Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности болевого синдрома и полиневропатии при болезни Паркинсона

На правах рукописи

БОБКОВ Андрей Викторович

ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

005554929

Санкт-Петербург 2014

005554929

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Литвиненко Игорь Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Помников Виктор Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, ректор ФГБУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Тихомирова Ольга Викторовна - доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической неврологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «08» декабря 2014 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ и на сайте www.vmeda.org

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Болезнь Паркинсона (БП) - медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, которое проявляется, главным образом, в виде двигательных нарушений (гипокинезия, ригидность мышц, тремор покоя и постуральных расстройств), а также вегетативными, когнитивными, аффективными и другими расстройствами (Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И., Гехт А. Б., 2009; Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 2010; Левин О. С., Федорова Н. В., 2012).

Сенсорные (болевые) нарушения довольно часто встречаются в клинической картине данного заболевания. Они создают значительный дискомфорт, но при этом плохо изучены, хотя являются важным симптомом при болезни Паркинсона (Zweig R. М., 2008). В последние годы опубликованы данные, что 83 % пациентов страдают от боли (Beiske A. G. et al., 2009; Boivie J., 2009). Полагают, что в некоторых случаях боль при болезни Паркинсона имеет центральный невропатический характер и отражает дисфункцию базальных ганглиев, которые через связи с корковыми и стволовыми структурами участвуют в модуляции сенсорной, в том числе ноцицептивной афферентации (Zweig R. М., 2008; Ford В., 2010). Также при болезни Паркинсона была показана периферическая деафферентация, которая может играть важную роль в патогенезе чувствительной (сенсорной) дисфункции (Toth С. et а!., 2010; Ceravolo R. et al., 2013). Элек-тронейромиографическое (ЭНМГ) исследование выявило сокращение амплитуды сенсорного потенциала, увеличение латентности и уменьшение скорости проведения импульса по моторным и сенсорным нервным волокнам (Nolano М. et al., 2008, 2011; Литвиненко И. В. и др., 2010; Kobylecki С. et al., 2012).

Исходя из вышеперечисленного следует, что проблема совершенствования диагностики болевых синдромов и полиневропатии при болезни Паркинсона, а также разработка способов медикаментозной коррекции сенсорных расстройств на основе современных представлений о патогенезе их формирования, является актуальной для современной клинической неврологии и практического здравоохранения.

Степень разработанности темы исследования. Болевые синдромы являются частью клинической картины болезни Паркинсона (Defazio G. et al., 2008). По мере прогрессирования заболевания, болевой синдром характеризуется разнообразными болевыми феноменами, сочетая в себе черты центральной и периферической боли. Периферические механизмы боли реализуются как следствие развития смешанной невропатии (преимущественно аксонопатии) сенсорных и моторных волокон (Toth С. et al., 2008; Urban P. et al., 2010; Литвиненко И. В. с соавт., 2010; Rajabally Y. A. et а]., 2011; Ceravolo R. et al., 2013).

При электронейромиографическом исследовании было выявлено сокращение амплитуды сенсорного потенциала, сокращение амплитуды М-ответа, увеличения латентности и уменьшения скорости проведения импульса (Toth С. et al., 2008, 2010; Литвиненко И. В. с соавт., 2010). Следовательно, можно пред-

положить, что наличие сенсорной аксональной невропатии является клинической особенностью болезни Паркинсона.

Пока неясны точные механизмы развития этой болезни. Однако, обсуждаются данные о том, что невропатия при болезни Паркинсона может быть следствием приема повышенных доз препаратов, содержащих леводопу (ТЫЬ С. (Л а1., 2010; Литвиненко И. В. с соавт., 2011; Г^аЬаПу У. А. е1 а]., 2011; Сега-уо1о Я. е! а!., 2013). Тяжесть невропатии, вероятно, связана с приемом высоких доз леводопы и повышенным уровнем метилмалоновой кислоты, который может возникнуть в результате дефицита кобаламина и на фоне применения препаратов леводопы. Повышенный уровень этой кислоты и гомоцистеина могут приводить к невропатии. Было выполнено несколько исследований за рубежом, которые базировались на оценке выраженности болевого синдрома и нарушений невральной проводимости при болезни Паркинсона. Они были основаны на тестировании пациентов с помощью болевых опросников, но ни в одном исследовании не применялась электронейромиография в комплексе с биохимической оценкой уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в плазме крови и суточной дозой леводопы.

Цель исследования. Установить особенности клинических проявлений болевого синдрома и полиневропатии при болезни Паркинсона.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту встречаемости и особенности клинических проявлений болевых синдромов у пациентов с болезнью Паркинсона.

2. Определить основные механизмы формирования болевых синдромов.

3. Провести оценку двигательных, когнитивных и эмоциональных нарушений в исследуемой выборке больных.

4. Оценить характер и выраженность полиневропатии по данным элек-тронейромиографического (ЭНМГ) исследования у пациентов с болезнью Паркинсона в зависимости от стадии заболевания и суточной дозы леводопы.

5. Провести исследование уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в плазме крови и оценить их влияние на степень выраженности полиневропатии у пациентов с болезнью Паркинсона.

6. Применяя методы статистического анализа установить взаимосвязь выраженности аксоно- и миелинопатии с болевым синдромом, длительностью болезни, моторными осложнениями, концентрацией метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в плазме крови у пациентов с болезнью Паркинсона.

Научная новизна исследования. На основании проведенного исследования установлены частота встречаемости и особенности клинических проявлений болевых синдромов при болезни Паркинсона.

Определены основные механизмы формирования полиневропатии при болезни Паркинсона.

Впервые одновременно исследован уровень метилмалоновой кислоты и гомоцистеина у достаточного количества пациентов с этой болезнью в российской популяции.

Впервые по данным электронейромиографического (ЭНМГ) исследования оценены характер и выраженность полиневропатии у пациентов с болезнью Паркинсона в зависимости от суточной дозы леводопы.

Впервые показана взаимосвязь аксоно- и миелинопатии с болевым синдромом, длительностью терапии, суточной дозой препаратов Л-дофа, концентрацией метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в плазме крови у пациентов с болезнью Паркинсона.

Теоретическая и практическая значимость исследования. На основании анализа литературных источников, результатов собственных клинико-нейрофизиологических исследований разработано современное представление о болевых синдромах при болезни Паркинсона, сформирована концепция этапного повреждения дистальных отделов нервов, определены патогенетические механизмы развития смешанной невропатии (преимущественно аксонопатии) моторных и сенсорных волокон. По результатам исследования определена частота встречаемости и особенности клинических проявлений болевых синдромов у пациентов с болезнью Паркинсона. Выявлены основные механизмы формирования невропатии в структуре этой болезни, обосновано проведение тестирования с помощью болевых опросников при этом заболевании пациентам, предъявляющим жалобы на различные проявления болевых синдромов. Представлены обоснования для проведения клинико-нейрофизиологических исследований и лабораторной диагностики у пациентов с болезнью Паркинсона, осложненной болевыми синдромами. Предложены рекомендации по коррекции болевого синдрома при болезни Паркинсона.

Методология и методы исследования. В работе использованы общенаучные методы: анализ данных, синтез (сравнительный - сопоставительный), частнонаучные методы — клинический, инструментальный, статистический.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Болевые синдромы при болезни Паркинсона носят многоэтапный характер формирования, имеют несколько патофизиологических механизмов развития (центральный и периферический), которым соответствуют различные клинические проявления.

2. Имеющиеся опросники для выявления выраженности и характера болевого синдрома (шкала ВАШ, опросник боли Мак-Гилла, опросник боли ОЫ4) необходимо использовать для комплексной оценки динамики болевых расстройств при болезни Паркинсона.

3. Полиневропагия является частью клинической картины болезни Паркинсона, как следствие длительного приема высоких доз двухкомпонеьггных препаратов, содержащих леводопу. Тяжесть полиневропатии коррелирует с уровнем метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в плазме крови. Метилмало-новая кислота и гомоцистеин являются метаболитами леводопы, и их уровень повышается на фоне длительной высокой медикаментозной нагрузки.

4. Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование и анализ плазмы крови на концентрацию метилмалоновой кислоты и гомоцистеина необходимо проводить пациентам с жалобами на боли с признаками полиневропатии для

установления степени поражения дистальных отделов нервов и метаболических нарушений с последующей коррекцией терапии.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок и обследованных пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием арсенала современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Научные положения, практические рекомендации внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Основные результаты работы реализованы в учебном процессе кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии и активно используются для преподавания на цикле нервных болезней слушателям факультетов подготовки врачей и факультетов последипломного образования.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на XI юбилейной Российской научно-практической конференции «Давцденковские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.) на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные нейродегенеративные заболевания XXI века» (с международным участием) (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), на заседании общества неврологов Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (г. Санкт-Петербург, 2013 г.)

Личное участие автора в получении результатов. Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично проведено комплексное клинико-неврологическое обследование 197 пациентов с болезнью Паркинсона и 36 здоровых добровольцев, включенных в исследование, анализ и оценка результатов электронейромиографического исследования и биохимического исследбвания плазмы крови. Все материалы, использованные в диссертационной работе (клиническое, нейропсихологическое, электро-нейромиографическое обследование, биохимическое исследование плазмы крови), обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка полученных результатов) лично Бобковым А. В. Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 22 печатных работы, в том числе: в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций - 2.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложений. Основной материал изложен на 197 страницах машинописного текста, содержит 34 рисунка, 6 таблиц. Список литературы содержит 391 источник, из них на русском языке 87, на иностранном 304.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им С. М. Кирова, в период с 2009 по 2013 года. Были обследованы 197 пациентов с болезнью Пар-кинсона (БП) (110 мужчин и 87 женщин) и 36 человек составили контрольную группу. Диагноз пациентам с БП выставлялся в соответствии с критериями Британского банка мозга «Диагностика идиопатической болезни Паркинсона» (Gibb W. R., Lees A. J., 1988). Средний возраст пациентов составил 65,5±9,2 лет (минимальный 43 года, максимальный 79 лет), продолжительность болезни составила от 1 года до 17 лет (в среднем 6,2±3,6 года).

Группа обследованных, предъявляющих жалобы на различные проявления болевого синдрома при БП составила 112 пациентов, из них 74 мужчины и 38 женщин. Возраст пациентов, включенных в данную группу, колебался от 43 до 79 лет и составил в среднем 65,3±7,2 года, средняя оценка по шкале UPDRS

составила 53,2±17,5 балла.

В результате обследования больных с различными проявлениями болевых симптомов, были выявлены 39 пациентов, предъявляющих жалобы на боли, с чувством жжения, покалывания, «ползания мурашек», которые преобладают в дистальных отделах конечностей, и страдающих БП. Мы классифицировали такое проявление болевого синдрома, как боль при полиневропатии (невропатическая боль). Данные пациенты составили первую группу больных. Средний возраст пациентов колебался от 43 до 79 лет и составил в среднем 63,5±9,2 лет, длительность заболевания 7,2±3,5 года, оценка по шкале Хен и Яра2,5±0,6 баллов, оценка по UPDRS 64,2±26,8 балла.

Вторую группу составили 43 больных, не предъявляющих жалобы на проявление симптомов боли, которые страдали идиопатическим паркинсонизмом такого же возраста и пола.

Третью - контрольную группу - составили 36 пациентов, не страдающих БП, без выраженной неврологической патологии аналогичного возраста и пола, достоверно не отличающихся от демографических характеристик больных с первичным паркинсонизмом, у которых были исключены разнообразные этиологические факторы, приводящие к развитию полиневропатии. Учитывался анамнез по наличию цереброваскулярных факторов риска, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.

Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартному неврологическому осмотру (Михайленко А. А., 2001; Скоромец А. А., Скоромец Т. А., 2002; Одинак М. М. с соавт., 2009). Для количественной оценки выраженности симптомов и тяжести БП применялась шкала Хен и Яра (Hoehn М. М. and Yahr Н. D., 1967). Стадия паркинсонизма определялась у больных с флуктуациями в периоде «выключения».

Оценка выраженности основных симптомов БП проводилась по Унифицированной рейтинговой шкале этой болезни (Unified Parkinson's Disease- Rating Scale - UPDRS) (Fahn S„ Elton R. et al., 1987).

Общее состояние когнитивных функций и различные когнитивные функции в отдельности оценивались по следующим шкалам и количественным методикам:

1. Общая оценка состояния когнитивных функций.

Краткая шкала оценки психического стапгуса (Mini-Mental State Examination -MMSE) (Folstein M. et al., 1975) Максимальное количество баллов, которое может набрать пациент - 30.

2. Исследование регуляторных функций.

Исследования регуляторных функций проводилось с помощью теста «Батарея исследования лобной дисфункции» (Frontal assessment battery - FAB) (Dubous В. et al., 2000). Максимальное количество баллов - 18.

3. Исследование зрительно-пространственных нарушений.

Нами применялся тест рисования часов (Sunderland T. et al., 1989). Оценка теста производится по 10-балльной формализованной шкале.

4. Оценка эмоциональных расстройств.

Наличие эмоциональных нарушений определяли посредством заполнения шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) (Hamilton M., 1967). Максимально возможный общий балл составляет 52 и соответствует крайней степени тяжести депрессивного синдрома.

Для оценки различных проявлений болевых синдромов использовали:

1. Визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) (Visual Analogue Scale— VAS) (Huskisson E. C., 1976) - для оценки выраженности боли.

2. Опросник боли Мак-Гилла (The McGill Pain Questionnaire) (Melzack R., 1975) - для сенсорно-дискриминативного и аффективно-мотивационного компонентов боли.

3. Опросник боли DN4 (Bouhassiraa D., Attala N. et al., 2005) - для диагностики невропатической боли.

ЭНМГ обследование осуществлялось на 2-х канальном компьютерном многофункциональном комплексе для исследования ЭМГ, ВП, ЭРГ и ОАЕ «Ni-colet Viking Quest» производства США, Nicolet по стандартной методике.

Методом стимуляционной ЭНМГ исследовались моторные и сенсорные нервы: срединный, большеберцовый, малоберцовый, икроножный. Для объективизации поражений использовали общепризнанные методики ЭНМГ диагностики, отработанные для взрослых, позволяющие выявлять локализацию, распространенность и характер поражения нервов - аксональный или демиелини-зирующий. Кроме того, для оценки показателей ЭНМГ нами была разработана специальная рейтинговая шкала. При изменении показателей ЭНМГ (латентного времени, амплитуды М-ответа, амплитуды вызванного сенсорного потенциала нерва и скорости проведения импульса) до 30 % от контрольных значений -выраженность невропатии определялась как легкая или 1 балл; от 30 до 50 % -умеренная или 2 балла, 50 % и более - выраженная или 3 балла. ЭНМГ параметры оценивали по критериям, предложенным M. М. Одинак и С. А. Живолу-пов (2009), а также J. Kimura ( 1989) и P. D. Clouston (1994).

Биохимическое исследование плазмы крови на метилмалоновую кислоту, гомоцистеин, цианокобаламин проводилось на базе лаборатории отдела биохимии Научно-исследовательского Центра ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России. Материалом для исследования служила венозная кровь, взятая из локтевой вены натощак. В препаратах основных и контрольной групп методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ-анализом) определяли уровень гомоцистеин (Гц) и метилмалоновой кислоты (ММК). Цианокобаламин (витамин В12) определяли иммуноферментным анализом (ИФА). Пределами референтных границ нормы для биохимических показателей плазмы крови являлись: 1) для уровня метилмалоновой кислоты до 0,5 мкмоль/л; 2) для уровня гомоцистеина до 12,0 мкмоль/л; 3) для уровня витамина В12 - 180-900 пг/мл. Учитывался анамнез по наличию цереброваскулярных факторов риска, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.

Методы статистической обработки. Полученные в процессе исследования клинические результаты накапливались в электронной базе в табличном редакторе Microsoft Excel и анализировались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). Статистическая обработка результатов исследований проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке медико-биологических исследований (Юнкеров В. И.; Григорьев С. Г., Резванцев М. В., 2011).

Массив исходных данных по нашему исследованию содержал более 30 показателей, описывающих для 118 наблюдений: Анализ частотных характеристик качественных показателей проводился с помощью непараметрических методов х2, X2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера.

Сравнение количественных параметров (уровень метилмалоновой кислоты, гомоцистеина, суточная доза и длительность терапии препаратами леводо-пы' и т.д.), в исследуемых группах выполнялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрата и модуля ANOVA.

Корреляционная связь между показателями определялась с использованием непараметрического метода Спирмена.

Для представления исходных данных и полученных результатов анализа мы использовали графические возможности системы Statistica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для частотных характеристик признаков были построены столбиковые и круговые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05. Вывод о достоверных различиях анализируемых показателей нами делался в том случае, если мы имели

одинаковые результаты по всему множеству применявшихся критериев, что обеспечивало необходимую устойчивость формулируемых выводов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты обследования пациентов с болезнью Паркинсона по основным клиническим показателям. Распределение пациентов по стадиям болезни, а также основные клинические характеристики и суточная доза получаемой Л-дофа представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов с БП по основным клиническим показателям и суточной дозе препаратов Л-дофа_

Показатель Среднее значение (m±sd) Количество пациентов с БП

Стадия по Hoehn and Yahr, (общий балл) 2,6±0,6

1-1,5-я стадия 20

2,0-я стадия 65

2,5-3,0-я стадия 106

4-я стадия 6

Шкала UPDRS (суммарный балл) 56,5±21,7

Шкала UPDRSIII часть (тяжесть двигательных нарушений), баллы 33,8±11,5

Наличие флуктуаций 132

Наличие дискинезий 45

Шкала MMSE, баллы 27,5±2,7

Шкала лобной дисфункции (FAB), баллы 16,1±2,8

Тест рисования часов, баллы 7,9±1,8

Шкала Гамильтона, баллы 20,5±12,8

Суточная доза Л-дофа, мг/сут 707,1±387,8

Анализ встречаемости и особенности болевого синдрома у обследованных групп пациентов. В результате обследования 197 пациентов с БП (110 мужчин и 87 женщин) жалобы на различные проявления болевого синдрома предъявляли 112 (57 %) из 197 пациентов. Среди больных с моторными осложнениями этот процент был существенно выше (у 92 из 132 или 70 %) по сравнению с группой больных со стабильным ответом (у 20 из 53 или 37 %).

Болевые синдромы сопровождали двигательные расстройства на разных стадиях БП и у 67 (34 %) больных опережали их появление. В основном боль локализовалась на стороне максимальной выраженности моторных симптомов.

Локализация болевого синдрома и реакция на препараты Л-дофа.

В результате исследования было выявлено, что болевые синдромы у 38 (34 %) больных опережали появление моторных осложнений болезни. У 64 (57

%) пациентов болевой синдром выявлялся на стороне максимальной выраженности моторных симптомов. У остальных 48 (43 %) пациентов боль имела двустороннюю локализацию.

Особенности локализации болевого синдрома и реакция на препараты Л-дофа представлены в таблице 2.

Таблица 2

Локализация болевого синдрома и реакция на препараты Л-дофа у обследованных пациентов __'_

Симптом Локализация Количество пациентов с БП (и=112),% Реакция на леводопу

Парестезии, покалывание Конечности (ди-стапьные отделы) 39 (35 %) Нет

Ноющая боль Плечо, конечности, суставы 12(11 %) Непостоянная

Жжение Конечности > голова, тело 6 (5 %) Может ухудшиться

Стреляющая, пронзающая Наружная поверхность бедра 9 (8 %) Нет

Крампи ; Икроножные мышцы 10(9%) Часто реагирует

Болезненная дистония (стопы) Обычно ноги 15 (13 %) Часто реагирует

Головная боль Затылочная 5 (4 %) Редко реагирует

Боль в спине Грудной, поясничный отдел 16(15%) Часто реагирует

Распределение пациентов по видам боли и степень выраженности хронического болевого синдрома. При исследовании болевых синдромов у пациентов с БП изучение проводили в комплексе с другими симптомами, такими как брадикинезия, ригидность, тремор, дистония. При исследовании болевых синдромов у пациентов с БП были описаны пять различных типов боли: 1) ске-летно-мышечная - 43 (38 %) пациента; 2) корешковая - 9 (8 %) пациентов; 3) боль, связанная с дистонией (дистоническая) - 15 (14 %) пациентов; 4) центральная (первичная) невропатическая - 6 (5 %); пациентов; 5) при полиневропатии (невропатическая) - 39 (35 %) пациентов.

Результаты оценки выраженности болевого синдрома при использовании визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) находилась в диапазоне от 2 до 10 баллов и в среднем составила 7,0±1,8 балла. Максимальный дискомфорт сопутствовал мышечным спазмам и дистонии. При оценки сенсорно-дискриминативного и аффективно-мотивационного компонентов боли при помощи опросника Мак-Гилла (The McGill Pain Questionnaire) суммарный средний балл составил 24,4±22,5. В результате диагностики невропатической боли или наличия невропатического ее компонента, при использовании опросника DN4 суммарный средний балл составил 5,0±2,6.

Характеристика выделенных групп пациентов. Все пациенты с БП были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия жалоб на различные проявления болевого синдрома. Характеристика обследованных групп пациентов представлена в таблице 3.

Таблица 3

Клинико-демографические показатели обследованных групп пациентов

(;m±sd)

Показатель I группа (пациенты с БП, с признаками полиневропатии), («=39) II группа (пациенты с БП, без болевого синдрома), (и=43) Контрольная группа («=36)

Общая характеристика пациентов

Возраст, (годы) 63,5±9,2 67,5±6,1* 64,5±7,3

Длительность болезни, (годы) 7,2±3,5 4,6±2,1** Не применимо

Стадия по Hoehn and Yahr (общий балл) 2,5±0,6 2,1±0,5* Не применимо

Оценка моторных нарушений

Шкала UPDRS, (суммарный балл) 64,2±26,8 47,4±15,7** Не применимо

Шкала UPDRS III часть (тяжесть двигательных нарушений), (баллы) 36,4±7,3 30,1±9,5** Не применимо

Наличие флуктуаций, (пац.) 21 16* Не применимо

Наличие дискинезий, (пац.) 11 7* Не применимо

Оценка немоторных проявлений

Шкала MMSE, (баллы) 26,8±2,9 28,1±1,6* 29,2±0,7##

Шкала лобной дисфункции (FAB), (баллы) 15,3±3,0 16,9±2,7 17,1±1,1

Тест «рисования часов», (баллы) 7,4±2,2 8,6±1,4 9,3±1,3#

Шкала Гамильтона, (баллы) 24,3±15,7 16,2±9,1* 9,7±6,4##

Примечание. Достоверность различий средних величин клинико-демографических показателей обследованных групп пациентов с БП между 1-й и 2-й группами, * - при /К0,01; ** - при /К0,001; # - достоверность различий

средних величин между пациентами с БП и группой контроля; # - при /><0,05; ## - при/?<0,01.

Рассмотрев клинические особенности обследованных групп, было обнаружено, что у пациентов с признаками полиневропатии при БП, отмечалась большая сумма баллов по шкале UPDRS, отражающая выраженность основных симптомов этого заболевания (р<0,001), а также по III части шкалы UPDRS (р<0,001). Пациенты второй группы, не предъявляющие жалобы на различные проявления болевых синдромов, были старше, с меньшей степенью тяжести заболевания по шкале Хен и Яра (р<0,01) по сравнению с первой группой пациентов.

Тяжесть симптомов депрессии оценивалась с помощью шкалы Гамильтона. Различия средних величин симптомов депрессии по шкале Гамильтона между обследованными группами пациентов представлены на рисунке 1.

2-я группа

Контроль

I ±Std. Dsv. I I ±Std. Егг. о Меап

1-я группа

Рисунок 1. Сравнение средних величин симптомов депрессии по шкале Гамильтона между обследованными группами пациентов.

Следует отметить, что выраженность симптомов депрессии, определяемой по шкале депрессии Гамильтона в группе пациентов с БП, при наличии признаков полиневропатии коррелировала с выраженностью боли, которая оценивалась по шкале ВАШ (р<0,05; г= 0,69); с интенсивностью боли по опроснику невропатической боли ОЖ (р<0,05; г=0,65); с ранговым индексом боли по опроснику Мак-Гилла (/><0,05; г=0,79).

Результаты электронейромиографического исследования (ЭНМГ) у обследованных групп пациентов. После проведения ЭНМГ невропатия легкой степени или 1 балл определялась у 18 пациентов; средней степени или 2 балла - 12 пациентов; выраженная невропатия или 3 балла - 9 пациентов. При этом различия средних величин показателей ЭНМГ обследованных групп пациентов с БП между 1-й и 2-й группами были достоверны (/КО,001). Различия средних показателей ЭНМГ между обследованными группами пациентов представлены на рисунках 2, 3, 4, 5.

1-я группа

2-я группа

Контроль

Ы.регопеиз

Г^.КЫаИБ

ГЧ.тесКапиз

Рисунок 2. Сравнение средних величин латентностей М-ответа моторных нервов между обследованными группами пациентов.

1 -я группа

2-я группа

Контроль

■ Ы.регопеиэ & М.йЫаПэ О м.тесКапиз

Рисунок 3. Сравнение средних величин амплитуды М-ответа моторных нервов между обследованными группами пациентов.

1 -я группа

2-я группа

Контроль

1М.регог>еиз N. гп 1 а п и ^

Рисунок 4. Сравнение средних величин СПИ моторных нервов между обследованными группами пациентов.

65

т латентностъ (мс) Л амплитуда (мВ) 1-я группа 2-я группа Контроль ° СПИ (м/с)

Рисунок 5. Сравнение средних величин латентностей и амплитуд вызванного сенсорного потенциала, СПИ икроножного нерва между обследованными группами пациентов.

Результаты биохимического исследования плазмы крови (метилма-лоновой кислоты, гомоцистеина, витамина В12). В результате исследования плазмы крови пациентов с БП с признаками полиневропатии было выявлено повышение уровня метилмапоновой кислоты у 97 % пациентов, а повышение уровня гомоцистеина у 84 % больных. Необходимо отметить, что показатели уровня цианокобаламина (витамина В12) в 1-й группе пациентов были ниже, чем в других группах обследованных, и составили 296,0±63,8 пг/мл, но что было в пределах референтных значений нормы. В результате, нами было выявлено повышение метилмапоновой кислоты и гомоцистеина при нормальном содержании витамина В12. Характеристика биохимических показателей плазмы крови и суточной дозы леводопы обследованных групп пациентов представлена в таблице 4.

Таблица 4

Суточная доза Л-дофа и биохимические показатели обследованных групп _ пациентов (т±яс{)___

Показатель 1 -я группа (пациенты с БП, с признаками полиневропатии), (и=39) 2-я фуппа (пациенты с БП, без болевого синдрома), (п=43) Контрольная группа, (л= 36)

Суточная доза Л-дофа, мг 847,4±464,2 556,5±292,6** Не применимо

Длительность дофами-нергической терапии, годы 6,1±3,6 4,2±2,0* Не применимо

Уровень метилмалоновой кислоты, мкмоль/л (норма до 0,5) 3,67±1,90 0,35±0,14** 0,27±0,13#

Уровень гомоцистеина, мкмоль/л (норма до 12) 17,5±5,1 14,2±3,9** 10,2±2,7##

Уровень витамина В12, пг/мл (норма 180-900) 296,0±63,8 346,0±119,0 415±41,8

Примечание. Достоверность различий средних величин биохимических показателей плазмы крови обследованных групп пациентов с БП между 1-й и 2-й группами; * — прир<0,01; ** - при /?<0,001; # — достоверность различий средних величин между пациентами с БП и группой контроля; # - при р<0,05; ## -при /?<0,001.

Различия средних величин показателей уровня ММК у обследованных групп пациентов представлены на рисунке 6.

6,0

5,5

5,0

л 4.5

4,0

3,5

0 1 с;

с С 3,0

2

2,5

2 2,0

о 1,5

1,0

0,5

О,О

I ±вМ. Реу. I I Егг.

® Меап

1-я группа 2-я группа Контроль

Рисунок 6. Сравнение средних величин уровня метилмалоновой кислоты у обследованных групп пациентов.

Кроме этого, многофакторный регрессионный анализ показал сильную положительную корреляционную связь между длительностью приема препаратов Л-дофа и уровнем ММК в плазме крови (/=0,80; /><0,001) (рисунок 7).

..... РедгеБйюп

95% сопйй.

-1

200

1000

1400

1800

2200

Суточная доза Л-дофа (мг)

Рисунок 7. Корреляционная связь между длительностью приема препаратов Л-дофа и уровнем ММК в плазме крови.

Таким образом, в нашем исследовании была выявлена положительная корреляционная связь между продолжительностью лечения препаратами лево-допы и повышенным уровнем метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в плазме крови.

Многофакторный корреляционный анализ клинико-демографических данных с биохимическими показателями пациентов с болезнью Паркинсона и полиневропатией. В результате нашей работы установлена достоверная (/><0,001) корреляционная связь между выраженностью полиневропатии и интенсивностью боли по визуально-аналоговой шкале (/-=0,76) и ранговым индексом боли по опроснику боли Мак-Гилла (г-0,91); интенсивностью боли по опроснику для диагностики невропатической боли ОN4 (г=0,64).

Также в нашем исследовании выявлена сильная корреляционная связь между выраженностью полиневропатии и длительностью терапии препаратами Л-дофа (/><0,001; г=0,85); между выраженностью полиневропатии и суточной дозой препаратов, содержащих леводопу (/<<0,001; г= 0,91); между выраженностью полиневропатии и концентрацией уровня метилмалоновой кислоты в крови (/><0,001; г=0,87); между выраженностью полиневропатии и концентрацией уровня гомоцистеина в плазме крови (/><0,001; г= 0,75). Графическое построение корреляционной связи между выраженностью полиневропатии и длительностью терапии препаратами Л-дофа, суточной дозой препаратов Л-дофа, концентрацией уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина показано на рисунках 8,9, 10, 11.

Ю 12 14 16 18 20

Длительность терапии <годы)

Рисунок 8. Корреляционная связь между выраженностью полиневропатии и длительностью терапии препаратами Л-дофа.

Суточная доза леводопы (мг)

Рисунок 9. Корреляционная связь между выраженностью полиневропатии и суточной дозы препаратов леводопы.

г = -*-0,87

О.О 0.5 1.0 1,5 2.0 2,5 З.О 3.5 4.0 4.5 5.0 5,5 б.О 6.5 7.0 7.5 Концентрация метилмапоновой кислоты (мкмоль/л)

Рисунок Ю. Корреляционная связь между выраженностью полиневропатии и концентрацией ММК в плазме крови.

г = +0,83

4 --.--------,—---__

0 -—-•---------■--—-------Regression

10 12 1" 16 18 20 22 24 26 28 30 95% confld.

Концентрация гомоцистеина (мкмоль/л)

Рисунок 11. Корреляционная связь между выраженностью полиневропатии и концентрацией ГЦ в плазме крови.

Также при интерпретации всех полученных результатов, анализа данных установлено, что достоверное (р<0,001) увеличение риска полиневропатии наступает через 6 лет лечения двухкомпонентными препаратами JI-дофа; до 6 лет 32,1 %, после 6 лет 75,9 %. Относительный риск развития этого осложнения составил в среднем 6,7(OR, 95% доверительный интервал: 2,3-10,1) через 6 лет лечения двухкомпонентными препаратами Л-дофа (рисунок 12).

до 6 лет

Больше б лет

□ Нет полиневропатии в Полиневропатия

Рисунок12. Частота встречаемости полиневропатии у пациентов с БП. принимавших двухкомпонентный препарат Л-дофа до 6 лет и более (р<0,001).

Следовательно, исходя из результатов исследования, между полиневропатией и болью, длительностью терапии препаратами Л-дофа, концентрацией метилмалоновой кислоты и гомоцистеина при БП существует положительная корреляционная связь. Аксоно- и миелинопатия, вероятно, является причиной болевого синдрома. Полиневропатия может играть важную роль в формировании болевого синдрома. Тяжесть полиневропатии, вероятно, связана с повышенным приемом леводопы и повышенным уровнем метилмалоновой кислоты

и гомоцистеина. Повышенный уровень метилмалоновой кислоты и гомоцисте-ина может привести к полиневропатии. Повышение уровня метилмалоновой кислоты может возникнуть в результате дефицита кобаламина и в результате использования леводопы.

ВЫВОДЫ

1. Болевые синдромы являются частым клиническим проявлением болезни Паркинсона (около 57 %) и имеют сложный многоуровневый механизм развития. Они могут появляться до начала очевидных моторных проявлений заболевания и на развернутых стадиях болезни, а также присутствовать и меняться в периодах «включения» и «выключения» при флуктуациях.

2. В результате исследования болевых синдромов у пациентов с болезнью Паркинсона были описаны пять различных типов боли: скелетно-мышечная - 43 (38 %); корешковая - 9 (8 %); боль, связанная с дистонией (дистоническая) - 15 (14 %); центральная (первичная) невропатическая боль - 6 (5 %); боль при полиневропатии (невропатическая) - 39 (35 %) пациентов.

3. Характер формирования боли при болезни Паркинсона может иметь как центральный, так и периферический механизмы. Выявленные при нейрофизиологическом исследовании аксоно- и миелинопатия являются дополнительной причиной болевого синдрома и проявлением болезни.

4. У обследованных групп пациентов с болезнью Паркинсона, с признаками полиневропатии и без болевого синдрома, обнаружены клинические различия как по выраженности моторных, так и немоторных проявлений. Пациенты с признаками полиневропатии имели большую выраженность моторных нарушений по унифицированной рейтинговой шкале болезни Паркинсона (иРОЯБ) (р<0,001) и по шкале Хен и Яра {р<0,05), достоверно чаще имели флуктуации и дискинезии (р<0,001). Выраженность немоторных симптомов также была выше в группе пациентов с болезнью Паркинсона с признаками полиневропатии: низкие показатели по краткой шкале оценки психического статуса (ММБЕ) (р<0,05) и высокий уровень эмоциональных нарушений по шкале

Гамильтона (р<0,001).

5. Средняя суточная доза леводопы в группе пациентов с признаками полиневропатии достоверно была выше (р<0,001), чем в группе пациентов без болевого синдрома. Основные показатели электронейромиографии: амплитуда М-ответа при супрамаксимальной стимуляции в дистальной точке нерва, амплитуда вызванного сенсорного потенциала нерва, латентность М-ответа и латент-ность вызванного сенсорного потенциала нерва, скорость проведения импульса по нервным волокнам на дистальном участке нерва соответствовали признакам полиневропатии и достоверно различались у пациентов без болевого синдрома

и группой контроля <р<0,001).

6. Метилмалоновая ацидемия и гипергомоцистеинемия являются одним из метаболических осложнений терапии болезни Паркинсона двухкомпонент-ными препаратами Л-дофа на поздних стадиях заболевания. Средние значения метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в группе пациентов с признаками по-

линевропатии были достоверно выше (р<0,001) по сравнению с показателями в группе пациентов без болевого синдрома. Многофакторный регрессионный анализ показал сильную положительную корреляционную связь между длительностью приема препаратов Л-дофа и уровнем метилмалоновой кислоты в плазме крови (г=0,80; р<0,001), а также с уровнем гомоцистеина (/=0,75; /?<0,001).

7. Установлена достоверная (р<0,001) корреляционная связь между выраженностью полиневропатии и интенсивностью боли по визуально-аналоговой шкале (/=0,76) и ранговым индексом боли по опроснику боли Мак-Гилла (/=0,91); интенсивностью боли по опроснику для диагностики невропатической боли БМ (/=0,64). Выраженность полиневропатии положительно коррелировала с длительностью терапии (р<0,001; г=0,85) и суточной дозой двухкомпо-нентных препаратов, содержащих леводопу (р<0,001; /=0,91). Получена сильная положительная корреляционная связь выраженности полиневропатии с уровнем метилмалоновой кислоты (р<0,001; /=0,87) и гомоцистеина в плазме крови (р<0,001; /=0,75).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения лечебно-диагностического процесса, пациентам с болезнью Паркинсона, предъявляющим жалобы на различные проявления болевого синдрома, необходимо проведение обследования при помощи опросников (Мак-Гилла, БЫ 4). При выявлении признаков невропатической боли рекомендовано проведение электронейромиографического (ЭНМГ) исследования для установления характера и степени полиневропатии.

2. Пациентам с болезнью Паркинсона, принимающим двухкомпонентные препараты Л-дофа и имеющих признаки полиневропатии, необходимо определять уровень кобаламина в крови, концентрацию метилмалоновой кислоты и гомоцистеина для определения риска прогрессирования полиневропатии. Критическим сроком достоверного повышения риска развития полиневропатии является 6 лет от начала приема двухкомпонентных препаратов Л-дофа.

3. У пациентов с болезнью Паркинсона показана коррекция метилмалоновой ацидемии и гомоцистеинемии с целью предотвращения формирования полиневропатии, усугубляющей течение основного заболевания. Для коррекции метаболических осложнений необходимо применять ежедневные инъекции цианокобаламина до 500 мкг/сут, витамины группы В (В6, В9), а также препараты Л-дофа совместно с ингибиторами КОМТ. При отсутствии противопоказаний терапия витаминными препаратами должна проводиться длительно. При подтверждении наличия невропатии и отсутствии связи боли с моторными флуктуациями целесообразно использовать препараты для лечения невропатической боли (габапентин, прегабалин) как средства дополнительной терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Литвиненко, И. В. Болевые синдромы при болезни Паркинсона / И.В. Литвиненко, В. И. Могильная, А. В. Бобков // Материалы XI юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Давиденковские чтения». -СПб., 2009.-С. 32.

2. Литвиненко, И.В. Аксоно- и миелинопатия при болезни Паркинсона: клинико-нейрофизиологическое исследование / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков, Д. Н. Фрунза // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. Приложение. - 2010. - № 4 (32). - С. 46-47.

3. Литвиненко, И. В. Аксоно- и миелинопатия при болезни Паркинсона, как причина болевого синдрома / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции. «Поленовские чтения». - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2010 - С. 412.

4. Литвиненко, И. В. Исследование характера болевого синдрома при болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. Приложение. - 2010. - № 4 (32). - С. 44.

5. Литвиненко, И. В. Особенности клинических проявлений болевых синдромов при болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции. «Поленовские чтения». - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2010. - С. 412.

6. Литвиненко, И. В. Периферическая невропатия как возможное осложнение лечения леводопой при болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков, Д. Н. Фрунза// В кн.: Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей. По материалам И Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений. Под ред. С. Н. Иллариошкина, О. С.

Левина. - М., 2011. - С. 321.

7. Литвиненко, И. В. Аксоно- и миелинопатия как возможное осложнение лечения леводопой при болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава. - СПб., 2012. - С. 88-89.

8. Литвиненко, И. В. Аксоно- и миелинопатия при болезни Паркинсона: электронейромиографическое исследование / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава. - СПб., 2012. - С. 89-90.

9. Литвиненко, И. В. Клинические проявления болевых синдромов при болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава. - СПб., 2012. - С. 90-91.

10. Литвиненко, И. В. Патогенетические основы формирования периферической невропатии при болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием (материалы съезда). - Н. Новгород: Б. и., 2012. - С. 334-335.

11. Литвиненко, И. В. Периферическая невропатия и боль при болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. - 2012. - № 1 (337). - С. 162-166.

12. Литвиненко, И. В. Периферическая невропатия и боль при болезни Паркинсона: электронейромиографическое исследование / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием (материалы съезда). -Н. Новгород: Б. и., 2012. - С. 324.

13. Литвиненко, И.В. Современные представления о болевых синдромах при болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, А. В. Бобков // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием (материалы съезда). - Н. Новгород: Б. и., 2012. - С. 335.

14. Бобков, А. В. Боль как проявление немоторных симптомов при болезни Паркинсона / А. В. Бобков, И. В. Литвиненко // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. Приложение2.-2013.-№4(44).-С. 43.

15. Бобков, А. В. Влияние низкочастотной транскраниальной магнитной стимуляции на возбудимость моторной зоны коры головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона / А. В. Бобков, Д. Н. Фрунза, Р. Ф. Гимадутдинов, К. Д. Томашевская // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава. - СПб., 2013.-С.31.

16. Бобков, А. В. Метилмалоновая ацидемия и гомоцистеинемия как причина полиневропатии при болезни Паркинсона / А. В. Бобков, И. В. Литвиненко // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. Приложение 2. -2013.-№4(44).-С. 42.

17. Литвиненко, И. В. Особенности корковой атрофии и маркеры развития дневной сонливости у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона / И. В. Литвиненко, А. Г. Труфанов, И. В. Красиков, М. В. Резванцев, В. А. Фокин, Л. В. Воронков, А. А. Юрин, А. В. Бобков // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. -2013. - № 4 (44). - С. 102-108.

18. Бобков, А. В. Электронейромиографические маркеры аксонопатии и миелинопатии у больных с хронической воспалительной демиелинизирую-щей полирадикулоневропатией / А. В. Бобков, М. Н. Воробьева, С. А. Шурупов, Е. Н. Гневышев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава. - СПб., 2013. -С. 31-32.

19. Бобков, А. В. Электронейромиографические маркеры полиневропатии при болезни Паркинсона / А. В. Бобков, И. В. Литвиненко // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. Приложение 2. -2013. -№ 4 (44). - С. 41-42.

20. Бобков, А. В. Клинико-тракгографические корреляции при болезни Паркинсона / А. В. Бобков, Н. С. Ильинский, А. Г. Труфанов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава. - СПб., 2014. - С. 34-35.

21. Бобков, А. В. Результаты нейровизуапизации у пациентов с сочетанием болезни Паркинсона и церебральной дегенеративно-дилатационной арте-риопатии / А. В. Бобков, В. О. Никишин, П. С. Дынин // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава. - СПб., 2014. - С. 33-34.

22. Бобков, А. В. Церебральная дегенеративно-дилатационная артерио-патия у пациентов с болезнью Паркинсона / А. В. Бобков, В. О. Никишин, П. С. Дынин // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава. — СПб., 2014. - С. 35-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БП - болезнь Паркинсона

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВЭЖХ -высокоэффективная жидкостная хроматография

ГЦ — гомоцистеин

комт - катехол-о-метилтрансфераза

ммк - метилмалоновая кислота

ппя — педункулопонтинные ядра

СБН - синдром беспокойных ног

энмг - электронейромиография

CDT - тест рисования часов

FAB — тест лобной дисфункции

HDRS - шкала Гамильтона для оценки депрессии

MMSE - краткая шкала оценки психического статуса

SAr — S-аденозилгомоцистеин

SAM - S-аденозилметионин

UPDRS - унифицированная шкала оценки клинической картины БП

UPDRS III - оценка моторных нарушений (III) раздел

унифицированной шкалы БП

Подписано в печать 14.10.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 743

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.