Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения интегрированной технологии в лечении прогрессирующей близорукости у детей

На правах рукописи

БОГИНСКАЯ ОЛЬГА АНДРЕЕВНА

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕГРИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.07- глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2014

I

Москва - 2014

005553447

005553447

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней

медицинского факультета ФГБОУ ВПО РУДН

Порядин Геннадий Васильевич Обрубов Сергей Анатольевич

Филатов Олег Юрьевич Гончар Петр Андреевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится« » 2014 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « » 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук, доцент Кузнецова Татьяна Евгеньевна

ВВЕДЕНИЕ

Близорукость является самой распространенной причиной нарушения зрения в современном обществе (Wojciechowski R., 2011). По данным зарубежной литературы более 25% взрослого населения Западной Европы и Америки подвержены данному заболеванию, а в урбанизированных районах восточной Азии эта цифра достигает 70% (Kempen J.H. et al., 2004; Vitale S. et al., 2008; Lin L.L. et al., 2004). В Российской Федерации миопия занимает ведущее место в структуре глазной патологии и выявляется с частотой до 80% (Нероев В.В., Хватова A.B., 2004; Терехова Т.В., Курочкин В.Н., 2007).

Высокая близорукость занимает 4 место среди причин слепоты во всем мире вследствие таких серьезных осложнений, как разрывы сетчатки, макулярная дегенерация, глаукома (Wojciechowski R., 2011; Curtin B.J., 1985; Grey R.H. et al., 1989), возникающих в результате чрезмерного растяжения оболочек глаза. В основе данной проблемы, по мнению ряда авторов, лежат изменения соединительно-тканной структуры, обусловленные генетическими нарушениями формирования компонентов экстрацеллюлярного матрикса (Ahmad N.N. et al., 1991; Maumenee I.H., 1992; Wilkin D.J. et al., 1994; Glass I.A. et al., 1993; Pereira R. et al., 1993; Guggenheim J.A. et al., 1996), которые рассматривают как проявления системной мезенхимальной дисфункции (Кадурина Т.Н., Горбунова В.Н., 2009).

Более 150 генетических синдромов, обусловленных в том числе и нарушением формирования компонентов соединительной ткани, ассоциированы с развитием высокой миопии (Tekin M. et al., 2013). Однако, наибольшее распространение близорукость имеет среди недифференцированных форм и достигает до 79,2% (Саматова P.P., 2011).

Несмотря на то что с появлением современного диагностического оборудования открываются новые возможности выявления механизмов развития и клинических проявлений прогрессирующей близорукости, особенности ее течения у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ) изучены недостаточно.

В стадии поиска и разработки оптимального лечения прогрессирующей близорукости особое значение имеют достижения экспериментальной офтальмологии (Guggenheim J.A., McBrien N.A., 1996; Обрубов С.А. и соавт., 2011).

Обоснование подходов к терапии требует сопровождения экспериментально-клинических исследований для изучения патогенетического уровня необходимого воздействия и оценки его эффективности. Однако подтверждение разрабатываемых методов лечения в большинстве случаев проводится на экспериментальных животных без моделирования патологического состояния или же моделирование достигается путем воздействия факторов, не соответствующих патогенезу данного заболевания, что затрудняет выявление

истинных результатов. Создание близорукости у животных максимально приближает клиническое течение заболевания к оригинальным условиям и обусловливает целесообразность использования подобных моделей для выявления новых принципов в терапии прогрессирующей близорукости.

Цель исследования: экспериментальное и клиническое обоснование интеграции медицинских технологий с целью оптимизации лечебной помощи детям с близорукостью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Исследовать особенности регионарной гемодинамики глаза у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной (простой) с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

2. Оценить состояние аккомодационного ответа у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

3. Исследовать особенности вегетативной регуляции у детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, и оценить ее роль в нарушении регионарной гемодинамики глаза.

4. Разработать экспериментальную модель осевой формы близорукости на основании исследования роли ретиноевой кислоты в рефрактогенезе.

5. Изучить патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум в условиях экспериментальной близорукости.

6. Выявить закономерности изменения гемодинамических параметров в сосудах глаза, функционального состояния аккомодационного аппарата после воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем и биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.

7. Оценить в клинике действие интегрированной технологии лечения на анатомо-функциональные параметры глаза у детей с прогрессирующей близорукостью.

Научная новизна

Впервые на основании современных методов исследования научно обоснована, разработана и практически реализована интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости у детей, позволяющая избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза и повышать аккомодационный ответ без чрезмерного напряжения ресничной мышцы.

Установлены особенности регионарной гемодинамики глаза у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Подтверждена роль вегетативной нервной системы в нарушении аккомодационного ответа и тонуса сосудов глаза у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Впервые разработана экспериментальная модель осевой близорукости на основании исследования роли ретиноидов в процессе рефрактогенеза.

Описан патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум в условиях экспериментальной близорукости.

Установлены закономерности изменения гемодинамических параметров глаза, функционального состояния аккомодационного аппарата после воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем и биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.

Выявлено влияние интегрированной технологии лечения на анатомо-функциональные параметры глаза у детей с прогрессирующей близорукостью.

Теоретическая и практическая значимость

Выявленные закономерности изменений гемодинамики, аккомодационных нарушений и особенности вегетативной нервной системы у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани расширяют и дополняют существующие представления об их значении в патогенезе аметропии.

Разработанную и патогенетически обоснованную модель экспериментальной осевой близорукости целесообразно использовать в оценке эффективности существующих и разработке новых способов ее лечения.

Разработана новая интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости у детей.

Биопунктуру препаратом Церебрум-композитум в биологически активные точки целесообразно использовать в качестве дополнительного метода профилактики нарушений функциональной активности ресничной мышцы.

Разработаны методические рекомендации для практического здравоохранения по применению интегрированной технологии в лечении прогрессирующей близорукости у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гемодинамические нарушения при близорукости у детей в виде снижения кровотока в центральной артерии сетчатки, задней длинной цилиарной артерии и усиления в хороидее являются следствием нарушения вегетативной иннервации и растяжения оболочек глазного яблока.

2. Интраартериальное ежедневное введение 0,5 мл all-trans ретиноевой кислоты в концентрации 0,06 мг/мл обеспечивает создание осевой близорукости в глазах экспериментальных животных с соответствующей клинической картиной.

3. Разработанная интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости позволяет избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке и усиления кровотока в центральной артерии сетчатки и задней длинной цилиарной артерии, а также повысить аккомодационную функцию глаза без чрезмерного напряжения ресничной мышцы.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику офтальмологического отделения Российской детской клинической больницы (г. Москва), поликлинического отделения Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва). Материалы проведенных исследований включены в программу лекций для студентов, используются при проведении циклов усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии факультета усовершенствования врачей (зав. каф. - профессор И.Б. Медведев), кафедре офтальмологии педиатрического факультета (зав. каф. - член-корр. РАМН, профессор Е.И. Сидоренко) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Международной (XIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (19 марта, 2009); Юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Невские горизонты» (15-16 октября, 2010); II Всероссийской конференции «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы» (18-20 октября, 2011); Научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские Горизонты-2012», (12-13 октября, 2012).

Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета и кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России совместно с сотрудниками отделения офтальмологии ФГБУ РДКБ Минздрава России от 11.03.2014.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 8 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей Аттестационной Комиссией. Получен патент на

б

изобретение №2494708 от 09.06.2012 «Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей». Подана заявка на изобретение «Способ моделирования осевой близорукости» №2013152177(081376) от 25.11.13.

Личный вклад автора

Автор провел сбор исходных данных, анализ и обобщение полученных результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов, докладов, научных публикаций и их внедрения в практику.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (3 главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 362 источников, в том числе 220 отечественных и 142 иностранных. Иллюстративный материал представлен 31 таблицей и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала исследования

Настоящая работа, выполнена на кафедре патофизиологии и клинической патофизиологии «Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации с 2011 по 2013 гг. и представлена трехэтапным экспериментально-клиническим исследованием.

На первом этапе проводился анализ гемодинамических параметров глаза, вариантов аккомодационного ответа, особенностей вегетативной иннервации у 234 детей в возрасте от 12 до 16 лет. Исследования проведены на базе ФГБУ «Российская детская клиническая больница» и ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени С.Н. Федорова.

На втором этапе разработана экспериментальная модель осевой близорукости с помощью интраартериального введения all-trans ретиноевой кислоты. На модели изучен патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза после биопунктуры препаратом Церебрум-композитум (БЦК). Экспериментальные исследования были проведены на базе Научно-исследовательского института фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Третий этап включал изучение возможностей и оценку эффективности интегрированной технологии в лечении у детей прогрессирующей близорукости. Метод лечебного воздействия по разработанной технологии применялся у детей

на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, отделения офтальмологии ФГБУ «РДКБ» Минздрава России.

Материалы и методы клинического исследования

В клиническое обследование включено 234 ребенка в возрасте от 12 до 16 лет, средний возраст 13,7±1,3 лет. Из них девочки составляли 143 ребенка (61,11%), мальчики 91 ребенок (38,89%). Все дети были разделены на 2 группы.

Первая группа, основная, состояла из 185 пациентов (370 глаз) с близорукостью низкой (130 детей, 260 глаз) и средней (55 детей, 110 глаз) величины. Вторая группа, контрольная, представлена 49 детьми (98 глаз) с эмметропией, идентичными по возрасту, пациентам первой группы.

Пациенты первой группы были разделены в зависимости от наличия и отсутствия признаков системной мезенхимальной дисфункции на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошло 96 детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ с низкой (69 детей, 138 глаз) и средней (27 детей, 54 глаза) величиной. Вторая подгруппа состояла из 89 детей с простой близорукостью, идентичных по возрасту и величине близорукости пациентам из первой подгруппы: 61 ребенок (122 глаза) со слабой близорукостью, 28 детей (56 глаз) с миопией средней величины. В данной подгруппе признаков НДСТ выявлено не было.

Наличие системной мезенхимальной дисфункции у детей определялось по внешним и внутренним фенотипическим признакам ДСТ при оценке клинического состояния ребенка. На основании выявленных маркеров системной мезенхимальной дисфункции всем детям для подтверждения недифференцированного характера ДСТ проводился анализ полиморфизма генов CollAl, Со12А1, Со13А1, Со14А2 методом полимеразной цепной реакции. Исследование выполнялось совместно с руководителем отдела молекулярной и экспериментальной медицины ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» д.м.н., профессором Румянцевым С.А.

Функциональные исследования гемодинамических параметров глаза, проведены 234 детям на диагностической системе Voluson 730 Expert с использованием линейного датчика с частотой 6-16 в В-режиме с использованием цветного допплеровского картирования (ЦДК) (Куликов В.П., 2007). Определяли допплеровский спектр в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС) не далее 10 мм от заднего полюса глазного яблока, в пределах канала зрительно нерва; хороидее - латеральнее бульбарной части зрительного нерва; задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) - латеральнее угла склеры и зрительного нерва до момента проникновения в супрахориоидальное пространство. В сосудах измеряли количественные параметры кровотока: максимальную систолическую скорость (Vs см/с), конечную диастолическую скорость (Vd, см/с), среднюю скорость (Vcp см/с), величину индекса резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI), ускорение кровотока (А), время

8

ускорения (AT) (Герберг A.M., 2005). Ультразвуковое исследование глазного яблока проводилось с учетом рекомендаций «Information for Manufacturers Seeking Marketing Clearance of Diagnostic Ultrasound Systems and Transducers, 2008», согласно которому во время сканирования TI < 1,0, MI <0,23.

Для выявления особенностей состояния вегетативной нервной системы (ВНС) 96 детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, были обследованы на программно-аппаратном комплексе «Валента», с регистрацией записи ЭКГ. Анализировались параметры, которые рассчитывались в соответствии с кардиоритмологическими стандартами (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996). Исследование проводилось совместно с врачами отделения функциональной диагностики ФГБУ «РДКБ» Минздрава России Дубовик Л.Г., Колбатовой Е.С.

Методом спектрального анализа проводилась оценка показателей: индекса напряжения регуляторных систем (SI), суммарной мощности спектра вариабельности сердечного ритма (TP), показатели мощности в высокочастотном диапазоне 0,4-0,15 Гц (HF и HF в %), в низкочастотном диапазоне 0,15-0,04 Гц (LF и LF в %), в сверхнизкочастотном диапазоне 0,04-0,015 Гц (VLF и VLF в %), а также индекс соотношения средних мощностей (LF/HF), индекс вагосимпатического равновесия (Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и соавт., 2011).

При анализе результатов, полученных после проведения АОП, рассматривали приросты вышеуказанных показателей к исходным данным в состоянии покоя в %. Статистический анализ вариабельности сердечного ритма включал изучение гистограмм по следующим показателям: d (или SDNN) -стандартное отклонение RR и вариационный размах (MxDMn), определяющих активность парасимпатического отдела; Мо - мода, величина RR наиболее часто встречающаяся, характеризующая активность гуморального канала регуляции; АМо (%) - амплитуда моды, % наиболее частых RR (Мо), отражающая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы; ИН - индекс напряжения (ИН, усл.ед. = АМо/2Мо MxDMn), характеризует степень централизации управления ритмом, является интегральным показателем определяющим напряженность адаптационно-компенсаторных механизмов организма (Баевский P.M. и соавт., 2011); ЧСС среднее - интегральный показатель; ИВР -индекс вегетативного равновесия; ИФС - индекс функционального состояния. На основании анализа временных и спектральных характеристик составлялось заключение по следующим параметрам: оценке текущего функционального состояния, вагосимпатического баланса, реактивности отделов ВНС, возможностей адаптации и вегетативного обеспечения деятельности.

Регистрацию аккомодационного ответа проводили с помощью автоматического аккомодографа Speedy-KverMF-1 (Япония) (Жаров В.В., 2007).

Для количественной характеристики и сравнительной оценки динамики аккомодограммы оценивались следующие показатели, характеризующие работу ресничной мышцы: КАО - (степень напряжения ресничной мышцы, зависит от соотношения аккомодационного ответа и аккомодационного стимула в каждой конкретной «ступени» исследования); для оценки роста (убывания) аккомодограммы использовался KP аккомодограммы; КМФ - (коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций ресничной мышцы).

Все дети проходили стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию (проектор знаков ОАП-250, «Carl Zeiss»), авторефрактометрию (KR-8900, «Торсоп»), биомикроскопию (SL 120, «Carl Zeiss»), определение запасов относительной аккомодации по методике Э.С. Аветисова, офтальмоскопию, эхобиометрию (HiScan, «OPTICON»).

Экспериментальные исследования

Экспериментальная работа проводилась на 22 кроликах-самцах породы «шиншилла» с исходной массой тела 1,5-2,0 кг возрасте 2 месяцев. Исследования проведены в соответствии с основными положениями международной резолюции ARVO (Ассоциации по офтальмологии и исследованию зрения). Работа проводилась совместно с главным врачом «Ветеринарного центра хирургии, онкологии и терапии доктора Воронцова», канд. вет. наук Воронцовым A.A.

Моделирование близорукости осуществлялось с помощью установки в левую внутреннюю сонную артерию катетера Vasofix Certo 24G (B.Braun, Germany) с последующим в течение 6 месяцев ежедневном введении 0,5 мл транс-ретиноевой кислоты в концентрации 0,06 мг/мл (Sigma - Aldrich, USA) 10 кроликам первой группы. Животные второй группы (7 кроликов) с установленным интраартериальным катетером находились под наблюдением на протяжении всего эксперимента, однако, введение транс-ретиноевой кислоты не проводилось. Третью группу (контрольную) составили 5 животных.

Правильное положение катетера контролировалось проведением рентгенограммы черепа в боковой проекции после введения 0,5 мл рентгенконтрастного вещества Омнипак (Amersham Health, Cork, Ireland) в концентрации 300 мг/мл.

Животные первой группы в дальнейшем были разделены на 2 подгруппы. В первой подгруппе (5 кроликов) ежедневно в течение 10 дней проводили внутрикожные инъекции в 3 точках орбитальной области верхних век левого глаза без введения лекарственных средств; во второй группе (5 кроликов) внутрикожные инъекции в орбитальной области верхних век левого глаза сочетались с введением препарата Церебрум-композитум в количестве 0,1 мл в каждую точку через день в течение 10 дней.

Клиническую рефракцию определяли с помощью авторефрактометра «Mirae Optics (Charops) MRK-2000» (Япония), эхобиометрические исследования

10

осуществляли на аппарате «Ultrasonic Biometer Model 820» (США). Фоторегистрация глазного дна животных производилась с помощью педиатрической ретинальной камеры RetCam II, «Clarity Vedical Systems» (США).

Морфологическое исследование проводилось на базе кафедры морфологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова совместно с канд.биол.наук Ставицкой Г.В.

Анализу подвергался комплекс препаратов ресничного тела, радужки глаз. Гистологические препараты исследовали на световом микроскопе "Фотомикроскоп 3" ("Opton", Германия). Фоторегистрацию осуществляли на цифровую камеру в комплекте аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии "Диаморфобъектив" (компания "ДиаМорф"). Для исследования методом трансмиссионной электронной микроскопии материал изучали на трансмиссионном электронном микроскопе JEM-100.

Метод лечения

185 детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ, были разделены на 2 подгруппы. В каждой из которых в зависимости от технологии лечения выделено 4 категории: 1 - курсовое воздействие ИНЭМП; 2 -биопунктура без лекарственного - вещества; 3 - биопунктура препаратом Церебрум-композитум; 4 - интегрированная технология лечения (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение детей с близорукостью по группам терапевтического воздействия_

Исследуемые группы Количество детей миопия

низкая средняя

Миопия, ассоциированная с НДСТ (96 детей) ИНЭМП 20 30 глаз 10 глаз

БЦК 18 24 глаза 12 глаз

Биопунктура без введения 15 24 глаза 6 глаз

ИТЛ 43 60 глаз 26 глаз

Простая миопия (89 детей) ИНЭМП 23 30 глаз 16 глаз

БЦК 26 34 глаз 18 глаз

Биопунктура без введения 10 14 глаз 6 глаз

ИТЛ 30 44 глаза 16 глаз

всего 185 260 глаз 110 глаз

Интегрированная технология лечения заключалась в сочетанном применении биопунктуры препаратом Церебрум-Композитум в биологически активные точки и дополнительном воздействии ИНЭМП.

После выявления с помощью аппарата «AcuVision-04» акупунктурных точек век BL1 (UBI), ST1, EX-HN7 (QIUHOU), GB 1, EX-HN4 (YUYAO) проводилась

il

аппликация крема «Эмла» менее 1 г, накладывалась окклюзионная повязка на 1520 минут. Далее внутрикожно в область визуализированных биологически-активных точек производился укол иглой для мезотерапии 30gx4MM с введением препарата Церебрум-композитум в количестве 0,2 мл на каждую точку. После чего осуществлялось воздействие ИНЭМП с помощью аппарата ИНФИТА с постоянной сменой частоты воздействия 40-60-80-60-40-60-80-60-40-60 Гц, с экспозицией не менее 9 минут при каждой процедуре. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых через день (патент на изобретение №2494708 от 09.06.2012 «Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей»).

Статистический анализ результатов экспериментально-клинического исследования проводился согласно общепринятым методикам с помощью программных средств Microsoft Office 2007 для операционной системы Windows-ХР и программы STATISTICA 10.0. Статистические данные в условиях нормального распределения представлены средней арифметической ± ошибка средней арифметической (М±ш). За достоверный показатель принималась разница величине р<0,01 (99% уровень значимости) и р<0,05 (95% уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментально-клиническое обоснование интегрированной технологии в лечении прогрессирующей близорукости у детей

Комплексными клиническими исследованиями не обнаружено достоверных различий гемодинамических параметров в сосудах глаза с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ.

При оценке кровотока в сосудах глаза у детей опытной группы выявлен дефицит кровоснабжения в центральной артерии сетчатки и задней длинной цилиарной артерии, на фоне усиления кровотока в собственно сосудистой оболочке (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Гемодинамические параметры в ЗДЦА у детей с близорукостью и эмметропией

Параметры гемодинамики миопия эмметропия Р

Vs, см/с 15,25±0,82 12,39±1,10 <0.05

Vd, см/с 4,59±0,37 3,65±0,26 >0.05

Vm, см/с 6,54±0,45 8,73±0,78 <0.05

RI 0,68±0,02 0,69±0,01 >0.05

PI 1,46±0,07 1,13±0,05 <0.05

А, м\с2 1,58±0,18 3,23±0,62 <0.05

AT, с 0,07±0,01 0,07±0,01 >0.05

Таблица 3.

Гемодинамические параметры в хороидее у детей с близорукостью и эмметропией

Параметры гемодинамики миопия эмметропия Р

Ув, см/с 18,73±1,35 11,75±0,75 <0.05

Ус1, см/с 6,54±0,10 4,32±0,51 <0.05

Ут, см/с 10,95±1,09 7,28±0,71 <0.05

М 0,66±0,02 0,71±0,02 >0.05

Р1 1,17±0,07 1,43±0,10 <0.05

А м/с2 1,42±0,15 3,16± 0,80 <0.05

АТ,с 0,06±0,01 0,09±0,01 >0.05

Снижение показателя ускорения в ЗДЦА у детей с близорукостью может свидетельствовать о вероятной гипотонии стенки сосудов, что является следствием не только механического растяжения склеры глазного яблока, но и результатом недостаточного количества вегетативных влияний при попытке осуществить вазодилатацию с целью улучшения перфузии тканей или изначального дисбаланса вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

Полагаем, что подобный порядок неконтролируемой нейрогенной импульсации сосудистой стенки ЗДЦА, питающей ресничное тело, может усугублять состояние аккомодационного аппарата глаза, приводить к усилению миопического дефокуса и тем самым усугублять процесс прогрессирования близорукости.

Дефициту кровоснабжения в ЗДЦА у детей с близорукостью соответствовали разнообразные варианты аккомодационного ответа. Наиболее частым состоянием аккомодации явилась недостаточность (слабость) ресничной мышцы, что согласуется с данными литературы (Катаргина Л.А., 2012). Однако, у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, отмечается большее разнообразие вариантов аккомодационного ответа, а частота встречаемости нормального аккомодационного ответа у данной группы пациентов оказывается гораздо более высокой (табл. 4).

Таблица 4.

Аккомодационный ответ у детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ

Показатель Близорукость с НДСТ Простая близорукость

САО 71,88% 88,76%

НАО 20,83% 11,24%

ПИНА 7,29% -

Примечание:САО-слабость аккомодационного ответа, НАО - нормальный аккомодационный ответ, ПИНА - привычно-избыточное напряжение аккомодации

13

Возможным объяснением НАО и ПИНА ресничной мышцы у детей с близорукостью слабой и даже средней величины на фоне дефицита кровенаполнения ЗДЦА может быть нарушение ее вегетативной регуляции. Для подтверждения данного предположения было проведено исследование особенностей состояния вегетативной иннервации у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ.

Выявлено, что преобладающей тенденцией являются неудовлетворительные адаптационные возможности организма на фоне вагосимпатического дисбаланса с относительным или абсолютным преобладанием симпатических или парасимпатических влияний и неспособность ВНС быстро обеспечивать гомеостаз при возрастающей нагрузке (Рис. 1, 2). Несмотря на то, что при анализе каждого параметра состояния ВНС встречались характеристики, соответствующие физиологической норме, при детальной оценке показателей каждого ребенка у всех детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, были выявлены отклонения того, или иного параметра, характеризующего состояние ВНС.

А) Б)

Рис. 1. А)Вагосимпатический баланс у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ Б) Реактивность вегетативной нервной системы у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ.

■ удовлетворительная

Я

напряжение

шш

'ЙШЯг

* недостаточность

А)

Рис. 2. А) Адаптационные реакции у НДСТ Б) Вегетативное обеспечение ассоциированной с НДСТ.

Б)

детей с близорукостью, ассоциированной с деятельности у детей с близорукостью,

Таким образом, выявленные аккомодационные нарушения при близорукости у детей являются проявлением дисрегуляторных нарушений в работе ресничной мышцы вследствие изменений вегетативных влияний, опосредованно запускающих каскад реакций прогрессирования миопии.

Сформированное по результатам работы представление о гемодинамических параметрах сосудов глаза, аккомодационном ответе, особенностях вегетативной иннервации позволило нам по новому подойти к выбору тактики и способа лечения прогрессирующей близорукости у детей. Наиболее перспективной, на наш взгляд, является разработка такого подхода, который бы давал возможность одновременно избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке на фоне усиления кровотока в ЦАС и ЗДЦА, и стабилизировать функциональное состояние ресничной мышцы. Исходя из этого, мы сочли целесообразным применение при лечении прогрессирующей близорукости интегрированной технологии (взаимосвязанная совокупность отдельных технологий с целью оптимизации лечения).

Снижение кровотока в собственно сосудистой оболочке вызвано необходимостью восстановления гемодинамических характеристик кровотока к исходному уровню, аналогичному здоровым детям. Удлинение глазного яблока в условиях интенсификации хороидального кровотока возможно связано с увеличенным количеством содержания ретиноевой кислоты, поэтому очевидна целесообразность снижения содержания ретиноидов в собственно сосудистой оболочке (Yan D.S. et al., 2001; Ganesan P. et al., 2010).

По данным литературы в образцах собственно сосудистой оболочки отмечается усиление или ослабление синтеза ретиноевой кислоты в условиях экспериментальной близорукости (Iuvone P.M. et al., 1998; Mertz J.R., Wallman J., 2000; McFadden S.A. et al., 2006; Bitzer M. et al., 2000). Накапливаясь в склере (Mertz J.R., Wallman J., 2000; McFadden S.A. et al., 2004-2006), PK приводит к изменению пролиферативной активности, дифференцировки фибробластов (Kim R.Y., Stern W.H., 1990; Li С. et al., 2010) за счет усиления экспрессии белка фибулина-1, который создает межмолекулярные связи, стабилизирующие структуру экстрацеллюлярного матрикса (Li С., McFadden S.A., Morgan I. et al., 2010).

Вышесказанное явилось основанием для изучения влияния all-trans ретиноевой кислоты на процессы рефрактогенеза у молодых животных (кроликов).

Результаты проведенных нами экспериментальных исследований показали, что введение через катетер, установленный во внутреннюю сонную артерию 0,30,6 мл раствора all-trans ретиноевой кислоты в концентрации 0,04-0,07 мг

способствует возникновению осевой формы близорукости с клиническими признаками, характерными для этого процесса.

В контрольных глазах экспериментальных животных на всем сроке наблюдения сохранялась гиперметропия средней величины. В то время как в опытных глазах отмечалось усиление рефракции с +3,94±0,14 по -0,79±0,15 (р<0,05). В данной группе животных отмечено также увеличение передне-задней оси глаза (ПЗО) с 16,01±1,46 по 18,79 ±1,45 мм (р<0,05).

Данные литературы подтверждают использование РК для моделирования миопии (Ganesan Р. et al., 2010; Seko Y. et al., 1996; McFadden S.A. et al., 2006). Однако, сведения о влиянии ретиноевой кислоты на пролиферативную активность и дифференцировку фибробластов склеры человека (Yan D.S. et al., 2001; Chambón Р., 1996) позволяют рассматривать данное вещество, как потенциальный агент развития миопии не только в эксперименте, но и в условиях естественного появления и прогрессирования близорукости.

Экспериментально-клиническое изучение возможностей применения монотерапии и интегрированной технологии с целью оптимизации лечения детей с прогрессирующей близорукостью

Фундаментом для разработки интегрированной технологии лечения прогрессирующей близорукости у детей явились работы коллег (Обрубов С.А., Порядин Г.В., Ставицкая Г.В., Иванова А.О., 2008-2012; Демидова М.Ю., 2009; Беспалюк Ю.Г., 2009; Свирчевский И.В., 2011), выполненных ранее в ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова, в которых было показано, что воздействие на область головы ИНЭМП с ежедневно изменяемой частотой следования импульсов создает, с одной стороны, оптимальные условия для органотипической регенерации соединительной ткани склеры, а с другой - снижает периферическое мышечное сопротивление артериол (вход микроциркуляторного русла) и, следовательно, увеличивает нутритивный кровоток по артериоловенулярному шунту.

Одним из доказательств адекватного использования ИНЭМП в качестве компонента интегрированной технологии являются результаты исследования кровотока в сосудах глаза и аккомодационного ответа после курсового воздействия ИНЭМП.

При оценке гемодинамических параметров глаза после курсового воздействия ИНЭМП у детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ, в ЦАС наблюдается достоверное повышение систолической скорости кровотока и рост средней скорости кровотока, стабилизация показателя ускорения отмечена только у детей с простой близорукостью. Полученные данные указывают на интенсификацию кровоснабжения в ЦАС.

Достоверных изменений скоростных показателей в системе ЗДЦА после воздействия ИНЭМП получено не было, однако, выявлено снижение показателей ускорения у детей обеих подгрупп(р<0,05).

У детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, после воздействия ИНЭМП в собственно сосудистой оболочке отмечено достоверно значимое снижение максимальной систолической скорости кровотока, средней скорости кровотока, на фоне повышения показателя ускорения (р<0,05). Полученные изменения указывают на вероятное сужение просвета сосудов хороидеи. Изменения скоростных показателей кровенаполнения в собственно сосудистой оболочке глаза у детей с простой близорукостью были недостоверны. Выявлено, что в данной подгруппе детей пульсационный индекс и индекс резистентности практически не менялись, однако, имеется небольшая тенденция к достоверному повышению индексов периферического сопротивления после воздействия, что может соответствовать снижению интенсивности кровенаполнения собственно сосудистой оболочки.

В ЦВС после воздействия ИНЭМП достоверный рост скорости оттока отмечен только у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ (р<0,05).

Таким образом, курсовое воздействие ИНЭМП вызывает изменения кровотока, аналогичному здоровым детям. Наиболее значимые изменения кровотока характерны для детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ.

При оценке изменений состояния аккомодационного аппарата глаза после воздействия ИНЭМП у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, отмечается достоверное повышение аккомодационного ответа без перенапряжения ресничной мышцы более выраженное при миопии слабой степени (табл. 5).

Таблица 5.

Аккомодационный ответ у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, до и после курсового воздействия ИНЭМП

Показатель Миопия слабая Миопия средняя

аккомодографии ДО после ДО после

воздействия воздействия воздействия воздействия

КР 0,51 ±0,02 0,59±0,03* 0,49±0,02 0,54±0,03*

КАО 0,32±0,06 0,53±0,04* 0,26±0,02 0,37±0,02*

КМФ 57,01±0,79 54,31±0,91* 58,14±0,90 58,69±0,62

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями до воздействия

В результате проведенного лечения у детей с простой близорукостью после курсового воздействия ИНЭМП выявлено повышение аккомодационного ответа, однако, учитывая недостоверность показателя коэффициента микрофлюктуаций, нельзя исключить напряжение ресничной мышцы при данных изменениях аккомодационной функции (табл.6).

Таблица 6.

Аккомодационный ответ у детей с простой близорукостью до и после курсового воздействия ИНЭМП

Показатель аккомодографии Миопия слабая Миопия средняя

ДО воздействия после воздействия ДО воздействия после воздействия

КР 0,44±0,02 0,52±0,01* 0,48±0,02 0,57±0,02*

КАО 0,19±0,08 0,27 ± 0,07* 0,29±0,03 0,33±0,04

КМФ 57,41±1,28 54,81±0,79 57,41±2,25 56,84±1,44

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями до воздействия

Улучшение функционального состояние аппарата аккомодации происходило на фоне снижения тонуса сосудистой стенки ЗДЦА, что доказывает реализацию терапевтического воздействия ИНЭМП на структуры глаза через механизмы центральной регуляции (Нугуманова A.M., Хамитова Г.Х., 2011; Обрубов С.А. 2010-2012).

Таким образом, курсовое воздействие ИНЭМП избирательно изменяет кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке и усиления кровотока в ЦАС у детей с близорукостью на фоне повышения аккомодационного ответа. Подобный эффект объясняется реализацией действия ИНЭМП через центральную нервную систему и различиями в механизмах регуляции сосудов глаза.

Возможность действия ИНЭМП на центральном уровне можно рассматривать как одно из достоинств данного физического фактора, а технологию его применения возможно использовать в качестве этапа лечения в интегрированной технологии.

В связи с выявленной гипотонией ЗДЦА под действием ИНЭМП, необходимо было применить методику избирательного воздействия на ресничную мышцу и питающие ее сосуды с целью профилактики трофических нарушений, усугубляющих функциональную активность. В качестве подобного способа нами применялся метод биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.

Воздействие иглой на точки акупунктуры создает искусственную доминанту, которая переключает патологическую импульсацию на себя и способствует разрушению компонентов патологической реакции. А введение лекарственных препаратов в точки акупунктуры приводит к увеличению длительности и усилению подобных реакций (Агасаров Л.Г., 2001-2004).

Единичные экспериментальные работы о морфологических изменениях в тканях глаза под влиянием фармакопунктуры (Апрелев А.Е., 2011) способствовали проведению дополнительных исследований с целью изучения патоморфоза иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум в условиях созданной нами экспериментальной модели близорукости.

Выявлено, что биопунктура препаратом Церебрум-Композитум вызывает усиление процессов трансэндотелиального обмена в капиллярах ресничного тела, его отростках и радужке глаз. Еще одним основанием для использования биопунктуры в клинических условиях явилось отсутствие каких-либо проявлений функционального напряжения со стороны эндотелиоцитов и эпителиоцитов ресничного тела.

Клиническими исследованиями обнаружено, что у детей с близорукостью после применения биопунктуры без лекарственного вещества отмечалась реакция со стороны лишь одного показателя, характеризующего аккомодационный ответ (КР). Выявлено его достоверное увеличение с 0,52±0,035 по 0,59±0,02 (р<0,05).

После курсового применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум у детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ, выявлено значительное повышению аккомодационного ответа без напряжения ресничной мышцы при слабой и средней величине близорукости.

Таблица 7.

Аккомодационный ответ у детей с близорукостью после биопунктуры препаратом Церебрум-Композитум

Показатель Миопия слабая Миопия средняя

аккомодографии до после ДО после

воздействия воздействия воздействия воздействия

КР 0,42±0,04 0,53±0,05* 0,53±0,02 0,59±0,02*

КАО 0,37±0,08 0,65±0,08* 0,35±0,05 0,51±0,03*

КМФ 60,41 ±0,74 50,3 8±0,7* 59,55±0,57 56,93±0,62*

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями до воздействия

Росту аккомодационного ответа после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум соответствовало достоверное повышение ускорения в ЗДЦА с 1,11±0,76 до 1,19±0,48, характеризующее повышение тонуса сосудистой стенки (р<0,05).

Следовательно, технологию биопунктуры препаратом Церебрум-композитум целесообразно использовать с целью профилактики нарушений функциональной активности в ресничной мышце.

Одним из важных этапов разработки интегрированной технологии для лечения прогрессирующей близорукости у детей явилось изучение эффективности сочетания двух используемых методик с целью оценки их аддитивного действия в клинической практике.

Для ответа на эти вопросы исследовали комплексное использование биопунктуры препаратом Церебрум-композитум с последующим воздействием ИНЭМП на аккомодационный аппарат глаза у детей с близорукостью.

При сочетанном применении у детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ, отмечается еще большее повышение

19

аккомодационного ответа, однако, на фоне возможного незначительного усиления напряжения ресничной мышцы.

Таблица 8.

Аккомодационный ответ у детей с близорукостью после курса биопунктуры препаратом Церебрум-композитум и воздействия ИНЭМП

Показатель аккомодографии Миопия слабая Миопия средняя

до воздействия после воздействия ДО воздействия после воздействия

КР 0,51 ±0,04 0,56±0,05* 0,61±0,02 0,66±0,01*

КАО 0,64±0,09 0,71±0,12* 0,51 ±0,03 0,60±0,04*

КМФ 55,41±0,74 56,53±0,70 56,93±0,64 57,58±0,50

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями до воздействия

Вышесказанное позволяет рассматривать данный факт, как критерий отсутствия противопоказаний к сочетанному применению ИНЭМП и биопунктуры.

Обоснованием эффективности интегрированной технологии лечения помимо патогенетически обусловленного воздействия на показатели гемодинамики и аккомодационной функции явилось изучение клинических данных изменения анатомо-функциональных параметров глаза.

Апробация применения интегрированной технологии лечения в клинической практике проведена у 73 детей.

Выявлено повышение остроты зрения без коррекции как после курса лечения, так и через 12 месяцев при регулярном применении данной методики.

Острота зрения без коррекции после курса применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум и воздействия ИНЭМП в группе детей с низкой величиной близорукости в 60,58% случаев увеличилась в среднем на 0,2. В 39,42% случаев не изменилась.

В группе детей со средней величиной близорукости увеличение остроты зрения наблюдалось в 57,14% случаев. В 42,86% случаев острота зрения без коррекции не изменилась.

Следует отметить, что наряду с данными офтальмологического осмотра после процедуры биопунктуры, всеми пациентами отмечалось субъективное повышение остроты зрения.

Через 12 месяцев после регулярного применения интегрированной технологии лечения стабилизация остроты зрения отмечалось в 93,18% случаев при слабой близорукости, в 81,25% случаев при средней величине миопии.

При оценке динамики положительной части запасов относительной аккомодации после курса применения интегрированной технологии лечения было выявлено их увеличение, которое оставалось стабильным в течение 12 месяцев.

При анализе клинической рефракции после 10 дневного курса лечения статистически достоверные изменений выявлено не было. Однако, через 12 месяцев при регулярном применении интегрированной технологии лечения в 88,64% при слабой и в 75% при средней близорукости отмечена стабилизация статической рефракции.

Аналогичная тенденция отмечена при оценке ПЗО детей с близорукостью через 12 месяцев после регулярного применения интегрированной технологии лечения.

Несмотря на сравнительно небольшой срок наблюдений, мы отмечаем в полученных результатах определенную закономерность, позволяющую сделать вывод о том, что лечение близорукости у детей с использованием интегрированной технологии может задерживать прогрессирование процесса, что выражается в удлинении времени стабилизации.

Таким образом, комплексными экспериментально-клиническими исследованиями разработана, обоснована и клинически апробирована интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости у детей, позволяющая избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке и усиления кровотока в ЦАС и ЗДЦА, а также стабилизировать функциональное состояние ресничной мышцы.

ВЫВОДЫ

1. У детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, отмечается уменьшение кровоснабжения в центральной артерии сетчатки и задней длинной цилиарной артерии, проявляющееся снижением скоростных показателей кровотока и увеличением индексов периферического сопротивления. В собственно сосудистой оболочке отмечено усиление кровотока в виде повышения скоростных показателей и уменьшения индексов периферического сопротивления.

2. Наиболее распространенным вариантом аккомодационного ответа у детей с простой близорукостью является недостаточность ресничной мышцы (88,76%), реже встречается нормальный аккомодационный ответ (11,24%). У пациентов с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, недостаточность ресничной мышцы встречается в 71,88% случаев, нормальный аккомодационный ответ - в 20,83%, перенапряжение ресничной мышцы в 7,29% случаев.

3. У детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, преобладающей тенденцией является неспособность вегетативной нервной системы быстро обеспечивать гомеостаз при возрастающей нагрузке и неудовлетворительные адаптационные возможности

организма на фоне вагосимпатического дисбаланса с относительным или абсолютным преобладанием симпатических или парасимпатических влияний.

4. Экзогенное введение 0,5 мл all-trans ретиноевой кислоты в концентрации 0,06 мг/мл в глазную артерию приводит к развитию осевой близорукости в глазах экспериментальных животных с соответствующей клинической картиной.

5. Биопунктура препаратом Церебрум-композитум в условиях экспериментальной осевой близорукости вызывает усиление процессов трансэндотелиального обмена в капиллярах ресничного тела, его отростках и радужке глаз.

6. У детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем вызывает повышение скоростных показателей и снижение ускорения в центральной артерии сетчатки и задней длинной цилиарной артерии на фоне снижения скоростных показателей, роста ускорения и индексов периферического сопротивления в хороидее. Импульсное низкочастотное электромагнитное поле повышает аккомодационный ответ за счет увеличения коэффициентов роста и аккомодационного ответа, несмотря на возникающую гипотонию стенки задней длинной цилиарной артерии в виде снижения ускорения.

Биопунктура препаратом Церебрум-композитум в биологически активные точки приводит к повышению тонуса сосудистой стенки задней длинной цилиарной артерии в виде роста показателя ускорения кровотока и значительному усилению аккомодационного ответа без чрезмерного напряжения ресничной мышцы за счет увеличения коэффициентов роста и аккомодационного ответа, снижения коэффициента микрофлюктуаций.

7. Интегрированная технология лечения у детей с близорукостью, как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, включающая сочетанное использование импульсного низкочастотного электромагнитного поля и биопунктуры препаратом Церебрум-композитум, вызывает взаимодополняющий эффект на рост аккомодационного ответа, позволяет в сроки до 12 месяцев стабилизировать остроту зрения в 93,18% случаев при слабой близорукости, в 81,25% случаев при средней миопии и статическую рефракцию при слабой близорукости в 88,64% случаев и в 75% случаев при средней близорукости.

Практические рекомендации

Детям с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, помимо общепринятого офтальмологического обследования необходимо проводить ультразвуковое исследование сосудов глаза и оценивать состояние вегетативной нервной системы.

При лечении детей с прогрессирующей близорукостью низкой и средней величины, как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, рекомендуется использование интегрированной технологии лечения, включающей биопунктуру препаратом Церебрум-композитум с последующим воздействием ИНЭМП на область головы в течение 10 дней.

Модель осевой близорукости, разработанная на основании влияния all-trans ретиноевой кислоты на процессы рефрактогенеза у экспериментальных животных, целесообразно использовать для оценки эффективности и разработки новых способов ее лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богинская O.A. Эффективность немедикаментозной технологии лечения у детей с прогрессирующей близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией/О.А. Богинская, А.О. Иванова, Е.А. Кузнецова и др. // Вестник РГМУ (Материалы IV Международной (XIII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции, 19 марта 2009 г.). — 2009. №3 - С. 167.

2. Boginskaya O.A. Experimental basis of informational wave application treatment method of associated pathology / S.A. Obrubov, J.G. Bespaluk, O.A. Boginskaya et al. // Proceedings of the international conference: Ocular Biomechanics 2009. Moscow. -2009.-P. 51-54.

3. Богинская O.A. Особенности кровоснабжения оболочек глаза при близорукости, сочетающейся с дисплазией соединительной ткани у детей / С.А. Обрубов, O.A. Богинская, А.О. Иванова и др. // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии: Невские горизонты 2010. Санкт-Петербург. - 2010. - Том 2.-С. 133-137.

4. Богинская O.A. Особенности кровенаполнения сосудов глаза у детей с близорукостью, сочетающейся с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / С.А. Обрубов, O.A. Богинская, А.О. Иванова и др. // Российский сборник научных трудов с международным участием: Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. - Москва -Тверь - Санкт-Петербург. - 2010. - С. 412-417.

5. Богинская O.A. Морфо-функциональные нарушения в тканях глаза в условиях экспериментальной осевой близорукости / С.А. Обрубов, Г.В. Ставицкая, O.A. Богинская и др. // Глава в монографии Экспериментальная офтальмология: морфологические основы новых технологий лечения [под ред. С.А. Обрубова, Г.В. Ставицкой, И.Б. Медведева, A.A. Древаля]. - Москва: Бином. - 2011. - С. 46-80.

6. Богинская O.A. Экспериментальное обоснование применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля для коррекции метаболических нарушений склеры / С.А. Обрубов, Г.В. Ставицкая, O.A. Богинская и др. // Глава в

23

монографии Экспериментальная офтальмология: морфологические основы новых технологий лечения [под ред. С.А. Обрубова, Г.В. Ставицкой, И.Б. Медведева, A.A. Древаля]. - Москва: Бином. - 2011. - С. 81-103.

7. Богинская O.A. Особенности аккомодационного ответа у детей с близорукостью на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / С.А. Обрубов, O.A. Богинская, А.О. Иванова и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием: IV Российский общенациональный офтальмологический форум. Москва. - 2011. - Том 2. -С. 172-176.

8. Богинская O.A. Импульсное низкочастотное электромагнитное поле в лечении близорукости, сочетающейся с недифференцированной дисплазией соединительной ткани у детей (медицинская технология) / С.А. Обрубов, А.О. Иванова, O.A. Богинская и др. // Российская детская офтальмология. - №3. -2012. - С. 48-53.

9. Богинская O.A. Влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля на аккомодационный ответ у детей при близорукости на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / С.А. Обрубов, O.A. Богинская, А.О. Иванова и др. // Российская детская офтальмология. — 2012. -№1-2.-С. 43-48.

10. Богинская O.A. Исследование аккомодации при близорукости на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / O.A. Богинская, С.А. Обрубов, А.О. Иванова и др. // Вестник офтальмологии. - 2012. - № 5 (128). -С. 22-25.

11. Богинская O.A. Особенности влияния некоторых природных факторов на аккомодационный ответ у детей при близорукости на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / С.А. Обрубов, O.A. Богинская, А.О. Иванова и др. // Материалы научной конференции офтальмологов: Невские горизонты-2012. Санкт-Петербург. - 2012. - С. 218-222.

12. Богинская O.A. Влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля на электрогенез сетчатки и проводимость по зрительному нерву / А.О.Иванова, С.А. Обрубов, O.A. Богинская и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2012. - №4. - С. 33-35.

13. Богинская O.A. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей с позиции компьютерной аккомодографии / Иванова А.О., Богинская O.A., Обрубов С.А. и др. // Актуальные вопросы внебольничной медицинской помощи. Сборник научно-практических работ, посвященный 85-летию поликлиники. -Управление делами президента Российской Федерации Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Поликлиника 4» - Москва, 2012 — С. 242-248.

14. Богинская O.A. Особенности состояния вегетативной нервной системы у детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Порядин Г.В., Богинская О.А, Обрубов С.А. и др. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2013. — №3. С. 27-31.

15. Богинская O.A. Значение хороидального кровотока в патогенезе близорукости, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / С.А. Обрубов, O.A. Богинская, Г.В. Порядин // Сборник научных трудов VI Российиский общенациональный офтальмологический форум. - Москва. — 2013. — С.287-291.

16. Богинская O.A. Патент РФ № 2494708 от 10.10.2013 «Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей» / Обрубов С.А., Богинская O.A., Румянцев С.А. и др.

17. Богинская O.A. Заявка на патент РФ «Способ моделирования осевой близорукости» № 2013152177(081376) от 25.11.13 / Обрубов С.А., Богинская O.A., Хамнагдаева Н.В. и др.

18. Богинская O.A. Близорукость на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с позиций компьютерной аккомодографии / Богинская O.A., Обрубов С.А., Юрова М.Ю. и др. // Российский сборник научных трудов с международным участием: Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. - Москва - Тверь - Санкт-Петербург. - 2013. - С. 366-371.

19. Богинская O.A. Ультраструктурные особенности сосудов иридоцилиарной системы после применения биопунктуры антигомотоксическим препаратом / Порядин Г.В., Обрубов С.А., Богинская O.A. и др. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия - 2014. — № 4. - С. 55-58.

20. Богинская O.A. Ультразвуковая оценка кровотока в сосудах глаза у детей с близорукостью, сочетающейся с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / O.A. Богинская, М.И. Пыков, С.А. Обрубов и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2014. - № 1. - С. 47-53.

21. Богинская O.A. Исследование микроциркуляции ресничного тела глаза при экспериментальной нефрологической патологии / Обрубов С.А., Иванова А.О., Богинская O.A. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2014.-№4.-С. 435-438.

Список использованных сокращений:

БЦК - биопунктура препаратом Церебрум-Композитум ВНС - вегетативная нервная система ЗДЦА - задняя длинная цилиарная артерия ЗОА - запас относительной аккомодации ИТЛ - интегрированная технология лечения

ИНЭМП - импульсное низкочастотное электромагнитное поле КАО - коэффициент аккомодационного ответа КМФ - коэффициент микрофлюктуаций КР - коэффициент роста

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ПЗО - переднезадняя ось глаза

РК - ретиноевая кислота

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХОР - хороидея

ЦАС - центральная артерия сетчатки ЦВС - центральная вена сетчатки

Подписано в печать: 07.10.14

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 547 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д. 2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru