Болевые синдромы при болезни Паркинсона

Махнев, Сергей Олегович

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Болевые синдромы при болезни Паркинсона

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Махнев, Сергей Олегович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Болевые синдромы при болезни Паркинсона

005008501

Махнев Сергей Олегович

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 Я Н В 2012

Москва - 2011

005008501

Работа выполнена в ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Защита состоится «09» февраля 2012г. в «АУ» часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Доктор медицинских наук

Левин Олег Семенович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Котов Сергей Викторович Голубев Валерий Леонидович

Ведущая организация - Научный центр неврологии РАМН

Ученый секретарь диссертационного совета

Кицак В .Я.

Актуальность темы:

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно характеризующееся дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с образованием в них особых внутриклеточных включений (телец Леви) и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью (Левин О.С., Федорова Н.В., 2011). Помимо классических двигательных нарушений для БП характерен широкий спектр немоторных проявлений, включающий психические, вегетативные, сенсорные расстройства, нарушения сна и бодрствования, которые отражают вовлечение других структур центральной нервной системы, а также периферической нервной системы в патологический процесс (Шток В.Н. и соавт., 2002, Chaudhuri К. R., 2003).

Одним из наиболее частых немоторных проявлений БП является боль. Частота хронической боли при БП, продолжающейся свыше трех месяцев, по данным разных авторов составляет от 40 до 70% и превышает таковую в общей популяции (от 20 до 44%) (King S.A.,2000). Предполагают, что боль у пациентов может быть связана с основными симптомами паркинсонизма, прежде всего мышечной ригидностью, сопутствующей скелетно-мышечной патологией или может быть самостоятельным симптомом, отражающим нарушение функции ноцицептивной системы при БП (Fahn S., et al.,2003).

У пациентов с БП боль может также зависеть от нейромедиаторных изменений и возникать на фоне как гиподофаминергического, так и гипердофаминергического состояний (Tinazzi М., et al., 2006). В силу этого, развитию болевого синдрома могут способствовать осложнения длительной терапии леводопой, включая как моторные и немоторные флуктуации, так и дискинезии (Birgitta Н., et al., 2004). Все это предопределяет гетерогенность болевых синдромов при БП.

Вместе с тем клинические варианты, механизмы развития болевых синдромов при БП и их взаимосвязь с другими проявлениями заболевания и возможные подходы к терапии, остаются плохо изученными. Все это делает актуальным комплексный клинический анализ хронических болевых синдромов у больных БП, их взаимосвязь с заболеванием и их реакции на дофаминергическую терапию.

Цель исследования:

Оптимизировать подходы к диагностике и лечению хронических болевых синдромов при БП.

Задачи исследования:

1. Выделить клинические варианты болевых синдромов у больных болезнью Паркинсона.

2. Оценить взаимосвязь болевых синдромов при болезни Паркинсона с другими клиническими проявлениями заболевания.

3. Разработать критерии связи хронического болевого синдрома с болезнью Паркинсона.

4. Изучить влияние хронических болевых синдромов на качество жизни и повседневную активность больных болезнью Паркинсона.

5. Оценить влияние противопаркинсонической терапии на болевые синдромы у пациентов с болезнью Паркинсона.

Научная новизна:

Изучена частота хронических болевых синдромов на различных стадиях БП. Определены критерии связи болевого синдрома с БП, включающие: 1) временные отношения с течением заболевания, 2) соответствие локализации и интенсивности боли распределению и тяжести симптомов паркинсонизма, 3) уменьшение боли под влиянием противопаркинсонической терапии или её связь с моторными флуктуациями и дискинезиями. Показано, что развитие хронического болевого синдрома связано с определенным профилем когнитивных нарушений, характеризующимся преобладанием нейродинамических и регуляторных нарушений, наличием аффективных нарушений. Разработана оригинальная методика оценки порога болевой чувствительности при БП с помощью прессальгометрии, которая позволила выявить снижение порога болевой чувствительности у пациентов с БП. Показаны негативное влияние болевого синдрома на качество жизни больных с БП, а так же положительное действие противопаркинсонической терапии на выраженность болевого синдрома у трети больных с БП.

Положения выносимые на защиту:

1. Хронические болевые синдромы выявляются у половины больных болезнью Паркинсона, причем в трети случаев начиная с ее ранней стадии.

2. Связь болевого синдрома с болезнью Паркинсона может быть определена на основание четырех критериев: 1) развитие боли одновременно с дебютом заболевания и/или на фоне нарастания симптомов паркинсонизма; 2) соответствие локализации интенсивности боли распределению и выраженности основных моторных проявлений; 3) уменьшение боли под действием противопаркинсонических препаратов или её связь с моторными флуктуациями или дискинезиями; 4) отсутствие других причин, способных объяснить болевой синдром.

3. В соответствии с этими критериями у трети пациентов боль связана с болезнью Паркинсона, у трети пациентов боль может быть условно связана с болезнью Паркинсона, а у трети пациентов может объясняться сопутствующей скелетно -мышечной патологией.

Практическая значимость:

Разработан комплексный методический подход к оценке болевых синдромов при болезни Паркинсона.

Разработана методика оценки порога болевой чувствительности с помощью прессальгометрии, которая может применяться в рутинной клинической практике.

Показано, что болевой синдром может служить индикатором недостаточной эффективности дофаминергической терапии. Выявлена взаимосвязь хронического болевого синдрома с аффективными и когнитивными нарушениями, которые могут поддаваться коррекции. Показано негативное влияние болевого синдрома на качество жизни, что обосновывает важность его раннего распознавания и коррекции.

Реализация результатов работы

Подход к диагностике и лечению болевых синдромов при БП внедрен в трех неврологических отделениях ГКБ им. С.П.Боткина.

Апробация

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терапии и рефлексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России 07.11.2011. Постерные доклады были представлены на 10-ом конгрессе European Federation of Neurological Societies (Glasgow, 2006), 2 конгрессе по невропатической боли (Berlin, 2007) и XV конгрессе «Человек и лекарство» (2008).

Печатные работы - по теме диссертации опубликованы 7 работ, в том числе в изданиях, рецензируемых ВАК - 4 работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 95 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Библиографический список включает в себя 71 работу отечественных авторов и 204 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 14 таблицами.

Работа проводилась на кафедре неврологии ГБОУ ДПО РМАПО в Центре экстрапирамидных заболеваний.

Содержание диссертации

Пациенты

В исследование включено 130 пациентов (57мужчин и 73 женщины, средний возраст 63,5 ± 9,1 лет, оценка по шкале Хен - Яра 2,4 ± 0,7 баллов, длительность заболевания 3,8 ± 2,3 года, оценка по UPDRS 46,7 ± 15,6 балла). Диагноз БП ставился в соответствии с клинико-диагностическими критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb W.R.G., Lees A.J., 1988). Критерием отбора пациентов было отсутствие деменции согласно критериям МКБ - 10.

Хронический болевой синдром, сохраняющийся более трех месяцев, был выявлен у 68(52%) из 130 пациентов, 31 мужчина и 37 женщин. Возраст пациентов, включенных в основную группу, колебался от 40 до 79 лет и составил в среднем 63,1 ± 9,1 года, длительность заболевания варьировала от 1 до 10 лет и в среднем составила 3,6 ± 2,4 года, оценка по шкале Хен - Яра варьировала от 1 до 3

и в среднем составила 2,5 ± 0,6, средняя оценка по шкале UPDRS составила 49,3 ± 15,9 балла. Дрожательная форма выявлялась у 8 (11,7%) больных, акинетико-ригидная у 25 пациентов (36,8%) и смешанной форма была у 35 пациентов (51,5%).

В группу сравнения вошел 31 пациент с БП без болевого синдрома - 13 мужчин и 18 женщин, средний возраст которых составил 63,7 ± 9,1 лет, длительность заболевания колебалась от 1 до 10 лет и в среднем составила 3,6 ± 2,4 года, оценка по шкале Хен - Яра варьировала от 1 до 3 и в среднем составила 2,3 ± 0,6, средняя оценка по шкале UPDRS - 40,2 ± 12,6 балла. Дрожательная форма выявлялась у 2 пациентов (6,5%), смешанная форма у 19 пациентов (61,3%) и акинетико-ригидная форма была у 9 пациентов (32,2%).

Таким образом, пациенты с болевым синдром и без болевого синдрома не отличались по возрасту, степени тяжести заболевания (оцениваемой по шкале Хен-Яра) и длительности, только у пациентов с болевым синдромом дрожательная форма выявлялась в два раза чаще. Дискинезия периода "выключения" наблюдалась у пациентов с болью.

В контрольную группу для оценки состояния вибрационной чувствительности вошли 30 здоровых людей, уравненных с основной группой по возрасту и полу (14 мужчин и 16 женщин), средний возраст составил 66,3 ± 8,8 лет.

В основной группе 57 (83,8%) пациентов принимали препараты леводопы, 49 (72,1%) пациентов принимали агонисты дофаминовых рецепторов, 14 (20,5%) пациентов принимали препараты амантадина. В группе сравнения указанные препараты принимали 22 (70,9%), 23 (74,1%) и 8 (25,8%) пациентов соответственно.

Методы исследования

Клинико-неврологическое исследование.

Количественная оценка двигательных нарушений проводилась с помощью Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (Unified Parkinson's Disease Rating Scale - UPDRS), 3 версия (Fahn S., Elton R.L., 1987).

По III части шкалы UPDRS проводилось вычисление среднего показателя для тремора (пункты 20, 21), ригидности (пункты 22, 27, 28), гипокинезии (пункты 18, 19, 23, 24, 25, 26, 31) и постуральной неустойчивости (пункты 29, 30).

Оценка болевого синдрома и порога болевой чувствительности проводилась с помощью: - Дневника оценки боли при болезни Паркинсона (ДОБ - БП). ДОБ - БП позволял оценить продолжительность и интенсивность болевого синдрома в течение суток, связь с приемом препаратов леводопы и региональное распределение боли. Дневник предусматривал 4-х бальную оценку боли (0 -боль отсутствует, 1 балл - легкая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла -сильная боль). Локализация боли определялась пациентом по следующим регионам тела: голова, шея, туловище, поясничная область, верхние конечности, нижние конечности.

- Визуальной - аналоговой шкале (ВАШ), при этом обследуемому предлагалось оценить испытываемую боль в баллах на отрезке от 0 до 10, где 0 баллов это отсутствие боли, а 10 баллов это нестерпимая боль. Интенсивность болевого синдрома оценивалась на момент осмотра.

Исследование порога болевой чувствительности проводилось с помощью прессальгометрии и включало измерение уровня давления в манжетке, при котором пациент испытывал болевое ощущение, которое создавалось благодаря нагнетанию воздухом манжетки, где на внутренней поверхности находился игольчатый аппликатор. Исследование прекращалось, когда пациент чувствовал боль. Порог болевой чувствительности оценивался по давлению в манжетке (мм.рт.ст) в момент восприятия боли (Патент РФ № 2414846, автор Мосейкин И.А., 2009).

Исследование вибрационной чувствительности проводилось с помощью камертона Яуёе1 - 8уГе1. На обеих браншах камертона имеется клиновидная шкала с делениями от 0 до 8. При щелчке по камертону вибрация создает оптическую иллюзию и удваивает изображение шкал, но по мере снижения амплитуды вибрации раздвоение постепенно исчезает. Показания шкалы отмечают в тот момент, когда пациент сообщит о прекращении ощущения вибрации. Звучащий камертон ставят перпендикулярно ножкой на площадку шиловидного отростка лучевой кости, надколенника, медиальной лодыжки большеберцовой кости и фаланги большого пальца, продолжительность восприятия измеряют секундомером. В норме показатель должен быть выше 6.

При выявлении локальной болезненности или ограничение подвижности в суставах проводилась рентгенография шейного, поясничного отдела позвоночника, плечевых, тазобедренных и коленных суставов или магнитно - резонансное томографическое исследование шейного и поясничного отдела позвоночника.

Исследование когнитивных функции

Для общей оценки когнитивных функций использовалась Шкала краткого исследования психического статуса - MMSE (Mini Mental State Examination; Folstein et al,. 1975).

Для оценки внимания применялся тест «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intelligense Scale - WAIS), адаптированной ЛПНИ им. В.М. Бехтерева (Панасюк А.Ю., 1983).

Исследование зрительно - пространственных функций проводилось с помощью теста «рисования часов» (Manos, 1994). Максимальная оценка при правильном выполнении теста составляла 10 баллов.

Для оценки памяти использовался тест на зрительную память из шкалы SKT (H.Lehbeld, H.Erzigkeit., 1980). Испытуемым демонстрировался лист с 12 изображениями. Время на экспозицию не ограничивалось. Успешность воспроизведения оценивалась сразу (немедленное воспроизведение) и через 3 минуты отсроченное воспроизведение. Затем испытуемым демонстрировались 48 изображений для узнавания изображений, которые он запоминал ранее. Оценивалось количество узнанных изображений.

Исследование речи проводилось с помощью теста на свободные и направленные ассоциации (Лурия А.Р.,1969). Испытуемым предлагалось назвать за 1 минуту с закрытыми глазами как можно больше слов, кроме имен собственных (свободные ассоциации), далее с открытыми глазами - максимальное количество глаголов (грамматически опосредованные ассоциации), названий растений (семантически опосредованные ассоциации), а также слов, начинающиеся на букву «л» (фонетически опосредованные ассоциации).

Исследование аффективных нарушений проводилось с помощью:

- Шкалы депрессии Бека (Beck А.Т. et al., 1966), состоит из 21 пункта.

- Шкалы обсессивно - компульсивного синдрома (Goodman et al., 1984).

Исследования качества жизни проводилось с помощью европейского опросника качества жизни (EQ-5D) и шкалы PDQ-39 (Walker S, Roser R.,1993).

Шкала PDQ 39 (1995) состоит из 39 вопросов и включает 7 подшкал.

- вопросы 1-8и11-16 отражают мобильность;

- вопросы 9, 17 - 22 - эмоциональность, стигматизация оценивается вопросами с 23 - 26,36;

- вопросы 27 - 29 отражают социальные проблемы;

- вопросы 30-33 отражают когнитивную сферу;

- вопросы 10, 34, 35 отражают коммуникабельность;

- вопросы 37-39 отражают соматическую боль.

Оценка качества жизни возможна как по общему суммарному баллу, так и отдельно по подшкалам.

Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 с использованием критерия Стьюдента, критерия согласия Х2, критерия U, непараметрического критерия знаков, рангового корреляционного анализа (по Спирмену).

Результаты исследования

По данным опроса больных хронический болевой синдром длительностью более 3 месяцев выявлен у 68 (52%) из 130 пациентов. Болевой синдром длительностью более 1 года выявлен у 39 (57,4%) из 68 пациентов. Персистирующий вариант хронического болевого синдрома отмечен у 45 (66,1%) пациентов, рецидивирующим болевым синдромом с ремиссиями не более 3 месяцев страдали 23 (33,9%) пациента.

Из 68 больных с хроническим болевым синдромом у 25 (36,7%) он возник практически одновременно с появлением двигательных нарушений или незадолго до них, у 43 (63,3%) - развивался позже, по мере дальнейшего прогрессирования заболевания. В течение года от начала заболевания болевой синдром, возникал у 25 пациентов (36,7%), спустя год и более у 43 пациентов (63,3%).

Локализация боли

У 43 (63%) пациента болевой синдром выявлялся или был более интенсивен на стороне более выраженных моторных проявлений (гипокинезии и ригидности). У 9 (13%) пациентов болевой синдром выявлялся на противоположной стороне по отношению к стороне дебюта симптомов паркинсонизма. У четверти пациентов (17(24%)) хронический болевой синдром регистрировался с двух сторон.

Болевой синдром чаще локализовался в проксимальных отделах верхних конечностей у 31 (43,9%) пациента, чем в дистальных (у 9 (16,3%) пациентов) - в отличие от симптомов паркинсонизма, которые при БП первоначально в большей степени вовлекают дистальные отделы верхних конечностей. На верхних конечностях болевой синдром чаще локализовался в области плеча у 31 (43,9%) пациента, реже в кисти у 9 (16,3%) пациентов. Боли в шейной области были у 10 (14,2%), в поясничной области отмечали 23 (32,8%) пациента. Боль в области бедра выявлялась у 17 (25%) пациентов, в области голени - у 12 (17,6%) пациентов, стопы - у 10 (14,7%) пациентов. Множественная локализация болевого синдрома регистрировалась у 21 (31%) пациента.

Факторы, влияющие на болевой синдром

У пациентов с болевым синдромом была выше оценка по III части UPDRS, преимущественно за счет гипокинезии и постуральной неустойчивости, чем у пациентов без боли, при этом не было выявлено различия между двумя группами в выраженности тремора и ригидности (р<0,05) (Таблица 2).

Выявлена корреляция между интенсивностью болевого синдрома, оцениваемого по ВАШ, и оценкой по III части UPDRS (R=0,43, р<0,01), а также выраженности гипокинезии (R=0,5, р<0,01). Была выявлена достоверная корреляция между оценкой болевого синдрома по ВАШ и оценкой моторных флуктуации по UPDRS (IV ч) (R=0,32, р<0,001).

При выявлении локальной болезненности или ограничения подвижности в суставах проводилась рентгенография шейного, поясничного отдела позвоночника, плечевых, тазобедренных и коленных суставов или магнитно - резонансное томографическое исследование шейного и поясничного отдела позвоночника, где

выявлялись признаки шейного, поясничного остеохондроза, а также поражение суставов с признаками коксартроза и гонартроза.

Таблица 2. Выраженность симптомов паркинсонизма (оцениваемых по Ш части иРОЯБ у пациентов с болевым и без болевого синдромов).

Средняя оценка по шкалам Больные БП с болевым синдромом, N= 68. М±а Больные БП без болевого синдрома, N= 31. М±а

Возраст, лет 63,1 ±9,1 63,7 ±9,1

Стадия заболевания по Хен - Яру 2,5 ± 0,6 2,3 ± 0,6

Длительность заболевания, годы 3,6 ±2,4 3,3 ± 2,8

\JPDRS (Шч), баллы 30,9 ± 10,4* 25,5 ± 8,8

Гипокинезия, баллы Ригидность, баллы Тремор, баллы Постуральная неустойчивость, баллы 1,5 ±0,4* 1,2 ±0,5

1,5 ±0,4 1,4 ±0,6

1,2 ±0,5 1,1 ±0,3

2,3 ± 0,7* 1,1 ±0,8

*- различия между группами больных с болевым синдромом и без болевого

синдрома статистически достоверны (р<0,05).

Исследование порога болевой чувствительности при болезни Паркинсона

У больных с болевым синдромом отмечался более низкий порог болевой чувствительности, оцениваемый с помощью прессальгометрии, чем у пациентов без болевого синдрома (р<0,05) (Таблица 3).

Таблица 3. Результаты исследования порога болевой чувствительности

Пациенты с болевым синдромом (N=68) М±ст Пациенты без болевого синдрома (N=31) М±о

Порог болевой чувствительности на правой руки (мм.рт.ст) 172,7 ±58,8* 207,6 ± 59,5

Порог болевой чувствительности на левой руки (мм.рт.ст) 177,5 ±55,2 217,8 ±61,1*

Суммарный порог болевой чувствительности при исследовании обеих рук (мм.рт.ст) . 350,4 ± 110,7* 424,6 ± 116,9

Порог болевой чувствительности на стороне более выраженных моторных симптомов (мм.рт.ст) 165,2 ±56,3** 202,1 ± 62,1

Порог болевой чувствительности на другой стороне (мм.рт.ст) 185,9 ±56,1* 222,6 ±57,1

различия между группами больных с болевым синдромом и без болевого

синдрома при БП статистически достоверны (р<0,05). ** - различия между сторонами достоверно

Кроме того, порог болевой чувствительности на стороне более выраженных симптомов паркинсонизма был ниже по сравнению с болевым порогом на другой стороне. Выраженность двигательных нарушений, оцениваемых по III части шкалы UPDRS, коррелировала с порогом болевой чувствительности (R=-0,22, р<0,05). На стороне боли был более низкий болевой порог, чем на другой стороне.

Оценка вибрационной чувствительности у пациентов с БП

У 36 пациентов из группы пациентов с болевым синдромом при БП, у 31 пациента без болевого синдрома и у 30 лиц контрольной группы дополнительно проводилось исследование вибрационной чувствительности.

При оценке вибрационной чувствительности камертоном у пациентов с БП длительность восприятия вибрации варьировала от 4,1 до 7,6 сек и в среднем составила 5,8 ± 1,0 сек. В группе контроля колебание значений длительности восприятия вибрации колебалось от 5,9 до 8 сек и в среднем составило 7,2 ± 0,6 сек. Таким образом, у пациентов с БП значение длительности восприятия вибрации была ниже по сравнению с контрольной группой, уравненной по полу и возрасту.

При оценке вибрационной чувствительности камертоном у пациентов с болевым синдромом длительность восприятия вибрации колебалось от 3,8 до 7,3 сек и в среднем составила 5,3 ± 0,9 сек. У пациентов без болевого синдрома длительность восприятия вибрации колебалось от 3,6 до 8,2 сек и в среднем составила 6,4 ± 1,1 сек(р<0,05).

Снижение вибрационной чувствительности отмечено у 83,3% (п=30) пациентов в группе пациентов с болевым синдромом, то есть вдвое чаще, чем у пациентов без боли (п=13(41,9%)). В контрольной группе снижение вибрационной чувствительности встречалось лишь у 4 (13,3%) пациентов.

Таким образом, выявленное снижение вибрационной чувствительности показывает наличие скрытых сенсорных нарушений у пациентов с БП, которые могут способствовать формированию хронического болевого синдрома.

Связь болевого синдрома с приемом леводопы

Моторные флуктуации в группе пациентов с болевым синдромом выявлены у 11 пациентов. У четырех пациентов отмечался феномен "'истощения" конца дозы и у трех пациентов феномен "включения - выключения". У четырех пациентов отмечались дискинезии пика дозы, в двух случаях - дискинезия периода "выключения".

У пациентов без болевого синдрома моторные флуктуации выявлены у 5 пациентов. У трех пациентов отмечался феномен "истощения" конца дозы и в

одном случае феномен "включения - выключения". У трех пациентов отмечались дискинезии пика дозы, в одном случае - двухфазная дискинезия.

Время от дебюта заболевания до начала лечения препаратами леводопы у пациентов с болевым синдром колебалось от 0 до 8 лет и в среднем составило 1,6 ± 1,9 лет. У пациентов без болевого синдрома время назначения леводопы варьировало от 0 до 9 лет от начала заболевания и в среднем составило 1,3 ± 2,1 года. Таким образом, время назначения препаратов леводопы не различалось между пациентами с болью и контрольной группы.

Тем не менее, у пациентов с болевым синдромом средняя эквивалентная доза препаратов леводопы у пациентов с болевым синдромом была выше (297,0 ± 207,8 [150-1200] мг/день), чем у пациентов без болевого синдрома (202,5 ± 177,3 [100600] мг/день) что, вероятно, отражает больше тенденцию к быстрому прогрессированию (р<0,001).

Для коррекции основных симптомов паркинсонизма и моторных флуктуации проводилось изменение дозы леводопы у 49(72,1%) пациентов с болевым синдромом. Кратность приема суточной дозы леводопы была увеличена с 3 раз до 4 раз в сутки у 10(14,2%) больных с моторными флуктуациями. После коррекции противопаркинсонической терапии средняя суточная доза леводопы составила у пациентов с болью 415,8 ± 225,1 мг, а у пациентов без боли 325,8 ± 195,7 мг. Таким образом, в среднем доза леводопы была увеличена у пациентов с болевым синдромом на 118,8 ± 22,1 мг и у пациентов без боли на 123,3 ± 17,5 мг. У 17(34%) пациентов после коррекции дозы препаратов леводопы произошло уменьшение интенсивности боли по ВАШ в среднем на 1,6 ± 0,8 балла. У пациентов с болевым синдромом после коррекции противопаркинсонической терапии произошло снижение средней оценки по дневнику боли с 4,9 ±3,4 балла до 4,1 ± 2,7 балла (р<0,05).

Связь болевого синдрома и когнитивных нарушений

Оценка общего состояния когнитивных функций по шкале краткого исследования психического статуса (ММБЕ) у пациентов колебалась от 27 до 30 баллов (в среднем составила 28,2 балла), В группе пациентов с болевым синдромом были ниже показатели нейропсихологических функций по отношению к пациентам без боли (таблица 5). В отсутствие грубых когнитивных нарушений у пациентов с

болевым синдромом отмечались более выраженные нарушения при выполнении теста рисования часов, теста «кодирование», теста на речевую активность, теста на зрительную память. В то же время, больные с болевым синдромом не отличались от пациентов без болевого синдрома по общему уровню когнитивных функции и состоянию абстрактного мышления.

Таблица 5. Результаты нейропсихологических исследований.

Общая оценка когнитивных функций Пациенты с болевым синдромом N= 68 М±ст Пациенты без болевого синдрома N= 31 М±а

ММ8Е 27,9 ± 11,3 28,7 ± 13,7

Тест «рисование часов» 7,8 ±1,4* 8,9 ± 0,9

Нейродинамические функции Тест «кодирование» 27,1 ± 12,1* 33,6 ± 7,9

Тест речевой активности Семантическая (растения) 20,7 ± 6,5 21,3 ±6,7

Фонетическая (слова на "л") 11,2 ±6,5* 14,3 ±4,1

Грамматическая (глаголы) 16,3 ±4,9* 20,5 ± 5,3

Тест на зрительную память Отсроченное воспроизведение Узнавание 7,3 ± 2,3 7,7 ± 2,5* 8,3 ± 1,4 9,7 ± 2,3

* - различия между группами больных с болевым синдромом при БП и без болевого синдрома статистически достоверны (р<0,05).

Полученные результаты указывают на то, что у больных с болевым синдромом имеются более выраженные нейропсихологические изменения нейродинамического и регуляторного характера.

Связь болевого синдрома с аффективными нарушениями

Депрессивная симптоматика отмечалась у 49(72%) больных с болевым синдромом и у 11(35%) пациента без болевого синдрома. Средняя оценка по шкале депрессии Бека у пациентов с болевым синдромом составил 16,8 ± 8,5 балла. Средняя оценка по шкале депрессии Бека у пациентов без болевого синдрома составила 13,6 ± 7,2 балла. У 22(34,3%) пациентов с болью определялась легкая выраженность симптомов депрессии, у 13(20,4%) - умеренный, у 29(45,3%) -выраженный уровень симптомов депрессии. У 7(23,3%) пациентов без болевого синдрома определялся легкий уровень депрессии, у 7(23,3%) умеренный, и у 7(23,3%) выраженная степень депрессивной симптоматики. Таким образом, у пациентов с болью чаще встречались симптомы депрессии, в том числе, выраженее, чем у пациентов без болевого синдрома.

Выраженность боли, оцениваемая по ВАШ, коррелировала с выраженностью депрессивной симптоматики, определяемой по шкале депрессии Бека (11= 0,51; р<0,001).

Выраженность обсессивно - компульсивного синдрома у больных с болевым синдромом была выше (53,8 ± 23,2 балла), чем у пациентов без болевого синдрома (43,6 ± 19,1 балла); различия между группами были статистически достоверны (Р=0,03).

Критерии связи боли с БП

Полученные данные позволяют разделить болевые синдромы у пациентов с БП на три группы: 1) связанные с БП 2) условно связанные с БП и 3) не связанные с БП.

При этом связь болевого синдрома и БП основывалась на 4 основных признаках;

1. Течение заболевания - развитие боли одновременно с дебютом заболевания и/или на фоне нарастания симптомов паркинсонизма

2. Соответствие локализации интенсивности боли распределению выраженности основных моторных проявлений.

3. Реакция на противопаркинсоническое лечение или связь с моторными флуктуациями и дискинезиями.

4. Отсутствие других причин, способных объяснить болевой синдром.

Боль, связанная с БП, констатировалась при реакции на

противопаркинсоническую терапию или связи с моторными флуктуациями, либо при наличие 1, 2 и 4 признаков. Болевой синдром был связан с БП у 24 больных (35,3%). Боль, связанная с БП, объяснялась мышечной ригидностью, болезненной дистонией, моторными флуктуациями или имела центральный характер.

Боль, условно связанная с БП, констатировалась при наличии одного признака связи боли с БП (исключая 3-й признак). Боль, условно связанная с БП, была выявлена у 25 пациентов (36,8%); её причина были артрозы крупных суставов и дегенеративными изменениями позвоночника, но, тем не менее, она усугублялась в связи с развитием таких проявлений БП, как ригидность и позные деформации.

Боль, не связанная с БП, констатировалась в отсутствие всех указанных выше критериев. Болевой синдром, не связанный с БП, выявлялся у 19 пациентов (27,9%) и характеризовался отсутствием связи с течением заболевания, с распределением паркинсонических симптомов, отсутствием реакции на противопаркинсонические препараты. Её основной причиной была скелетно-мышечная (ортопедическая) патология: остеоартроз крупных суставов, таких как плечевые (у 5 пациентов), тазобедренные (у 4 пациентов) и коленные (у 3 пациентов), а также дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (у 24 пациентов). Для этого типа боли характерно выявление локальной мышечной болезненности при осмотре, ограничение подвижности в пораженных областях, не связанной с ригидностью БП. Подобный тип боли чаще локализовался в шейной области у 10 пациентов и поясничной области у 15 пациентов. В плечевом суставе боль локализовалась у 7 пациентов и коленном суставе у 6 пациентов.

На основании полученных данных можно предложить следующий алгоритм по ведению пациента с болью при БП (Рисунок 1).

Рисунок 1. Алгоритм связи болевого синдрома с БП

Боль, связанная с БП

Боль, условно связанная с БП

Боль, не связанная с БП

Оптимизация схемы лечения БП Лечебная гимнастика

Диагностика скелетно-мышечной патологии

Дополнительные средства лечения неврогенной боли

Медикаментозные и немедикаментозные

методы лечения скелетно-мышечной боли

Типология болевого синдрома, связанного с БП

Болевой синдром, связанный с БП, оказалось возможным разделить на 3 подтипа:

I подтип - боль, связанная с изменением мышечного тонуса (ригидностью и дистонией). Подобная боль регистрировалась у 30 (44,1%) пациентов с БП, чаще в нижних конечностях (п=23), плече (п=25), шейной области (п=10). Среднее значение интенсивности болевого синдрома по ВАШ составило 5,5 ± 1,6 балла.

// подтип был связан с моторными флуктуациями и выявлялся у 11(16,2%) пациентов, как правило, в период "выключения", снижаясь на высоте эффекта дозы леводопы. Среднее значение болевого синдрома по ВАШ составила 5,6 ± 2,4 балла.

III подтип - боль центрального типа, которая не была связана с ортопедическими проблемами, изменением тонуса и моторными флуктуациями выявлялась у 13 (19,1%) пациентов. Для этого типа боли были характерны глубокие ноющие боли в конечностях, субъективные изменения чувствительности, парестезии, онемение, совпадение топографического распределения боли и симптомов паркинсонизма. Данный тип боли носит диффузный характер и в целом соответствует топографии симптомов паркинсонизма, характеризуется более высоким средним значением по ВАШ - 7,4 ± 1,6 балла и имеет черты локальной акатизии.

Болевой синдром, связанный с аффективными нарушениями, не представлял собой отдельного типа: аффективные нарушения усиливали проявление других трех типов болевого синдрома.

Влияние болевого синдрома на качество жизни

Показатели шкалы ЕС? - 50 у пациентов с болевым синдромом и без болевого синдрома при БП представлены в таблице 7. У пациентов с болевым синдромом при БП оценка по визуально аналоговой шкале для определения качества жизни, связанного со здоровьем, достоверно ниже, чем у пациентов без болевого синдрома. При этом у пациентов с болью при БП были ниже показатели повседневной активности, а также повышен уровень тревоги и депрессии, боли и дискомфорта. Таким образом, у пациентов с болевым синдромом при БП качество жизни, определяемое по шкале Е<3 - 50, было ниже, чем у пациентов без болевого синдрома.

Оценка уровня качества жизни у больных БП с болевым синдромом по шкале Е<3 - 50 коррелировала с оценкой III части ИРОЯЭ (Я=0,42, р<0,05), а также с выраженностью гипокинезии и ригидности. Ухудшение качества жизни коррелировало с длительностью заболевания, но не с возрастом больных. Выявлена зависимость между интенсивностью болевого синдрома, оцениваемого по ВАШ, и показателем Е(}-50 (Я= -0,43; р<0,01).

Таблица 7. Показатели качества жизни по шкале ЕР - у пациентов с болевым синдромом и без болевого синдрома при БП.

Пациенты БП с Пациенты БП без

болевым синдромом болевого синдрома

N=68, М ± о N=31, М ± а

Визуальная аналоговая шкала, баллы 56,8 ±9,1* 66,5 ± 7,4

Мобильность, баллы 0,9 ±0,3 0,8 ± 0,3

Самообслуживание, баллы 0,7 ±0,5 0,4 ± 0,5

Повседневная деятельность, баллы 1,2 ±0,5* 0,6 ±0,5

Боль/ дискомфорт, баллы 1,1 ±0,3* 0,3 ±0,1

Тревога/депрессия, баллы 1,2 ±0,5* 0,7 ± 0,5

*- различия статистически достоверны (р<0,05)

Оценка качества жизни зависела также от выраженности депрессивной симптоматики, оцениваемой по шкале депрессии Бека (R= -0,51; р<0,001), а так же от результатов некоторых нейропсихологических тестов: теста «кодирование» (R= 0,53; р<0,05), теста на речевую активность (R= 0,55; р<0,001).

У пациентов с болевым синдромом оценка по шкале PDQ-39 была выше (53,05 ± 21,3), чем у пациентов без болевого синдрома (41,03 ± 17,4), что отражает более низкое качество жизни. Оценка уровня качества жизни у больных БП с болевым синдромом по шкале PDQ-39 коррелировала с оценкой III части UPDRS (R=0,33, р<0,05), а также с выраженностью гипокинезии и ригидности.

Таким образом, на качество жизни больных наряду с длительностью заболевания, выраженности симптомов паркинсонизма и депрессивной симптоматики влияет также выраженность болевого синдрома.

Заключение

В результате обследования 130 больных с БП хронический болевой синдром был выявлен более чем в половине случаев. Исследование показало, что на риск развития и выраженность хронического болевого синдрома влияют такие факторы, как степень тяжести и форма заболевания, а также профиль когнитивных нарушений, наличие аффективных нарушений. Хронический болевой синдром

наблюдался чаще при смешанной и акинетико-ригидной, чем при дрожательной форме заболевания. На основании исследования выделены следующие критерии, определяющие связь болевого синдрома с БП - зависимость от течения заболевания (появление болевого синдрома в дебюте заболевания или на фоне нарастания основных симптомов паркинсонизма); соответствие локализации боли распределению основных моторных проявлений; реакция на противопаркинсоническое лечение или связь с моторными флуктуациями и дискинезиями; отсутствие других причин, способных объяснить наличие болевого синдрома. На основании этих критериев выделены три типа боли - боль, связанная с БП (35,3%), условно связанная с БП (36,8%) и боль, не связанная с БП (27,9%), которая, как правило, была проявлением сопутствующей скелетно - мышечной патологии. Коррекция противопаркинсонической терапии влияла на болевой синдром связанный или условно связанный с БП, при этом положительный эффект достигался лишь у трети пациентов с БП. У больных с болевым синдромом, условно связанным с БП, может наблюдаться взаимодействие болезни Паркинсона и скелетно - мышечной патологии, поэтому роль противопаркинсонической терапии менее значима. В этой ситуации необходимо также воздействие на сопутствующую скелетно - мышечную патологию. Так же необходимо учитывать роль депрессии, которая может усугублять все указанные варианты болевого синдрома при БП.

По-видимому, в части случаев боль может иметь центральный характер и отражать дисфункцию базальных ганглиев, которые через связи с корковыми и стволовыми структурами участвуют в модуляции сенсорной, в том числе ноцицептивной афферентации. О роли центральных механизмов развития боли могут свидетельствовать три фактора - снижение порога болевой чувствительности, выявляемого у пациентов с болью, связь болевого синдрома с когнитивными и аффективными нарушениями.

Болевой синдром может проявиться как на ранней, так и на поздней стадиях БП и может оказывать негативное влияние на жизнедеятельность и качество жизни больных, требует оптимизации противопаркинсонической терапии и других мер по его коррекции.

Выводы

1. Хронический болевой синдром отмечается у 52% больных с БП, при этом у трети пациентов он непосредственно связан с БП, у трети - условно связан с этим заболеванием, у трети пациентов не связан с БП и преимущественно объясняется сопутствующей скелетно-мышечной патологией. Хронический болевой синдром на ранней стадии заболевания выявлялся у 36% пациентов, возникновение боли на поздней стадии отмечалось у 64% больных.

2. Критериями связи болевого синдрома с БП могут служить: зависимость от течения заболевания (появление болевого синдрома в дебюте заболевания или на фоне нарастания основных симптомов паркинсонизма), соответствие локализации боли распределению основных моторных проявлений, реакция на противопаркинсоническое лечение или связь с моторными флуктуациями и дискинезиями и отсутствие других причин, способных объяснить наличие болевого синдрома.

3. У больных БП с хроническим болевым синдромом порог болевой чувствительности ниже, чем у пациентов без боли, причем на стороне преобладания симптомов паркинсонизма болевой синдром более выражен, что может свидетельствовать об участие центральных механизмов в развитии хронической боли.

4. Факторами, способствующими развитию болевого синдрома при БП, являются тяжесть симптомов паркинсонизма, прежде всего гипокинезии, наличие депрессивной симптоматики и когнитивных нарушений нейродинамического и регуляторного характера, нарушение вибрационной чувствительности, моторных флуктуации.

5. Увеличение дозы и кратности приема леводопы приводит к уменьшению хронического болевого синдрома у трети пациентов с БП.

6. Боль наряду с двигательными, когнитивными и аффективными нарушениями является фактором снижения качества жизни пациентов с БП.

Практические рекомендации

Обследование пациентов с БП должно включать не только оценку основных двигательных симптомов БП, но также выявление и выяснение природы болевых синдромов. Для выявления болевого синдрома и его связи с моторными флуктуациями может применяться суточный дневник оценки боли при БП. Наличие болевого синдрома может быть критерием недостаточной эффективности противопаркинсонической терапии. При наличии болевого синдрома, не поддающегося коррекции противопаркинсонической терапией и не связанного с аффективными нарушениями необходимо ортопедическое обследование, направленное на выявление патологии позвоночника и суставов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Левин О.С., Махнев С.О. Болевые синдромы при болезни Паркинсона. Альманах клинической медицины. Том XIII, 2006, с. 130-134.

2. С.О. Махнев, О.С. Левин. Болевой синдром при болезни Паркинсона. Материалы докладов 9 Всероссийского съезда неврологов, 2006, с. 145.

3. Levin O.S., Machnev S.O. Pain dysfunction in Parkinson's disease. Abstracts of the 10-th Congress of the European Federation of Neurological Societies. European Journal of Neurology, 2006, V.13 (S2), p. 1198.

4. О.С. Левин, И. Г. Смоленцева, H.B. Федорова, И.П. Чигирь, Л.В. Докадина, С.О. Махнев. Клинико-фармакоэкономическое исследование эффективности сталево в лечение болезни Паркинсона с моторными флуктуациями. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Том 108, №7,2008. с. 27-34.

5. О.С. Левин, А.К. Иванов, Л.А. Батукаева, С.О. Махнев. Немоторные проявления при болезни Паркинсона. Российский медицинский журнал, №6, 2009, с. 52-56.

6. Левин О.С., Махнев С.О., Шиндряева H.H. Применение агонистов дофаминовых рецепторов в лечении синдрома беспокойных ног. Фарматека, №9,2011, с. 17-23.

7. С.О. Махнев, О.С. Левин. Хронические болевые синдромы при болезни Паркинсона. Материалы докладов II Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движения. 2011, с. 83-87.

Перечень принятых сокращений

БП - болезнь Паркинсона

ВАШ - визуально - аналоговая шкала

ДОБ-БП - дневник оценки боли при болезни Паркинсона

MMSE - (Mini Mental State Examination) шкала краткого исследования

психического статуса

UPDRS - (Unified Parkinson's disease Rating Scale) унифицированная рейтинговая

шкала болезни Паркинсона

EQ- 5D - европейский опросник качества жизни

Формат 60x90/16. Заказ 1502. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,2. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. 774-26-96

Оглавление диссертации Махнев, Сергей Олегович :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Введение.5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза болезни Паркинсона.10

1.2. Частота встречаемости болевых синдромов при БП.11

1.3. Классификация болевых синдромов при БП.12

1.4. Механизмы развития боли при БП.13

1.5. Клинические особенности боли при БП.17

1.6 Связь болевого синдрома при БП и моторных флуктуаций.20

1.7 Связь болевого синдрома с аффективным синдром и качеством жизни при БП.

1.8 Способы коррекции болевого синдрома у пациентов с БП.23

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных.25

2.2.Методы исследования

2.2.1.Клинико-неврологическое обследование.31

2.2.2.0ценка когнитивных нарушений.33

2.2.3. Исследование аффективных нарушений.35

2.2.4 Оценка качества жизни.36

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Общая характеристика хронического болевого синдрома

3.1.1. Частота и течение хронического болевого синдрома.

3.1.2 Локализация болевого синдрома.38

3.2 Связь болевого синдрома с двигательными нарушениями.40

3.3 Исследование порога болевой чувствительности при БП.42

3.4 Оценка вибрационной чувствительности у больных с БП.45

3.5 Влияние противопаркинсонических препаратов на выраженность болевого синдрома.47

3.6 Дегенеративные изменения у пациентов с болевым синдромом.50

3.7. Связь хронического болевого синдрома и когнитивных нарушений.51

3.8 Взаимосвязь хронического болевого синдрома с аффективными нарушениями.54

3.9 Влияние болевого синдрома на качество жизни.56

3.10 Типология болевого синдрома.59

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.65

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Махнев, Сергей Олегович, автореферат

Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно характеризующееся дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с образованием в них особых внутриклеточных включений (телец Леви) и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью (40).- Помимо классических двигательных нарушений для БП характерен широкий спектр немоторных проявлений, включающий психические, вегетативные, сенсорные расстройства, нарушения сна и бодрствования, которые отражают вовлечение других структур центральной нервной системы, а также периферической нервной системы в патологический процесс (67, 152, 155, 185).

Одним из наиболее частых немоторных проявлений БП является боль. Частота хронической боли при БП, продолжающейся свыше трех месяцев, по данным разных авторов составляет от 40 до 70% и превышает таковую в общей популяции (от 20 до 44%) (177). Предполагают, что боль у пациентов может быть связана с основными симптомами паркинсонизма, прежде всего мышечной ригидностью, сопутствующей скелетно-мышечной патологией или может быть самостоятельным симптомом, отражающим нарушение функции ноцицептивной системы при БП (127).

У пациентов с БП боль может также зависеть от нейромедиаторных изменений и возникать на фоне как гиподофаминергического, так и гипердофаминергического состояний (256). В силу этого, развитию болевого синдрома могут способствовать осложнения длительной терапии леводопой, включая как моторные и немоторные флуктуации, так и дискинезии (85). Все это предопределяет гетерогенность болевых синдромов при БП.

Вместе с тем клинические варианты, механизмы развития болевых синдромов при БП и их взаимосвязь с другими проявлениями заболевания и возможные подходы к терапии, остаются плохо изучены. Все это делает актуальным комплексный клинический анализ хронических болевых синдромов у больных БП, их взаимосвязь с заболеванием и их реакции на дофаминергическую терапию.

Цель исследования:

Оптимизировать подходы к диагностике и лечению хронических болевых синдромов при БП.

Задачи исследования:

1. Выделить клинические варианты болевых синдромов у больных болезнью Паркинсона.

3. Разработать критерии'связи хронического болевого синдрома с болезнью Паркинсона.

4. Изучить влияние хронических болевых синдромов «на качество жизни и повседневную активность больных болезнью Паркинсона.

5: Оценить влияние противопаркинсонической терапии на болевые синдромы у пациентов с болезнью Паркинсона.

Научная новизна:

Изучена частота хронических болевых синдромов на различных стадиях БП. Определены критерии связи болевого синдрома с БП, включающие: 1) временные отношения с течением заболевания, 2) соответствие локализации и интенсивности боли распределению и тяжести симптомов паркинсонизма, 3) уменьшение боли под влиянием противопаркинсонической терапии или её связь с моторными флуктуациями и дискинезиями. Показано, что развитие хронического болевого синдрома связано с определенным профилем когнитивных нарушений, характеризующимся преобладанием нейродинамических и регуляторных нарушений, наличием аффективных нарушений. Разработана оригинальная методика оценки порога болевой чувствительности при БП с помощью прессальгометрии, которая позволила выявить снижение порога болевой чувствительности, у пациентов с БП. Показаны негативное влияние болевого синдрома на качество жизни больных с БП, а так же положительное действие противопаркинсонической терапии на выраженность болевого синдрома у трети больных с БП.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронические болевые синдромы выявляются у половины больных болезнью Паркинсона, причем в трети случаев начиная1 с ее ранней стадии.

2. Связь болевого синдрома с болезнью Паркинсона-может быть определена на основании четырех критериев: 1) развитие боли одновременно с дебютом заболевания и/или на фоне нарастания- симптомов паркинсонизма; 2) соответствие локализации интенсивности боли распределению и выраженности основных моторных^ проявлений; 3) уменьшение боли« под действием противопаркинсонических препаратов или её связь с моторными флуктуациями или дискинезиями; 4) отсутствие других причин, способных объяснить болевой синдром.

3. В соответствии с этими критериями у трети пациентов боль связана с болезнью Паркинсона, у трети пациентов, боль может быть.условно связана с болезнью Паркинсона, а у трети пациентов может объясняться сопутствующей скелетно-мышечной патологией.

Практическая значимость:

Разработан комплексный методический подход к оценке болевых синдромов при болезни Паркинсона.

Разработана методика оценки порога болевой чувствительности с помощью прессальгометрии, которая, может применяться в рутинной клинической практике:

Реализация результатов работыч

Подход к диагностике и лечению болевых синдромов при БП внедрен в трех неврологических отделениях ГКБ им; С.П.Боткина.

Апробация

Апробащю диссертации, состоялась на совместном* заседании кафедры неврологии и мануальной терапии и рефлексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России 07.11.2011. Постерные доклады, были представлены -на 10-ом: конгрессе European Federation of Neurological Societies (Glasgow, 2006), 2 конгрессе по невропатической, боли- (Berlin, 2007) и XV конгрессе «Человек и лекарство» (2008):

Объем и структура диссертации

Работа проводилась в Центре экстрапирамидных заболеваний на кафедре неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Болевые синдромы при болезни Паркинсона"

выводы

1. Хронический болевой синдром отмечается у 52% больных с БП, при этом у трети пациентов он непосредственно связан с БП, у трети - условно связан с этим заболеванием, у трети пациентов не связан с БП и преимущественно объясняется сопутствующей скелетно-мышечной патологией. Хронический болевой синдром на ранней стадии заболевания выявлялся'у 36% пациентов, возникновение боли на поздней стадии отмечалось у 64% больных.

2. Критериями связи болевого синдрома с БП могут служить зависимость от течения заболевания- (появление болевого синдрома в дебюте заболевания или на фоне нарастания основных симптомов паркинсонизма), соответствие локализации боли распределению основных моторных проявлений, реакция на противопаркинсоническое лечение или связь с моторными флуктуациями и дискинезиями и отсутствие других причин, способных объяснить наличие болевого синдрома.

4'. Факторами; способствующими развитию болевого синдрома при БП, являются- тяжесть симптомов паркинсонизма, прежде всего гипокинезии, наличие депрессивной симптоматики и когнитивных нарушений нейродинамического и регуляторного характера, нарушение вибрационной чувствительности, моторных флуктуаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Махнев, Сергей Олегович

1. Артемьев Д.В., Глозман Ж.М. Нарушение высших психических функций при болезни Паркинсона. «Достижения в нейрогериатрии». Под редакцией H.H. Яхно, И.В. Дамулина. -М., 1995. С. 45-60.

2. Артемьев Д.В., Яхно H.H. Этиология и патогенез болезни Паркинсона. // Русский медицинский журнал, 2001. — С. 4-9.

3. Бархатова В.П. Нейротрансмиттеры и экстрапирамидная патология. М.: Медицина, 1998.

4. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. Вейна A.M. — М.: МЕДпресс-информ, 2001.

5. Болезни нервной системы. Под ред. Яхно H.H., Штульмана Д.Р. М.: Медицина, 2002.

6. Боль и обезболивание. Под ред. Вейна A.M., Авруцкого М.Я. — М.: Медицина, 1997.

7. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике. — М.,1999. — С. 372.

8. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия. Журнал невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова, 2008. №11. — С. 98-100.

9. Ю.Голубев В.Л., Вейн A.M. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. — Москва: Эйдос Медиа. — 2002. — С. 230-231.

10. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. -М.: МЕДпресс. 1999. -С. - 416:

11. Голубев В.Л. Терапия поздних стадий болезни Паркинсона.// Пожилой пациент.- 2010. №1. - С.1-3.

12. Глозман Ж.М., Левин О.С., Лычева Н.Ю. Нарушение эмоциональной памяти и распознавания эмоциональных состояний у больных с болезнью Паркинсона.// Физиология человека, 2003. —N6.- С.55-60.

13. Глозман Ж.М., Шток В.Н., Салтыкова Н.М. Клинико-психологическое исследование депрессивного синдрома при паркинсонизме // Вестник Московского университета. Серия 14,1995. - №3. - С.29-36.

14. Дамулин И.В. Патогенетические и терапевтические аспекты деменции при болезни Паркинсона. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2009. №2. - С. 73-77.

15. Дамулин И.В. Сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера. М., 2002. — С.- 85.

16. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. — М.: Нейромедиа. 2003. - 60 с.

17. Данилов А.Б, Данилов А.Б., Вейн A.M. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения церебральных механизмов боли (обзор). Журнал невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова, 1996. №1. — С. 107-112.

18. Иванова-Смоленская И.А., Полевая Е.В., Голубев В.Л., Пилипович A.A., Катунина Е.А., Иллариошкин С.Н. Новые возможности лечения болезни Паркинсона с использованием комбинированного препарата сталево.// Нервные болезни. 2007. - №3. - С.1-7.

19. Каменев Ю.Ф. Природа хронической боли: критерии разграничения, классификация, механизмы возникновения, диагностика. — Москва: Триада-X.-2003.-С.-96.

20. Клиническая геронтология. Руководство по геронтологии. Колл. авторов/Под редакцией академика РАМН, профессора Шабалина В.Н. — М.: Цитадель-трейд, 2005. С. 269-283.

21. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: пер. с англ., под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, P.M. Хаитова. 2-е изд., исправл. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - С.118 -121.

22. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. -М.: Медицина. 1997. - С. 249-270.

23. Левин О.С. Психические расстройства при болезни Паркинсона и их коррекция.//Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. Под редакцией В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. М: МЕДпресс-информ, 2002.-С. 125-152.

24. Левин О.С. Развитие моторных флуктуаций у больных с различными стадиями болезни Паркинсона. Атмосфера. Нервные болезни, 2005. №1. -С. 10-16.

25. Левин О.С., Амосова H.A., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г. Сравнительное клинико-нейропсихологическое исследование больныхболезнью Паркинсона и деменцией тельцами Леви. Журн неврол и психиат 2004.-№1.-С. 37-42.

26. Левин О.С., Глозман Ж.М., Смоленцева И.Г. и соавт. Изменения речевой активности на различных стадиях болезни Паркинсона.// СПб.: 2004. С.

27. Левин О.С., Докадина Л.В. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона. // Неврологический журнал, 2003. №4. — С. 46-51.

28. Левин О.С., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г. Психотические расстройства при болезни Паркинсона: клинико-нейропсихологическое исследование. Неврол журн 2002. №7. — С. — 21-28.

29. Левин О.С., Поцыбина В.В., Амосова H.A., и др. Роль однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99Тс-ГМАПО в нозологической практике паркинсонизма. //Неврологический вестник им. Бехтерева, 2005. -№5. — С.-28-32.

30. Левин О.С., Смоленцева И.Г., Цэрэнсодном Б. и соавт. Влияние дофаминергической терапии на нейропсихологические функции у больных болезнью Паркинсона- //Неврологический журнал, 2004. —N3. С. 31-36.

31. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. — М.: 2006. — С.256.

32. Литвиненко И.В., Одинак М.М., Могильная В.И. Боль и депрессия при болезни Паркинсона: новые терапевтические возможности прамипексола. // Журнал невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова, 2008. №11. — С. 36-38.

33. Литвинешсо И.В., Одинак М.М., Могильная В.И., Емелин А.Ю. Эффективность и безопасность применения галантамина (реминила) в случаях деменции при болезни Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии. 2007. - Т.107. - №12. - С.21-29.

34. Литвиненко И.В., Сахаровская A.A., Сологуб О.С. Роль гипергомоцистеинемии при болезни Паркинсона // Пожилой пациент. — 2010. -№1(2).-С. 9-14. .

35. Лурия А.Р. Высшие корковые функции и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Изд-во МГУ, 1969.

36. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: МГУ, 1973. С. 374.

37. Марова Е.И. Нейроэндокринология. — Ярославль, 1999.- С.566.

38. Мелентьев A.C., Гасилин B.C., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. — М.1995. — С. 259.

39. Новиков A.B., Солоха O.A. Нейропатическая боль: Обозрение по материалам журнала "The Lancet". Неврологический журнал, 2000. Том 5, №1.~С. 56-61.

40. Панасюк А.Ю. Адаптированный вариант методики Д.Векслера.-М.: НИИ психиатрии МЗ РФ, 1983. С-79.

41. Петелин Л.С. Дрожательные гиперкинезы. Ж. невропат, и писихиат. им. Корсакова, 1969, 6, С. 812-887.

42. Петелин Л.С. Экстрапирамидные гиперкинезы. М.: Медицина, 1970, С-260

43. Преображенская И.С., Яхно H.H. Лечение болезни Паркинсона. Consilium Medicum.- 2002. Т.4. - №2. - С. 85-91.

44. Садикова О.Н. Корреляции клинических, нейропсихологических и компьютерно-томографических данных при болезни Паркинсона: Дисс.канд. мед. наук. М, 1978.

45. Серова Л.Д., Силина З.Д., Кочеткова Л.П. и др. Причины смертности населения пожилого и старческого возраста.// Геронтология и гериатрия. — 2003.-№2.-С. 14-15.

46. Смоленцева И.Г.Депрессия при болезни Паркинсона.// Пожилой пациент. -2010.-№1(2).-С.15-18.

47. Созинова Е.В., Ж.М. Глозман. Шкала краткого исследования психического статуса.// Пожилой пациент, 2009. №1. — С.36-42.

48. Степкина ДА., Захаров В.В., Яхно H.H. Когнитивные нарушения при прогрессировании болезни Паркинсона. Журнал невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова, 2008. №10. -С. 13-19

49. Толкунов В.Ф. Стриатум и сенсорная специализация нейронной сети. Л:, 197. С.- 178.

50. Федорова Н.В. Лечение и реабилитация больных паркинсонизмом: Автореф. дис. . докт. Мед. наук. М., 1996.

51. Физиология человека. В 3-х томах. Т.2. пер: с англ./ Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса. М.: Мир. - 1996. - С. 333-382.

52. Шабалин В.Н. Алгоритм старения. Лекции по актуальным проблемам медицины. Москва: РГМУ, 2002. - С.252-258.

53. Шемяков С.Е., Турыгин В.В., Михайлова Е.В., Волчегорский И.А. Гистохимические процессы старения головного мозга человека. // Морфология, 1998. Т. 113, №3. - С. 133-134.

54. Шиндряева H.H., Старовойтова И.М. Клинико-функциональные критерии при определении степени утраты, трудоспособности и группы инвалидности пациентов с болезнью Паркинсона //Пожилой пациент. — 2010. №1(2).- С. 49-51.

55. Шток В.Н., Федорова Н.В. Лечение паркинсонизма. М.,1997.

56. Штульман ДР., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. 4-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. -С. 943.

57. Шульговский В.В. Основы нейрофизиологии: Учебное пособие для студентов вузов. М.: Аспект Пресс, 2000. — С. 277.

58. Экстрапирамидные.расстройства: Руководство по.диагностике и леченшо. Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С. -608.

59. Этинген Л.Е. Нормальная морфология человека старческого возраста. -Москва, 2003. С. - 253.

60. Яхно H.H. Современные подходы к лекарственному лечению болезни Паркинсона. Клин фармакол и тер, 1994. Т.З. С. 92-97.

61. Яхно H.H. Актуальные вопросы нейрогериатрии//В кн.: Достижения в нейрогериатрии.М.,1995.-С.9-27.

62. Яхно H.H., Хатиашвили И.Т. Паркинсонизм: клиника, диагноз и дифференциальный диагноз. Русский медицинский журнал, 2002. Т.8, №10. С. 418-425.

63. Abbruzzese G., Pigullo S., Schenone A., Bellone., Marchese R., Di Maria E., et al. Does parkin play a role in the peripheral nervous system? A family report. Mov. Disord, 2004. V.19. - P.978 - 981.

64. An H.S., Hawthorne K.B., Jackson W.T. Reflex sympathetic dystrophy and cigarette smoking. J Hang Surg Am, 1988. Vol. 13. - P. 458-460.

65. Apaydin H., Ahlskog E., Parisi J.E., Boeve B.F., Dickson D.W. Parkinson's disease neuropathology. Later-developing dementia and loss of the Levodopa response. Arch Neurol, 2002. -V.59. P. 102-112.

66. Barakat — Johnson M., Mott S. Pain education package for rehabilitation nurses: a promising outcome. Journal of the Australian Rehabilitation Nurses association, 2002. -V.5. — P. 18-26.

67. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept in German. Orthopade, 2004. -Vol. 33. P. 568-575.

68. Battista A.F., Wolf B.B. Levodopa and induced-pain response. A study on patients with parkinsonian and pain syndromes. Arch. Intern. Med, 1973. V.132. — P.70-74.

69. Beata B, Mitchel B.M. Pain in Parkinson's disease. Neurology 2004. V.62. -P.62- 72.

70. Bendreim B., Casey M., Dahlbom M. Evaluation of the ECAT EXACT HR+: a new positron camera with 2D/3D acquisition capabilities and nearly isotropic spatial resolution. Denver, CO: Society of Nuclear Medecine, 1996.

71. Bennet GJ.Chronic pain due to peripheral nerve damage: an overview. In: Fields H.L., Liebeskind J.C., eds. Progress in Pain Research and Management. Seattle, WA: IASP Press, 1994. P. 201-233.

72. Beck A.T. Ward C.H., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression.//Arch Gen Psychiat.-1966.- №4.-P. 561-571.

73. Besson J.M., Chaouch A. Peripheral and spinal mechanisms of nociception. Physiol Rev, 1987. Vol. 67. - P. 67-186.

74. Bigos S.J., Bowyer O., Brean G. Acute low back pain problems in adults. Clinical Practice Guideline, Quick Reference Guide Number 14. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1994.

75. Birgitta H., Quittenbraum, Birgitta Grahn. Quality of life and pain in Parkinson's disease: a controlled cross-sectional study // Parkisonism and related disorders, 2004. V.10. -P.129-136.

76. Blyth F.M., March L.M., Brnarbi A.J.M., Jorm L.R., Williamson M., Cousins M.J. Chronic pain in Australia: a prevalence study. Pain, 2001. V.89. — P. 127134.

77. Boecker H., Ceballos-Baumann A., Bartenstein P., et al. Sensory processing in Parkinson's and Huntington's disease: investigations with 3D H2 150-PET. Brain, 1999. —V.122. — P.1651-1665.

78. Boivie J. Central pain and the role of quantitative sensory testing (QST) in research and diagnosis. Eur J Pain 2003. V7. — P.339-343.

79. Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol, 1996. Vol. 8. - P. 124-129.

80. Braak H., Sastre M., Bohl J.R., de Vos RA., Del Tredici K. Parkinson's disease: lesions in dorsal horn layer I, involvement of parasympathic and Sympathie pre-and postganglionic neurons. Acta Neuropathol 2007. — V.l 13. P.421 - 429.

81. Brefel Courbon C., Payoux P., Thalamas C., Ory F., Quelven I., Montastruc J. L., Rascol O. Effect of levodopa on pain threshold in Parkinson's disease: a clinical and positron emission tomography study. Movement disorders, 2005. -V.20. - P.1557-1553.

82. Brooks R., Rabin R., De Charro F. The measurement and valuation of health status using EQ-5D. Dodrechn: Kluwer Academic Publishers 2003. — P.303.

83. Brotchie J.M. Non dopaminergic mechanisms in levodopa-induced dyskenesia. Mov. Disorder, 2005. V.20. - P.919-931.

84. Brown L.L., Schneider J.S., Lidsky T.I. Sensory and cognitive functions of the basal ganglia. Curr Opin Neurobiol, 1997. V.7. - P.157 - 163.

85. Buzas B., Max M.B. Pain in Parkinson's disease. Neurology, 2004. — V.7. — P.157-163.

86. Caap — Ahlgren M., Dehlin O. Insomnia and depressive symptoms in patients with Parkinson's disease. Relationship to health related quality of life. An interview study of patients living at home. Arch Gerontol Geriatr, 2001. — V.32(l). — P.23-33.

87. Cailliet R. Low back pain. In: Cailliet R., ed. Soft Tissue Pain and Disabiliti. Philadelphia, PA: FA Davis, 1997 P. 41.

88. Campbell J.N., Meyer R.A., Raja S.N. Is nociceptor activation by alpha-1 adrenoceptors the culprit in sympathetically maintained pain? APS Journal 1992. -V.1.-P.3-11.

89. Casey K.L., Minoshima S., Morrow T.J., Koeppe R.A. Comparison of human cerebral activation pattern during cutaneous warmth, heat pain and deep cold pain. J Neurophysiol, 1996. V.76. -P.571-581.

90. Cavaugh J.M., Weinstein J.N. Low back pain: Epidemiology, anatomy and neurophysiology. In: Wall P.D., Melzack R., eds. Textbook of Pain. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1994. P. 441-455.

91. Chakrabarti A.K, Samantary S.K. Diabetic peripheral neuropathy: nerve conductions studies before, during and after carbamazepine therapy. Aust. NZ J Med, 1976. V.l. -P.565 - 568.

92. Chana P., Marinis A., Barrientos N. Gabapentin and motor fluctuations in Parkinson's disease. Mov. Disorders, 1997. — V.12. — P.608.

93. Chaudhuri K. R., Pain in Parkinson's. PDS information sheet, 2002. -V.17. -P.105-115.

94. Chudler E.H., Dong. W.K. The role of the basal ganglia in nociception and pain. Pain, 1995. V.60. - P.3- 38.

95. Glarke C.E., Zobkiw R.M., Gullaksen E. Quality of life and care in Parkinson's disease. Br. J Clin Pract, 1995. V. 49 - P.288 - 293.

96. Cleeves L., Findley L. Frozen shoulder and other shoulder disturbances in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1989. — V.52. — P.813-814.

97. Clifford T.J., Warsi M.J., Burnett C.A., Lamey P.J. Burning mouth in Parkinson's Disease sufferers// Gerontology, 1998. -V. 15(2). P.73-78.

98. Coghill R.C., Gilron I., Iadarola MJ. Hemispheric lateralization of somatosensory processing. J Neurophysiol, 2001. — Y.85. — P.2602-2612.

99. Cornelia C.A., Goetz C.G. Akathisia in Parkinson's disease. Mov. Disorders, 1994. — V.9. — P.545-549.

100. Craig A.D., Chen K., Bandy D., Reiman E.M. Thermosensory activation of insular cortex. Nat. Neurosci, 2000. V.3. - P. 184-190.

101. Dabby R., Djaldetti R., Shahmurov M., Treves T.A., Gabai B., Melamed E., et al. Skin biopsy for assessment of autonomic denervation in Parkinson's disease. J Neural Transm, 2006. V.l 13. -P.l 169- 1176.

102. Dawis K.D. The neurol circuitry of pain as explored, with functional MRI. Neurol Res, 2000. -V.22. -P.313-317.

103. Dejgard A, Petersen P, Kastrup J. Mexiletine for treatment of chronic diabetic neuropathy. Lancet, 1988. V.2. - P.9-11.

104. Derbyshire S.W.G., Jones A.K.P., Creed F., et al. Cerebral responses to noxious thermal stimulation in chronic low back pain patients and normal controls. Neuroimage, 2002. V.16. - P.158-168.

105. De Vos R.A.I., Jansen E.N.H., Stam F.C., Ravid R., Swaab D.F. 'Lewy body disease': clinici-pathological correlations in 18 consecutive cases of Parkinson's disease with and without demencia. Clin Neurol Neurosurg, 1995. — Vol. 97. — P. 13-22.

106. Deyo R.A., Weinstein N. Low back pain. N Engl J Med, 2001. Vol. 344. -P. 363-370.

107. Djaldetti R., Shifrin A., Rogowski Z., Sprecher E., Melamed E., Yarnitsky D. Quantitive measurement of pain sensation in patients with Parkinson disease. Neurology, 2004. V.62(12). - P.2171-2175.

108. Dotson R.M. Clinical neurophysiology laboratory tests to assess the nociceptive system in humans. J Clin Neurophysiol, 1997. — Vol. 14. — P. 32-45.

109. Drummond P.D. Nitroprusside inhibits thermal hyperalgesia induced by noradrenaline in capsaicin treated. Pain, 1999: — V.80. — P.405-412.

110. DyckPJ., Dyck P.J.B., Engelstad J. Pathologic alterations of nerves. In: Dyck P.J., Tomas P.K., editors. Peripheral neuropathy. 4th edn., Philadelphia: W.B. Saunders, 2005.- P.733 829.

111. Ellenberg M. Treatment of diabetic neuropathy with diphenylhydantoin. NY State Med J, 1986. V.l968. - V.68. - V.2653 - 2655.

112. Elliott A.M., Smith B.H., Penny K.I., Smith W.C., Chambers W.A. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet, 1999. — V.354(9186). — P.1248-1252.

113. Emre M. Dementia associated with Parkinson's disease. Lancet (Neurol), 2003. — V.2. P.229-237.

114. Factor S.A., Molho E.S. Emergency department presentations of patients with Parkinson's disease. Am J Emerg Med, 2000. V.18. - P.209-215.

115. Fahn S. Description of Parkinson's disease as a clinical syndrome. Ann N Y Acad Sci, 2003. -V.991. P.l-14.

116. Fahn S., Elton R.L. Unified rating scale for Parkinson's disease.//In: S.Fahn, C.D.Marsden (eds.) Recent developments in Parkinson's disease. Florham Park. New York/ Macmillan. -P.153-163

117. Faucheux B.A., Bonnet A.M., Agid Y., Hirsch E.C. Blood vessels change in the mesencephalon of patients with Parkinson's disease. Lancet, 1999. — V.353. -P.981 -982.

118. Fields H.L., Basbaum Al. Brainstem control of spinal pain-transmission neurons. Annu Rev Physiol, 1978. Vol 40. - P. 217-248.

119. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental status.//J Psychiat Res., 1975. -V.l2. -P. 189—196.

120. Ford B. Pain in Parkinson's disease. Clin Neurosci, 1998. V.5.(2). - P.63-72.

121. Friston K., Holmes A.P., Worsley K.J., Poline J.B., Frith C.D., Frackowiak R.S.J. Statistical parametric maps in functional imaging: a general linear approach. Hum Brain Mapping, 1995. V.2. - P. 189-210.

122. Galer B.S. The Clinical Handbook of Neuropathic Pain. Education Program Syllabus. American Academy of Neurology 52 Annual Meeting, 2000. — нет страниц?

123. Galer B.S., Jensen M.P. Development and preliminary validation of a pain measure to neuropathic pain: the neuropathic Pain Scale. Neurology, 1997. — Vol. 48 (2).-P. 332-337.

124. Gelb D.J., Oliver E., Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson's disease. Arch Neurol, 1999. -V.56. P.33 - 39.

125. Gibb W., Lees A. The relevance of lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1988. — V.51. -P.745-752.

126. Giuffrida R., Vingerhoets F. J., Bogousslavsky J., et al. Syndromes doulourex de la maladie de Parkinson. Rev. Neurol (Paris), 2005. V.l61. - P.407-418.

127. Goetz C.G., Tanner C.M., Lewy M., et al. Pain in Parkinson's disease. Mov. Disorder, 1986.-V.l.-P.45-49.

128. Goetz C.G., Wilson R.S., Tanner C.M., Garron D.C. Relationships among pain, depression and sleep alterations in Parkinson disease. In Advances in Neurology. Edited by Yahr M.D., Bergmann KJ. Raven Press, New York, 1986. — P.345-347.

129. Goldstein D.S., Holmes C., Li S.t., Bruce S., Metman L.V., Cannon R.O III. Cardiac sympathetic denervation in Parkinson's disease. Ann Intern Med, 2000. — V.133. — P.338 — 347.

130. Gordon J. Biceps pain as the presenting symptom of Parkinson disease: effective treatment with L-dopa. Neurology/ 2004. V.23. - P.67-75.

131. Guieu R., Pouget J., Serratrice G. Nociceptive threshold and Parkinson's disease. Rev Neurol (Paris), 1992. V.148. - P. 641-644.

132. Guillemin F. Functional disability and quality of life assessment in clinical practice. Rheumatology (Oxford), 2000. V.39(Suppl.l). - P.17-23.

133. Hegarty A., Portenoy R.K. Pharmacotherapy of neuropathic pain. Semin Neurol., 1994. V.14. - P.213-224.

134. Hagelberg N., Martikainen I.K., Mansikka H, et al. Dopamine D2 receptor binding in the human brain is associated with the response to painful stimulation and pain modulatory capacity. Pain, 2002. — V.99.- P.273-279.

135. Hallett P.J, Standaert D.G. Rationale for use of NDMA receptor antagonists in Parkinson's disease. Pharmacol Ther, 2004. -V. 102. P. 155- 174.

136. Hansson P.T., Hill R.G., Marchettini P. Neuropathic Pain: Patophysiology and Treatment. Seattle, IASP PRESS, 2001. P. 1-36.

137. Henry B., Duty S., Fox S.H., et.al. Increased striatal pre- proenkephalin B expression is associated with dyskinesia in Parkinson's disease. Exp Neurol, 2003. V.183. — P.458-468.

138. Hillen M.E., Sage J.I. Nonmotor fluctuations in patients with Parkinson's disease. Neurology, 1996. -V.47. P.l 180-1183.

139. Hleme RD., Gibson S.J. Pain in the elderly. In: Jensen T.S., Turner J.A., Wiesenfeld-Hallin Z., eds. Proceedings of the 8th World Congress on Pain. Seattle: IASP Press. 1997.

140. Hoehn M.M., Yahr H.D. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology. 1967. V.17.- C. 427-442.

141. Holland N.R., Stocks A., Hauer P., Conblath D.R., Griffin J.W., McArthur J.C. Intraepidermal nerve fiber density in patients with painful sensory neuropathy. Neurology, 1997.-Vol. 48.-P. 708-711.

142. Holler I., Dirnberger G., Pirker W., et al. Camptocomia in idiopathic Parkinson's disease. Beta -CIT SPECT and clinical Characteristics. Euro. Neurol, 2003.-V.50.-P. 118-120.

143. Hudson A.J. Pain perception and response: central nervous system mechanisms. Can J Neurol Sci, 2000. -V. 27. -P.2-16.

144. Hughes A J., Daniel S.E., Kilford L., Lees A.J. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico- pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992. V.55. - P. 181 - 184.

145. Jaaskelainen S.K., Rinne O.J., Forssell H., et al. Role of the dopaminergic system in chronic pain: a fluorodopa PET study. Pain, 2001. - V.90. - P.257-260.

146. Jacob I. Pain in Parkinson's disease. Current treatment options in neurology, 2004. —V.6. — P. 191-200.

147. Jellinger K.A. Pathology of Parkinson's disease. Changes other than nigrostriatal pathway. /Mol Chem Neuropathol, 1991. V.14. - P. 153- 197.

148. Jellinger K.A. Post mortem studies in Parkinson's disease — is it possible to detect brain areas for specific symptoms? J Neural Transm Suppl, 1999. — Vol. 56. -P. 1-29.

149. Jendorska K, Lees A.J, Poewe W, Daniel S.E. Amyloid B- Peptide and the dementia of Parkinson's Disease. Mov Disord, 1996.- V.ll.- P.647-653.

150. Jensen M.P., Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In: Turk DC, Melzack R., eds. Handbook of pain assessment. New York: Guilford Press, 1992. -P.135-151.

151. Jost W.H. Costs in the treatment of parkinsonism. J. Neurol, 2000. — V.247(suppl. 4). -P.31- 33.

152. Juergens J.L., Bernatz P.E. Atherosclerosis of the extremities. In: Juergens J.L., Spittel J.A. Jr., Fairbairn J.F. II, eds. Peripheral Vascular Diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1980. -P. 253-293.

153. Juncos J.L. Clozapine: treatment of parkinsonian pain syndromes. Mov. Disorders, 1996. — V. 11. — P.603-604.

154. Kanda T., Tsukagoshi H., Oda M., Miyamoto K., Tanabe H. Changes of unmediated nerve fibres in sural nerve in amyotrophic lateral sclerosis, Parkinson's disease and multiple system atrothy. Acta Neuropathol, 1996. V.91. - P. 145 -154.

155. Karlsen K.H., Larsen J.P., Tandberg E., Maland J.G. Quality of life measurements in patients with Parkinson's disease: a community based study. Eur J Neurol, 1998. - V.5(5). - P.443-450.

156. Kastrup J., Petersen P., Dejgard A., Angelo H.R., Hilsted J. Intravenous lidocaine infusion: a new treatment of chronic painful diabetic neuropathy? Pain, 1987. —V.28. —P.69-75.

157. Kawakami M. Anatomy, biochemistry and physiology of low back pain. In: White A.H., Schofferman J.A., eds. Spine Care: Diagnosis and Treatment. St. Louis, MO: Mosby, 1995. P. 84-103.

158. Kennedy W.R., Wendelschafer Crabb G. The innervation of human epidermis. J Neurol Sci, 1993. - V.115.-P.184- 190.

159. Kennedy W.R., Wendelschafer — Crabb G, Johnson T. Quantitation of epidermal nerves in diabetic neuropathy. Neurology, 1996. — V.47. — P.1042 -1048.

160. King S.A. Parkinson's disease and pain. Geriatric Times, 2000. —V.3.

161. Koller W.C. Sensory symptoms in Parkinson's disease. Neurology, 1984. — V.34. — P.957- 959.

162. Koplas P.A., Gans H.B., Wisely M.P., Kuchibhalta M., Cutson T.M., Gold D.T., Taylor C.T., Shenkman M. Quality of life in Parkinson's disease. J. Gerontol A Biol Sci Med Sci, 1999. V.54(4). P.M197 - M202.

163. Kuopio A.M., Marttila R.J., Helenius H., Toivonen M., Rinne U.K. The quality of life in Parkinson's disease. Mov. Disord, 2000. V.15(2). - P.216-223.

164. Lang A.E., Johnson K. Akathisia in idiopathic Parkinson's disease. Neurology, 1987.- V.3 7. P.477-481.

165. Ldelman G.M. Neural Darwinism: The Theory of Neuronal Group Selection. New York: Basik Books, 1988.

166. Lee H.J., Khoshaghideh F., Lee S., Lee S.J. Impairment of microtubule dependent trafficking by overexpression of alpha synuclein. Eur J Neurosci, 2006. -V.24. -P.3153 -3162.

167. Lee M.C., Kim S.R., Chung S.J., Im J.H., Sung Y.H. Lower back pain in Parkinson's disease. Movement Disorders, 2006. — V.21. — P.l 15.

168. Lee M.A., Walker R.W., Hildreth T.J., Prentice W.N. A survey of pain in idiopathic Parkinson's disease. J Pain Symptom Manage, 2006. V.32. - P.462 — 469.

169. LehfeId H., Erzigkeit H. The SKT—A Short Cognitive Performance Test for Assessing Deficits of Memory and Attention. 1977.

170. Lewis G.N., Byblow W.D: Altered sensorimotor integration in Parkinson disease. Brain, 2002. V.125. - P.2089 - 2099.

171. Liang H.M. Longitudinal construct validity: establishment of clinical meaning in patient evaluative instruments. Med Care, 2000. — V.38(9 Suppl.). -P.II84-90.

172. Li S.T., Dendi R., Holmes C., Goldstein D.S. Progressive loss of cardiac sympathemic innervation in Parkinson's disease. Ann. Neurol, 2002. — V.52. — P.220 223.

173. Linazasoro G., Marti Masso J.F., Suarez A. Nocturnal akathisia in Parkinson's disease: treatment with clozapine. Mov. Disorders, 1993. — V.8. P. 171-174.

174. Loher T.J., Burgunder J.M., Weber S, et al. Effect of chronic pallidal deep stimulation on off period dystonia and sensory symptoms in advanced Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002. V.73. - P.395-399.

175. Lorenz J., Minoshima S., Casey K.L. Keeping pain out of mind: the role of the dorsolateral prefrontal cortex in pain modulation. Brain, 2003. — V.126. — P.1079-1091.

176. Mark M.H., Sage J.I. Levodopa- associated hemifacial dystonia. Mov.Disord, 1991. — V.6. — P.383.

177. Massetani R., Luchetti R., Vignocchi G, Siciliano G., Rossi B. Pain threshold and polysynaptic components of the blink reflex in Parkinson's disease. Funct Neurol, 1989.— V. 4.— P.199-202.

178. Mattila P.M., Roytta M., Torikka H., Dickson D.W., Rinne J.O. Cortical Lewy bodies and Alzheimer-type changes in patients with Parkinson's disease./ Acta Neuropathol, 1998.- V.95.- P.576-582.

179. McHale D.M., Sage J. I., Sonsalla P.K., Vitagliano D. Complex dystonia of Parkinson's disease: clinical features and relation to plasma levodopa profile. Clin Neuropharmacol, 1990. V.13. -P.164-170.

180. McQuay H.J., Tramer M. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain, 1996. Vol. 68. - P. 217-227.

181. Meng X.W., Burda B., Skinner K, Ohara R.T., Fields H.L. Noradrenergic input to nociceptive modulatory neurons in the rat rostral ventromedial medulla. Comp Neurol, 1997. -V.377. P. 381- 391.

182. Mott S., Dixon M., Bird G., Kenrick M. Living with Parkinson disease: a community perspective. Final Report to Parkinson's NSW inc. 2001. V.7. - P.59 -63.

183. Mott S., Kenrick M., Dixon M., Bird G. Pain as a sequela of Parkinson's disease. Australian Family Physician, 2004. V.33. - No.8, - P.78- 89.

184. Muller T., Renger K., Kuhn W. Levodopa associated increase of homocysteine levels and sural axonal neurodegenaration. Arch. Neurol, 2004. — V.61.-P:657-660.

185. Negre-Pages L., Grandjean H., Rascol O. Chronic pain in Parkinson's disease: Interim analysis of the DoPaMip study, a cross-sectional survey in southwest France. Movement Disorders, 2006. V.21. - P.218.

186. Neseir K, Proudfit HK. Bidirectional modulation of nociception by GAB A neurons in the dorsolateral pontine tegmentum that tonically inhibit spinally projecting noradrenergic A7 neurons. Neuroscience, 2000. — V.96. P.773- 783.

187. Nolano M., Provitera V., Crísci C., Stancanelli A., Wendelschafer — Grabb G., Kennedy W.R., et al. Quantification of myelinated endings and mechanoreceptors in human digital skin. Ann Neurol, 2003. V.54. - P.197 - 205.

188. Nolano M., Provitera V., Estraneo A., Selim M.M. et all. Sensory deficit in Parkinson's disease: evidence of a cutaneous denervation. Brain, 2008. — Vol. 131. -P. 1903-1911.

189. Nuseir K, Proudfit H.K. Bidirectional modulation of nociception by GAB A neurons in the dorsolateral pontine tegmentum that tonically inhibit spinally projecting noradrenergic A7 neurons. Neuroscience, 2000. — V.96. — P.773-783.

190. Nutt J. G., Carter J.H. Sensory symptoms in Parkinsonism related to central dopaminergic function. Lancet, 1984. — V.2. — P.456-457.

191. Olanow C.W., Koller W.C. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease: treatment guidelines. American Academy of Neurology. Neurology, 1998. —V.50(3 Suppl.3). -P.l-57.

192. Olmarker K., Rydevic B., Nordborg C. Autologous nucleos pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcline cauda equine nerve roots. Spine, 1993.-Vol. 18.-P. 1425-1432.

193. Osti O.L., Cullum D.E. Occupational low back pain and intervertebral disc degeneration: Epidemiology, imaging, and pathology. Clin J Pain, 1994. Vol. 10. -P. 331-334.

194. Peto V., Jenkinson C., Fitzpatrick R., Greenhall R. The development and validation of a short measure of functioning and well being for individuals with Parkinson's disease. Qual Life Res, 1995. V. 4(3). - P.241-248.

195. Peyron R., Garsia-Larrea L., Gregoire M.C., et al. Haemodynamic brain responses to acute pain in humans: sensory and attentional networks. Brain, 1999. -V.122.- P. 1765-1780.

196. Peyron R., Laurent B., Garcia- Larrea L. Functional imaging of brain responses to pain: a review and meta — analysis. Neurophysiol Clin, 2000. — V.30. P.263-288.

197. Peyron R., Schneider F., Faillenot I., Convers P., Barral F.G., Garcia-Larrea L., Laurent B. An fMRI study of cortical representation of mechanical allodynia in patients with neuropathic pain. Neurology, 2004. V.63. - P.1838-1846.

198. Pratorius B., Kimmeskamp S., Milani T.L. The sensitivity of the sole of the foot in patients with morbus Parkinson. Neurosci Lett, 2003. — V.346. — P. 173 — 176.

199. Price D., Harkins SW. Psychophysical approaches to pain measurement and assessment. In: Turk DC., Melzack R., eds. Handbook of pain assessment. New York: Guilford Press, 1992.-P.80-91.

200. Provitera V., Nolano M., Pagano A., Caporaso G., Stancanelli A., Santoro L. Myelinated nerve endings in human skin. Muscle Nerve, 2007. V.35. - P.767 — 775.

201. Raadsheer F.C., Tilders F.J., Swaab D.F. Similar age related increase of vasopressin colocalization in paraventricular corticotropin-releasing hormone neurons in controls and Alzheimer patients. J Neuroendocrinol, 1994. Vol. 6. - P. 131-133.

202. Rainville P., Carrier B., Hobauer R.K., Bushnell M.C., Duncan G.H. Dissociation of pain sensory and affective dimentions using hypnotic modulation. Pain, 1999.-V.82.-P. 159-171.

203. Rainville P., Duncun G.H., Price D.D., Carrier B., Bushnell M.C. Pain affect encoded in human anterior cingulated but not somatosensory cortex. Sceince, 1997.-V.277.-P. 968-971.

204. Rainville P., Feine J.S., Bushnell M.C., Duncan G.H. A psychophysical comparison of sensory and affective responses to four modalities of experimental pain. Somatosens, Mov. Res, 1992. V.9. -P.265-277.

205. Ramien M., Ruocco I., Cuello A.C., St-Louis M., Ribeiro-Da-Silva A. Parasympathetic nerve fibres invade the upper dermis following sensory denervation of the rat lower lip skin. J Comp Neurol, 2004. — V.469. P.83 - 95.

206. Rub U., Tredici K., Del Turco D., Braak H. The intralaminar nuclei assigned to the medial pain system are early and progressively affected by the Alzheimer's disease-related cytoskeletal pathology. J Chem Neuroanat, 2002. Vol. 23. — P. 279-290.

207. Rubenstein L.M., DeLeo A., Chrischilles E.A. Economic and health- related quality of life considerations of new therapies in Parkinson's disease. Pharmacoeconomics, 2001. V. 19(7). -P.729-752.

208. Quinn N.P., Koller W.C., Lang A.E., et al. Painful Parkinson's disease, Lancet, 1986.-V.l-P. 1366-1369.

209. Quinn N.P., Marsden C.D. Lithium for painful dystonia in Parkinson's disease. Lancet, 1986. V.l. - P. 1366-1369.

210. Sage J.I. Pain in Parkinson's disease. Curr Treat Options Neurol, 2004. -V.6. P.191-200.

211. Sage J.I., Kortis H.I., Sommer W. Evidense for the role of spinal cord systems in Parkinson's disease associated pain. Clin Neurofarmacol, 1990. - V.13. — P.171 -174.

212. Sathian K., Zangaladze A., Green J., Vitek J.K., Delong M.R. Tactial spatial acuity and roughness discrimination: impairments due to aging and Parkinson's disease. Neurology, 1997. V.49. -P.168- 177.

213. Scherder E.J.A. Pain Parkinson's' disease; Its Relationship to Cognitive Functioning. Mental Dysfunction in Parkinson's disease m. Edited by Wolters E.Ch., Berendse H.W. and Stam C.J. VU University Press, 2000. P. 63-72.

214. Scherder E.J.A., Sergeant J., Swaab D.F. Pain processing in dementia and its relation to neuropathology. Lancet (Neurol), 2003. —V.2. P.677- 686.

215. Scherder E., Wolters E., Polman C., Sergeant J., Swaab D. Pain in Parkinson's disease and multiple sclerosis: its relation to the medial and lateral pain systems. Neurosci Biobehav Rev, 2005. V.29. - P.1047 - 1056.

216. Schlesselman J.J. Valid selection of subjects in case control studies. J Chronic Disorder, 1985. - V.38. - P.549-550.

217. Schneider J.S., Diamond S.G., Markham C.H. Parkinson's disease: sensory and motor problems in arms and hands. Neurology, 1987. V.37. — P.951- 956.

218. Schräg A., Jahanshani M., Quinn N. How does Parkinson's disease affect quality of life? A comparison with quality of life in the general population. Mov. Disord, 2000. V.15(6). - P.l 112-1118.

219. Scott GD. Pain in Parkinson's disease. Pain. 1985. V.22. - P.407-411.

220. Serra J. Overview of neuropathic pain syndromes. Acta Neurol Scand, 1999. — Vol. 100 (Suppl. 173). P. 7-11.

221. Serratrice G., Michel B. Pain in Parkinson's disease patients. Rev Rheum, 1999; -V.66.(6).- P.331-339.

222. Sewards T.V. Sewards M.A. The medial pain system: neural representations of the motivational aspect of pain. /Brain Res. Bull, 2002. V.59. - P.163-180.

223. Shulman L.M., Minagar A., Sharma K., Weiner W.J. Amantadine induced peripheral neuropathy. Neurology, 1999. - V.53. - P. 1862 - 1865.

224. Sizer P.S., Matthijs O., Phelps V. Influence of age on the development of pathology. CurrRev Pain, 2000. Vol. 4. - P. 362-373.

225. Snider S.R., Fahn S., Isgreen W.P., Cote L J.: Primary sensory symptoms in Parkinsonism. Neurology, 1976. V.26. - P.423-429.

226. Starkstein S.E., Preziosi T.J., Robinson R.G. Sleep disorders, pain and depression in Parkinson's disease. Eur Neurol, 1991. -V.31. P.352-355.

227. Stein W.M, Read S. Chronic pain in the setting of Parkinson's disease and depression. Pain Symptom Manage, 1997. — V.14. P.255-258.

228. Sunderland T., Hill J., Mellow A.M. et al. Clock drawing in Alzheimer,-s disease.//J.Am.Geriatr. Soc.,1989. -P.725-729.

229. Swaab D.F. Neurobiology and neuropathology of the human hypothalamus. In: Bloom F.E., Bjoklund A., Hokfelt T., eds. Handbook of chemical neuroanatomy, 1997. Vol 13. - P. 39-137.

230. Swaab D.F. Nuclei of the human hypothalamus. Part 1. In: Aminos M.J., Boller S., Swaab D.F., eds. Handbook of Clinical Neurology, 2003. Vol. 79.

231. Swaab D.F. Neuropathology of the human hypothalamus and adjacent structures. Part 2. In: Aminos M.J., Boller S., Swaab D.F., eds. Handbook of Clinical Neurology, 2004. Vol. 80.

232. Syed N., Murphy J., Zimmerman T, et al. Ten years experience with enteral levodopa infusions for motor fluctuations in Parkinson's disease. Mov. Disord, 1998. — V.13. — P.336-338.

233. Talairach J., Tournox P. A co-planarstereotaxic atlas of the human brain. Stutgart, Theime, 1988.

234. Tanaka M., Matsumoto Y., Murakami T., Hisa Y., Ibata Y. The origins of catecholaminergic innervation in the rostral ventromedial medulla oblongata of the rat. Neurosci Lett, 1996. V.207. - P.53-56.

235. Tinazzi M., Del Vesco C., Defazio G., Fincati E., Smania N., Morreto G., et al. Abnormal processing of the nociceptive input in Parkinson's disease: a study with CO(2) laser evoked potentials. Doi: 10.1016. j .pain, 2007. V.6. - P.22.

236. Tinazzi M., Del Vesco C., Fincati E., Ottaviani S., Smania N., Morreto G., Fiaschi A., Martino D., Defazio G. Pain and motor complications in Parkinson's disease. J Neural Psychiatry, 2006. Vol. 77. - P. 822-825.

237. Treede R., Apkarian A.V., Bromm B., Greenspan J.D., Lenz F.A. Cortical representation of pain: functional characterization of nociceptive areas near the lateral sulcus. Pain, 2000. Vol. 87. - P. 113-119.

238. Trottier S., Chotard C., Traiffort E., Unmehopa U., Fisser B., Swaab D.F., Schwartz J.C. Co-localization of histamine with GABA but not galanin in the human tuberomammillary nucleos. Brain Res, 2002. — Vol. 939. — P. 52-64.

239. Urakami K., Takahashi K., Matsushima E., et al. The threshold of pain and neurotransmitters change on pain in Parkinson's disease. Jpn. J. Psychiatry Neurol, 1999.-V.44.-P.589- 593.

240. Vaserman Lehuede N., Verin M. Shoulder pain in patients with Parkinson's disease. Rev Rhum Engl Ed, 1999. - V.66. - P.220 - 223.

241. Verhaak P.F., Kerssens J.J., Dekker J., Sorbi M.J., Bensing J.M. Prevalense of chronic benign pain disorder among adults: a review of the literature. Pain, 1998. -V. 77(3).-P.231-239.

242. Vogt B.A., Sikes R.W. The medial pain system, cingulated cortex, and parallel processing of nociceptive information. In: Mayer S.A., Saper S.B., eds. Progress in Brain Research, 2000. Vol. 122. - P. 223-235.

243. Wada K., Arai H., Takanashi M., Fukae J., Oizumi H., Yasuda T., et al. Expression levels of vascular endothelial growth factor and its receptors in Parkinson's disease. Neuroreport, 2006. V.17. - P.705 - 709.

244. Ware J.E.J., Sherbourne C.D. The MOS 36- Item Short-Form Health Survey(SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care, 1992. — V.30(6). — P.473-483.

245. Waseem S, Gwinn-Hardy K. Pain in Parkinson's disease. Common yet seldom recognized symptom is treatable. Postgrad. Med, 2001. V.l 10. - P.33-46.

246. Willis W.D, Westlund K.N. Neuroanatomy of the pain system and the pathways that modulate pain. ClinNeurophysiol, 1997. V.l4. - P.2-31.

247. Witjas T., Kaphan E., Azulay J.P., et al. Nonmotor fluctuations in Parkinson's disease: Frequent and disabling. Neurology, 2002. V.59. - P.408 - 413.

248. Woolf C.J., Bennett GJ., Doherty M., Dubher R., Kidd B., Koltzerburg M., Lipton R., Loeser R., Payne R., Torebjork E. Towards a mechanism-based classification of pain? Pain, 1998. -Vol. 77. P. 227-229.

249. Woolf C.J., Mannion R. Neuropathic pain: etiology, symptoms, mechanisms, and management. The Lancet, 1999. Vol. 353. - P. 1959-1964

250. Yarnitsky D, Sprecher E, Zaslansky R, Helmi JA. Heat pam thresholds: normative data and repeatability. Pain, 1995. V.60. - P.329- 332.

251. Yucel A. Senocak M., Kocasoy Orhan E., Cimen A., Ertas M. Results of the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs pain scale in Turkey: A validation study. J Pain, 2004. Vol. 5. - P. 427-432.

252. Zarow C, Lyness SA, Mortimer JA, Chui HC. Neuronal loss is greater in the locus coeruleus than nucleus basalis and substantia nigra in Alzheimer and Parkinson's disease. Arch Neurol, 2003. -V.60. P.337- 341.

253. Zia S., Cody F.W., Oboyle D.J. Discrimination of bilateral differences in the loci of tactile stimulation is impaired in subjects with Parkinson's disease. Clin Anat, 2003. V.16. -P.241- 247.

254. Zubieta J.K., Heitzeg M.M., Smith Y.R., et al. COMT vallSSmet genotype affects mu-opioid neurotransmitter responses to a pain stressor. Science 2003. — V.299. P.1240- 1243.