Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Биометрические аспекты хирургической тактики комплексного лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Белоус Инна Михайловна

БИОМЕТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.27- хирургия 14.00.21- стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВЕЛИКИЙ НОВГОРОД -2005

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ -

доктор медицинских наук В.В. Бояринцев доктор медицинских наук Д.Ю. Мадай

ОФИЦАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Андреев Г.Н.

доктор медицинских наук профессор Лимбирг А. А.

Ведущая организация - Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 25 мая 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К. 212. 168. 02 от 03.12.2004 г. в институте медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, дом 41)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан « 22 » апреля 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА кандидат медицинских наук, доцент Копина М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди актуальных проблем современной хирургам, травматологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и других хирургических дисциплин проблема диагностики и лечения сочетанных травм занимает важное место. Это объясняется постоянно увеличивающейся частотой сочетанной травмы челюстно-лицевой области с 8,5 до 12,6%, трудностями диагностики и лечения этой категории пострадавших, высоким процентом летальных исходов которых по данным различных авторов колеблется от 7,1% до 35,5%, и неудовлетворительных результатов лечения (Лукьяненко А.В., 1997; Трунин ДА., 1998).

Сочетанные травмы челюстно-лицевой области занимают особое место среди травматических повреждений скелета человека вследствие функциональных и косметических особенностей. В последние годы значительно увеличилась частота травматизма вследствие бурного развития промышленности, строительства, транспорта, что подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы (Бобылев А.Г., 2004).

Актуальность проблемы для челюстно-лицевой хирургии обусловлена следующими основными причинами:

- во - первых, сведения о частоте сочетанных повреждений челюстно-лицевой области настолько противоречивы, что они не позволяют с определенной достоверностью судить об истинной частоте сочетанных повреждений челюстно-лицевой области в клинике для планирования работы;

- во — вторых, до сих пор нет единого мнения по таким вопросам, как определение оптимальных сроков оказания специализированной помощи при сочетанных повреждениях лица и других областей тела, а также методов оказания такой помощи;

- в — третьих, нет четких представлений о влиянии повреждений других областей тела на клиническое течение, лечение и исходы повреждений челюстно-лицевой области и, наоборот, какое влияние оказывают повреждения лица, челюстей и органов полости рта на клиническое течение повреждений других локализаций, иногда более тяжелых, чем челюстно-лицевая травма;

- в — четвертых, в лечении сочетанных травм челюстно-лицевой области дискуссионным является вопрос о выборе оптимального метода и срока проведения остеосинтеза.

Большое количество классификаций остеосинтеза, а также разноречивые данные о ближайших исходах, демонстрируют отсутствие единых подходов в определении тактики при лечении сочетанной травмы челюстно-лицевой области. Это подтверждает необходимость разработки новых критериев для выбора срока, метода, и объема хирургического пособия, основанных на объективной оценке тяжести травмы (Бажанов Н.Н., 1986; Лимберг А.А., 1931; Малышев ВА, 1986; Русаков А.Б., 1982; Yackson Y.T. et я1., 1986). Реализация другого важнейшего принципа хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области, принципа стабильности фиксации - теснейшим образом связана с особенностями и возможностями различных способов остеосинтеза (Дорофеев В.И., 1983; Ипполитов В.П., 1982; Павлов Б.Л., 1986).

В настоящее время арсенал хирургических методов фиксации переломов костей лицевого скелета при сочетанных травмах включает практически все известные способы остеосинтеза.

Сфера их применения определяется как объективными критериями: локализацией, характером перелома, состоянием пациента, так и субъективными факторами (Вайнштейн Е.А., 1986; Макиенко М.А., 1976; Плотников НА, 1986; Соловьев М.М., 1981; Чудаков О.П., 1989). Однако, несмотря на различие во взглядах, существует единство требований к этому методу лечения. Во-первых, прочность фиксации отломков, позволяющая приступить к ранней активизации пострадавшего и начать ранние движения нижней

челюсти в поврежденном суставе; во - вторых, малотравматичность операции, которая не должна сопровождаться большой кровопотерей и усилением эндотоксикоза; в-третьих, минимальное отрицательное влияние применяемых фиксаторов на процессы остеорепарации (Гельман Ю.Е., 1977; Каплан А.В., 1982; Мадай Д.Ю., 1997; Трунин Д.А., 1996).

В настоящее время глубоко изучены вопросы патогенеза сочетанных травм. Однако недостаточно ясным остается вопрос о непосредственном вкладе сочетанной травмы челюстно-лицевой области в развитие синдрома эндогенной интоксикации, являющегося патогенетической основой травматической болезни.

Исходя из вышесказанного, сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработка оптимальной тактики комплексного лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области на основании биометрической оценки тяжести повреждений и общего состояния пострадавших.

Задачи исследования

1. Провести анализ лечебной тактики и ближайших исходов лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области, основанный на традиционных и биометрических градациях тяжести состояния.

2. Разработать шкалу для определения объективной оценки тяжести повреждений челюстно-лицевой области.

3. Обосновать оптимальные сроки и способы выполнения хирургических оперативных вмешательств у пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмой на основе объективной оценки тяжести травм.

4. Определить зависимость ближайших исходов лечения сочетанных повреждений челюстно-лнцевой области от тяжести травм и сроков проведения хирургической обработки ран.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые разработана шкала для определения объективной оценки тяжести повреждений челюстно-лицевой области и на ее основе определена оптимальная тактика комплексного лечения сочетанных травм челюстно-лицевой области. Установлена зависимость результатов лечения от сроков выполнения остеосинтеза, тяжести повреждения, тяжести состояния пострадавших в день выполнения остеосинтеза. Доказано, что остеосинтез является надежным способом лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области, устраняющим источник эндотоксикоза. Показано, что оптимальным для выполнения остеосинтеза является компенсированное и субкомпенсированное состояние пострадавших; в декомпенсированном состоянии остеосинтез выполняется только у пациентов с тяжелыми повреждениями груди, таза, позвоночника, которым необходимо обеспечить мобильность для выполнения лечебных манипуляций и ухода. При этом остеосинтез выполняется наиболее щадящим способом -по методике Макиенко МА. (ГО60), или по методике Бобылева А.Г. (2004) в режиме фиксации.

Практическая значимость

Разработана методика объективного контроля эффективности комплексной коррекции нарушенных функций у пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО.

Комплексная коррекция уровня эндогенной интоксикации при сочетанной травме ЧЛО основана на объективной методике оценки тяжести повреждения пострадавших, что способствовует преемственности и последовательности хирургического лечения и интенсивной терапии.

Остеосинтез в комплексном лечении сочетанных травм является надежным способом лечения переломов челюстно-лицевой области и способствует существенному снижению уровня синдрома эндотоксикоза у пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО.

Полученные результаты позволяют определить роль и место остеосинтеза в лечении сочетанных травм челюстно-лицевой области. Построение лечебной тактики не только на временных параметрах остеосинтеза, но и на объективной оценке тяжести состояния пострадавших способствовало снижению общей частоты развития осложнений в два раза, частоты развития гнойно-инфекционных осложнений в 3,6 раза, сокращению сроков стационарного лечения и длительности пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии в 1,5-2 раза.

Определены показания к выполнению различных видов остеосинтеза при различном уровне компенсации состояния пострадавших.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Субъективность методов оценки тяжести состояния пострадавших приводит к неадекватной хирургической тактике: переоценка компенсаторных возможностей организма ведет к необоснованной летальности, недооценка - к потере оптимального времени хирургического лечения.

2. Внеочаговый остеосинтез является наименее травматичной операцией у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ЧЛО.

3. Оптимальным способом выбора рациональной тактики хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области является использование объективных методов оценки тяжести травм.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры хирургической и ортопедической стоматологии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, оториноларингологии, военно-полевой хирургии, термических поражений Военно-медицинской академии им. С М. Кирова, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного медицинского университета г. Хабаровска, кафедры травматологии и ортопедии с курсами военно-полевой хирургии и стоматологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (Самара, 2003), на заседании Хирургического общества Пирогова «Вклад профессора Лыткина М.И. в развитие отечественной медицины» (Санкт-Петербург, 2004), IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004), Секции пластической хирургии Хирургического общества Пирогова «Устранения дефектов тканей верхней и средней зон лица у пострадавшей с тяжелой сочетанной травмой» (Санкт-Петербург, 2004), «Хирургическое лечение пострадавшего с сочетанной черепно-лнцевой травмой» (Санкт-Петербург, 2005), «Опыт лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы в клинике военно-полевой хирургии за 20 лет» (Санкт-Петербург, 2005).

Реализация результатов исследования

Разработанные методологические принципы комплексного хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области внедрены в практическую деятельность клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, в клиники хирургической и ортопедической стоматологии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, а результаты исследования широко используются в учебном процессе этой кафедры, на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного медицинского университета г. Хабаровска, а также в городских больницах городов Санкт-Петербурга, Саранска, Самары, Нижнего - Новгорода, Великого - Новгорода, Хабаровска.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Связь с планом основных научных работ. Тема диссертации соответствует научно -исследовательской тематике Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, включая введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. В списке литературы 295 источников, из них 200 отечественных и 95 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов исследования

Реализация целей и задач исследования осуществлялась на основе ретроспективного анализа результатов лечения ТСТ за 20 лет в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. СМ. Кирова. Изучены результаты лечения 3180 пострадавших с травмой головы, из них 3145 (98,9%) пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами головы. Из массива данных пострадавших с сочетанной травмой головы 14,97 % (471 чел.) имели повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области.

У пострадавших, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии ВМедА с 1984 г. по 2004 г. долевой вклад повреждений ЧЛО в структуре повреждений головы был следующим:

• повреждение черепа и головного мозга наблюдалось у 69,3% пострадавших;

• повреждение тканей и органов челюстно-лицевой области у 14,97%;

орган зрения повреждался в 6,0% поступивших больных;

• лор - органы - в 4,2% случаев;

• сочетанные повреждения ЧЛО наблюдались в 5,43% случаев.

Переломы нижней челюсти наблюдались в 47,1 % случаев, верхней челюсти - в 12,9%, скуловых костей - в 8,2 % случаев, переломы обеих челюстей - 15,3% случаев, зубы и альвеолярные отростки челюстей повреждались в 16,5% случаев.

Абсолютное большинство пострадавших (90,6%) было доставлено в клинику службой скорой медицинской помощи в течение двух часов после получения травмы. Каждому пострадавшему в различные сроки после травмы был произведен остеосинтез, как минимум, одного перелома челюстно-лицевой области указанных локализаций.

Из числа обследуемых были исключены лица, погибшие в течение первых суток пребывания в клинике от несовместимых с жизнью повреждений или жизнеугрожающих последствий травмы.

Показания и сроки выполнения оперативных вмешательств оценивались различными методами. Это позволило сформировать две группы обследуемых пострадавших и провести сравнительный анализ особенностей течения травматической болезни, и ближайших исходов лечения в зависимости от лечебной тактики.

Первая группа, условно названная «массивом ретроспективного анализа» массива № 1 сформирована на основе массива историй болезни пострадавших, находящегося в архиве клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Критерием отбора историй болезни для статистической обработки служили:

- наличие у пострадавшего сочетанного повреждения, явившегося показанием для оказания пострадавшему хирургической помощи и проведения оперативного вмешательства;

Для занесения в базу данных информации о пострадавших была разработана специальная карта кодирования историй болезни, включавшая 133 признака и состоящая из следующих разделов:

1. Раздел общих сведений - содержит анкетные данные о пострадавших, а также сведения о механизме и характере травмы.

2. Раздел, характеризующий локализацию и тяжесть повреждения, а также жизнеугрожающие последствия травмы и тяжесть состояния при поступлении.

3. Раздел, содержащий сведения о выполненных при поступлении хирургических вмешательствах и тяжести состояния пострадавшего к исходу первых суток пребывания в клинике.

4. Раздел, описывающий способы и сроки хирургического лечения переломов челюстно-лицевой области.

5. Раздел, характеризующий хирургическое лечение повреждений других областей тела.

6. Раздел, содержащий сведения об общих осложнениях и динамике тяжести состояния пострадавшего перед выполнением остеосинтеза при переломах челюстно-лицевой области и в процессе дальнейшего лечения.

7. Раздел, характеризующий исходы лечения пострадавших: летальность, общие и местные осложнения.

Первая группа включала 298 пострадавших с СТ ЧЛО, находившихся на лечении с 1984 г. по 2000 г.

Показания и сроки выполнения остеосинтеза костей челюстно-лицевой области в этой группе с минимальным риском для пострадавшего устанавливались на основании традиционных градациях тяжести повреждений и тяжести состояния.

Вторая группа, условно названная «массивом клинического наблюдения» массива № 2 включала 173 клинических наблюдения за пострадавшими с сочетанными травмами челюстно-лицевой области, находившихся на лечении с 2001 г. по 2004 г. В этой группе проводилось изучение возможностей оптимизации тактики хирургического лечения переломов путем применения методик объективной оценки тяжести травм.

Характеристика массива ретроспективного анализа

Среди пострадавших отмечалось преобладание лиц мужского пола (72,3%) в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет (73,9%). Основным механизмом возникновения травм явились дорожно-транспортные происшествия - в 43,9% случаев. Локализация доминирующего повреждения челюстно-лицевой область имело место у -14,2%, шеи - 1%, груди - 9,1%, живота - 7,4%, таз - 8,9%, позвоночник - 2,5% и конечностей - 52,5%, сочетание - 4,4%.

По количеству поврежденных областей тела пострадавшие распределились следующим образом: две области тела - 37% пострадавших, три - 23,5%, четыре - 6,4%, пять областей - 4,0%, шесть - 1,5%.

В среднем у каждого пострадавшего были повреждены 2,7 + 0,6 области тела. По локализации переломов: переломы верхней зоны лица - 7,2%, средней зоны - 67,5%, нижней зоны - 25,3%.

В абсолютном большинстве случаев по совокупности повреждений травма была тяжелой (62,9%) и крайне тяжелой (36,1%). Жизнеугрожающие последствия травмы в исследуемой группе развились у 24,3% пострадавших. Наибольший удельный вес среди них приходился на продолжающееся наружное кровотечение (37,5%). В 34,3% случаев диагностирована острая дыхательная недостаточность, а в 22,2% - нарушения функций жизненно важных органов, асфиксия - 6%.

Травматический шок развился у 72,7% пострадавших: I степени-39,4%, П степени-18,8%, Ш степени - 14,5%. По традиционным градациям тяжести состояния большинство пострадавших поступило в тяжелом 75,1% и крайне тяжелом состоянии 18,4%.

Характеристикамассиваклиническихнаблюдений

Сочетанные переломы челюстно-лицевой области чаще встречались у лиц трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (85,5%).

Среди пострадавших преобладали мужчины (73,5%). Основными причинами сочетанных травм явились автопроисшествия (74,4%) и падения с высоты (14,5%). В течение первого часа в клинику доставлено 63,2% пострадавших, а 90,6% - в течение двух часов от момента травмы.

Для определения тяжести повреждений челюстно-лицевой области, и тяжести повреждений в целом использована объективная методика оценки тяжести повреждений «ВПХ-П (МТ)» (Гуманенко Е.К. и соавт., 1992) и «ВПХ-ПЧЛО (МТ)» разработанная в настоящем исследовании.

Общий балл тяжести повреждений при СТ в массиве составил 5,5 + 0,5 баллов по шкале «ВПХ-П (МТ)», а тяжести повреждений челюстно-лицевой области 2,4 + 0,1 баллов по шкале «ВПХ-ПЧЛО (МТ)».

Выделение доминирующего повреждения СТ осуществлялось путем оценки тяжести повреждения области тела по шкале «ВПХ-П (МТ)», «ВПХ-ПЧЛО (МТ)», а также сопоставления индексов тяжести между собой. При этом считалось, что повреждения, оцениваемые в 1 балл и более относятся к тяжелым, и оказывают существенное влияние на течение ТБ. В соответствии с такой методикой выделено шесть групп пострадавших (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пострадавших в массиве клинических наблюдений по локализации доминирующего повреждения (по шкале «ВПХ-П (МТ)»

Локализация Количество Тяжесть Тяжесть Общая тя-

доминирующего пострадавших доминирующего повреждения жесть по-

повреждения повреждения ЧЛО (в баллах) вреждений

(в баллах) (в баллах)

Абс.ч. % Х+ш Х +ш Х +ш

Голова 118 68,4 2,5 ±0,1 2,5 + 0,1 3,0 +0,2

Грудь 10 6,0 7,3 + 2,0 2,8+1,0 12,1 +3,5

Живот 7 3,4 5,3 + 1,5 2,1 + 0,6 9,7 + 2,9

Таз 19 11,1 6,0 + 1,2 2,1 + 0,2 9,0 + 1,6

Конечности 14 8,5 10,7 +1,4 2,2 +0,4 14,6 +2,0

Сочетание 5 2,6 — 2,3 +0,3 5,8 + 1,6

ВСЕГО 173 100,0 - 2,4 + 0,1 5,5 + 0,5

Таким образом, в абсолютном большинстве случаев (68,4%) доминирующей областью повреждения сочетанной травмы явилась голова. При этом средний балл тяжести повреждений челюстно-лицевой области в данной группе составил 2,5 ± 0,1 балла.

При оценке тяжести состояния пострадавших на момент поступления в клинику и в процессе лечения использовалась балльная шкала тяжести состояния — «ВПХ-СП». Средний балл тяжести состояния при поступлении пострадавших этой группы составил 25,3 + 0,7 балла, что соответствует тяжелому состоянию, при этом, в состоянии средней тяжести поступило 29,1% пострадавших, в тяжелом - 53,8% и в крайне тяжелом -17,1%.

В 21,4% случаев причиной тяжелого и крайне тяжелого состояния пострадавших при поступлении в клинику явились жизнеугрожающие последствия травмы. Наиболее типичными из них были: продолжающееся кровотечение- 7,4%, острая дыхательная недостаточность - 6,8%, нарушение функций жизненно важных органов - 4,9%, асфиксия -2,3%.

Использование массива ретроспективных наблюдений, явившегося частью клинического материала, положенного в основу разработки объективной оценки тяжести травм позволило для определения тяжести повреждений с целью сравнительного анализа использовать шкалу «ВПХ-П (МТ)» и разработанную шкалу объективной оценки тяжести повреждений челюстно-лицевой области «ВПХ - ПЧЛО (МТ)».

Все пострадавшие для получения репрезентативных выборок были разделены на 4 группы по общей тяжести повреждений и тяжести повреждений ЧЛО. При этом границы групп соответствовали традиционным градациям тяжести повреждений, границы которых объективизированы шкалами «ВПХ-П (МТ)» и «ВПХ - ПЧЛО». Средний балл тяжести повреждений в сравниваемых массивах достоверно не отличался друг от друга и составил 6,6 ± 0,3 баллов и 5,5 ± 0,5 баллов соответственно, причем подавляющее большинство пострадавших имели тяжелые повреждения (1,1- 5,9 баллов) с некоторым преобладанием их в группе ретроспективного анализа, а крайне тяжелые повреждения (больше 12 баллов) диагностированы у 13,9% и 12% соответственно.

Средний балл тяжести повреждений челюстно-лицевой области в сравниваемых группах также был практически одинаковым (2,2± 0,3 баллов и 2,4 ± 0,1 баллов соответственно), что соответствует тяжелым повреждениям.

В дальнейшем, для реализации целей и задач исследования массив собственных наблюдений и массив для ретроспективного анализа рассматривались: - по общей тяжести повреждений; - по тяжести состояния пострадавших.

Методы статистической обработки материалов исследования

Клинические данные, полученные в ходе исследования, подвергались статистическому анализу, включающему:

1. Первичную статистическую обработку.

2. Корреляционный анализ.

3. Факторный анализ (главные компоненты).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ «8ТАТВТ1СА».

Результаты исследования и их обсуждение Характеристикамассиваретроспективного анализа

Были проанализированы ближайшие исходы лечения 298 пострадавших с сочетанными переломами челюстно-лицевой области находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии ВМедА с 1984 г. по 2000 г. Оценивались частота развития жнзнеугрожающих последствий травм, частота и динамика развития осложнений, клинические типы течения травматической болезни, длительность лечения в отделении интенсивной терапии и общий срок стационарного лечения.

В структуре ТСТ ЧЛО множественные переломы составили 56,7%, причем наиболее типичной локализацией в пределах одной челюстно-лицевой области была верхняя челюсть (15,7%). Сочетание переломов двух и более областей выявлено в 56,7% случаев, переломы костей нижней челюсти - 10,6%, скуловой кости - 8,2%, костей носа -1,5%, решетчатой кости - 3,8%, стенок орбиты - 3,4%.

В отношении переломов костей челюстно-лицевой области с 1984 г. по 1994 г.

применялось ортопедическое лечение (репозиция и иммобилизация назубными шинами), с 1995 г. по 2000 г. осуществлялась активная хирургическая тактика. Из 155 пострадавших с 1995 г. по 2000 г. было выполнено 186 операций остеосинтеза, то есть на одного пострадавшего приходилось 1,2 остеосинтеза, причем остеосинтез выполнялся преимущественно в ранние сроки. Лечебная тактика при сочетанных травмах по данным ретроспективного массива основывалась, с одной стороны, на стремлении хирургов к раннему выполнению остеосинтеза, а с другой на оценке тяжести состояния пострадавших, позволяющей выполнение операции без угрозы развития осложнений и летального исхода Высокая вариабельность сочетаний повреждений различных областей тела при сочетанных травмах, процессы их взаимного отягощения существенно ограничивали возможности выбора тактики лечения переломов костей челюстно-лицевой области. С другой стороны, субъективность методов оценки тяжести состояния в ретроспективном массиве приводила к неадекватной хирургической тактике: переоценка компенсаторных возможностей организма вела к необоснованной летальности, недооценка- к потере оптимального времени хирургического лечения. Средний срок выполнения остеосинтеза приходился на 8,2 ± 0,7 сутки, при этом, 38,6% оперировались в сроки с 4-х по 10 сутки, то есть в период наиболее вероятного развития осложнений, а 24,6% - в период позже 10 суток - период стабилизации жизненно важных функций, когда операции носили плановый характер. Тяжесть состояния пострадавших определялась как повреждением головы, так и повреждением других областей тела. Так, при выполнении остеосинтеза при поступлении, черепно-мозговая травма, как ведущий компонент сочетанной травмы, была наиболее частой, а в группе пострадавших, которым остеосинтез выполнялся позднее 10-х суток преобладали повреждения живота и конечностей. Самая высокая частота множественных переломов челюстно-лицевой области (42,5%), среди которых только переломы обеих челюстей составляли 12,5%, обусловили в итоге приоритет головы как ведущей локализации сочетанной травмы у пострадавших, которым остеосинтез выполнялся в период 2-3-х суток.

Вид остеосинтеза определялся локализацией и характером переломов челюстно-лицевой области. Преобладание в общей структуре переломов верхней челюсти определило высокий удельный вес внутрикостного способа остеосинтеза по методике Малышева, примененного в 62% случаев. Внеочаговый остеосинтез аппаратам Я.М. Збаржа, Рудько или спицей Киршнера по методике МА. Макиенко или Донскому использовался в 31% случаев в основном, с переломами нижней челюсти, в 7% случаев применялось сочетание способов остеосинтеза.

У выживших пострадавших средний срок стационарного лечения составил 53,2+3,2 суток. 95,5% пострадавших нуждались в проведении интенсивной терапии, а ее продолжительность в среднем составляла 6,9+0,4 суток.

Анализ ближайших исходов в ретроспективном массиве показал, что частота развития осложнений составила 45,0%, причем наибольший удельный вес приходился на пневмонии- 26,2% и различные виды гнойно-инфекционных осложнений- 16,8%. Средний срок развития осложнений составил 7,3 + 0,7 суток. Общий уровень летальности в анализируемом массиве составил 9,4%. Наибольший удельный вес среди причин летальных исходов приходился на пневмонии (47,3%) и гнойно-инфекционные осложнения (42,1%). Это нашло отражение в среднем сроке наступления летальных исходов, составившим 12,6+4,4 суток. На основании анализа осложнений и летальных исходов установлено, что неосложненное течение травматической болезни у пострадавших с сочетанными травмами челюстно-лицевой области имело место в 55% случаев, осложненное с благоприятным исходом - в 35,6%, а в 9,4% случаев осложненное течение травматической болезни закончилось летальным исходом.

Характеристика массива клинических наблюдений

С учетом данных массива ретроспективных наблюдений, следующим этапом исследования явилось клиническое обоснование лечебной тактики, основанной на объективной оценке тяжести травм. Для оценки тяжести повреждений использовалась шкала «ВПХ-П(МТ)» и «ВПХ-ПЧЛО (МТ)», а тяжести состояния - шкалы «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ». В соответствии с этими методиками использовались следующие градации тяжести состояния: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное. Средний балл общей тяжести повреждений в массиве клинических наблюдений составил 5,5 ± 0,5 балла, а повреждений челюстно-лицевой области - 2,4 ± 0,1 балла. Средний балл тяжести состояния составил 25,3+ 0,7 балла, причем большинство пострадавших поступило в клинику в тяжелом состоянии (54,7%), в состоянии средней тяжести поступило 29,1% пострадавших, в крайне тяжелом состоянии - 16,2% и в критическом -0,9% пострадавших.

Наиболее частым компонентом сочетанной травмы была ЧМТ, имевшая место в 167 наблюдениях (96,6%). У 173 пострадавших, находившихся на лечении, диагностировано 43 (24,8%) перелома нижней челюсти, 27 (15,9%) переломов верхней челюсти, 14 (7,7%) переломов скуловой кости, 2 - (1,5%) костей носа, 3 (2%) перелома глазницы и перелом решетчатой кости, 6 - (3,7%) стенок лобной пазухи, сочетание переломов наблюдалось в 75 случаев (42%).

В структуре переломов костей челюстно-лицевой области отмечено преобладание переломов костей средней зоны лица (67,5%) по сравнению с верхней (7,2%) и нижней зоной (24,8%).

Сочетание переломов костей этих локализаций диагностировано у 22 пострадавших (12,8%). Повреждение одной челюстно-лицевой области отмечено в 43,4% случаев, двух областей - 23,5%, трех - 12,1%, множественные переломы - у 21,0% пострадавших. Открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей встретились в 5,1% наблюдений.

Частота развития жизнеугрожающих последствий травм является одной из лучших клинических характеристик сочетанных травм, поскольку именно они в остром периоде травмы определяют лечебную тактику и ближайший исход. В 20,9% случаев причиной тяжелого и крайне тяжелого состояния пострадавших при поступлении в клинику явились жизнеугрожающие последствия травмы. Наиболее типичными из которых были: продолжающееся кровотечение- 35,9%, острая дыхательная недостаточность- 32,4%, нарушение регуляции жизненно важных функций вследствие повреждения головного мозга - 21,6%, асфиксия - 10,1%.

Лечение сочетанной травмы челюстно-лицевой области у всех пострадавших проводилось оперативными методами. Всего выполнено 242 операции остеосинтеза, одному пострадавшему выполнялось в среднем 1,4 остеосинтеза. Погружными способами фиксировано 64 перелома (36,8%). Для фиксации переломов нижней челюсти методом выбора был внеочаговый остеосинтез аппаратом Я.М. Збаржа, Рудько, И.И. Ермолаева или Н.Г. Бобылева, примененный у 43 пострадавших (25%). У 37 человек с множественными переломами костей челюстно-лицевой области применялся накостный остеосинтез титановыми миннпластинами с минивинтами или титановой сеткой. Для фиксации переломов верхней челюсти у 17 пострадавших применялись аппарат Я.М. Збаржа или аппарат И.И. Ермолаева, спицы Киршнера по методике МА. Макиенко или А.Г. Бобылева. У 12 пострадавших в лечении переломов наряду с оперативными методами лечения использовались также консервативные методы - иммобилизация назубными шинами.

Наиболее высокий удельный вес переломов средней зоны лица, диагностированных у 117(67,5%) пострадавших, определил и наиболее высокий

удельный вес накостного остеосинтеза. Как самостоятельный способ оперативного лечения он был применен в 36,8% случаев, а в сочетании с другими способами при множественных переломах костей челюстно-лицевой области — в 35(20,5%) наблюдениях. Данный способ остеосинтеза переломов верхней челюсти являлся достаточно стабильным и в большинстве случаев позволял обходиться без внешней иммобилизации.

Вторым по частоте применения был внеочаговый способ остеосинтеза, что с одной стороны было обусловлено общепризнанной его малотравматичностью, а с другой -высоким удельным весом переломов нижней челюсти и нестабильностью состояния пострадавших, в общей структуре переломов (25,3% случаев) и достаточным удобством и переносимости пострадавшими аппаратов внешней иммобилизации. Внеочаговые способы фиксации применены в лечении 43 (25%) пострадавших.

Накостный остеосинтез титановыми минипластинами с минивинтами нашел наибольшее применение в лечении переломов скулоорбитального комплекса - в 19 (11,1%) наблюдений, значительно реже в лечении переломов костей носа (1,4%) и не применялся при переломах решетчатой кости. В 7,7% случаев этот способ остеосинтеза был единственным травматологическим пособием, а в 5,1% - выполнялся в сочетании с внеочаговым остеосинтезом при множественных переломах.

Средний срок выполнения остеосинтеза составил 5,1+0,5 сутки. Более половины пострадавших (55,5%) были оперированы в первые сутки, 34,2% (60 чел.) - в период с 2-х по 4-е сутки и лишь в 10,2% случаев остеосинтез был выполнен позднее 4-х суток.

Выбор лечебной тактики базировался на динамическом и многократном определении тяжести состояния пострадавших в процессе реанимации и интенсивной терапии (мониторинге) по шкалам объективной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ». В соответствии с уровнем компенсации тяжести состояния на момент выполнения остеосинтеза выделялось три группы пострадавших: в компенсированном, субкомпенсированном и декомпенсироваином состоянии (табл. 2).

Таблица 2.

Виды остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния

Состояние Накостный остеосинтез Внеочаговый остеосинтез Сочетание Всего

Абс. ч % Абс. ч % Абс. ч % Абс. ч %

Компенсированное 65 37,4 19 10,9 42 24,3 126 72,6

Субкомпенсированное 16 9,4 18 9,6 7 4,1 41 23,1

Декомпенсированное 0 0 6 3,4 0 0 6 3,4

ИТОГО: 81 46,8 43 23,9 49 28,4 173 100

Подавляющее большинство пострадавших- 126(72,6%) ко дню выполнения остеосинтеза достигли компенсированного состояния. Это позволило применить все способы остеосннтеза, наиболее применяемые к конкретному виду и локализации перелома.

В случае необходимости, для достижения наибольшей жесткости фиксации, выполнялся дополнительно внеочаговый остеосинтез аппаратом Збаржа Я.М., или спицей Киршнера по методике Макиенко М.А. Внеочаговые способы остеосинтеза применялись у 19 (10,9%) пострадавших. При этом следует отметить, что в этой группе пострадавших имелась возможность осуществить одномоментную и окончательную репозицию и фиксацию переломов. Компенсированное состояние пострадавших позволяло осуществлять симультанное выполнение оперативных вмешательств на различных областях тела человека- у 34(19,7%) пострадавших. Неосложненное течение травматической болезни в этой группе пострадавших отмечено в 98,1% случаев, осложненное с выздоровлением - в 1,9% случаев, летальных исходов не наблюдалось.

В субкомпенсированном состоянии на момент выполнения остеосинтеза находился 41 (23,1%) пострадавший. В этой группе пострадавших использовались также все способы фиксации переломов костей челюстно-лицевой области и их сочетание. Однако следует отметить, что количество погружных остеосинтезов уменьшилось и составило для накостного 16(9,4%) наблюдений. При этом достоверно увеличилась частота применения внеочагового остеосинтеза - в 18(9,6%) случаев. Этот уровень компенсации состояния пострадавших позволил использовать сочетание способов остеосинтеза в 7(4,1%) случаях. Неосложненное течение травматической болезни в данной группе составило 69,3%, осложненное с выздоровлением - 23,4% случаев, осложненное с летальным исходом - 7,3%. При декомпенсированном состоянии пострадавших выполнение отсроченных оперативных вмешательств, к которым, в большинстве своем, относится остеосинтез, противопоказано и может диктоваться лишь жизненными показаниями. Эти оперативные вмешательства проводились в 6 (3,4%) случаях с использованием только внеочаговых способов в режиме фиксации, что позволило с минимальной травматизацией стабилизировать переломы и обеспечило в последующем лечение и уход за пострадавшими.

Безусловно, наибольший клинический интерес в исследовании динамики изменения тяжести состояния представляет влияние оперативного вмешательства, в частности остеосинтеза костей челюстно-лицевой области, на этот показатель. Улучшение тяжести состояния на первые сутки после остеосинтеза происходило в основном за счет пострадавших, находившихся в субкомпенсированном состоянии и отмечено в 12,0% случаев, ухудшение- у 0,9% пострадавших у остальных пострадавших изменений тяжести состояния не диагностировано. В немалой степени такому положению способствовал тот факт, что подавляющее большинство пострадавших (79,3%) ко дню выполнения остеосинтеза находились в отделении реанимации и интенсивной терапии и подготовка их к оперативному вмешательству осуществлялась с учетом требований к данной категории больных, а возможность выполнения остеосинтеза устанавливалась на основании динамического контроля тяжести состояния по шкале «ВПХ-СГ».

Таким образом, наиболее важной тактической задачей в лечении сочетанной челюстно-лицевой травмы является правильное соотношение показаний к выполнению остеосинтеза с тяжестью состояния для определения возможностей его выполнения с минимальным риском для пострадавшего. Отсутствие прочной фиксации костных отломков, поддерживающее функционирование очагов эндогенной интоксикации и избыточной афферентной активности, не позволяет активизировать пострадавших с целью профилактики целого ряда гипостатических осложнений, проведения лечебно-диагностических мероприятий и является серьезным препятствием улучшению результатов лечения. Устранению влияние этих факторов должно способствовать своевременное выполнение остеосннтеза. С помощью объективной оценки тяжести состояния удалось оптимизировать лечебную тактику лечения переломов костей челюстно-лицевой области.

При лечении пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмой с применением объективной оценки тяжести травмы при выборе тактики оперативного лечения частота развития осложнений составила 23,1%, а летальность- 6,0%. Инфекционно-воспалительные осложнения, диагностированные у 24(13,7%) из всех пострадавших, занимали первое место (59,3%) в структуре ведущих осложнений и в подавляющем большинстве случаев были представлены легочными осложнениями. Наиболее типичным этот вид осложнений был для пострадавших с повреждениями груди и головного мозга. Из пострадавших, у которых повреждения этих анатомических областей явились ведущими по тяжести повреждениями, развитие пневмоний отмечено в 70,6% случаев.

Второе место- 25,9% в структуре ведущих осложнений принадлежит гнойно-инфекционным осложнениям, диагностированным в 7 наблюдениях и представленным

различными формами раневой инфекции: нагноением ран- 0,9%, сепсисом, менингоэнцефалитом - по 2,1%. Средний срок развития осложнений приходился на 4,9 ± 1,1 сутки. Средний срок наступления летальных исходов составил 7,3±2,3 суток. Основными причинами летальных исходов являлись осложнения, значительную часть которых составили осложнения со стороны органов дыхания. Большинство осложнений развились в период от 4-х до 10-х суток после травмы, при этом пик развития пневмоний, которые, в то же время, являлись ведущими по частоте возникновения (13,7%), приходится на 4-7-е сутки. В результате проведенного исследования выявлена достоверная зависимость осложнений, летальности и характера течения травматической болезни от общей тяжести повреждений. В группе пострадавших с тяжелыми повреждениями (в интервале от 1,1 до 12 баллов) частота развития пневмоний возрастала от 4,3% до 13,3%, а в группе пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями достигала 57,1%. С увеличением тяжести повреждений отмечен также и существенный рост частоты гнойно-инфекционных осложнений. Установлена также зависимость летальности от общей тяжести повреждений. Среди пострадавших с общей тяжестью повреждений до 5,9 балла летальных исходов не наблюдалось, у пострадавших с общей тяжестью повреждений в интервале от 6,0 до 12,0 баллов этот показатель достиг 6,7%, с последующим ростом до 42,9% у пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями, оцениваемыми более 12 баллов.

Установлено, что существует достоверная, приближающаяся к сильной корреляционная связь между общей тяжестью повреждений и характером клинического течения травматической болезни. Наиболее благоприятное соотношение в клинических типах течения травматической болезни складывалось у пострадавших с общей тяжестью повреждений в интервале от 1,1 до 5,9 балла: максимальная частота развития осложнений составила 14,6%. В группе пострадавших с общей тяжестью повреждений в интервале от 6,0 до 12,0 баллов неосложненное течение травматической болезни встречалось в 66,7%, осложненное с благоприятным исходом - в 26,6%. Крайне редко- в 7,1% протекала без осложнений травматическая болезнь у пострадавших с крайне тяжелыми (более 12,0 баллов) повреждениями. Таким образом, закономерность развития осложнений и летальных исходов, составляющая основу травматической болезни, в зависимости от общей тяжести повреждений у пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмой в наибольшей степени проявилась при общей тяжести повреждений, превышающей 6 баллов.

Средний срок стационарного лечения в анализируемой группе пострадавших составил 34,8±1,9 суток, а средняя длительность лечения в отделении интенсивной терапии - 4,2±0,9 суток. Установлена достоверная зависимость этих показателей от общей тяжести повреждений. Сравнительный анализ между группами пострадавших в зависимости от общей тяжести повреждений показал достоверное различие в продолжительности периода интенсивной терапии у пострадавших с крайне тяжелыми (> 12,0 баллов) повреждениями и общего срока стационарного лечения при тяжести повреждений свыше 6,0 баллов по сравнению с другими группами.

Анализ динамики тяжести состояния в процессе лечения показал, что при поступлении у большинства пострадавших оно превышает порог компенсации и обусловлено наличием жизнеугрожающнх последствий травмы, травматического шока, острой кровопотерн. Необходимость выполнения остеосинтеза переломов костей челюстно-лицевой области диктовалась в основном местными показаниями с применением малотравматичных внеочаговых способов фиксации. Высокий уровень осложнений у оперированных с переломами верхней челюсти при поступлении демонстрирует необходимость строгой регламентации показаний к выполнению остеосинтеза в связи с неустойчивостью процессов срочной адаптации в первом периоде травматической болезни.

Анализ последующей динамики тяжести состояния пострадавших показал, что уже

к концу первых суток лечения соотношение их в зависимости от уровня компенсации состояния существенным образом изменилось в пользу преобладания пострадавших в компенсированном состоянии. Это позволило в период от 24-х до 72-х часов после травмы выполнить остеосинтез верхней челюсти почти половине пострадавших и добиться самого низкого уровня летальности и осложнений по сравнению с другими группами пострадавших. В целом, ко дню выполнения остеосинтеза уровня компенсации состояния достигло большинство пострадавших, и ближайшие исходы у них характеризовались отсутствием летальных исходов и минимальным количеством осложнений.

Анализ влияния оперативного вмешательства (остеосинтеза) на тяжесть состояния пострадавших через одни сутки после операции показал, что лишь в одном наблюдении имело место быстрое ухудшение состояния, а в большинстве случаев состояние пострадавших не изменялось, либо отмечалось улучшение. Среди пострадавших, чье состояние в день выполнения остесинтеза расценивалось как суб- и декомпенсированное, в 78,1% случаев к 4,2 ± 0,8 суткам после операции удалось достичь его нормализации. В остальных наблюдениях этой группы наступил летальный исход, средние сроки которого составили 7,3±2,3 суток после травмы.

Несмотря на отсутствие достоверной зависимости ближайших исходов от сроков выполнения остеосинтеза, при соотнесении этих показателей с тяжестью состояния пострадавших в день выполнения остеосинтеза наиболее предпочтительным выглядит выполнение остеосинтеза в период 2-3-х суток после травмы. Основанием этому являются высокий удельный вес пострадавших в компенсированном состоянии, позволяющим применить все способы остеосинтеза в соответствии с характером и локализацией переломов при минимальном риске послеоперационных осложнений, а также минимальное, по сравнению с другими группами, количество летальных исходов у оперированных в субкомпенсированном состоянии при достаточно высокой их численности. Высокий риск развития осложнений, в первую очередь легочных, пик возникновения которых приходится на 4-7-е сутки и угроза срыва механизмов устойчивой адаптации, заставляют сдержанно относится к выполнению остесинтеза в период с 4-х до 10-е сутки, в первую очередь пострадавшим в субкомпенсированном состоянии. Выполнение остеосинтеза в более поздние сроки, характеризующиеся у большинства пострадавших полной стабилизацией жизненно важных функций, уже не несет тех задач, актуальность решения которых важна в ранние периоды травматической болезни. Высокая частота развития осложнений, препятствоваших раннему выполнению остеосинтеза, также требует взвешенного подхода в определении показаний к этому оперативному вмешательству, которое в большинстве случаев носит уже плановый характер, у пострадавших с тяжестью состояния, превышающей уровень компенсации.

Анализ примененных способов оперативного лечения переломов костей челюстно-лицевой области показал, что объем, и характер его определялись локализацией переломов и тяжестью состояния пострадавших к моменту выполнения остесинтеза. Так, у пострадавших с компенсированным состоянием преобладали накостные способы остеосинтеза. Среди внеочаговых способов остеосинтеза в этой группе пострадавших преимущество отдавалось остеосинтезу аппаратом Я.М. Збаржа с достижением одномоментной репозиции в ходе операции и жесткой фиксации во всех опорах аппарата. В группе пострадавших в субкомпенсированном состоянии отмечалось снижение удельного веса накостного остеосинтеза, в основном за счет возрастания доли внеочаговых способов. Достижение окончательной репозиции в ряде случаев, а иногда и выполнение повторного остеосинтеза более жесткими способами откладывалось до полной стабилизации состояния пострадавших. У пострадавших в декомпенсированном состоянии, независимо от локализации перелома применялись только внеочаговые способы остеосинтеза в режиме стабилизации отломков без стремления к достижению репозиции.

Проведенный анализ работы массива № 1 и массива № 2 с применением

обоснованной хирургической тактики представлен в таблице № 3.

Таблица3

Сравнительный анализ ближайших исходов лечения и сроков нетрудоспособности и _интенсивной терапии_

Сравниваемые показатели Сравниваемые массивы

Массив Массив клинических

ретроспективного наблюдений

анализа

Летальность (в %) 9,4 6,0*

Частота развития осложнений (в %) 45,5 23,1*

Частота развития пневмоний (в %) 26,2 13,1*

Частота развития гнойно-инфекционных 18,8 5,1*

осложнений (в %)

Средний срок лечения в клинике (в сутках) 53,2 + 3,2 34,8+1,9*

Длительность интенсивной терапии (в сутках) 6,9+0,4 4,2 + 0,7*

Примечание: * - различия между группами статистически достоверны

(р < 0,05).

Позволяет снизить летальность на 3,4%, частоту развития осложнений - в 2 раза, частоту развития пневмоний- в 2 раза, а частоту развития гнойно-инфекционных осложнений - в 3,6 раза, сократить койко-день и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии - в 2 раза.

В таблице 4 представлены показатели критерии разработанной нами шкалы «ВПХ -ПЧЛО» (МТ).

При значении индекса «ВПХ - ПЧЛО» (МТ) 0,5 до 1,0 баллов. Повреждения легкие, вероятность развития осложнений со стороны головного мозга и органов дыхания составляет 0%.

При значении индекса «ВПХ - ПЧЛО» (МТ) 1,5 до 2,0 баллов. Тяжесть повреждения

- средней степени тяжести, вероятность развития осложнений со стороны головного мозга и органов дыхания составляет 1,9%.

При значении индекса «ВПХ - ПЧЛО» (МТ) 2,0 до 3,0 баллов. Тяжесть повреждения

- тяжелые, вероятность развития осложнений со стороны головного мозга и органов дыхания составляет 23,4%.

При значении индекса «ВПХ - ПЧЛО» (МТ) 4,0 баллов. Тяжесть повреждения -крайне тяжелые, вероятность развития осложнений со стороны головного мозга и органов дыхания составляет 50%.

Срок утраты трудоспособности в сутках при ЧЛТ составляет: при баллах (0,5 - 1,0) 10 дней, при баллах (1,5 - 2,0) 30 дней, при баллах (3,0 - 4,0) 45 дней.

Таблица 4

Шкала объективной оценки тяжести повреждения челюстно-лицевой области «ВПХ-ПЧЛО» (МТ) - механическая травма

Признак Баллы

Не проникающие раны мягких тканей ЧЛО, без повреждения слюнных 0,5

желез

Проникающие в ротовую полость раны мягких тканей ЧЛО, без 0,6

повреждения слюнных желез

Проникающие в ротовую полость раны мягких тканей ЧЛО, с 15

повреждением слюнных желез, язычной, лицевои или верхнечелюстной

артерии.

Перелом стенок глазницы без смещения 0,8

Перелом стенок глазницы со смещением и травмой глаза 1,5

Перелом стенок глазницы с двух сторон с значительным смещением и 2,0

давлением отломков на зрительный нерв

Закрытый перелом скуловой кости без смещения 0,5

Закрытый перелом скуловой кости со смещением отломков 1,0

Двухсторонний перелом скуловых костей 1,5

Открытый перелом скуловой кости со смещением отломков 2,0

Перелом верхнечелюстной пазухи 1,5

Перелом костей носа 0^

Одинарный перелом нижней челюсти 1,0

Двойной перелом нижней челюсти 1,5

Перелом мышелкового отростка н/ч без смешения 1,0

Перелом мышелкового отростка н/ч со смещением 1,5

Перелом мыщелкового отростка н/ч со смещением и вывихом головки 2,0

из суставной впадины

Двухсторонний перелом мыщелкового отростка 3,0

Перелом мыщелкового отростка н/ч со смещением, вывихом головки из 4,0

суставной впадины и внедрением ее в основание черепа

Многооскольчатый перелом мыщеткового отростка 3,0

Перелом нижней челюсти с дефектом кости более 2 см 3,0

Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор (нижний) 3,0

Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор (средний) 4,0

Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор (верхний) 4,0

Множественные переломы ЧЛО 4,0

Дефект средней зоны лица 4,0

ВЫВОДЫ

1. Тактика хирургического лечения, основанная на субъективной оценке тяжести состояния, ведет к потере оптимального срока выполнения остеосинтеза в связи с развитием осложнений, значительно утяжеляющих состояние пострадавших и отодвигающих время этого оперативного вмешательства на неопределенный срок. В результате средний срок выполнения остеосинтеза приходился на 8,2 + 0,7 сутки. Частота развития осложнений при такой тактике лечения составила 45%, а летальность -9,4%.

2. Наилучшие результаты лечения сочетанной челюстно-лицевой травмой достигаются при определении показаний к оперативной фиксации переломов путем оценки тяжести состояния пострадавших по шкале «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ». При этом оптимальным является компенсированное состояние, оцениваемое по шкале «ВПХ-СП» в пределах от 12 до 20 баллов по шкале «ВПХ-СП», а по «ВПХ-СГ» - 16-32 балла. При субкомпенсированном состоянии (21-31 баллов по шкале «ВПХ-СП» и 33-40 - по «ВПХ-СГ») необходима предоперационная реанимационная подготовка и послеоперационная интенсивная терапия. Декомпенсированное состояние пострадавших (более 31 балла по шкале «ВПХ-СП» и более 40 баллов - по «ВПХ-СГ») является противопоказанием к выполнению отсроченных и плановых оперативных вмешательств; фиксация переломов в этих ситуациях выполняется в случаях крайней необходимости по жизненным и срочным показаниям.

3. Остеосинтез является надежным способом лечения сочетанной челюстно-лицевой травмой, устраняющим источник эндотоксикоза вызывающий гнойно - васполительные осложнения. Стабильный остеосинтез, сокращая период посттравматического стресса, выступает в роли мощного адаптогенного фактора, способствует выбросу биологически активных веществ в кровь, очищению от них очага повреждения с последующей их элиминацией, а стабильная фиксация костных отломков устраняет травматизацию ими окружающих тканей, ведущую к образованию эндотоксинов. Выполнение остеосинтеза в сроки 24—72 часов после травмы способствует более быстрой нормализации биохимических показателей и переходу организма пострадавших в фазу долговременной адаптации. Внеочаговый остеосинтез является наименее травматичной операцией и практически не вызывает дополнительного послеоперационного стресса.

4. Применение хирургической тактики, основанной на объективной оценке тяжести состояния, позволяет снизить летальность на 3,4%, частоту развития осложнений - в 2 раза, частоту развития пневмоний - в 2 раза, а частоту развития гнойно-инфекционных осложнений - в 3,6 раза, сократить койко-день и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии - в 2 раза.

5. Частота развития осложнений, летальность и характер течения травматической болезни зависят от общей тяжести повреждений. В группе пострадавших с тяжелыми повреждениями частота развития пневмоний возрастала от 4,3% до 13,3%, а в группе пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями достигала 57,1%. С увеличением тяжести повреждений отмечен существенный рост частоты развития гнойно-инфекционных осложнений. Среди пострадавших с общей тяжестью повреждений до 5,9 балла летальных исходов не наблюдалось, у пострадавших с общей тяжестью повреждений в интервале от 6,0 до 12,0 баллов летальность достигала 6,7%, с последующим ростом до 42,9% у пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пострадавшим с ТСТ при поступлении и в период нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии необходимо проводить мониторинг тяжести состояния, основанный на объективных критериях ее оценки (шкалы ВПХ-СП, ВПХ-СГ). Определение уровня компенсации состояния (компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное) является основой определения рациональной лечебной тактики, выбора времени и способа выполнения срочных и отсроченных операций.

2. При поступлении пострадавших с тяжелой травмой челюстно-лицевой области следует рассматривать оперативное вмешательство как неотложное вмешательство и проводить параллельно с противошоковыми мероприятиями интенсивной терапии. В качестве средства малоинвазивного внеочагового остеосинтеза целесообразно использовать аппараты Ермолаева И.И., Бобылева А.Г., Бобылева Н.Г.

3. Остеосинтез костей челюстно-лицевой области при ТСТ должен выполняться в возможно ранние сроки с учетом тяжести состояния пострадавших. Компенсированное состояние пострадавшего позволяет выбрать исчерпывающий объем травматологического вмешательства с учетом требований к стабильному и функциональному остеосинтезу применительно к конкретному виду перелома. При субкомпенсированном состоянии методом выбора является внеочаговая фиксация перелома При декомпенсированном состоянии остеосинтез выполняется только у пациентов с тяжелыми повреждениями груди, таза, позвоночника, которым необходимо обеспечить мобильность для выполнения лечебных манипуляций и ухода При этом остеосинтез выполняется наиболее щадящим способом- по методике Макиенко М.А. (1960) или по методике Бобылева А.Г. (2004) в режиме фиксации.

4. Для обеспечения максимальной эффективности оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим с ТСТ ЧЛО необходимо обеспечить лечебные учреждения современными средствами лучевой диагностики, эндовндеохирургическими стойками, а также средствами для малоинвазивной внеочаговой фиксации переломов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биометрический анализ комплексной коррекции вторичных нарушений иммунных процессов у пострадавших пожилого возраста с сочетанными травмами челюстно-лицевой области // Методическое руководство. - СПб., Великий Новгород: Наука, 2005. - 36 с. (Соавт.: Бояринцев В.В, Мадай Д.Ю.)

2. Комплексное системное лечение пептидными тимомиметиками в сочетании с системной энзимотерапией осложнений сочетанных травм и заболеваний челюстно-лицевой области // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке: Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. -СПб., 2004. - С. 182-183. (Соавт.: Иорданишвили А.К., Кузьмин ИА., Мадай Д.Ю., и др.)

3. Металлоостеосинтез при лечении пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке: Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. -СПб., 2004. - С. 181-182. (Соавт.: Гуманенко Е.К., Мадай Д.Ю.)

4. Оказание медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке: Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. -СПб., 2004. - С. 178. (Соавт.: Гуманенко Е.К., Мадай Д.Ю.)

5. Показания к применению накостного остеосинтеза минипластинами и минишурупами фирмы «Конмет» у пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке: Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. -СПб., 2004. - С. 179. (Соавт.: Гуманенко Е.К., Мадай Д.Ю.)

6. Анализ результатов причин сочетанных травм челюстно-лицевой области // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке: Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - СПб., 2004. -С. 179-180. (Соавт.: Гуманенко Е.К., Мадай Д.Ю.)

7. Динамика устойчивости антибиотикам грамположительных кокков из гнойных очагов челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы клинической хирургии: К 85-летию Лыткина М.И. Сборник научных трудов. - СПб., 2004. - С. 103-105. (Соавт.: Мадай Д.Ю., Кузьмин ИА., Серебрякова И.В.)

8. Метод частично обратных функций для анализа характера раневого процесса // Актуальные вопросы клинической хирургии: К 85-летию Лыткина М.И. Сборник научных трудов. - СПб., 2004. - С. 64-65. (Соавт.: Иванцов ВА, Мадай Д.Ю., Барт А.Г., и др.)

9. Комплексная хирургическая помощь раненым с боевой травмой челюстно-лицевой области, на этапе специализированной медицинской помощи // Актуальные вопросы клинической хирургии: К 85-летию Лыткина М.И. Сборник научных трудов. - СПб., 2004.

- С. 35-36. (Соавт.: Гуманенко Е.К., Мадай Д.Ю.)

10. Хирургические аспекты лечения сочетанных переломов челюстно-лицевой области // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке: Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - СПб., 2004. -С. 177-178. (Соавт.: Гуманенко Е.К., Мадай Д.Ю.)

11. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учереждении: К 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА- Материалы Всеармейской юбилейной конференции.

- СПб., 2004. - С. 35-36. (Соавт.: Мадай Д.Ю.)

12. Проблема лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учереждении: К 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА. Материалы Всеармейской юбилейной конференции.

- СПб., 2004. - С. 34-35. (Соавт.: Мадай Д.Ю.)

13. Внеочаговые способы остеосинтеза при сочетанной челюстно-лицевой травме // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учереждении: К 75-летию кафедры ренггенологии и радиологии ВМедА. Материалы Всеармейской юбилейной конференции. - СПб., 2004. - С. 34. (Соавт.: Мадай Д.Ю.)

Белоус И.М. Биометрические аспекты хирургической тактики комплексного лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.21. - СПб., 2005. - 20 с.

Формат 60X84 1/ 8. Тираж 150 экз. Объем усл. печ. л. 1,0. Заказ № 018-01. Подписано к печати 21.04.2005 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система».

Актуальность исследования

Среди актуальных проблем современной хирургии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и других хирургических дисциплин проблема диагностики и лечения сочетанных травм занимает важное место. Это объясняется постоянно увеличивающейся частотой сочетанной травмы челюстно-лицевой области, трудностями диагностики и лечения этой категории пострадавших, высоким процентом летальных исходов и неудовлетворительных результатов лечения (Лукьяненко А.В., 1997; Трунин ДА., 1998).

Сочетанные травмы челюстно-лицевой области занимают особое место среди травматических' повреждений скелета человека вследствие функциональных и косметических особенностей. В последние годы значительно увеличилась частота травматизма вследствие бурного развития промышленности, строительства, транспорта, что подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы (Бобылев А.Г., 2004).

Актуальность проблемы для челюстно-лицевой хирургии обусловлена следующими основными причинами:

- во - первых, сведения о частоте сочетанных повреждений челюстно-лицевой области настолько противоречивы, что они не позволяют с определенной достоверностью судить об истинной частоте сочетанных повреждений челюстно-лицевой области в клинике для планирования работы;

- во - вторых, до сих пор нет единого мнения по таким вопросам, как оптимальных сроков оказания специализированной помощи при сочетанных повреждениях лица и других областей тела, а также методов оказания такой помощи;

- в - третьих, нет четких представлений о влиянии повреждений других областей тела на клиническое течение, лечение и исходы повреждений челюстно-лицевой области и, наоборот, какое влияние оказывают повреждения лица, челюстей и органов полости рта на клиническое течение повреждений других локализаций, иногда более тяжелых, чем челюстно-лицевая травма;

- в — четвертых, в лечении сочетанных травм челюстно-лицевой области дискуссионным является вопрос о выборе оптимального метода и срока проведения остеосинтеза.

Большое количество классификаций остеосинтеза, по сроку их выполнения, а также разноречивые данные о ближайших исходах, показывают несостоятельность в определении лечебной тактики сочетанной травмы челюстно-лицевой области. Это говорит о необходимости разработки новых критериев для выбора срока, метода, и объема хирургического пособия, основанных на объективной оценке тяжести состояния пострадавших (Бажанов Н.Н., 1986; Лимберг А.А., 1931; Малышев В.А., 1986; Русаков А.Б., 1982; Yackson Y.T. et al., 1986). Реализация другого важнейшего принципа хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области, принципа стабильности фиксации - теснейшим образом связана с особенностями и возможностями различных способов остеосинтеза (Дорофеев В.И., 1983; Ипполитов В.П., 1982; Павлов Б.Л., 1986).

В настоящее время арсенал хирургических методов фиксации переломов костей лицевого скелета при сочетанных травмах включает практически все известные способы остеосинтеза.

Сфера их применения определяется как объективными критериями: локализацией, характером перелома, состоянием пациента, так и субъективными факторами (Вайнштейн Е.А., 1986; Макиенко М.А., 1976; Плотников Н.А., 1986; Соловьев М.М., 1981; Чудаков О.П., 1989). Однако, несмотря на различие во взглядах, существует единство требований к этому методу лечения. Во-первых, прочность фиксации отломков, позволяющая приступить к ранней активизации пострадавшего и начать ранние движения нижней челюсти в поврежденном суставе; во — вторых, малотравматичность операции, которая не должна сопровождаться большой кровопотерей и эндотоксикозом; в-третьих, минимальное отрицательное влияние на процессы остеорепарации применяемых фиксаторов (Гельман Ю.Е., 1977; Каплан А.В., 1982; Мадай Д.Ю., 1997; Трунин Д.А., 1996).

В настоящее время глубоко изучены вопросы патогенеза сочетанных травм. Однако недостаточно ясным остается вопрос о непосредственном вкладе сочетанной травмы челюстно-лицевой области в развитие синдрома эндогенной интоксикации, являющегося патогенетической основой травматической болезни.

Исходя из вышесказанного, сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработка оптимальной тактики комплексного лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области на основании биометрической оценки тяжести повреждений и общего состояния пострадавших.

Задачи исследования

1. Провести анализ лечебной тактики и ближайших исходов лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области, основанный на традиционных градациях тяжести состояния.

2. Разработать шкалу для определения объективной оценки тяжести повреждений челюстно-лицевой области.

3. Обосновать оптимальные сроки и способы выполнения хирургических оперативных вмешательств у пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмами.

4. Определить зависимость ближайших исходов лечения сочетанных повреждений челюстно-лицевой области от тяжести травм и сроков проведения хирургической обработки ран.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые разработана шкала для определения объективной оценки тяжести повреждений челюстно-лицевой области и на ее основе определена оптимальная тактика комплексного лечения сочетанных травм челюстно-лицевой области. Установлена зависимость результатов лечения от сроков выполнения остеосинтеза, тяжести повреждения, тяжести состояния пострадавших в день выполнения остеосинтеза. Доказано, что остеосинтез является надежным способом лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области, устраняющим источник эндотоксикоза. Внеочаговый остеосинтез является наименее травматичной операцией и практически не вызывает дополнительного послеоперационного стресса. Показано, что оптимальным для выполнения остеосинтеза является компенсированное и субкомпенсированное состояние пострадавших; в декомпенсированном состоянии остеосинтез выполняется только у пациентов с тяжелыми повреждениями груди, таза, позвоночника, которым необходимо обеспечить мобильность для выполнения лечебных манипуляций и ухода. При этом остеосинтез выполняется наиболее щадящим способом - по методике М.А. Макиенко (1960) внашей модификации.

Практическая значимость

Разработана методика объективного контроля эффективности комплексной коррекции нарушенных функций у пострадавших с сочетанной травмой 4JIO.

Комплексная коррекция уровня эндогенной интоксикации при сочетанной травме 4JIO основана на объективной методике оценки тяжести повреждения пострадавших, что будет способствовать преемственности и последовательности хирургического лечения и интенсивной терапии.

Остеосинтез в комплексном лечении сочетанных травм является надежным способом лечения переломов челюстно-лицевой области и способствует существенному снижению уровня синдрома эндотоксикоза у пострадавших с сочетанной травмой 4JIO.

Полученные результаты позволяют определить роль и место остеосинтеза в лечении сочетанных травм челюстно-лицевой области. Построение лечебной тактики не только на временных параметрах остеосинтеза, но и на объективной оценке тяжести состояния пострадавших способствовало снижению общей частоты развития осложнений в два раза, частоты развития гнойно-воспалительных осложнений в 3,4 раза, сокращению сроков стационарного лечения и длительности пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии в 1,5-2 раза.

Определены показания к выполнению различных видов остеосинтеза при различном уровне компенсации состояния пострадавших. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Субъективность методов оценки тяжести состояния пострадавших приводит к неадекватной хирургической тактике: переоценка компенсаторных возможностей организма ведет к необоснованной летальности, недооценка -к потере оптимального времени хирургического лечения.

2. Внеочаговый остеосинтез является наименее травматичной операцией.

3. Оптимальным способом выбора рациональной тактики хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области является использование объективных методов оценки тяжести травм.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры хирургической и ортопедической стоматологии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, оториноларингологии, военно-полевой хирургии, термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного медицинского университета г. Хабаровска, кафедры травматологии и ортопедии с курсами военно-полевой хирургии и стоматологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (Самара, 2003), на заседании Хирургического общества Пирогова «Вклад профессора Лыткина М.И. в развитие отечественной медицины» (Санкт-Петербург, 2004), IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004), Секции пластической хирургии Хирургического общества Пирогова «Устранения дефектов тканей верхней и средней зон лица у пострадавшей с тяжелой сочетанной травмой» (Санкт-Петербург, 2004), «Хирургическое лечение пострадавшего с сочетанной черепно-лицевой травмойч> (Санкт-Петербург, 2005), «Опыт лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы в клинике военно-полевой хирургии за 20 лет» (Санкт-Петербург, 2005).

Реализация результатов исследования

Разработанные методологические принципы комплексного хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области внедрены в практическую деятельность клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, в клиники хирургической и ортопедической стоматологии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, а результаты исследования широко используются в учебном процессе этой кафедры, на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного медицинского университета г. Хабаровска, на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, а также в городских больницах городов Санкт-Петербурга, Саранска, Нижнего - Новгорода, Великого - Новгорода, Хабаровска.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. Связь с планом основных научных работ. Тема диссертации соответствует научно - исследовательской тематике Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста включая введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. В списке литературы 295 источников, из них 200 отечественных и 95 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 24 таблицами и 27 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Тактика хирургического лечения, основанная на субъективной оценке тяжести состояния, ведет к потере оптимального срока выполнения остеосинтеза в связи с развитием осложнений, значительно утяжеляющих состояние пострадавших и отодвигающих время этого оперативного вмешательства на неопределенный срок. В результате средний срок выполнения остеосинтеза приходился на 8,2 + 0,7 сутки. Частота развития осложнений при такой тактике лечения составила 30,53%, а летальность -6,4%.

Частота развития осложнений, летальность и характер течения травматической болезни зависят от общей тяжести повреждений. В группе пострадавших с тяжелыми повреждениями частота развития пневмоний возрастала от 4,3% до 13,4%, а в группе пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями достигала 57,1%. С увеличением тяжести повреждений отмечен существенный рост частоты развития гнойно-инфекционных осложнений. Среди пострадавших с общей тяжестью повреждений до 5,9 балла летальных исходов не наблюдалось, у пострадавших с общей тяжестью повреждений в интервале от 6,0 до 12,0 баллов летальность достигала 6,4%.

2. Наилучшие результаты лечения сочетанной челюстно-лицевой травмой достигаются при определении показаний к оперативной фиксации переломов путем оценки тяжести состояния пострадавших по шкале «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ». При этом оптимальным является компенсированное состояние, оцениваемое по шкале «ВПХ-СП» в пределах от 12 до 20 баллов по шкале «ВПХ-СП», а по «ВПХ-СГ» - 16-32 балла. При субкомпенсированном состоянии (21-31 баллов по шкале «ВПХ-СП» и 33-40 — по «ВПХ-СГ») необходима предоперационная реанимационная подготовка и послеоперационная интенсивная терапия. Декомпенсированное состояние пострадавших (более 31 балла по шкале «ВПХ-СП» и более 40 баллов — по «ВПХ-СГ») является противопоказанием к выполнению отсроченных и плановых оперативных вмешательств; фиксация переломов в этих ситуациях выполняется в случаях крайней необходимости по жизненным и срочным показаниям.

3. Остеосинтез является надежным способом лечения сочетанной челюстно-лицевой травмой, устраняющим источник эндотоксикоза вызывающий гнойно - васполительные осложнения. Стабильный остеосинтез, сокращая период посттравматического стресса, выступает в роли мощного адаптогенного фактора, способствует выбросу биологически активных веществ в кровь, очищению от них очага повреждения с последующей их элиминацией, а стабильная фиксация костных отломков устраняет травматизацию ими окружающих тканей, ведущую к образованию эндотоксинов. Выполнение остеосинтеза в сроки 24 —72 часов после травмы способствует более быстрой нормализации биохимических показателей и переходу организма пострадавших в фазу долговременной адаптации. Внеочаговый остеосинтез является наименее травматичной операцией и практически не вызывает дополнительного послеоперационного стресса.

4. Применение хирургической тактики, основанной на объективной оценке тяжести состояния, позволяет снизить летальность на 2,37%, частоту развития осложнений - в 2 раза, частоту развития пневмоний - в 2 раза, а частоту развития гнойно-воспалительный осложнений - в 3,4 раза, сократить койко-день и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии- в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пострадавшим с ТСТ при поступлении и в период нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии необходимо проводить мониторинг тяжести состояния, основанный на объективных критериях ее оценки (шкалы ВПХ-СП, ВПХ-СГ). Определение уровня компенсации состояния (компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное) является основой определения рациональной лечебной тактики, выбора времени и способа выполнения срочных и отсроченных операций.

2. При поступлении пострадавших с тяжелой травмой челюстно-лицевой области следует рассматривать оперативное вмешательство как неотложное вмешательство и проводить параллельно с противошоковыми мероприятиями интенсивной терапии. В качестве средства малоинвазивного внеочагового остеосинтеза целесообразно использовать аппараты Ермолаева И.И.

3. Остеосинтез костей челюстно-лицевой области при ТСТ должен выполняться в возможно ранние сроки с учетом тяжести состояния пострадавших. Компенсированное состояние пострадавшего позволяет выбрать исчерпывающий объем травматологического вмешательства с учетом требований к стабильному и функциональному остеосинтезу применительно к конкретному виду перелома. При субкомпенсированном состоянии методом выбора является внеочаговая фиксация перелома. При декомпенсированном состоянии остеосинтез выполняется только у пациентов с тяжелыми повреждениями груди, таза, позвоночника, которым необходимо обеспечить мобильность для выполнения лечебных манипуляций и ухода. При этом остеосинтез выполняется наиболее щадящим способом - по методике Макиенко М.А. (1960) в нашей модификации в режиме фиксации.

4. Для обеспечения максимальной эффективности оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим с ТСТ ЧЛО необходимо обеспечить лечебные учреждения современными средствами лучевой диагностики, эндовидеохирургическими стойками, средствами для малоинвазивной внеочаговой фиксации переломов.

132