Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутричерепных гематом с применением эндоскопической и видеотехники

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

и ОД -

... . ..и На правах рукописи

ЩЕРБУК Юрий Александрович

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ И ВИДЕОТЕХНИКИ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.В.ГАЙДАР

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Г.ЗЕМСКАЯ доктор медицинских наук, профессор В.А.ШУСТИН

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л.ПОЛЕНОВА.

Защита состоится '"Е^" гт? 1996 г. в-^час на заседании диссертационного совета Д 106.03.10 в Военно-медицинской академии (194175, г.Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат диссертации разослан 'У^У/й/?/? 1996 г.

"Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.В.НЕЧИПОРЕНКО

АКТУАЛЬНОСТЬ. Черепно-мозговая травма относится к наиболее распространенным видам повреждений, частота es составляет 36-40% от всех видов травмы (Хидько В.А.. 1979; Ромода-нов А.П. с соавт., 1982; Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., 1983; Лебедев В.Б. с соавт., 1980. 1988; Лебедев В.В., Бы-ковников Л.Д., 1987; Потапов A.A.. 1989; Кондаков Е.Н.. 1993; Hansson P.G., 1986). Пострадавшие с нейротравмой составили 73,6% всех лечившихся в 104 нейрохирургических отделениях клиник и больниц 43 регионов Российской Федерации в 1993 г., а среди больных с нейротравмой острая черепно-мозговая травма и ее последствия достигали 91,5% (Берснев В.П. с соавт., 1995).

В последние годы в нейротравматологии активно развивается клинико-томографическое направление, в основу'которого положен тщательный анализ клинических симптомов травматической болезни мозга в сопоставлении с ре'нтгенморфологической картиной, полученной при KT. Непосредственная визуализация патологического очага и окрузюющих его структур мозга, точная количественная и качественная оценка выявленных на ИТ изменений, а также объективная оценка клинической картины в динамике во многом определяют лечебную тактику и содержание оказываемой пострадавшим помощи (Зотов Ю.В.. Щедренок В.В., 1984; Коновалов А.Н., Корниенко E.H., 1985; Корниенко В.Н. с соавт., 1987; Корниенко ВЛ1., Озерова В.И., 1993; Кузнецов С. В.. 1984, 1994).

Новые данные, полученные при использовании компьютерной томографии, углубленное изучение патогенеза и клинической картины травматической болезни мозга явились основанием для

разработки нового кенцептуального подхода к диагностике дифференцированному лечению внутричерепных гематом.

Современной тенденцией в нейрохирургии является разв! тие минимально инвазивной техники на основе эндокраниосш пии. Актуальность внутричерепной эндоскопии связана с во; можностями осмотра структур, расположенных за пределами пр5 мой видимости через операционную рану и манипуляций на ни: а также получения увеличенного изображения внутричерепш образований без нарушения их микротопографии. Реализащ этих возможностей - цель любой нейрохирургической манипулз ции: уменьшение объема доступа и травматичности внутричере1 ного вмешательства без ущерба для его радикальности.

Быстрое развитие современных технологий в конструиров; нии и создании нейрофиброэндоскопов, а также средств виде; записи с учетом анатомических особенностей черепа и головне го мозга, характеризующихся наличием многоуровневых щелевш ных пространств, создают условия для использования эндокрг ниоскопии как одного из наиболее эффективных минимально И1 вазнвных методов при травматических внутричерепных гематс мах. Особую значимость имеет внутричерепная фиброэндоскогн при подострых и хронических субдуральных гематомах.

Метод клинико-томографического сопоставления позволяб сформулировать синдромы травматического поражения мозга и I их (ч'.поне расширить применение минимально шшанигшого эндг краниоскопического и консервативного способов, осуществлу тем самым индивидуально-оптимальный подход в лечении травмг тических внутричерепных кровоизлияний.

Отсутствие единства во взглядах на клинико-томограф1

ческие корреляции и системного подхода к применению неНроэн-доскоиических операций при травматических внутричерепных гематомах свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этой важнейшей для нейротравматолопш про-Злемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выделив оптимальный комплекс обследования на основе метода клипико-томографического сопоставления, разработать патогенетически обоснованную эффективную систему дифференцированного лечения травматических внутричерепных гематом с использованием минимально инвазивной эндокранио-скопической и видеотехники и сформулировать соответствующие рекомендации для использования в клинической практике.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Изучить критерии корреляции клинических л КГ-данных и выделить клинико-томографические синдромы при травматических внутричерепных гематомах.

2. Определить с помощью динамического клинико-томогра-фического обследования характер изменений в патологическом очаге и выработать соответствующую лечебную тактику.

3. Обосновать показания к эндокраниоскопическому и консервативному способам лечения травматических внутричерепных гематом.

'I. С учетом полученных данных ппр.'Ишт.тп. рекомендации ПО ДИфферИЩНрипаННПМу ЛечиПШ Ч'р.'П'.М.'ГГП'И ч:|:и>: ипутричереппи/ гематом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые осуществлено углубленное изу-

чение метода клинико-томографического сопоставления, позволившее выявить критерии корреляции клинических и КТ-данных с выделением доминирующих клинико-томографических синдромов в диагностике травматических внутричерепных гематом.

Впервые разработана система дифференцированного лечения пострадавших, предусматривающая индивидуально-оптимальный подход с обоснованием показаний к эндоскопическому удалению и интенсивной терапии травматических внутричерепных гематом.

Разработано применение метода приточно-отточного дренирования при эндоскопическом удаления травматических внутричерепных гематом.

»

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В целях создания оптимального диагностического алгоритма при травматических внутричерепных гематомах целесообразно использование метода динамического клинико-томографического сопоставления, наиболее объективно и достоверно отражающего взаимосвязь клинико-неврологической картины с рентгенморфологическими изменениями в патологическом очаге мозга.

2. Основные клинико-неврологические симптомы травматических внутричерепных гематом тесно коррелируют с их видом, объемом, а также степенью выраженности латеральной и/или аксиальной дислокации мозга, выявленными при КТ-исследовании. На основании этого правомерно выделение трёх доминирующих клинико-томографических синдромов внутричерепных гематом: дишицигулитирно-пик^п'и.мноштп!, питрпипиошю днслошщц ■ ошшх нплунпрнш'о н щниптого. нопполиющих осущисгилить

дифференцированный подход и применять индивидуально-оптимальную лечебную тактику, расширяющую показания к эндо-краниоскопическому и консервативному способам лечения.

3. Современная эндоскопическая техника позволяет в большинстве случаев осуществлять щадящее радикальное удаление подострых: и хронических травматических внутричерепных оболочечных гематом через трефинационное отверстие.

4. Закрытое постоянное наружное пассивное приточно-отточное дренирование является наиболее оптимальным и физиологически обоснованным после эндоскопического удаления травматических оболочечных гематом.

5. Интенсивная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства и обеспечить благоприятные исходы при определенного вила и объема суиратенториальных оболочечных и внутримозгооых гематомах при условии клинико-томографическо-го обследования и отсутствии отрицательной неврологической динамики.

6. Использование интраоперационного видеомониторинга в значительной мере объективизирует характер и степень выраженности внутричерепных патологических процессов, способствует совершенствованию оперативных навыков нейрохирургов, оптимизирует выполнение хирургического вмешательства, позволяет осуществлять коллективное наблюдение за его ходом вне операционной, создттп. нидоо- и фотодокументы дпагиостичпо них и шифатимпих млтшуднцт!.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании комплексного анализа клинико-неврологической симптоматики и результатов

КТ-исследования выделены клинико-томографические синдромы при различных видах травматических внутричерепных гематом.

Определены клиншсо-томографические критерии дисциркуля-торно-гипертензионных и гипертензионно-дислокационных проявлений травматического сдавления головного мозга.

Разработан дифференцированный подход в хирургическом и консервативном лечении травматических внутричерепных гематом.

Выработаны показания к трефинационному эндокраниовидео-скопическому удалению оболочечных гематом и консервативному лечению оболочечных и внутримозговых гематом.

Использована.и усовершенствована методика закрытого пассивного приточно-отточного внутричерепного дренирования после эндоскопических оперативных вмешательств.

Применение результатов работы позволило избежать травматичной операции - трепанации черепа у подавляющего большинства пациентов с хроническими субдуральными гематомами, ряда пострадавших с подострыми и острыми травматическими оболочечными гематомами. Минимальные инвазивность и длительность в сочетании с радикальностью трефинационной эндо-краниоскопий способствовали снижению рецидивов хронических субдуральных гематом с 25% до 0. послеоперационной летальности с 17% до 0, сокращению сроков лечения на 14 сут.. существенному экономическому эффекту при использовании предлагаемого весьма перспективного метода лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены па X Европейском конгрессе нейрохирургов (Берлин.

1995г.), I Съезде нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, 1995г.), научной конференции Российской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995г.), на научно-практических конференциях 442 окружного клинического военного госпиталя имени З.П.Соловьева Ленинградского военного округа (Санкт-Петербург. 1994г., 1995г.), 283 заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (1995г.).

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии, нейрохирургических отделений 442 окружного клинического военного госпиталя имени З.П. Соловьева Ленинградского военного округа и дорожной клинической больницы г.Санкт-Петербурга.

Основные положения диссертационной работы включены в учебную программу на факультетах подготовки и усовершенствования врачей Российской Военно-медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и приложения; изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3!) рисунками и 2(.) таблицами. Киблииграфил шслючает ?ЬЧ лптнратурних источником, пи них пт^нт.тпмших и КМ

|||||ц:г||'1|||||.|:-: щп'прпн,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Проведен анализ результатов комп-

лексного обследования и лечения 155 больных с изолированными сунратенториальиими травматическими внутричерепными гематомами, лечившихся в клинике нейрохирургии (начальник - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, полковник м/с Б.В. ГАЙДАР) Российской Военно-медицинской академии и нейрохирургическом отделении 442 окружного клинического военного госпиталя им. З.П. Соловьева Ленинградского военного округа. Среди пострадавших было 148 мужчин и 7 женщин. Возраст больных варьировал от 18 до 82 лет.

У 108 (70%) пострадавших была закрытая и у 47 (30%) -открытая черепно-мозговая травма. Из них 23 пациента (15%) имели сочетанные повреждения.

Критерием черепно-мозговой травмы считали травму головы. сопровождавшуюся общемозговыми и/или очаговыми неврологическими симптомами. Состояние сознания оценивали по принятым в Российской Федерации градациям (Коновалов А.Н. с со-авт.. 1982), а также шкале комы Глазго - 111КГ (Teasdale G.. Jennett В., 1974; Teasdale G. et al..1979).

Для оценки исходов черепно-мозговой травмы использовали шкалу исходов Глазго, согласно которой различают: I - хорошее восстановление, II - умеренную инвалидизацию, III - глубокую инвалидизацию, IV - вегетативное состояние, V - смерть (Jennett В.. Bond M., 1975).

В зависимости от характера повреждения головного мозга на основании клинических, компьютерно-томографических, а в ряде случаев и патоморфологических исследований все пострадавший были распределены на олодукщио группы:

! группа <Ш чолшкис (.'П%) п острыми и нодпстрымн

оболочечиыми (эпи- и субдуральными) гематомами. У большинства больных в клинической картине преобладала очаговая ио-лушарная и дислокационная симптоматика. Девять пострадавших (19%) доставлено в коматозном состоянии. Оперировано 39 пациентов (81%). Скончалось 8 больных (17%).

II группа - 68 человек (44%) с внутримозговыми гематомами, а также их сочетанием с оболочечиыми (эпи- и субдуральными) гематомами. У большинства пациентов этой группы в клинической картине выявлялась наряду с очаговой полушарной грубая стволовая симптоматика с дислокационным синдромом. 27 (40%) из них находились в коме. Оперировано 43 пострадавших

(63%). Погиб 21 больной (31%).

f

III группа - 39 человек (25%) с хроническими субдуральными гематомами. Клиническая картина в этой группе пациентов характеризовалась преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой и исключительной полиморфностью (псевдотумороз-ный, инсультоподобный, эпилептиформный, психоорганический синдромы). Четверо (10%) больных пожилого и старческого возраста доставлены в коматозном состоянии в стадии клинической декомпенсации с выраженными дислокационно-стволовыми расстройствами. 24 пациента (62%) поступили в ясном сознании. Все больные оперированы. Летальность составила 10% .

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Наряду с общепринятым клинико-нев-ролигичсским исолпдонгшием. ОхоОГ. церебральном ангиографией п ИТ i'djioniioi'ii MiKU'H ппии применились диагностическая II (Ute ратпипан пндипрашнншдпшншппн. При :ггпм истин.писалась г,иг дующая эндоскопическая и видеотехника:

- фиброэндоскопы: ХОБ-ВО-1 АО "ОПТИМЕД" (Россия), Б-ВО-2 ЛО "ЛОМО" (Россия); BF-P-20 "OLYMPUS" (Япония), CHF-B3R "OLYMPUS" (Япония),

- видеотелевизионная система для эндоскопии "ЭНДО-СКАН-1" фирмы "ЮНИЛАБ" (Россия); видеомагнитофон "U-matic" и видеомонитор "TRINITRON" фирмы "SONY".(Япония); видеокамера М-40 фирмы "PANASONIC" (Япония); фотоаппарат ОМ-4 "OLYMPUS" (Япония); осветители: ОС-100, ОС-250, 0Г-В0-2М ЛОМО (Россия), CLE-4U, CLE-10 "OLYMPUS " (Япония), а также осветитель ЛБВО отечественного производства. ■

Регистрация клинических наблюдений осуществлялась на 1

цветные и черно-белые фотоматериалы (фотоаппарат ОМ-4 "OLYMPUS"', Япония) с последующим созданием блока эндофотографий, а также посредством записи интракраниальных этапов эндоскопических вмешательств на видеокассеты V0-5630 "SONY" (Япония). Экстракраниальные этапы операций документировались съемкой с помощью видеокамеры М-40 на видеокассеты VHS "PANASONIC" (Япония).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Анализ результатов исследований, проведенных у 155 больных с травматическими внутричерепными гематомами, показал, что в целях создания оптимального диагностического алгоритма при этой патологии целесообразно динамическое сопоставление клипико-певрологи-ческих данных и результатов компьютерной томографии. В кли-нико-неврологической картине приоритетное значение имеют глубина расстройства сознания, выявление доминирующей общемозговой, очаговой полушарной и/или стволовой симптоматики с

учетом наличия и степени выраженности витальных расстройств. Из результатов компьютерной томографии первостепенное значение имеют объем комлримирующего субстрата, а также степень выраженности латеральной и/или аксиальной дислокации мозга.

Объем внутричерепного кровоизлияния рассчитывали по формуле для вычисления объема эллипсоида (Ег1сбоп К.. Накап-эоп Б., 1981):

к

V - -х Л х В х С,

б

где V - объем кровоизлияния; А, В. С - его размеры; л = 3.14

Полученные данные позволили уточнить диагностические критерии различного вида травматических внутричерепных гематом с целью выбора оптимальной дифференцированной лечебной тактики. Анализ результатов проведенного исследования убедительно показал, что глубина расстройства сознания является наиболее объективным и достоверным интегративным критерием тяжести черепно-мозговой травмы.

Выявлена взаимосвязь клинико-неврологических и КТ-дан-ных, позволившая сформулировать доминирующие клшшко-томо-графические синдромы травматических внутричерепных кровоизлияний:

а) дисциркулиторно ■п1111'р,|,(!н:!и()11111.1п гпндрим обнаружен У ниг.трлдмишпх г. острыми и нпдог/фнми :1||||д.у||.'1Л1.ными, м т:И!ян• 1!У0ДУР,'1ЛМ1|.1МИ П'МИТИМПМИ пОЫ'МиМ ПитИ'ТСТГ.гШИ» .'! !!(] м.1| и 0-20 мл, внутримозговыми гематомами объемом '¿-'¿О мл и хрони-

ческими субдуральными гематомами объемом 30-150 мл. У всех этих пациентов на КГ отсутствовали признаки аксиальной дислокации мозга. У подавляющего большинства больных с острыми и подострыми эпидуральными (80%) и внутримозговыми (82%) гематомами но отмечалось латерального смещения мозга.У остальных из них и у 50% больных с острыми и подострыми субдуральными гематомами смещение прозрачной перегородки не превышало 3 мм. Выявлена специфическая особенность хронических субду-ральных гематом: при клинической картине дисциркуляторно-гипертензионного синдрома и объеме гематомы 30-150 мл у подавляющего большинства (80%) пациентов обнаружено смещение прозрачной перегородки до 4-9 мм, т. е. медленно развивающаяся дислокация срединных структур зачастую не проявлялась очаговой симптоматикой;

б) гипертензионно-дислокационный полушарный синдром выявлен у больных с острыми и подострыми эпидуральными. а также субдуральными гематомами объемом соответственно 10-60 мл и 20-140 мл, внутримозговыми гематомами объемом 20-70 мл и хроническими субдуральными гематомами объемом 30-200 мл. У подавляющего большинства из них обнаружена латеральная дислокация мозга от 3 до 10 мм и более, а у свыше 1/3 больных с внутримозговыми гематомами зафиксирована умеренная аксиальная дислокация мозга;

в) гипертензионно-дислокациоипий стволовой синдром констатирован у пациентов с острыми и подострыми субдуральными гематомами объемом ПО-100 мл. цпутримоагопыми гпмптпмп-ми иОъимпм .|о К Я) мл и хроническими оубдур.члышми гематомами объемом 120-400 мл. У всех пострадавших выявлена латеральная

дислокация срединных структур мозга от 3 до 10 мм и более. Аксиальная дислокация мозга обнаружена у 50% больных с острыми и подострыми субдуральными гематомами, а также у всех пациентов с внутримозговыми и хроническими субдуральными гематомами указанного объема.

Описанные клинико-томографические синдромы позволяют осуществлять дифференцированный подход в лечении пострадавших, оптимизировать хирургическую тактику и расширить показания к консервативному лечению ЧМТ, сопровождавшейся сдавленней мозга внутричерепными гематомами.

С учетом предложенных клинико-томографических синдромов разработаны показания к эндокраниоскопическим операциям и уточнены показания к традиционным способам интракраниальных вмешательств при травматических супратенториальных оболочеч-ных гематомах.

У больных с острыми и подострыми эпидуральными гематомами объемом свыше 15 мл, субдуральными гематомами объемом свыше 25 мл, проявляющимися дисциркуляторно-гипертензионным или гипертензионно-дислокационным полушарным синдромами с нарушением сознания от умеренного оглушения до поверхностной комы, незначительной (3-4 мм) латеральной дислокацией срединных структур мозга, без признаков аксиальной дислокации, показано трефинациопное ондокраниоскопическое вмешательство. Кроме этого, оперативная внутричерепная эндоскопия применима у пациентов с хроническими субдуральными гематомами любого об'ьомл, прпякштщимипн дисциркулн/горпп гипг'ртшпипипим. гм IIUpTUIKHIOIIIIU дислокмциоипыми нолушлрним ИЛИ СТПОЛОМНМ НИПД ромами с нарушением сознания от умеренного оглушения до глу-

' бокой комы, латеральной дислокацией срединных структур мозга свыше 3 мм. а также/или с любой степенью его аксиальной дислокации (частичное или полное отсутствие визуализации передней цистерны моста, базальпой и поперечной цистерн). При возникновении рецидива гематом допустимо их повторное трефи-национное эндоскопическое удаление. Если двукратное эндоскопическое вмешательство неэффективно, целесообразно выполнение трепанации черепа (по интраоперационным показаниям - де-компрессивной либо костнопластической), дополняемой контрлатеральным вентрикулярным дренированием в случае выявления на компьютерных томограммах асимметричной гидроцефалии.

Костнопластическую трепанацию черепа целесообразно производить при острых и подострых эпидуральных гематомах объемом свыше 15 мл, субдуральных гематомах объемом свыше 25 мл. проявляющихся дисциркуляторно-гипертензионным или гипер-тензнонпо-дислокационным полушарным синдромами с нарушением сознания от умеренного оглушения до поверхностной комы, умеренной (5-9 мм) латеральной дислокацией срединных структур мозга, а также/или его умеренной аксиальной дислокацией (отсутствие визуализации 1/3 - 1/2 передней цистерны моста, ба-зальной и поперечной цистерн). По интраоперационным показаниям при нарастании отека, набухания мозга и его пролабиро-вании в операционную рану после удаления гематомы необходимо выполнение декомпрессивной трепанации с пластикой твердой молгопои оболочки.

Н случаях острых и подострил аиидуралышл гематом иГп. омим спите 1!. мл. еуодуральиы;-; гематом им.смим сиышо мл, проявляющихся гпнертспзпошш-диолокациоппыми полушарным или

стволовым синдромами с расстройством сознания до уровня поверхностной или глубокой комы, а также с выраженной (10 мм и более) латеральной дислокацией срединных структур мозга, ее сочетанием с умеренной или выраженной аксиальной дислокацией, показана декомпрессивная трепанация черепа. В этой ситуации трепанация черепа осуществляется с пластикой твердой мозговой оболочки. При асимметричной гидроцефалии декомпрессивная трепанация черепа сочетается с дренированием расширенного контрлатералыюго бокового желудочка. Наружный дренаж ликвора следует осуществлять фракционно под контролем вентрикулярного ликворного давления.

Изучение,взаимосвязи вида, объема и локализации гематом с доминирующими клинико-томографическими синдромами и исходами травмы у 28 пострадавших подтвердило, что интенсивная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства и обеспечить благоприятный исход при супратенториальных острых и подострых эпидуральных гематомах объёмом до 15 мл, субду-ральных гематомах объемом до 25 мл и внутримозговых гематомах объемом до 20 мл, проявляющихся дисциркуляторно-гипер-тензионным, а также 'гипертензионно-дислокационным полушарным синдромом при нарушении сознания до глубокого оглушения, отсутствии клинических признаков дислокационных стволовых расстройств, КТ-признаках латеральной дислокации срединных структур не более 5 мм и полном отсутствии КТ-признаков аксиальной дислокации мозга.

Полученные данные позволяют в значительной мере расширить сферу применения консервативного метода лечения пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами.

Изучение особенностей внутричерепного дренирования после эндокраииоскопических операций свидетельствовало о том, что наиболее приемлемым и физиологически обоснованным является постоянное закрытое наружное пассивное нриточно-отточ-ное дренирование, длительность которого колеблется от 1 до 4 суток.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности дифференцированного подхода к лечению пострадавших с травматическими супратентори-альными оболочечными и внутримозговыми гематомами и расширения показаний к минимально инвазивному эндоскопическому, а в ряде случаев и, консервативному способу лечения.

ВЫВОДЫ

1. Метод динамического клипико-томографического сопоставления позволяет осуществлять дифференцированный подход и применять индивидуально-оптимальную лечебную тактику при травматических внутричерепных гематомах, избрав либо хирургическое лечение с удалением гематомы эндоскопом через тре-финационное,отверстие или традиционными способами трепанации черепа, либо консервативное лечение.

2. Основные клинико-неврологические симптомы травматических внутричерепных гематом тесно коррелируют с их видом, объемом, а также стспопыо выраженности латеральной и/или ак-сп.-ии. 1ки1 дислокации молгл, иилшияшыми при КГ иослодонлпин.

Им иг.|Ц1|1.'1||1Ш ИТОГИ ||р;||111МН|Щ0 11ЫД|ЧИ'ПН!I ТрОд ДпМШШрУШЩИл

клиники -тимиграфических синдромов внутричерепных гематом:

дисциркуляторно-гипертензионного, гппертепзионно-дислокаци-оипих полутарного и стволового.

3. Оперативная трефипационная эндокраниоскопня показана:

- при острых и подострых эпидуральных гематомах объемом свыше 15 мл, субдуральных гематомах объемом свыше 25 мл, проявляющихся днсциркуляторно-гипертензиоиным или гппер-тензиопно-дислокациошшм полушарным синдромами с нарушением сознания до поверхностной комы, незначительной (3-4 мм) латеральной дислокацией срединных структур мозга, без признаков его аксиальной дислокации;

- при хронических субдуральных гематомах любого объема, проявляющихся одним из описанных синдромов с нарушением сознания до глубокой комы', латеральной дислокацией срединных структур мозга свыше 3 мм и/или признаками его аксиальной дислокации.

4. Закрытое постоянное наружное пассивное приточно-от-точное дренирование является наиболее оптимальным и Физполо,-гически обоснованным после эндоскопического удаления острых и подострых травматических оболочечных гематом в течение 1-2 суток, а в случаях хронических субдуральных гематом - в течение 3-4 суток.

5. При супратенториальных острых и подострых эпидуральных гематомах объемом до 15 мл, субдуральных гематомах объемом до 25 мл и внутримозговых гематомах объемом до 20 мл. проявляющихся дисциркуляторно-гипертензиоиным, а также ги-ппртонаионно-дислокациоынмм полушарпым синдромами при 'пару шпини г.папмшш до глуСкцгщч) пгпушмши. птсутпнии к.шишчс

скпх признаков дислокационных стволовых расстройств, КТ-при-знаках латеральной дислокации срединных структур не более 5 мм и отсутствии КТ-призпаков аксиальной дислокации мозга интенсивная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства и обеспечить благоприятный исход.

6. Использование интраоперационного эндокраниовидеомо-ниторинга способствует объективизации внутричерепных патологических процессов и совершенствованию оперативных навыков нейрохирургов, в значительной мере оптимизирует выполнение хирургического вмешательства, позволяет осуществлять коллективное наблюдение за его ходом вне операционной, создавать видео- и фотодокументы диагностических и оперативных манипуляций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм при травматических внутричерепных гематомах должен основываться на использовании метода динамического клипико-томографического сопоставления.

2. Клинико-томографические синдромы, характерные для травматических внутричерепных гематом определенного вида, объема и локализации, позволяют осуществлять дифференцированный индивидуальный подход в выборе хирургической или консервативной лечебной таитини, значительно расширяя сферу примонпния минимально шпшнинон опдокрашккиишичоокой тох-11111:11.

¡V Л1К1П1ог,'ШЧ№:г,.;ш ицдокраниоокштл оущтгпилиш расширяет возможности метода поисковых фрезевых отверстий при

травматических внутричерепных супратенториальных оболочечных гематомах.

4. Оперативную эндокраниоскопию целесообразно использовать при подострых и хронических травматических внутричерепных супратенториальных оболочечных гематомах.

5. После эндоскопического удаления травматических внутричерепных супратенториальных оболочечных гематом целесообразно закрытое постоянное наружное пассивное приточпо-отточ-ное дренирование.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

!

1. Щербук Ю.А. Дифференцированное лечение травматических внутричерепных кровоизлияний // Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц молодого и пожилого возраста: Материалы науч.- практ. конф. врачей 442 окр. воен. клинич. госпиталя им. З.П. Соловьева. - СПб.: Б.и., 1994. -С. 10-11.

2. Щербук Ю.А. Клинико-компьютерно-томографические синдромы травматических внутричерепных кровоизлияний // Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц молодого и пожилого возраста: Материалы науч.- практ. конф. врачей 442 окр. воен. клинич. госпиталя им. З.П. Соловьева. -СПб. : Б. И. . 1994. - С. 14-15.

3. Щербук Ю.А., Алексеев Е.Д. Эндоскопическое удаление травматических внутричерепных . кровоизлияний // Современные методы диагностики и лечопия заболеваний у лиц молодого и пожилого возраста: Материалы науч.- практ. копф. грачей 4'К'

' окр. воен. клинич. госпиталя им. З.П. Соловьева. - СПб.: Б. и.. 1994. - С. 16-17.

4. Щербук Ю. А. Способы внутричерепного дренирования после эндокраниоскопического удаления травматических оболо-чечных гематом // Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале: Материалы Юбил. науч.-практ. конф. врачей, посвящ. 160-летию со дня основания 442 окр. воен. клинич. госпиталя' им. З.П. Соловьева. - СПб.: Б. и., 1995. - С. 35-36.

5. Щербук Ю.А. Осложнения эндокраниоскопических операций при травматических супратенториальных оболочечных гематомах // Опыт,оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале: Материалы Юбил. науч.- практ. конф. врачей, посвящ. 160-летию' со дня основания 442 окр. воен. клинич. госпиталя им. З.П. Соловьева. -СПб.: Б.и., 1995. -С. 36-37.

6. Щербук Ю.А. Консервативное лечение травматических супратенториальных внутричерепных кровоизлияний // Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале: Материалы Юбил. науч.- практ. конф. врачей, посвящ. 160-летию со дня основания 442 окр. воен. клинич. госпиталя им. З.П. Соловьева. - СПб.: Б.и., 1995. - С. 120.

7. Щербук ¡0. А. Дифференцированное лечение хронических субдуралышх гематом с применением эндоскопической и видеотехники // Опит окан;ниш специализированной медицинский помощи в окружном госпитале: Материалы Юбил. науч.- практ. конф. врачей, посвящ. 160-летию со дня основания 442 окр. воен. клинич. госпиталя им. З.П. Соловьева. - СПб.: Б.и..

1995. - С. 120-121.

8. Щербук Ю. А. Применение приточно-отточного дренирования после фиброэндоскопического удаления травматических внутричерепных оболочечных гематом // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. конф. / Воен. - мед. акад. - СПб.: Б.и., 1995. - С. 209-210.

9. Щербук Ю.А. Синдром Монгольфье после эндоскопического удаления травматических внутричерепных гематом // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. конф. / Воен. - мед. акад. - СПб.: Б.и., 1995. -С. 211.

10. Щербук Ю.А. Юшншсо-морфологические сопоставления в диагностике травматических внутричерепных кровоизлиянии // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. конф. / Воен. - мед. акад. - СПб.: Б.и., 1995. -С. 210-211.

11. Щербук Ю.А. Синдром Монгольфье после эндокраниоско-пического удаления травматических супратенториальных обола-чечных гематом // Первый Съезд нейрохирургов Рос. Федерации: Тез. докл. - Екатеринбург, 1995. - С. 120-121.

12. Щербук ¡0.А. Эндокраниоскопическая хирургия травматических оболочечных гематом с применением видеотехники // Первый Съезд нейрохирургов Рос. Федерации: Тез. докл. - Екатеринбург. 1995. - С. 121-122.

13. Sherbuc Y.A. Endoscopic surgical treatment of traumatic Intracranial hematomas // Book of abstracts 10 tli Ku-riipi!n:i flDiiKl'o:'..'! of Ni!iini:!iii>',i4-y. - I'.nMIn, May '/ I,". 1 !)!)/>.

I', iia.'i.