Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты эндохирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей

На правах рукописи

Ермоленко Елена Юрьевна

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У

ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005560040

3 ПАР го 15

Москва - 2014 г.

005560040

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения детской хирургии Государственного

бюджетного учреждения

здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

Машков Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор, Окулов Алексей Борисович

заведующий отделом детской

хирургии Государственного

бюджетного образовательного

учреждения дополнительного

профессионального образования

«Российская медицинская академия

последипломного образования»

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «_»_2015 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 на базе Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 .

Автореферат разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным различных источников, запорами страдают от 10% до 40% детей с заболеваниями ЖКТ (Киргизов, И. В., 2001; Varni J.W., 2001; Молчанова JI. Ф., 2005; Новик, A.A., 2007; Винярская И. В., 2008; Матвеева JI. Л., 2009). Наиболее распространенной причиной хронического запора органической природы у детей является болезнь Гиршпрунга. В связи с этим сохраняется необходимость совершенствования медицинской помощи детям с хроническими запорами. На сегодняшний день проблема осложнений после первичной радикальной операции по поводу болезни Гиршпрунга у части пациентов до сих пор носит актуальный характер, так как сохраняется некоторое количество детей, нуждающихся в повторных операциях.

Самый большой опыт лечения детей с болезнью Гиршпрунга имеют Альберто Пено с Марком Левиттом в Америке, в Китае - Эст Танг. По данным литературы за последние 6 лет в клиниках, которые имеют опыт более 100 детей с аганглиозом, хронический запор встречается от 1,6% до 25% случаев, недержание кала - от 3,6% до 69%, рецидивирующий энтероколит - от 1,4% до 28,5%, перианальный дерматит - от 2,7% до 27,7%, протяженный стеноз — от 2,2% до 22%, остаточная зона аганглиоза не встречалась в описании. Отличные и хорошие результаты были отмечены от 60% до 89% случаев. Повторные операции составили от 26% до 29%, а общая частота осложнений - от 22,7% до 38,5% (Loening-Baucke V., 1993; Kamm V.A., 1994; Ашкрафт К.У., 1997; Ленюшкин, А.И., 2008; Мельникова И.Ю., 2009).

Предложено множество разнообразных методов хирургического лечения болезни Гиршпрунга и их модификаций, направленных на снижение количества послеоперационных осложнений. Вследствие этого на современном этапе развития хирургии появился новый подход к лечению аганглиоза толстой кишки, заключающийся в снижении травматичности

радикальной операции за счет разработки различных модификаций широко известных методик Свенсона, Дюамеля, Соаве.

С развитием малоинвазивной хирургии все чаще стала применяться лапароскопическая операция Соаве в сочетании с трансанальным проведением демукозации серозно-мышечного цилиндра со стороны промежности, а не трансперитонеально.

Сегодня видеоассистированные операции позволяют выполнять радикальную коррекцию данного заболевания уже не в два этапа как раньше, а в один, что значительно быстрее помогает ребенку пройти реабилитационный период, и в экономическом плане — сократить затраты на лечение, так как уменьшаются сроки госпитализации. В последнее время отдают предпочтение операции трансанального эндоректального низведения толстой кишки без лапарскопически-ассистированного этапа (De la Torre-Mondragon L„ 1998; El-Sawaf M.I., 2007; Aslanabadi S., 2008; Romero Р., 2011). Также за последние 10 лет были значительно сужены показания к наложению кишечной стомы у детей с аганглиозом толстой кишки в качестве первого этапа оперативного лечения болезни.

Имеющийся опыт применения малоинвазивных операций позволяет снизить количество осложнений, как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах и дать тщательную объективную оценку отдаленных функциональных результатов с перечнем дополнительных методов обследования и субъективной оценкой качества жизни ребенка.

Несмотря на достигнутые успехи, как в диагностике, так и в лечении данной патологии толстой кишки, остаются нерешенными вопросы реабилитации и улучшения качества жизни детей в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, учитывая распространенность патологии, сохранение осложнений, ряд нерешенных проблем лечебно-диагностического плана мы определили цель настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить эффективность малоинвазивного оперативного лечения

болезни Гиршпрунга у детей в сравнении с традиционными способами операций.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов традиционного и малоинвазивных способов лечения болезни Гиршпрунга.

2. Обосновать целесообразность малоинвазивного метода в лечении болезни Гиршпрунга у детей.

3. Изучить функциональное состояние толстой кишки и качество жизни у детей с болезнью Гиршпрунга, оперированных традиционным и эндохирургическим способами.

4. Внедрить дифференцированную схему реабилитационного лечения детей с болезнью Гиршпрунга.

5. Разработать алгоритм дифференцированного хирургического лечения детей с болезнью Гиршпрунга.

Научная новизна

Впервые разработана дифференцированная тактика оперативного лечения у детей с болезнью Гиршпрунга и определены показания к выполнению операции трансанапьного низведения толстой кишки.

Выявлена высокая эффективность малоинвазивного оперативного лечения у детей с аганглиозом, являющихся носителями кишечного свища, проведенного в один этап, и отмечены появление более ранней активизации и улучшение социальной адаптации в послеоперационном периоде.

На основании ретроспективного анализа и собственных наблюдений пациентов детского возраста с болезнью Гиршпрунга выявлены закономерности и преимущества течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов после малоинвазивных операций по сравнению с традиционными способами лечения и доказана эффективность малоинвазивного оперативного лечения, как метода выбора лечения данной патологии.

Впервые изучено функциональное состояние прямой кишки в

отдаленном послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга, с использованием неинвазивного метода трансперинеальной ультразвуковой диагностики тазового дна и прямой кишки.

По результатам профилометрического исследования установлена зависимость улучшения функционирования толстой кишки в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с ранним послеоперационным периодом после видеоассистированного низведения толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей.

Научно обоснован дифференцированный алгоритм реабилитационного лечения у оперированных детей с болезнью Гиршпрунга, включающий консервативную терапию, физиотерапию, массаж, БОС-терапию, и при неэффективности — определены показания к повторному оперативному лечению.

Практическая значимость

Разработана и внедрена дифференцированная хирургическая тактика при различных формах болезни Гиршпрунга.

Применение разработанной нами анкеты для опроса пациентов после операций по поводу болезни Гиршпрунга для объективного контроля качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде, как в условиях стационара, так и амбулаторно, позволило достоверно оценить эффективность проведенного лечения и динамику реабилитационного периода.

Показано, что метод неинвазивной трансперинеальной ультразвуковой диагностики и профилометрическое исследования прямой кишки наравне с рентгенологическим исследованием позволяют оценить эффективность проведенного оперативного лечения и определить показания к дальнейшему лечению.

Описаны результаты радикального способа хирургического лечения детей с короткой формой болезни Гиршпрунга - трансанального эндоректального низведения толстой кишки, ориентированного на анатомо-физиологические особенности конкретного детского организма.

Основные положения, выносимые на защиту

Малоинвазивные операции у детей с болезнью Гиршпрунга являются патогенетически более обоснованными и менее травматичными, позволяют уменьшить суммарные сроки медицинской и социальной реабилитации больных и повысить экономический эффект.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, отделения экстренной, гнойной и абдоминальной хирургии Морозовской ДГКБ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены: на научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ и сотрудников «ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова» г. Москвы, на заседании секции детской хирургии Московского хирургического общества, на Всероссийской научно-практической конференции «Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии» (г. Москва, 12 сентября 2012 г.), на XII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 22-24 октября 2013 г.).

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ (зав. каф. - д.м.н., проф. Разумовский А.Ю.) на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (гл. врач - к.м.н. Константинов К.В.), в отделении неотложной и гнойной хирургии (зав. отд. — д.м.н., проф. Смирнов А.Н.).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей Аттестационной Комиссией.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, 12 таблицами, и 7 диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 180 (64 отечественных и 116 зарубежных) источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала

В работе представлены результаты обследования и лечения 160 пациентов с болезнью Гиршпрунга, наблюдавшихся в отделении неотложной, гнойной и абдоминальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в период с января 2005 по январь 2014 года. В работу не были включены дети с тотальной формой болезни Гиршпрунга.

В основную группу вошло 120 пациентов. Видеоассистированное низведение толстой кишки по методике Soave-Georgeson было проведено 112 (93,3%) детям и 8 (6,7%) пациентам выполнено трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки на промежность (преимущественно это короткие (ректальные)) формы болезни Гиршпрунга.

При сравнении видеоассистированных и открытых вмешательств использовали контрольную группу, состоящую из 40 детей, перенесших открытую операцию на базе нашей клиники.

Распределение по возрастному составу и половой принадлежности пациентов в каждой группе исследования представлено в таблицах 1, 2.

Таблица 1

Распределение больных в основной группе по возрасту и полу

Пол Мальчики Девочки Всего

Возраст пациента Абс. число % Абс. число % Абс. Число %

До 1 года 40 33,3 15 12,5 55 45,8

От 1 до 3-х 34 28,3 9 7,5 43 32,9

От 3-х до 7 9 7,5 5 4,1 14 11,7

От 7 и старше 4 3,4 4 3,3 8 6,7

Итого: 87 72,5 33 27,5 120 100

Таблица 2

Распределение больных в группе сравнения по возрасту и полу

Пол Мальчики Девочки Всего

Возраст пациента Абс. число % Абс. число % Абс. Число %

До 1 года 13 32,5 5 12,5 18 45,0

От 1 до 3-х 9 22,5 3 7,5 11 27,5

От 3-х до 7 4 10,0 3 7,5 7 17,5

От 7 и старше 3 7,5 1 2,5 4 10,0

Итого: 29 72,5 11 27,5 40 100

В основную группу вошло 32 пациента (26,7% случаев), которым в качестве первого этапа лечения было выполнено наложение кишечной стомы.

В группу сравнения вошло 14 детей - носителей кишечной стомы. Таким образом, распределение больных в 2-х группах в зависимости от наличия стомы представлено в таблице 3. Методы исследования

Всем пациентам был проведен комплекс обследования, который позволил оценить результаты после полученного оперативного лечения по поводу БГ.

Для оценки течения послеоперационного периода проводилось

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от наличия кишечной стомы

Доступ Общее кол-во, абс. (%) Без стомы, абс. (%) Со стомой, абс. (%)

Лапароскопический 120(100) 88 (73,4) 32 (26,6)

Открытый 40(100) 26(65) 14(35)

исследование качества жизни пациентов посредством анкетирования. При проведении исследования нами было анкетировано 40 пациентов после видеоассистированной операции низведения толстой кишки и 10 пациентов после открытой.

Нами применялся составленный в нашей клинике адаптированный опросник, который позволил охватить весь спектр полученных результатов реконвалесцентного периода после оперативного вмешательства по поводу болезни Гиршпрунга (рис. 1).

Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки было выполнено 95 больным, что составило 59,4% от общего числа включенных в наше исследование пациентов.

Ультразвуковое исследование в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено 52 (43,3%) пациентам основной группы и 25 (62,5%) детям из контрольной группы.

В нашей работе УЗ-исследование проводилось в два основных этапа:

1. обзорная трансабдоминальная эхография помогала визуализировать толстую кишку, которая на поперечном срезе представляла собой округлое образование со слоистой структурой, слизистая оболочка и серозный слой которой имели повышенную эхогенность, а мышечный слой - низкую;

2. трансперинеальная сонография позволяла выявить мышечные структуры удерживающего аппарата прямой кишки. Ориентиром для идентификации анального канала служил просвет прямой кишки. Сфинктер, как наружный, так и внутренний, определялся, как однородное гипоэхогеное образование с нечеткой слоистостью, резко отделенное от просвета прямой кишки и имеющее овальную форму.

Фамилия. Имя

Пол (мальчик, девочка)

Возраст

Какой вес ребенка в настоящий момент

Является ли ребенок инвалидом детства (да. нет)

Возраст ребенка на момент установления диагноза

Возраст на момент первой операции

Была ли стома у вашего ребенка (да. нет)

Количество операций, перенесенных ребенком (кол-во раз)

Были ли осложнения после основной операции у вашего ребенка, какие

Сколько времени прошло после последней операции

Кратность стула у ребенка в настоящее время (кол-во раз)

Бывают ли эпизоды запоров (да, нет)

Длительность запоров

Бывают ли эпизоды рвоты (да, нет)

Характер стула (жидкий, плотный, другой)

Бывает ли вздутие живота (да, нет)

Бывает ли недержание кала (да, нет)

Кратность эпизодов недержания кала в день

Придерживается ли ребенок специальной диеты (да. нет)

Бывают ли у ребенка боли в животе (да, нет), как часто

Как Вы оцениваете качество жизни Вашего ребенка (отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, крайне неудовлетворительное)

Позыв на дефекацию (неудовлетворительный, удовлетворительный, хороший, отличный)

Нарушение мочеиспускания

Косметический результат (неудовлетворительный, удовлетворительный, хороший, отличный)

Рис. 1. Анкета для опроса пациентов, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга

При интерпретации эхограмм использовали следующие показатели: толщина наружного и внутреннего сфинктера; размеры прямой кишки (длина и ширина анального канала); значение аноректального угла, который косвенно указывает на способность удерживания каловых масс; толщина пубо-ректальной петли, а также кровоток в стенках прямой кишки. В норме толщина стенки толстой кишки не превышает 2 мм, увеличение значений более 4 мм свидетельствуют в пользу протекающих дистрофических процессов и о дегенеративном перерождении ткани.

Определение активности АХЭ было выполнено 160 (100%) пациентам.

В нашем исследовании 35 (21,9 %) детям была выполнена профилометрия. Реабилитационное лечение

Для оперированных по поводу БГ детей разработан алгоритм реабилитационного курса консервативной терапии. В рамках данного курса в зависимости от состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника после операции низведения дети получают специализированное консервативное лечение. Вследствие этого, в зависимости от комбинации имеющихся симптомов или осложнений, дети также были разделены на 5 групп (табл. 1). Для каждой группы пациентов была определена схема реабилитационного курса.

Таблица 1

Клиническая оценка непосредственных результатов лечения детей с болезнью __Гиршпрунга_

Результаты лечения Клинические характеристики

Отличный 1. Регулярный самостоятельный стул 2. Отсутствие эпизодов анальной инконтиненции 3. Отсутствие абдоминальных болей 4. Значительное повышение качества жизни по сравнению с дооперационным периодом

Хороший 1. Самостоятельный стул 1 раз в 2-ое суток 2. Эпизод анальной инконтиненции не более 1-го раза в неделю и/или периодическое недержание газов 3. Периодические абдоминальные боли (3-4 раза в месяц) 4. Улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным периодом

Удовлетворител ьный 1. Самостоятельный стул каждые 3-4 дня 2. Эпизод анальной инконтиненции 2-3 раза в неделю 3. Минимальное улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным периодом

Неудовлетворительный 1. Отсутствие самостоятельного стула 2. Эпизоды анальной инконтиненции более 2-х раз в неделю 3. Применение очистительных клизм до 3-5 раз в неделю 4. Качество жизни на том же уровне, что и в дооперационном периоде

Плохой 1. Отсутствие позыва на акт дефекации или отсутствие самостоятельного стула 2. Эпизоды анальной инконтиненции каждый день и/или через день 3. Применение очистительных клизм каждый день 4. Качество жизни на том же уровне, что и в дооперационном периоде

Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты диагностических исследований

Проявления БГ связаны не только с такими жалобами, как боли в животе, хронические запоры, но и с фенотипическими изменениями, выражающимися в растянутой передней брюшной стенкой и видимой перистальтикой, характерных для хронического толстокишечного стаза. В нашем исследовании таких детей с декомпенсированным состоянием при БГ

было 5. Основную часть составили дети с компенсированной формой, у которых отмечалось лишь умеренное вздутие живота, живот при осмотре оставался мягким, доступным глубокой пальпации.

У 132-х пациентов (что составило 82,5%) были отмечены жалобы на хроническую задержку опорожнения кишечника от каловых масс.

У меньшей части пациентов первые клинические проявления заболевания (упорные запоры) начали проявляться в несколько отдаленный период и отмечались родителями пациентов задолго до установления окончательного диагноза (28 пациентов, что составило 17,5%).

Абдоминальный болевой синдром, отмечающийся чаще у детей младшей возрастной группы, не был основным симптомом заболевания. Среди наших пациентов это явление было отмечено у 34 детей, что составило 21,3%.

Клинические признаки колита наблюдались у 22 пациентов (соответственно 13,8%), которые долгое время страдали от хронического толстокишечного стаза. Характер и частота жалоб у наблюдаемых нами детей в процентном соотношении представлены ниже (рис. 2).

Рис. 2. Характер и частота жалоб у детей с БГ

У 27 (16,9%) детей из 160 при рентгенологическом исследовании кишки проксимальнее нормальной по диаметру прямой кишки определялось расширение вышележащих отделов до 4-8 см. Учитывая значительную разницу в размерах соседних отделов толстой кишки, рентгенологически нормальная прямая кишка была расценена как аганглионарный сегмент и высказано предположение о ректальной форме БГ.

Хронический запор после рождения

¡а Хроническйий запор в отдаленый период

Болевой абдоминальный

В 101 (63,1%) случаях на снимках было обнаружено распространение суженного сегмента на сигмовидную кишку — ректосигмоидная форма БГ.

Не обнаружено суженного участка у 32 (26,7%) детей - пациентов с отключенной толстой кишкой. На ирригограммах ширина отключенных и функционирующих отделов не отличалась от нормы, что не позволяло после исследования предположить форму БГ. По соотношению изменений диаметра различных отделов толстой кишки, обнаруженных при ирригоскопии у 160 пациентов, была установлена форма БГ (табл. 2).

Таблица 2

Форма болезни Гиршпрунга по данным рентгенологического исследования толстой кишки

Форма заболевания Количество детей %

Ректальная 27 16,9

Ректосигмоидальная 101 63,1

Не определена форма 32 26,7

Итого 160 100

Результаты оперативного лечения

Большую долю составили 84 (70,0%) детей основной группы, которые провели в ОРИТ двое суток, 26 (21,4%) детей находились в отделении больше 3-х суток и 10 (8,6%) - нуждались в интенсивной терапии и наблюдении только в течение одних суток (в среднем от 0,9 до 3,3 суток) (табл. 3). В группе сравнения не оказалось детей, которые находились в ОРИТ меньше суток.

Послеоперационный парез кишечника в основной группе пациентов был разрешен у 17 (14,2%) детей к концу первых послеоперационных суток, у 58 (48,3%) детей - на вторые, у 34 (28,3%) самостоятельный стул был получен на третьи сутки, и у 11 (9,2%) - на четвертые сутки после операции (в среднем от 1,3 до 1,7 суток). В группе сравнения эвакуаторная функция у 25 (62,5 %) пациентов восстановилась на 4 послеоперационные сутки, у 12 (30%) - на 5 сутки, а у 3-х (7,5%) детей - на 3 (в среднем от 1,7 до 2,3 суток).

Введение энтеральной нагрузки жидкостью после JIAO приходилось на 2-3 сутки. Во второй группе, группе сравнения введение энтеральной нагрузки приходилось только на 4-6 сутки (в среднем на 4,5 сутки).

В основной группе длительность введения наркотических анальгетиков составила у половины детей (50%) до 2-х дней (в среднем от 1,6 до 2,4 суток), а с 3-х по 4-е сутки купирование болевого синдрома осуществлялось ненаркотическими анальгетиками или НПВС. После открытых оперативных вмешательств у большей половины детей обезболивание в первые трое послеоперационных суток (в среднем от 2-х до 3,6 суток) также обеспечивалось назначением наркотических анальгетиков, но применение как ненаркотических, так и НПВС было существенно продолжительнее (до 56 суток).

Сроки послеоперационного пребывания в стационаре пациентов после JIAO составили от 7 до 15 суток (среднее значение составило 11,0±4,0 дня), после открытых операций — от 15 до 30 суток (среднее значение составило 22,5±7,5 дня).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей раннего послеоперационного периода после лапароскопически ассистированных и открытых операций у детей

Показатели течения раннего послеоперационного периода, сут. Лапароскопически ассистированные операции Открытые операции Р

M±tm m М± m

Пребывание в ОРИТ, 0,6 2,0 0,3 р<0,05

Восстановление пассажа ло ЖКТ 2,1±1,2 0,1 2,0 0,3 р<0,05

Начало энтеральной нагрузки 3,5±0,8 0,4 4,5±1,0 0,5 р<0,05

Длительность введения наркотических анальгетиков 2,0±0,4 0,2 2,8±0,8 0,4 р<0,05

Сроки пребывания в стационаре 11±4,0 2,0 22,5±7,4 3,5 р<0,05

В этот период мы наблюдали осложнения в группе детей после ЛАО в 2-х случаях - на 9 и 15 сутки после операции, когда появилась клиническая картина псевдомембранозного энтероколита.

В хирургическом лечении осложнений нуждалось трое детей со стенозом коло-ректалыюго анастомоза, не поддающимся консервативному

лечению. Двум детям основной группы (1,0%) было выполнено иссечение стеноза, одному ребенку из контрольной группы (2,5%) - повторная операция низведения. Несостоятельность коло-ректального анастомоза была отмечена у 4-х (10%) детей контрольной группы, которым была выполнена санационная лапароскопия, дренирование брюшной полости и наложение илеостомы.

Оценка отдаленных результатов операции низведения Рентгенологическая картина изменений толстой кишки после операции

низведения

Контрольная рентгенологическая оценка состояния низведенной кишки в нашем исследовании в отдаленном послеоперационном периоде была проведена 70 (58,6%) пациентам основной группы и 35 (87,5%) пациентам контрольной группы.

При оценке контрольных ирригограмм у 58 (82,9%) пациентов основной и у 21 (60%) пациентов контрольной групп была прослежена положительная динамика. При интерпретации рентгенограмм отмечались нерасширенные вышележащие отделы толстой кишки и четко выраженная гаустрация низведенных отделов. У 10 (14,2 %) основной и у 8 (22,9%) пациентов контрольной групп отмечена неравномерная гаустрация. Различия между двумя группами по частоте неравномерной гаустрации статистически незначимы (р=0,41). У 2-х (2,9%) пациентов основной и у 6-х (17,1%) детей контрольной групп рентгенологическая картина позволила выявить на фоне нормальных размеров вышележащих отделов толстой кишки замедление опорожнения кишки. Различия между двумя группами по частоте этого события статистически значимы (р=0,02).

Данные рентгенологических исследований в совокупности с данными, полученными при анкетировании родителей оперированных детей, позволяют нам трактовать функциональное состояние низведенной и вышележащих отделов толстой кишки как компенсированное и

дифференцированно формировать алгоритм реабилитационного лечения пациента.

Ультразвуковая картина изменений толстой кишки после операции

Задачи, которые ставились перед УЗ-исследованием в послеоперационном периоде были следующими:

1. определить клиническую эффективность оперативного лечения;

2. необходимость контроля в послеоперационном периоде.

Ультразвуковое исследование толстой кишки (ТУЗИ ТК) в нашем

исследовании в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено 52 (43,3%) пациентам основной группы и 25 (62,5%) детям из контрольной группы.

При сравнении полученных параметров у детей после ЛАО через 6 месяцев и через 1 год присутствуют незначительные различия в толщине стенки низведенной кишки, что свидетельствовало в пользу стихания воспалительных процессов в области анастомоза, и переходу от декомпенсированного состояния толстой кишки в компенсированное.

В таблицах 4 и 5 суммирована динамика данных эхографического исследования за период с 6 месяцев до 1 года после операции.

Данные функциональных методов исследования после операции

низведения

Профилометрическое исследование толстой кишки в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено 21 (17,89 %) пациенту основной группы и 8 (20%) детям из контрольной группы, поскольку данное исследование имеет ограничения по возрасту. По полученным данным после проведенного исследования было зарегистрировано у 17 детей основной группы в отдаленном послеоперационном периоде следующие результаты: нормальный тонус анального сфинктера с нормальной функциональной длиной и с достаточным функциональным запасом. У 4-х пациентов данной группы был зарегистрирован также нормальный тонус анального сфинктера

с нормальной функциональной длиной, но отмечен сниженный функциональный запас.

Таблица 4

Динамика эхографических параметров низведенной кишки в послеоперационном _периоде через 6 месяцев и через 1 год_

Показатели Основная группа Р

Через 6 месяцев Через 1 год

М П1 М ш

Длина анального канала, мм 18,3 0,6 18,7 0,6 >0,05

Ширина анального канала, мм 12,3 0,5 13,5 0,5 >0,05

Толщина наружного сфинктера, мм 2,8 0,2 3,8 03 <0,05

Толщина внутреннего сфинктера, мм 2,6 0,2 3,5 03 <0,05

Анорекгальный угол,и 87,4 13 88,5 13 >0,05

Толщина пубо-ректальной петли, мм 4,6 0,3 4,4 03 >0,05

Толщина стенки кишки, мм 2,5 0,2 2,0 0,2 <0,05

*п - число наблюдений, М - показатель среднего значения, т - стандартная ошибка среднего, р - уровень доверительной значимости.

Таблица 5

Динамика эхографических параметров низведенной кишки в

Показатели Контрольная группа Р

Через 6 месяцев Через 1 год

м т М ш

Длина анального канала, мм 18,8 0,9 19,2 0,9 >0,05

Ширина анального канала, мм 14,6 0,8 14 0,7 >0,05

Толщина наружного сфинктера, мм 3 03 4,2 0,4 >0,05

Толщина внутреннего сфинктера, мм 2,8 03 2,4 0,5 >0,05

Анорекгальный угол,0 88 1,9 89 1,9 >0,05

Толщина пубо-ректальной петли, мм 5 0,4 4,7 0,4 >0,05

Толщина стенки кишки, мм 2 03 3,1 0,6 >0,05

*п - число наблюдений, М - показатель среднего значения, т - стандартная ошибка среднего, р - уровень доверительной значимости

При обследовании 8 пациентов группы сравнения в отдаленном

послеоперационном периоде у 3-х детей определялся нормальный тонус

анального сфинктера с нормальной функциональной длиной и с достаточным функциональным запасом, а у 2-х - нормальный тонус анального сфинктера с нормальной функциональной длиной, но со сниженным функциональным запасом. Различия между основной и контрольной группами по тонусу анального сфинктера статистически незначимы (р=0,36).

Оценка отдаленных функциональных результатов и оценка качества В соответствии с полученными данными для оценки отдаленных функциональных результатов лечения мы использовали следующие критерии: отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный и плохой результаты. Таким образом, все дети в нашем исследовании были разделены на подгруппы по исходу лечения и пациенты были оценены по 5-и ступенчатой шкале.

Отдаленные функциональные результаты после радикального лечения в сроки от момента операции до 1 года были прослежены у всех пациентов из основной группы и у 20 из группы сравнения. Отследить отдаленные функциональные результаты в сроки от момента радикальной операции до 2-х лет удалось у 68 (56,7% из основной группы) и у 16 (40% из группы сравнения) детей.

Распределение отдаленных функциональных результатов лечения через год после радикального оперативного лечения в соответствии с характером хирургического вмешательства представлено в таблице 6.

При проведении исследования нами было анкетировано 60 пациентов после видеоассистированных операций и 20 пациентов после открытых. Достоверных различий по полу в группах исследования не выявлено, но были отличия по возрасту.

Так, в группу опроса родителей основной группы вошло больше детей в возрасте до 1 года жизни, и таким образом средний возраст опрошенных основной группы составил 4,8±1,3 лет. А средний возраст контрольной — 8,5±3,5 лет (р<0,05). Анкетирование пациентов проводилось четыре раза: на

момент выписки, через 1 месяц, через 6 месяцев и через 1 год после операции.

Таблица 6

Отдаленные функциональные результаты лечения болезни Гиршпрунга у детей в _зависимости от вида хирургического вмешательства через год_

Характер оперативного вмешательства Результат лечения Значение Р

Отличный Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Плохой

ЛАО (п=120) 90 (75,0%) 22(18,3%) 8 (6,7%) 0 0 <0,0001

Открытая операция (п=20) 5 (25%) 9 (45%) 4 (20%) 2(10%) 0

Итого 95 31 12 2 0 140

В группе больных, оперированных с применением ЛАО техники, было выявлено, что основными жалобами родителей оперированных детей было присутствие эпизодов анальной инконтиненции, эпизодов запоров и болевой абдоминальный синдром. Так, при ответе на вопрос о наличии эпизодов недержания кала 50,0 % респондентов (30 пациентов) ответили о наличии 7-9 эпизодов недержание кала в сутки.

Респонденты, составившие 25,0% (15 пациентов) от всех опрошенных, не предъявляли жалоб и были полностью удовлетворены результатами после 6 месяцев от проведенной операции, в том числе и косметическими.

На «отлично» косметический результат оценили 42 респондента (70%), на «хорошо» - 15 пациента (25,0%), и только 3 пациента (5%) относительно внешнего вида передней брюшной стенки после операции оценили результат, как удовлетворительный.

Относительно общей оценки здоровья и качества жизни через шесть месяцев после радикальной операции были получены следующие ответы. В 63,3% (38 пациентов) случаев родители на отлично оценивали качество жизни своих детей. В 25% (15 пациентов) случаев опрошенные родители отметили уровень жизни своего ребенка как хороший. Удовлетворительная оценка качества жизни была определена у 5 (8,3%) пациентов. При ответе на

вопрос о качестве жизни своего ребенка 2 (3,3%) респондентов ответили — неудовлетворительно. Данных по поводу плохого уровня жизни и общего здоровья отмечено не было (рис. 3). Следует отметить, что у этих же респондентов, через 1 год после радикальной коррекции БГ в 90% случаев не было нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, и только в 10% -родителей отмечали сохранение абдоминального болевого синдрома и жалоб на периодические запоры.

■ Отличный □ Хороший Удовлетворительный И Неудовлетворительный

Рис. 3. Общая оценка здоровья и качество жизни детей по результатам анкетирования через 6 месяцев после выполненной видеоассистированной операции низведения

В группе сравнения было выявлено, что в основном родители предъявляют жалобы на анальную инконтиненцию и неудовлетворенность косметическим результатом. Так, из 20 респондентов у 14 (70%) пациентов отмечались эпизоды недержания кала до 8-10 в течение первого года после операции, у 12 из которых в последующем эпизоды анальной инконтиненции исчезли, а у 2-х сохранялись ночные эпизоды на протяжении почти 2,5 лет. Отличия данной группы от основной группы больных по данному показателю не достигли статистической значимости (р=0,09). После нескольких проведенных реабилитационных курсов эпизоды недержания кала прекратились у данных пациентов. Отличных и хороших косметических результатов не было в группе опрошенных, 18 (90%) респондентов указали на удовлетворительный результат в оценке внешнего вида передней брюшной стенки, 2 (10%) респондент - на неудовлетворительный результат (отличия от основной группы статистически значимы, р<0,0001). На болевой

абдоминальный синдром жаловалось 6 (30%) респондентов, боли, как и в основной группе, носили периодический характер.

Относительно общей оценки здоровья и качества жизни детей группы сравнения были отмечены только хорошие и удовлетворительные. Отличных и неудовлетворительных результатов не выявлено. При оценке качества жизни пациента 12 (60%) респондентов указали, как хорошую, а 84 (40%) респондентов — удовлетворительную (отличия от основной группы по качеству жизни статистически значимы (р<0,0001).

По результатам анкетирования можно отметить, что более высокий уровень качества жизни в позднем послеоперационном периоде зарегистрирован у пациентов, перенесших ЛАО низведения по сравнению с больными, которым были выполнены открытые операции по поводу БГ.

Преимуществом современного подхода к лечению аганглиоза толстой кишки является широкое внедрение в медицинскую практику малоинвазивных хирургических вмешательств, которые помогают значительно снизить количество осложнений и повысить качество жизни детей в послеоперационном периоде.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения проводился по наличию и характеру интраоперационных осложнений, течению раннего, позднего и отдаленного послеоперационного периодов. Интраоперационных осложнений в обеих группах зарегистрировано не было. Это свидетельствует о том, что применение малоинвазивных оперативных вмешательств не приводит к увеличению их частоты.

Программа реабилитационного лечения больных с БГ основывалась на эффективности проведенного оперативного лечения и, соответственно, на выраженности клинических проявлений в послеоперационном периоде и функциональных результатах.

Мониторинг клинической эффективности хирургического лечения в первую очередь основывался на данных проведенного анкетирования родителей пациентов (табл. 4), и только в зависимости от наличия жалоб

либо осложнений детям проводилось дальнейшее дообследование и необходимое лечение.

Первую группу составили дети с отличными функциональными результатами. Таких пациентов было 90 (75%) человек. При пальцевом исследовании зоны анастомоза которых определялся мягкий, эластичный рубец, без признаков стенозирования. Бужирование ануса проводилось с профилактической целью только в течение первых 2-3 месяцев.

Во вторую группу вошло 22 (18,3%) детей с хорошими результатами. При пальцевом исследовании зоны анастомоза рубец был эластичным, но была замечена некоторая ригидность, требующая продолжения процедуры бужирования до 6 месяцев после операции соответственно бужами Гегара возрастного диаметра.

В третью группу вошло 8 (6,7%) пациентов с удовлетворительными результатами. При пальцевом исследовании зоны анастомоза были данные за тенденцию к стенозированию, поэтому процедура бужирования была продолжена также до 6 месяцев. Данных за неудовлетворительные и плохие функциональные результаты не было.

У 5 (25%) пациентов после открытой операции Соаве были зафиксированы отличные функциональные результаты. У 9 (45%) оперированных детей родители указали на хорошие результаты, у 4-х (20%) детей - на удовлетворительные функциональные результаты и у 2-х (10%) детей были данные за неудовлетворительные. Плохих результатов отмечено не было.

Результаты проведенного исследования позволили предложить алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий у детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга в зависимости от исхода лечения (рис. 4). ВЫВОДЫ

1. Разработанные критерии отличных, хороших, удовлетворительных, неудовлетворительных и плохих исходов оперативного лечения болезни Гиршпрунга и опросник позволяют оценить функциональное состояние

толстой кишки и качество жизни у детей с болезнью Гиршпрунга, оперированных традиционными и эндохирургическим способами.

2. Анализ показателей гомеостазиса в раннем послеоперационном периоде показал, что применение малоинвазивных оперативных вмешательств при болезни Гиршпрунга снижает травматичность операции, позволяет уменьшить тяжесть течения раннего послеоперационного периода и сократить длительность пребывания больных в стационаре.

3. Эндохирургические оперативные вмешательства по поводу болезни Гиршпрунга обеспечивают отличные функциональные результаты в 75% случаев и значительно повышают качество жизни пациентов по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами по критериям исходов лечения.

4. Разработанный алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий помогает обоснованно подходить к дифференцированному лечению детей с болезнью Гиршпрунга в послеоперационном периоде.

5. Дифференцированная тактика оперативного лечения у детей обеспечивает достижение отличных и хороших результатов благодаря тщательному индивидуальному подходу к конкретному пациенту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модифицированный опросник течения раннего и отдаленного послеоперационного периода является объективным способом, который позволяет дать оценку качеству жизни после проведенного оперативного лечения.

2. Трансперинеальная ультразвуковая диагностика рекомендуется всем детям после проведенного оперативного лечения по поводу болезни Гиршпрунга, поскольку она не уступает своей точностью по сравнению с рентгенологическим методом обследования, а в ряде случаев является определяющей для дальнейшей тактики ведения пациента.

3. С целью профилактики стенозов анастомоза все дети должны наблюдаться хирургом в течение 2-х лет в послеоперационном периоде и обязательным

условием является контрольное пальцевое исследование зоны анастомоза каждые три месяца в течение первого года после операции. 4. Детям с неудовлетворительными и плохими результатами после проведенного хирургического лечения и отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии в течение одного года после операции показано решение вопроса о повторном хирургическом вмешательстве.

Самостоятельн ая дефекация регулярно Сам остоятел ьная дефекация I раз в 2-е суток Самостоятельный стул каждые 3-4 пня Отсутствие самостоятель ного стула Отсутствие позыва на акт дефекации или отсутствие самостоятельного стула

1 „

Область анастомоза -норма

Пальцевое исследование прямой кишки

Короткий стеноз зоны анастомоза

Протяженный стеноз зоны анастомоза

Разрешение стеноза

Бужиоование

Наблюдение 3 раза в год Послабляющая диета Контроль УЗИ 2 раза в год Контроль ирригографии 1 раз в год

Без эффекта (результат)

удовлетворительный неудовлетворительный плохой

хороший

Наблюдение 3 раза в Наблюдение 3 раза в Наблюдение 3 раза в год Наблюдение 3 раза в

год год Послабляющая диета год

Послабляющая диета Послабляющая диета + постоянно Послабляющая диета

Контроль УЗИ 2 раза коррекция питания Контроль УЗИ 2 раза в постоянно

в год Контроль УЗИ 2 раза в год УЗИ 2 раза в год

Контроль год Ирригография 1 раз в год Ирригография 1 раз в

ирригографии 1 раз в Ирригография 1 раз в Физиотерапия 3-4 курса в год

год год год Физиотерапия 3-4

Физиотерапия 2 курса Ирригография 1 раз в ЛФК, массаж курса в год

вгод год БОС-терапия 2-3 курса в ЛФК, массаж

Физиотерапия 2-3 год Повторная операция

курса в год

ЛФК, массаж

Рис.4. Алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий у детей после операции низведения толстой кишки по поводу болезни Гиршпрунга

Список используемых сокращений

БГ - болезнь Гиршпрунга

БОС - биологическая обратная связь

КЖ - качество жизни

JIAO - видеоассистированные операции

ТУЗИ ТК - ультразвуковое исследование толстой кишки

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ермоленко, Е.Ю. Эндохирургическое лечение хронических запоров органического происхождения у детей / В.В. Холостова, Е.Ю. Ермоленко // Детская хирургия. - 2013. - №6. - С. 44-48.

2. Ермоленко, Е.Ю. Повторные операции при болезни Гиршпрунга у детей / А.Н. Смирнов, В.В. Холостова, Е.Ю. Ермоленко // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2013.- Том III. - №4. - С. 42-50.

3. Ермоленко, Е.Ю. Кишечные стомы у детей: сопутствующие проблемы и пути их решения / А.Н. Смирнов, В.В. Холостова, Е.Ю. Ермоленко // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. -2013. - Том III. - №4. - С. 71-82.

4. Ермоленко, Е.Ю. Хирургическое лечение тотальной формы болезни Гиршпрунга у детей / В.В. Холостова, А.Ф. Дронов, Е.Ю. Ермоленко // Хирургия. -2014 . - №7. - С. 44-54.

5. Ермоленко, Е.Ю. Эндохирургическое лечение детей с болезнью Гиршпрунга: ближайшие и отдаленные результаты / А.Ю. Разумовский, А.Н. Смирнов, Е.Ю. Ермоленко // Сборник материалов «Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии. - 2012. - С. 5356.

Заказ № 41-Р/02/2015 Подписано в печать 09.02.15 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел- (495)649-83-30 V К ^)) www. cfr. ru ; e-mail: ;akpark@cfr. ru