Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Когнитивные нарушения у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом

На правах рукописи

Курилнна Людмила Рудольфовна

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЭ4ЬиозI

Москва 2009

003460697

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА, доцент

Григорьева Вера Наумовна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры неврологии

ГОУ ВПО РМАПО

Левин Олег Семенович

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой неврологии и клинической нейрофизиологии РУДН

Гимранов Ринат Фазылжанович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «26» Февраля 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18. в Российском университете дружбы народов по адресу: г. Москва, ул. Вавилова, д.61. Городская клиническая больница №64.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан « »_200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук П.П. Огурцов

Общин характеристика работы

Актуальность проблемы

Черепно-мозговой травматизм является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем в связи с высокой распространенностью черепно-мозговой травмы, преобладанием среди пострадавших лиц трудоспособного возраста, тяжестью медицинских и социальных последствий. Сдавление головного мозга, в генезе которого наиболее значимое место занимают внутричерепные гематомы (ВЧГ), наблюдается в 1-3 % случаев всех черепно-мозговых травм; у пациентов, поступающих в стационар в коматозном состоянии, требующие оперативного лечения ВЧГ выявляются в 25-50 % случаев. Использование современных нейровизуализационных методов диагностики, своевременное выявление и устранение компрессии мозга, а также возросшие возможности интенсивной терапии позволили значительно уменьшить число летальных исходов при травматических внутричерепных гематомах. В то же время инвалидизация пострадавших с ЧМТ, осложненной сдавлением головного мозга гематомой, продолжает достигать 36-79 % (Кариев Г. М., 1993; Сурская Е.В. и соавт., 1999; Ананенко В.А., 2001; Берснев В.П. и соавт., 2007).

Среди отдаленных последствий травматического поражения головного мозга важное место занимают когнитивные нарушения (КН), которые имеются у 70-100 % перенесших тяжелую ЧМТ больных. Именно эти расстройства в большинстве случаев определяют степень бытовой и социальной дезадаптации пациентов и, в конечном итоге, - качество их жизни (Gonser А., 1992; Godfrey Н.Р. и соавт., 1993; Fearnside M.R. и соавт., 1993). Кроме того, наличие когнитивных нарушений существенно затрудняет участие пациентов в реабилитационном процессе, что также негативным образом сказывается на его результатах (Anke A.G. и соавт., 1997). В то время как когнитивные нарушения у больных, перенесших тяжелую ЧМТ, описаны весьма детально, данных об особенностях этих нарушений у пациентов, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, в настоящее время недостаточно. В этой связи весьма актуальным представляется исследование структуры и выраженности когнитивных расстройств и определение влияющих на них факторов у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом.

Целью исследования является изучение характера и динамики нейропсихологических нарушений в остром и промежуточном периодах черепно-мозговой травмы у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить распространенность когнитивных нарушений и их значение в клинике острого и промежуточного периодов ЧМТ у больных, перенесших операцию удаления травматической внутричерепной гематомы.

2. Представить всестороннюю характеристику особенностей расстройств познавательных функций у прооперированных по поводу травматических гематом пациентов.

3. Выявить факторы, определяющие выраженность и характер когнитивных расстройств у больных в остром периоде после оперативного удаления травматической внутричерепной гематомы.

г

4. Оценить закономерности восстановления когнитивных функций в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы после операции удаления травматической внутричерепной гематомы.

Научная новизна:

Впервые определена распространенность нарушений познавательных функций и их значение в структуре клинико-неврологических расстройств острого и промежуточного периодов черепно-мозговой травмы у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом. Показано, что в послеоперационном периоде через 10 дней после восстановления уровня сознания до степени бодрствования когнитивные нарушения имеются у 95 % больных, и у 82 % из них эти расстройства сохраняются и к концу промежуточного периода ЧМТ.

Показано, что из всех факторов, влияющих на выраженность когнитивных нарушений у прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом больных, наибольшую роль играет тяжесть и локализация сопутствующего гематоме ушиба мозга. Определено, что при отсутствии тяжелого ушиба мозга у больных с субдуральными гематомами решающее значение имеет длительность сдавления мозга.

Впервые изучен характер когнитивных нарушений у прооперированных по поводу травматических ВЧГ больных в зависимости от тяжести и локализации сопутствующего гематоме церебрального повреждения. Так, при отсутствии сопутствующего гематоме ушиба-размозжения головного мозга у большинства больных возникают когнитивные нарушения нейродинамического характера: замедление психических процессов, негрубые мнестические нарушения, повышенная истощаемость внимания. При наличии очага ушиба - размозжения мозга височной локализации на фоне неспецифических нейродинамических нарушений выявляются выраженные мнестические расстройства. При локализации очага ушиба-размозжения в лобных долях возникают грубые нарушения возможностей обобщения, абстрагирования, планирования, программирования и контроля деятельности.

Впервые определено, что для пациентов с сочетанием субдуральной гематомы и нетяжелого ушиба головного мозга (ушиба мозга 1-П вида по классификации В.Н. Корниенко, 1987г.) характерно нарастание тяжести и изменение характера когнитивных нарушений по мере увеличения срока компрессии головного мозга: у больных с длительным сроком существования гематомы не только усугубляются нарушения нейродинамики, но и присоединяются расстройства функций программирования и произвольного контроля психической деятельности.

Установлено, что динамика восстановления когнитивных функций в течение промежуточного периода черепно-мозговой травмы зависит прежде всего от выраженности их нарушений в остром периоде, которая, в свою очередь, во многом определяется возрастом пострадавших и тяжестью сопутствующего гематоме структурного повреждения головного мозга.

Практическая значимость работы

В работе доказана целесообразность проведения нейропсихологического обследования больных в ранние сроки после операции удаления травматической внутричерепной гематомы.

Исследование позволило рекомендовать нейропсихологическое обследование прежде всего больным, имеющим высокий риск развития умеренных и выраженных когнитивных нарушений, то есть больным с сопутствующим гематоме очагом ушиба-размозжения головного мозга (ушибом ПМУ вида по классификации В.Н. Корниенко,

1987г.), а также больным с длительным сдавленней головного мозга хронической субдуральной гематомой.

Затруднение спонтанного восстановления познавательных функций у больных с травматической внутричерепной гематомой, имевших в остром периоде умеренные и выраженные когнитивные расстройства, определяет важность своевременного начала адекватной медикаментозной терапии и когнитивной реабилитации этих пациентов.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в ходе когнитивной реабилитации прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом больных особое внимание следует уделять коррекции когнитивных расстройств нейродинамического характера и улучшению функций программирования, контроля и регуляции психической деятельности, страдающих в наибольшей степени.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У большинства больных, перенесших операцию удаления травматической внутричерепной гематомы, в остром периоде имеются когнитивные нарушения, сохраняющиеся до конца промежуточного периода черепно-мозговой травмы. В структуре когнитивных нарушений после операции удаления травматической внутричерепной гематомы преобладают нейродинамические нарушения, а также нарушения регуляторных психических функций.

2. Выраженность когнитивных нарушений у больных с внутричерепными гематомами определяется прежде всего тяжестью и локализацией сопутствующего гематоме ушиба головного мозга, при этом наиболее неблагоприятное влияние на когнитивные функции оказывают очаги ушиба-размозжения лобной локализации. У пациентов с субдуральными гематомами при отсутствии тяжелого ушиба мозга тяжесть когнитивных расстройств определяется прежде всего длительностью сдавления головного мозга.

3. Важнейшим предиктором стойкой когнитивной дисфункции у прооперированных по поводу внутричерепных гематом больных является тяжесть когнитивных нарушений в остром периоде травмы.

Внедрение результатов исследования: Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения ГУЗ НОКБ им. H.A. Семашко (г.Н.Новгород) и I нейрохирургического отделения МЛПУ ГКБ № 39 (г.Н.Новгород).

Апробация работы: Материалы диссертации былн представлены и обсуждены на 2-ой российско-германской конференции «Реабилитация лиц с ментальными нарушениями: проблемы и пути решения» (Нижний Новгород, 2004); на Нижегородской сессии молодых ученых «Голубая Ока» (2005); на Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005); на заседании Нижегородского научного общества неврологов (2006); на научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Саратов, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (2008).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника, в их числе 95 отечественных и 107 зарубежных авторов. Работа содержит 23 таблицы и 14 рисунков.

Материал и методы исследования

Общая характеристика больных

Наблюдалось 150 больных (136 мужчин и 14 женщин) после операции удаления травматической внутричерепной гематомы, средний возраст которых составил 41,2 ± 15,2 [Ст.откл] года.

Критерием включения в исследование являлось наличие травматической внутричерепной гематомы, подлежащей оперативному лечению. Критериями исключения были: отсутствие восстановления уровня сознания до степени бодрствования в течение месяца после операции удаления гематомы, наличие в анамнезе предшествующих черепно-мозговых травм или заболеваний, приводящих к очаговому поражению головного мозга; наличие преморбидных умеренных или выраженных когнитивных расстройств (по анамнезу); наличие послеоперационных осложнений; возникновение после травмы грубых речевых нарушений; сочетание нескольких видов подлежащих оперативному удалению ВЧГ.

Обследование проводилось на 10 сутки после восстановления уровня сознания до степени бодрствования после операции удаления гематомы. Из числа тех больных, у которых при обследовании в остром периоде ЧМТ были выявлены когнитивные расстройства, 76 человек были повторно обследованы через 6 месяцев после операции, то есть в конце промежуточного периода ЧМТ.

У 40 (26,7 %) из обследованных пациентов были эпидуральные гематомы (ЭДГ), у 80 (53,3 %) - субдуральные гематомы (СДГ) и у 30 (20,0 %) - внутримозговые гематомы (ВМГ). Острые гематомы были у 45 (30,0 %) больных, подострые - у 49 (32,7 %) и хронические - у 56 (37,3 %) человек. У 55 человек (36,7 %) имелись гематомы большого объема (>100 мл), у 58 (38,7 %) - среднего (50-100 мл) и у 37 (24,7 %) - малого (<50 мл). У 146 обследованных больных ВЧГ располагались супратенториально, в том числе у 72 пациентов были левосторонние гематомы, у 59 -правосторонние гематомы и у 11 - двусторонние. У 8 пациентов имелись субтенториальные гематомы, расположенные медиально без явлений латерализации.

Как в группе больных с эпидуральными гематомами, так и в группе больных с субдуральными гематомами, нами дополнительно были выделены подгруппы пациентов, отличающихся между собой по степени сопутствующего гематоме повреждения вещества головного мозга, то есть ушиба.

Те пациенты (21 человек с ЭДГ и 29 - с СДГ), у которых по данным нейровизуализационных методов наряду с оболочечной гематомой имелся очаг ушиба-размозжения головного мозга (ушиб 1I1-1V вида по классификации В.Н. Корниенко, 1987 г.), обозначались нами как имеющие сочетание гематомы и ушиба мозга III-IV вида. Пациенты (19 человек с ЭДГ и 51 - с СДГ), у которых по данным нейровизуализации не было очагов ушиба-размозжения мозга, обозначались нами как имевшие сочетание оболочечной гематомы и ушиба мозга I-II вида.

Все больные с внутримозговыми гематомами рассматривались нами как имеющие сочетание ВЧГ и ушиба мозга 1II-IV вида.

Группу сравнения составили 34 здоровых человека (33 мужчины и 1 женщина, средний возраст - 40,3 ± 11,4 [Ст.откл.] года).

Клиническое и инструментальное обследование

Обследование больных включало клинико-неврологический осмотр, нейропсихологическую и инструментальную диагностику.

Диагноз травматического сдавления головного мозга устанавливался на основании данных анамнеза, результатов неврологического осмотра и нейровизуализационного обследования. Данные клинического и инструментального обследования дополнялись результатами интраоперационных находок.

Нейропсихологическое обследование проводилось по методике А. Р. Лурия с количественной оценкой результатов выполнения каждого теста по 4-х балльной системе Ж.М. Глозман (1999): 0 - нет нарушений, 3 - выраженные нарушения. Средний балл по каждой сфере высших психических функций определялся как среднее арифметическое значение баллов, набранных по всем характеризующим соответствующую сферу тестам, а затем определялась выраженность когнитивных нарушений в целом. На предварительном этапе работы нами было установлено, что интегральная степень тяжести когнитивных расстройств, определяемая предложенным способом, высоко коррелирует со степенью тяжести когнитивных нарушений, определяемой экспертным методом на основании использования клинических критериев оценки (Захаров В.В., Яхно H.H., 2005).

Математическая обработка данных производилась с помощью программы Statistica 6,0 для Windows.

Результаты исследования и их обсуждение Место когнитивных расстройств в структуре нарушеннн у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом Когнитивные нарушения на 10 сутки после восстановления сознания выявлялись у 143 из 150 пациентов (95,3 %), перенесших операцию удаления травматической ВЧГ. В том числе умеренные и выраженные КН выявлялись у 86,7 % больных с ВМГ, у 72,5 % - с СДГ и у 47,5 % больных с ЭДГ. Из 76 исходно имевших КН и повторно обследованных пациентов расстройства познавательных функций сохранялись к концу промежуточного периода ЧМТ у 62 (81,6 %) человек, достигая у 36 из этих 76 человек (47,4 %) степени умеренных и выраженных. Другие неврологические нарушения (головные боли, речевые, двигательные, координаторные нарушения, вегетативная дисфункция), а также тревожно-депрессивные расстройства выявлялись значимо реже как в остром, так и в конце промежуточного периода ЧМТ (Рис. 1).

Обращало внимание значимое увеличение доли больных с тревожно-депрессивными расстройствами в конце промежуточного периода по-сравнению с острым периодом травмы. Так, если в остром периоде клинически тревога и депрессия выявлялись у 8 из 150 больных (5,3 %) и еще у 41 человека (27,3 %) выявлялось повышение уровня тревоги или уровня депрессии до субклинического уровня по данным Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии (ГШТД), то к концу промежуточного периода травмы тревожно-депрессивные расстройства имелись у 32 из 76 человек (42,1 %), кроме этого, у 10 человек (13,2 %) определялось субклипическое повышение уровней тревоги и депрессии по данным ГШТД.

Характер когнитивных нарушении у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом

Для всех пациентов (95,3 % от общего числа обследованных), у которых при нейропсихологическом обследовании были диагностированы когнитивные

нарушения, было характерно замедление психической деятельности, снижение темпа выполнения проб на динамический праксис и реципрокиую координацию, уменьшение объема кратковременной памяти и повышенная истощаемость внимания.

а острый период

£3 конец промежуточного периода

Вид нарушений

Рис. 1. Представленность неврологических и нейропсихологических нарушений (% больных, имеющих соответствующие расстройства) у прооперированных по поводу внутричерепных гематом больных в остром периоде и в конце промежуточного периода ЧМТ

У 68 % обследованных пациентов в остром периоде и у 64 % в промежуточном периоде травмы на фоне вышеперечисленных неспецифических нейродинамических нарушений выявлялись характерные для повреждения лобных долей расстройства динамического праксиса (упрощение двигательной программы и персеверации), снижение возможности категоризации, обобщения, абстрагирования, планирования и контроля деятельности. Нарушение произвольного внимания и ухудшение возможности планирования, регуляции и контроля психической деятельности, в свою очередь, приводили к ошибочному выполнению проб на конструктивный праксис, серийный счет и решение арифметических задач. Так, при выполнении тестов «Переворот фигур» и «Рисунок стола и куба» выявлялись невнимательность, неровность нарисованных линий, трудность вхождения в задание, замедленность или, наоборот, импульсивность выполнения, снижение контроля над промежуточным и окончательным результатами деятельности, отсутствие заинтересованности в правильном выполнении теста. Ошибок, связанных с собственно нарушением пространственной организации движений и действий, выявлено не было. При выполнении пробы «Вычитание из 100 по 7» нарушения проявлялись в виде аспонтанности, замедленности счета, импульсивности ответов, забывания промежуточного результата, персевераций, в то время как первичная акалькулия (т.е. нарушение разрядного строения числа, невозможность выполнять арифметические действия) не обнаруживалась ни у одного больного. В тестах на решение задач больные испытывали трудности в установлении связи между условием и вопросом

задачи и составлении программ решения задач; при выполнении заданий отмечались снижение контроля над деятельностью, персеверации, эхолапия. При этом больные были в состоянии понять формулировку задачи, правильно расшифровать логико-грамматические конструкции, выразить математически соотношения между совокупностями (составить арифметическое выражение), выполнить простые вычислительные операции, что свидетельствовало об отсутствии нарушений операционного звена решения задач.

При сравнении балльных оценок выполнения проб на динамический и зрительно-пространственный праксис, память, скорость психической деятельности, серийный счет, решение задач, планирование, категоризацию, обобщение и абстрактное мышление в группе больных, прооперированных по поводу ВЧГ, и в группе здоровых различия оказались статистически значимыми. В то же время, не имелось существенных различий между обследованными больными и здоровыми людьми по результатам выполнения проб «Праксис позы пальцев руки», «Узнавание зашумленных изображений» и «Узнавание времени на схематических часах без цифр».

Результаты выполнения отдельных нейропсихологических тестов больными, прооперированными по поводу травматических ВЧГ, через 10 дней после восстановления уровня сознания и через 6 месяцев после операции приведены на рисунке 2. Ошибки при выполнении тестов «Таблицы Шульте», «Кулак-ребро-ладонь» и «Заучивание 10 несвязанных по смыслу слов» встречались значимо чаще, чем при выполнении тестов «Пятый лишний», «Серийный счет» и «Решение арифметических задач» (р<0,05). В свою очередь, ошибки при выполнении проб «Пятый лишний», «Серийный счет» и «Решение арифметических задач» встречались чаще, чем при выполнении тестов «Воспроизведение позы пальцев кисти», «Узнавание зашумленных изображений», «Узнавание времени на схематических часах без цифр» и «Оценка и воспроизведение ритма» (р<0,05).

*

ш

т

р

Рис. 2. Доли (%) пациентов с внутричерепными гематомами, допустивших ошибки в отдельных нейропсихологических тестах в остром периоде и в промежуточном периоде (число обследованных больных принято за 100 %) травмы

Таким образом, у подавляющего большинства пациентов, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, имелись неспецифические расстройства познавательных функций, на фоне которых более чем у половины больных выявлялись специфические признаки дисфункции лобных долей. При этом наблюдалась относительная сохранность когнитивных функций, связанных с деятельностью затылочной доли (отсутствие существенных нарушений зрительного гнозиса) и теменной доли (сохранность кинестетического праксиса и операциональной составляющей деятельности при решении арифметических задач, отсутствие первичной акалькулии и грубых расстройств пространственной организации действий).

Факторы, влияющие на тяжесть и характер расстройств познавательных

функций

При изучении факторов, определяющих степень нарушения познавательных функций, методом корреляционного анализа была выявлена умеренная положительная связь между возрастом пациентов и тяжестью когнитивной дисфункции (г = +0,3 8), р<0,001.

Анализ взаимосвязи выраженности и характера расстройств познавательных функций с морфологическими и клиническими особенностями ЧМТ показал, что наибольшее значение имеет тяжесть и локализация сопутствующего гематоме ушиба мозга.

Так, умеренные и выраженные КН у больных, имевших сочетание ЭДГ и ушиба мозга 1-И вида, выявлялись значимо реже, чем у пациентов, имевших сочетание ЭДГ и ушиба мозга ПНУ вида (15,8 % и 76,2 % соответственно, р<0,05). Та же закономерность прослеживалась и у больных с субдуральными гематомами: у больных с сопутствующим СДГ очагом ушиба мозга 1-11 вида умеренные и выраженные КН в сумме выявлялись значимо реже, чем у пациентов с сопутствующим СДГ ушибом мозга Ш-1У вида (56,9 % и 100 % случаев соответственно, р<0,05), (Рис. 3).

% пациентов, --—---------------

100%-"

■ выраженные КИ ЕЭ умеренные КН 80% Ш легкие КН □ нет нарушений

60%- '

40%--"'

20% -

0%

ЭДГ+ушиб 1-И ЭДГ + ушиб III- СДГ + уш иб 1-И СДГ + ушиб III-

вида IV вида вида IV вида

Вид гематомы и ушиба

Рис. 3. Представленность больных с эпидуральными и субдуральными гематомами с разной степенью выраженности когнитивных нарушений при различной тяжести сопутствующего ушиба головного мозга (число больных в каждой группе принято за 100 %)

О первостепенной значимости тяжести сопутствующего гематоме ушиба головного мозга свидетельствует и следующий факт. Среди больных с оболочечными гематомами (ЭДГ и СДГ вместе) умеренные или выраженные КН были выявлены в 64,2 % случаев, что оказалось значимо меньше, чем суммарная доля умеренных и выраженных КН среди больных с внутримозговыми гематомами (86,7 %), р<0,05. Однако при сравнении больных, прооперированных по поводу внутри мозговых гематом, лишь только с той частью пациентов с оболочечными гематомами, у которых имелся тяжелый ушиб головного мозга (очаг ушиба мозга II1-IV вида), значимых различий в частотах КН разной степени тяжести не выявлено. Результаты выполнения подавляющего большинства нейропсихологических тестов больными с внутримозговыми гематомами и больными, имеющими оболочечную гематому и очаг ушиба мозга III-IV вида, между собой не различались.

Тот факт, что между больными с внутримозговыми гематомами (по определению предполагающими наличие ушиба мозга II1-IV вида) и больными с оболочечными гематомами, сочетающимися с ушибом мозга III-IV вида, не получено значимых различий по выраженности и характеру КН, позволил нам объединить эти категории пациентов в одну группу при дальнейшем анализе зависимости характера расстройств познавательных функций от локализации очагового повреждения мозга.

Результаты исследования показали, что наиболее тяжелые расстройства познавательных функций развивались при лобной локализации очага ушиба-размозжения мозга или внутримозговой гематомы. Так, у больных с внутримозговой гематомой или оболочечной гематомой, сочетавшейся с ушибом мозга III-IV степени, при локализации очага повреждения в лобной доле умеренные и выраженные КН выявлялись чаще (в 100 % случаев), чем при локализации очага в височной, теменной, затылочной доле или мозжечке (69,0 %), р<0,001.

Структура когнитивных нарушений также зависела от локализации сопутствующих гематоме очагов ушиба-размозжения мозга. В частности, когнитивные нарушения у пациентов, имевших сочетание гематомы и тяжелого ушиба височной доли, включали негрубое «диффузное» когнитивное снижение и выраженные мнестические расстройства (Табл. 1). Больные с лобной локализацией ушиба мозга III-IV вида большинство тестов выполняли значимо хуже, чем больные с ушибами мозга III-IV вида височных долей.

Исключением были пробы на мнестические функции (Табл. 1): балльная оценка в сравниваемых подгруппах значимо не различалась, однако отсроченное вспоминание и узнавание материала были значимо хуже у больных с сопутствующими гематоме ушибами III-IV вида височной локализации.

Таким образом, решающее значение для возникновения нарушений познавательных функций имеют сопутствующие гематоме тяжелые ушибы головного мозга. Негативное влияние таких тяжелых ушибов мозга на когнитивные возможности маскирует роль собственно самой гематомы в происхождении познавательных расстройств. В этой связи возникает вопрос, оказывает ли негативное влияние на когнитивные функции существование самой гематомы, вне зависимости от наличия сопутствующего тяжелого ушиба мозга. Поиск ответа на этот вопрос привел нас к необходимости проанализировать КН в подгруппах больных с оболочечными гематомами, сочетающимися с нетяжелыми ушибами головного мозга (I-II вида). В литературе такие гематомы часто обозначаются как «изолированные», что подчеркивает незначительность структурного повреждения головного мозга.

У больных с ЭДГ при отсутствии тяжелого ушиба мозга когнитивные нарушения к 10 суткам после восстановления ясного сознания чаще всего либо не выявлялись (у 36,8 % больных), либо (у 47,4 %) больных имели легкую степень выраженности, проявляясь в снижении скорости психических процессов, повышенной истогцаемости внимания, уменьшении объема кратковременной слухо-речевой памяти. Объем, сторона расположения и длительность существования ЭДГ не оказывали статистически значимого влияния на тяжесть расстройств познавательных функций.

Таблица 1

Результаты выполнения нейропсихологических тестов больными с внутричерепными гематомами, сочетающимися с ушибами головного мозга ПЫУ вида, при лобной и височной локализации очага: среднее арифметическое, (стандартное отклонение), медиана, [значения 25-75 перцентилей]_

Тест Локализация ушиба мозга Р

лобная доля, п=40 височная доля, п=20

«Кулак-ребро-ладонь» (баллы) 2,5 (0,7) 2,5 [2,5; 3] 1,0 (0,6) 1 [0,5; 1] <0,05

«Переворот фигур» (баллы) 2,3 (0,8) 2,5 [2; 3] 1,3 (0,9) 1[1;21 <0,05

Заучивание 10 несвязанных по смыслу слов (баллы) 2,7 (0, 5) 3 [2,5; 3] 2,5(1,0) 3 [2,25; 3] >0,05

Заучивание 10 слов (число выученных после 5 предъявлений слов) 5,8(1,1) 6 [5; 7] 5,2 (2,0) 5 [4; 6] >0,05

Заучивание 10 слов (число слов, вспомненных через 30 мин интерферирующей деятельности) 4,2(1,7) 4 [3; 6] 2,3 (1,3) 2 [2; 31 <0,05

Заучивание 10 слов (число слов, узнанных через 30 мин) 7,7(1,1) 8 [7; 9] 5(2,2) 4 [2; 6] <0,05

Запоминание двух групп по три слова (баллы) 2,2 (0,8) 2,5 [1,5; 3] 2,3 (0,7) 2,5 [2; 3] >0,05

Запоминание и узнавание двух групп из трех фигур (баллы) 2,3 (0,6) 2,5 [2; 3] 2,2 (0,9) 2,5 [1,5; 3] >0,05

«Пятый лишний» (баллы) 1,8 (0,8) 2 [1,5; 2] 1,1(1,1) 0,75 [0; 2] <0,05

Толкование смысла сюжетной картинки (баллы) 2,3 (0,8) 2,5 [2; 3] 1,2(1,1) 1 [0; 21 <0,05

Серийный счет (баллы) 1,2 (0,7) 1 [1; 1,5] 0, 8 (0,9) 0,5 [0; 1,5] <0,05

Решение арифметических задач (баллы) 1,9 (1,0) 2[1;3] 1,0(1,2) 0,5 [0; 2] <0,05

Символо-цифровой тест Векслера (кол-во отмеченных фигур за минуту), 16,8(5,8) 17 [14; 20] 19,8 (5,3) 21 [17; 24] <0,05

«Лабиринт» (время выполнения среди завершивших задание, сек) 114,6(49,3) 100 [75; 150] 62,4 (20,4) 60 [45; 70] <0,05

Таблицы Шульте (среднее время выполнения, сек) 91,0 (58,2) 70 [60; 95] 73,4 (35,4) 60 [55; 90] <0,05

У больных с СДГ в отсутствие тяжелого сопутствующего ушиба мозга также преобладали нейродинамические нарушения познавательных функций: в первую очередь страдали произвольное внимание, память, скорость психической деятельности и скорость выполнения проб на кинетический праксис и реципрокную координацию. Однако при этом наблюдалась отчетливая зависимость выраженности этих расстройств от длительности периода с момента травмы до операции (коэффициент корреляции 1=+0,56; р<0,001). При детальном анализе результатов нейропсихологичсского обследования в этой подгруппе больных была выявлена положительная корреляция между длительностью компрессии мозга и ухудшением результатов выполнения таких проб, как проба на произвольное запоминание 10 несвязанных между собой по смыслу слов, символо-цифровой тест Векслера, таблицы Шульте, тесты на кинетический праксис, р<0,01 (Рис. 4).

По мере нарастания длительности сдавления мозга «изолированной» СДГ также менялся и характер расстройств познавательных функций. Так, при анализе ошибок, допущенных при выполнении тестов на реципрокную координацию, «Кулак-ребро-ладонь», «Графическая проба» выявлено, что у больных с длительностью сдавления мозга больше 30 дней на фоне снижения скорости движений, характерного и для больных с небольшим дооперационным сроком, появлялись также двигательная аспонтанность, упрощение двигательной программы, персеверации (то есть нарушения, считающиеся характерными для поражения лобных долей). При исследовании интеллектуальных функций установлено, что больные с длительностью сдавления головного мозга более 30 дней значимо хуже выполняли пробы «Толкование смысла сюжетной картинки», «Пятый лишний» и «Вычитание из 100 по 7», чем больные, срок сдавления головного мозга у которых был менее 30 дней,

Рис. 4. Коэффициенты корреляции между длительностью существования субдуральной гематомы и результатами выполнения некоторых ненропсихологических тестов у больных с сочетанием субдуральной гематомы и ушиба мозга 1-11 вида

Объем гематомы у больных с сочетанием СДГ и ушиба мозга 1-И вида влиял на выраженность КН в меньшей степени, чем длительность сдавления мозга. При детальном анализе выявлены лишь более существенное снижение скорости психических процессов и более выраженное нарушение произвольного внимания у больных с большими по объему гематомами (более 100 мл) по сравнению с больными с малыми и средними (до 100 мл) гематомами, р<0,05.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том. что важнейшим фактором, определяющим выраженность и характер когнитивных нарушений у пациентов с субдуральными гематомами при отсутствии тяжелого ушиба головного мозга, является длительность компрессии мозга. При этом у больных с острыми и подострыми гематомами преобладают расстройства познавательных функций нейродинамического характера, но по мере увеличения срока компрессии головного мозга хронической СДГ на фоне углубления таких расстройств появляются также нарушения функций сравнения, обобщения и категоризации, абстрактного мышления, планирования, регуляции и контроля деятельности (то есть нарушения, типичные для дисфункции лобных долей).

Динамика когнитивных нарушений в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы

Из 76 пациентов, исходно имевших КН и повторно обследованных к концу промежуточного периода ЧМТ (через 6 месяцев после операции), расстройства познавательных функций сохранялись у 62 (81,6 %) человек: легкие нарушения у 26 (34,2 %) человек, умеренные - у 24 (31,6 %) и выраженные - у 12 (15,8 %) человек (Рис. 5). При сравнении результатов первого (через 10 дней после восстановления уровня сознания после операции до степени бодрствования) и второго (через 6 месяцев после операции) обследований существенная динамика восстановления когнитивных функций выявлена у 37 из 76 (48,7 %) больных.

Рис. 5. Доли больных (%) с когнитивными нарушениями различной степени тяжести через 6 месяцев после операции удаления травматической внутричерепной гематомы

Анализ факторов, влияющих на спонтанное восстановление когнитивных функций в течение промежуточного периода ЧМТ, показал, что важнейшим клиническим предиктором значимого улучшения познавательных функций оказалась выраженность КН в остром периоде: существенная положительная динамика наблюдалась чаще при исходно легких КН (у 91,7 % больных), чем при исходно умеренных КН (у 48,3 % больных), р<0,05, и чем при исходно выраженных КН (у 4,3 % больных), р<0,05 (Рис. 6).

КН в остром пер иоде ЧМТ

Выраженные

Умеренные

Легкие

20% 30% 40%

70% 80%

90% 100%

% пациентов

@ Существенная динамика КН ® Несущественная динамика КН

Рис. 6. Доли больных (%) с существенной и несущественной динамикой восстановления когнитивных функций в течение промежуточного периода травмы в зависимости от тяжести исходных когнитивных расстройств

Анализ отношений шансов развития умеренных и выраженных КН к концу промежуточного периода ЧМТ при разных градациях целого ряда факторов (возраст и уровень образования больных; вид, характер течения и сторона расположения гематомы; тяжесть сопутствующего ушиба мозга, степень декомпенсации состояния до операции, длительность нарушения сознания после операции, тяжесть КН и наличие неврологического дефицита через 10 дней после восстановления уровня сознания) показан, что самым надежным предиктором стойкого, сохраняющегося в течение 6 месяцев после оперативного удаления гематомы, значимого снижения когнитивных функций служит наличие умеренных или выраженных КН в ранние сроки после операции.

Однако этот показатель (выраженность КН в остром периоде травмы) в свою очередь зависит от ряда исходных показателей состояния больного и характеристик ЧМТ. из которых наибольшую прогностическую значимость имеют возраст пациента и тяжесть сопутствующего гематоме ушиба головного мозга. Так, возраст пациентов старше 35 лет, а также наличие сопутствующего гематоме ушиба мозга Ш-1У вида, обусловливали как большую тяжесть КН в остром периоде травмы, так и более низкие возможности восстановления познавательных функций в промежуточном периоде травмы.

Таким образом, из числа перенесших операцию удаления травматической ВЧГ больных наибольший риск значимых когнитивных расстройств имеют пациенты с сопутствующим гематоме тяжелым ушибом головного мозга и пациенты с длительным (более 30 дней) сроком существования субдурачьной гематомы. Этим больным после оперативного удаления гематомы целесообразно проводить нейропсихологическое тестирование в ранние сроки после восстановления сознания и, в случае выявления умеренных и выраженных когнитивных расстройств (спонтанный регресс которых маловероятен), своевременно начинать адекватную терапию для улучшения познавательных функций.

Выводы

1. Подавляющее большинство (более 95 %) больных, перенесших операцию удаления травматической внутричерепной гематомы, через 10 дней после

восстановления уровня сознания имеют когнитивные нарушения разной степени выраженности. Умеренные и выраженные расстройства познавательных функций выявляются в конце острого периода травмы после оперативного удаления внутримозговой гематомы у 87 % больных, после удаления субдуральной гематомы -у 73 % больных и после удаления эпидуральной гематомы - у 48 % больных. Нейропсихологические расстройства у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, встречаются статистически значимо чаще, чем речевые, двигательные, координаторные и вегетативные нарушения.

2. Умеренные и выраженные когнитивные нарушения сохраняются до конца промежуточного периода черепно-мозговой травмы почти у половины из тех прооперированных по поводу внутричерепных гематом больных, у которых познавательные расстройства имелись в остром периоде травмы.

Тревожно-депрессивные расстройства имеются у 33 % прооперированных больных в остром периоде черепно-мозговой травмы и нарастают по своей частоте и выраженности на протяжении промежуточного периода, выявляясь к концу этого периода у 55 % пациентов.

3. Выраженность когнитивных расстройств у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, в наибольшей степени определяется возрастом больного, тяжестью сопутствующего гематоме ушиба головного мозга и его локализацией. Наиболее грубые когнитивные нарушения развиваются у больных, у которых внутричерепная гематома сочетается с тяжелым ушибом (ушибом-размозжением) лобной доли; у таких больных наряду с выраженными нарушениями «лобных» психических функций возникают также дизрегуляторные, вторичные расстройства и в других сферах познавательной деятельности.

4. При отсутствии тяжелого ушиба головного мозга у пациентов с эпидуральными гематомами когнитивные нарушения после восстановления уровня бодрствования чаще всего либо отсутствуют (у 37 % больных) либо имеют легкую степень выраженности (у 47 % больных), проявляясь в снижении скорости психических процессов, повышенной истощаемости внимания, уменьшении объема кратковременной слухо-речевой памяти.

5. Выраженность и характер когнитивных нарушений у пациентов с субдуральными гематомами при отсутствии тяжелого ушиба головного мозга определяются прежде всего длительностью компрессии мозга. У больных с острыми и подострыми гематомами преобладают нейродинамические когнитивные нарушения, а по мере увеличения срока существования гематомы наряду с усугублением этих расстройств возникают также нарушения регуляторных психических функций.

6. Важнейшим предиктором стойкой когнитивной дисфункции, сохраняющейся до конца промежуточного периода черепно-мозговой травмы, является выраженность исходно имевшихся после операции когнитивных расстройств, в свою очередь, определяющихся тяжестью сопутствующего гематоме ушиба головного мозга и возрастом больных.

Практические рекомендации

1. При клинической оценке состояния больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, целесообразно проведение нейропсихологического обследования.

2. Нейропсихологическое тестирование показано в первую очередь пациентам, имеющим высокий риск развития умеренных и выраженных когнитивных нарушений, то есть больным с сопутствующим гематоме очагом ушиба-размозжения головного мозга, а также больным с длительным сдавлением головного мозга хронической субдуральной гематомой.

3. Недостаточность споптаиного восстановления познавательных функций у больных с травматической внутричерепной гематомой, имевших в остром периоде умеренные и выраженные когнитивные расстройства, определяет важность своевременного начала адекватной медикаментозной терапии и когнитивной реабилитации этих пациентов.

4. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в ходе когнитивной реабилитации прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом больных особое внимание следует уделять коррекции когнитивных расстройств нейродинамического характера и улучшению функций планирования, регуляции и контроля психической деятельности, страдающих в наибольшей степени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1-Курилина, Л.Р. Когнитивная реабилитация больных, перенесших черепно-мозговую травму / Л. Р. Курилина, В.Н. Григорьева // Реабилитация лиц с ментальными нарушениями: проблемы и пути решения: материалы 2-ой российско-германской конференции (Нижний Новгород, 8-10 декабря, 2004 г.). - Нижний Новгород, 2004. - С. 14-15.

2.Курилина, Л.Р. Система многомерной оценки неврологических и нейропсихологических нарушений у больных, перенесших черепно-мозговую травму / Л.Р. Курилина, В Н. Григорьева, С.Б. Рогожкин // Повреждения и заболевания нервной системы: тезисы научно-практической конференции Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (Киров, 26-27 апреля 2005 г.).-Киров, 2005.- С. 35-36.

3.Курилина, Л.Р. Когнитивные расстройства у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом / Л.Р. Курилина, В.Н. Григорьева // Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения: сборник тезисов Российской конференции с международным участием (Москва, 13-15 декабря, 2005). - Москва, 2005. - С. 177.

4. Курилина, Л.Р. Выраженность когнитивных нарушений у больных с травматическими

субдуральными гематомами в зависимости от длительности дооперацнонного периода / Л.Р. Курилина, В.Н. Григорьева // IX Всероссийский съезд неврологов: сборник научных тезисов (Ярославль, 29 мая - 2 июня, 2006 г.). - Ярославль, 2006. - С. 67.

5.Курилина, Л.Р. Структура неврологического и нейроисихологического дефицита у больных, прооперированных по поводу травматических субдуральных гематом / Л.Р. Курилина, В.Н. Григорьева // IV съезд нейрохирургов России: материалы съезда (Москва, 18-22 июня 2006 г.). -Москва,2006.-С. 345.

6. Курилина, Л.Р. Когнитивные нарушения у больных, прооперированных по поводу хронических

субдуральных гематом / Л.Р. Курилина // Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире»: материалы научной сессии (Санкт-Петербург, 14-18 мая, 2007). - Санкт-Петербург, 2007.-С. 214.

7.Курилина, Л.Р. Когнитивные нарушения у больных, прооперированных по поводу травматических субдуральных гематом / Л.Р. Курилина, В.Н. Григорьева, Н А. Варако // Вертеброневрология. -

2007. - Том 14 - № 1-2. С. 18-25.

8.Курилина, Л.Р. Когнитивные нарушения у больных, прооперированных по поводу травматических эпидуральных гематом / Л.Р. Курилина // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: материалы научно-практической конференции (Саратов, 2007г.). - Саратов, 2007. - С. 81-83.

9. Курилина, Л.Р. Состояние когнитивных функций у больных после операции удаления

травматической эпидуральной гематомы / Л.Р. Курилина // Нижегородский медицинский журнал. -

2008. - №1. - С. 25-28.

10. Курилина, Л.Р. Когнитивные нарушения у больных, оперированных по поводу

травматических внутричерепных гематом / Л.Р. Курилина // Бюллетень Сибирской медицины. -2008. -

Том 7 - № 5, часть 1. - С. 214 - 219.

Слисок сокращений

ВМГ - внутримозговая гематома ВЧГ - внутричерепная гематома ГМ - головной мозг

ГШТД - госпитальная шкала тревоги и депрессии

КН - когнитивные нарушения

ОГ - оболочечная гематома

СДГ - субдуральная гематома

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭДГ - эпидуральная гематома

Курилина Людмила Рудольфовна (Россия) Когнитнвные нарушения у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом

Целью исследования явилось изучение когнитивных нарушений у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом. Проведено нейропсихологическое обследование с качественным и количественным анализом данных 150 прооперированным больным. Когнитивные нарушения различной тяжести выявлены у большинства (95 %) больных. Пациенты с гематомами, сочетающимися с церебральными очагами размозжения, имели более тяжелые когнитивные расстройства, чем больные с «изолированными» гематомами. Характер и выраженность когнитивных нарушений у больных с сочетанием гематомы и очага размозжения мозга зависели, прежде всего, от локализации последнего. У больных с «изолированными» субдуральными гематомами решающее влияние на характер и выраженность когнитивных нарушений оказывала длительность периода, прошедшего с момента травмы до операции. Восстановление когнитивных функций в течение промежуточного периода травмы зависело от тяжести когнитивных нарушений в остром периоде.

Kurilina Lyudmila Rudolfovna (Russia) Cognitive disorders in the patients with traumatic intracranial hematomas after the

operation

The purpose of the study was to study cognitive disorders in the patients with traumatic intracranial hematomas after the operation. 150 operated patients were neuropsychologically assessed with qualitative and quantitative analysis. Differently expressed cognitive disorders were revealed in the most of the patients (95 %). The patients with hematomas combined with cerebral foci of crushing had more severe cognitive deficit than the patients with 'isolated' hematomas. Localization of cerebral lesions had tlie principal effect on the features and expressiveness of cognitive impairment in the patients with hematomas combined with foci of crushing. The duration of the interval from the moment of trauma till operation had the most significant influence on the severity and the features of cognitive disorders in patients with 'isolated' hematomas. The restoration of cognitive functions depended on severity of cognitive disorders in acute stage.

Подписано в печать 26.12.2008 г. Печать оперативная. Заказ № 176. Тираж 100 экз.

Типография ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 (831)436-86-40

Актуальность

Черепно-мозговой травматизм является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем в связи с высокой распространенностью черепно-мозговой травмы, преобладанием среди пострадавших лиц трудоспособного возраста, тяжестью медицинских и социальных последствий (Frankowski R.F. и соавт., 1985; Gordon Е. и соавт., 1995). В России ежегодно черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами (Лихтерман Л.Б., 2003).

Сдавление головного мозга, в генезе которого наиболее значимое место занимают внутричерепные гематомы (ВЧГ), наблюдается в 1-3 % случаев всех черепно-мозговых травм (Лихтерман Л.Б., 2003); у пациентов, поступающих в стационар в коматозном состоянии, требующие оперативного лечения ВЧГ выявляются в 25-50 % случаев (Jennett В. и соавт., 1977; Teasdale G.M. и соавт., 1990). Использование современных нейровизуализационных методов диагностики, своевременное выявление и устранение компрессии мозга, а также возросшие возможности интенсивной терапии позволили значительно уменьшить число летальных исходов при травматических внутричерепных гематомах (Bullock R. и соавт., 1995; Juul N. и соавт., 1995). В то же время инвалидизация пострадавших с ЧМТ, осложненной сдавлением головного мозга гематомой, на этапе отдаленных последствий продолжает достигать 3679 % (Кариев Г. М., 1993; Сурская Е.В. и соавт., 1999; Ананенко В.А., 2001г.; Берснев В.П. и соавт., 2007).

Известно, что использование ранней реабилитации и повторение курсов восстановительной терапии улучшает результаты лечения этого контингента больных (Берснев В.П. и соавт., 2007). Для определения прогноза восстановления функциональных возможностей, планирования реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности необходимы всесторонняя комплексная оценка состояния больного (Schersen В.Р., 1986) и выявление тех нарушений, которые в наибольшей степени определяют нарушение жизнедеятельности пациентов.

Среди отдаленных последствий травматического поражения головного мозга важное место занимают когнитивные нарушения (КН), которые имеются у 70-100 % перенесших тяжелую ЧМТ больных (Tate R.L-. и соавт., 1991; Ponsford J.L. и соавт., 1995). Именно эти расстройства в большинстве случаев определяют степень бытовой и социальной дезадаптации пациентов и, в конечном итоге, качество их жизни (Gonser А., 1992; Godfrey Н.Р. и соавт., 1993; Fearnside M.R. и соавт., 1993). Также известно, что когнитивные нарушения в раннем посттравматическом периоде являются одним из важнейших предикторов отдаленных исходов ЧМТ, главным образом -восстановления трудоспособности (Ryan T.V. и соавт., 1992; Godfrey Н.Р. и соавт., 1993; Novack Т.А. и соавт., 2001). Кроме того, наличие когнитивных нарушений существенно затрудняет участие пациентов в реабилитационном процессе, что также негативным образом сказывается на его результатах (Anke A.G. и соавт., 1997).

В то время как когнитивные нарушения у пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, описаны весьма детально (Mattson A.J., Levin H.S., 1990; Hilton G., 1994; Wallesch C.W. и соавт., 2001), данных об особенностях этих нарушений у пациентов, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, в настоящее время недостаточно. При изучении последствий травматического сдавления головного мозга внутричерепными гематомами основное внимание исследователей, как правило, уделяется чисто неврологическим нарушениям (Какубери Т.О., 1966; Куликов Д.В. и соавт., 1989; Педанченко Г.А. и соавт., 1989; Кариев Г. М., 1993; Ананенко В.А., 2001), в то время как расстройства познавательных функций лишь кратко упоминаются в рамках описания астенического и психоорганического синдромов.

-7В этой связи весьма актуальным представляется исследование структуры и выраженности когнитивных расстройств и определение влияющих на них факторов у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом.

Цель работы

Изучить характер и динамику нейропсихологических нарушений в остром и промежуточном периодах черепно-мозговой травмы у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность когнитивных нарушений и их значение в клинике острого и промежуточного периодов ЧМТ у больных, перенесших операцию удаления травматической внутричерепной гематомы.

2. Представить всестороннюю характеристику особенностей расстройств познавательных функций у прооперированных по поводу травматических гематом пациентов.

3. Выявить факторы, определяющие выраженность и характер когнитивных расстройств у больных в остром периоде после оперативного удаления травматической внутричерепной гематомы.

4. Оценить закономерности восстановления когнитивных функций в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы после операции удаления травматической внутричерепной гематомы.

Научная новизна:

Впервые определена распространенность нарушений познавательных функций и их значение в структуре клинико-неврологических расстройств острого и промежуточного периодов черепно-мозговой травмы у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом.

Показано, что в послеоперационном периоде через 10 дней после восстановления уровня сознания до степени бодрствования когнитивные нарушения имеются у 95 % больных, и у 82 % из них эти расстройства сохраняются и к концу промежуточного периода ЧМТ.

Показано, что из всех факторов, влияющих на выраженность когнитивных нарушений у прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом больных, наибольшую роль играет тяжесть и локализация сопутствующего гематоме ушиба мозга. Определено, что при отсутствии тяжелого ушиба мозга у больных с субдуральными гематомами решающее значение имеет длительность сдавления мозга.

Впервые изучен характер когнитивных нарушений у прооперированных по поводу травматических ВЧГ больных в зависимости от тяжести и локализации сопутствующего гематоме церебрального повреждения. Так, при отсутствии сопутствующего гематоме ушиба-размозжения головного мозга у большинства больных возникают когнитивные нарушения нейродинамического характера: замедление психических процессов, негрубые мнестические нарушения, повышенная истощаемость внимания. При наличии очага ушиба - размозжения мозга височной локализации на фоне неспецифических нейродинамических нарушений выявляются выраженные мнестические расстройства. При локализации очага ушиба-размозжения в лобных долях возникают грубые нарушения возможностей обобщения, абстрагирования, планирования, программирования и контроля деятельности.

Впервые определено, что для пациентов с сочетанием субдуральной гематомы и нетяжелого ушиба головного мозга (ушиба мозга I-II вида по классификации В.Н. Корниенко, 1987г.) характерно нарастание тяжести и изменение характера когнитивных нарушений по мере увеличения срока компрессии головного мозга: у больных с длительным сроком существования гематомы не только усугубляются нарушения нейродинамики, но и присоединяются расстройства функций программирования и произвольного контроля психической деятельности.

Установлено, что динамика восстановления когнитивных функций в течение промежуточного периода черепно-мозговой травмы зависит прежде всего от выраженности их нарушений в остром периоде, которая, в свою очередь, во многом определяется возрастом пострадавших и тяжестью сопутствующего гематоме структурного повреждения головного мозга.

Практическая значимость работы

В работе доказана целесообразность проведения нейропсихологического обследования больных в ранние сроки после операции удаления травматической внутричерепной гематомы.

Исследование позволило рекомендовать нейропсихологическое обследование прежде всего больным, имеющим высокий риск развития умеренных и выраженных когнитивных нарушений, то есть больным с сопутствующим гематоме очагом ушиба-размозжения головного мозга (ушибом III-IV вида по классификации В.Н. Корниенко, 1987г.), а также больным с длительным с давлением головного мозга хронической субдуральной гематомой.

Затруднение спонтанного восстановления познавательных функций у больных с травматической внутричерепной гематомой, имевших в остром периоде умеренные и выраженные когнитивные расстройства, определяет важность своевременного начала адекватной медикаментозной терапии и когнитивной реабилитации этих пациентов.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в ходе когнитивной реабилитации прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом больных особое внимание следует уделять коррекции когнитивных расстройств нейродинамического характера и улучшению функций программирования, контроля и регуляции психической деятельности, страдающих в наибольшей степени.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко (г. Н.Новгород) и I нейрохирургического отделения МЛПУ ГКБ № 39.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 2-ой российско-германской конференции «Реабилитация лиц с ментальными нарушениями: проблемы и пути решения» (Нижний Новгород, 2004); на Нижегородской сессии молодых ученых «Голубая Ока» (2005); на Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005); на заседании Нижегородского научного общества неврологов (2006); на научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Саратов, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

- и

Положения, выносимые на защиту

1. У большинства больных, перенесших операцию удаления травматической внутричерепной гематомы, в остром периоде имеются когнитивные нарушения, сохраняющиеся до конца промежуточного периода черепно-мозговой травмы. В структуре когнитивных нарушений после операции удаления травматической внутричерепной гематомы преобладают нейродинамические нарушения, а также нарушения регуляторных психических функций.

2. Выраженность когнитивных нарушений у больных с внутричерепными гематомами определяется прежде всего тяжестью и локализацией сопутствующего гематоме ушиба головного мозга, при этом наиболее неблагоприятное влияние на когнитивные функции оказывают очаги ушиба-размозжения лобной локализации. У пациентов с субдуральными гематомами при отсутствии тяжелого ушиба мозга тяжесть когнитивных расстройств определяется прежде всего длительностью сдавления головного мозга.

3. Важнейшим предиктором стойкой когнитивной дисфункции у прооперированных по поводу внутричерепных гематом больных является тяжесть когнитивных нарушений в остром периоде травмы.

Выводы

1. Подавляющее большинство (более 95 %) больных, перенесших операцию удаления травматической внутричерепной гематомы, через 10 дней после восстановления уровня сознания имеют когнитивные нарушения разной степени выраженности. Умеренные и выраженные расстройства познавательных функций выявляются в конце острого периода травмы после оперативного удаления внутримозговой гематомы у 87 % больных, после удаления субдуральной гематомы - у 73 % больных и после удаления эпидуральной гематомы - у 48 % больных. Нейропсихологические расстройства у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, встречаются статистически значимо чаще, чем речевые, двигательные, координаторные и вегетативные нарушения.

2. Умеренные и выраженные когнитивные нарушения сохраняются до конца промежуточного периода черепно-мозговой травмы почти у половины из тех прооперированных по поводу внутричерепных гематом больных, у которых познавательные расстройства имелись в остром периоде травмы.

Тревожно-депрессивные расстройства имеются у 33 % прооперированных больных в остром периоде черепно-мозговой травмы и нарастают по своей частоте и выраженности на протяжении промежуточного периода, выявляясь к концу этого периода у 55 % пациентов.

3. Выраженность когнитивных расстройств у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, в наибольшей степени определяется возрастом больного, тяжестью сопутствующего гематоме ушиба головного мозга и его локализацией. Наиболее грубые когнитивные нарушения развиваются у больных, у которых внутричерепная гематома сочетается с тяжелым ушибом (ушибом-размозжением) лобной доли; у таких больных наряду с выраженными нарушениями «лобных» психических функций возникают также дизрегуляторные, вторичные расстройства и в других сферах познавательной деятельности.

4. При отсутствии тяжелого ушиба головного мозга у пациентов с эпидуральными гематомами когнитивные нарушения после восстановления уровня бодрствования чаще всего либо отсутствуют (у 37 % больных) либо имеют легкую степень выраженности (у 47 % больных), проявляясь в снижении скорости психических процессов, повышенной истощаемости внимания, уменьшении объема кратковременной слухо-речевой памяти.

5. Выраженность и характер когнитивных нарушений у пациентов с субдуральными гематомами при отсутствии тяжелого ушиба головного мозга определяются прежде всего длительностью компрессии мозга. У больных с острыми и подострыми гематомами преобладают нейродинамические когнитивные нарушения, а по мере увеличения срока существования гематомы наряду с усугублением этих расстройств возникают также нарушения регуляторных психических функций.

6. Важнейшим предиктором стойкой когнитивной дисфункции, сохраняющейся до конца промежуточного периода черепно-мозговой травмы, является выраженность исходно имевшихся после операции когнитивных расстройств, в свою очередь, определяющихся тяжестью сопутствующего гематоме ушиба головного мозга и возрастом больных.

Практические рекомендации

1. При клинической оценке состояния больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, целесообразно проведение нейропсихологического обследования.

2. Нейропсихологическое тестирование показано в первую очередь пациентам, имеющим высокий риск развития умеренных и выраженных когнитивных нарушений, то есть больным с сопутствующим гематоме очагом ушиба-размозжения головного мозга, а также больным с длительным с давлением головного мозга хронической субдуральной гематомой.

3. Недостаточность спонтанного восстановления познавательных функций у больных с травматической внутричерепной гематомой, имевших в остром периоде умеренные и выраженные когнитивные расстройства, определяет важность своевременного начала адекватной медикаментозной терапии и когнитивной реабилитации этих пациентов.

4. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в ходе когнитивной реабилитации прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом больных особое внимание следует уделять коррекции когнитивных расстройств нейродинамического характера и улучшению функций планирования, регуляции и контроля психической деятельности, страдающих в наибольшей степени.