Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенез дисрегуляторных нарушений при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством

004616003 На правах рукописи

ДАШДЕМИРОВ Абдулмежид Гюлалиевич

ПАТОГЕНЕЗ ДИСРЕГУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ СТРЕССОВЫМ РАССТРОЙСТВОМ

14.03.03 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

~ 2ДЕН 2010

004616003

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель -доктор медицинских наук Белов Василий Георгиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Колчев Александр Иванович,

доктор медицинских наук профессор Кулганов Владимир Александрович.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 07 декабря 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 03 ноября 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В районах локальных вооруженных конфликтов особым испытаниям подвергается психоэмоциональная сфера военнослужащих. Стрессы и боевые травмы способны нарушать состояние здоровья человека, что понижает работоспособность и качество несения службы и повышает вероятность развития заболеваний нервной системы. Перенапряжение адаптационных механизмов в условиях стресса нередко приводит к возникновению посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), распространенность которых среди военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях (Афганистан, Карабах, Абхазия, Таджикистан, Чечня), достигала 70-85% (Ушаков И.Б. с соавт., 2008). Сохранение здоровья и адаптации комбатантов (военнослужащих, участников боевых действий), прогнозирование уровня их военно-профессиональной работо- и боеспособности является важной медико-социальной задачей (Погосов A.B., 2006; Хан В.В, 2006; Тимофеев Д.А с соавт., 2009; Rosner R. et al., 2008).

Воздействие боевого стресса интерпретируется в качестве причины как возникновения, так и прогрессирования соматической патологии. В качестве основных патофизиологических механизмов рассматриваются эмоциональное возбуждение либо торможение, приводящие соответственно к активации центральной нервной системы (ЦНС) и симпатической нервной системы, либо к блокированию психофизиологических процессов.

Наибольшие сложности в плане распознавания и дифференциации с соматической патологией представляют соматизированные психические реакции, проявления которых могут распространяться на большинство систем организма у участников боевых действий с ПТСР. При этом чаще всего встречаются относительно изолированные функциональные нарушения, относящиеся к деятельности тех или иных органов - органные неврозы («функциональные синдромы» по Т. Uexkull).

Органные неврозы с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта - синдром «раздражённой толстой кишки» (СРК) наблюдаются, по данным эпидемиологических исследований, у 13-52% военнослужащих, участников боевых действий, обращающихся за врачебной помощью (Карвасарский Б.Д., 1984; Егоров Д.В., 2000; Парфенов Ю.А с соавт., 2009).

На сегодня не существует единой теории, объясняющей причины и патогенез развития СРК у военнослужащих. В специальной литературе дискутируется вопрос о причинно-пусковых факторах развития синдрома раздраженного кишечника. Ряд ученых придают важно значение в

возникновении данного заболевания психо-эмоциональным нарушениям во время боевого стресса (Ивашкин В.Т., 1993; Bailey L.D. et al., 1991; Euck P., Wienbeck M., 1993), изменениям моторно-эвакуаторной функции (Flexinos J., 1989; Lind C.D., 1991; Brook A., 1991; Kellow Т.Е. et al., 1991), нарушениям короткоранговой регуляции, связанной с локальной продукцией интестинальных гормонов (Маев И.В., 2004; Hasler W.L., Owyang С., 1999), инициации дисфункции желудочно-кишечного тракта в результате активации иммунной системы после перенесенных кишечных инфекций или эпизодов пищевой сенсибилизации (Куваева И.Б., 1997; Златкина А.П., 1999; Дегтярева И.И., 2002; Bergin A.J. et al., 1993; Gwee K.A.. et al., 1998), Lundgren О., 1992; Zar, S., D. Kumar et al. 2001, 2002; Petitpierre M., Gumowski P., 2004; Soares R.L.S. et al., 2004; Park M. 1. and Camilleri M„ 2006). Многими исследователями придается также большое значение вегетативной дисрегуляции (Вейн A.M.,1971; Кубергер М.Б., Зарочинцев A.B., 1989; Филипов Г.П., 1993; Белоусова Е.А., 2001), постстрессовым нарушениям (De Bellis М. et al., 1994; Copian J.D., Andrews M.W et al., 1996; Meaney M.J., Diorio J., Widdowson J. et al 1996; Heim С., Owens M.J., Plotsky P.M.., et al 1997; Francis D.D., Meaney M.J.,1999), в том числе дисрегуляции на уровне гипотоламо-гипофизарной оси. В последние годы интенсивно изучается роль цитокиновой системы (Dinan T.G., Quigley Е,М., Ahmed S.M. et al., 2006); роли нарушения микроэлементного баланса организма в происхождении и развитии СРК (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1997; Кудрин A.B., Скальный A.B., 2000).

В клинической презентации СРК у военнослужащих Besedovsky А. и соав. (2004) обосновали развитие континуума: от раздражительности в периоде подострого стресса к диарее в состоянии, сопряженном с посттравматическим стрессовым расстройством и далее - к формированию хронического болевого и/или моторного компонента синдрома в постстрессовых периодах. В совокупности экспериментальные и клинические данные позволяют предполагать ведущее значение в развитии дисфункциональной патологии, какой, по общему признанию, является СРК, многоуровневое нарушение регуляции моторной, секреторной и чувствительной функций кишечника при данном заболевании, меняющееся у военнослужащих.

Указанные предпосылки стали побудительным мотивом для проведения нами исследований патогенеза СРК с позиций обоснования ведущей роли дисрегуляторных нарушений на различных уровнях контроля функции гастроинтестинального тракта у военнослужащих в боевых условиях, способствующих формированию постгравматического стрессового расстройства.

Цель исследования. Выявить роль дисрегуляторных нарушений в патогенезе синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством.

Задачи исследования.

1. Оценить клинико-психофизиологические особенности у военнослужащих с синдромом раздраженного кишечника с различной выраженностью посттравматического стрессового расстройства.

2. Выявить соотношение характерологических особенностей и дисрегуляторных проявлений при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством.

3. Оценить поведенческие проявления и физиологические стереотипии у военнослужащих с синдромом раздраженного кишечника.

4. Разработать и обосновать патогенетическую схему многоуровневых нарушений регуляции при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством.

5. Разработать модель оценки риска возникновения синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством на основе факторного анализа.

Научная новизна работы исследования определяется клинико-психофизиологическим обоснованием дисрегуляторной модели патогенеза синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с ПТСР, согласно которой в основе формирования дисфункции кишечника при изучаемом заболевании лежат сопряженные нарушения разных уровней регуляции: со стороны центральной, вегетативной нервной системы и дистантной гормональной регуляции.

Впервые показано, что формирование центрального звена дисрегуля-ции при синдроме раздраженного кишечника ассоциировано с наличием в анамнезе ПТСР у военнослужащих.

Выявлен характер нарушений вегетативной нервной системы при СРК с преобладанием парасимпатикотонии в состоянии покоя и параллельным снижением ответа симпатического отдела при функциональных нагрузках, требующих срочной адаптации военнослужащих.

Установлено нарушение специфической реактивности организма в виде нарушения пластичности формирования поведенческих стереотипов, а также формирования дисбаланса комплемент -, цитокин нитроксидерги-ческой регуляции у военнослужащих с СРК, коррелирующих с колебаниями уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) и с показателями функции симпатико-парасимпатической нервной системы.

Практическая значимость работы. Получены данные о специфике континуальных сдвигов клинико-психофизиологических параметров у воен-

нослужащих с синдромом раздраженного кишечника с ПТСР. Предложен диагностический комплекс для оценки соотношения характерологических особенностей и дисрегуляторных проявлений при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством. Разработана математическая модель на основе факторного анализа, позволяющая осуществлять многомерную оценку риска возникновения синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Синдром раздраженного кишечника у военнослужащих является дисфункциональным расстройством, основу патогенеза которого составляют разноуровневые дисрегуляторные нарушения единого нейро-эндокринно-иммунологического комплекса.

2.Степень тяжести клинико-психофизиологических проявлений синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих при посттравматическом стрессовом расстройстве имеет достоверную связь с состоянием регуляторных систем.

3. Математическая модель на основе факторного анализа позволяет с высоким уровнем информативности осуществлять многомерную оценку риска возникновения синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); международной научно-практической конференции «Психолого-социапьная работа в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санет-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 152 страницы, И таблиц, 19 рисунков, 163 источника литературы, в том числе 51 - на иностранном языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Набор экспериментального материала проводился с 2005 г. по 2009 г. Клинические наблюдения и инструментальные исследования проводились на базе отдельного медико-санитарного батальона внутренних войск МВД РФ г. Грозный.

Под нашим наблюдением находилось 148 военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в Чеченской республике, предъявлявших жалобы, свойственные синдрому раздраженного кишечника.

Диагностику СРК проводили в соответствии с квалификационными критериями, выработанными Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (Рим, 1999 и Рим, 2006).

В результате комплексного клинико-лабораторного обследования военнослужащих были выделены 1-я группа (основная), 65 военнослужащих с СРК и наличием ПТСР (определяли на основании диагностических критериев, предложенных МКБ-10), и 2-я группа (контрольная), 83 военнослужащих - практически здоровые лица.

Критерии включения в основную группу: клинические симптомы заболевания, полностью соответствующие Римским критериям Ш СРК; наличие клинических признаков ПТСР.

Критерии включения в контрольную группу: практически здоровые лица по результатам медицинских заключений.

Исследование включало следующие направления.

Работу с медицинской документацией, сбор анамнеза, оценку клинико-физиологических показателей: жалобы, осмотр, общеклинические анализы; биохимическое исследование крови, а также иммуноферментный анализ на наличие антител к лямблиям (Jg М, Jg G), копрологическое исследование, микробиологическое исследование кала.

Исследование ЖКТ: электрогастроэнтерография, фиброэзофагогастро-дуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, исследование функционального состояния ЖКТ с помощью методик: рН-метрии, функционального дуоденального зондирования, ультразвукового метода оценки функции желчного пузыря по Ротанову. Гистологическое, гистохимическое и иммуногистохимическое (определение коллагеновых волокон I, III, V типов и тканевого фибронектина) исследования.

Оценку психофизиологических функций проводили с помощью: методики оценки личностных особенностей СМОЛ; компьютерные варианты тестов М. Люшера; теста Спилбергера-Ханина (STAI), шкалы депрессии Бека, теста 16-ФЛО Кэттелла, теста FPI. Черты темперамента определялись с

помощью опросника DOTS - R, адаптированного к использованию в условиях России. Для определения типа темперамента рассчитывались два индекса:

- индекс выраженности поведенческих проявлений (ИВПП), равный сумме значений общей активности, чувствительности, интенсивности и настроения;

- индекс прочности стереотипов поведения (ИПСП), равный сумме значений ритма сна, ритма еды, ритма привычек и гибкости.

Оценка состояния вегетативной нервной регуляции осуществлялась на основе методов анкетирования и кардиоритмографии в условиях покоя и нагрузки с помощью компьютерно-диагностической системы «Валента».

Определение уровней гормонов оси НРА (гипоталамус-гипофиз-адренал) (АКТГ и кортизола) в слюне производилось с помощью иммуно-ферментного анализа с тест - системами фирмы BIOMERICA, INC, GERMANY.

Также производился анализ показателей мукозального иммунитета слюны с оценкой механизмов короткоранговой цитокин- и нитроксидергиче-ской регуляции (тест-система Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ); активности комплемента по 50% гемолизу и компонентов комплемента С1-С5 методом молекулярного титрования (Tanaka S. et al., 1986); определение содержания конечных метаболитов NO (N02, N03, NOx,) по классическому методу Griess в модификации Ко-робейниковой Э.Н. (2002).

Статистическая обработка материала. Для статистической обработки исходных данных, полученных в ходе проведения исследования, использовался комплекс одномерных (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента; критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки; U-критерий Манна-Уитни; Н-критерий Краскала-Уоллеса) и многомерных (корреляционный, дисперсионный, факторный, регрессионный анализы) методов анализа данных по стандартным программам для ПК («Statistica 6.0»).

Обоснованность и достоверность результатов исследования обеспечена изучением и анализом научных источников по проблеме исследования, репрезентативным объемом выборки, применением методов, соответствующих цели и задачам исследования, адекватным возрастным периодам, использованием инструментальных методов измерения- изучаемых параметров, применением методов статистической обработки результатов.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ ведущих психопатологических синдромов позволил выявить следующую клиническую картину у военнослужащих, включенных в исследование: ипохондрический синдром - у 24,3%, синдром тревоги - 32,3% и депрессивный симптомокомплекс - 43,4% всех обследованных военнослужащих. Обследование военнослужащих с помощью теста СМОЛ подтверди-

ло и дополнило полученные клинические данные. По данным СМОЛ различная степень психологической дезадаптации выявлена у 140 (95%) военнослужащих, при этом более чем у половины военнослужащих отмечена умеренно выраженная и выраженная психологическая дезадаптация. Усредненный профиль СМОЛ у обследуемых военнослужащих превышал пределы статистической нормы по 1-й, 2-й 7-й шкалам, что подтверждает клинические данные о преобладании ипохондрических, депрессивных и тревожных тенденций у обследованного контингента с СРК (табл.1).

Таблица 1

Показатели тестов (АМ±т, в баллах) в сравниваемых группах

Методики психодиагностики 1 группа 2-я группа

Визуальная аналоговая шкала боли (%) -81,91:5,4 -24,2±4,5

СМОЛ (шкалы)

1 -16,9±2,30 -2,3±1,96***

2 -15,6±2,23 -1,2±1,69***

3 -10,4±1,65 -1,6±1,25***

4 -5,5±:2,75 -0,6±2,37

6 -6,2±1,96 -0,9±1,07**

7 -13,3±3,25 -3,9±1,46*

8 -0,8±2,14 -0,4±1,85

9 +3,5±2,55 +0,3±1,93

индекс «2-9» -12,1±2,25 0,9±2,02**

Тест 5ТА1 (шкалы)

Личностная -15,5±1,04 -0,3±0,54***

Реактивная -22,7±2,52 -4,9±0,72**+

Тест Люшера (шкалы) •

Индекс тревоги -3,3±0,35 -0,6±0,35***

Отклонение от нормы -6,7±0,93 -1,3±0,95***

Вегетативный коэффициент +0,5±0,13 +0,4±0,17

Индекс нарушения работоспособности -4,2±0,66 -0,6±0,57***

Шкала депрессии Бека -14,641,25 -2,6±0,55***

Примечание: * р<0,05, ** р<0:101, *** р<0,001

Анализ распределения военнослужащих по результатам шкалы депрессии Бека показал, что у 12 (8,1%) военнослужащих депрессия отсутствовала, а у 36 (24%) военнослужащих отмечалась умеренная депрессия.

Одним из основных симптомов СРК является боль, которая отмечалась у 82,6% обследованных военнослужащих. Анализ интенсивности болевых ощущений выявил, что показатели по визуальной аналоговой шкале боли колебались в диапазоне от 0 до 95 баллов (в среднем 38,7±2,53 баллов), при этом у 39% военнослужащих показатели по шкале располагались в диапазоне 58 баллов и выше, что свидетельствовало о наличии выраженного болевого синдрома почти у половины обследованных лиц.

Корреляционный анализ выявил высокую степень взаимосвязи показателей по визуальной аналоговой шкапе боли с показателями по 9-й шкале СМОЛ (г = -0,45, р<0,01) и по шкале депрессии Бека (г = 0,43, р<0,01). Эти

данные свидетельствуют о взаимосвязи выраженности болевого синдрома у военнослужащих СРК со степенью депрессивных расстройств. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют также о том, что повышение показателей по визуальной аналоговой шкале боли имеет прямые достоверные связи с сочетанным повышением показателей СМОЛ по 1-й и 6-й шкалам (г=0,51, р<0,001), отражающим повышенное внимание к своим ощущениям, склонность к формированию ипохондрических фиксаций.

Анализ показателей теста Люшера также выявил различия между группами: в 1-й группе выявлены достоверно более высокие, чем во 2-й группе, значение показателей по шкалам «индекс тревоги» (р<0,05), «суммарное отклонение от нормы» (р<0,01) и «индекс нарушения работоспособности» (р<0,01) (тест Люшера), что отражает более высокие показатели тревожности, утомляемости и напряженности в первой группе военнослужащих. По шкале «вегетативный коэффициент» высокие значения показателей, отражающие высокий уровень активации, выявлены у 9 военнослужащих 2-й группы и лишь у 3 военнослужащих первой группы (х2 = 4,07, р<0,05) (табл. 1).

Усредненный профиль СМОЛ военнослужащих первой группы отличался от профиля военнослужащих из второй группы достоверно более низкими фоновыми показателями по 1-й, 2-й, 3-й, 6-й и 7-й шкалам. Более выраженные тревожные и депрессивные расстройства у военнослужащих первой группы выявлены также с помощью тестов STAI и шкалы депрессии Бека: в первой группе отмечены достоверно более высокие, чем во второй, показатели по шкалам реактивной и личностной тревожности STAI и по Шкале Бека соответственно.

Таким образом, практически у всех военнослужащих и с СРК и с ПТСР выявляется нарушение эмоциональной сферы. В психофизиологическом статусе военнослужащих с СРК и ПТСР преобладают депрессивные, ипохондрические и тревожные расстройства различной степени выраженности. У 40% военнослужащих первой группы выявлены клинически значимые депрессивные расстройства. Выраженность депрессивных расстройств оказалась взаимосвязанной и с основными клиническими проявлениями заболеваний: выраженностью запоров и ПТСР. Это может быть связано со сходностью патогенетических механизмов депрессии и СРК с ПТСР, в частности дисбалансом нейротрансмиттерных систем. Вероятно, в силу коморбидности, механизмы СРК связаны с нарушением нервной ir гуморальной регуляции двигательной функции кишечника, в возникновении которых ведущую роль играет изменение чувствительности серотониновых рецепторов (5-гидроокситрипаминовых-НТ), которые играют ведущую роль и в формировании депрессивных расстройств.

При сравнении возраста и срока службы в исследуемых группах военнослужащих были получены следующие данные (табл. 2). Оказалось, что военнослужащие второй группы, по сравнению с военнослужащими

первой группы имеют более высокие значимо различающиеся показатели возраста и срока службы (р<0.05).

Таблица 2

Возраст и срок службы у военнослужащих с ПТСР и СРК'

Показатель Первая группа (х±т) (п=65) Вторая группа (х±ш) (п=83) Уровень значимости различий (р)

Возраст (лет) 25,4*1,6 22,9±0,7 р<0,05

Срок службы (лет) 7,3±1,5 4,2±0,5 р<0,05

Анализ факторной структуры личности из анализируемых групп военнослужащих показал следующую картину (рис. 1).

Военнослужащие первой группы имели значимо различающиеся более высокие показатели по шкалам А (замкнутость-общительность), С (эмоциональная неуравновешенность - эмоциональная уравновешенность), Е (конформизм - доминантность), О (низкая моральная нормативность -высокая моральная нормативность), Н (застенчивость — уверенность), <31 (консерватизм-радикализм), 02 (зависимость-самостоятельность), 03 (низкий самоконтроль - высокий самоконтроль), а также достоверно более низкий показатель по шкале О (спокойствие - тревожность).

а Вторая группа; ш Первая группа2

С Е Г в Н I I. М N О 01 02 03 04

Рис.1. Факторная структура личности у военнослужащих с СРК и ПТСР

Полученные данные свидетельствуют о следующих индивидуально-психологических особенностях военнослужащих из первой группы:

повышенном уровне психопатизации, создающем предпосылки для импульсивного поведения;

наличии признаков психопатологического депрессивного синдрома; неустойчивости эмоционального состояния, проявляющуюся в частых колебаниях настроения, повышенной возбудимости, раздражительности, недостаточной саморегуляции;

сниженных потенциальных возможностях и реальных проявлений социальной активности;

сниженной устойчивости к стрессу, неуверенности в себе, пессимистичности и сниженной активности;

отсутствии стремления к доверительно-откровенному взаимодействию с окружающими людьми при низком уровне самокритичности.

Анализ распределения показателей ИВПП и ИПСП среди военнослужащих выявил, что 53,3% ИПСП среди военнослужащих характеризуются средними значениями выраженности поведенческих проявлений. В первой группе военнослужащих практически в равной степени встречаются «гипер-стеничные» и «астеничные» лица. По прочности сформированных стереотипов 45,5% военнослужащих первой группы входят в группу «пластичных», а частота проявлений лабильности и ригидности составляет 23,1% и 31,4% соответственно. При этом у военнослужащих первой группы, по сравнению со второй, наблюдалась распределение, достоверно смещенное в сторону ригидности поведения (табл. 3).

Таблица 3

Распределение военнослужащих по типам темперамента

Исследуемые группы индекс выраженности поведенческих проявлений (ИВПП)

«Астеничные» «Нормосгеничные» «Гиперстеничные»

1 группа 21,9% 57,3% 20,8%

2 группа 13,2% 63,7% 23,1%

индекс прочности стереотипов поведения (ИПСП)

Исследуемые группы «Лабильный» «Пластичный» «Ригидный»

1 группа 23,1% 45,5% 31,4%

2 группа 39,7%* 54,8% 5,5%*

Примечание: * р<0,05

В целом, наши данные свидетельствуют о том, что военнослужащие характеризуются достаточной устойчивостью психофизиологических механизмов темперамента, в том числе ответственных за приспособление к условиям окружающей среды.

Анализ типологических особенностей черт темперамента по А.Томасу в группах военнослужащих устанавливает наличие специфики в проявлениях ПТСР и СРК. Эти отличия проявляются в том., что частота встречаемости типов темперамента у исследуемых групп разная, причем для первой группы характерно увеличение процента типов с прочными стереотипами поведения.

В группах военнослужащих, отличающихся по индексу выраженности поведенческих проявлений, установлены достоверно более высокие показатели биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта натощак у «астеничных» лиц, по сравнению с теми, чей темперамент характеризуется высокой поведенческой активностью, т.е. «гиперстенич-ных». Так, если у «нормостеничных» военнослужащих средняя величина потенциала желудка натощак составляет 138,4±12,3 мв, мощность медленных волн - 247,8±9,7, мощность сигналов желудка - 151,5±5,3, а мощность сигнала кишечника 45,4±3,9, то у «гиперстеничных» эти показатели достоверно ниже, и соответственно равны 49,2±4,9, 1б1,5±8,7, 59,0±0,61 и 20,0±2,1 мв. У «астеничных» и «нормостеничных» военнослужащих после стандартного завтрака регистрировалось увеличение биоэлектрической активности пищеварительного тракта (рис.2,3). У «гиперстеничных» лиц функциональная нагрузка не сопровождалась выраженным увеличением показателей ЭГЭГ (Электрогастроэнтерография), причем, у военнослужащих первой исследовательской группы в большей степени, чем у второй (рис. 4).

Сак Саж МВ СВПк СВПж МСК МСЖ

Ь.

20

40

ВО

80

-! 10о

а 2 группа ш 1 группа

120

140

160

180

Рис. 2. Изменение показателей ЭГЭГ после завтрака у военнослужащих с «астеничным» типом поведенческой активности

Сак Саж МВ СВПк СВПж МСК

82 группа а 1 группа

МСЖ £

20

40

«0

100

120

160

Рис. 3. Изменение показателей ЭГЭГ после завтрака у военнослужащих с «нормостеничным» типом поведенческой активности

Сак ж

Саж Ц

МВ 'т

СВПк »«

СВПж м

мск м

МСЖ £

;' 2 группа я 1 группа

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Рис. 4. Изменение показателей ЭГЭГ после завтрака у военнослужащих с «гиперстеничным» типом поведенческой активности

Поскольку в основе функционального состояния организма лежат кор-ково-подкорковые взаимомодулирующие отношения, следовательно активность корковых структур, определяющая типологические особенности высшей нервной деятельности и темперамент в том числе, оказывают влияние на выраженность сверхмедленных колебательных процессов в нервной системе и на адаптивные резервы организма и количественные показатели здоровья у военнослужащих. Результаты, полученные нами при исследовании военнослужащих, указывают на реальность этого механизма в реализации влияний темпераментных свойств личности на адаптивные возможности организма. Выявлено что военнослужащие, которые характеризуются выраженной и сильной поведенческой реакцией при наличии высокой степени напряжения регуляторных систем не могут обеспечить адекватных адаптивных реакций (по ответу МВ на нагрузку при проведении ЭГЭГ), что, вероятно, является следствием «энергодефицитного» состояния.

Следовательно особенности энергообеспечения жизненных процессов у военнослужащих с высоким индексом поведенческих проявлений могут отражаться на процессах регуляции их вегетативных функций, способности к адаптации и в целом на состоянии здоровья. В связи с этим, интересны данные, полученные нами при анализе вегетативного коэффициента (ВК) по тесту М. Люшера у обследуемых военнослужащих.

Выявлена следующая взаимосвязь: у лиц с «нормостеничным» типом темперамента в большей степени, чем у «стеничных», выражено преобладание парасимпатического звена регуляции над симпатическим. Это позволяет говорить о том, что лица с «нормостеничным» типом темперамента, по всей видимости, имеют более экономичные механизмы регуляции вегетативных функций, по сравнению с другими типами темперамента у военнослужащих.

В контроле эмоционального поведения важную роль играют три ней-ропсихологические системы: борьбы/бегства, система активации поведения и система торможения поведения. Различия в реактивности системы торможения поведения связывают с генетически детерминированным уровнем цен-

тральных медиаторов группы катехоламинов, в особенности норадреналина, а также серотонина. Система активации поведения обеспечивается нейронными дофаминэргическими механизмами. Хотя влияния систем торможения и активации поведения на двигательную активность противоположны, рост активности обеих приводит к нарастанию возбуждения, усилению внимания, изменениям в вегетативной сфере.

Темпераментные черты индиви,дуальности коррелируют с функцией моноаминов, что свидетельствует о связи нейроэндокринных реакций и устойчивых особенностей темперамента (рис.5).

возможности формирования ПТСР у военнослужащих

Таким образом, имеющиеся в литературе экспериментальные материалы о роли нарушений центральных механизмов регуляции в развитии дисфункции кишечника (Са1сЦ1 С., Эюпо .1., Меапеу М. I, 2000), были достоверно верифицированы и подтверждены нами при клинико-психофизиологическом исследовании патогенеза дисрегуляторных нарушений при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих с ПТСР.

Анализ характера внутрисистемных и межсистемных взаимосвязей в пределах нейро-эндокринно-иммунного регуляторного комплекса у военнослужащих при СРК с ПТСР.

В исследовании выявлено, что в пределах каждой из изучаемых совокупностей показателей имеются внутрисистемные связи, а также особенно важные для установления сопряженности изменения отдельных компонентов единого регуляторного нейро-эндокринно-иммунного комплекса - межсистемные связи, связи установленных дисрегуляторных нарушений с клинической манифестацией тяжести симптомов СРК у военнослужащих с ПТСР.

В пределах ВНС (Вегетативной нервной системы) выявлены сильные достоверные связи между показателями методики кардиоритмографии ДХ -ИН^ при г = - 0,82; между Мо - ДХ, при г = 0,74; между Мо - ИН1 при

г=0,75. Это делает объяснимым закономерное усиление у военнослужащих при Г1ТСР с СРК вагусных влияний, возрастание роли автономного и уменьшение значения центрального механизмов регуляции. Наиболее интересно наличие сильной отрицательной связи АХ - ИН( (г = - 0,79), свидетельствующее о нарастании парасимпатических влияний (ДХ) и дефекте нормального вегетативного обеспечения в условиях экстренной адаптации, требующей прироста ИН (индекс напряжения регуляторных систем) и даже гипер-симпатикотонического ответа в виде избыточного прироста ИН.

При изучении уровней стрессовых гормонов в слюне у военнослужащих с СРК выявлена достоверная позитивная корреляция между уровнями АКТГ (Адренокортикотропный гормон) и кортизола в обеих исследуемых группах военнослужащих, что отражает регуляторную значимость оси гипофиз-надпочечник в условиях нормы и патологии.

В пределах системы секреторного иммунитета слюны у военнослужащих с СРК и ПТСР выявлено достоверное увеличение показателей в 3 раза больше, чем у военнослужащих второй группы, свидетельствующее о напряженности системы иммунитета в обеспечении иммунного гомеостаза при СРК.

При корреляционном анализе уровней химических элементов в тканях во второй группе военнослужащих отмечается наибольшее количество корреляционных связей среди эссенциальных элементов (33 пары), а у военнослужащих с СРК превалируют достоверные корреляционные связи между содержанием токсичных элементов (37 пар).

Корреляционный анализ у военнослужащих с СРК между уровнем стрессовых гормонов и иммунологическими параметрами слюны выявил у военнослужащих с ПТСР четырехкратный рост в сравнении со второй группой. У военнослужащих из первой группы появляются отсутствовавшие у военнослужащих второй группы связи между уровнем АКТГ и показателями секреторного иммунитета (г= - 0,65). Это отрицательная связь между уровнем АКТГ и количеством иммуноглобулинов что может отражать иммуносупрессивный эффект АКТГ в отношении продукции иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, а также корреляционная связь, свидетельствующая об участии АКТГ в повышающей регуляции блокирующих, антиаллергических антител при СРК. Выявлены связи между уровнями АКТГ и активностью компонента комплемента С4 (г=-0,48), АКТГ и ТКТа (г=0,49) и АКТГ (г=-0,32). По данным литературы, Т№-а. и др. цитокины активируют гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось за счет подъема продукции кортикотропин рилизинг фактора или стимуляции продукции гормонов осью гипофиз-надпочечники, активно участвуют в развитии стресс-индуцированных событиях. Кроме того выявлена отрицательная связь между уровнем кортизола и содержанием суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в слюне, что позволяет предполагать понижающий регуляторный эффект растущих концентраций кортизола на продукцию N0 у военнослужащих из первой группы.

Результаты межсистемного корреляционного анализа изучаемых показателей кардиоритмографии и параметров других регуляторных систем обнаружило 7 пар достоверных корреляционных связей у военнослужащих из первой группы. Наибольший интерес вызывает обнаружение связи средней силы между АМо и кортизолом (г =0.34). Как известно, АМо является интегральной составляющей активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, который играет ключевую роль в явлениях инициации срочной стрессовой адаптации организма. Отсюда позитивный характер выявленной достоверной корреляционной связи можно интерпретировать как подтверждение существующей биологической закономерности последовательного усиления под влиянием стресс-сигналов активности симпатического отдела вегетативной регуляции, а затем уровня кортизола в биологических жидкостях у военнослужащих с СРК при ПТСР.

Установление связи средней силы между ДХ (вариационного размаха) и активностью центрального компонента комплемента С3 (фракция компонента комплемента) (1=0,3) позволяет предполагать участие ваготонического отдела нервной системы в регуляции функции или продукции комплементарных белков. Интересны также выявленные отрицательные связи слабой силы между ИН2 (индекс напряжения при изменении положения тела) и уровнем К^ в тканях военнослужащих с СРК. Имеются литературные данные об участии Mg в реакциях экстренной адаптации организма, интегральным показателем которой является ИН2. У военнослужащих с СРК, как отмечалось выше, получено достоверное снижение Mg в сравнении со здоровыми детьми, что, возможно, усугубляет изменения вегетативного обеспечения, проявляющиеся в изменении показателей ИН2, ИН2/ИН, (соотношение интегральных показателей сердечного ритма при переходе из горизонтального в вертикальное положение).

Также было установлены принципиально важные для обоснования значимости диерегуляторных изменений в патогенезе клинических проявлений СРК сопряженного с ПТСР связи между тяжестью клинических проявлений СРК, с одной стороны, и показателями функции вегетативной нервной системы (г=0,8), уровнями гормонов оси НРА (г=0,4), с количеством ТЫР-а (фактор некроза опухолей-а) (г=0,3), активностью компонентов комплемента (г=0,6) - с другой. Связь диерегуляторных изменений с тяжестью клинических симптомов заболевания позволяет рассматривать их в качестве значимых механизмов патогенеза развития СРК у военнослужащих с ПТСР.

Факторный анализ главных компонент показателей регуляторных систем в первой и во второй группе военнослужащих.

С помощью факторного анализа удалось выявить в системе нейро-эндокринно-иммунного комплекса у военнослужащих с СРК и ПТСР 3 главные компоненты Р1, ¥2, РЗ, удельный вес каждой из которых составлял около 13-33%, а суммарный - 62,2%.

В состав Р] удельный вес которой у военнослужащих первой группы составил около 33%, вошли: диерегуляторные вегетативные нарушения, из-

менение концентрации Т\'Р-а, что отражает новую схему взаимоотношений регуляторных показателей у военнослужащих при пограничной психической патологии в сопоставлении с группой контроля (вторая группа) (табл. 4; рис. 6).

Таблица 4

Мера адекватности и критерий Бартлетга у военнослужащих с СРК и ПТСР

Мера выборочной адекватности Кайзера-Мейера-Олкина. 0,704

Критерий сферичности Бартлетга Прибл. хи-квадрат 146,069

ст.св. 55

Знч. 0,000

Комп,

-0,5

оиента 1

1,0"

<ч

0,5-

I

X о о.о-

с

£

О Ь£ -0,5"

-1,0-

""" с>

°о /жш

5

Оо

0

I

и

0,0 05 -т-»0 0,5

Рис. 6. График компонент в пространстве у военнослужащих с СРК и

ПТСР

Вторая компонента включает показатели АКТГ и данные срочной адаптации ВНС (ИН2), её удельный вес около 17%.

В РЗ компоненту вошло значение нитроксидергической регуляции, показатели которой составили = 12%.

Пошаговый дискриминантный анализ анамнестических данных, инструментальных и лабораторных показателей позволил вывести наиболее информативные дифференциально-диагностические признаки синдрома раз-

драженного кишечника у военнослужащих с ПТСР, характерные для периода развернутой клинической картины, по сравнению с военнослужащими контрольной группы.

Решение об отнесении обследуемого к одной из дифференцируемых групп принимается по следующему алгоритму:

1) Осуществляется сбор исходной информации по перечню показателей Xj (i = 1, 2 ,3 ...р).

2) Значения показателей (х;) умножают на диагностические (весовые) коэффициенты (а„ i = 1, 2 , 3 ...р), заранее рассчитанные при выборе наилучшей разделяющей границы между классами в ходе проведения дискиминантного анализа. После суммирования промежуточных величин а (ajXj) вычисляется (с учетом констант) дискриминантная функция F(x):

F = а,Х|+ с,

где F - значение дискриминантной функции, а, - значение I диагностического коэффициента, Xj - значение i признака, с -константа.

F(x)= 6.88 + 0.25Х, + 0.13Х2 + 028Х3 - ОЛХд + 0.41Х3 - 0.13Х6

где: X! - показатель нарастания парасимпатических влияний по результатам кардиоритмографни Х2 — личностная тревожность Х3 - интегральный уровень АКТГ Х4 - интегральный показатель по методике ЦТЛ Х5 - показатель депрессивности по шкале Бека Х6 - показатель концентрации TNF-a

Таким образом, в результате проведенного многомерного статистического анализа, выявлены главные компоненты у исследуемой группы, что отражает участие в регуляторных процессах у них разных элементов системы нейро-эндокринно-иммунного комплекса и вместе с другими математическими методами (корреляционным и дискриминантным) подтверждает выдвигаемую дисрегуляторную концепцию патогенеза и тяжести клинического течения СРК при ПТСР у военнослужащих.

При этом выявлено, что в схему патогенеза СРК у военнослужащих с ПТСР включены в качестве значимого механизма дисрегуляции нарушения общей реактивности организма и нарушения специфической реактивности в виде комплемент-, цитокин- и нитроксидергической дисрегуляции иммунной системы, коррелирующие с состоянием эндокринной и вегетативной регулирующих систем, и что особенно важно, с тяжестью клинических проявлений заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В основе патогенеза развития синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с ПТСР лежат многоуровневые дисрегуляторные нарушения в центральной, вегетативной, гормональной и цитокин-, комплемент-, нитроксидергической регуляции функции кишечника.

2. Основой формирования посттравматического стрессового расстройства у военнослужащих является комплекс клинико-психофизиологических факторов, среди которых важнейшее значение имеют высокие показатели по 16-факторному личностному опроснику Кэттелла по шкалам А (замкнутость-общительность), С (эмоциональная неуравновешенность - эмоциональная уравновешенность, Е (конформизм - доминантность), в (низкая моральная нормативность - высокая моральная нормативность), Н (застенчивость - уверенность), 01 (консерватизм-радикализм), 02 (зависимость - самостоятельность), 03 (низкий самоконтроль - высокий самоконтроль), а также достоверно более низкий показатель по шкале О (спокойствие - тревожность).

3. По выраженности поведенческих проявлений и по прочности выработанных физиологических стереотипий военнослужащие с синдромом раздраженного кишечника отличаются дефицитом функциональных резервов желудочно-кишечного тракта. Они демонстрируют депрессию биоэлектрической активности натощак: величина потенциала желудка у них составляет 138,4±12,3 мв, мощность медленных волн - 247,8±9,7, мощность сигналов желудка- 151,5±5,3, а мощность сигнала кишечника 45,4±3,9.

4. У военнослужащих с синдромом раздраженного кишечника установлены объективные признаки дисрегуляции вегетативной нервной системы, проявляющиеся преобладанием парасимпатикотонии в состоянии покоя с параллельным снижением ответа симпатического отдела при функциональных нагрузках, требующих срочной адаптации организма. Выявленные нарушения вегетативной реактивности и обеспечения при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих зависят от индекса выраженности поведенческих проявлений в характеристике темперамента, индекса поведенческой активности, а также от наличия диагноза ПТСР в анамнезе.

5. С помощью многофакторного анализа при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих с ПТСР выявлены ведущие компоненты дисрегуляции на уровне нейро-эндокринно-иммуиного комплекса. Удельный вес каждой из компонент составлял около 13-33%, а суммарный - 65,2%.. При этом первая компонента включает вегетативные нарушения, снижение концентрации ТОТ-а (13%), вторая- повышение уровня АКТГ и снижение вегетативного обеспечения (27%), третья - особенности темперамента военнослужащих (20%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении клинико-психофизиологических показателей, позволяющих -осуществлять прогноз риска возникновения синдрома раздра-

женного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством необходимо охватывать весь спектр маркеров биологической и клинико-психофизиологической природы, исследуемых по методикам, предложенным в данной работе.

2. В процессе скрининговой оценки вероятности возникновения синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с постгравматиче-ским стрессовым расстройством целесообразно акцентировать внимание на выявленных в процессе работы сопряженные нарушения разных уровней регуляции: со стороны центральной и вегетативной нервной системы, дистантной гормональной регуляции, цитокин-, нитроксид- и комплементерги-ческой регуляции.

3. Для интегральной оценки состояния здоровья у военнослужащих целесообразно использовать математическое моделирование на основе факторного анализа, позволяющее с высоким уровнем информативности осуществлять многомерную оценку риска возникновения синдрома раздраженного кишечника у данного контингента.

4. В программу подготовки врачебного состава целесообразно включить цикл, освещающий взаимоотношения клинико-психофизиологических показателей и синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с ПТСР.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Дашдемиров, А.Г. Личностные предикторы психосоматических расстройств при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих / А.Г. Дашдемиров, Ю.А. Парфенов // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. - 2010. - № 8 (66). - С. 13 -19.

2. Дашдемиров, А.Г. Клинико-психофизиологические характеристики профессиональных стрессогенных нагрузок у врачей скорой помощи / А.Г. Дашдемиров [и др.] // Вестн. Рос. Воеи.-мед. акад. - 2010. -№2(30).-С. 108-115.

3. Дашдемиров, А.Г. Диагностика и психокоррекция поеттравмати-ческих стрессовых расстройств / А.Г. Дашдемиров // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы. - 2009. - № 1. - С. 25-31.

4. Дашдемиров, А.Г. Комплексное сопровождение участников боевых действий с постгравматическими стрессовыми расстройствами. Монография. / А.Г. Дашдемиров, Ю.А. Парфенов, В.Г. Белов. - Грозный. : Изд-во Грозненский рабочий, 2010. - 284 с. (125 с. - лично автора)

5. Дашдемиров, А.Г. Психологические ресурсы стрессустойчивости / А.Г. Дашдемиров, Д.П. Ломоть, В.Г. Белов // «Актуальные исследования в

области психолого-социальной работы»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: СПбГИПСР, 2010.-С. 15.

6. Дашдемиров, А.Г. Волевая регуляция и здоровый образ жизни / А.Г. Дашдемиров, Ю.А. Парфенов, В.Г. Белов // «Актуальные исследования в области психолого-социальной работы»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: СПбГИПСР, 2010.-С. 18.

7. Дашдемиров, А.Г. Диагностика и психокоррекция посттравматических стрессовых расстройств / А.Г. Дашдемиров, Д.П. Ломоть, А.Н. Куль-бакин // «Актуальные исследования в области психолого-социальной работы»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: СПбГИПСР, 2010. - С. 44.

8. Дашдемиров, А.Г. Психокоррекция, адаптация и реабилитация подростков с девиантным поведеним / А.Г. Дашдемиров, Д.П. Ломоть, Ю.В. Силина // «Актуальные исследования в области психолого-социальной работы»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: СПбГИПСР, 2010. - С. 47.

9. Дашдемиров, А.Г. Психокоррекция аддиктивного поведения / А.Г. Дашдемиров, Д.П. Ломоть, Ю.В. Силина // «Актуальные исследования в области психолого-социальной работы»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: СПбГИПСР, 2010.-С. 51.

10. Дашдемиров, А.Г. Теории развития психогении и психосоматических расстройств / А.Г. Дашдемиров // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 32.

11. Дашдемиров, А.Г. Психофизиологические ресурсы стрессустой-чивости / А.Г. Дашдемиров // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 36.

12. Дашдемиров, А.Г. Изучение комплекса пространственно-временных отношений предметов и явлений для оценки физиологических резервов военнослужащих с ПТСР / А.Г. Дашдемиров // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2006.-С. 38.

Подписано в печать 02. И. 10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 800

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы исследования. Особым испытаниям подвергается психоэмоциональная сфера военнослужащих в районах локальных вооруженных конфликтов. Стрессы и боевые травмы способны нарушать состояние здоровья человека, что понижает работоспособность и качество несения службы и повышает вероятность развития заболеваний нервной системы. Перенапряжение адаптационных механизмов в условиях стресса нередко приводит к возникновению посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), распространенность которых среди военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях (Афганистан, Карабах, Абхазия, Таджикистан, Чечня), достигает 70-85% [2, 11-13, 33, 45, 46]. В связи с этим сохранение здоровья и адаптации комбатантов (военнослужащих, участников боевых действий), прогнозирование уровня их военно-профессиональной работо- и боеспособности является важной медико-социальной задачей [6, 11-14,80,108,163].

Следует особо1 подчеркнуть, что все военнослужащие, участвующие в боевых действиях, подвергаются боевому стрессу (БС), который затрагивает все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия) и в ряде случаев приводит к формированию патологического состояния центральной нервной системы (ЦНС) - боевой психической травме, сопровождаемой нарастанием специфических личностных дисгармоний и готовности к психопатологическому синдромообразованию и психосоматическому реагированию [6, 23, 33].

Воздействие боевого стресса интерпретируется в качестве причины как возникновения, так и прогрессирования соматической патологии. В качестве основных патофизиологических механизмов рассматриваются эмоциональное возбуждение либо торможение, приводящие соответственно к активации ЦНС и симпатической нервной системы, либо к блокированию психофизиологических процессов.

Наибольшие сложности в плане распознавания и дифференциации с соматической патологией представляют соматизированные психические реакции, проявления которых могут распространяться на большинство систем организма. При этом чаще всего встречаются относительно изолированные функциональные нарушения, относящиеся к деятельности тех или иных органов — органные неврозы («функциональные синдромы» по Т. иехкиП) [136-139].

В рамках органных неврозов выступают психопатологические расстройства, формирующиеся без участия соматической патологии, как правило, в пределах которых реализуется коморбидность соматоформных расстройств с тревожно-фобическими расстройствами. Выделяются кардио-и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром «раздражённого» желудка, «раздражённой» или «возбудимой» толстой кишки, «раздражённого» мочевого пузыря и пр. К наиболее благоприятным вариантам течения у военнослужащих относятся органные неврозы с кардиореспираторными функциональными нарушениями (кардионевроз, синдром Да Косты, гипервентиляционный синдром и т. д.). Проявления кардионевроза, по данным различных авторов, регистрируются у каждого 10-го участника боевых действий, обращающегося за консультацией в медицинскую службу, и являются основной причиной гипердиагностики заболеваний сердца в общесоматической практике медицинской службы.,

Органные неврозы с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта - синдром «раздражённой толстой кишки» (СРК), наблюдаются, по данным эпидемиологических исследований, у 13-52% военнослужащих, участников боевых действий, обращающихся за врачебной помощью.

Актуальность изучения синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих определяется его достаточно частым выявлением в период боевых действий. Если в общей популяции населения распространенность СРК составляет от 8-14% до 14-22% [3, 7, 30, 42, 111], то по данным американских авторов, среди военнослужащих, участников локальных конфликтов, данная патология достигает 52% [17, 22, 67-79]. Авторы указывают, что реальная распространенность СРК значительно выше, т.к. более одной трети пациентов испытывают симптомы СРК в состоянии острого психоэмоционального стресса, когда постановка диагноза затруднена из-за невозможности точной детализации признаков заболевания. Столь частое обнаружение СРК у комбатантов может быть связано с дисрегуляцией процессов физиологических функций, включая пищеварительный аппарат, медленное формирование оптимума функций со стороны регуляторных систем организма после боевого стресса.

На сегодня не существует единой теории, объясняющей причины и патогенез развития СРК у военнослужащих. В научной литературе дискутируется вопрос о причинно-пусковых факторах развития синдрома раздраженного кишечника. Большинство ученных считает, что превалирующее значение в возникновении данного заболевания кроются в психо-эмоциональных нарушениях во время боевого стресса [27, 39, 48-51], изменениях моторно-эвакуаторной функции [22, 42, 43, 65, 133, 134], нарушениях короткоранговой регуляции, связанной с локальной продукцией интестинальных гормонов [39, 57-59], инициации дисфункции желудочно-кишечного тракта в результате активации иммунной системы после перенесенных кишечных инфекций или эпизодов пищевой сенсибилизации [2, 11-13, 33, 45, 46, 81, 87, 111, 122, 149, 150]. Многими исследователями придается большое значение вегетативной дисрегуляции [6, 17, 35, 45, 65, 81, 84, 94, 99, 121, 122, 124, 154, 160], в т.ч. дисрегуляции на уровне гипотоламо-гипофизарной оси. В последние годы интенсивно изучаются 8 роль цитокиновой системы [20, 28, 29, 30, 31, 38, 44, 52, 57-59, 80, 136-139] и роль нарушения микроэлементного баланса организма в происхождении и развитии СРК [34, 35, 36, 38-40, 61, 84, 110, 119, 120, 121, 122, 130, 144, 154, 155]. В то же время не нашла убедительного подтверждения гипотеза о значимости лактазной недостаточности в патогенезе развития СРК, т.к. распространенность данной ферментопатии в здоровой популяции является сопоставимой с частотой лактазного дефицита у больных с СРК [86, 99, 111, 112, 117, 120, 121, 126, 145].

В последние годы появились патофизиологические исследования, в которых конкретные функциональные нарушения кишечника удалось получить в опытах на животных на разных моделях, воспроизводящих избирательное нарушение нейро-гормональных регуляторных систем, что позволило доказать патогенетическую значимость нарушений механизмов нормальной регуляции функции желудочно-кишечного тракта в формировании экспериментального синдрома раздраженного кишечника [2, 11-13,33,45,46, 140-143].

В клинической презентации синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих обосновано развитие континуума состояний [97]: от раздражительности в периоде подострого стресса к диарее в состоянии, сопряженном с посттравматическим стрессовым расстройством, и далее - к формированию хронического болевого и/или моторного компонента синдрома в постстрессовых периодах. В совокупности экспериментальные и клинические данные позволяют предполагать ведущее значение в развитии дисфункциональной патологии, какой, по общему признанию, является СРК, многоуровневое нарушение регуляции моторной, секреторной и чувствительной функций кишечника при данном заболевании.

Указанные предпосылки стали побудительным мотивом для проведения нами исследований патогенеза СРК с позиций обоснования ведущей роли дисрегуляторных нарушений на различных уровнях контроля функции гастроинтестинального тракта у военнослужащих в боевых условиях, способствующих формированию посттравматического стрессового расстройства.

На основании вышесказанного была определена цель настоящего исследования.

Целью исследования. Выявить роль дисрегулятроных нарушений в патогенезе синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством.

Задачи исследования.

1. Оценить клинико-психофизиологические особенности у военнослужащих с синдромом раздраженного кишечника с различной выраженностью посттравматического стрессового расстройства.

2. Выявить соотношение характерологических особенностей и дисрегуляторных проявлений при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством.

3. Оценить поведенческие проявления и физиологические стереотипии у военнослужащих с синдромом раздраженного кишечника.

4. Разработать и обосновать патогенетическую схему многоуровневых нарушений регуляции при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством.

5. Разработать модель оценки риска возникновения синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством на основе факторного анализа.

Научная новизна исследования определяется клинико-психофизиологическим обоснованием дисрегуляторной модели патогенеза синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих, согласно которой в основе формирования дисфункции кишечника при изучаемом заболевании лежат сопряженные нарушения разных уровней регуляции: со стороны центральной и вегетативной нервной системы, дистантной гормональной регуляции, цитокин-, нитроксид- и комплементергической регуляции.

• Показано, что формирование центрального звена дисрегуляции при синдроме раздраженного кишечника ассоциировано с наличием в анамнезе ПТСР у военнослужащих.

Выявлен характер нарушений вегетативной нервной системы при СРК с преобладанием парасимпатикотонии в состоянии покоя и параллельным снижением ответа симпатического отдела при функциональных нагрузках, требующих срочной адаптации военнослужащих.

Впервые установлено нарушение специфической реактивности организма в виде нарушения пластичности формирования поведенческих стереотипов, а также формирования дисбаланса комплемент цитокин -, нитроксидергической регуляции у военнослужащих с СРК, коррелирующих с колебаниями уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) и с показателями функции симпатико-парасимпатической нервной системы.

Практическая значимость исследования. Получены данные о специфике континуальных сдвигов клинико-психофизиологических параметров у военнослужащих с синдромом раздраженного кишечника с ПТСР. Предложен диагностический комплекс для оценки соотношения характерологических особенностей и дисрегуляторных проявлений при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством. Разработана математическая модель на основе факторного анализа, позволяющая осуществлять многомерную оценку риска возникновения синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством.

Практическая значимость работы определяется также оптимизацией диагностики и лечения военнослужащих с СРК на основе объективизации тяжести течения синдрома, выявления патогенетически значимых дисрегуляторных нарушений у лиц с ПТСР и их коррекции.

Положения, выносимые на защиту:

1.Синдром раздраженного кишечника у военнослужащих является дисфункциональным расстройством, основу патогенеза которого составляют разноуровневые дисрегуляторные нарушения единого нейро-эндокринно-иммунологического комплекса.

2.Степень тяжести клинико-психофизиологических проявлений синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих при посттравматическом стрессовом расстройстве имеет достоверную связь с состоянием регуляторных систем.

3. Математическая модель на основе факторного анализа позволяет с высоким уровнем информативности осуществлять многомерную оценку риска возникновения синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); международной научно-практической конференции «Психолого-социальная работа в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 167 страниц, 11 таблиц, 19 рисунков, 8 приложений, 163 источника литературы, в том числе 51 - на иностранном языке.

выводы

1. В основе патогенеза развития синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с ПТСР лежат многоуровневые дисрегуляторные нарушения в центральной, вегетативной, гормональной и цитокин-, комплемент-, нитроксидергической регуляции функции кишечника.

2. Основой формирования посттравматического стрессового расстройства у военнослужащих является комплекс клинико-психофизиологических факторов, среди которых важнейшее значение имеют высокие показатели по 16-факторному личностному опроснику Кэттелла по шкалам А (замкнутость-общительность), С (эмоциональная неуравновешенность — эмоциональная уравновешенность, Е (конформизм -доминантность), О (низкая моральная нормативность — высокая, моральная нормативность), Н (застенчивость — уверенность); (консерватизм-радикализм), 02 (зависимость - самостоятельность), С>3 (низкий самоконтроль — высокий самоконтроль), а также достоверно; более низкий показатель по шкале О (спокойствие - тревожность).

3. По выраженности поведенческих проявлений и по прочности выработанных стереотипов военнослужащие с синдромом раздраженного кишечника отличаются дефицитом функциональных резервов желудочно-кишечного тракта. Они демонстрируют депрессию биоэлектрической активности натощак: величина потенциала желудка у них » составляет 138,4±12,3 мв, мощность медленных волн — 247,8±9,7, мощность сигналов желудка — 151,5±5,3, а мощность сигнала кишечника 45,4±3,9.

4. У военнослужащих с синдромом раздраженного кишечника установлены объективные признаки дисрегуляции вегетативной нервной системы; проявляющиеся преобладанием парасимпатикотонии в состоянии покоя с параллельным снижением ответа симпатического отдела при функциональных нагрузках, требующих срочной адаптации организма. Выявленные нарушения вегетативной реактивности и обеспечения при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих зависят от индекса выраженности поведенческих проявлений в характеристике темперамента, индекса поведенческой активности, а также от наличия диагноза ПТСР в анамнезе.

5. С помощью многофакторного анализа при синдроме раздраженного кишечника у военнослужащих выявлены ведущие компоненты дисрегуляции на уровне нейро-эндокринно-иммунного комплекса. Удельный вес каждой из которых составлял около 13-33%, а суммарный - 65,2%. При этом первая компонента включает вегетативные нарушения, снижение концентрации ТМБ-а, вторая — повышение уровня АКТГ и снижение вегетативного обеспечения (27%), третья — особенности темперамента военнослужащих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение патогенетических и психофизиологических показателей, позволяющих осуществлять прогноз риска возникновения синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством должно охватывать весь спектр маркеров биологической и клинико-психофизиологической природы, исследуемых по методикам, предложенным в данной работе.

2. В процессе скрининговой оценки вероятности возникновения синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством целесообразно акцентировать внимание на выявленных в процессе работы сопряженные нарушения разных уровней регуляции: со стороны центральной и вегетативной нервной системы, дистантной гормональной регуляции, цитокин-, нитроксид- и комплементергической регуляции.

3. Для интегральной оценки состояния здоровья у военнослужащих целесообразно использовать математическое моделирование на основе факторного анализа, позволяющее с высоким уровнем информативности осуществлять многомерную оценку риска возникновения синдрома раздраженного кишечника у данного контингента.

4. В программу подготовки врачебного состава целесообразно включить цикл, освещающий взаимоотношения клинико-психофизиологических показателей и синдрома раздраженного кишечника у военнослужащих с ПТСР.