Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Транскраниальная электрическая поляризация в комплексной терапии болезни Паркинсона

На правахрукописи

ИРИШИНА Юлия Анатольевна

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ПОЛЯРИЗАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Специальность: 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в отделении функциональной неврологии Института мозга человека Российской Академии наук.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна; доктор медицинских наук, профессор Осетров Борис Александрович

Ведущее учреждение - Российская Военно-медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Лавлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8)

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор МД.Дидур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Болезнь Паркинсона (БП) является одним из самых распространенных нейродегенеративпых заболеваний, изучение которого представляет собой модель для междисциплинарного исследования закономерностей больного мозга человека. Интерес как к исследованию этиологии и патогенеза болезни Паркинсона, так и к разработке современных подходов к терапии этого труднокурабельного заболевания огромен, что позволило выделить паркинсонологию как отдельный раздел неврологии [Вейн A.M. с соавт., 1981; Голубев В.Л. с соавт., 1999].

Значимость проблемы определяется высокой заболеваемостью БП, составляющей 60-187 случаев на 100 000 населения [Крыжановский Г.Н. с соавт., 2002], в возрастной группе старше 60 лет достигающей 1-2%, а в популяции старше 80 лет - до 5-6,9% [Rijk M. et al., 1997; Роменская Л.Х., 1976]. Рост заболеваемости БП [Koller W.C., 1992; Marsden CD., 1994], тенденция к омоложению заболевания [Якимовский А.Ф. с соавт., 1997], прогредиентность течения болезни, ведущая к инвалидизации, недостаточная эффективность медикаментозной терапии и хирургических методов лечения, значительный патоморфоз заболевания вследствие активной дофаминергической терапии на современном этапе делает актуальной разработку немедикаментозных методов лечения БП, применяемых в дополнение к лекарственной терапии [Голубев В.Л., 2001; Федорова Н.В., 2001]. Интерес клиницистов к немедикаментозным методам обусловлен также необходимостью полипрагмазии в большинстве случаев терапии БП, немаловажным является фармакоэкономический аспект проблемы.

Транскраниальные воздействия при лечении БП применяются достаточно редко. Известны работы М.С.Гзелешвили и Р.К.Зейналова (1978), Е.Э.Неймарк с соавт. (1978, 1984), применявших электрофорез леводопы, тропацина и лидазы при лобно-затылочном или эндоназальном расположении электродов. В работах зарубежных авторов при проведении пациентам с БП электросудорожной терапии отмечался положительный эффект в отношении ригидности и брадикинезии, увеличение времени «включения» [Lebensohn Z.M. et al, 1975; Asnis G., 1977; Balldin J. et al., 1980, 1981]. В последние годы за рубежом применяются транскраниалыше магнитные стимуляции [Shimamoto H. et al., 1999, 2001; Siebener H.R. et al., 1999; Cantello R. et al., 2002] в дополнение к медикаментозной терапии.

В результате нейрофизиологических исследований, проведенных в Институте мозга человека РАН, был разработан и теоретически обоснован метод лечебной транскраниальной электрической поляризации (ТКЭП) при паркинсонизме, защищенный авторским свидетельством [Ломарев М.П. с соавт., 1991]. Нейрофичигуттгическими исследованиями была доказана возможность влияния транскортикал1и&8£ лдд &WAв 4оз д е йствий на

I библиотека I

I оУэдж!

уровень функциональной активности неокортикальных образований; доказано, что ТКЭП при разработанных параметрах и режимах приводит к активации дофаминергической медиации, обеспечивая через подавление патологически гиперактивных супраспинальных рефлексов снижение ригидности, а также уменьшение гипокинезии при паркинсонизме [Ломарев М.П., 1989-1995]. Исследования клинических аспектов применения ТКЭП при БП не проводилось.

Цель исследования - повышение эффективности комплексной терапии болезни Паркинсона при использовании метода транскраниальной электрической поляризации в отношении двигательных функций больных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины болезни Паркинсона.

2. Оценить динамику двигательных нарушений при болезни Паркинсона в результате транскраниальной электрической поляризации.

3. Определить клиническую эффективность воздействия транскраниальной электрической поляризации на основные двигательные нарушения в зависимости от стадии болезни Паркинсона.

4. Сопоставить эффективность повторных курсов транскрапиальных электрических поляризаций.

5. Выяснить клиническую эффективность воздействия транскраниальной электрической поляризации на поздние осложнения леводопатерапии.

6. Исследовать клиническую эффективность транскраниалыюй электрической поляризации в зависимости от предшествующей терапии препаратами леводопы.

7. Выработать клинические показания к применению метода транскраниальной электрической поляризации в комплексной терапии пациентов с болезнью Паркинсона.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными клиническими эффектами транскраниальной электрической поляризации при болезни Паркинсона являются уменьшение ригидности, гипокинезии и выраженности поздних осложнений леводопатерапии.

2. Маркером эффективности транскраниальной электрической поляризации является уменьшение гипокинезии.

3. Транскраниальная электрическая поляризация в комплексной терапии болезни Паркинсона является простым, безболезненным и безопасным методом, эффективно дополняющим медикаментозную терапию.

Научпая повизна работы___

Впервые ^сшедоваим клинические аспекты применения ТКЭП при БП.

Проведен анализ эффективности ТКЭП у больных БП в зависимости от стадии заболевания. Впервые показана эффективность повторных курсов ТКЭП. Доказано, что эффективность ТКЭП не зависит от предшествующей терапии препаратами леводопы. При поздних стадиях БП впервые выявлена эффективность ТКЭП в отношении поздних осложнений леводопатерапии.

Научно-практическая значимость работы

При включении ТКЭП в схемы комплексной терапии БП 1-4 стадии установлена возможность стойкого уменьшения гипокинезии и ригидности без увеличения дозы аптипаркинсантов. Проведение ТКЭП пациентам с поздними стадиями БП позволяет уменьшить выраженность таких труднокурабельных осложнений леводопатерапии, как дискинсзии и флюктуации. Редукция двигательных расстройств в результате проведения ТКЭП приводит к улучшению показателей повседневной активности пациентов с БП. По результатам исследования расширены и уточнены показания к применению ТКЭП в комплексной терапии БП.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения функциональной неврологии Института мозга человека РАН, клиники нервных болезней Санкт-Петербургского государствешюго медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, неврологического отделения клиники НИИ экспериментальной медицины РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на совместных семшарах отделения функциональной неврологии и лаборатории состоягшй головного мозга и организма ИМЧ РАН, заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (1998), на V Международном Конгрессе по болезни Паркинсона и двигательным нарушениям (New York, 1998), на XVII съезде физиологов России (Ростов-на-Дону, 1998), на научно-практическом семипаре в Институте мозга человека РАН (2001), на обществе прикладной нейрофизиологии (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической конференции «Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий» (Санкт-Петербург, 2001), на ХП Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит го введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованных литературных источников и приложения. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает 209 работ, из них 116 отечественных и 93 - зарубежных авторов.

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и методики исследования

В исследовании обобщены результаты лечения ПО пациентов с 1-4 стадиями БП, находившихся на лечении в отделении функциональной неврологии клиники Института мозга человека РАН. БП диагностировалась по критериям A. J.Hughes с соавт. (1992), стадия заболевания определялась по Хену и Яру [Hoehn M.M, Yahr M.D., 1967]. Критериями включения в группы наблюдения являлась способность к выполнению двигательных тестов и к заполнению дневников самочувствия; критериями исключения - тяжелая соматическая патология, наличие судорожных припадков в анамнезе или эпилептиформной активности на ЭЭГ, выраженное снижение мнестических функций и тяжелый депрессивный синдром.

Среди обследованных было 58 женщин (52,7%) и 52 мужчины (47,3%) в возрасте от 37 до 78 лет, причем, 77,3% из них были в возрасте от 51 до 70 лет. В основную группу включепы 80 пациентов БП, в курсовую терапию которых входила транскраниальная электрическая поляризация (ТКЭП); группу сравнения составили 30 больных БП, получавших традиционную терапию (табл. 1).

Таблиг^а 1

Распределение бальных по полу, возрасту, стадии и длительности

заболевания

Группы Пол Возраст, лет, М±т Стадия, Mim Длительность заболевания, лет, М±т

м ж

абс % абс %

Основная группа, п=80 39 48,8 41 51,2 59,8±0,95 2,4±0,11 5,9±0,48

Группа сравнения, п=30 13 43,3 17 56,7 60,3±1,67 2,53±0,16 6,2±0,47

Всего, п=110 52 47,3 58 52,7 60±0,83 2,44±0,09 6±0,38

Примечание: достоверных различий между основной и группой сравнения по полу, возрасту, стадии и длительности заболевания пе выявлено

Повторные курсы ТКЭП были проведены у 22 больных основной группы; 11 из них получили по 3 курса поляризаций.

Клиническое неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме. Выраженность ригидности, тремора и постуралыюй неустойчивости оценивали по шкале Papavasiliou (1982) в модификации ИМЧ РАН. Гипокинезия объективизировалась по времени выполнешм двигательных тестов (отдельно для каждой конечности и аксиальной

мускулатуры); поздние осложнения леводопатерапии - по Унифицированной Шкале Оценки Болезни Паркинсона (УШОБП), раздел IY; повседневная активность - по УШОБП (раздел II, п.п. 9-12). Наличие характерной для БП асимметрии выраженности двигательных нарушений позволило выделить так называемые «плохие» и «хорошие» конечности. Пациентам проводили комплексное нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, омегаметрия), больным основной группы выполняли ЭЭГ-контроль по окончании курса ТКЭП; пациентам с дебютом заболевания до 50 лет исследовали уровень церулоплазмина и меди крови; у части больных выполнена MPT, KT и ПЭТ головного мозга. Всем больным проводили исследование основных клинических и биохимических показателей крови и мочи, электрокардиографию.

ТКЭП проводили на фоне приема аптипаркинсантов, в период «включения» при наличии флюктуации [Ломарев М.П., 1995]. Дозу и схему приема антипаркинсантов не изменяли за 5-7 дней до начала и во время курса ТКЭП. Воздействие постоянным током обеспечивалось модифицированным аппаратом «Электронаркон-1» (ЭА-30-1) или серийным «Поток-1» (ГЭ-50-2) с помощью пакожно расположенных электродов (анод на лбу, катод на сосцевидных отростках). Сила тока у большинства больных составляла 2 мА, время воздействия -15 мшгут. У пациентов старше 65 лет время воздействия сокращали до 10 минут, силу тока - до 1 мА во избежание «истощения». Во время процедуры больные могли субъективно испытывать легкое покалывание в области лба (под анодом). Сеансы проводили через день, на курс обычно 3-4 сеанса. Темп движений, ригидность и тремор оценивали до и сразу после сеанса ТКЭП. Исследование мышечного тонуса проводили и в первые 2-5 минут поляризации, чтобы в случае резкого снижения тонуса вплоть до физиологического сократить время воздействия.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы SPSS 10.1. for Windows с использованием t-критерия Стьюдснта и непараметрических критериев Вилкоксона, Мапна-Уитни, Крускала-Уоллеса; для определения корреляционной зависимости использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмэна. Критерием статистической достоверности мы считали общепринятую в медицине величипу

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности клинических проявлении болезни Паркинсона

Для клинической картины БП характерна полиморфность симптомов в виде сочетания двигательных, вегетативных, астенических, эмоциональных и мнестических расстройств.

При изучении анамнестических данных обследованных больных установлено, что средний возраст начала заболевания составил года. У всех больных был асимметричный дебют, причем, правосторонний в 66,4% случаев. При прогрессировашш заболевания сохранялась асимметрия

клинических проявлений с преобладанием симптомов паркинсонизма на стороне дебюта болезни. У подавляющего большинства (85,5%) первые признаки паркинсонизма появились в руке, и в 76,4% случаев первым симптомом был тремор покоя. При анализе двигательных расстройств установлено, что гипокинезия была у всех больных, являясь облигатным признаком заболевания. Двигательные расстройства становились более выраженными с нарастанием стадии болезни: от 1-й к 4-й стадии ригидность увеличивалась с 5,49±0,71 до 17,25±2 балла, тремор с 1,46±0,14 до 7,59±0,31 балла, время выполнения двигательных тестов с сек

(оценка на фоне адекватной терапии антипаркинсантами, в «оп»- период при наличии леводопаиндуцированных флюктуации); постуральная неустойчивость выявлена у 21,9% больных 2 стадии и у всех больных 3 и 4 стадии БП. Поздние осложнения леводопатерапии наблюдались у 44,2% пациентов, получавших препараты леводопы. Эти осложнения развились в среднем через 3,86±0,1<5 года после начала заместительной терапии. В подгруппе больных с клиническим патоморфозом вследствие длительной леводопатерапии при сравнении со всеми получавшими препараты леводопы оказалась выше как суточная доза этих препаратов (585,5±54,2 мг против

так и длительность их приема года против

В подгруппе больных с поздними осложнениями леводопатерапии различные дискинезии наблюдались в 100% случаев, а в 84,6% случаев они сочетались с моторными и немоторными флюктуациями.

У всех пациентов выявлены симптомы вегетативной недостаточности Выраженность этих симптомов значимо нарастала от 1-й к 4-й стадии заболсвапия: например, запоры были у 51,2%, 71,1%, 93,8% и 100% больных соответственно стадии; нарушения мочеиспускания у 37,5%, 44,7%, 68,8% и 87,5%. Прогрессирующее снижение массы тела отмечено у трети больных 1 стадии и у 87,5% 4-й стадии; повышенную сальность кожи наблюдали у 37,5% при 1-й стадии и у 87,5% больных с 4-й стадией БП. Та же тенденция наблюдалась и при анализе частоты выявления характерных для БП астенических, депрессивных и мнестических расстройств: астенические проявления наблюдали у 54,1%, 75%, 76,3% и 100% больных при 1-4 стадиях соответственно; частота выявления депрессивных расстройств возрастала с 33,3% при 1 стадии до 87,5% при 4-й; мнестические нарушения встречались у трети больных 1-2-й стадий и уже у 62,5% пациентов 4 стадии.

Среди других неврологических симптомов при БП наиболее часто встречались нарушения функций черепных нервов в виде слабости конвергенции, легкой недостаточности УП и ХП пар, симптомы орального автоматизма, повышение или асимметрия глубоких рефлексов. При анализе частоты этих симптомов в зависимости от стадии заболевания достоверных отличий выявлено не было.

. Данные дополнительных методов обследования использовались нами для исключения паркинсонизма другой этиологии, а также с целью объективизации функционального состояния оргапюма больных БП. По данным ЭЭГ у трети больных отмечалась относительно сохрахшая структура

биоритмов, у 70,5% - диффузные изменения биоэлектрической активности, дисфункция срединных неспецифических структур ствола мозга, снижение реактивности корковых нейронов на нагрузку. По данным РЭГ интенсивность пульсового кровенаполнения была симметрична и достаточна в 73,3% наблюдений, наиболее частыми были признаки затруднения венозного оттока — в 67,4% и спондилогенные влияния - в 65,1% случаев. Омегаметрия выявляла характерные для БП признаки метаболического гипоэргоза в 68,6% случаев, снижение уровня активного бодрствования в 49% и психоэмоциональную лабильность у 52,9% обследованных. По данным КТ и МРТ головного мозга, проведенной у 44,6% больных, в двух третях случаев выявлены признаки умеренно выраженной диффузной атрофии мозга, причем, отмечено увеличение выраженности последней с нарастанием стадии заболевания. Позитронно-эмиссионная томография проведена у 3 больных: выявлены признаки снижения кровотока в конвекситальной коре больших полушарий головного мозга.

Динамика двигательных расстройств в результате применения транскраниальной электрической поляризации в комплексной терапии болезпи Паркппсопа

В результате проведения ТКЭП у пациентов с БП наблюдали снижение ригидности, нарастание темпа движений, уменыпешхе поздних осложнений леводопатерапии. В отношении тремора и постуральной неустойчивости ТКЭП влияния не оказывала.

С учетом положения о том, что гипокинезия является главным и наиболее инвалидизирующим симптомом БП [Яхно Н.Н., Нодель М.Р., 2002; Левин О.С., 2003] при оцепке эффективности мы ориентировались на динамику темпа движений в результате ТКЭП. Эффективность ТКЭП у обследованных больных составила 88,7%. У 9 больных в результате ТКЭП либо не происходило нарастания темпа движений, либо после 1-2-го сеанса наблюдалось снижение темпа, субъективно проявляющееся общей слабостью. У этих больных сеансы ТКЭП не повторяли. При этом мышечный тонус снижался, однако определяющей была гипокинезия. Восстановление самочувствия и темпа движений происходило в период от нескольких часов до двух-трех дней без дополнительной медикаментозной коррекции. У части больных (17,5%) был выявлен эффект «истощения», когда после 2-3 сеансов с хорошим клиническим эффектом в виде уменьшения гипокинезии и ригидности в результате очередного сеанса происходило снижение темпа движений. Восстановление первоначально достигнутого темпа движений происходило в течение 7-10 дней, что позволило отнести этих больных к группе с положтггельпым клиническим эффектом. Курс ТКЭП прерывался также, если в результате сеанса ТКЭП не происходило нарастания темпа движений во избежание развития «истощения».

При анализе эффективности в зависимости от стадии, заболевания установлено, что при 1-3-й стадиях эффективность составляла 100-89,3%, а при 4-й снижалась до 63,6%; у больных 4-й стадии наблюдалось значимое нарастание «истощения» (табл. 2).

Таблица 2

Эффективность курса ТКЭП при болезни Паркинсона в зависимости от

стадии заболевания

Стадия БП Положительный эффект Без эффекта

Всего В том числе, с «истощением» Без признаков «истощения»

абс % абс % абс % абс %

1 стадия (п=18) 18 100 2 11,1 16 88,9 0 0

2 стадия (п=23) 21 91,3 4 17,4 17 73,9 2 8,7

3 стадия (п=28) 25 89,3 5 17,9 20 71,4 3 10,7

4 стадия (п=11) 7 63,6 3 27,3* 4 36,4 4 36,4

Всего (п=80) 71 88,7 14 17,5 57 71,3 9 11,3

Примечание: * - р<0,01, ^критерий Стыодента, 3 и 4 стадии

Снижение эффективности ТКЭП и увеличение частоты «истощения» при возрастании стадии заболевания можно интерпретировать с точки зрения большей дегенерации дофаминергических структур, исходя из представлений об активации дофаминергической медиации и увеличения чувствительности пре- и постстинаптических дофаминовых рецепторов под воздействием ТКЭП.

При соблюдении параметров и режимов ТКЭП ни у одного из обследованных нами больных не было получено нейрофизиологических коррелятов передозировки в виде появления на ЭЭГ синхронизированных генерализованных пароксизмов а-активпости с частотой 10-12 Гц, с последующим присоединением одиночных медленных волн, описанных МП.Ломаревым (1995) при передозировке ТКЭП. Нами также не было получено и каких-либо других нежелательных побочных эффектов.

Эффект ТКЭП был прослежен у 61 (76,3%) больного: по нашим данным эффект курса ТКЭП удерживался от 3-6 месяцев при поздних стадиях БП до 10-18 месяцев при ранних (без увеличения суточной дозы антипаркинсантов).

Наиболее очевидным эффектом, наблюдаемым уже в ходе первого сеанса ТКЭП, является уменьшение ригидности. Наибольший эффект в отношении мышечного тонуса всегда был при первом сеансе ТКЭП. Ко времени проведения следующего сеанса тонус несколько нарастал, но до значений меньших, чем до начала первого сеанса ТКЭП. При последующих сеансах непосредственный эффект воздействия на выраженность мышечного

тонуса не превышал такового первой ТКЭП, однако происходило накопление курсового эффекта.

У больных основной группы снижение ригидности в результате лечения было статистически достоверно больше (р<0,01), чем в группе сравнения (рис. 1).

Рис. 1. Выраженность снижения мышечного тонуса в результате лечения в основной группе и группе сравнения

ПР - «плохая рука», ПН - «плохая нога», ХР - «хорошая» рука, ХН «хорошая» нога.

При проведении ТКЭП снижение ригидности более выражено в руках, тогда как при традиционной терапии этой тенденции не наблюдается. Данные динамики ригидности в результате курса ТКЭП в зависимости от стадии БП представлены в табл. 3.

Таблица 3

Динамика ригидности в результате курса ТКЭП в зависимости от стадии болезни Паркинсона

Стадия Мышечный тонус, баллы, М±т

до ТКЭП после ТКЭП % снижения

1 стадия, п=18 5,54±0,75 1,86±0,33 66,4

2 стадия, п=23 13,45±1,5 5,84±0,91 56,6

3 стадия, п=28 15,99±1,66 7,07±1,17 57,8

4 стадия, п=11 18,24±2,79 13,28±2,77* 27,2

Все стадии, п=80 13,16±0,94 6,66±0,76 50,6

Примечание: р<0,05, критерий Манна-Уитни, 3 и 4 стадии

Как видно из таблицы, в целом снижение мышечного тонуса составило 50,6%. Максимальное снижение ригидности наблюдалось у больных 1

стадии, то же, но в меньшей степени, было у больных 2-й и 3-й стадии; значимо меньшим снижение мышечного тонуса было у больных 4-й стадии.

В результате проведения ТКЭП при БП наблюдали уменьшение гипокинезии, что улучшало повседневную двигательную активность и, следовательно, качество жизни. Нарастание темпа выполнения двигательных тестов происходило постепенно - от 1-го сеанса к последующему. По данным нашего исследования наблюдалось достоверно большее увеличение темпа движений у больных основной группы (рис. 2).

Рис. 2. Выраженность нарастания темпа движений в результате лечения в основной группе и группе сравнения

ПР - «плохая» рука; ХР - «хорошая» рука; ПН - «плохая» нога; ХН -«хорошая» нога; Акс - аксиальная мускулатура.

Как видно на рис. 2, степень нарастания темпа движений в основной группе больше выражена в аксиальной мускулатуре и в руках, тогда как в группе сравнения прирост темпа движений был равномерным.

Большая динамика ригидности и темпа движений в результате ТКЭП может быть интерпретирована с точки зрения соматотопической организации коры больших полушарий: проекция мускулатуры ног, находится на медиальной поверхности полушария, куда, по-видимому, затруднено затекание тока [Ломарев М.П., 1995].

В результате ТКЭП наблюдалось улучшение показателей повседневной активности по УШОБП на 19,6%, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 10,6%, достигая статистической значимости (р<0,05) по показателям одевания и выполнения гигиенических процедур.

Анализ динамики темпа движений в зависимости от стадии заболевания выявил значимое нарастание темпа движений в результате ТКЭП в «здоровых» конечностях при 1 стадии БП, что отражает наличие доклинической стадии БП, подтвержденной иейровизуализационными методами [Vingerhoets F. et в!., 1994; Brucke X et в!., 2000].

Прирост темпа движений сопоставим при 1-3 стадиях, составляя 19,8%, 21,3% и 20,1% соответственно и достоверно снижается у больных 4 стадии БП, составляя 15,1% (табл. 4).

Таблица 4

Динамика темпа движений в результате курса ТКЭП при болезни Паркинсона в зависимости от стадии заболевания

Стадия Время выполнения тестов (сек), М±ш

доТКЭП после ТКЭП % уменьшения

1 стадия, п=18 22,№0,67 17,76±0,71 19,8

2 стадия, п=23 23,4±0,77 18,41±0,57 21,3

3 стадия, п=28 24,23=1:0,85 19,3б±0,91 20,1

4 стадия, п=11 26,68±1,03 22,64±1,25* 15,1

Все стадии, п=80 23,92±0,43 19,29±0,44 19,4

Примечание: * - р<0,05 (критерий Манна-Уитни), 3 и 4 стадии

Анализ повторных курсов ТКЭП (по 2 курса получили 22 пациента, по 3 курса - 11), проводимых обычно через 1-2 года, показал, что повторные курсы в случае эффективности первого также были эффективны (р<0,01). Имелась тенденция, не достигавшая, однако, степени статистической значимости, к уменьшению изменения как ригидности, так и темпа движений при повторных курсах, но при этом был выявлен факт постепенного накопления курсовых эффектов в отношении ригидности и гипокинезии у обследованных больных, несмотря на прогрессирующий характер заболевания. Динамика ригидности и темпа движений в результате трех повторных курсов представлена в табл. 5.

Таблица 5

Динамика ригидности и гипокинезии в результате повторных курсов

ТКЭП

Показатели 1 курс(п=11) 2курс(п=11) Зкурс(п=11) Р

до после до после до после

Мышечный тонус, баллы, Mtm 10,3±2,1 2,8±0,8* 9,1±2,3 3,6±0,9** 8,3±2,8 3,7±1** 0,195

Изменение, баллы, М±т 7,5±1,57 5,4±1,69 4,6±1,8

Темп, сек, М±т 25,8±U 19,8±1,1* 24,3±1,6 20,6±1,2* 21,9*1,3 18,5±1,4»* 0,064

Изменение, сек, М±т 6,05±0,75 4,63±0,78 4,09*0,75

Примечание: значимых отличий по критерию Крускала-Уоллеса не получено, 1-3 курс * - р<0,01, критерий Вилкоксона, до и после курса ** - р<0,05, критерий Вилкоксона, до и после курса

Полученные данные позволяют рекомендовать проведение повторных курсов ТКЭП.

В результате проведения курса ТКЭП получено статистически значимое уменьшение леводопаиндуцированных дискинезий с 4,06±0,51 балла до 2,33±0,28 баллов (р<0,001, критерий Вилкоксона) и флюктуации клинической картины с 3,06±0,33 балла до 2,56±0,27 балла (р<0,01, критерий Вилкоксона). Статистически значимыми являлись изменения дискинезий по таким показателям, как длительность и инвапидизация (на 36,5% и на 46,7% соответственно, р<0,01); имелась четкая тенденция к уменьшению болезненности дискинезий (р=0,059). Достоверно уменьшалась длительность периодов «выключений» в течение суток с 1,83±0,2 до 1,44±0,18 балла (р<0,01), наблюдалась тенденция к уменьшению непредсказуемых и внезапных «выключений», выраженности симпато-адреналовых немоторных флюктуации.

При отработке режимов и параметров поляризаций МП.Ломарев (1995) считал необходимым условием проведение ТКЭП на фоне заместительной терапии. Среди пациентов 2 и 3 стадии (среди больных 1 стадии лишь двое получали препараты леводопы, а при 4 стадии все больные находились на заместительной терапии) были выделены по две подгруппы: в первую входили пациенты без заместительной терапии, во вторую - больные, получавшие препараты леводопы. Достоверных отличий между подгруппами по возрасту, длительности заболевания, количеству и продолжительности ТКЭП не было. Данные об эффективности ТКЭП в выделенных подгруппах представлены в табл. 6.

й Таблица б

Эффективность ТКЭП при 2-3 стадии болезпп Паркпнсона в зависимости от заместительной терапии

Разность показателей до и после курса ТКЭП, Шга 2 стадия 3 стадия

I (п=12) П(п=11) I(п=14) II (п=14)

Мышечный тонус, баллы

«Плохая» рука 1,71±0,44 2,18±0,41 2,71*0,44 2,11±0,4

«Плохая» нога 2,63±0,55 2,39±0,53 2,96*0,49 2,61±0,54

«Хорошая» рука 1,54±0,34 1,32±0,24 1,43*0,31

«Хорошая» нога 2±0,54 2,16*0,38 1,82*0,63 2,03±0,3б

Темп движений, сек

«Плохая» рука 0,99±0Дб 0,83±0,19 0,87*0,38 0,68±0,14

«Плохая» нога 0,86±0,18 0,79±0,13 1,09±0,15 0,95±0,17

«Хорошая» рука 0,79±0,12 0,59±0,16 1,07*0,17 0,б2±0,16

«Хорошая» нога 0,6б±0,16 0,7410,09 0,87*0,14 0,91 ±0,19

Аксиальная мускулатура. 1,8±0,32 1,85*0,42 1,56*0,32 1ДЗ±0,21

Примечание: по критерию Манна-Уитни статистически значимых различий между подгруппами каждой из стадий не выявлено

Как следует из табл. 6, эффективность ТКЭП не зависит от наличия заместительной терапии препаратами леводопы, что позволяет расширить клинические показания к применению лечебной поляризации при БП.

Таким образом, по результатам настоящей работы установлено, что включение ТКЭП в схемы комплексной терапии пациентов с болезнью Паркинсона 1-4 стадии позволяет достигнуть стойкого уменьшения ригидности, гипокинезии, поздних осложнений леводопатерапии без изменения схемы медикаментозной терапии. ТКЭП являются безопасными, неинвазивными, безболезненными воздействиями и при соблюдении параметров и режимов воздействия не вызывают побочных эффектов. Немаловажным фактором является простота выполнения процедуры, а также экономический аспект. Вышеизложенное позволяет рекомендовать включение ТКЭП в схемы комплексной терапии с целью оптимизации терапии пациентов с болезнью Паркинсона 1-4 стадии как в условиях стационара, так и амбулаторно.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинической картины болезни Паркинсона является полиморфпость симптомов, включающих как двигательные расстройства (гипокинезия, ригидность, тремор, постуральная неустойчивость), так и вегетативные, астенические, мнестические и депрессивные проявления. Выражегагость двигательных расстройств и частота выявления немоторных проявлений болезни Паркипсона увеличивается с нарастанием стадии заболевания. Вследствие длительной леводопатерапии у части больных развивается клинический патоморфоз в виде дискинезий и флюктуации клинической картины.

2. Основными эффектами транскраниальной электрической поляризации при болезни Паркинсона являются снижение ригидности, уменьшение гипокинезии и выраженности поздних осложнений леводопатерапии. Транскраниатьная электрическая поляризация не оказывает влияния на тремор и постуральную неустойчивость.

3. При проведении повторных курсов транскраниальных электрических поляризаций эффективность их не снижается.

4. Клиническая эффективность транскраниалыюй электрической поляризации в отношении ригидности и гипокинезии сопоставима при 1-3 стадии болезни Парюшсона. У больных 4 стадии динамика этих показателей меньше; в этой подгруппе в результате проведения транскраниалыюй электрической поляризации выше риск развития признаков «истощения».

5. Транскраниальная электрическая поляризация вызывает уменьшение леводопаиндуцированных дискинезий по показателям длительности, степени 1швалидизации и болезненности, а также флюктуации клинической картины преимущественно за счет длительности "оА" периодов в течение дня.

6. При сопоставлении клинической эффективности транскраниальной электрической поляризации у больных без заместительной терапии и пациентов, получавших препараты леводопы, достоверных различий не выявлено.

7. Клиническими показаниями к применению транскраниальной электрической поляризации в комплексной терапии болезни Паркинсона являются 1-4 стадия заболевания с преобладанием в клинической картине ригидности и гипокинезии, а также при наличии поздних осложнений леводопатерапии. Во избежание развития «истощения» транскраниальную электрическую поляризацию рекомендуется проводить под контролем скорости выполнения двигательных тестов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Курс ТКЭП показан для оптимизации схем комплексной терапии пациентов с болезнью Паркинсона 1-4 стадии с целью снижения ригидности, гипокинезии, уменьшения поздних осложнений леводопатерапии как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.

2. Противопоказанием к проведению курса ТКЭП служат наличие указаний на судорожные припадки в анамнезе, эпилептиформной активности на ЭЭГ, тяжелой соматической патологии, невозможность выполнения двигательных тестов.

3. Сеансы ТКЭП проводятся на фоне привычной для больного схемы приема антипаркинсантов, при наличии леводопаиндуцированных флюктуации - в период «включения».

4. Во избежание возникновения эффектов передозировки рекомендуется проведение не более 3-4 сеансов на курс, не чаще, чем через день, длительностью 15 минут, сила тока 2 мА. Рекомендуется сокращение времени воздействия до 10 минут и силы тока до 1 мА у пациентов в возрастной группе старше 65 лет.

5. Количество воздействий определяется индивидуально иод контролем двигательных тестов - при замедлении выполнения тестов или даже

при отсутствии нарастания темпа движений в результате очередного сеанса курс ТКЭП рекомендуется прекратить во избежание развития эффекта «истощения».

6. Рекомендуется исследовать мышечный тонус в конечностях до начала сеанса ТКЭП и в первые 2-5 минут воздействия, когда возможно резкое снижение мышечного тонуса, что требует прекращения сеанса через 58 минут во избежание появления «истощения».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ломарев М.П., Иришина ЮА Нейрофизиологические механизмы лечебных электрических воздействий // XVII съезд физиологов России: тезисы докладов. -Ростов-на-Дону, 1998. - С. 340-341.

2. Lomariov M.P., Irishina Yu.A. Transcranial electrical polarization in the treatment of akinetic rigid form of Parkinson's disease // Movement Disorders. -1998. -Vol. 13. -Suppl. 2. - P. 250.

3. Иришина Ю.А., Заволоков И.Г., Ломарев М.П., Илюхина В.А. Биофизические методы коррекции в комплексном лечении болезни Паркинсона // Избранные вопросы клинической неврологии / Под ред. Н.М.Жулева и С.В.Лобзина.- СПб:МАЛО, 1999.-С. 113-114.

4. Иришина Ю.А., Заволоков И.Г. Лечебная транскраниальная поляризация в комплексной терапии паркинсонизма // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий: Научно-практ. конф. 5-6 июня 2001 г. - СПб, 2001. - С. 49.

5. Заволоков И.Г., Иришина Ю.А., Илюхина В.А. Транскраниальные электрические поляризации в комплексном лечении болезни Паркинсона // Нейроиммунология. - 2003. - Т. 1, № 2. - С. 55-56.

Лицензия ЛР №020593 от 07.08.97.

Подписано в печать 01/. ЛОСХ/. Тираж /СО.

Объем в пл. ./ Заказ

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства СПбГПУ 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29.

Отпечатано на ризографе 1Ш-2000 ЕР Поставщик оборудования — фирма "Р-ПРИНТ" Телефон: (812) 110-65-09 Факс: (812) 315-23-04

$•9641

На современном этапе развития клинической неврологии, как интегрирующей составляющей других нейронаук - нейроанатомии, нейрохимии, нейрофизиологии, нейрогенетики и других, интерес к изучению болезни Паркинсона (БП) огромен. БП является одним из наиболее распространенных прогрессирующих дегенеративных заболеваний ЦНС, изучение которого представляет собой модель для междисциплинарного исследования закономерностей больного мозга человека. Этим объясняется неослабевающий интерес как к исследованию этиологии и патогенеза болезни Паркинсона, так и к разработке современных подходов к терапии этого труднокурабельного заболевания, основанных на современных достижениях нейронаук. Как образно отмечают A.M. Вейн и соавт. (1981), БП является одной из «горячих точек» современной неврологии. Многие авторы выделяют паркинсонологию как отдельный раздел неврологии [Вейн A.M. и др., 1981; Голубев В.Л. и др., 1999].

Значимость проблемы определяется также высокой заболеваемостью БП, составляющей 60-187 случаев на 100 ООО населения [Крыжановский Г.Н. и др., 2002]. Наблюдается значительный рост заболеваемости в возрастной категории старше 60 лет, достигая 1-2%, а в популяции старше 80 лет - до 5-6,9% [Rijk М. et al., 1997; Роменская JI.X., 1976]. Число больных в большинстве развитых стран растет в связи с совершенствованием методов диагностики заболеваний ЦНС и с увеличением средней продолжительности жизни [Koller W.C., 1992; Marsden C.D., 1994; Ортель В.Х., Коршунов A.M., 1997]. В то же время наблюдается тенденция к «омоложению» заболевания: по данным А.Ф. Якимовского и соавт. (1997) в Санкт-Петербурге у 15% пациентов с БП первые симптомы заболевания появились до 45 лет. По данным Н.В. Федоровой (1996) в России насчитывается от 117 000 до 338 000 больных БП. Рост заболеваемости, прогредиентность течения болезни, ведущая к инвалидизации, отсутствие реальных методов профилактики из-за недостаточной ясности этиологии и патогенеза делают актуальной разработку эффективного лечения БП.

Перспективой лечения BJI в настоящее время является нейропротекция, способная прервать нейродегенеративный процесс до появления клинических симптомов, приостановить прбгрессирование заболевания [LeWitt Р., 2000а; Djaletti R., Melamed Е., 2001; Simpkins N. Jankovic J., 2003; Голубев В.Л., 2001, 2002], что требует разработки эффективных нейропротекторов и ингибиторов апоптоза. Определенные перспективы связываются с реальными предпосылками применения методов генной инженерии, иммуномодуляторов, нейротрофических факторов.

Однако на современном этапе эффективное патогенетическое лечение отсутствует, и терапия БП остается прежде всего симптоматической. Внедрение в клиническую практику с начала 70-ых годов препаратов леводопы позволило существенно изменить качество жизни больных БП, однако многолетняя практика показала, что первоначальные надежды решить проблему БП с помощью заместительной терапии не оправдались. Леводопатерапия, оказывая выраженный симптоматический эффект в первые годы терапии, не предотвращает, а, возможно, и усиливает дегенерацию дофаминергических нейронов черной субстанции, вызывая значительный патоморфоз заболевания («истощение» действия дозы, двигательные дискинезии, феномен «включения-выключения» и др.), что создает целый ряд новых, зачастую непреодолимых терапевтических проблем [Djaletti R., Melamed Е., 2001; Голубев В.Л. и др., 1999; Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997; Нодель М.Р. и др., 1999; Голубев В.Л., 1996-2002; Федорова Н.В., 1996-2002, и многие другие]. Перспективным направлением является применение агонистов дофаминовых рецепторов (АДАР), действующих в обход дегенерирующих дофаминергических нейронов и обладающих нейропротективными свойствами, однако АДАР являются менее эффективными по сравнению с препаратами леводопы и также могут приводить к клиническому патоморфозу [Ogawa N., 1997; Stern М.В.,1997; Федорова Н.В. и др., 2002; Левин О.С., 2003]. Препараты других групп являются менее эффективными и тоже обладают целым рядом побочных эффектов.

На современном этапе терапия БП у конкретного больного существенно усложнилась, что связано с тем, что выбор конкретного препарата и способа его дозирования определяется как стадией заболевания, так и наличием или отсутствием ятрогенных побочных эффектов, характером последних, а также новыми симптомами, связанными с прогрессированием самого заболевания (деменция, депрессия, дизартрия, периферическая вегетативная недостаточность и др.). Выбор терапии лимитируется также фармакоэкономическими факторами, необходимостью полипрагмазии, в том числе и вследствие коморбидных состояний [Uitti R.J., 1999; Berchov R:, 1999; Stacy M., 2000; Bjarkam C.R. et al., 2001; Senard J.M. et al., 2001; Rubenstien L.M. et al., 2001; Suchowersky O., 2002; Ортель B.X., Коршунов A.M., 1997; Шток B.H., Федорова H.B., 1997; Нодель М.Р., 2000; Голубев B.JL, 2001, 2002; Иванова-Смоленская И.А. и др., 2002, Страчунская Е.А., 2002, и многие другие].

Поэтому столь актуальной становится проблема повышения качества жизни пациентов с БП немедикаментозными методами, применяемых в дополнение к медикаментозной терапии. На 13-ом Международном конгрессе «Болезнь Паркинсона» в Ванкувере (1999) подчеркивалась важность улучшения качества жизни пациентов с привлечением широкого круга нелекарственных методов лечения и реабилитации (цит. по B.JI. Голубеву, 2000). В.А. Карловым (2001) качество жизни определяется как основная цель современной терапии. Качество жизни, связанное со здоровьем, - в англоязычной литературе health-related quality of life - рассматривается как интегральная характеристика, на которую необходимо ориентироваться при оценке эффективности проводимого лечения.

Среди немедикаментозных методов, применямых в сочетании с комплексной лекарственной терапией, общепринятыми при БП являются лечебная физкультура, трудотерапия, диетотерапия при лечении препаратами леводопы с ограничением белков в пище [Karstaedt P.J., Pincus J.H., 1992; Каменецкий В.К., 1995; Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997; Федорова Н.В., Ким И.П., 2002; Голубев В.Л. и др., 2001, 2002; Похабов Д.В. и др., 2003]. Отечественными неврологами применяются различные физиотерапевтические процедуры: так, Н.И. Стрелкова (1991, 2001) располагает опытом комплексных физиотерапевтических программ при БП. Сообщается о применении гипербарической оксигенации при лечении паркинсонизма различной этиологии [Неретин В.Я. и др., 1989], фототерапии [Артеменко А.Р., Левин Я.И., 1996].

В то же время работ, посвященных транскраниальным воздействиям при лечении БП, немного. Известны работы М.С. Гзелешвили и Р.К. Зейналова (1978), Е.Э. Неймарк и соавт. (1978, 1984), применявших электрофорез леводопы, тропацина и л ид азы при лобно-затылочном или эндоназальном расположении электродов. В работах зарубежных авторов при проведении пациентам с БП электросудорожной терапии отмечался положительный эффект в отношении ригидности и брадикинезии, увеличение времени «включения» [Lebensohn Z.M. et al., 1975; Asnis G., 1977; Balldin J. et al., 1980, 1981]. В последние годы за рубежом применяются транскраниальные магнитные стимуляции [Shimamoto Н. et al., 1999, 2001; Siebener H.R. et al., 1999; Cantello R. et al., 2002] в дополнение к медикаментозной терапии.

В результате нейрофизиологических исследований, проведенных в лаборатории состояний головного мозга и организма ИМЧ РАН под руководством проф. В.А. Илюхиной, был разработан и теоретически обоснован метод лечебной транскраниальной электрической поляризации (ТКЭП) при паркинсонизме. Разработка метода лечебной ТКЭП при паркинсонизме была инициирована работами В.П. Лебедева, выявившего оптимальные параметры для получения аналгетического эффекта при транскраниальном воздействии [Лебедев В.П. и др., 1983, 1987]. Выявленное увеличение синхронизированности и/или интенсивности синаптических процессов за счет действия постоянной составляющей тока при транскраниальной электрической аналгезии по методу В.П. Лебедева позволило отказаться от импульсного тока у больных паркинсонизмом [Ломарев М.П., 1989]. М.П. Ломаревым была доказана возможность влияния транскортикальных электрических воздействий на уровень функциональной активности неокортикальных образований, а выявление роли патологически гиперактивных супраспинальных и, в особенности, транскортикальных рефлекторных патогенетических механизмов возникновения ригидности при паркинсонизме легли в основу транскраниальной электрической поляризации при лечении больных с преимущественно ригидной формой паркинсонизма [Ломарев М.П., 1989-1995]. В 1991 году М.П. Ломаревым, Ф.А. Гурчиным и Г.В. Кирсановой способ лечения паркинсонизма был защищен авторским свидетельством.

С начала 90-х годов метод ТКЭП применяется в комплексной терапии БП в отделении функциональной неврологии клиники ИМЧ РАН. Однако исследований клинических аспектов применения ТКЭП при БП не проводилось.

Цель исследования

Повысить эффективность комплексной терапии болезни Паркинсона при использовании метода транскраниальной электрической поляризации в отношении двигательных функций больных.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины болезни Паркинсона.

2. Оценить динамику двигательных нарушений при болезни Паркинсона в результате транскраниальной электрической поляризации.

3. Определить клиническую эффективность воздействия транскраниальной электрической поляризации на основные двигательные нарушения в зависимости от стадии болезни Паркинсона.

4. Сопоставить эффективность повторных курсов транскраниальных электрических поляризаций.

5. Выяснить клиническую эффективность воздействия транскраниальной электрической поляризации на поздние осложнения леводопатерапии.

6. Исследовать клиническую эффективность транскраниальной электрической поляризации в зависимости от предшествующей терапии препаратами леводопы.

7. Выработать клинические показания к применению метода транскраниальной электрической поляризации в комплексной терапии пациентов с болезнью Паркинсона.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными клиническими эффектами транскраниальной электрической поляризации при болезни Паркинсона является уменьшение ригидности, гипокинезии и выраженности поздних осложнений леводопатерапии.

2. Маркером эффективности транскраниальной электрической поляризации является уменьшение гипокинезии.

3. Транскраниальная электрическая поляризация в комплексной терапии болезни Паркинсона является простым, безболезненным и безопасным методом, эффективно дополняющим медикаментозную терапию.

Научная новизна работы состоит в исследовании клинических аспектов применения ТКЭП при БП. Проведен анализ эффективности ТКЭП у больных БП в зависимости от стадии заболевания. Впервые показана эффективность повторных курсов ТКЭП. Доказано, что эффективность ТКЭП не зависит от предшествующей терапии препаратами леводопы. При поздних стадиях БП впервые выявлена эффективность ТКЭП в отношении поздних осложнений леводопатерапии.

Научно-практическая значимость работы. При включении ТКЭП в схемы комплексной терапии БП 1-4 стадии установлена возможность стойкого уменьшения гипокинезии и ригидности без увеличения дозы антипаркинсантов. При проведении ТКЭП выявлено уменьшение выраженности таких труднокурабельных осложнений леводопатерапии, как дискинезии и флюктуации. Редукция двигательных расстройств в результате проведения ТКЭП приводит к улучшению показателей повседневной активности пациентов с БП. По результатам исследования расширены и уточнены показания к применению ТКЭП в комплексной терапии БП.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения функциональной неврологии Института мозга человека РАН, клиники нервных болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, неврологического отделения клиники НИИ экспериментальной медицины РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на совместных семинарах отделения функциональной неврологии и лаборатории состояний головного мозга и организма ИМЧ РАН, заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (1998), на V Международном Конгрессе по болезни Паркинсона и двигательным нарушениям (New York, 1998), на XVII съезде физиологов России (Ростов-на-Дону, 1998), на научно-практическом семинаре в Институте мозга человека РАН (2001), на обществе прикладной нейрофизиологии (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической конференции «Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий» (Санкт-Петербург, 2001), на ХП Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованных литературных источников и приложения. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает 209 работ, из них 116 отечественных и 93 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинической картины болезни Паркинсона является полиморфность симптомов, включающих как двигательные расстройства (гипокинезия, ригидность, тремор, постуральная неустойчивость), так и вегетативные, астенические, мнестические и депрессивные проявления. Выраженность двигательных расстройств и частота выявления немоторных проявлений болезни Паркинсона увеличивается с возрастанием стадии заболевания.

2. Основными эффектами транскраниальной электрической поляризации при болезни Паркинсона являются снижение ригидности, уменьшение гипокинезии и выраженности поздних осложнений леводопатерапии. Транскраниальная электрическая поляризация не оказывает влияния на тремор и постуральную неустойчивость.

3. При проведении повторных курсов транскраниальных электрических поляризаций эффективность их не снижается.

4. Клиническая эффективность транскраниальной электрической поляризации в отношении ригидности и гипокинезии сопоставима при 1 -3 стадии болезни Паркинсона. У больных 4 стадии динамика этих показателей меньше; в этой подгруппе в результате проведения транскраниальной электрической поляризации выше риск развития признаков «истощения».

5. Транскраниальная электрическая поляризация вызывает уменьшение леводопаиндуцированных дискинезий по показателям длительности, степени инвалидизации и болезненности, а также флюктуаций клинической картины преимущественно за счет длительности «off»-периодов в течение дня.

6. При сопоставлении клинической эффективности транскраниальной электрической поляризации у больных без заместительной терапии и пациентов, получавших препараты леводопы, достоверных различий не выявлено.

7. Клиническими показаниями к применению транскраниальной электрической поляризации в комплексной терапии болезни Паркинсона являются 1-4 стадия заболевания с преобладанием в клинической картине ригидности и гипокинезии, а также при наличии поздних осложнений леводопатерапии. Во избежание развития «истощения» транскраниальную электрическую поляризацию рекомендуется проводить под контролем скорости выполнения двигательных тестов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Курс ТКЭП показан для оптимизации схем комплексной терапии больных болезнью Паркинсона 1-4 стадии с целью снижения ригидности, гипокинезии, уменьшения поздних осложнений леводопатерапии как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.

2. Противопоказанием к проведению курса ТКЭП служат наличие указаний на судорожные припадки в анамнезе, эпилептиформной активности на ЭЭГ, тяжелой соматической патологии, невозможность выполнения двигательных тестов.

3. Сеансы ТКЭП проводятся на фоне привычной для больного схемы приема антипаркинсантов, при наличии леводопаиндуцированных флюктуаций - в период «включения».

4. Во избежание возникновения эффектов передозировки рекомендуется проведение не более 3-4 сеансов на курс, не чаще, чем через день, длительностью 15 минут, сила тока 2 мА. Рекомендуется сокращение времени воздействия до 10 минут и силы тока до 1 мА у пациентов в возрастной группе старше 65 лет.

5. Количество воздействий определяется индивидуально под контролем двигательных тестов - при замедлении выполнения тестов или даже при отсутствии нарастания темпа движений в результате очередного сеанса курс ТКЭП рекомендуется прекратить во избежание развития эффекта «истощения».

6. Рекомендуется исследовать мышечный тонус в конечностях до начала сеанса ТКЭП и в первые 2-5 минут воздействия, когда возможно резкое падение мышечного тонуса, что требует прекращения сеанса через 5-8 минут во избежание появления «истощения».