Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Близорукость, сочетающаяся с соединительно-тканной дисплазией у детей

На правах рукописи

ДЕМИДОВА МАРИЯ ЮРЬЕВНА

БЛИЗОРУКОСТЬ, СОЧЕТАЮЩАЯСЯ С СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ У ДЕТЕЙ (ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.09 - педиатрия 14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

1 2 [.;др 2С23

003464029

Работа выполнена в ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители: Член корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Румянцев Александр Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Обрубов Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор

Финогенова Наталья Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Александрович

Ведущая организация: ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится «........»................2009 г. в...........часов

На заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (119571, Москва, Ленинский проспект, 117).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава и на сайте www.rnidg.ru.

Автореферат разослан «.........»...............2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

ВВЕДЕНИЕ

Социально экономические изменения в 90-х годах XX века существенно изменили состояние здоровья у детей в школьном возрасте. Анализ итогов всероссийской диспансеризации детей 2002 года показал, что только 32% из них являются здоровыми, 52% имеют функциональные отклонения или факторы риска заболевания, 16% детей страдают хроническими заболеваниями (Баранов A.A.., Кучма В.Р., Сухарева JI.M., 2005). Основные темпы роста заболеваемости, в основном, приходятся на период обучения детей в школе (Кучма В.Р., Сухарева JI.M., 2002).

Сложившаяся ситуация с неконтролируемым увеличением частоты заболеваний детей и подростков, обучающихся в школе, высокая распространенность гастроэнтерологических и офтальмологических заболеваний в детском возрасте, отсутствие обобщенных сведений об уровне и структуре сочетанных заболеваний, учащение перехода острых форм заболеваний в рецидивирующие и хронические, рост первичной хронической патологии внутренних органов - определяют актуальность проблемы диагностики и лечения сочетанной патологии у школьников.

По современным представлениям в основе разнообразных заболеваний детей часто лежат генетически обусловленные нарушения структуры и функции коллагена, эластина и других белков соединительной ткани. Источником развития соединительной ткани является мезенхима, из которой формируются внешне столь не похожие друг на друга ткани: кожа, кости, кровь, лимфа, гладкие мышцы, хрящи (Земцовский Э.В., 2000). Высокая частота поражения в детской популяции различных тканей с высоким содержанием коллагена свидетельствует о системности поражения. Синдром дисплазии соединительной ткани (недифференцированной ДСТ) встречается довольно часто, однако, его клинические признаки столь разнообразны, что педиатру достаточно трудно соединить множество отдельных симптомов воедино и увидеть за частной симптоматикой системную патологию. Вопросы роли ДСТ в патогенезе сочетанной патологии, в частности, желудочно-кишечного тракта с органом зрения, остаются недостаточно исследованными.

Актуальность проблемы обусловлена и поиском эффективных средств и методов воздействия на метаболические нарушепия соединительно-тканных структур организма при сочетанной патологии. Чаще всего значительные трудности в выборе адекватного метода лечения представляет именно сочетанная патология. В настоящее время существует большое количество различных способов раздельного лечения отдельных

использование каждого из них в отдельности часто направлено на звенья патогенеза одного заболевания, что в определенной степени объясняет их недостаточную эффективность при сочетанной патологии. Результаты лечения сочетанной патологии отражены лишь в небольшом числе специальных исследований (Березина Т.Г, 1983; Хацуков Б.Х., 2001; Кожанова М.И., 2002; Лазук A.B., 2004; Кузнецова М.В., 2004; Голованова Т.П., 2006).

Терапии пациентов с близорукостью, ассоциированной с ДСТ, посвящено еще меньшее количество исследований. Существующие медикаментозные методы лечения являются недостаточно эффективными, часто обладают множеством побочных эффектов, способствуют обострению хронических заболеваний и аллергизации. Стратегия патогенетического лечения близорукости, ассоциированной с ДСТ пока еще не получила своего развития и требует дальнейшей разработки новых, более эффективных способов лечения.

В последние годи в медицине развиваются методы, основанные на выработке и передаче организму сигналов очень малой мощности, не вызывающие заметных изменений температуры тканей, но определяющих потоки информации, которые направленно регулируют функции организма. К таким факторам относят электромагнитные поля. Терапия с использованием импульсного низкочастотного электромагнитного поля возникла в середине 80-х годов прошлого века и дала возможность одновременного полифакторного воздействия на различные биологические системы организма, что обусловило уникальный физиотерапевтический лечебный эффект. Несмотря на положительные отзывы о применении импульсного низкочастотного электромагнитного поля в различных смежных областях медицины, применение его при сочетанных заболеваниях сдерживается из-за отсутствия соответствующих исследований (Маркаров Г.С., и соавт., 1994; Сапожников Я.М., 1997; Конова О.М., Хан М.А., Реутова B.C., 2001; Евстегнеева И.В., 2001; Ещенко И.Н., Ещенко А.И., 2007).

Цель исследования - разработать и внедрить в практику патогенетически-обоснованный подход к лечению близорукости, сочетающейся с дисплазией соединительной ткани у детей.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить частоту близорукости и структуру сочетанной с ней экстраокулярной патологии у учащихся общеобразовательных учреждений.

2. Исследовать внешние и внутренние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита.

3. Выявить биомеханические особенности преэкваториальной области склеры и исследовать зависимость между выраженностью изменений на глазном дне и биомеханическими характеристиками в склере детей с близорукостью, ассоциированной с синдромом ДСТ.

4. Экспериментально обосновать целесообразность применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля с целью воздействия на биосинтез коллагена склеры и микрогемодинамику тканей глазного яблока.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля в лечении детей с близорукостью, ассоциированной с синдромом ДСТ.

Научная повизна работы

Впервые проведено комплексное клинико-функциональное обследование учащихся общеобразовательных школ с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита, с целью выявления у них синдрома ДСТ.

Выявлены специфические внешние и внутренние фенотипические признаки и установлена распространенность синдрома ДСТ у детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита.

Определена роль офтальмолога, гастроэнтеролога, кардиолога в обследовании детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией.

Впервые показано, что выраженность изменений на глазном дне при близорукости, ассоциированной с синдромом ДСТ, тесно связана с биомеханическими особенностями преэкваториальной области склеры, что явилось основанием для разработки в эксперименте оптимальных режимов воздействия импульсного низкочастотного электромагнитного поля с целью воздействия на биосинтез коллагена склеры и микрогемодинамику тканей глазного яблока.

Впервые изучена эффективность комплексного лечения у детей с прогрессирующей близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита, с использованием импульсного низкочастотного электромагнитного поля.

Практическая значимость

Выявленная взаимосвязь близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита, с синдромом ДСТ указывает на необходимость комплексного обследования данного контингента пациентов на междисциплинарном уровне, включая офтальмолога, гастроэнтеролога, кардиолога, а также обязательного проведения эхокардиографии с допплерографией и ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Разработан новый эффективный метод комплексного лечения у детей близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией, в условиях общеобразовательного учреждения без отрыва от учебного процесса. Разработанное комплексное лечение позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты: снизить частоту обострений гастродуоденита, повысить запас относительной аккомодации, остроту зрения, снизить годовой градиент прогрессирования близорукости.

Применяемый для лечения аппарат «ИНФИТА» доступен и технически прост в эксплуатации, что позволяет использовать его в широкой клинической практике, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях средним медицинским персоналом.

Разработаны методические рекомендации по лечению близорукости, сочетающейся с ДСТ, для практического здравоохранения, которые могут широко применяться в общеобразовательных учреждениях, кабинетах охраны зрения детей, детских санаториях.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику поликлинического отделения детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова, поликлиники № 203 г. Москвы, Центра образования №109, детского лагеря отдыха военного санатория «Фрегат» Военно-морского флота Российской федерации, офтальмологического и гастроэнтерологических отделений Российской детской клинической больницы.

Материалы проведенных исследований включены в программу лекций для студентов, используются при проведении циклов усовершенствования врачей на факультете усовершенствования и факультете повышения квалификации Российского государственного медицинского университета, а также Московского института медико-социальной реабилитологии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии», 2006; V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2006; Научно-практической конференции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава, 2006; VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», 2006; XI Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии - Иссык-куль, 2007. Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедр поликлинической и социальной педиатрии ФУВ и кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ 12 ноября 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 7 работ в ведущих научных рецензируемых журналах, а также получено положительное решение ВНИИ ГПЭ по выдаче патента РФ на способ лечения у детей близорукости, сочетающейся с эстраокулярной патологией в виде гастродуоденита.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на .....страницах машинописного текста и состоит из

введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель включает 280 источников, в том числе 190 отечественных и 90 иностранных. Иллюстративный материал представлен 23 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Клиническая часть работы представлена четырех этапным исследованием выполненным в период с 1.09.2005 по 1.09.2008 гг. На первом этапе проведен анализ частоты близорукости и структуры сочетанной с ней экстраокулярной патологии 860 детей 7-16 лет обучающихся в общеобразовательном учреждении г. Москвы (Центр образования № 109 ЮЗАО).

На втором - проведена сравнительная оценка внешних и внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у 130 детей (56 детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита, и 74 детей группы сравнения, с близорукостью без экстраокулярной патологии). Дети основной группы находились на обследовании и лечении в отделении гастроэнтерологии, а контрольной группы - в отделении офтальмологии Российской детской клинической больницы (ГУ РДКБ Росздрава).

На третьем, экспериментальном, этапе обоснован метод лечения близорукости у детей, сочетающейся с экстраокулярной патологией, с использованием электромагнитного физиотерапевтического аппарата «ИНФИТА». Основанием к проведению экспериментальных исследований явилось: изучение возможностей импульсного низкочастотного электромагнитного поля воздействовать на биосинтез коллагена склеры и микрогемодинамику в тканях глазного яблока, необходимость разработки методики воздействия и оптимизации частотных характеристик импульсного низкочастотного электромагнитного поля.

Четвертый этап включал оценку результатов лечения 56 детей (основная группа) с прогрессирующей близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита, проведенного на базе общеобразовательной средней школы (Центр образования №109 ЮЗАО) и детского лагеря отдыха военного санатория «Фрегат» ВМФ России, а также наблюдения 48 детей (контрольная группа). В данное исследование были включены дети, находившиеся на диспансерном учете у гастроэнтеролога и офтальмолога с диагнозом близорукость приобретенная, прогрессирующая, сочетающаяся с хроническим гастродуоденнтом, верифицированным на основании общепринятых диагностических методов, в том числе УЗИ органов брюшной полости и эндоскопии, и длительностью заболевания не менее 2 лет. Дети контрольной группы идентичны по возрасту, величине близорукости, сочетающейся с экстраокуляриой патологией в виде хронического гастродуоденита, пациентам из

основной группы. Технология лечения пациентов контрольной группы в течение 2,5-3-х лет включала только базисную терапию хронического гастродуоденита.

Возраст 990 детей колебался от 7 до 16 лет (табл. 1). Из обследованных было 599 девочек и 391 мальчик.

Обследование всех детей включало анамнестические сведения о родителях, течении беременности и родов, данные анамнеза жизни и заболеваний ребенка, жалобы, оценку клинического состояния ребенка, описание и осмотр, включающий комплекс специальных методов исследования для выявления внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у детей.

Определение конституциональных типов проводилось на основе данных осмотра и вычисления индекса Пинье: Индекс Пипье = рост, см - (масса тела, кг + окружность грудной клетки, см) ( Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2007).

Для оценки дефицита массы тела использовали индекс массы тела (ИМТ): ИМТ = масса тела (в килограммах) /рост2 (в метрах). Величина ИМТ менее 18,5 расценивалась как снижение массы тела, менее 17 - средняя, а менее 15 - тяжелая недостаточность питания.

Для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата у детей использовали комбинированный визуально-инструментальный скриниг-тест.

Таблица 1.

Распределение детей по возрасту

Количество детей Возраст (лет) Итого:

7-9 10-13 14-16

абсолютное 226 495 269 990

% 22,8 50,0 27,2 100

Гипермобильность суставов оценивалась по системе критериев C.Carter и J.Wilkinson (Carter С., Wilkinson J., 1964) в модификации P.Beighton и F.T.Horan (Beighton P., Horan F.T., 1970). Растяжимость кожи считалась повышенной, если величина кожной складки над наружными концами ключицы была не менее 3 см (Воронцов И.М., Мазурин А.В., 2009). Для диагностики продольного плоскостопия использовали метод Фридлянда, основанный на определении подометрического индекса (ПИ). Проводили также осмотр живота, совместно с хирургом, на предмет выявления вентральных грыж.

Выявление внутренних фенотипических признаков ДСТ сердца и желудочно-кишечного тракта у детей проводилось совместно с врачом отделения функциональной диагностики ГУ РДКБ Росздрава Швецовой М.А. Изучение соединительно-тканных

структур сердца, клапанных регурппаций, малых аномалий сердца проводилось в В-режиме с использованием цветного картирования, переменного и постоянного допплера на УЗ-аппарате «Voluson 730 Expert» (США) секторальным датчиком при частоте излучения 2-5 МГц. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось натощак и с нагрузочными пробами на УЗ-аппарате «Voluson 730 Expert» (США) конвексным датчиком при частоте излучения 2-7 МГц.

Офтальмологические исследования выполнены с использованием современной диагностической аппаратуры с помощью принятых в офтальмологии методик. Офтальмологическое обследование состояло из визометрии, офтальмоскопии, биомикроскопии (щелевая лампа SL-30 фирмы «Opton», производство Германия), авторефрактометрии (авторефрактометр «Mirae Optics Charops MRK-2ООО», производство Япония) и скиаскопии, эхобиометрии (офтальмобиометр «Ultrasonic Biometer Model 820, производство США) и оптической когерентной томографии («Stratus ОСТ-ЗООО» фирмы «Carl Zeis» производство США). Эхобиометрия включала измерение передне-заднего размера глаза (ПЗО), глубины передней камеры, толщины хрусталика. Определение запаса относительной аккомодации осуществлялось по методике Э.С. Аветисова (1976). Оценку биомеханических свойств склеры проводили с помощью трехщуповой модификации датчика акустического анализатора тканей. Измерения проводились в акустическом диапазоне - 5-6 кГц по разработанной С.А.Обрубовым (1998) методике.

Экспериментальные исследования

Экспериментальные исследования были проведены на базе Центральной Научно-исследовательской Лаборатории при Российском Государственном Медицинском Университете (ЦНИЛ при ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава») совместно с доцентом кафедры гистологии лечебного факультета к.б.н. A.A. Древалем и доцентом кафедры морфологии медико-биологического факультета РГМУ к.б.н. Г.В. Топчиевой.

Экспериментальная работа проводилась на 30 молодых кроликах-самцах породы «шиншилла» с исходной массой тела 2,5-3,5 кг. Исследования проведены в соответствии с основными положениями международной резолюции ARVO (Ассоциации по офтальмологии и исследованию зрения).

Все кролики были разделены на б групп. Контрольную первую группу составили 5 кроликов (10 глаз), которые не подвергались воздействию (интактные). С 2 по 6 группы включено 25 кроликов (50 глаз), где было произведено воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем на область головы животных дистанционно,

через излучатель, расположенный на расстоянии 20-30 см от глаз, и напряженностью поля в зоне воздействия 1-2 мВ/см2, с ежедневной экспозицией поля на одной частоте не менее 9 мин, в течение 10 дней. При этом частота следования импульсов во 2 экспериментальной группе животных составила 20 Гц, в 3 экспериментальной группе — 40 Гц, в 4 группе - 60 Гц, в 5 группе - 80 Гц, а в 6 экспериментальной группе - частота следования импульсов ежедневно менялась как 40-60-80-60-40-60-80-60-40-60 Гц.

Морфологическому исследованию методом трансмиссионной электронной микроскопии, было подвергнуто 60 глаз кроликов породы «шиншилла». Исследования выполнены с помощью трансмиссионного электрошюго микроскопа «JEM - 100», производство Япония.

Основные закономерности в изменении микроциркуляции в тканях глазного яблока после воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем, с ежедневно изменяемой частотой следования импульсов, изучены на 5 кроликах (10 глазах) породы «шиншилла». Исследования проведены до воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем, после курса воздействия, через один и 3 мес. Контролем служили 10 глаз (5 шггактных кроликов).

Оценка состояния микроциркуляции в ресничном теле кроликов проводилась при помощи контактной транссклеральной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на анализаторе ЛАКК-02 (НПП «JIA3MA», НПО «Биофизика», Москва) с использованием гелий-неонового датчика длиной волны 0,63 мкм. Зондируемый объем ткани в исследовании составлял до 1 мм 3 (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Оценивали показатель микроциркуляции или перфузии крови (ПМ), а также изучали амплитудно-частотные характеристики микроциркуляции. Количественно оценивались амплитуды: эндотелиальной активности (Аэ), об условленная функционированием эндотелия (выбросом вазодилятатора NO); нейрогенной активности (Ан), отражающая нейрогенную регуляцию прекашшвгрных микрососудов (артериол); миогенной активности (Ам) отражающая активность гладкомышечных клеток стенки прекапиллярных сфинктеров; дыхательных колебаний (Ад) характеризующая венулярный отток по венулам; кардиоритма в диапазоне 50-180 колеб\мин (Ас) и характеризующая величину притока артериальной крови по артериолам. Рассчитывались также нейрогенный (НТ) и миогенный тонусы (МТ).

12

Метод лечения

Лечение близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита, осуществили 56 пациентам по разработанной нами технологии, включающей проведение консервативной терапии хронического гастродуоденита и дополнительное воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем на область головы дистанционно. Использовали отечественный аппарат ИНФИТА, являющийся электромагнитным физиотерапевтическим аппаратом. Осуществлялось воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем на область головы через излучатель, расположенный на расстоянии 20-30 см от глаз больного, и напряженностью поля в зоне воздействия 1-2 мВ/см2, с ежедневной экспозицией поля на одной частоте не менее 9 минут, в течение 10 дней, при этом частота следования импульсов ежедневно меняется как 40 - 60 - 80 - 60 - 40 - 60 - 80 - 60 - 40 -60 Гц.

Руководствуясь пониманием единства организма как неразрывного целого, современное представление о зрительном анализаторе требует системного подхода к лечению близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией. Мы рассматриваем близорукость, ассоциированную с синдромом ДСТ, как системный процесс, формирующий структурно-функциональные изменения тканей и органов организма. Поэтому включение в разрабатываемую технологию лечения близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита, импульсного низкочастотного электромагнитного поля позволяет через оптико-тапамо и гипоталамо-гипофизарную систему, за счет регуляции подкорково-кортикальных биоэлектрических процессов, обмена нейромедиаторов эндорфинной и иммунной систем, гормональной деятельности эндокринных желез, улучшения нейро- и общей гемодинамики, нормализовать микроциркуляцию и метаболизм соединительной ткани как в желудочно-кишечном тракте, так и тканях глаза. Это позволяет сохранить на продолжительный период уровень компенсации у больных с близорукостью, ассоциированной с синдромом ДСТ.

Статистическая обработка данных экспериментальных и клинических исследований выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft входящих в состав пакета программ Office 2003 дня операционной среды Windows-XP и программу статистической обработки Statistica 6.0. Достоверностью считалась разница средних величин при р< 0,05 (95% уровень значимости) и при р< 0,01 (99% уровень значимости). Статистические данные приведены как средние значения ± ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты междисциплинарных клинических исследований близорукости у учащихся общеобразовательных учреждений

Исследования клинической рефракции 860 детей (1720 глаз), а также проведенный анализ структуры сочетанной с ней экстраокулярной патологии показали неблагоприятное состояние здоровья учащихся общеобразовательного учреждения. В 20,3% случаев обнаружена приобретенная близорукость различной величины. Из них в 92,6% случаев отмечена близорукость, сочетающаяся с разнообразной экстраокулярной патологией. Близорукость, не сочетающаяся с экстраокулярной патологией, наблюдается только в 7,4% случаев. Проведенные исследования подтвердили не только данные частоты близорукости детей, но и распространенность сочетанной экстраокулярной патологии у них (Аветисов С.Э., 1986; Смирнова Т.С.,1980, Четыз P.C., 2007).

Проведенными нами исследованиями установлено, что близорукость у детей, обучающихся в общеобразовательном учреждении, наиболее часто сочетается с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (38,5%), желудочно-кишечного тракта (22,3%), реже с заболеваниями полости рта и носоглотки (15,1%), ночек и мочевыводящих путей (12,4%) (рис. 1).

11.7*

22.3%

С заболевания опорно-двигательного агетарата 0 заболевания желудочно-кишэчного тракта □ заболевания ЛОР-органов @ заболевания мочевыводящэй системы Б аллергические заболевания

Рис. 1. Частота близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией, у детей общеобразовательного учреждения.

Частое сочетание развивающейся близорукости с экстраокулярной патологией у школьников позволило нам предположить у них системную дисфункцию соединительной

ткани, предрасполагающую к сочетанной соматической патологии, поскольку соединительная ткань находится практически во всех органах и выполняет ряд важнейших функций (Земцовский Э.В., 2000).

Для подтверждения данного предположения были изучены внешние и внутренние фенотипические признаки ДСТ у 130 детей (56 детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита, и 74 детей группы сравнения, с близорукостью без экстраокулярной патологии).

Анализ частоты внешних фенотилических признаков ДСТ показал, что этот показатель наблюдался у детей с близорукостью, сочетающейся с хроническим гастродуоденитом, в 66,1%, что статистически значимо превышает показатель детей с близорукостью без экстраокулярной патологии - 27,0% (р <0,01). Частота внешних фенотилических признаков ДСТ в детской популяции составляет от 24,45% до 32,94% (Суменко В.В.,2000; Чемоданов В.В. и соавт., 2003) (рис. 2).

Рис. 2. Внешние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани (более 3-х).

Среди внешних фенотилических признаков ДСТ для группы детей с близорукостью, сочетающейся с хроническим гастродуоденитом, статистически значимо превышающих показатель детей с близорукостью без экстраокулярной патологии, были: астеническое телосложение (41,1%), нарушения осанки в виде сколиоза (62,5%), гиперрастяжимость кожи (53,6%), поперечное плоскостопие (51,8%), гипермобильность суставов (42,9%), воронкообразная деформация грудной клетки (33,9%), аномалии прикуса (30,4%). По данным литературы (Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2007) многие признаки ДСТ встречаются чаще у астеников, что совпадает и с нашими результатами.

Анализ внутренних фенотипических признаков ДСТ показал, что у детей с близорукостью, сочетающейся с хроническим гастродуоденитом и синдром ДСТ сердца наблюдался в 76% случаев, а в группе сравнения - в 71% (р >0,05). Частота фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани сердца в основной группе недостоверно превышала и показатели в детской популяции, составляющей 74,14% (р>0,05) (Суменко В.В.,2000).

Анализ внутренних фенотипических признаков ДСТ органов желудочно-кишечного тракта у детей с близорукостью, сочетающейся с хроническим гастродуоденитом, показал, что данный синдром выявляется в 68,2% случаев и статистически значимо превышает частоту ДСТ органов желудочно-кишечного тракта у детей с близорукостью без экстраокулярной патологии - 28,4% (р<0,05). Частота встречаемости признаков ДСТ желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы в детской популяции составляет 24,73% (Суменко В.В.,2000) (рис. 3).

экстраокулярной экстраокулярной популяции патологией патологии

Рис. 3. Частота внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани желудочно-кишечного тракта (по данным УЗИ).

Исследованиями органов брюшной полости (данные УЗИ) обнаружено, что у детей с близорукостью, сочетающейся с хроническим гастродуоденитом, дуоденогастральный рефлюкс наблюдается в 46,4% случаев, а гастроэзофагальный рефлкжс в 51,8% случаез. Наряду с этим выявлено: недостаточное опорожнение желчного пузыря - в 62,5%. В группе детей с близорукостью без экстраокулярной патологии гастроэзофагальный рефлюкс наблюдается в 25,7 % случаев (р<0,05), дуоденогастральный рефлюкс - в 18,9 % случаев (р<0,05), а недостаточное опорожнение желчного пузыря выявлено в 20,3 % (р<0,05). Данный факт находит подтверждение и в ранее выполненных исследованиях (Ключникова М.А., 2003).

Полученные данные о статистически достоверной разнице в частоте рефлюксной патологии и нарушении опорожнения желчного пузыря у детей с близорукостью, сочетающейся с хроническим гастродуоденитом, позволяют сделать предположение: что, рефшоксы могут явиться провоцирующим фактором в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности хронического гастродуоденита.

При изучении признаков ДСТ исследование биомеханических показателей склеры представляло также весьма актуальную практическую задачу.

Установлено, что в преэкваториальной области склеры глаз детей со средней величиной близорукости наблюдается увеличение частоты растягивающего напряжения в направлении оси У, что согласуется и с литературными данными (Обрубов СЛ., 1998; Макаров С.И., 2007). Однако, если в группе из 44 детей (88 глаз) с близорукостью без экстраокулярной патологии увеличение частоты растягивающего напряжения в направлении оси У отмечается преимущественно только в нижне-наружном и верхненаружном квадрантах, то в склере 48 детей (96 глаз) с близорукостью, ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани, признаки растягивающего напряжения в вертикальном направлении (ось У) встречались значительно чаще: в верхневнутреннем, нижне-внутреннем, нижне-наружном и верхне-наружном квадрантах (табл. 2,3).

Таблица 2.

Частота акустической изо- и анизотропии в преэкваториальной области склеры у детей со средней близорукостью, не сочетающейся с экстраокулярной

патологией

Вид анизотропии Зоны сканирования преэкваториального пояса

1 2 3 4 5 6 7 8

Акустическая изотропия 4,7% 2,1% - 5% 2% 13,6% 16,1% 12%

"положительная" анизотропия 12,1% 39,8% 43,7% 17,8% 2,6% 20,7% 11,5% 16,7%

"отрицательная" анизотропия 83,2% 58,1% 56,3% 77,2% 95,4% 65,7% 72,4% 71,3%

Учитывая обнаруженную закономерность, в виде значительного увеличения частоты растягивающего напряжения в направлении оси У, в склере глаз детей с близорукостью, ассоциированной с синдромом ДСТ, а также тот анатомический факт, что растяжение склеры через супрахориоидальные пластины может вызывать растяжение собственно сосудистой оболочки и сетчатки, все это послужило основанием для дополнительных исследований зависимости между выраженностью изменений на глазном дне и

биомеханическими характеристиками в склере детей с близорукостью, сочетающейся с хроническим гастродуоденитом.

Таблица 3.

Частота акустической изо- и анизотропии в преэкваториалыюй области склеры у детей с близорукостью, ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани

Вид Зоны сканирования преэкваториального пояса

анизотропии 1 2 3 4 5 6 7 8

Акустическая 6,2% 1,7% 3,2% 5,0% 1,0% 5,1% 15,3% 4,0%

изотропия

"положительная" 6,3% 24,0% 40,0% 3,3% 1,0% 9,0% 13,7% 11,0%

анизотропия

"отрицательная" 87,5% 74,3% 56,8 91,7% 98,0% 85,9% 71,0% 85,0%

анизотропия * * * *

*р<0,05 по сравнению с показателем у детей с близорукостью, не сочетающейся с экстраокулярной патологией

Оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области сетчатки позволила дополнить и выявить тонкие морфологические изменения макулярной области сетчатки, что в полной мере помогло представить полиморфизм макулярных изменений у детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией.

Проведенные нами исследования показали, что при близорукости без зкстраокулярной патологии растягивающее напряжение в направлении оси Y в нижненаружном и верхне-наружном квадрантах способствует истончению сетчатки преимущественно с темпоральной стороны за счет истончения нейроэпителия почти у каждого второго ребенка (41,7%). Выявлена также сглаженность макулярной области в 33,3% случаев, деформация fovea - в 25% случаев, расширение fovea и нарушение целостности внутренней пограничной мембраны в 16,7% случаев. В одном случае обнаружены признаки предразрыва fovea.

Растягивающее напряжение в направлении оси Y в склере в верхне-внутреннем, нижне-внутреннем, нижне-наружном и верхне-наружном квадрантах, чаще всего наблюдающееся при близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией, вызывает более выраженные макулярные изменения. У всех детей обнаружено истончение сетчатки, как с темпоральной, так и назальной стороны, за счет истончения нейроэпителия. Сглаженность макулярной области наблюдалась в 31,2% случаев, расширение fovea - в 21,5% случаев, а нарушение целостности внутренней пограничной

мембраны - в 43,8% случаев. Необходимо отметить и наблюдающиеся у каждого второго ребенка начальные дистрофические изменения в пигментном эпителии сетчатки и наружных сегментах фоторецепторов. В 6,25% случаев диагностирована угроза разрыва сетчатки.

Полученные результаты подтверждают данные некоторых авторов о том, что растяжение оболочек глазного яблока приводит к изменению картины глазного дна (Аветисов Э.С., 1986; Конкас Г., Конкас Ф., Зурдан А,, 2007).

Таким образом, комплексные междисциплинарные клинико-функциональные исследования свидетельствуют о значении ДСТ в генезе развития у детей близорукости, сочетающейся с хроническим гастродуоденитом.

Все выше сказанное свидетельствуют о целесообразности проведения лечебных мероприятий с целью повышения биомеханической устойчивости склеры, необходимой для стабилизации миопического процесса, что может быть достигнуто путем направленного воздействия на определенные звенья ее метаболизма.

Результаты экспериментально-морфологических исследований

При ДСТ наблюдается изменение биомеханического состояния ткани, связанное с нарушением метаболизма надмолекулярных соединительно-тканных структур склеры -коллагена и гликозамингликанов (Кадурина Т.Н., 2000).

Для осуществления целенаправленного воздействия на биосинтез коллагена склеры, микроциркуляцию в тканях глазного яблока нами было использовано импульсное низкочастотное электромагнитное поле.

Целесообразность использования данного физиотерапевтического метода была обусловлена следующими обстоятельствами. Импульсные физиовоздействия, ритм которых может меняться в широких пределах, являются наиболее приближёнными к естественным условиям и легче усваиваются биологическими системами, чем непрерывные раздражения. При правильном выборе ритма и параметров возможно достичь резонансного влияния, позволяющего при малой интенсивности воздействия значительно изменять функцию органа или системы (Сапожников Я.М., 1997).

Обращает на себя внимание тот факт, что после воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем, с частотой следования импульсов 20 Гц в склере наблюдается высокое содержание разрушающихся клеток и меньшее количество активных фибробластов. В то время как после воздействия на область головы

импульсным низкочастотным электромагнитным полем, с частотой следования импульсов 40, 60, 80 Гц, в склере увеличивается число активных форм фибробластов, фиброцитов с элементами активизации синтетических процессов и характерно появление тяжей тонковолокнистого соединительнотканного регенерата. После воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем, с ежедневно изменяемой частотой следования импульсов, количество клеток с бесструктурными зонами единично, основная масса клеток среди фибробластов представлена коллагенобластами второго типа; в клетках фибробластического ряда наблюдаются различные пути секреции коллагена: от обычного через транспортные вакуоли до голокринной секреции; в склере происходит формирование соединительно-тканного регенерата органоспецифичного для данной структурной зоны. Воздействие на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем, с ежедневно изменяемой частотой следования импульсов, по-видимому, создает оптимальные условия для органотипической регенерации соединительной ткани склеры.

Проведенными исследованиями выявлены также особенности в микроциркуляции респичпого тела при воздействии на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем, с ежедневно изменяемой частотой следования импульсов (табл. 4, 5).

После курса воздействия (10 дней) на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем, с ежедневно изменяемой частотой следования импульсов статистически значимо увеличилось среднее значение показателя перфузии (М) с 16,60±0,08 до 34,60±0,14 пф.ед. (р<0,05).

Таблица 4.

Динамика показателя микроциркуляции в ресничном теле экспериментальных животных после воздействия на область головы ИНЭМП

Сроки наблюдений Показатель базального кровотока, М пф.ед. Р

до лечения 16,60±0,08

после курса 34,60±0,14 р<0,05

через мес 32,54±0,09 р<0,05

через 3 мес 28,16±0,17 р<0,05

Детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла, проведенный с помощью амплитудно-частотного анализа колебаний кровотока, показал, что амплитуда миогенных колебаний (Ам) увеличилась с 0,52±0,02 пф.ед. до 1,37±0,02 пф.ед. (р<0,05). Данный факт свидетельствует о снижении периферического мышечного сопротивления

артериол (вход микроциркуляторного русла) и, следовательно, об увеличении нутритивного кровотока по артериоловенулярному шунту. Сказанное подтверждает изменение амплитуды нейрогенных колебаний (Ан), которая статистически значимо увеличилась с 0,43±0,02 до 1,56±0,02 пф.ед. (р<0,05). Амплитуда эндотелиальных колебаний, обусловленная функционированием эндотелия и выбросом им вазодилятатора оксида азота (N0), также статистически значимо увеличилась с 0,36±0,03 до 1,68±0,03 пф.ед. (р<0,05).

Таблица 5.

Динамика показателей амплитуды частот в микроциркуляторном русле ресничного тела экспериментальных животных после воздействия на область головы ИНЭМП

Сроки наблюдений Показатели амплитуды частот, (А), пф.ед.

А, А„ А„ Ал Ас

до лечения 0,36±0,03 0,43±0,02 0,52±0,02 0,63±0,03 0,45±0,03

После курса 1,68±0,03* 1,56±0,02* 1,37±0,02* 1,02±0,07* 0,92±0,07*

Через мес 1,19±0,02* 1,01±0,02* 1,24±0,02* 1,01±0,07* 0,83±0,04*

Через 3 мес 0,72±0,04* 0,63±0,03* 0,91±0,03* 0,79±0,04* 0,57±0,03*

Аэ - амплитуда эндотелиальных колебаний; Ан - амплитуда нейрогенных колебаний;

Ам - амплитуда миогенных колебаний; Ад - амплитуда дыхательной волны; Ас -

амплитуда пульсовой волны;

*р<0,05 по сравнению с показателем до лечения

Увеличенное среднее значение показателя перфузии (М), амплитуды миогенных колебаний (А„) сохранялось до 3 мес. Амплитуды нейрогенных и эндотелиальных колебаний колебаний (Ан) через 3 мес также статистически достоверно выше исходных показателей, но несколько уменьшились по сравнению с показателями после курса лечения.

Проведенные экспериментальные исследования, свидетельствующие о существенном приросте и сохранении кровенаполнения в микроциркуляторном русле ресничного тела в течение 3 мес, послужили основой для применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля в клинической практике для лечения прогрессирующей близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита.

Клинико-фупкциопальные результаты лечения

Сравнительные исследования изменений функциональных и анатомо-оптических параметров глазного яблока после 10 дневного курса лечения импульсным низкочастотным электромагнитным полем в основной группе показали, что в 55,6% случаев низкой величины и в 41,7% случаев средней величины близорукости отмечено повышение некоррегированной остроты зрения и нормализация аккомодационной способности ресничной мышцы за счет увеличения положительной части запаса относительной аккомодации (ЗОА).

Таблица 6.

Изменение остроты зрения без коррекции у детей основной группы после 10 дневного

курса лечения импульсным низкочастотным электромагнитным полем

Величина Число глаз Среднее

миопии всего Острота зрения без коррекции значение

повысилась не изменилась до лечения после лечения

0,5-3,0 дптр 64 55,6% 44,4% 0,41 ±0,03 0,57 ±0,04*

3,25-6,0 дптр 48 41,7% 58,3% 0,11 ±0,01 0,15 ± 0,03

* р<0,05 по сравнению с показателем до лечения

Полученные непосредственные данные отражают эффективность воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем на основное патогенетическое звено близорукости (табл. 6, 7).

Таблица 7.

Изменение запаса относительной аккомодации у детей основной группы после 10

дневного курса лечения импульсным низкочастотным электромагнитным полем

Величина Число глаз Среднее

миопии всего Положительная часть значение Р

ЗОА

повысилась не изменил до лечения после лечения

0,5-3,0 дптр 64 92,3% 7,7% - 2,57± 0,39 - 6,01±0,54 <0,05

3,25-6,0 дптр 48 85,7% 14,3% - 1,75± 0,29 - 3,09± 0,42 <0,05

Отдаленные результаты, прослеженные в сроки от 2,5 до 3 лет, показали, что, не смотря на отсутствие статистически значимых изменений статической рефракции у

детей как основной, так и контрольной группы, стабилизация статической рефракции к концу периода наблюдения в группе детей с близорукостью низкой величины, сочетающейся с экстраокулярной патологией, отмечена в 32 (69,6%) глазах, а ее усиление - в 14 (30,4%) глазах.

В группе детей с близорукостью средней величины стабилизация статической рефракции наблюдалась на 22 глазах (55%), а увеличение на 18 глазах (45%) (табл. 8).

Таблица 8.

Состояние статической рефракции у детей основной группы через 2,5-3 года регулярно проходивших курсы лечения импульсным низкочастотным электромагнитным полем

Величина миопии Число глаз

Всего Статическая рефракция

увеличение стабилизация

0,5-3,0 дптр 46 14 глаз (30,4%) 32 глаза (69,6%)

3,25-6,0 дптр 40 18 глаз (45,0%) 22 глаза (55,0%)

В контрольной группе стабилизацию близорукости по состоянию статической рефракции наблюдали в 29,8% случаев.

Оценка эффективности лечения детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией, проведенная по средним градиентам прогрессировали близорукости показала, что средний градиент прогрессировали близорукости у детей из основной группы составил 0,32 дптр/год, а у детей контрольной группы 0,64 дптр/год, т.е. средний градиент прогрессирования в основной группе в 2 раза меньше градиента прогрессирования контрольной группы.

Оценка результатов лечения у 43 детей регулярно проходивших курсы лечения импульсным низкочастотным электромагнитным полем и 37 детей контрольной группы проводилась и по частоте рецидивов гастродуоденита в сроки 12 и 24 мес. Через 12 мес в контрольной группе детей, получавших только консервативную терапию хронического гастродуоденита, рецидивы заболевания наблюдались у 15 человек (40,5%), а в группе детей регулярно проходивших курсы лечения импульсным низкочастотным электромагнитным полем в сочетании с консервативной терапией хронического гастродуоденита рецидивы наблюдались только у 11 человек (25,6%). Спустя 24 мес. вышеописанная закономерность сохранялась.

Таким образом, проведенное комплексное междисциплинарное исследование позволило углубленно изучить частоту близорукости и структуру сочетанной с ней экстраокулярной патологии детей общеобразовательного учреждения, установить значение ДСТ в генезе развития у детей близорукости, сочетающейся с хроническим

гастродуоденитом, экспериментально обосновать и разработать способ стимулирующий биосинтез коллагена склеры глаз, а также провести клиническую оценку эффективности патогенетического лечения детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуодепита.

ВЫВОДЫ

1. Комплексными клиническими исследованиями установлено, что близорукость у детей 7-16 лет, обучающихся в общеобразовательном учреждении, часто сочетается с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (38,5%), желудочно-кишечного тракта (22,3%), заболеваниями JIOP-органов (15,1%), почек и мочевыводящих путей (12,4%).

2. Распространенность внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани среди детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуодепита, составляет 66,1%, что статистически значимо превышает средние популяционные данные - 22%. Среди внешних фенотипических признаков наиболее характерными являются изменения со стороны кожи и костно-мышечной системы. Наиболее часто встречаемыми внутренними фенотипическими признаками являются признаки ДСТ сердца, выявленные в 76% случаев в виде клапанных пролапсов и митральной и трикуспидальной регургитаций. Синдром дисплазии органов желудочно-кишечного тракта выявлен в 68,2% случаев, чаще всего в виде рефлюксной патологии и нарушения опорожнения желчного пузыря.

3. Биомеханическими исследованиями в преэкваториальной области склеры детей с близорукостью, ассоциированной с синдромом ДСТ, выявлено увеличение частоты растягивающего напряжения в верхне-внутреннем, нижне-внутреннем, нижне-наружноми и верхне-наружном квадрантах в направлении оси Y. Показано, что выраженность изменений на глазном дне при близорукости, ассоциированной с синдромом ДСТ, тесно связана с биомеханическими особенностями преэкваториальной области склеры.

4. Экспериментально и морфологически показано, что при воздействии на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем, с ежедневно изменяемой частотой следования импульсов, наблюдаются ультраструктурные изменения в соединительной ткани, в виде активизации синтетических процессов в фиброцитах, увеличения количества фибробластов с ультраструктурными признаками активного синтеза коллагена, появления клазмоцитоза у различных клеточных типов склеры и образование регенерата коллагеновой сети.

5. Экспериментально установлено, что воздействие на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем, с ежедневно изменяемой частотой следования импульсов, приводит к существенному приросту кровенаполнения в микроциркуляторное русло ресничного тела, выражающееся в достоверном увеличении показателя перфузии (М), амплитуды миогенных колебаний (А„), амплитуды нейрогенных и эндотелиальных колебаний колебаний (Ан).

6. Клиническими исследованиями определено, что применение импульсного низкочастотного электромагнитного поля в лечении детей с близорукостью, ассоциированной с синдромом ДСТ, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты: повысить запас относительной аккомодации, остроту зрения, снизить частоту обострений гастродуоденита, снизить годовой градиент прогрессирования близорукости до 0,32 дпгр/год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита, следует обследовать на предмет выявления признаков дисплазии соединительной ткани.

2. Алгоритм обследования детей с близорукостью, ассоциированной с синдромом ДСТ, должен включать консультации офтальмолога, гастроэнтеролога, кардиолога, а также проведение функциональных методов исследования: ЭХОКГ с допплерографией, УЗИ органов брюшной полости.

3. При лечении детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастродуоденита, рекомендуется воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем (аппарат ИНФИТА) на область головы через излучатель, расположенный на расстоянии 20-30 см от глаз больного, и напряженностью поля в зоне воздействия 1-2 мВ/см2, с ежедневной экспозицией поля на одной частоте не менее 9 минут, в течение 10 дней, при этом частота следования импульсов ежедневно меняется как 40-60-80-60-40-60-80-60-40-60 Гц.

Список научных работ, опубликованпых по теме диссертации.

1. Обрубов С.А., Бограш Г.И., Демидова M.IO. Обоснование организации охраны зрения детей в общеобразовательном учреждении. // Российская педиатрическая офтальмология,- 2006.- №1.- С.6-9.

2. Obrubov S.A., Tumasyan A.R, Demidova M.Yu., Karpina L.M., Bogrash G.I. Technique for treatment of progressing myopia in children having also other chronic. // Proc.Georgian Acad.Sci.,Biol.A, 2006,- vol.32.- P.301-305.

3. Обрубов C.A., Тумасян A.P., Демидова М.Ю., Карпина Е.М., Бограш Г.И. Эффективность лечения прогрессирующей близорукости у детей, сочетающейся с хроническими заболеваниями. // Материалы десятой юбилейной конференции, посвященной 15-летию деятельности компании «Nidek Co.,Ltd» в России «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии».- М.-2006.- С.53-58.

4. Обрубов С.А., Делягин В.М., Бограш Г.И., Демидова М.Ю. Современная тактика лечения прогрессирующей близорукости у детей в общеобразовательном учреждении. II Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: Издательство «0верлей».-2006.-С.551.

5. Обрубов С.А., Порядил Г.В., Демидова М.Ю., Учаева Н.С. Закономерности в изменении некоторых анатомических и функциональных параметров глаз при моделировании дозированного напряжения в склере. // Материалы научно-практической конференции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава.- М,- 21-23 ноября 2006,- С.223-224.

6. Обрубов С.А., Делягин В.М., Демидова М.Ю., Учаева Н.С. Близорукость детей школьного возраста как педиатрическая проблема. // Материалы научно-практической конференции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава,- М.- 21-23 ноября 2006.- С.225-227.

7. Обрубов С.А., Демидова М.Ю., Учаева Н.С. Близорукость детей школьного возраста: клинические и педагогические аспекты. // Материалы VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» г. Москва,- 23-26 ноября 2006.-С.372-373.

8. Обрубов С.А., Демидова М.Ю., Учаева Н.С. Преэкваториальная область склеры у детей с близорукостью, сочетающейся с патологией верхних отделов пищеварительного тракта: биомеханические закономерности. // Материалы VII

международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» г. Москва.- 23-26 ноября 2006.- С.158.

9. Obrubov S.A., Poijadin G.V., Rogozhina I.V., Uchaeva N.S., Illarionova E.V., Demidova M.J., Bespalyuk J.G. Hemodynamic parameters of the auxiliary apparatus of the eye: is there asymmetry? // Proceedings of the conference ocular biomechanics 2007.-P. 216-220.

10. Обрубов С.А., Порядин Г.В., Демидова М.Ю., Учаева Н.С. К вопросу о разработке биомеханической модели глаза с осевой близорукостью. // Материалы 11 Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии. Иссык-куль,- 29-30 июня 2007.- С. 43-45.

11. Обрубов С.А., Порядин Г.В., Демидова М.Ю., Учаева Н.С., Беспалюк Ю.Г., Иванова А.О. Биомеханическая модель глаза с осевой близорукостью как расширение возможностей для хирургического лечения. // Российская педиатрическая офтальмология.- 2007.- №3.- С.47-48.

12. Обрубов С.А., Демидова М.Ю., Делягин В.М., Карпина Л.М., Свирчевский И.В., Беспалюк Ю.Г., Иванова А.О. Патология глаз при хронических воспалительных заболеваниях кишечника у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2008.- Т.53,- №4,- С.73-77.

13. Порядин Г.В., Обрубов С.А., Учаева Н.С., Беспалюк Ю.Г., Демидова М.Ю. Экспериментальные модели осевой близорукости: методические подходы к изучению механизмов. // Патофизиология и экспериментальная терапия,- 2008,-№3.- С.36-38.

14. Обрубов С.А., Топчиева Г.В., Древаль A.A., Беспалюк Ю.Г., Демидова М.Ю., Кузнецова Е.А., Иванова А.О. Ультраструктурные особенности склеры кроликов после воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем. // Российская педиатрическая офтальмология.-2008,-№4,- С.50-53.

15. Обрубов С.А., Румянцев А.Г., Демидова М.Ю., Беспалюк Ю.Г., Бограш Г.И., Иванова А.О., Кузнецова Е.А. Частота близорукости и структура сочеташюй с ней экстраокулярной патологии детей общеобразовательного учреждения. // Российская педиатрическая офтальмология,- 2008,- №4.-С.5-7.

16. Обрубов С.А., Румянцев А.Г., Чиненов И.М., Карпина Е.М., Демидова М.Ю., Беспалюк Ю.Г., Учаева Н.С., Свирчевский И.В., Иванова А.О., Кузнецова Е.А Близорукость, сочетающаяся с экстраокулярной патологией, как ассоциированное

проявление синдрома соединительно-тканной дисплазии. // Российская педиатрическая офтальмология,- 2008.- №4.-С.25-29.

17. Обрубов С.А., Топчиева Г.В., Древаль A.A., Беспалюк Ю.Г., Демидова М.Ю., Кузнецова Е.А., Иванова А.О. Стимулирующее влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля на регенерацию в склере. // Материалы V Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» г.Москва.- 27-28 ноября 2008г.- С.135-136.

Список изобретений

1. Способ лечения прогрессирующей близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде гастродуоденита у детей // положительное решение на изобретение по заявке № 2008107553/14 от 29.02.2008г. (Обрубов С.А., Демидова М.Ю., Беспалюк Ю.Г., Чиненов И.М., Иванова А.О. и др.)

Список использованных сокращений

ИНЭМП - импульсное низкочастотное электромагнитное поле

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЗОА - запас относительной аккомодации

ОКТ - оптическая когерентная томография

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЭХОКГ - эхокардиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

Отпечатано в ИТТЦ «Маска»

г. Москва, Научный проезд, д.

www.maska.ru

Тираж 100 экз. Заказ № 20