Диагностика и коррекция когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма

Чухловин, Борис Алексеевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика и коррекция когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чухловин, Борис Алексеевич Санкт-Петербург 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и коррекция когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма

07-6 1534

На правах рукописи

Чухловин Борис Алексеевич

Диагностика и коррекция когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гузева Валентина Ивановна

Помников Виктор Григорьевич Скрипченко Наталья Викторовна

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится « 12 » ноября 2007 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной

педиатрической медицинской академии

(194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан « » октября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Л.Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

__ ' "' ______!

Актуальность проблемы. Актуальной проблемой современной неврологии является изучение патогенеза, совершенствование методов диагностики и лечения болезни Паркинсона. В настоящее время распространенность болезни Паркипсона составляет 100 -200 пациентов на 100000 населения. Болезнь Паркинсона по частоте среди нейродегенеративных заболеваний занимает второе место после болезни Альцгеймера (ВЛ.Голубев и соавт., 2005, Н.Н.Яхно и соавт.,2006,1С.Могп8,200б). При этом число лиц, страдающих болезнью Паркинсона, увеличивается с возрастом: такие больные составляют до 1% в возрастной группе 65 - 69 лет и до 3% в возрасте старше 80 лет.

Согласно современным представлениям, наряду с болезнью Паркинсона (идяопатический или первичный паркинсонизм) выделяют симптоматический паркинсонизм (вторичный -токсический, нейролептический, сосудистый, посттравматический, постинфекционный, неопластический); и "паркинсонизм шпос", развивающийся при наследственных нейродегенеративных заболеваниях, таких, как оливопонтоцеребеллярная атрофия, болезнь Гентингтона. Считается, что приблизительно 60% - 80% случаев паркинсонизма приходятся на болезнь Паркинсона. В настоящее время в связи с высокой частотой цереброваскулярной патологии увеличилось число случаев сосудистого паркинсонизма, который может развиваться как следствие перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, или быть проявлением дисциркуляторной энцефалопатии 3 стадии (З.А.Суслина и соавт.,2006, И.В.Дамулин,2006). При этом наиболее высокая заболеваемость инсультом отмечена в крупных городах России (А.А.Скоромец и соавт.,2003, Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 2003, М.М.Одинак и соавт.,2003,2007),В настоящее время изучение взаимосвязи паркинсонизма и когнитивных нарушений является одним из приоритетных направлений исследований в клинической неврологии. Однако до настоящего времени не разработана современная комплексная оценка когнитивных расстройств при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма с учетом клинико-лабораторпых, нейропсихологических данных, результатов нейровизуализации, компьютерной ЭЭГ. Поэтому актуальной проблемой неврологии является совершенствование диагностики и коррекции когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма. Цель исследования: на основе комплексного исследования, включающего клиншео-лабораторные данные, результаты нейропсихологического, нейровизуализадионного и электрофизиологического обследования улучшить диагностику и коррекцию когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и синдромами паркинсонизма.

Задачи исследования

1. Изучить особенности когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме.

2. Исследовать взаимосвязь выраженности когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона с возрастом, временем дебюта болезни, полом, длительностью, формой и стадией болезни, тяжестью двигательных расстройств, наличием коморбидных заболеваний, уровнем образования.

3. Оценить влияние когнитивных расстройств на повседневную активность пациентов с болезнью Паркинсона.

4. Исследовать зависимость междз; структурой когнитивных расстройств и клинико-яабораторными данными, результатами нейровизуализационного и электрофизиологического обследования.

5. Изучить динамику когнитивных нарушений при болезни Паркинсона при использовании в комплексной терапии агонистов дофаминовых рецепторов, ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

6. Разработать рекомендации по совершенствованию диагностики и коррекции когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом.

Научная новизна работы. Впервые на основе комплексного исследования, включающего клинико-лаборагорные и психометрические данные, результаты КТ, МРТ, MP-ангиографии сосудов головного мозга, компьютерной ЭЭГ, изучены особенности когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме. Особое внимание среди синдромов паркинсонизма уделено сосудистому паркинсонизму, патогенетические механизмы которого до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Впервые разработаны рекомендации по совершенствованию диагностики и коррекции когнитивных расстройств при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме.

Практическая значимость работы:

Результаты диссертационного исследования имеют практическую значимость, так как использование современных критериев оценки и методов коррекции когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и синдромами паркинсонизма будет способствовать совершенствованию диагностики, лечебного процесса и реабилитационных мероприятий, улучшению качества жизни таких больных. Разработанные практические рекомендации по применению критериев оценки и методов лечения когнитивных расстройств при паркинсонизме могут быть использованы в работе поликлиник,

неврологических отделений, реабилитационных центров, санаторно-курортных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Когнитивный дефект у пациентов с болезнью Паркинсона проявляется в виде умеренных когнитивных расстройств, лёгкой и умеренной деменции.

2. По данным нейропсихологического обследования, у пациентов с болезнью Паркинсона по сравнению с больными с сосудистой деменцией и с сосудистым паркинсонизмом определялись выраженные зрительно-пространственные расстройства, нарушения концентрации внимания, мышления, при менее значительных снижении памяти и лобной дисфункции.

3. Величина суммарного балла по краткой шкале оценки психического статуса, характеризующая когнитивную функцию, зависит от длительности, формы, стадии болезни, тяжести моторных симптомов по унифицированной рейтинговой шкале оценки проявлений паркинсонизма, наличия коморбидных заболеваний, уровня образования пациентов.

4. Наличие когнитивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона ухудшает повседневную активность, по данным унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма.

5. У пациентов с болезнью Паркинсона установлена достоверная обратная корреляционная зависимость между выраженностью депрессии по шкапе Гамильтона и уровнем мотивации к контролю над заболеванием. Достоверной связи между выраженностью когнитивных нарушений и наличием депрессии не обнаружено.

6. Результаты нейропсихологического обследования свидетельствуют о положительном влиянии агониста дофаминовых рецепторов пронорана (пирибедила) и ингибитора ацетилхолииэстеразы галантамина (реминила) на когнитивные функции пациентов с болезнью Паркинсона.

Апробация и реализация работы

Результаты выполненного исследования представлены на Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения». - 2004, на XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунологая» в Санкт-Петербурге в 2005 г., на научно-практической конференции «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии». - Санкт-Петербурге в 2006 г., на Балтийском конгрессе по детской неврологии в 2007, на Всероссийской научпо-практической конференции

«Современные аспекты нейрореабилитации» в Москве в 2007, на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» в Санкт- Петербурге в 2007.

Материалы диссертационного исследования отражены в 8 печатных работах, используются в клинической практике в неврологических отделениях Мариинской больницы г. Сапкт - Петербурга, в учебном процессе на кафедре нервных болезней СПбГПМА.

Личный вклад автора. Автором лично проведены сбор анамнеза, неврологическое обследование с использованием унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма, шкалы стадий паркинсонизма НоеЬп Уайт, психометрических тестов (краткая шкала оценки психического статуса - 1СШОПС, клиническая рейтинговая шкала деменции, тест «Информация - Память - Концентрация Внимания», батарея лобных тестов, тест рисования часов с количественной оценкой, шкала депрессии Монтгомери - Асберг, Шкала депрессии Гамильтона, оценка уровня мотивации пациента к восстановлению), ишемической шкалы Хачинского, шкалы учёта кумулятивного индекса, динамическое наблюдение за пациентами с паркинсонизмом, анализ показателей, полученных при клинико-лабораторном, нейровизуализационном и электрофизиологическом обследовании, разработка и заполнение формализованных карт с подробными данными комплексного обследования, анализ результатов работы, интерпретация, формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в сборе информации, статистической обработке результатов - 100%, в обобщении и анализе материала - 95%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных материалам и методам исследования, полученным данным и обсуждению результатов диссертации, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 6 рисунков и 18 таблиц. Список литературы включает 184 источника: 88 отечественных и 96 иностранных.

Таблица 1

Этиологические факторы развития паркинсонизма

Этиологический фактор Количество % от общего числа

Больных больных

Болезнь Паркинсона 66 64,7

Сосудистый паркинсонизм 16 15,7

Посттравматический

паркинсонизм 5 4,9

Лекарственный паркинсонизм 11 10,8

«Паркинсонизм - плюс» 3 3,0

Токсический паркинсонизм 1 0,9

Итого: 102

Средний возраст пациентов с болезнью Паркинсона (женщин 43, мужчин 23) составил 67,8+1,2; соответственно у лиц женского пола этот показатель был равен 68,5+1,4, у лиц мужского пола - 66,4+2,2, достоверная разница не выявлена (р>0,05). Продолжительность болезни Паркинсона (БП) составила в среднем по группе 5,0+0,4, соответственно у женщин 4,8+0,5, у мужчин - 5,4+0,7, различия оказались недостоверными (р>0,05). Возраст дебюта БП также достоверно не отличался у женщин и у мужчин (соответственно 63,7+1,3 и 61,0+2,2), р>0,05, составляя, в среднем по группе, - 62,8+1,2, Степень тяжести болезни у обследованных пациентов по шкале Хен и Яра соответствовала 2-3-4 стадии: в среднем -2,7+ 0,1; у женщин - 2,7+0,12, у мужчин - 2,8+0,2, (р>0,05). Среди обследованных больных преобладали пациенты с ригидно-дрожательной формой (у женщин - 58,1%, у мужчин 60,9%, р>0,05).

Использование унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма (УРШОПП) показало следующее. По разделу УРШОПП 2, характеризующему повседневную активность пациентов, суммарный показатель составил у женщин - 12,4+0,7, у мужчин - 12,8+0,9 (р>0,05), в среднем - 12,6 + 0,5. По разделу УРШОПП 3, оценивающему двигательные нарушения, сумма баллов у лиц женского пола была равна 23,2+1,0, у лиц мужского пола - 24,7+1,4 (р>0,05), в среднем, - 23,7±0,8. При обследовании пациентов с БП с помощью шкалы кумулятивного индекса (СШ), характеризующей уровень коморбидности, этот показатель составлял, в среднем, 2,5 + 0,2. Он был достоверно выше у лиц мужского пола по сравнению с лицами женского пола (3,05

+ 0,33 против 2,2+ 0,2, р<0,02); в основном, выявлялись заболевания органов дыхания, патология мочеполовой системы. Уровень образования также не отличался достоверно у женщин и мужчин, соответственно 12,6 + 0,42 года и 12,4 + 0,6, р >0,05. При утом но результатам обследования больных с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) суммарный балл у лиц женского пола составил 24,3 +0,8, у мужчин - 22,9 + 1,2, достоверной разницы не было выявлено (р>0,05); этот показатель по группе был равен 23,8±0,2.

При обследовании больных с БП не выявлены достоверные различия по возрасту, времени дебюта, продолжительности, тяжести болезни, по повседневной активности и выраженности двигательных нарушений, уровню образования пациентов в зависимости от пола. Полученные данные позволили при анализе факторов, влияющих на когнитивные функции у пациентов с БН, рассматривать вместе результаты обследования женщин и мужчин. У всех пациентов с БП проводились нейровизуализационные исследования (КТ или МРТ головного мозга), которые не выявили изменений, свидетельствующих о сосудистом генезе синдрома паркинсонизма. По данным ЭЭГ, у больных с БП выявлялись диффузные изменения, в основном, по типу десинхроиизации с наличием медленных воли тета - диапазона, единичных или в виде синхронных разрядов, что соответствует изменениям биоэлектрической активности головного мозга, выявляемой при этом заболевании (В.А.Чухрова,1990). У пациентов с когнитивными расстройствами была более выражена медленно - волновая активность, что согласуется с данными других исследователей (Sinanovic О. et al.,2005).

Установлено, у 21 пациента с БП суммарный балл по КШОПС колебался в диапазоне 28

30 баллов, что свидетельствует об отсутствии когнитивных нарушений. Величина суммарного балла но КШОПС от 24 до 27 баллов выявлена у 20 больных, в среднем - 25,3 + 0,2 балла. Это свидетельствовало о наличии у них умеренных когнитивных нарушений, которые соответствовали критериям умеренного когнитивного расстройства по МКН-10 и модифицированным диагностическим критериям S.Cruatheir, .1. Touchon, R.Petersen [2004].

У 25 пациентов с БП суммарный балл по КШОПС колебался от 23 до 11, что указывало на наличие деменции, Когнитивный дефект у этих больных соответствовал диагностическим критериям деменции по МКБ - 10 и DSM - 4. При этом у 13 больных выявлена деменция легкой степени выраженности (суммарный балл по КШОПС 20 - 23, по клинической рейтинговой шкапе деменции - 1 балл), у 12- деменция умеренной степени выраженности (суммарный балл по КШОПС 11- 19, по клинической рейтинговой шкале деменции - 2 балла). Таким образом, обследование пациентов с БП с применением КШОПС позволило выявить когнитивные расстройства у 68,2% больных, среди них у 30,3% -

умеренные когнитивные нарушения, у 37,9% - деменцшо. С помощью корреляционного анализа было проведено изучение факторов, влияющих на развитие когнитивных нарушений у пациентов е болезнью Паркинсона. Показано, что выраженность когнитивных нарушений не зависела от пола пациентов с БП (г = - 0,140), р = 0,13). Достоверной связи между возрастом больных с БП и тяжестью когнитивных расстройств также не было установлено (г = - 0,026, р = 0,419).Вьшвлепа зависимость величины суммарного балла по КШОПС от формы БП: этот показатель достоверно снижался в ряду дрожательно-ригидная, ригидно - дрожательная и акинетическая форма (таблица 2).

Таблица 2

Взаимосвязь суммарного балла по КШОПС и формы болезни Паркинсона

Форма заболевания Суммарный балл по КШОПС (М± га)

1 .Ригидно-дрожательная, п = 39 23,2 + 0,8

2. Дрожательно-ригидная, п=23 26,7 + 0,5**

3 .Акинетическая, п=4 13,0 ±5,4 ;

Р1-2< 0,004 Р1 -3 < 0,001

Установлено, что суммарный балл по КШОПС был достоверно ниже у пациентов с развернутыми стадиями болезни по шкале Хена и Яра (т = - 0,460, р<0,0001, рис. 1).

Выявлена обратная корреляционная зависимость между величиной суммарного баяла по КШОПС и суммарными показателями по разделу шкалы УРШОПП 2, характеризующему повседневную активность пациентов, и разделу УРШОПП 3, характеризующему двигательные расстройства (соответственно г = - 0,582 и г = - 0,700), р< 0,0001. Следовательно, выраженность когнитивных расстройств зависела от тяжести двигательных нарушений и оказывала отрицательное влияние на повседневную активность больных с БП. Продолжительность течения БП влияла на развитие когнитивных расстройств: обнаружена обратная корреляция между длительностью болезни и величиной суммарного балла по шкале КШОПС (г » -0,230, р=0,04).

24 -

<п

ГС Я

X ® -

т 20 ч

ГО

I «

.....к..............................................................

N. \ \

X. \1

1 \

г 1

2 3 4

Стадия заболевания по Хен и Яр

Рис 1. Взаимосвязь между величиной суммарного балла по КШОПС (ММвЕ) и стадией болезни Паркинсона

Проведено сопоставление уровня образования у обследованных пациентов с БП и степени выраженности когнитивных расстройств. Более высокий уровень образования у пациентов с БП ассоциировался с меньшей выраженностью когнитивных нарушений по тесту КШОПС (г = 0,496), р<0,0001, рис.2.

Установлено, что кумулятивный индекс (С.Нис1оп е! а1 2005), характеризующий наличие коморбидных болезней, у пациентов с БП (преимущественно патология мочеполовой системы, заболевания органов дыхания), обратно коррелировал с величиной суммарного балла по тссту КШОПС, г = - 0,577, р< 0,0001. Это свидетельствовало о том, что выраженность когнитивных нарушений была больше у пациентов с БП, ассоциированной с сопутствующей патологией. В то же время наличие депрессивного состояния, обнаруженного у 63,3% пациентов с БП в виде «малого депрессивного эпизода», согласно шкале депрессии Гамильтона, достоверно не влияло на выраженность когнитивных расстройств (р>0,05). Однако установлено наличие достоверной обратной корреляционной

1 , | . ......

о о О 0 : 0 о о « о О с> о : & .....

ООО о о ф о о с о

О О : о

о : о : 0

-1-1-,-1-1-1-,-г

В 10 12 14 . 16

Длительность образования, лет

Рис 2. Зависимость показателей КШОПС (ММЯЕ) у больных БП от длительности полученного образования.

зависимости между уровнем мотивации к контролю над болезнью, но методике «Опросник локуса контроля», и величиной суммарного балла по шкале депрессии Гамильтона: коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил -0,472 (р<0,01).

По данным психометрического исследования, у пациентов с БП с умеренными когнитивными расстройствами наиболее выраженными оказались нарушения мышления: выявлено снижение уровня обобщения и искажение процесса обобщения. Общая оценка в баллах по методике "исключения слов" колебалась от 18 до 24 по сравнению с 30 баллами в контрольной группе (р< 0,05). Снижение кратковременной памяти у пациентов с болезнью Паркипсона, согласно методике заучивания 10 слрв, выражено в меньшей степени и не о тличалось достоверно от показателей в контрольной группе.

Для коррекции когнитивных расстройств пациентам с БП с умеренными когнитивными нарушениями назначен агонист дофаминергических рецепторов пирибедил (иропоран), который больные получали в течение 3 месяцев. При этом начальная доза составляла 50 мг в сутки (1 таблетка), затем ее постепенно увеличивали до 150 мг в сутки. Следует отметить, что проноран добавлялся к получаемому ранее препарату леводопы, доза которой

варьировала от 250 до 500 мг в сутки. Проведенные психометрические исследования выявили улучшение процессов мышления спустя 3 месяца приёма пронорана, о чем свидетельствует увеличение суммарной оценки в баллах при проведении методики «исключения слов», соответственно 20,2 ± 0,45 против 23,2 + 0,64 баллов, р <0,001. Необходимо отметить, что положительный эффект пронорана у пациентов с БП выявлен и при изучении динамики показателей по тесту КШОПС: суммарный балл у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями через 3 месяца после начала лечения пронораном достоверно увеличился, составляя соответственно 25,3+ 0,3 против 28,2 +0,2 баллов, р < 0,001. Результаты работы свидетельствуют, что пациенты хорошо переносили проноран, побочных эффектов не было. Следовательно, результаты работы свидетельствуют о положительном эффекте пронорана на умеренные когнитивные нарушения при болезни Паркинсона.

Особое внимание было уделено анализу результатов исследования когнитивных функций у 25 пациентов с БП (13 женщин, 12 мужчин; средний возраст был равен 68,2 + 1,4), имевших проявления деменции. У этих больных суммарный балл, по данным теста КШОПС, колебался от 11 до 23 баллов, ÍB среднем, составил 18,4 + 0,9 баллов. По тесту «Информация - Память - Концентрация Внимания», суммарный балл варьировал от 17 до 38 баллов, составляя, в среднем, 27,2 + 1,3, что достоверно ниже, чем показатель у здоровых лиц, достигающий 42 баллов. При выполнении теста рисования часов (ТРЧ) с количественной оценкой величина суммарного балла колебалась от 2 до 9 баллов, средний балл был резко снижен, составил б, 4+ 0,4, тогда как у практически здоровых лиц он равен 10 баллам. При обследовании этих больных с помощью батареи лобных тестов величина среднего балл составил в среднем, 9,4 + 0,4 баллов, что указывает на наличие лобной дисфункции, приводящей к нарушению концептуации, динамического праксиса. Следовательно, у пациентов с БП с деменцией выявлено резкое нарушение зрительно -пространственных и регуляторных функций, менее выраженные расстройства памяти, внимания и лобная дисфункция.

Группу сравнения 3 составили пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) III стадии с сосудистой деменцией (22 человека), которая соответствовала критериям МКБ -10, NINDS - AIREN, (G.C. Roman et al., 1993); средний бал по ишемической шкале Хачинского у всех больных был выше 7, предполагая сосудистую причину деменции. У пациентов с сосудистой деменцией (16 женщин и б мужчин) средний возраст 65,7+ 1,8 достоверно не отличался от такового у больных с БП с деменцией, р > 0, 05. Суммарный балл по КШОПС у больных с сосудистой деменцией был сходным у женщин и мужчин, составляя соответственно 17,6± 0,8 против 16,2+ 1,6 баллов, р >0,1; в среднем -17,2 + 0,7,

По данным нейровизуализации, у пациентов с сосудистой деменцией выявлялись постишемичсские кисты, диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз), церебральная атрофия.

Группу сравнения 4 составили 34 пациента (20 женщин, 14 мужчин, ср. возраст 68,7+.],К лет) с ДЭ III стадии с деменцией и сосудистым паркинсонизмом с двусторонним началом болезни, симметричностью симптомов, преобладающих -в нижних конечностях, отсутствием тремора покоя, низкой эффективностью леводопы. Суммарный балл по КШОПС у этих больных был равен 17,6 + 0,6 баллов; по данным нейровизуализации, выявлялись подкорковые инфаркты в базальных ганглиях и таламусе, субкортикальный лейкоареоз. Сравнительные исследования особенностей когнитивных нарушений у пациентов с БП с деменцией (2 группа), у больных с ДЭ III стадии с сосудистой деменцией (3 группа) и у пациентов с сосудистым паркинсонизмом показали следующее, таблица 3. Суммарный балл по КШОПС в сравниваемых группах достоверно не отличался, р > 0,05. Величина суммарного балла по ММЭЕ укладывалась в ряду 11 - 19 баллов, что соответствует деменции умеренной степени выраженности. Однако, если количественная оценка степени выраженности деменции достоверно не отличалась в сравниваемых группах больных, то качественные различия были обнаружены по тесту «Информация - Память -Концентрация Внимания» (ИПКВ): суммарный показатель у пациентов с БП был достоверно выше, чем при сосудистой деменции и сосудистом паркинсонизме.

Таблица 3

Сравнение показателей тестов КШОПС и «Информация - Память - Концентрация -Внимания» (ИПКВ) у больных БП, сосудистой деменцией, сосудистым паркинсонизмом

Группы больных Число больных КШОПС ИПКВ

1 .Болезнь 25 18,4±0,9 27,2+ 1,3**

Паркинсона

с деменцией

2.Сосудистая 22 17,2+ 0,7 19,9+ 0,8**

деменции

3. Сосудистый 34 17,6 ±0,6 20,2+ 0,7

паркинсонизм

Р1-2 Р > 0,05 < 0,001

Р1 -3 Р >0,05 < 0,001

У больных с сосудистым паркинсонизмом суммарный балл по тесту «Информация -Память - Концентрация - Внимании» (ИПКВ) был достоверно ниже, чем у пациентов с БП с деменцией, соответственно 20,2 + 0,7 против 27,2 + 1,3 баллов (р <0,001), и не отличался от такого у пациентов с сосудистой деменцией без синдрома паркинсонизма (р >0,05). Кроме того, у больных с сосудистым паркинсонизмом выявлялось достоверное снижение показателей батареи лобных тестов (БЛТ), сходное с таковым при сосудистой деменции. В то же время когнитивный дефект при сосудистом паркинсонизме проявлялся выраженными зрительно-пространственными нарушениями в отличие от когнитивных расстройств при сосудистой деменции, по данным теста рисования часов с количественной оценкой (ТРЧ), р < 0,001, таблица 4. У пациентов с БП с деменцией выявлялись наиболее выраженные зрительно-пространственные нарушения и в меньшей степени лобная дисфункция.

Таким образом, выявлены отчетливые различия в структуре когнитивных расстройств между болезнью Паркинсона с деменцией, сосудистым паркинсонизмом и сосудистой деменцией, которые следует учитывать в дифференциальной диагностике.

Таблица 4

Сравнения между БП, сосудистым паркинсонизмом и сосудистой деменцией по показателям батареи лобных тестов (БЛТ) и тесту рисования часов (ТРЧ)

Группы Пациентов Сосудистый паркинсонизм (1) Сосудистая цеменция (2) 1 Болезнь Паркинсона с деменцией (3) Общая выборка и уровни достоверности различий

Число Больных 34 22 25 81

БЛТ (М + т) 5,8± 0,4 6,0+ 0,3 9,4+ 0,4 Р 1-3< 0,0001 Р 1-2=0,7; Р 2-3< 0,0001

ТРЧ (М + т) 7,2+0,3 9,1+ 0,2 6,4+ 0,4 Р1-3 = 0,17 Р1-2<0,0001 Р2-3 <0,0001

В связи с тем, что холинергический дефицит играет важную роль в развитии когнитивных нарушений при болезни Паркинсона, для коррекции когнитивного расстройств пациентам с БП с деменцией был назначен центральный ингибитор ицстилхолииэстеразы галантамин (реминил), В наших исследованиях реминил использован у 24 пациентов (13 женщин и 11

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления когнитивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона рекомендуется нейропсихологическое исследование, включающее, наряду с КШОПС, тест «Информация - Память - Концентрация Внимания», тест рисования часов с количественной оценкой, батарею лобных тестов.

2. При проведении дифференциального диагноза между болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом следует учитывать результаты нейропсихологического обследования. У пациентов с болезнью Паркинсона преобладают зрительно -пространственные расстройства, не выявляются выраженные нарушения памяти по тесту «Информация - Память - Концентрация Внимания» и значительная лобная дисфункция, что наблюдается у больных с сосудистым паркинсонизмом.

3. В комплексную терапию пациентов с болезнью Паркинсона с деменцией для коррекции когнитивных расстройств рекомендуется включение ингибитора ацетилхолинэстеразы галантамина (реминила).

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чухловин Б. А. Использование пронорана при болезни Паркинсона / Б.А.Чухловин // Санкт-Петербургские научные чтения: Материалы международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых - СПб., 2004. - С. 116 - 117.

2. Чухловин Б.А. Патогенетические аспекты когнитивных нарушений при болезни Паркинсона / Е.В.Шестакова, В.И.Гузева, Б.А.Чухловин //Труды Мариинской больницы. -Выпуск IV. - СПб., 2005,- С. 159-160.

3. Чухловин Б.А. Роль иммунных нарушений в развитии когнитивных расстройств при болезни Паркинсона / Б.А.Чухловин, М.Л.Чухловина. //Нейроиммунология - 2005 - №2. -С.198-199.

4. Чухловин Б.А. Трудности диагностики симптоматической эпилепсии, ассоциированной с синдромом паркинсонизма / Б.А.Чухловин // Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии: Материалы научно-практической конф. - СПб., 2006. - С.73 - 75.

5. Чухловин Б.А. Особенности диагностики и лечения сосудистой деменции

/ Е.В.Шестакова, Б.А.Чухловин // Труды Мариинской больницы,- Выпуск V - СПб., 2006. -С.71.

6. Чухловин Б.А. Особенности реабилитации при болезни Паркинсона /Б.А.Чухловин //Современные аспекты нейрореабшштации: Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. -М., 2007-С.60.

7. Чухловин Б.А. Депрессивные расстройства у пациентов с болезнью Паркинсона / В.И.Гузева, Б.А.Чухловин.// Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007. -№3. - С.50 - 52. Из списка ВАКа.

8. Чухловин Б.А. Влияние постинсультной депрессии на уровень мотивации пациентов к восстановлению./В.И.Гузева, Б.А.Чухловин // Цереброваскулярная патология и инсульт: Материалы докладов II Российского международного конгресса - СПб., 2007. - С.347 -348.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛТ - батарея лобных тестов

БП - болезнь Паркинсона

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИПКВ - тест «Информация — Память - Концентрация Внимания»

КТ - компьютерная томография

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса

MP - ангиография - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

УКР - умеренные когнитивные расстройства

УРШОПП - универсальная рейтинговая шкала оценки проявлений паркинсонизма ТРЧ - тест рисования часов ЭЭГ - электроэнцефалография

MMSE (Mini-Mental State Examination) - краткая шкала оценки психического статуса

Подписано в печать 09.10.2007 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Усл. п. л. 1,2. Заказ №651.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru

^ии6395932

2006395932

Оглавление диссертации Чухловин, Борис Алексеевич :: 2007 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

I , '

1.1. Этиологическая классификация и эпидемиология различных форм синдрома паркинсонизма.

1.2. Клинические проявления болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма.

1.3. Возрастные аспекты паркинсонизма.

1.4. Характеристика когнитивных расстройств при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма.

1.5. Современные принципы терапии болезни Паркинсона и синдромов Паркинсонизма.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико - неврологическое обследование пациентов.

2.2. Оценка когнитивных функций и диагностика деменции.

2.3. Оценка депрессивных расстройств.„.

2.4. Параклинические методы обследования.

2.5. Методики статистической обработки полученных результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА И

СИНДРОМАМИ ПАРКИНСОНИЗМА.

3.1. Клинико-психометрическая характеристика обследованных пациентов.

3.2. Комплексная оценка когнитивных расстройств и их коррекция у пациентов с болезнью Паркинсона.

3.3. Изучение взаимосвязи когнитивных расстройств с депрессией при болезни Паркинсона.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Чухловин, Борис Алексеевич, автореферат

Актуальность темы

Актуальной проблемой современной неврологии является изучение патогенеза, совершенствование методов диагностики и лечения болезни Паркинсона. В настоящее время распространенность болезни Паркинсона составляет 100 - 200 пациентов на 100000 населения. Болезнь Паркинсона по частоте среди нейродегенеративных заболеваний занимает второе место после болезни Альцгеймера (В.JI.Голубев и соавт., 2000, Н.НЛхно, 2007, J.C.Morris, 2006). При этом число лиц, страдающих болезнью Паркинсона, увеличивается с возрастом: такие больные составляют 0,5 - 1% в возрастной группе 65 - 69 лет и 1-3% в возрасте старше 80 лет.

Согласно современным представлениям, наряду с болезнью Паркинсона (идиопатический или первичный паркинсонизм) выделяют симптоматический паркинсонизм (вторичный - токсический, нейролептический, сосудистый, посттравматический, постинфекционный, неопластический); и "паркинсонизм плюс", развивающийся при наследственных нейродегенеративных заболеваниях, таких, как оливопонтоцеребеллярная атрофия, болезнь Гентингтона. Считается, что приблизительно 60% - 80% случаев паркинсонизма связаны с болезнью Паркинсона. В настоящее время в связи с высокой частотой цереброваскулярной патологии увеличилось число случаев сосудистого паркинсонизма, который может развиваться как следствие перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, или быть проявлением дисциркуляторной энцефалопатии 3 стадии (З.А.Суслина и соавт., 2006, И.В.Дамулин,2005). Наиболее высокая заболеваемость инсультом отмечена в крупных городах России, таких, как Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск

А.А.Скоромец и соавт.,2001, Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 2003, М.М.Одинак и соавт.,2003,2007).Выявлена связь, по данным позитронно-эмиссионной томографии, между снижением церебрального кровотока и развитием когнитивных нарушений (T.Sakai, 2003, N.Sawamoto et al., 2007).

По современным представлениям, под когнитивными расстройствами понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимание, память, гнозис, праксис, мышление и др.) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями вследствие структурных, дисметаболических, токсических повреждений головного мозга, влияющее на эффективность обучения и профессиональной, бытовой, социальной деятельности (Н.Н.Яхно, 2007). При этом изучение взаимосвязи паркинсонизма и когнитивных нарушений является одним из приоритетных направлений исследований в клинической неврологии. Учитывая, что наличие когнитивных расстройств оказывает существенное влияние на течение болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма, особое внимание уделяется разработке методов коррекции этих нарушений. Однако до настоящего времени не разработана современная комплексная оценка когнитивных расстройств при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма с учетом клинико-лабораторных, нейропсихологических данных, результатов нейровизуализации, компьютерной ЭЭГ. Поэтому актуальной проблемой неврологии является совершенствование диагностики и коррекции когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма. В доступной научной литературе этим вопросам посвящены немногочисленные, нередко противоречивые работы.

В связи с этим определена цель диссертационной работы: на основе комплексного исследования, включающего клинико-лабораторные данные, результаты нейропсихологического, нейровизуализационного и электрофизиологического обследования, улучшить диагностику и коррекцию когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и синдромами паркинсонизма.

Задачи исследования

1. Изучить особенности когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме.

3. Оценить влияние когнитивных расстройств на повседневную активность пациентов с болезнью Паркинсона.

4. Исследовать зависимость между структурой когнитивных расстройств и клинико-лабораторными данными, результатами нейровизуализационного и электрофизиологического обследования.

Научная новизна работы

Впервые на основе комплексного исследования, включающего клинико-лабораторные данные, результаты КТ, МРТ, МР-ангиографии сосудов головного мозга, компьютерной ЭЭГ, изучены особенности когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме. Особое внимание среди синдромов паркинсонизма уделено сосудистому паркинсонизму, патогенетические механизмы которого до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Впервые разработаны рекомендации по совершенствованию диагностики и коррекции когнитивных расстройств при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме.

Практическая значимость работы

Основные положения, выносимые на защиту

2. По данным нейропсихологического обследования, у пациентов с болезнью Паркинсона по сравнению с больными с сосудистой деменцией и с сосудистым паркинсонизмом определялись выраженные зрительно — пространственные расстройства, нарушения концентрации внимания, мышления, при менее значительных снижении памяти и лобной дисфункции.

5. У пациентов с болезнью Паркинсона установлена достоверная обратная корреляционная зависимость между выраженностью депрессии по шкале Гамильтона и уровнем мотивации к контролю над заболеванием. Достоверной связи между выраженностью когнитивных нарушений и наличием депрессии не обнаружено.

6. Результаты нейропсихологического обследования свидетельствуют о положительном влиянии агониста дофаминовых рецепторов пирибедила (пронорана) и ингибитора ацетилхолинэстеразы галантамина (реминила) на когнитивные функции пациентов с болезнью Паркинсона.

Апробация и реализация работы

Результаты выполненного исследования представлены на Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения». - 2004, на XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» в Санкт-Петербурге в 2005 г., на научно-практической конференции «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии». - Санкт-Петербурге в 2006 г., на Балтийском конгрессе по детской неврологии в 2007, на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации» в Москве в 2007, на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» в Санкт- Петербурге в 2007.

Материалы диссертационного исследования отражены в 8 печатных работах, используются в клинической практике в неврологических отделениях Мариинской больницы г. Санкт - Петербурга, в учебном процессе на кафедре нервных болезней СПбГПМА.

Личный вклад автора. Автором лично проведены сбор анамнеза, неврологическое обследование с использованием унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма, шкалы стадий паркинсонизма Hoehn Yahr, психометрических тестов (краткая шкала оценки психического статуса - КШОПС, клиническая рейтинговая шкала деменции, тест «Информация - Память - Концентрация Внимания», батарея лобных тестов, тест рисования часов с количественной оценкой, шкала депрессии Монтгомери - Асберг, Шкала депрессии Гамильтона, оценка уровня мотивации пациента к восстановлению), ишемической шкалы Хачинского, шкалы учёта кумулятивного индекса, динамическое наблюдение за пациентами с паркинсонизмом, анализ показателей, полученных при клинико-лабораторном, нейровизуализационном и электрофизиологическом обследовании, разработка и заполнение формализованных карт с подробными данными комплексного обследования; анализ результатов работы, интерпретация, формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в сборе информации, статистической обработке результатов - 100%, в обобщении и анализе материала — 95%.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и коррекция когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма"

выводы

1. У 68,2% пациентов с болезнью Паркинсона выявлены когнитивные нарушения: у 30,3% - умеренные когнитивные расстройства; у 37,9% -легкая деменция и умеренная деменция.

2. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона по сравнению с сосудистой деменцией и сосудистым паркинсонизмом, по данным нейропсихологического обследования, характеризуются выраженными зрительно - пространственными расстройствами, нарушением концентрации внимания, мышления, достоверно более высокими показателями батареи лобных тестов, при менее значительном снижении памяти.

3. Установлена корреляционная связь величины суммарного балла по КШОПС, характеризующей когнитивную функцию, с длительностью и формой заболевания, тяжестью моторных симптомов болезни (по унифицированной рейтинговой шкале оценки проявлений паркинсонизма), стадией болезни Паркинсона, наличием коморбидных заболеваний, низким уровнем образования.

4. У пациентов с болезнью Паркинсона выявлена обратная корреляционная связь между величиной суммарного балла по КШОПС и повседневной активностью по универсальной рейтинговой шкале оценки проявлений паркинсонизма (г = - 0,0582, р < 0,001).

5. При болезни Паркинсона в 63,3% случаев выявлялись эмоциональные расстройства в виде малого депрессивного эпизода. Установлено наличие достоверной обратной корреляционной зависимости между уровнем мотивации к контролю над болезнью и величиной суммарного балла по шкале депрессии Гамильтона (г = -0,472, р<0,01). Достоверной связи между выраженностью когнитивных нарушений и наличием депрессии не обнаружено.

6. Включение в комплексную терапию пациентов с болезнью Паркинсона агониста дофаминовых рецепторов пирибедила (пронорана) уменьшало выраженность умеренных когнитивных расстройств, согласно данным нейропсихологического обследования.

7. У пациентов с болезнью Паркинсона с деменцией назначение ингибитора ацетилхолинэстеразы галантамина (реминила) достоверно увеличивает величину суммарного балла по КШОПС, что свидетельствует об улучшении когнитивных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления когнитивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона рекомендуется нейропсихологическое исследование, включающее, наряду с КШОПС, тест «Информация - Память -Концентрация Внимания», тест рисования часов с количественной оценкой, батарею лобных тестов.

2. При проведении дифференциального диагноза между болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом следует учитывать результаты нейропсихологического обследования. У пациентов с болезнью Паркинсона преобладают зрительно — пространственные расстройства, не выявляются выраженные нарушения памяти по тесту «Информация - Память -Концентрация Внимания» и значительная лобная дисфункция, что наблюдается у больных с сосудистым паркинсонизмом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Чухловин, Борис Алексеевич

1. Александровский ЮА. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000. - 496 с.

2. Артемьев Д.В., Захаров В.В., Левин О.В. и др. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте. Под ред. Н.Н.Яхно. М. - 2005. - 48 с.

3. Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Гиппокамп и нарушения познавательной деятельности. // Журн. неврол. и психиат. 2007. - №7. - С.72 - 77.

4. Бархатова В.П., Завалишин И.А. Нейротрансмиттерная организация двигательных систем головного и спинного мозга в норме и патологии. // Журн. неврол. и психиат. 2004. - №8. - С.77 - 82.

5. Байрамова Л.Н., Иваничев Г.А., Гайнутдинов А.Р. Клинико-нейропсихологические характеристики миофасциальных болевых синдромов у больных паркинсонизмом. // Неврологический вестник. 2005. - 37. — В.1 — 2. С.18 — 21.

6. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Чикина Е.С. и др. Применение тремонорма при болезни Паркинсона. // Журн. неврол. и психиат. 2004. - №12. — С.23 -28.

7. Бугрова С.Г., Новиков А.Е. Когнитивные нарушения и функция нейромедиаторных систем при дисциркуляторной энцефалопатии с учётом результатов лечения пронораном. // Журн. неврол. и психиат. 2007. - №8. -С.63 - 65.

8. Вейн A.M., Голубев В.Л., Берзинын Ю.Э. Паркинсонизм. Рига. -1981.-362 с.

9. Вейн A.M., Дамулин И.В., Грибова Э.П., Шварева И.С. Случай синдрома паркинсонизма, ассоциированного с нейроборрелиозом. // Неврологический журн. 1999. - №3. - С.29 - 36.

10. Вейн A.M., Данилов А.Б. Тендерная проблема в неврологии // Журн. неврол. и психиат. -2003.- Т.103. № 10.- С.4-14.

11. Вендрова М.И., Голубев B.JI. , Садеков Р.А., Вейн A.M. Двигательные, когнитивные и аффективные расстройства при болезни Паркинсона. // Журн. неврол. и психиат. 2003. - №3. - С.13 - 17.

12. Гаврилова С.И., Федорова Я.Б., Рощина И.Ф., Коровайцева Г.И. Прогноз синдрома мягкого когнитивного снижения по данным двухлетнего клинико-катамнестического исследования. // Журн. неврол. и психиат. -2007. -№ 1.-С.4-10.

13. Голубев B.JL, Левин Я.И., Вейн A.M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М. - 2000. - МЕДпресс. - 415 с.

14. Громов С.А., Хоршев С.К. Доклинический эпилептогенез (вопросы компенсации и прогноза). // Журн. неврол. и психиат. 2003. - №9. - С.82 -86.

15. Губернский Ю.Д., Калинина Н.В., Орлова Н.С. и др. Гигиенические основы сертификации объектов жилой среды. // Гиг. и сан. 2006. : №1. —, С.27-32.

16. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев . статистики в медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина, 1978.296 с.

17. Гузева В.И., Михайлов И.Б. Фармакотерапия нервных болезней у взрослых и детей. СПб: Фолиант, 2002. - 400 с.

18. Гусев Е.И., Скворцова В.И.Ишемия головного мозга М: Медицина, 2001.-328 с.

19. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и соавт. Эпидемиология инсульта в России. // Журн. неврол. и психиат. 2003. - №9. - С.114.

20. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. // Под ред. Н.Н.Яхно. М. - 2002. - 85 с.

21. Дамулин И.В. Болезнь Паркинсона и деменция: патогенетические и терапевтические аспекты. 2005.- М.- 34 с.

22. Дамулин И.В., Захаров В.В., Мхитарян Э.А., Коберская Н.Н. Опыт применения галантамина (реминила) при сосудистой и смешанной деменции. // Неврологический журнал. 2005. - Т.10. - № 5. -С.30 - 35.

23. Дамулин И.В., Кононенко Е.В., Антоненко JI.M., Коберская Н.Н. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения. // Фарматека. -2007.- №5. С.49 - 55.

24. Жирмунская Е.А., Лосев B.C. Системы описания и классификация электроэнцефалограмм человека. — М.: Наука, 1984. 79 с.

25. Жулёв Н.М., Яковлев Н.А., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю. Инсульт экстракраниального генеза- СПб: Издат. дом СПбМАПО, 2004. 588 с.

26. Залялова З.А., Богданов Э.И. Клинические особенности и магнитно -резонансные признаки вторичных экстрапирамидных синдромов.// Неврологический вестник. 2005. - Т. 37. - В.1 - 2. - С.13 - 17.

27. Захаров В.В. Коррекция микроциркуляторных нарушений у пациентов с атеросклерозом церебральных или периферических артерий. // Фарматека. -2007. -№5.-С.26-31.

28. Захаров ВВ., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте.// Методическое пособие для врачей. М. - 2005. - 71 с.

29. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография. М.: «МЕДпресс -информ». - 2002. - 368 с.

30. Иванова-Смоленская И. А., Марков Е.Д., Иллариошкин С.Н. Агонисты дофаминовых рецепторов в лечении больных первичным паркинсонизмом молодого возраста. // Неврологический журнал. 2002-Т.7.- №2 - С.38 - 41.

31. Иллариошкин С.Н. Конформационные болезни мозга. М.: Янус К. -2003.-248 с.

32. Иллариошкин С.Н. Ранние (додементные) формы когнитивных расстройств. // Consilium medicum. 2007. - № 2. - С. 107-111.

33. Каменецкий В.К. Паркинсонизм. СПб. - 1995. - 215 с.

34. Кандель Э.И. Хирургическое лечение паркинсонизма (20 летний опыт) // Патогенез, клиника и лечение паркинсонизма. - М., 1978. - С.212 - 215.

35. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. -М.: Видар, 1997. 315 с.

36. Левин О.С. Эфедроновая энцефалопатия. // Журн. неврол и психиат -2005.-№ 7.-С. 12-20.

37. Левин О.С., Докадина Л.В. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона. // Неврологический журнал 2005 - Т. 10.- № 5. -С.41- 49.

38. Литвиненко И.В. Болезнь Паркинсона. М.: Миклош. 2006. - 216 с.

39. Литвиненко И.В., Одинак М.М. Патогенетические основы формирования когнитивных и психотических нарушений при болезни Паркинсона. // Журн. неврол. и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2004. - №4. - С.76 - 81.

40. Литвиненко И.В., Одинак М.М. Рациональный подход к медикаментозной терапии основа обеспечения качества жизни при болезни Паркинсона // Военно- медицинский журнал. - 2004- Т.325. - №4.-С.47-53.

41. Лурия А.Р. Язык и сознание. М. 1979. - 320 с.

42. Макаров А.Ю., Помников В.Г. Последствия черепно-мозговой травмы. -СПб : издат. СПбИУВЭКа, 2003. - 23 с.

43. Макаров А.Ю. Помников В.Г., Прохоров А.А. Болезни нервной системы. // В кн.: Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации. -СПб: «Гиппократ», 2005. С.301 - 504.

44. Макаров А.Ю., Помников В.Г. Сосудистые заболевания головного мозга. В кн: Клиническая неврология с основами медико- социальной экспертизы. -2002. СПб: Золотой век. С. 27 - 82.

45. Обухова А.В. Применение селективного агониста Д2/ДЗ дофаминовых рецепторов пронорана (пирибедила) при терапии болезни Паркинсона. Неврологический журнал. - 2002. - №3. - 38 - 40.

46. Одинак М.М., Вознюк И.А. Нарушения кровообращения головного мозга// СПб: ВМед А, 2002. 80 с.

47. Онищенко Г.Г.Актуальные проблемы методологии оценки риска и ее роль в совершенствовании системы социально-гигиенического мониторинга.// Гиг. и сан.-2005. №2. - С.54 - 56.

48. Протокол ведения больного. Болезнь Паркинсона (G20). (Коллектив авторов). // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. - №3. -С.74- 167.

49. Пузин М.Н., Кривонос О.В., Кожевникова Ж.В. Акатинол мемантин в терапии когнитивных расстройств при болезни Паркинсона. // Журн. неврол. и психиат. 2007. - №> 1. - С. 26 - 29.

50. Рахманин Ю.А., Новиков С.М., Румянцев Г.И. Пути совершенствования методологии оценки риска здоровью от воздействия факторов окружающей среды. //Гиг. и сан. 2006. - №1. - С.З - 5.

51. Роговина Е.Г., Маневич Т.М., Нечкина Н.П., Яхно Н.Н. Ювенильный паркинсонизм- дистония. // В кн: Практическая неврология. М.: Медицина. -2001.-С. 14-24.

52. Скворцова В.И., Голухов Г.Н., Губский JI.B. и др. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсокова. 2006. - Т.106. - №12. - С. 24 - 31.

53. Скворцова В.И. Стаховская JI.B., Пряникова Н.А. и др. Первичная и вторичная профилактика инсульта. // Фарматека. — 2007. № 7. - С. 33 - 36.

54. Скоромец А.А. К клинике и лечению паркинсонизма. // Патогенез, клиника и лечение паркинсонизма: тез. докл. на пленуме правления Всесоюз. научн. общества невропатологов и психиатров. М., 1978. - С. 157 - 159.

55. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей СПб.: Политехника, 2000 - 399 с.

56. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Баранцевич Е.Р. и соавт. Заболеваемость и распространенность мозговых инсультов.// Aqua Vitae 2001.- №3- С.4 -5.

57. Скоромец А.А. Сорокоумов В.А., Камаева О.В. и соавт. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге. СПб: Человек, 2002.

58. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. СПб.: Политехника, 2007. - 614 с.

59. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей. М. Медицина. - 2006. - 559 с.

60. Смуглевич, А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей / А.Б.Смуглевич. М.: 2001. - 220 с.

61. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные менингиты у детей. М.: Медицина, 2003. - 320 с.

62. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. М: Медицина, 2004.- 416 с.

63. Сорокоумов В.А. Как диагностировать и лечить хроническую недостаточность мозгового кровообращения. СПб: Человек, 2000.- 80 с.

64. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы. Под ред. В.Н.Штока, О.С.Левина. М: Медицинское информационное агентство, 2006. - 519 с.

65. Страчунская Е.Я., Абраменкова И.В. Эпидемиология паркинсонизма и оценка эффективности противопаркинсонической терапии. // Журн. неврол и психиат. 2007. - №7. - С.54 - 58.

66. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. М. - 2004. - 326 с.

67. Суслина З.А., Варакин Ю.А., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. -М.:2006. Медпресс - Информ.-256 с.

68. Суслина З.А., Максимова М.Ю., Фёдорова Т.Н. Оксидантный стресс и основные направления нейропротекции при нарушениях мозгового кровообращения. //Неврологический журн. 2007. - №4. - С.4 - 8.

69. Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Назинкина Ю.В., Карпенко А.К., Халиков А.Д. Нейрорадиология. СПб: 2005. Издательский дом СПбМАПО. -288 с.

70. Ушаков А.А., Салдан И.П., Карпова Т.Н. Эпидемиология острой химической травмы на примере крупного административного промышленного центра. // Токсикологический вестник. 2006. - №3. - С.8 -12.

71. Федорова Н.В., Ким И.П. Лечение болезни Паркинсона. // Журн. неврол. и психиат. 2002. - №2. - 68 - 72.

72. Федорова Н.В., Е.Г. Артемьева, Чигирь И.П., Левин О.С. Применение пронорана (пирибедила) при болезни Паркинсона.// Журн.неврол. и психиат. -2003.- №9.-С.71-72.

73. Холин А.В. Анатомия головного мозга человека в магнитно- резонансном изображении. СПб.: 2005.- Издат.дом.СПбМАПО. 79 с.

74. Цементис С. А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии. М.: 2005. ГЭОТАР - Медиа. - 368 с.

75. Чухрова В.А. Клиническая электроэнцефалография. // М.: НИИ Неврологии АМН СССР. 1990. - 72 с.

76. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. / Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. М.: «Антидор». - 2002. - 440 с.

77. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. // Журн. неврол. и психиатрии. 1985. - №9. - С. 1281 - 1288.

78. Шток В.Н., Иванова Смоленская И.А., Левин О.А. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. — М. : МЕДпресс — информ. 2002.

79. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства. М.-МИА.-2002.-235 с.

80. Шток В.Н., Левин О.С. Классификация экстрапирамидных расстройств //Журн.неврологии и психиатрии. 2007. - Т. 107. -N 1. — С.78 - 84.

81. Штульман Д.Р., Левин. Неврология. М.: МЕДпресс-информ - 2002. - 784> с.

82. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства // Неврологический вестник. -2007.-Т. 39.-В. 1. — С.134 — 138.

83. Яхно Н.Н. , Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. // Неврологический^ журнал. 2001. - №3. - С. 10 -19.

84. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Климов Л.В. Когнитивные расстройства при ишемическом инсульте в каротидной системе. // Журн. неврол. и психиат. -2003. -В.9. С.171.

85. Aarsland D., Andersen К., Larsen J.P. et al. Risk of dementia in Parkinson disease. //Neurology. 2001. - V. 56. -P.730 - 736.

86. Adamis D., Sahu S., Treloar A. The utility of EEG in dementia: a clinical perspective. // Int. J. Geriatr. Psychiat. -2005. V.20. -№11.- P.1038- 1045.

87. Arsovska A., Popovski A. Clinical features of vascular dementia. // Neurodegenerative Dis. 2007.- V.4 - (Suppl 1). - 2007. - P .286.

88. Barczak A., Czyewski K., Luczywek E. et al. Is memory impairment dependent on executive dysfunctions in PD? //Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1).- P.197-198.

89. Barone P., Antonini A., Colosimo C. Non- motor symptoms in parkinsonism // Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). - P. 186 - 187.

90. Bezard E. Attenuation of levodopa-induced dyskinesia by normalizing dopamine D3 receptor function // Nature Med. 2003. -V.9. N6. - P.762 -767.

91. Biju V.M., Raha S.K., Ebenezer L., Wilson S. Prevalence of neuropsychiatric manifestations and sleep disturbances in Parkinsons disease // Neurodegenerative Dis. 2007.-V. 4 (Suppl 1).- P.30-31.

92. Bosboom J.L., Stoffers D., Wolters E.S. Cognitive dysfunction and dementia in Parkinsons disease. // J.Neural.Transm. 2004. - V.l 11. - P.1303 - 1315:

93. Bower J.H., Maraganore D.M., Mc Donnell S.K. et al. Head trauma preceding PD// Neurology. 2003. - V.60. - № 5. - P.1610 - 1615.

94. Braga M., Pederzoli M., Crespi V. Hospitalisation in Parkinsons disease and other parkinsonian syndromes. //European J. Neurol. 2007. - V.14. - Suppl. 1. — P.67.

95. Bum D.J. Predicting dementia in Parkinson's disease. //Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). - P.265 - 266.

96. Buter Т., Aarsland D. Long- term prevalence of dementia in Parkinsons disease. //Neurodegenerative Dis. 2007.- V. 4 (Suppl 1). - P. 119.

97. Carpenter D.O. Effects of metals on the nervous system of humans and animals. //Int. J. Occup. Med. Environ. Health. 2001. - Vol. 14. - №3. - P. 209218.

98. Chassain C., Eschalier A., Durif F. Antidyskinetic effect of magnesium sulfate in MPTP-lesioned monkeys. // Exp. Neurol. 2003. - Vol. 182. - №2. - P. 490-496.

99. Clarimon J., Johnson J., Dogu O., Defining the ends of Parkin exon 4 deletions in two.different families with Parkinson's disease.// Am. J. Med .Genet. (B Neuropsychiat. Genet.)- 2005.- V.133. №1.-P.120-123.

100. Cohen O.S., Vakil E., Tanne D. et al. Educational level as a modulator of cognitive performance and neuropsychiatric features in parkinson disease.//Cogn. Behav. Neurol. 2007. - V.20. - №1. - 68 - 72.

101. Cummings J.L. Cholinesterase inhibitors.// The Lancet- 2000.-V.356-P.2024 — 2025.

102. Derejko M., Slawek J., Wieczorek D. et al.Regional cerebral blood flow in Parkinson's disease as an indicator of cognitive impairment.// Nucl. Med. Commun. 2006. V.27.- №12. - P.945- 951.

103. Di Monte D.A., Lavasani M., Manning-Bog A.B. Environmental factors in Parkinson's disease. // Neurotoxicology. 2002. - Vol. 23. - № 4-5. - P. 487-502.

104. Discalzi G., Pira E., Herrero Hernandez E. et al. Occupational Mn parkinsonism: magnetic resonance imaging and clinical patterns following CaNa2-EDTA chelation. //Neurotoxicology.-2000. Vol. 21. - №5. - P. 863-866.

105. Dubois В., Stachevsky A., Litvan I.JPillon B. The FAB: a frontal assessement battery at bedside. //Neurology. 2000. - V.55 - №5. - P. 1621 - 1626.

106. Emre M., Aarsland D., Albanese A. Rivastigmine for dementia associated with Parkinsons disease // N.Engl J.Med. -2004. V.351. - № 24. - P.2509-2518.

107. Fielding J., Georgiou-Karistianis N., White O. The role of the basal ganglia in the control of automatic visuospatial attention.// J. Int. Neuropsychol. Soc. -2006.-V.12. №5. P.657- 667.

108. Fischer P. Depression bei Morbus Parkinson // Jatros 2007. - Bd.15. -S.26-29.

109. Fiszer U. Does Parkinson's disease have an immunological basis? The evidence and its therapeutic implications.//BioDrugs. 2001. -V.15. -N6. - P.351-355.

110. Folstein M., Folstein S. Mc Hugh R. Mini mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician. // J. Psychiatr.Res. - 1975.-N 12. -P.189 -190.

111. Fraga H.G., Figueiredo E., Fraga A. Cognitive function and dementia risk in hypertensive patients. // Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). -P.308 - 309.

112. Fuchs G.A., Gemende I., Herting B. et al. Dementia in idiopathic Parkinsons Syndrome. //J.Neurol. 2004. - V.251 (Suppl.6). - P.VI/28 - VI/32.

113. Galvin J.E. Cognitive change in Parkinson disease. //Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 2006. - V.20. - №4. - P.302-310.

114. Growdon J.H. Biomarkers of neurodegenerative disease // Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). - P. 109.

115. Guidi M., Paolini S., Paciaroni L. Lexical semantic processing in amnesic mild cognitive impairment and Parkinsons disease. //Neurodegenerative Dis. -2007. - V. 4 (Suppl 1). - P.289 - 290.

116. Hay ley S., Anisman H. Multiple mechanisms of cytokine action in neurodegenerative and psychiatric states: neurochemical and molecular substrates.// Curr. Pharm. Des. 2005. - V.l 1. - N8. - P.947- 962.

117. Heesen C., Koehler G., Gross R., Tessmer W., et al.Altered cytokineresponses to cognitive stress in multiple sclerosis patients with fatigue.// Mult. Scler. 2005. - V.l 1. - N1. - P.51-57.

118. Hirata Y., Kiuchi K., Nagatsu T. Manganese mimics the action of 1-methyl-4-phenylpyridinium ion, a dopaminergic neurotoxin, in rat striatal tissue slices. //Neurosci. Lett. 2001. - Vol. 311. - №1. - P. 53-56.

119. Hobson P., Holden A., Meara J. Measuring the impact of Parkinsons disease with the Parkinsons disease quality of life questionnaire //Age and aging. 1999. - V.28. - N2. P.341 - 346.

120. Hoehn M.M.,Yahr M.D. Parkinsonism: onset, progression, and mortality //Neurology. 1967. V.l7. - P.427 - 442.

121. Hsiao C.L., Kuo H.C., Huang C.C. Delayed encephalopathy after carbon monoxide intoxication long-term prognosis and correlation of clinical manifestations and neuroimages. // Acta Neurol. Taiwan. - 2004. - Vol. 13. - №2. - P. 64-70.

122. Huang C, Mattis P, Tang C. et al. Metabolic brain networks associated with cognitive function in Parkinson's disease.//Neuroimage. 2007. V.34. - №2. -P.714- 723.

123. Huang C., Tang C., Feigin A. et al. Changes in network activity with the progression of Parkinsons disease.//Brain. -2007. V.130. - Pt 7. - P. 1834 - 1846.

124. Hudon C., Fortin M., Vanasse A. Cumulative illness rating scale was a reliable and valid index in a family practice context. //J.Clin.Epidemiol. 2005. -V.58. - № 6. - P.603 -608.

125. Hughes A .J., Ben Shlomo Y., Daniel S.E., Lees AJ. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinsons disease // Neurology. - 1992. — V.42. - N6. - P. 1142 - 1146.

126. Hughes A. J.,Daniel S.E., Kilford L., Lees A J. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinsons disease. // J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992. -V.55. - N2. - P. 181 - 184.

127. Jellinger K.A. Post mortem studies in Parkinsons disease is it possible to detect brain areas for specific symptoms? // J.Neural.Transm. - 1999. - V.56. -Suppl. - S.l - 29.

128. Jenssen S. Electroencephalogram in the dementia workup. // Am. J. Alzheimers Dis. Other Demen. 2005. V.20. - №3.- P. 159-66.

129. Kim J.E., Kim Y.D., Kim Y.D. Neuropsychological assessment of moderate stage Parkinson's disease // Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). -P.32

130. Kim S. Acute parkinsonism with bilateral basal ganglia lesions in uremia.// Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). - P.31.

131. Kipnis J., Cohen H., Cardon M., Ziv Y., Schwartz M. T cell deficiency lead to cognitive dysfunction // Proc. Nat. Acad. Sci.USA.- 2004. V. 101. - N21. -P.8180-8185.

132. Kivipelto M., Ngandu Т., Whitmer R. et al. The caide dementia risk score. // Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). - P.l 12 - 113.

133. Klein R.L., Dayton R.D., Henderson K.M. et al. Parkin is protective for substantia nigra dopamine neurons in a tau gene transfer neurodegeneration model. //Neurosci. Lett. 2006. - Vol. 401. - №1-2. - P. 130-135.

134. Levy G., Louis E.D., Cote L.,et al. Contribution of aging to the severity of different motor signs in Parkinson disease. //Arch Neurol. 2005. - V.62. - №3. -P.467-472.

135. Lewis S. J., Dove A., Robbins T.W. et al. Cognitive impairments in early Parkinson's'disease are accompanied by reductions in activity in frontostriatal neural circuitry.// J.Neurosci. -2003. -N 15. -P.6351 6356.

136. Litvinenko I.V., Mogilnaya V.I., Sologub O.S. Galantamine therapy in dementia due to Parkinson's disease // Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). -P.83.

137. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. // London: Martin Dunitz. 2001. — 168 p.

138. Malhi G.,Berk M. Does dopamine dysfunction drive depression ? //Acta psychiatr. Scand (Suppl.) 2007. - V.433. - P.l 16 - 124.

139. Mehler Wex C., Riederer P., Gerlach M. Dopaminergic dysbalance in distinct basal ganglia neurocircuits. // Neurotox Res. - 2006. - V. 10. - № 3 -4. -P.167- 179.

140. Mejias R, Villadiego J, Pintado CO. et al. Neuroprotection by transgenic expression of glucose-6-phosphate dehydrogenase in dopaminergic nigrostriatal neurons of mice. //Neurosci. 2006. - Vol. 26. - №17. - P. 4500-4508.

141. Mogilnaya V.I., Litvinenko I.V., Sologub O.S. Hyperhomocysteinemia in Parkinsons disease // Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). - P.55.

142. Moretti R., Torre P., Vilotti C. et al. Rivastigmine and Parkinson dementia complex. Expert Opin. Pharmacother. 2007. - V.8. - № 6. - P.817 - 829.

143. Morris J.S. Dementia assessment in primary care //Alzheimers dementia.2006. V.2. -№.3. - Suppl.l. -P.90. -91.

144. Muravina T.I., Ivanova-Smolenskaya I.A., Markova E.D. et al. Specific features of secondary parkinsonism in neuroborreliosis.// Neurodegenerative Dis.2007. -V. 4 (Suppl 1). P.343.

145. Namihira Т., Hattori N., Shiroma S., Miyazato Y. Autosomal recessive juvenile Parkinson's disease with partial trisomy of chromosome 6q syndrome: a case report. // Psychiatry Clin. Neurosci. -2004.- V.58. № 6. - P.672-673.

146. Olanov C.W., Tatton W.G. Etiology and pathogenesis of Parkinsons disease. //Ann. Rev. Neurosci. 1999. - V.22. - P.123 - 144.

147. Olanov C.W., Watts R.L., Koller W.C. An algorithm for the management of Parkinson disease. //Neurology. -2001. -V.56. №11, suppl.5. -P.S47 - S54.

148. Onishi J., Suzuki Y., Yoshiko K., Hibino S., Iguchi A. Predictive model for assessing cognitive impairment by quantitative electroencephalography.//Cogn. Behav. Neurol.- 2005. V. 18. - №3. - P.l79-84.

149. Orgogozo J.M., Gaichies S., Dartigues J.F. Influence of behavioural symptoms on resourse use // Neurodegenerative Dis.4 (Suppl 1).-2007- P.51.

150. Park K.W.,Roh J.H., Koh S.B., Lee D.H. The characteristics of cognitive impairment in Parkinson disease.// Neurodegenerative Dis.4(Suppl l).-2007.-P.291.

151. Park M.J., Cheon S.M., Kim J.W. Neuropsychological patterns of parkinsonian disorders. // Neurodegenerative Dis.- V.4 (Suppl 1). 2007. - P.200 -201.

152. Pifl С., Khorchide M., Kattinger A. et al. alpha-Synuclein selectively increases manganese-induced viability loss in SK-N-MC neuroblastoma cells expressing the human dopamine transporter.// Neurosci Lett. 2004. - Vol. 354. -№1. - P. 34-37.

153. Poewe W. When does Parkinsons disease begin? // Neurodegenerative Dis. 4 (Suppl 1).- 2007. -P.99 -100.

154. Pranzatelli M.R., Mott S.H., Pavlakis S.G. et al. Clinical spectrum of secondary parkinsonism in childhood: a reversible disorder // Pediatr Neurol. -1994.-V. 10.-№2.-P. 131-40.

155. Prockop L.D. Carbon monoxide brain toxicity: clinical, magnetic resonance imaging, magnetic resonance spectroscopy, and neuropsychological effects in 9 people. //Neuroimaging.- 2005. Vol. 15. - №2. - P. 144-149.

156. Racette В A, McGee-Minnich L, Moerlein SM et al. Welding-related parkinsonism: clinical features, treatment, and pathophysiology. //Neurology. — 2001.-Vol. 56.-№1.-P. 8-13.

157. Riederer P.F., Tribl F., Grunblatt E. The early detection in Parkinsons disease. //Neurodegenerative Dis. 4 (Suppl 1). 2007. - P. 110 -111.

158. Riley D.E.,Lang A.E. Non-parkinson akinetic-rigid syndromes //Curr. Opin. Neurology. 1996.-V.9.-N1.-P. 321 -326.

159. Rinne J.O. Other important dementias. Яn: Evidence based dementia practice. Ed. by N. Qizibash et al. - Oxford: Blackwell Sciences. - 2002. - P.312 -329.

160. Rocca W.A. Premenopausal estrogen deficiency and risk of parkinsonism or dementia //Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). - P.4 - 5.

161. Roman G.C. Diagnostic criterions of vascular dementia. // Neurology. -1993. V.43. -N 1.-P.250-256.

162. Roman GC. Vascular dementia prevention: a risk factor analysis. //Cerebrovasc Dis.- 2005. Vol.20 Suppl 2. - P.91-100.

163. Saha S., Hsu C., Ferree A. et al. Genes associated with familial Parkinsons disease //Neurodegenerative Dis. 4 (Suppl 1). 2007. - P. 15.

164. Sakai Т. Regional cerebral blood flow measured by three-dimensional stereotactic surface projections (3D-SSP) of 1231-IMP SPECT in Parkinson disease (PD) patients with cognitive impairment. //Rinsho Shinkeigaku. 2003. -N4.-P.183 - 187.

165. Sawamoto N., Honda M., Hanakawa T. et al. Cognitive slowing in Parkinson disease is accompanied by hypofimctioning of the striatum. // Neurology. 2007. -V.68 . - №13. - P.1062 - 1068.

166. Sinanovic O., Kapidzic A., Kovacevic L., Hudic J., Smajlovic D. EEG frequency and cognitive dysfunction in patients with Parkinson's disease.//Med. Arh. 2005.-V.59,- №5. -P.286 - 287.

167. Spangenberg S., Hannerz H., Tuchsen F., Mikkelsen K.L.A prospective analysis of Parkinson's disease a a consequence of head injury // Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). - P.300-301.

168. Steinmasl-Wirrer M. Depression das unsichtbare Leiden von Parkinson -Patienten // Jatros.-2007.- Bd. 15.- S.30 - 32.

169. Stepkina D.A., Zakharov V.V., Yakhno N.N. Mild cognitive impairment in Parkinson's disease // Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). - P. 116.

170. Tuomilehto J., Hu G., Antikainen R., Jousilahti P. Serum cholesterol and the risk of Parkinson's disease. // Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). -P.106.

171. Verbaan D., Marinus J., Vissre M. et al. Patient-reported autonomic symptoms in Parkinson disease. // Neurology. 2007. - V.69. - №4. - P.333 -341.

172. Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation. / D.T.Wade, Ed. -Oxford.: University Press, 1992. 374 p.

173. Weintraub D., Stern M.B. Intervening in the neuropsychiatric features of Parkinsons disease. //Expert Rev. Neurother. 2007. - V.7. - №6. - P.699 - 710.

174. Whone A.L. Watts A.J., Stoessl et al. Slower progression of Parkinsons disease with ropinirole versus levodopa : the Real PET study // Ann. Neurol. -2003.-V.54,N 1.-P.93- 101.

175. Williams L.N., Seignourel P., Crucian G.P. et al. Laterality, region, and type of motor dysfunction correlate with cognitive impairment in Parkinson's disease. //Mov Disord. 2007.-V.22.-№1.-P.141- 145.

176. Zanetti M., Bergamaschini L., Morichetti C. et al. The clock drawing test: an opportunity to identify patients at high risk for progression to subcortical vascular dementia. //Neurodegenerative Dis. 2007. - V. 4 (Suppl 1). - P.290 - 291.

177. Ziegler M., Castro Caldas A., Del Signore S., Rascol O. Efficacy of piribedil as early combination to levodopa in patients with stable Parkinsons disease. //Mov.Disord. - 2003 . - N 4. - P.418 - 425.