Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Показания к повторной реваскуляризации миокарда при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования

Л .'} ~ Ц С! Ч

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.127—009.72—036.651—089.86

ИСАЕВА Махлуга Фикрет кызы

ПОКАЗАНИЯ К ПОВТОРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ РЕЦИДИВЕ СТЕНОКАРДИИ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

(14.00.06 — кардиология 14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992 г.

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Всероссийского научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шабалкин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Г. И. Кассирский доктор медицинских наук, профессор В. Т. Селиваненко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится « » 1992 г.

в « » час. на заседании Специализированного Ученого совета (К.001.29) при Всероссийском научном центре хирургии РАМН (119874, Москва, Абрикосовский пер., 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ РАМН

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

Г. В. Громова

J..":. V-'.

Актуальность работы:

В настоящее время ишемическая болезнь сердца остается одним из самых распространенных заболеваний. 1 Особое место в ее лечении занимает хирургический метод реваскуляризации миокарда. При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии, доказанным высокоэффективным методом лечения является аортокоронарное шунтирование (В. С. Работников и др. 1986, Б. В. Шабалкин 1987, В.И. Бураковский и др. 1989, L. Egloff et.al 1984).

Прошло более нескольких десятилетий со времени выполнения первой операции аортокоронарного шунтирования в нашей стране и.с каждым годом число оперированных больных увеличивается. По мере того, как увеличивается число оперированных больных, увеличиваются сроки наблюдения за больными в отдаленном периоде. ■ У определенной части из них наблюдается возврат симптомов ишемии миокарда. Это может быть обусловлено прогрессированием системного атеросклеротического процесса, изменениями в шунтах, а также техническими погрешностями при выполнении самой.операции.' Каждая из этих причин в различные сроки после операции может привести к возв-. рату стенокардии (В. L. Gould et.al 1984, A. D. Fishner et. al 1987 ).

Ежегодно у 25 l из общего числа оперированных по поводу ишемической болезни сердца больных возникает рецидив стенокардии. В большинстве случаев при рецидиве стенокардии консервативная терапия, оказывается малоэффективной и методом выбора лечения у таких больных становится повторное хирургическое вмешательство.

Даже такой метод,как ангиопластика коронарных артерий

рассматриваешй, как высокоэффективный метод лечения первичных больных ишемической болезнью сердца и являющийся в какой-то мере альтернативой аортокоронарному шунтированию в определенных условиях после операции,а именно при рецидиве стенокардии, не южет конкурировать с повторной операцией.

Вместе с тем повторная реваскуляризация миокарда-это более сложная операция. Сложность операции обусловливается выяснением причин рецидива болевого синдрома, выбором сосудистого трансплантата, оценкой значимости заинтересованных артерий и их соотношением к проявлению коронарной недостаточности, установлением обьема вмешательства и наконец определением показаний к реоперации с учетом прогноза "качества" жизни больного после нее.

Эта проблема у нас в стране находится на начальном этапе разработки и поэтому требует всестороннего изучения. В первую очередь представляется необходимым выявление группы больных ?;рецидивом стенокардии, отбор среди них кандидатов для хирургического лечения и определение возможности ее выполнения.

Решить эту задачу можно тсшко при анализе клинико-агиографического состояния больных, выявлении условий и факторов вызывающих тяжелую возвратную стенокардию. Поскольку число больных с рецидивом стенокардии в нашей стране растет в ВНЦХ РАМН начата разработка проблемы лечения подобных больных.

Наша работа посвящена выявлению таких больных и определению среди них группы пациентов, которые на данном этапе могут рассматриваться, как кандидаты для повторного хирургического лечения. : •

Целью работы явилась необходимость разработки показаний к повторным операциям у больных с рецидивом стенокардии после .

аортокоронарного шунтирования на основании ди#зренцирован-ной оценки их состояния в отдаленном послеоперационном пе- ' риоде. Задачи исследования:

1. Выявить особенности возвратной стенокардии и динамику функционального сотояния больных в свете показаний к повторным операциям.

2. Определить показания к повторной реваскуляризации миокарда' на основании клиники, оценки поражения коронарного русла, сократительной способности миокарда левого желудочка.

3. Определить обьем реваскуляризации миокарда в зависимости от клиники и состояния коронарного русла шунтированных артерий.

4. Изучить результаты повторных операций

Работа основана на первом опыте повторных операций реваскуляризации миокарда и не может претендовать на окончательное решение всей проблемы. Как и при внедрении в клинику первичных операций, так и в данном вопросе, котрый является частью большой проблемы лечения ишемической болезни сердца,с накоплением опыта возможно будут внесены уточнения и изменения к показаниям. Не исключена также, возможность появления новых подходов. Но, на данном этапе, мы анализируем наш первоначальный опыт и надеемся,что постановка этого вопроса привлечет к проблеме больше внимания и позволит более ответственно подходить к отбору больных для повторных вмешательств.

Ваучная новизна

Впервые на основании клинико-ангиографического анализа состояния больных с рецидивом стенокардии после аортокоро-нарного шунтирования были определены показания к повторным операциям реваскуляризации миокарда

Выявлены факторы, влияющие на тяжесть возвратной стенокардии, их прогностическое значение.

Определен необходимый объем повторной реваскуляризации в зависимости от значимости артерий, состояния дистального русла венечных сосудов и миокарда левого желудочка.

Дана оценка непосредственным результатам повторных операций.

фактическая значимость.

Полученный-результат исследования позволяет выделить группу больных с рецидивом стенокардии после аортокоронар-ного шунтирования, . которым показана повторная реваскуляри-зация миокарда '

- Установлено, что возможность выполнения реоперации зависит прежде-всего от состояния дистального русла передней межжелудочковой артерии, ответственной за кровоснабжение наибольшего региона миокарда левого желудочка

Разработаны принципы определения адекватного объема повторной реваскуляризации.

Внедрение в практику.

.Основные положения и выводы диссертации внедрены к повседневную практику отдела хирургии сердца ЕНЦХ РАМЕ '

. - о -

Апробация работы.

Материал диссертации изложен и обсужден: на объединенной научной конференции .отделов хирургии сердца, реанимации и интенсивной терапии, -отделения искусственного сердца и вспомогательного кровообращения, лабораторий ИК, интраопе-рационной диагностики, экспресс-диагностики ЕНЦХ РАМН 5/11-1992 г.

Обьем и структура работы.

Диссертация.изложена ..... на страницах машинописного

текста, включает..... таблиц...... рисунков. Список литературы охватывает 188 источника, из них 25 на русском языке, 163 на иностранных. .

Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал исследования составили данные 201 пациента с рецидивом стенокардии в различные сроки после аортокорнарного шунтирования ,что составило 20% от общего числа больных прооперированных по поводу ИБС в отделе хирургии ВНЦХ РАМН' ( руководитель отдела - профессор Б. А. Константинов) sa период с 1980-1991гг. Среди больных преобладали лица мужского пола (196) чел. Средний Еозраст пациентов составил 53,5+/- 0,5г (46-55 л).

Перед первой операцией у 198 (99%) пациентов состояние по тяжести стенокардии соответствовало III-IY функциональному классу по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов

- б -

и только у 3 (1%) II. Симптомы сердечной недостаточности наблюдали у 13 (10%)- I ст 7 больных, II ст-б больных. У 54 (32%) имели место сопутствующие заболевания: 49 ■ страдали гипертонической болезнью, 5 сахарным диабетом. У 32 (19%) на электорокардиограмме были выявлены рубцовые изменения миокарда- у 19 по переднесептальной области, у 10 по задне-базальной и у 3 по боковой стенке. Гипертрофия левого желудочка выявлена у 6 (4%) больных.

При коронарографии проводилась оценка степени поражения коронарных артерий, состояния их дистального русла При вентрикулографии оценивали сегментарную сократимость и ин- • тегральнуто функцию левого желудочка. У 72 (56%) больных были выявлены трехсосудистые поражения, у 36 (28%) поражения двух и у И (8%) поражение одной коронарной артерии. Стеноз ствола левой коронарной артерии диагностирован у 10 (8%) больных.

Нарушения сегментарной сократимости отмечали у 56 (ABl) больных: в виде гипокинезии у. 43, акинезии у 13 пациентов. Снижение фракции выброса левого желудочка ниже 0,4 отмечено только у 3 % больных.

Пациентам было выполнено аортокоронарное шунтирование от 1 до 7 коронарных артерий. У 5 больных оно сочеталось с маммарокоронарным анастомозом, в 9 случаях шунтирование дополнено зндартерэктомией из правой коронарной артерии. У одного больного наряду с аортокоронарным шунтированием произведена реплантация в левую общую сонную артерию в связи с ее атеросклеротическим поражением.

92 (72%) выполнена полная реваскуляризация миокарда, 37 (29%) восстановить адекватный кровоток не удалось- из-за диффузного поражения сосудов.

. Первичное обследование методом анкетирования проведено

всем больным в среднем через 64,1+/-0,3 мес. после операции (1 мес-10. лет ) к контрольному сроку 10-1990г. Статистическая обработка материала проводилась в отделе АМС ВНЦХ РАШ -ст. инженер Т. К Кислухина,при подсчетах использовались : точный метод Фишера,критерий Вилкоксо-на,методика факторного анализа с применением коэффициентов связи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для- выяснения причин рецидива стенокардии после аортоко-ронарного шунтирования и анализа клинического, состояния больных была рассмртрена частота ее возникновения в различные периоды - это до 3 месяцев, от 4-х до года и свыше года после операции. Соответственно была прослежена динамика функционального состояния,больных.

В течении 3 мес после аортокоронарного шунтирования рецидив наблюдался у 76 (38%) из 201 больного, клинически тяжелую стенокардию-III-IY функционального класса отметили у 19% из них. От 4 мес до 1 года возврат стенокардии наблюдался еще у 56 (28%) больных. А доля больных с тяжелой стенокардией M1-IY функционального класса увеличилась с 19 до 33 %. В более поздние сроки - свыше 1 года после операции рецидив стенокардии отмечен у 60 (34%) больных. Тяжелая стенокардия III-IY функционального класса за этот.период времени наблюдается уже' у 58% из всех обследованных больных.

Таким образом, из полученных данных видно, что с увеличением срока после первичной операции аортокоронарного шунтирования доля больных с тяжелым течением возвратной стенокардии прогрессивно реличивается. 129 больных после операции были обследованы в стационар-

■ - ......... - 8 - у

ных условиях. Им было выполнено: электрокардиография, нагрузочные тесты, повторная коронарошунтография.

Было выявлено, что основной причиной рецидива стенокардии в указанных выше сроках послеоперационного периода была непроходимость аортокоронарных шунтов. В течении первых трех месяцев после операции ее доля среди всех причин возврата стенокардии составила 80 X Неполная реваскуляризация миокарда.как причина рецидива стенокардии сочеталась с непроходимостью шунтов и наблюдалась соответственно у 20%, ЗЗХ, 341 случаев указанных сроков послеоперационного периода.

Прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях в-течении первых трех месяцев после операции не было, в более отдаленном периоде - через год и свыше после первичной операции шунтирования, оно явилось причиной возврата стенокардии соответственно в71 и 21% случаев. Причем эта причина также• как'правило сочеталась с непроходимостью шунтов.

По данным отечественной и зарубежной литературы в ранние сроки послеоперационного периода закрытие аортокоронарных шунтов обусловлено, как правило тромбозом, а также фиброзной гиперплазией интимы (Б.В. Шабалкин и др. 1984, КС. Работников и др. 1985, N. Т Kouchoukos et.al 1978, V.O Biork et. al 1981, В. V Lytle et. al 1985). В более отдаленные сроки причиной закрытия шунтов являются их атеросклеротические изменения.(1. Spray et.al 1977, С. М Grondin 1986).

С целью прогнозирования и выявления факторов, способствующих развитию тяжелой послеоперационной стенокардии мы разделили исследуемых 129 больных на 2 группы. В первую группу вошли 64 пациента -с умеренно выраженной стенокардией, их состояние соответствовало П функциональному

классу. Вэ вторую группу были определены 65 больных с-тяжелой клиникой послеоперационной стенокардии, их состояние • соответствовало III—IY функциональному классу. В каждой из этих групп мы рассмотрели частоту встречаемости ряда пред, интра и послеоперационных параметров.

На основании проведенного анализа в1 качестве возможного фактора риска тяжелой послеопрационной стенокардии мы выделили: распространенное поражение коронарных артерий, которое является показанием к множественному аортокоронарному шунтированию (3 и > шунтов), плохое дистальное русло стено-зированных коронарных артерий и нарушение сегментарной сократимости левого желудочка, обусловленное постинфарктными Рубцовыми изменениями миокарда табл. 1.

Таблица 1

Факторы, способствующие развитию послеоперационной стенокардии III-IY функционального класса (ФК).

Факторы риска' II ФК III ФК Р

Распространенные

поражения артерий 22% 37% < 0,05

Плохое дистальное русло

пораженных артерий 6% ■ 17% < 0,05

Нарушения сегментарной

сократимости миокарда 37% 49% < 0,05

левого желудочка

В то же время такие показатели , как длительность анамнеза до операции, тяжесть стенокардии до аортокоронарного шунтирования, наличие сопутствующей патологии, характер опера-

- 10 -

тивного вмешательства, послеоперационные осложнения, полнота реваскуляризации, наличие признаков хронической недостаточности кровообращения не влияли на тяжесть возвратной стенокардии.

При оценке частоты развития инфаркта миокарда в отдаленном послеоперационном периоде у исследуемых пациентов с рецидивом стенокардии отмечено достоверно более частое его возникновение у больных III- IY функционального класса - у 18 из 20, р < 0,05.

Таким образом, у больных с возвратной стенокардией риск возобновления ангинозных приступов наиболее вероятен в течение первых 3 мес. после операции. Если в течение первого года после операции основной причиной рецидива стенокардии было закрытие шунта вследствие тромбоза или фиброзной гиперплазии интимы трансплантата, то с увеличением срокоЕ послеоперационного периода все большее значение в возобновлении ангинозных приступов приобретает прогрессирование атеросклеротических изменений как в коронарных артериях , так и в венозных шунтах.

Предрасполагающими факторами развития тяжелой послеоперационной стенокардии явлются: множественные, распространенные поражения коронарных артерий, вызванные диффузным атеросклерозом , плохое состояние их дистального русла, а также нарушения сегментарной сократимости' левого желудочка, вследствие Рубцовых поражений. -

В отдаленном послеоперационном периоде наибольшая вероятность возникновения ифаркта миокарда у больных III- 1Y функционального класса

ПОКАЗАНИЯ К ПОВТОРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Показания к повторным операциям должны быть определены с особой осторожностью, и с учетом различных объективных факторов. Прежде всего это связано с высоким риском, повторных операций.

При определении показаний к повторной операции при рецидиве стенокардии приходится рассматривать множество обстоятельств, ' которые не всегда определяются только поражением коронарного русла.

Несомненно, что первейшим фактором является клиническое состояние больных, заставившее его обратиться к врачу за помощью. Вторым наиболее важным фактором является состояние коронарного кровообращения, значимость пораженных артерий, состояние их. дистального русла и анатомическая взаимосвязь с функционирующими шунтами, что имеет большое значение в определение объема повторной реваскуляризации миокарда и решении тактических вопросов исполнения самой реваскуляризации. При этом следует определить состояние миокарда в бассейне шунтируемой артерии, которое может играть роль в прогнозировании результата операции.

Итак, если решены все медицинские аспекты и определены объективные показания к реопераиии, то остается решить психологические вопросы. Для этого необходимо особенно тактично провести беседу с больным , рассказать ему о причине

возврата болезни, о результатах обследования и объеме хирургического вмешательства, помочь ему преодолеть вполне естественную боязнь повторной операции.

Решая вопрос о целесообразности реопераций, мы учитывали как выраженность возвратной стенокардии, так и эффект от проведенного медикаментозного лечения.

'Для оценки значимости ангиографической картины поражения коронарного русла в определении показаний к операции мы рассмотрели данные повторной коронарошунтографии в указанных группах больных (II и III-IV функциональный класс).

У 65 (50%) больных Ш-1У функционального класса тяжелая клиника стенокардии была обусловлена более значительными изменениями в коронарных сосудах, чем у больных II функционального класса.

Клиническая картина стенокардии напряжения была у 17 (26%), больных и характеризовалась приступами загрудинных болей, которые появлялись при незначительных физических нагрузках . По данным анамнеза в основном клиническая картина носила стабильный характер на протяжении времени наблюдения. Только у 4-х больных рецидив стенокардии напряжения умеренно прогрессировал, что выражалось в увеличении частоты и интенсивности приступов. Симптоматика стенокардии покоя отмечалась у 30 (40%) больных. Боли возникали при малейшей нагрузке, ходьбе по ровному месту, а также в полном покое и в ночное время. . Проявления-нестабильной етенкардии наблюдались у 18 больных (28%). Характерным для них было учащение приступов загрудинных болей в течение последних месяцев, сопровождавшихся соответстврщей отрицательной динамикой на электрокардиограмме (5Т ).

У большинства больных этой группы принимаемая медикаментозная антиангинальная терапия не оказывала должного эффек-

т&. либо .действовала кратковременно.

Рассматривай условия возобновления ангинозного приступа у каждого из этих пациентов мы нашли, что имели место те или иные из перечисленных ниже причин , а также их сочетания.

Таблица 2

Причины рецидива стенокардии у больных второй группы - III-Г/ функционального класса

Причины рецидива стенокардии абс. ч ' %

Непроходимость шунтов 36 55

Неполная реваскуляризация 3 5

Прогрессирование атеросклероза 3 5

Неполная реваскуляризация+ непроходимость шунтов 1? 26

Непроходимость шунтов+ прогрессирование атеросклероза 6 9

ВСЕГО 65 100

Как видно из табл. 2 у подавляющего большинства больных 36 ( 55%) рецидив стенокардии был обусловлен непроходимостью аортокоронарных шунтов. Наиболее часто была нарушена проходимость шунта к передней межжелудочковой артерии (29 из 59).

Частота поражения артерий в .зависимости от причин рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования

Причины рецидива стенокардии

Артерии непроходимость шунтов неполная реваскуля ризация прогрессирование атеросклероза

Передняя межжелудочковая артерия 29 4 2

Диагональная • • ветвь 14 6 -

Огибаюшая артерия 26 12 3

Правая коронарная 22 артерия 6 4

Дефицит кровоснабжения в бассейне этой артерии, обусловленный окклюзией шунта, а также неполной реваскуляризацией (4) или прогрессированием атеросклероза-(2) приводил к выраженной стенокардии не зависимо от того имелось ли поражение в бассейнах других артерий или нет.

Тяжелая стенокардия обусловленная непроходимостью1шунтов к правой коронарной артерш возникала лишь тогда, когда

- -

имелось сопутствующее поражение в бассейнах других сосудов I передней, межжелудочковок и огибающей артерий, соответственно 17 и 5). Непроходимость шунтов к ветвям огибающей артерии и диагональной ветви также во всех случаях сочеталась с непроходимостью шунтов к переднемежжелудочковой артерии.

Полученные данные свидетельствуют о том, что повторная реваскуляризация миокарда показана в первую очередь в тех случаях, когда имеется нарушение кровообращения в бассейне передней межжелудочковой артерии- либо вследствие закрытия шунта- к ней , либо прогрессировать атеросклероза в этой артерии, а также при сочетании патологии с другим артери-ми.

Выраженная клиника стенокардии, обусловленная изолированным поражением правой коронарной артерии или огибающей артерии, как правило не возникала . Лишь в сочетании поражений -в обех артериях , а также с изменениями в передней межжелудочковой артерии возможно развитие тяжелой возвратной стенокардии и постановка вопроса о необходимости проведения повторной операции.

Возможность выполнения повторной реваскуляризации миокарда зависит прежде всего от состояния дистального русла пораженных коронарных артерий и сократительной функции миокарда левого желудочка. Кроме того учитывая небольшой опыт и. высокий риск реопераций в настоящее время мы считаем ее необходимой и целесообразной только в тех случаях,когда консервативная терапия не дает желаемого эффекта. Среди наших больных только у 4 (6%) она оказывала относительный положительный эффект.

При оуенке состояния дистального русла мы прежде всего оценивали состояние бассейна передней межжелудочковой артерии, при ее поражении (табл А).

•Состояние дистального русла пораженных артерий у больных III-IУ функционального класса.

Локализация . поражений коронарных артерий Состояние дистального русла

хор+удовлетв плохое

Изолированное поражение передней межжелудочковой артерии; 28 7

Передняя межжелудоч ковая артерия+другие 15 б.

Правая коронарная + огибающая артерии 16 10

В тех случаях когда передняя межжелудочковая артерия была шунтабельна ( хорошее состояние дистального русла) (28,15) , мы операцию считали показанной . Если же имелось диффузное поражение этой артерии и соответственно плохое дисталь-ное русло (7) , то выполнение повторной реваскуляризации считали нецелесообразным, независимо от состояния. других артерий . При отсутствии изменений в передней межжелудочкс-вой артерии и наличии их в других артериях мы считали, что выполнение повторной операции возможно только-в тех случа-

ях, когда можно было шунтировать и правую коронарную и огибающую артерии (16) . Если, даже один из сосудов был диф-• Фузно изменен и имел плохое дистальное русло (10) операцию считали не показанной .

При повтором вентрикулографш основная часть исследуемых больных имела фракцию выброса > 0,6 - -/28 из 34/. Резкое снижение фракции выброса левого желудочка значительно повышает риск операции. Б то же. время низкая величина фракции выброса не должна рассматриваться в качестве абсолютного противопоказания к операции. Необходимо оценивать ее в совокупности с клиническим статусом пациента.

Как правило наличие клиники тяжелой сердечной недостаточности обусловлено обширны!® постинфарктными изменениями левого желудочка. В тех случаях, когда она являлась доминирующим симптомом заболевания, реваскуляризацию считали противопоказанным. Эти больные при отсутствии противопоказаний должны рассматриваться как кандидаты для трансплантации сердца и включены в лист ожидания.

Е наших наблюдениях таких пациентов не было . Во всех 34 наблюдениях клиника тяжелой стенокардии являлась либо единственным, либо основным симптомом заболевания.

Клиника сердечной недостаточности имела место только у 5 пациентов, в 3 случаях она была отнесена к I ст ( по Василенко-Стражеско), в 2 к П-а ст и не рассматривалась нами как противопоказание к операции, так. как в основном была обусловлена коронарной недостаточностью.

Среди 34 пациентов 4 перенесли периоперационный инфаркт миокарда. 3 инфаркт миокарда в отдаленном послеоперационном периоде . Ни в одном случае это не привело к снижению сократительной способности левого желудочка и фракции выброса.

Бри тяжелом рецидиве стенокардии у больных с нивкой фг>&к-

-........... - 18 -

цией выброса мы рассматривали саму возможность шунтировани? пораженных коронарных артерий.

Тяжелая клиника стенокардии , . как правиле; указывает не наличие сохранного миокарда у больных с обширными рубювымк изменениями. Возможность выполнения операции у этих больных зависит от состояния дистального русла пораженных коронарных сосудов. Среди наблюдаемых больных сниженная фракпи? выброса отмечалась у 6 больных ( ФВ < 0,6) . Дисталъное русло пораженных коронарных артерий мы расценивали как хорошее или удовлетворительное у 2 пациентов, как плохое у с В последних случаях эту операцию считали не показанной. Плохое состояние . дистального русла может быть обусловлено диффузным характером поражения коронарных артерий, прог-рессированием атеросклеротических изменений дистальнее ранее наложенных шунтов,а также развитием склеротических изменений в миокарде пораженном постинфарктными рубиамк ь различные сроки послеоперационного периода.

Все-6 больных со сниженной фракцией выброса имели распространенные поражения трех основных коронарных артерий.

Таким образом снижение ' величины фракции выброса левого желудочка несомненно является фактором риска повторных операций, в то же время при рецидиве ангинозных болей и сохранном дистальном русле пораженных коронарных сосудов существует возможность выполнения реоперадий и у этой группь: больных. . -

Обобщая результаты анализа нами 37 ( 57 %) были определены прямые показания к повторному вмешательству и они поставлены в лист ожидания .

Трое больных несмотря на выраженную стенокардию и прямые показания к реоперации от нее отказались ввиду, отрицательной установки на повторное вмешательство.

В 24 (37%) случаях мы.посчитали реоперацию не показанной из-за диффузного поражения коронарных артерий, у 4 ( б % ) больных отмечен удовлетворительный эффект от консервативной терапии, ввиду чего от операции решена было воздержаться к продолжить за ними динамическое наблюдение.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ

К настоящему времени реоперировано 18 пациентов. Первоначально им произведено шунтирование от 1 до 5 артерий. При первичном аортокоронарном шунтировании в 16'случаях'были использованы аутовенозные трансплантаты, у двоих больных аортокоронарное шунтирование сочеталось с наложением мамма-рокоронарного анастомоза.

Коронарография с контрастированием шунтов произведена в среднем чевез 11.3+/-1.8 мес после операции /1мес-8 лет/. Исходя из полученных при коронарографии данных были определены показания и обьем повторного вмешательства.

Повторные операции были выполнены в среднем через дна года после АКШ ( 3 мес - 8,5 лет).

Варианты повторных операций представлены в табл 5.

Варианты повторных операций

Обьем реваскуляризации 1-5

Решунтирование 14

Решунтирование+шунтиро- 1

вание

Цитирование 1

Аутовенозное рещунтиро- 16

вание

Аутовенозное решунтиро- 1 ■■■"'■•■''

вание+ маммарокоронарный

анастомоз

Маммарокоронарный анас- . 3

томоз

п- 18

Результаты ближайшего послеоперационного периода можно расценивать как удовлетворительные. Осложнения после реопе-рации наблюдались в 7 случаях. В двух случаях'пришлось вы-шаттъ рестернотомию по поводу кровотечения, у одного пациента развился передний гнойный шдиастинит, который'-привел в дальнейшем к . генерализации инфекции, сепсису и смерти

бОЛЬЕОГО. >

фи оценке результатов проведенных повторных реваскуляри-

заций основное значение придавали динамике клинической картины возвратной стенокардии и состояния больных.

Средний срок послеоперационного наблюдения составил 1,8+/- 0,3 года ( 2 мес-4 года ). Ни один пациент в отдаленном периоде после реоперации не перенес инфаркта миокарда.

Хорошие результаты повторных операций получены у И больных (61%) - полностью исчезли приступы стенокардии, увеличилась трудоспособность и не было необходимости в приеме антиангинальных препаратов (I■функциональный класс) (рис.1)

■> И -ГШ

■> 3-П'ФК

п= 18

■>1 2-Ш-1У ФК1

I_!

•>) £-летальнь:й |

Рис 1 Результаты повторных операций (ФК- функциональный класс)

¡13 ПЫУ'ФК

I 1

Удовлетворительные результаты отмечены у 3 (17%) больных, . приступы возникали только при больших физических.нагрузках и намного уменьшена потребность в приеме нитратов ( 11 функциональный класс).

'Неэффективной реоперация оказалась .у двоих больных. Состояние больного ухудшилось в одном случае через месяц после операции . Патологическая симптоматика практически не уменьшилась , сохраняются приступы болей в области сердца и за грудиной. Признаков сердечной недостаточности нет.

В другом случае приступы стенокардии возобновились через 3 месяца.

Таким образом' наш первый небольшой опыт позволяет с оптимизмом оценивать эффективность повторной реваскуляризации миокарда у пациентов с рецидивом стенокардии после аортоко--ронарного шунтирования. Несомненно, что важное значение в эффективном лечении реоперированных больных имеет правильная оценка показаний к повторному оперативному вмешательству.

ВЫ ВОЛЫ

1. Рецидив стенокардии после аортокоронарного шунтирования наблюдается в течение первых трех месяцев после операции у 38 %, от 4 месяцев до года у 28 % и в сроки больше года у 33 % оперированных больных. 2. В ранние сроки после операции рецидив стенокардии обусловлен непроходимостью шунтов в 80% случаев. С рели-

. - 23 -

чением сроков послеоперационного периода все большее значение в .развитии рецидива стенокардии приобретает прог- ■ рессирование атеросклероза, как в коронарных артериях так и в венозных шунтах и встречается в 21 1 случаев.

3. Тяжелая клиника возвратной стенокардии .III- IV функционального класса возникает, как правило при закрытии шунтов к передней межжелудочковой артерии , а также одновременном к двум другим магистральным сосудам ( правой коронарной и огибающей артерий ).

Развитию выраженной послеоперационной стенокардии способствуют: исходные множественные, распространенные поражения коронарных артерий, с вовлечением их дистального русла и нарушение сегментарной сократимости миокарда левого желудочка, вследствие постинфарктных Рубцовых изменений

4. Повторная реваскуляризация миокарда показана при поражении передней межжелудочковой артерии и закрытии шунта к ней при сохранном дистальном русле . При поражении правой коронарной и огибающей артерий операция показана в тех случаях, когда существует возможность восстановления кровотока в бассейнах обеих артерий. _

5". Выбор и обьем повторной реваскуляризации миокарда зависят от выраженности клиники болевого синдрома, характера и степени поражения коронарных артерий, состояния проходимых шунтов,а также-состояния сегментарной сократимости левого желудочка. '

б.- Результаты повторных операций, прослеженные в сроки от 3 мес до 4 лет, указывают на улучшение состояния больных е 78 1 случаев с полным исчезновением или значительным уменьшением болевого синдрома. В указанные сроки мы не наблюдали у больных инфарктов миокарда или летальных исходов.

П Р А К ТИ Ч ЕС К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц ИИ

1. Все больные с клиникой тяжелой стенокардии-после операции являются потенциальными кандидатами для повторной операции реваскуляризации миокарда Для определения возможности ее выполнения необходимо проведение повторного агиографического исследования с контрастированием шунтов.

2. Больные с рецидивом стенокадии соответствующие II функциональному классу должны находится под наблюдением кардиолога и при ухудшении состояния направляться на повторную коронарографию.

3. крушения сократительной функции миокарда не следует рассматривать как абсолютное противопоказание к реоперации, в тех случаях, когда они не приводят к развитию тяжелой сердечной недостаточности, . а стенокардия является ведущим симптомом заболевания.

4. Напременным условием, позволяющим выполнить peoneрацию является необходимость и возможность восстановления кровотока в передней, метаелудочковой артерии как при ее изолированном так и в сочетании с другими сосудами поражении.

5. Больных с диффузными поражениями коронарных артерий и зкэком снижении фракции выброса, не приводящей к развитию застойной сердечной недостаточности^ необходимо при •¡отсутствии противопоказаний включать в лист ожидания кандидатов для трансплантации сердца.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Повторные операции при рецидиве стенокардии, после аор-токоронарного шунтирования. - Грудная и1 сердечно-сосудистая хирургия, 1991, N11, с.16-17 ( В соавт. Б. К Шабалкин, И. В. Жбанов).

2. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных перенесших периоперационный инфаркт миокарда. -Азербайджанский медицинский журнал ,1991, N2, С..47-50. ( В соавт. Б. Б. Шабалкин, И. В. Жбанов)

3. Рецидив стенокардии после аортокоронарного шунтирования; причины и показания к реоперации. -Материалы Всесоюзной, школы-семинара молодых ученых и специалистов. Москва, 1990, с.20-22 (В соавт. КВ. Жбанов).

4. Влияние периоперационного инфаркта миокарда на отдаленные результаты аортокоронарного . шунтирования.-Хирургия, 1991, N6, с. 95-97 (В соавт. Б. В. Шабалкин, И. В. Жбанов). __

5. Хирургическая тактика при повторной реваскуляризации миокарда у больных с рецидивом стенокардии . после аортокоронарного шунтирования.-в печати

( В соавт. Б. В. Шабалкин, И. В. Жбанов)

6. Влияние периопепационного инфаркта миокарда на отдаленные результаты после аортокоронарного шунтирования. - В сб.: Материалы Всесоюзной научной конференции молодых ученых и специалистов. Баку, 1991, с.39-41 (В соавт. И.В.Жбанов)