Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Орофациальные болевые синдромы при опухолях основания черепа и головного мозга (дифференциальная диагностика и микрохирургия)

РГО 0/1

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК. .г НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ. ИМ. АКАДЕМИКА H.H. БУРДЕНКО,

на правах рукописи УСТШАНЦЕВ Николай Егорович

ОРОФАЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА (дифференвдадьная-диагностика и микрохирургия) -.

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук,,

МоскЕа 1997.

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии РМАПО, заведующий кафедрой Член-корреспондент РАЕН, заслуженный деятель науки Р.Ф., доктор медицинских наук, профессор К. Я. Оглезнев.

Научный руководитель: Член-корр. РАЕН, заслуженный деятель науки Р.Ф., доктор медицинских наук, профессор К.Я. Оглезнев. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук В.А. Черекаев (НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко)

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Степанченко (кафедра нервных болезней Московского медицинского стоматологического института) Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН (г. Москва)

-

Защита диссертации состоится "SC?" 1997 г. в_

часов на заседании Специализированного Совета Д.001.26.01 при Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (125047, Москва, ул. Фадеева,5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института нейрохирургии.

Автореферат равослан М/А_" Lct^t^ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Ф. А. Сербиненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТИИ Разнообразные типы болей орофаэдаль-ной зоны часто встречаются в практике врачей-специалистов. Таким образом, проблема эта является мультидисциплинарной, а ее решение осложняется отсутствием единого системного подхода к диагностике и лечению пациентов с данной патологией.

Актуальность проблемы подчеркивает тот факт, что в последние десятилетия активно ведутся попытки объективизировать проявления боли, создать единую классификацию, так называемая таксономия боли.( J.J. Bonica, 1989)

Одной из частых причин возникновения болей в области лица и носоротоглотки являются опухоли основания черепа и головного мозга. Долгое и неадекватное лечение пациентов с" болевыми синдромами опухолевой этиологии приводит к высокой смертности, ранней инвалидизации больных, негативизму к предлагаемому лечению, суицидальным попыткам. Проблема имеет и важный социальный аспект: часто страдают люди трудоспособного возраста, многие больные становятся наркотически зависимыми, или принимают токсические и субтоксические дозы медикаментов, что приводит к значительным патологическим изменениям со стороны других органов и систем.

В литературе довольно часто описываются случаи, когда тот или иной тип болевого синдрома становится первым, ' "а иногда и единственным клиническим проявлением опухолей основания черепа и головного мозга.( W.E. Dandy,1934, Н. Olivec-гопа,1939, F. Castellano, 1953, Р.У. Taamhoy,1982, G. Rochi, 1989, К.Я. 0глезнев,19б8, В.Г. Станиславский,1968, Н.С. Бла-

говещенская, 1989 )

Описывая болевой синдром, доминировавший во всей клинической картине при опухолях краниобазальной локализации, авторы чаще останавливаются на случаях, когда опухоль указанной зоны проявлялась невралгией тройничного нерва. (Н. 011-vecrona.1939, P.J. Jannetta,1985, U.B. Machmudow,1982, Б.Г. Егоров,1962, В.И. Тайулин,1965, В.Г. Станиславский, 1969, А.Н. Коновалов, 1985, А.В. Степанченко, 1989, У.Б. Махмудов ,1993) Считается,, что невралгия тройничного нерва чаще вызывается компрессией глиального сегмента корешка тройничного нерва на уровне задней черепной ямки артериями и венами, а также - опухолями с медленным узловым ростом. По данным разных литературных источников, невралгия тройничного нерЕа, ассоциированная с опухолью, встречается с частотой от 2 до 6 процентов всех случаев невралгического болевого синдрома. С Р.J. Jannetta,1982, J.J. Bonica,1989, К.Я. Селезнев,1990, Ю.А. Григорян,1994)

Атипичные орофациальные боли манифестируют опухоли на уровне периферических ветвей гассерова узла и зоны кавернозного синуса. (. F. Castellano, 1953, D.A. Osbom.1961, D.E. Ni-jensohn,1975, E. Bul;llt,1986, J.F. Pollack.1989, B.C. Алексеева,1954, А.Н. Лебедев,1979, B.H. Шиманский,1992, В.А. Че-рекаев, 1995) Атипизм болевого синдрома, по мнению авторов, заключается в перманентном характере боли, отсутствии парок-сизмальности, триггерных зон и рефрактерного периода, наличии дизестезий. Обращает на себя внимание полиморфизм в описании атипичного болевого синдрома разными авторами, позволяющий выделить различные варианты его проявления, группируя пациентов со сравнительно однородными жалобами.

- з -

Наиболее сложную проблему представляет лечение стойких атипичных срофацизлъных болей, сохраняющихся после резекции опухоли. ( Н. 0llvecrona,1939, B.S. Nashold,1981, J.N. Yung, 1989, К. Я. 0глеэнев,1996)

Диагностирование новообразования при орофациальных болях выдвигает на первый план задачу удаления опухоли, как этиопатогенетический способ устранения болевого синдрома. Однако, в случае неэффективности хирургических вмешательств на уровне первичного афферентного нейрона, что имеет место при деафферентационном болевом синдроме, с достаточной эффективностью применяется тригеминальная нуклеотрактотоыия. ( B.S. Nashold,188l", J.N. Yung,1989, В.А. Парубец,1954, К.Я. 0глезнев,199а, Ю.А. Григорян,1994)

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ' '

Целью настоящей работы является изучение особенностей орофациальных болевых синдромов при различных уровнях поражения тройничного нерва опухолями основания черепа и головного мозга и выбор рациональных методов их лечения.

ЗАДАЧИ:

- изучить клинику болевых синдромов при опухолях основания черепа и головного мозга и выделить основные типы болевых синдромов

- определить особенности проявления болевых синдромов опухолевой этиологии в отличии от болевых синдромов другой этиологии

- оценить диагностическую значимость рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при орофациаяьных болевых синдромах различной этиологии

- провести корреляцию между типом болевого синдрома и уровнем поражения структур тройничного нерва опухолями с различной гистологической структурой

- оценить противоболевую эффективность операций удаления опухолей основания черепа и головного мозга при том или ином типе болевого синдрома

- определить . эффективность функциональных 'операций, направленных на разрушение внутристволовых структур тройничного нерва в тех случаях, когда болевой синдром сохраняется после тотального удаления новообразования, или когда удаление самой опухоли невозможно по тем или иным причинам.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе выделены 3 основных типа орофациальных болевых синдромов при опухолях основания черепа и головного мозга. В качестве дифференциально-диагностических критериев предложено использовать субъективные характеристики болевого синдрома ( пароксизмальность, перманентность, наличие триггерных зон и др.), а также их корреляцию с характером и степенью сенсорных нарушений

- показана значимость субъективных характеристик болевого синдрома в ранней диагностике опухолей базальной локализации

- показано, что факторами, определяющими тот или иной тип болевого синдрома, являются уровень вовлечения тригеми-

нальных структур и гистологическая структура опухоли

- выделены особенности проявления болевых синдромов опухолевого генеза в отличии от болевых синдромов .другой этиологии

- предложен дифференцированный подход к тактике ведения пациентов с опухолями основания черепа и головного мозга, проявившимися орофациакьными болевыми синдромами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана классификация и семиотика орофациальных болей в зависимости от особенностей их клинического проявления, обусловленного уровнем и степенью опухолевого поражения периферических отделов системы тройничного нерва.

Учет субъективных характеристик болевого синдрома позволяет повысить онкологическую настороженность врачей - специалистов при обращении пациентов со стойкими болями в оро-фадааяьяой зоне.

Показана диагностическая ценность КТ и МРТ при разных типах орофациальных болевых синдромов, что позволяет установить этиологический фактор боли.

Рекомендована тактика ведения пациентов со стойкими болевыми синдромами опухолевой этиологии.

Предложенная классификация дает возможность . осуществлять дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов с опухолями основания черепа и головного мозга и прогнозировать судьбу болевого синдрома после тех или иных оперативных вмешательств.

Уточнены показания для проведения открытой ультразвуко-

вой тригеминальной нуклеотрактотомии при опухолях базальной локализации, проявившихся орофациальными болевыми синдромами.

Внедрение в практику Основные положения работы внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения больницы им. С.П. Боткина, Федерального Центра нейрохирургии боли, ультразвуковой и лазерной нейрохирургии (г. Москва). Основные материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нейрохирургии ШАЛО Минздрава РФ.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на: Первом съезде нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, 1995г.), Первой научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 1995г.), научно-практической "конференции " Современные проблемы хирургии боли " (Москва, 1995г.), юбилейной конференции, посвященной 100'летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова (Москва," 1996г.). Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры нейрохирургии РМАПО и . Федерального Центра нейрохирургии боли от 12 мая 1997г.

ПУБЛИКАЦИИ По результатам исследования опубликовано А печатных работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Содержит 17 таблиц,' 4 схемы и 33 рисунка. Библиогра-

- 7 -

фический указатель включает 122 источника, русском и 69 на иностранных языках.

из них 53 на

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) При атипичном течении орофациальных болевых синдромов, обусловленных опухолями основания черепа и головного мозга, следует выделять невритический и деафферентационный типы.

2) Открытая ультразвуковая тригеминальная нуклеотракто-томия - является операцией выбора при лечении деафферентаци-онного болевого синдрома в случае его сохранения после резекции опухолей краниобазальной локализации.

3) Открытая ультразвуковая тригеминальная нуклеотракто-томия - является эффективным способом устранения боли у пациентов с деафферентационным орофациальным болевым синдромом в тех случаях, когда радикальная операция невозможна по тем или иным причинам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал настоящего исследования представлен 80 пациентами с орофациальными болевыми синдромами, которым проведено 81 оперативное вмешательство, из них 30 операций, направленных на удаление новообразования и 51 - функциональных (противоболевых) операций.

Среди исследуемых - 36 женщин и 44 мужчины в возрасте от 15 до 68 лет.

- а -

Таблица 1.

Распределение больных с орофациалъными болевыыи синдромами по полу и возрасту.(сводная)

возраст жен. муж. итого

до 20 лет 1 1 2

21-30 1 2 3

31-40- 10 11 21

41-50 6 11 17

51-60 12 14 26

старше 60 6 5 11

итого 36 44 80

У 34 пациентов причиной орофациальных болей были опухоли основания черепа и головного мозга. Из них 13 женщин и 21 мужчина.

Таблица 2.

Распределение больных с опухолями основания черепа и головного мозга по полу и возрасту.

возраст » муж. итого

до 20 дет 1 1 2

21-30 1 2 3

31-40 5 6 11

41-50 3 4 7

51-60 2 6 8

старше 60 1 2 3

итого 13 21 34

Из общего числа пациентов с болевыми синдромами опухолевой этиологии выделены 3 сравнительно однородные группы: с невралгическим типом болевого синдрома - 7 пациентов

- 9 -

с деафферентационным типом - 8 пациентов с невритическим болевым синдромом - 19 пациентов. В основе деления на эти группы лежали субъективные характеристики болевого синдрома и сопутствующие неврологические проявления, а именно: пароксизмальность боли, наличие или отсутствие фоновой боли, дизестезий, триггерных зон, рефрактерного периода, степень чувствительных нарушений и т.д..

Таблица 3.

Характеристика типов болевых синдромов опухолевой этиологии.

диффер. диагн. признаки невралгич. невритич. деафферентац.

наличие пароксизмов + - +-

фоновая боль +- - +

дизестезий - . < -. . +

выпадения чувствительн. +- + +

купир. фактор карбамазел. анальгин не купировал.

наличие рефрактерного пери ода + - -

триггерные зоны + - -

поражения др. ЧШ +- + +

Так, в первую группу вошли пациенты с жалобами на приступообразные боли в лице и ротовой полости. Воли уменьшались при приеме препаратов карбамазепина. Межприступный период характеризовался отсутствием или незначительной интенсивностью фоновой боли. У всех больных имелись триггерные зоны.

Деафферентавдонная орофациалъная боль проявлялась пос-

тоянныы ощущением раздирающей жгучей боли, и, как правило, сопровождалась дизестезияш в виде "ползания мурашек" и глубокой гипестезией или анестезией в зоне иннервации той или ивой ветви тройничного нерва. Прием значительных доз препаратов, таких как карбамазепин или анальгин, не приводил к существенным изменениям характера боли.

В группу с невротическим ■ типом орофациальных болей'' отнесены пациенты с постоянной ноющей болью, без пароксизмаль-ного компонента, которая уменьшалась после приема анальгетиков. В данных случаях, препараты карбамазепива не имели преимуществ перед анальгетиками. В 9-ти наблюдениях пациенты с невротическим типом орофациальных болей жаловались на затруднения при дыхании через нос, у этих же больных были геморрагические или серозные выделения из носовых ходов. При невритическом типе чаще всего наблюдалось изолированное поражение периферических ветвей, тогда как при невралгическом и деафферентационном - сочетанное их вовлечение.

Таблица 4.

Сведения о вовлечении ветвей тройничного нерва в болевой синдром при опухолях основания черепа и головного мозга.

ветви тройничного нерва всего

тип боли VI У2 УЗ п-г У2-3 п-з

невралгическ - 1 - 2 4 - 7

невротический 10 5 - 4 - - 19

деафферентац. 2 - - 3 3 - 8

итого 12 6 - 9 7 - 34

Ыеханйзмы формирования' болевых синдромов рассматривались с позиции современных теорий:

- 11 -

- теория "воротного контроля" (Ме1гак,19б5), согласно которой поступающая информация распределяется по двум каналам: по миелиновым волокнам - возбуждающее действие,, а по безмиелиновым, через систему синаптических связей, - помимо возбуждающего, и тормозное влияние.

- теория "генераторных механизмов", когда в ноцицептив-ной системе образуются генераторы патологически усиленного возбуждения, представляющие собой агрегаты гиперактивных нейронов, продуцирующих поток ноцицептивных импульсов. ■

Для выделения особенностей проявления болевых синдромов опухолевой этиологии и их течения в послеоперационном периоде пациенты с невралгическим типом болевого синдрома рассматривались в сравнении с 36 пациентами с невралгией тройничного нерва, причиной которой послужил нейроваскулярный конфликт в глиальном сегменте корешка тройничного Нерва (1 так называемая идиопатическая невралгия тройничного нерва). Пациенты с деафферентационным болевым синдромом опухолевого генеза рассматривались в сравнении с 10 пациентами с деафферентационным синдромом ятрогенной этиологии.

Так, сравнивая течение невралгического болевого синдрома опухолевой этиологии с течением идиопатической невралгии, следует отметить наличие типичных, "классических" черт невралгии тройничного нерва, наблюдаемых в клинической картине у пациентов обеих подгрупп, независимо от этиологии болевого синдрома.

Однако, в отличии от идиопатической невралгии, неврал-пгаеский болевой синдром при опухолях имел ряд особенностей Это: - наличие более выраженной фоновой боли -

- относительно слабый эффект от препаратов карбамазепи-

- 12 -

на, и как следствие, - более высокие дозировки

- более частое сочетание с сенсорными нарушениями

- и вовлечение в патологический процесс других черепно-мозговых нервов (ЧМН).

При сравнительной оценке деа^ферентационного болевого синдрома опухолевой и ятрогенной этиологии, помимо общих симптомов деафферентащи, у пациентов с опухолями основания черепа и головного мозга в клинической картине выявлены следующие особенности: - более выраженный дизестезический компонент, соответствовавший, а иногда и превышающий ощущение боли

- большая степень сенсорных нарушений от глубокой ги-пестезии до анестезии в зоне иррадиации болевого синдрома

- отмечалась более выраженная гипотрофия жевательной мускулатуры на стороне болевого синдрома

- имелась неврологическая симптоматика, указывающая на поражение других черепно-мозговых нервов на уровне задней черепной ямки и зоны кавернозного синуса, а также - стволовые нарушения.

НеЕритический болевой синдром описан нами у большинства пациентов с опухолями основания черепа. Особенностями течения невритического болевого синдрома опухолевой этиологии, по нашему клиническому материалу, явились: - наличие постоянной ноющей боли, уменьшавшейся при приеме анальгетиков

- наличие сенсорных нарушений от легкой до глубокой ги-пестевии, причем зона выпадений чувствительности всегда соответствовала ветви тройничного нерва, вовлеченной в болевой синдром

• частые сопутствующие затруднения при носовом дыхании

и патологические выделения из носовых ходов

- сопутствующие поражения других черепно-мозговых нервов.

Проведение всем 80 пациентам компьютерной . томографии или магнитно-резонансной томографии позволило исключить или подтвердить опухолевую природу болевого синдрома. Причем, эти методы не конкурировали, а дополняли друг друга, особенно в случаях, когда был не ясен исходный рост опухоли и требовался выбор адекватного хирургического доступа.

Однако, КТ в 3 наблюдениях оказалась неинформативной из-за малых размеров самой опухоли и изоплотности с соседними анатомическими образованиями. По нашему клиническому материалу, КТ была более информативна в тех случаях, когда опухоль поражала нарушше отделы основания черепа с деструкцией костных структур параназалъных синусов, орбиты и дна средней и передней черепных ямок.

А магнитно-резонансная томография имела преимущества в тех наблюдениях, когда опухоль представляла собой мягкоткан-ную структуру на уровне средней и задней черепных ямок(ЗЧЯ).

Анализируя течение орофациальных болевых синдромов при опухолях основания черепа и головного мозга, на натаем клиническом материале, можно заключить, что тип болевого синдрома определялся двумя основными факторами: во-первых - уровнем поражения структур тройничного нерва, и во-вторых - гистологической структурой новообразования, которая во многом определяла и степень поражения системы тройничного нерва. Эту. зависимость иллюстрирует схема 1, составленная по данным КТ и МРТ, подтвержденная при оперативных вмешательствах, из которой видно, что невралгический болевой синдром выявлялся

- 14 -Схеыа 1.

I Невралгический тип

холестеатома - 6 наблюдений менингиома с медленным,узловым ростом- 1 наблюдение

II Деафферентационный тип

метастаз рака - 3 наблюдения менингиома - 2 наблюдения невринома гассерова узла

- Г наблюдение аденома гипофиза с инвазивным ростом- 1 наблюдение саркома ската - 1 наблюдение

III Невритический тип

(первичный) рак - 8 наблюдений менингиома - 4 наблюдения аденома гипофиза - 2 наблюдения саркома - 1 наблюдение краниофаринг. - 1 наблюдение остеома - 1 наблюдение фиброма - 1 наблюдение гистиоцитома - 1 наблюдение

при воздействии на корешок тройничного нерва на уровне задней черепной ямки опухолей с "мягкой" гистологической .структурой, с медленным и узловым ростом.

Деафферентационный болевой синдром был характерен для опухолевого воздействия на уровне корешка и гассерова узла в зоне вершины пирамиды височной кости, меккедевой полости и кавернозного синуса новообразований с "плотной" гистологической структурой, с инвазивным и стелющимся типом роста.

Невротический орофациальный болевой синдром был характерен для опухолевой компрессии на уровне периферических ветвей гассерова узла и образований твердой мозговой оболочки на основании черепа, а именно - на уровне параназальных

Таблица 5.

Корреляция типа болевого синдрома с гистологической структурой опухоли.

гистология невротический невралгический деафферен всего

менингиома 4 1 2 7

эпидермоид 6 6

аденома гипофиза 2 1 3

рак 8 о о 11

саркома 1 1 2

остеома 1. 1

краниофарин гиома 1 1

гистиоцито ма 1 1

невризюыа 1 1

фиброма 1 1

итого 19 ? 8 34

синусов, орбиты, передних отделов кавернозного синуса, в оральном отделе мосто - мозжечкового угла с воздействием на край намета мозжечка. При этом встречались опухоли как с инвазивным ростом, так и с доброкачественной структурой с одинаковой частотой.

Таким образом, по нашим клиническим наблюдениям, неври-тический болевой синдром опухолевого генеза в меньшей степени определялся гистологической структурой новообразования, чем невралгический и деафферентационный. А ключевую роль в его развитии играла локализация новообразования.

Оценка противоболевого эффекта операций проводилась по следующим параметрам:

- хороший результат - полное отсутствие болевых ощущений в ближайшем послеоперационном периоде, что позволяло на 2-3 сутки отменить противоболевую медикаментозную терапию •

- удовлетворительный результат - значительное снижение интенсивности и частоты болевых приступов, что не требовало медикаментозной терапии, либо пациенты нуждались в периодическом приеме малых доз медикаментов

- плохой - сохранение болевого синдрома на дооперацион-ном уровне.

Всем 43 пациентам с невралгическим болевым синдромом выполнены оперативные вмешательства. При этом целью операций у пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерБа было достижение декомпрессии корешка тройничного нерЕа в ЗЧЯ путем придания ноеых топографоакатомических взаимоотноиений компрессирующего сосуда и глиального сегмента корешка. Сдавливающим агентом в 24 случаях была петля верхней мозжечковой артерии, в 1 - передняя нижняя мозжечковая артерия, а в 11

наблюдениях - латеральная вена моста. У семерых пациентов с симптоматической невралгией тройничного нерва целью операций также было достижение декомпрессии корешка в ЗЧЯ путем уда- • ления опухолевых масс и разделения арахноидалыш сращений. У всех пациентов этой подгруппы имела место компрессия корешка тройничного нерва опухолевыми массами, которая в 3-х наблюдениях была настолько значительной, что приводила к дислокации ствола головного мозга и деформации корешка. Важнейшим условием регресса болевого синдрома являлось сохранение анатомической целостности корешка тройничного нерва в задней черепной ямке. В б случаях к опухоли осуществлялся ретромастоидальный'подход, а 1-ом транспирамидный. В 3-х наблюдениях выполнена субтотальная резекция опухоли, а у 4-х пациентов опухоль удалена тотально. Во всех случаях симптоматической невралгии тройничного нерва.во время операций отмечено, что корешок был более бледного цвета, чем у пациентов с вдиопатической невралгией.

После всех 43 оперативных вмешательств у пациентов с невралгическим болевым синдромом достигнут хороший противоболевой эффект.

У пациентов с деафферентационным болевым синдромом опухолевой этиологии получен плохой противоболевой эффект после всех операций удаления новообразований. Во время этих операций отмечено, что корешок располагался внутри опухоли плотной структуры, был предельно истончен, бледно-серого цвета, легко травмировался. Под увеличением операционного микроскопа не прослеживалась собственная сосудистая сеть корешка, либо опухоли занимали всю.меккелевую полость и кавернозный синус. В 2 -х случаях резекция опухоли не проводилась из-за

тяжести общесоматического состояния, вызванного основным заболеванием.

Удовлетворительный результат у пациентов этой группы получен лишь после проведения открытой ультразвуковой нуклеотрактотомии, которая в 3-х наблюдениях была выполнена после резекции опухоли, но с оставшимся болевым синдромом. Техника проведения нуклеотрактотомии при деафферентационноы болевом синдроме опухолевой и ятрогенной этиологии не отличалась. Всего выполнено 15 открытых ультразвуковых тригеми-нальных нуклеотрактотомии. При этом отмечено, что чем выше уровень деструкции ко входу в центральный канал, тем больше степень достигаемой анестезии в медиальных отделах губ и слизистой ротоглотки.

Целью операций у пациентов с невритическим болевым синдромом опухолевого генеза было достижение декомпрессии периферических ветвей тройничного нерва. В 10 наблюдениях выполнена тотальная резекция опухоли, в 9 - субтотальная. Транскраниальный доступ выполнялся в 6-ти случаях, когда опухоль располагалась интракраниально и имелось вовлечение других черепно-мозговых нервов. Внекраниальный (трансназальный) доступ осуществляйся в 11 наблюдениях, когда зоной роста опухоли являлись параназальные синусы, полость носа и наружные отделы средней и передней черепной ямки. При удалении аденомы гипофиза использовался трансназально-транссфенои-дадьный доступ. У всех пациентов с невритическим болевым синдромом опухолевого генеза в ближайшем послеоперационном периоде достигнуты хороший и удовлетворительный противоболевые эффекты.

Завершая результаты исследования, следует отметить, что

тактика нейрохирургического лечения орофациальных болей•определялась после подтверждения или исключения опухолевой природы болевого синдрома с помощью КТ или МРТ. При обнаружении новообразования базальной локализации выбор оперативного вмешательства определялся типом болевого синдрома и зоной распространения опухолевого процесса.

Схема 2.

Тактика лечения болевого синдрома при опухолях основания черепа и головного мозга.

ОРОФАЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИВДРОМ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

НЕВРИТИЧЕСКИЙ ТИП НЕВРАЛГИЧЕСКИЙ ТИП ДЕАФФЕРЕНТАЦИОННЫЙ ТИП

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ

УДАЛЕНИЕ

ОПУХОЛИ

X

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ

УДАЛЕНИЕ

ОПУХОЛИ

ОПЕРАЦИЯ

УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ-НЕВОЗМОЖНА

СОХРАНЕНИЕ

ВОЛЕВОГО

СИНДРОМА

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ (нуклеотрактотомиа)

РЕГРЕСС

БОЛЕВОГО

СИНДРОМА

Таким образом, группа больных с деафферентациояным оро-фациалъным болевым синдромом, у которых микрохирургические вмешательства на уровне первого звена ноцицептмвной системы не"дали противоболевого эффекта, является предметом изучения функциональной и стереотаксической хирургии. Для этих паци-

ентов оптимальным методом хирургического воздействия, по нашему материалу, при дифференцированном подходе является открытая ультразвуковая трмгеыинальная нукдеотрактотомия.

Учет особенностей клиники, тщательный анализ субъективных характеристик болевого синдрома будут способствовать более раннему распознаванию новообразовании базальной локализации, что в свою очередь, улучшит результаты хирургического лечения этой сложной патологии.

ВЫВОДЫ

1. При орофациальных болевых синдромах опухолевой этиологии следует выделять три типа болевых синдромов: невралгический, невритический и деафферентационный.

2. Особенностями проявления орофациальных болевых синдромов опухолевой этиологии являются более выраженные сенсорные нарушения," медикаментозная резистентность и наличие изменений со стороны других ЧМН.

3. Невралгический болевой синдром характерен для "мягкой" опухолевой компрессии корешка тройничного нерва на уровне задней черепной ямки. Деафферентационный болевой синдром характерен для опухолей "плотной" консистенции с ин-вазивным типом роста на уровне корешка и гассерова узла. Невритический тип болевого синдрома характерен для опухолевого поражения на уровне периферических ветвей гассерова узла.

4. Всех пациентов с выявленными орофацкальными болями для исключения опухоли основания черепа и головного мозга следует направлять на КТ или МРТ. При выявлении синдрома

невралгии тройничного нерва или деафферентационной боли следует направлять" больных на МРТ.с целью исключения опухоли, на. уровне задней и средней черепных ямок. При выявлении неври-тического синдрома с признаками поражения параназальных синусов и орбиты рекомендуется проведение КТ для. исключения опухоли на уровне наружных отделов средней и передней черепных ямок.

5. Тотальная или субтотальная резекция опухоли с применением принципов микрохирургии ведет к регрессу болевого синдрома как при невралгическом, так и при невротическом типе орофациальных болей, тогда как при деафферентационном болевом синдроме даже тотальное удаление опухоли не гарантирует устранения болевого синдрома.

6. Операция открытая ультразвуковая тригеминальная нук-леотрактотомия является не только эффективным способом устранения деафферентационного болевого синдрома в тех случаях, когда боль сохраняется после резекции опухоли, но и позволяет устранить этот тип боли, когда удаление опухоли невозможно по тем или иным причинам.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ:

1. Ю.А. Григорян, Н.Е. Устюжанцев.

Ультразвуковая тригеминальная нуклеотрактотомия при де-афферентационной лицевой боли.

В кн. "I съезд нейрохирургов России." Екатеринбург 1935. С. 295-296.

2. Н.Е. Устюжанцев, Ю.А. Григорян, К.Я. Оглезнев.

Болевые синдромы при опухолях основания черепа и мозга.

- 22 -

В кн. "Успехи теоретической и клинической медицины" Материалы I научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования. Москва - 1995г. С. 130.

3. Н.Е. Устюжанцев, Ю.А. Григорян.

Хирургическое лечение болевых синдромов при опухолевых поражениях основания черепа и мозга.

В кн. "Актуальные вопросы хирургии." Труды юбилейной конференции, посвященной 100 летио со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.О. Розанова. Москва - 1996г. С. 126-127.

4. Ю.А. Григорян, М.З. Гончаров, H.A. Рощина, Н.Е. Устюжанцев .

Микрохирургические декомпрессии корешков черепно-мозговых нервов при гиперфункциональных состояниях.

В кн. "Актуальные вопросы хирургии." Труды юбилейной конференции, посвященной 100 летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова. Москва - 1996г. С 129-130.