пьют сырую воду; 16,2% стараются не загорать; 15,0% не купаются в водоемах области.

Серьезные изменения, связанные с состоянием экономики и экологической напряженностью, произошли в характере питания. Почти треть анализируемых семей стали реже потреблять мясные, рыбные и молочные продукты, фрукта и овощи; 5,1% чаще использовали в питании макароны и макаронные изделия. 61,6% родителей объяснили изменение характера питания материальными затруднениями; 31,5% - отсутствием перечисленных продуктов в продаже; 3,9% - неуверенностью в экологической чистоте продуктов. Из-за боязни экологического загрязнения ог-

раничивают потребление сырой воды 37,2%, мяса и мясопродуктов -23,6%, овощей и фруктов - 19,3% семей.

Для более широкого изучения медико-социальной характеристики детей с болезнями мочевой системы и их семей в Санкт-Петербурге проведен сбор информации по специально разработанной анкете. В изучаемый контингент вошли 212 детей с различными заболеваниями почек и мочевыводящих путей и 90 здоровых детей (контрольная группа).

В коммунальных квартирах в городе проживают 8,9% здоровых детей и 28,4% детей с патологией мочевой системы (р<0,001). На первых этажах проживали 11,1% здоровых и 14,0% больных детей, а на последних - соответственно, 3,3% и 10,7%. Убедительно доказана связь между недостаточным уровнем бытовых удобств и заболеваниями почек: 10,5% семей детей с нефропатиями пе имеют ванны; 2,8% - ванны и горячей воды; 2,4% - горячей воды.

Частые ссоры в семьях детей с заболеваниями мочевой системы регистрировались на 44% больше, чем в семьях здоровых детей.

20,5% матерей детей с нефропатиями инициируют частые ссоры в семье (контрольная группа - 5,6%); с соседями по коммунальной квартире матери больных детей конфликтуют в 1,7 раза чаще, чем матери здоровых детей (р<0,01). Отцы детей с нефропатиями имеют ссоры с членами семьи и соседями по коммунальной квартире чаще, чем отцы здоровых детей, причем этот фактор у отцов даже более сильно выражен, чем у матерей (р<0,01).

Хотя удельный вес куривших матерей больных и здоровых детей мало отличался, но интенсивность курения значительно выше у матерей больных нефропатиями: 5-10 сигарет в день выкуривали 52,3% матерей больных детей и 33,3% матерей здоровых детей; 10-20 сигарет, соответственно 9,1% и 6,7%.

Отцы детей с пузырпо-мочеточпиковым рефлюксом курят значительно чаще, чем отцы здоровых детей (р<0,05).

Алкоголь не употребляет только треть матерей, имеющих как здоровых, так и больных детей, но крепкие напитки матери детей с болезнями мочевой системой потребляли в 4,8 раза чаще, чем матери здоровых детей (соответственно, 16,0% и 3,3%; р<0,01), а кратность приема алкоголя была у них в 2 раза выше (р<0,05).

Отцы больных и здоровых детей употребляют алкоголь одинаково часто (соответственно, 81,5% и 84,3%), но отцы детей с болезнями мочевой системы в 1,5 раза чаще употребляют крепкие напитки. Следует отметить, что каждый тестой отец детей анализируемых групп принимает алкоголь 1-2 раза в неделю и чаще.

В среднем, дети с заболеваниями мочевой системы были от 2,1 беременности, а здоровые - от 1,9 беременности, но детей от 4-й и более беременности по счету в исследуемой группе было в 1,6 раза больше, чем среди здоровых детей (соответственно, 12,5% и 7,7%, р<0,05).

Установлена связь между работой с профессиональными вредностями будущих матерей больных с нефропатиями за 3 года до рождения ребенка (химические факторы, производственная пыль, работа с источниками излучения) с патологией почек у детей в последующем (р<0,001). У матерей детей, страдающих рефлюкс-нефропатией из профессиональных вредностей наиболее значимыми оказались химические вещества, а при пороках развития - производственная пыль.

Получена высокодостоверная зависимость между работой отца, связанной с профессиональными вредностями за 3 года до рождения ребенка, и развитием в последующем заболеваний мочевой системы (химические факторы, работа с источниками излучения и в условиях высоких температур). У отцов детей с рефлюкс-нефропатией наиболее значим оказался контакт с источниками излучения и химическими факторами.

У 57,3% матерей детей с патологией почек во время беременности отмечены различные заболевания (матери здоровых детей - 44,4%, р<0,05), причем заболевания мочевой системы они имели в 2,1 раза чаще, чем матери из контрольной группы. Матери детей с рефлюкс-нефропатией и пороками развития переносили различные заболевания во время беременности еще чаще (соответственно, 66,7% и 71,4%). Любые заболевания во время беременности имеют значимую связь с развитием в последующем рефлюкс-нефропатии, а заболевания мочевой системы во время беременности - с аномалиями развития.

33,2% матерей, имевших больных детей, и только 13,3% матерей контрольной группы принимали различные лекарственные препараты во время беременности (р<0,001). Влияние приема лекарственных препаратов во время беременности еще более значимо при пузырно-мочеточни-ковом рефлюксе (36,7%) и особенно при пороках развития (45,2%). Из лекарственных препаратов наиболее часто применялись антибиотики, аналгетики и туринал.

Осложнения беременности (угроза прерывания, нефропатия) имеют значимую связь с развитием в последующем рефлюкс-нефропатии и пороков развития.

Дети с заболеваниями мочевой системы имели средний порядковый номер родов 1,47 (контрольная группа - 1,28). Порядковый номер родов 3 и более в группе больных детей встречался в 2,3 раза чаще, чем в группе больных детей.

В срок до 36 недель родилось 11,1% и после 42 недель 10,1% детей с нефропатиями (контрольная группа соответственно, 5,6% и 5,6%).

Пособие в родах при пороках развития почек и мочевых путей проводилось в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе, и в 1,3 раза чаще, чем в группе детей с рефлгокс-нефропатией.

Сразу после рождения на искусственное вскармливание было переведено 6,3% детей с патологией мочевой системы (контрольная группа -3,3%); до 4 месяцев грудь матери получали 42,2% (контрольная группа -55,6%) - р<0,05. Средний срок кормления грудью составил в группе больных - 5,1 месяца, здоровых - 6,2 месяца. При пороках развития и рефлюкс-нефропатии удельный вес матерей, сохранивших к 4-му месяцу грудное вскармливание, был в 1,5 раза ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).

До 4 месяцев докорм начали получать 52,2% детей с заболеваниями мочевой системы и 34,8% здоровых детей (р<0,01). Раннее введение до-корма значимо чаще встречалось у детей с тяжелой патологией (пороки развития, рефлюкс-нефропатия).

Адаптированные смеси получали 77,7% больных с патологией мочевой системы (контрольная группа - 60,0%), причем характерным для группы больных является использование при вскармливании более 2 различных смесей (больные - 46,9%; здоровые - 27,8%; р<0,002).

В проводимом исследовании 38,1% детей с болезнями мочевой системы начали посещать детские учреждения до года (контрольная группа -17,8%; р<0,001).

Только у 70,8% больных исследуемой группы диапюз был установлен в первый год появления жалоб, клинических и параклшшческих признаков. У 19,6% пациентов для этого потребовалось от 1 до 3 лет, а у 9,6% - более 3 лет. Еще более поздняя диагностика отмечепа при пороках развития: от 1 до 3 лет заболевание выявлено у 24,4% больных; более 3 лет - 17,1% (р<0,0001).

Проведено изучение заболеваний у родственников детей с патологией мочевой системы и здоровых детей (контрольная грунпа). Не отмечено различий в пораженности аллергологическими, эндокринными, болезнями органов дыхания, злокачественными новообразованиями между этими двумя группами.

Матери детей с нефропатологией имеют заболевания почек в 5 раз чаще, чем матери детей контрольной группы (соответственно, 21,9% и 4,4%), а болезни желудочно-кишечного тракта - в 1,9 раза чаще (соответственно, 12,9% и 6,7%). Каждая третья мать, имеющая детей с пороками развития почек, сама страдает заболеваниями мочевой системы.

Отцы больных детей имели частоту почечной патологии ниже, чем матери, но все же значимо выше контрольной группы (соответственно, 11,4% и 0%). Заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы в 3 раза выше у отцов детей с нефропатиями, чем среди отцов контрольной группы. Так же, как и матери, отцы детей с пороками развитая имеют очень высокий уровень пораженности болезнями мочевой системы (14,6%).

Бабушки по материнской линии имеют почечную патологию в 15,2 раза чаще и болезни сердечно-сосудистой системы на 1/3 больше, чем бабушки здоровых внуков. При пороках развития почек и пузырно-моче-точниковом рефлюксе у внуков, бабушки по линии матери имели патологию мочевой системы и желудочно-кишечного тракта достоверно чаще.

Дедушки по материнской линии внуков с пороками развития почек и пузырно-мочеточниковым рефшоксом сами достоверно чаще имели патологию мочевой системы. У каждого четвертого дедушки ребенка с нефропатией зафиксировано наличие заболеваний органов пищеварения, тогда как в контрольной группе - у каждого десятого.

У дяди, тети, двоюродных братьев и сестер детей с нефропатолошей значимо чаще зарегистрированы болезни мочевой, сердечпо-сосудистой и пищеварительной систем, чем у родственников здоровых детей. Приведенные выше закономерности еще более выражены в группах детей с пороками почек и пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

При однофакторном дисперсионном анализе 15 признаков имели достоверное влияние па развитие патологии мочевыводяшей системы у детей. Из них 3 фактора относятся к социально-экономическим, 4 - наследственной обусловленности, 4 - шпранатальному периоду, 4 - непосредственно к развитию ребенка. Факторы, достоверно влияющие на возникновение и прогрессирование болезней мочевой системы у детей Санкт-Петербурга (в порядке убывания значимости): болезни органов мочевой системы у матери, отца, бабушки по линии матери, других кровных родственников (двоюродные братья и сестры, дяди, тети); прием лекарств во время беременности; неудовлетворительные жилшщю-бытовые условия; осложнения беременности; профессиональные вредности у отца ребенка; заболевания матери во время беременности; социальное положение матери; применение адаптированных смесей; раннее введение до-корма; ранний перевод на искусственное вскармливание; взаимоотношения в семье; раннее посещение детских дошкольных учреждений.

В шестой главе приводятся данные об организации детской пеф-рологаческой службы Санкт-Петербурга, анализируются динамические

процессы заболеваемости, инвалидизации, смертности от болезней мочевой системы.

Детская нефролошческая служба в Ленинграде - Санкт-Петербурге ведет свой отсчет с 1973-1974 г.г., когда были организованы нефро-логические отделения в детском санатории "Солнечное" и детской городской больнице N2 имени Н.К.Крупской.

За 22 года с 1974 по 1989 г.г. количество детского населения города последовательно увеличилось в 1,24 раза. В 1990-1995 г.г. наблюдается последовательное уменьшение количества детей в 1,1 раза. Существенно изменилась и возрастная структура - уменьшился удельный вес детей ясельного возраста и увеличился школьного возраста.

За анализируемые годы заболеваемость болезнями мочеполовой системы в городе увеличилась в 4,45 раза с 88,71 до 394,87 (на 10 ООО детей); р<0,001. Увеличение количества больных с иефропатологией происходило, в основном, равномерно; ежегодный прирост заболеваемости составлял от 1,2% до 12,6%.

В заболевамости острым и хроническим гаомерулонефритом выделяются 2 периода: 1974-1986 г.г. - происходило снижение заболеваемости; с 1987 г. - наблюдается рост заболеваемости. Однако суммарная заболеваемость гаомерулонефритом сейчас в 2 раза ниже, чем 20 лет назад.

Заболеваемость нефротическим синдромом возрастала, достигнув максимума к 1989 г„ затем снижалась, а с 1991 г. стабилизировалась на одном уровне.

Наследственный нефрит, хотя и имеет невысокие показатели заболеваемости, сохраняет отчетливую тенденцию к росту (р<0,001).

В заболеваемости пиелопефритом выделяется отчетливая цикличность: 1974-1981 и 1986-1991 г.г. - рост заболеваемости в 1,5-2,0 раза; 1982-1985 и с 1992 по настоящее время - незначительное снижение заболеваемости. В то же время, хронический пиелонефрит имеет отчетливую тенденцию к росту - за последние 12 лет заболеваемость возросла в 1,65 раза с 71,04 в 1983 г. до 116,99 в 1994 г. (р<0,001). Среди пиелонефрита удельный вес вторичных его форм увеличился с 32,2% в 1984 г. до 59,77% в 1991 г., что свидетельствует об улучшении диагностики.

Значительно возросла за эти годы заболеваемость дизметаболиче-ской нефропатией (в 2 раза) и мочекаменной болезнью (в 2,2 раза), что может быть связано с изменением экологической ситуации, качества питьевой воды, характера питания.

Цикличность отмечена в заболеваемости инфекцией мочевыводящих путей, пороками мочевой системы.

Только одна грунпа патологии имеет отчетливую тенденцию к снижению заболеваемости - болезни половых органов, причем это может быть связано с тем, что данная категория больных стала обращаться к специалистам вновь организованных служб - детским гинекологам и урологам.

В детских дошкольных учреждениях города болезни мочеполовой системы занимают 5-е место среди всех хронических заболеваний. Обращает внимание большой диапазон колебаний заболеваемости - от 8,9 в Калининском районе до 22,9 в Красногвардейском и Пушкинском районах. Рейтинговая оценка позволяет существенно уточнить ситуацию с заболеваемостью. Так, при показателе заболеваемости 13,6 нефропатаи в Выборгском районе занимают 2-е место среди всей хронической заболеваемости, а при показателе 13,7 в Петродворцовом районе - 8-е место.

У школьников города патология мочевой системы выходит уже на 4-е место среди хронической патологии. Диапазон колебаний заболеваемости по районам у школьников меньше, чем у дошкольников, но все же достаточно значим: Петроградский - 19,4; Кировский - 36,0. Увеличение заболеваемости с возрастом связано с тем, что болезни почек и мочевых путей имеют латентное, малосимптомное течение, затрудняющее своевременную диагностику. В связи с этим уместно ставить вопрос о внедрении современных медицинских технологий выявления данной группы заболеваний.

При сопоставлении заболеваемости болезнями мочевой системы у детей и взрослого населения за 1989-1993 г.г. отмечено, что уровень общей и первичной заболеваемости у взрослых в 1,4 раза выше, чем у детей. Из 6 анализируемых лет в пяти полностью совпадают тенденции динамики показателей заболеваемости и даже близки величины прироста или убыли заболеваемости. Это подтверждает предположение, что значимая часть болезней мочевой системы у взрослых начинается в периоде детства, что весьма повышает ответственность педиатров за своевременную диагаостику и адекватную терапию пефропатий [Пытель АЛ., Голи-горский С.Д., 1977].

Оказание стационарной нефрологаческой помощи первоначально носило экстенсивный характер. В 1977 г. в 3 детских пефрологических отделениях города насчитывалось 200 коек. К 1989 г. количество нефро-лошчсских коек в 4 отделениях достигло 245. За эти годы госпитализированная заболеваемость нефропатий увеличилась в 5,2 раза (1974 г. -11,97; 1989 г. - 61,88 на 10 ООО детей; р<0,001). К 1986 г. уже 92,1% детей с патологией мочевой системы получали лечение в нефролошческих отделениях. С середины 80-х годов последующее развитие происходило

за счет интенсификации диагностических и лечебных методик. С 1990 до 1992 г. количество нефрологических отделений сокращается до 3, а коек в них - до 145.

В эти же годы количество госпитализированных больных уменьшается более, чем в 2 раза, что связано с внедрением новых организационных форм (стационар одного для, нефролопгческие отделения диагностического центра). Уровень госпитализированной заболеваемости сегодняшнего дня соответствует 1980 г. В последние 3 года отмечены наиболее благоприятные тенденции улучшения работы иефршогической койки - увеличение количества больных с сокращением средней длительности пребывания и увеличением работы койки. За 20 лет средняя длительность пребывания больного на нефрологической койке сократилась в 2,1 раза (1974 г. - 31,1; 1994 г. - 14,5; р<0,001).

Госпитализированная заболеваемость острым гломерулонефритом имеет волнообразное течение, причем цикличность подъема и снижения чередуется каждые 2-3 года. При хроническом гломерулонефрите имеются примерно те же закономерности, но уровень госпитализации ниже, чем при остром гломерулонефрите.

Липоидньш нефроз (гломерулонефрит с минимальными изменениями) имеет отчетливую тенденцию к возрастанию частоты госпитализации, а именно при этой патологии отмечается самый высокий койко-день и расходы на лечение.

Госпитализация детей с пиелонефритом ежегодно увеличивалась до 1989 г. (1974 г. - 7,51, 1989 г. - 34,28; р<0,001); в последующем последовательно уменьшалась, достигнув в 1994 г. 12,1 на 10 ООО (р<0,01). Значительно возрос удельный вес вторичных форм (1985 г. - 66,1%; 1994 г. - 93,9%), что свидетельствует об улучшении диагностики.

С 1991 г. так же значительно снизилась госпитализированная заболеваемость инфекциями мочевыводящих путей, дизметаболической неф-ропатией, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, энурезом. Это связано с тем, что именно данные группы больных пользуются расширившимися возможностями диагаостики и лечения в поликлиниках, диагностических центрах.

В ходе подготовки к разработке стандартов оказания медицинской помощи проанализировано по специально разработанной форме 145 историй болезней детей с различными заболеваниями мочевой системы, находившихся на лечении в нефрологическом отделении детской городской больницы св. Марии Магдалины.

Рассчитано количество проведенных исследований при 8 нозолош-ческих формах на 1 больного и 1 койко-день.

Проанализирована госпитализированная заболеваемость в диагностических отделениях (стационар одного дня Педиатрической медицинской академии и дневного нефрологического стационара городского детского диагностического центра). Происходит быстрый рост госпитализированной заболеваемости в эти подразделения (1992 г. - 15,78; 1993 г. -20,69; 1994 г. - 25,93; р<0,001). Это позволяет значительному количеству больных быстро, квалифицированно, без отрыва от семьи и детского учреждения, значительно дешевле пройти нефрологическое обследование. В то же время, стационар одного дня и диагностический центр используют различные диагностические подходы. Так, в диагностическом центре экскреторная урографпя проводится в 3,3 раза чаше, чем в стационаре одного дня; цистография - в 3,7; цистоскопия - в 4,8 раза. В то же время радиологические исследования значительно чаще проводили в стационаре одного дня.

Госпитализированная заболеваемость детей с патологией мочевой системы в 1995 г. заняла 5-е рейтинговое место среди всех причин направления в стационары, а подростков и граждан трудоспособного возраста - 3-е место. Причем, если у детей имеются большие колебания госпитализированной заболеваемости по райопам, у взрослых диапазон колебаний незначителен. Выявляется еще одна закономерность. Район с самым высоким уровнем госпитализированной заболеваемости в детском возрасте имеет один из самых низких показателей у подростков и трудоспособного населения (Кировский район; соответственно, 96,7 и 104,2 на 10 ООО). Напротив, госпитализированная заболеваемость детей в Ломоносове - 33,7 (одна из самых низких среди райопов), а подростков и трудоспособного населения - 138,1 (одна из самых высоких).

В динамике растет количество детей-инвалидов по заболеваниям мочевой системы: 1992 г. - 0,19; 1993 г. - 0,24; 1994 г. - 0,33; 1995 г. -0,39 на 1000 (р<0,01). За эта же годы удельный вес инвалидов по болезням мочевой системы возрос в структуре детей инвалидов с 2,38% в 1992 г. до 3,17% в 1995 г. Однако, истинные показатели инвалидиза-ции от болезней мочевой системы еще выше. Так, в 1993 г. из 2279 детей с пороками развитая 87 имели врожденные аномалии развития мочевых путей (шифр МКБ IX 753), что увеличило распространенность ин-валидизавди на 37,5% больше официальных данных.

По возрасту дети-инвалиды распределялись следующим образом: от 0 до 2 лет - 6,4%; 3-6 лет - 19,7%; 7-14 лет - 73,9%. Среди заболеваний, приводящих к инвалидизации, ведущая роль принадлежит гломерулонеф-риту (28,4%), порокам развития (27,4%) и инфекциям мочевых путей (19,2%); на остальные причины приходится 25%.

Проведен анализ 9321 протокола вскрытий детей в возрасте от 0 до 15 лет (умершие в 1974-1993 г.г.). Умерли от болезней почек 695 детей (7,46%). Близкие данные приводят О.Ор и соавт. (1992) - 9,4%. В отдельные годы удельный вес патологии почек в структуре смертности колебался от 4,5% в 1992 г. до 12,8% в 1987 г.

По возрасту основное количество умерших от патологии мочевой системы приходится на первый год жизпи (67,8%) (в возрасте до 1 месяца было 28,8%); от 1 до 2 лет - 12,7%; от 3 до 6 лет - 8,6%; 7-15 лет -10,9%.

Таблица 2 Структура смертности от болезней мочевой системы детей Санкт-Петербурга в 1974-1993 г.г. (данные патолого-аиатомических вскрытий)

Нозология %

Пороки развития мочевой системы 65,03

Пиелонефрит 8,35

Гломерулонефрит 6,62

Патология почек при других заболеваниях 5,47

Патология почек при хромосомных заболеваниях 4,46

Нефролитиаз 3,74

Опухоли 1,87

Амилоид оз 0,43

Прочие 4,03

Всего 100,0

Изучены показатели летальности на 100 ООО среднегодового количества детей в примерно равные промежутки времени. В 1974-1978 г.г. общая смертность составила 61,65, смертность от патологии мочевой системы - 4,11; 1983-1986 г.г. соответственно, 95,65 и 7,92; 1987-1989 г.г. -49,22 и 5,08; 1990-1993 г.г. - 71,37 и 3,92. При сохраняющейся достаточно высокой общей смертности с чередующимися периодами подъема и снижения смертность от болезней мочевой системы с 1987 г. имеет отчетливую тенденцию к снижению, достигнув в последний анализируемый период самых низких цифр (р<0,01).

Первое место среди причин смертности уверенно занимают пороки развития почек и мочевых путей, па долю которых приходится две трети всех детей, умеших от болезней мочевой системы. Удельный вес пороков в структуре смертности соответствует круппой мировой статистике (А.Валтасар ^Е^ая, 1991; 4,6 - 9,5%).

Таблица 3

Структура смертности от пороков развития мочевой системы детей Санкт-Петербурга в 1974-1993 г.г. (по данным патолого-анатомических вскрытий)

Вид порока Количество %

Пороки почек 311 68,80

аномалии структуры 199 44,02

• поликиетоз 103 22,78

• гипоплазия 96 21,24

аномалии количества 47 10,40

• агенезия 30 6,64

• удвоение 17 3,76

аномалии взаимоотношения 47 10,40

аномалии положения (дистопия) 18 3,98

Пороки мочеточников 111 24,56

Пороки мочевого пузыря 23 5,09

Пороки сосудов почек 7 1,55

Всего 452 100,0

Структура пороков развития достаточно близка к данным литературы, хотя пороки развития сосудов почек у пас встречаются значительно реже, а аномалии развития верхних мочевых путей - несколько чаще.

Важно, что при росте заболеваемости болезнями мочевой системы отмечено снижение смертности от них, что свидетельствует об улучшении диагностики и адекватных терапевтических мероприятиях.

Седьмая глава посвящена вопросам совершенствования системы раннего выявления, диспансерного наблюдения болезней мочевой системы у детей.

Разработаны обязанности участкового педиатра по разделу нефропа-тологаи. Определены показания и объем обследования в поликлинике. Разработаны положения о диагностическом нефрологаческом кабинете и диагностическом нефролошческом отделении в детских поликлиниках. Предложен диагностический алгоритм для участковых педиатров при наиболее частом виде патологии мочевого осадка (рис. 1).

В детском диагностическом центре разработана система оказания нефрологической помощи, представленная двумя подразделениями - консультативным отделением и дневным нефрологическим стационаром. Отработан диагностический алгоритм при патологии мочевыделительной системы, выявляемой при проведении массовых профилактических осмо-

тров "Бапиз" в центре. Разработаны показания и противопоказания, объем обследования при различных нозологических формах в дневном неф-рологическом стационаре. Описывается взаимодействие нефрологиче-ских отделений детского диагностического центра и детской больницы.

Приводятся данные о разработанной модели стационара одного дня, организованного в 1987 г. па базе нефрологической клиники и кафедры педиатрии N2 Педиатрического медицинского института. В стационаре одного дня решаются следующие задачи: верификация диагноза; оценка функционального состояния почек и активности патологического процесса; рекомендации по дальнейшей терапии; решение вопроса о дальнейшем диспансерном наблюдении, снятии с учета, передаче во взрослую сеть. Разработаны показания и объем обследования. У 27% больных в стационаре одного дня изменен диагноз. У 12% больных обнаружено нарушение парциальных функций почек, причем у 72% из них эти изменения выявлены впервые. В дальнейшем углублении обследования и лечения, в том числе хирургической коррекции уропатий, нуждались 10% детей. При ультразвуковой эхолокации гениталий у 15% девочек с заболеваниями мочевой системы впервые диагностирована патология яичников, матки, что требовало консультации, лечения и последующего наблюдения гинеколога.

На базе детской городской больницы св. Марии Магдалины разработана и внедрена модель стационара кратковременного пребывания для нефрологических большее. Из прошедших через стационар больных 59% поступали для контрольного обследования в ходе проводимой терапии (рефлюкс-нефропатия, гранулярный цистит), 27% - первичной диагностики нефропатий и 14% - обследования перед передачей во взрослую сеть. Разработан план обследования при первичной диагностике нефропатий.

Средняя продолжительность нахождения в стационаре кратковременного пребывания составила 4,3 дня, причем обследование в срок до 5 дней проведено у 81% детей. У 19% имелась необходимость углубления обследования или лечения выявленной патологии, но даже в этих случаях средняя длительность пребывания этой группы больных была сокращена на 9,9 дней.

Организация стационара кратковременного пребывания позволила за год работы увеличить пропускную способность нефрологического отделения на 47 больных, уменьшить на 1156 число проведенных койко-дней, сократить среднюю длительность пребывания больного на 0,9 дня. Стационар кратковременного пребывания требует высокой степени организации работы и взаимодействия всех диагностических служб и подраз-

\Лейкоцитурия\

Условно здоровы

1--

Имеются экстраге читальные причины лейкоцитурии

_Г

г

1

МАЛЬЧИКИ ДЕВОЧКИ Баланит Вульвит

Баланопостит Вульвовагинит Синехии Энтеробноз

крайней плоти Синехии

I ПОЛОВЫХ губ

Отсутствуют экстрагенитальные причины лейкоцитурии

I

Посев мочи Анализ мочи

Нет Инфекция патологии мочевывадрщих путем

Терапия Терапия

Контрольный Контрольный анализ мочи анализ мочи

Прекращение Прекращение на блюде ния на блюден$1я

Прекращение наблюдения

Терапия

Диспансерное наблюдение

6 мес Анализ мочи Посев мочи

Выздо- Рецидив ровление или 1 реинфекция

Прекращение

наблюдения

-.

Группа риска врожденны* и наследственных нсфропатиЙ |

Посев мочи УЗИ почек и мочевого пузыря

I

Изменения размеров, положения и структуры почек __1_

нет

I

Старше 10 лет

I

Инфекция мочевыводящих путей

I

Терапия

I

Диспансерное наблюдение

6 мес Анализ мочи Посев мочи

-1

До 10 лет

I

Микционная цис гоуре трография

Пузырно-моче точниковый рефлмжс

,-1-1

е т да

Выздоровление или 1 реинфекция

Инфекция Углубление

мочевыеодящнх обследования

I путей Терапия Рецидив

Прекращение наблюдения

Терапм !

Диспансерное наблюдение 6 мес

I I

Выздо- Рецидив

ровление или -

реинфекция

Прекращение наблюдения

—I

да =*1

Экскреторная урография _|_

Изменения есть I

Углубление обследования /цистография, цистоскопия, радиологические и др.методы)

I

Терапия

I

Последующее диспансерное наблюдение

Изменений нет

I

Инфекция мочевыводяших путей При необходимости

углубление обследования (цистоскопия и др. методы)

I

Последующее диспансерное наблюдение

С

Рис. 1. Диагностический алгоритм участкового педиатра при лейкоцитурии у детей.

ДЕТСКИЕ ПОЛИКЛИНИКИ

•о

Участковые педиатры

Заведующие отделениями

•о

Участковые педиатры

Заведующие отделениями

1

. Участковые

' педиатры

н .Заведующие

г 'отделениями

и Н *

Участковые фф педиатры

ДЕТСКАЯ

БОЛЬНИЦА

Нефроло- Уроло- Консуль-

гическое гическое тативное

отд. отд. отд.

-О- -*- -о-

ДЕТСКИЙ ДИАГНОСТИ ЧЕСКИ Й ЦЕНТР

«О

Дневной нефр (¡логический стационар

Консультативное отделение

Участковые педиатры

Заведующие

отделениями »

Рис. 2. Схема современной организации нефрологической помощи детям крупного города. Н - нефролог поликлиники, Нкаб - неф-рологический диагностический кабинет поликлиники, Нотд - нефрологическое диагностическое отделение поликлиники.

делений больницы. Однако с внедрением обязательного медицинского страхования использовать модель кратковременного пребывания с интенсивным диагностическим процессом стало нерентабельно, так как страховые компании при длительности пребывания 5 дней и менее оплачивают счет за фактически проведенные дни, а не за выполненный объем работы. Так, за 4 дня обследования в стационаре ребенка с удвоением почки страховая компания оплатила больнице св. Марии Магдалины 200 ООО рублей (цены на 15 января 1996 г.). Если бы ребенок находился в стационаре еще несколько дней даже без обследования и лечения, чтобы средняя длительность пребывания приближалась к плановой (17 дней), больница получила бы полную стоимость пролеченного больного -880 ООО рублей. То есть интенсивный диагностический процесс на каждом больном приводит к недополучению стационаром 680 ООО рублей. Это ставит вопрос необходимости совершенствования не только медицинских технологий, по и системы оплаты за выполненные услуги.

Разработана и внедрена модель стационара прерывистого пребывания.

Приводятся показания и противопоказания, описываются методы санаторной реабилитации детей с патологией мочевой системы.

На рис. 2 представлена схема организации детской нефрологиче-ской помощи детям.

Учетные группы и анализ групп здоровья детей с нефропатологней описываются впервые. Нуждаются в наблюдении участкового педиатра от 28,3 (Новгород) до 109,1 (Надвоицы) на 1000 детей; нефролога - от 7,4 (Санкт-Петербург) до 92,5 (Сегежа). В Северо-Западном регионе учетные группы наблюдения участкового педиатра составили 20,63% детского населения, а диспансерного наблюдения специалистов - 49,96% [Хомич М.М., 1996]. Удельный вес детей с II группой здоровья составил от 27,5% (Сегежа) до 42,3% (Ухта); с III группой - от 56,5% (Ухта) до 70,3% (Сегежа); с IV группой - от 0,9% (Новгород) до 1,6% (Сегежа).

Впервые изучена потребность в стационарной нефрологической помощи в различных возрастных группах. На 1000 детской популяции потребность в стационарном обследовании и лечении составляет от 15,1 (Ухта) до 90,6 (Санкт-Петербург). В Санкт-Петербурге потребность в стационарном лечении с возрастом уменьшается, что, с нашей точки зрения, является наиболее оптимальной моделью, так как свидетельствует о своевременной диагностике и лечении заболеваний мочевой системы у детей (0-2 года - 145,2; 3-6 лет - 124,4; 7-10 лет - 86,5; 11-14 лет - 64,7; 15-17 лет - 51,9 на 1000). Напротив, наименее оптимальная модель демонстрируется на примере Якутска - в каждой последующей воз-

растной группе увеличивается потребность в госпитализации, что свидетельствует о поздней диагностике нефропатий у детей (3-6 лет - 67,6; 7-10 лет - 90,1; 11-14 лет - 141,4; 15-17 лет - 153,8 на 1000). Несвоевременная диагностика и терапия болезней мочевой системы в детском возрасте значительно увеличивает потребность в нефролошческой помощи в подростковом и трудоспособном возрасте. Всего же нуждаются в стационарном обследовании и лечении 21,7% детей Севера и Северо-Запада России [Юрьев В.К. и соавт., 1995].

ВЫВОДЫ

1. Для ранней диагностики заболеваний почек у детей целесообразно использование системы массовых профилактических осмотров детского населения "Sanus" или системы активного выявления нефропатий для формирования "группы риска" с оценкой наиболее информативных клинических признаков, наследственности, течения беременпости и родов.

Применение системы "Sanus" позволяет установить региональные особенности патологической пораженностн заболеваниями мочевой системы, что необходимо для планирования нефрологической службы.

2. С 1974 по 1995 г.г. заболеваемость по обращаемости детей Ленинграда - Санкт-Петербурга болезнями мочеполовой системы увеличилась в 4,45 раза с 88,71 до 394,87 на 10 000 (р<0,001). В 1995 г. болезни мочевой системы вышли у дошкольников на 5-е, а у школьников - на 4-е рейтинговое место среди хронической заболеваемости.

Госпитализированная заболеваемость с 1974 по 1989 г.г. возросла с 11,97 до 61,88; снизилась к 1993 г. до 25,07 и в последующем стабилизировалась па уровне 27,0 (р<0,001). В 1995 г. госпитализированные дети с патологией мочеполовой системы занимали 5-е, а подростки и граждане трудоспособного возраста - 3-е рейтинговое место среди всех выбывших из стационаров больных.

Отмечен значительный рост инвалидизации от заболеваний мочевой системы. Только за последние 4 года она увеличилась в 1,9 раза, достигнув в 1995 г. 39 на 100 000 детского населения.

Среди умерших детей с 1974 по 1993 г.г. удельный вес болезней мочеполовой системы составил 7,46%. Ведущая роль в структуре принадлежит порокам развития мочевой системы (65,03%), пиелонефриту (8,35%) и гломерулопефриту (6,62%).

3. Патологическая пораженность детей болезнями мочевой системы составляет 1039,6 на 10 000, причем удельный вес ее в структуре общей

натологаческой пораженности в зависимости от региона составляет от 2,96% до 9,95%. Высокий уровень пораженности выявлен в Республиках Карелия и Саха, средний уровень - в Санкт-Петербурге и Республика Коми и низкий - в Новгороде.

Инфекция мочевыводянщх путей, пиелонефрит, пороки развитая и дизметаболическая нефропатия среди 39 наиболее часто зарегистрированных заболеваний составляют 10,3%.

4. Патологическая пораженность детей отдельными нозологическими формами зависит от региона проживания. Так, в Санкт-Петербурге имеется высокий уровень пораженносш пиелонефритом; в Республике Карелия - дизметаболической нефропатией, пороками развития, пиелонефритом; в Республике Коми - пороками развития; в Республике Саха -инфекцией мочевыводящих путей, пороками развития. Пораженность инфекцией мочевых пугей во всех регионах, кроме Якутска находится примерно на одном уровне. В Новгороде все анализируемые показатели оказались самыми низкими среди сравниваемых регионов.

5. Наиболее характерными признаками поражения мочевой системы являются в порядке убывания значимости: патологические изменения в анализах мочи, нарушения мочеиспускания, боли в животе и (или) пояснице, плохая переносимость физических нагрузок, длительные подъемы температуры, причем имеются региональные особенности частоты встречаемости признаков.

6. Выявлены значимые отклонения в физическом развитии детей с нефропатиями, имеющими региональные огличия. Физическое развитие ниже среднего (микросоматотип) в 4 из 6 регионов регистрировалось чаще, чем в контрольной группе. При болезнях мочевой системы достоверно чаще выявляются резко дисгармоническое развитие, дистрофия, низ-корослость, малая окружность грудной клетки, нарушение пропорциональности развития. Среди детей с нефропатиями реже встречались нор-мокардия, нормальные величины систолического артериального давления.

7. Установлено достоверное влияние медико-социальных факторов, определяющих условия и образ жизни детей, на развитие и течение у них заболеваний мочевой системы, причем имеются различия в частоте этих признаков в регионах и при различных нозологических формах заболеваний.

8. В Санкт-Петербурге из 29 проанализированнных факторов, способствующих возникновению и нрогрессированию болезней мочевой системы, достоверно влияют в порядке убывания следующие: прием лекарств во время беременности, неудовлетворительные жилнщно-бытовые

условия, осложпеиия беременности, профессиональные вредности у отца ребенка, заболевания матери во время беременности, социальное положение матери, применение адаптированных смесей, ранний перевод на искусственное вскармливание, взаимоотношения в семье, раннее посещение детских дошкольных учреждений.

Частота признаков зависит от нозологической формы. Анализируемые признаки имеют большую значимость у больных с пороками развития мочевой системы и рефлюкс-нефропатией.

9. У детей с заболеваниями почек и мочевыводяших путей достоверно чаще отмечается патология мочевой системы у родственников: матери, отцы, бабушки по линии матери, иные кровные родственники (дяди, тети, двоюродные братья и сестры) - в порядке убывания значимости.

Кроме того, выявлена большая частота поражепностн родственников заболеваниями мочевыделительной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем в семьях детей с пороками почек и мочевых путей и рефлюкс-нефропатией.

10. Экологическая обстановка оказывает существенное влияпие на развитие и течение нефропатий. Патологическая пораженность болезнями почек и мочевыводящнх путей зависит не только от региона, но даже от района проживания в пределах города (близость от промышленных предприятий, оказывающих серьезное техногенное влияние на окружающую среду). Отмечена высокая зависимость между концентрацией сероводорода в приземных слоях атмосферы и общей патологической пора-жепностью болезнями мочевой системы, пораженностъю пороками развития мочевой системы, пиелонефритом, дизметаболической нефропатией. Установлены региональные особенности гемограммы и иммунологического статуса, содержания карбоксигемоглобина, уровпя метгемоглоби-немии у детей с патологией мочевой системы.

И.На основе проведенных исследований для педиатрической практики предлагаются диагностические и тактические алгоритмы при заболеваниях мочевой системы у детей. Эти алгоритмы могут быть использованы также в деятельности врача общей практики.

12. Для руководителей детских амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений предложены новые организационные формы пеф-рологической службы с целью совершенствования диагностики и лечения больных, что позволяет значительно сократить время обследования ребенка, своевременно начать патогенетическую терапию. Эти формы обслуживания больных детей являются экономически зпачимыми, так как существенно снижают потребность в стационарном лечении или уменьшают длительность пребывания ребенка па больничной койке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям детских амбулаторио-цоликлинических учреждений необходимо обеспечить диспансеризацию детей с формированием "группы риска" заболеваний мочевой системы; организовать медико-генетическое консультирование семей из группы высокого риска; организовать верификацию диагноза и лечение на ранних сроках заболевания с соблюдением непрерывности преемственности комплексного лечения и индивидуального подхода; проводить профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний.

2. Оценку физического развития, гемограммы и гемоглобипов, иммунного статуса необходимо проводить па основании единых стандартов с учетом региональных особенностей и сопоставлять их с информацией о данных регулярного наблюдения за состоянием приземных слоев атмосферы и качественного состава воды.

3. Органам власти и руководителям здравоохранения особое внимание необходимо обратить на детское паселение, посещающее детские учреждения или проживающее в непосредственной близости от предприятий, оказывающих серьезное техногенное воздействие на окружающую среду. Оптимальным вариантом является разработка региональных программ по улучшению экологической обстановки органами власти совместно с руководителями промышленных предприятий и работниками здравоохранения.

4. Использование диагностических и тактических алгоритмов при лейкоцитуриях, отечном синдроме; схем диспансерного "наблюдения при гломерулонефрите, нефротическом синдроме, интерстициальном нефрите, пиелонефрите, инфекции мочевых путей, пузырпо-мочеточниковом рсфлюксе, пороках развития мочевой системы дает возможность уже па ранних стадиях синдрома-заболевания индивидуализировать профилактические и терапевтические мероприятия.

5. Предложенные новые организационные формы нефрологической службы позволяют осуществить дифференцированный подход к заболеваниям мочевой системы у детей как с позиций распознавания, так и с позиций лечения и реабилитации.

6. В условиях обязательного медицинского страхования при расчете стоимости услуг нефролошческого отделения детской больницы при использовании моделей кратковременного и прерывистого пребывания больных ценообразование должно зависеть от конкретного объема диагностических и лечебных процедур, а не по назначенным отвлеченным ценам и лимитированной длительности пребывания в стационаре.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Организация отделения реабилитации нефроурологических больных в местном санатории "Солнечное"// Вопросы реабилитации в условиях детского местного многопрофильного санатория. - Л., 1975. - С.16-19 (соавт. Боревич К.П., Алферова Н.К., Любашевский Р.И.).

2. О клинико-рентгенологическом исследовании нефроурологических больных в реабилитационном отделении детского санатория// Вопросы реабилитации в условиях детского местного многопрофильного санатория. - Л., 1975. - С.40-43 (соавт. Поташникова С.Б.).

3. Группы крови системы ABO и связь с заболеваниями почек у детей// Вопросы реабилитации в условиях детского местного многопрофильного санатория. - Л., 1975. - С.51-54 (соавтЛюбашевский Р.И.).

4. К вопросу о частоте и характере аномалий мочевыделительной системы у детей (по материалам нефрологического отделения)// Материалы Второго Всесоюзного съезда урологов. - Киев, 1978. - С.85-86 (соавт. Гринбаум Н.Б., Фридман А.Э.).

5. Структура патологии мочевыводящей системы у детей по данным специализированного нефроурологического отделения// Симпозиум "Хронический пиелонефрит у детей". - М., 1980. - С.121 (соавт. Смирнова H.H., Андреева И.А., Ревякина М.А.).

6. Организация детского нефрологического центра в гЛенинграде// Тезисы выступлений Всероссийской конференции по урологии. - М., 1980. - С.185 (соавт. Смирнова H.H.).

7. Структура хронической почечной недостаточности по материалам Центра гемодиализа// Тезисы докладов XIX врачебной научно-практической конференции ЦРК. - Улан-Батор, 1980. - С.16-18 (соавт. Тэрбиш X., Жигжид-сурэн Ш.).

8. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом// Тезисы докладов XIX врачебной научно-практической конференции ЦРК. - Улан-Батор, 1980. - С. 19-21 (соавт. Тэрбиш X., Оюун Н.).

9. Состояние кислотно-основного равновесия у больных с острой почечной недостаточностью// Тезисы докладов XIX врачебной научно-практической конференции ЦРК. - Улан-Батор, 1980. - С.22-23 (соавт. Тэрбиш X., Бурма Л.).

10. Адаптационные механизмы при гидронефрозе у детей// Тезисы докладов XIX врачебной научно-практической конференции ЦРК. - Улан-Батор, 1980. - С.24-25.

11. О показаниях к рентгсно-урологическому обследованию при болевом абдоминальном синдроме// Тезисы докладов Второй конференции по актуальным вопросам гепатобилиарной и экстренной хирургии, посвященной 60-летию Монгольской Народной Революции. - Улан-Батор, 1980. - С.55 (соавт. Тэрбиш X., Оюунцэцэг Н.).

12. Острая почечная недостаточность (послеоперационная)// Тезисы докладов научно-практической конференции по актуальным вопросам оказания экстренной помощи военных врачей при различных видах патологий, посвященных 60-летию Народной Революции и создания военно-медицинской службы в МНР. - Улан-Батор, 1981. - С.51-52 (соавт. Тэрбиш X., Чултэмсурэн Б.).

13. Неотложная помощь при постренальной острой почечной недостаточности// Тезисы докладов научно-практической конференции по актуальным вопросам неотложной медицинской помощи, посвященной 60-летию здравоохранения МНР. - Улан-Батор, 1981. - С.26-29 (соавт. Тэрбиш X.).

14. Пиелонефрит уусэх шалтгааны зарим асуудлуул (О некоторых вопросах этиологии пиелонефрита)// Эмч нарын бугээл., т.1. - Улаан-Баатор, 1981. - С.50-55 (соавт. Тэрбиш X., Гзлэгжамц X.).

15. Ороосон боортэй хуухдийн боорний уйл ажиллагаа (Функция единственной почки у детей)// Эмч нарын бугээл., т.1. - Улаан-Баатор, 1981. - С.56-58 (соавт. Эрман И.А., Тэрбиш X.).

16. Боорний архаг дутагдалын уе дэхь зурх судасны системийн байдал (Состояние сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности)// Эмч нарын бутээл., т.1. - Улаан-Баатор, 1981. - С.71-80 (соавт. Тэрбиш X.). ,

17. Альпортын Хам шиншийн оношлолт (Наследственный нефрит-синдром Альпорта)// Эмч нарын бутээл., т.1. - Улаан-Баатор, 1981. - С.81-93 (соавт. Жиг-жвдсурэн Ш., Гзлэгжамц X., Тэрбиш X., Отгондолай А., Оюунцэцэг Н.).

18. К вопросу об изучении распространенности заболеваний почек среди детского населения// Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии, T.IV. - Улан-Батор, 1981. - С.48-50 (соавт. Лувсандагва Э.).

19. Генетические методы обследования детей с наследственными нефропатиями// Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии, T.IV. -Улан-Батор, 1981. - С.51-52 (соавт. Лувсандагва Э., Эрман И.А.).

20. К вопросу об особенностях современного течения пиелонефрита у детей// Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии, T.IV. - Улан-Батор, 1981. - С.55-57 (соавт. Лувсандагва Э., Тэрбиш X.).

21. Боорний архаг дутагдалын уе дахь элэгний уйл ажиллага (Функциональное состояние печени у больных хронической почечной недостаточностью)// Вестник Академии Наук МНР. - 1981. - N4. - С.63-67 (соавт. Жигжидсурэн Ш., Тэрбиш X.).

22. Пиелонефритийн эмийн эмчилгээ (Лечение пиелонефрита. Монография)// Улаан-Баатор, 1981. - 55 с. (соавт. Тэрбиш X.).

23. Этиология и патогенез пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюк-сов// Материалы научно-практической конференции "Профилактические аспекты здравоохранения МНР". - Улан-Батор, 1982. - С.168-170 (соавт. Тэрбиш X., Чултэмсурэн Б., Бямба О.).

24. О влиянии гемодиализа на структуру основных причин смерти больных с терминальной уремией// Материалы научно-практической конференции "Профилактические аспекты здравоохранения МНР". - Улан-Батор, 1982. - С.114-116 (соавт. Тэрбиш X., Дащдорж Д.).

25. Реабилитация больных с острой почечной недостаточностью// Тезисы докладов 23-й научно-практической конференции преподавателей Государственного медицинского института. - Улан-Батор, 1982. - С.117-119 (соавт. Тэрбиш X., Жигжвдсурэн Ш., Энхзаяа Д.).

26. К вопросу о заболеваемости мочекаменной болезнью в МНР// Тезисы докладов 23-й научно-практической конференции преподавателей Государственного медицинского института. - Улан-Батор, 1982. - С. 162 (соавт. Чултэмсурэн Б.).

27. Хуухдийн боорний аяганы урэвслоос урьдчилан сэргийлье (Профилактика пиелонефрита у детей)// Эруул мэвд. - 1983. - N2(98). - С.20-22 (соавт. Басбиш Б.).

28. Диспансеризация детей с нефрологической патологией// УП Всероссийский съезд детских врачей. Тезисы докладов. 4.1. - Иваново, 1987. - С.65-66 (соавт. Папаян A.B., Сергеева K.M., Кульбуш И.П. и др.).

29. Диагностический алгоритм отечного синдрома у новорожденных детей// Актуальные вопросы перинатальной медицины. - Кутаиси, 1988. - С.23-24 (соавт. Эрман Л.В.).

30. Совершенствование стационарной нефрологической помощи детям в Ленинграде// Педиатрия. - 1989. - N3. - С.82-84 (соавт. Папаян A.B., Кульбуш И.П., Любашевский Р.И.).

31. Уретровагинальный рефлюкс как причина развития вульвовагинитов у детей// Вопросы охраны материнства и детства. - 1989. - Т.34, N12. - С.30-32 (соавт. Коршунов МЛ., Папаян A.B.).

32. Скрининг-тесты для профилактических осмотров детей// Социально-гигиенические и организационные проблемы детей. Сб. научных трудов. Ленинградский Педиатрический медицинский институт. - Л., 1989. - С. 157-164 (соавт. Мельников H.H., Смирнова K.M., Королев М.П.).

33. Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей// Учебное пособие. ЛПМИ. - 1990. - 68 с (соавт. Папаян A.B., Смурова В.П., Цыбулькина Г.И. и др.).

34. Автоматизированная система профилактических осмотров детского населения (система оценки здоровья)// Методические рекомендации МЗ СССР. -Л., 1991. - 30 с (соавт. Юрьев В.В., Симаходский A.C., Лебедев C.B. и др.).

35. Комплексный подход к диагностике нефропатий у детей// Программно-целевой подход в охране материнства и детства (Тезисы докладов Всесоюзного семинара). - Л., 1991. - С.25 (соавт. Назаренко Г.В.).

36. Ультразвуковое исследование почек с функциональной нагрузочной пробой с лазиксом у детей с гломерулонефритом// IV Пленум союзной проблемной комиссии "Болезни почек у детей" 15-16 октября 1991 г. (тезисы докладов).

- Самарканд, 1991. - С.17-18 (соавт. Марцулевич О.И.).

37. Изучение состояния здоровья детей перед медицинским страхованием// Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине (Материалы конференции 26-27 мая 1992 г.). - Санкт-Петербург, 1992.

- С.72-73 (соавт. Назаренко Г.В.).

38. Опыт реализации целевой комплексной программы по снижению заболеваемости детей сотрудников зверосовхоза "Авангард" (п. Ермилово, Ленинградской области) при переходе к страховой медицине// Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине (Материалы конференции 26-27 мая 1992 г.). - Санкт-Петербург, 1992. - С.150-151 (соавт. Папаян A.B.).

39. Ультразвуковое исследование почек при функциональной нагрузочной пробе с лазиксом у детей с липовдным нефрозом// Здоровье детей Белоруссии в современных экологических условиях. Сборник материалов VI съезда педиатров Республики Беларусь. - Минск, 1993. - С.109 (соавт. Марцулевич О.И., Папаян A.B., Ривкин A.M.).

40. Организация работы нефрологического отделения городского детского диагностического центра// Центральная научно-исследовательская лаборатория. 30 лет работы. - Санкт-Петербург, 1994. - С.28-29 (соавт. Ивашикина Т.М., Беляев А.П.).

41. Диагностический алгоритм при малой почке// Центральная научно-исследовательская лаборатория. 30 лет работы. - Санкт-Петербург, 1994. - С.53-54 (соавт. Беляев А.П., Силина О.В.).

42. Распространенность патологии мочевыдслительной системы у детей// Экология детствахоциальные и медицинские проблемы (Материалы Всероссийской научной конференции 22-24 ноября 1994 г.). - Санкт-Петербург, 1994. -С.179.

43. Некоторые социально-гигиенические аспекты влияния семьи на здоровье ребенка (болезни почек и мочевыводяших путей)// Здоровье населения Кронштадта (Медико-социальные и организационные проблемы). - Санкт-Петербург, 1995. - С.145-148 (соавт. Назаренко Г.В.).

44. Алгоритмы диагностики болезней почек и мочевых путей в нефроло--ических отделениях детского диагностического центра и детской больницы Святой Марии Магдалины// Здоровье населения Кронштадта (медико-социаль-пле и организационные проблемы). - Санкт-Петербург, 1995. - С.148-151 (соавт.

ваших и на Т.М., Беляев А.П., Силина О.В.).

45. Социальные аспекты пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей// Впервые в медицине. - Санкт-Петербург, 1995. - N2-3. - С.188 (соавт. Эрман П.В., Мамаева М.А.).

46. Нефрология детского возраста (в схемах и таблицах). Изд-во "Специальная литература". - Санкт-Петербург. - 1996. - 399 с.