Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Нейроэндоскопическое лечение больных с применением лазера и нейропротекторных препаратов при травматических и спонтанных внутричерепных гематомах

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ,

НЕЙРОХИРУРГИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ ррБ ОД

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 2 9 ЯКВ 2002

УДК 616.831 -089-072.1-085.849.19-001-003.215

САКОВИЧ Игорь Иванович

НЕЙРОЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРА И НЕЙРОПРОТЕКТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ И СПОНТАННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМАХ

14.00.28 - Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск 2001

Работа выполнена в Белорусском государственном медицинском

университете

Научный руководитель:

заведующий кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, академик НАНБ, доктор

медицинских наук, профессор Олешкевич Ф.В.

Научный консультант:

заведующий лабораторией психонейрохирургии ЦНИЛ БГМУ.

доктор медицинских наук Федулов A.C.

Официальные оппоненты:

заместитель директора по науке НИИ

неврологии, нейрохирургии и физиотерапии

доктор медицинских наук, профессор Короткевич Е.А.

доцент курса нейрохирургии БелМАПО,

кандидат медицинских наук Шанько Ю.Г.

Оппонирующая организация -

Гродненский государственный медицинский университет.

Защита состоится "_" января 2002 г. в "_" часов на заседании

Совета по защите диссертаций ДОЗ. 10.01. при государственном учреждении "Научно-исследовательский институт неврологии, нейрохирургии и физиотерапии" Министерства здравоохранения Республики Беларусь (220026, г. Минск, ул. Филатова, 9; тел. 245 -75 - 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии. 1 1 * / *

Автореферат разослан "_"декабря 2001 г.

,л ■ ч 4 4 1 - '''

Ученый секретарь j -р у / , ' '

Совета по защите диссертаций, *

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Несмотря на то, что к настоящему времени накоплен огромный опыт по хирургическому и консервативному лечению ВЧГ, последствия сдавления, дислокации мозга, вызывающие ишемию и гипоксию обширных функционально-значимых отделов головного мозга, часто оказываются фатальными, и приводят если не к летальному исходу, то к глубокой и стойкой инвалидизации [Зотов Ю.В.и соавт.,1988, Кравчук А.Д.,2000, Лантух А.В.,1991, Cooper P.R.,1987, Likhterman L. et al,2001, Wu J. et al, 1999].

Послеоперационная летальность при травматических ВЧГ варьирует (в зависимости от предоперационного уровня угнетения сознания) от 13,5% до 70% [Щербук Ю.А.,1996, Munch Е. et al, 2000]. В Республике Беларусь этот показатель за 1998 - 2000 годы составил соответственно 22,4%( 1998г.), 27,9%( 1999г.), 24,7%(2000г.). В предыдущие годы эти цифры достигали 30%. Смертность вследствие ЧМТ варьирует по различным регионам от 6,5 до 17 на 100000 населения [Bersnev V. et al, 2001, Kutsenok I., Ryabtseva E., 2001].

Вместе с тем, интраоперационная травматизация при проведении традиционных нейрохирургических вмешательств в ряде случаев утяжеляет клиническую картину и способствует ухудшению исхода заболевания [Кравчук А.Д.,2000, Щербук Ю.А.,2000]. В мире ежегодно количество инвалидов вследствие ЧМТ увеличивается на 2,4 млн. человек [Зотов Ю.В.и соавт.,1988].

Возрастающая частота формирования внутричерепных гематом (ВЧГ) при геморрагических инсультах (ГИ), при высокой летальности и инвалидизации, также требует дальнейшего изучения. Летальность при ВЧГ вследствие ГИ достигает 75%. В случаях консервативного ведения больных с внутримозговыми гематомами происходит возрастание показателей летальности по истечении острого периода. К концу года с момента заболевания она увеличивается в среднем на 13% [Виленский Б.С.,1995, Виберс Д.О., 1999]. По данным Гиткиной Л.С., показатель смертности от ГИ в 1995 г. составлял 171, в 1996 уже 174,5. В структуре смертности инсульт в настоящее время занимает третье место в республике. Летальность в остром периоде при инсультных ВЧГ достигает 34-62%.

Точная верификация расположения гематомы с применением КТ, МРТ, АГ, знание анатомо-физиологических пространственных соотношений при наличии нейроэндоскопической техники определяет развитие и совершенствование минимально-инвазивных методов эвакуации содержимого гематом без дополнительной травматизации тканей мозга [Зотов Ю.В. и соавт., 1991, Карахан Б.В.,1995,2001, Карахан Б.В., Ходневич А.А., 1992,1994, Олешкевич Ф.В. и соавт., 2001, Awada A. et al, 1999, d'Avella D. et al, 1997, Genarelli T.,2001, Wong C.V., 1995].

Этому способствует понимание происходящих при ВЧГ в головном мозге и организме больного основных патогенетических механизмов [Bullock

R.,1993, Matsushima К., et al, 1996, Mendelow A.D., 1993, Siesjo B.K., 1984, Wagner K.R. et al, 1998]., что, в свою очередь, обуславливает разработку и применение патогенетически обоснованной нейропротекторной терапии в схеме консервативного лечения [Потапов А.А.. 1989, Сарибекян А.С., 1991, Федулов А.С.,1996, Genarelli Т., 2000]. При этом учитываются фазность клинического течения гематом, их объем, локализация и выраженность дислокационных процессов.

Щадяще-радикальное удаление объемного фактора и уменьшение вторичных метаболических нарушений в нервной ткани определяют выраженность дальнейшего развития гипоксии, отека и набухания мозга [Данчин А.Г.,1998, Лихтерман Л.Б..1992, Потапов А.А. и соавт., 1989,1992, Розанов В.А. и соавт.,1998, Федулов А.С., 1998-99, Сипитый В.И. и соавт.,2001, Щербук Ю.А., 1996,2000, Fernandes Н.М., Mendelow A.D.,1999, Gaab M.R., Schreder H.,1998, Nishihara T. et al, 2000, Wright K.D. et al, 1996].

Положительный опыт сочетания минимально-инвазивной

нейроэндоскопической и лазерной хирургии ВЧГ с патогенетически обоснованным нейропротекторным лечением является перспективным направлением в улучшении результатов лечения и прогноза дальнейшего течения заболевания, при уменьшении числа послеоперационных осложнений [Зотов Ю.В., Касумов Р.Д.,2000, Карахан В.Б.,1995, Козель А.И., Сорвилов В.П.,1998, Толпекин Е.Л. и соавт.,2000, Олешкевич Ф.В. и соавт, 1996, Потапов А.А.,1992, Bullock R.,1993, Krishnamurthy S., Power S., 1994, Auer M.N. et al, 1998, Mcintosh Т.К. et al, 1998].

Согласно многочисленным научным публикациям, до настоящего времени нет единства в определении оптимального срока проведения операции и ее объема при ВЧГ [Лихтерман Л.Б.,1992, Сарибекян А.С.и соавт.,1998, Федулов А.С.,1996, Camarata P.J. et al,1994, Hodelin-Tablada R.,1997], не определен системный комплексный подход по применению нейроэндоскопии на фоне патогенетически обоснованной базисной нейропротекторной терапии, остаются актуальными поиск и совершенствование новых методов лечения указанной патологии [Карабаев О.В., Кариев М.Х.,2000, Karakhan V.,2001, Karakhan V., Khodnevich A.,1994 J.P.Nguyen et al, 1992]. С этих позиций становится очевидным, что разработка адекватных и отвечающих требованиям современной нейрохирургии и неврологии методов лечения ВЧГ представляет собой важнейшую научно-практическую задачу.

Итак, недостаточная ясность многих аспектов в сроках, методах, объеме хирургического вмешательства, неоднозначность результатов исследования эффективности применения лазерной техники и нейропротекции при хирургическом лечении больных с ВЧГ дает основание для детального изучения метода комплексного лечения этой актуальной для нейрохирургии проблемы.

Связь работы с крупными научными программами, темами

Отдельные этапы данной работы выполнялись в рамках ГНТП «Хирургия»: «Разработать и освоить в производстве лазерный комплекс для нейрохирургии» (1996-98 г.г.), НИР кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ «Разработка комплексной диагностики лечения и прогнозирования заболеваний нервной системы (сосудистые заболевания, ЧМТ, неврологические проявления вертеброгенного остеохондроза), госрегистрация №1996261 от 14.02.1996г.

Цель и задачи исследования Развивая концепцию дальнейшего совершенствования комплексного воздействия на ключевые патогенетические звенья кровоизлияний в полость черепа при ЧМТ и ОНМК, была поставлена следующая цель: Разработать и внедрить метод дифференцированной миниинвазивной эндонейрохирургии с применением лазера в комплексном, основанном на применении нейропротекторов, лечении острых и подострых внутричерепных гематом, сформировавшихся вследствие черепно-мозговой травмы и нарушения мозгового кровообращения.

Задачи исследования

1. На основе корреляции клинико-неврологических и нейровизуализационных данных уточнить симптомокомплексы при ВЧГ, при которых показано нейроэндоскопическое хирургическое вмешательство.

2. Усовершенствовать технику оперативных вмешательств с использованием нейроэндоскопа, обосновать дифференцированную хирургическую тактику при ВЧГ в зависимости от вида, сроков возникновения, локализации, клинической картины.

3. Отработать методику нейропротекторного лечения на до\интра- и послеоперационном этапе.

4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты комплексного нейроэндоскопического лечения при ВЧГ.

5. Определить преимущества эндоскопических вмешательств по сравнению с традиционными методами лечения.

6. Разработать алгоритм хирургического лечения при острых и подострых травматических и спонтанных ВЧГ.

7. С учетом полученных данных разработать практические рекомендации по комплексному лечению острых и подострых травматических и спонтанных внутричерепных гематом.

Объект и предмет исследования Для решения поставленных нами задач были использованы сведения о 123 больных с большими и обширными острыми и подострыми внутричерепными гематомами, сформировавшимися

вследствие черепно-мозговой травмы и геморрагического инсульта. Пациенты проходили курс стационарного лечения в нейрохирургическом и реанимационном отделениях 9-ой городской клинической больницы г. Минска с 1998 по 2000 г.г.

Методология и методы проведенного исследования При

математической обработке полученных данных для решения поставленных задач были использованы формулы расчета критерия Стьюдента, , метода углового преобразования Фишера. Основное решающее правило формировалось на основании статистического сравнения признаков, обнаруживаемых у пациентов сравниваемых групп, в соответствии с конкретно поставленной задачей для каждого изучаемого признака.

Научная новнзна и значимость полученных результатов При

проведении исследований на клиническом материале уточнены основные симптомокомплексы при предоперационном обследовании больных с внутричерепными гематомами с использованием КТ, МРТ, ЦАГ и других параклинических исследований.

Впервые обоснована и клинически апробирована система комплексной терапии острых и подострых внутричерепных гематом большого объема при черепно-мозговой травме и остром нарушении мозгового кровообращения, включающая выполнение операций с применением нейроэндоскопа, нейрохирургического лазера и, помимо общепринятых базисных лечебных мероприятий, применение нейропротекторов. Определены показания к комплексному миниинвазивному хирургическому вмешательству.

Уточнены показания к применению, дозовый режим и продолжительность курса лечения нейропротекторами.

Впервые обоснована возможность и целесообразность проведения данного комплекса лечебных мероприятий при травматических и спонтанных внутричерепных гематомах в остром и подостром периодах; сокращено время проведения операций и, соответственно, продолжительность наркоза.

Предложен способ лечения травматических и инсультных (спонтанных) внутричерепных гематом в остром и подостром периоде, который позволяет расширить спектр воздействия комплексной терапии, уменьшить количество вводимых препаратов, улучшить результаты лечения больных. Изучены исходы при комплексном лечении больных в зависимости от тяжести состояния, объема гематом, остроты процесса и показаны возможные преимущества данного вида лечения.

Практическая значимость полученных результатов На основании полученных в ходе выполнения настоящей работы данных, предложен концептуальный подход к микрохирургическому лечению острых и подострых кровоизлияний в полость черепа, основанный на комплексном

применении жесткого нейроэндоскопа, нейрохирургического лазера и включении в базисную терапию нейропротекторных препаратов.

Данный метод позволяет радикально удалить компремирующий мозг субстрат без нанесения дополнительной травмы мозгу и может быть осуществлен из минимального доступа. Включение в интенсивную терапию нейропротектора (эмоксипина и/или диавитола, д-пантенола) при уменьшении интраоперационной травматизации, позволяет, благодаря комплексному воздействию, расширить границы адаптации и увеличить функциональную сохранность ткани головного мозга, улучшить исходы.

Изучена эффективность нейропротекторной защиты мозга при нейрохирургическом вмешательстве и после него. Предложенная схема комплексного лечения способствует ускорению репаративных процессов в мозговой ткани, сокращению сроков пребывания в нейрохирургическом стационаре.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения выработаны показания к нейроэндоскопическому опорожнению острых и подострых ВЧГ.

Практические выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования, используются в лечебной работе клиники неврологии и нейрохирургии БГМУ, отделениях нейрохирургии, патологии сосудов мозга 9-ой городской клинической больницы г. Минска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

¡. Основой концепции миниинвазивной хирургии острых и подострых травматических и спонтанных внутричерепных гематом является применение нейроэндоскопического вмешательства при воздействии на основные патогенетические механизмы этих заболеваний препаратами нейропротекторного действия.

2. Комплексное обследование больных травматическими внутричерепными гематомами позволяет определить оптимальную хирургическую тактику, сроки хирургического вмешательства, добиться снижения уровня осложнений.

3. Принципы комплексного лечения сочетают в себе элементы, как максимального сохранения целостности костного скелета черепа, твердой мозговой оболочки, так и значительное уменьшение травматизации головного мозга.

4. Уменьшение операционной травмы мозга снижает проявление болезни оперированного мозга и улучшает качество исходов.

5. Исход комплексного лечения зависит от сроков проведения операции, глубины угнетения сознания, сопутствующей отягощающей патологии.

6. Использование нейрохирургического гольмиевого лазерного комплекса является вспомогательным методом достижения гемостаза и профилактики рецидива кровотечения.

Лнчный вклад соискателя В соответствии с поставленными задачами, все результаты, содержащиеся в диссертации, послужившие основой для выдвинутых научных положений и сделанных выводов, получены лично автором. Анализ, обобщение и интерпретация результатов церебральной ангиографии и компьютерно-томографических исследований головного мозга проведены совместно с врачами отделения лучевой диагностики 9-ой больницы и Минского диагностического центра.

Патогенетическое обоснование применения нейропротекторов разработаны в лаборатории психонейрохирургии БГМУ (д.м.н. A.C. Федулов).

Программное обеспечение комптьютерного банка данных, послуживших основой формализованной истории болезни исследуемых больных, разработано на основе формализованной истории болезни пострадавшего с черепно-мозговой травмой и формализованной истории болезни по ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения (лаборатория психонейрохирургии БГМУ (д.м.н. A.C. Федулов), кафедра нервных и нейрохирургических болезней (академик HAH РБ, профессор Ф.В. Олешкевич).

Апробация результатов диссертации Основные положения и результаты исследований неоднократно докладывались и обсуждались на клинических конференциях, на научных сессиях Минского медицинского института (секция "Нервные, нейрохирургические болезни и психиатрия", Минск, 2000, 2001 г.г.), заседаниях белорусского научного общества невропатологов и нейрохирургов (Минск, 1999, 2001), республиканской научно-практической конференции с международным участием (Ташкент, 2000 г.), научно-практической конференции молодых ученых Гродненского государственного медицинского университета (Гродно, 2001).

Опубликованность результатов Результаты диссертации опубликованы в 15 печатных работах. Из них статей в журналах и сборниках научных работ 10, материалов конференций 3, тезисов докладов 2, общий объем опубликованных материалов составляет 36 страниц. Получена приоритетная справка на изобретение "Способ комплексного лечения кровоизлияний в мозг (гематом) при нарушении мозгового кровообращения в остром и подостром периоде заболевания" (№ а 20010508 от 5.10.2001 г.). По теме диссертации разработаны методические рекомендации.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, заключения и указателя литературы, включающего 204 наименования, из них 88 отечественных и 116 зарубежных. Работа изложена на 131 странице текста и содержит 29 рисунков и 42 таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Проведен анализ результатов комплексного обследования и лечения 123 пострадавших, из них с острыми и подострыми травматическими гематомами 73 пациента и 50 больных с нетравматическими (инсультными) внутримозговыми гематомами. При включении пациентов в исследование и разделении на основную и контрольную группы использован метод ретро/проспективной рандомизации с применением генератора случайных чисел (таблицы случайных чисел). Группы по возрастному и половому составу, степени выраженности клинической симптоматики, а также, характеру преобладающего патологического процесса в мозге сопоставимы (р<0,05).

Больные проходили курс лечения в клинике нейрохирургии БГМУ (заведующий кафедрой нервных и нейрохирургических болезней - академик HAH РБ, доктор медицинских наук, профессор Олешкевич Ф.В.) в период 1998 - 2000 годы. Клиническое и лабораторное обследование больных проводили на базе 9-ой клинической больницы г. Минска и Минского городского диагностического центра.

Нейровизуализация и техническое выполнение эндоскопических операций производилось с применением жестких нейроэндоскопов фирм Aesculap и Karl Stortz (Германия) с наружным диаметром троакара 5,2 мм и системой стержневидных жестких линз Хопкинса с прямым, 30° и 70° углом обзора и рабочей длиной 18 -30 см. Интраоперационный гемостаз, рассечение тканей и коагуляция сосудов в 43% операций обеспечивался, наряду с традиционными методиками, с применением волоконного лазера (длина волна 2,06 мкм).

Методика введения применяемых нейропротекторов и курсовые дозы: Диавнтол: внутривенно капельно в дозе 30-50 мл (10,0-15,0 мг/кг) в сутки на 200-300 мл изотонического раствора, в течении 10-15 суток;

Эмоксипин: внутривенно капельно в дозе 10-15 мл 1% раствора (1,5-2,5 мг/кг) в сутки на 150-200 мл изотонического раствора, в течении 10-15 суток. Интраоперационно вводились стандартные дозы препаратов.

Состояние сознания в предоперационном периоде оценивалось по общепринятым градациям (Коновалов А.Н. с соавт, 1982), и по Шкале Комы Глазго (Teasdale G. et al., 1974,79). Оценка исходов производилась по Шкале Исходов Глазго.

В зависимости от причины возникновения внутричерепной гематомы для проведения анализа эффективности изучаемого комплексного лечения пациенты разделены на две группы:

1. Пострадавшие с острыми и подострыми травматическими внутричерепными гематомами (73 пациента). Из них: мужчин - 58, женщин - 15, средний возраст составил 43,79+1,89 года. У 33(45,2%) пострадавших обнаружены переломы костей свода и основания черепа, причем у 12(36,4%) со стороны гематомы, а у 21(63,6%) с контралатеральной

стороны. У 45(62,5%) - диагностирована закрытая, у 28(37,5%) - открытая ЧМТ.

В зависимости от степени угнетения сознания, пострадавшие распределились следующим образом: у 42 (58%) больных уровень сознания соответствовал легкому, умеренному или глубокому оглушению (10-13 баллов ШКГ), у 14(19%) - сопору (8-9 баллов ШКГ), у 12(16 %) была умеренная (6-7 баллов по ШКГ), у 5 (7%) - глубокая кома (<6 баллов ШКГ).

В предоперационном периоде у 59% пострадавших выявлен полушарный гемисиндром, у 42% - анизокория, менингеальный синдром и брадикардия отмечены соответственно у 49% и 25 % больных. Снижение фотореакций зрачков отмечено у 81%, афатические нарушения у 64%, нистагм - у 66% пациентов. При нейроофтальмологическом исследовании у пациентов выявлены следующие патологические изменения: ангиопатия и полнокровие вен отмечено у 33 больных (45%), отечные диски зрительных нервов - у 17 больных (23%), застой, в том числе, с кровоизлияниями - у 18 человек (27%). Лишь у 5% обследованных пострадавших глазное дно было без отклонений от нормы.

Смещение срединных структур по данным КТ и М-Эхо было от 0 до 11 мм (в основной группе- 6,58+1,45, в контроле- 5,34+1,70 мм). Средний обьем гематом в основной группе составил 121,3+23,17 мл, в контроле 119,4+34,Змл.

По виду травматической внутричерепной гематомы на основании клинико-неврологических, компьютерно-томографических исследований, выделены следующие группы:

1-ая группа - 29 больных (40%) с острыми травматическими оболочечными (субдуральными или эпидуральными (п=3), в том числе, множественными - одно- и двухсторонними) гематомами. В основной группе было 18, в контрольной - 11 пострадавших. Умерло 6 больных.

2-ая группа - 19 больных (26%) с подострыми субдуральными гематомами, из них, в основной группе - 10, в контроле - 9 больных.

3-я группа - 25 больных (34%) - больные с острыми или подострыми травматическими внутримозговыми гематомами (в контроле 15, в основной 10 человек), в том числе, в сочетании с прорывом крови в субдуральное пространство, а также, множественными (одно- и двухсторонними). Из них, у 17 (34%) был прорыв крови в желудочки мозга. Умерло 4 пациента.

Все больные оперированы. Эвакуация гематом произведена в основной группе на 4,17+3,27 сутки, в контроле - на 4,23+2,88 сутки (р>0,10). Длительность операции составила в контрольной и основной группах соответственно 95,58+23,70 и 55,19+15,53 минут (р<0,05). В контрольной группе в 23% выполнена костно-пластическая трепанация, в 66% -резекционная, в 11% - гематомы опорожнены из фрезевых отверстий. Средняя площадь послеоперационного костного дефекта составила 26,82+10,66 см2. В основной группе - у 87% пациентов гематомы опорожнены из фрезевого, у остальных из расширенного фрезевого (площадь

6-8 см2) отверстия. Нейропротектор (эмоксипин и/или диавитол, д-пантенол) вводился за 2-4 дня до операции у 10% больных основной группы, интраоперационно у 15%, в остальных случаях - после операции.

2. Больные с нетравматическими (инсультными) внутричерепными гематомами (50 пациентов). Из них, 29 (58%) пациентов в основной группе и 21(42%) в контроле, в возрасте от 37 до 77 лет. Средний возраст больных 56,96+8,17 года. Мужчин было 35, женщин - 15. Рандомизированный отбор в основную (п=29) и контрольную группы (п=21) осуществлялся, исходя из наличия верифицированной на КТ или КАГ большой (>30 мл) и обширной (<60 мл) внутримозговой гематомы. Средний объем гематом составил 59,74+6,88 см3(о= 9,73). . Объем гематом в контрольной группе составил 52,86+14,09 мл (Мод=60, Мед=55), в основной - 66,62+18,98 мл (Мо,=80,Мсд=70).

На основании локализации, распространенности, остроты процесса, преморбидного фона, выраженности артериальной гипертензии и отека мозга, оценивавшихся по совокупности клинических, неврологических, КАГ и/или КТ - данных, а также по данным аутопсии в ряде случаев, обследованные больные были распределены на следующие 3 группы:

1-ая группа - 26(52%) больных с внутримозговыми гематомами, расположенными преимущественно в одной доле мозга. Умерло 9 больных.

2-ая группа - 11(24%) больных (2 (18%) из них входили в контроль) с гематомами подкорковых ядер и таламуса. В коматозном состоянии перед операцией был 1 больной. Умерло 3 пациента.

3-я группа - 13 больных (26%) - с обширными гематомами, распространяющимися в 2 и более доли мозга (38% из них - контрольная группа). У этих больных на первый план выступала грубая очаговая симптоматика, сочетавшаяся со стволовыми нарушениями. 1 из них находился в коме. Умерло 4 больных.

Отдельно выделена группа из 17 больных (34%) - больные с гематомами различной супратенториальной локализации, у которых имелся прорыв крови в желудочки мозга. 2 (11%) из них находились в коме. Пять больных (10%) были отнесены в основную группу и находились в сопоре. 12% пациентов (4 - контроль, 2 - основная группа) были до операции в глубоком оглушении. Умерло 4 больных.

По характеру развития кровоизлияний выделено три варианта:

1. Острый - быстрое развитие коматозного состояния и прогрессивное развитие симптомов вклинения стволовых структур. Этот вариант отмечен у 4 (8%) больных;

2. Подострый - острое начало, с постепенным нарастанием неврологической симптоматики и постепенной стабилизацией состояния больного без нарастания дислокационных симптомов. Данный вариант отмечался у 38 (76%) пациентов;

3. Хронический - проявлялся псевдотуморозным синдромом, манифестируя головными болями, прогрессированием очаговой симптоматики с

признаками повышения внутричерепного давления. Этот вариант был отмечен у 8 (16%) больных.

В 20 случаях (41%) в предоперационном периоде отмечались признаки отека и дислокации головного мозга, проявляющиеся преходящей или стойкой брадикардией. Наиболее часто брадикардия отмечалась при наличии прорыва крови в желудочковую систему - 34% наблюдений (43% из них с летальным исходом). Ограничение взора вверх (как проявление верхнестволового синдрома) отмечено у 35% пациентов, Поражение глазодвигательного нерва выявлено у 19 больных (38%), угнетение фотореакций отмечено в 36 случаях (73%). Менингеальный синдром имел место в 71% наблюдений. Общемозговые симптомы были умеренно выражены в 18% случаев, а резко выражены - в 40%. Стойкая артериальная гипертензия отмечалась более чем у 80% пациентов.

Пациенты оперированы в среднем на 6,91+0,71 сутки (с= 4,86) после начала заболевания. В остром периоде (1-3 сутки после начала заболевания) оперировано 13 больных (26%), на 4-7 сутки - 18 пациентов (36%), остальные 19 больных (38%) - после 8 суток

По степени угнетения сознания пострадавшие распределились следующим образом: у 30 (60%) больных уровень сознания соответствовал легкому, умеренному или глубокому оглушению (10-13 баллов ШКГ), у 16 (32%) - сопору (8-9 баллов ШКГ). В 4 случаях (8%) была умеренная/глубокая кома (7 и менее баллов ШКГ). Средний уровень угнетения сознания в основной группе составил 9,96+1,83 (ст=2,б1) балла, в контрольной 10,48+1,43 (а=2,59) балла. Так, если в контрольной группе 10 и более баллов по ШКГ отмечалось у 76% больных, а ниже 10 баллов - у 24%, то в основной группе > 10 баллов было у 51%, а <10 - у 49%, причем из них в умеренной и глубокой коме находилось 10% пациентов контрольной группы и 8% основной. У 42 исследованных больных (84%) выявлено субарахноидальное кровоизлияние.

Опорожнение гематом в контрольной группе производили традиционными методами (резекционная и/или костно-пластическая трепанация, в том числе с декомпрессией). Средняя площадь послеоперационного дефекта черепа 27,6+6,8 см2 (сг=10,25). 13 больных в этой фуппе получали нейропротекторное лечение.

Гематомы в основной группе удалялись из фрезевого (83%) или расширенного фрезевого (17%) отверстий с использованием, наряду с жестким эндоскопом, волоконного лазера. 13 (45%) больных получали нейропротекцию на до/интраоперационном этапе, остальные - в послеоперационном периоде.

Результаты собственных исследовании Анализ клинического материала показал, что для выбора метода хирургического лечения и улучшения его результатов необходимо адекватная оценка клинико-неврологического статуса и параклинических (в том числе, компьютерно-

томографических) данных. Определяющее значение в клинико-неврологической картине имеют глубина нарушения сознания и выраженность нарастания очаговой, дислокационной и стволовой симптоматики. Из компьютерно-томографических данных первостепенное значение имеет наличие полушарного или диффузного отека головного мозга и степень дислокации мозга.

1. Результаты лечення при травматических внутричерепных гематомах в основной и контрольной группах больных

а). Оценка динамики клинических симптомов ушиба сдавления и головного мозга выявила, что в группе, получавшей комплексное лечение к 10 суткам после операции отмечен более выраженный регресс общемозговых симптомов (они сохранялись у 8% больных против 25% в контроле, р<0,05), афатические нарушения сохранялись лишь у 3% основной группы и у 8% в контроле (р>0,05), пирамидные нарушения сохранялись на дооперационном уровне у 5% основной группы и 8% контрольной (р>0,05).

б). В зависимости от вида и остроты гематомы установлено, что при острых оболочечных гематомах благоприятные исходы (1-2 ШИТ) отмечены при комплексном лечении в 32% чаще, чем в контроле, при этом процент летальных исходов снизился на 10% (р<0,05). В группе подострых оболочечных гематом летальных исходов не было, также не отмечено различий в качестве исходов. При внутримозговых гематомах доля летальных исходов в основной группе уменьшилась на 10% по сравнению с контролем, а благоприятные исходы в основной группе составили 90% (80% в контроле), р>0,05.

в). Изучение динамики патологических изменений на глазном дне выявило достоверно положительное влияние уменьшения операционной травмы мозга на фоне применения нейропротекции на нормализацию картины глазного дна. Так, к выписке (10-20 сутки после операции) нормальное глазное дно или варианты ангиопатии отмечены у 89% больных основной группы (80% в контроле), р<0,05. Отечные и застойные диски зрительных нервов сохранялись у 20% контрольной группы (11% в основной), р<0,05.

г). Выполнение эндоскопической операции, при уменьшении размера доступа, обеспечило высокое качество опорожнения гематом. Тотально (>90% объема) гематомы удалены у 82% больных, субтотально (>70%) - у 14%, частично (50%) лишь у 4% пострадавших. При этом, использование лазера как средства достижения гемостаза, уменьшило число рецидивов гематом, потребовавших повторной операции, на 12%.

д). Расчет церебро-вентрикулярного индекса, отражающего прогрессирование атрофических изменений головного мозга в послеоперационном периоде, выявил преимущество комплексного метода лечения. Так, в основной группе коэффициент переднего рога имел нормальные показатели (4,45+1,22), коэффициент Celia-media - изменения легкой степени (3,45+0,17). В контрольной группе эти коэффициенты

составили соответственно 3,51+0,05 и 3,78+0,17 (изменения легкой и средней степени), р<0,05.

е). При анализе результатов лечения, исходя из уровня нарушения сознания, выявлено, что в контрольной группе среди больных в состоянии сопора и комы (< 10 баллов по ШКГ), послеоперационная летальность составила 18,1%. В основной группе она составила 12,2%. Статистически подтверждается снижение показателя летальности и увеличение выживаемости в основной группе по сравнению с контролем среди больных, имевших < 10 баллов по ШКГ, на 5,9% (р<0,025).

Отдаленные исходы хирургического и комплексного лечения в зависимости от применяемого лечения при травматических внутричерепных гематомах

Группы пациентов, исходы (ШИТ)

Опыт Контроль Всего

Хорошее восстанов-

ление 22(58%) 6(17%) 28(38%)

Умеренная инва-

лидизация 8(31%) 17(66%) 25(34%)

Глубокая инва-

лидизация 4(11%) 6(17%) 10(14%)

В связи с необходимостью оценки проводимого лечения, в основной группе выделены и проанализированы результаты в зависимости от времени начала нейропротекторной терапии. При оценке сравнительных результатов отмечено увеличение доли благоприятных исходов при до/интраоперационном введении нейропротекторов в сравнении со всей основной группой на 19,6% (р<0,025) и одновременном снижении летальности на 11,3% .

2. Результаты лечения при нетравматических внутричерепных гематомах в основной и контрольной группах больных

а). Применение эндовидеомониторинга, позволившее отказаться от расширения доступа к гематоме, и нейропротекции обеспечили значительное улучшение результатов лечения. При острых внутримозговых гематомах и угнетении сознания >10 баллов ШКГ в основной группе умерло 7% больных, в контрольной группе, среди получавших нейропротекцию умерло 8%, а не получавших нейропротекцию этот показатель составил 12,5%. При ранних подострых летальность составила соответственно 3%, 7,6% и 8%.

б). При изучении влияния степени дислокации срединных структур на исходы, выявлено, что наихудшие результаты отмечаются среди больных с исходным смещением >5мм, и угнетением сознания ниже 12 баллов. Среди

этих больных (при 57% выживших) отмечена летальность 43%. При дислокации срединных структур до 5 мм летальность составила 17%, благоприятных исходов (1-2 по ШИГ) - 66%.

в). Положительный результат применения комплексного лечения на динамику отека мозга отражает улучшение патологических изменений на глазном дне. В среднем на 14 сутки после операции явления отека/застоя дисков зрительных нервов регрессировали у 30% основной группы и лишь у 22% контрольной (р<0,05).

г). Оценивая выраженность послеоперационных изменений головного мозга посредством церебровентрикулярного индекса выявлено достоверное положительное влияние комплексного лечения (легкие изменения при измерении коэффициента переднего рога в основной группе и изменения средней степени в контроле, р<0,05).

д). Ближайшие исходы комплексного лечения были более предпочтительными: летальность составила 20,7%, в то же время, в контрольной группе (в сочетании с нейропротекцией) летальность увеличилась до 38%, а среди больных, не получавших нейропротекцию, имеет место возрастание этого показателя еще на 24%.

Сравнение полученных результатов в зависимости от времени начала нейропротекторной терапии выявило достоверное положительное влияние до/интраоперационной нейропротекции, что проявилось в значительном улучшении показателей выживаемости на 12,7% (р<0,05) и улучшении доли благоприятных исходов (1-2 по ШИГ) на 19,6% (р<0,025).

Отдаленные исходы наблюдаемых больных (п) с нетравматическими внутримозговыми гематомами по группам

Исходы к концу года от момента заболевания

Группы больных Возвращение к прежней работе или домашним обязанностям Способность себя обслуживать Нуждаются в постоянном уходе или умерли Всего

Основная 10 8 5 23

Контроль 5 5 6 16

Р Р<0,01,х2=9,24, у=2

С учетом описанных результатов проведенного исследования разработаны показания к комплексному лечению внутричерепных гематом и уточнены показания к традиционным способам нейрохирургических вмешательств.

При острых и подострых травматических внутричерепных гематомах комплексное лечение показано:

• Давность от момента травмы свыше 24 часов;

• По данным компьютерной томографии головного мозга, очаговое травматическое повреждение относится к 4-му типу (преобладание крови над мозговым детритом);

• Глубина расстройства сознания выше 7 баллов по ШКГ;

• Четкая нейровизуализация гематомы по данным КТ/МРТ и КАГ;

• Отсутствие или незначительная выраженность признаков аксиальной дислокации мозга, в первую очередь, нарушения спонтанного дыхания и стойкой тахи/брадикардии;

• Отсутствие клинических и KT признаков диффузного отека головного мозга;

• Отсутствие сопутствующих заболеваний крови и нарушения свертываемости, признаков ДВС-синдрома;

При нетравматических (спонтанных) внутримозговых гематом комплексное лечение показано при:

• купировании критически повышенного артериального давления;

• исключении аневризмы и сосудистой мальформации;

• отсутствии выраженной полиорганной недостаточности;

• отсутствии сопутствующих заболеваний крови и нарушения свертываемости, признаков ДВС-синдрома;

• давности от момента заболевания свыше 24 часов (предпочтительнее -свыше 3 суток, в раннем подостром периоде);

• глубине расстройства сознания 8 баллов и выше по ШКГ;

• четкой нейровизуализация гематомы по данным КТ/МРТ и КАГ;

• отсутствии или незначительной выраженности признаков аксиальной дислокации мозга, в первую очередь, нарушения спонтанного дыхания и стойкой тахи/брадикардии;

• отсутствии клинических и KT признаков диффузного отека головного мозга;

• в остром периоде гематомы и при коматозном состоянии больного (<8 баллов по ШКГ), показана декомпрессивная трепанация черепа на фоне нейропротекторной защиты.

Нейропротекторную терапию следует начинать в предоперационном периоде, в том числе, интраоперационно. Кроме того, в случаях локализации гематомы в подкорковых ядрах и таламусе и при наличии прорыва крови в желудочки мозга, проявляющихся дислокационно-гипертензивными синдромами и угнетением уровня сознания от легкого оглушения до поверхностной комы, также показано комплексное нейроэндоскопическое вмешательство, с обязательным удалением сгустков, окклюзирующих отверстие Монро. При глубоком коматозном состоянии больного показана костно-пластическая трепанация с последующей декомпрессией. В

сверхостром и остром периодах кровоизлияния нейроэндоскопическое лечение не выявляет преимуществ перед традиционным. В ходе операции для достижения качественного гемостаза возможно применение лазерного нейроэндоскопического комплекса как вспомогательного метода остановки и профилактики интраоперационного кровотечения. В случае неуверенности в качестве гемостаза, следует перейти к костно-пластической трепанации с последующей пластикой твердой мозговой оболочки и костного лоскута.

Заключение

1. В результате проведенного исследования установлено, что для эффективного опорожнения внутричерепных гематом как инсультного, так и травматического генеза при нейрохирургическом вмешательстве целесообразно использование нейроэндоскопического видеомониторинга, который:

-позволяет удалить содержимое гематомы из ограниченного доступа без дополнительной тракции мозга и значительного рассечения его структур, в том числе, в недоступных прямому обзору глубинных участках операционного поля. При выполнении эндоскопических операций достаточный доступ обеспечивается из фрезевого (расширенного фрезевого) отверстия (площадь дефекта не превышает 4-8 см"). При традиционных методах выполнения операций средние размеры костного дефекта составляют 27,6+6,8 см", что предполагает необходимость последующей операции с целью пластики костного дефекта в случае декомпрессии [7,11,14].

-обеспечивает предупреждение, своевременную коррекцию интраоперационных осложнений и выбор адекватной хирургической тактики в ходе операции независимо от локализации гематомы. С применением эндоскопической техники, на 20% - 32% (р<0,05) увеличилась доля исходов 1-2 по ШИТ у пострадавших с лобными и височными внутримозговыми гематомами, а при острых оболочечных гематомах - на 24% [3,5,6].

-способствует снижению числа послеоперационных осложнений и улучшению результатов лечения. Использование комплексного лечения способствовало снижению послеоперационной летальности на 6,6-29,6% в зависимости от вида гематом [1,10,11].

2. Проведение курса нейропротекции в предоперационном периоде, а также, интраоперационно, в сочетании с проведением операции в раннем подостром периоде, снижают риск неблагоприятных исходов и развитие послеоперационных осложнений. Сопоставление основных вариантов исходов при ЧМТ и ОНМК в группах больных, получавших традиционный комплекс лечебных мероприятий или комплексную терапию, выявило существенное возрастание доли благоприятных

исходов под воздействием комплексного лечения. Исследованный комплексный метод лечения больных с внутричерепными гематомами позволил улучшить результаты стационарного лечения, сократить срок пребывания в нейрохирургическом отделении, улучшить послеоперационную социальную адаптацию больных, что способствовало снижению затрат на государственное здравоохранение и социальное обеспечение.

Среди пострадавших с ЧМТ при проведении комплексного лечения отмечено улучшение исходов и в количественном и в качественном выражении: статистически подтверждено снижение показателя летальности и увеличение выживаемости среди больных основной группы и имевших меньше 10 баллов по ШКГ на 5,9% (р<0,025). В то же время, на 20% - 32% (р<0,05) увеличилась доля исходов 1-2 по ШИТ у пострадавших с лобными и височными внутримозговыми гематомами, а при острых оболочечных гематомах - на 24% (р<0,05) [4,5,7].

3. Применение препаратов нейропротекторного действия оказало благоприятное влияние на течение деструктивных изменений в веществе головного мозга, что позволило уменьшить выраженность послеоперационного отека мозга и способствовало более быстрому регрессу очаговой и общемозговой симптоматики. В результате комплексного лечения регресс гипертензивных проявлений на глазном дне отмечался на 8-9% чаще, чем в группе сравнения [3,8,9].

4. Использование нейрохирургического лазера способствовало качественному интраоперационному гемостазу даже в труднодоступных для выполнения манипуляций местах операционной раны, что выразилось в уменьшении случаев рецидивов гематом на 2% [2,11,15],

5. Комплексное лечение, сочетая в себе элементы максимального сохранения целостности мозгового скелета, твердой мозговой оболочки, уменьшения операционной травматизации вещества головного мозга благоприятно повлияло на проявление болезни оперированного мозга и качество исходов. Это выразилось в увеличении числа выживших больных (при до\интраоперационном вводении нейропротекторов) с благоприятными исходами на 12,6-19,7% в сравнении с контрольной группой [1,3,6,8,11,12].

Подытоживая результаты исследования клинических эффектов комплексного лечения, применение данного метода следует поставить в ряд ургентных методов хирургии спонтанных и травматических внутричерепных гематом. Именно прямое и выраженное действие на зону повреждения обуславливает повышение эффективности комплекса лечебных мероприятий при внутричерепных гематомах, наблюдавшиеся у обследованных нами больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Е.Л.Толпекин, И.И. Сакович, Г.И. Михайлова, Л.Л. Авдей Нейропротекторная терапия очаговых травматических повреждений головного мозга у больных старших возрастных групп// Журнал теоретической и клинической медицины, - №3, - Ташкент, - 2000, - стр.8789.

2. Ф.В.Олешкевич, И.И.Сакович, А.С.Федулов, Е.Л.Толпекин Опыт использования нейрохирургического лазера при удалении грыж межпозвонковых дисков// Журнал теоретической и клинической медицины, - №3, - Ташкент, - 2000, - стр. 140-41.

3. И.И.Сакович, Ф.В.Олешкевич, Е.Л.Толпекин Нейроэндоскопическая перфорация дна 3-го желудочка при лечении окклюзионной гидроцефалии, обусловленной цитомегаловирусной инфекцией// Журнал теоретической и клинической медицины, - №3, - Ташкент, - 2000, - стр. 290-91.

4. И.И.Сакович, Ф.В.Олешкевич, Е.Л.Толпекин, Дж.Муртада, В.М.Сбейти Нейроэндоскопическая хирургия травматических и инсультных внутричерепных гематом// Журнал теоретической и клинической медицины, - №3, - Ташкент, - 2000, - стр.238-39.

5. И.И. Сакович, A.A. Скороход Применение эндоскопической техникн в комплексном лечении инсультных внутримозговых гематом// Труды молодых ученых (сборник научных работ). Под обшей ред. проф. Кабака С.Л., - Минск, - 2001 г., - стр. 189-195.

6. И.И. Сакович, Ф.В. Олешкевич, А.П. Корень, Е.Л. Толпекин, С.Э. Клявин Особенности хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии при цитомегаловирусной инфекции// журнал «Здравоохранение» - №8, - 2001,

- стр. 49-51.

7. Олешкевич Ф.В., Федулов A.C., Сакович И.И., Корень А.П. и соавт. Хирургическое лечение острых и подострых травматических внутричерепных гематом с применением эндоскопа и нейропротекции// Украинский нейрохирургический журнал, - №2, - Киев, - 2001г., - стр. 2829.

8. Олешкевич Ф.В., Сакович И.И., Корень А.П. и соавт. Хирургическое лечение детей с окклюзионной гидроцефалией, обусловленной вирусным энцефалитом// Украинский нейрохирургический журнал, - №2, - Киев, -2001г., - стр. 84-85.

9. Сбейти В., Сакович И.И. Нейроэндоскопия при лечении гидроцефалии у детей// Сб. науч. тр.: «Актуальные проблемы подготовки кадров для зарубежных стран в медвузах РБ» под общ. ред. проф. Кабака С.Л.,

- Минск, 1999, -стр. 57-58.

10. Толпекин Е.Л., Олешкевич Ф.В., Сакович И.И., Авдей Л.Л., Михайлова Г.И., Жолнерович Е.М. Компьютерная томография в определении тактики лечения очаговых травматических повреждений головного мозга

при применении нейропротекторов// Матер. Республиканской конференции «Современные диагностические технологии в медицине», -Минск, 7-8 декабря 2000 г., - стр.34-35.

11. Сакович И.И. Эндокраниоскопия с применением нейропротекции при острых и подострых травматических внутричерепных гематомах// Мат. науч. конфер. БГМУ: Актуальные вопросы современной медицины, под ред. проф. Кабака С.Л., -ч.2, Минск, 2001, - стр.124-127.

12. Сакович И.И. Эндокраниоскопия и нейропротекторная терапия в комплексном лечении инсультных внутримозговых гематом// Материалы научно-практической конференции молодых ученых и студентов Гродненского государственного медицинского университета «Молодые ученые - медицине 21-го века», - Гродно, 2001, - часть 1, - стр. 134-136.

13. Толпекин Е.Л., Федулов А.С., Михайлова Г.И., Авдей Л.Л., Сакович И.И., Пиотух А.В., Врублевский А.В. Влияние нейропротекторов на динамику КТ-признаков очаговых травматических повреждений головного мозга у больных старших возрастных групп// Материалы Республиканской конференции «Современные диагностические технологии в медицине», - Минск, - 2000 г., - стр.35-36.

14. F.Oleshkevich, A.Fedoulov, E.Tolpekin, I Sakovich Complex treatment of focal brain lesions// 6-th EMN Congress, - 2001, - Russia. - Book of abstracts, -p66.

15. I. Sakovich, F. Oleshkevich, M. Bayram Open laser discectomy under endoscopic controls: prognostic value of method// EANS INTERIM/ CONGRESS, 22/23rd September, - 2000, Opio-Nice, - France, - p.23. /i

л

РЭЗЮМЭ v

CaKOBi4 Irap 1ванав1ч. Неураэндаскатчнае лячэнне хворых з прымяненнем лазэру i нэурапратэктарных препаратау пры трауматычных i спантанных унутрычэрапных гематомах.

Ключавыя словы: эндаскашя, лазер, нэурапратэкщя, антюксщанты, гемарапчны ¡нсульт, чэрэпна-мазгавая траума, мшпнваз'1уная xipypria, крашатам1я, вышк, ход.

Вывучаны звестю аб 123 хворых з трауматычным1 i спантанным1 унутрычэрапным1 гематомам'1 (уЧГ), аперыраваным1 у вострым i падострым пярыадзе, яюя знаходзшся на стацыянарным лячэнш у нэурах1рурпчных аддзяленнях 9-й клипчнай бальнщы г. Мшска у перыяд з 1998 па 2000 г.г.

Мэтай дадзенага даследавання з'явшася распрацоука i унедрэнне метада д!ференщрованай MiniifmaiiBHaH 3HflOHeypaxipyprii з выкарыстаннем xipypri4Hara лазера у комплекснам ляченн1 вострых и падострых уЧГ. У качестве нэурапратэктарау у перад- да штрааперацыйным пер1адзе был1 выкарыстауваны эмаксгпгн i д'шв'поп. Д1ав1тол выкарыстоувауся унутрывенна па 30-50 мл (10,0-15,0 мг/кг) у сутки на 200-300 мл ¡заташчнага раствора (10 - 15 дзен). Эмаксшш - унутрывенна капельна па 10-15 мл 1%

раствора (1,5-2,5 мг/кг) у сутю, 10 - 15 дзен. У вышку у 90-96% эндаскашчных аперацш уЧГ апаражнены татальна \ субтатальна (>70% ¡зходнага аб'ему) праз фразявое атверсце. У вышку зменшанай краниатами на 2% зшжана чысло рэцщз1вау уЧГ.

Уключэнне у базкную патогенепчную терашю неурапратектара 1 уменьшение аперацийнай траумы абяспечыла зшженне летальнаст1 у адпаведнасш ад тыпу уЧГ на 6,6%-29,6%. Вынш 1-2 по Шкале Ком Глазга адмечены больш як на 20 -32%, чым пры традщыйных метадах лячення. Распрацаваны паказання да выкарыстоування даследаваннага метада пры вострых и падострых уЧГ.

Распрацаваныя комплексны метад дазваляець палепшыць вынш стацыянарнага лячэння '1 здольны быць выкарыстаны у практычнай дзейнасщ неурах1рург1чных аддзяленняу вобластных бальшц, яюя аснащены неураэндаскап1чным1 Ыстэмамк

РЕЗЮМЕ

Сакович Игорь Иванович. Нейроэндоскопическое лечение больных с применением лазера и нейропротекторных препаратов при травматических и спонтанных внутричерепных гематомах.

Ключевые слова: эндоскопия, лазер, нейропротекция, антиоксиданты, гематома, геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма, миниинвазивная хирургия, краниотомия, исход, течение.

Изучены сведения о 123 больных с травматическими и спонтанными больших объемов внутричерепными гематомами (ВЧГ), оперированными в остром и подостром периоде заболевания, находившихся на стационарном лечении в детском и взрослом нейрохирургических отделениях 9 городской клинической больницы г. Минска с 1998 по 2000 г. г.

Целью данного исследования явилась разработка и внедрение метода дифференцированной миниинвазивной эндонейрохирургии с применением хирургического лазера в комплексном, основанном на применении нейропротекторов, лечении острых и подострых ВЧГ. В качестве нейропротекторов в предоперационном периоде, в ходе операции и послеоперационно применялись водорастворимый препарат эмоксипин и мультимодальный нейропротектор диавитол. Диавитол вводился внутривенно капельно в дозе 30-50 мл (10,0-15,0 мг/кг) в сутки на 200-300 мл изотонического раствора, в течении 10-15 суток. Эмоксипин - внутривенно капельно в дозе 10-15 мл 1% раствора (1,5-2,5 мг/кг) в сутки на 150-200 мл изотонического раствора, в течение 10-15 суток. В 90-96% эндоскопических операции гематомы опорожнены тотально и субтотально (>70% исходного объема) из фрезевого отверстия. В результате уменьшенной краниотомии

удалось избежать проведения инвалидизирующих декомпрессивных краниотомии. Вследствие применения комплексного лечения на 2% уменьшено число рецидивов ВЧГ. Включение в базисную патогенетическую терапию нейропротектора и уменьшение операционной травмы обеспечило снижение летальности в зависимости от вида ВЧГ на 6,6%-29,6%. Благоприятных исходов (1-2 по Шкале Ком Глазго) отмечено на 20 -32% больше, чем при традиционных видах лечения. Отработаны показания к применению исследованного метода при различных видах ВЧГ.

Разработанный метод комплексного лечения позволяет улучшить результаты стационарного лечения и может быть использован в практической деятельности нейрохирургических отделений, оснащенных подобной техникой.

THE SUMMARY

Sakovich Igor I. Neuroendoscopic treatment of the patients with application of the laser and neuroprotection at traumatic and spontaneous intracranial haematomas.

Key words: neurosurgery, endoscopy, laser, neuroprotection, antioxidant, haematoma, stroke, cranial (brain) trauma, microsurgery, mini-invasive, craniotomy, outcome, current.

The data on 123 patients with traumatic and spontaneous intracranial haematomas (ICH) of the large volume, operated in sharp and subacute periods of disease in child's and adult neurosurgical clinics of 9th urban clinical hospital of Minsk, Belarus within 1998- 2000 years, were investigated.

The aims of the given research was to develope and introduce the method of differentiated mini-invasive endoneurosurgery with application of the surgical laser in complex, based on pathogenetical neuroprotection, treatment of sharp and subacute traumatic and spontaneous ICH. As neuroprotectors pre/intra/postoperatively were applied emoxypin and diavitol. Diavitol was applied i.v. 30-50 ml (10,0-15,0 mg/kg) per day during 10 - 15 days. Emoxypin (1% solution) - i.v. in a doze of 10-15 ml (1,5-2,5 мг/kg) per day, for 10 - 15 days. At 90-96% of endoscopic operations ICH were evacuated totally and sub totally (> 70 % of initial volume). As a result of reduced craniotomy it was possible to avoid of large postoperative bone defect and following "disease of operated brain". Owing to application of complex treatment the number of relapses ICH was reduced on 2 %. Inclusion in basic pathogenetical therapy of neuroprotectors and reduction of an operative brain trauma has ensured reduction of lethality (depending on a kind of ICH) on 6,6 %-29,6 %. Favorable outcomes (1-2 on a Glasgow Coma Scale) have been marked on 20 -32 % more often, than at traditional kinds of treatment. The