Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Болевой синдром при функциональной патологии кишечника и способы его психофармакологической коррекции

ии3071675 На правах рукописи

МОЖЕЛИС Юлия Владимировна

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ КИШЕЧНИКА И СПОСОБЫ ЕГО ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14 00 47 — гастроэнтерология 19 00 04-медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 2007

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

003071675

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович доктор медицинских наук профессор Решетова Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук профессор Ташлыков Виктор Анатольевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита диссертации состоится «31 » мая 2007 г в «_» часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 086 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию "

Автореферат разослан « апреля 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

М С Команденко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Известно, что у 70% всех пациентов, обращающихся за помощью к гастроэнтерологу имеется синдром раздраженного кишечника (Фролькис А В ,1995)

Вместе с тем методы лечения недостаточно совершены, поэтому заболевание склонно к рецидивированию Несмотря на то, что у половины больных синдромом раздраженного кишечника при самом квалифицированном, клиническом, эндоскопическом и лабораторном (вплоть до цито-гистологического) обследованиях не удается обнаружить в кишечнике никаких морфологических изменений и, следовательно, эти пациенты страдают пограничными расстройствами центральной нервной системы (соматоформ-ной, вегетативной дисфункцией нижнего отдела желудочно-кишечного тракта - Р 45 32) Общепризнанным при синдроме раздраженного кишечника является наличие в большей или меньшей степени расстройств моторной и секреторной функции преимущественно толстой кишки, что проявляется болями и расстройствами стула (запором, диареей), однако многими авторами признается наличие сопутствующей невротической симптоматики, чаще всего в рамках пограничных расстройств центральной нервной системы (Григорьева Г А, 1991)

Однако психологическое обследование им не проводилось и в современном гастроэнтерологическом стационаре больные получают, как правило, только адекватное соматическое лечение, «но невылеченный невротический синдром снова запускает весь блок психосоматических расстройств» (Мясищев В Н, 1972) Пациенты нередко относятся к синдрому раздраженного кишечника не как к болезни, а как к привычному неудобству Несмотря на жалобы со стороны кишечника и общепризнанное при данной патологии снижение качества жизни, пациенты зачастую продолжают вести трудовую деятельность, поэтому нуждаются в эффективных лекарствах с простым приемом, не снижающих работоспособность (Фролькис А В ,1995) В «Стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения", которыми руководствуются врачи, в характеристике лечебных мероприятий при многих заболеваниях подчеркивается необходимость изменения стиля питания, требования к результатам лечения, целесообразность помощи невропатолога и даже непосредственная необходимость психотерапевтического лече-

ния Однако представляется целесообразным, рекомендуя психотерапию, ввести в «Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения» доступные врачам общей практики психодиагностические методы, позволяющие им оценить как психический статус пациента с синдромом раздраженного кишечника, так и эффективность различных психотропных воздействий (Симаненков В И, 2000) Разработка таких простых и эффективных методов психодиагностики и их адаптация в связи с задачами общей врачебной практики в настоящее время является предметом внимания ВОЗ, однако методы не всегда имеют практическую реализацию, поэтому исследования в этом направлении представляются актуальными Все эти этапы диагностического и лечебного процесса являются важными, поскольку 80% населения страны по данным Госкомстата РФ живут в условиях постоянного стресса Наша стремительная жизнь диктует необходимость скрининговой диагностики психопатологической симптоматики для последующей коррекции тревоги, астении, депрессии (при необходимости - с привлечением специалистов) у каждого третьего больного гастроэнтерологической клиники (Симаненков В И ,2002)

Только в одном месте «Стандартов диагностики и лечения болезней органов пищеварения» упомянута рекомендация применения психотропного препарата (сульпирид - при лечении синдрома оперированного желудка) Представляется целесообразным более широкое использование данного препарата в гастроэнтерологической практике, не только из-за его психотропного эффекта, но и вследствие его допаминергического действия, аналогичного прокинетикам и необходимого там, где в соответствии с выше указанными стандартами традиционно применяются домперидон, цизаприд Многие врачи включают в схему лечения различные психотропные средства (антидепрессанты, ан-ксиолитики), но при этом не всегда учитывается психосоциальный профиль пациентов, ведущий психопатологический синдром, финансовые затраты и соматотропное действие психотропных средств (Гриневич В Б, 1998) Поэтому исследования в этом направлении, а также усовершенствование алгоритмов диагностики и лечения такого психосоматического расстройства, как синдром раздраженного кишечника, представляются актуальными

Цель исследования

Оптимизация лечения синдрома раздраженного кишечника с помощью психофармакологического воздействия на болевой синдром

Задачи исследования для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи

1 Исследовать порог восприятия боли и качество жизни у больных синдромом раздраженного кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника

2 Определить психосоматические взаимосвязи качества жизни и порога восприятия боли с другими психопатологическими особенностями (астенией, тревожностью, депрессией) у больных синдромом раздраженного кишечника

3 Проанализировать различные клинические эффекты воздействия бетамакса, коаксила, ципрамила на качество жизни, астению, тревожность, депрессию и болевой синдром у больных синдромом раздраженного кишечника

4 Выявить сроки начала клинического действия при лечении бетамаксом, коаксилом, ципрамилом в первую неделю

5 Разработать с помощью статистического анализа оптимальные подходы к лечению болевой формы синдрома раздраженного кишечника

Научная новизна

Впервые проведена оценка порога болевой чувствительности у больных с заболеваниями кишечника при психофармакотерапии

Впервые выявлены психосоматические корреляционные взаимосвязи между болевым синдромом и нарушениями психического статуса и качества жизни при синдроме раздраженного кишечника

Впервые получены данные о сравнительной эффективности нейролептика и антидепрессантов при лечении болевого синдрома у больных синдромом раздраженного кишечника

Впервые исследована ежедневная динамика диспептических симптомов и сроки наступления эффекта при лечении синдрома раздраженного кишечника психофармакологическими препаратами Впервые выявлено прямое влияние бетамакса на порог восприятия боли, а не только опосредованное, как у коаксила и ципрамила Практическая значимость работы Ввиду частоты психопатологической симптоматики при синдроме раздраженного кишечника, показана необходимость ее диагностики и лечения Продемонстрирована возможность и адекватность использования скрининговой шкалы депрессии Готланд для верификации депрессии у больных синдромом раздраженного кишечника

Выведен принцип скрининговой дифференциальной диагностики психотической и непсихотической ипохондрии при синдроме раздраженного кишечника

Доказана целесообразность введения бетамакса в лечебный процесс у больных синдромом раздраженного кишечника Сравнительный анализ клинических эффектов психофармакологических средств у больных синдромом раздраженного кишечника, сопоставление сроков наступления снижения диспептических синдромов демонстрируют возможность осуществлять дифференцированную терапию в зависимости от клиники синдрома раздраженного кишечника

Результаты работы свидетельствуют о необходимости не только психотропной терапии у больных синдромом раздраженного кишечника, но и воздействия на болевой синдром

Использование поливалентного действия бетамакса на психопатологический и болевой синдромы позволяет использовать бетамакс в целях борьбы с полипрагмазией при лечении синдрома раздраженного кишечника

Основные положения, выносимые на защиту

1 Больные с воспалительными заболеваниями кишечника реже имеют нарушения психического статуса, чем больные с синдромом раздраженного кишечника

2 У больных синдромом раздраженного кишечника имеются психосоматические взаимосвязи между болевым синдромом, качеством жизни и психопатологическими расстройствами

3 Одна адекватная базисная терапия синдрома раздраженного кишечника не приводит к достоверному улучшению порога восприятия боли, снижению астении, тревожности, депрессии

4 Бетамакс оказывает собственное влияние на болевой синдром, а не только опосредованное (через снижение астении, тревожности, депрессии) Его клинический эффект разворачивается раньше чем у коаксила, ципрачила и является комплексным Снижая астению и повышая на 29,3% болевой порог, бетамакс достоверно улучшает главные характеристики качества жизни самооценку здоровья и работоспособности

Личный вклад автора Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы и заключался в наборе больных, клиническом и психологическом обследовании, проведении лечебных мероприятий, исследовании порога восприятия боли как оценочными способами, так и объективным методом - электроальгезиметрией, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, в обобщении и оформлении результатов

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им И И Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний», 2004 год, «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2006 год (25-28 апреля), VI Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро 2004», VII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005» (11-13 мая), VIII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» в рамках конкурса молодых ученых (17-19 мая), Санкт-Петербургской медицинской ассамблее-2005 «Врач-провизор-пациент»

Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им И И Мечникова, гастроэнтерологического отделения Ленинградской областной клинической больницы и включены в план тематических занятий со студентами,

врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования, кафедры медицинской психологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Клиническая эффективность использования продуктов специализированного питания в лечении заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника» (2005), «Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента» (2005) и «Способы лечения комбинированных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта»(2006)

По теме диссертации опубликовано 23 научных работ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 19 таблицами и 24 рисунками Библиография включает 272 источников, из которых 147 - иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе отделений гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Ленинградской областной клинической больницы за период с 2003 - 2006 гг

В проспективном рандомизированном сравнительном исследовании участвовали 243 человека

1 группа больных СРК, п = 170

2 группа сравнения больные, с воспалительными заболеваниями кишечника, (НЯК и болезнь Крона) п=43

3 контрольная 1руппа здоровых, п=30

Рандомизация методом случайной стратифицированной выборки Критерии стратификации возраст 30-60 лет, верифицированный диагноз (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона легкой и средней тяжести, СРК с наличием болевого синдрома), отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний Дизайн исследования

1 В проспективном рандомизированном исследовании качества жизни, порога восприятия боли, психопатологических характеристик участвовало 43 пациента с воспалительными заболеваниями кишечника, из них 25 пациентов с неспецифическим язвенным колитом и 18 пациентов с болезнью Крона

2 В проспективном сравнительном контролируемом исследовании эффективности различных методов психофармакотерапии синдрома раздраженного кишечника участвовало 170 больных Длительность наблюдения - 30 дней, в первую неделю ежедневно исследовалась скорость наступления клинического эффекта (динамика диспептических и болевых жалоб с помощью самооценочных методов, исследование порога восприятия боли с помощью электроальгезиметра)

- группа больных, получающих бетамакс - 50 человек,

- группа больных, получающих коаксил - 50 человек,

- группа больных получающих ципрамил - 40 человек,

- группа больных, получающих только базисную соматическую терапию по синдрому раздраженного кишечника - 30 человек

В группу исследования 1 было включено 50 пациентов с синдромом раздраженного кишечника, которым проводилось комплексное лечение, включающее стандартную схему лечения, а также получающих бетамакс 200 мг в сутки в течение 30 дней В группу исследования 2 вошли 50 пациентов с синдромом раздраженного кишечника, получавших стандартную схему лечения, а также коаксил 12,5 мг 3 раза в сугки в течение 30 дней В группу исследования 3 вошли 40 пациентов с синдромом раздраженного кишечника, получавших стандартную схему лечения, а также ципрамил 20 мг в сутки в течение 30 дней Группу сравнения составили 30 пациентов с синдромом раздраженного кишечника, получавших только стандартную схему базисного лечения

К)

Все больные были обследованы клинически, эндоскопически, с помощью лабораторных методов в условиях современной гастроэнтерологической клиники. Мето;¡ы сони ал ьн о-не ихол ог и ч еского исследования

• Методика оценки качества жизни М. Курихара

• Метод исследования ситуационной (реактивной) тревоги и личностной тревожности Сиилбергера-Ханипа

• МетоД исследования астении (шкала, разработанная на основе известного психологического теста ММРТ).

• Опросник депрессивных состояний (шкала, разработанная ira основе ММРТ).

• Шкала депрессии Готланд.

• Метод балльной самооценки болевых и Диспептических симптомов.

• Методика объективного исследования порога болевой чувствительности

(электроальгезиметрия ).

Рисунок 1 Элсюроальгезиметр ДЭА-1

• Методы многомерного статистического анализа полученных данных анализа с использованием программы STATISTICA for Windows (версия 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследований показали, что ири воспалительных заболеваниях кишечника психопатологическая Симптоматика встречается реже, чем при синдроме раздраженного кишечника и различается качественно и количественно. При воспалительный заболеваниях это преимущественно умеренно выраженные тревожно-астенические расстройства, при синдроме раздраженного кишечника - интенсивно выраженные сомато-

формные. Качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом и синдромом раздраженного кишечника при выписке достоверно хуже качества жизни и группе здоровых. Психопатологическая симптоматика при исследованных заболеваниях кишечника показана на следующем рисунке.

.вй^ ■ в £5- 0

Рис.2 Распространенность астении, тревожности, депрессии при СРК, НЯК н болезни Крона.

При НЯК астении, тревожности, депрессии не отмечалось у 29,8 % больных, при болезни Крона - у 47,9%. Две исследованные группы воспалительных заболеваний кишечника обладают различными сопутствующими невротическими симптомами. 13 случае болезни Крона это умеренный соматогенный астенический синдром, детерминированный гораздо более биологически, чем психогекно. В случае неспецифического язвенного колита гораздо больше оснований полагать психосоматический генез заболевания. при котором невротическая симптоматика обусловлена не только со.чатогенно, но и психогснно. Это подтверждается тем, что при болезни Крона астенический синдром достоверно снижается вместе с редукцией симптомов основного заболевания, а при язвенном колите этого нет. Больные язвенным колитом по данным нашего исследования имеют отчетливые трштерпые механизмы, как в начале болезни, так и при данном обострении заболевания, хотя с течением болезни роль психотравмирующего провоцирующего фактора все же теряет свою остроту.

Несмотря на достоверное снижение некоторых психопатологических показателей за месяц адекватной соматически ориентированной терапии, при обоих воспалительных заболеваниях, личностная тревожность и астения не достигают величин, характерных для группы здоровых. Еще пессимистичнее выглядит отсутствие достоверных измене-

ний в психическом статусе больных синдромом раздраженного кишечника, которые получали только адекватную базисную терапию расстройства кишечника без применения каких либо психотропных средств

Таблица 1

Динамика психопатологических симптомов, качества жизни и порога восприятия боли

при воспалительных заболеваниях за месяц лечения без применения психотропных средств

Показатели НЯК 25 человек Болезнь Крона 18 человек

1 день 30 день 1 день 30 день

Тревога реактивная 47,36± 0,45* 45,04±0,40 32,9±0,31* 31,6±0,28

Тревожность личностная 54,8± 0,52* 49,96±0,45 44,5±0,25* 42,1±0,18

Депрессия 7±0,5 6±0,48 6,7±0,54 5,2±0,40

Астения 101,12±1,86 97,24±1,66 114,9±2,42* 107,1±2,20

Качество жизни 35,92±2,38 37,32±1,26 43,7±1,23 44,4± 1,54

Порог восприятия боли 75,2±1,35 86,24±0,84* 86,0±0,81 91,0±0,75*

*р< 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 2

Результаты исследования астении, тревожности и депрессии у больных СРК,

получающих только базисную терапию

Показатели (в баллах) 1 день 30 день

Тревога реактивная 53,64±0,51 52,22±0,44*

Тревожность личностная 53,92±0,66 53,10±0,65

Депрессия 16,87±1,11 15,11±1,21

Астения 108,16±2,21 105,76±1,94

Качество жизни 35,65±2,25 37,00±1,31

Порог восприятия боли 87,70±2,0 88,64±1,8

*р< 0,05 по сравнению с исходными данными

Результаты исследования депрессии показали, что показатели, полученные по скрининговой шкале оценки депрессии Готланд имеют высокие корреляции с аналогичными показателями депрессии, полученной по трудоемкому опроснику депрессивных

состояний (шкала депрессии из ММР1). поэтому все характеристики депрессии приведены в баллах по шкале Готланд, которая в силу простоты, краткости и доступности может быть использована врачами общей врачебной практики.

У пациентов всех трех групп заболеваний кишечника, а также в контрольной группе здоровых были исследованы качество жизни и порог восприятия боли. В данном случае в таблице приведен комплексный интегратйвный показатель качества жизни. Видно, что даже при выписке эти характеристики достоверно отличаются от аналогичных показателей группы здоровых, качество жизни которых соответственно 44,02±0.64, а порог восприятия боли 98.54±1,38,

Любая боль имеет в своей структуре всегда как органическую составляющую, обусловленную генетически или детерминированную морфологическими изменениями, так и функциональную, связанную с восприятием боли. При синдроме раздраженного кишечника болевой синдром связан в основном с функциональной, эмоционально обусловленной составляющей боли. Это доказывается его психосоматическими связями: болевой порог имеет следующие корреляционные взаимосвязи с личностной тревожностью (к=-0,76), реактивной тревогой (-0,7), депрессией (к=-0.63). астенией (к=-0,51), качеством жизни (к=0,5).

При изучении пациентов с синдромом раздраженного кишечника, где психопатологическая симптоматика была более выражена, чем при воспалительных заболеваниях кишечника, целесообразно было использовать возможности опосредованного воздействия на функциональную часть восприятия боли с помощью психофармакологических средств. В течение первой недели больным синдромом раздраженного кишечника проводились ежедневные исследования выраженности соматических проявлений синдрома раздраженной кишки, диспептических и болевых жалоб. Результаты исследования динамики редукции симптомов за первую неделю лечения представлены на следующих рисунках:

Рис.3 Результата исследования ежедневной динамики в лечебном процессе за первую неделю лечения и группах больных СРК, получающих бетамакс, коакснл, ципрамил и группе больных беи психофармакотерапии.

I [о рисункам видно, что действие бетамакса начинается достоверно раньше, чем у коак-сила и шшрачила. Особенно выражены различий между Сильными, получающими бетамакс и пациентами других исследованных групп в динамике снижения уровня боли и е уменьшении дисйептических проявлений. При исследовании болевого синдрома было выяснено, что при использовании бетамакса снижение болевых ощущений наступало на 3 день; достоверно раньше, чем при лечении коаксилом и ципрамилом.

□ бетамакс ■ коакснл

□ ципрамнл

□ без препаратов

Рисунок 4 Динамика снижения болевых жалоб за первую неделю лечения Результата исследования порога восприятия боли, астении, тревожности, депрессии и качества жизни представлены в таблицах ниже.

На 7 день лечения, как ясно следует из таблицы 4 (сравнительного анализа эффективности разных методов лечения), бетамакс — единственный из всех исследуемых препаратов, -достоверно снижал астению и достоверно повышал болевой порог Эти два ранних феномена - уменьшение астении и повышение болевого порога составляли плацдарм веры в возможность улучшения состояния, которое очень многие больные синдромом раздраженного кишечника считают привычно-безнадежным Два психотропных препарата бетамакс и коаксил к 7 дню достоверно повышали настроение больных Речь не идет об истинно антидепрессивном эффекте, который не мог развернуться к 7 дню В случае лечения бетамаксом это явление может быть объяснено активацией, феноменом "торможения торможения" на медиаторном уровне, а также улучшением настроения из-за реального уменьшения соматических (болевых и диспептических) симптомов К 30 дню лечения по сравнению со стартовыми данными у больных всех групп, получавших психофармакологические препараты, достоверно улучшились все психологические характеристики В контрольной группе, не получавшей никаких психотропных средств, достоверно снизилась только реактивная тревога Астения уменьшилась при лечении бетамаксом на 13,7% от исходного уровня, коаксилом - на 10,2%, ципрамилом -на 8,3% и без психотропных средств ее динамика была на 2,2% Личностная тревожность уменьшилась при лечении бетамаксом на 10,9% коаксилом - на 13,8%, ципрамилом - на 9,8%, без психофармакотерапии - на 1,5% Депрессия снизилась при лечении бетамаксом на 31,3% от исходного уровня, коаксилом - на 30,6%, ципрамилом - на 23,4% и без психотропных средств - на 10,4% Обращает внимание факт того, что в исследованных группах при лечении разными препаратами на фоне сопоставимого по результатам улучшения параметров психического статуса (снижения тревожности, депрессии, астении), болевой порог улучшился во всех группах по-разному В группе, не получавшей никаких психотропных средств, он возрос на 1,1% по сравнению со стартовым уровнем При добавлении к базисной терапии ципрамила динамика роста болевого порога была 14,7%, при добавлении коаксила - 15,6%, а при лечении бетамаксом был наибольший эффект порог восприятия боли повысился на 29,3% от исходного уровня Общепризнанно, что положительные изменения в психическом статусе способствуют уменьшению восприятия боли за счет снижения тревоги, улучшения настроения и т п Однако,

тогда во вссх группах исследования, получающих психотропные препараты, следовало бы ждать таких же сходных соизмеримых изменений порога восприятия боли. Феномен количественного расхождения динамики показателей психического статуса и непропорционально большего повышения болевого порога позволяет предполагать помимо влияния на функциональный компонент боли, наличие какого-то самостоятельного воздействия с помощью других механизмов.

При статистическом сравнении нескольких (более чем двух) независимых выборок в нашем исследовании был использован факторный дисперсионный анализ (ONEWAY ANOVA в S?SS). позволяющий верифицировать и подтвердить гипотезу о достоверных различиях между средними значениями категорий.

3

Рисунок 5,Срав котельная динамика показателей психического статуса и порога восприятия боли при исследованных методах психофармакотерапии

Рисунок 5.Сравнительная динамика показателей психического статуса и порога восприятия боли при исследованных методах пснхофармакотерапии (продолжение)

По данным факторного дисперсионного анализа и теста сравнения независимых переменных болевой порог при лечении бегамаксом повышается быстрее и интенсивнее, чем в других группах. Известно, что многие психотропные препараты, действующие на тревожность, депрессию, вызывают не только положительные изменения в психическом статусе, но таким опосредованным путем способствуют снижению восприятия боли. Феномен повышения болевого порога, не соизмеримого с улучшением психического статуса Позволяет предполагать помимо влияния на функциональный компонент боли, наличие самостоятельного воздействия с помощью других механизмов, детерминирующих болевой порог и астению (которая при лечении бетамаксом также снижается больше, чем при лечении коаксилом и ципрачилом). Статистический тест Dünnet помог проводить множественные сравнения и сравнивать средние значение в каждой исследуемой выборке по выбранному критерию с контрольным значением среднего. Факторным методом статистического анализа Dunelt было установлено, что бетамакс, цкпра-мил и коаксил не имеют достоверных различий в лечении тревожности и депрессии. Это весьма важно, поскольку бетамакс не является традиционным антидепрессантом (как ципрамил и коаксил) и не имеет фармакологического противотревожного действия. Тем не менее, наблюдаемый у больных активирующий эффект бетамакса клинически сходен

с антидепрессивным эффектом ципрамила Это может быть объяснено тем, что в гастроэнтерологической клинике нечасто встречаются больные истинной эндогенной депрессией, (которая не поддалась бы эффекту бетамакса и коаксила в назначаемых дозировках) Противотревожный эффект бетамакса является опосредованным Нормализация болевого порога ведет к уменьшению интероцептивных ощущений, и они больше не служат источником тревоги, поскольку ведущим и самым частым психопатологическим синдромом является канцерофобия (со свойственными ей и астенией, и тревогой, и депрессией)

Углубленное исследование изменения качества жизни показало, что любая психофармакотерапия в исследованных группах достоверно улучшает эффект лечебного процесса по сравнению с группой, получающей лишь базисную терапию Однако, хотя достоверный рост качества жизни наблюдался во всех группах исследования, при лечении бетамаксом он был выражен, как и изменения болевого порога, более всего

Таблица 3

Динамика отдельных параметров качества жизни при разных методах психофармакотерапии

Без психофарма-

бетамакс коаксил ципрамил кологического

лечения

Качество 1 день 30 день 1 день 30 день 1 день 30 день 1 день ЗОдень

жизни

Общая 3,27+0,20 3,95+0,11 2,7+0,32 3,7+0,29* 3,79+0,41 3,83+0,27 3,11±0,25 3,99±0,36

оценка

здоровья

Работо- 3,01+0,24 3,71+0,12 3,56+0,29 3,71+0,26 4,0+0,17 4,06+0,37 3,58±0,41 4,1+0,37

спос-

обность

Социаль- 3,62+0,25 3,96+0,31 3,25+0,60 3,37+0,58 4,04+0,51 4,07+0,64 3,76+0,52 3,95+0,43

ная уст-

роеннос-

ть

Таблица 4

Результаты исследования порога восприятия боли, качества жизни и других психопатологических характеристик больных СРК при разных способах психофармакологического лечения за 1 месяц

БЕТАМАКС КОАКСИЛ ЦИПРАМИЛ БЕЗ ПСИХО-ФАРМАКОЛ

1 день 7 день 30 день 1 день 7 день 30 день 1 день 7 день 30 день 1 день 30 день

Тревога реактивная 58,02 +0,81 56,96+ 0,74 47,53± 0,62* 59,52+1,06 57,59+0,88 52,34± 0,98* 54,06±1,05 52,67+0,97 48,44+1,02 53,64+0,51 52,22±0,44

Тревожность личностная 56,48 ±0,82 54,45+ 0,83 50,32±0,66 58,77±0,98 57,02±0,89 50,61 + 0,86* 57,72+1,43 56,61+1,28 52,06±0,91* 53,92+0,66 53,10+0,65

Депрессия 16,22 ±0,50 14,47+ 0,42» 11,13+0,40 * 15,94+0,62 14,44+0,52 * 11,03± 0,49* 16,00+ 0,64 14,90+ 0,45 12,25+0,36* 16,87+1,11 15,11+1,21

Астения 116,0 +1,46 110,21+ 1,42* 100,83+1,2 7» 108,16+2,0 3 104,64+1,8 4 96,98+ 1,97* 114,83+1,9 0 111,56+1,73 105,22+1,77 * 108,16+2,21 105,76+1,9 4

Качество жизни 29,20 ±0,47 32,15+0,51 32,69+ 0,42 34,2 8± 0,36* 33,33+ 0,60 35,13+0,47* 37,00+ 1,31 37,87+1,42

Болевой порог 70,32 +1,59 78,57+ 1,31» 90,96±1,17 * 80,50±1,88 83,05±1,81 93,07+ 1,65* 85,00±2,30 87,78+1,95 97,50±1,86* 87,70+ 2,00 88,64±1,77

*р<0,05 в сравнении со стартовыми данными

Согласно данным таблицы 3 применение бетамакса, в отличие от остальных групп, достоверно изменяет два комплексных параметра качества жизни показатели общего здоровья и работоспособности Именно эти два параметра влияют на рекомендованную МКБ-10 и 08М-111К оценку глобального функционирования личности Это особенно актуально для больных СРК, которые в большинстве не лечатся в стационарах, а продолжают вести активный образ жизни, насколько позволяет болезнь

Факторный анализ и Т-тест анализа независимых переменных продемонстрировал, что снижение астении при лечении бетамаксом наблюдается быстрее и идет интенсивнее, чем при использовании коаксила и ципрамила Нормализация дофаминовой медиации объясняет этот феномен Именно он формирует улучшение параметра "работоспособность" в составе качества жизни Эффект при лечении коаскилом и ципра-милом тоже наступает, но в соответствии с фармакодинамикой данных препаратов, на него необходимо большее время

Углубленное исследование изменения качества жизни показало, что любая психофармакотерапия в исследованных группах достоверно улучшает эффект лечебного процесса по сравнению с группой, получающей лишь базисную терапию Однако, хотя достоверный рост качества жизни наблюдался во всех группах исследования (при лечении коаксилом - на 4,8% от исходного уровня, при лечении ципрамилом - на 5,4%, без психофармакологической терапии - на 2,3%) при лечении бетамаксом ( на 10,1%) он был выражен, как и изменения болевого порога (на 29,3%) более всего Добавление к базисной терапии бетамакса, в отличие от остальных групп, достоверно изменяет два комплексных параметра, составляющих качество жизни показатели общего здоровья (с 3,27+0,20 до 3,95+0,11) и работоспособности (с 3,01+0,24 до 3,71±0,12)

Для сравнения удовлетворенности пациентов, получавших лечение с использованием различных методов психофармакологической терапии, существенным оказывается то, что на феномен "комплайнс" большое влияние оказывают два фактора способ приема лекарства и финансовые затраты По нашим наблюдениям пациенты предпочитали однократный утренний прием бетамакса (200мг) трехкратному приему коаксила (12,5 мг 3 раза в день) Эффект ципрамила (принимаемого так же, как и бетамакс, однократно), сопровождался многочисленными побочными явлениями Для удовлетворенности лече-

нием помимо эффективности очень значимо соотношение «цена-качество» 1 месяц лечения бетамаксом (200мг в сутки) в настоящее время стоит в 5,4 раза дешевле, чем ко-аксилом и в 6,4 раза дешевле, чем ципрамилом

Полипрагмазия, сложный прием многих лекарств - это одна из признаваемых исследователями причин снижения удовлетворенности лечением и ухудшения качества жизни, поэтому бетамакс, который позволяет решить комплекс проблем в организме, лечить больного, а не болезнь, может стать препаратом выбора на гастроэнтерологическом отделении при лечении СРК Поскольку принцип профилактики следующего обострения, уже введен в «Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения" при язвенной болезни и других гастроэнтерологических заболеваниях, он может быть с успехом реализован при лечении синдрома раздраженной кишки не только базисной терапией, но и воздействием с помощью бетамакса на сопутствующую психопатологическую симптоматику Не забывая о режимно-диетических принципах стиля здорового питания, представляется очевидным, что коррекция сопутствующих пограничных расстройств центральной нервной системы при синдроме раздраженной кишки является своеобразной профилактикой следующих обострений

ВЫВОДЫ

1 Сопутствующая психопатологическая симптоматика имеет количественные и качественные отличия при синдроме раздраженного кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника

2 Адекватная базисная терапия синдрома раздраженного кишечника и воспалительных заболеваний кишечника не приводит к нормализации порога восприятия боли

3 Болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника связан со снижением порога восприятия боли в следствии астении, тревожности, депрессии без психотропного воздействия на них, сохранение персистенции болевого синдрома

4 Бетамакс раньше и интенсивнее, чем коаксил, ципрамил снижает астению, уменьшает тревожность и депрессию, имеет собственное противоболевое действие

5 Пациенты с заболеваниями кишечника нуждаются в психодиагностике и психотерапии Поливалентный эффект бетамакса делает его препаратом выбора для психофармакотерапии при синдроме раздраженного кишечника

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При обследовании больных с заболеваниями кишечника целесообразно проводить им психологическое обследование (астения, тревожность, депрессия)

2 Шкала депрессии Готланд может быть рекомендована в качестве инструмента скри-нинговой диагностики депрессивных расстройств в гастроэнтерологической клинике

3 У больных синдромом раздраженного кишечника рекомендуется исследование порога восприятия боли и качества жизни

4 В схемы лечения бочьных синдромом раздраженного кишечника рекомендуется включать бетамакс по 200мг I раз в день ежедневно на 1 месяц с полной отменой

5 Больные воспалительными заболеваниями кишечника (особенно НЯК) при выписке имеют показатели психического статуса, достоверно отличающиеся от аналогичных характеристик группы здоровых, поэтому им тоже показана психотерапия

6 Дифференциальная диагностика психотической и непсихотической ипохондрии у больных синдромом раздраженной кишки может проводиться по их внутренней картине болезни и собственному прогнозу заболевания Больные непсихотической ипохондрией ориентированы на исключение угрожающих диагнозов, они ищут поддержки у врача на этом направлении У пациентов с психотической ипохондрией она носит характер сверхценной идеи, несмотря на благоприятный результат диагностики больные считают, что они обследованы недостаточно, а угрожающий диагноз - не распознан врачами При исключении истерии, последняя группа нуждается в консультации психиатра

7 В «Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения» для синдрома раздраженного кишечника необходимо ввести психодиагностический минимум для верификации психопатологических расстройств и последующего психофармакологического лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ

1 Можелис Ю В Клиническая оценка препарата «Креон-10000» /ЕЮ Павлова Ю В

Можелис // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - Санкт-Петербурга» ма-

териалы 5-го Российского форума «Гастро-2003» (гастроэнтерологические аспекты врачебной практики) - СПб -№ 1-2- 2003 -С 125

2 Можелис Ю В Клинический эффект препарата «Бетамакс» (сульпирид) у больных СРК /ТВ Решетова, Т Н Жигалова, Ю В Можелис // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - Санкт-Петербурга» материалы 5-го Российского форума «Гастро-2003» (гастроэнтерологические аспекты врачебной практики) - СПб - № 1-2 - 2003 - С 141

3 Можелис Ю В Бетамакс-сульпирид как способ борьбы с полипрагмазией в интегра-тивной медицине /ТВ Решетова, Ю В Можелис // «Террамедика» 2003 - № 4- С 99100

4 Можелис Ю В Психологические особенности больных с СРК /ТВ Решетова, Ю В Можелис // Сборник научных трудов молодых ученых МАПО СПб, 2003 - С 90

5 Можелис Ю В Помощь семейного врача при СРК /ТВ Решетова, Ю В Можелис // Стандарты и качество в семейной медицине Сборник научных трудов МАПО СПб, 2003 -С 17-19

6 Можелис Ю В Качество жизни у больных с желчнокаменной болезнью и изучение влияния частоты стула на возможный риск развития ЖКБ / К А Шемеровский, Т Э Скворцова, Ю В Можелис // « ВРАЧ-ПРОВИЗОР- ПАЦИЕНТ» материалы II Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи- 2004 - СПб, 2004 - С 74

7 Можелис Ю В Качество жизни у больных с гастроэнтерологической патологией / Ю В Можелис, Т Э Скворцова // « ВРАЧ-ПРОВИЗОР- ПАЦИЕНТ» материалы II Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи- 2004 - СПб, 2004 - С 59

8 Можелис Ю В Скрининговые методы определения психологического статуса больных гастроэнтерологического отделения // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - Санкт-Петербурга», материалы 6-го международного Славяно-Балтийского форума «Гастро-2004» - СПб - № 1-2 - 2004 - С М 94

9 Можелис Ю В Эмоциональная привязанность пациента к врачу и качество жизни больного / Ю В Можелис, Т В Казанцева // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - Санкт-Петербурга», материалы 6-го международного Славяно-Балтийского форума «Гастро-2004» - СПб, 2004 - № 1-2 - С М94, М95

10 Можелис Ю В Клинический эффект препарата «Спазмол» у больных СРК и диски-незией желчевыводящих путей и его фармакоэкономика / Ю В Можелис, Н А Мирзое-ва, Т Э Скворцова // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - Санкт-Петербурга» материалы 6-го международного Славяно-Балтийского форума «Гастро-2004» СПб - 2004 -№ 1-2 - С М95

11 Можелис Ю В Влияние психотропного лечения на болевой синдром и диспепсию у больных СРК /ТВ Решетова, Ю В Можелис // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - Санкт-Петербурга» материалы 6-го международного СлавяноБалтийского форума «Гастро-2004» СПб - 2004 -№ 1-2 - С М96

12 Можелис Ю В Качество жизни у больных гастроэнтерологического профиля / Ю В Можелис, О В Труш, Т Э Скворцова, Е В Денисова // Материалы 6-го СлавяноБалтийского научного форума « Санкт-Петербург - Гастро - 2004» Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - Санкт-Петербурга» - 2004 - № 2-3 - С 95

13 Можелис Ю В Quality of life in hastroenterological persons / Ю В Можелис, T Э Скворцова// FALK Simposium # 144

14 Можелис Ю В Применение препарата «Бетамакс» в практике врача интерниста / Т В Решетова, Ю В Можелис // «Террамедика» 2004 -№ 4 - С 36-37

15 Можелис Ю В Факторы риска для здоровья людей при заболеваниях кишечника / Т В Решетова, Ю В Можелис // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология» материалы конгресса «Белые ночи» СПб, 2004 -№ 1 - С 30-31

16 Можелис Ю В Эрадикационная терапия, включающая пробиотики консенсус эффективности и безопасности / Е И Ткаченко, Е Б Авалуева, Ю П Успенский, М Ю Волков, Е В Сказываева, Ю В Можелис, Н В Барышникова, М М Захарченко // Клиническое питание -2005 -№1 -С 14-20

17 Можелис Ю В Клиническая эффективность гомеопатических препаратов «Галстена» и «Нотта» при лечении комбинированных расстройств желудочно-кишечного тракта / Е Б Авалуева, Ю В Можелис, Т Э Скворцова // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - Санкт-Петербурга» материалы 7-го международного СлавяноБалтийского форума «Гастро-2005» - СПб, 2005 -№ 1-2 - С М132

18 Можелис Ю В БАД « Бактистатин» в коррекции Синдрома раздраженного кишечника / Ю П Успенский, Е Б Авалуева, Н В Барышникова, Ю В Можелис // Вестник СПбГМА имени И И Мечникова - 2005 - №2 - С 89-90

19 Можелис Ю В Динамика показателей цветового теста Люшера на фоне приема препарата Бактистатин у больных с сочетанной паталогией органов пищеварения // Сборник научных трудов молодых ученых МАПО СПб, 2005 - С 34

20 Можелис Ю В Оценка эффективности использования препаратов Галстена и Нотта для лечения комбинированных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта /ЕИ Ткаченко, Е Б Авалуева, Ю В Можелис, Т Э Скворцова // Медицина-2004 Материалы конференции - Москва Биттнер, 2005 - С 69

21 Можелис 10 В Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента (методические рекомендации) / Ю П Успенский, Е Б Авалуева, Л С Орешко, Е В Сказываева, Ю В Можелис, Н В Барышникова, М Ю Волков - Санкт-Петербург, 2005 - 13 с

22 Можелис Ю В Клиническая эффективность использования продуктов специализированного питания в лечении заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника (методические рекомендации) / Ю П Успенский, Е Б Авалуева, Т Н Жигалова, Н В Барышникова, В М Льнявина, В В Петренко, Ю В Можелис // - Санкт-Петербург, 2005 - 19 с

23 Можелис Ю В Способы лечения комбинированных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (методические рекомендации) / Е Б Авалуева, С И Сит-кин, Т Э Скворцова, Ю В Можелис // - Санкт-Петербург, 2005 - 15 с

ЛР №020365

Подписано в печать 12 04 07 г Заказ № 1004 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз уел пл 1

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл, д 3

Известно, что у 70% всех пациентов, обращающихся за помощью к гастроэнтерологу имеется синдром раздраженного кишечника (Фроль-кис А.В., 1995).

Вместе с тем методы лечения недостаточно совершены, поэтому заболевание склонно к рецидивированию. Общепризнанным при синдроме раздраженного кишечника является наличие в большей или меньшей степени расстройств моторной и секреторной функции преимущественно толстой кишки, что проявляется болями и расстройствами стула (запором, диареей), однако многими авторами признается наличие сопутствующей невротической симптоматики, чаще всего в рамках пограничных расстройств центральной нервной системы (Григорьева Г.А.,1991).

Несмотря на то, что у половины больных синдромом раздраженного кишечника при самом квалифицированном, клиническом, эндоскопическом и лабораторном (вплоть до цито-гистологического) обследованиях не удается обнаружить в кишечнике никаких морфологических изменений и, следовательно, эти пациенты страдают пограничными расстройствами центральной нервной системы (соматоформной вегетативной дисфункцией нижнего отдела желудочно-кишечного тракта — F.45.32), однако психологическое обследование не всегда проводится и в современном гастроэнтерологическом стационаре больные получают, как правило, только адекватное соматическое лечение, «но невылечен-ный невротический синдром снова запускает весь блок психосоматических расстройств» (Мясищев В.Н., 1972). Пациенты нередко относятся к синдрому раздраженного кишечника не как к болезни, а как к привычному неудобству.

Несмотря на жалобы со стороны кишечника и общепризнанное при данной патологии снижение качества жизни, пациенты зачастую продолжают вести трудовую деятельность, поэтому нуждаются в эффективных лекарствах с простым приемом, не снижающих работоспособность (Фролькис А.В.,1995). В «Стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения", которыми руководствуются врачи, в характеристике лечебных мероприятий при многих заболеваниях подчеркиваются необходимость изменения стиля питания, требования к результатам лечения, целесообразность помощи невропатолога и даже непосредственная необходимость психотерапевтического лечения. Однако представляется целесообразным, рекомендуя психотерапию, ввести в «Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения» доступные врачам общей практики психодиагностические методы, позволяющие им оценить как психический статус пациента с синдромом раздраженного кишечника, так и эффективность различных психотропных воздействий. Разработка таких простых и эффективных методов психодиагностики и их адаптация в связи с задачами общей врачебной практики в настоящее время является предметом внимания ВОЗ, однако методы не всегда имеют практическую реализацию, поэтому исследования в этом направлении представляются актуальными. Все эти этапы диагностического и лечебного процесса являются важными, поскольку 80% населения страны по данным Госкомстата РФ живут в условиях постоянного стресса. Наша стремительная жизнь диктует необходимость скрининговой диагностики психопатологической симптоматики для последующей коррекции тревоги, астении, депрессии (при необходимости - с привлечением специалистов) у каждого третьего больного гастроэнтерологической клиники.

Только в одном месте «Стандартов диагностики и лечения болезней органов пищеварения» упомянута рекомендация применения психотропного препарата (сульпирид - при лечении синдрома оперированного желудка). Представляется целесообразным более широкое использование данного препарата в гастроэнтерологической практике, не только из-за его психотропного эффекта, но и вследствие его допаминергиче-ского действия, аналогичного прокинетикам и необходимого там, где в соответствии с указанными стандартами традиционно применяются домперидон, цизаприд. Многие врачи включают в схему лечения различные психотропные средства (антидепрессанты, анксиолитики), но при этом не всегда учитывается психосоциальный профиль пациентов, ведущий психопатологический синдром, финансовые затраты и сомато-тропное действие психотропных средств (Гриневич В.Б.,1998). Поэтому исследования в этом направлении, а также усовершенствование алгоритмов диагностики и лечения такого психосоматического расстройства, как синдром раздраженного кишечника (СРК), представляются актуальными.

Цель исследования

Оптимизация лечения синдрома раздраженного кишечника с помощью психофармакологического воздействия на болевой синдром.

Задачи исследования

1. Исследовать порог восприятия боли и качество жизни у больных синдромом раздраженного кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника.

2. Определить психосоматические взаимосвязи качества жизни и порога восприятия боли с другими психопатологическими особенностями (астенией, тревожностью, депрессией) у больных синдромом раздраженного кишечника.

3. Проанализировать различные клинические эффекты воздействия бе-тамакса (сульпирида), коаксила, ципрамила на качество жизни, астению, тревожность, депрессию и болевой синдром у больных синдромом раздраженного кишечника.

4. Выявить сроки начала клинического действия при лечении бетамак-сом, коаксилом, ципрамилом в первую неделю.

5. Разработать с помощью статистического анализа оптимальные подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника с болевым синдромом.

Научная новизна

1. Впервые проведена оценка порога болевой чувствительности у больных с заболеваниями кишечника при психофармакотерапии.

2. Впервые выявлены психосоматические корреляционные взаимосвязи между болевым синдромом и нарушениями психического статуса и качества жизни при синдроме раздраженного кишечника.

3. Впервые получены данные о сравнительной эффективности атипичного нейролептика и антидепрессантов при лечении болевого синдрома у больных синдромом раздраженного кишечника.

4. Впервые исследована ежедневная динамика диспептических симптомов и сроки наступления эффекта при лечении синдрома раздраженного кишечника психофармакологическими препаратами.

5. Впервые выявлено прямое влияние бетамакса на порог восприятия боли, а не только опосредованное, как у коаксила и ципрамила.

Практическая значимость

1. Ввиду частоты психопатологической симптоматики при синдроме раздраженного кишечника, показана необходимость ее диагностики и лечения. Продемонстрирована возможность и адекватность использования скрининговой шкалы депрессии Готланд для верификации депрессии у больных синдромом раздраженного кишечника.

2. Выведен принцип скрининговой дифференциальной диагностики психотической и непсихотической ипохондрии при синдроме раздраженного кишечника.

3. Доказана целесообразность введения бетамакса в лечебный процесс у больных синдромом раздраженного кишечника. Сравнительный анализ клинических эффектов психофармакологических средств у больных синдромом раздраженного кишечника, сопоставление сроков наступления снижения диспептических синдромов демонстрируют возможность осуществлять дифференцированную терапию в зависимости от клиники синдрома раздраженного кишечника.

4. Результаты работы свидетельствуют о необходимости не только психотропной терапии у больных синдромом раздраженного кишечника, но и воздействия на болевой синдром.

5. Использование поливалентного действия бетамакса на психопатологический и болевой синдромы позволяет рекомендовать бетамакс в целях борьбы с полипрагмазией при лечении синдрома раздраженного кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные с воспалительными заболеваниями кишечника реже имеют нарушения психического статуса, чем больные с синдромом раздраженного кишечника.

2. У больных синдромом раздраженного кишечника имеются психосоматические взаимосвязи между болевым синдромом, качеством жизни и психопатологическими расстройствами.

3. Одна адекватная базисная терапия синдрома раздраженного кишечника не приводит к достоверному улучшению порога восприятия боли, снижению астении, тревожности, депрессии.

4. Бетамакс оказывает собственное влияние на болевой синдром, а не только опосредованное (через снижение астении, тревожности, депрессии). Его клинический эффект разворачивается раньше чем у коаксила, ципрамила и является комплексным. Снижая астению и повышая на 29,3% болевой порог, бетамакс достоверно улучшает главные характеристики качества жизни: самооценки здоровья и работоспособности.

Реализация и апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний», 2004 год; «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2006 год (25-28 апреля); VI Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро 2004»; VII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2005» (11-13 мая), Санкт-Петербургской медицинской ассамб-лее-2005 «Врач-провизор-пациент»; VIII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» в рамках конкурса молодых ученых (17-19 мая).

Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, городской поликлиники № 40, гастроэнтерологического отделения Ленинградской областной клинической больницы и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями кафедры медицинской психологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Клиническая эффективность использования продуктов специализированного питания в лечении заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника» (2005), «Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента» (2005) и «Способы лечения комбинированных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта» (2006). По теме диссертации опубликовано 23 научных работы.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками. Библиография включает 272 источников, из которых 147 -иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Сопутствующая психопатологическая симптоматика имеет количественные и качественные отличия при синдроме раздраженного кишечника и воспалительных заболеваниях кишечника.

2. Адекватная базисная терапия синдрома раздраженного кишечника и воспалительных заболеваний кишечника не приводит к нормализации порога восприятия боли.

3. Болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника связан со снижением порога восприятия боли вследствии астении, тревожности, депрессии. Без психотропного воздействия на них сохраняется перси-стенция болевого синдрома.

4. Бетамакс раньше и интенсивнее, чем коаксил, ципрамил снижает астению, уменьшает тревожность и депрессию, он имеет собственное противоболевое действие.

5. Пациенты с заболеваниями кишечника нуждаются в психодиагностике и психотерапии. Поливалентный эффект бетамакса делает его препаратом выбора для психофармакотерапии при синдроме раздраженного кишечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с заболеваниями кишечника целесообразно проводить им психологическое обследование (астения, тревожность, депрессия).

2. Шкала депрессии Готланд может быть рекомендована в качестве инструмента скрининговой диагностики депрессивных расстройств в гастроэнтерологической клинике.

3. У больных синдромом раздраженного кишечника рекомендуется исследование порога восприятия боли и качества жизни.

4. В схемы лечения больных синдромом раздраженного кишечника рекомендуется включать бетамакс по 200мг 1 раз в день ежедневно на 1 месяц с полной отменой.

5. Больные воспалительными заболеваниями кишечника (особенно НЯК) при выписке имеют показатели психического статуса, достоверно отличающиеся от аналогичных характеристик группы здоровых, поэтому им тоже показана психотерапия.

6. Дифференциальная диагностика психотической и непсихотической ипохондрии у больных синдромом раздраженной кишки может проводиться по их внутренней картине болезни и собственному прогнозу заболевания. Больные непсихотической ипохондрией ориентированы на исключение угрожающих диагнозов, они ищут поддержки у врача в этом направлении. У пациентов с психотической ипохондрией она носит характер сверхценной идеи, несмотря на благоприятный результат диагностики больные считают, что они обследованы недостаточно, а угрожающий диагноз - не распознан врачами. При исключении истерии, последняя группа нуждается в консультации психиатра.

7. В «Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения» для синдрома раздраженного кишечника необходимо ввести психодиагностический минимум для верификации психопатологических расстройств и последующего психофармакологического лечения.