Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Импульсное низкочастотное электромагнитное поле в комплексном лечении детей с сочетанными заболеваниями, объединенными недифференцированной дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

ИВАНОВА АЛЕВТИНА ОЛЕГОВНА

ИМПУЛЬСНОЕ НИЗКОЧАСТОТНОЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЕ ПОЛЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ОБЪЕДИНЕННЫМИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.08 - педиатрия 14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮЛ 2014

Москва-2014

005550459

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской.Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ключников Сергей Олегович доктор медицинских наук, профессор Обрубов Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой офтальмологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Геппе Наталья Анатольевна

Гаврилова Наталья Александровна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится« » 2014 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан« » 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост числа хронических заболеваний, требующих «постоянного вмешательства на протяжении лет или десятилетий», является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины (WHO, 2002; Ильенко Л.И., 2002; Perrin J., 2007; Nolte Е., МсКее М., 2011). Обращает на себя особое внимание тот факт, что у детей и подростков наблюдается неуклонный рост хронических заболеваний органов мочевой системы, в первую очередь пиелонефрита (ПН), гломерулонефрита и тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) (Игнатова М.С., 2000; Шальнова С.Н., 2004; Баранов A.A., 2006; Папаян A.B., 2008; Меркадонова Ю.А., 2012). Заболевания органов мочевой системы занимают второе по частоте место среди заболеваний детского возраста после ОРВИ, их распространенность варьирует от 12 до 210 на 1000 детей (Папаян A.B., 2008; Бондар И.В., 2008; Царегородцев А.Д., 2010).

В клинической практике педиатр нередко сталкивается со сложными диагностическими случаями заболеваний органов мочевой системы, требующими проведения сложного дифференциально-диагностического поиска (Царегородцев А.Д., 2010). Поздняя диагностика и неправильная тактика ведения таких пациентов приводят к развитию у них осложнений в виде хронической почечной недостаточности. В педиатрических исследованиях последних лет отмечается увеличение количества детей с хронической почечной недостаточностью (Бикбов Б.Т., 2007; Игнатова М.С., 2008).

К концу XX века было установлено, что механизмы прогрессирования различных по этиологии и патогенезу заболеваний органов мочевой системы идентичны, а меры их профилактики заключаются в замедлении прогрессирования почечной недостаточности (Abbate М., 2006; Eddy A.A., 2006; Metcalfe W., 2007; Смирнов A.B., 2008; Игнатова М.С., 2008). В связи с этим была создана концепция «Хронической болезни почек» (ХБП), которая отражает единые подходы к повышению качества лечения и улучшению исходов у пациентов с заболеваниями органов мочевой системы (Hogg R.J. с соавт., 2003; Иванов Д.Д, 2006; Игнатова М.С., 2008; Китаева Ю.Ю., 2011).

В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к росту числа детей с хроническими соматическими заболеваниями на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (Пильх А.Д., 1989; Семячкина А.Н., 1995; Захарова И.Н., 2001; Гаврилова В.А., 2002; Ключникова М.А., 2003; Земцовский Э.В., 2006; Нечаева Г.Т., Викторова И.А., 2007; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009; Рахматуллина З.А., 2009; Гнусаев С.Ф., 2010; Чемоданов В.В., 2010). Синдром ДСТ у детей с заболеваниями органов мочевой системы наблюдается с частотой 68,3% (Рахматуллина З.А., 2009).

Патология органа зрения является чрезвычайно распространенным явлением при ДСТ (Шиляев P.P., Шальнова С.Н., 2003; Чемоданов В.В, 2012). Прогрессирующая близорукость у детей часто ассоциирована с ДСТ, являясь значимым её маркером (Обрубов С.А. с соавт., 2008; Демидова М.Ю., 2009; Шиляев P.P., Шальнова С.Н., 2003; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009; Чемоданов В.В., 2012; Саматова P.P., 2011). Распространенность близорукости, сочетающейся с синдромом ДСТ, у детей школьного возраста, по данным различных авторов, находится в пределах от 39,0% до 79,2% (Саматова P.P., 2011; Чемоданов В.В., 2012).

Несмотря на высокую частоту заболеваний органов мочевой системы и органа зрения при ДСТ, данные заболевания в сочетании до настоящего времени изучены недостаточно. Вопросы тактики патогенетического лечения пациентов с ДСТ являются открытыми, единых общепризнанных подходов к ведению таких пациентов нет (Ключникова М.А., 2003; Земцовский Э.В., 2006; Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2007; Кадурина Т.Н., Горбунова В.Н., 2009; Рахматуллина З.А., 2009).

В качестве перспективного метода лечения сочетанных заболеваний, ассоциированных с недифференцированной ДСТ можно рассматривать использование импульсного низкочастотного электромагнитного поля (ИНЭМП), генерируемого аппаратом ИНФИТА-М, в связи с полиорганностью действия данного физического фактора (Заславский А.Ю., Маркаров Г.С., 1994; Демидова М.Ю., 2009; Беспалюк Ю.Г., 2009; Свирчевский И.В., 2011; Обрубов С.А., Ключников С.О. с соавт., 2012).

Для изучения эффективности методов лечения сочетанных заболеваний возможно использование экспериментальных моделей. Однако,

экспериментальные исследования, за немногими исключениями, проводятся на здоровых экспериментальных животных без моделирования патологического состояния, что затрудняет оценку истинной эффективности лечебных методов.

Все эти обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы и требуют дальнейшей разработки новых комплексных методов лечения сочетанных заболеваний, ассоциированных с ДСТ у детей.

Цель исследования: клинико-экспериментальное обоснование применения комплексного подхода к лечению детей при сочетанных заболеваниях (ХБП и прогрессирующая близорукость), объединенных недифференцированной ДСТ.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру патологии органов мочевой системы, сочетающейся с близорукостью, у детей младшего и старшего школьного возраста.

2. Исследовать внешние и внутренние фенотипические признаки ДСТ у детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью.

3. Оценить в условиях экспериментально индуцированной почечной патологии особенности изменений органа зрения.

4. Исследовать иммунный статус и определить влияние курса воздействия ИНЭМП на иммунологические показатели животных с моделированным хроническим ТИН.

5. Оценить электрогенез сетчатки и проводимость по зрительному нерву у детей после курса воздействия ИНЭМП.

6. Изучить эффективность применения комплексной технологии лечения детей с сочетанными заболеваниями (ХБП и прогрессирующей близорукостью), объединенными недифференцированной ДСТ.

Научная новизна работы

1. У детей младшего и старшего школьного возраста определена распространенность нефрологической патологии, сочетающейся с близорукостью.

2. Выявлены внешние и внутренние фенотипические признаки ДСТ у детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью.

3. Определены изменения сосудистого тракта и сетчатки глаз животных в условиях индуцированной почечной патологии.

4. Экспериментально обосновано иммуномодулирующее действие ИНЭМП при ТИН.

5. Уточнены данные влияния ИНЭМП на электрогенез сетчатки и проводимость по зрительному нерву у детей.

6. Показана эффективность применения комплексного метода лечения сочетанных заболеваний (ХБП и прогрессирующая близорукость), объединенных недифференцированной ДСТ.

Практическая значимость

1. Частое сочетание патологии органов мочевой системы с близорукостью указывает на целесообразность комплексного обследования данного контингента пациентов на междисциплинарном уровне, включая педиатра, офтальмолога, нефролога, кардиолога, гастроэнтеролога.

2. Разработана новая технология комплексного лечения у детей сочетанных заболеваний (ХБП и прогрессирующая близорукость), объединенных недифференцированной ДСТ.

3. Модель хронического ТИН возможно использовать в качестве оригинальной методики получения токсико-аллергического увеита в эксперименте и для иммунологических исследований при хронической воспалительной нефрологической патологии.

4. Разработаны методические рекомендации для практического здравоохранения по применению комплексного лечения при сочетанных заболеваниях, объединенных недифференцированной ДСТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Развитие сочетанной патологии органов мочевой системы и органа зрения, объединенной ДСТ, обусловлено отягощенностью семейного анамнеза, отклонениями на этапе внутриутробного развития, неблагоприятным течением перинатального периода, частой заболеваемостью в постнатальном периоде развития.

2. ИНЭМП, генерируемое аппаратом ИНФИТА-М, в условиях индуцированной почечной патологии оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действия.

3. Комплексный метод лечения у детей сочетанных заболеваний (ХБП и прогрессирующая близорукость) позволяет снизить частоту обострений ХБП и уменьшить годичный градиент прогрессирования близорукости.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику детского офтальмологического кабинета ФГБУ «Поликлиника №4» Управления делами Президента РФ, поликлинического отделения Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова.

Материалы проведенных исследований включены в программу лекций для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и используются при проведении практических занятий с врачами на кафедрах госпитальной педиатрии №1 (заведующий кафедрой - профессор П.В. Шумилов), офтальмологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой - Член-корр. РАМН, профессор Е.И. Сидоренко) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, а также при проведении лекций для врачей педиатрического корпуса ФГБУ «Поликлиника №4» Управления делами Президента РФ (главный врач -Е.Ю. Журавлева).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Биомеханика глаза» в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий, Москва, 2009; 9-ом Съезде офтальмологов России, Москва, 2010; Юбилейной научной конференции «Невские горизонты», Санкт-Петербург, 2010; 1-ой Всероссийской конференции «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани.

Достижения и перспективы», Москва, 2010; П-ой Всероссийской конференции «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы» Москва, 2011; VII Международной конференции по реабилитологии, Москва, 2011; научной конференции офтальмологов «Невские горизонты», Санкт-Петербург, 2012; научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2013; научной конференции офтальмологов «Невские горизонты», Санкт-Петербург, 2014.

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета (заведующий кафедрой — профессор П.В. Шумилов) и кафедры офтальмологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой -член-корр. РАМН, профессор Е.И. Сидоренко) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России от 30.01.2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ. Из них 13 работ в журналах и изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией. Получено 2 патента РФ на изобретения: №2371146 от 27.10.2009 г. и №2373970 от 27.11.2009 г. Подана заявка на изобретение (регистрационный номер 2013152177 от 25.11.2013 г.) в ФГБУ «Федеральный институт промышленной собственности».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен 14 таблицами и 35 рисунками.

Библиографический указатель включает 339 источников, в том числе 226 отечественных и 113 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета (заведующий кафедрой - профессор П.В. Шумилов) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России с 2010 по 2013 гг. и представлена клинико-экспериментальным исследованием, выполненным в 4 этапа (табл. 1)

На первом этапе проведен анализ частоты и структуры нефрологической патологии у 825 детей младшего и старшего школьного возраста, обучающихся в общеобразовательном учреждении г. Москвы (Центр образования №>109 ЮЗ АО) и наблюдающихся в Поликлинике №203 Департамента здравоохранения г. Москвы.

На втором этапе изучены фенотипические признаки (внешние и внутренние) недифференцированной ДСТ у 109 детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью, и 97 детей с ХБП без близорукости. Дети находились на обследовании и лечении в отделении нефрологии ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России и состояли на диспансерном учете в ФГБУ Поликлиника №4 Управления делами Президента РФ.

Таблица 1

Этапы клинико-экспериментального исследования

№ этапа Содержание исследования Количество материала

1 этап Анализ частоты и структуры нефрологической патологии у детей младшего и старшего школьного возраста общеобразовательного учреждения (формы №026/у-2000 и №112/у) 825

2 этап Сравнительный анализ внешних и внутренних фенотипических признаков недифференцированной ДСТ у детей с ХБП. 206

3 этап Экспериментальное моделирование хронического ТИН. Исследование изменений органа зрения при экспериментальном хроническом ТИН. Обоснование противовоспалительного и иммуномодулирующего действий ИНЭМП. 20

4 этап Оценка эффективности комплексного лечения и наблюдения детей с ХБП и близорукостью, объединенными недифференцированной ДСТ 86

Третий этап работы представлял собой экспериментальное исследование, в ходе которого воспроизведена модель хронического ТИН. На экспериментальной модели изучены изменения сосудистого тракта и сетчатки глаз животных, обосновано противовоспалительное и иммуномодулирующее действия ИНЭМП. Исследования проведены на 20 кроликах породы шиншилла на базе вивария Научно-исследовательского института фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. На 10 животных воспроизведена биологическая модель хронического ТИН.

Четвертый этап работы включал оценку ближайших и отдаленных результатов лечения и наблюдения 86 детей с сочетанными заболеваниями (ХБП и близорукостью), объединенными недифференцированной ДСТ. Исследование проведено на базе отделения нефрологии и офтальмологии ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России и ФГБУ «Поликлиника №4» Управления делами Президента РФ.

Материалы и методы клинических исследований

Определение частоты и структуры нефрологической патологии у 825 детей младшего и старшего школьного возраста проводилось путем анализа медицинской документации (форма №112/у, форма №026/у-2000) и сбора анамнестических данных у родителей.

Для клинического исследования отобрано 206 детей в возрасте 7-14 лет с ХБП. В структуре ХБП у 192 детей диагностирован хронический ПН, у 14 детей -хронический ТИН (подтвержденный морфологическими исследованиями при биопсии почки).

У 109 детей (100 детей с хроническим ПН, 9 детей с хроническим ТИН) ХБП сочеталась с приобретенной близорукостью слабой (0,5-3,0 дптр) и средней (3,25-6,0 дптр) величины с годичным градиентом прогрессирования 0,5-0,75 дптр. Длительность заболеваний составляла не менее 2 лет.

Для определения у детей недифференцированной ДСТ использовался критерий, согласно которому данный синдром диагностируется при наличии 2-х и более главных признаков соединительнотканных стигм (Шиляев P.P., Шальнова С.Н., 2003). Для исключения дифференцированных форм ДСТ всем детям проводились молекулярно-генетические исследования методом полимеразной цепной реакции с выявлением полиморфизма генов CollAl, Со12А1, Со13А1, Со14А2 (Кесова М.И., 2012).

При обследовании детей проводился сбор анамнестических сведений о родителях, течении беременности и родов, данных анамнеза жизни и заболеваний ребенка, жалоб и оценка клинического состояния ребенка с использованием методов исследования для выявления внешних фенотипических признаков ДСТ.

Последние включали определение показателей физического развития, конституциональных типов и индекса массы тела; выявление нарушений опорно-двигательного аппарата (деформаций грудной клетки, сколиоза, плоскостопия, гипермобильности суставов); верификацию вентральных грыж (Луцевич Е.Э., 2002; Корнилов Н.В., 2004; Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2007; Кадурина Т.Н., Горбунова В.Н., 2009; Воронцов И.М., Мазурин A.B., 2009).

Внутренние фенотипические признаки ДСТ сердца, органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта у детей выявлялись совместно с к.м.н., врачом отделения функциональной диагностики ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России М.А. Швецовой на ультразвуковом аппарате («Voluson 730 Expert», США) с использованием секторального и конвексного датчиков.

На основании собранного у родителей анамнеза, данных соматического развития ребенка, наличия хронической патологии мочевой системы и 2-х и более главных признаков соединительнотканных стигм были отобраны 86 детей в возрасте от 7 до 14 лет с ХБП, сочетающейся с прогрессирующей близорукостью. Средний возраст детей составил 11,2±0,2 лет. Среди пациентов было 35 мальчиков (40,7%) и 51 девочка (59,3%). Все дети были разделены на 2 группы: основная группа и группа сравнения. Структура ХБП и распределение близорукости в зависимости от ее величины у детей представлены в табл. 2, 3.

Таблица 2.

Структура ХБП у исследуемых групп детей

Исследуемые группы Количество детей ХБП

Хронический ПН Хронический ТИН

Основная группа 47 43 4

Группа сравнения 39 35 4

Всего 86 78 8

Таблица 3.

Распределение детей с близорукостью, сочетающейся ХБП, в зависимости от ее величины

Исследуемые группы Величина близорукости

слабая средняя

Хронический ПН Хронический ТИН Хронический ПН Хронический ТИН

Основная группа 26 чел. (52 глаза) 2 чел. (4 глаза) Пчел. (34 глаза) 2 чел. (4 глаза)

Группа сравнения 20 чел. (40 глаз) 3 чел. (6 глаз) 15 чел. (30 глаз) 1 чел. (2 глаза)

Лечение 47 детей (основная группа) осуществляли по следующей технологии: консервативное лечение ХБП и курсовое (4-5 раз в год) воздействие дистанционно на область головы ИНЭМП с помощью аппарата ИНФИТА-М в течение 10 дней (Патент РФ №2371146 от 04.07.2008 г.) в период клинико-лабораторной ремиссии нефрологического заболевания. Консервативное лечение ХБП включало: диетотерапия (стол 7, курсы минеральной воды), антибактериальная терапия, противовоспалительная терапия, диуретики, а также симптоматическая терапия.

В группу сравнения вошло 39 детей, идентичных по возрасту, клиническим проявлениям ХБП и величине близорукости, сочетающейся с нефрологической патологией, пациентам из основной группы. Эти дети получали только консервативную терапию ХБП.

Дети основной группы и группы сравнения в течение всего срока наблюдения выполняли ежедневно на ночь инстилляции раствора Ирифрина 2,5% по 2 капли в каждый глаз 1 месяц 4 раза в год.

При оценке результатов лечения и наблюдения 86 детей с ХБП и близорукостью, объединенных недифференцированной ДСТ, использовали комплекс общепринятых в нефрологии клинических и лабораторных методов исследования (Папаян A.B., Савенков И.Д., 2008; Воронцов И.М., Мазурин A.B., 2009)

Методы офтальмологического исследования включали визометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию, скиаскопию, авторефрактометрию, определение запаса относительной аккомодации (ЗОА), эхобиометрические исследования на аппарате «Ultrasonic Biometer Model 820» (США), электрофизиологические исследования (электроретинографию и регистрацию паттерн-зрительных вызванных потенциалов) на электрофизиологическом комбайне ЕР-1000 Pro фирмы «TOMEY» (Япония) (Аветисов Э.С., 2002; Шамшинова A.M., Волков В.В., 2004; Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., 2005; Кански Дж.Дж., 2006). Электрофизиологические исследования выполняли совместно с врачом-электрофизиологом Морозовской детской городской клинической больницы, к.м.н. И.Е. Хаценко.

Материалы и методы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования выполнены на 20 кроликах-самцах породы шиншилла массой тела 2,0-2,5 кг в возрасте 4-5 мес. Исследования проведены в соответствии с Резолюцией ARVO «По использованию животных в экспериментальных исследованиях», правилами Good Clinical Practice (GCP). При выполнении экспериментальных исследований на 10 кроликах (20 глаз) воспроизведена модель хронического ТИН. 10 животных (20 глаз) включены в контрольную группу.

Хронический ТИН воспроизведен путем однократного введения в ушную вену нормальной лошадиной сыворотки крови (производство БиолоТ, Россия), подогретой до 37°С, в количестве 12-15 мл на 1 кг массы тела. Для предупреждения аллергического шока в целях десенсибилизации проводили преиммунизацию за 24 часа до введения сыворотки (Проскурнева Е.П., 1991).

Клинические исследования глаз кроликов включали: биомикроскопию, офтальмоскопию и оптическую когерентную томографию (ОСТ) на сканере «3 D ОСТ-1000 MARK II» фирмы «Торсоп» (Япония). Фоторегистрация глазного дна животных производилась с помощью педиатрической ретинальной камеры RetCam II («Clarity Medical Systems», США).

Через 1 месяц кролики с моделированным хроническим ТИН подвергались воздействию ИНЭМП на область головы.

Для изучения иммунного статуса и оценки влияния воздействия ИНЭМП на системный иммуновоспалительный процесс у животных опытной и контрольной групп были проведены иммунологические исследования на базе ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева совместно с д.м.н., профессором С.А. Румянцевым. Объектом исследования служила кровь из ушной вены кроликов (Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д., 2000).

Морфологические исследования тканей почки животных опытной и контрольной группы выполняли на кафедре гистологии лечебного факультета и кафедре морфологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России совместно с доцентом, к.б.н. A.A. Древалем и доцентом, к.б.н. Г.В. Ставицкой.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов клинико-экспериментального исследования выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с использованием программных средств Microsoft Office 2007 для операционной среды Windows-XP и программу STATISTICA 6.0 с применением параметрических и непараметрических критериев. При наличии нормального распределения величин статистические данные приведены как средняя арифметическая ± ошибка средней арифметической (М±т). Разница средних величин считалась достоверной при р<0,01 (99% уровень значимости) и р<0,05 (95% уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ретроспективный анализ медицинских карт 825 детей младшего и старшего школьного возраста выявил в 8,2% случаев патологию органов мочевой системы. В 30,9% случаев данная патология сочеталась с близорукостью.

Среди нефрологической патологии, сочетающейся с близорукостью, преобладал хронический ПН (33,3%). Достаточно часто встречался хронический гломерулонефрит (23,8%), хронический ТИН (19,0%) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (19,0%). С меньшей частотой у детей с близорукостью выявлялась пиелоэктазия (9,5%), врожденная патология органов мочевой системы - нефроптоз (4,8) и удвоение почки (4,8%). В 14,3% случаев наблюдалось сочетание хронического ПН и пузырно-мочеточникового рефлюкса, в 9,5% случаев -сочетание хронического ТИН и дисметаболической нефропатии, а в 4,8% случаев - сочетание хронического гломерулонефрита и дисметаболической нефропатии.

Выявленная отягощенность семейного анамнеза, отклонения на этапе внутриутробного развития и в постнатальном периоде развития, отклонения морфофункционального статуса детей с патологией органов мочевой системы, сочетающейся с близорукостью (рис. 1), позволили предположить общие механизмы развития сочетанной патологии в виде системного дефекта соединительной ткани (Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2007; Кадурина Т.Н., Горбунова В.Н., 2009; Гнусаев С.Ф., 2010).

Анализ частоты внешних фенотипических признаков ДСТ показал, что этот показатель наблюдался у детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью, в 67,0%, что достоверно превышает показатель детей с ХБП без близорукости — 26,8% (р<0,05). Среди внешних фенотипических признаков ДСТ для группы детей основной группы были: нарушения осанки в виде сколиоза (64,2%), поперечное плоскостопие (60,0%), гипермобильность суставов (59,6%), пигментные пятна на коже (41,3%), дефицит массы тела (40,4%), гиперрастяжимость кожи (35,8%), воронкообразная деформация грудной клетки (35,8%), астеническая конституция (35,7%), аномалии прикуса (33,9%), пупочные и паховые грыжи (32,1%), высокое (готическое) небо (29,4%), тонкая кожа (27,5%), узкая грудная клетка (21,1%), арахнодактилия (7,3%) (р<0,05 по сравнению с показателями группы сравнения).

Анализ внутренних фенотипических признаков ДСТ со стороны органов мочевой системы показал, что у детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью, наблюдаются пиелоэктазии (в 32,1% случаев) и нефроптоз (в 24,8% случаев), что достоверно превышает данные показатели в группе детей с ХБП без близорукости (р<0,05).

_ »23.4%

Дисгармоничность развития «й^^йШЩгйЙйШШйШ 47,6%

ФЮМГрГт:ГеДсТеДи~Н0М

138.3%

Частые заболевания после года ^Д^ДШУ^^МШ!',«

121.3%

Обращение к невропатологу после года 42,9%

Наблюдение невропатологом до года по ^^^

поводу перинатального поражения цнс

110,6%

Заболевания в периоде новорожденное™ 28,6%

^ 8.5%

Искусственное вскармливание ЩЙЩЩЩ 23,8%

|8,5%

Грудное вскармливание до 1 мес ШшМЩЯ, 19,0%

812.7%

К груди приложен на 3 сутки 42,8%

Осложнения в родах 76,2%

Патология беременности ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ 66,7%

Возраст матери во время беременности 117,0%

(старше 28 лет) ЩШЩШ^

Профессиональные вредности у родителей

Заболевания органов мочевой системы у .........

родителей ' 0

И патология органов мочевой системы и близорукость Я патология органов мочевой системы

Рис. 1. Сравнительный анамнез детей с ХБП без близорукости и сочетающейся с близорукостью (р<0,05).

Внутренними фенотипическими признаками ДСТ органов желудочно-кишечного тракта у детей основной группы были в 24,8% случаев - Б-образный перегиб желчного пузыря, в 22,9% случаев - рефлюксная патология, а в 3,7% случаев - гастроптоз (р<0,05 по сравнению с показателями группы сравнения). Синдром ДСТ сердца наблюдался в виде пролапса митрального клапана (в 47,7% случаев) и аномально расположенных хорд (в 30,3% случаев) (р<0,05 по

14

сравнению с показателями группы сравнения). Полученные данные по частоте встречаемости внешних и внутренних признаков ДСТ у детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью, сопоставимы с данными ранее выполненных исследований (Демидова М.Ю., 2009; Рахматуллина З.А., 2009).

По современным представлениям иммунопатогенез занимает значимое место в патогенезе хронических заболеваний, в том числе ассоциированных с ДСТ (Ройт А. Бростоф Дж„ Мейл Д., 2000; Петров С.А.,2009; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009). У детей и подростков с недифференцированной ДСТ наблюдаются иммунологические нарушения в виде иммунного дефицита (Суменко В.В., 2000). Для осуществления целенаправленного воздействия на показатели иммунной системы при ХБП и близорукости, объединенных недифференцированной ДСТ, нами было предложено использовать импульсное низкочастотное электромагнитное поле (ИНЭМП).

Известно, что ИНЭМП обладает анальгетическим, седативным и противовоспалительным эффектами, оказывает терапевтическое воздействие на общую гемодинамику, нейродинамику и микроциркуляцию (Заславский А.Ю., Маркаров Г.С., 1994; В.М.Боголюбов, 2008), что позволяет применять данный физический фактор в педиатрии при лечении сочетанных заболеваний.

Целесообразность включения ИНЭМП в комплексное лечение детей с сочетанными заболеваниями изучена при экспериментальном моделировании хронического ТИН.

Сходство моделируемого хронического ТИН с аналогичным заболеванием человека было подтверждено морфологическими исследованиями экспериментальных образцов почек. Морфологической особенностью почек при экспериментальном ТИН являлись неспецифическая инфильтрация и отек интерстиция, дистрофические изменения эпителия проксимальных канальцев и дистрофия эпителиоцитов дистальной канальцевой системы, ишемические изменения почечных сосудов при умеренно выраженных изменениях со стороны клубочковых элементов органа, что свидетельствует о воспалении соединительной ткани почек с поражением тубулярного аппарата.

Известно, что при заболеваниях органов мочевой системы в патологический процесс часто вовлекается орган зрения. Это объясняется несколькими причинами, в том числе и тем, что глаз, как забарьерный орган, является мишенью системного иммуновоспалительного патологического процесса (Захарова И.А., 1988; Raines M.F., Duval-Yang J., Short C.D., 1989; Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д., 2000).

Офтальмологические исследования у животных в условиях экспериментальной модели ТИН показали, что на 4-5 сутки появляется умеренная перикорнеальная инъекция, единичные преципитаты на задней поверхности роговицы и расширение сосудов радужки. В стекловидном теле образовывались

полиморфные помутнения. Офтальмоскопически определялась очаговая гиперплазия пигментного эпителия сетчатки. С помощью ОСТ выявлен отек сетчатки, увеличение толщины пигментного эпителия сетчатки и дегенеративные изменения в слое нервных волокон. Вышеназванная клиническая картина токсико-аллергического увеита сохранялась в течение недели, а затем постепенно шла на убыль. Выявленные нами изменения сетчатки при токсико-аллергическом увейте подтверждают литературные данные (Геймос Е.К., 1969; Белов Ю.А., 1971; Стебаева Л.Ф., 1971; Ковалевский Е.И. с соавт., 1971; Ромашенков Ф.А., 1995). В основе клинической картины увеита, вызванного экспериментальным ТИН, лежит, по-видимому, повышение проницаемости гематоофтальмического барьера.

Исследованиями иммунного статуса крови животных на модели хронического ТИН установлено снижение среднего абсолютного содержания лейкоцитов, лимфоцитов (в том числе Т-клеток, Т-хелперов, естественных киллеров) и повышение содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а).

Влияние ИНЭМП регистрировалось на уровне циркулирующего пула лейкоцитов крови, на уровне иммунокомпетентных клеток крови и на уровне содержания в крови цитокинов.

Воздействие ИНЭМП на кроликов с хронической воспалительной патологией вызвало снижение по сравнению с исходным уровнем, существовавшим до воздействия, абсолютного числа нейтрофилов, увеличение содержания лимфоцитов и моноцитов (р<0,05, критерий знаков). После воздействия ИНЭМП среднее содержание в крови лейкоцитов и моноцитов в опытной группе (3,32±0,12 х109/л, 0,22±0,03 х109/л соответственно) достоверно не отличалось от показателей в контрольной группе (3,63±0,06 х109/л, 0,28±0,02 х109/л, соответственно). То есть воздействие ИНЭМП компенсировало дефицит этих клеток, свойственный кроликам с хронической воспалительной патологией.

При регистрации эффекта ИНЭМП на уровне иммунокомпетентных клеток выявлено, что воздействие данного физического фактора на кроликов с хронической воспалительной патологией вызвало повышение по сравнению с исходным уровнем абсолютного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров (р<0,05) (рис. 2).

Анализ средних показателей величины популяций Т-лимфоцитов, С04-позитивных Т-лимфоцитов (Т-хелперов), естественных киллеров выявил, что воздействие ИНЭМП компенсировало существовавшие до начала воздействия различия между кроликами с хронической воспалительной патологией и здоровыми кроликами.

При анализе иммунорегуляторного индекса у животных с хронической воспалительной патологией выявлено его достоверное снижение (индекс равен 1,28±0,08, р<0,05) по сравнению с показателем контрольной группы (индекс равен 1,54±0,03).

После воздействия ИНЭМП в опытной группе нами отмечена нормализация дисбаланса СБ4+ и СВ8+ клеток с повышением количества Т-лимфоцитов-хелперов (индекс равен 1,53±0,02).

0,94

-н

0,7

0,83

0,57

0,32

0,49

0,27

0,32

—1— 0,16 * о/г,

0,08

0,29

0,28

Т-лимфоциты Т-хеллеры ТсЛ"к ЙК В-лимфоциты

О Контрольная группа □ Опытная группа до воздействия ИНЭМП □ Опытная группа после воздействия ИНЭМП

• — достоверное отличие от контрольной группы, р<0,05

* - достоверное Отличие от опытной группы до воздействия ИНЭМП, р<0,05

Рис.2. Абсолютное содержание иммунокомпетентных клеток в крови здоровых кроликов и кроликов с хронической воспалительной патологией до воздействия ИНЭМП и через 10 дней после воздействия.

Исследование эффекта ИНЭМП на уровне содержания в крови цитокинов показало, что воздействие данным физическим фактором вызывает снижение концентрации ИЛ-1 (р<0,05), ИЛ-8 (р<0,01), ФНО-а (р<0,05) и увеличение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4 (р<0,05).

После воздействия ИНЭМП средние концентрации ИЛ-1, обладающего выраженным воспалительным и пирогенным действием, и ИЛ-8, способствующего миграции нейтрофилов в очаг воспаления, не отличаются от контрольного уровня у здоровых животных (р>0,05). На фоне воздействия ИНЭМП средняя концентрация ФНО-а снизилась, приближаясь к контрольному уровню (р=0,05). После воздействия ИНЭМП средняя концентрация ИЛ-4 у кроликов с хронической воспалительной патологией превышала показатель контрольной группы, однако, при данном числе наблюдений эти различия не были статистически значимыми (р>0,05) (рис. 3).

□ Контрольная группа 0 Опытная группа до воздействия ИНЭМП ЕЗ Опьггаая груша после воздействия ИНЭМП

- на рисунке приведены концентрации ФНО-а хЮ2 пг/мл и концентрации ИЛ-4 х10 пг/мл

• — достоверное отличие от контрольной группы, р<0,05

* - достоверное отличие от опытной группы до воздействия ИНЭМП, р<0,05

Рис. 3. Регистрация эффекта ИНЭМП на уровне содержания в крови цитокинов.

Таким образом, экспериментальные исследования на модели хронического ТИН продемонстрировали противовоспалительное и иммуномодулирующее действия ИНЭМП.

Выявленное нами положительное иммунотропное и противовоспалительное действия ИНЭМП, а также доказанное в ранее выполненных исследованиях терапевтическое действие ИНЭМП на органотипическую регенерацию соединительной ткани склеры (Демидова М.Ю., 2009; Обрубов С.А. с соавт., 2012) явилось основой для применения данного физического фактора в клинической практике для лечения сочетанных заболеваний (ХБП и прогрессирующей близорукости), объединенных недифференцированной ДСТ.

Мы предположили, что физиотерапевтическое воздействие при сочетанных заболеваниях может повлиять как на частоту рецидивов ХБП, так и на течение прогрессирующей близорукости, поскольку взаимодействие иммунной и зрительной систем имеет мультипараметрический принцип организации: положительное воздействие на одну из систем положительно влияет и на течение другой (Петров С.А., 2009).

Оценка эффективности лечения детей с сочетанными заболеваниями нами была проведена по показателю частоты рецидивов ХБП, который выявил, что через 1 и 2 года у детей, получавших лечение воздействием ИНЭМП курсами 4-5 раз в год, рецидивы наблюдались достоверно реже (р<0,05), чем у детей группы сравнения (рис. 4.)

26,1

35.9

19,1

1 год 2 года

□ основная группа е группа сравнения

Рис. 4. Частота рецидивов ХБП у детей основной группы и группы сравнения в сроки 1 и 2 года (* - р<0,05).

Эффективность воздействия ИНЭМП оценивалась и на основании клинического исследования состояния зрительной системы. Субъективно после курсового лечения ИНЭМП дети отмечали снижение зрительного утомления.

Изучение состояния аккомодации после курса воздействия данным физическим фактором выявило увеличение положительной части ЗОА у детей с близорукостью слабой и средней величины (р<0,05) (рис. 5.).

____

1,45

_;

близорукость слабой величины близорукость средней велчины

□ до лечения О после лечения

Рис. 5. Изменение положительной части ЗОА после курса ИНЭМП у детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью слабой и средней величины (* - р<0,05)

Исследование остроты зрения без коррекции показало, что у детей основной группы с близорукостью слабой величины после курса воздействия ИНЭМП она достоверно в 62,5% случаев повысилась в среднем на 0,13 (р<0,05). У детей основной группы с близорукостью средней величины наблюдалась тенденция к повышению остроты зрения без коррекции, но изменения были недостоверными (р>0,05).

Определенный научно-практический интерес представляют данные электрофизиологического состояния сетчатки и зрительного нерва,

характеризующие функциональное состояние рецепторного и проводящего отделов зрительного анализатора, после 10-дневного курса воздействия ИНЭМП. Проведенный впервые анализ показателей ЭРГ и ПЗВП не выявил негативного действия данного физического фактора на электрогенез сетчатки и проводимость по зрительному нерву, что расширяет возможности применения методики воздействия ИНЭМП в клинической практике.

Отдаленные результаты лечения и наблюдения детей основной группы и группы сравнения прослежены в сроки до 3 лет (табл. 4). Результаты лечения детей основной группы через 3 года показали, что стабилизация статической рефракции у детей с близорукостью слабой величины отмечена в 67,9% случаев, а с близорукостью средней величины - в 60,5% случаев (в группе сравнения в 32,6% и 25,0% случаев соответственно, р<0,05).

Оценка эффективности лечения детей с ХБП и близорукостью выполнялась и по годичным градиентам прогрессирования близорукости в сроки 3 года. Выявлено, что данный показатель у детей основной группы достоверно ниже по сравнению с соответствующим показателем детей группы сравнения и составляет при слабой близорукости 0,37±0,04 дптр/год, при средней близорукости -0,41±0,05 дптр/год (у детей группы сравнения 0,61±0,07 дптр/год; 0,65±0,07 дптр/год соответственно).

Таблица 4.

Отдаленные результаты лечения и наблюдения детей в сроки до 3 лет

Критерии оценки Основная группа Группа сравнения

слабая средняя слабая средняя

Величина близорукости в начале наблюдения, дптр -2,12±0,09 -4,13±0,11 -2,23±0,08 -4,35±0,09

Величина близорукости в конце наблюдения, дптр -2,61±0,13 -4,56±0,08 -3,29±0,11 -5,10±0,12

Годичный градиент прогрессирования, дптр/год 0,37±0,04* 0,41±0,05* 0,61 ±0,07 0,65±0,07

* - р<0,05 относительно показателя детей группы сравнения

Суммируя все вышеизложенное, можно сделать заключение, что проведенные комплексные клинико-экспериментальные исследования позволили установить факторы риска развития и распространенность у детей школьного возраста нефрологической патологии и сопутствующей с ней патологии глаз, установить роль ДСТ у детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью, а также обосновать и изучить эффективность применения ИНЭМП в комплексном лечении детей с ХБП и прогрессирующей близорукостью, объединенными недифференцированной ДСТ.

ВЫВОДЫ

1. У детей младшего и старшего школьного возраста с патологией органов мочевой системы в 30,9% случаев наблюдается близорукость. Нефрологическая патология проявляется хроническим пиелонефритом (33,3%), хроническим гломерулонефритом (23,8%), хроническим ТИН (19,0%), пузырно-мочеточниковым рефлюксом (19,0%), пиелоэктазией (9,5%), нефроптозом (4,8%), удвоением почки (4,8%). Сочетание хронического пиелонефрита и пузырно-мочеточникового рефлюкса наблюдалось в 14,3%, хронического ТИН и дисметаболической нефропатии - в 9,5%, хронического гломерулонефрита и дисметаболической нефропатии - в 4,8%.

2. У детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью, распространенность внешних фенотипических признаков ДСТ ткани наблюдается в 67,0% случаев, что в 2 раза превышает показатели в детской популяции. Среди внешних фенотипических признаков с наибольшей частотой выявлены изменения со стороны кожи и опорно-двигательной системы. Наиболее распространенными внутренними фенотипическими признаками являются признаки ДСТ сердца в ввде пролапса митрального клапана и аномально расположенных хорд. Синдром ДСТ со стороны органов мочевой системы в виде пиелоэктазий наблюдался в 32,1%случаев, в виде нефроптоза-в 24,8% случаев.

3. При экспериментально индуцированном хроническом ТИН выявлено наличие воспаления всех отделов сосудистого тракта глаза и возникновение токсико-аплергического увеита с генерализацией изменений в сетчатке.

4. Установлено, что моделирование хронического ТИН сопровождается снижением в крови среднего абсолютного содержания лейкоцитов, лимфоцитов (в том числе Т-клеток, Т-хелперов, естественных киллеров) и повышением содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а). Общей закономерностью изменения иммунного статуса после применения ИНЭМП является иммуномодулирующее и противовоспалительное действия.

5. Не выявлено влияния курса воздействия ИНЭМП на электрогенез сетчатки и проводимость по зрительному нерву у детей.

6. Применение ИНЭМП в комплексном лечении детей с ХБП и прогрессирующей близорукостью, объединенными недифференцированной ДСТ, позволяет снизить частоту обострений ХБП, а также добиться стабилизации прогрессирования близорукости в 60,5-67,9%%, снизить годичный градиент прогрессирования близорукости до 0,37±0,04 дптр/год в группе детей со слабой близорукостью и до 0,41 ±0,05 дптр/год в группе детей со средней близорукостью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью, следует обследовать на предмет выявления признаков ДСТ, в том числе с проведением молекулярно-генетического исследования (определение полиморфизма генов).

2. При лечении детей с ХБП и прогрессирующей близорукостью, объединенными недифференцированной ДСТ, помимо проводимого медикаментозного лечения нефрологической патологии и близорукости, рекомендуется дополнительное курсовое (4-5 раз в год) воздействие ИНЭМП, генерируемым аппаратом ИНФИТА-М, на область головы в течение 10 дней (Патент РФ № 2371146 от 04.07.2008 г.).

3. Модель хронического ТИН полезно использовать в качестве оригинальной методики получения токсико-аллергического увеита в эксперименте.

4. Принимая во внимание изменения сосудистого тракта и сетчатки глаз животных в условиях индуцированной почечной патологии целесообразно наблюдение за состоянием органа зрения у пациентов с ХБП, что позволит вовремя выявлять ранние офтальмологические осложнения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова А.О. Частота близорукости и структура сочетанной с ней экстраокулярной патологии у детей общеобразовательного учреждения / С.А. Обрубов, А.Г. Румянцев, А.О. Иванова и др. // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 4 - С. 5-7.

2. Иванова А.О. Близорукость, сочетающаяся с экстраокулярной патологией, как ассоциированное проявление синдрома соединительнотканной дисплазии / С.А. Обрубов, А.Г. Румянцев, А.О. Иванова и др. // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 4 - С. 25-29.

3. Иванова А.О. Ультраструктурные особенности склеры кроликов после воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем / С.А. Обрубов, Г.В. Топчиева, А.О. Иванова и др. // Российская педиатрическая офтальмология. -2008. -JV® 4 - С. 50-53.

4. Иванова А.О. Глаз кролика как модель экспериментальных офтальмологических исследований (обзор литературы) / С.А. Обрубов, Ю.Г. Беспалюк, А.О. Иванова и др. // Сборник научных трудов: VIII Всероссийская школа офтальмолога. - Москва. - 2009. - С. 410-417.

5. Иванова А.О. Патент РФ № 2 371 146 от 27.10.2009 г. Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде воспалительных заболеваний почек / С.А. Обрубов, М.Ю. Демидова, А.О. Иванова и др.

6. Иванова А.О. Патент РФ № 2 373 970 от 27.11.2009 г. Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического тонзиллита / С.А. Обрубов, М.Ю. Демидова, А.О. Иванова и др.

7. Иванова А.О. Офтальмологические проявления соматических заболеваний: нефрологическая патология / С.А. Обрубов, А.О. Иванова, М.Б. Сагалович // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. -№ 3 - С. 48-54.

8. Иванова А.О. Информационно-волновые технологии: обоснование и методические подходы к применению в педиатрии / Г.В. Порядин, С.А. Обрубов, А.О. Иванова и др. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2009. -№3 - С. 20-23.

9. Ivanova А.О. Experimental basis of informational wave application treatment method of associated pathology / S.A. Obrubov, J.G. Bespaluk, A.O. Ivanova et al. // Proceedings of the international conference: Ocular Biomechanics 2009. Moscow. -2009.-P. 51-54.

10. Иванова А.О. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани: современное состояние проблемы / С.А. Обрубов, М.Ю. Демидова, А.О. Иванова и др. // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. -№4 -С. 50-54.

11. Иванова А.О. Влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля на электрофизиологические показатели сетчатки / С.А. Обрубов, И.Е. Хаценко, А.О. Иванова и др. // Сборник научных трудов: IX Всероссийская школа офтальмолога - Москва. - 2010. - С. 171-173.

12. Иванова А.О. Импульсное низкочастотное электромагнитное поле с позиций информационно-волновой технологии: от теории к практике в офтальмологии / С.А. Обрубов, А.О. Иванова, М.Ю. Демидова // Российская педиатрическая офтальмология. - 2010. - № 1 - С. 52-56.

13. Иванова А.О. Системный подход к лечению сочетанных с близорукостью заболеваний, объединенных недифференцированной дисплазией соединительной ткани / М.Ю. Демидова, С.А. Обрубов, А.О. Иванова и др. // Материалы 9-ого Съезда офтальмологов России. Москва. - 2010. - С. 114.

14. Иванова А.О. Иммунологические подходы к проблеме сочетанных заболеваний (экспериментальное исследование) / С.А. Обрубов, С.А. Румянцев, А.О. Иванова и др. // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии: Невские горизонты 2010. Санкт-Петербург. - 2010. - Т. 1. - С. 117-121.

15. Иванова А.О. Особенности кровоснабжения оболочек глаза при близорукости, сочетающейся с дисплазией соединительной ткани у детей С.А. Обрубов, O.A. Богинская, А.О. Иванова и др. // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии: Невские горизонты 2010. Санкт-Петербург. - 2010. -Т.2.-С. 133 - 137.

16. Иванова А.О. Обоснование применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля при сочетанной патологии, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (экспериментальное исследование) / Ю.Г. Беспалюк, С.А. Обрубов, А.О. Иванова и др. // Российский сборник научных трудов с международным участием: Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. - Москва - Тверь - Санкт-Петербург. - 2010. - С. 401-407.

П.Иванова А.О. Анализ фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией. / М.Ю. Демидова, С.А. Обрубов, А.О. Иванова и др. // Российский сборник научных трудов с международным участием: Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. - Москва -Тверь - Санкт-Петербург. - 2010. - С. 407-412.

18. Иванова А.О. Ультраструктурные изменения сетчатки при экспериментальном гломерулонефрите / С.А. Обрубов, И.Е. Хаценко, А.О. Иванова и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием: III Российский общенациональный офтальмологический форум. Москва. -2010. -Т.2. - С. 186-190.

19. Иванова А.О. Экпериментальные модели осевой близорукости: методические подходы к изучению механизмов развития / С.А. Обрубов, Г.В. Ставицкая, А.О. Иванова и др. // Глава в монографии: Экспериментальная офтальмология: морфологические основы новых технологий лечения [под ред. С.А. Обрубова, Г.В. Ставицкой, И.Б.Медведева, A.A. Древаля]. - Москва: Бином. - 2011. -С. 32-45.

20. Иванова А.О. Морфо-функциональные нарушения в тканях глаза в условиях экспериментальной осевой близорукости / С.А. Обрубов, Г.В. Ставицкая, А.О. Иванова и др. // Глава в монографии: Экспериментальная офтальмология: морфологические основы новых технологий лечения [под ред. С.А. Обрубова,

Г.В. Ставицкой, И.Б. Медведева, A.A. Древаля]. - Москва: Бином. - 2011. -С. 46-80.

21. Иванова А.О. Экспериментальное обоснование применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля для коррекции метаболических нарушений склеры / С.А. Обрубов, Г.В. Ставицкая, А.О. Иванова и др. // Глава в монографии: Экспериментальная офтальмология: морфологические основы новых технологий лечения [под ред. С.А. Обрубова, Г.В. Ставицкой, И.Б. Медведева, A.A. Древаля]. - Москва: Бином.-2011.-С. 81-103.

22. Иванова А.О. Иммунологические аспекты применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля при экспериментальной хронической патологии / А.О. Иванова, С.А. Обрубов, М.А. Хан и др. // Вестник восстановительной медицины. -2011. -№ 1 - С. 31-33.

23. Иванова А.О. Экспериментальное обоснование иммунотропных эффектов импульсного низкочастотного электромагнитного поля при патологии, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.О. Иванова, С.А. Обрубов, С.А. Румянцев и др. // Российский сборник научных трудов с международным участием: Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. - Москва -Тверь - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 35-39.

24. Иванова А.О. Влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля на иммунологические показатели крови животных с экспериментальной миопической болезнью, сочетающейся с хронической воспалительной патологией / А.О. Иванова, С.А. Обрубов, С.О. Ключников и др. // Материалы III Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии. Бишкек. - 2011. -С. 82-85.

25. Иванова А.О. Опыт применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля в лечении детей с близорукостью, сочетающейся с нефрологической патологией / С.А. Обрубов, А.О. Иванова, С.О. Ключников и др. // Материалы III Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии. Бишкек. - 2011. - С. 94-96.

26. Иванова А.О. Исследование аккомодации при близорукости на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / O.A. Богинская, С.А. Обрубов, А.О. Иванова и др. // Вестник офтальмологии. - 2012. - № 5 (128)-С. 22-25.

27. Иванова А.О. Иммунотропные эффекты импульсного низкочастотного электромагнитного поля в эксперименте / А.О. Иванова, С.А. Обрубов, С.А. Румянцев и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012. — №3 - С. 63-67.

28. Иванова А.О. Влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля на электрогенез сетчатки и проводимость по зрительному нерву / А.О. Иванова,

С.А. Обрубов, И.Е. Хаценко и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2012. - №4 - С. 33-35.

29. Иванова А.О. Импульсное низкочастотное электромагнитное поле в лечении близорукости, сочетающейся с недифференцированной дисплазией соединительной ткани у детей (медицинская технология) / С.А. Обрубов, А.О. Иванова, М.Ю. Юрова и др. // Российская детская офтальмология. - №3. -2012.-С. 48-53.

Список использованных сокращений

ДСТ - дисплазия соединительной ткани ЗОА - запас относительной аккомодации ИЛ-1 - интерлейкин 1 ИЛ-4 - интерлейкин 4 ИЛ-8 - интерлейкин 8

ИНЭМП - импульсное низкочастотное электромагнитное поле ПЗВП - паттерн зрительные вызванные потенциалы ПН - пиелонефрит

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит ХБП - хроническая болезнь почек ФНО-а - фактор некроза опухоли-а ЭРГ - электроретинограмма

ОСТ - optical coherence tomography, оптическая когерентная томография

Подписано в печать:

23.06.2014

Заказ № 10079 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru