Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Высокие технологии в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний матки

на правах рукописи

ПАНКРАТОВ Валерий Валентинович

ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ

14.01.01 Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 I !\0,! ¿и 13

Москва 2013

005531030

005531030

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа Югры

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Белоцерковцева Лариса Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Серов Владимир Николаевич - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФБГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова

Макацария Александр Давидович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Торчинов Амирхан Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Российский национальный Исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Доброкачественные заболевания матки представляют актуальную проблему современной гинекологии. Ее актуальность обусловлена как распространенностью доброкачественных заболеваний матки (в совокупности — первое место в структуре гинекологических заболеваний), так и высокой онкологической настороженностью (Адамян Л.В. и др., 2006; Белоцерковцева Л.Д. и др., 2011; Серов В.Н. и др., 2009; Стрижа-ков А.Н. и др., 2011).

Миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. Несмотря на высокую распространенность, тактика лечения больных миомой матки до настоящего времени остается поводом для дискуссий (Буянова С.Н. и др., 2010; Вихляева Е.М., 2007; Сидорова И.С. и Унанян А.Л., 2008).

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия обусловлена высоким риском их малигнизации особенно у женщин в перименопаузе. В структуре онкологической заболеваемости женского населения рак эндометрия занимает второе место после злокачественного поражения молочных желез и составляет 20% всех опухолей гениталий. Частота озлокачеств-ления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25-50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациентки (Белоцерковцева Л.Д. и др., 2006; Макацария А.Д. и др., 2011; Савельева Г.М. и др., 2009; Торчинов А.М. и др., 2012).

Не вызывает сомнений, что в настоящее время аденомиоз представляет одну из наиболее важных проблем современной гинекологии. Несмотря на более чем 100-летний период, прошедший с момента описания эндометриоза, указанная проблема не только не утратила актуальность, но напротив, остается эпицентром дискуссий и научных изысканий. Эндометриоз занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости и поражает до 50% менструирующих женщин, приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко оказывая отрицательное влияние на психоэмоциональное состо-

яние женщин, значительно ухудшая качество жизни (Давыдов А.И. и др., 2006; Ищенко А.И. и Кудрина Е.А., 2003; Подзолкова Н.М. и др., 2005).

Вопросы лечения больных с доброкачественной патологией матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Вместе с тем, хирургические методы занимают все более прочное положение среди других методов терапии доброкачественных заболеваний матки. Прежде всего, это связано с внедрением в медицину новых технологий, основанных на применении высоких энергий и составляющих так называемую группу «малоинвазивной хирургии» (Белоцерковцева Л.Д., 2000; Бах-тияров К.Р., 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2010). С другой стороны в современной оперативной гинекологии прослеживается четкая тенденция максимально бережного отношения к матке и ее придаткам. Большинство клиницистов подчеркивает важность выполнения органосберегающих операций не только с целью сохранения репродуктивной функции, но исходного «качества» жизни. В серии исследований, выполненных в начале нынешнего столетия убедительно доказано, что при выборе метода хирургического лечения гинекологических больных необходимо учитывать совокупность факторов, таких как возраст женщины, состояние ее менструальной и репродуктивной функций, соматический статус (Буянова С.Н. и др., 2010; Савельева Г.М. и др., 2010; Торчи-нов A.M. и др., 2011).

Поэтому выполнение и совершенствование органосберегающих операций на матке представляет не только важную медицинскую, но и социальную задачу.

Цель исследования: разработать и обосновать систему комплексного подхода к диагностике и лечению доброкачественных заболеваний матки с использованием высоких технологий, а также изучить качество жизни, связанное со здоровьем у этих пациенток до и после органосберегающего эндохирургического вмешательства и гистерэктомии.

Задачи исследования:

1. Уточнить ценность трансвагинальной эхографии, включая 3D метод, в оценке тяжести аденомиоза, локализации узлов миомы, определении морфотипов гиперпластических процессов эн-4

дометрия.

2. Установить клиническое значение цветного допплеровско-го картирования кровотока в сосудах матки с использованием высокочувствительного энергетического допплера при миоме матки, аденомиозе, гиперпластических процессах эндометрия.

3. Разработать дифференцированный подход к применению различных методов миомэктомии из мини-доступа (оперативная лапароскопия и мини-лапаротомия) в зависимости от локализации и величины опухоли.

4. Изучить эффективность трансцервикальной электрохирургической миомэктомии, разработать условия для ее выполнения и оценить хирургическую сложность этой операции в зависимости от локализации опухоли.

5. С учетом разбора интра- и постоперационных осложнений обосновать дифференцированный подход к выбору метода тотальной гистерэктомии в зависимости от преморбидного фона пациентки, нозологии заболевания, величины и положения матки, состояния ее придатков, а также дать клиническую оценку современным хирургическим технологиям (Г^аБиге, ЬНОатр, иНхаСЛвюп) в улучшении показателей гистерэктомии.

6. Выполнить сравнительный анализ результатов высокотехнологичных методов внутриматочной хирургии (ВЧ-гистероре-зектоскопия, лазерная (ЕЫТТ) и термальная (ТЬегтосИоке) аб-лации эндометрия) у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и аргументировать преимущества и ограничения каждого из них в зависимости от возраста пациентки, гистотипа структурных преобразований в слизистой тела матки, а также сопутствующей соматической и гинекологической патологии.

7. Изучить активность процессов перекисного окисления ли-пидов и состояния антиоксидатной защиты у больных аденомио-зом до и после хирургического вмешательства.

8. С клинических позиций оценить вариации уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом до и после органосбе-регающего эпдохирургического лечения.

9. Обосновать условия и показания для органосберегающего эндохирургического лечения больных аденомиозом с учетом результатов клинического, инструментального и биохимических ис-

следований, включая анализ состоянии антиокспдатной системы и перекисного оксиления липидов.

10. На основании комплексной оценки, включающей шкалы NHP, MOS SF-36, UFS-QOL изучить качество жизни (HRQoL) больных с подслизистой миомой матки, аденомиозом, гиперплазией эндометрия до и после применения высоких технологий и сопоставить его с тяжестью клинической симптоматики заболевания.

11. Выполнить сравнительный анализ качества жизни (HRQoL) и половой функции женщин после органосберегающего хирургического лечения с применением высоких технологий и гистерэктомии при условии идентичного их исходного качества жизни.

Научная новизна. Впервые разработана система комплексного подхода к диагностике и лечению доброкачественных заболеваний матки с использованием высоких технологий - ВЧ-элект-рохирургии с применением технологий LigaSure и BiClamp, плазменной хирургии, лазерной аблации эндометрия (ELllT), термальной баллонной аблации эндометрия (Thermochoice). С методологических позиций обоснована система обследования пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, основанная на комплексном применении современных методов диагностики -2D и 3D трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку, в том числе чувствительного энергетического допплера. Установлено клинического значение цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку и непосредственно эндометрий в дифференциальной диагностике патологической трансформации эндометрия.

Изучена активность процессов перекисного окисления липидов и выполнена оценка состояния антиоксидатной защиты у больных аденомиозом до и после органосберегающего эндохирурги-ческого вмешательства. С клинических позиций обоснованы вариации уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом, которым выполнено органосберегающее хирургическое лечение. Доказано, что экспрессия этого пептида коррелирует с тяжестью течения заболевания и отражает нарушение иммунологического равновесия у больных аденомиозом, а по концентрации лептина в крови этих больных можно судить об «агрессив-6

ности» патологического процесса.

Установлено клиническое значение цветного допплеровского картирования в оценке тяжести аденомиоза, а также дифференциальной диагностике его различных морфологических форм. В частности, доказано, что при диффузном аденомиозе интенсивность цветовой картины достоверно выше, чем при узловом аденомиозе. При этом более яркие цвета регистрируются в зоне максимального утолщения стенки матки.

Выполнена комплексная оценка качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) у женщин с доброкачественными заболеваниями матки с использованием одновременно нескольких шкал - Nottingham Health Profile (NHP), Médical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36), Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL). Изучено HRQoL y больных подслизис-той миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия после различных объемов органосберегающего хирургического вмешательства, произведенного с помощью гис-терорезектоскопии. Дано обоснование наиболее значимым показателям качества жизни в зависимости от нозологии патологического процесса.

Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработаны и предложены для внедрения в практическое здравоохранение система обследования и тактика лечения пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии, миомой матки, аденомиозом. Обоснована практическая ценность цветного допплеровского картирования кровотока в сосудах эндо- и миометрия в режимах импульсного и энергетического допплера. Сопоставлены особенности клинической картины доброкачественных заболеваний матки с результатами инструментального исследования - высокочастотной трансвагинальной эхографией (как в двухмерном, так и трехмерном режимах) и видеогистероскопией. Дана критическая оценка методам дополнительной диагностики гиперпластических процессов эндометрия и аденомиоза. Разработаны дифференциальпо-диагностические ультразвуковые и эндоскопические критерии диффузной и узловой форм аденомиоза. Установлено, что увеличение концентраций продуктов перекисного окисления лигащов в крови больных

аденомиозом отражает модификацию клеточных мембран, вызванную несостоятельностью антиоксидантной системы. Последнее диктует необходимость включения в комплекс методов послеоперационной терапии антиоксидантных средств и препаратов магния.

Установлена прогностическая значимость наиболее важных показателей различных шкал качества жизни, связанного со здоровьем (НЕГР, ЭБ-Зб, ЦРЗ-СЮЬ) и подходы к их интерпретации у женщин после хирургического вмешательства на матке.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дифференцированный подход к применению методов высоких хирургических технологий (Т^аБиге, ВКЛатр, плазменная хирургия, ЕЫТТ, ТИегтосЬоюе) обеспечивает благоприятные условия для хирургического вмешательства независимо от объема выполняемой операции, что способствует не только снижению интра- и постоперационных осложнений, но и существенному уменьшению длительности восстановительного периода. Это позволяет повысить эффективность и экономичность хирургического вмешательства при доброкачественных заболеваниях матки.

2. Цветное допплеровское картирование внутриопухолевого кровотока с использованием высокочувствительного энергетического допплера у больных миомой матки с признаки «вторичных» изменений в узле в определенной мере позволяет прогнозировать гистотип опухоли, а, следовательно, своевременно обнаружить клинико-патогенетические варианты опухолей матки с потенциальной возможностью их быстрого роста. Это, несомненно, способствует коррекции тактики лечения больных миомой матки.

В доброкачественных опухолях матки с повышенной проли-феративной активностью на допплерограммах выявляется высокая плотность цветовых сигналов с формированием мозаичного картирования. При этом внутриопухолевые сосуды отличаются низкорезистентным высокоскоростным кровотоком.

3. При выборе метода деструктивного воздействия на патоло-

гический эндометрий необходимо учитывать, что каждый из методов высокотехнологичного внутриматочного вмешательства имеет свои преимущества и ограничения. В сравнении с ВЧ-гис-терорезектоскопией методы ELITT и ТБАЭ не требуют высокой квалификации специалиста, в то время как для достижения максимальной эффективности электрохирургического метода требуется глубокая резекция (аблация) эндометрия на глубину не менее 4 мм, что, в свою очередь, под силу только квалифицированному хирургу. При сложной или атипической гиперплазии эндометрия предпочтение следует отдать ВЧ-гистерорезектоскопии, которая позволяет практически полностью иссечь патологический эндометрий под контролем видеомониторинга с многократным увеличением.

4. Эндохирургическое (органосберегающее) лечение больных аденомиозом обеспечивает сохранение анатомо-физиологи-ческих отношений органов малого таза и, тем самым, исходного гомеостаза, что, в свою очередь, позволяет повысить качество жизни этих пациенток. Одним из важных показателей, свидетельствующим о возможности выполнения органосберегающего хирургического лечения больных аденомиозом является оценка экспрессии уровня лептина в сыворотке крови. У больных аденомиозом отмечается повышение концентраций лептина до 44 нг/ мл), которое коррелирует с тяжестью течения заболевания, и отражает нарушение иммунологического равновесия. Соответственно, сравнительно низкие уровни этого пептида составляют одно из условий для сохранения матки у этих больных.

5. У больных подслизистой миомой матки и аденомиозом отмечается снижение исходного качества жизни, связанного со здоровьем преимущественного по таким важным показателям, как физическая активность, боль, психологическое здоровье. При этом наибольшее снижение качества жизни наблюдается у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность и усиливающей негативное влияние на эмоциональные реакции. Шкала UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire - шкала (опросник) симптомов миомы матки и качества жизни) в сравнении с NHP, SF-36 более детально и объективно оценивает качество жизни, связанного со здоровьем боль-

ных подслизкстой миомой матки и аденомиозом.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2011), XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2011), VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2012), XXV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научного проблемного совета и кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа Югры 24.04.2013 г. (протокол Na 4).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 14 - в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы клинического перинатального центра г. Сургута. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Сургутского государственного университета.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключает-10

ся в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику. Все клинические наблюдения, методы исследования, включая хирургические вмешательства с применением высоких технологий освоены автором и выполнялись им лично. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствие с принципами медицинской статистики.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 341 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 326 публикаций: 141 отечественных и 185 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 485 больными в возрасте от 19 до 54 лет, находившихся на обследовании и лечении в Клиническом перинатальном центре г. Сургута в период с 2003 по 2013 гг. Средний возраст обследованных составил 41,2+3,6 лет. Следует отметить, что большинство пациенток (277/57,1%) находилось в репродуктивном и позднем репродуктивном периодах, соответственно в пре-менопаузе их было 42,9%. В наших исследованиях ни одна из пациенток не находилась в менопаузальном периоде. Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 358 (73,8%) обследованных. Соответственно, не было беременностей у 127 (26,2%) женщин. Наличие в анамнезе родов установлено у 254 (52,3%) пациенток, абортов - у 344 (70,9%), среди которых 11,3% составили самопроизвольные выкидыши. Анализ перенесенных ранее гинекологических заболеваний установил, что лишь 78 (16,1%) пациенток до обращения в клинику

считали себя гинекологически здоровыми. Основными жалобами при первичном обращении в стационар были кровянистые выделения из половых путей различной продолжительности и интенсивности (64,7%), боли в нижних отделах живота и пояснице (43,3%), бесплодие (17,3%). Во время гинекологического исследования выявлены колебания размеров матки от нормальной величины до 14 недельной беременности. Однако у подавляющего большинства обследованных (74,6%) размеры матки не превышали 6-8 недельной беременности. У 58 (11,9%) пациенток во время бимануального осмотра пальпировались образования различных размеров и консистенции, локализованные в проекции придатков матки.

Хирургическое вмешательство с использованием высоких технологий произведено всем 485 пациенткам. Оперативная лапароскопия (гистерэктомия /ЛАВГ/, консервативная миомзктомия) с использованием технологий LigaSure (Valleylab, США) и BiClamp (ERBE, Германия) выполнена 152 больным, лапарото-мия из мини-доступа - 44 пациенткам (консервативная миомзктомия). Также технологии LigaSure и BiClamp применены для проведения влагалищной тотальной гистерэктомии у 60 больных.

Высокочастотная гистерорезектоскопия произведена 179 пациенткам по поводу подслизистой миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов в эндометрии. В 37 наблюдения использована лазерная деструкция эндометрия (ELll'l GyneLase), в 35 - термальная баллонная аблация эндометрия (Gynecare Thermochoice) (все наблюдения по поводу гиперплазий эндометрия). Следует уточнить, что у ряда пациенток использовались одновременно 2 и более высоких технологий.

В собственных исследованиях комплекс диагностических и лечебных мероприятий составили:

(1) детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

(2) трансвагинальное ультразвуковое сканирование с применением 2D и 3D методик;

(3) цветное допплеровское картирование кровотока в сосудах матки в режимах импульсного и энергетического допплера;

(4) диагностическая и оперативная гистероскопия;

(5) лазерная аблация эндометрия (ELITTGyneLase);

(6) термальная баллонная аблация эндометрия (Gynecare Thermo choice);

(7) оперативная лапароскопия с использованием технологий LigaSure (Valleylab) и BiClamp (ERBE);

(8) обогащение матки воздушно-плазменным потоком с генерацией монооксида азота;

(9) оценка интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови;

(10) оценка антиоксидантной системы (АОС): исследование уровней а-токоферола и супероксидцисмутазы (СОД) в сыворотке крови;

(11) определение экспрессии лептина в сыворотке крови;

(12) изучение качества жизни, связанного со здоровьем у больных с доброкачественными заболеваниями матки;

(13) гистологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время операции (соскобы эндометрия, узлы миомы матки, фрагменты резецированных тканей эндо- и миометрия, матка).

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппаратов «ACUSON-SEQUOIA-512» (США), «Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающих трехмерную реконструкцию акустического изображения, и снабженных трансвагинальными преобразователями с частотой волновых колебаний 58 МГц. Для интерпретации результатов энергетического доппле-ра применяли его следующие характеристики:

- индекс васкуляризации (VI), отражающий количество сосудов, которое можно обнаружить во всем объеме ткани;

- индекс кровотока (FI), определяющий интенсивность кровотока;

- индекс васкуляризации потока (VFI), сочетающий в себе информацию о количестве сосудов и величине кровотока путем переумножения VI и FI.

Гистероскопию и/или гистерорезектоскопию осуществляли с помощью оборудования фирмы «Storz», электрохирургических комплексов «Valleylab» (США), «Martin» (Германия). В качестве среды растяжения полости матки использовали раствор глицина

(уротравенол).

Лазерную аблацию эндометрия осуществляли с помощью диодной лазерной системы «GyneLaseTM SHARPLAN 6020 М» (Израиль).

Термальную баллонную аблацию эндометрия производили с помощью системы «Gynecare Thermochoice» фирмы Ethicon (США).

Лапароскопию производили с помощью оборудования фирм «Karl Storz» (Германия), «Erbe» (Германия), «Valleylab» (США), «Ethicon» (Johnson & Johnson, США).

Для мини-лапаротомии применяли набор инструментов «мини-ассистент» (Россия).

На определенных этапах абдоминальных операций применяли аппарат "Скальпель-коагулятор-стимулятор CKCBTUNO-01 "Плазон", созданный в НИИ ЭМ МГТУ имени Н.Э.Баумана.

Для изучения качества жизни, связанного со здоровьем, использовали три шкалы-опросника: шкалу Nottingham Health Profile (NHP), модифицированную для гинекологических пациентов; опросник MOS SF-36; шкалу-опросник для оценки качества жизни больных миомой матки - UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire) (Spies et al. J.B., 2002).

Сексуальную функцию женщины изучали с помощью специальной анкеты, состоящих из 5 вопросов, включающих возраст, образование, гинекологический анамнез, показания к операции и ее характер, а также сексуальную жизнь до и после операции.

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Стыодента (¿-распределение). Индекс отклонения по группе однородных показателей рассчитывался как отношение суммы соответствующих значений ¿-критерия (без учета знака) на их число показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Безусловно, методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода, является консервативная миомэктомия. Эта операция известна давно и в предшествующие годы были разработаны различные модификации мио-14

мэктошш, отличающиеся методом разреза передней брюшной стенки, доступом (лапаротомия, мини-лапаротомия, лапароскопия) и методикой ушивания раны на матке (Давыдов С.Н. и др., 1982; Ландеховский Ю.Д., 1994; Кулаков В.И. и др., 2000; Стри-жаков А.Н. и др., 2002). Большинство авторов указывают на высокую эффективность реконструктивно-пластических операций при миоме матки, отмечая такие ее преимущества, как восстановление нарушенного гомеостаза, сохранение репродуктивной и менструальной функции, снижение риска рака молочных желез. Однако, частота осложнений после миомэктомии выше, чем после радикальных операций и колеблется в пределах 7,7-12,7%. Более того, считается, что удаление узлов миомы не устраняет причину заболевания и, следовательно, не предохраняет от возникновения рецидива, частота которого по данным разных авторов колеблется от 2,5% до 23% (Буянова С.Н. и др., 2011; Сидорова И.С. и др., 2010). При этом факторами риска рецидивов миомы матки являются: большое количество узлов, большие размеры подслизистого опухоли и/или их неполная резекция. Скорректированная частота повторной операции составляет в среднем 5% в год (Буянова С.Н. и др., 2012; Стрижаков А.Н. и др., 2008).

Тем не менее, по данным многих исследователей (Буянова С.Н. и др., 2012; Грачев Г.А., 2012; Соснова Е.А. и др., 2012; Стрижаков А.Н. и др., 2011), реальной альтернативы консервативной миомэктомии нет: МРТ ФУЗ аблация не приводит к полному удалению опухоли, а использование эмболизации маточных артерий чревато серьезными осложнениями для репродуктивной системы.

В проблеме консервативной миомэктомии особого внимания заслуживает роль и место оперативной лапароскопии. Действительно, с внедрением лапароскопии в репродуктивную хирургии был пересмотрен ряд общепринятых канонов «классической» хирургии и сегодня лапароскопия рассматривается в качестве метода выбора хирургического лечения больпых миомой матки репродуктивного периода, обеспечивающего как эффективность терапии, так и благоприятное течение послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений, нарушаю-

щих детородную функцию (Хачатрян А.К. и Нанаполян Г.В., 2009; Китакігі X (М а1., 2012; Капіза\'1]еуіс N. еї аі., 2012). Вместе с тем, лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, больших размерах опухоли, преимущественно межмышечной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающиеся осложнениями. Более того, риск разрыва матки в родах по рубцу после лапароскопической миомэктомии достигает 1% (Савельева Г.М. и др., 2007; ТогЬе А. сі а1., 2012). Причем с увеличением количества лапароскопических миомэктомии возросла и частота разрывов матки по рубцу во время последующей беременности. Объяснением этому служат два фактора: 1) использование высоких энергий, вызывающих ожог миометрия, что препятствует нормальной репарации тканей; 2) сложность формирования двухрядного шва, необходимого для полноценного восстановления матки после удаления межмышечных опухолей (Буянова С.Н. и др., 2012; Стрижаков А.Н. и др., 2012). Поэтому мы убеждены, что лапароскопическая миомэктомия оправдана при наличии узлов на ножке или неглубоком широком основании, когда необходимость применения высоких энергий сведено к минимуму.

Действительно, консервативная миомэктомия относится к категории пластических операций. До сих пор все пластические операции выполняются исключительно руками хирурга, поскольку сам смысл пластической операции - «ручная работа». То, как может сшить матку руками квалифицированный хирург, никогда не сравнится с «суррогатными» приемами инструментального метода. Во время лапароскопии крайне сложно чувствовать ткани и органы в целом, а пальпация межмышечных узлов миомы, не деформирующих контуры матки, просто невозможна. Поэтому частота рецидивов миомы матки после лапароскопической миомэктомии гораздо выше, чем после чревосечения. На самом деле речь идет не о рецидиве заболевания, а об неудаленных в ходе лапароскопии невизуализируемых опухолях. Что касается спаечного процесса после чревосечения, то, во-первых, его частота не существенно выше, чем после лапароскопической миомэктомии; во-вторых, как известно, развитие спаечного процесса и его выраженность зависят не только и не столько от доступа, 16

но и от, так называемой «спаечной готовности» организма, а так же квалификации хирурга. Некоторые авторы не рекомендуют выполнять лапароскопическую миомэктомию при межмышечном расположении миоматозных узлов и величине матки, превышающей 12 недельной беременности, низком (шеечно-перешеечном) расположении узлов и их количестве свыше четырех (Курцер М. А. и др., 2008; Савельева Г.М. и др., 2007).

Методом, объединяющим лапароскопию и чревосечение, является мини-лапаротомия. Преимуществами мини-лапаротомии являются эстетичность разреза, возможность бережного извлечения образований матки, отсутствие необходимости в использовании дорогостоящей эндоскопической аппаратуры. Мини-лапаротомия способствует анатомичному сопоставлению раневых поверхностей на матке после удаления межмышечных и подбрю-шинных опухолей с широким и глубоким основанием и более благоприятному заживлению, формированию полноценного рубца. К недостаткам метода следует отнести отсутствие широкого обзора брюшной полости, технические трудности при наличии выраженного спаечного процесса в области малого таза (Бахтия-ров К.Р., 2006; Белоцерковцева Л.Д., 2000; Давыдов А.И. и др., 2004).

С учетом изложенного выбор метода абдоминального мини-доступа миомэктомии определяли в соответствии с характером роста миоматозных узлов: у пациенток с подбрюпшнным расположением опухоли, ширина основания которого не превышала 30 мм, а глубина проникновения в миометрий - 5 мм (по данным 2D и 3D эхографии) произведена лапароскопия; у больных с под-брюшинной миомой матки с более широким и/или более глубоким основанием, а также у пациенток с межмышечным расположением опухоли выполнена мини-лапаротомия. Кроме этого, мини-лапаротомия произведена 18 больным репродуктивного возраста с подслизистой миомой 2 типа (центрипетальный рост миоматозного узла).

Во всех наблюдениях абдоминальной консервативной миомэктомии рану на матке обрабатывали холодным потоком воздушной плазмы. При исследовании клеточного состава периметрия до и после воздействия экзогенным монооксидом азота обнару-

жило лишь нерезкое усиле1ше макрофагальной реакции, а также отдельные фрагменты некробиоза клеток соединительной ткани. В целом, применение плазменной энергии при эндохирургичес-ком органосберегающем лечении больных миомой матки обеспечивает рад важных эффектов, главный из которых - обогащение тканей матки экзогенным монооксидом азота, усиливающим репарацию тканей. К другим немаловажным достоинствам метода следует отнести феномен бесконтактного высушивание раны на матке и образование нежной надежной зоны коагуляции на миометрии.

Как свидетельствуют полученные нами данные, длительность операции и послеоперационного периода, частота осложнений, а также объем кровопотери при различных методах лапароскопии существенно не отличался. Вместе с тем, это связано не столько с достоинством методов мини-доступа, сколько разумным их выбором, поскольку каждый из них имеет свои ограничения и преимущества.

В настоящее время гистерорезектоскопия по праву завоевала огромную популярность, поскольку представляет наиболее прогрессивное звено современной оперативной гинекологии. При этом основные достоинства гистерорезектоскопии проявляются именно при выполнении трансцервикальной миомэктомии. Многочисленные исследования по данной проблеме свидетельствуют, что при соблюдении противопоказаний и условий для гистерорезектоскопии, ее эффективность составляет 98% (Белоцерков-цева Л.Д., 1999; Бреусенко В.Г. и др., 2006; Давыдов А.И. и др., 2004; Каппушева Л.М. и др., 2006). Основными факторами, ограничивающими выполнение трансцервикальной миомэктомии, являются размеры подслизистой опухоли и глубина ее залегания в миометрий (Стрижаков А.Н. и др., 2012). Послеоперационное ведение больных миомой матки должно основываться на следующих принципах: 1) назначение антимикробных средств широкого спектра действия; 2) применение гормональных препаратов для профилактики миомы матки; 3) антианемическая терапия (Давыдов А.И. и др., 2008; Кроткова Л.Л. и Саркисов С.Э., 2007; Саркисов С.Э., 1999).

В наших исследованиях диаметр подслизистых опухолей, уда-

ленных с помощью электрохирургической гистерорезектоскопии, варьировал в пределах 10-70 мм. У 16 больных подслизистой миомой 0 типа резекция опухоли ограничилась пределами базаль-ной мембраны, а в 52 наблюдениях потребовалось увеличить глубину резекции в соответствии с глубиной проникновения опухоли в миометрий. У 6 пациенток с подслизистой миомой матки на широком и глубоком основании (центрипетальный рост узла) гистерорезектоскопия выполнена под контролем лапароскопии. Необходимость в последней продиктована высоким риском перфорации матки. Анализ эффективности эндохирургического вмешательства, выполненный в отдаленном послеоперационном периоде, показал, что у 41 пациентки с гиперменореей в анамнезе менструации стали либо умеренными (36) либо скудными (5). У 26 женщин с гиперполименореей в анамнезе отмечено изменение характера менструаций: их длительность сократилась до 5 дней, значительно уменьшился объем менструальной кровопоте-ри, купировался болевой синдром. Лишь в 1 наблюдении потребовалось расширение объема хирургического вмешательства (гистерэктомия) вследствие обильного послеоперационного кровотечения. Нами установлено, что главным условием эндохирургического лечения пациенток с подслизистой миомой матки являются: а) величина матки не более 9 недельной беременности и б) диаметр подслизистой опухоли не более 70 мм. При этом сложность гистерорезектоскопии прямо пропорциональна величине подслизистого узла; тем не менее, сложность операции определяют: а) локализация опухоли (наиболее «неудобной» является дно матки, ее боковые стенки и устья маточных труб) и б) характер основания опухоли (как ни парадоксально, но узлы миомы на «ножке» из-за их высокой подвижности сложнее резецировать).

Несмотря на неуклонный рост органосберегакяцих операций, гистерэктомия по-прежнему остается наиболее частой операцией в практике врача-гинеколога и в большинстве наблюдений выполняется по поводу миомы матки. В наших исследованиях гистерэктомия произведена 42 больным пременопаузального периода, а также 11 пациенткам позднего репродуктивного периода старше 40 лет, реализовавшим репродуктивную функцию. Во всех

наблюдениях выполнена тотальная гистерэктомия: в 27 (50,1%) - методом гистерэктомии выбран изолированный влагалищный доступ (влагалищная тотальная гистерэктомия - ВТГ), в 26 (49,9%) - влагалищный доступ с лапароскопической ассистенци-ей (лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия - ЛАВГ).

В ходе хирургического вмешательства использовали высокие энергии, которые сегодня относят к высоким технологиям - ультразвуковой скальпель (Шта^ит) и импульсную биполярную ВЧ-хирургию (Т^аЗиге, ВЮатр). Ретроспективный анализ результатов гистерэктомии показал, что основным параметрам эффективность различных методов удаления матки достоверно не отличалась. Однако в большей степени это было вызвано заблаговременным планированием методов операции, исходя из основных их достоинств либо ограничений:

(1) ВТГ обоснована при наличии емкого влагалища, подвижной матки величиной не более 10 недельной беременности, отсутствии объемных образований придатков матки и/или необходимости их удаления; в таких ситуациях нет необходимости прибегать к лапароскопии;

(2) ЛАВГ позволяет осуществить бережную мобилизацию придатков матки, что особенно важно при коротких собственных связках яичников; в соответствие с принципами абластично-сти удалить новообразования яичников без предварительного их опорожнения; мобилизовать матку при атипичном расположении узлов миомы и/или величине матки свыше 10 недельной беременности.

Необходимо помнить, что независимо от метода гистерэктомии непременным и важным условием этой операции является формирование тазового дна, что позволяет избежать в последующем пролапса культи влагалища. Нередко при лапароскопических операциях последнее условие не соблюдается, что, па наш взгляд, является достаточно серьезным упущением. Следует также отметить, что применение современных технологий 1^а8иге, ВКЛатр, иИтаОзюп позволяет не только существенно уменьшить интраоперационную кровопотерю, но и облегчить важные этапы по мобилизации матки, исключить необходимость лигиро-20

вания сосудов и, соответственно, уменьшить общее количество шовного материала.

Как показали наши исследования, соблюдение указанных принципов позволяет с минимальным травматизмом и риском интра- и постоперационных осложнений выполнить гистерэктомию у больных миомой матки.

Несмотря на определенные успехи гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия, частота хирургического вмешательства при этой нозологии не только не имеет тенденцию к снижению, но и, напротив, стремительно возрастает. В частности, сегодня многие авторы считают, что различные оперативные пособия, основанные на аблации эндометрия, а также гистерэктомия остаются ведущими методами лечения атипических изменений слизистой тела матки (Бреусенко В.Г. и др., 2009; Давыдов А.И. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и др., 2011).

Сегодня внутриматочная хирургия составляет серьезную альтернативу гистерэктомии. В наших исследованиях в качестве методов внутриматочной хирургии использованы: ВЧ-гистеро-резектоскопия (66,3%), лазерная деструкция эндометрия (ЕЫТТ ОупеЬаБе) (33,7%), термальная баллонная аблация эндометрия (Оупесаге ТЪегтосЬоке) (19,2%).

С помощью ВЧ-гистерорезектоскопии в 66,0% наблюдениях выполнена только резекция тонкого основания («нолжи») полипа (пациентки с полипами эндометрия на фоне неизмененной слизистой или с эндоскопическими признаками простой гиперплазии); в 34,0% - произведена тотальная аблация слизистой (глубокая резекция эндо- и миометрия).

Анализ результатов гистсрорезектоскопии показал:

- у всех пациенток с полипами эндометрия достигнут 100% клинический эффект;

- у 71,4% больных после тотальной аблации слизистой наступила стойкая аменорея;

- у 17,8% пациенток позднего репродуктивного возраста спустя 8-18 месяцев от момента тотальной аблации эндометрия возобновились менструации, которые приобрели умеренный характер;

- в 10,7% наблюдениях в связи с неэффективностью гистеро-

резектоскопии выполнена гистерэктомия; все пациентки были старше 43 лет и имели ожирение 3-4 степени.

Таким образом, эффективность гистерорезектоскопии при полипах на фоне неизмененной слизистой составила 100%; при гиперплазии эндометрия (в том числе, атипической) - 89,2%.

Идентичные результаты были получены и при использовании технологий ЕЫТТ и ТЬеппосЬоюе. Поэтому вполне закономерен вопрос - что лучше (или что предпочтительней)? Учитывая, что фактически это принципиально разные методики, каждая из которых имеет как свои преимущества, так и ограничения, мы ретроспективно аргументировали ряд положений современной внутриматочной хирургии:

1) ВЧ-гистерорезектоскопия предпочтительна при сочетании гиперпластического процесса эндометрия с подслизистой миомой матки, а также полипах слизистой тела матки;

2) ВЧ-гистерорезектоскопия является методом выбора лечения больных с полипами эндометрия, заинтересованными в сохранения репродуктивной и/или менструальной функций; соответственно, технологии ЕЫТТ и ТБАЭ противопоказаны к применению в подобных клинических ситуациях;

3) методы ЕЫТТ и ТБАЭ могут быть рекомендованы для лечения больных рецидивирующей гиперплазией эндометрия при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний к последней, у которых имеются абсолютные или относительные противопоказания к электрохирургической гистерорезектоскопии;

4) в сравнении с ВЧ-гистерорезектоскопией методы ЕЫТТ и ТБАЭ не требуют высокой квалификации специалиста, в то время как для достижения максимальной эффективности элсктрохи-рургического метода требуется глубокая резекция (аблация) эндометрия на глубину не менее 4 мм, что, в свою очередь, под силу только квалифицированному хирургу;

5) при сложной или атипической гиперплазии эндометрия предпочтение следует отдать ВЧ-гистерорезектоскопии, которая позволяет практически полностью иссечь патологический эндометрий под контролем видеомониторинга с многократным увеличением.

В настоящее время аденомиоз представляет одну из наиболее дискуссионных проблем современной гинекологии. Прежде всего, это обусловлено неоднозначным подходом к диагнозу «аденомиоз»: во-первых, нередко данный диагноз устанавливается только на основании достаточно сомнительных ультразвуковых и/или гистероскопических признаков без учета клиники заболевания; во-вторых, диаметрально противоположная точка зрения о целесообразности медикаментозного лечения больных аденомиозом зачастую вводит в заблуждение практикующих врачей. Такая ситуация, вызвана, прежде всего, тем, что при установлении диагноза «аденомиоз» не принимаются во внимание особенности пато-и морфогенеза эндометриоидного поражения миометрия, а терапия назначается без учета клиники заболевания и поэтому носит симптоматический характер. Кроме этого, вызывают определенные разногласия вопросы терминологии и классификации адено-миоза, что, в свою очередь, также обуславливает неоднозначность выбора метода лечения.

В наших исследованиях у всех больных аденомиозом отмечена специфичная яркая клиническая картина заболевания, описанная во всех учебниках и руководствах по данной проблеме. У подавляющего большинства пациенток отмечен прогрессирующий характер нарушений менструального цикла. Так, у 100% женщин менструации стали обильными, у 46% - продолжительными. Жалобы на боли в нижних отделах живота предъявляли 27% женщин. Снижение содержания гемоглобина в периферической крови диагностировано у 87,5% пациенток. Анемия первой степени отмечена 54% больных, второй степени - у 23%; у 6% пациенток содержание гемоглобина в периферической крови было ниже 80 г/л. До настоящего обследования 65% больным в анамнезе проводились лечебно-диагностические выскабливания эндометрия по поводу маточного кровотечения в количестве от 1 до 4.

В последние годы в медицине широко исследуются свойства лептина оказывать влияние на пролиферативные и ангиогенные процессы в тканях матки и яичников (Адамян JI.B. и Андреева E.H., 2001; Татарчук Т.Ф. и др., 2008). Известно, что легггин участвует в регуляции гипоталамогипофизарно-гонадотропной сис-

темы как на центральном, так и гонадном уровне. Этот пептид моделирует секрецию гонадолиберина, стимулирует выброс лю-теинизирующего гормона и в меньшей степени фолликулостиму-лирующего гормона, то есть на центральном уровне данный гормон жировой ткани обладает опосредованным гонадотропным действием (Matarese G. et al., 2003). В исследовании А.И.Давыдова и др. (2005) убедительно доказано, что у больных эндомет-риозом яичников повышается содержание лептина и интерлейки-на-б в сыворотке крови, которое коррелирует с тяжестью заболевания и отражает нарушение иммунологического равновесия. По мнению авторов, колебания концентраций лептина более точно отображают клиническую картину эдометриоза, его прогноз, а также эффективность проводимой терапии.

Нами изучена прогностическая ценность экспрессии лептина у больных аденомиозом. Принимая во внимание естественные колебания этого пептида у женщин в пременопаузальном периоде, а также у женщин, имеющих избыточную массу тела, нами выделена группа, состоящая из 14 пациенток репродуктивного возраста (28-35 лет), у которых индекс массы тела варьировал в пределах 22-27. Более того, у всех больных данной группы произведено органосберегающее хирургическое лечение и оценка у них экспрессии лептина в сыворотке крови послужила маркером прогноза эффективности подобного лечения.

Во всех наблюдениях аденомиоза отмечено достоверное повышение уровня лептина в сыворотке крови в сравнении с контрольной группой. При этом средние значения лептина в крови больных аденомиозом более чем в 2 раза превышал его «нормативные» параметры.

Важным представляется соотношение экспрессии лептина с тяжестью клинической картины аденомиоза, что имеет большое значение при планировании органосберегающего хирургического лечения. Нами доказана определенная закономерность в изменении уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом в зависимости от тяжести его клинического течения. У всех больных с тяжелым течением аденомиоза уровень лептина в сыворотке крови превышал 30 нг/мл, достигая в отдельных наблюдениях 44 нг/мл. В то время как, у 12 из 14 пациенток с невыраженной 24

клинической симптоматикой экспрессия лептина варьировала в пределах 17-28 нг/мл. Ретроспективно у 2 пациенток из этой группы, у которых содержание лептина в крови составило 32 и 34 нг/ мл в последующем отмечена полная (1) и частичная (1) неэффективность органосберегающего лечения (таблица 1).

Следовательно, уровень этого пептида свидетельствует, во-первых, об «агрессивности» патологического процесса и, во-вторых, может применяться в качестве маркера прогноза эффективности и целесообразности органосберегающего лечения больных аденомиозом. У больных аденомиозом уровень лептина сыворотке крови достоверно превышает аналогичные показатели в контрольной группе. Причем экспрессия этого пептида коррелирует с тяжестью течения заболевания и отражает нарушение иммунологического равновесия. По уровню этого белка можно судить об «агрессивности» патологического процесса. Можно предположить, что повышение концентраций лептина в сыворотке крови больных аденомиозом свыше 30 нг/мл является неблагоприятным прогностическим фактором при планировании органосберегающего хирургического лечения.

Современные данные о пато- и гистогенезе аденомиоза убеждают, что патогенетическим методом лечения больных аденомиозом является хирургическое вмешательство. А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (2011) обоснованность хирургического лечения больных аденомиозом объясняют исходя из следующих позиций: известно, что гистоструктура эндометриоидной ткани предполагает обязательное присутствие в ней двух компонентов - эпителиального и стромалъного. Вполне логично, что строма, бедная рецепторами, выступает в роли некой константы эндометриоза, не подверженной влиянию антигормонов (так же, как и базальная мембрана слизистой тела матки). Поэтому после отмены действия антигормонов, не нарушающих базальную секрецию гормонов аденогипофиза, восстанавливается как функциональный слой эндометрия, так и его аналог в эндометриоидной ткани -железистый эпителий, «ответственный» за основные клинические симптомы заболевания. Следует также помнить, что железы аденомиоза мало подвержены циклическим превращениям, так как они развиваются из участков базальной мембраны.

Таблица 1

УРОВЕНЬ ЛЕПТИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ

Аденомиоз 1* Аденомиоз 2* Контрольная группа Р

1 2 3

Уровень лептина, нг/мл 17-34 24,2+0,8 31-44 38,3+1,4 7-13 9,4+0,04 1:2:3 <0,003

* Аденомиоз 1 - величина матки до 6 нед беременности, анемия легкой степени * Аденомиоз 2 - величина матки свыше 9 нед беременности, анемия 2-3 степени, дисменорея

Безусловно, удаление всех очагов аденомиоза возможно только с помощью тотальной либо субтотальной гистерэктомии. Если у женщин старше 40 лет такой объем хирургического вмешательства в ряде случаев оправдан, то в репродуктивном периоде (до 35 лет) необходимо использовать органосберегающие технологии.

На исходе 20 столетия были предложены различные модификации органосберегающего хирургического лечения больных аде-номиозом, основанные на лапароскопической деструкции очагов эндометриоза с помощью высоких энергий (термодеструкция, электрокоагуляция, ультразвуковое, лазерное или микроволновое воздействие). В 1994 г. C.Wood et al. предложили комбинированное эндохирургическое лечение больных аденомиозом, включающее лапароскопическую электр о деструкцию пораженного миометрия с последующей гистерорезектоскопической аблаци-ей эндометрия. Нами апробирована методика C.Wood et al. у 38 больных репродуктивного и позднего репродуктивного периодов. Возраст больных аденомиозом в данной группе варьировал от 28 до 39 лет, составив в среднем 34,4+2,6 лет. Для проведения

органосберегающего хирургического лечения мы производили строгий отбор больных с клиническими и инструментальными признаками аденомиоза, в процессе которого руководствовались следующими основными положениями:

- все больные данной группы находились в репродуктивном (позднем репродуктивном) возрасте и были заинтересованы в сохранении матки;

- у 22 больных данной группы величина матки не превышала таковую при сроке 5 недель беременности, у 9 - при сроке 6 недель беременности, у 7 - 7-8 недель беременности; в клинической картине преобладали полименорея и лишь в 5 наблюдениях

- железодефицитная анемия 2 степени;

- во всех наблюдениях длительность основного заболевания не превышала 18 месяцев, составив в среднем - 9,3+2,4 месяцев;

- по данным результатов инструментального исследования диагностированы: узловая форма аденомиоза - 25 (65,8%) наблюдения; диффузная форма аденомиоза (умеренно выраженные признаки заболевания) - 13 (34,2%) наблюдений.

Эффективность эндохирургического лечения больных адено-миозом оценивали через 30, 60 и 90 дней после операции, далее

- через 90 дней от момента последнего исследования.

Основными критериями эффективности органосберегающего хирургического лечения считали: устранение клинических симптомов заболевания (поли- и дисменореи); нормализацию уровня гемоглобина в периферической крови; уменьшение величины (объема) матки на основании данных как гинекологического исследования, так и трансвагинального ультразвукового сканирования.

Длительность наблюдения за пациентками после операции составила 9-18 месяцев. Изучение ближайших и отдаленных результатов эндохирургического лечения больных аденомиозом показало, что у 22 из 38 (57,8%) больных в течение 4-8 месяцев после оперативного вмешательства восстановились менструации, объем кровопотери которой не превышал нормативные показатели ВОЗ; у 12 (31,5%) - менструации стали скудными и короткими, у 4 (10,5%) пациенток спустя 3 месяца после операции возобновилась гиперменорея. В двух случаях из них произведена

повторная гистерорезектоскопия, после которой в течение 3 месяцев наступила аменорея. И в двух наблюдениях потребовалось радикальное хирургическое вмешательство в связи с прогрессивным увеличением матки и возобновлением клинических проявлений внутреннего эндометриоза (поли- и дисменореи).

У больных с положительным хищническим эффектом и исходной анемией 1 степени (34 наблюдения) нормализовался уровень гемоглобина в периферической крови.

Мы отметили определенную закономерность уменьшения размеров матки у пациенток с положительным клиническим эффектом: в первые 3 месяца послеоперационного периода достоверного изменения объема матки не зарегистрировано; в последующие 4-8 месяцев она уменьшилась на 6-14%; к 9-13-му месяцу - на 12-46%. У 27 пациенток размеры матки расценены как нормальные или несколько больше нормы - объем матки 100118 смЗ, у 5 - соответствовали сроку 5 недельной беременности - объем матки до 128 смЗ. Однако у этих больных до операции размеры матки колебались от 160 до 200 смЗ - соответствовали сроку 7-8 недельной беременности. При сроке наблюдения свыше 13 месяцев размеры матки стабилизировались и достоверно не отличались от таковых в предшествующий период наблюдения. Наилучшие результаты лечения наблюдали у пациенток с размерами матки, соответствующими 5-6 недельной беременности, а также у больных с узловой формой аденомиоза.

Таким образом, эффективность органосберегающего хирургического лечения больных аденомиозом в наших наблюдениях (включая 2 случая повторной гистерорезектоскопии, что не повлияло на конечный результат эндохирургического лечения) составила 94,7%.

Для оценки эффективности и целесообразности органосберегающего эндохирургического лечения больных аденомиозом нами изучена активность процессов ПОЛ и АОС у этих пациенток. До лечения в сыворотке крови больных аденомиозом содержание МДА, ДК, СОД, а-токоферола достоверно превышали показатели в контрольной группе. При этом активность СОД находилась почти в 2 раза ниже, а уровень МДА - в 2 раза выше в сравнении с нормативными значениями. 28

Всем пациенткам в послеоперационном периоде, помимо традиционной терапии (по показаниям - анальгетики, спазмолитики и антимикробные средства) назначали эстрогенные-гестагенные препараты по контрацептивной схеме либо прогестагены в непрерывном режиме, а также антиоксидантные средства (витамины А, Е, С, мексидол, метостабил) и препараты магния. Целесообразность назначения эстроген-гестагенных средств, прогеста-генов объяснялась необходимостью воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему с целью улучшения процессов репарации тканей матки и временного подавления пиковых выбросов эстрогенов. При назначении препаратов магния учитывали биологическую роль этого микроэлемента в энергетическом, пластическом и электролитном обменах (Стрижаков А.Н. и др., 2009). Выбор антиоксидантов основывался на результатах выполненных нами биохимических исследований, которые свидетельствуют об исходных нарушениях процессов свободнорадикаль-ного перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных аденомиозом.

После комплексной терапии все исследуемые показатели сво-боднорадикальных процессов и антиоксидантной защиты существенно изменились: они не достигли контрольных значений, но приблизились к ним настолько, что разница различий между содержанием МДА, ДК, СОД, а-токоферола в сыворотке крови женщин контрольной группы и пациенток с аденомиозом оказалась недостоверной. Причем процент вариаций (улучшения) ДК и СОД превысил 40%. Следует отметить, что изменений показателей свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в среднем на 4-8% отмечено даже у тех больных, которым потребовалось проведение гистерэктомии (таблица 2).

С позиций патогенеза аденомиоза его развитие рассматривается как метапластическая реакция в ответ на врастание желез и стромы базальной мембраны в мышечный слой матки. Естественно, это не может не сопровождаться формированием защитных эффектов адаптации, сопровождающейся изменением метаболизма клеток. Эти процессы вызывают стандартную стресс-реакцию. При кратковременном действии стрессов умеренной интенсивности происходит усиление функционирования органов и моби-

29

лизация организма. Однако при интенсивной или длительной стресс-реакции в клетках происходит активация процесса свободно-радикального окисления, внутриклеточная кальциевая перегрузка, угнетение энергопродукции, снижение синтеза белка и денатурация белковых структур. Это оказывает повреждающее воздействие на органы, ткани, и, таким образом стресс-реакция из звена адаптации трансформируется в звено патогенеза. Одним из возможных компонентов быстрой реакции на стресс является активация перекисного окисления липидов. Известно, что в нормальных условиях жизнедеятельности клетки постоянно присутствует определенный уровень перекисного окисления липидов, индуцированный образованием активных форм кислорода.

Увеличение концентраций продуктов ПОЛ в крови пациенток с аденомиозом, по-видимому, отражает модификацию клеточных мембран, вызванную несостоятельностью антиоксидантной системы. Это диктует необходимость включения в комплекс методов послеоперационной терапии антиоксидантных средств и препаратов магния. Их применение в комплексе лечения больных аденомиозом способствовало значительному улучшению показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты, по отдельным тестам (ЦК и СОД) более чем на 40%.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная нами система комплексного подхода к диагностике и лечению доброкачественных заболеваний матки с использованием высоких технологий, включающих высокочастотную трансвагинальную эхографию в режимах 2Б и ЗВ, ультразвуковую ангиографию с использованием чувствительного энергетического допплера, видеогистероскопию (в том числе, ВЧ-ги-стерорезектоскопию), лазерную (ЕЫТТ) и термальную (ТЪегтосЬоке) аблацию эндометрия, оперативную лапароскопию и основанная на применении современных хирургических энергий - 1л§а8иге, В1С1атр, икга8ю10п позволяет не только в кратчайшие сроки обосновать и оптимизировать тактику хирургического лечения этих больных с учетом возраста женщины, ее пре-морбидного фона, особенностей менструальной и репродуктив-30

ПОКАЗАТЕЛИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ И Таблица 2 АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ ДО И ПОСЛЕ СОЧЕТАННОЙ ТЕРАПИИ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ

ЭФФЕКТОМ

Показатель Контроль Больные аденомиозом Процент вариаций (улучшения) Р

До лечения После лечения

1 2 3

МДА (мкмоль/л) 5,4 ± 0,26 9,6 ± 0,34 6,2 ± 0,18 35,4% 1:3>0,05 1:2; 2:3 < 0,05

ДК (мкмоль/л) 4,5 ± 0,22 9,2 ± 0,45 5,5 ±0,13 40,2% 1:3>0,05 1:2; 2:3 < 0,05

а-токоферол (мкг/мл) 22,2 ± 1,5 14,4 ± 0,24 19,8 ± 0,22 37,5% 1:3>0,05 1:2; 2:3 < 0,05

СОД (ед/мг белка) 13,6 ± 0,84 7,3 ± 0,32 12,8 ± 0,44 42,9% 1:3>0,05 1:2; 2:3 < 0,05

ной функций, но и свести к минимуму риск интра- и постоперационных осложнений.

2. Точность эхографической диагностики миомы матки для 2В метода составила 94,5%, а ЗБ метода - 97,7% (р>0,05). В тоже время, трехмерное моделирование эхограмм позволяет улучшить восприятие анатомо-топографических особенностей узлов миомы и, тем самым, обосновать выбор метода органосбе-регающего хирургического лечения (ВЧ-гистерорезектоскопия, оперативная лапароскопия, мини-лапаротомия).

3. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) внутриопу-холевого кровотока с использованием энергетического доппле-ра (РБ) у больных миомой матки обнаружило, что индекс васку-ляризации в миоме с клеточной прогрессией в 2 раза превышал таковой при простой миоме (10,4+0,3% против 5,1+0,2%; р<0,05). При этом в пролиферирующей опухоли кровоток регистрировали как в центральной части, так и по периферии (в простой миоме - только по периферии узла). Следовательно, возможности РБ предусматривают диагностику миомы матки с повышенной пролиферативной активностью, гистологическая структура которой характеризуется увеличением капиллярной сети и сосудистого объема в целом. Данная особенность на допплерог-раммах характеризуется высокой плотностью цветовых сигналов с формированием мозаичного картирования.

4. ВЧ-гистерорезектоскопия представляет высокоэффективный (98,5%), малотравматичный и высокоэкономичный метод лечения больных подслизистой миомой матки. Непременным условием эндохирургического лечения пациенток с подслизистой миомой матки являются: а) величина матки не более 9 недельной беременности и б) диаметр подслизистой опухоли не более 70 мм. Сложность гистерорезектоскопии прямо пропорциональна величине подслизистого узла; тем не менее, сложность операции определяют: а) локализация опухоли (наиболее «неудобной» является дно матки, ее боковые стенки и устья маточных труб) и б) характер основания опухоли (как ни парадоксально, но узлы миомы на «ножке» из-за их высокой подвижности сложнее резецировать).

5. Влагалищная тотальная гистерэктомия (ВТГ) является ме-

тодом выбора гистерэктомии при наличии емкого влагалища, подвижной матки величиной не более 10 недельной беременности, отсутствии объемных образований придатков матки и/или необходимости их удаления. В сложных ситуациях лапароскопическая ассистенция влагалищной гистерэктомии (ЛАВГ) позволяет облегчить выполнение гистерэктомии, а именно удалить придатки матки при наличии объемных новообразований яичников, бережно мобилизовать придатки матки при коротких собственных связках яичников, мобилизовать матку при атипичном расположении узлов миомы и/или величине матки свыше 10 недельной беременности.

При рациональном выборе метода гистерэктомии - различные методы сопоставимы по основным интра- и постоперационным показателям.

6. Применение современных технологий 1л§а8иге, ВЮатр, иИгаСлзюп позволяет не только существенно уменьшить интра-операционную кровопотерю во время гистерэктомии, но и облегчить важные этапы по мобилизации матки, исключить необходимость лигирования сосудов и, следовательно, уменьшить общее количество шовного материала.

7. Трансвагинальная эхография, независимо от метода сканирования, представляет высокоинформативный метод диагностики гиперпластических процессов в эндометрии (97,3%). Преимущества ЗБ метода заключаются в возможности послойного изучения всего эндометрия, особенно, области трубных углов - частой локализации полипов слизистой тела матки. ЗБ трансвагинальная эхография позволяет идентифицировать полипы эндометрия размерами 3-6 мм в 86% наблюдений, в то время как при 2П сканировании это удается только в 67%.

8. ЦДК внутриэндометриального кровотока представляет высокоинформативный метод дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными процессами эндометрия. Ведущими критериями рака эндометрия являются появление зон неоваскуляризации в проекции маточного эха, а также резкое уменьшение сосудистой сопротивления в базаль-ных артериях (ИР менее 0,40).

9. Сравнительный анализ результатов высокотехнологичных

33

методов внутриматочной хирургии (ВЧ-гистерорезектоскогшя, лазерная (ЕЫТТ) и термальная (ТЬегшосЬо1сс) аблации эндометрия) позволяет обосновать ряд положений:

ВЧ-гистерорезектоскопия является методом выбора лечения больных с полипами эндометрия, заинтересованными в сохранения репродуктивной и/или менструальной функций; ее эффективность в подобных ситуациях достигает 100%; соответственно, технологии ЕЫТТ и ТБАЭ противопоказаны к применению в подобных клинических ситуациях;

ВЧ-гистерорезектоскопия предпочтительна при сочетании гиперпластического процесса эндометрия с подслизистой миомой матки;

методы ЕЫТТ и ТБАЭ могут быть рекомендованы для лечения больных рецидивирующей гиперплазией эндометрия при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний к последней, у которых имеются абсолютные или относительные противопоказания к электрохирургической гисте-рорезектоскопии; по результативности лечения больных простой гиперплазией эндометрия технологии ЕЫТТ и ТБАЭ сопоставимы (их эффективность при данном морфотипе патологии эндометрия достигает 100%);

в большинстве наблюдений (61,8%) клинический эффект метода ЕЫТТ (аменорея) обусловлен формированием внутрима-точных сращений, вследствие которого полость матки приобретает вид тунелеподобного узкого канала (синдром Ашермана);

в сравнении с ВЧ-гистерорезектоскопией методы ЕЫТТ и ТБАЭ не требуют высокой квалификации специалиста, в то время как для достижения максимальной эффективности электрохирургического метода требуется глубокая резекция (аблация) эндометрия на глубину не менее 4 мм, что, в свою очередь, под силу только квалифицированному хирургу;

при сложной или атипической гиперплазии эндометрия предпочтение следует отдать ВЧ-гистерорезектоскопии, которая позволяет практически полностью иссечь патологический эндометрий под контролем видеомониторинга с многократным увеличением.

10. При постановке диагноза «аденомиоз» необходимо учи-

тывать, что данное заболевание отличатся яркой клинической картиной, для которой характерны: гиперменорея (100%), полименорея (45,8%), железодефицитная анемия (87,5%). Трансвагинальная эхография представляет высокоинформативный, неинва-зивный метод диагностики аденомиоза и поэтому является важным и обязательным этапом комплексного обследования больных при подозрении на аденомиоз. Ее применение в совокупности с данными клинического исследования позволяет в 94,4% наблюдений установить диагноз, а также осуществить дифференциальную диагностику с подслизистой миомой матки, обнаружить сопутствующие патологические процессы в эндометрии.

При узловой форме аденомиоза ЗБ реконструкция акустического изображения позволяет более четко в сравнении с 2В режимом идентифицировать «расплывчатые» контуры узлов аденомиоза.

11. ЦДК кровотока в сосудах миометрия с использованием энергетического допплера (РЦ) позволяет осуществить дифференциальную диагностику между диффузной и узловой формами аденомиоза: при диффузном аденомиозе интенсивность цветовой картины достоверно выше, чем при узловой форме заболевания: средние значения индекса васкуляризации (VI) составили 9,7±0,2% и 6,0±0,3% соответственно (р<0,05).

12. У больных аденомиозом уровни лептина сыворотке крови превышают аналогичные показатели в контрольной группе в 2,73,5 раза. Причем экспрессия этого пептида коррелирует с тяжестью течения заболевания: во всех наблюдениях тяжелого течения аденомиоза уровень лептина в сыворотке крови превышал 30 нг/ мл, достигая в отдельных наблюдениях 44 нг/мл; в то время как, у 85,7% пациенток с невыраженной клинической симптоматикой заболевания экспрессия лептина варьировала в пределах 17-28 нг/мл.

13. Для аденомиоза характерно прогрессивное увеличение содержания как первичных (диеновых конъюгатов, ДК) (в 2,04 раза), так и вторичных (малонового диальдегида, МДА) (в 1,7 раза) продуктов окисления свободных жирных кислот, которое сопровождается выраженным угнетением как неферментативного (а-токоферол), так и ферментативного (супероксидцисмутаза)

звеньев антиоксидантной системы - в 1,5 и 1,8 раза соответственно.

14. Эффективность органосберегающего эндохирургического лечения (лапароскопический электромиолизис в комплексе с глубокой резекцией эндо(мио)метрия) при соблюдении определенных условий достигает 94,7%. После комплексной послеоперационной терапии, включающей эстроген-гестагенные и антиок-сидантные средства, препараты магния отмечено снижение продуктов перекисного окисления липидов на 35-40%, а также повышение показателей антиоксидантной системы на 37-43%.

15. Исследование качества жизни, связанного со здоровьем (ШК^оЬ) является современной методологией здравоохранения, позволяющей оценить результаты лечения больных, дополняя традиционные методики. С учетом данных о потенциальных рисках абдоминальной и внутриматочной хирургии у больных с доброкачественными заболеваниями матки, анализ НИ^оЬ с помощью специфичных опросников дает основание ряд известных канонов хирургического лечения этих больных.

16. Исходное качество жизни больных подслизистой миомой матки и аденомиозом принципиально не отличается вследствие идентичности их клинической картины и по шкале Ш^-С^ОЬ характеризуется высокой (отрицательной) оценкой следующих показателей: тяжесть симптомов - 30,4 баллов (максимально -40 баллов); беспокойство - 14,8 баллов (максимально - 20 баллов); энергичность/настроение - 44,8 (максимально — 60 баллов); стыдливость - 39,8 (максимально - 45 баллов).

17. Качество здоровья больных с гиперпластическими процессами эндометрия существенно варьирует в зависимости от гис-тотипа патологической трансформации эндометрия и, соответственно, клинической картины заболевания. У пациенток с полипами эндометрия показатели качества жизни достоверно не отличаются от нормативных параметров. В то же время, у больных с гиперплазией эндометрия, а также «клиническими формами» полипов эндометрия обнаружены изменения в качестве жизни по определенным пунктам.

18. У больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия наиболее сильно угнетены такие показатели качества здоровья 36

как эмоциональные реакции (по шкале NHP) - 27,5 баллов и психологическое здоровье (по шкале SF-36) - 12,1 баллов с его колебаниями до 16 баллов. После эндохирургического вмешательства у всех пациенток данной группы отмечено повышения совокупного показателя HRQoL в среднем на 33,6%, что обусловлено как купированием клинических симптомов (энергичсность, физическая активность, жизнеспособность), так и психологической разгрузкой (психологическое здоровье, эмоциональные реакции) по поводу разрешения проблемы маточных кровотечений и отсутствия злокачественной трансформации эндометрия.

19. После неосложненного хирургического вмешательства у всех пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, независимо от метода и объема операции, улучшаются показатели качества жизни спустя 6-12 месяцев. Однако темпы повышения этих показателей (особенно, в отношении энергичности, эмоциональных реакций и физической активности) после методов внут-риматочной хирургии превосходят таковые после гистерэктомии (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных миомой матки результаты эхографии в режиме реального времени целесообразно дополнять данными ЦДК внут-риопухолевого кровотока: использование энергетического доп-плера позволяет прогнозировать гистотип и морфологическое строение миоматозных узлов, а, следовательно, своевременно обнаружить клинико-патогенетические варианты опухолей матки с потенциальной возможностью их быстрого роста.

При выборе метода гистерэктомии необходимо учитывать -

- ВТГ имеет ряд преимуществ перед ЛАВГ, а именно:

- отсутствие необходимости в создании напряженного пнев-моперитонеума, нефизиологической позиции Trendelenburg, обязательной искусственной вентиляции легких (эндотрахеальный наркоз, ларингеальная маска);

- отсутствие «специфичных» лапароскопических осложнений;

- возможность более анатомичного оперирования тучных пациентов;

- при наличии описанных выше условий ВТГ следует признать методом выбора гистерэктомии;

- достоинствами ЛАВГ являются:

- возможность бережной мобилизации придатков матки, что особенно важно при коротких собственных связках яичников;

- абластичное удаление новообразований яичников без предварительного их опорожнения;

- мобилизация матки при атипичном расположении узлов миомы и/или величине матки свыше 10 недельной беременности;

- кроме этого, ЛАВГ позволяет объективно оценить позицию и величину матки, ее форму, локализацию узлов миомы.

Начиная с момента мобилизации кардинальных связок в ходе ВТГ или влагалищного этапа ЛАВГ рекомендуется использовать импульсную биполярную ВЧ-хирургию (LigaSure, BiClamp), включая остановку кровотечения из маточных сосудов. Технологии LigaSure, BiClamp обладают уникальной возможностью коагуляции (заваривания) сосудов, не требующие их дополнительного лигирования. Во время биполярной коагуляции создается преимущественно пергаментоподобная коагуляционная поверхность, внутри которой происходит как бы запечатывание (заваривание) сосудов.

Независимо от метода гистерэктомии непременным и важным условием этой операции является формирование тазового дна, что позволяет избежать в последующем пролапса культи влагалища. Для этого придерживаются следующих правил:

- обязательное наложение лигатур на связки матки и яичников (крестцово-маточные связки, собственные связки яичников);

- тщательное закрытие брюшной полости путем сопоставления листков брюшины (перитонизация);

- нити лигатур на связках матки и яичников после перитони-зации попарно сближают и фиксируют под брюшиной, а 2 из них в последующем выводят через стенки влагалища;

- влагалище обшивают с захлестом по Ревердену, суживая его в дистальных отделах, и оставляя открытым на длину 1 см.

При выборе метода абдоминального мини-доступа консервативной миомэктомии необходимо учитывать характер роста миоматозных узлов: 38

- у пациенток с подбрюшинным расположением опухоли, ширина основания которого не превышает 30 мм, а глубина проникновения в миометрий - 5 мм (по данным 20 и ЗБ эхографии) предпочтительна лапароскопия;

- у больных с подбрюшинной миомой матки с более широким и/или более глубоким основанием, а также у пациенток с межмышечным расположением опухоли целесообразна мини-лапа-ротомия;

- также мини-лапаротомия предпочтительная при подслизистой миомой 2 типа (центрипетальный рост миоматозного узла).

В отличие от лапароскопия мини-лапаротомия способствует анатомичному сопоставлению раневых поверхностей на матке после удаления межмышечных и подбрюшинных опухолей с широким и глубоким основанием (возможность наложения прочного двухрядного шва), более благоприятному заживлению, формированию полноценного рубца. К недостаткам метода следует отнести отсутствие широкого обзора брюшной полости, технические трудности при наличии выраженного спаечного процесса в области малого таза.

На завершающем этапе абдоминальной консервативной мио-мэктомии на рану на матке следует воздействовать холодным потоком воздушной плазмы - источника экзогенного монооксида азота, обогащение которым усиливает репарацию ткани, а также обеспечивает высушивание шва на матке.

При выполнении трансцервикальной миомэктомии у больных с подслизистой миомой сравнительно больших размеров (свыше 60 мм в диаметре) хирургическое вмешательство следует осуществлять в два этапа: на первом этапе резецируют более 50% объема опухоли, на втором этапе (спустя 2 суток) производят удаление оставшихся фрагментов. Целесообразность подобного подхода вызвана интраоперационным дефицитом контрастирующей жидкости (5% раствор глюкозы, раствор глицина) - т.е. высокой разницей (более 1,5 л) между введенной жидкостью в полость матки и выведенной из нее - известным фактором риска развития гипонатриемии.

При подозрении на гиперпластический процесс в эндометрии ультразвуковое сканирование маточного эха целесообразно про-

39

изводить в определенной последовательности: вначале применяется двухмерное сканирование, при отсутствии ясной эхографи-ческой картины - трехмерная реконструкция матки. Как этап комплексного обследования трехмерная трансвагинальная эхография наиболее информативна при полипах эндометрия диаметром 3-6 мм, располагающихся в области трубных углов и очаговой гиперплазии эндометрия.

Для дифференциации злокачественной трансформации эндометрия данные высокочастотной трансвагинальной эхографии целесообразно дополнить сведениями ЦДК внутриэндометриаль-ного кровотока; маркерами рака слизистой тела матки являются зоны неоваскуляризации в проекции срединного маточного эха, а также резкое снижение сосудистой резистентности в базаль-ных артериях (ИР менее 0,4).

При выборе метода внутриматочной хирургии для лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии необходимо придерживаться изложенных ниже рекомендаций:

- полипы эндометрия; сочетание гиперпластического процесса эндометрия с подслизистой миомой матки - показано применение ВЧ-гистерорезектоскопии;

- простая гиперплазия эндометрия при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний к последней - предпочтительны технологии ЕЫТТ и ТБАЭ;

- сложная гиперплазия эндометрия при отсутствии достаточного опыта резектоскопической аблации эндометрия - допустимо использование ЕЫТТ и ТБАЭ;

- простая атипическая гиперплазия эндометрия требует глубоко иссечения патологического эндометрия, т.е. выполнения ВЧ-гистерорезектоскопии.

Органосберегающее эндохирургическое лечение больных аде-номиозом репродуктивного возраста оправдано при наличии определенных условий. Таковыми являются:

- в клинической картине превалирует гиперменорея, железо-дефицитная анемия отсутствует или снижение гемоглобина в периферической крови не превышает 95 г/л;

- величина матки не превосходит таковую при 8 недельной беременности;

- узловой аденомиоз;

- диффузный аденомиоз с невыраженной клинической, ультразвуковой и гистероскопической картиной: при ультразвуковом исследовании определяется только округлость формы тела матки; в ходе гистероскопии выявляются незначительное расширение полости матки и феномен «волнообразования»;

- индекс резистентности в базальных артериях не превышает 1,22;

- экспрессия лептина в сыворотке крови варьирует в пределах 17-30 нг/мл.

Для дифференциальной диагностики между диффузной и узловой формами аденомиоза данные комплексного исследования необходимо дополнять сведениями энергетической допплербмет-рии: узлы аденомиоза характеризуется бедной цветовой гаммой, а средние индексы васкуляризации (VI) и кровотока (FI) не превышают 6,0±0,3% и 29,7±5,2 соответственно.

Лечение больных аденомиозом, помимо главного звена - эк-сцизии патологических очагов, должно включать средства, улучшающие антиоксидантную защиту организма (антиоксидантные средства и препараты магния).

Результаты хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки следует оценивать не только по клинико-лабораторным данным, но и с помощью опросников, определяющим качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL). Для оценки качества здоровья больных миомой матки и целесообразно использовать шкалу UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire - опросник симптомов миомы матки и качества жизни). Для оценки HRQoL больных гиперплазией эндометрия предпочтительна общая шкала SF-36.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Панкратов, Т.Г. Колесник. Цветное допплеровское картирование и эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия (ELITT) в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2002, т. 1 №1 с. 35-38.

2. В.В. Панкратов, Т.Г. Колесник. Возможности и ограничения В.В. Панкратов, Т.Г. Колесниквнутриматочной лазерной термальной терапии (ELJL1T) в лечении больных гиперпластическими процессами в эндометрии. В кн.: Проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Москва, ММА, 2002, с. 138140

3. Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Панкратов, Н.А. Чаусова. Высокотехнологичные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия. Московский хирургический журнал - 2009, №1, с. 45-51.

4. А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Панкратов. Гиперпластические процессы эндометрия. Глава в монографии «Клинические лекции по акушерству и гинекологии» Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой, М: Медицина, 2004, с. 145-164

5. А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.В. Панкратов, Т.Г. Колесник. Сравнительная оценка эффективности электрохирургической гистерорезектоскопии и эндометриальной лазерной аблации при гиперпластических процессах в эндометрии. Анналы хирургии - 2002, №3, с. 74-77.

6. В.В. Панкратов. Компрессионная терапия - метод профилактики тромбоэмболических осложнений после гистерэктомии. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2003, т. 2 №5-6, с. 87-88.

7. А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Панкратов. Дисфункциональные маточные кровотечения в перименопаузальном периоде: нерешенные вопросы и практические пути решения проблемы. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2010, т. 9, №5, с. 76-81.

8. А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.В. Панкратов, И.А. Клин-духов. Субтотальная влагалищная гистерэктомия. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2010, т. 9, №5, с. 72-75.

9. А.И. Давыдов, В.В.Панкратов, И.О.Карпова. Аденомиоз: пато-и морфогенетические аспекты терминологии, диагностики и лечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2010, т. 9, №б, с. 69-77.

10. И.О.Карпова, В.В.Панкратов, А.И.Давыдов. Антиоксидантный статус больных аденомиозом. 5 Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва, 2011, с. 136

11. В.В.Панкратов, И.П.Ягудаева, А.И.Давыдов, В.М.Пашков, И.О.Карпова. Качество жизни женщин после глубокой тотальной аблации эндо- и миометрия, выполненной по поводу ги-перплазий эндометрия и аденомиоза. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва, 2011, с. 119-121

12. В.В.Панкратов, И.О.Карпова, Л.Д.Белоцерковцева, А.И.Давыдов, В.М.Пашков. Патогенетическое обоснование лечения больных аденомиозом в репродуктивном периоде. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2011, т. 10, №2, с. 33-38.

13. Л.Д.Белоцерковцева, А.И.Давыдов, В.В.Панкратов, О.В.Чабан, И.О.Карпова, В.Э.Мехдиев. Молекулярные и генетические звенья патогенеза эндометриоза. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2011, т. 10, №2, с. 50-56.

14. А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, К.Р.Бахтияров, Л.Д.Белоцерковцева, В.В. Панкратов и др. Аденомиоз: патогенез, диагностика, лечение (клиническое руководство). Первый МГМУ имени И.М.Сеченова, Москва, 2011, 43 е., ил.

15.И.П. Ягудаева, В.В.Панкратов, А.И. Давыдов. Отдаленные результаты тотальной аблации эндометрия у больных гиперпластическими процессами эндометрия. 5 Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва, 2011, с. 198

16. А.И. Давыдов, В.В.Панкратов, И.П. Ягудаева. Восстановительное лечение после органосберегающих операций у больных подслизистой миомой матки и аденомиозом. Вопросы гине-

кологии, акушерства и перинатологии - 2011, т. 10, М>6, с. 13-21.

17. В.В.Панкратов, В.М.Пашков, В.А.Лебедев, И.А.Клиндухов. Эндохирургическое лечение больных миомой матки: вопросы за и против. ХХУМеждународный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 2012, с. 53-54

18. В.В.Панкратов, И.П.Ягудаева, А.И.Давыдов. Качество жизни, связанное со здоровьем: терминология, методология, особенности оценки в акушерско-гинекологической практике. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2012, т. 11, №2, с. 22-33.

19. В.В.Панкратов, И.П.Ягудаева, А.И.Давыдов, Л.Д.Белоцсрков-цева. Качество здоровья и отдаленные результаты гистероре-зектоскопии у больных подслизистой миомой матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2012, т. 11, №3, с. 5-10.

20. В.А. Лебедев, В.М. Пашков, В.В. Панкратов, И.А. Клиндухов,

A. И. Давыдов. Профилактика рецидивов миомы матки после консервативной миомэктомии. 7 Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва, 2013, с. 408-410

21.Е.Г. Рощина, В.В. Панкратов, А.И. Давыдов. Отдаленные результаты гистерорезектоскопии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. 7 Международный конгресс по репродуктивной медицине, Москва, 2013, с. 421-423

22. А.И.Давыдов, В.А.Лебедев, В.М.Пашков, М.В.Коваленко,

B.В.Панкратов. Принципы терапии и профилактики рецидивов миомы матки у больных репродуктивного периода: реальность и перспективы. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2013, т. 12, Nal, с. 35-42.

23. А.Н.Стрижаков, АИ.Давыдов, Л.Д.Белоцерковцева, В.В.Панкратов, И.А.Клиндухов, М.В.Коваленко. Оказывают ли высокие технологии на выбор метода влагалищной гистерэктомии у больных миомой матки при отсутствии пролапса гениталий? Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2013, т. 12, №2, с. 67-71.

Подписано в печать:

11.06.2013

Заказ № 8589 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru