Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лапароскопические операции при болезни Гиршпрунга у детей.

Козлов Михаил Юрьевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ

14.01.17 - хирургия, 14.01.19 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН 2010

МОСКВА-2010

004618624

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (ректор - заслуженный врач РФ, проф. О.О. Янушевич).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Р

последипломного образования.

ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич

ДРОНОВ Анатолий Федорович

ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович

медицинская академия

Защита состоится « 24 » декабря 2010 г. в 14— часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан ^¿т 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Данилевская О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Частота встречаемости болезни Гиршпрунга составляет примерно 1 на 5000 новорожденных. Лечение данной патологии остается актуальной проблемой детской хирургии. С момента первого описания в 1886 г. этого порока развития толстой кишки, было предложено множество различных методов хирургического лечения. И хотя в настоящее время отмечается значительное улучшение результатов оперативных вмешательств, ни одна из применяющихся методик не обходится без осложнений и характеризуется высокой травматичностью, тяжелым послеоперационным и длительным восстановительным периодами. Одной из особенностей современного подхода к лечению аганглиоза толстой кишки является минимизация травматизма радикальной операции за счет разработки различных модификаций широко известных методик Swenson, Soave, Duhamel (Georgeson K.E., Cohen R.D., Hebra A., Jona J.Z., Powell D.M., Rothenberg S.S., Tagge E.P., 2002). Благодаря развитию медицинских технологий в последние годы в хирургическую практику широко внедряются миниинвазивные эндоскопические операции, которые с успехом применяются и в колопроктологии. Лапароскопическая хирургия в колопроктологии детского возраста - относительно молодой раздел детской хирургии. Первое применение лапароскопии при лечении болезни Гиршпрунга описано К.Е. Georgeson в 1995 г. В отечественной литературе мы не встретились с публикациями, описывающими использование лапароскопических технологий при проведении корригирующих операций по поводу болезни Гиршпрунга у детей.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении данного заболевания толстой кишки у детей, в отечественной и зарубежной литературе последних лет продолжают дискутироваться вопросы более раннего выявления болезни Гиршпрунга и выбора метода оперативного лечения. Решению некоторых из вышеперечисленных проблем посвящена данная работа.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с болезнью Гиршпрунга п утем внедрения в практику детской колопроктологии малоинвазивных лапароскопических методик.

Задачи исследования

1. Выработать план обследования больных с хроническими запорами для более раннего выявления болезни Гиршпрунга.

2. Разработать и оптимизировать технику лапароскопических операций при болезни Гиршпрунга у детей.

3. Проследить интраоперационные и послеоперационные осложнения, осуществить их комплексную профилактику.

4. Проанализировать особенности послеоперационного введения больных после таких операций.

5. Сравнить результаты лечения с применением малоинвазивного способа и открытой операции.

6. Изучить результаты лечения и качества жизни детей до и после лапароскопической колэктомии.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной детской хирургии детально разработан и подробно описан метод лапароскопической хирургической техники при радикальной коррекции болезни Гиршпрунга у детей.

На большом клиническом материале (84 больных) были проанализированы результаты выполнения лапароскопических операций у детей с болезнью Гиршпрунга.

Проведён сравнительный анализ интраоперационных и послеоперационных показателей, иллюстрирующих преимущества лапароскопического доступа по сравнению с традиционными способами лечения.

Проведена оценка качества жизни детей до и после выполнения лапароскопической колэктомии.

Практическая значимость

Разработанная стандартная схема обследования детей с хроническими запорами позволяет с большой точностью поставить диагноз и провести дифференциальную диагностику болезни Гиршпрунга у детей всех возрастов.

Предложенная оперативная техника является универсальной практически для всех форм болезни Гиршпрунга у детей.

Соблюдение принципов дооперационного обследования и подготовки больных, а также этапов и особенностей предложенной хирургической техники позволяет минимизировать риск интра- и ранних послеоперационных осложнений, добиться существенного улучшения результатов - уменьшить травматичность самого вмешательства, снизить тяжесть протекания послеоперационного

периода, обеспечить быстрое восстановление полной физической активности, значительно сократить сроки госпитализации, добиться отличного косметического эффекта.

Разработанные принципы послеоперационного ведения и реабилитации больных позволяют значительно уменьшить количество поздних послеоперационных осложнений, а также добиться хороших функциональных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование детей с хроническими запорами должно включать в себя рентгенологические, функциональные, эндоскопические и гистохимические методы исследований.

2. Описанная нами лапароскопическая операция, выполненная двумя хирургическими бригадами, сочетает в себе радикальность и минимальную травматичность при времени оперативного вмешательства, сопоставимом с открытыми операциями.

3. Предложенные принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных позволяют значительно уменьшить риск развития осложнений и добиться отличных результатов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику: Измайловской детской городской клинической больницы (г. Москва); ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии при чтении лекций для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета, а также ординаторов, аспирантов МГМСУ. Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. Международном хирургическом конгрессе "Новые технологии в хирургии". - Ростов-на-Дону, 2005.

2. IV Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 25-27 октября, 2005.

3. IX Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии, 2006.

4. II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2007.

5. V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007.

6. X Всероссийского Съезда по эндоскопической хирургии, 2007.

7. II Российского Съезда колопроктологов с международным участием. - Уфа, 2007.

8. Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2007.

9. XII Центрально-Европейском конгресса колопроктологов. -Москва, 2008.

10. Совместной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов и ординаторов кафедры детской хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников отделений хирургии, гинекологии, реанимации и анестезиологии, представителей администрации Измайловской детской городской клинической больницы, сотрудников кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ 10 сентября 2010.

Степень личного участия в работе

Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет 90% и основано на личном участии в комплексном обследовании и лечении детей с болезнью Гиршпрунга; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст изложен на 146 страницах машинописи, иллюстрирован 10 таблицами, 90 фотографиями и 5 диаграммами. Список литературы включает 129 источников (65 отечественных, 64 иностранных).

Работа выполнена на кафедре детской хирургии МГМСУ (зав. кафедрой - проф. Поддубный И.В.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 публикации - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Клинические исследования проводились с 2004 по 2010 гг. на базе Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач - Жарков А.П.).

В состав основной клинической группы вошли 84 пациента с диагностированной болезнью Гиршпрунга, которые находились на стационарном лечении в отделении плановой хирургии.

В исследуемой нами группе девочек было 21, мальчиков - 63. Таким образом, соотношение полов составило 1 :3 (25% и 75% соответственно). Возраст детей был от 6 мес. до 15 лет {табл. 1).

Таблица 1

Пол Возраст Мальчики Девочки Всего

абс. % абс. % абс. %

0-1 год 2 2,4 2 2,4 4 4,8

1-5 лет 42 50 12 14,3 54 64,3

5-10 лет 13 15,5 5 5,9 18 21,4

10-15 лет 6 7Д 2 2,4 8 9,5

Всего 63 75 21 25 84 100

Все дети без исключения страдали запорами с рождения, 75 (89,3%) детей поступили для планового оперативного вмешательства после обследования, 9 (10,7%) детей госпитализированы в клинику в экстренном порядке с явлениями толстокишечной непроходимости.

При сравнении лапароскопических и открытых вмешательств мы использовали группу сравнения, состоявшую из 40 детей, перенесших операцию Соаве-Ленюшкина на базе ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова (гл. врач - д.м.н. Попов В.В.) в период с 1995 по 2005 гг. Был проведён ретроспективный анализ историй болезни с целью определения времени оперативного вмешательства, объёма интраоперационной кровопотери, количества интра- и послеоперационных осложнений, сроков активизации больных, сроков госпитализации. Распределение детей группы сравнения по возрасту и по полу представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в группе сравнения по возрасту и полу

Пол Возраст Мальчики Девочки Всего

абс. % абс. % абс. %

0-1 год • 2 5 1 2,5 3 7,5

1-5 лет 24 60 2 5 26 65

5-10 лет 6 15 2 5 8 20

10-15 лет 2 5 1 2,5 3 7,5

Всего 34 85 6 15 40 100

Общая характеристика примененных методов исследований

План, по которому были обследованы дети с хроническими запорами в основной группе, был комплексным и состоял из следующих разделов:

I. Сбор анамнеза (жалобы, история развития, первоначальные признаки болезни, их динамика, проводимое лечение).

II. Клинико-лабораторные исследования (осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови, рентгеноскопия органов грудной клетки (детям до 3-х лет), ЭКГ, определение микрофлоры кишечника).

III. Специальные и дополнительные методы исследования (ирригография, исследование ректо-анального рефлекса, определение активности ацетилхолинэстеразы (АХЭ), определение токсинов Clostridium difficile А и В, лапароскопическая поэтажная биопсия толстой кишки) {табл. 3).

Таблица 3

Программа комплексного обследования_

Исследования Количество больных

п %

Данные анамнеза 84 100

Клинико-лабораторные исследования 84 100

Ирригография 84 100

Определение ректо-анального рефлекса 26 31

Исследование АХЭ-активности 84 100

Определение токсинов Clostridium difficile 29 34,5

Лапароскопическая поэтажная биопсия 6 7,1

толстой кишки

Всем больным проводились общеклинические методы исследования по стандартным методикам (клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на ВИЧ и гепатиты В и С, исследование крови на группу и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки - детям до 3-х лет).

Ирригографию проводили по общепринятой методике с использованием бариевой взвеси: методом дозированной ирригоскопии (Левин М.Д., Мишарев О.С., 1984) с заполнением контрастом купола слепой кишки или до появления толстотонкокишечного рефлюкса, при наличии последнего. Снимки выполняли в 2-х проекциях (прямой и боковой), иногда, при необходимости, - в косой. При оценке ирригограмм отмечали наличие мегаколон, зоны сужения и супрастенотического расширения, гаустрации. Оценивали также длину толстой кишки, топографо-анатомическую ее конфигурацию, степень опорожнения после дефекации.

Определение активности АХЭ проводили в патоморфологической лаборатории ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Минздравсоцразвития» (директор института - академик РАМН Воробьев Г.И., руководитель лаборатории - д.м.н., проф. Капуллер JI.JI.) по стандартной методике (Karnovsky, Roots, 1964; W. Meier-Ruge, 1973). При этом гистохимическая диагностика базировалась на качественном определении тканевой ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки. При болезни Гиршпрунга активность тканевой АХЭ в 2-3 раза превышает норму. Забор материала (слизистая оболочка прямой кишки) осуществляли при проведении ректороманоскопии на расстоянии 3, 5, 7 см от кожно-анального перехода (по 1 на каждом уровне). Из биоптатов в криостате нарезали срезы толщиной 10 микрон. После окраски результаты оценивали по общепринятой методике (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1985), как резко положительные (+++), положительные (++), слабо положительные (+) и отрицательные (-).

Аноректальная манометрия проводилась на манометрическом комплексе "Полиграмм" (Synectic, Дания) в лаборатории клинической патофизиологии ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Минздравсоцразвития» (директор института - академик РАМН Воробьев Г.И., зав. лабораторией - д.м.н. Подмаренкова Л.Ф.).

Целью являлось выявление ректо-анального ингибиторного рефлекса (релаксации анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки), который при аганглиозе не определяется.

В послеоперационном периоде всем детям через 6-12 месяцев после операции проводилось функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки, включающее в себя ЭМГ, сфинктерометрию, аноректальную манометрию. Для этого использовались аппаратные комплексы: компьютерный электронейромиограф МБН (Россия); компьютерный электронейромиограф Keypoint (Synectic, Дания); электромиограф «Медикор» (Венгрия); манометрический комплекс "Полиграмм" (Synectic, Дания).

При длительных, упорных запорах, при отсутствии эффекта от многократных курсов лечения; при отсутствии признаков органического заболевания толстой кишки по данным ирригографии и отрицательных результатах определения активности АХЭ нами выполнялась лапароскопическая поэтажная биопсия толстой кишки (Мосин А.В., 2003). Лапароскопическая биопсия заключалась во взятии участка стенки толстой кишки до подслизистого слоя с последующим ушиванием дефекта стенки кишки кисетным швом и гистологическим исследованием. Операция проводилась под общим обезболиванием с установкой трех 5 мм троакаров. Количество точек для взятия биопсийного материала варьировало от 3 до 5 и зависело от протяженности патологических изменений в стенке толстой кишки. При этом две точки являлись обязательными (основными) -первая в зоне максимально заметных изменений стенки кишки (1-2 см над переходной складкой), вторая в области визуально нормальной стенки кишки. Остальные точки выбирались произвольно. После наложения на переднюю стенку кишки серозно-мышечного кисетного шва при помощи биопсийных щипцов производили щипковую биопсию всех слоев до подслизистого. Кисетный шов затягивался, биопсийный материал погружался в формалин и отправлялся на гистологическое исследование.

С 2007 г. всем больным детям с диагностированной болезнью Гиршпрунга перед операцией проводился анализ кала для определения токсинов А и В Clostridium difficile. Исследование проводили в Лаборатории микробиологии с группой иммунологических исследований ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Минздравсоцразвития» (директор института - академик РАМН

Воробьев Г.И., руководитель лаборатории - к.б.н. Корнева Т.К.) методом иммунохроматографического анализа TOXIN А,В-СНЕСК-1. Токсин А и В - экспресс-тест представляет собой простой, быстрый и высокочувствительный тест для надежного определения антигенов токсина А и В С. difficile в кале. Метод основан на уникальной комбинации моноклонального окрашивающего конъюгата и поликлональных, адсорбированных на твердой фазе антител, позволяющих выявлять токсины А и В с высокой чувствительностью и специфичностью.

Тестовые устройства приготовлены отдельно для токсина А и токсина В. Результат считается отрицательным при появлении одной отчетливой окрашенной полосы в тестовом окне устройства (токсины А или В отсутствует в пробе). Результат считается положительным при появлении двух отчетливых окрашенных полос в тестовом окне устройства (образец содержит токсин А и/или В). Тест способен определить концентрацию 4 нг/мл. Относительная чувствительность метода составляет 86,7%, относительная специфичность - 91,7%.

Методика исследования качества жизни детей с болезнью Гиршпрунга до и после операции

Исследование качества жизни пациентов проводилось по стандартной международной шкале SF-36, в которой предусмотрено 36 вопросов, формирующих 8 основных групп:

- General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения;

- Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.);

- Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности);

- Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.);

- Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);

- Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома;

- Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным);

- Mental Health (МН) - самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Все показатели группировались в 2 суммарных измерениях -физический компонент здоровья и психический компонент. В состав физического компонента объединялись показатели общего здоровья (GH), физического функционирования (PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), интенсивности боли (BP). Психический компонент качества жизни формировался из показателей ролевого функционирования, обусловленного психическим состоянием (RE), социального функционирования (SF), жизнеспособности (VT) и самооценки психического здоровья (МН).

Методика статистического анализа результатов

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программы Biostat. Данные каждой из двух групп обрабатывались отдельно. Для каждого показателя определялось среднее отклонение и погрешность.

Лапароскопическая методика лечения аганглиоза толстой кишки у детей Особенности подготовки больных

Все 84 оперативных вмешательства по поводу болезни Гиршпрунга были проведены в плановом порядке, т.е. до операции все системы и органы пациентов были тщательно обследованы, ни у кого из детей противопоказаний к лапароскопическим манипуляциям не было выявлено. В обязательном порядке проводились клинико-лабораторные исследования: осмотр, термометрия, общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови, рентгеноскопия органов грудной клетки (детям до 3-х лет), ЭКГ, определение микрофлоры кишечника.

С момента поступления больного назначалось вазелиновое масло через рот 3 раза в день из расчета 3 мл на год жизни в сутки. Все дети накануне операции переводились на безшлаковую диету с обильным питьем, а за сутки до операции получали только жидкую пищу (вода, чай, йогурты). В течение 5-7 дней до операции, в зависимости от длины аганглионарной зоны и наполнения толстой кишки каловыми массами, всем детям проводилось очищение кишечника сифонными клизмами изотоническим раствором до чистых вод.

Все дети с целью определения риска оперативного вмешательства в дооперационном периоде осматривались анестезиологом.

Особенности анестезиологического пособия

В день операции все дети за 10 минут до поступления в операционную получали стандартную внутримышечную премедикацию, включающую в себя три препарата:

- М-холинолитик - атропин (0,05 мг/кг);

- Транквилизатор - диазепам или мидазолам (0,3-0,5 мг/кг и 0,2-0,3 мг/кг соответственно);

- Кетамин (3-5 мг/кг) или промедол (1 мг/кг).

Данная премедикация дает хороший эффект у 97% детей.

Анальгетическим компонентом анестезиологического пособия являлась эпидурально-каудальная анестезия. Методика заключается в катетеризации эпидурального пространства на уровне Th,2 и каудального пространства. Первый этап операции - мобилизация толстой кишки обеспечиваются эпидуральной блокадой, второй -промежностный этап - каудальной анестезией. В качестве местного анестетика используется изобарический 0,5% раствор бупивакаина (маркаин) в дозе 2,5 мг/кг и опиоидный анальгетик - 1% раствор промедола в дозе 0,2 мг/кг. Общая доза делится пополам. Первая часть вводится эпидурально, а вторая - за 20-30 минут до перехода на промежностный этап вводится каудально. После окончания операции катетер из каудального пространства удаляется, а эпидуральный используется для послеоперационного обезболивания.

Техника лапароскопической операции

Оперативное вмешательство проводилось в специально оборудованной операционной инструментами фирмы Karl Storz (Германия): троакар 10 мм с тупым стилетом; троакары 5 мм с острым стилетом; телескоп 10 мм, с торцевым срезом 30°; атравматичный

диссектор 5 мм; атравматичиые тупоконечные щипцы 5 мм; ножницы клювовидные 5 мм. В качестве коагулятора использовался аппарат Liga Sure (Tyco Healthcare). Установка Liga Sure является аппаратно-контролируемым биполярным электрокоагулятором, позволяющим коагулировать и пересекать без предварительного лигирования сосуды диаметром до 7 мм, что делает его надежным инструментом гемостаза. В комплектацию лапароскопической стойки входили: трехчиповая эндовидеокамера, инсуффлятор (20 л/мин), ксеноновый осветитель, отсос-ирригатор (Karl Storz), видеомонитор - 20 inch и пишущий DVD-проигрыватель (LG).

Больного укладывали на спину, ноги разводили в стороны и помещали на специальных выдвижных подставках, обеспечивающих сгибание в тазобедренных и коленных суставах.

I этап - лапароскопический. Первичная пункция брюшной полости проводилась троакаром 10 мм по верхнему краю пупка по методу «открытой лапароскопии». Через троакар вводился телескоп 10 мм с торцевым срезом 30° с эндовидеокамерой. Производилась ревизия брюшной полости. При этом осматривалась область под местом первичной пункции. Осматривалась область введения дополнительных двух троакаров на предмет возможных препятствий (спаечный процесс, атипичное расположение органов и др.). Под визуальным контролем вводился второй троакар 5 мм с острым коническим стилетом по медиальному краю левой прямой мышцы живота, на уровне пупка либо на 2-3 см выше или ниже, в зависимости от возраста ребенка. Также под визуальным контролем вводился третий троакар 5 мм с острым коническим стилетом по медиальному краю правой прямой мышцы живота, на 2-3 см ниже пупка. Далее приступали непосредственно к осмотру дистальных отделов толстой кишки. Спаечного процесса в брюшной полости ни в одном случае не отмечено. Для лучшего обзора больному придавали положение Тренделенбурга, большой сальник откидывался в верхние этажи брюшной полости. Интраоперационную картину мы анализировали по нескольким параметрам: длина суженной зоны, макроскопическая картина и протяженность измененных вышележащих отделов толстой кишки. На данном этапе решался вопрос об уровне резекции толстой кишки, который зависел от протяженности аганглионарного участка и вторичных изменений вышележащих отделов. После определения предполагаемого объема резекции толстой кишки и сосудов, на которых планируется ее

низведение, выполнялась мобилизация суженной части, переходной зоны и наиболее измененного участка вышележащей кишки. Далее в брыжейке в непосредственной близости к стенке кишки формируется «окно», от которого в обе стороны производили коагуляцию и пересечение брыжейки. Мобилизация выполнялась с применением осторожной биполярной коагуляции аппаратом Liga Sure (Tyco Healthcare), который позволял получить хорошо видимый участок надежно «заваренных» тканей, по которому производилось рассечение ножницами, без предварительного легирования сосудов. Это позволило существенно сократить продолжительность операции, снизить интраоперационную кровопотерю. Следует отметить, что подобная мобилизация толстой кишки не требовала введения дополнительных троакаров. Далее переходную складку брюшины рассекали по всей окружности и прямую кишку строго по серозной выстилке циркулярно мобилизовали вглубь малого таза до уровня примерно 2-3 см от зубчатой линии. Обязательным условием при выполнении данной манипуляции является визуализация левого мочеточника. Далее производилась пробная тракция мобилизованной толстой кишки в сторону промежности с оценкой достаточности подвижности и степени натяжения брыжейки. Убедившись в том, что предполагаемый для низведения участок здоровой кишки достаточно мобилизован, переходили ко второму этапу операции. Следует отметить, что с накоплением опыта и отработки техники в последнее время оба этапа операции мы начинаем одновременно, что существенно сократило время вмешательства.

II этап - промежностный. Выполнялась щадящая дивульсия ануса, вокруг которого накладывалось 6-8 швов-держалок. Начиная от уровня 0,5 см от зубчатой линии, тупо и остро проводилась диссекция и мобилизация слизистой оболочки анального канала и прямой кишки - циркулярно, на протяжении примерно 5-6 см. Следует отметить, что у детей старшей возрастной группы демукозация проходила трудней и с более выраженной кровоточивостью из-за склероза подслизистого слоя с развитием геморроидальных сплетений. После этого при помощи окончатого зажима Люера кишка эвагинировалась трансанально, пересекалась и низводилась через демукозированный тоннель на промежность. Этот этап проводился под контролем лапароскопии, во время которой визуализировалось правильное положение брыжейки низводимой кишки, отсутствие выраженного ее натяжения. Низведенная без

натяжения на промежность кишка отсекалась с наложением коло-анального анастомоза отдельными П-образными рассасывающимися швами. После наложения коло-анального анастомоза снимались швы держалки, в просвет кишки за анастомоз устанавливали газоотводную трубку. Следующим этапом со стороны брюшной полости производилась лапароскопическая ревизия и санация малого таза. Восстановление переходной складки брюшины производили путем наложения 3-4 интракорпоральных швов между париетальной брюшиной малого таза и стенкой низведенной кишки. Затем ликвидировали «окно» в брыжейке толстой кишки таким же образом. Установки страховочного дренажа в брюшную полость не требовалось ни в одном случае. Завершающим этапом операции мы проводили ревизию, санацию брюшной полости. Если в ходе предоперационной подготовки или во время первичной ревизии брюшной полости выявлялась сопутствующая патология, проводились симультанные вмешательства. Сопутствующая патология была выявлена нами у 19 детей. Важно, что все манипуляции проводились без установки дополнительных троакаров. Наиболее часто выполнялись лапароскопическая герниопластика (11 детей), удаление параовариальных кист (5 детей) и гидатид придатков(4 ребёнка). Вмешательства проводились по технике, принятой в клинике. Хороший результат получен у всех детей, рецидивов отмечено не было. Раны передней брюшной стенки послойно ушивались косметическими швами. Отсеченную часть толстой кишки обязательно отправляли на гистологическое исследование.

В группе сравнения выполнялась операция Соаве, широко распространенная в последние годы в нашей стране в модификации Ленюшкина А.И. Вмешательство осуществлялось в два этапа, причем первый состоял из брюшной и промежностной стадии. На первом этапе производилась нижняя срединная лапаротомия, в рану выводилась сигмовидная кишка, определялась локализация и протяженность аганглионарной зоны. После мобилизации брыжейки и проверки возможности низведения мобилизованного отдела ободочной кишки до уровня ануса приступали к демукозации ректосигмоидного отдела. Демукозацию начинали на 4-5 см выше переходной складки, и заканчивали на 2,5-3 см выше слизисто-кожного перехода. На промежностной стадии через анус вводили корнцанг, захватывали мобилизованную кишку и выворачивали на

промежность. Выведенную кишку резецировали, оставляя 2-3 см наружного цилиндра и 4-5 см внутреннего в виде свободно висящей культи, которые между собой фиксировали узловыми кетгутовыми швами. Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра подшивали к серозной оболочке низведенной кишки, восстанавливали целость брюшины. Брюшная полость ушивалась наглухо. Второй этап - отсечение оставленной культи производился через 12-14 дней после первого этапа.

Особенности послеоперационного ведения больных В конце операции на этапе наложения кожных шов ребенок переводился на самостоятельное дыхание, отключалась подача ингаляционного анестетика, и удалялась ларингеальная маска. Полное восстановление сознания происходило в течение 15-20 минут.

После операции дети переводились в палату интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Обязательным условием послеоперационной интенсивной терапии являлось адекватное питание ребенка, которое проводилось по схеме:

- В первые сутки - полное парентеральное питание из расчета: белок - 1 г/кг/сут, жиры - 1,5-2 г/кг/сут, углеводы - 13-15 г/кг/сут. С добавлением микроэлементов и при необходимости корригирующих растворов в объеме физиологических потребностей в жидкости;

- Со вторых суток ребенок начинал получать смешанное энтельно-парентеральное питание в соотношении 20-35% энтерально и 6580% парентерально, в зависимости от толерантности к энтеральной нагрузке. Обязательно добавлялось вазелиновое масло через рот в три приема за сутки.

- Как правило, к 3-м послеоперационным суткам появлялся самостоятельный стул, после чего энтеральную нагрузку значительно увеличивали.

Таким образом, к 4-5-м послеоперационным суткам объем и калорийность энтеральной нагрузки в среднем равнялась 80-90% от физиологических потребностей ребенка.

С целью послеоперационного обезболивания использовалось эпидуральное введение 0,25% раствора бупивакаина (маркаин) в дозе 0,5-1,0 мг/кг по схеме:

- В первые послеоперационные сутки препарат вводился каждые 4-5 часов;

- На 2-е сутки - каждые 6 часов;

- В последующем - каждые 8 часов.

Эпидуральный катетер удалялся на 3-4-е сутки в зависимости от интенсивности болевого синдрома и нормализации пассажа по желудочно-кишечному тракту.

Самостоятельный стул получали, как правило, на 2-3-и сутки, после чего удалялась газоотводная труба.

Ребенок переводился в палатное отделение на 3-4-е сутки после удаления эпидурального катетера и газоотводной трубки на фоне полной энтеральной нагрузки. В отделении продолжали начатую в РАО антибактериальную терапию до 10 дней, в дополнение в течение 1-2 дней продолжали инфузионную терапию и прием вазелинового масла через рот, так же до 10 дней. На 6-7-е послеоперационные сутки в обязательном порядке контролировалось состояние колоанального анастомоза при ректальном исследовании. После оценки состоятельности и определения степени рубцевания анастомоза, начинали поднимать ребенка. Полное восстановление физической активности ребенка происходило на 7-8-е сутки. Присаживаться больному разрешали только с 9-10-х суток, до этого дефекация происходила в положении лежа. Дети выписывались из стационара на 10-15-е сутки после операции, перед выпиской повторялись общий анализ крови и мочи, УЗИ брюшной полости.

Результаты хирургического лечения детей

Всего выполнено 84 оперативных лапароскопических вмешательства у больных с различными формами болезни Гиршпрунга. Все оперативные вмешательства прошли успешно, ни в одном случае конверсии на лапаротомию не производилось.

Нами было сформировано, как уже освещалось, две группы для проведения комплексной оценки сравнительных результатов оперативного лечения детей с различными формами болезни Гиршпрунга. В первую группу вошли больные, оперированные лапароскопическим способом, во вторую - традиционным «открытым» способом. Анализ проводился по следующим показателям:

-длительность операции, -интраоперационные осложнения, -кровопотеря,

-послеоперационное обезболивание, -сроки начала самостоятельной дефекации, -сроки начала энтеральной нагрузки,

-сроки активизации больных, -сроки послеоперационной госпитализации, -ранние послеоперационные осложнения, -поздние послеоперационные осложнения, -косметический эффект, -отдаленные результаты

Таблица 4

Анализ хирургического лечения__

Основные клинические показатели Основная группа Группа сравнения

длительность операции 76,1±13,7 минут р<0,001 112,95±15,36 минут р<0,001

интраоперационные осложнения Не было 4(10%)

кровопотеря 25,1±18,18 мл р<0,001 180,5±52,7 мл р<0,001

по сл еоперационное обезболивание анальгетиками Не требовалось 4,55±0,275 дней р<0,005

сроки начала самостоятельной дефекации 1,4±1,18 дня р<0,001 3,57±0,875 дней р<0,005

сроки начала энтеральной нагрузки 1,9±0,083 дня р=0,001 4,3±0,636 дня р<0,005

сроки активизации больных 7,582±0,412 дней р<0,001 18,3±1,236 дней р<0,001

сроки послеоперационной госпитализации 8,432±0,841 дней р<0,001 25,9±3,936 дней р<0,01

ранние послеоперационные осложнения Не было 7 (17,5%)

поздние послеоперационные осложнения 2 (4,8%) р<0,001 3 (7,5%) р<0,001

косметический результат отличный неудовлетворительны й

Результаты исследования качества жизни

Изменения коснулись всех показателей КЖ, причём, наиболее заметно - физической компоненты. Особо стоит остановиться на таких показателях как общее здоровье (ОН) и ролевое функционирование (обусловленное физическим состоянием (И*)), которые изменились более чем в 2-2,5 раза. Положительная динамика данных показателей отмечена у всех больных. Показатели психической компоненты также выросли, однако их динамика не была столь выраженной. Таким образом, проведенное исследование состояния психического и физического здоровья детей, перенесших лапароскопическую операцию, указывает на положительный эффект данного подхода к лечению болезни Гиршпрунга у детей. Причём влияние на КЖ тем выше, чем более выражен клинический эффект хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Обследование детей с хроническими запорами должно быть комплексным и включать в себя рентгенологические, функциональные, эндоскопические и гистохимические методы исследований, а при необходимости и лапароскопическую поэтажную биопсию толстой кишки.

2. Лапароскопическая операция по Боауе-Оео^езоп сочетает в себе радикальность и минимальную травматичность при хирургическом лечении аганглиоза толстой кишки у детей.

3. Эндохирургическая технология позволяет выполнить практически все необходимые этапы ревизии, мобилизации, пересечения различных отделов толстой кишки с эффективностью, не уступающей общепринятым «открытым» методикам.

4. Описанный нами способ выполнения лапароскопической операции двумя хирургическими бригадами позволяет добиться хороших результатов лечения при времени оперативного вмешательства, сопоставимом с открытыми вмешательствами.

5. Использование лапароскопической техники позволяет выполнить симультанные или расширенные операции при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости, не влияя существенно на травматичность вмешательства, течение послеоперационного периода и сроки реабилитации больных.

6. Предоперационное выявление в кале больного токсинов Clostridium difficile с последующей селективной декантаминацией кишечника, существенно снижает риск развития псевдомемранозного энетроколита в послеоперационном периоде.

7. Косметический эффект, реабилитация больных и качество послеоперационной жизни при лапароскопических вмешательствах значительно превосходит таковой при открытых операциях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Только комплексное обследование детей с хроническими запорами, включая при необходимости лапароскопическую поэтажную биопсию толстой кишки, дает возможность установить верный диагноз.

2. Лапароскопическая операция, выполненная двумя хирургическими бригадами, позволяет в 1,5-2 раза сократить время оперативного вмешательства.

3. Применение аппарата Liga Sure (Tyco Healthcare) позволяет получить хорошо видимый участок надежно «заваренных» тканей, и не требует легирования сосудов, что существенно сокращает продолжительность операции и снижает интраоперационную кровопотерю.

4. Использование продленной эпидуральной анестезии позволяет в подавляющем большинстве случаев отказаться от применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде и рано активизировать больных.

5. В целях профилактики рубцового сужения анастомоза в послеоперационном периоде все дети должны быть под наблюдением не менее 1 года, с контрольным пальцевым исследованием зоны анастомоза первых два месяца после операции - еженедельно, затем один раз в месяц.

6. Для предотвращения развития псевдомембранозного энтероколита, все детям перед операцией сдавать кал на наличие токсинов Clostridium difficile, с последующей деконтоминацией в случае положительных результатов.

7. К выполнению лапароскопических операций при аганглиозе толстой кишки могут быть допущены хирурги,

имеющие достаточный опыт в эндоскопической и колоректальной хирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поддубный И.В., Исаев A.A., Алиева Э.И., Козлов М.Ю., Наковкин О.Н. Лапароскопические операции при болезни Гиршпрунга у детей. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в хирургии". -Ростов-на-Дону, 2005. - С. 57.

2. Поддубный И.В., Исаев A.A., Алиева Э.И., Козлов М.Ю., Наковкин О.Н. Лапароскопические операции при болезни Гиршпрунга у детей // 4-й Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 25—27 октября, 2005. - С. 362.

3. Поддубный И.В., Исаев A.A., Козлов М.Ю., Алиева Э.И., Наковкин О.Н. Лапароскопические операции при пороках развития и заболеваниях толстой кишки у детей // Материалы 9 Всероссийского Съезда по эндоскопической хирургии, Эндоскопическая хирургия 2006,2,105.

4. Поддубный И.В., Исаев A.A., Алиева Э.И., Козлов М.Ю. Первый опыт лапароскопического эндоректального низведения толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей // Детская хирургия. - 2006. № 3. - С. 7-9.

5. Поддубный И.В., Исаев A.A., Алиева Э.И., Козлов М.Ю., Наковкин О.Н. Лапароскопические технологии в хирургии толстой кишки у детей // Материалы симпозиума «Актуальные вопросы детской колопроктологии», М., 2006. - С. 156.

6. Поддубный И.В., Исаев A.A., Алиева Э.И., Козлов М.Ю., Наковкин О.Н., Лобань Н.В. Лапароскопические операции при болезни Гиршпрунга у детей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - № 3. - С. 28-32.

7. Поддубный И.В., Алиева Э.И., Козлов М.Ю., Исаев A.A., Толстов К.Н. Лапароскопические операции при пороках развития и заболеваниях толстой кишки у детей. // Тезисы докладов Второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2007. -С.141.

8. Поддубный И.В., Алиева Э.И., Козлов М.Ю., Исаев A.A., Толстов К.Н. Лапароскопические операции при болезни Гиршпрунга у детей // Материалы V Российского Конгресса

«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007. - С. 399^400.

9. Поддубный И.В., Алиева Э.И., Козлов М.Ю., Исаев А.А., Толстов К.Н. Лапароскопические операции при пороках развития и заболеваниях толстой кишки у детей // Материалы X Всероссийского Съезда по эндоскопической хирургии, Эндоскопическая хирургия 2007,1, 70-71.

10. Поддубный И.В., Исаев А.А., Козлов М.Ю., Алиева Э.И., Толстов К.Н. Лапароскопические операции при болезни Гиршпрунга у детей // Материалы Второго Российского Съезда колопроктологов с международным участием, Уфа, 2007. -С.115.

11. Поддубный И.В., Исаев А.А., Козлов М.Ю., Толстов К.Н., Алиева Э.И. Лапароскопические операции в детской гастроэнтерологии // Материалы конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007. - С. 87.

12. Poddoubnyi I.V., Isaev A.A., Alieva E.I., Kozlov M.Yu., Tolstov K.N. Laparoscopic procedures in pediatric coloproctology. // Материалы XII Центрально-Европейского конгресса колопроктологов, Москва, 2008. - С. 123.

13. Поддубный И.В., Козлов М.Ю., АлиеваЭ.И., Исаев А.А., Толстов К.Н., Хамукова О.С. Лапароскопические операции при болезни Гиршпрунга у детей // Хирург. - 2008. - № 12. -С.58-66.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 267. Тираж 100 экз.

Актуальность темы.

Частота встречаемости болезни Гиршпрунга составляет примерно 1 на 5000 новорожденных., Лечение данной патологии остается актуальной проблемой детской хирургии. С момента первого описания в 1886 г. этого порока развития толстой кишки, было предложено множество различных методов хирургического лечения. И хотя в настоящее время отмечается значительное улучшение результатов оперативных вмешательств, ни одна из применяющихся методик не обходится без осложнений и характеризуется высокой травматичностью, тяжелым послеоперационным, и длительным восстановительным периодами; Одной из особенностей современного подхода к лечению аганглиоза толстой кишки является минимизация травматизма радикальной операции за счет разработки различных модификаций широко известных методик Swenson, Soave, Duhamel (Georgeson К.Е., Cohen R.D., Hebra A., Jona J.Z., Powell D.M., Rothenberg S.S., Tagge E.P., 2002). Благодаря развитию медицинских технологий в последние годы в хирургическую • практику широко внедряются миниинвазивные эндоскопические операции, которые с успехом применяются, и в колопроктологии. Лапароскопическая хирургия в колопроктологии детского возраста - относительно • молодой раздел детской хирургии. Первое применение лапароскопии при лечении болезни Гиршпрунга описано К.Е. Georgeson в 1995 г. В отечественной литературе мы не встретились с публикациями, описывающими использование лапароскопических технологий при проведении корригирующих операций по поводу болезни Гиршпрунга у детей.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении данного заболевания толстой кишки у детей, в отечественной и зарубежной литературе последних лет продолжают дискутироваться вопросы более раннего выявления болезни Гиршпрунга и выбора метода оперативного лечения. Решению некоторых из вышеперечисленных проблем посвящена данная работа.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения детей с болезнью Гиршпрунга путем внедрения в практику детской колопроктологии малоинвазивных лапароскопических методик.

Задачи исследования.

1. Выработать план обследования больных с хроническими запорами для более раннего выявления болезни Гиршпрунга.

2. Разработать и оптимизировать технику лапароскопических операций при болезни Гиршпрунга у детей.

3. Проследить интраоперационные и послеоперационные осложнения, осуществить их комплексную профилактику.

4. Проанализировать особенности послеоперационного введения больных после таких операций.

5. Сравнить результаты лечения с применением малоинвазивного способа и открытой операции.

6. Изучить результаты лечения и качества жизни детей до и после лапароскопической колэктомии.

Новизна исследования.

Впервые в отечественной детской хирургии детально разработан и подробно описан метод лапароскопической хирургической техники при радикальной коррекции болезни Гиршпрунга у детей.

На большом клиническом материале (84 больных) были проанализированы результаты выполнения лапароскопических операций у детей с болезнью Гиршпрунга.

Проведён сравнительный анализ интраоперационных и послеоперационных показателей, иллюстрирующих преимущества лапароскопического доступа по сравнению с традиционными способами лечения.

Проведена оценка качества жизни детей, до и после выполнения лапароскопической колэктомии.

Практическая значимость.

Разработанная стандартная схема обследования детей с хроническими запорами позволяет с большой точностью поставить диагноз и провести дифференциальную диагностику болезни Гиршпрунга у детей всех возрастов.

Предложенная оперативная техника является универсальной практически для всех форм болезни Гиршпрунга у детей.

Соблюдение принципов дооперационного обследования и подготовки больных, а также этапов и особенностей предложенной хирургической техники позволяет минимизировать риск интра- и ранних послеоперационных осложнений, добиться существенного, улучшения результатов — уменьшить травматичность самого вмешательства, снизить тяжесть протекания послеоперационного периода,5 обеспечить быстрое восстановление полной физической активности, значительно сократить сроки госпитализации, добиться отличного косметического эффекта.

Разработанные принципы послеоперационного ведения и реабилитации больных позволяют значительно уменьшить количество поздних послеоперационных осложнений, а также добиться хороших функциональных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование детей с хроническими запорами должно включать в себя рентгенологические, функциональные, эндоскопические и гистохимические методы исследований.

2. Описанная нами лапароскопическая операция, выполненная двумя хирургическими бригадами, сочетает в себе радикальность и минимальную травматичность при времени оперативного вмешательства, сопоставимом с открытыми операциями. 3. Предложенные принципы предоперационной- подготовки и послеоперационного ведения больных позволяют значительно уменьшить риск развития осложнений и добиться отличных результатов.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику: Измайловской Детской Городской Клинической Больницы (г. Москва); ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета, а также ординаторов, аспирантов Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.

Апробация работы.

На совместной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов; и ординаторов кафедры детской хирургии! ГОУ ВГТО МГМСУ, сотрудников, отделений- хирургии,, гинекологищ : реанимации и анестезиологии; представителей администрации Измайловской детской городской клинической; больницы, сотрудников? кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов,, практических рекомендаций' и библиографического указателя. Текст изложён на 146 страницах машинописи, иллюстрирован 10 таблицами, 90 фотографиями и 5 диаграммами. Список литературы включает 129 источников (65 отечественных, 64 иностранных).

Выводы.

1. Обследование детей с хроническими запорами должно быть комплексным и включать в себя рентгенологические, функциональные, эндоскопические и гистохимические методы исследований:

2. Подозрение на аганглиоз толстой кишки, невозможность установить диагноз неинвазивными методами исследований, не эффективность длительного проведения консервативной терапии у детей с хроническими запорами являются показаниями для проведения лапароскопической поэтажной биопсии толстой кишки.

3. Лапароскопическая операция по Зоауе-Сео^еБоп сочетает в себе радикальность и минимальную травматичность при хирургическом лечении аганглиоза толстой кишки у детей;

4. Описанный'нами способ: выполнения лапароскопической операции - является наиболее оптимальным, в детской хирургической практике, так как позволяет добиться« хороших результатов хирургического лечения при времени оперативного вмешательства, сопоставимом с открытыми вмешательствами;:

5. Косметический эффект, реабилитация больных и качество послеоперационной жизни* при лапароскопических вмешательствах значительно превосходит таковой при, открытых операциях;

6. Эндохирургическая технология позволяет выполнить практически все необходимые. этапы ревизии, мобилизации, пересечения различных отделов толстой кишки5 с эффективностью; не уступающей общепринятым «открытым» методикам;

7. Введение . в практику лапароскопической хирургии высокотехнологичных аппаратов, приборов; материалов позволяет привести время лапароскопического вмешательства к приемлемым? значениям; уменьшить операционную травму, снизить кровопотерю.

8. Использование лапароскопической техники позволяет выполнить симультанные или расширенные операции при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости, не влияя существенно на травматичность вмешательства, течение послеоперационного периода и сроки реабилитации больных.

9. Предоперационное выявление в кале больного токсинов Clostridium difficile с последующей селективной деконтаминацией кишечника, существенно снижает риск развития псевдомемранозного энетроколита в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. Только комплексное обследование детей с хроническими запорами, включая при необходимости лапароскопическую поэтажную биопсию толстой кишки, дает возможность установить верный диагноз.

2. Лапароскопическая операция, выполненная по двухэтапной схеме, разработанной на кафедре детской хирургии МГМСУ, является операцией выбора при болезни Гиршпрунга у детей и отличается высокой эффективностью.

3. Применение аппарата Liga Sure (Tyco Healthcare), который позволяет получить хорошо видимый участок надежно «заваренных» тканей, и не требует легирования сосудов, что позволяет существенно сократить продолжительность операции и снизить интраоперационную кровопотерю.

4. Использование продленной эпидуральной анестезии позволяет в подавляющем большинстве случаев отказаться от применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде и рано активизировать больных.

5. В целях профилактики рубцового сужения анастомоза в послеоперационном периоде все дети должны быть под наблюдением не менее 1 года, с контрольным пальцевым исследованием зоны анастомоза первых два месяца после операции - еженедельно, затем один раз в месяц.

6. Для предотвращения развития псевдомембранозного энтероколита, все детям перед операцией сдавать кал на наличие токсинов Clostridium difflcile, с последующей деконтоминацией в случае положительных результатов.

7. К выполнению лапароскопических операций при аганглиозе толстой кишки могут быть допущены хирурги, имеющие достаточный опыт в эндоскопической и колоректальной хирургии.