Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Ушибы головного мозга у детей раннего возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

КАЗАХСТАН

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

г . од

^ 1 : На правах рукописи

Надиров Бари Надирович

УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.35. - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы -1995 г.

Работа выполнена в клинике детской хирургии Алматинского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института имени С.Д. Асфспдиярова, на базе детской городской клинической больницы N 1 г. Алматы.

Научный руководитель: академик Национальной академии наук, заслуженный деятель науки Республики Казахстан, доктор медицинских наук профессор К.С.Ормантаев

Официальные оппоненты: Заслуженный врач Республики

Кыргызстан доктор медицинских наук, профессор

B.C. Кононов кандидат медицинских наук С.К. Акшулаков

Ведущее учреждение: Ташкентский педиатрический

медицинский институт

Защита состоится "_"_1995 г. в_

часов на заседании специализированного Совета ДР 09.15.01. при Научном центре педиатрии и детской хирургии Минздрава РК. Адрес: 480090, Алматы, проспект Аль-Фараби, 146. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник_Ш.Н. Хусаинова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) -одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Непрерывный рост частоты ЧМТ, высокая летальность н инвалидизация пострадавших приводят к огромному материальному и моральному ущербу (Ормантаев К.С., 1982-1994; Annegers J.F., 1983: Berger M.S.,1985; McLaurin R.L., 1990; Tepas J.J.,'1990; Банин A.B.,1993).

ЧМТ у детей встречается чаще, чем у взрослых, и составляет о т 37 до 80% всех случаев травм. Особенно остра проблема ЧМТ у детей раннего возраста, у которых травматическое поражение еще незрелого головного мозга может вызвать нарушение психического и физического развития ( Кнрдаи К.П., Молодецких Т.Д.. 1981:Немсадзе В.И.и др., 1980; James Н.Е., 1979; Meese W. е.а., 1980).

При одном и том же характере травмы черепа и мозга у детей младшей до 3-х лет и старших возрастных групп, в связи с анатомо-физиологическими особенностями выявляется различная клинико-неврологическая картина. У детей раннего возраста, ушибы головного мозга с переломом черепа, часто протекают без неврологической симптоматики.

Черепно-мозговая травма у детей раннего возраста имеет свою специфику. Однако особенности клинического течения ушибов мозга у детей до трех лет недостаточно изучены, нет критериев определения тяжести повреждения мозга. Это приводит к неправильной интерпретации в диагностике и неадекватной тактике лечения, а отсюда к большему числу резидуальных явлений в отдаленном периоде (Дуйсекеев А.Д., 1975; Березовская С.Я.. 1985; Бродский Ю.С., Вебова Л.И., 1990; Гуров H.A. с соавт., 1990).

В педиатрии применяется черезродничковое секторальное ультразвуковое сканирование головного мозга - нейросонография. В литературе имеются отдельные сообщения об использовании этого метода при ЧМТ. Однако диагностические возможности нейросонографии при различных ушибах мозга у детей пока не

определены (Шанта М. с соавт., 1988; Keith Hayden С. Jr. е.а., 1987; Lipinski I.K., 1986).

Цель исследования. Изучить особенности клинических проявлений ушибов головного мозга у детей раннего возраста и оптимизировать комплекс диагностических и лечебных мероприятий с учетом специфики ушиба головного мозга (УГМ), направленных на снижение летальности от черепно-мозговых повреждений.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения ушибов головного мозга у детей раннего возраста.

2. Установить информативность, достоверность и критерии диагностических возможностей различных методов исследования при ушибах головного мозга.

3. Определить возможности консервативного и оперативного лечения детей.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Новизна предлагаемой темы. Впервые установлены изменения,

возникающие в головном мозге ребенка при УГМ в остром и отдаленном периодах травмы у детей раннего возраста.

Выявлены особенности клинической картоны у детей раннего возраста с УГМ.

Обосновано применение различных методов диагностики и лечения УГМ в различные сроки после травмы. Впервые описана нейросонографическая (НСГ) картина которая позволяет определить степень ушиба головного мозга у детей.

Установлено, что способ нейросонографического мониторинга через оставленное трефинационное отверстие с последующим консервированием костного лоскута позволяет провести патогенетическое лечение в зависимости от изменений в головном мозге.

Практическая значимость. Обоснован необходимый комплекс клинических и вспомогательных методов обследования больных с УГМ раннего возраста.

Разработана формализованная история болезни, предназначенная

для компьютерного анализа результатов клинических и инструментальных исследований, что позволило создать многоцелевой банк данных по ЧМТ.

На основе ведущих патогенетических механизмов травматических повреждений головного мозга разработаны дифференцированные подходы к консервативному и оперативному лечению ушибов головного мозга у детей.

Установлено, что нейросонография является основным неинвазивным методом экспресс-диагностики, применяемым в любых условиях у детей до одного года с ЧМТ. Этот метод позволяет дифференцировать травматические повреждения головного мозга и проводить мониторинг динамики внутричерепного процесса.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс в Алматинском государственном медицинском институте и Казахском государственном институте усовершенствования врачей, в клиническую практику отделений реанимации и нейротравмы детской городской клинической больницы N 1, отделения травматологии Алматинской областной детской больницы, хирургического отделения центральной районной больницы г. Талгара.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции детских хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1990 г.), на конгрессе педиатров тюркоязычных народов (Анкара, 1993), на научно-практической конференции по организации работы диагностических центров ( Караганда, 1993), секции детских хирургов и травматологов Казахстана (Алматы, 1994 ).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 11 таблицами, 6 диаграммами, 12 фотографиями. Библиография включает 112 работ отечественных и 207 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. В основу работы положен опыт лечения ушибов головного мозга (УГМ) с 1987 по 1994 гг. 2362 больных до 15 лет с изолированной и сочетанной черепно-мозговыми травмами. Из общего количества пострадавших с УГМ было 440 детей раннего возраста (от 0 до трех лет), что составило 18,6%. Кроме того, изучено и проанализировано 36 протоколов судебно-медицинской экспертизы трупов детей, погибших в стационаре. Из 440 детей с ушибами головного мозга мальчиков было 276 (62,7%), девочек - 164 (37,3%).

На диаграмме 1 представлено распределение детей с УГМ в возрасте до трех лет по отношению к общему числу госпитализированных.

Диаграмма 1

Распределение детей с УГМ по годам

Как видно из диаграммы, наибольшее количество пострадавших приходится на 1989-1992 гг., соответственно в этот период увеличилось количество пострадавших в возрасте до трех лет. При этом имеется незначительная тенденция к росту числа больных с УГМ.

С ушибами головного мозга легкой степени было 68,6 % случаев, средней степени тяжести -18%, тяжелой степени - 13,4%.

Ушибы головного мозга у детей раннего возраста имеют свои клинические особенности. В связи с этим мы разделили всех (440) детей с УГМ в возрасте до трех лет на две основные большие группы: 1 - дети в возрасте до одного года; 2 - дети в возрасте от одного до трех лет.

В группе детей до одного года (грудных) было 243 (55,2%) ребенка. Отмечено, что в данной группе грудных детей УГМ легкой степени из них имелся у 188 (77,3%) детей, УГМ средней степени - у 32 (13,2%) детей, УГМ тяжелой степени - у 23 (9,5%).

В группе детей от одного до трех лет было 197 (44,8%) детей. Выявлено, что в этой группе детей (от одного до трех лет) УГМ легкой степени имел место из них у 115 (58,4%) детей, УГМ средней степени - у 46 (23,4 %) детей, УГМ тяжелой степени - у 36 (18,2%). Распределение детей по степени тяжести УГМ и возрасту представлено на диаграме 2.

Распределение больных по степени тяжести УГМ и возрасту

Как видно из диаграммы 2, у детей до 1 года преобладает (77,3%) УГМ легкой степени, а средняя и тяжелая степень были лишь в 22,7% случаев. Однако у детей в возрасте от 1 до 3 лет, как видно, вдет тенденция к утяжелению травмы головного мозга, где средняя и тяжелая степень УГМ составили 41,6 % случаев.

Диаграма 2

23 Дет» до 1 года □ Дети от 1 «о 3 лет

Тяжесть УГМ определяла тактические действия , которые были необходимы для выбора комплекса диагностического обследования и лечения пострадавших детей .

Анализ анамнеза показал, что отставание в психофизическом развитии до травмы было у 29 (6,6%) детей.

В течение первого часа госпитализировано в стационар 67,5% пострадавших, в последующие 6 часов - 11,6%, от 7 до 24 часов с момента травмы - 4,8%, позже суток - 16,1 %.

Из диаграммы 3 видно, что у детей раннего возраста наибольшее число травм вызвано ударом головой о неподвижный предмет - 192 (43%) пострадавших, затем падением с различных высот (<1 м; <2 м; >2 м) -204 (46%), автотравм было 17 (4%).

Закрытая травма наблюдалась у 400 (90,9%) детей, открытая -у 40 (9,1 %). При этом вид черепно-мозговой травмы играл большую роль в выборе объема диагностических исследований и лечебной

Диаграмма 3.

Причины ЧМТ у детей раннего возраста

Ш Падеим« с выоотъ* < 1 м О Падение с амооты <2 и О У пар головой В Локальный удар предмете*) О Падение с высоты > 2 м Ш Аз то травма О Прочив

тактики.

Из общего числа обследуемых с УГМ (440 детей) диагностированы: внутричерепные кровоизлияния - 12.3% (54 наблюдения), вдавленные переломы - 7,3% (32), контузионные очаги-2,7% (12), гвдромы - 1,6% (7). Объем внутричерепных гематом и гидром колебался от 15 до 150 мл. Нередко наблюдалось образование двух или нескольких гематом, а также двусторонняя их локализация или сочетание гематомы и контузионного очага. УГМ часто сопровождались переломами костей черепа, что оказывало определенное влияние на течение травматической болезни.

Из 440 детей с ушибом мозга сочетанная ЧМТ встречалась в 14%(62) наблюдений. При сочетанной ЧМТу детей раннего возраста сопутствовали повреждения других органов и систем, из них повреждения грудной клетки и ее органов были у 15 бо льных, органов брюшной полости и забрюшинного пространства - у 13, костей конечностей и таза - у 18, лица и лицевого скелета - у 14, позвоночника - 2. При сочетанной ЧМТ , даже при УГМ легкой степени общее состояние детей раннего возраста было значительно хуже чем при изолированной ЧМТ. У детей грудного возраста она превалировала из них при УГМ средней степени (18,7% случаев), а у от 1 года до 3 лет из них при УГМ тяжелой степени (47,2%).

Выявлено преобладание частоты встречаемости сочетанной ЧМТ у детей в возрасте от 1 до 3 лет на 11,4% по отношению к больным грудного возраста.

Для получения исчерпывающих данных о больных с УГМ нами созданы оригинальная математическая программа, информационная кодированная карта и формализованная история болезни, рассчитанная на пострадавших с ЧМТ. Последняя включает 8 разделов, начиная с паспортных данных и заканчивая отдаленными результатами.

Обработка данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с применением оригинальных графопост-роительных программ, разработанных совместно с фирмой SET Ltd.

КЛИНИКА. Разделение детей с УГМ на две группы, было

подтверждено анализом клинического материала. Клиническая картина у детей грудного возраста и от 1 до 3 лет с УГМ легкой степени складывается из общемозговых, вегетативных и стволовых симптомов. Обращает на себя внимание бедность клинических проявлений в ответ на травму. Так, у детей грудного возраста отсутствие клинической симптоматики отмечено в 40% наблюдений, а у детей в возрасте от 1 до 3 лет - в 32%.

Одним из критериев тяжести повреждения головного мозга считается потеря сознания и ее длительность. При УГМ легкой степени у младенцев потери сознания не было, а у детей от 1 до 3-х лет она имела место лишь в 7,8% случаев и была кратковременной. При УГМ средней степени потеря сознания у младенцев составила 3,1%, у детей в возрасте от 1 до 3 лет - 13%. Утрата сознания при УГМ тяжелой степени была от 10 до 30 мин; для детей грудного возраста она отмечалась в 26,1 % случаев, в возрасте от 1 до 3 лет - в 44,4 %. Таким образом, потеря сознания не может служить критерием тяжести ЧМТ у детей раннего возраста.

Рвота и частые срыгивания чаще наблюдались у детей в возрасте от1 до 3 лет (74%), а у детей грудноговозраста на много реже (34%).

Психомоторное возбуждение при поступлении в стационар наблюдалось у 19 (4,3%)«детей. Оно проявлялось в виде некоординированных беспорядочных движений, сопротивления осмотру, стремления встать с кушетки.

Витальные нарушения имели место при поступлешшу 52 (11,8%) пострадавших. У 12 детей, несмотря на проводимое лечение, они сохранились и через неделю. Так нарушение ритма сердечной деятельности в виде тахикардии наблюдалось у 103 (23,4%) больных, брадикардии - у 16 (3,6%). В случаях быстро нарастающе/! компрессии головного мозга (1,8%) урежение пульса сопровождалось аритмией.

Снижение артериального давления отмечалось в большом количестве наблюдений (60%). Повышение артериального давления установлено у 6,4% детей. Асимметрия давления зарегистрирована в незначительной части наблюдений (1,3 %), причем разница обычно

не превышала 10-15 мм рт. ст.'

Нарушения ритма дыхания имели место у 12,7% (56 пострадавших) и носили самый разнообразный характер - от умеренного учащения до грубых дизрнтмий типа Кусс-Мауля, Чейн-Стокса.

Проведенный нами клинический анализ показал, что у 33,4% детей раннего возраста с сочетанной ЧМТ, с УГМ средней и тяжелой степени выявил, что один из первых симптомов внутричерепных гематом - это снижение гемоглобина с явлениями геморрагического шока.

Температура тела была повышенной у 151 (34,3%) ребенка, из них у 25 (5,7%) свыше 39-41°С. Нарушения терморегуляции, связанные с поражением диэнцефальных отделов мозга, что было выявлено с помощью КТ и НСГ исследований, наблюдались у 44 (10%) больных.

Глазодвигательные расстройства как признак первичностволового страдания были выявлены у 53 (12%) больных. Они характеризовались динамичностью и програднентностью. При этом отмечалась быстрая смена величины зрачков со снижением фотореакций. По мере прогрессирования дислокационно-компрессионного синдрома или при ушибах мозга тяжелой степени присоединялись поворот глаз в сторону и расхождение глазных яблок по вертикали (синдром Гертвига-Мажанди).

О поражении стволовых структур свидетельствовали также изменения корнеального, конъюнктивального, глоточного рефлексов от незначительного снижения до полного их отсутствия (30% детей) раннего возраста.

Наибольшие изменения наблюдались в рефлекторно-двигательной сфере. При этом отмечались изменения мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов преимущественно двустороннего характера. При прогрессировании дислокационно-компрессионного синдрома у 14 детей с УГМ тяжелой степени отмечались некоординированные движения во всех конечностях,

грубые защитно-двигательные реакции с нарастанием ригидно-экстензионного положения в конечностях, вплоть до развития децеребрационной ригидности. Иногда наблюдались полная адинамия и арефлексия, которые являются во всех отношениях неблагоприятными признаками.

Менингеальные симптомы в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига были выявлены у 117 (26,6%) детей. Они вызывались воздействием примеси крови в ликворе при субарахноидальном кровоизлиянии, субдуральными и внутрижелудочковыми гематомами, а также значительным повышением внутричерепного давления и повреждением оболочек мозга. Сроки появления менингеальных симптомов значительно варьировали (от нескольких минут до нескольких суток) с момента травмы.

Необходимо отметить, что неврологический симптомокомплекс в подавляющей части наблюдений был сложен и обусловливался не только наличием интракраниальных кровоизлияний, но и со четанием факторов, влияющих на их клиническое проявление. Основными из них были тяжесть ушиба головного мозга, длительность компрессии, темп формирования, объем и локализация гематом, наличие резервных пространств в полости черепа в зависимости от возраста ребенка, высокая гидрофильность и склонность к быстром}' о теку-набухашпо мозговой ткани у детей, наличие со четанных повреждений. Все эти факторы были тесно связаны и взаимообусловлены.

Таким образом, изложенные данные свидетельствуют о тяжести контингента наблюдавшихся детей и необходимости ранней диагностики и лечения как самого ушиба головного мозга, так и его осложнений.

ДИАГНОСТИКА. Диагностика УГМ у детей раннего возраста, как и в других возрастных группах, основывалось на клиник о-неврологической симптоматике. Краниография - обязательный этап рентгенологического обследования детей с ЧМТ н ее осложнениями. Она проведена всем (440) детям раннего возраста. Вследствие анатомо-физиологических особенностей чаще (70,4%) встречались

линейные переломы костей черепа и свойственное детям травматическое расхождение швов. Переломы свода черепа диагностированы в 350 (79,5%) случаях, переломы основания черепа-у 7 детей, свод + основание - у 22 , при этом из них линейных переломов свода черепа было у 310, оскольчатых без вдавления -у 8, оскольчатых с вдавленнем - у 32 . Переломы черепа у детей раннего возраста с УГМ чаще наблюдались с двух сторон. Переломы основания черепа, особенно переломы средней черепной ямки, а также переломы через две или три ямки, усугубляли тяжесть состояния больных.

Наиболее достоверным методом исследования является компьютерная томография (KT), которая была проведена 17 больным в диагностическом центре на компьютерном томографе третьего поколения фирмы "Phillips" (Голландия). KT- исследования дали основания предполагать преимущественную локализацию повреждения в височных (37,9%) и лобных (32%) долях больших полушарий и более редко - в теменных и затылочных (7%).

Наиболее типичным KT- признаком УГМ средней степени тяжести у пострадавших раннего возраста мы считаем конвекситальные очаги пониженной плотности (очаги локального отека), которые в отличие от аналогичных очагов у детей более старшего возраста охватывают обширные зоны коры, белого вещества мозга. Чаще, чем в других возрастных группах, имеется тенденция к генерализованному отеку и набуханию головного мозга.

У больных с травматическими и ишемическими повреждениями подкорковых образований (10) при KT обнаруживались различных размеров односторонние очаги пониженной плотности, локализующиеся в основном в области внутренней капсулы с распространением на базальные узлы.

Нами также использовался не менее информативный метод для детей с незакрывшимся большим родничком (70 наблюдений) -нейросонография (НСГ). В нашей клинике для НСГ был использован аппарат "Aloka" - 260 (Япония), а в диагностическом центре - "Combison" 320-5 фирмы "Kretz technik" (Австрия) с

датчиками частотой 3,5; 5,0; 7,0 МГц. НСГ применяли с модификацией, суть ее заключается в наложении трефинавдюнного отверстия интра- и послеоперационного сканирования. В зависимости от находки внутричерепной патологии определялась дальнейшая тактика с консервированием костного лоскута по методике, разработанной в нашей клинике. Через оставленный костный дефект в черепе в динамике проводились контрольные нейро-сонографичесхне исследования. Применяя неинвазивную визуализацию мозга, мы в ранние сроки устраняли послеоперационные осложнения и корректировали консервативную терапию через оставленный костный дефект в черепе у 17 тяжело пострадавших. По мере улучшения состояния ребенка костный фрагмент размером 2,5 см размораживали и проводили первично-отсроченную краниопластику. Приживление костного фрагмента было у всех детей (рационализаторское предложение N 385).

У 27 детей сУГМ средней и тяжелой степени визуализировались узкие боковые желудочки, которые дифференцировались по хориоидальньш сплетениям, т.е. имелся выраженный отек мозга.

НСГ позволяет диагностировать все виды внутричерепной патологии. Наиболее информативен (100%) метод в визуализации эпи- и субдуральных гематом. Однако возможности НСГ в диагностике "корковых" ушибов мозга ограничены.

Проводимый комплекс клинико-диагностических мероприятий (КТ, НСГ) позволил выделить у 18 детей раннего возраста в отдельную форму ушибов средней степени ишемические поражения подкорковых зон. Патогенез травматических ишемических очагов в подкорковой области до конца не изучен. Мы, как и другие авторы (Касумова С.Ю. 1988; Башш А.В. 1993; Иуега ЕЯ. 1985), полагаем, что, возможно, явления ишемических очагов связаны с нарушением кровообращения в зоне перфорирующих ветвей средней мозговой артерии, развившимся вследствие ро тации головного мозга в момент травмы.

Эхоэнцефалография проведенная у 137 детей с УГМ средней и тяжелой степени для исключения внутричерепных гематом, является эффективным доступным диагностическим методом, дающим

достоверные результаты при всех 54 внутричерепных супратенториальных объемных образованиях. Наиболее информативна эхоэнцефалографня у детей раннего возраста, что обусловлено меньшей потерей ультразвука в зоне начального комплекса благодаря тонкости костей черепа.

У детей от 1 до 3-х лет, как и у грудных детей, с УГМ легкой п средней степени на электроэнцефалографии(ЭЭГ)130наблюдений, отмечалось в 84 % случаев преобладание общемозговой симптоматики ирритавного характера в остром периоде травмы, что является специфической реакцией растущего мозга ребенка в ответ на травму. Локальных нарушений при этой тяжести травмы у детей раннего возраста не было. В целом характер ЭЭГ-изменений соответствовал тяжести клинических форм УГМ. На ЭЭГ у детей раннего возраста в отдаленном периоде нарушения корковой ритмики головного мозга восстанавливаются очень медленно.

Офтальмосокопия проведена 145 детям, при этом у 83 (57,2%) отмечены изменения сосудов сетчатки и у 12 (8,3%) - изменения диска зрительного нерва.

Мы являемся сторонниками широкого применения лечебно-диагностической люмбальной пункции (ЛП) у пострадавших с УГМ и сочетанием ее с другими методами диагностики и лечения. ЛП практически лишена противопоказаний. ЛП с измерением давления и микроскопии ликвора проведена 269 (61,1%) детям. С помощью ЛП диагностировано субарахноидальное кровоизлияние у 73 (27,1%) детей, гипертензия - у 219 (81,4%), нормотензия - у 35 (13%), гипотензия - у 15 (5,6 %). Частота субарахноидального кровоизлияния была одинаковой в группах детей грудного и раннего возраста. У 29 детей ЛП проводились неоднократно (от 1-2 до 12 раз) до полной санации ликвора.

Таким образом, описанные современные способы диагностики ушибов головного мозга у детей раннего возраста позволили не только решить вопросы ранней диагностики, но и постоянно корригировать консервативную терапию.

ЛЕЧЕНИЕ. Большинство детей (363, 82,5%) подверглись консервативной терашш и лишь 77 (17,5%) - оперативному лечению.

Консервативное лечение было проведено при УГМ легкой степени -95,7% случаев, средней степени - 82,1%, тяжелой - 37,2%.

Лечение ушибов головного мозга и их осложнений у детей до трех лет мы проводили с учетом происходящих в головном мозге, патофизиологических процессов, особенностей детского организма раннего возраста, объема и тяжести внечерепных повреждений каждого конкретного больного. Комплекс терапевтических мероприятий строился соответственно периоду течения травматической болезни, начиная с лечения в острейшей фазе процесса и кончая действиями, направленными на спасение жизни, реабилитацию и реадаптацию ребенка.

При поступлении 440 детям с УГМ проводили интенсивную терапию индивидуально, с учетом тяжести травмы , 357 из них проведена инфузионная терапия. Кислородотерапия входила в обязательный комплекс лечебных мероприятий. Продленная ИВЛ применялась преимущественно у детей с УГМ тяжелой степени - 35 наблюдений. Для создания охранительного торможения в мозге применяли нейровегетативную блокаду у 286 больных, с этой целью использовали литические смеси ( антпгистаминные препараты; нейроплегики - аминазин, дропередол; ганглиоблокаторы, анастетики - глюкозо-новокоиновая смесь, ГОМК). В комплекс востановительных мероприятий входила краниоцеребральная гипотермия, проводимая в первые 3-5 дня после травмы.

Важное значение при проведении интенсивной терапии мы придавали профилактике внутричерепной гипертензии, уровень ликворного давления определяли через 10-12 часов от момента травмы проведя люмбальную пункцию. Особое место в комплексе дегдратационной терапии занимал манитол, который сочетали с салуретиками (лазикс, гипертонический раствор плазмы или глицерин). После снижения выраженной внутричерепной гипертензии для поддержания нормального ликворного давления подключали диакарб.

Также в комплекс интенсивной терапии входила антибактериальная терапия, для улучшения мозгового

кровообращения применяли кавинтон внутривенно или перорально, противосудорожная терапия, ноотропные препараты, биогенные препараты (стекловидное тело, экстракт алоэ, Фибс, лидаза, церебролизин). Для стимуляции механизмов компенсации , нормализации метаболизма мозговой ткани назначали АТФ и витамины (В1,В6,В12).

Спустя 7-10 дней после травмы и выхода больного ребенка из тяжелого состояния приступали ко второму этапу реабилитации -целевой, в нейротравматологическом отделении. Продолжая комплексное патогенетическое медикаментозное лечение , подключали лечебную физкультуру , массаж, психотерапию, физиотерапевтические процедуры.

Оперативные вмешательства, направленные на устранение внутричерепных гематом, сдавления мозга костными фрагментами, гидромами, удаление тородных тел, были проведены в различные сроки от момента травмы в остром периоде. Методы оперативных вмешательств представлены в таблице 1.

Таблица 1

Методы оперативных вмешательств

Название операции

К оличество больных

Степень тяжести УГМ

легкая средняя тяжелая

1. Вдавленные переломы черепа

а. Открытая репозиция вдавленного перелома, в том числе по типу "тенисного шарика"

б. Резекционная трепанация с открытой репозицией и отсроченной аутопластикой

в. Костно-пластическая трепанация

2. Эвакуация оболочечных гематом

а. Эпидуральные гематомы

б. Субдуральные гематомы

3. Внутримозговые гематомы

4. Множественные гематомы

5. Санация контузионных очагов

1 1

4 2

15

12 16 9 6 11

ИТОГО:

13

14

69

96

8

По нашему мнению, после KT, HCT исследований и определения точной локализации внутричерепных гематом, характера вдавленных переломов, а также при интраоперащюнном НСГ - контроле, у детей раннего возраста операционный доступ через трефинационное отверстие в большинстве случаев позволяет выполнить необходимый объем оперативного вмешательства. Однако в каждом конкретном случае к выбору оперативного доступа необходимо подходить индивидуально.

Операции на черепе и мозге проводились в различных объемах, в зависимости от имеющихся повреждений. Трефинационные отверстия наложены у 13 оперированных пострадавших в целях удаления жидких гематом и гидром, открытая репозиция через трефинационное отверстие - у 20, резекционная трепанация черепа -у 18, костно-пластическая трепанация - у 26. В последующем первичноотсроченная краниопластика проведена у 18 детей.

У 17 детей во время операции выявлено повреждение твердой мозговой оболочки, у 8 из них имелись значительные повреждения. Во время операции ушивание dura mater проведено 12 больным, остальным выполнена пластика ауто- или алло трансплантатами.

С целью анализа эффктивности разработанного нами комплекса лечебно-диагностических мероприятий, смертность рассматривалась раздельно до и после применения вышеуказанного комплекса. С 1987 г. по 1990 г. умерло 20 из 222 больных, а с 1991 г. по 1994 г. умерло 16 из 218 детей, что составило 9% и 7,3% соответственно.

Причины приведшие к смертельному исходу также были разделены на две основные группы: внутричерепные и внечерепные. К внутричерепным относились следующие причины: кровоизлеяние в ствол мозга, ущемление ствола, отек и набухание головного мозга, механическое разрушение вещества мозга, кровотечение. К внечерепным причинам смерти отнесли: острую сердечно-сосудистую недостаточность (ССН), пневманию, отек легких и кровотечение из паренхиматозных органов.

Сроки наступления смерти в наших наблюдениях: один ребенок грудного возраста поступил в клинику в состоянии клинической

смерти и реанимационные мероприятия были безуспешными. У двух пострадавших в возрасте до одного года смерть наступила в первые три часа с момента травмы, которым не было применено оперативное лечение в связи с длительной транспортировкой и резким прогрессирующим нарушением витальных функций организма. В течение первых трех суток умерло 26 детей и 7 в период с 4 по 10 день. Причины смертности от тяжелой ЧМТ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Причины летальных исходов

Причины смерти 1987-1990 гг. 1991-1994 гг.

Внутричерепные:

1. Кровоизлеяние в ствол мозга 4 3

2. Ущемление ствола мозга 3 2

3. Отек и набухание мозга 3 2

4. Механическое разрушение

вещества мозга 2 3

5. Кровотечение 2 -

Внечерепные:

1. ссн 2 2

2. Пневмания 1 2

3. Отек легких 1 -

4. Кровотечение из паренхима-

тозных органов 2 2

Таким образом, после применения разработанного комплекса диагностических (рентгенография, компьютерная томография, нейросонография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, офтальмоскопия, люмбальная пункция) мероприятий, смертность от тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста уменьшилась на 1,7%.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Исходы спустя 1-6 месяцев после ЧМТ у 120 пострадавших рассматривались как ближайшие. Исходы УГМ у детей разделены нами на три основные группы:

1. Благоприятный исход - выздоровление и незначительные остаточные явления, не приведшие к отставанию в психофизическом развитии.

2. Неблагоприятный исход - выраженные остаточные явления.

3. Летальный исход.

Структура ближайших исходов УГМ в зависимости от степени тяжести представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Ближайшие исходы УГМ

Исход Дети до одного года Дети от 1 до 3 лет

1 2 3 1 2 3

Благоприятный 100% 78% 30,4% 99,1% 87% 36,1%

Неблагоприятный - 9,5% 17,5% 0,9% 6,5% 16,7%

Летальность - 12,5% 52,1% - 6,5% 47,2%

Примечание: 1-3 степень УГМ: 1-легкая. 2-средняя, 3-тяж елая.

У большинства больных раннего возраста в качестве ближайших последствии УГМ легкой степени выступали мягко выраженные вегетативные расстройства.

У больных с ишемнческими очаговыми поражениями области подкорковых образований в первые 2-3 месяца после травмы сохранялись более грубые, чем при очаговых ушибах, нарушения двигательной функции, дающие основание отнести их к проявлениям инвалидизации.

Оценка ближайших исходов при тяжелом УГМ, несмотря на преобладающую летальность, указывает на более совершенные

возможности компенсации у детей раннего возраста функциональных нарушений с оболочечными гематомами.

В катамнезе нами изучены результаты лечения у 115 детей в сроки от 6 месяцев до 8 лет. У 84 (73,6%) выявлены различные резидуальные явления, выражающиеся в виде психоневрологических синдромов. При этом частота встречаемости различных психоневрологических синдромов была следующая: пшертензионно-гидроцефальный синдром 60 (71,4%), нарушение психики - 28 (33,3%), эписиндром - 14 (16,6%), двигательные нарушения - 10 (11,9%), церебральный арахноидит - 7 (8,3%). У 35 (41,6%) бо льных наблюдались сочетания психоневрологических синдромов.

Таким образом, снижение летальности (на 1,7%) в группе детей раннего возраста от ушибов головного мозга основано на глубоком изучении особенностей клинических проявлений ЧМТ и применении разработанного комплекса диагностических мероприятий, а также патогенетически обоснованного, своевременного и адекватного лечения.

ВЫВОДЫ

1. УГМ легкой степени встречается чаще у детей раннего возраста - 303 пострадавших (68,8% ), чем средняя и тяжелая степени - 137 (31,2%). Это обусловлено обстоятельствами и механизмом травмы: бытовая травма - 72,5%(319), транспортная лишь - 6,5% (29) наблюдений.

Особенностью УГМ легкой степени является несоответствие клинических проявлений тяжести ЧМТ и наблюдается в грудном возрасте у 40% пострадавших, от одного до трех лет - у 32%.

2. Выявлен своеобразный вариант клинического течения УГМ средней степени тяжести у детей раннего возраста с посттравматическими ишемическими очагами в подкорковых образованиях мозга.

3. Нейросонография как экспресс-метод исследования при УГМ является наиболее информативной у детей грудного возраста и позволяет в всех случаях визуализировать внутричерепные гематомы. Применение НСГ шгграоперационно и в послеоперационном периоде через трефинационное отверстие дает возможность диагностировать внутримозговые и оболочечные контралатерально расположенные гематомы, такие ранние осложнения, как рецидив гематом, гидром, отек головного мозга, а также корригировать консервативную терапию.

4. Наложение трефинационного отверстия у детей раннего возраста представляет собой наименее травматичный, щадящий и адекватный оперативный метод лечения оболочечных жидких гематом, гидром и вдавленных переломов.

5. В ближайшие сроки и в отдаленном периоде ушиба головного мозга наиболее часто встречались вентрикуломегалия и ликворная гипертензия (71,4%), нарушения психики (33,3%), развитие эписиндрома (14%), что потребовало более продолжительного реабилитационного курса лечения в стационарах и поликлиниках.

6. Применение комплексного, современного диагностического исследования и патогенетически обоснованное, адекватное лечение позволило снизить летальность у детей раннего возраста с УГМ на 1,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для создания многоцелевого банка данных по ЧМТ необ ходимо применение разработанной формализованной истории болезни, предназначенной для компьютерного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.

2. Из операционных доступов у детей раннего возраста предпочтительнее наложение трефинационного отверстия, что является менее травматичным и эффективным при удалении жидких гематом, гидром и репозиции вдавленных переломов черепа, однак о в каждом случае к выбору операционного доступа надо подходить индивидуально.

3. Целесообразно применение нейросонографии, которая является основным неинвазивным методом экспресс-диагностики, применяемая в любых условиях у детей до одного года с ЧМТ, позволяющая дифференцировать травматические повреждения мозга и проводить мониторинг динамики внутричерепного процесса.

4. Всем детям с не закрывшимся большим родничком и переломами костей свода черепа, вследствие невыраженности клинической симптоматики показано проведение нейросонографии.

5. В связи с высокой частотой резидуальных осложнений детям раннего возраста, перенесшим черепно-мозговую травму, необходимо более длительное реабилитационное лечение в стационарах и поликлиниках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы неотложной нейротравматологии в детском возрасте. // Тезисы докл. XXVI Всесоюзной студенческой конф. детских хирургов, Ташкент, 1985. - С. 37-38./ Соавт. Килебаев A.A./

2. Профилактика черепно-мозговых повреждений у детей. // Ж. Здравоохранение Казахстана, А., 1989. N10- С. 48-49./Соавт. Элиас Р.И., Курманбеков Г.К./

3. Применение ингибиторов каликринин-кининовой системы в комплексном лечении острого периода ТЧМТ у детей.// Вопросы детской травматологии: Межвуз. сб. науч. работ, А., 1989. Ч. 1.- С. 78-82./ Соавт. Сон В., Сеитов Т.З., Шехтер В.Л./

4. К вопросу о рациональной тактике при краниопластике у детей с ТЧМТ.//Вопросы детской травматологии: Межвуз. сб. науч. работ,

A., 1989. 4.1.- С. 64-68./ Соавт. Элиас Р.И., Макеева Г.П., Курманбеков Г.К., Чувашов С.И., Матвеев В.М./

5. Ушибы головного мозга у детей старшего возрастаУ/IV Республиканская научно-практич. конф. детских хирургов. А.,1990.-С. 8-9./ Соавт. Боровской В.В., Макеева Т.П., Еркенбеков З.С./

6. Ушибы головного мозга у детей до трех лет. //IV Республиканская научно-практич. конф. детской хирургии. А.,1990,-С.9-11.1 Соавт. Боровской В.В., Аймукашева Б.К., Матвеев В.М./

7. Применение нейросонографии с целью ранней диагностики поражений ЦНС у детей.// Организация работы в диагностических центрах'.тезисы науч. практич. конф., Караганда, 1993,- С. 17. /Соавт. Сон В., Маусынбаева С.Н./

8. Cranioplastic surgery for inpants wilh severe craniocerebral injury // Turk dunyasi pediatri kongresi. Ankara, 1993, - p. 41. / R.I. Elias, G.P. Maksyeva, G.K. Kurbanbekov.

9. Травматические субдуральные гематомы у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Ж. Педиатрия и детская хирургия Казахстана, Алматы., 1994. №1-2 - С. 59-60. / Соавт. Боровской

B.В.

Б.Н. НАДИРОВ Такырыбы:

"Жастары Kiuii балалрдын, миыныи согылуы" Медицина рылымына кандидаттыкка ар нал ран жумыс.

Мазмтны:

Ken мелшердег! (440 ауру) клиникалык материаддардьщ нег1з1не суйене отырып, жастары Kiuii балалрдьщ ми сорылуыньщ клиникалык кернпстершщ ерекшел1ктер1 зерттелген, сейтш мидын. сорылран кездеп ерекшел!ктер1 есепле ала отырып, комплекса турде диагноз койу емдеу ic-эрекеттер1 жузеге асырылран, сонын. нэтижесшде бас-суйек пен мидьщ закымдануы салдарынан болатын ел1м мен кентар болып калудьщ саньш азайтура кол жетсзген.

Ауру сыркатнамасынын. нускасы жасалран, муньщ e3i бас сгйек - ми закымдануы бойнша жиналран мэл1метгердщ нэтижесш компьютер аркылы с ар ал аура, сейтш онын. кеп салалы корын жасаура мтмл^шпк тудырады.

Жастары Kinii балалардын. милары сорылран, кездеп клиникалык KepiHicTepiH терец зерттеудщ нэтижес1нде, ми сорылуыньщ орта дэрежедеп жене мидыц кыртыс астындары белегшщ ишемиялык. закымдануы тэр1зд1 жеке формалары болатынын айкындап берген.

Бас суйектш трефинациялау аркылы эдеилеп Tecin жасаран акустикалык терезе аркылы, операция устшде, операциядан кешн нейросонография жасау тэсшн усынран, соньщ нэтижеынде Kecin алынран бас суйекп консервацияра койып, закымдалган мидын, жай-кушн элп терезе аркылы динамикасында бакылап отыруга кол жеттазген. Мунын ез! аурура патафизиологиялык ем жург1зуге мумюшпк береди

Корытакеле милары сорылган жастары jdmi 1 жастан 3 жаска дешнг! топтары балалардын, ejiiMiH азайту (1,7%) мен кемтар боп калган сэбилердщ санын темендетуге (1,2%), осы мэселен! терен, зерттеудщ нэтижесшде кол жеткешип акикат.

Brain contusion in infant trauma patients.

(Candidate thesis of B.N. Nadirov)

SUMMARY

Based on the large clinical materials (440 patients) the particularity of clinical manifestation of brain contusion in infants was studied. Hew complex of the diagnostic and therapeutic management have been optimised with the consideration of particularities of brain contusion. All these studies was directed into decreasing of mortality disability from brain defeats.

The formalised patients chart was developed and intended for computerising analysis of the research results that helps to create a Multipurpose Data Bank of head traumas.

The conducted analysis of clinical manifestations of brain contusions in infants allowed to distinguish patients in different groups: patients with mild brain contusions and patients with ischemic defeats of subcortical zone.

The intraoperative and postoperative using of neurosonography through trephination holes with the following preservation of scull shred was proposed. Also the dynamic brain scan through the leaved acoustic window have been suggested. All of these allow to provide pathophysiological treatment.

Thus, the decreasing of mortality .on 1,7% in 1-3 yea children and decreasing of disability on 1,2% in infants with brain contusions based on careful studying on present problem.