Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Ближайшие и отдаленные последствия оперированных травматических оболочечных гематом

На правах рукописи

БАБОЧКИН Данил Сергеевич

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОПЕРИРОВАННЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ОБОЛОЧЕЧНЫХ ГЕМАТОМ

14.01.11 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Саратов-2013

005051974

005051974

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации:

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.

Официальные оппоненты: Колесов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедра нейрохирургии; профессор кафедры.

Бурдаков Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России; кафедра неврологии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «24? ЛЛЯ^? Т^— 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан «' 5 *?> /' ^^^ОІЗ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), составляя до 30-50% всех травматических повреждений, остается актуальной проблемой современной неврологии и нейрохирургии (Коновалов А.Н. и соавт., 2008; Крылов В.В. и соавт., 2010; Потапов A.A. н соавт., 2011). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота ЧМТ достигает 1,8-5,4 случаев на 10000 населения и имеет тенденцию к росту в среднем на 2% в год. Контингент пострадавших - преимущественно лица молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет.

Последствия травм существенно снижают уровень здоровья населения. По данным отечественных и зарубежных авторов, стойкие последствия ЧМТ встречаются от 18,0% до 81,3% случаев. У подавляющего большинства пострадавших (66,0%) в результате травмы наблюдаются снижение работоспособности и инвалидизация (Лихтерман Л.Б. и соавт., 2003; Потапов A.A., Фраерман А.П., 2008). Следовательно, вопросы диагностики, лечения и реабилитации таких больных приобретают не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость.

Из всех пациентов, обратившихся за медицинской помощью с ЧМТ, по данным А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, A.A. Потапова (2002), 2-3% нуждаются в оперативном вмешательстве по поводу сдавления мозга травматическими оболочечными гематомами (ТОГ). Использование в диагностике компьютерной и магнитно-резонансной томографий головного мозга позволяет определять локализацию и объем ТОГ, а также уточнить их истинную частоту, которая составляет около 13% (Коновалов А.Н. и соавт., 2002; Крылов В.В., 2008; Фраерман А.П., Кравец Л.Я., 2008; Matsuyama Т., 1997).

В современных условиях в связи с разработкой вопросов патогенетических особенностей формирования ТОГ, уточнением аспектов клиники и диагностики, а также с развитием анестезиологии и реаниматологии,

з

совершенствованием хирургической и' медикаментозной терапии удалось значительно улучшить результаты лечения больных с ТОГ в остром периоде травмы. Вместе с тем, несмотря на распространенность данной патологии, отдаленные последствия ТОГ и их хирургического лечения изучены недостаточно. Не существует единой позиции в оценке течения отдаленного периода ЧМТ в зависимости от срока удаления, объема и локализации внутричерепных травматических гематом. Недостаточно полно освещены вопросы качества жизни больных в отдаленном периоде ТОГ. Все это побуждает к дальнейшему изучению этой проблемы.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения травматических оболочечных гематом в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.

Задачи исследования:

1. Выделить ведущие симптомы и синдромы острого периода травматической оболочечной гематомы и определить их зависимости, обусловливающие тяжесть заболевания и имеющие прогностическое значение.

2. Разработать диагностический комплекс для оценки течения отдаленного периода травматических оболочечных гематом.

3. Изучить клинические синдромы отдаленного периода травматической оболочечной гематомы и оценить качество жизни этой категории больных.

4. Создать прогностическую модель течения отдаленного периода ТОГ.

Научная новизна исследования. Изучены ближайшие и отдаленные

последствия травматических оболочечных гематом с помощью разработанного диагностического комплекса, включающего неврологическое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографии головного мозга, электроэнцефалографию, тестирование состояния когнитивных функций и исследование показателей качества жизни.

Впервые разработаны модели зависимости клинических проявлений ведущих симптомов острого периода травматических оболочечных гематом, а также показателей нейропсихологического тестирования в отдаленном периоде

от особенностей течения клинических проявлений острого периода. На основании результатов проведенных исследований изучена динамика развития последствий ЧМТ и разработана прогностическая модель течения отдаленного периода ТОГ.

Практическая значимость результатов исследования. Проведенные исследования и разработанные регрессионные модели позволяют выявить прогностически значимые зависимости основных клинических проявлений острого периода ТОГ и их влияние на отдаленные последствия.

Показано, что необходимо уделять внимание не только физической, но и психической составляющей здоровья пациента, перенесшего тяжелую ЧМТ, так как выраженность эмоциональных нарушений, депрессии и тревоги даже при хорошем восстановлении двигательной функции и достаточно высоких показателях по когнитивным шкалам может явиться причиной социально-трудовой дезадаптации и снижения качества жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. В остром периоде ТОГ имеется зависимость уровня сознания пациента и объема гематомы от ее локализации, срока оперативного вмешательства, наличия дислокационного синдрома, эпилептического синдрома, а также имеющегося ушиба головного мозга, сочетанной ЧМТ и сопутствующей соматической патологии. Результаты нейропсихологического тестирования зависят от уровня сознания при поступлении, а также от возраста больного и тяжести сопутствующего ушиба головного мозга.

2. В отдаленном периоде ТОГ отмечается положительная динамика восстановления физического и психического компонентов здоровья. Вместе с тем, снижение эмоциональной составляющей качества жизни приводит к нарушениям трудовой и социальной адаптации даже при хорошем восстановлении двигательной функции. Лучшие показатели качества жизни, в том числе в психологической сфере, обусловливают больший процент социально адаптированных и трудоспособных пациентов.

3. Разработанные с помощью ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic) регрессионные логистические модели обладают хорошими прогностическими свойствами. Отобранные переменные могут служить опорными признаками для определения прогноза отдаленных исходов ТОГ в 96,4% случаев.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделения нейрохирургии МУЗ городской клинической больницы № 5 г.о. Тольятти, а также в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы» (Самара, 2009); на юбилейной конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии (Самара, 2009); на XIV межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Современная диагностика и лечение нервных болезней» (Оренбург, 2011); на межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Тольятти, 2012). По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованньгх ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Личный вклад автора. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Проведены оценка ближайшего и отдаленного периодов у пациентов, прооперированных по поводу травматических оболочечных гематом, нейропсихологическое исследование и оценка качества их жизни (использовалась шкала SF-36).

Автор получил результаты тестирования ближайшего и отдаленного периодов. Статистическая обработка и анализ полученных данных проведены им самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверно обоснованные выводы и представлены практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 62 рисунками. Указатель литературы включает 297 источников, из них 176 работ отечественных и 121 — зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах исследования 120 больных, оперированных по поводу травматических оболочечных внутричерепных гематом в нейрохирургическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №5» г.о. Тольятти Самарской области в 2007-2009 гг. Среди пациентов были 76 (63,3%) мужчин и 44 (36,7%) женщины в возрасте от 18 до 60 лет. Распределение исследованных больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение исследованных больных по полу и возрасту.

Возраст в годах Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

18-20 3 2,5 3 2,5 6 5,0

21-30 16 13,3 5 4,2 21 17,5

31-40 22 18,3 11 9,2 33 27,5

41-50 29 24,2 14 11,6 43 35,8

51-60 12 10,0 5 4,2 17 14,2

Итого 76 63,3 44 36,7 120 100,0

Пациентов моложе 18 и старше 60 лет в исследование не включали. Это связано с тем, что при исследовании когнитивных функций у лиц старше 60 лет могут наблюдаться отклонения, связанные с возрастными изменениями нервной

системы. Как видно, большинство исследованных было в возрасте 31-50 лет (63,3%). До 30 лет под наблюдением находились 27 (22,5%) больных, от 50 до 60 лет — 17 (14,2%) пациентов. Все больные проходили обследование в остром периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ), а также через 6 месяцев, 1 год, два и три года после операции удаления ТОГ.

В остром периоде ЧМТ в большинстве наблюдений пострадавших доставляли в приемное отделение стационара бригадами скорой медицинской помощи, реже пациенты обращались по направлениям из поликлиник, а также самостоятельно. Время от момента получения травмы до госпитализации колебалось в значительных пределах: от одного часа до нескольких месяцев.

Для комплексной оценки состояния больных использовали неврологическое обследование; нейропсихологическое тестирование; компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографии (МРТ) головного мозга; электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ). Учитывали наиболее важные моменты анамнеза заболевания: сроки поступления в стационар, сроки проведения оперативного лечения, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, размер и локализацию гематомы, наличие и выраженность дислокационного синдрома в остром периоде. Тяжесть состояния больных до операции оценивали с использованием шкалы ком Глазго (ШКГ)-

Исследование неврологического статуса проводили по стандартной методике. Для исследования когнитивных функций использовали набор тестов, включающий краткую шкалу оценки психического статуса - КШОПС или MMSE (Mini Mental State Exemination), тест рисования часов, тест «пять слов», госпитальную шкалу оценки тревога и депрессии (HADS). Эти методики достаточно валидны, просты в использовании и интерпретации, имеют количественную оценку, не требуют значительных временных затрат. Для их проведения не нужно специального оборудования, обязательного привлечения нейропсихолога. Их можно использовать для постановки синдромального диагноза и для динамического наблюдения за больным. Исследование качества

жизни осуществляли с помощью опросника SF-36 (Ware J.E. et al., 1992, 1994). Данная шкала относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни.

Для статистического анализа использовали ПЭВМ класса Pentium-IV с тактовой частотой 2,4 Гц, ОЗУ 4 Гб и операционной системой Windows-Vista. Анализ проводили при помощи современных пакетов STATGRAPHICS Plus for Windows версии 4.0. и STATISTICA for Windows версии 8.0. Был проведен многофакторный регрессионный анализ, и на его основе построены математические модели зависимости показателей от ведущего симптома, определены статистически наиболее значимые признаки, характеризующие течение острого и отдаленного периодов ТОГ.

Результаты исследования Изучены результаты исследований у 120 больных с травматической оболочечной гематомой в остром периоде ЧМТ. Всем больным проводилась операция удаления гематомы. Перед выпиской из стационара всех пациентов тестировали с использованием КШОПС, теста «5 слов», теста «рисования часов», шкалы HADS, а также шкалы качества жизни SF-36. Полученные данные подвергались статистической обработке. В результате были выявлены определенные закономерности и особенности течения острого периода заболевания. Так, были выбраны такие важные и определяющие параметры -объем ТОГ и степень нарушения сознания.

Выявлена сильная статистически достоверная зависимость объема ТОГ от срока оперативного вмешательства - меньший объем гематомы отмечали в первые 3 дня после травмы (рис. 1), локализации гематомы (меньший объем наблюдали при субдуральном расположении), наличия дислокационного синдрома, эпилептического синдрома, а также имеющегося ушиба (размозжения) вещества мозга, сочетанной ЧМТ и сопутствующей соматической патологии. Установлена слабая, статистически не достоверная зависимость объема ТОГ от возраста пациента, стороны локализации

гематомы, наличия алкогольного опьянения и сопутствующего субарахноидального кровоизлияния (САК).

Одномерный критерий значимости для Размер гематомы, мл (база данных 12091 Сигма-ограниченная параметризация Декомпозиция гипотезы

ЭБ I Степени I МБ Р I р Эффект__I свободы ;__)

Срок оперативного лечения _ 63576.:!__з- 21192.2; 3.07669! 0.03627!

Ошибка " """ 330623.:!_48: 6887,9!_

N ячейку Срок оперативного лечения; Взвеш. средние (база данных 12091 1.в<а] Текущ. эффект: Р(3, 48)=3,0767, р=,03627 Декомпозиция гипотезы

Срок оперативного лечения Размер гематомы, мг Размер гематомы, м Стд.ош. Размер гематомы, мг -©5,00% Размер гематомы, мг +05,00% N

1 , 79.5000 7,1257:: 64.5856 94,414 1

2 2 сутю 70,7500 9,5314- 56,21171 101.288

3 3 сутет 95,0000 15,2206 55,8742! 134,125 л

4 более 3 сут( 81,7647 8,3681- 64,0250 09,504

Срок оперативного лечения; Взвеш. средние Текущ. эффект: Р(3, 48)=3,0767, р=,03627 Декомпозиция гипотезы Вертик. столбцы равны 0,95 доверительных интервалов

Срок оперативного лечения

Рис. 1. Зависимость объема гематомы и срока выполнения оперативного

вмешательства в остром периоде травмы.

Проведенное исследование показало сильно выраженный эффект влияния

и статистически достоверную зависимость уровня сознания от срока

оперативного вмешательства, сопутствующего ушиба головного мозга,

сочетанной травмы и сопутствующих заболеваний, а также эписиндрома в

остром периоде травмы. Умеренный эффект влияния и статистически

достоверная зависимость выявлены в отношении локализации и объема ТОГ

(рис.2); слабый статистически достоверный эффект - в отношении

10

алкогольного опьянения и дислокационного синдрома. Относительно влияния на уровень сознания возраста пострадавшего, сторонности гематомы и сопутствующего САК статистически достоверной зависимости не выявлено.

По результатам нейропсихологического тестирования в результате статистической обработки были созданы регрессионные модели, описывающие состояние пациента на момент выписки из стационара. Регрессионная модель показывает (рис. 3), что чем выше уровень сознания при поступлении, тем больше слов назовет больной в тесте «5 слов» при непосредственном

воспроизведении при выписке из стационара.

Рис. 2. Зависимость уровня сознания и объема ТОГ. 11

Статистика Итоговые статистики; ЗП:непосредственмое воспроизведение при выписке, кол-во слов (базаданных|

Значение

Множесг. Я 0,6639

Множест. И2 0,4408

С корр. 0,4051

Р(3.47) 12,3496

Р О.ООООС

Стд. Ош. Оценки 0,7921

N=51 Итоги регрессии для зависимой переменной: непосредственное воспроизведение при выписке, кол-во слов (ба Я= ,66392981 Я2= .44080279 Скорректир. 1*2= ,40510935 Р(3,47)=12,350 р< 00000 Стэнд. ошибка оценки: ,79218

БЕТА Стд.Ош В |Стд.Ош БЕТА I В 1(47) | р-урсв.

Св.член 1 : 3,72540 0,65859 5.6567 0.00000

Сознание при поступлении, баллы ШКТ 0,45113' 0.11317; 0.15642 0,03924 3.9862: 0.00023 -3.0716:0.00353

Возраст -0.3368510.10966, -0,02884 0,00939

Разм/ушиб гём. степень -0.20872! 0,11258 -0,-35807 0.19314: -1,8539: 0.07003

Предсказанные и наблюдаемые значения Зависимая перемен.: непосредственное воспроизведение при выписке, кол-во слов

Рис. 3. Регрессионная модель, описывающая состояние пациента при выписке из стационара (выполнении первого этапа теста «5 слов»).

Чем выше возраст пациента и степень ушиба головного мозга, тем меньше слов запомнит больной при выполнении первого этапа теста при выписке. Данная регрессионная модель показывает также, что такие параметры, как срок оперативного вмешательства и объем ТОГ, не оказывают влияния на результаты первого этапа теста «5 слов». Чем больше возраст пациента, степень ушиба головного мозга и размер травматической оболочечной гематомы, тем меньшее количество слов запомнит больной при выполнении второго этапа теста. Остатки имеют нормальное ожидаемое распределение (рис. 4), что подтверждает адекватность модели.

О статки

Рис. 4. График распределения остатков (к модели на рис. 3).

Регрессионная модель показывает также, что чем выше уровень сознания при поступлении больного, тем меньшая степень снижения когнитивных функций будет вьивлена у него при выписке. При более тяжелой травме, например, с наличием ушиба головного мозга, а также с увеличением возраста пострадавшего когнитивные нарушения будут более выраженными. Чем выше уровень сознания при поступлении, тем более высокий показатель выполнения теста «рисования часов» наблюдается при выписке. При более тяжелой травме, а также с увеличением возраста пострадавшего и срока оперативного лечения, результаты тестирования оказываются более низкими.

Проанализирован отдаленный период ТОГ в сроки от 6 месяцев до 3 лет после перенесенной травмы и оперативного вмешательства. Анализ течения отдаленного периода ТОГ показал, что выраженность исходов ЧМТ зависит от многих факторов, среди которых большое значение принадлежит исходной тяжести состояния, срокам оперативного вмешательства, степени выраженности дислокационного синдрома, наличию осложнений в остром периоде ЧМТ, возрасту пострадавших, преморбидному состоянию.

В отдаленном периоде у больных выявлялась различная неврологическая симптоматика, которая была сгруппирована в 6 основных клинических синдромов: церебрально-очаговый (26,8%), эпилептический (12,5%), психоорганический (11,6%), гипертензионно-гидроцефальный (7,5%),

13

вегетативно-сосудистый (8,3%), астенический (20,0%). Выделение ведущего синдрома представляло определенные трудности, так как у одного больного часто имелось сочетание двух и более клинических синдромов. Как видно, преимущественно клиническая картина была представлена церебрально-очаговым, астеническим, эпилептическим и психоорганическим синдромами.

У 16 (13,3%) больных неврологические нарушения отсутствовали. Это были преимущественно пациенты молодого возраста с хроническими субдуральными гематомами малого объема. При расположении гематомы в доминантном (левом) полушарии или с двух сторон чаще выявлялись более тяжелые нарушения (1,7%; 2,5% и 0,8% соответственно), а хорошее восстановление и умеренная степень выраженности нарушений (25,8% и 21,7%) преобладали в группе больных с правосторонней локализацией гематомы.

Проведенные исследования показали, что в большинстве случаев с течением времени на фоне реабилитационной терапии в отдаленном периоде травмы результаты нейропсихологического тестирования улучшаются (табл. 2).

Таблица 2

Результаты тестирования по краткой шкале оценки психического статуса.

Баллы КШОПС Острый период Отдаленный период

6 месяцев 1 год 2 года 3 года

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

28-30 93 77,5 97 80,8 103 85,8 107 89,1 109 90,9

24-27 19 15,8 14 11,7 9 7,5 5 ' 4,2 5 4,2

20-23 5 4,2 4 3,3 4 3,3 5 4,2 4 3,3

11-19 2 1,7 3 2,5 2 1,7 2 1,7 1 0,8

Менее 11 1 0,8 2 1,7 2 1,7 1 0,8 1 0,8

Итого 120 100,0 120 100,0 120 100,0 120 100,0 120 100,0

Вместе с тем, при достаточно высоких результатах тестов на когнитивные расстройства, некоторые больные (11,7%) демонстрировали высокую степень депрессии и тревоги, что может являться причиной снижения качества жизни.

В целом можно было отметить положительную динамику восстановления физического и психического компонентов здоровья у большинства пациентов (53,3%). Вместе с тем, у некоторых больных (13,3%) в отдаленном периоде отмечали снижение эмоциональной составляющей качества жизни, а именно, жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленное эмоциональными нарушениями: повышенным фоном депрессивных настроений, низкой работоспособностью и когнитивными возможностями, низкой оценкой больными семейных и сексуальных отношений, высокой зависимостью от лекарств и др., поэтому целесообразно уделять внимание не только физическому состоянию больных, перенесших тяжелую ЧМТ, но и «душевной» составляющей качества жизни. Нередко внешне благополучный пациент при хорошем восстановлении двигательной функции не способен вернуться к привычной трудовой деятельности после травмы из-за нарушений своего эмоционального состояния. Вполне естественно, что лучшие показатели качества жизни, прежде всего, в психологической сфере, обусловливали больший процент трудоспособных, а значит, социально адаптированных пациентов. . С течением времени количество больных без инвалидности увеличивается с 9,2% до 20,0%. Снижается количество пациентов со 2-й группой инвалидности с 26,7% до 17,5%. Численность 1-й и 3-й групп инвалидности практически не изменяется. Также обращает на себя внимание достаточно высокое (30,0-30,8%) и стабильное количество пациентов, которые не имеют группу инвалидности и не работают. Данная группа включает больных, находящихся на пенсии, а также не работающих по каким-либо другим, например, социальным или семейным причинам.

Использование многофакторного анализа позволяет оценить эффективность проведенных методов лечения, а также выделить прогностически значимые клинические проявления. Результаты статистической обработки полученных данных показали, что статистически

достоверной зависимости показателей нейропсихологического тестирования в отдаленном периоде ТОГ от стороны расположения гематомы не наблюдалось (рис. 5). Вместе с тем, отдельно взятые параметры показывают более выраженные нарушения при поражении левого (доминантного) полушария головного мозга.

Эффект Одномерный критерий значимости для часы, баллы (база данных 120911) Сигма-ограниченная параметризация Декомпозиция гипотезы I

SS | Степени ! MS | F | р свободы I

Локализация гематомы 56.180 1 56,18000 0,661287 0,420040

Ошибка 4162.82С' 49 84,95551

N ячейки Локализация гематомы: Взвеш. средние (база данных 120911) Текущ. эффект: F(1, 49)=,66129, р=,42004 Декомпозиция гипотезы

Локализация гематомы часы, баллы |часы, баллы |часы. баллы |часы, баллы I N Среднее Стд.ош. I -95.00% I +95,00% I

1 . елее; 9,04545! 0,31880( 8,38247- 9,70843122

2 справ; 9,00000' 0,37089: 8,23897: 9,76102|2е

Локализация гематомы; Взвеш. средние Текущ. эффект: F(1, 49)=,66129, р=,42004 Декомпозиция гипотезы Вертик. столбцы равны 0,95 доверительных интервалов 10,0 --—!-~-- —'

0,8.--------------------------------------------------------------------------

9,6 -----------------— .....................................

8,6 -8.4 -

слева справа

Локализация гематомы

Рис. 5. Зависимость результатов теста «рисование часов» в отдаленном периоде ЧМТ от стороны расположения травматической гематомы.

Несмотря на выявленный слабый эффект влияния дислокационного синдрома на результаты тестирования, средний балл по результатам всех проведенных исследований в отдаленном периоде был выше в группе пациентов без дислокационного синдрома в остром периоде ТОГ.

Выявлен статистически достоверный слабый и умеренный эффект влияния локализации ТОГ на результаты нейропсихологического тестирования в

отдаленном периоде травмы: по результатам всех проведенных тестов показатели были выше у пациентов, имевших эпидуральную гематому (рис. 6).

Эффект Одномерный критерий значимости для часы, баллы (база данных 120911 Сигма-ограниченная параметризация Декомпозиция гипотезы

SS Степени MS F р свободы

СбГ^ДГ Ошибка 414.187: 1! 414,1876 5.2973621 0,025837 3674.81G 4Г 78,1875

N ячейки СДГ-ЭДГ; Взвеш. средние (база данных 120911) Текущ. эффект: F(1,47)=5,2974, р=.02584 Декомпозиция гипотезы

СДГ-ЭДГ часы, баллы Среднее часы, баллы Iчасы, баллы Стд.ош. I -95,00% часы, баллы +95,00% N

1 8,727273 0,351600. 8,011087 9,44346 33 15

2 ЭДГ 9,800000: 0,144749: 9,489543- 10,11046

СДГ-ЭДГ; Взееш. средние Текущ- эффект: F(1, 47)=5,2974, р=,02564 Декомпозиция шпотезы Вертик. столбцы равны 0,95 доверительных интервалов

СДГ-ЭДГ

Рис. 6. Зависимость результатов теста «рисование часов» в отдаленном периоде от расположения ТОГ относительно твердой мозговой оболочки.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают зависимость отдаленных результатов оперированных травматических оболочечных гематом от тяжести основных симптомов острого периода, а также от локализации и сторонности гематомы.

ЯОС-анализ — математический метод, который по показателям чувствительности и специфичности позволяет выбрать точку отсечения (значение) на логистической кривой, ниже которого все случаи будут диагностироваться как благоприятный прогноз, а равные точке или выше ее, соответственно, как неблагоприятный прогноз. С помощью ЯОС-анализа была разработана прогностическая регрессионная модель исходов ТОГ (рис. 7).

17

Кривые ROC

1,0- —I V

I /

0.8- І

_J

£

§0.6-

с

І

I

0.2-

0,0 0.2 0,4 0,6 0.8 1,0

1 - Специфичность

Рис. 7. Рассчитанная ROC-кривая.

Площадь под кривой (AUC - Area Under Curve) показывает прогностическую мощность модели. В нашем случае она равна 0,964 (табл. 3), то есть, 96,4% всех случаев могут быть правильно классифицированы (отличное качество модели). Классификация благоприятных исходов возможна в 96,2% случаев, неблагоприятных — в 93,3%. Всего с помощью модели на момент выписки можно прогнозировать будущее состояние у 95,1% пациентов.

Таблица 3

Площадь под ROC-кривой

Тестовая переменная (ые) предсказанные Асимптотический 9 доверительный инте 5% рвал

Площадь Отд. ошибка* Асимпт.знач. Нижняя гран. Верхняя гран.

0,964 0,030 0,000 0.000 1,000

Примечание: * в непараметрическом случае; ** нулевая гипотеза: истинная площадь=0,5.

Таким образом, изучение ранних и отдаленных последствий оперированных травматических оболочечных гематом, а также зависимостей их течения от ведущих клинических симптомов острого периода ЧМТ, способствует прогнозированию исходов этой тяжелой травмы и разработке

соответствующей диагностической и терапевтической тактики с целью улучшения результатов лечения и оптимизации прогноза.

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде ТОГ выявляется сильная, статистически достоверная зависимость объема гематомы от ее локализации, срока оперативного вмешательства, наличия дислокационного синдрома, эпилептического синдрома, а также имеющегося ушиба головного мозга, сочетанной ЧМТ и сопутствующей соматической патологии. Установлена слабая, статистически не достоверная зависимость объема ТОГ от возраста пациента, стороны локализации гематомы, наличия алкогольного опьянения и САК. Зависимость уровня сознания от срока оперативного вмешательства, сопутствующего ушиба головного мозга, сочетанной травмы, сопутствующих заболеваний и наличия эписиндрома в остром периоде травмы сильно выражена и статистически достоверна. Зависимость влияния локализации и объема ТОГ на уровень сознания - умеренная и статистически достоверная; слабый статистически достоверный эффект выявлен в отношении сопутствующего алкогольного опьянения и дислокационного синдрома.

2. В отдаленном периоде ТОГ у 86,7% больных выявляется неврологическая симптоматика в виде церебрально-очагового, эпилептического, психоорганического, гипертензионно-гидроцефального, вегетативно-сосудистого и астенического синдромов различной степени выраженности. Расположение гематомы в доминантном (левом) полушарии или с двух сторон чаще обусловливает более тяжелые нарушения (1,7%; 2,5% и 0,8% соответственно), а хорошее восстановление (25,8%) и умеренная степень выраженности симптомов (21,7%) преобладают при правосторонней локализации гематомы.

В целом отмечается положительная динамика восстановления физического и психического компонентов здоровья у 53,3% пациентов. Вместе с тем, у 13,3% больных преобладает снижение эмоциональной составляющей качества

жизни, что приводит к нарушениям трудовой и социальной адаптации даже при хорошем восстановлении двигательной функции, поэтому важно уделять внимание не только физическому состоянию больных, перенесших тяжелую ЧМТ, но и «душевной» составляющей качества жизни.

С течением времени на фоне реабилитационной терапии результаты нейропсихологического тестирования улучшаются. Но при достаточно высоких результатах тестов на когнитивные расстройства 11,7% больных демонстрируют высокую степень депрессии и тревоги, что является причиной снижения качества жизни. Лучшие показатели качества жизни, в том числе в психологической сфере, обусловливают больший процент социально адаптированных и трудоспособных пациентов.

3. В отдаленном периоде ТОГ статистически достоверной зависимости показателей нейропсихологического тестирования от стороны расположения гематомы не выявляется. Вместе с тем, отдельно взятые параметры показывают более выраженные нарушения при поражении левого (доминантного) полушария головного мозга. Несмотря на выявленный слабый эффект влияния дислокационного синдрома на результаты тестирования, средний балл по результатам всех проведенных исследований в отдаленном периоде выше в группе пациентов без дислокационного синдрома в остром периоде ТОГ.

Выявлен статистически достоверный слабый и умеренный эффект влияния локализации ТОГ на результаты нейропсихологического тестирования в отдаленном периоде травмы: по результатам всех проведенных тестов показатели выше у пациентов, имевших эпидуральную гематому.

4. Прогностической оценке состояния больного с ТОГ в раннем и отдаленном периодах травмы способствует использование диагностического комплекса, включающего неврологическое обследование, нейро-психологическое тестирование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга, электроэнцефалографическое исследование. Для прогноза имеют значение сроки поступления в стационар, сроки проведения

оперативного лечения, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, размер и локализация гематомы, наличие и выраженность дислокационного синдрома, уровень сознания по ШКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния больного с ТОГ в раннем и отдаленном периодах травмы рекомендуется проведение комплексного исследования с использованием неврологического обследования, нейропсихологического тестирования, компьютерной и магнитно-резонансной томографий головного мозга, электроэнцефалографического исследования.

2. Определяющими моментами, имеющими важное прогностическое значение, в остром периоде ТОГ целесообразно считать сроки поступления в стационар, сроки проведения оперативного лечения, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, размер и локализацию гематомы, наличие и выраженность дислокационного синдрома в остром периоде, уровень сознания по шкале ком Глазго.

3. Рекомендуется уделять внимание не только физической, но и психической составляющей здоровья пациента, перенесшего тяжелую ЧМТ, так как высокая степень эмоциональных нарушений, депрессии и тревоги даже при хорошем восстановлении двигательной функции и высоких показателях по когнитивным шкалам может явиться причиной социально-трудовой дезадаптации и снижения качества жизни.

4. Использование многофакторного анализа и разработка с помощью ЯОС-анализа регрессионных моделей позволяет оценить эффективность проведенных методов лечения, а также выделить прогностически значимые клинические проявления ТОГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабочкин, Д.С. Методики изучения отдаленных результатов хирургического лечения сдавления головного мозга оболочечными гематомами/ Д.С. Бабочкин/УАктуальные вопросы черепно-мозговой травмы. Сб. статей XII Межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Самарской и Оренбургской областей. - Самара, 2009. - С. 8-11.

2. Бабочкин, Д.С. Отдаленные последствия оперированных внутричерепных гематом/ Д.С. Бабочкин, И.Е. Повереннова, И.К. Игнатьев// Сб. научных работ к 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ. - Самара, 2010. -С. 26-29.

3. Бабочкин, Д.С. Особенности возникновения и течения посттравматической эпилепсии/А.В. Якунина, В.А. Калинин, Д.С. Бабочкин//Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. -СПб., 2011.-Т. III.-С. 118-120.

4. Бабочкин, Д.С. Отдаленные результаты хирургического лечения постгравматических внутричерепных гематом /Д.С. Бабочкин//Современная диагностика и лечение нервных болезней. Сб. материалов XIV Межобластной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей. - Оренбург,

2011.-С. 6-8.

5. Бабочкин, Д.С. Комплексная оценка состояния больных в отдаленном периоде, оперированных по поводу внутричерепных травматических гематом/Д.С. Бабочкин, И.Е. Повереннова, О.П. Булгаков// Тольяттинская осень — 2011. Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции. - Тольятти, 2011. - С. 15-17.

6. Бабочкин, Д.С. Реабилитация оперированных травматических внутричерепных гематом /Д.С. Бабочкин// Аллергология и иммунология. -

2012.-Т. 13. -№1.-С. 76.

7. Бабочкин, Д.С. Отдаленный период хирургического лечения постгравматических внутричерепных гематом /Д.С. Бабочкин, И.Е. Повереннова // Саратовский научно-медицинский журнал. -2012. — Т.8. - №1. -С. 136-140.

8. Бабочкин, Д.С. Качество жизни больных с оперированными травматическими внутричерепными гематомами /Д.С. Бабочкин// Аспирантский вестник Поволжья. -2012. -№1-2. -С. 62-66.

Список принятых сокращений

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса

САК - субарахноидальное кровоизлияние

ТОГ - травматическая оболочечная гематома

НАОБ - госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии

Подписано к печати 14 февраля 2013 г. Объем - 1 печ. л. Тираж — 100. Заказ №25

Отпечатано в типографии по адресу: 410026, г. Саратов, ул. Московская, д. 157.