Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-рентгеноморфологическая характеристика и дифференциальная диагностика опухолей позвоночника и плоских костей (лопатка, ребра, грудина)

со

СГ? МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусский Научно-исследовательский институт -и травматологии и ортопедии

см

УДК 616-073.75.576.2.001.3- На правах рукописи

616-079.4-006-616.711-717 [ 617.571-616.712.1-616.713]

Пашкевич Людмила Антоновна

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА И ПЛОСКИХ КОСТЕЙ (ЛОПАТКА, РЕБРА, ГРУДИНА)

• 14.00.22 - травмотология и ортопедия 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Минсх, 1996г.

Работа выполнена в Белорусском Научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии.

Научный консультант - доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РБ, профессор Воронович И.Р.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Зацепин С.Т.

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РБ, профессор Крюк A.C.

доктор медицинских наук, профессор Муравьев Г.Н.

Оппонирующая организация - Всероссийский Научно-исследовательский

онкологический центр Российской Академии медицинских наук

Защита диссертации состоится ~ г

- аиеаЖсР //Л' на заседании Совета по защите диссертации Д-бЗ.04.01 при Белорусском Научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии 220024, г.Минск, ул.Кижеватова.60, корп.4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Совета по защите диссертации , ^ ^

профессор ~~ Шалатонина О.И

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Опухоли позвоночника и плоских костей (лопатка, грудина, ребра) среди всех новообразований скелета встречаются в 12-18% случаев. Диагностика их чрезвычайно сложна, особенно при остеолитических процессах. По данным различных авторов (Андрианов В.Л., Баиров Г.А., Садофьева В.П., Райе Р.Э. 1985г.; Бурдыгин В.Н., 1986г.; Воронович И.Р., 1981г.; Зацепин С.Т, 1984г.; Кныш И.Т. 1976г. и др.), свыше 80% случаев встречаются диагностические ошибки, больные получают неадекватное лечение, способствующее росту опухоли. Несмотря на определенные успехи в развитии костной онкологии, проблема ранней диагностики доброкачественных, первичнозлокачественных и метастатических опухолей, а также дифференциации между ними и другими процессами является актуальной и требует дальнейшего углубленного исследования (Цыпкин Б.Н., Крюк A.C., 1962; Корж A.A., Кулиш Н.И., Моисеева К.Н., 1985; Трапезников H.H., Соловьев Ю.Н., Ерёмина Л.А., Амирасланов А.Т., 1983; Хвисюк. Н.И., 1985, Цивьян Я.Л., 1981 и др.).

В имеющихся работах в основном излагаются вопросы диагностики и лечения опухолей длинных трубчатых костей, а морфологические исследования посвящены лишь отдельным нозологическим формам или имеют монографический характер (Виноградова Т.П., 1973; Волков М.В., 1974; Ланцман Ю.В., 1990; Муравьев Г.М. с соавт, 1974; Сенюшкина О.Д., 1974; F.Schajówicz, 1994; С-Р. Adler, K.KozIowski, 1993 и др.).

Клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления опухолей позвоночника и плоских костей в литературе освещены слабо. В последние годы начали применяться более совершенные методы диагностики, такие как компьютерная томография (KT), ядерно-магнитно-резонансное исследование (ЯМР), сцинтиграфия с остеотропными фармпрепаратами. Применение этих методик значительно расширило возможность ранней диагностики опухолевого процесса в позвоночнике на разных уровнях и в плоских костях (Габуния Р.И., Колесникова Е.К, 1995; J.H.Bísese, 1990 и др.). Однако и они не могут решить столь сложной проблемы, какой является ранняя диагностика опухолей плоских костей и позвоночника, которым свойственно большое количество нозологических форм, разноликоств клинического течения и глубокое расположение патологического очага а отличие от новообразований длинных трубчатых костей. Следует отметить, что по-прежнему основным методом верификации нозологических форм новообразования является морфологический, поэтому следует шире прибегать к пункционной биопсии, что бывает затруднительным в телах позвонков. В ряде случаев даже морфологическое исследование не позволяет точно установить диагноз в связи с идентичностью микроскопической картины при различных патологических процессах в кости, с малым количеством биоптанта и недостаточной его информативностью.. В таких случаях приходится учитывать клинико-рентгенологическую и морфологическую картины в комплексе и делать заключение о диагнозе с описанием возможных нозологических форм и степени

агрессивности процесса или злокачественной трансформации новообразования. Все отмеченное выше обусловливает необходимость дальнейшего углубленного изучения особенностей клинико-рентгенологического течения и морфологического проявления опухолей позвоночника и плоских костей и послужило основанием для выполнения данной работы.

Связь работы с крупными научными программами, темами.

Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Белорусского НИИ травмотологии и ортопедии и является составной частью темы "Разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения заболеваний, осложенных повреждений и деформаций позвоночника у детей и взрослых", входящей в раздел 27 республиканской программы (69-03) "Здоровье".

Цель исследования - улучшение ранней диагностики, определение агрессивности течения и выявление злокачественной трансформации опухолей позвоночника и плоских костей.

' Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического проявления, рентгенологического изменения и морфологического строения различных по структуре опухолей позвоночника.

2. На основании анализа большого клинического и морфологического материала уточнить определяющие признаки и дифференциацию между доброкачественными, первичнозлокачественными и метастатическими опухолями, в позвоночнике и плоских костях

3. Выявить наиболее характерные признаки агрессивности новообразований, особенно хрящевой группы.

4. Уточнить дифференциальную диагностику между опухолями, дегенеративно-дистрофическими и воспалительными процессами позвоночника.

5. Определить закономерности проявления опухолевого процесса лопатки в зависимости от гистологического строения, локализации и направленности роста.

6. Изучить течение и особенности клинико-рентгенологического проявления и гистологического строения опухолей ребер и грудины.

7. Дать рекомендации для хирургов по наиболее рациональным методам хирургического лечения и комплексной терапии в зависимости от структуры и агрессивности опухоли.

Научная новизна:

1: Впервые на большом материале проведены клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления доброкачественных, первичнозлокачественных и метастатических опухолей позвоночника и плоских костей (лопатка, грудина, ребра), выявлен ряд закономерностей по характеру течения, рентгенологическому проявлению и морфологическому строению, в зависимости от локализации, темпа роста, возраста больного и структуры опухоли.

2. Уточнены особенности поражения литическими новообразованиями позвоночника, в основном тел позвонков (остеобластокластома, аневризмальная костная киста, гемангиома, плазмоцитома, миеломная болезнь, злокачественная лимфома (ретикулосаркома), хондрома, хондросаркома, метастазы рака внутренних органов) и установлена степень заинтересованности содержимого спинномозгового канала на основе применения современных методов исследования - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии в двух режимах в период отсутствия неврологической симптоматики.

3. Применение современных методов с учетом тщательного анализа результатов клинико-рентгенологического исследования позволило в большинстве случаев с уверенностью дифференцировать опухолевый процесс от других заболеваний позвоночника - остеомиелит, остеохондрит, туберкулезный спондилит, дегенеративные дистрофические изменения, остеохондроз и др.

4. Впервые определены характерные особенности злокачественной трансформации доброкачественных опухолей - хондром, костно-хрящевых экзостозов, остеобластом, ОБК - и даны рекомендации по объему оперативного вмешательства.

5. Выявлены отличия в биологическом поведении остеобластокластом длинных трубчатых костей от таковых в позвоночнике, где они имеют выраженную наклонность к инфильтативному росту и способны порйжатъ не только все костные элементы позвонка, но и переходить на смежные позвонки и ребра, а на основании гистохимических характеристик стало возможно дифференцировать первичнозлокачествеиные опухоли от озлокачествленных.

6. В зависимости от степени зрелости хондросарком определена их агрессивность и особенности распространения в позвоночнике с учетом гистологического строения и гистохимических характеристик.

7. На основании анализа клинических и морфологических данных определены основные критерии для дифференциальной диагностики между первичными и вторичными поражениями с учетом исследования внутренних органов, возраста больного и результатов пункционной биопсии.

8. Проведен анализ большого клинико-рентгенологического материала опухолей лопатки, грудины и ребер; выявлена избирательность поражения отдельных анатомических областей лопатки, а также определена закономерность структурных изменений в ребрах и грудине в зависимости от локализации и распространенности процесса.

Практическая значимость полученных результатов.

1. Выявленные закономерности при сопоставлении клинико-рентгенологических и морфологических данных .на. основе анализа 326 больных с опухолями позвоночника, 103 - лопатки, 69 - ребер, 21 - грудины позволяют установить диагноз в более ранние сроки и верифицировать различные виды новообразования.

2. Применение современных методов: компьютерной томографии, магнитно-резонанасной томографии наряду с тщательным анализом анемнеза, клинических и рентгенологических данных - значительно расширяет возможности диагностики новообразования в более ранние сроки.

3. Уточнение особенностей поражения позвоночника такими опухолями, как хондрома, остеобластокластома, гемангиома, аневризмапьная костная киста, хондросаркома, метастазы рака, миелома и др. позволяет определить взаимосвязь и степень сдавления спинного мозга и дать конкретные рекомендации по объему оперативного вмешательства в зависимости от гистологической структуры.

4. Определение морфологической структуры и гистохимических особенностей ряда опухолей лопатки, уточнение степени зрелости и стадии процесса, а также клинического течения позволяет в каждом конкретном случае рекомендовать хирургу тот или иной вид операции {в зависимости от степени радикальности).

5. Выявленные морфологические особенности распространения ряда опухолей на значительном расстоянии от очага деструкции позволяют уточнить причины рецидива после казалось бы полного удаления - в связи с этим показана резекция на значительном протяжении от основного очага.

Экономическая эффективность полученных результатов. Исследования, проведенные на большом клиническом и морфологическом материале различных по строению и гистогенезу нозологических форм новообразований позвоночника и плоских костей, позволили значительно улучшить диагностику, верифицировать новообразования в более ранние сроки, а, следовательно, и улучшить результаты лечения, снизить инвалидность, что определенно имеет экономическую эффективность.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выявленные на основании анализа и сопоставления клинико-рентгенологических данных с морфологическими закономерности в проявлении различных нозологических форм опухолей позвоночника и плоских костей позволяют определить темп роста новообразования, верифицировать различные формы и дифференцировать их с воспалительными, дегенеративно-дистрофическими процессами и другими заболеваниями.

2. Для установления правильного диагноза наиболее информативные современные методы исследования: компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, стинциграфию, гистохимические - необходимо сочетать прежде всего с тщательным изучением анамнеза и клинико-рентгенологических данных, характера течения опухолевого процесса м гистологического строения.

3. Ряд закономерностей, выявленных на значительном количестве наблюдений (519 больных), в морфологической структуре опухолей хрящевой группы, остеобластокластом, остеобластом, плазмоцитом и определение стадии процесса, степени дифференцировки новообразования помогает клиницистам хирургам и

онкологам определить наиболее рациональный метод лечения - оперативное, химиотерапевтическое, комбинированное.

4. Определение агрессивности литических форм новообразований в позвоночнике - остеобластокластом, хондром, плазмоцитом, метастазов - на основании применения современных методов дает возможность в ранние сроки выявить распространение опухолей в сторону спинномозгового канала, когда еще нет выраженной неврологической симптоматики, и дать соответствующие рекомендации для хирургов.

5. Выявленные закономерности злокачественной трансформации доброкачественных опухолей дают основу для рекомендации по применению ранних лечебных мероприятий.

Личный вклад соискателя. Автором лично изучены все 519 историй болезни пациентов с опухолями позвоночника и плоских костей. ■ Просмотрены все макропрепараты на распилах, исследованы десятки тысяч микропрепаратов со срезами тканей на различных уровнях, проведены все гистохимические исследования, просмотрены и проанализированы на компьютерной томографии и ЯМР тысячи рентгенограмм и срезов. Лично автором изучены отечественные и иностранные источники и написаны все разделы диссертации. Совместно с профессором И.Р.Вороновичем написан ряд научных работ, в которых им обосновывалась тактика хирургического лечения на основе выявленных нами закономерностей.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Всесоюзных съездов травмотологов-ортопедов (г.Киев, 1981г., г.Одесса, 1988г.), на международном конгрессе травматологов-ортопедов в Венгрии (г.Будапешт, 1988г.), на Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991г.), на У1 съезде травмотологов-ортопедов СНГ (г.Ярославль, 1993г.), на Республиканских съездах травматологов-ортопедов РБ (г.Гродно, 1991г., г.Витебск, 1996г.), пленумах, симпозиумах, конференциях в г.Минске (1991, 1993, 1994, 1995гг.), на расширенном пленуме Совета научных медицинских обществ РБ (г.Минск, 1995г.), на заседаниях научного общества травматологоа-ортопедов (г.Минск, 1989, 1991, 1993, 1994, 1995, 1996гг., г.Гродно, 1994г.).

Опубликованность. Материалы диссертации представлены в 5 статьях журнала "Здравоохранение" (Беларусии), 1 - в журнале "Ортопедия, травмотология и протезирование", 2 - в журнале "Медицинские новости", 5 - в сборниках научных трудов, 23 - в материалах и тезисах докладов на различных конференциях и съездах, в 3 методических рекомендациях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, б глав текста, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников из 179 отечественных и 320 иностранных публикаций. Работа изложена на 360 страницах машинописи, из них 161 занимают иллюстрации и список литературы.

Содержание работы. Во введении дана оценка современного состояния проблемы диагностики доброкачественных, первичнозлокачественных и метастатических новообразований позвоночника и плоских костей и обоснована потребность в дальнейшем исследовании.

В Главе I представлен аналитический обзор литературы, в котором рассматривается современное состояние учения о морфологической структуре и клинико-рентгенологической диагностике опухолей позвоночника и плоских костей. Приведены наиболее современные классификации опухолей костей, указаны трудности дифференциальной диагностики между воспалительными, дегенеративно-дистрофическими процессами и отдельными формами новообразований. Уделено внимание применению современных методов исследования в дифференциальной диагностике. Отмечено, что только комплексный подход с учетом тщательного анамнеза, клинико-рентгенологических и морфологических данных может способствовать более ранней диагностике. Это и обосновывает дальнейшее исследование.

В Главе II отражены методы исследования и дана характеристика клинических наблюдений. В подготовке диссертации использованы следующие методы исследования: клинический, лабораторный, включающий общий и биохимический анализы крови, рентгенологические, в том числе и контрастные - миелография, веноспондилография; морфологический с окраской препаратов гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону; гистохимический (импрегнация стромы серебром по П.Е.Снесареву, окраска по Фёльгену, Браше, Бесту, Гомори), КТ, ЯМР, стинциграфия и УЗИ внутренних органов, статистический. Работа основана на анализе результатов 519 клинико-рентгенологических обследований больных с опухолями позвоночника и плоских костей (Таблица 1), а также гистологического и гистохимического исследования препарате 457 больных, полученных во время биопсии (75), оперативных вмешательств (371) и взятии секционного материала (29). Новообразования верифицировались по классификации опухолей костей Т.П.Виноградовой (1971) и гистологической классификации ВОЗ (1972). Характер опухолевого процесса отражен в Таблице 1.

Таблица 1.

Распределение опухолей позвоночника, лопатки, ребер и грудины в

Доброкачест венные Первично-злокачеств. Метастатические Всего

1. Позвоночник 159 (48.5%) 86 (26,5%) 81 (25%) 326 (100%)

2. Лопатка 75 (73%) 21 (20,3%) 7 (6,7%) 103 (100%)

3. Ребра 49 (71,0%) 15 (21,7%) 5 (7,3%) 691100%)

4. Грудина 11 (52,3%) 6 (28,7%) 4 (19%) 21 (10 0%)

Итого: 294 (56,7%) 128 (24,7%) 97 (18,7%) 519 (100%)

Д иные по нозологическим формам и локализации опухолей представлены в Таблицах 2, 3.

Среди доброкачественных новообразований наиболее часто встречаются костно-хрящевые экзостозы, затем хондромы и остеобластокластомы, но их частота (в процентном отношении) значительно различается в зависимости от локализации (Таблица 2).

Таблица 2.

Распределение доброкачественных опухолей позвоночника и плоских

костей

Локализация Нозологическая форма

Позвоноч ник

Лопатка

Ребра

Грудина

Всего

1. Остеома

12

13

2.Костно-хрящевые экзостозы

30

45

12

33

87

3. Хондрома

23

10

43

4. Остеоид-остеома

11

З.Остеобластома

10

11

6-Остеобластокластома(ОБК

23

34

7.Аневризмальная киста

8.Костная киста

9-Гемангиома

25

28

Ю.Эозинофильная гранулема

16

17

11.Фиброзная дисплазия

10

11

12. Фиброма

13.Нейрогенные опухоли

14. Липома

15. Мезенхиома

Итого:

159

75

49

11

294

6

г

5

5

8

7

5

4

2

2

3

Таблица 3

Распределение злокачественных опухолей

Локализация Нозологическая форма Позвоноч ник Лопатка Ребра Грудина Всего

1.0стеогенная саркома 3 - 3 - 6

2.0лухоль Юинга 5 5 - - 10

3. Ретикулосаркома (лимфома) 8 2 3 - 13

4.Хордома 5 - - - 5

5.Хондросаркома 17 8 2 4 31

б.Фибросаркома - 4 1 - 5

7. Н е диференцированная саркома 1 1

8. Плазмоцитома 20 2 5 J 1 28

Э.Миоломная болезнь 28 - - - 28

Ю.Лимфогрануломатоз - - - 1 1

Всего первичнозлокачественных опухолей 86 21 15 6 128

11.Метастатические опухоли 81 7 5 4 97

Итого: 167 28 20 10 225

Среди первичнозлокачественных опухолей наиболее часто встречаются литические формы новообразований: плазмоцитома, миеломная болезнь.

хондросаркома, ретикулосаркома (Таблица 3). Подавляющее количество метастатических новообразований выявляется в позвоночнике, как правило они имеют литическую форму, за исключением метастазов рака предстательной и щитовидной железы.

Глава III "Клинико-рентгеноморфологическая характеристика опухолей ' позвоночника" посвящена наиболее трудной проблеме - разработке и улучшению своевременной диагностики первичных и вторичных новообразований позвоночного столба на всех его уровнях. Среди 326 пациентов с различными новообразованиями позвоночника доброкачественные опухоли составили 48,5%, первичнозлокачественные - 26,5%, метастатические - 25%. Больные с доброкачественными опухолями были преимущественно молодого возраста (средний возраст 22,8 года), мужчины составили 42,5%, женщины - 57,5%. Заболевание чаще встречалось в пояснично-крестцовом отделе (58,0%), реже в грудном (27,7%) и шейном <14,3%).

Отдельные доброкачественные новообразования имеют "излюбленную" локализацию в разных отделах самого позвонка. Такие опухоли, как остеома, остеоид-остеома, остеобластома, костно-хрящевые экзостозы как правило локализуются в заднем опорном комплексе, а гемангиома, остеобластокластома, эозинофильная гранулема поражают преимущественно тела позвонков.

Изучение начальных проявлений доброкачественных опухолей позвоночника показало, что в 60% случаев первым симптомом была боль, в 22% - припухлость. Патологические переломы нами отмечены в 10,3% случаев и наблюдались при остеобластокластоме, гемангиоме, эогинофильной гранулеме. Различной степени неврологические расторойства выявлены у 154 больных, средняя продолжительность заболевания до поступления в стационар составила 20,3 месяца.

Изучение остеом позвоночника (12 больных) показало, что локализуются они преимущественно в поперечных отростках и дужках позвонков, встречаются в двух видах: а) центральные, расположенные непосредственно в костном веществе, имеют микроскопически компактное строение, протекают бес- или малосимптомно, на рентгенограммах характеризуются "вздутием" пораженного сегмента; 6) паростальные, расположенные эксцентрично. Характерным для них являляется ранне« появление локальных или корешковых болей. Микроскопически они имеют строение смешанной или компактной остеомы.

При экзостозной хондродисплазии (30 больных) процесс исходил из остистого или поперечного отростка. Клиническая картина обусловлена локализацией и направленностью роста экзостоза. Неврологические расстройства в виде радикулярных болей наблюдались при росте экзостоза в сторону нервного корешка. Тщательное микроскопическое изучение серийных гистотопографических срезов с применением гистохимических исследований в сопоставлении с клинико-рентгенологическими данными позволило нам в 4% наблюдений выявить злокачественную трансформацию в хрящевом покрове в начальной стадии.

Клинически это проявлялось в ускорении роста образования и появлении болей, а также в нечеткости внешнего контура очертаний экзостоза, появлении незначительной "крапчатости" структуры. Микроскопически отмечено преобладание клеток над межуточным веществом, наличие крупных, с "пухлыми" ядрами, двуядерных, а также выявлялся атипизм межуточного вещества. В этих участках в клеточных элементах определялось более высокое содержание ДНК в ядре, РНК 8 цитоплазме, чаще встречались в цитоплазме гранулы гликогена, несколько повышенной была ферментативная активность кислой фосфатазы. Считаем целесообразным рекомендовать в таких случаях резекцию экзостоза не у основания "ножки", а вместе с дугой, отростком или кортикальной пластинкой окружающего материнского ложа на значительном протяжении.

Изучение клинико-рентгенологических проявлений и микроструктуры хондром позвоночника (23 пациента) показало, что около 70% их локализовалось в крестце. Коварство хондром данной локализации состоит в несоответствии между скудностью клинических проявлений и обширностью очага деструкции. Анализ нашего материала показал, что данное новообразование является наиболее трудно диагностируемым на ранних этапах развития процесса. Поэтому при длительных, необъяснимых болях ноющего характера в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, особенно у лиц молодого возраста (средний возраст больных с хондромой составил 30,1 года), необходимо провести рентгенологическое, КТ, а при необходимости и МРТ -обследование. При поражении тел первых двух крестцовых позвонков с переходом на подвздошно-крестцовые сочленения и подозрении на хрящевую опухоль пункцию следует выполнять крайне тщательно и осторожно, с обязательным иссечением при последующем оперативном лечении всего раневого канала. Проведенные нами исследования иссеченных каналов при пункционной биопсии выявили наличие з них хрящевых клеток. Это связано с высокой имплантационной способностью хрящевых клеток, обусловленной их низкими энергетическими запросами.

Остеоид-остеома (8 наблюдений) встречалась в дужках и отростках позвонков. Диагностика ее представляет огромные трудности, что можно объяснить сложностью выявления небольшого остеолитического очажка на рентгенограммах с традиционными укладками. Она может располагаться как в губчатом веществе (центральный вариант), так и в кортикальной пластинке (периферическое расположение). При последнем более выражены склеротические изменения в подлежащей кости, они имеют большую протяженность. Сопоставляя рентгенологические и КТ данные с микроструктурой удаленных опухолей нам удалось выявить некоторые закономерности. В начальном периоде, когда гистологически выявляется в "гнезде" опухоли сеть остеоидных балочек без их обызвествления, очаг деструкции на рентгенограммах и КТ - томограммах имеет литический характер, склеротический ободок может вообще не выявляться. При длительно существующем процессе хорошо выражен склеротический ободок вокруг "гнезда", в нем отмечается

ю

на фоне остеолиза мелкая "крапчатость", а микроскопически видны наряду с остеоидными балочками уже обызвествленные, что имеет диагностическое значение.

Остеобластома наблюдалась у 10 больных. Клиническая симптоматика, степень ее выраженности зависели от локализации процесса, скорости и направленности роста . новообразования. Сопоставление клинико-рентгенологических и морфологических данных показало, что наряду с доброкачественными как по клиническому течению, так и по микроскопическому строению существуют агрессивные новообразования. Они отличаются более быстрым течением, выраженными болями. Микроскопически рядом с участками типичного гистологического строения встречаются поля с выраженным атипизмом и полиморфизмом остеобластических клеточных элементов и остеоидного вещества.

В отличие от остеоидной остеомы в остеобластомах находится не один, а несколько, иногда 4-5 зародышевых центров. Этим, вероятно, можно объяснить частое рецидирование при остеобластоме. Поэтому резекцию следует выполнять в пределах здоровых тканей на расстоянии не менее 2-3 см от очага.

Изучение остеобласт окластом (23 наблюдения) показало, что они чаще встречаются в возрасте 21-40 лет, поражают тела позвонков и значительно отличаются от аналогичных образований в длинных трубчатых костях, не имеют такого благоприятного исхода, как другие доброкачественные новообразования позвоночника. Это обусловлено, по видимому, с выявленной нами закономерностью -высокой наклонностью к инфильтративному росту, т.е. со способностью поражать не только все структурные отделы позвонка, но и переходить на соседние позвонки, прилежащие отделы ребер, распространяться на подвздошную кость при локализации в крестце. Даже при микроскопически явно доброкачественном строении они ведут себя агрессивно, быстро поражают все сегменты позвонка и прилежащие костные структуры. Высокая их склонность к рецидивированига требует подхода к ним как к местно агрессивному процессу. Проведенное морфологическое исследование позволило выявить как доброкачественные опухоли, так и озлокачествленные (5 больных) и первичнозлокачественные (2 пациента). Последние по своему течению были подобны остеогенной саркоме. Гистохимическое изучение нуклеиновых кислот, гликогена, ферментативной активности фосфатаз также показало различия между этими вариантами остеобластокластом. В процессе озлокачествления остеобластокластом можно выделить два периода. В начале опухоль протекает как доброкачественная, а затем боли усиливаются от нагрузки или физиопроцедур, появляются симптомы раздражения корешков, что связано с началом злокачественной трансформации. Для первичнозлокачественного процесса характерно быстрое клиническое течение с сильными болями, быстро нарастающей неврологической симптоматикой, появляются нарушения функции тазовых органов. Рентгенологически выявляется, что при озлокачествлении очаг деструкции приобретает литический

характер, а при первичнозлокачественной опухоли может наблюдаться мягкотканный компонент с переходом процесса на соседние позвонки и ребра.

Аневризмальная костная киста (7 больных) встречается у детей и лиц молодого возраста. Анализ результатов позволил выявить, что яитическая и ячеистая структура очага деструкции являются последовательными стадиями развития процесса и по ней можно судить о степени его зрелости. В литической стадии заболевания при пункции кисты из иглы под давлением выходит кровь, а из зрелой кисты - серрозно-геморрагическая жидкость, с различной интенсивностью окрашивания. Наличие остеоидных и костных структур в оболочках кисты при микроскопическом исследовании говорит о зрелости и давности процесса. Локализуется аневризмальная костная киста как 8 теле позвонка, так и в отростках, может сдавливать спинной мозг, как и ОБК, может разрушать замыкательную пластинку.

Гемангиомы позвоночника (25 больных), характеризуются длительным, бес- или малосимптомным течением, предрасположенностью к телу позвонка и наиболее частыми, чем при других доброкачественных процессах, патологическими переломами (45,8%). Изучение динамики клинических проявлений при гемангиоме позволило выявить начальные признаки п регрессирования процесса: усиление болей, мышечной слабости в конечностях, расстройства чувствительности. Это обусловлено давлением на корешки, компрессией спинного мозга экстраоссальным компонентом, патологическими переломами, экстрадуральной гематомой. Следует отметить, что гемангиомы могут быть множественными, поэтому необходимо исследовать весь позвоночник. Сопоставление рентгенологических и морфологических данных позволило нам выделить три группы: а/ бессимптомные гемангиомы; б/ гемангиомы с симптомами компрессии корешков и спинного мозга; в/,гемангиомы с болями в спине, но без неврологических расстройств. Признаки для II группы гемангиом: 1) расположение в грудном отделе позвоночника; 2) вовлечение в процесс тела, дуги и отростков; 3) крупноячеистая или литическая структура очага деструкции, отсутствие вертикальной трабекулярности; 4) истончение и нарушение целостности кортикального слоя кости; 5) пролабирование диска в тело позвонка; 6) наличие экстраоссального компонента. Эти признаки говорят об агрессивности процесса и необходимости применения более радикальных методов лечения, вплоть до слондилэктомии и лучевой терапии.

Эозинофильная гранулема встретилась у 16 больных в возрасте от 2 до 21 года, преимущественно у мужчин (11), в грудном отделе - у 10. В анализах крови определялась эозинофилия у 5 больных, ускоренная ■ СОЭ (до 31 мм/час) - у 7. Рентгенологически изменения имелись в основном в теле позвонка, лишь у 3 пациентов процесс переходил на дуги и отростки.

Изучение эозинофильной гранулемы позвоночника позволило выделить три периода в развитии патологического процесса: 1) начальный - морфологически характеризовался пролиферацией гистиоцитов; 2) период обширных деструктивных

изменений - с патологической компрессией и образованием "плоского" позвонка, совпадающим с формированием гранулемы; 3) восстановительный - с обратным развитием гранулемы, т.е созреванием соединительной ткани, уменьшением количества клеточных элементов. Выделение стадий развития позволяет более достоверно оценить сущность процесса, помочь в более ранней диагностике, а также в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и в прогнозировании,

Первичнозлокачественные опухоли позвоночника. Наиболее часто встречаются новообразования, которые развиваются из красного костного мозга - плазмоцитома и миеломная болезнь (48 наблюдений из 86), на втором месте стоит хондросаркома (17 больных). Остальные нозологические формы встречались значительно реже. Это необходимо учитывать при диагностике. Около 60% всех новообразований локализовались в поясничном отделе и крестце, а в 83% случаев поражалось тело позвонка. Ведущим клиническим симптомом для всей группы была боль и раннее появление неврологических расстройств (85%). Для диагностики злокачественных новообразований важна интерпретация клинических, рентгенологических, лабораторных данных, результатов КТ и ЯМР - исследований. Специалисты по рентгенологии, КТ и ЯМР обычно дают описательную картину без учета результатов других методов исследования, поэтому необходимо комплексное обследование ортопедом, онкологом, рентгенологом и патологом. Общеизвестно, что при раннем правильном диагнозе и своевременно проведенном комплексном лечении прогноз далеко небезнадежный. Мы располагаем наблюдениями, когда после радикальной операции и химио-лучевой терапии при плазмоцитоме больные жили и обслуживали себя с регрессом неврологической симптоматики а течение 5-10 лет. Локализация опухоли в заднем опорном комплексе встретилась лишь в 17% случаев, а малосимптомно процесс протекал у 15% больных. Патологические переломы тел позвонков встречались у 40% больных - это важный симптом.

Остеогенная саркома позвоночника (3 больных) встречается редко. В отличие от локализации в длинных трубчатых костях, она поражает людей более старшего возраста, отличается менее выраженной клинической симптоматикой, не имеет характерных "спикул" и "козырька" Кидмена. В раннем периоде появляется мягкотканный компонент в виде паравертебральных теней, особенно хорошо выявляемый на КТ- и МР- томограммах. Сопоставление клинико-рентгенологических и морфологических данных указывает на более выраженную агрессивность остеогенной саркомы при остеолитическом варианте, чем при остеоклатическом.

Опухоль Юинга в позвоночнике наблюдалась у 5 больных в возрасте от 8-ми до 38-ми лет, данная локализация отличается отсутствием специфичности, относительно медленным первоначальным течением, в последующем, при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении, течение ее становится стремительным, сопровождается быстро нарастающими и сменяющимися симптомами

компрессии спинного мозга до полного паралича. Такая волнообразность течения связана с уровнем поражения и возрастом больных. Нами установлено, что гистологическими прогностически неблагоприятными критериями являются: нетипичность микроструктуры, высокое содержание нуклеиновых кислот и гликогена, увеличение очагов некроза в опухоли, образование "ажурного"- гистологического рисунка при инвазии мягких тканей. Такие новообразования обладают высокой агрессивностью и приводят к летальному исходу в более короткие сроки.

Ретикулосаркома (злокачественная лимфома) встречалась в грудном отделе у 8 пациентов в возрасте от 10 до 60 лет, преимущественно у мужчин (6), отличалась от других злокачественных опухолей данной локализации своим медленным и в течение длительного периода относительно благоприятным течением, несоответствием между хорошим самочувствием больного и распространенностью деструктивных процессов. Рентгенологически наиболее характерны мелкие, нечетко отграниченные очажки деструкции. Мы пришли к выводу, что слабодифференцированные новообразования характеризуются более быстрым клиническим течением, чем дифференцированные, при которых течение более благоприятное. Одной из характерных особенностей является высокая чувствительность к лучевому воздействию. Изучение' содержания нуклеиновых кислот показало, что ДНК равномерно заполняет кариоплазму. Основная масса РНК сосредоточена в цитоплазме вокруг ядра в виде венчика слабо окрашенной гомогенной оксифильной субстанции. В связи с тем, что признаки тканевой дифференцировки слабо выражены, ретикулоклеточные саркомы отличить от опухоли Юинга сложно. Хорошим диагностическим подспорьем является выявление гранул гликогена в цитоплазме опухолевых клеток при опухоли Юинга и отсутствие его в ретикулосаркоме, а также выявление в последней густой сети ретикулиновых волокон, которых нет при опухоли Юинга. .

Хордома обнаружена в пяти случаях. Клиническое проявление зависело от локализации, направления и темпа роста опухоли, от степени давления на нервные стволы и органы малого таза. Опухоль растет медленно, но обладает местно-инфильтрирующим ростом, разрушает кость, сопровождается экстраоссальным компонентом значительных размеров. Дифференциальную диагностику следует проводить с хондросаркомой и муцинсекретирующей карциномой. Ведущим рентгенологическим проявлением хордомы было наличие обширного очага деструкции с полным исчезновением костной структуры. Крестец выглядел "вздутым".

Хондросаркома выявлена у 17 больных в возрасте от 16 до 61 года. Наиболее часто локализовалась в крестце (12), у 15 пациентов она была первичной, у 2 -вторичной, развившейся при злокачественной трансформации костно-хрящевых экзостозов. Клиническая симптоматика в начале заболевания слабо выражена, с течением времени боли становятся изнуряющими, затем появляются неврологические расстройства, которые наблюдались у 15 больных (88,2%). При изучении рентгенограмм выявлено, что только в одном случае был поражен один позвонок, в

остальных - от 2 до 5. Очаг деструкции неправильной формы с беспорядочно расположенными участками просветления, что придавало опухоли "крапчатый" вид и являлось важным дифференциальным признаком данного новообразования. Сопоставление клинико-рентгенологических данных и результатов гистологического и гистохимического исследования позволило определить различия их в зависимости от уровня дифференцировки опухолевой ткани. Для высокодифференцированных опухолей характерно невысокое содержание ДНК в ядре и РНК в цитоплазме, низкий уровень гликогена, высокая активность кислой фосфатазы. При гистологическом исследовании обнаруживается высокодифференцированная хрящевая ткань, при рентгенологическом - "крапчатость". Клиническая симптоматика слабо выражена. В опухоли средней степени дифференцировки содержание нуклеиновых кислот выше, гликоген присутствует в умеренном количестве, гистологическое исследование выявляет преобладание клеток над межуточным веществом, рентгенологическое - очаг деструкции с менее четкими контурами, менее выраженную "крапчатость". Клиническое течение более быстрое. Для низкодифференцированных опухолей характерно высокое содержание гликогена и нуклеиновых кислот, невысокая активность кислой фосфатазы, резко выраженный атилизм клеток и межуточного вещества, рентгенологически - очаг деструкции без видимых границ, клинически заболевание протекает быстрыми темпами. Эти сведения могут быть использованы в оценке биологического поведения хондросарком, выбора объема операции. Хонцросаркомы позвоночника, даже высокодифференцированные, прогностически менее благоприятны, чем при других локализациях.

Плазмоцитома и миеломная болезнь. Данные заболевания мы рассматриваем как различные стадии одной болезни, хотя клиническое течение бывает разным. Плазмоцитома (солитарная миелома) установлена у 20 больных в возрасте от 30 до 65 лет, наиболее часто она поражала грудной отдел (10), значительно реже шейный (4), поясничный (3) и крестцовый (3). Заболевание в большей части развивалось медленно, затем появлялись изнуряющие боли, компрессия спинного мозга выявлена у 7 больных, патологический перелом тела позвонка - у 5. Только у 3 пациентов повышалась до 38° температура тела и была ускоренная СОЭ. Рентгенологически в подавляющем большинстве случаев выявлялся остеопороз пораженного тела позвонка, небольшие очаги деструкции, иногда с трабекулярным рисунком. В поздней стадии тело имеет меньшую высоту, вид "рыбьих" или клиновидных позвонков. Лишь в 3 случаях определялись явления остеосклероза.

Множественная миелома наблюдалась у 28 больных. Средний возраст их больше, чем у больных с солитарной миеломой, - 58,3 года (против 49,1). Наряду с поражением позвоночника у этих больных выявлены изменения в других отделах скелета (таз, череп, ребра, конечности). На первый план выступали симптомы общей реакции организма: прогрессирующая слабость, резкие боли, потеря массы тела, анемия, ьысокая СОЭ, гиперпротеинемия, протеинурия, субфибрильная температура.

Патологические переломы без особой травмы отмечены у 17 пациентов . Протеиновые аномалии являются специфическим признаком миеломной болезни. Миеломная болезнь проявляется моноклональной гамма-иммуноглобулинопатией, наличием гиперпротеинемии как следствия гиперглобулинемии. В моче выделяется парапротеин (белок Бенс-Джонса), у наших больных он выявлен в 10% случаев. Миеломный нефроз наблюдался в 75,2 % случаев. Ускоренная СОЭ держится в высоких пределах - до 85 мм/час. При рентгенологическом исследовании в позвоночнике нами выделены три типа поражения: а) множественные остеолитические очаги без склеротического ободка; б) солитарные остеолитические очаги; в) диффузный остеопороз без остеолитических очагов. У больных может быть комбинирование этих типов на разных уровнях. Наиболее характерными являются очаги округлой формы с диаметром 1-Зсм, имеющие вид "выбитых пробойников", но чаще они видны в черепе и костях таза.

Сопоставление клинико-рентгенологических и морфогистохимических данных при солитарной и множественной миеломе позволило нам выявить некоторые их особенности, которые могут стать базовыми для диагноза и прогноза: возраст больных с солитарной миеломой на 10 лет меньше, чем с множественной, и на первый план выступают явления локального характера. Чаще чем при множественной миеломе, наблюдалось разрушение кортикальной пластинки и сдавление спинного мозга, приводящее к парапарезам и параплегии. По нашему' мнению, это можно объяснить тем, что при множественной миеломе происходит диффузное поражение миелоидного костного мозга и больные чаще всего погибают в течение первых лет заболевания в результате почечной недостаточности, рано наступающей анемии. При этой форме поражение в позвонках не успевает разрушить тело и распространиться в спинномозговой канал. Сопоставление этих наблюдений позволило нам выработать критерии для исключения дессиминации процесса: а) отрицательный результат костномозговой пункции; б) нормальное соотношение белковых фракций в плазме крови; в) отсутствие отклонений от нормы в анализе периферической крови; г) отсутствие в моче патологического белка Бенс-Джонса; д) отсутствие очагов деструкции в других отделах скелета при рентгено- и радиоизотопном исследовании. Мы. в своей работе в зависимости от морфологического строения выделили типичный и нетипичный варианты и сопоставили их с клинико-рентгенологическими данными. Такое разделение привело к выводу о прогностической значимости морфологической зрелости опухолевых клеток миеломы. Впервые установлена связь между зрелостью клеток миеломы и выживаемостью. Пациенты с типичными, зрелыми миеломными клетками жили до 7 -12 лет, в то время как с нетипичными, незрелыми опухолевыми элементами они погибали в течение 1-2 лет. Солитарная миелома у больных, у' которых генерализация процесса наступала через 3 года и позже, имела типичное (зрелое) гистологическое строение. Более короткие сроки выживания у больных с нетипичной миеломой связаны с тем, что у них в ранние срою» от начала заболевания

наступает почечная недостаточность. Таким образом, проведенные нами исследования позволили установить патогенетическую зависимость между зрелостью миеломной клетки и биологическим поведением миеломы, т.е. эти показатели имеют прогностическое значение.

Метастатические опухоли позвоночника. В институте на лечении находился 81 больной с метастатическими поражениями позвоночника в возрасте от 29 до 73 лет, чаще на 5-7 десятке жизни (79%). К моменту поступления в институт лишь 9 больных были оперированы по поводу рака внутренних органов в сроки от 3 недель до 23 лет, у 71 (80,8%) пациента метастазы в позвоночнике были первым проявлением бессимптомной злокачественной опухоли внутренних органов. Несмотря на тщательное обследование, у 17 больных в предоперационном периоде первичную локализацию установить не удалось. Локализация метастазов в грудном и пояснично-крестцовом отделах была почти одинаковой (соответственно 40,3% и 42,7%), в шейномонй встречались в 17,0% случаев. Первичные очаги выявлялись чаще всего в почках, молочной железе, легких, предстательной, щитовидной и поджелудочной железах, желудке, кишечнике. В 78% случаев симптомы поражения позвоночника развивались постепенно, лишь в 22% - остро, что было связано с патологическим переломом. Основным симптомом были боли, выраженные по ночам. Из всех наблюдаемых больных только у 2 первоначальные метастазы обнаружены в суставных отростках (2,4%), у остальных (97,6%) изначально поражалось тело позвонка. В 62,3% случаев при поступлении в клинику выявлено поражение только одного позвонка, а в 21,1% - были поражены два и более позвонков. У 15 больных с одиночными поражениями тел позвонков в клинике института выявлены изменения в костных структурах, лежащих выше и ниже позвонков и в прилегающих ребрах. Кроме этого, у 9 пациентов определены множественные поражения позвоночника и других отделов скелета (таз, ребра, лопатка, череп, длинные кости). Пациенты больше всего страдали корешковыми болями в соответствии с локализацией процесса. Вслед за болевым синдромом развивались двигательные расстройства и нарушалась чувствительность по типу поперечного поражения спинного мозга (соответственно у 27 и 11 больных). Наиболее часто неврологические нарушения отмечены при метастазах в телах Th^-Thg, у которых резервное пространство в спинномозговом канале небольшое и худшее кровоснабжение мозга. Спинномозговая пункция и контрастное исследование проведено у 21 больного. Полный блок выявлен у 7 пациентов, частичный - у 11, белково-клеточная диссоциация наблюдалась у всех больных. Цитоз в ликворе составлял от 6 до 40 в 1 кублм, количество белка колебалось от 0,47% до 6,95%. В далеко зашедших стадиях отмечены изменения в периферической крови -нарастание анемии и ускорение СОЭ.

Основным методом диагностики метастазов в позвоночнике является рентгенологический, а в последние годы КТ- и МРТ- исследования. Остеолитические метастазы выявлены в 56,0% случаев, остеосклеротические - в 13,0% и смешанные -

в 31,0%. Первые чаще наблюдались при гипернефроме и Других раках почки, легких, молочной железы, вторые - при раке предстательной и щитовидной желез. В подавляющем большинстве случаев метастатические поражения являются интраоссальными и обладают инфильтративным ростом, начавшись 8 теле, процесс переходит на остальные структурные элементы позвоночника. Для того, чтобы процесс был виден рентгенологически, необходимо, чтобы было разрушено не менее 1/3 губчатого вещества тела (поэтому необходимо выполнение КТ- или МРТ-исследования). При распространении процесса к корню дуги и в дужку здесь можно раньше заметить рентгенологические изменения, так как кортикальные пластинки находятся близко друг к другу и раньше подвергаются разрушению.

Диагностика при множественных метастазах в позвоночник не вызывает больших затруднений, наибольшие трудности возникают при одиночных остеолит.'ческих метастазах. Здесь важно комплексное обследование костной системы и внутренних органов, в доступных местах показана и пункционная биопсия. Морфологические исследования проведены в 51 наблюдении: в 23 случаях исследовался материал, удаленный во время операции, в 11 - материал пункционной и в 2 - открытой биопсии, в 15 случаях изучался аутопсийный материал, у остальных 30 больных был поставлен диагноз на основании клинико-рентгенологических данных, который был впоследствии подтвержден при комплексном обследовании в онкоучреждениях. Макроскопическое исследование во время операции (5) и на аутопсии (11) при экстрадуральном распространении опухспи выявило нахождение опухоли несколько выше или ниже уровня замыкательных пластинок юраженного тела позвонка. Обладая инфильтративным ростом, она муфтообразно окутывала спинной мозг со всех сторон, что следует учитывать при выполнении операции.

При гистологическом исследовании метастатических опухолей отмечено, что в 32% случаях ткань в метастазах была дифференцированной и можно было установить их органную принадлежность. В 68% наблюдений метастатические опухоли имели анапластическое строение их было сложно диагностировать, особенно при экспресс- и пункционной биопсии. На основании проведенных исследований можно отметить, что анапластические, то есть незрелые, новообразования всех органов в 2 раза чаще дают метастазы в позвоночник, чем дифференцированные. Обобщая этот раздел можно сказать, что клиническое проявление метастазов в позвоночник обусловлено следующими факторами: 1) увеличение опухолевой массы, разрушение кортикальных пластинок и образование паравертебрального мягкотканного компонента, напоминающего туберкулезный натечник; 2) компрессия опухолью нервных корешков; 3) патологические микро- и макропереломы; 4) наличие нестабильности в связи с литическим характером большинства метастазов в позвоночнике; 5) компрессия спинного мозга.

Метастатические поражения позвоночника составили 24,4% среди всех новообразований данной локализации. Среди злокачественных процессов на их долю

пришлось 46,9%, т.е. несколько меньше, чем по данным из онкологических учреждений, так как в институт поступали больные на хирургическое лечение после обследования в диспансерах, где не был выявлен первичный очаг. Больше половины больных были в возрасте 60-70 лет (51,9%). Наиболее часто неврологические нарушения наблюдались при поражениях позвонков ТИд-ТЬ^, где наименьшее свободное спинно-мозговое пространство. При распространении процесса к корню дуги и в дужку рентгенологическом исследовании (особенно на КТ и МРТ), можно раньше заметить патологические изменения, т.к. в этих участках губчатого вещества мало, а кортикальные пластинки находятся на близком расстоянии друг от друга и раньше подвергаются разрушению.

Редкие опухоли позвоночника. В клинику института поступило несколько больных с редко встречающимися нозологическими формами новообразований: фиброма позвоночника - в 2 наблюдениях, нейрофиброма - в 1, невринома - в 2, лимфогрануломатоз - в 2.

Фиброма в обоих случаях исходила из наружного слоя надкостницы остистых отростков в грудном и поясничном отделах позвоночника. Оба больных оперированы, диагноз верифицирован гистологически. Болезнь протекает медленно, опухоль может достигать значительных размеров, и при нерадикальном удалении наступает рецидив заболевания, что наблюдалось у одной нашей больной через 14 месяцев. После повторной операции рецидива не наступало в течение 5 лет.

У одного больного 19 лет наблюдалась нейрофиброма, которая была связана с передней поверхностью крестца и распространялась до лонного сочления и пупка. На КТ определялось шаровидной формы опухолевидное образование в брюшной полости, исходившее из тел 5^-52 и доходившее до передней брюшной стенки, с очагами деструкции указанных тел позвонков. Опухоль удалена единым блоком. Гистологический диагноз: озлокачествленная нейрофиброма. Переведен в НИИ онкологии, в течение года рецидива не было.

Невринома имела место у 2 больных. В одном наблюдении у ребенка 15 лет она исходила из корешка Су-ТЬ] и распространялась до купола плевры, удалена с временным вычленением стернального конца ключицы передняя часть опухоли, через несколько дней вторым этапом - гемиламинэктомия, удаление интрадуральной части опухоли путем гемиламинэктомии Сб-ТЬ-|. Гистологический диагноз один и тот же -невринома. Во втором наблюдении опухоль располагалась в забрюшинном пространстве поясничной области, которая хорошо выявлена на КТ. В областном онкодиспансере была сделана лапоротомия, но опухоль удалить не удалось, биопсия - диагноз: фасцикулярная неврмлеммома. В институте опухоль удалена забрюшинным доступом. Гистологический диагноз: фасцикулярная неврилеммома с признаками пролиферации. Эти наблюдения демонстрируют возможность выявления в позвоночнике опухолей нейроэклодермалъной группы, происходящих из шванновской

оболочки; они могут сопровождаться деструктивными изменениями в костных структурах.

ЛимсЬогрануломатоз встречался у 2 больных в возрасте 24 и 55лет, Это системное заболевание ретикулоэндотелиальной ткани поражает преимущественно лимфатические узлы, но иногда в патологический процесс вовлекается и скелет, в частности, позвоночник. У обоих больных поражение тел и дужек позвонков специфической гранулемой наступало в результате перехода процесса с первично пораженных паравертебральных лимфоузлов, наблюдалась значительная деструкция костной структуры. Диагноз установлен путем биопсии лимфоузлов; в одном наблюдении сделана пункция, во втором - открытая экспресс-биопсия путем торакотомии, так как процесс напоминал остеомиелит позвоночника с паравертебральной тенью. Таким образом, анализируя эти наблюдения можно отметить, что лимфогрануломатоз поражает тела позвонков в грудо-поясничном отделе с остеолитической деструкцией, межпозвонковый диск как правило остается не разрушенным даже при патологической компрессии тела, что является признаком, отличающим его от воспалительного процесса.

В Главе 1У изложена дифференциальная диагностика опухолей позвоночника. Подробно проведена дифференциация между опухолями, дистрофическими процессами по клинико-рентгенологическим признакам. Даны илллюстрации и конкретные примеры. Описаны: остеохондроз позвоночника, спондилоз, спондилоартроз, хондроз межпозвонковых дисков, врожденные деформации, гормональная спондилопатия, посттравматический спондилит (болезнь Капьве), туберкулез позвоночника, остеохондрит и остеомиелит позвоночника. Приведены результаты анализа гистохимического и гистологического исследования в сопоставлении с клинико-рентгенологическими данными, что позволило в отдельных трудных случаях провести дифференциацию между нозологическими формами опухолей позвоночника и определить злокачественную трансформацию доброкачественных новообразований, таких как остеобластокластома, остеобластома, хондрома.

В Главе У "Опухоли лопатки" проводится анализ новообразований у 103 больных, из которых 75 пациентов страдали доброкачественными, 21 - первично-злокачественными и 7 - метастатическими опухолями. Среди доброкачественных опухолей у 50 пациентов были хрящевые, у 13 - остеома, у 7 - остеобластокластома, остальные нозологические формы наблюдались в единичных случаях.

Остеома лопатки в большинстве случаев протекала благоприятно и выявлялась при значительных размерах. Наиболее частой локализацией её был нижний угол лопатки. По микроскопическому строению встречались как компактные, так и губчатые опухоли с небольшим преобладанием последующих, и характеризовались они более выраженным "вздутием" кости на рентгенограммах, чем при компактных опухолях.

Экзостозная хондродисплазия лопатки наблюдалась у 45 больных в возрасте от 4 до 62 лет. Наиболее часто она располагалась на реберной поверхности вдоль медиального края. Такое расположение определяет наличие особого симптома, свойственного только этим образованиям - характерного болезненного "хруста" при движениях лопаткой. Отмечено ее существенное отличие от косгно-хрящевых экзостозов длинных трубчатых костей, имеющих хорошо выраженную "ножку". При локализации их на лопатке и других плоских костях основание как правило широкое и короткое, а хрящевой покров доходит прямо до материнской кости, вплотную к ней прилегая. Принимая во внимание высокую им плантационную способность хрящевых клеток и возможность рецидива, рекомендуем производить в таких случаях резекцию части лопатки с экзостозом единым блоком агериостально. Проведенные морфологические исследования позволили выявить более частую по сравнению с длинными трубчатыми костями (1-2%) злокачественную трансформацию при локализации опухоли на лопатке (11,1%), определить критерии этого состояния и наиболее характерные признаки начала злокачественного превращения. В зависимости ог гистологического строения и гистохимических характеристик нами выделены три группы экзостозов: а) типичные (спокойные) экзостозы; б) экзостозы с хондромным ростом; в) экзостозы с начинающейся злокачественной трансформацией. Сопоставление особенностей клинического течения, рентгенологических изменений и морфологических характеристик у больных (5) третьей группы показало, что они отмечали боли, нарастающие по интенсивности, на рентгенограммах обращала на себя внимание нечеткость наружного контура экзостоза и его "крапчатость". Таким образом, выделение трех вариантов строения костно-хрящевых экзостозов дало возможность уточнить представление об экзостозной хондродисллазии как о пограничном с опухолями заболевании и явилось доказательством существования переходных форм между ними, что имеет важное диагностическое, тактическое и прогностическое значение.

Хондрома лопатки наблюдалась нами у 6,7% больных с доброкачественными опухолями. Локализация ее совпадает с центрами оссификации лопатки. Рентгенологически выявлялся очаг деструкции с четкими контурами. Микроскопическое исследование резецированных вместе с опухолью сегментов лопатки на гистотопограммах убедительно показало нам значительно большее распространение опухоли в кости по межбалочным пространствам, чем определялось на рентгенограммах. Учитывая это обстоятельство, резекции надо производить в пределах заведомо здоровых тканей. Проведенные гистохимические исследования позволили в одном случае определить начало злокачественной трансформации. К этим опухолям следует относиться особенно ответственно как в плане объема резекции, так и вероятности местного рецидива, т.е. больные с выявленными такими особенностями морфологической структуры должны находиться под наблюдением, а

при начавшемся быстром росте образования целесообразно во избежание рецидива рекомендовать скапулэктомию.

Остеоид-остеома наблюдалась у 3 больных. Редкость локализации ее в лопатке, наличие постоянных ночных болей, неравномерность структуры пораженной кости послужили основой для первоначально ошибочного диагноза и неправильного лечения всех больных. Анализ наблюдений показал, что наиболее характерными признаками ее являются упорные ночные боли, "вздутие" пораженного сегмента лопатки с наличием "гнезда" опухоли со склеротическим ободком; наиболее часто остеоид-остеому приходилось дифференцирсвать с хондромой.

Остеобластокластома лопатки встречалась у 7 пациентов. Изучение этой многоликой в своих проявлениях (как клинических, так и рентгенологических), и непредсказуемой в своем поведении опухоли привело нас к выводу, что поражать она может любой отдел лопатки, но чаще верхнюю ее часть - отростки, ость, шейку, т.е. места, наиболее богатые миелоидным костным мозгом. Клинические проявления ее выражены нечетко и обусловлены локализацией. Рентгенологически она характеризуется "вздутием" кости в очаге поражения, ячеистой структурой. Все больные оперированы. Гистотопографические исследования показали, что распространение опухоли от рентгенологически видимой границы происходит лишь на 1 см глубже. Этот факт имеет важное значение при выборе вида и объема операции, которые могут быть более щадящими, чем при хрящевых новообразованиях.

Первичнозлокачественные опухоли лопатки. К ним отнесено шесть нозологических форм, в том чиспе и редко встречающиеся.

Саркома Юинга наблюдалась у Б больных в возрасте от 7 до 25 лет. Следует отметить, что эта опухоль при локализации ее в лопатке не имеет такой характерной клинико-рентгенологической картины, как при поражении ею диафиза длинных трубчатых костей, характеризуется быстрым началом и отсутствием луковичного периостита, наличием остеолитических очагов разрушения кости. Окончательный диагноз устанавливается только гистологически.

Ретикулосаркома (злокачественная лимФома) встречалась у 2 мужчин в возрасте 20 и 22 лет. По своему клиническому течению напоминает саркому Юинга. Выявление гранул гликогена говорит в пользу опухоли Юинга, а отсутствие его и наличие густой сети нежных ретикулярных волокон, окутывающих не только отдельные группы, но и каждую клеточку, подтверждает диагноз ретикулоклеточной саркомы.

Хондросаркома лопатки выявлена у 8 больных в возрасте от 22 до 76 лет. На ее долю пришлось -38,1% первичнозлокачественных опухолей лопатки. При локализации в лопатке она имеет ряд особенностей. Поражая преимущественно людей • зрелого и пожилого возраста, в начальной стадии процесса она бес- или малосимптомна. Наиболее частой локализацией хондросарком является верхняя чась лопатки: над- и подостная ямки. Опухоль растет в виде больших узлов, занимая эти

анатомические образования. Интересным является и то, что на реберной поверхности лопатки также имелся большой крупнобугристый компонент новообразования. Ни в одном из наших наблюдений опухоль не распространялась в грудную полость. Рентгенологическое исследование удаленных макропрепаратов и сопоставление их с рентгенограммами больного дали возможность определить степень распространенности процесса, выявляемую рентгенологически, и морфологически распространенность опухоли определялась путем посегментного

гистотолографического исследования всей удаленной лопатки. Благодаря этому мы смогли выявить отдельные группы опухолевых клеток на расстояний 7 см от видимой на глаз (макроскопически) границы опухоли. Эта особенность распространения дает нам основание утверждать, что при хирургическом лечении наиболее целесообразно производить апериостальную скапулэктомию вместе с окружающими мышцами и связками, а не резекцию. Изучение микроструктуры хондросарком на гистотопографических срезах, а также гистохимических характеристик в сопоставлении их с клинико-рентгенологическими особенностями позволило сделать следующее обобщение. Для высокодифференцированных новообразований характерен длительный период развития, медленный рост опухоли, последняя может достигать больших размеров, трансформируясь по периферии в низкодифференцированное новообразование с очагами распада. Распространение опухоли в кости всегда значительно больше, чем это определяется на рентгенограммах. Низкодифференцированные хондросаркомы характеризуются более быстрым течением, рентгенологически - остеолитическим очагом деструкции без характерной "крапчатости", морфологически-резко выраженным атипизмом и полиморфизмом не только клеточных элементов, но и межуточного вещества. Хроматин в ядрах опухолевых клеток расположен крупнозернисто и глыбчаго. Процесс обызвествления и энхондрального окостенения в них слабовыражен или отсутствует вовсе. Отличаются они высоким содержанием нуклеиновых кислот и гликогена в клетках, низкой ферментативной активностью кислой фосфатазы. Наиболее оправданной при распространенном процессе является скапулэктомия.

Фибросаркома констатирована у 4 больных в возрасте от 14 до 58 лет. Анализ наблюдений позволил выявить два периода в течении опухолевого процесса: 1) длительно существующий бес- или малосимптомный период; 2) период быстрого развития клинической симптоматики, когда боли становятся упорными, опухоль быстро увеличивается в размерах. Рентгенологически для фибросарком лопатки характере» осгеолитичесхий характер деструкции, без четких границ, наличие широкой зоны перехода между разрушенной и неповрежденной костью. Изучение гистотопограмм показало, что распространение опухолевой ткани, выявляемое микроскопичесхи, происходит на 1-1,5 см дальше видимой рентгенологически границы. При микроскопическом исследовании обращает на себя внимание полиморфность структуры опухали. В одних полях зрения она типична для

дифференцированной, в других - для низкодифференцированной. При морфологической верификации опухоли необходимо ориентироваться на наименее дифференцированные участки, так как именно они определяют течение и прогноз заболевания. Именно поэтому считаем необходимым производить микроскопическое исследование всего удаленного макропрепарата с целью выявления наиболее агрессивных участков. Особенно тщательно следует исследовать периферию новообразования как в кости, так и в экстраоссальной ее части.

Плазмоцитома лопатки выявлена у 2 пациентов. Для нее характерна локализация в клювовидном и акромиальном отростках лопатки, т.е. в местах богатых миелоидным костным мозгом. Рентгенологическая картина представлена "вздутием" пораженного сегмента лопатки и наличием остеолитического характера очага деструкции. Нами отмечено, что при преобладании среди опухолевых клеток зрелых форм прогноз более благоприятный.

Метастатические поражения лопатки определены у 7 больных (6,8%) в возрасте от 37 до 68 лет (преимущественно 50 - 60 лет). Процесс локализовался в акромиальном отростке лопатки, шейке и в ее верхнем крае. Особенностью вторичных поражений лопатки является симптом ее "вздутия". При данной локализации мы наблюдали его чаще, чем при метастатических поражениях других отделов скелета. Характерным является плавность перехода контуров вздутого очага. В качестве первичного очага преобладал рак почки (51,1%). Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с первичными опухолями лопатки. Идентичность рентгенологических проявлений первичных и вторичных новообразований данной локализации объясняется основными их проявлениями (остеолитическая деструкция, вздутие кости). Следует отметить, что даже самое тщательное комплексное обследование не всегда позволяет разграничить первичное поражение кости и вторичное, так как чаще всего отсутствуют какие-либо клинические проявления и лабораторные данные за наличие процесса во внутренних органах. Поэтому дифференциальная диагностика должна основываться на данных гистологического исследования материала из патологического очага, необходимо чаще прибегать к биопсии.

К редким опухолям лопатки мы отнесли мезенхимому и костную кисту, которые встречались лишь по одному разу. Мезенхимома выявлена у больного 38 лет, который лечился в течение года от шейного остеохондроза. На КТ обнаружена деструкция в теле лопатки (10x5мм), оперирован - резекция пораженного участка. Гистологический диагноз: многокомпонентная мезенхимома. У больного 48 лет в акромиальном отростке лопатки имелась костная киста, произведена резекция его, диагноз подтвержден гистологически.

Сопоставление клинико-рентгенологических и морфологических данных позволило сделать следующие обобщения.

1. Среди опухолей лопатки преобладают новообразования хрящевого гнезда, что, очевидно, связано с особенностями процесса окостенения лопатки. Первичнозлокачественные образования чаще встречаются в местах оссификации, где имеется больше губчатого вещества и прикрепляются большие группы мышц. Типичным местом локализации хондром и костно-хрящевых экзостозов является тело и медиальный край лопатки, хондросарком - верхняя часть тела и ость лопатки. Костнохрящевые экзостозы лопатки (как одиночные, так и множественные) подвергаются озлокачествлению значительно чаще, чем при других локализациях.

2. Клиническое течение остеобластокластомы лопатки мало чем отличается от обычного течения этой опухоли в длинных трубчатых костях. Операции при остеобластокластомах лопатки могут носить более щадящий характер, чем при хондросаркомах, но достаточно радикальный. Резекция должна быть произведена так, чтобы патологический очаг был удален в пределах здоровых тканей на протяжении не менее 3-4см.

3. Хоидросаркома у лиц детского и юношеского возраста по клиническому течению похожа на остеогенную саркому. Хоидросаркома лопатки у взрослых характеризуется медленным течением. Наиболее сложна дифференциация между хондромой и хондросаркомой. На основании макро- и микроскопического исследования удаленных опухолей выяснено, что хондросаркома не бывает четко отграничена от нормальной костной ткани и располагается в костно-мозговых пространствах губчатой кости.

4. Наши клинические наблюдения показали, что местные рецидивы возникают в межмышечной клетчатке - и мышцах, располагающихся в том же фасциальном влагалище, что и первичный очаг. Следовательно, удаление всей лопатки с окружающими мышцами и фасциальными образованиями более оправдано, чем резекция.

Глава У1 "Характеристика и диагностика опухолей грудины и ребер" посаящена наименее изученным опухолям скелета. Многолетний опыт охватывает значительный клинический материал: 21 больной с опухолями грудины и 69 - ребер. Доброкачественные опухоли в грудине мы наблюдали в 2 раза, а в ребрах - в 3 раза чаще, чем злокачественные, но если учесть и метастатические поражения, то картина заметно меняется. Злокачественные новообразования в грудине составляют около 50%, а ребра*-32%.

В грудине среди доброкачественных опухолей преобладали хондромы (28,6%), остеома - у 2 больных, 05К, остеобластом а, гемангиома, фиброзная дисплазия - по одному случаю. Наиболее часто процесс локализовался в теле, значительно реже - в рукоятке и мечевидном отростке- Выявлялась хондрома в связи с появлением опухолевидного образования. При рентгенологическом обследовании определялось вздутие Пораженного отдела грудины, очаг деструкции имел характерный "крапчатый" вид. Изучение гистотолограмм в сопоставлении с рентгенологическими данными

позволило установить, что единичные группы хрящевых клеток выявлялись на расстоянии 1,0 см от рентгенологически видимой границы, что следует учитывать при определении объема резекции. Наиболее сложным вопросом в морфологической диагностике является дифференциация между хондромой и высокодифференцированной хондросаркомой. Считаем необходимым подвергать микроскопическому исследованию весь удаленный макропрепарат. Наличие большого количества двуядерных клеточных элементов с крупнозернистым характером расположения хроматина в сочетании с атипизмом межуточного вещества должны настораживать, поскольку высока возможность высокодифференцированной хондросаркомы. В таких затруднительных ситуациях целесобразно использовать гистохимические методы определения содержания нуклеиновых кислот, гликогена, ферментативной активности кислой фосфатазы.

Среди доброкачественных опухолей ребер с равной частотой встречались костнохрящевые экзостозы, хондромы и фиброзная дисплазия (14,5%). Наиболее частой локализацией костно-хрящевых экзостозов является место перехода костного отдела ребра в хрящевой. Сложными для диагностики были экзостозы, исходящие из стернального конца 1 ребра, из-за проекционных наслоений. Изучение макропрепаратов удаленных экзостозов показало их некоторые отличия от аналогичных образований длинных трубчатых костей. Они были как правило холмовидной формы, хрящевой покров доходил до поверхности ребра, что необходимо учитывать при резекции. По нашим наблюдениям, следует особое внимание уделять случаям, когда появляется боль и начинается быстрое увеличение в размере опухоли. Для выявления злокачественной трансформации хорошим диагностическим подспорьем являются гистохимические методы исследования. Наиболее часто хондромы ребер локализовались в реберном хряще, и значительных трудностей в их диагностике не возникало. При расположении опухоли в костном отделе ребра отмечалась очаговая деструкция со вздутием соответствующего участка ребра, истончением кортикального слоя и наличием или отсутствием известковых включений. Наиболее часто поражались Y, YII и YIII ребра. В трех наблюдениях при микроскопическом исследовании нами выявлены признаки атипизма как клеточных элементов, так и межуточного вещества, отмечалось несколько повышенное содержание нуклеиновых кислот и гранул гликогена в опухолевых клетках. Именно в этих наблюдениях мы нашли отдельные группы опухолевых элементов на расстоянии 1-1,5 см от рентгенологически и макроскопически видимой границы очага деструкции. Следовательно, при определении уровня резекций ребра следует отступать не менее, чем на 3-4 см от видимбй на глаз границы для предупреждения рецидива.

Фиброзная дисплазия наиболее часто поражала II, Yl, Vil, IX ребра. Клинические проявления ее малоспецифичны. На рентгенограммах отмечалось вздутие пораженного сегмента ребра, часто неправильной, асимметричной формы на довольно значительном протяжении (до 15 см). При этом ребро расширялось в 1,5-3

раза. Внешние очертания вздутия бугристы, корковый слой истонче. Обязательный признак фиброзной дисплазии - просветление внутри вздутой части ребра, равномерное на значительном протяжении увеличение поперечника с ячеистой структурой. Остальные опухоли ребер (остеома - 6, ОБК - 3, костная киста - 4, гемангиома - 2, эозинофильная гранулема - 1, липома - 1) верифицированы гистологически.

Частота нозологических форм первичнозлокачественных опухолей грудины (6) и ребер (15)значительно различается. В грудине превалировала хондросаркома, в то время как в ребрах чаще встречалась плазмоцмгома. Встречались остеогенная и ретикулоклеточная саркомы (по 3 случая). Следует отметить, что в наших наблюдениях клиническое течение хондросаркомы грудины было относительно медленным. В связи с трудностями диагностики больные поступали в стационар в отдаленные от момента заболевания сроки. Они длительное время лечились у терапевтов, кардиологов, к опытному онкологу ил и ортопеду направлялись как правило в запущенной стадии, когда опухоль сдавливала переднее средостение и радикальная операция была связана с большими трудностями не только удаления ее, но, главное, с трудностями закрытия дефекта и востановления каркаса грудной стенки.

Анализируя особенности проявления солитарной и множественной миеломы ребра, следует отметить, что при подозрении на плазмоцитому ребра необходимо проводить тщательное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование больного с целью исключения или подтверждения диагноза миеломной болезни, а, следовательно, и выработки соответствующего процессу плана лечения. Отмечен относительно более благоприятный прогноз при однотипной гистологической структуре опухоли, без видимых признаков морфологического атипИзма. У больных с преобладанием незрелых форм сравнительно рано наступала генерализация процесса. Больные этой группы погибали через 12-18 месяцев.

Таким образом, среди новообразований грудины и ребер преобладают опухоли хрящевого генеза. Клиническая симптоматика их не имеет патогномоничных признаков. Больные в 80% случаев поступают в специализированные отделения в запущенном состоянии. Нами выявлено, что фиброзная дисплазия ребра распространяется в 2 раза дальше, чем это рентгенологически выявляется. Поэтому резекция должна быть произведена на значительном протяжении от рентгенологически видимой границы. Это • же относится и к распространению хондросаркомы в грудине и ребрах. Изучение макро- и микроскопической структуры убедительно доказывает инфильтративность распространения опухолевой хрящевой ткани по межбалочным пространствам на значительном протяжении. Следовательно, на основании выявленных закономерностей мы вправе рекомендовать не только полное удаление грудины, но и резекцию реберных хрящей вместе с ней единым блоком. Для плазм оцитомы характерным является "вздутие" кости, крупноячеистая

структура очага поражения, как правило она не распространяется на реберные хрящи, поэтому можно ограничится стернэктомией без резекции.

ВЫВОДЫ

1. Своевременная диагностика опухолей позвоночника весьма Трудна, 80% всех больных получают неадекватное лечение, а сроки до установления правильного диагноза велики. Проведенный анализ клинико-рентгенологических данных по 326 больным с различными по структуре опухолями позвоночника и сопоставление их с морфологическими характеристиками позволили выявить ряд закономерностей в течении каждой из нозологических форм - остеобластокластомы, гемангиомы, плазмоцитомы, аневризмальной костной кисты, злокачественной лимфомы, хондросаркомы, метастатических поражений и др., которые способствовали более раннему установлению диагноза.

2. Широкое использование компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, стинтициграфии наряду с тщательным изучением анамнеза, клинико-рентгенологических данных дало возможность уточнить особенности поражения литическими формами новообразований не только костных структур позвонков, но и распространения их в спинномозговой канал, когда еще не выявляются клинические неврологические симптомы.

3. Выявленные закономерности в морфологической структуре ряда опухолей хрящевой группы, а также гемангиом, плазмоцитом, остеобластокластом и др. позволили определить стадию процесса, степень агрессивнбсти и дать определенные рекомендации в тактике лечения для ортопедов, онкологов.

4. Гистологические исследования на большом материале помогли установить начало злокачественной трансформации доброкачественных опухолей - хондром, костно-хрящевых экзостозов, остеобластокластом и др., а также в сложных диагностических случаях провести дифференциацию между первичными и вторичными новообразованиями и объяснить причины развившихся рецидивов.

5. Применение современных методов исследования в сочетании с общераспространенными дали возможность своевременно' отдифференцировать первичные и метастатические опухоли от неспецефических воспалительных, дегенеративно-дистрофических, туберкулезных процессов и других заболеваний в ранние сроки.

6. Опухоли лопатки имеют свои особенности распространения: избирательное поражение отдельных анатомических областей - бывших зон окостенения, особенно хрящевых, которые при злокачественной трансформации прорастают межмышечные пространства, инфильтративно распространяются через межмышечные пространства.

В этих случаях целесообразна скапулэктомия, а не резекция лопатки.

7. Для своевременной диагностики и верификации структуры опухоли необходимо шире прибегать к пункционной биопсии не только в лопатке, ребрах.

грудине, но и в позвоночнике. Окончательный диагноз должен ставиться только на основании комплексного исследования и микроскопического изучения всего пункционного материала.

8. В грудине и ребрах встречаются различные опухоли, но чаще - хрящевой группы, в ребрах нередко - фиброзная дисплазия и плазмоцитома. Выявлена особенность распространения опухолей данной локализации - на площади, в 1,5-2 раза большей, чем размеры очага деструкции, определяемая рентгенологически, поэтому резекция кости должна производиться на значительном расстоянии от очага поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тщательный анализ клинико-рентгенологических данных и сопоставление их с результатами морфологических исследований на большом материале (519 наблюдений) позволили выявить ряд важных закономерностей, сделать практические рекомендации для ортопедов-травматологов, онкологов, рентгенологов, морфологов и клиницистов широкого профиля.

1. Больные с опухолями позвоночника и плоских костей, особенно со значительными деструктивными процессами, должны обследоваться в стационарных специализированных отделениях - ортопедических, онкологических, где имеются опытные специалисты по костной патологии, соответствующая аппаратура и инструментарий.

2. В случаях литического поражения тел позвонков в различных возрастных группах следует прибегать к наиболее информативным методам исследования -компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии наряду с тщательным изучением анамнеза и результатов клинико-рентгенологического исследования. Комплексное обследование больных позволит в ранние сроки уточнить характер процесса и верифицировать структуру опухоли. Применение этих методов поможет выявить распространение новообразования в спинномозговой канал, когда еще нет клинических неврологических симптомов, и дать соответствующие рекомендации в отношении объема оперативного вмешательства и схемы комбинированного лечения.

3. Выявленные стадии развития и степени дифференцировки опухолей хрящевой группы: остеобластокластом, аневризмальных кист, плазмоцитом, гемангиом, ретикулосарком (злокачественных лимфом) - позволяют рекомендовать при высокодифференцированных опухолях сохранные операции, при ннзкодифференцированных - более радикальное и комбинированное лечение.

4. Определение опухолевых клеточных элементов на значительном расстоянии от основного очага в плоских костях и позвоночнике, выявленного рентгенологически, дает основание рекомендовать хирургам удалять пораженную часть кости на значительном расстоянии от деструкции, а в позвоночнике выполнять спондилэктомию

вместе со смежными дисками к заммкательнвгми пластинками здоровых тел позвонков с последующей костной пластикой.

5. При поражении лопатки опухолями хрящевой группы даже доброкачественного характера целесообразно выполнять скалулэктомию, а не резекцию, ибо в таких случаях часты рецидивы и злокачественная трансформация с распространением по фасциалвным промежуткам и межмышечным пространствам.

6. В случаях метастазов рака в грудину и лопатку пункционную биопсию следует выполнять в верхней части грудины и в теле лопатки, так как это наиболее частые места вторичных поражений, особенно этого следует придерживаться при нечетко выявляемых очагах деструкции небольших размеров.

7. При остеомах, костно-хрящевых экзостозах на широкой ножке, остеобластокластомах резекцию следует производить апериостально с захватом участков здоровых тканей во избежание рецидива. Морфологическому исследованию должен подвергаться, весь удаленный макропрепарат, особенно хрящевая часть костно-хрящевого экзостоза с целью выявления наименее дифференцированных участков.

8. При быстром наступлении плегии или выраженного неврологического дефицита необходимо в срочном порядке в течение первых суток провести полное клинико-рентгенологическое обследование не только на уровне поражения, но и сделать рентгенограммы всего позвоночника, таза, черепа, УЗИ внутренних органов и выполнить декомпрессию спинного мозга. В последующем следует более тщательно обследовать пациента, верифицировать новообразование и рекомендовать соответствующую терапию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воронович ПР., Пашкевич Л .А. Особенности диагностики и лечения опухолей позвоночника // Труды 4-го Всесоюзного съезда травматол.-ортопедов -М, 1982. - С. 145-153.

2. Пашкевич Л.А. Диагностика фибросаркомы кости: Информационное письмо. - Минск, 1984. - 8 с.

3. Современные представления о гистогенезе, диагностике и лечении саркомы Юинга // Воронович И.Р., Сенюшкина О.Д., Пашкевич Л.А., Фрадкин СЗ., Жаврид Э.С., Муравьев Г.М. Здравоохранение Белоруссии. - 1987. - № 3. - С. 49-54.

4. Остеогенная саркома (патогенез, диагностика, клиника и лечение) Воронович И.Р., Сенюшкина О.Д., Муравьев Г.М., Пашкевич Л.А. // Здравоохранение Белоруссии. - 1987. - № 11. - С 51-56.

5. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Дифференциальная диагностика остеогенной саркомы // Здравоохранение Белоруссии. - 1988. - № 3. - С. 59-61.

6. Пашкевич Л.А., Воронович И.Р. Значение биопсии в диагностике опухолей костей // Здравоохранение Белоруссии. - 1988. - Ьк 2. С. 50-53.

7. Вторичная хондросаркома при дисхондроплазии (болезни Олье) Воронович И.Р., Петренко A.M., Сенюшкина О.Д., Пашкевич Л.А., Дулуб О.И. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 1. - С. 9-12.

8. Пашкевич Л.А., Воронович И.Р. Особенности диагностики деструктивных процессов позвоночника в пожилом возрасте // 5-й Всесоюз. съезд геронтологов и гериатров: Матер, съезда. - Тбилиси. - 1988. - Ч. 2. - С. 497-498.

9. Пашкевич Л.А. Клинико-морфологические особенности злокачественной трансформации предопухолевых процессов и их лечение // 5-й Всесоюзн. съезд травматологов-ортопедов г.Одессы: Тез. докл. - М., 1988. - С. 162-163.

10. Пашкевич Л.А., Воронович И.Р. Особенности ранней диагностики хондросарком // Матер, выездной научной сессии Бакинского НИИТО в г.Гянджа. -Баку, 1989. - С. 155-158.

11. Современное представление о гистогенезе, диагностике и лечении хондросарком Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., Муравьев Г.М., Богович Ю.А., Фролов Г.М. Современное представление о гистогенезе, диагностике и лечении хондросарком // Здравоохранение Белоруссии. - 1991. - № 4. - С. 59-65.

12. Пашкевич Л.А., Воронович И.Р. Клинико-рентгенологическая и морфологическая характеристика патологических переломов позвоночника // 5-й съезд травматологов-ортопедов Белорусской ССР: Матер, съезда. - Гродно, 1991. - С.

165-166.

13. Пашкевич Л.А., Гришенкова Л.Н., Меньшикова ИМ. Клинико-нейроморфологические сопоставления при осложненной травме позвоночника // 5-й съезд травматологов-ортопедов Белорусской ССР: Матер, съезда. - Гродно, 1991. - С.

166-167.

14. Voronovich I.R., Pashkevich L.A. Vertebral Tumours: diagnosis and surgical

// 9th European Congress of Neurosurgery: Book of Abstracts USSR. - Moscow, 1991. -P.426.

15. Voronovich I.R., Pashkevich L.A., Petrenko A.M. Surgical treatment of higher cervical spine Tumours // 9th European Congress of Neurosurgery: Book of Abstracts USSR. - Moscow, 1991. - P.494.

16. Voronovich I.R., Pashkevich L.A. Diagnosis and treatment of sacrum tumours // 8th Sympozium of the spondyloorthopedical section of Polish orthopedic the Traumatologic assotiation. - Gorzow WLKP Wrzesien, 1991. - P. 18-20.

17. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Клинико-морфологические сопоставления опухолевых процессов в костях у больных в зоне жесткого контроля Республики Беларусь // Тез.докл. 3-й Республ. конф. "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС" г.Гомель, 15-17 апреля 1992. - Минск. - 1992. - Ч. 2. - С. 60-61.

18. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Анализ клинического течения и хирургического лечения опухолей позвоночника и таза // Матер, б-го съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 253-254.

19. Пашкевич Л.А., Воронович И.Р. Диагностика опухолей позвоночника

// Сб. науч. тр.: Вопросы травматол., ортопед, и восстановит, хирургии. - Казань: НИЦ "ВТО". - 1993. - Т. 40. - С. 115-118.

20. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение опухолей крестца // Сб. науч. тр.: Вопросы травматол., ортопедии и восстановит, хирургии. - Казань: НИЦ "ВТО". - 1993. - Т. 40. - С. 118-119.

21. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Диагностика опухолей позвоночника: Метод. ■ рекомендации. - Минск, 1993. - 15 с. '

22. Пашкевич Л.А. Клиника и дифференциальная диагностика опухолей плоских костей // Матер. 6-го съезда травматол.-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993.

- С. 269-271.

23. Пашкевич Л.А., Кривинченко А.И. Особенности течения опухолевых процессов в костях у больных в зоне жесткого контроля после аварии на ЧАЭС // Матер. 6-го съезда травматол.-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 269-270.

24. Эндопротезирование при опухолях костей //Воронович И.Р., Никитин Г.М., Пашкевич Л.А., Воронович А.И. Эндопротезирование при опухолях костей // Матер. 6-го съезда травматол.-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С.171-172.

25. Воронович И .Р., Пашкевич Л.А. Диагностика и хирургическое лечение опухолей шейного отдела позвоночника // Научно - практическая конференция травматологов - ортопедов России (Заболевания и повреждения хрупких суставов и повреждения позвоночника, открытые переломы). - Великий Устюг, 1994. - С. 12-13.

26. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Диагностика и тактика хирургического лечения опухолей позвоночника // Аннотиров. программа Республ. Пленума правления БРМНООТ; Патологи* крупных суставов и позвоночника. - Минск, 1994. - С. 8-9.

27. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Анализ ошибок в диагностике опухолей крестца // Матер. I Пленума Ассоциации травматол.-ортопед. РФ. - Краснодар, 1994.

- С. 27-28.

28. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Диагностика и лечение опухолей позвоночника и плоских костей // Акт. проблемы современной медицины. - Витебск, 1994. - С.31-35.

29. Пашкевич Л.А. Анализ ошибок в диагностике и лечение опухолей позвоночника и плоских костей // Матер. I Пленума Ассоциации травматол.-ортопед. РФ. - Краснодар, 1994. - С. 23-25.

30. Пашкевич Л.А. Опухоли ребер // Итоговая таучно-практич. конф.: Матер, конф. - Минск, 1995. - С. 133-134.

31. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Неотложная диагностика и хирургическая помощь при опухолях позвоночника со сдавлением спинного мозга // Неотложные состояния в медицинской практике: Сб. науч. тр. - Минск, 1995. - Вып. 3. - С. 63-71.

32. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Опухоли позвоночника (дифференциальная диагностика и тактика хирургического лечения // Всероссийская научно-практич. конф. "Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга": Тез. - Новосибирск, 1996. - С. 115-116.

33. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Диагностика и хирургическое лечение остеобластокластом позвоночника // Матер, итог, науч.-практич. конф. травматол.-ортопед. РБ. - Минск, 1996. - С. 95-96.

34. Пашкевич Л.А. Метастатические опухоли позвоночника // Акт. вопр. травмат. и ортопедии: Матер, докл. науч.-практич. конф. травматол.-ортопедов РБ. -Минск, 1996. - С. 106-107.

35. Пашкевич Л.А. Опухоли грудины // Матер, докл. научно-прахтич. конф. тргвматол.-ортопед. РБ. - Минск, 1996. - С. 108-109.

36. Пашкевич Л:А. Клинико-морфологические сопоставления при опухолях лопатки // 6-ой съезд трааматол.-ортопед. РБ: Матер, съезда. - Витебск, 1996. - С. 220-223.

37. Пашкевич Л.А. Диагностика опухолей лопатки: Метод, рекомендации. -Минск, 1996. - 11 с.

38. Пашкевич Л.А. Особенности диагностики опухолей позвоночника // Медицинские новости. - 1996. - № 11. - С. 16-21.

39. Пашкевич Л.А. Особенности симптоматики и диагностики опухолей грудины и ребер // Медицинские новости. - 1996. - № 12. - С. 27-28

РЕЗЮМЕ

ПАШКЕВИЧ Людмила Антоновна

Клиннко-рентгеноморрфологическая характеристика и дифференциальная диагностика опухолей позвоночника и плоских костей (лопатка, ребро,

грудина).

Ключевые слова: опухоли костей, диагностика, позвоночник, лопатка, ребро, грудина, хондрома, остеобластокластома, киста, гемантома, остеома, экзостозы, саркома, миелома.

Объект исследования: 519 больных с доброкачественными и злокачественными опухолями позвоночника, лопатки, грудины, ребер.

Цель работы: улучшить раннюю диагностику, определить закономерности течения, агрессивности процесса и злокачественной трансформации опухолей позвоночника и плоских костей.

Методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лабораторный, гистологический, гистохимический, статистический.

Использованная аппаратура: современные микроскопы, рентгеновские аппараты, сканеры, ЯМР-установки, фотооборудование.

Научная новизна работы заключается в сопоставлении клинико-рентгенологических и морфологических данных с доброкачественными, первичнозлокачественным и метастатическим опухолям позвоночника.

Учтены особенности поражения позвоночника литическим опухолями: ОБК, аневризмальная костная киста, гемангиома, миелома, хондрома, хондро- и ретикулосаркома, метастазы рака. Определены характерные черты злокачественной трансформации хондром, костно-хрящевых экзостозов и др., даны рекомендации по объему оперативного вмешательства. Выявлены отличия в биологическом поведении ОБК позвоночника от таковых в длинных трубчатых костях. В позвоночнике они имеют наклонность к инфильтративному росту и способны поражать не только тело, но и . ребра. Определены критерии агрессивности опухолей хрящевой группы гистологически, гистохимически, клинико-рентгенологически и предложены рекомендации по лечению. Гистотопографически определены возможности распространения в губчатой кости ряда опухолей далеко за пределы очага поражения, которые уточняют причины рецидива. Проведенный анализ исследований у 326 больных с опухолями позвоночника, 103 - лопатки, 69 - ребер, 21 - грудины с использованием современных методик (КТ, ЯМР, гистохимия, гистология и др.) позволил устанавливать диагноз в более ранние сроки и верифицировать новообразование, выявлено 26 нозологических форм.

Результаты исследования внедрены в практику ортопедических отделений БелНИИ травмотологии и ортопедии, кафедр травматологии и ортопедии Минского, Гродненского, Гомельского мединститутов, Минского городского онкодиспансера.

РЭ 3 Ю M Е

Пашкевн Людмюа Антонауна

Юижка-рентгенамарфалапчная характарыстыка i дыферэнцыяльная дыягиостыка nyxniH пазваночнжа i плосюх касцей (лапатка, рэбры, грудзЫа).

Ключавыя словы: пухлЫы касцей, дыягностыка, пазваночшк, лапатка, рабро, грудина, хандрома, остэабластакластома, юста, гемантома, астэома, экзастозы, саркома, мюлома.

Аб'ект даследавання: 519 хворых з дабраякасным! i злаякасным1 пухлжам1 пазваночжка, лапа™, грудзЫы, рэбрау.

Мэта работы: палепшыць раннюю дыягностыку, устанавщь заканамернасц! працякання, агрэаунасф працзсу i злаякаснай трансфармацьм пухлЫ пазваночжка i плоска касцей.

Метады даследвання: клЫ'пны, рэнтгеналатны, кам'ютэрная тамаграф'ш, магн!тна-рэзанансная тамафаф1я, лабараторны, псталапчны, пстах1м1чны, статыстычны.

Выкарыстанная апаратура: сучасныя мкраскопы, рэнтгенаусюя апараты, сканеры, ЯМР-устаноую, фотаабсталяванне.

Навуковая нашзн а работы заключаецца у супастауленж клЫка' рэнтгеналапчных ! марфалапчных даных з дабраякаснымЬ першасназлаякасным! i метастатычным! пухлЫам1 пазваночнжа.

Улнаны асабл1васц1 пашкоджання пазваночжка л'|тычным1 пухлЫамг ОБК, анеурызмальная касцявая Kicra, геманпёма, м'|елома, хандрома, хондра- i рэтыкуласаркома, метастазы рака. Вызначаны характэрныя рысы злаякаснай трансфармацьм хандрой, касцёва-харастковых экзасгозау i шш., дадзены рэкамендацьп па аб'ёму аператыунага умяшання. Выяулень! адрозненн) у б^алапчных лаводзшах ОБК пазваночнка ад TaKÎx у доупх трубчатых касцях. У пазваночнку яны маюць схтьнасць да ' ¡нфтьтратыу нага росту i здольны пашкоджваць не толью цела, але i рэбры. Вызначаны крытэрьп агрэаунасц1 лухл1н храстковай трупы псталапчна, пстах1м1чна, кл1шка-рэнтгеналапчна i прапанаваны рэкамендацьн па ¡х лячэнню. Г)статапаграф'|чна вызначаны матчымасц"| распаусюджвання у тубчатай косц) рада пухл1н далека за межы ачага пашкоджання, яюя удакладняюць прычыны рэцыдыву. Праведзенм аналЬ даследванняу у 326 хворых з пухл ¡нам i пазваночжка, 103 - лапагш, 69 - рэбрау, 21 - грудз1ны з выкарыстаннем сучасных методык (КТ, ЯМР, ricTaxiMÎH, псталопя i ¡нш.) дазвол|у устанауЛ1ваць дыягназ у больш раннж тэрм^ны i верыфщыраваць новаутварэнне, еыяулена 26 назалагнных форм.

ВынЫ даследвання укаранёны у практыку артапедычных аддзяленняу БелНД1 трауматалоги i артапедьп МЫскага, Гродзенскага, Гомельскага меджстытутау, М'жскага гарадского онкадыспансера.

CLINICOROENTGENOGRAPHIC AND MORPHOLOGIC CHARACTERISTIC, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF VERTEBRAL TUMOR AND FLAT BONES (SCAPULA, RIBS, STERNUM)

Key words: bone tumor, diagnosis, vertebra, scapula, ribs, sternum, chondroma, giant cell tumor, cyst, hemangioma, osteoma, exostosis, sarcoma myeloma.

Material: 519 cases with benign and malignant tumor of vertebral, scapula, sternum and ribs.

Purpose of the study: to improve diagnostieation at early stages and to establish regularity of the process, its aggressiveness, malignant transformation of tumor for vertebral and flat bones.

Methods: clinical, roentgenographies, computer tomography, magnetoresonance tomography, laboratory, histologic, histochemical, statistics.

Employed dcvices: modern microscopes, X-ray, scanners, MRI, devices, photo camera.

Scientific novelty: Comparison of clinicoroentgenographic data with morphologic data for the cases of benign, early malignant and metastatic vertebral tumor.

Following lytic tumor effects on vertebra such as giant cell tumor, benign bone aneurysm, hemangioma, myeloma, chondroma, chondro and reticulosarcoma, cancer metastasis have been taken into account. Characteristic features of malignant transformation are set up for chondroma, osteochondral exostosis, ect. Directions to establish the scope of surgical treatment are suggested. The difference in biological behaviour of vertebral giant cell tumor and that of long tubular bones is revealed. For vertebra it has a tendency, to infiltration growth and is capable of affecting ribs alongside with tissue. Aggressiveness criterion of tumor-cartilage genesis have been defined by histochemical, histologic and clinicoroentgenographic methods. Ways of treatment have been suggested. For some tumors the penetration depth "within trabecular bones was histotopographically detected far beyond the nidus. It speaks for the recidivation. 326 cases with vertebral tumor, 103 cases with scapula tumor, 69 cases with ribs tumor and 21 case with sternum tumor have been analyzed by up-to-date methods (such as CT, MRI, histochemical, histologic, etc.). This analysis enables us to make the diagnosis at early stage and to verify tumor. Twenty six nosology species are detected.

The outcomes of the study have been implemented within the orthopedic branches of Belarus Research Institute of Traumatology & Orthopedics, traumatology & orthopedics departments of Minsk, Grodno and Gomel medical institutes as well as at Minsk oncology dispensary.

LUDMILA A. PASHKEVICII

ABSTRACT