Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерная томография в диагностике некоторых поражений позвоночника

аз * ?; <

^^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.74-073.756.8

МАРТЫНОВА Наталия Владимировна

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕКОТОРЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

(14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Г.,'

<' к

Работа выполнена в Московском научно-исследовательской*^*" институте, диагностики и хирургии. . . ; .

Научные руководители:

доктор медицинских наук С. В. Вавилов,

доктор медицинских наук, профессор А. Е. Дмитриев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Кривенко, доктор медицинских наук С. К. Терновой.

Ведущая организация — Московская медицинская академии им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «-»____1992 г. в__часов

на заседании специализированного совета Д.084.07.01 при Московском НИИ диагностики и хирургии МЗ РСФСР (117837, Москва, Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «__»-----------------1-1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Е. М. Политова

!

ГК!Д*И1 с,.-;' ИМ.Ш;:- ■

м. 1. а. и:вм Отдел

^и—еутчций |

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Значительно возросшее число больных с заболеваниями позвоночника оказалась социальной проблемой большинства экономически развитых стран мира. Дегенеративно-дистрофические изменения— наиболее часто встречающееся поражение позвоночника.

За последние 10—15 лет отмечается рост частоты дегенератив-но-днстрофнческих заболеваний позвоночника, что ставит проблему их диагностики, лечения и профилактики на уровень государственной задачи (А. Е. Дмитриев и соавт., 1987).

Известно, что после 30 лет каждый пятый человек в мире страдает дискогенным радикулитом, являющимся одним из синдромов остеохондроза (Г. С. Юмашев и соавт., 1984). Причем после 30 лет отмечается увеличение числа лиц с симптомами остеохондроза, а после 60 лег количество подобных случаев приближается к 1.00%, (И. П. Антонов н соавт., 1988).

В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-сустав-ной системы дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4%, причем грыжа диска является основным «виновником» клинических расстройств при остеохондрозе (И. И. Жаденов и соавт., 1982, М. Л. Абрамов и соавт., 1984).

Остеохондроз в структуре неврологической заболеваемости взрослого населения СССР составляет 48%. Если учесть, что большая часть болеющих относится к возрастной группе 30—50 лет, т. е. наиболее трудоспособному возрасту, то совершенно очевидна социально-экономическая значимость этой медицинской проблемы. Вот почему последние 20—30 лет идет углубленное изучение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и терапии поясничного радикулита (Т. Г. Морозова и соавт., 1970, Л. А. Ганженко и соавт., 1984, О. Г. Коган и соавт., 1988).

Нередко другие виды поражения позвоночника могут сопровождаться сходной клинической симптоматикой. К ним в первую очередь относятся опухоли, чаще метастатического характера, вопросы диагностики которых остаются сложными (И. И. Хвисгок, 1988, С. Т. Зацепин, 1982, Л. К. Позднухов и соавт., 1981).

Актуальность ранней диагностики опухолей позвоночника обусловлена также и тем, что даже доброкачественные с морфологических позиций опухоли в процессе роста нередко вызывают различные вертеброгенные и неврологические расстройства, которые в большей степени, чем сама опухоль, осложняют течение заболевания и ухудшают прогноз. Из-за неспецифичности клинической симптоматики такие опухоли редко распознаются своевременно на ранних стадиях (С. В. Мерицкий и соавт., 1989, Б. Е. Петерсон, 1980).

Раннее распознавание злокачественных опухолей позвоночника является очень важным, так как в 85% случаев при поражении тела и отростков может возникнуть распространение патологического процесса на спинной мозг. Таким образом, точная диагностика опухолей позвоночника позволяет в более ранние сроки проводить хирургическое лечение, что нередко может предотвратить развитие компрессии спинного мозга и нервных корешков (Colman L. К. et al., 1988). Это особенно важно в связи с имеющимися достижениями в лечении опухолевых поражений позвоночника, в частности интенсивным развитием химио- и лучевой терапии (А. Е. Дмитриев и соавт., 1987).

Большое значение в распознавании заболеваний позвоночника имеют инструментальные методы диагностики, среди которых значительную роль продолжает играть рентгенологический метод исследования, включая томографию, функциональные методы исследования, эпидуро- и миелографию. Однако своевременная и надежная диагностика многих заболеваний позвоночника с помощью традиционных рентгенологических методик часто бывает затруднительной.

Внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (КТ) существенно расширило возможности диагностики различных поражений позвоночника и спинного мозга, Метод КТ позволил получить поперечное изображение позвоночника, дифференцировать интраспинальные структуры, а также выявлять даже небольшие различия в плотности нормальных и патологически измененных тканей. Кроме того, появилась возможность прямой визуализации спинного мозга, а также оценки связочного аппарата позвоночника, дугоотростчатых сочленений, межпозвонкового диска, паравертебральных мягких тканей.

Несмотря на значительное число публикаций по КТ диагностике различных заболеваний позвоночника, некоторые важные проблемы остаются нерешенными. Так, не систематизированы КТ признаки наиболее часто встречающихся заболеваний позвоночника, в частности грыж межпозвонковых дисков и опухолей позвоночника, недостаточно полно выполнен сравнительный анализ информативности КТ и традиционных методов диагностики, не в полном объеме сформулированы показания и противопоказания к примене-

нию КТ-миело- и эпидурографии (КТМ и КТЭ). Слабо, разработана КТ семиотика заболеваний позвоночника в условиях контрастных методов исследования.

Цель работы состояла в определении возможностей КТ в диагностике некоторых поражений позвоночника. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать КТ критерии диагностики некоторых заболеваний позвоночника и его структур.

2. Оценить значение сочетанных с КТ методов обследования (КТМ, КТЭ) в диагностике поражений позвоночннка.

3. Уточнить показания и противопоказания к применению сочетанных с КТ методов исследования.

4. Систематизировать КТ семиотику некоторых поражений позвоночника при КТН, КТМ и КТЭ.

5. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности КТН, КТМ, КТЭ.

Научная новизна работы

На основании изученного материала систематизированы и детализированы КТ признаки грыж межпозвонковых дисков и опухолей позвоночника как при нативной КТ, так и в условиях контрастных КТ методов исследования, обосновано их диагностическое значение. Уточнены показания и противопоказания к применению сочетанных методик (КТМ, КТЭ). Дана сравнительная оценка эффективности КТН, КТМ и КТЭ в диагностике задних грыж межпозвонковых дисков, а также КТН и КТМ при опухолевом поражении позвоночника. Выявлено, что КТМ является методом тонкой оценки состояния спинного мозга как при грыжах межпозвонковых дисков, так и при опухолевом поражении. К'ГЭ оказалась менее информативной методикой, однако достаточно эффективна в диагностике латеральных грыж пояснично-крестцовой локализации.

Практическая значимость

Применение КТ при заболеваниях позвоночника существенно улучшило диагностику различных его поражений. Разработан оптимальный набор методик и последовательность их проведения у больных с заболеваниями позвоночника и составляющих его структур.

Использование КТ и сочетанных с ней контрастных методик дало возможность своевременно определять наиболее рациональные методы лечения и контролировать их эффективность. Приме,-

нение КТ позволило решить тактические вопросы, связанные с хирургическим вмешательством. Так, точное знание локализации, размеров грыжи и взаимоотношений ее с окружающими структурами обеспечило более адекватный выбор вида и объема оперативного лечения.

С помощью КТ определялась протяженность опухолевого поражения позвоночника и степень его воздействия на спинной мозг, что явилось важным в определении лечебной тактики у таких больных.

Проведение КТМ значительно расширило диагностические возможности самого метода КТ, позволив оценить структуры позвоночного канала и спинного мозга, что дало возможность производить отбор больных с риском компрессии спинного мозга и нервных корешков.

Апробация полученных результатов исследования

Материалы диссертации отражены в Методических рекомендациях МЗ СССР (1991) и 11 публикациях. По теме работы сделано два доклада: в 1989 году на международном симпозиуме «Компьютерная томография и другие современные методы диагностики. Возможности и перспективы», в 1990 году—на рентгенологической секции «Новые виды изображений».

Апробация проведена на заседании межотделенческой конференции ЦВГ КГБ СССР 20 июня 1991 года.

Внедрение в практику

Разработанные показания и противопоказания к применению КТ позвоночника как в нативном варианте, так и в условиях миело-к эпидурографии, а также методика их проведения используется в отделении КТ госпиталя ГВКГ им. Н. И. Бурденко. Кроме того, методика КТ-миелографии внедрена в лаборатории нейроинтроско-пии ВНЦПЗ АМН СССР в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, указателя литературы, изложена на 173 стр. машинописного текста, содержит 27 таблиц и 49 иллюстраций. Библиографический указатель включает работы 60 отечественных и 150 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты анализа 254 КТ исследований, выполненных у 220 больных с различными поражениями позвоночника и спинного мозга. Возраст обследованных больных колебался от 16 до 83 лет и в среднем составил 45,8±1,1. Мужчин было 147 человек (66,8%), женщин —73 (33,2%).

Ряду больных (133 чел.), обследованных с помощью КТ, предварительно проводились различные виды рентгенологического обследования, включая традиционные методом, а также контрастные— рентгеновскую миело- и эпидурографшо.

КТ обследование больных выполнялось на аппарате 4-го поколения «Квад-1» фирмы «Виделком» (Англия) в отделении компьютерной томографии ЦВГ КГБ СССР с участием врачей-рентгенологов, а также врачей неврологических и нейрохирургического отделений.

В зависимости от решаемых диагностических проблем проводилось как обычное нативное исследование, так и сочетанные — КТМ и КТЭ. Наибольшее число составили нативные исследования (119), проведенные 111 больным. КТМ была выполнена в 65 случаях у 51 больного, КТЭ — в 70 случаях 53 больным.

Основными показаниями для проведения КТ исследования явились:

1. Наличие у больных клинических признаков заднего пролапса межпозвонкового диска.

2. Негативные данные рентгенологических методов исследования при наличии неврологической симптоматики.

3. Уточнение характера патологического процесса при получении позитивных рентгенологических данных. .

4. Определение степени распространенности патологического процесса при опухолевом поражении позвоночника.

5. С целью определения патологии у больных с неясным клиническим диагнозом при наличии неврологической симптоматики.

В результате выполненных 119 бесконтрастных исследований выявленная патология распределилась следующим образом: самую большую группу составили больные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (без грыжи) —29 наблюдений. Вторичные злокачественные опухолевые поражения позвоночника были выявлены в 22 наблюдениях. Грыжи межпозвонковых дисков, как первичные, так и рецидивные соответственно в 17 и 4 наблюдениях. Группа доброкачественных опухолей позвоночника включила 8 наблюдений, злокачественных первичных — 6 наблюдений. Заболевание спинного мозга было обнаружено в одном случае. Число наблюдений, когда не было выявлено предполагаемой патологии со стороны позвоночника составило 28.

Нами было проведено 65 КТМ. Основными показаниями к проведению КТМ были:

1. Наличие неопределенных данных, полученных при проведении КТ в обычном варианте.

2. Необходимость оценки величины грыжевого выпячивания и состояния при этом и'нтраспинальных структур в случаях, когда выпавший фрагмент диска полностью занимал просвет позвоночного канала.

3. Проведение дифференциальной диагностики между рецидив^ ными грыжами и послеоперационными рубцовыми изменениями.

4. Уточнение степени распространенности патологического процесса и вовлечения спинного мозга при опухолевом поражении позвоночника;

5. Клинические признаки компрессии спинного мозга.

6. Исследование шейного и грудного отделов позвоночника.

В подавляющем большинстве случаев контрастный препарат вводился эндолюмбально (54), в остальных случаях (И) —субок-ципитально.

^ Противопоказаниями для проведения КТМ явились: острые инфекционные, психические заболевания, некомпенсированные поражения сердца, легких, печени, почек.

В результате проведенных исследований в большинстве из них были выявлены грыжи межпозвонковых дисков (12 набл.). Во вторую группу вошли больные с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника без наличия грыжи межпозвонкового диска (9 набл.). Послеоперационные изменения были диагностированы в 6 наблюдениях, вторичное поражение позвоночника злокачественного характера — в 3 наблюдениях. Рецидивная грыжа межпозвонкового дис&а и первично злокачественная опухоль поз-вбночника были диагностированы соответственно в одном наблюдении. Различные заболевания спинного мозга — в 10 наблюдениях. Число наблюдений, когда не было выявлено какой бы то ни было патологии со стороны позвоночника и спинного мозга при КТМ составило 22.

. Нами было проведено 70 КТЭ. Основным показанием к проведению КТЭ явилось наличие клинически подозреваемого заднего пролапса межпозвонкового диска на уровне пояснично-крестцовых сегментов. Контрастный препарат при этом вводился в эпидураль-ное пространство.

При проведении КТЭ основную группу составили первичные грыжи межпозвонковых дисков (31 набл.). Рецидивная грыжа была диагностирована в одном наблюдении. В 5 случаях выявлены дегенеративно-дистрофические изменения без наличия грыжи. Послеоперационные изменения были обнаружены в 3 случаях. Патология не была установлена в 30 наблюдениях. . •

Описанная методика в целом менее эффективна, чем КТМ, так как имеет ряд недостатков. В частности, отсутствует тугое и равномерное распределение контрастного препарата из-за инфузии в жировую клетчатку. Так, из выполненных 70 КТЭ неравномерное и недостаточное распределение контрастного вещества (в основном в переднем эпидуральном пространстве) было обнаружено в 40% случаев.

В результате выполненных 254 КТ исследований выявленная патология распределилась следующим образом:

Таблица 1

Распределение форм патологии по данным КТ

Характер патологического процесса Количество исследовании ■%

Дегенеративно-дистрофические изменения (без грыжи) Грыжа межпозвонкового диска первичная Грыжа межпозвонкового диска рецидивная • Опухоль позвоночника доброкачественная Опухоль позвоночника злокачеств. первичная Вторичное злокачеств. поражение позвоночника Послеоперационные изменения Заболевания спинного мозга Без патологии Диагноз не ясен 43 60 6 8 7 25 13 11 80 1 16,9 23,6 2,4 3.2 2,8 9,8 5,1 4.3 31,5 0,4

Всего: 254 100,0

Диагноз был верифицирован в 33 случаях, что составило 17,3%. При этом операция была выполнена 24 больным. Из них 19 больным с выявленными грыжами межпозвонковых дисков, одному — со злокачественным опухолевым поражением позвоночника и 4 — с опухолями спинного мозга. В 7 случаях имела место секция (в одном из них КТ диагноз — первичное злокачественное опухолевое поражение позвоночника, в 6 остальных — вторичное). Прижизненная биопсия была выполнена 3 больным (у 2 из них с первичным злокачественным опухолевым поражением позвоночника, у одного — с вторичным). Биопсия под контролем КТ — у 4 больных (у 2 из них с первичным злокачественным опухолевым поражением позвоночника, у остальных 2 — с вторичным).

Полное совпадение данных верификации с результатами КТ обследований отмечено у 35 человек (92,2%). Расхождение было выявлено у 3 больных по данным операций.

Полученные данные анализировались с использованием программных средств персонального компьютера 1 ВД1 РС АТ (США). В частности, был разработан симптомник и создана база данных с применением отечественной версии «Ребус». Применялись методы вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. КТ диагностика задних грыж межпозвонковых дисков

Выполнено 144 исследования больным с клиническими признаками грыж межпозвонковых дисков как в нативном варианте, так и с применением контрастных препаратов (КТМ и КТЭ).

В результате исследований в 66 случаях были выявлены грыжи межпозвонковых дисков (45,8%). Причем первичные грыжи диагностированы в 60 наблюдениях (41,6%), рецидивные —6 (4,2%).

Первичные грыжи чаще диагностировались в мужчин (36 чел:), несколько реже — у женщин (24 чел.). Рецидивные грыжи определялись у 3 мужчин и у 3 женщин. Возраст обследованных мужчин колебался от 18 до 64 лет и составил в среднем 38,4±1,8 лет. Средний возраст обследованных женщин был 42,3±1,8 и колебался от 24 до 58 лет.

Грыжи чаще локализовались в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на уровне Ь5—Б1 (56,1%). Поясничный отдел позвоночника был поражен в 39,4%. Лишь в одном наблюдении грыжевое выпячивание локализовалось на уровне Ы—Ь2, в остальных же случаях — на уровне Ь4—Ь5. Грудной отдел был поражен в 3,0% случаев. Причем ни у одного больного с грыжей грудного отдела позвоночника не было указания на наличие травмы в анамнезе.

Нами было проведено 45 нативных бесконтрастных исследования, 29 КТМ и 70 КТЭ у больных с клиническими проявлениями грыж межпозвонковых дисков.

Результаты выполненных КТ исследований в различных вариантах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты КТН, КТМ и КТЭ диагностики у больных, направленных на исследования с подозрением на грыжу межпозвонкового диска

Метод исследования Грыжа выявлена Грыжа не выявлена

абс. ч-ло % абс. ч-ло /0

ктн 21 46,6 24 53,4

КТМ 13 46,4 16 53,6

КТЭ 32 45,7 38 54,3

Грыжа межпозвонкового диска обнаруживалась при выпадении части пульпозного ядра диска, когда происходил разрыв фиброзного кольца. При грыжах небольших размеров пролабированный компонент удерживался задней продольной связкой, являлся как

бы продолжением диска и хорошо визуализировался на уровне диска. В случаях, когда выпавший фрагмент был больших размеров (как правило больше 1 см) происходит разрыв задней продольной связки и выпавшая часть диска (мягкотканный компонент) проникала в эпидуральное пространство, оттесняя твердую мозговую оболочку, нередко деформируя и смещая дуральный мешок и нервные корешки. При этом мягкотканный компонент мог визуализироваться на уровнях, где межпозвонковый диск не определялся (выше и ниже последнего). Это явилось прямым признаком секвестрации: выпавшая часть диска определялась по ходу эпидурального пространства в каудальном и краниальном направлениях. Наличие кальцификации межпозвонкового диска (в одном наблюдении) указывало на давность патологического процесса.

В зависимости от расположения мягкотканного компонента в позвоночном канале было выделено три вида грыж межпозвонковых дисков: центральные, парамедианные, латеральные.

Центральные грыжи диагностировались в 16 наблюдениях (24,2%). Мягкотканный компонент при этом располагался средин-но в позвоночном канале, задний контур межпозвонкового диска становился полицикличным, передне-задний размер позвоночного канала уменьшался в сагиттальной плоскости. При грыжах больших размеров происходила деформация переднего контура дураль-ного мешка и смещение его кзади.

Выпавший фрагмент пульпозного ядра при парамедианных грыжах располагался парацентрально справа или слева от срединной линии позвоночного канала и ближе к латеральным карманам. Они выявлялись в 42 случаях, что составило 63,3%. При этом задний контур межпозвонкового диска становился также полицикличным, создавались условия для деформации дурального мешка, а также его смещения вправо или влево. Кроме того, парамедианные грыжи локализовались в местах, где проходили нервные корешки после их выхода из дурального мешка и до входа в межпозвонковые отверстия, что могло обусловливать компрессию и смещение нервных корешков.

Латеральные грыжи появлялись при пролабировашш вверх и латерально. При этом мягкотканный компонент появлялся либо непосредственно внутри межпозвонкового отверстия (интраформи-нальные грыжи), либо за его пределами (экстрафораминальные грыжи). Число выявленных латеральных грыж составило 8 наблюдений (12,1%). При этом происходило сдавливание нервных корешков внутри межпозвонковых отверстий. Задний контур диска становился асимметричным, терял свое параллельное расположение относительно заднего края тела позвонка.

Таким образом, наибольшее число грыж (42 набл.) локализовались парамедианно, что объяснялось местом их формирования (место наименьшего сопротивления фиброзных кольцевых волокон

диска).- Наибольшая выявляемость центральных грыж наблюдалась нами при проведении КТН (33,3%), парамедианных — в условиях КТМ (69,2%). Латеральные грыжи диагностировались в результате проведения К.ТЭ (21,8%).

К КТ признакам грыжи межпозвонкового диска можно отнести следующее:

1. Деформация задней границы межпозвонкового диска в виде локального пролапса его.

2. Наличие мягкотканного компонента в эпндуральном пространстве.

3. Изменение конфигурации эпидурального жира за счет частичной облитерации эпидурального пространства (при появлении грыжевого выпячивания эпидуральное пространство теряло свою обычную треугольную симметричную форму.

4. Деформация дурального мешка (при наличии центральных и парамедианных грыж больших размеров).

5. Смещение дурального мешка (при центральных и парамедианных грыжах значительных размеров).

6. Смещение нервных корешков (чаще при парамедианных грыжах).

Средний размер грыж при пативном исследовании составил 9,7 мм. Следует отметить, что в случах, когда размер грыжи превышал 10 мм не всегда представлялось возможным четко определить степень деформации дурального мешка, так как имелись минимальные различия в плотностных показателях выпавшего диска и дурального мешка. При этом передний контур дурального мешка не всегда четко дифференцировался. Кроме того, при проведении бесконтрастного исследования часто возникали трудности дифференциальной диагностики грыж рецидивного характера и послеоперационных рубцовых изменений. Интерепретация полученных данных была также затруднительна при проведении исследования шейного и грудного отделов из-за недостаточной выраженности эпидуральной жировой клетчатки на указанных уровнях, что-ухудшало визуализацию структур позвоночного канала.

В случаях предполагаемых грыж больших размеров и при наличии клинических признаков компрессии спинного мозга или конского хвоста исследование проводилось после введения контрастного препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга (КТМ), т. е. без предварительного натйвного исследования. КТМ выполнялась также в случаях дифференциальной диагностики между рецидивными грыжами послеоперационными Рубцовыми изменениями. Исследование шейного и грудного отделов позвоночника осуществлялось нами в условиях КТМ.

КТЭ чаще выполнялась больным с клинически подозреваемыми грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отде-

ла. Основным диагностическим признаком грыжи в условиях КТЭ явилось изменение конфигурации эпидурального жира — смещение л:локальная деформация переднего эпидурального пространства в виде блока контрастного препарата. Кроме того, в условиях КТЭ наблюдалось хорошее контрастирование нервных корешков в местах их прохождения через межпозвонковые отверстия, а также нервных ганглиев. При латералыю расположенной грыже отсутствовало контрастирование нервного корешка с той или с другой стороны, что указывало на его сдавление. Этот признак отмечался по всех случаях латеральных грыж, выявленных при данном исследовании. .

Как уже указывалось ранее, интерпретация данных была часто затруднительной из-за недостаточного и неравномерного контрастирования эпидурального пространства (в основном переднего). Кроме. того, не всегда представлялась возможной точная оценка состояния дурального мешка.

Нами проведен сравнительный анализ частоты встречаемости признаков грыж при различных методах КТ исследования (табл. 3.).

Таблица 3

Частота встречаемости КТ признаков грыж при различных методах

исследований

ктн ктм ктэ

КТ признаки грыж абс. ч. абс. ч. абс. ч. %

%

Мягкотканный компонент 21 100 13 100 32 100

Изменение заднего контура диска 21 100 13 то 32 100

Изменение конфигурации эпидурально- 21 100 13 100 32 100

го жира 84,6 15,6

Деформация дурального мешка 6 28,6 11 5

Смещение дурального мешка 4 19,1 5 34,5 2 6,3

Смещение нервных корешкоп 9 9,5 4 30,8

Как видно из представленной таблицы деформация, смещение дурального мешка, а также нервных корешков с большей частотой встречались при проведении КТМ. Таким образом, наиболее эффективным методом, позволяющим судить о состоянии спинного мозга и конского хвоста явилась КТМ. Кроме того, применение данного метода позволяет проводить дифференциальную диагностику рецидивных грыж и послеоперационных рубцовых • изменений, а также повышает точность диагностики грыж в шейном и грудном отделах позвоночника.

КТЭ не является методом тонкой оценки состояния дурального мешка, однако эффективна в диагностике латеральных грыж по-яснично-крестцовой локализации.

2. КТ диагностика опухолей позвоночника

Из 254 исследований в 40 наблюдениях были диагностированы опухолевые поражения позвоночника как доброкачественного, так и злокачественного характера.

Опухоль доброкачественная была диагностирована в 8 наблюдениях (20% от общего количества выявленных опухолей), первично злокачественная — в 7 наблюдениях (17,5%). Вторичные злокачественные опухоли обнаружены в 25 наблюдениях (62,5%). Причем доброкачественные опухолевые поражения диагностировались только при бесконтрастном исследовании. Опухоли злокачественные первичного характера определялись в 6 наблюдениях при на-тивном исследовании и в одном — при проведении К.ТМ. Вторичные же злокачественные опухоли позвоночника в 21 случае диагностированы с помощью обычной КТ, в 4 — при КТМ.

Доброкачественные опухоли позвоночника во всех случаях носили сосудистый характер. Во всех случаях опухоль была обнаружена случайно при обследовании других органов.

Сосудистая опухоль была выявлена у 4 мужчин и у 4 женщин. Возраст обследованных больных колебался от 32. до 78 лет и в среднем составил 62,0± 1,6 лет.

В 5 случаях были поражены средний и нижний уровни грудного отдела позвоночника, поясничный отдел был вовлечен в патологический процесс в 3 наблюдениях.

КТ признаками сосудистой опухоли явились следующие:

1. Вертикальная груботрабекулярная исчерченность позвонка.

2. Сетчатая исчерченность позвонка.

3. Понижение плотности позвонка.

4. Истончение коркового слоя.

5. «Вздутие» позвонка.

6. Деформация дуралыюго мешка.

Вертикальная груботрабекулярная исчерченность отмечалась в 7 наблюдениях. При этом на компьютерных томограммах определялись мелкие участки повышенной плотности на фоне общего понижения плотности позвонка за счет разряжения костной ткани. Это явилось типичным признаком кавернозной гемангиомы, когда происходила груботрабекулярная вертикально-направленная перестройка структуры пораженного позвонка, который в аксиальной проекции приобретал характерную «пунктирную» картину. Лишь в одном случае наблюдалась сетчатая исчерченность позвонка на фоне общего повышения прозрачности, что явилось признаком наличия гемангиомы капиллярного типа.

В 7 наблюдениях (87,5%) прослеживалось истончение коркового слоя позвонка в результате экспансивного роста опухоли, а также «вздутие» позвонка (87,5%).

В одном случае отмечалось распространение процесса на левую дужку позвонка. При этом дужка представлялась гипертрофированной и «вздутой», что вызывало деформацию дурального мешка по задне-латеральному контору, т. е. имелось распространение процесса в эпидуральное пространство.

При сравнении с результатами рентгенологических исследований, выполненных в 3 случаях, при КТ установлена большая распространенность патологического процесса, чем по данным рентгенологических исследований (поражение не только тела, но и дужек позвонка). Кроме того, при проведении рентгенографии невозможно было судить о состоянии спинного мозга. Вместе с тем при проведении рентгенологического исследования в одном случае описывались признаки компрессионного перелома, что не диагностировалось с помощью КТ.

Таким образом, КТ и рентгенологические исследования в диагностике доброкачественных сосудистых опухолей явились методами, дополняющими друг друга. КТ поволяла точнее определить протяженность патологического процесса, а также воздействие на спннальные структуры, рентгенологический метод — состояние позвонка в целом, снижение его высоты вследствие патологического перелома.

Первичные злокачественные опухоли диагностированы в 7 наблюдениях. В 6 из них злокачественный опухолевый процесс был миеломатозного характера. Диагноз был поставлен на основании клинико-рентгенологических сопоставлений, а также данных лабораторных исследований. В одном же-наблюдении определяемая при КТ злокачественная опухоль явилась остеобластокластомой с признаками ее озлокачествления, что в дальнейшем подтвердилось при гистологическом исследовании во время операции.

Возраст обследованных больных колебался от 27 до 77 лет и в среднем составил 59,7±5,6 лет. Мужчин было 5 человек, женщин — 2.

Опухоли чаще локализовались в поясничном отделе позвоночника (в 4 наблюдениях), в грудном отделе — в 2 случаях, в грудном и поясничном — в одном наблюдении.

При проведении бесконтрастного КТ исследования КТ признаками миелом явились: наличие очагов деструкции костной ткани : нечеткими контурами различной формы и размеров (в 100% случаев). Кроме того, выявлялись: разрушение коркового слоя в 100% случаев), периостальная реакция (в 83,3%), мягкотканный компонент (в 66,7%), патологический перелом (в 66,7%). Мягкотканный компонент лишь в одном случае располагался параверте-бралыю, в остальных —в позвоночном канале, вызывая 50% случаев деформацию дурального мешка, а в 33,3% — смещение. Смещение нервных корешков определялось в 50,0% случаев.

При проведении рентгенологического исследования у таких больных в пораженном позвонке также определялись очаги деструкции костной ткани. Однако,при сравнении с данными К.Т отмечалась меньшая распространенность патологического процесса. Не было обнаружено периостальной реакции и мягкотканного компонента ни в одном случае. Метод це позволял судить о состоянии.спинного, мозга..

Вторичное поражение позвоночника злокачественного характера было обнаружено в 25 наблюдениях, причем у 2 больных оно было обусловлено прорастанием прилегающей злокачественной опухоли: в одном случае — лимфосаркомы, в другом — опухоли средостения. Во всех остальных случаях поражение позвоночника было метастатического характера. > ■ .

В 78,3% случаев установлены первичные очаги. Из них 7 больных, страдали лимфосдркомой. Периферический рак легкого был у одного больного, центральный, рак легкого;—у 2, рак матки—у одной больной, рак молочной железы —также у одной больной, рак головки поджелудочной железы —у одного больного, рак почки— у 2, рак мочевого пузыря,— у одного больного, лимфограну-ломатрз — у 2.

Возраст обследованных больных с вторичным поражением позвоночника опухолевого характера колебался от 20 до 77 лет и в среднем составил 57,4 +2,9, дет. Женщин было ,5 человек, мужчин—20. ,

Грудной и поясничный отделы позвоночника- были поражены в одинаковом проценте случаев (32% ), грудной и поясничный одновременно — в 16,0%, шейный — в 8,0% , шоясничногкрестцойый в 8,0%, крестцовый — в 4,0%.

Были выявлены 3 вида метастазов: остеолитические, остеобла-стические и смешанные. В подавляющем числе случаев (84%)' определялись остеолитические метастазы. На компьютерных томограммах при этом выявлялись участки деструкции костной ткани с неровными нечеткими ^контурами, различных размеров, как правило неправильно-округлой формы, иногда., сливающиеся между собой. Остеобластпческие.метастазы были обнаружены в 2 наблюдениях, В одном случае у больной был рак молочной железы, в другом.— первичный очаг, установлен не был. Смешанный тип поражения диагностировался у; одного больного, страдающего лимфо-грануломатозом. При остеобластическом поражении на компьютерных томограммах выявлялись очаги локального уплотнения костной структуры по типу реактивного костеобразования, при смешанном — очаги разряжения чередовались с очагами уплотнения. Кроме того, выявлялись и другие КТ признаки: деструкция коркового слоя, наличие мягкотканного компонента, периосталь-ная реакция компрессионный перелом, деформация и смещение

дурального мешка, смещение нервных корешков. При проведении КТМ ко всем Цёрёчисленным'; признакам добавлялся еще блою :убарахноидалыГ6го-пространства. " ' '■" •

В 'усЛбвиях бёско'йтрйстного исследования в ряде случаев не представлялось возможным вйявить контуры дурального мешка. 3 этих наблюдениях в позвоночном канаЛе определялся мягкоткан-шй Компонент больших размеров, что затрудняло визуализацию штраспинальных структур (имелись лишь косвенные признаки ¡давления спинного мозга). . •

В подобной ситуации выполнялось КТМ исследование, показаниями к которому были:

1. Невозможность отдифференцировать структуры позвоночно-~о канала после нативного исследования.

2. Наличие клинических признаков компрессии спинного мозга.

Проведение КТМ у таких больных позволило не только определить степень вовлечения в процесс спинного мозга, но и в 2 случаях выявить блок контрастного Препарата в субарахноидальном тространстве, йричем в одном из них верхний и нижний его уровни.

У 13 из обследованных больных с вторичным опухолевым по-эажёнйем 'позвоночника было проведено рентгенологическое исследование. Во всех случаях отмечалось частичное совпадение с 1анными КТ но тем или иным признакам.

. В таблице 4 показала частота встречаемости КТ и рентгенологических признаков вторичных злокачественных опухолей позво-ючника.

Таблица 4

Сравнительная частота встречаемости КТ и рентгенологических признаков вторичных злокачественных опухолей позвоночника

КТН КТМ Всего Рентг.

ПРИЗНАКИ абс. ч. абс. ч. % абс. ч. " %

абс. ч.

Остеолитическое поражение 18 3 21 84 12 92,3

Остеобластическое поражение 1 1 2 8 1 7,7

Смешанное поражение 1 — 1 4 — —

Поражение тела 21 4 25 100 10 76,9

Поражение отростков 15 3 18 72 4 30,8

Поражение дужек 21 4 25 100 10 76,0

Деструкция коркового слоя 21 4 25 100 5 38,5

Мягкотканный компонент 16 3 19 76 5 38,5

Перностальная реакция 12' 2 14 56 1 7,7 ,

Компрессионный перелом 2 — 2 8 35 8 61,5

Деформация дурального мешка 6 3 9 — •—

Смещение дурального мешка - 3 1 4 16 — —

Смещение нервных корешков. 1 — 1 4 — —

Блок субарахноидального пространст-а ...... .. 2 2 8

Таким образом, КТ метод оказался более чувствительным, чем рентгенологический в оценке протяженности опухолевого процесса, в более ранней диагностике кортикальной деструкции, в выявлении мягкотканного компонента и периостальной реакции. Рентгенологический метод не позволил судить о состоянии интраспи-нальных. структур. В тоже время классическое рентгенологическое исследование дало возможность более отчетливо судить о состоянии того или иного отдела позвоночника в целом, а также диагностировать патологические переломы.

В целом оба метода в различных вариантах при опухолевом поражении позвоночника могут дополнять друг друга, что обеспечивает высокую точность диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При наличии у больных клинических признаков грыжи межпозвонкового диска необходимо проводить КТ. КТ-миелография показана при предполагаемых грыжах больших размеров, занимающих весь просвет позвоночного канала, когда имеются клинические признаки компрессии спинного мозга, либо конского хвоста. Она является более чувствительным методом, чем натив-ная КТ в диагностике грыж шейной и грудной локализации, а также при проведении дифференциального диагноза между рецидивными грыжами и послеоперационными Рубцовыми изменениями.

При опухолях позвоночника целесообразно проводить комплексное рентгенологическое обследование, которое необходимо начинать с обычной рентгенографии. КТ следует выполнять для оценки степени распространенности опухолевого процесса позвоночника. При наличии клинических признаков компрессии спинного мозга, либо конского хвоста показано проведение КТ-миелогра-фии.

ВЫВОДЫ

1. Общая диагностическая эффективность бесконтрастных у контрастных методов диагностике грыж межпозвонковых диское и опухолей позвоночника в верифицированных случаях составляет 92,9%.

2. Компьютерная томография — надежный метод диагностики грыж межпозвонковых дисков, точность которого в верифицированных случаях составляет 94,7%; проведение исследования показано при негативных данных рентгенографии позвоночника > больных с клиникой радикулярного синдрома.

3. КТ-миелография точнее, чем нативная КТ, устанавливает ззаимоотношения грыжи, дурального мешка и нервных корешков, зыявляет степень деформации и смещение дурального мешка и обеспечивает дифференциацию послеоперационных изменений и )ецидивных грыж.

4. КТ-эпидурография — информативный метод в распознавании латеральных грыж пояснично-крестцовой локализации.

5. Комплексное рентгенологическое и КТ исследование обеспе-швает высокую точность диагностики опухолевых поражений поз-юночника.

. 6. Компьютерная томография — наиболее эффективна в оценке фотяженности опухолевого процесса, в ранней диагностике кор-■икальной деструкции, в выявлении мягкотканного компонента и 1ериостальнои реакции.

7. Применение КТ-миелографии при опухолевом поражении юзвоночника целесообразно для точной оценки степени вовлече-[ия спинного мозга при клинических признаках его компрессии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нуднов Н. В., Ксшелева Н. В., Виноградова Е. В., Мартынова Н. В.— )1<опсия внутренних органов под контролем компьютерной томографии — Сбор-ик докладоп 1-ой научно-практической конференцнн медицинских учреждений ;ГБ СССР, 1988, с. 139—142.

2. Дмитриев А. Е., Вавилов С. Б., Нуднов Н. В., Яцишин Б. С., Мартынова I. В., Ксшелева Н. В.— Компьютерная томография в диагностике заболеваний озвоночника и спинного мозга — Тезисы докладов III съезда Эстонской ССР^ 989, том 2, с. 63—65.

. 3. Дмитриев А. Е., Вавилов С. Б., Нуднов Н. В., Яцишин Б. С., Мартынова [.- В., Кошелева Н. В.— Значение метода рентгеновской компьютерной томогра-1ИН в диагностике некоторых заболеваний позвоночника и спинного мозга — 'ртопедия, травматология и протезирование, 1989, № 5, с. 1—7.

4. Жильцов В. К., Дмитриев А. Е., Вавилов С. Б., Нуднов Н. В., Мартынова [. В.— Компьютерно-томографическая семиотика задней грыжи межпозвонково-) диска — Труды Международного симпозиума «Компьютерная томография и ругие современные методы диагностики» — Москва, 1989, с. 115—123.

5. Жильцов В. К., Дмитриев А. Е., Нуднов Н. В., Абдалова И. И., Марты-эва Н. В.— Компьютерная миело-томография в диагностике различных пораже-lfi спинного мозга — Там же, с. 123—126.

6. Дмитриев А. Е., Жильцов В. К.,- Вавилов С, Б., Нуднов Н. В., Мартыне-1 Н. В., Кошелева Н. В.— Компьютерная томография в диагностике дегенера-1вно-дистрофических поражений позвоночника-грыжи межпозвонкового диска — линическая медицина, 1990' № 4, с. 83—95.

7. Дмитриев А. Е., Вавилов С. Б., Нуднов Н. В., Жильцов В. К., Мартынова . .В., Ксшелева Н. В., Абдалова И. И.— Компьютерная миело-томография при сражениях спинного мозга и позвоночника — Советская медицина, 1990, № 10, 97—101.

• 8. Дмитриев А. Е., Мартынова Н. В.— Компьютерная мнело- и эпидурография в дифференциальной диагностике поражений спинного мозга и позвоночника,— Вестник рентгенологии "и радиологии, 1990, № 5, с. 37.

. 9. Нуднов Н. В.,.Кутьин Г. К.,"Кошелева.Н. В., ДОдалова И. И., Мартынова Н. В., Лагута Е. Я-, 1Щыркова И. И., Шаврин Ю. А.; Дмитриев С.-'Н., Марченко Н. В., Жихарева И. :А., Федорова Л. Г., Соколова Н. А,—ПЭВМ- в диагностическом .. процессе, лучевых методов исследования — Тезисы- ¡-конференции «ПЭВМ в клинической практике», 1990. '

10. Дмитриев А. Е., Голубков В. А., Жильцов В. К-, Вавилов С, Б., Нуднов Н. В., Мартынова Н. В.— Компьютерная томография в диагностике поражений позвоночника и-спинного мозга'—Методические рекомендации МЗ СССР, 1990.

11. Дмитриев А. Е., Вавилов С. Б., Нуднов Н. В., Крюков Б. Н„ Мартынова Н. В.; Ксшелева Н. В.—Тактика лечения при некоторых'поражениях позвоночника и спинного мозга по, данным компьютерной томографии — Ортопедия, травматология и протезирование, 1991. Принята к печати. 1

Заказ 6271

Типография, 1-й Самотечный пер., 17

Тираж 11