Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:КРИОМАССАЖ И ЖИДКИЕ СИНБИОТИКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ЗАПОРАМИ

На правах рукописи

ФАУСТОВА Юлия Ивановна

005004957

КРИОМАССАЖ И ЖИДКИЕ СИНБИОТИКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ЗАПОРАМИ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Москва-2011

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Гусакова Елена Викторовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

доктор медицинских наук Кончугова Татьяна Венедиктовна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

ч. на

Защита диссертации состоится заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, г. Москва, пер. Борисоглебский, дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава».

Автореферат разослан

» 2011 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Синдром раздраженного кишечника (СРК) на протяжении нескольких десятилетий остается актуальной проблемой практической медицины и является традиционным предметом дискуссии по вопросам не только этиологии и патогенеза, но и диагностики и лечения (Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., 2007; Longstrength G.F., 2002). СРК является одним из самых частых заболеваний, с которыми сталкиваются терапевты и гастроэнтерологи в своей врачебной практике (Мартынов А.И., Майчук ЕЮ., 2006). Высокая распространенность СРК и заболеваемость им лиц наиболее трудоспособного возраста определяют существенную клиническую и социальную значимость этой функциональной патологии толстой кишки (Drossman D.A., Camilleri M., 2002). В структуре заболеваемости СРК преобладают больные с обстипационным синдромом (Маев И.В., Черемушкин C.B., 2007).

Эффективность современной медикаментозной терапии СРК нельзя признать удовлетворительной, вследствие чего заболевание характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов улучшения и ухудшения (Парфенов А.И., Ручкина И.Н., 2007).

Восстановительное лечение больных с СРК с применением немедикаментозных технологий, позволяющие снизить фармакологическую нагрузку, по-прежнему применяется необоснованно редко и недостаточно целенаправленно. Методы восстановительной медицины и физиотерапии являются перспективными, т.к. воздействуют на патогенетические звенья заболевания при минимальном риске развития побочных и аллергических реакций (Боголюбов В.М., Улащик B.C., 1984; Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т., 2006; Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2008).

Различные методики криотерапии успешно применяются в восстановительном лечении деформирующего остеоартроза, ревматоидного артрита, травматических повреждений, патологии женской половой сферы и других заболеваний (Григорьева В.Д., Федорова Н.Е., 1996; Мызенская М.Е., Ярустовская О.В., 1997; Миронов С .П., Косов И.С., 2007; Стяжкина Е.М., Кузнецов О.Ф., Серебряков С.Н., 2011). Теоретической предпосылкой к применению криотерапии у больных с СРК с запорами явились результаты проведенных ранее исследований, указывающие на ее обезболивающее, противовоспалительное и спазмолитическое действие (Суздальницкий Д.В., Григорьева В.Д., 2000; Портнов В.В., 2007). В то же время в доступной зарубежной и отечественной литературе нам не встретилось публикаций о применении криотерапии при лечении больных с СРК с запорами, о влиянии криотерапии на ведущие звенья патогенеза данного заболевания. В качестве

технологии криотерапии перспективной представляется методика криомассажа с применением пластиковых пакетов, заполненных льдом (Кузнецов О.Н., Стяжкина Е.М., Гусарова С.А., 2004).

Имеются работы, в которых показана важная роль дисбиоза в патогенезе СРК, однако до настоящего времени влияние физических факторов на микробиоценоз кишечника изучено недостаточно, что диктует необходимость уточнения роли дисбиотических нарушений в патогенезе СРК и разработки программ с применением жидких синбиотиков (Бондаренко В.М, 2005; Эфендиева М.Т., 2007; вгиапег К, Ма^еЫа 1.11., 2002).

Отсутствие клинических исследований, касающихся применения комплексных, немедикаментозных технологий с включением абдоминального криомассажа и жидких синбиотиков у больных с СРК с запорами, послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: изучение эффективности и научное обоснование комплексного и дифференцированного применения жидких синбиотиков и абдоминального криомассажа в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинических проявлений заболевания, биоценоза кишечника и метаболической активности толстокишечной микрофлоры, психологического и вегетативного статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами при поступлении в реабилитационную клинику с целью выработки подходов к дифференцированному применению абдоминального криомассажа и жидких синбиотиков.

2. Изучить влияние жидких синбиотиков и абдоминального криомассажа как в виде монотерапии, так и при комплексном применении на клинические проявления синдрома раздраженного кишечника, биоценоз кишечника, метаболическую активность толстокишечной микрофлоры, психологический и вегетативный статус больных.

3. На основании сравнительного анализа непосредственного действия лечебных факторов, а также изучения отдаленных результатов терапии определить показания к применению каждого из изученных методов, обосновать оптимальные схемы их дифференцированного назначения у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами в зависимости от индивидуальных особенностей состояния здоровья.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено клинико-физиологическое обоснование применения абдоминального криомассажа в комплексных программах

восстановительного лечения больных с СРК с запорами. Доказана эффективность применения абдоминального криомассажа в комплексе с жидкими синбиотиками в лечении больных с СРК с запорами.

В сравнительном аспекте изучены особенности влияния абдоминальной криотерапии как в виде монофактора, так и в комплексе с жидкими синбиотиками на клинические проявления синдрома раздраженного кишечника, микробиоценоз и метаболическую активность толстокишечной микрофлоры, вегетативный статус, психоэмоциональное состояние больных, а также клиническую эффективность в целом.

Результатами проведенных исследований установлено, что абдоминальная криотерапия способствует купированию болевого абдоминального синдрома у 53% больных, уменьшению - у 29%, что достоверно отличается от показателей в группе пациентов, получавших только жидкие синбиотики (10%, 57% соответственно, р<0,05), оптимизации вегетативных регуляторных систем, характеризующейся снижением коэффициента вагосимпатического баланса, коррекции психологического статуса больных, улучшению их эмоционального состояния, что позволяет считать предложенную методику немедикаментозного восстановительного лечения патогенетически обоснованной.

Доказано, что абдоминальный криомассаж в сочетании с пероральным приемом жидких синбиотиков способствует существенному повышению эффективности лечения больных с СРК с запорами. Показано преимущество комплексного лечения по влиянию на клинические проявления заболевания (купирование болевого абдоминального синдрома у 63% пациентов, нормализация стула у 59% больных), что было существенно выше, чем в группе больных, получавших только жидкие синбиотики (10%, 40% соответственно, р<0,05), психологический статус больных, дисбиотические нарушения кишечника.

В настоящей работе впервые по непосредственным и отдаленным результатам проведен сравнительный анализ эффективности изученных методов лечения по влиянию на важные патогенетические звенья заболевания: кишечный дисбиоз, вегетативный контур регуляции деятельности кишечника, психологический статус пациентов с СРК.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Синдром раздраженного кишечника характеризуется полиморфизмом функциональных расстройств, среди которых существенное место отводится дисбалансу вегетативной регуляции функционального состояния толстой кишки, нарушениям толстокишечного микробиоценоза и метаболической активности микрофлоры, психологическим расстройствам, а также выраженному болевому

абдоминальному синдрому, что требует комплексного подхода в выборе оптимального алгоритма применения немедикаментозных технологий.

2. Абдоминальный криомассаж оптимизирует вегетативную регуляцию функционального состояния кишечника, оказывает выраженное обезболивающее действие, нормализует стул, улучшает психоэмоциональное состояние больных синдромом раздраженного кишечника с запорами, что в сочетании с позитивным воздействием жидких синбиотиков на толстокишечную микрофлору и ее метаболическую активность обеспечивает оптимизацию различных функциональных систем организма, вовлеченных в патологический процесс.

Практическая значимость

По результатам исследования для практического здравоохранения разработаны эффективные методики немедикаментозной коррекции функциональных систем организма у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами, которые дополняют арсенал средств, уже используемых для лечения этой категории пациентов и позволяют минимизировать потребность в медикаментах.

Определена возможность рационального сочетания абдоминальной криотерапии с пероральным приемом жидких синбиотиков с целью создания комплексной программы немедикаментозной коррекции, повышающей эффективность лечения и удлиняющей период ремиссии заболевания до 6 месяцев.

Предложено дифференцированное применение изученных методик в зависимости от состояния биоценоза кишечника, вегетативной регуляции и психологических особенностей больных.

Хорошая переносимость, высокая терапевтическая эффективность, отсутствие побочных реакций при абдоминальной криотерапии и пероральном приеме жидких синбиотиков позволяют рекомендовать разработанные методики к использованию на всех этапах лечения больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами (поликлиника, стационар, санаторий).

Внедрение результатов исследований

Разработанные методики лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника с запорами с использованием абдоминального криомассажа и перорального приема жидких синбиотиков внедрены в практическую работу отделения реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ЛПУ «Санаторий Дорохове», филиала ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава» - «СКК Вулан», ЦРБ г. Одинцово Московской области, включены в методические рекомодации

«Применение биологически активных добавок «Нормофлорин-Л» и «Нормофлорин-Б» у больных с синдромом раздраженного кишечника».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском Форуме «Здравница» Самарская область, ФГУ «Санаторий «Волжский Утес» Управления делами Президента Российской Федерации (2009г.), X Юбилейном съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Москва (2010г.), XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации» Сочи (2010г.), Десятом Юбилейном Всероссийском форуме «Здравница», Москва (2010г.), VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва (2010г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 215 источников (124 отечественных автора и 91 иностранный автор). Текст иллюстрирован 21 таблицей и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Больным проводилось обследование в соответствии с Римскими критериями (1988; 1999; 2006): общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, копрологический анализ, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы (УЗИ RT-3200, США), эндоскопическая диагностика пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки (Olympus, Япония), рентгенологическое исследование кишечника («ОКО» КРТ-«Электрон», Россия).

Помимо этого, для решения поставленных задач были включены специальные методы исследования.

Диагностику дисбиотических нарушений кишечника проводили по методике Эпштейн-Литвак Р.В. и Вильшанской Ф.Л. (1970). Степень дисбиоза определяли, основываясь на микробиологической классификации, предложенной Куваевой И.Б. и ЛадодоК.С. (1991).

Для характеристики микроэкологических нарушений кишечника, функциональной активности анаэробной микрофлоры изучали уровни и спектры

7

летучих жирных кислот в кале. Метаболическую активность микрофлоры толстой кишки исследовали с помощью газо-жидкосгной хроматографии в лаборатории молекулярной микроэкологии Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского (заведующая д.м.н. Е.П.Селькова). Хроматографирование проводили на газо-жидкостном хроматографе с капиллярной колонкой и детектором пламенно-ионизационного типа (Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2000). Расчет пиков осуществляли с помощью компьютерной программы путем анализа последовательности пиков, их границ и высот. Исходя из весовых концентраций, рассчитывали общий уровень кислот, уровни и доли в общем пуле уксусной (С2), пропионовой (СЗ), масляной (С4), изо-масляной (¡С4), валериановой (С5), изо-валериановой (¡С5), а также значение анаэробного индекса (АИ) - отношение суммы концентраций СЗ, С4, С5, С6 и изо-форм ЛЖК (¡С4, ¡С5, ¡С6) к концентрации С2.

Оценку психологического статуса проводили на основании компьютерной версии сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ). Тест СМОЛ разработан профессором Зайцевым В.П. (1981; 2004) на основе теста ММР1 и включает в себя 71 тестовый вопрос, отличающийся значительной диагностической ценностью по результатам факторного анализа. Оценку осуществляли по 11 шкалам: трем оценочным - Ь, Р и К, позволяющим определять достоверность результатов и вводить стандартную поправку в зависимости от отношения обследуемого к процедуре тестирования, и восьми клиническим, позволяющим оценивать следующие психологические особенности: ипохондрические (1), депрессивные (2), истерические (3), параноидные (6), психастенические (7), шизоидные (8), гипоманиакальные (9), а также уровень социальной адаптации (4 шкала).

Субъективную оценку пациентами своих болевых ощущений проводили на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1986), предназначенной для количественной регистрации интенсивности боли: от отсутствия болевых ощущений (0 баллов) до невыносимой боли (100 баллов).

Анализ функционального состояния вегетативной нервной системы проводили на основании методики спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) (Михайлов В.М., 1997). Вариационная интервалокардиография, основанная на регистрации частоты сердечных сокращений, позволяет судить не только о состоянии вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, но и является интегральным показателем для многих систем организма. Регистрацию ритмограммы проводили с помощью кардиомонитора «Кардиотехника-4000АД», осуществляющего запись электрокардиосигнала.

Исследование вариабельности сердечного ритма включалось в рамки суточного мониторирования ЭКГ.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ 51а1у1зйса 6.0 (ЗШ^ой). При анализе материала были использованы приемы математической статистики: для каждого признака были вычислены основные характеристики - среднее, среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка среднего. Вычисление достоверности различий между группами проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием Т-критерия Стьюдента для попарного сравнения групп. Для изучения связи между признаками использовались методы аналитической сопряженности, отклонение от гипотезы независимости оценивалось по критерию хи-квадрат Пирсона. При анализе корреляций рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р). При оценке динамики показателей в сравниваемых группах рассчитывался показатель Д (М+т) по разности показателей повторного (в конце наблюдения) и фонового (до начала лечения) обследований с вычислением разностного ^критерия Стьюдента. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении р<0,05.

Для оценки эффективности изучаемых методов проводимого лечения использовали комплексный принцип с учётом динамики клинико-функционального состояния кишечника, а также внекишечных проявлений СРК.

Методы лечения

Для решения поставленных задач все больные были разделены на три группы.

Первая группа, состоящая из 30 человек, получала перорально жидкие синбиотики Нормофлорин Л и Нормофлорин Б. Нормофлорины представляют собой комплекс живых лакто- и бифидобактерий в физиологически активном состоянии и веществ природного происхождения: органические кислоты, аминокислоты, микро- и макроэлементы, ферменты, низкомолекулярные беяки, эндобиотики и пребиотики. Нормофлорин Б приготовлен на основе штаммов В. Ыбйшп, В. 1огщит; Нормофлорин Л - штаммов Ь. аы<1оШш, Ь. сазе1 Синбиотики назначались по схеме: Нормофлорин Л по 20 мл 2 раза в день утром и днем после еды, Нормофлорин Б по 20 мл за 30 минут до ужина. Курс лечения составлял 21 день.

Пациенты второй группы (34 человека) получали абдоминальный криомассаж по методике, предложенной Кузнецовым О.Ф., Стяжкиной Е.М. (2004). Осуществлялось медленное поглаживание криопакетом (температура криоагента от -21 до -23° С) области живота по ходу часовой стрелки в два цикла

по 5-7 минут каждый с интервалом 1,5-2 минуты. Длительность процедуры составляла 12-15 минут. Курс лечения состоял из 10-12 процедур.

Третья группа, состоящая из 32 больных, получала комплексное лечение, включающее внутренний прием жидких синбиотиков и абдоминальный криомассаж.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных задач было проведено обследование и лечение 96 бальных с СРК с запорами, из них 78 (81%) женщин и 18 (19%) мужчин в возрасте от 20 до 55 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 5,8±1,6 лет. Средний возраст больных 43,2±1,9 лет.

Все симптомы у больных с СРК делятся на гастроэнтерологические и негастроэнтерологические; гастроэнтерологические, в свою очередь, подразделяются на кишечные и внекишечные (Баранская Е.К., 2000; Маев И.В., Черемушкин C.B., 2007). К негастроэнтерологическим относятся проявления, обусловленные вегетативными и психологическими нарушениями. К кишечным гастроэнтерологическим симптомам относятся боль, урчание в животе, запор, вздутие и метеоризм. Среди симптомов, характерных для расстройств других органов пищеварения (внекишечные гастроэнтерологические проявления), чаще встречаются отрыжка, изжога, горечь во рту (Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., 2007).

Болевой абдоминальный синдром, расстройство стула в виде изменения формы и консистенции кала наблюдались у всех больных с СРК с запорами. Вегетативные нарушения проявлялись головными болями (21,9%), повышенной потливостью (25%), похолоданием конечностей (37,5%), нарушением сна (31,3%) и др. Психологические расстройства, выявленные у 95,8% пациентов, характеризовались ипохондрическими (24%), тревожными (28%) и депрессивными (48%) проявлениями. Полученные нами результаты соотносятся с данными литературы, согласно которым в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова больные с СРК наиболее часто предъявляют жалобы на чувство слабости, головные боли, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ощущение неполного вдоха (Баранская Е.К., 2000; Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., 2007).

При объективном исследовании отмечалась болезненность при пальпации сигмовидной кишки у 53,1% пациентов, в области проекции слепой кишки - у 7,3%, разлитая болезненность - у 5,2%. У 34,4% больных с СРК пальпация живота была безболезненной.

При исследовании биоценоза кишечника дисбиоз 1 степени был выявлен у 8 (8,3%) пациентов, 2 степени-у 76 (79,1%), 3 степени-у 12 (10,4%).

При анализе абсолютного содержания летучих жирных кислот (ЛЖК) и их изоформ в кале нами были выявлены изменения функциональной активности и численности резидентной анаэробной микрофлоры толстой кишки у больных с СРК с запорами. Результаты изучения продукции ЛЖК микрофлорой толстой кишки демонстрируют снижение общего уровня микробных метаболитов (4,68±0,60 мг/г при норме 10,6±2,27 мг/г, р<0,05). Помимо этого у изучаемых больных отмечено пониженное абсолютное содержание уксусной (2,56±0,33 мг/г при норме 5,80±0,87 мг/г, р<0,01) и масляной (0,75±0,14 мг/г при норме 1,77±0,50 мг/г, р<0,05) кислот.

Выявлено, что для больных с СРК с запорами характерно уменьшение «профиля» масляной кислоты (17,55±1,12% против 21,3±0,20% у здоровых лиц, р<0,05) при увеличении доли уксусной кислоты (62,56±4,55% против 47,3±1,92% у здоровых лиц, р<0,05). Анализ абсолютного содержания изоформ ЛЖК (конечных продуктов микробной ферментации белков и аминокислот) у пациентов с СРК свидетельствует о тенденции к снижению протеолитической активности анаэробной микрофлоры.

Таким образом, у пациентов с СРК с запорами выявлен низкий общий уровень основных продуцентов, свидетельствующий об угнетении и снижении метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника, снижении колонизационной резистентаости слизистой оболочки толстой кишки. Уксусная кислота, являясь субстратом для образования ацетал-КоА, вовлекается в цикл Кребса, обеспечивающий энергетические потребности клетки (Ардатская М.Д., 2004). Следовательно, пониженное абсолютное содержание уксусной кислоты у больных с СРК может указывать на энергодефицит колоноцитов.

Выявленные нами особенности функционального состояния нервной регуляции кишечника у пациентов с СРК с запорами совпадают с данными других авторов (Gerson M.D., 2005). Так, у больных с СРК зарегистрировано преобладание мощности спектра волн очень низкой частоты Майера (VLF), отражающих активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции двигательной функции толстой кишки как в абсолютных значениях (2303±181,7 мс2 при норме 765±410,0 мс2, р<0,01), так и в процентном отношении (57,7±2,83% при норме 28,7±11,24%, р<0,05).

Выявлено повышение мощности спектра волн низкой частоты (LF), выраженной в нормализованных единицах, отражающих активность симпатического звена ВНС (68,9±1,28 n.u. при норме 50,6±9,40 п.и., р<0,05).

Мощность высокочастотного спектра (HF), отражающего активность парасимпатического отдела ВНС и реализующаяся через блуждающий нерв, была снижена как в абсолютных значениях (507±35,2 мс2 при норме 975±203,0 мс2,

р<0,05), так и в относительных (13,4±1,85% при норме 35,8±11,20%, р<0,05), а также в нормализованных единицах (31,1±1,28 п.и при норме 49,4±9,40 n.u., р<0,05).

Таким образом, по данным спектрального анализа ВСР у больных с СРК с запорами выявлен дисбаланс вегетативной регуляции функционального состояния толстой кишки, характеризующийся относительной гиперсимпатикотонией и преобладанием эрготропных влияний, что совпадает с литературными данными (Gorard DA., 1994).

Функциональные заболевания ЖКТ, и в первую очередь СРК, относятся к наиболее распространенным формам психосоматических расстройств (Балукова Е.В., 2005; Науее В., Forgacs I., 2007). СРК рассматривается в МКБ-10, как соматоформная вегетативная дисфункция. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРК (Герман E.H., Ивашкин В.Т., 2007; Майчук Е.Ю., Макарова И. А., 2007). Все вышеуказанное определило актуальность изучения психологических особенностей больных с СРК с запорами.

При изучении психологического статуса выявлено, что усредненный профиль СМОЛ больных, включенных в исследование, превышал показатели нормы (от 49 до 55 Т-баллов) по шкалам невротической триады (1,2, 7): по 1-й (ипохондрии) - 58,5±1,38, 2-й (депрессии) - 59,2±1,43 и 7-й (психастении) -58,4±1,82 Т-баллов. У пациентов с СРК после разрешения психотравмирующей ситуации не происходит купирование клинических проявлений и симптомы заболевания сохраняются на долгие годы, в результате чего формируется ипохондрический и депрессивный симптомокомплекс с фиксацией пациентов на болевых ощущениях, пессимистической оценки собственной роли в окружающем мире. Данные проведенного тестирования совпадают с данными других авторов (Faresjo А., Grodzinsky Е., 2007; Рае C.U., Masand P.S., 2007), указывающих, что личностные особенности больных с СРК с запорами представлены чертами ригидности, скрупулезности, утрированной склонностью к порядку, сочетающимися с тенденциями к тревожным реакциям.

Сравнительный анализ психологических особенностей в зависимости от выраженности основных клинических проявлений заболевания выявил взаимосвязь депрессивных и тревожных расстройств с выраженностью болевого абдоминального синдрома и степенью запоров. Корреляционный анализ показал высокую степень 'корреляции показателей ВАШ с показателями по 2-й шкале СМОЛ (р = -0,42, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи выраженности болевого абдоминального синдрома у больных с СРК со степенью депрессивных расстройств. Проведение корреляционного анализа выявило, что

повышение показателей ВАШ прямо связано с сочетанным повышением показателей СМОЛ по 1-й и 6-й шкалам (р = +0,54, р<0,001), отражающим повышенное внимание к своим ощущениям, склонность к формированию ипохондрических фиксаций.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что у больных с СРК с запорами выявляется в различной степени выраженный дисбиоз кишечника, сопровождающийся снижением колонизационной резистентности слизистой оболочки толстой кишки и угнетением метаболической активности микрофлоры. Вегетативная регуляция функционального состояния кишечника характеризуется дисбалансом с преобладанием центрального контура регуляции над автономным и относительной гипер-симпатикотонией. У 96% больных с СРК с запорами выявлены психологические расстройства, из них ипохондрические - у 24%, тревожные - у 28%, депрессивные -у 48%.

В соответствии с задачами исследования все больные были разделены на 3 группы: первая получала жидкие синбиотики, вторая - абдоминальный криомассаж, третья - комплексную немедикаментозную коррекцию. В лечении пациентов применялась индивидуализированная диета с достаточным количеством пищевых волокон. Медикаментозного лечения больные не получали, лишь в единичных случаях и однократно назначались седативные препараты.

Оценивая динамику жалоб и клинической картины заболевания, следует отметить, что в первой группе отмечена положительная динамика в основном кишечной симптоматики - нормализация (40%) или улучшение (50%) функционального состояния кишечника, прекращение (33%) или уменьшение (42%) метеоризма, урчания, вздутия живота. У пациентов, получавших жидкие синбиотики, существенной положительной динамики вегетативных нарушений, наблюдаемых при СРК, а также внекишечных гастроэнтерологических жалоб не наблюдалось.

У пациентов второй группы помимо нормализации (41%) и улучшения (53%) функционального состояния кишечника выявлена положительная динамика клинических проявлений вегетативной дисфункции: отмечено исчезновение или существенное уменьшение повышенной утомляемости (39% и 39% соответственно), зябкости конечностей (25% и 58% соответственно), сонливости в дневное время суток и бессонницы ночью (33% и 50% соответственно), повышенной потливости (13% и 63% соответственно), неудовлетворенности вдохом (13% и 63% соответственно). В результате проведенной абдоминальной криотерапии отмечено купирование (53%), либо существенное ослабление (29%)

не только болевого абдоминального синдрома, но и головной боли (57% и 43% соответственно).

Полученный выраженный анальгетический эффект абдоминального криомассажа, возможно, связан с блокированием болевых рецепторов кожи и аксон-рефлексов, нормализацией антидромной возбудимости нейронов спинного мозга, а также участием эндогенных опиоидов в реализации эффектов криотерапии (Stevenson Р., 1998). Связь обезболивающего эффекта криотерапии с выбросом эндорфинов косвенно подтверждается выходом из абстиненции лиц, страдающих опиатной наркоманией, под воздействием криотерапии. Всплеск концентрации эндорфинов приводит к вытеснению экзогенных опиатов из рецепторных комплексов, так называемому «отмыванию» опиатных рецепторов (Stolwijk A. J., Hardy J. D„ 1966).

Наиболее выраженные положительные изменения клинических проявлений СРК были получены при применении комплексного лечения, включавшего жидкие синбиотики и абдоминальный криомассаж. Необходимо отметить, что у всех пациентов исчезли или уменьшились боли в животе, вздутие, головные боли, сонливость. Практически у всех больных уменьшились или полностью прекратились повышенная потливость и быстрая утомляемость. По времени и степени нормализации функционального состояния толстой кишки комплексное лечение также имело преимущество перед первой и второй группами.

По мнению Лоранской И.Д. с соавт. (2006), купирование абдоминальной боли у большинства пациентов с СРК приводит к уменьшению нарушения стула и вздутия живота. Причиной перечисленных симптомов может являться дисбиоз кишечника. Для определения удельного веса дисбиоза в этиопатогенезе СРК мы провели сравнительный анализ влияния абдоминального криомассажа как в виде монотерапии, так и в комплексе с коррекцией дисбиоза жидкими синбиотиками. Полученные результаты свидетельствуют о более значимой положительной динамике кишечной симптоматики у больных, получавших комплексное лечение. Включение Нормофлорина Л и Нормофлорина Б в комплексное лечение способствует росту сахаролитической микрофлоры (повышению количества бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью и антагонистической способностью), а также сопровозвдается снижением уровня протеолитической условно-патогенной микрофлоры у всех больных первой и третьей группы.

Под влиянием курсового лечения жидкими синбиотиками у пациентов первой и третьей групп произошли положительные сдвиги в состоянии биоценоза кишечника, что характеризовалось значительным улучшением в составе как анаэробной, так и аэробной составляющей.

Динамика показателей летучих жирных кислот у больных с СРК с запорами под воздействием изученных факторов

Показатели Первая группа Вторая группа Третья группа

(п=23) (п=24) (п=23)

Уксусная кислота 2.62±0,33 2,54±0,21 2.53±0,22

С2 абс. (мг/г) 4,00±0Д7* 2,83±0,15 4,14±0,45**

Пропионовая кислота 0.80±0.12 0,82±0Л0 0.83±0,25

СЗ абс. (мг/г) 0,96±0,16 0,88±0,09 0,95±0,28

Масляная кислота 0.75±0.12 0,74±0,17 0.7б±0.14

С4 абс. (мг/г) 1,37±0,18* 0,87±0,06 1,22±0Д7*

Изо-масляная кислота 0,14±0,02 0,13±0.03 0Д5±0.044

ЬоС4 абс. (мг/г) 0,1б±0,03 0,14±0,02 0,19±0,03

Валериановая кислота 0.17±0,02 0,15±0,02 0Д5±0,03

С5 абс. (мг/г) 0,18±0,03 0Д7±0,01 0,24±0,02*

Изо-валериановая кислота 0.28±0.06 0.24±0,02 0.25±0.07

ЬоС5 абс. (мг/г) 0,27±0,02 0,25±0,03 0,27±0,07

Общий уровень ЛЖК 4.76±0.44 4.62±0.34 4,66±0,65

(мг/г) 6,95±0Д7** 5Д5±0^1 7,01 ±0,80*

Уксусная кислота 61.87±3.92 62.26±3.58 63.78±4,14

С2 ото. (%) 63,46±1,84 61,91±1,82 65,55±3,67

Пропионовая кислота 19.97±3.27 21.00±2.81 18.42±2.59

СЗ отн. (%) 15,05±2,28 18,88±1,29 14,38±3,03

Масляная кислота 18Д5±3.44 16.74±2.65 17.80±ЗДЗ

С4 отн. (%) 21,50±2,68 19,21±1,15 20,06±3,82

Анаэробный индекс 0,93±0,15 0.86±0Д 1 0.82±0,15

0,75±0,05 0,83±0,06 0,75±0,10

Примечание: достоверность отклонения от нормы *- р<0,05; * * р<0,01; в числителе - показатели до лечения; в знаменателе

- после лечения

У 13 (43,3%) (р<0,05) пациентов первой группы и у 14 (43,8%) (р<0,05) - третьей группы отмечалось повышение бифидо- и лактобактерий до показателей нормы. Только у 6 (17,6) (рХ),05) пациентов второй группы выявлена положительная динамика микробиологических показателей.

Показатели, характеризующие метаболическую активность микрофлоры, также претерпели позитивные изменения у больных первой и третьей групп (табл. 1). Выявлено повышение общего уровня микробных метаболитов как в первой группе (с 4,76±0,44 мг/г до 6,95±ОД7 мг/г, р<0,01), так и в третьей (с 4,66±0,65 мг/г до 7,01±0,80 мг/г, р<0,05). Имело место достоверное повышение абсолютного содержания уксусной кислоты (С2) в первой группе (с 2,62±0,33 мг/г до 4,00±0,17 мг/г, р<0,05), в третьей группе (с 2,53±0,22 мг/г до 4,14±0,45 мг/г, р<0,01). Отмечено достоверное увеличение масляной кислоты (С4) у пациентов первой группы (с 0,75±0,12 мг/г до 1,37±0,18 мг/г, р<0,05), а также у больных третьей группы (с 0,7б±0,14 мг/г до 1,22±0,17 мг/г, р<0,05). Кроме того, у больных, получавших комплексное лечение, выявлено достоверное увеличение абсолютного содержания валериановой кислоты (С5) с 0,15±0,03 мг/г до 0,24±0,02 мг/г (р<0,05).

У пациентов второй группы, которым не проводилась коррекция дисбиоза кишечника жидкими синбиотиками, существенной динамики показателей, характеризующих функциональную активность толстокишечной микрофлоры, н произошло.

Оценка вегетативной регуляции по показателям спектрального анализа ВСР поел проведенного лечения выявила положительные сдвиги у больных, получавши криотерапию (вторая и третья группы) (табл. 2). Отмечено снижение мощности спектр волн очень низкой частоты Майера (УЬБ), отражающих активность центральны эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции моторной функци толстой кишки, что проявилось достоверным регрессом абсолютных значений данног показателя у больных второй группы (с 2333±181,7 мс2до 1222±172,6 мс2, р<0,01) и пациентов третьей группы (с 2217+146,9 мс2 до 1248+104,6 мс2, р <0,05). Кроме того, пациентов, получавших комплексное лечение, достоверно снизилась общая мощност спектра волн (ТР), которая отражает суммарный эффект воздействия на моторну! функцию толстой кишки всех уровней регуляции: с 3847+142,8 мс2 до 3275±169,3 м< (р <0,05).

Мощность спектра волн низкой частоты (Ц1) снизилась не только у пациенп второй группы в относительных (с 36,4+2,21% до 29,6±2,21%, р<0,05) и нормализованных единицах (ЬРп) (с 69,1±2,28 п.и. до 58,2±3,00 п.и., р<0,05), но и третьей группе в относительных (с 36,2±1,55% до 30,2±1,72%, р<0,05) и нормализованных единицах (ЬРп) (с 69,1±2,49 п.и. до 57,8±2,29 п.и., р<0,05).

У пациентов, получавших процедуры абдоминальной криотерапии, отмечено 1ышение высокочастотного спектра волн (НБ) во второй группе в абсолютных чениях (с 510±21,6 мс2 до 814±64,9 мс2, р<0,05), в относительных значениях (с 7±2,56% до 26,6±3,43%, р<0,05), а также в нормализованных единицах (с 30,9+2,28 до 41,8±3,00 п.и,, р<0,05); в третьей группе - в абсолютных значениях (с 504±68,6 до 858±74,1 мс2, р<0,01), в относительных (с 14,0+2,56% до 26,9±2,84%, р<0,05), в 1мализованных единицах (с 30,9+2,49 п.и. до 42,2+2,29 п.и., р<0,05).

Выявлен регресс индекса централизации (1С) как во второй группе (с 6,95±1,22 3,03+0,56, р<0,05), так и в третьей (с 6,78±1,25 до 2,89±0,86, р<0,05), что указывает снижение активности центрального контура регуляции. Коэффициент вагосимпати-кого баланса (ОТН!?) снизился как во второй группе (с 2,27±0,11 до 1,49±0,17, ),05), так и в третьей (с 2,27±0,23 до 1,42±0,24, р<0,05), что свидетельствует об ;нынении активации симпатического звена вегетативной нервной системы.

Таким образом, результаты проведенных исследований спектрального анализа Р выявили вегетокорригирующее действие криотерапии: у пациентов с СРК с орами второй и третьей групп отмечено снижение симпатической активности етативного контура регуляции, что соотносится с данными литературы, зывающими на симпатолитическое действие криотерапии (Ромашкина Т.С., >ебряков С.Н., Стяжкина Е.М., 2002; Портнов В.В., 2007).

По данным Стяжкиной Е.М. с соавт. (2011) реакция ВНС на лечебное [аждение зависит от количества и скорости отводимого тепла, индивидуальных Ценностей организма больного; у больных с симпатикотонией оптимальный эффект ■ечается при медленном отведении тепла с помощью криопакетов. Известно эаженное антидепрессивное и противотревожное действие криотерапии при >рекции психосоматических расстройств (Баранов А.Ю., 2008). Полученные нами ультаты подтверждают психокорригирующее действие абдоминального криомассажа. ализ психологического статуса больных СРК с запорами второй группы, получавших юминальную криотерапию, показал снижение профиля СМОЛ по шкалам «триады воги» (1, 2, 7), что проявилось уменьшением ипохондрических, депрессивных стройств и тревожных тенденций.

Положительные сдвиги отмечены и у больных первой группы: достоверно вились показатели СМОЛ по шкалам 1, 4 и 1, что указывает на уменьшение >хондрических расстройств, астенических явлений и повышение уровня социальной ивности.

Таблица 2

Динамика показателей вариационной интервалокардиографии у больных с СРК с запорами под воздействием изученных __факторов__

Показатели Первая группа Вторая группа Третья группа

(п=22) (п=23) (п=24)

ТР (мс2) 3973.42+88.17 39811479.5 3847+142.8

3918,421198,52 31761358,7 32751169,3*

УЬР (мс2) 2360.50+39.74 23331181.7 22171146.9

2402,17+170,33 12221172,6** 12481104,6*

(мс2) 1105.42±55,45 1138189.9 1127183.1

964,58±67,47 1139186,2 1170154,3

ОТ (мс2) 507,5135.21 510121.6 504168.6

551,7±44,18 814164,9* 858174,1**

Цп 68.6±3.42 69.1+2.28 69.112.49

63,4+2,89 58,213,00* 57,812,29*

НРп 31.4+3.42 30.9+2.28 30.912.49

36,6±2,89 41,813,00* 42,212,29*

НР 2.24+0.13 2,2710.11 2,27+0.23

1,84±0,17 1,4910,17* 1,4210,24*

УЬБ (%) 59.5±3.21 49,915.77 49,814,27

60,5+2,16 43,814,36 42,914,83

ЬИ (%) 27.7±2.88 36,412.21 36.2 11.55

25,3+2,31 29,612,21* 30,211,72*

Ш (%) 12.4+1.94 13.712,56 14,012.56

13,5±1,86 26,613,43* 26,912,84*

1С 7.06+0.58 6.9511.22 6,7811,25

6,27+0,43 3,0310,56* 2,8910,86*

Примечание: достоверность отклонения от нормы *- р<0,05; ** р<0,01;

в числителе - показатели до лечения; в знаменателе - после лечения

Аналогичные, но более выраженные положительные сдвиги отмечены в группе пациентов, получавших комплексное лечение с применением жидких синбиотиков и абдоминального криомассажа: зарегистрировано достоверное снижение по шкалам «триады тревоги» (1, 2, 7), а также регресс показателей СМОЛ по шкалам 4 и 9, что указывает на уменьшение склонности больных к формированию тревожных и ипохондрических реакций, повышение уровня социальной активности и снижение депрессивных тенденций.

Анализ эффективности проведенного лечения свидетельствует о преимуществах комплексной терапии. Так, по окончании курса немедикаментозной коррекции значительное улучшение отмечено только у 28,1% больных третьей группы; улучшение - у 56,7% пациентов первой группы, 55,9% -второй, 46,9% - третьей. Без эффекта лечение закончили 43,3% больных первой группы, 44,1 % - второй и 25,0% - третьей (рис. 1).

^Значительное улучшение

^Улучшение

Е$Без динамики

Первая группа

0% 15% 30% 45% 60% 75% 90%

Рис. 1. Клиническая эффективность проведенного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами

Оценка результатов терапии показала, что эффективность лечения больных первой группы непосредственно после перорального приема жидких синбиотиков составила 56,7%. Эффективность лечения больных второй группы составила 55,9%. У больных третьей группы, получавших комплексное лечение, эффективность была самой высокой и составила 75% (рис.2).

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что самые стойкие положительные результаты через шесть месяцев отмечены у больных, получивших комплексное лечение. Третья группа по отдаленным результатам имела преимущество перед первой группой - = 21,0 (р<0,05) и второй группой -24,0 (р<0,05). Благоприятный результат терапии в течение длительного времени (до 6 месяцев) сохранялся у 31% пациентов первой группы, 38% - второй группы и 56% третьей.

Эти же тенденции подтвердил и анализ числа дней временной нетрудоспособности у пациентов с СРК в отдаленном периоде (за 12 месяцев). Установлено, что в среднем пациенты второй группы находились на листке нетрудоспособности в среднем на 2 дня меньше, тогда как у больных СРК третьей группы, получавших комплексное лечение с применением жидких синбиотиков и криомассажа, дней временной нетрудоспособности было на 7-8 меньше, чем в первой.

ОТретья группа ОВторая группа ЯПервая группа

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 65 60 65 70 75 80 85 90

Рис. 2. Сравнительная эффективность лечения больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами

Итак, анализируя результаты исследования, следует отметить преимущества комплексного лечения больных с СРК с запорами с включением перорального приема жидких синбиотиков и абдоминального криомассажа за счет воздействия на различные функциональные системы организма. Лечение больных с СРК должно быть направлено на устранение взаимозависимых нарушений центральной и вегетативной регуляции, висцеральных воздействий, нормализацию моторной и сенсорной функций толстой кишки. Коррекция выявленных функциональных нарушений у больных с СРК должна проводиться по дифференцированным методикам в зависимости от установленных патогенетических механизмов заболевания, особенностей микробиоценоза, метаболической активности микрофлоры кишечника, вегетативной регуляции моторной функции толстой кишки, психологического статуса пациентов и клинико-функциональных проявлений СРК.

Из вышеприведенных данных следует, что примененные нами немедикаментозные методы терапии воздействуют на ведущие звенья патогенеза СРК, повышают эффективность лечения и могут способствовать ограничению применения медикаментозных препаратов у данной категории больных.

выводы

1. У больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами выявлен дисбаланс вегетативной регуляции функционального состояния толстой кишки, характеризующийся относительной гиперсимпатикотонией и преобладанием эрготропных влияний; дисбиоз кишечника, проявляющийся достоверным снижением общего уровня летучих жирных кислот, уменьшением абсолютного содержания уксусной и масляной кислот, что указывает на угнетение метаболической активности бифидо- и лактобактерий. Выявлены психологические расстройства в виде ипохондрического, тревожного и депрессивного синдромов. Установлена взаимосвязь выраженности болевого абдоминального синдрома со степенью тяжести депрессивных расстройств, а также выраженности запоров со степенью тяжести тревожных расстройств.

2. Курсовое лечение жидкими синбиотиками Нормофлорином Л и Нормофлорином Б у 76% больных восстанавливает динамическое равновесие микрофлоры кишечника и ее метаболическую активность, что сопровождается исчезновением метеоризма у 33% больных, нормализацией функционального состояния кишечника у 40%, улучшением - у 50%, регрессом болевого абдоминального синдрома у 57% пациентов, уменьшением эмоциональной напряженности и повышением социальной активности. Эффективность перорального приема жидких синбиотиков в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами составила 57%, результат терапии в течение длительного времени (до 6 месяцев) сохранялся у 31 % пациентов.

3. Абдоминальная криотерапия оптимизирует вегетативную регуляцию, что характеризуется снижением коэффициента вагосимпатического баланса (р<0,05), способствует купированию болевого абдоминального синдрома у 53% больных, регрессу - у 29%, нормализации функционального состояния кишечника у 41% пациентов, улучшению - у 53%, позитивно влияет на состояние психоэмоциональной сферы, снижая ипохондрическую фиксацию, депрессивные расстройства и уровень тревоги. Эффективность абдоминальной криотерапии в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами составила 56%, результат терапии в течение длительного времени (до 6 месяцев) сохранялся у 38% пациентов.

4. Лечебный комплекс, включающий пероральный прием жидких синбиотиков и абдоминальный криомассаж, оказывает более выраженное благоприятное действие по сравнению с монотерапией на клинические проявления заболевания: купирование болевого абдоминального синдрома у 62,5% пациентов, нормализацию функционального состояния кишечника у 59,4% пациентов, улучшение — у 38%. Эффективность комплексного лечения составила 75%.

21

Благоприятный результат терапии в течение длительного времени (до 6 месяцев) сохранялся у 56% пациентов. Абдоминальная криотерапия как в виде монофактора, так и в комплексе с жидкими синбиотиками, наиболее эффективна у пациентов с выраженным синдромом вегетативных дисфункций и высоким уровнем тревожных реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Изученные нами методы лечения с применением абдоминального криомассажа и жидких синбиотиков у больных с СРК с запорами по результатам ближайших и отдаленных наблюдений позволяют рекомендовать их применение в зависимости от клинико-функциональных особенностей заболевания:

1. С целью повышения эффективности лечения больных с СРК с запорами целесообразно включение в комплексное лечение абдоминальной криотерапии и жидких синбиотиков.

2. Жидкие синбиотики показаны всем пациентам с СРК с запорами с целью коррекции дисбиоза кишечника. Пероральный прием жидких синбиотиков проводится по следующей схеме: Нормофлорин JI по 20 мл 2 раза в день утром и днем после еды, Нормофлорин Б по 20 мл за 30 минут до ужина. Курс лечения 21 день.

3. Абдоминальная криотерапия показана пациентам с СРК с запорами с выраженным болевым абдоминальным синдромом и вегетативными проявлениями. Метод предусматривает воздействие холодом, а именно осуществляется медленное поглаживание криопакегом (температура криоагента от -21 до -23° С) области живота по ходу часовой стрелки в два цикла по 5-7 минут каждый с интервалом 1,5-2 минуты. Общая длительность процедуры 12-15 минут. Курс лечения 10-12 процедур.

4. Методика комплексного применения абдоминальной криотерапии и перорального приема жидких синбиотиков наиболее эффективна и имеет преимущества перед немедикаментозной монотерапией. Комплексное лечение проводится по тем же схемам и параметрам воздействия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Фаустова Ю.И., Серебряков С.Н., Гусакова Е.В. Жидкие синбиотики в коррекции дисбиоза у больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров // Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва. - 16-18 марта 2009. - С. 114.

2.Фаустова Ю.И., Серебряков С.Н., Гусакова Е.В., Стяжкина Е.М. Криомассаж и жидкие синбиотики в комплексном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров // Материалы Международного конгресса «Здравница-2009». - Самарская область. - 21-23 мая 2009.-С. 198.

3.Фаустова Ю.И., Серебряков С.Н., Гусакова Е.В., Филимонов P.M., Кузнецов О.Ф., Стяжкина Е.М. Применение криомассажа в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров // Материалы конгресса «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе». - Белокуриха Алтайский край, 16-17 апреля 2009. -С.26.

4.Гусакова Е.В., Серебряков С.Н., Луферова Н.Б., Фаустова Ю.И., Затевалов A.M., Поспелова В.В. Особенности микробиоценоза кишечника и метаболической активности микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров // Материалы научно-практаческих мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации -основа процветания России». - Москва. -2009. - С. 32 - 33.

5. Фаустова Ю.И., Серебряков С.Н., Гусакова Е.В. Лечение больных с синдромом раздраженного кишечника криомассажем в комплексе с жидкими синбиотиками И Материалы научно-практических мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». -Москва.-2009.-С. 117.

6.Гусакова Е.В., Серебряков С.Н., Луферова Н.Б., Фаустова Ю.И., Особенности функционального состояния больных с синдромом раздраженного кишечника // VI Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация». - Москва. -2009. - С. 64 - 65.

7.Гусакова Е.В., Серебряков С.Н., Луферова Н.Б., Фаустова Ю.И., Сусляк Л.А. Психологическая дезадаптация больных с синдромом раздраженного кишечника и немедикаментозные методы ее коррекции // XI Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации». - Сочи. - 2010. - С. 76-77.

8.Гусакова Е.В., Луферова Н.Б., Кончугова Т.В., Фаустова Ю.И. Немедикаментозная коррекция функциональных нарушений у пациентов с синдромом раздраженного кишечника // Материалы VII Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» - Москва. -2010.-С. 35.

9.Гусакова Е.В., Луферова Н.Б., Фаустова Ю.И., Тишкова Е.Б., Сусляк Л.А. Физические факторы в лечении функциональных заболеваний кишечника // Материалы XXXVII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии, XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения» -Москва.-2011.-С. 129.

Ш.Гусакова Е.В., Фаустова Ю.И., Луферова Н.Б. Криотерапия и жидкие синбиотики в немедикаментозном лечении больных синдромом раздраженного . кишечника // Физиотерапия Бальнеология Реабилитация - 2011. - №. 4. - С. 23-27.

Н.Гусакова Е.В., Фаустова Ю.И., Луферова Н.Б. Немедикаментозная коррекция синдрома раздраженного кишечника // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - №3. - С. 32-34, 12. Фаустова Ю.И., Гусакова Е.В. Влияние криотерапии на вегетативную . регуляцию у пациентов синдромом раздраженного кишечника с запорами // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - № 6. - С. 58-60.

СЛИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИ - анаэробный индекс ВАШ - визуальная аналоговая шкала ВНС - вегетативная нервная система ВСР - вариабельность сердечного ритма ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЛЖК - летучие жирные кислоты

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности СРК - синдром раздраженного кишечника С2 - уксусная кислота СЗ - пропионовая кислота С4 - масляная кислота HF - high freguency, быстрые волны 1С — индекс централизации IsoC4 - изо-масляная кислота IsoC5 — изо-валериановая кислота LF - low freguency, медленные волны первого порядка TP - общая мощность спектра VLF - very low freguency, медленные волны II порядка

Заказ № 560. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Синдром раздраженного кишечника (СРК) на протяжении нескольких десятилетий остается актуальной проблемой практической медицины и является традиционным предметом дискуссии по вопросам не только этиологии и патогенеза, но и диагностики и лечения [56, 73, 177, 205]. СРК является одним из самых частых заболеваний, с которыми сталкиваются терапевты и гастроэнтерологи в своей врачебной практике [40, 79, 131].

В'мире от проявлений СРК страдают около миллиарда жителей [148]. В развитых странах, где население испытывает напряженность в социальной жизни и употребляет в пищу рафинированные продукты, содержащие недостаточное количество' пищевых волокон, распространенность синдрома достигает значительных цифр [22, 148, 168]. Высокая распространенность СРК и заболеваемость им лиц наиболее трудоспособного возраста определяют существенную клиническую. и социальную значимость этой функциональной патологии толстой кишки. Как причина временной нетрудоспособности СРК стоит сейчас на втором месте после простудных заболеваний. Заболевание приносит не только прямой экономический ущерб, определяемый затратами на обследование и лечение пациентов, но и непрямой, связанный с компенсацией временной нетрудоспособности [70, 137].

Недостаточное понимание механизмов развития заболевания затрудняет выбор адекватных лечебных мероприятий. Эффективность современного лечения СРК нельзя признать удовлетворительной [9, 24, 39, 90, 91, 162, 165]. Медикаментозная терапия, основанная на последних научных достижениях в изучении синдрома, в большинстве случаев не дает полного выздоровления, и заболевание характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов улучшения и ухудшения [131, 143].

Восстановительное лечение с применением немедикаментозных методов лечения больных с СРК, позволяющие снизить фармакологическую нагрузку и включающее преформированные и природные физические факторы, по-прежнему применяется необоснованно редко и недостаточно целенаправленно [26, 48, 107]. Высокая распространенность заболевания требует разработки новых, патогенетически обоснованных методов восстановительного лечения, которые бы воздействовали одновременно на ведущие звенья патогенеза, повышали эффективность терапии и способствовали ограничению применения медикаментозных препаратов. Именно это направило нас на поиск новых путей в лечении больных СРК - с применением физических факторов и жидких синбиотиков с учетом ведущих звеньев патогенеза.

Результаты исследований последних лет дают основание считать методы восстановительной медицины и физиотерапии одними из перспективных, учитывая возможности их дифференцированного и целенаправленного воздействия на различные патогенетические звенья заболевания, повышение адаптивных и резервных возможностей организма при минимальном риске развития побочных и аллергических реакций [29, 48, 77].

Современные представления о механизмах развития СРК определяют необходимость комплексного подхода в лечении [49, 66, 164]. При этом в выборе терапии основное внимание необходимо уделять как непосредственному влиянию на регуляцию функционального состояния кишечника, так и состояниям, провоцирующим дисфункцию кишечника -дисбиозу и психоэмоциональной лабильности [8, 94, 125, 134, 167].

В структуре заболеваемости СРК преобладают больные с обстипацион-ным синдромом. В связи с недостаточной изученностью эффективности перспективных для лечения больных с СРК с запорами немедикаментозных технологий представляется актуальным научное обоснование и разработка новых методов лечения с применением абдоминальной криотерапии, а также комплексных программ с включением перорального приема жидких синбиотиков.

Различные методики криотерапии успешно применяются в восстановительном лечении деформирующего остеоартроза, ревматоидного артрита, травматических повреждений, патологии женской половой сферы и других заболеваний [46, 83, 85, 108, 142, 166, 215]. Теоретической предпосылкой к применению криотерапии у больных с СРК с запорами явились результаты проведенных ранее исследований, указывающие на ее обезболивающее, противовоспалительное и спазмолитическое действие [13, 109, 208, 214]. Кроме того, достоинством криотерапии является хорошая переносимость больными и улучшение функционального состояния без обострений и отрицательных реакций [65, 97, 98]. Данные результаты подводят к дальнейшему изучению воздействия криомассажа у больных с СРК. В то же время в доступной зарубежной и отечественной литературе нам не встретилось публикаций о применении криотерапии при лечении больных с СРК с запорами, о влиянии криотерапии на ведущие звенья патогенеза данного заболевания. В качестве технологии криотерапии перспективной представляется методика криомассажа с применением пластиковых пакетов, заполненных льдом.

Имеются работы, доказывающие важную> роль дисбиоза в развитии дисфункций кишечника и в патогенезе СРК [30, 45, 124, 159, 160]. В настоящее время наиболее эффективными средствами для коррекции дисбиоза и поддержания микроэкологии кишечника на оптимальном уровне являются синбиотики [43, 44, 105, 156]. Это диктует необходимость оценки роли нарушенного микроэкологического статуса кишечника в патогенезе СРК и разработки комплексных программ восстановительного лечения с применением жидких синбиотиков.

Резюмируя вышеизложенное, представляется актуальным научное обоснование применения восстановительных технологий с комплексным использованием абдоминального криомассажа и жидких синбиотиков в лечении пациентов с СРК с запорами.

Цель исследования

Изучение эффективности и научное обоснование комплексного и дифференцированного применения жидких синбиотиков и абдоминального крио-массажа в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами.

Задачи исследования

1. Оценить особенности клинических проявлений заболевания, биоценоза кишечника и метаболической активности толстокишечной микрофлоры, психологического и вегетативного статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами при поступлении в реабилитационную клинику с целью выработки подходов к дифференцированному применению абдоминального криомассажа и жидких синбиотиков.

2. Изучить влияние жидких синбиотиков и- абдоминального криомассажа как в виде монотерапии, так и при комплексном применении на клинические проявления синдрома раздраженного кишечника, биоценоз кишечника, метаболическую активность толстокишечной микрофлоры, психологический и вегетативный статус больных.

3. На основании сравнительного анализа непосредственного действия лечебных факторов, а также изучения отдаленных результатов терапии определить показания к применению каждого из изученных методов, обосновать оптимальные схемы их дифференцированного назначения у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами в зависимости от индивидуальных особенностей состояния здоровья.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено клинико-физиологическое обоснование применения абдоминального криомассажа в комплексных программах восстановительного лечения больных с СРК с запорами. Доказана эффективность применения абдоминального криомассажа в комплексе с жидкими син-биотиками в лечении больных с СРК с запорами.

В сравнительном аспекте изучены особенности влияния абдоминальной криотерапии как в виде монофактора, так и в комплексе с жидкими синбиоти-ками на клинические проявления синдрома раздраженного кишечника, микробиоценоз и метаболическую активность толстокишечной микрофлоры, вегетативный статус, психоэмоциональное состояние больных, а также клиническую эффективность в целом.

Результатами проведенных исследований установлено, что абдоминальная криотерапия способствует купированию болевого абдоминального синдрома у 53% больных, уменьшению — у 29%, что достоверно отличается от показателей в группе пациентов, получавших только жидкие синбиотики (10%, 57% соответственно, р<0,05), оптимизации вегетативных регуляторных систем; характеризующейся снижением коэффициента вагосимпатического баланса, коррекции психологического статуса больных, улучшению их эмоционального состояния, что позволяет считать предложенную методику немедикаментозного восстановительного лечения патогенетически обоснованной.

Доказано, что абдоминальный криомассаж в сочетании с пероральным приемом жидких синбиотиков способствует существенному повышению эффективности лечения больных с СРК с запорами. Показано преимущество комплексного лечения по влиянию на клинические проявления заболевания (купирование болевого абдоминального синдрома у 63% пациентов, нормализация стула у 59% больных), что было существенно выше, чем в группе больных, получавших только жидкие синбиотики (10%, 40% соответственно, р<0,05), психологический статус больных, дисбиотические нарушения кишечника.

В настоящей работе впервые по непосредственным и отдаленным результатам проведен сравнительный анализ эффективности изученных методов лечения по влиянию-на важные патогенетические звенья заболевания: кишечный дисбиоз, вегетативный контур регуляции деятельности кишечника; психологический статус пациентов с СРК.

Практическая значимость

По результатам исследования для практического здравоохранения разработаны. эффективные методики немедикаментозной коррекции функциональных систем организма у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами, которые дополняют арсенал средств, уже используемых для лечения, этой категории пациентов и позволяют минимизировать потребность в медикаментах.

Определена возможность рационального сочетания абдоминальной криотерапии-с пероральным приемом жидких синбиотиков с целью создания комплексной программы немедикаментозной коррекции, повышающей эффективность лечения и удлиняющей период ремиссии заболевания до 6 месяцев.

Предложено дифференцированное" применение изученных методик в зависимости от состояния биоценоза кишечника, вегетативной регуляции и психологических особенностей больных. *

Хорошая переносимость, высокая терапевтическая эффективность, отсутствие побочных реакций при абдоминальной криотерапии и пероральном приеме жидких синбиотиков позволяют рекомендовать разработанные методики к использованию на всех этапах лечения больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами (поликлиника; стационар, санаторий).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром раздраженного кишечника характеризуется полиморфизмом функциональных расстройств, среди которых существенное место отводится дисбалансу вегетативной регуляции функционального состояния толстой кишки, нарушениям толстокишечного микробиоценоза и метаболической активности микрофлоры, психологическим расстройствам, а также выраженному болевому абдоминальному синдрому, что требует комплексного подхода в выборе оптимального алгоритма применения немедикаментозных технологий.

2. Абдоминальный криомассаж оптимизирует вегетативную регуляцию функционального состояния кишечника, оказывает выраженное обезболивающее действие, нормализует стул, улучшает психоэмоциональное состояние больных синдромом раздраженного кишечника с запорами, что в сочетании с позитивным воздействием жидких синбиотиков на толстокишечную микрофлору и ее метаболическую активность обеспечивает оптимизацию различных функциональных систем организма, вовлеченных в патологический процесс.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском Форуме «Здравница» Самарская область, ФРУ «Санаторий «Волжский Утес» Управления делами Президента Российской Федерации (2009г.), X Юбилейном съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Москва (2010г.), XI Международной конференции «Современные технологии У восстановительной медицины и реабилитации» Сочи (2010г.), Десятом Юбилейном Всероссийском форуме «Здравница», Москва (2010г.), VII Международном конгрессе «Восстановительная* медицина и реабилитация», Москва (20 Юг).

Внедрение результатов исследований

Разработанные методики лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника с запорами- с использованием абдоминального криомассажа и перо-рального приема жидких синбиотиков внедрены в практическую работу отделения реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ЛПУ «Санаторий Дорохово», филиала ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава» — «СКК Вулан», ЦРБ г. Один-цово Московской области, включены в методические рекомендации «Применение биологически активных добавок «Нормофлорин-Л» и «Нормофлорин-Б» у больных с синдромом раздраженного кишечника».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 215 источников (124 отечественных автора и 91 иностранный автор). Текст иллюстрирован 21 таблицей и 5 рисунками.

выводы

1. У больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами выявлен дисбаланс вегетативной регуляции функционального состояния толстой кишки, характеризующийся относительной гиперсимпатикотонией и преобладанием эрготропных влияний; дисбиоз кишечника, проявляющийся достоверным снижением общего уровня летучих жирных кислот, уменьшением абсолютного содержания уксусной и масляной кислот, что указывает на угнетение метаболической активности бифидо- и лактобактерий. Выявлены психологические расстройства в виде ипохондрического, тревожного и депрессивного синдромов. Установлена взаимосвязь выраженности болевого абдоминального синдрома со степенью тяжести депрессивных расстройств, а также выраженности запоров со степенью тяжести тревожных расстройств.

2. Курсовое лечение жидкими синбиотиками Нормофлорином Л и Нормофлорином Б у 76% больных восстанавливает динамическое равновесие микрофлоры кишечника и ее метаболическую активность, что сопровождается исчезновением метеоризма у 33% больных, нормализацией функционального состояния кишечника у 40%, улучшением — у 50%, регрессом болевого абдоминального синдрома у 57% пациентов, уменьшением эмоциональной напряженности и повышением социальной активности. Эффективность перорального приема жидких синбиотиков в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами составила 57%, результат терапии в течение длительного времени (до 6 месяцев) сохранялся у 31% пациентов.

3. Абдоминальная криотерапия оптимизирует вегетативную регуляцию, что характеризуется снижением коэффициента вагосимпатического баланса (р<0,05), способствует купированию болевого абдоминального синдрома у 53% больных, регрессу - у 29%, нормализации функционального состояния кишечника у 41% пациентов, улучшению — у 53%, позитивно влияет на состояние психоэмоциональной сферы, снижая ипохондрическую фиксацию, депрессивные расстройства и уровень тревоги. Эффективность абдоминальной криотерапии в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами составила 56%, результат терапии в течение длительного времени (до 6 месяцев) сохранялся у 38% пациентов.

4. Лечебный комплекс, включающий пероральный прием жидких синбиотиков и абдоминальный криомассаж, оказывает более выраженное благоприятное действие по сравнению с монотерапией на клинические проявления заболевания: купирование болевого абдоминального синдрома у 62,5% пациентов, нормализацию функционального состояния кишечника у 59,4% пациентов, улучшение - у 38%. Эффективность комплексного лечения составила 75%. Благоприятный результат терапии в течение длительного времени (до 6 месяцев) сохранялся у 56% пациентов.Абдоминальная криотерапия как в' виде монофактора, так и в комплексе с жидкими синбиотиками, наиболее эффективна у пациентов с выраженным синдромом вегетативных дисфункций и высоким уровнем тревожных реакций".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Изученные нами методы лечения с применением абдоминального крио-массажа и 'жидких синбиотиков у больных с СРК с запорами по результатам ближайших и отдаленных наблюдений позволяют рекомендовать их применение в зависимости от клинико-функциональных особенностей заболевания:

1. С целью повышения эффективности лечения больных с СРК с запорами целесообразно включение в комплексное лечение абдоминальной криотерапии и жидких синбиотиков.

2. Жидкие синбиотики показаны всем пациентам' с СРК с запорами с целью коррекция дисбиоза кишечника. Пероральный прием жидких синбиотиков проводится по следующей схеме: Нормофлорин Л по 20 мл 2 раза в день утром и днем после еды, Нормофлорин Б по 20 мл за 30 минут до ужина. Курс лечения 21 день.

3. Абдоминальная криотерапия показана пациентам с СРК с запорами с выраженным болевым абдоминальным синдромом и вегетативными проявлениями. Метод предусматривает воздействие холодом, а именно осуществляется медленное поглаживание криопакетом (температура криоа-гента от -21 до -23° С) области живота по ходу часовой стрелки в два цикла по 5-7 минут каждый с интервалом 1,5-2 минуты. Общая длительность процедуры 12-15 минут. Курс лечения 10-12 процедур.

4. Методика комплексного применения абдоминальной криотерапии и перорального приема жидких синбиотиков наиболее эффективна и имеет преимущества перед немедикаментозной монотерапией. Комплексное лечение проводится по тем же схемам и параметрам воздействия.