Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности патогенеза и лечения сочетанной черепно-лицевой травмы
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности патогенеза и лечения сочетанной черепно-лицевой травмы
На правах рукописи
Христофорандо Дмитрий Юрьевич
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМЫ
Специальность: 14.01.14 - стоматология;
14.01.11- нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
1 2ЯНВ2012
Москва - 2012
005007482
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Водолацкий В.М. Карпов С.М.
Миргазпзов М.З. Лепилин А.В. Резков Г.И.
Ведущая организации: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия»
Защита диссертации состоится «_>> _ 2012 г. в _
часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Федеральном государственном образовательном учреждении ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» по адресу 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30.
Автореферат разослан «_»_2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Е.С. Кипарисова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Выраженные расстройства здоровья у больного с травмой челюстно-лицевой области и мозгового отдела определяют важность своевременной и эффективной их реабилитации (Афанасьев В.В.,2010, Бадалов В.И. 1998, Бельченко В.А. 1996, Водолацкий М.П. 2009). Значительные различия между показателями распространенности сочетан-ной травмы в литературных публикациях, которые колеблются от нескольких до 100 процентов, являются результатом неодинакового подхода авторов к диагностике ЧМТ, возрастными отличиями обследуемых больных, а также нахождением пациентов в различных по своей специализации стационарах. Несмотря на важность данной проблемы и отмечаемую тенденцию к увеличению количества сочетанных повреждений тканевых структур лицевого и мозгового черепа, показатель частоты возникновения черепно-лицевой травмы требует уточнения (Вернадский Ю. И., 1969, Чистякова В.Ф. 1977, Фаи-зов Т.Т 1997, Власов A.M. 2005).
Многообразие клинических симптомов и функциональных нарушений при челюстно-лицевом повреждении маскируют церебральную патологию и существенно затрудняют определение функциональных нарушений центральной нервной системы. В патогенезе черепно-мозговой травмы наряду с передачей механического воздействия из челюстно-лицевой области на череп существенное влияние на повреждение головного мозга оказывают сосудистые нарушения в виде спазма или вазодилятации, замедления кровотока и повышения проницаемости стенок капилляров (Фаизов Т.Т. 1997, Дадамь-янцН.Г. 2007).
Результатом гемодинамических нарушений, которые у больного с соче-танной черепно-мозговой травмой усиливают нейрогуморально-эндокринные факторы, является нарушение ликвородинамических и нейрофизиологических изменений (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A. 1992).
К сожалению, ни одно объяснение происхождения сочетанных череп-но-лицевых повреждений, необходимое для осуществления целенаправленных лечебных мероприятий, не раскрывает в полной мере всех обстоятельств течения сложных патогенетических процессов. Не получает убедительного объяснения механизм развития синдрома взаимного отягощения травмы при повреждении лицевых структур и головного мозга.
Определение рационального объема диагностических мероприятий при обследовании пострадавших с черепно-лицевой травмой является актуальной задачей и требует обоснованного решения (Водолацкий М.П. 2006, Афанасьев В.В.20Ю).
Дефицит времени для диагностики «нейротравмы» у пострадавших с ТЧЛО в остром периоде заставляет искать наиболее информативные критерии для выявления неврологических нарушений, которые нередко просматриваются. В этой связи, следует объяснить, какова же степень «неврологического дефицита» у больного с изолированной ТЧЛО.
Организация лечения больных с черепно-лицевым повреждением нуждается в дальнейшей разработке, поскольку существующие подходы не мо-17т в полной мере охватить все стороны патогенеза сочетанной травмы и как следствие этого обеспечить высокую эффективность реабилитации подобных пациентов (Науменко В.Г., Греков В.В. 1975, Сидоров С.Д 1984 Титова А.Т., Лимберг A.A. 1992).
При отсутствии четкой стратегической линии в определении срока и места оказания помощи больному с сочетанной черепно-лицевой травмой участие одного специалиста в устранении повреждений нескольких анатомических образований нельзя признать полным и достаточно эффективным. Особенность лечебной тактики при оказании помощи больным с черепно-лицевой травмой диктует необходимость участия в этом процессе не только челюстно-лицевого хирурга, но и других специалистов, таких как нейрохирург, оториноларинголог, офтальмолог, врач-реаниматолог специалисты диагностических служб (Лимберг A.A., Запалова Е.В., Муштакова Т.В. 1987, Лимберг A.A. 2000). В этой связи одной из ведущих проблем современной медицины является оптимизация методов диагностики и лечения больных с данным видом травм.
Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности проводимого исследования и служит основанием для его комплексного изучения.
Цель исследования.
Изучение особенностей патогенеза сочетанной черепно-лицевой травмы для совершенствования качества диагностики и лечения больных.
Задачи исследования.
1. Изучить распространенность черепно-лицевой травмы в Ставропольском крае за пять лет.
2. Уточнить клинические особенности течения изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травмы.
3. Оценить нейрофизиологические показатели у пациентов с изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травмой.
4. Определить роль сосудистого фактора в формировании неврологических нарушений у больных, перенесших черепно-лицевую травму.
5. Сопоставить адаптационные механизмы у больных, перенесших изолированную ТЧЛО и сочетанную черепно-лицевую травму.
6. Дать оценку иммунологическим нарушениям у больных с изолированной травмой челюстно-лицевой области и сочетанной черепно-лицевой травмой.
7. Разработать комплексное лечения больных, перенесших травму че-люстно-лицевой области.
Научная новизна.
Впервые изучена распространенность сочетанной черепно-лицевой травмы в Ставропольском крае в период с 2005 по 2009 г. Проведено ком-
плексное обследование пострадавших с ТЧЛО с применением современных диагностических методов исследования. С помощью нейрофизиологических методов исследования были выявлены изменения в ЦНС при изолированной травме челюстно-лицевой области. Установлено значение иммунных показателей в остром периоде сочетанной черепно-лицевой травмы и значение нейрофизиологических показателей в зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета. Для определения неврологического дефицита предложен диагностический поиск больным с сочетанными травмами челюстно-лицевой области. Проведено исследование иммунологических нарушений и сопоставление антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости. Предложен комплекс терапевтических мероприятий для врачей неврологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов с использованием сосудистых и нейропротективных препаратов.
Практическая значимостьисслсдования.
Результаты, полученные при исследовании, раскрывают дополнительные патогенетические механизмы и дают объективную оценку патологическим сдвигам происходящим в головном мозге при сочетанных че-репно-лицевых травмах. Представленные данные объясняют механизм развития синдрома взаимного отягощения травмы при повреждении лицевых структур и головного мозга. Позволяют проводить наряду с хирургическим пособием, целенаправленную патогенетическую консервативную терапию.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При травме челюстно-лицевой области увеличивается число больных с мозговой дисфункцией.
2. Степень неврологических нарушений при травме челюстно-лицевой области зависит от поврежденной зоны лица.
3. Характер нейрофизиологических изменений, формирующийся у больных с изолированной ТЧЛО, аналогичен нарушениям при сочетанной черепно-лицевой травме.
4. Идентичность изменений церебральной гемодинамики сосудов головного мозга при изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травме обеспечиваются единством механизма патологического процесса.
5. Аутоиммунные процессы в патогенезе сочетанной черепно-лицевой травмы являются результатом вовлечения в травматический процесс мозговой ткани, усугубляя течение ТЧЛО.
Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен план, программа и определены задачи исследования, проведен сбор и обработка медицинской информации, подготовка пациентов к проведению нейрофизиологических исследований, выполнения УЗДГ экстракраниальных АГМ. Принимал участие в пункции спинного мозга и заборе ликвора для определения антител к основному белку миелина, в определении антител к кардиолипину
(КЛ), фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Исследование выполнено Д.Ю. Христофорандо в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя», на кафедре хирургической стоматологии СтГМА, кафедре стоматологии детского возраста СтГМА, кафедре неврологии и клинической лаборатории профессора Батурина В.А.. и включало клиническое и лабораторное обследование пациентов с сочетанной че-репно-лицевой травмой.
Автором были проанализированы 2604 архивные истории за пятилетний период. Клиническое обследование включало выявление жалоб, анамнеза травмы, а так же анамнез жизни; оценивалось общее состояние -общий осмотр и исследование внутренних органов (при выявлении патологии последних проводились специальные исследования с привлечением профильных специалистов). Проводился тщательный анализ неврологического статуса, что включало в себя детализацию церебральных нарушений, выявление менингиальных знаков. Проводилась оценка функций черепных нервов и анализаторов, включая данные офтальмологического и отоневро-логического обследования. Исследовалась пирамидная, рефлекторная, координационная функции, а также состояние вегетативной нервной системы. Давалась оценка высшим психическим функциям. Принимал участие в проведении нейрофизиологических исследований и их оценке. Проводил статистическую обработку материала. На основании анализа полученных результатов сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.
Апробация работы
Диссертационная работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ в соответствии с планом научных исследований. Апробация работы была проведена на расширенном заседании кафедр детской стоматологии, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, неврологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь 2011).
Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание этапов были доложены и обсуждены на конференциях:
• на краевой научно-практической конференции СККЦОСВМП (Ставрополь, 2006);
• IX международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фарма-колоши и экологии ГГ+М&Ес'2005» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2006);
• краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, Ставропольский край 2007);
• Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2007);
•на 14-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (г.Ставрополь, 2008);
•мевдународной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофарма-кологая» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2008);
•на 14-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (г.Ставрополь, 2009);
•на 14-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (г.Ставрополь, 2010);
•стоматологической конференции Северо-Кавказкого округа «Новые технологии в медицине», (Пятигорск, 2010);
• на стоматологической конференции «Медицина, взгляд в будущее», (Краснодар, 2011);
•ХЫУ научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края (Ставрополь, 2011);
•Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГОУ ВПО КубГМУ (Краснодар,2011);
•на 2 научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2011).
Внедрение в практику.
Научные положения, практические рекомендации внедрены в работу отделений челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и отделения сочетанной травмы МУЗ «ГБСМП г. Ставрополя»; хирургического кабинета МУЗ «1 'ородской стоматологической поликлиники № 1 г. Ставрополя»; хирургического кабинета ООО «КВИНТЭСС - краевой клинической стоматологической поликлиники г. Ставрополя». Результаты и выводы диссертации также внедрены в учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и детской стоматологии ГОУ ВПО СтГМА, внесены в рабочие программы хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста для врачей интернов и клинических ординаторов ГОУ ВПО СтГМА по теме «Клиника, диагностика и лечение сочетанной черепно-лицевой травмы».
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций. Текст иллюстрирован 31 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы включает 303 источника (отечественных 181 и 122 зарубежных).
Публикации
По материалам диссертации было опубликовано 32 научные работы, в том числе 17 в журналах рекомендуемых ВАК.
Номер государственной регистрации 01201172889.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.
Настоящая работа основана на анализе 2604 историй болезни пострадавших с переломами костей лицевого скелета, лечившихся в отделении че-люстно-лицевой хирургии МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя» в период с 2005 по 2009 гг. В 345 случаях была диагностирована сочетанная черепно-лицевая травма (СЧЛТ), что составило 13,2% от всех пострадавших. К СЧЛТ нами были отнесены больные с повреждением костей лицевого скелета в сочетании с черепно-мозговой травмой легкой степени. Все больные в первые сутки при поступлении были осмотрены нейрохирургом, и при необходимости проводилась повторная консультация.
Проведенный анализ травм среди больных за исследуемый период по годам с изолированной и сочетанной ТЧЛО выявил, что имеется тенденция к росту в процентном соотношении больных с сочетанной ТЧЛО. Результаты анализа представлены на рисунке 1.
600 500 400 300 200 100 0
422 Л4Я 453 457
42 53 71 (W яэ-
□- -□--
2005 2006 2007 2008 - 200!)
изолированная ТЧЛО - -О— сочетанная ТЧЛО
Рис. 1. Показатели травматизма 4JTO по годам (в абсолютных цифрах).
На представленном графике наглядно видно, что кривые имеют тенденцию к росту больных с ТЧЛО как в группе с изолированной, так и с сочетанной травмой. Данный факт может- быть объяснен наличием более современных методов диагностики (КТ исследования и использование нейрофи-
апологических методов исследования) и определенной нацеленностью врачей на выявление мозговой дисфункции. К сожалению, стереотипность мышления и традиционные подходы к решению проблем диагностики мозговой травмы при ТЧЛО не во всех случаях позволяет установить диагноз черепно-мозговой травмы, а следовательно, многие больные после ТЧЛО остаются в тени неврологической помощи.
Основной акцент при анализе больных с ТЧЛО делался на сравнительные характеристики клинических, неврологических, нейрофизиологических и иммунологических результатов исследования у больных, перенесших травму челюстно-лицевой области.
Был проведен подробный анализ 345 пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области, средний возраст которых составил 29,1±1,2 лет по полу, возрасту, локализации челюстно-лицевой травмы и клинической форме черепно-мозговой травмы, частоте повреждений в зависимости от времени года и обстоятельствам возникновения травмы.
Распределение больных с сочетанной ЧЛТ по возрасту было представлено следующим образом: до 20 лет - 15,3%, 21-30 лет - 34,9%, 31-40 - 22,2% и 41-50 лет - 17,7%, старше 50 лет - 9,9%. Следует заметить, что наибольший процент приходится на молодой, трудоспособный возраст. Традиционно (82,8%), это мужчины. В 89,3% случаев ТЧЛО имела непроизводственный характер, в 63,7% - бытовая. По возрасту, пострадавшие распределились следующим образом (рис.2).
старше 50 лет 41-50 лет 31-40 лет 21-30 лет до 20 лет
9,9
10
З17'7
322,2
15
20
25
—=1
1 1 1
..........................................................
5 34,9
30
35
□ процент
Рис.2. Распределение больных с ТЧЛО по возрасту.
Особенности обстоятельств травм сочетанной ЧЛТ характеризовались следующим образом, таблица 1.
Таблица 1
Обстоятельства травмы Количество больных
Бытовая 242 (70,1%)
Спортивная 12 (3,5 %)
Падение с высоты 4(1,2%)
Криминальная 67 (19,4%)
Автодорожная 20 (5,8%)
ИТОГО 345 (100%)
Из представленной таблицы видно, что наиболее часто пострадавшие получают повреждения в результате «бытовых» и «криминальных» травм. 11оявляется достаточно большое количество больных с таким специфическим видом повреждений, как «автодорожная» травма, где представлены в основном люди молодого возраста в возрасте от 18 до 23 лет.
Проведенный нами анализ имеющихся данных и зависимость между обстоятельствами возникновения сочетанных черепно-лицевых повреждений и временем года, на которое приходится «всплеск травматизма», дает понимание почему больные молодого возраста чаще получают сочетанные черепно-лицевые повреждения в период летних месяцев (с мая по октябрь). Анализ полученных данных указывает на то, что основная доля повреждений приходится на «бытовую травму», а также большое значение имеет категория травм, которая класси-фицируегся как «.криминальная» и «автодорожная», а именно эти травмы преобладают в большинстве случаев в указанные месяцы. Графически на рис.3 хорошо видна сезонность СЧЛТ, с пиковым значением в летние месяцы:
Рис. 3. Сезонность у больных с сочетанной черепно-лицевой травмой.
Группу собственных наблюдений составили 326 пострадавших, поступивших для обследования и лечения в отделение челюстно-лицевой хирургии МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя» с 2005 по 2009 г. Для сопоставления клинико-нейрофизиологических результатов исследования больные были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты с изолиро-
ванной травмой челюстно-лицевой области - 155 (47,5%) больных, средний возраст которых составил 25,3±1,2 лет, среди которых было 103 мужчины и 52 женщины. Вторую группу составили 171 (52,5%) больной с сочетанной черепно-мозговой травмой, средний возраст которых составил 26,1±1,4 лет, среди которых было 116 мужчин и 55 женщин.
Обследование больных с травмой челюстно-лицевой области включало клиническое, лабораторное, рентгенологическое, неврологическое, нейрофизиологическое, иммунологическое и статистическое исследование. Полученные результаты заносились в разработанную карту обследования больного с ТЧЛО. Клиническое обследование включало: жалобы, анамнез, осмотр и пальпация. Наряду с клиническим осмотром одним из основных методов исследования у больных с черепно-лицевой травмой остается рентгенологический метод. Рентгенологическое исследование на стандартной аппаратуре включало проведение традиционного обследования костей лицевого скелета с анализом лицевого и мозгового черепа в прямой проекции, лицевого и мозгового черепа в боковой проекции, верхней и средней зон лица в полуаксиальной проекции, лицевого черепа в специальных укладках по Майеру, Шул-леру, Пордесу в модификации Парма. Ортопантомография проводилась с помощью аппарата Rotograf Plus (фирма-производитель Villa Sistem Medicali, Италия). Компьютерная томографии черепа проводилась в рентгенологическом отделении МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя» на аппарате «1 иро-скан Т 5», Philips (Франция). Рентгено-компьютерная томография (РКТ) головного мозга, РКТ лицевого и мозгового черепа в костном режиме, РКТ в костном режиме с трехмерной реконструкцией на компьютерном томографе «Presto» (Hitachi) 4 среза, компьютерный томограф «Light Speed» (GE) 64 среза. MPT - «Excelart Vantage» (Toshiba). Проводимые методы лабораторного исследования включали определение морфологического состава крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ свертывающей системы крови, электролитный баланс крови. Состояние неврологической дисфункции у больного с травмой челюстно-лицевой области оценивалось нейрохирургом и регистрировалась в стандартной карте осмотра. Исследования неврологического статуса включало в себя оценку общего состояния больного, детализацию общемозгового синдрома, выявление очаговой симптоматики, наличие оболочечных симптомов. Изучение функций черепных нервов и некоторых анализаторов включало данные офтальмологического и отоневроло-гического обследования. Детально исследовались двигательная, чувствительная, рефлекторная, координационная функции, состояние вегетативной нервной системы. Проводился анализ высших мозговых функций.
Использованный для определения нарушений в ЦНС метод вызванных потенциалов ограниченно используется в неврологических исследованиях и практически не упоминается в литературе как метод для диагностики мозговой дисфункции у больных с ТЧЛО. Применение современных компьютерных методов обработки ЭЭГ позволяет не только количественно описывать ее изменения, но и оце-
нивать сочетание разных электроэнцефалографических методов (вызванные потенциалы головного мозга), их соотношение с поражением мозга и влияние различных структур головного мозга на их происхождение. Оценка биоэлектрических потенциалов по данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ) проводилось на приборе «Энцефалан - 131 - 03» фирмы «Медиком - МТД» с компьютерной обработкой, разработанной в НПКФ г. Таганрог, Россия по общепринятой методике с функциональными пробами. Запись велась в монополярном отведении. Проводился визуальный и компьютерный анализ 16 монополярных отведений: Fpl,Fp2,F3,F4,F7,F8,C3,C4,P3,P4,01,02,T3,T4,T5,T6 по международной схеме «1020%» с референтным электродом на мочке ипсилатералыюго уха. При наложении электродов использовалась международная система установки электродов "1020%" (Jasper Н., 1957). Эпоха анализа составила 4 сек. при частоте дискредитации 250 в 1 сек. Спектр мощности в каждом отведении, нормированный на собственную мощность суммарной ЭЭГ, анализировали с шагом 0,1251ц в интервале от 1 до 35 Гц. Определялся следующий частотный диапазон ЭЭГ: 5 -1 - 3 Гц, 9 - 4 - 7 Гц,а-8- 13 Гц, ßl -14-20Гц, 02-21 -35Гц.
Учитывая, что при сочетанной 4JIT, мозговая дисфункция чаще носит диффузный характер, представлялось важным изучение состояния высокоспециализированных структур ЦНС. С этой целью изучались вызванные потенциалы (зрительные, слуховые, когнитивные) головного мозга. Регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) проводилась по следующей методике. Активный электрод размещался над затылочной областью 02, Ol международной схемы «Ю-20%» и заземляющим электродом на лбу (в точке Fpz). Ипсилатеральные ушные электроды А2 и AI, Fz. Импеданс под электродами составлял не более 10 кОм. Стимуляция проводилась с помощью вспышки поочередно монокулярно на левый и правый глаз, в затемненной комнате с предварительной адаптацией при закрытых глазах больного. Преимущественно делался упор на изучение основного компонента Р2 с латент-ность около 100 мс (PI00) и амплитудой N2 - Р2 порядка 10 мкВ. Преимуществом вспышечного стимула является меньшая зависимость компонентов В11 от рефрактерности и остроты зрения (Гнездицкий В.В., 1997).
Для оценки функции слухового анализатора регистрировались длинно-латентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Регистрация проводилась по следующей методике: активный электрод располагался в Cz (вертексе) международной схемы «Ю-20%». Референтный электрод - мочка уха. Использовалось отведение Cz-A2 (AI). Заземляющий электрод устанавливается на лобный полюс - Fpz при импедансе не более 10 кОм. Эпоха анализа -500 мс., число усреднений — 100. Звуковой сигнал подавался поочередно на каждое ухо.
Вызванные потенциалы, являющиеся индикаторами электрических процессов работы мозга, связаны с механизмами восприятия информации и её обработки, что обеспечивает возможность изучения состояния функциональной способности головного мозга в сфере высшей корковой деятельно-
сти при СТЧЛО (Гнездицкий В.В. 1997; КариовС.М. 2008). Исследование проводилось с помощью нейрофизиологической методики Р300 - оценка когнитивных функций мозга. Дополнительно с проведением корреляционной зависимости, проводился психодиагностический тест, по методике «выучи слова» (Немов P.C.,1997). Оценка теста определялась по 10-бальной системе по результатам воспроизведения ряда из 12 слов за шесть попыток. Также были проведены дополнительный тест Mini Mental State Examination (MMSE).
Методика Р300 основывается на подаче в случайной последовательности серии двух слуховых стимулов, среди которых есть незначимые и значимые, отличающиеся по параметрам друг от друга, на которые испытуемый должен реагировать. Стандартные условия стимуляции для слухового Р300, которые применялись в нашей лаборатории: стимуляция - бинауральная; длительность стимула - 50 мс; период между стимулами - 1 сек; частота тона: для значимого - 2000 Гц, вероятность 20-30%, для незначимого - 1000Гц, вероятность 70-80%, возникновение в серии значимого и незначимого стимула - псевдослучайно и на каждые 5 незначимых появляются 1-2 значимых стимула.
Учитывая, что при ТЧЛО в полной мере отмечаются сосудистые нарушения, представлялось важным выяснить роль сосудистых нарушений в формировании симптоматики при изучаемой патологии и сопоставлении их с изменениями в ЦНС. С этой целью изучалась церебральная гемодинамика. Проводилось ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Поскольку состояние сосудов глазного дна косвенно отражает состояние сосудов головного мозга (Кац-нельсон Л.А., Фирофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990), всем больным с ТЧЛО проводилось офтальмоскопическое обследование, что позволило выявить изменения со стороны сосудов глазного дна и самого зрительного нерва.
УЗДГ проводилась на приборе «СОНОМЕД-ЗООМ» фирмы «Спектро-мед» (Москва, Россия), позволяющего исследовать магистральные артерии головного мозга, в том числе с проведением функциональных проб.
Основной массе пациентов - 62 человека - выполнена УЗДГ экстракраниальных ATM: общей сонной (ОСА), внутренней сонной (ВСА), надключичной (НКА), позвоночной (ПА), надблоковой (НБА) артерий и интракра-ниальных АПМ: передней мозговой (ПМА), средней мозговой (СМА) - сегменты Ml и М2, задней мозговой (ЗМА) - сегменты PI и Р2. Для локации использовались три основных доступа: трансорбитальный, транстемпоральный и субокципитальный. Применялись датчики, генерирующие ультразвуковые волны частотой 2, 4 и 8 МГц. Изучение состояния мозгового кровотока проводились в положении пациентов лежа на спине.
Для объективного исследования вегетативного тонуса была реализована возможность проведения анализа вариабельности сердечного ритма методом «вариационной пульсометрии» по Р.М.Баевскому по данным кардиоин-те-рвалографии (КИГ). Изучались следующие показатели: Мода (Мо)- диапа-
зон значений наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов, указывающих: на уровень функционирования системы кровообращения; Амплитуда Моды (АМо) - число кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды, отражает мобилизующий эффект централизации управления ритмом сердца, обусловленный влиянием симпатического звена вегетативной нервной системы (в процентах от общего числа анализированных кардиоинтервалов); Вариационный размах (BP) - показывает суммарный эффект регуляции сердечного ритма, который обусловлен влиянием парасимпатического звена; Индекс напряжения (ИН) - определяет степень централизации управления сердечным ритмом; Индекс вегетативного равновесия (ИВР) - отражает соотношение активности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы; Показатель адекватности процессов регуляции АМо/Мо (ПАПР) -характеризует сопряженность между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синусового узла; Вегетативный показатель ритма (ВПР) - отражает- активность автономного контура регуляции.
Иммунологические исследования проводились в остром периоде травмы с целью уточнения патофизиологических механизмов течения сочетанной ЧЛТ. Исследования заключались в определении антител к кардиолипину (КЛ), фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови и антител к основному белку миелина (ОБМ) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Исследовались антитела к КЛ, которые являются маркерами аутоиммунного повреждения мембраны клетки.
Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) - провоспалительный цитокин, активно участвующий в регуляции межклеточного взаимодействия. Главным источником ФНО-а являются макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты, микроглия, астроциты. ФНО-а усиливает экспрессию молекул, адгезию и ан-тигенпредставления на эндотелии сосудов с повышением проницаемости ге-матоэнцефалического барьера. Кроме того, ФНО-а является индуктором апоптоза, в частности, глиальных и нейрональных клеток.
Изучение уровня антител к основной составной части миелина в цереброспинальной жидкости позволяло судить об аутоиммунных процессах, разрушающих его и затрагивающих непосредственно нервную систему человека при травме ЧЛО.
Использований метод определения IgE- и IgG-антител к ОБМ осуществляется твердофазным иммуноферментным анализом с применением в калибровочной системе иммуноглобулиновых реагентов класса IgG и IgE и мышиных моноклональных антител против IgG и IgE. Метод имеет существенное значение для адекватной оценки состояния и динамики демиелинизи-руюшего процесса у больных, а также, проведения дифференциальной диагностики между иммунной и не иммунной демиелинизацией в ЦНС. Выявление повышенного уровня в сыворотке крови IgG-антител к ОБМ свидетельствует о преимущественной аутоиммунной направленности патологических
сдвигов. Наличие специфических IgE на фоне повышенного уровня общего IgG говорит об усугублении демиелинизируюшего процесса в ЦНС гиперэр-гическим воспалением.
Программа лечения больных с сочетанной черепно-лицевой травмой включала проведение следующих мероприятий:
1. Консервативное лечение с целью устранения мозговой дисфункции;
2. Хирургическое и ортопедическое лечение травмы челюстно-лицевой области.
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием параметрических методов Стъюдента, корреляционного анализа, многофакторного анализа (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Гублер Е.В., 1978; Сиргиенко В.И., Бондаренко И.Б., 2000). В процессе анализа цифровых показателей проведенного исследования использовался пакет прикладных программ «STATISTICА» с компьютерной обработкой программы StatSoft и статистического анализа медицинских данных (O.E. Хуторская, 2004).
Результаты исследования и их обсуждение.
Целью составления статистических признаков сочетанной ТЧЛО как в структуре челюстно-лицевых повреждений, так и в структуре ЧМТ явились экономические реалии сегодняшнего дня, т.к. это позволяет определить потребности в койках для больных с данной нозологией, что в дальнейшем дает возможность организовать и спланировать развитие челюстно-лицевой и нейрохирургической помощи, координируя работу данных служб.
Другая сторона существующей проблемы заключается в оценке мозговой дисфункции при челюстно-лицевой травме, т.к. больным, перенесшим ТЧЛО в большинстве случаев не устанавливается диагноз ЧМТ. В этой связи, такие пациенты чаще всего остаются без соответствующей неврологической помощи, как в остром периоде, так и на этапе восстановительного лечения.
Нами были проанализированы 2604 истории болезни пациентов, которые находись на лечении и обследовании в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя» в период с 2005 по 2009 гг. Анализ проводился в двух группах, это больные с изолированной ТЧЛО и сочетанной ЧЛТ. Все больные с повреждением костей лицевого скелета были проанализированы по локализации травмы. Принято выделять три зоны лица: верхнюю, среднюю и нижнюю (Александров Н. М., 1986). Нами было уточнено, что у больных с изолированной ТЧЛО, перелом нижней челюсти был отмечен в 1695 (75%) случаях; реже - множественные переломы костей лицевого скелета - 171 (7,6%) случаев; переломы костей носа были выявлены в 38 (16,8%) случаях; скуловой кости - в 208 (9,2%) случаях; верхней челюсти - в 16 (0,7%) случаях. Особую группу составили больные с повреждением мягких тканей лица - 277 (12,7%) случаев. На
наш взгляд, специфичность данной группы заключается в опасности гипо-диагностики тяжести мозговой травмы, что неизбежно может привести к ошибкам в тактике ведения больного.
Распределение больных с изолированной ТЧЛО в зависимости от локализации повреждения представлено следующим возрастом: верхняя зона лица - 35 (1,6%), средняя зона лица - 358 (15,8%), нижняя зона лица - 1695 (75%), множественные переломы -171 (7,6%).
Наибольший интерес представлял анализ сочетанной черепно-лицевой травмы, т.к. полученные результаты позволяли выявить возможные закономерности распределения мозговой дисфункции с учетом локализации травмы. Результаты распределения сочетанной черепно-лицевой травмы в зависимости от локализации повреждения представлено следующим образом: верхняя зона лица - 67 (19,4%), средняя зона лица - 191 (55,4%), нижняя зона лица - 42 (12,2%), множественные переломы - 45(13%) случаев. Полученные результаты позволяют отметить, что частота типичных локализаций переломов костей лица у больных с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями заметно отличается от таковой больных с изолированной челюстно-лицевой травмой. Сопоставление в процентном соотношении указывает, что при изолированной травме доминируют травмы нижней и средней зоны лица, соответственно 1695 (75%) и 358 (15,8%) случаев, в то время как при сочетанной травме нижняя зона лица составила всего 12,2% всех случаев. При данном виде травмы также превалируют травмы средней зоны лица, которые составили 191 (55,4%) случаев из числа больных, которым была установлена сочетанная травма челюстно-лицевой области с черепно-мозговой травмой. Результаты нашего анализа позволяют отметить тот факт, что если в структуре челюстно-лицевой травмы преобладают переломы нижней челюсти (6070%), в этих случаях клинически не стоит вопрос о наличии ЧМТ. Основную же массу повреждений у больных с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями (СЧМП), составляют переломы костей средней зоны лица и резко возрастает количество больных с нейротравмой при переломах верхней зоны лица в силу пропорциональных особенностей анатомического строения лицевого черепа.
При сопоставлении полученных данных о локализации черещго-лицевого повреждения у больных и характера черепно-мозговой травмы,, были получены следующие результаты, таблица 4.
Было отмечено, что ЧМТ была различима по степени тяжести и времени исчезновения неврологического дефицита. Так, в 293 случаях больным было установлено сотрясение головного мозга, а в 52 - ушиб легкой степени. Результаты анализа распределений больных с учетом полученных травм позволяют в будущем прогнозировать количество пострадавших, поступающих в стационар, более целенаправленно проводить диагностические мероприятия, в целом улучшая качество помощи больньм с ТЧЛО, в том числе больным с сочетанной черепно-лицевой травмой.
Таблица 4
Локализация черепно-лицевого повреждения и характера черепно-мозговой травмы
Локализация ^^ перелома ^^ Степень ЧМТ Верхняя зона лица Средняя зона лица Нижняя зона лица Множественные переломы ИТОГО
Сотрясение головного мозга 45 182 27 39 293 (84,9%)
Ушиб головного мозга легкой степени 22 9 15 6 52(15,1%)
ИТОГО 67 (19,4%) 191 (55,4%) 42 (12,2%) 45 (13%) 345 (100%)
Из общего числа находившихся в отделение челюстно-лицевой хирургии было проведено клинико-диагностическое обследование 326 больных с T4JIO в остром периоде травмы с целью уточнения отдельных сторон патогенетических механизмов ТЧЛО. Во всех случаях пострадавшие больные были осмотрены нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, а, при необходимости, врачами смежных специальностей в зависимости от локализации травмы (окулист, ЛОР-врач).
Учитывая, что легкая ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени), во многих случаях маскируется за клиническим течением челюстно-лицевой травмы (во внимание берется интенсивная боль, кровотечение, эмоциональное состояние больного и т.д.), и достаточно быстрый регресс симптоматики легкой нейротравмы, становиться понятным, что выявить наличие мозговой дисфункции в остром периоде на основании клинического осмотра нейрохирурга бывает крайне проблематично. Нами был проведен сравнительный анализ субъективных и объективных проявлений у больных с изолированной и сочетанной травмой челюстно-лицевой области. К сочетанной ТЧЛО были отнесены пострадавшие с травматическими повреждениями костей лицевого скелета и наличием черепно-мозговой травмы легкой степени (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени) на основании современной классификации Коновалов А.Н., Лих-терман Б.Л. 2008 г. Состав групп был сопоставим по возрастным и половым признакам, а так же по характеру травм.
Первую группу (изолированная ТЧЛО) составили 155 (47,5%) больных, средний возраст которых составил 25,3±1,2 лет, среди которых было 103 мужчины и 52 женщины.
Вторая группа (сочетанная ЧЛТ) состояла из 171 (52,5%) больного, средний возраст которых составил 26,1±1,4 лет, среди которых было 116 мужчин и 55 женщин.
Проводимое нами клинико-диагностическое обследование позволило выявить, что ТЧЛО в различной мере приводит к дисбалансу в нейрофизиологическом состоянии ЦНС. Данные изменения требовали объективизации процессов, происходящих в нервной системе как при изолированной ТЧЛО, так и при сочетанной ЧЛТ и их сопоставления. В этой связи, был проведен сравнительный анализ клинико-неврологический и нейрофизиологических результатов обследования пациентов с изолированной и сочетанной ТЧЛО.
Изолированная травма челюстно-лицевой области - наиболее частый диагноз в практике отделения челюстно-лицевой хирургии. И в этом есть определенная закономерность, учитывая, что состояние больного в остром периоде травмы носит характер, требующий немедленных врачебных манипуляций, и все действия направлены на иммобилизацию костей лицевого скелета. В этих условиях неврологическая картина при возможной легкой ЧМТ не являегся доминирующей, и нередко просто просматривается. Анализ 155 больных с изолированной ТЧЛО позволил отметить, что наиболее частой локализацией травм явилась нижняя зона лица - 56,8%. Графически это представлено на рисунке 5.
множественная верхняя
56%
Рис.5. Распределение больных с изолированной челюстно-лицевой травмой в зависимости от локализации повреждения (зоны лица в %).
Нижняя зона лица соответствует анатомическим границам нижней челюсти и повреждение её составляет наибольший процент всех так называемых изолированных травм ЧЛО. Зависимость легкой черепно-мозговой травмы от переломов нижней челюсти определить однозначно сложнее, что находит отражение и в других статистических отчетах и наблюдениях (Власов A.M. 2005). Пациенты с повреждением средней зоны лица составили 27,7% от всех больных с изолированной ТЧЛО. При данном виде травмы нельзя не учитывать того фактора, что при переломах лицевого скелета средней зоны в большинстве случаев на первое место выходит фактор интенсивной боли и кровотечения, функциональные расстройства, что и определяет в большей мере «стушеванные» проявления в остром периоде мозговой симптоматики, которая в этот период может проявляться малосимптомно. Наличию нарушения сознания, как наиболее достоверного критерия мозговой дисфункции при любой мозговой травме уделялось особое внимание. Нами было выявлено, что во всех случаях четкого указа-
ния на потерю сознания выявлено не было. Тем не менее, в 34 (21,9%) случаях речь шла об оглушённости. В 29 (18,7%) случаях больные отрицали нарушение сознания, но субъективное мнение этих пациентов мы не считали достоверными, так как больные не уверенно рассказывали о происшедших событиях. В 21 (13,5%) случаях выяснить факт нарушения сознания не представлялось возможным (больные были в состоянии алкогольного опьянения). Таким образом, выясненные нами подробности анамнеза позволили отметить тот факт, что более чем в половине случаев больные имели в той или иной мере проявления нарушения сознания, что может свидетельствовать о мозговой дисфункции.
Наиболее частыми жалобами в 1-й группе явились: выраженная боль в месте травмы (100%), головная боль (84,5%), головокружение (52,9%), тошнота и рвота (14,8%), шум в ушах или голове (75,5%), потемнение в глазах, мелькание «мушек» (40,6%), общая слабость, быстрая утомляемость (80,6%), нарушение сна (62,6%), раздражительность, плаксивость (20%).
При проведении анализа клинико-неврологического обследования, нами были отмечены характерные для нейротравмы отдельные симптомы. В 50% случаев было отмечено преимущественное повышение сухожильных рефлексов, что является характерным проявлением снижения корковой активности. Было отмечено снижение или отсутствие брюшных и подошвенных рефлексов (у 30%). Симптомы орального автоматизма отмечались в 9 случаях (с. Маринеску-Радовичи, хоботковый). Патологические стопные знаки были выявлены в 11 случаях (симптом Бабинского). Данная заинтересованность с учетом возрастного фактора может быть интерпретирована как проявления черепно-лицевой травмы с мозговой дисфункцией, но учитывая, что данные симптомы были выявлены в моно проявлении, данное обстоятельство не позволяет расценивать имеющуюся симптоматику как проявление нейротравмы. Вегетативная дисфункция проявлялась в виде красного разлитого дермографизма в 37,4% случаев, акрогипотермии в 42% случаев и акроцианоза в 18% случаев, в 25% случаев была выявлена акрогипотермия. В 22% случаев нами была отмечена недостаточность черепной иннервации.
Таким образом, при изолированной ТЧЛО нами была выявлена умеренная объективная неврологическая симптоматика. Мы считаем, что доминирующее течение ЧЛТ (интенсивная боль в месте перелома, кровотечение, эмоциональный фактор) скрывает патологические проявления со стороны нервной системы, что в последующем затрудняет объективную оценку состояния больного. Необходимо принимать во внимание молодой возраст пострадавших, преобладающее течение ТЧЛО, и учитывать, что в 85% случаев больные поступали в отделение на 3-5 сутки, а проявления легкой ЧМТ скоротечны и быстро регрессируют. В этой связи, данные составляющие затрудняют, а в большинстве случаев не позволяют опреде-
лить наличие «нейротравмы» при ТЧЛО. В свою очередь, за диагностическими ошибками в оценке наличия неврологических нарушений следуют ошибки в выборе тактики лечения и ведения больного, ведущие к увеличению сроков пребывания в стационаре, развитию осложнений и нередко ставящих под угрозу жизнь больного.
Вторую группу (травма челюстно-лицевой области в сочетании с легкой ЧМТ) составили 171 (52,5%) больной, средний возраст которых 26,1±1,4 лет, 116 мужчин и 55 женщин. Анализ клинического материала позволил выявить, что в 145 (84,4%) случаях было отмечено четкое указание на различное по времени нарушение сознания, которое отличалось по времени и качеству состояния и в среднем длилось от нескольких минут до 1 часа. В 17 (9,9%) случаях больные отрицали факт нарушения сознания, но субъективное мнение данных больных достоверно нельзя считать объективным, учитывая, что были отмечены элементы частичной амнезии. Распределение больных с сочетанной череп-но-лицевой травмой в зависимости от локализации повреждения представлено на рис. 6.
Рис.6. Распределение пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой в зависимости от поврежденной зоны лица (в %).
Наибольшее число сочетанных травм ЧЛО локализовались в средней (50,9%) зоне лица. Следует отметить, что у верхней зоны лица (ВЗЛ) амортизационные способности лицевого скелета минимальны (только лобные пазухи). Зона проецируется на переднюю черепную ямку. Линии переломов этой зоны (исключая вдавленные переломы только передней стенки лобной пазухи), как правило, переходят на свод либо основание (передняя черепная ямка) черепа. Повреждение мозга при травме ВЗЛ - всегда его ушиб. В этой связи небольшой процент больных с травмой верхней зоной лица (15,8%) объясняется тем, что при данном виде травмы большая часть пациентов госпитализировалась в нейрохирургическое отделение. Средняя зона лица (СЗЛ) проецируется на средшою черепную ямку. Способности к амортизации удара в этой зоне существенно выше. Лишь в особо тяжёлых случаях возможен переход линий переломов на мозговой череп (передняя, реже средняя ямки). Степень повреждения мозга - чаще ушиб, хотя степень ушиба менее тяжелая;
возможны случаи сотрясения головного мозга. Результаты собственных наблюдений позволяют констатировать тот факт, что ушиб головного мозга легкой степени (исключая изолированные переломы костей носа и альвеолярного отростка верхней челюсти) наблюдался практически у всех больных с переломами средней зоны лица.
Из вышесказанного следует, что вовлечение в процесс верхней и средней зоны лица анатомически является наиболее убедительным показателем в плане определения у таких больных наличия «нейротравмы», что, конечно же, позволяет в ранние сроки выявить неврологический дефицит и установить в последующем диагноз ЧМТ.
При оценке субъективного и объективного обследования больных в остром периоде сочетанной ЧЛТ было выявлено большое количество жалоб самого разнообразного характера. Наиболее частой субъективной симптоматикой явились: интенсивная боль в месте травмы (100%), головная боль (100%), головокружение (80,5%), тошнота и, возможно, рвота (51,2%), шум в ушах или голове (95,1%), потемнение в глазах (90,2%), общая слабость (95,1%), нарушение сна (70,7%), раздражительность, плаксивость (85,4%).
Анализ неврологического статуса позволил выявить расстройства со стороны глазодвигательных нервов в виде недостаточности конвергенции без двоения в глазах в 70% случаев. В 40% случаев было отмечено нарушение движений глазных яблок в крайних отведениях. В высоком проценте случаев было отмечено дисфункция со стороны тройничного нерва, где в 135 (79%) случаях было отмечено снижение или отсутствие корнеальных рефлексов с обеих сторон. В 25 (14,6%) - была выявлена патология VII пары в виде сглаженности носогубной складки с одной стороны по «ценгральному» типу. В 37 (21,6%) случаях была отмечена патология XII пары в виде девиации языка.
Нами проведен сравнительный анализ объективных и субъективных проявлений при изолированной и сочетанной ТЧЛО. Результаты сопоставления позволяют выявить различные неврологические изменения разных уровней и систем в обеих исследуемых группах.
Мы считаем, что доминирующее течение черепно-лицевой травмы в подавляющем большинстве случаев сглаживает клинико-неврологические проявления. Данное обстоятельство затрудняет оценку степени неврологического дефицита, а следовательно, не дает в полной мере объективизировать имеющиеся нарушения. В тоже время клинические проявления у больных с сочетанной ЧЛТ позволяют, на основании только субъективной и объективной симптоматики установить наличие ЧМТ.
Для уточнения характера и степени изменений в ЦНС у больных с ТЧЛО был проведен второй этап исследования, позволяющий сравнить и дать оценку тонким нейрофизиологическим изменениям в обеих исследуемых группах, и определить особенности патогенеза при черепно-лицевой травме.
Наиболее доступным методом оценки функционального состояния мозга, как единой функциональной системы организма, является метод электроэнцефалографии (ЭЭГ). Электроэнцефалограмма отражает суммарные изменения кровообращения, ликвородинамики и обменных процессов (Воскресенская О.Н., Гусев Е.И., Шоломов И.И., 2003, Карпов С.М.2008). Данный метод неоднократно привлекался к изучению патологических изменений в ЦНС разными авторами (Зеньков Л.Р.1997, 2002; Гнездицкий В.В. 1998; Ди-нисламов Г.Г.1992, Карпов С.М. 2006, 2008; Heinze H.J., Münte T.F., Kutas М. 1999).
Важность применения метода ЭЭГ при ТЧЛО связана с тем, что сам факт травмы достаточно часто сопровождается высоким уровнем тревожности и депрессией, вследствие чего могут возникать соматогенные нарушения. В формировании этих патологических изменений принимают участие глубокие структуры головного мозга (лимбико-ретикулярная система, таламические структуры), состояние которых наиболее адекватно отражает альфа-активность ЭЭГ (Зеньков J1.P.1996, Гусев Б.И., Коновалов А.Н. и др.,2000), что позволяет объективно оценить степень изменений, происходящих в головном мозге при травме любого генеза.
ЭЭГ исследование проводилось в остром периоде ТЧЛО 137 больным. Среди них 98 мужчин и 39 женщин, средний возраст которых составил 27,17±2,5. В 81 (59,1%) случае пострадавшие перенесли чешостно-лицевую травму (1-я группа), в 56 (40,9%) случаях - травму челюстно-лицевой области (ТЧЛО) в сочетании с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени).
Результаты исследования позволили отметить пространственно-временные изменения основных ритмов ЭЭГ. В 39% 1-й и 67% 2-й группы были зарегистрированы диффузные изменения корковой ритмики со снижением регулярности основных физиологических ритмов. Характерными являлись изменения, сопровождавшиеся неравномерностью периодов а-волн с искажением модуляции веретенообразного рисунка в окци-питальных отведениях и пространственного распределения а-ритма по амплитудному показателю. Межзональные различия имели выраженную тенденцию к сглаживанию, с увеличением мощности ß-диапазона частотного спектра, с доминированием не только во фронтальных, но и в центральных отведениях, тем самым, нарушая межзональное распределение структуры ЭЭГ. Данные изменения указывают на снижение корковой активности и усиление влияния неспецифических срединных структур головного мозга, с возможным преобладающим их влиянием. В 12% случаев 2-й группы были зарегистрированы вспышки битемпоральных медленных волн во всех отведениях, что характерно для ирритации стволовых структур. Последующие проведенные функциональные пробы позволили выявить более глубокие изменения в структуре ЭЭГ. Использование пробы с фотостимуляцией в диапазоне 10 и 15 Гц вызывала десинхрониза-
цию основных ритмов ЭЭГ в обеих исследуемых группах, что указывает на подавление биоэлектрической корковой активности. Только в 2 случаях нами было зарегистрировано наличие процессов гиперсинхронизации с усвоением ритма стимуляции при 10 Гц. В обоих случаях больным был установлен диагноз эписиндром.
Результаты функциональной пробы (ФП) с гипервентиляцией (ТВ) позволили отметить в 32% 1-й и в 45% случаев 2-й группы наличие сменяющихся нейрофизиологических процессов, формирующих ритмы ЭЭГ. Фоновая запись в 62% случаев 2-й группы была охарактеризована как умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, не носящие грубых патологических изменений. Использование ФП позволило в 9% случаев 1-й группы и в 32% 2-й группы отметить изменения ЭЭГ в виде процессов дизритмии, без четкой патологической активности. Полученные результаты были сопоставлены с клиническими проявлениями у больных с сочетанной ЧЛТ.
Для уточнения характера пространственно-временных изменений характеристик ЭЭГ был рассчитан индекс альфа-ритма. Проведенные исследования позволили выявить различия между исследуемыми группами. Так, показатель а-индекса при изолированной ЧЛТ составил -56%. Аналогичный показатель при сочетанной ЧЛТ составил 49%. Амплитудный показатель составил в 1-й группе - 22,2±2,2 мкВ, во 2-й группе данный показатель равнялся 19,5±2,5 мкВ (контроль - 37,9±2,8 мкВ). Результаты исследования позволяют сделать вывод, что наряду с травматическим фактором, в структуре изменения ЭЭГ особое значение приобретает психоэмоциональный фактор, что нашло отражение в психодиагностическом тестировании.
Использование новых методов диагностики, таких как вызванные потенциалы головного мозга, становится более широким, и позволяет на ранних этапах патологии дать информацию о доклиническом состоянии структур головного мозга, что является важным в диагностике ТЧЛО. Для дальнейшего проведения нейрофизиологического обследования мы использовали метод вызванных зрительных потенциалов (ВЗП) на вспышку. Параллельно, состояние зрительных функций у больных с ТЧЛО изучалось совместно с офтальмологом и включало в себя определение рефракции, остроты зрения, осмотр глазного дна.
Было обследовано 46 больных 1-й группы, и 55 больных 2-й группы. Метод ВЗП, позволяющий проследить проведение нервного импульса по зрительным волокнам (от ганглиозных клеток сетчатки, далее - зрительный нерв, через зрительный тракт и структуры среднего мозга и до коры мозга) и дать количественную оценку зрительного анализатора, проводился по стандартной методике (Гнездицкий В.В., 1997). Оценивались преимущественно поздние компоненты, свыше 100 мс. Количественные характеристики ВЗП представлены в таблице 5. , :
Таблица 5
Количественные показатели ВЗП у обследованных больных с травмой челюстно-лнцевой области (М±т).
Показатели 1-я группа 2-я группа контроль
слева (п=37) слева(п=48) слева(п=15)
Латенгность(мс) Р1 52,6±1,38 53,1+1,31 49,4+2,49
N1 81,б±2,82 84,7±2,52 77,1 ±1,34
Р2 113,1±2,37мс * 114,3±2,59мс * 106,3±1,68
N2 152,1+2,72 159,8+2,11* 148,9±2,37
Амплиту-да(мкВ)Р2 8,1+1,39мкВ 7,5±1,63мкВ 8,9±1,49мкВ
Примечание. Достоверные различия с контрольной группой: *- (р<0.05).
Так, сравнение средних показателей компонента Р2 по латентному периоду между 1 и 2 группами выявило достоверное (р<0,05) отличие от контрольной группы, что составило в первом случае 113,1±2,37мс, во втором 114,3±2,59мс (контроль 106,3±1,68 мс). Достоверных различий между группами найдено не было. Латентный период (ЛП) волны N2 отличался от контрольной группы и составил 152,1±2,72 мс в 1-й группе и достоверно (р<0,05) 159,8+2,11 мс во 2-й группе. Анализ амплитуды волны Р2, показал, что в остром периоде изолированной ТЧЛО имело место снижение силы ответа на предъявляемый стимул, и составило в 1 группе - 8,1±1,39мкВ. При сочетан-ной травме амплитуда волны Р2 так же была ниже контрольных значений и составил 7,5± 1,69 мкВ, (контроль - 8:9±1,49мкВ). Достоверных различий с контрольной группой и между собой найдено не было.
Сравнительный анализ по локализации травмы у больных с ТЧЛО 1-й и 2-й групп позволил выявить, что при верхней локализации травмы в обеих группах были выявлены наибольшие изменения по ЛП волны Р2. Данный показатель достоверно (р<0,01) был выше контрольных значений в 1-й группе пострадавших и составили Р2 - 115,2±2,78мс и 116,1±3,21мс во второй группе. Значения ЛП относительно контрольной группы были несколько лучше у больных 1 -й группы с нижней локализацией травмы, являясь, тем не менее, патологически отсроченными и составили 110,5±2,97мс. Были выявлены достоверные (р<0,01) отличия Л11 волны Р2 у обследованных обеих групп со средней локализацией: 1-я группа 112,3±3,38мс, 2-я группа -115,9±2,41мс. Данные представлены в таблице 6.
Таблица 6
Показатели компонентов латентного периода ВЗП у больных с изолированной и сочетанной ТЧЛО с разной локализацией травмы
Локализация травмы Изолированная ТЧЛО п=37 Сочетанная ТЧЛО п=48 Контроль п =15
Р2мс Р2мс
Верхняя 115,2±2,78*** 116,1±3,21*** 106,3±1,68
Средняя 112,3+3,38** 115,9+2,41*** 106,3±1,68
Нижняя 110,5±2,97 112,2±2,78** 106,3±1,68
Множественная травма 112,7+4,41* 112,1+3,61** 106,3±1,68
Примечание: *- достоверность (р<0.05).** - р<0,01; *** - р<0,001.
Сравнительный анализ амплитуды волны Р2 в зависимости от локализации травмы показал, что у больных с ТЧЛО имело место снижение силы ответа на предъявляемый стимул в обеих группах. Так, у больных 2-й группы при ТЧЛО с верхней локализацией было отмечено достоверное (р<0,05) снижение амплитуды - 4,2±1,15мкВ, в 1-й группе - 4,9±2,11мкВ. Такая же направленность по исследуемому показателю прослеживалась и при других локализациях. Результаты исследования четко выявили депрессивный характер корковых структур зрительного анализатора у больных с разной локализацией травмы.
Обнаруженные изменения между изолированной и сочетанной ТЧЛО при травмах разной локализации позволили выявить схожесть нейрофизиологических процессов при кажущихся разных клинических проявлениях ТЧЛО. Достоверных различий между группами найдено не было. Изменения, которые носили достоверный характер, прослеживались преимущественно у больных с верхней локализацией ТЧЛО и носили характер депрессии основной волны N1-Р2 и увеличения латентного иода.
Полученные результаты ВЗП могут свидетельствовать о нарушении проводимости по волокнам зрительного анализатора, что является результатом процессов демиелинизации (Герасимова М.М. 2004,2005,2007, Карпов С.М. 2008).
Метод ДВСП на звуковой стимул дает возможность выявить изменения коркового слухового анализатора (Новикова Л.А., Рыбалко Н.В., 1988, Гнездицкий В.В. 1997, Карпов С.М. 2008). Было обследовано 102 больных с ТЧЛО, среди которых 54 больных 1-й группы и 48 пациентов - 2-й группы. Результаты обследования представлены в таблице 7.
Таблица 7
Количественные показатели ДСВП у пострадавших больных с травмой челюсгно-лицевой области (М±т)
Показатели Изолированная ТЧЛО (п=54) Сочеганная ТЧЛО (п=48) Контроль Слева(п=15)
Лагенгаость(мс) Р2 101,2+1,72* 102,212,83* 92,442,88
N2 175,2±3,62* 176,8±3,73* 169,3±2,45
Амплшуда(мкВ) Р2 5,2±3,11* 5,1+2,52* 8,3±2,73
Примечание. * -достоверныеразличия ф<0.05) с контрольной грутим.
1 Указатели ДВСП отличались от контрольной группы как в 1-й так и во 2-й группах. Нами было отмечено достоверное (р<0,05) увеличение ЛП при изолированной ТЧЛО, которое составило 101,2±1,72мс, при сочетанной ТЧЛО достоверно (р<0,05) увеличение ЛП равнялось 102,2±2,83 мс (контроль 92,4±2,88 мс). Также было отмечено достоверное (р<0,05) удлинениеД1 пика N2 в 1 -й группе и составило 175г2±3,б2 мс. Показатели пика N2 ю второй группе не отличались от показателей 1-й группы и достоверно (р<0,05) равнялись 176,813,73 мс (контроль 169,3+2,45 мс).
Амплитудный показатель, наиболее четко отражающий слуховой корковый потенциал головного мозга, позволил выявить изменения данного показателя при ТЧЛО. Так, амплитуда волны Р2 в 1-й группе достоверно (р<0,05) отличалась от контрольной группы и составила 5,2±3,11 мкВ. Во 2-й группе этот показатель также достоверно (р<0,05) отличался от контрольной группы и составил - 5,1±2,52мкВ (контроль -8,3+2,73мкВ). Достоверных различий между группами найдено не было.
Был проведен сравнительный анализ показателей ДВСП у больных в разных группах с разной локализацией травмы. Исследование позволило выявить удлинение ЛП волны Р2, которое было отмечено у больных обеих исследуемых групп. Так ЛП с верхней локализацией достоверно (р<0,01) отличался от показателей контрольной группы и составил в 1-й группе - 111,8+2,81мс, во 2-й группе достоверно (р<0,01) составил - 112,3±3,11мс. Результаты исследования представлены в таблице 8.
Анализ ВП у пациентов со средней локализацией травмы выявил достоверные (р<0,01) отличия по волне Р2 в обеих группах, соответственно в 1-й группе -110,1+2,57мс, во 2-й груше - 109,4±3,59мс. Также были выявлены увеличенные показатели ЛП и по другим локализациям (нижняя, множественная). Следует заметить, что при данных локализациях ТЧЛО во всех случаях было отмечено удлинение ЛП с большим разбросом показателей, что вероятно не позволило выявить достоверные изменения. Течение ТЧЛО по данным ДВСП характеризовалось увеличением ЛП и снижением амплитуды коркового ответа как при изолирование-
ной, так и при сочетанной ТЧЛО. Достоверной разницы в полученных результатах между группами найдено не было. Результаты исследования указывают на схожесть нейрофизиологических процессов при обеих клинических формах ТЧЛО.
Таблица 8
Показатели компонентов латентного периода ДВСП у больных с изолированной н сочетанной ТЧЛО с разной локализацией травмы
Локализация Травмы Изолированная ТЧЛО п=54 Е2мс Сочетаннал ТЧЛО п -48 Р2 мс Контроль п=15
Верхняя 111,8+2,81** 112,343,11** 92,4±2,88
Средняя 1Ю,1£2,57** 109,4±3,59** 92,4±2,88
Нижняя 108,5±б,35 109,5±5,89 92,4±2,88
Множествен! шя травма 112,6±5,92 110,3±6,82 92,412,88
Примечание: **- достоверность р<0,01.
Считается, что ВП являются индикаторами электрических процессов работы мозга, связанных с механизмами восприятия информации и её обработки (Гнездицкий В.В. 1997). В связи с этим представляет интерес, в какой мере могут быть изменения в когнитивной сфере у больных с травмами че-репно-лицевой области. Несомненно, что данные обстоятельства являются основными критериями качества жизни больного.
В остром периоде ТЧЛО было обследовано 97 больных. Обследование проводилось в 2 группах. 1-ю группу - 49 больных составили больные с изолированной ТЧЛО, 2-ю группу составили больные с сочетанной ТЧЛО - 48 пострадавших. Результаты исследования указывают, что у больных с ТЧЛО в обеих группах были выявлены изменение параметров латентного периода и амплитуды. Нами было отмечено, что во всех случаях были выявлены изменения со стороны волны Р300 в обеих группах. Полученные результаты представлены в таблице 9.
Таблица 9
Показатели 1*300 на слуховой стимул у обследуемых больных с изолированной и сочетанной ТЧЛО (М±ш)
Показатели ИзолированнаяТЧЛО (п=49) Сочетаниая ТЧЛО (п=48) Контроль слева(п=15)
Латентность(мс) Р300 309,1+2,52** 310,4±2,77** 303,1+3,41
Амплитуда (мкВ) Р300 8,8±1,72* 8,9±2,11* б,2±1,59
Примечание. Достоверные различия с контрольной группой: *- (р<0,05); **-
(р<0,01).
Результаты исследования наглядно демонстрируют, что показатели Р300 в обеих исследуемых группах отличались от контрольной группы и составили по времени ЛП достоверное (р<0,01) удлинение: с изолированной ТЧЛО - 309,1+2,52 мс; с сочетанной ТЧЛО - 310,4+2,77 мс (контроль -303,1±3,41мс).
Амплитуда волны Р300 на предъявленный стимул по результатам наших исследований была выше контрольных значений в обеих группах и составила в 1-й группе - 8,8±1,72 мкВ, во второй - 8,9±2,11 мкВ (контрольная группа - б,2±1,59 мкВ), Полученные результаты при верхней локализации травмы лица составили при изолироваЕШоИ ТЧЛО - 8,9+2,13 мкВ, при сочетанной ТЧЛО - 9,1±1,99 мкВ. Результаты исследования указывали на увеличение количества нейронов для принятия решения, что свидетельствует о том, что при травме любой локализации с разными клиническими формами существуют четкие нейрофизиологические изменения, указывающие на мозговую дисфункцию.
Адаптация, или приспособление к ряду неблагоприятных факторов, -одно из фундаментальных свойств организма человека. Переход из состояния болезни в состояние здоровья и наоборот проходит через последовательные стадии адаптационного процесса. В этой связи исследование вегетативного баланса, в том числе и реактивности организма, позволяет объективно оценить степень напряжения регулирующих процессов вегетативного обеспечения. Определение степени адаптации в наших исследованиях связано, по существу, с диагностикой и прогнозом патологических изменений вегетативного обеспечения и их компенсаций, происходящих при ТЧЛО. Проведенные исследования выявили значительные отличия кардиоинтервалографических показателей от контрольной группы, которые достоверно (р<0,01) указывали на снижение симпатического влияния, по показателям АМо - 10,45+0,99 в 1-группе и 10,1110,26 во 2-й группе, (контрольная группа-16,1±0,81) с преобладанием парасимпатического звена вегетативного обеспечения (ВР-0,59±0,56 в 1 -группе; достоверно (р<0,05) 0,60±0,51 во 2-группе, контроль -0,28± 0,11). Дополнительно достоверно (р<0,05), снижались показатели Мо в обеих исследуемых группах, которые отличались от таковых в сравнении с контрольной группой, что также указывало на угнетение адренергических систем: 1-я группа -0,45±0,11, 2-я группа - 0,46±0,22.
Вторичные показатели КИГ дополнительно указывали на недостаточную активность регуляции симпатического звена. По полученным данным, показатели индекса вегетативного равновесия (ИВР) и вегетативный показатель ритма (ВПР) отличались достоверно (р<0,01) от показателей контрольной группы и составили в 1-группе ИВР-15,8±3,54; ВПР - 3,11±3,08. Аналогичные показатели во 2-группе достоверно (р<0,01) отличались от контрольной группы и составили ИВР -16,4+2,31; ВПР - 3,88±2,91. Следует отметить, что во всех исследуемых случаях были изменены показатели КИГ, указы-
вающие на то, что каждый случай есть сильный стрессовый фактор, неизбежно приводящий к дезадаптации организма.
Проведенное исследование продемонстрировало нарушение у больных с ТЧЛО, срыв вегетативной регуляции, что проявлялось неадекватным вегетативным обеспечением. В обычных условиях, при воздействии на организм слабых и умеренных повседневных раздражителей, оптимальной является вагусная регуляция, увеличивающая минутный объем сердца, в то время как при экстремальных ситуациях включается симпатический канал. Последний обеспечивает интенсификацию энергетических процессов в синусовом узле, проводящей системе сердца и сократительных волокнах миокарда (Баевский P.M., Иванов Г.Г.2000, Карпов С.М. 2008). Включение же в процесс «трофо-тропных» механизмов адаптации, а также усиление влияния высших (центральных) уровней регуляции управлением вегетативного баланса, является мерой, требующей от организма дополнительных физиологических ресурсов для обеспечения нормальных адаптационных механизмов больного в целом на протяжении всего периода заболевания. Исследование показателей вегетативного обеспечения позволило выявить схожие изменения вегетативного обеспечения у больных как с изолированной, так и с сочетанной ТЧЛО. Исходные параметры КИГ свидетельствовали о срыве вегетативного обеспечения.
Для оценки церебральной гемодинамики было обследовано 83 больных с травмой челюстно-лицевой области (ТЧЛО) средний возраст которых составил 34,8±0,7 лет (72 мужчин, 11 женщин). Среди обследованных 46 (54,2%) больных с изолированной ТЧЛО - 1 группа и 38 (45,8%) - с сочетанной черепно-лицевой травмой (СЧЛТ) - 2 группа. Контрольную группу составило 12 практически здоровых людей с учетом пола и возраста. Анализ гемодинамических показателей по данным УЗДГ на основании полученных параметров показывает, что отклонения линейной скорости кровотока (ЛСК) в 1-й группе обследуемых выявлены у 24,2% больных. Снижение скоростных показателей потока по внутренней сонной артерии (ВСА) и общей сонной артерии (ОСА) составляло в среднем 12%, что было обусловлено снижением ее систолического компонента.
Отклонения ЛСК при УЗДГ были выявлены у 68,1% больных 2-й группы. Снижение скоростных показателей потока ВСА и ОСА составляло в среднем 22,7%. Это изменение ЛСК было обусловлено снижением ее систолического компонента. Диастолическая составляющая ЛСК повышалась в среднем на 12,3%. При параорбитальной допплерографии у 34% больных отмечались признаки венозной дисгемии, выражающиеся в лоцировании глазничной вены с ретроградным течением из полости черепа.
Коэффициент асимметрии ЛСК по среднемозговой артерии (СМА) был выявлен у 55% больных и составил в среднем 11,3%. При анализе УЗДГ можно отметить, что в изменении допплерографических показателей (скоростных показателей потока по ATM, изменений реактивности сосудов голов-
но го мозга) у больных с сочетанной ТЧЛО и показателей пациентов с изолированной травмой достоверных отличий найдено не было.
Иммунологическое обследование, которое состояло из определения антител к кардиолипину (КЛ), фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови и антител к основному белку миелина (ОБМ) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), проводилось в остром периоде травмы с целью уточнения патофизиологических механизмов течения сочетанной ЧМТ. Исследовались антитела к КЛ, которые являются маркерами аутоиммунного повреждения мембраны клетки (Алифирова В.М. Команденко Н.И., 2001). ФНО-а -провоспалительный цитокин, активно участвующий в рефляции межклеточного взаимодействия. Кроме того, ФНО-а является индуктором апоптоза, в частности, глиальных и нейрональных клеток (Алифирова В.М. Команденко Н.И., 2001). Выявление повышенного уровня в сыворотке крови lgG-антител к ОБМ свидетельствует о преимущественной аутоиммунной направленности патологических сдвигов. Наличие специфических IgE на фоне повышенного уровня общего IgG говорит об усугублении демиелинизируюшего процесса в ЦНС гиперэршческим воспалением (Воробьева H.A., 1998, Герасимова М.М.,2006).
Проведение иммунологического исследования у 51 пациента с ТЧЛО позволило выявить достоверное (р<0,05) увеличение иммунологических показателей, по сравнению с показателями контрольной группы. Анализ содержания антител к КЛ:1-я группа - с изолированной ТЧЛО - 0,3122±0,0421 ед.ОП.; 2-я группа - с сочетанной ТЧЛО - 0,3893±О,039 ед.ОП. Антитела к КЛ в сыворотке крови в контрольной группе составили - 0,269±0,00б ед. ОП. Результаты свидетельствуют, что уровень антител к КЛ у больных 1-й и 2-й группы достоверно выше, относительно контрольной группы, что может свидетельствовать об аутоиммунных реакциях, происходящих в остром периоде как изолированной, так и сочетанной ТЧЛО.
При сравнении показателей провоспалительных цитокинов между 1-й и 2-й группами было обнаружено, что у пострадавших с изолированной и сочетанной ТЧЛО, содержание ФНО-а достоверно (р<0,05) выше, чем у больных контрольной группы. Соответственно, показатели ФНО-а в сыворотке крови 2-й группы - 18,576±1,9 пг/мл, 1-й группы составили 16,381±2,1 пг/мл (контроль 12,90±0,8 пг/мл). Результаты иммунологического исследования выявили, что содержание антител к КЛ и ФНО-а достоверно выше в обеих группах относительно контрольной группы.
Основной белок миелина является наиболее иммуногенным и на него направлены многие аутоиммунные реакции (Воробьева H.A. 1998, Воробьева H.A., Гервазиева Н.Л. 2001). Полученные результаты позволили отметить, что в остром периоде сочетанной ТЧЛО (2-я группа) уровень антител к ОБМ в ЦСЖ достоверно (р<0,05) превышал показатели контрольной группы и составил IgE - 9,1±1,36 кН/л, IgG - 34,6±2,1 мкг/мл (контрольная группа - IgE 5±0,8 кЕ/л, IgG 29±3 мкг/мл) (Воробьева H.A., Гервазиева Н.Л. 2001). Необ-
ходимо отметить, что повышение титра бьшо отмечено в 9 (37,5%) случаях, - в 15 (62,5%) случаях у больных с изолированной ТЧЛО. Результаты исследования указывают на аутоиммунную направленность патологических сдвигов с повышением титра преимущественно антител 1вО к ОБМ, приводящим к процессам демиелинизации, происходящим при краниофаци-альных травмах, тем самым, влияя на течение и тяжесть формирующейся патологии нервной системы после травмы. Данное обстоятельство раскрывает дополнительные патогенетические механизмы формирования неврологической патологии после перенесенной ТЧЛО.
На основании полученных результатов предложено комплексное лечение, включающее ряд лечебно-профилактических мероприятий, направленных на проведение хирургического пособия, коррекцию мозговой дисфункции и нормализацию нейропсихологического статуса.
Среди обследованных было 39 женщин и 99 мужчин (всего 138 человек). Лечение проводилось среди больных как при изолированной, так и при сочетанной ТЧЛО. Консервативная терапия включала стандартное назначение комплексного лечения: сосудистые препараты (Кавинтон 4,0 мл. в\в ка-пельно на 200,0 мл. физ. Раствора, №10); витаминотерапия (Мильгама 2,0 мл., внутримышечно, №10), ноотропы (Пирацетам 10,0 мл., внутривенно, №10); нестероидные противовоспалительные препараты (Мовалис 1 табл. 3 раза в день, курс 10-14 дней).
Принимая во внимание наличие мозговой дисфункции при ТЧЛО, в том числе и при изолированной ТЧЛО, к проводимому стандартному лечению был добавлен препарат нейропротективного ряда - «МЕКСИДОЛ» в дозе 200мг, в/м, однократно в сутки, ежедневно в течении 10 дней. В последующем, комплексная лечебная программа предусматривала: занятия с ней-ропсихологом; лечебный массаж шейно-воронтиковой зоны и волосистой части головы; психофармакотсрапия в зависимости от преобладания психопатологического синдрома.
Д ля выявления качества выбранного нами комплекса консервативной терапии с использованием сосудистых препаратов и нейропротекторов нами было проведено лечение 75 больных с сочетанной черепно-лицевой травмой (1-я группа) и 63 больных с изолированной травмой челюстно-лицевой области (2-я груша). С учетом диагностики аффективных нарушений, основанных на преобладании какого-либо симптомокомплекса психосоматических и неврологических расстройств, проведенная терапия оценивалась с учетом результатов нейрофизиологического обследования и жалоб больных до и после лечения.
Полученные данные позволили отметить, что в группе пациентов, прошедших курс комплексной терапии, отмечалось более выраженное повышение альфа-ритма в середине и в конце курса, а также более выраженное снижение бета-авсгивности в середине и в конце курса психотерапии. Средний прирост амплитуды альфа-ритма у пациентов с успешным тренингом составил 69,3 % по сравнению с исходным уровнем.
По окончанию лечебной программы отчетливый положительный эффект имел место у 113 (81,9%) пациентов: 61 (81,3%) пострадавший 1-й труппы и у 52 (82,5%) больных 2-й группы. У 12 пациентов (8,7%) наблюдалось улучшение состояния, что проявлялось значительным снижением выраженности когнитивных нарушений и церебростении. В 13 (9,4%) случаях значительного улучшения в состоянии нами отмечено не было, что не превышало среднестатистические параметры.
На фоне проведенного лечения, все пострадавшие отмечали улучшение самочувствия, настроения, повышение активности. Графически это представлено на рис.6.
до
самочувствие настроение активность
Рис. 6. Динамика показателей теста САН после проведенного лечения.
Характерно, что при проведении лечения наряд}' со снижением выраженности когнитивных нарушений уменьшались жалобы и на вегетотрофи-ческие проявления: субъективно отмечалось исчезновение или уменьшение чувства онемения и зябкости в области лица и конечностей.
Полученные данные подтверждают значительную роль в формировании вегетативного синдрома у пациентов с ТЧЛО психоэмоциональных расстройств. По нашему мнению адекватная коррекция имеющихся аффективных и личностных нарушений способствует повышению эффективности проводимого лечения.
Таким образом, при планировании комплекса лечебных мероприятий необходимо учитывать выявленные патогенетические особенности ТЧЛО.
ВЫВОДЫ
1. Наибольшее количество повреждений пострадавшие с сочетанными травмами лицевого скелета получают, в возрасте от 21 до 30 лет (до 35%), по полу соотношение пострадавших между женщинами и мужчинами составляет 1:4; чаще в результате бытового травматизма (до 64 %).
2. Сравнительный анализ пострадавших с изолированной и сочетан-ной черепно-лицевой травмой выявил неврологические изменения разных уровней и систем: расстройство памяти в 51% случае; в 86% случаях наличие рассеянности и трудности в концентрации внимания; расстройства со стороны черепной инервации в 80% случаев.
3. Однонаправленность изменений нейрофизиологических показателей при изолированной и сочетанной черепно-лицевой травме указывают на общность патологических механизмов: удлинение латентного периода вызванных потенциалов указывают на структурные изменения в белом веществе головного мозга в виде процессов демиелинизации.
4. В основе формирования неврологических нарушений в остром периоде лежат нарушения церебральной гемодинамики по данным УЗДГ, которые имеют схожий характер в обеих исследуемых группах в виде ангиос-пастических и ангиодистонических нарушений.
5. У больных, как при изолированной, так и при сочетанной ТЧЛО по данным кардиоинтервалографии отмечается неадекватное вегетативное обеспечение в виде истощения эрготропных систем, приводящих к снижению симпатического влияния и перенапряжения «трофических» механизмов, которое усиливает тормозное влияние на сердечно-сосудистую систему.
6. В остром периоде ТЧЛО в патологический процесс, в основе которого лежит аутоиммунное воспаление, вовлекается собственно мозговая ткань, на что указывает достоверное (р<0,05) повышение антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости, приводящее к процессам демиелинизации в структурах ЦНС.
7. Высокое содержание провоспалительных цитокинов и органонес-пецифических антител в сыворотке крови при черепно-лицевой травме указывают на более выраженную аутоиммунную агрессию в мозговой ткани в обеих исследуемых группах.
8. Комплексная патогенетическая терапия с использованием нейро-прогекторов улучшала общее состояние больных по показателям самочувствия, настроения, активность (СНА), что является главным критерием качества жизни больного.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 .В алгоритм обследования больных с ТЧЛО для диагностики неврологических нарушений следует включить исследование вызванных потенциалов головного мозга, позволяющее на доклиническом этапе выявить наиболее тонкие изменения в структурах ЦНС. Использование ЭЭГ, сосудистых методик и показателей вегетативного обеспечения являются второстепенными.
2.В остром периоде травмы показано проведение вызванных потенциалов головного мозга для уменьшения ошибок при диагностировании лёгкой черепно-мозговой травмы и решения экспертных вопросов, связанных с её последствиями.
3.Наличие аутоиммунного процесса в патогенезе ТЧЛО позволяет обоснованно назначать в качестве патогенетической терапии имму но корректоры и препараты, обладающие вазоактивным действием.
4.Повышенные показатели антител к ОБМ в цереброспинальной жидкости могут служить дополнительными критериями в диагностике неврологических изменений при ТЧЛО.
5. С целью уменьшения иммунного воспаления в сосудах и в мозговой ткани при черепно-лицевой травме наряду со специфической терапией рекомендуется использовать гормонотерапию и иммуномодуляторы.
6.Комплекс реабилитационных мероприятий в отдалённом периоде у больных с ТЧЛО может/должен основываться на определении параметров вызванных потенциалов (зрительных, слуховых, когнитивных), церебральной гемодинамики и вегетативного обеспечения.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Вторичный иммунодефицит и профилактика инфекционных осложнений у больных с травмами челюстно-лицевой области // Научно-практический журнал МУЗ ГКБ № 4 г. Ставрополя // Вестник медицины. -2006. - № 5. - С.63-65. (соавт.: Шарипов Е.М., Кириченко E.H.)
2. Течение ЧМТ у детей по данным вызванных потенциалов и ЭЭГ // Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакология KNN@ N'2006: материалы международной конференции. - Украина, Ялта-Гурзуф, 2006. - С.11-13. (соавт.: Карпов С.М.)
3VДиагностический алгоритм при острой механической черепно-челюстно-лицевой травме // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. -Тверь, 2007. - С. 265-267.
4. Электроэнцефалографические характеристики в разные периоды черепно-мозговой травмы // Научно-практический журнал МУЗ ГКБ № 4 г. Ставрополя // Вестник медицины, 2007, № 4. - С. 22-24.
5. Показатели вызванных зрительных потенциалов в различные периоды ЗЧМТ у детей // Количественная ЭЭГ и нейротерапия: материалы всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2007. -С.44. (соавт.: Карпов С.М.)
6. ЭЭГ в отдаленном периоде с разными формами ЗЧМТ // Количественная ЭЭГ и нейротерапия: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2007. - С.45.
7. Нейрофизиологические аспекты детской черепно-мозговой травмы // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - № 1. - С.21-23. (соавт.: Карпов С.М.)
8. Нейрофизиологическое и иммунологическое течение травмы че-люстно-лпцевой области при легкой черепно-мозговой травме // Клиническая неврологии. - 2011. - № 1. - С.3-6. (соавт.: Карпов С.М., Батурин В.А.)
9. Диагностический алгоритм при острой механической сочетанной травме челюстно-лицевой области // Вестник Российской военно- медицинской академии. -2011. -Приложение 1 (33). - С.340-341.
10. Сочетанная черелно-лицевая травма (особенности клиники и диагностики) // Вестник Российской военно- медицинской академии. - 2011. -Приложение 1 (33). - С.339-340. (соавт.: Шатохин A.B., Карпов С.М.)
И. Клинико-нейрофункциональная характеристика сочетанной челю-стно-лицевой травмы // Вестник Российской военно- медицинской академии. -2011. - Приложение 1 (33). -С.368.
12. Клшшко-нейрофшиологическое течение краниофацмалыюй травмы // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 2.-С.76-80.
13. Когнитивные нарушения при травме челюстно-лицевой области // Клиническая неврология. - 2011. - № 2. - С. 14-16. (соавт.: Карпов С.М., Водолацкий М.П.)
14. Анализ распространенности, диагностики и лечения сочетанной черепно-лицевой травмы // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. 3-С. 36-37.
15. Проявление повреждений головного мозга при различных вариантах травмы челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы клинической стоматологии: материалы XL IV научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края. - Ставрополь, 2011.-С.411-415.
16. Сопоставление течения травмы челюстно-лицевой области по нейрофизиологическим и иммунологическим показателям // Актуальные вопросы клинической стоматологии: материалы XLIV научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края. Ставрополь, 2011. - С. 398404. (соавт.: Карпов С.М., Батурин В.А.)
17. Новые подходы для оценки мозговой дисфункции при черепно-лицевой гравме // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. -№ 4. - С. 113-115. (соавт.: Карпов С.М., Шарипов Е.М.)
18. Оценка мозговой дисфункции при воздействии травмирующего фактора на разные зоны лица при краниофациалыюй травме // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. -Xs 4. - С. 128-130.
19. Крапиофациальпая травма, диагностический алгоритм // Вестник новых медицинских технологий. — 2011. — № 4. — С. 132-133.
20. Нарушение церебральной гемодинамики при травме челюстно-лицевой области II Вестник Медицинского стоматологического института. - 2011. - №3. - С. 20-22.
21. Восстановшгельно-компенсаторные механизмы у больных с черепно-лицевой травмой // Вестник Медицинского стоматологического института. - 2011. -11. - С. 51-53.
22. Когннтивпые нарушения в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей // Журнал Российской Академии Естествознания // Фун-
дамептальные исследования. - 2011. -JT® 11 - С. 46-48. (соавт.: Карпов С.М. Лубенец А.Е.)
23. Оценка мозговой дисфункции при черепно-лицевой травме // Журнал Российской Академии Естествознания II Фундаментальные исследования. - 2011. - Л» 11 - С. 158-160. (соавт.: Карпов С.М., Шарппов Е.М.)
24. Церебральная гемодинамика при черепно-лицевой травме П Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. -№4(127). - С. 182184.
25. Черепно-лицевая травма как фактор когнитивных нарушений // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - ЛЬ4.- С.22-21.
26. Черепно-лицевая травма, структура, диагностика, лечение II Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №5 (128). - С.171-173. (соавт. Карпов С.М., Шарипов Е.М.)
27. Травма челюстно-лицевой области как дезинтеграция ЦНС // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике: Сб. научных трудов. - Воронеж - Ставрополь-Краснодар, 2011. -С. 208-212.
28. Патогенетические особенности травмы челюстно-лицевой области // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике: Сб. научных трудов. - Воронеж - Ставрополь-Краснодар, 2011. — С. 212-219. (соавт.: ВодолацкийМ.11., Карпов С.М.)
29. Вегетативное обеспечение в остром периоде у больных с череп-ио-лнневой травмой // Российский стоматологический журнал. - 2011. -№ 6- С.31-33.
30. Сочетанная травма челюстно-лицевой области, вопросы диагностики, нейрофизиологические аспекты II Российский стоматологический журнал. - 2011. - № 6. - С.16-18.
31. Features of clinic and diagnosticsof the mixed craniofacial trauma //Nauka I stadia. - 2011. - № 10. - p. 49-50.
32. Эпидемиологические аспекты челюстно-лицевой травмы на примере г. Ставрополя // Российский стоматологический журнал. - 2012. - Ко 1. - С. (соавт. Карпов С.М.)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ТЧЛО - травма челюстно-лицевой области
ЧЛТ - челюстно-лицевая травма СГМ - сотрясение головного мозга УГМЛС - ушиб головного мозга легкой степени
ЧМТ - черепно-мозговая травма ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма
СЧЛТ - сочетанная черепно-лицевая травма
КФТ - кранио-фациальная травма КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография
СМЖ - спинномозговая жидкость
ЦСЖ - цереброспинальная жидкость ТЫ 'М - травматическая болезнь головного мозга
УЗДГ - ультразвуковая допплерогра-фия
ЭЭГ - электроэнцефалография ГБ - головная боль ВП - вызванные потенциалы ВЗП - вызванные зрительные потенциалы
ДВСП - длиннолатентные вызванные
слуховые потенциалы
ФП - функциональная проба
ВЗЛ - верхняя зона лица
СЗЛ - средняя зона лица
НЗ Л - нижняя зона лица
Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Уч. печ. л. 2.0. Тираж 100 экз. Заказ № 98.
Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного электронного оригинал-макета в ООО "Ставропольбланкиздат" 355035, г. Ставрополь, пр. Октябрьской Революции, 32, тел/факс 26-70-47; E-mail: sbi2001ns@yandex.ru
Оглавление диссертации Христофорандо, Дмитрий Юрьевич :: 2012 :: Москва
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1 Распространенность черепно-лицевой травмы.
1.2 Патогенез черепно-лицевой травмы.
1.3 Диагностика сочетанной черепно-лицевой травмы.
1.4 Иммунологические расстройства у больных с сочетанной черепно-лицевой травмой.
1.5 Организация лечения больных с черепно-лицевой травмой.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Христофорандо, Дмитрий Юрьевич, автореферат
Выраженные расстройства здоровья у больного с травмой челюстно-лицевой области и мозгового отдела определяют важность своевременной и эффективной их реабилитации (Афанасьев В.В., 2010, Бадалов В.И. 1998, Бельчен-ко В.А. 1996, Водолацкий М.П. 2009). Значительные различия между показателями распространенности сочетанной травмы в литературных публикациях, которые колеблются от нескольких до 100 процентов, являются результатом неодинакового подхода авторов к диагностике ЧМТ, возрастными отличиями обследуемых больных, а также нахождением пациентов в различных по своей специализации стационарах. Несмотря на важность данной проблемы и отмечаемую тенденцию к увеличению количества сочетанных повреждений тканевых структур лицевого и мозгового черепа, показатель частоты возникновения черепно-лицевой травмы требует уточнения (Вернадский Ю. И., 1969, Чистякова В.Ф. 1977, Фаизов Т.Т 1997, Власов A.M. 2005).
Многообразие клинических симптомов и функциональных нарушений при челюстно-лицевом повреждении маскируют церебральную патологию и существенно затрудняют определение функциональных нарушений центральной нервной системы. В патогенезе черепно-мозговой травмы наряду с передачей механического воздействия из челюстно-лицевой области на череп существенное влияние на повреждение головного мозга оказывают сосудистые нарушения в виде спазма или вазодилятации, замедления кровотока и повышения проницаемости стенок капилляров (Фаизов Т.Т. 1997, Дадамь-янц Н. Г. 2007).
Результатом гемодинамических нарушений, которые у больного с сочетанной черепно-мозговой травмой усиливают нейрогуморально-эндок-ринные факторы, является нарушение ликвородинамических и нейрофизиологических изменений (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A. 1992).
К сожалению, ни одно объяснение происхождения сочетанных череп-но-лицевых повреждений, необходимое для осуществления целенаправленных лечебных мероприятий, не раскрывает в полной мере всех обстоятельств течения сложных патогенетических процессов. Не получает убедительного объяснения механизм развития синдрома взаимного отягощения травмы при повреждении лицевых структур и головного мозга.
Определение рационального объема диагностических мероприятий при обследовании пострадавших с черепно-лицевой травмой является актуальной задачей и требует обоснованного решения (Афанасьев В.В.2010).
Дефицит времени для диагностики повреждения у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой и оценки тяжести его состояния связанные с этим трудности клинического осмотра и объективной оценки тяжести состояния больного, заставляют искать наиболее информативные критерии как для определения тяжести повреждений организма, так и для диагностики мозговой травмы. Требует уточнения вопрос о том, существует ли связь между течением посттравматического периода и степенью тяжести состояния больного в остром периоде черепно-лицевой травмы, а также формирование «неврологического дефицита» у больного с определяемой в клинической практике травмой челюстно-лицевой области как изолированная.
Организация лечения больных с черепно-лицевым повреждением нуждается в дальнейшей разработке, поскольку существующие подходы не могут в полной мере охватить все стороны патогенеза сочетанной травмы и как следствие этого обеспечить высокую эффективность реабилитации подобных пациентов (Науменко В.Г., Греков В.В. 1975, Сидоров С.Д. 1984, Титова А.Т., Лимберг A.A. 1992).
При отсутствии четкой стратегической линии в определении срока и места оказания помощи больному с сочетанной черепно-лицевой травмой участие одного специалиста в устранении нескольких поврежденных анатомических образований нельзя признать полным и достаточно эффективным.
Особенность лечебной тактики при оказании помощи больным с черепно-лицевой травмой диктует необходимость участия в этом процессе не только челюстно-лицевого хирурга, но и других специалистов, таких как нейрохирург, оториноларинголог, офтальмолог, врач реаниматолог специалисты диагностических служб (Лимберг A.A., Запалова Е.В., Муштакова Т.В. 1987, Лимберг A.A. 2000). В этой связи одной из ведущих проблем современной медицины является оптимизация методов диагностики и лечения больных с данным видом травм.
Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности проводимого исследования и служит основанием для его комплексного изучения.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей патогенеза сочетанной черепно-лицевой травмы для совершенствования качества диагностики и лечения больных.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность черепно-лицевой травмы в Ставропольском крае за пять лет.
2. Уточнить клинические особенности течения изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травмы.
3. Оценить нейрофизиологические показатели у пациентов с изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травмой.
4. Определить роль сосудистого фактора в формировании неврологических нарушений у больных, перенесших черепно-лицевую травму.
5. Сопоставить адаптационные механизмы у больных, перенесших изолированную ТЧЛО и сочетанную черепно-лицевую травму.
6. Дать оценку иммунологическим нарушениям у больных с изолированной травмой челюстно-лицевой области и сочетанной черепно-лицевой травмой.
7. Разработать комплексное лечение больных, перенесших травму челюстно-лицевой области.
Научная новизна:
Впервые изучена распространенность сочетанной черепно-лицевой травмы в Ставропольском крае в период с 2005 по 2009 г.
Проведено комплексное обследование пострадавших с ТЧЛО с применением современных диагностических методов исследования.
С помощью нейрофизиологических методов исследования были выявлены изменения в ЦНС при изолированной травме челюстно-лицевой области.
Установлено значение иммунных показателей в остром периоде сочетанной черепно-лицевой травмы и нейрофизиологических показателей в зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета.
Для определения неврологического дефицита предложен диагностический поиск больным с сочетанными травмами челюстно-лицевой области.
Проведено исследование иммунологических нарушений и сопоставление антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости.
Предложен комплекс терапевтических мероприятий для врачей неврологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов с использованием сосудистых и нейропротективных препаратов.
Практическая значимость исследования:
Результаты, полученные при исследовании, раскрывают дополнительные патогенетические механизмы и дают объективную оценку патологическим сдвигам происходящие в головном мозге при сочетанных черепно-лицевых травмах. Представленные данные объясняют механизм развития синдрома взаимного отягощения травмы при повреждении лицевых структур и головного мозга. Позволяют проводить наряду с хирургическим пособием, целенаправленную патогенетическую консервативную терапию.
Реализация и апробация работы:
Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание этапов были доложены и обсуждены на конференциях:
• на краевой научно-практической конференции СККЦОСВМП, г. Ставрополь, 2006 г.;
• на IX международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии 1Т+М&Ес'2005», Украина, Ялта-Гурзуф, 31 мая -9 июня 2006 г;
• на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», 11 мая 2007 г., Г.Лермонтов, Ставропольский край;
• на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева «Поленовские чтения», 24 - 27 апреля, г. Санкт-Петербург, 2007 г.;
• на 14-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья, г.Ставрополь, 2008;
• на международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармаколо-гия», Украина, Ялта-Гурзуф, 5 октября - 11 октября 2008г.;
• на 14-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья, г. Ставрополь, 14-16 мая 2009 г.;
• на 14-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья, г. Ставрополь, 2010г.;
• на стоматологической конференции Северо-Кавказкого округа «Новые технологии в медицине», г. Пятигорск, 21-23 октября 2010 г.;
• на стоматологической конференции «Медицина, взгляд в будущее», г. Краснодар, 9-11 марта 2011 г.;
• на Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, г. Краснодар, 19-22 мая 2011 г.;
• на ХЫУ научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», г. Ставрополь, 2011 г.;
• на 2 научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2011).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При травме челюстно-лицевой области увеличивается число больных с мозговой дисфункцией.
2. Степень неврологических нарушений при травме челюстно-лицевой области зависит от поврежденной зоны лица.
3. Характер нейрофизиологических изменений, формирующийся у больных с изолированной ТЧЛО, аналогичен нарушениям при сочетанной черепно-лицевой травме.
4. Идентичность изменений церебральной гемодинамики сосудов головного мозга при изолированной ТЧЛО и сочетанной черепно-лицевой травме обеспечиваются единством механизма патологического процесса.
5. Аутоиммунные процессы в патогенезе сочетанной черепно-лицевой травмы являются результатом вовлечения в травматический процесс мозговой ткани, тем самым, усугубляя течение ТЧЛО.
Практическое использование полученных результатов.
Научные положения, практические рекомендации внедрены в работу отделений челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и сочетанной травмы МУЗ «ГКБ СМП г. Ставрополя»; хирургического кабинета МУЗ «Городской стоматологической поликлиники № 1 г. Ставрополя»; хирургического кабинета ООО «КВИНТЭСС - краевой клинической стоматологической поликлиники г. Ставрополя». Результаты и выводы диссертации также внедрены в учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО СтГМА, внесены в рабочие программы хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста для врачей-интернов и клинических ординаторов ГБОУ ВПО СтГМА по теме «Клиника, диагностика и лечение сочетанной черепно-лицевой травмы».
Публикации и апробация работы:
По материалам диссертации было опубликовано 32 научные работы, в том числе 17 в журналах рекомендованных ВАК. Апробация работы была проведена на расширенном заседании кафедры стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии (2011г.).
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 31 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы включает 303 источника, в том числе 181 отечественный и 122 зарубежных источника.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности патогенеза и лечения сочетанной черепно-лицевой травмы"
ВЫВОДЫ:
1. Наибольшее количество повреждений пострадавшие с сочетан-ными травмами лицевого скелета получают, в возрасте от 21 до 30 лет (до 35%), по полу соотношение пострадавших, между женщинами и мужчинами составляет 1:4; чаще в результате бытового травматизма (до 64%).
2. Сравнительный анализ пострадавших с изолированной и сочетанной черепно-лицевой травмой выявил неврологические изменения разных уровней и систем: расстройство памяти в 51% случае; в 86% случаях наличие рассеянности и трудности в концентрации внимания; расстройства со стороны черепной инервации в 80% случаев.
3. Однонаправленность изменений нейрофизиологических показателей при изолированной и сочетанной черепно-лицевой травме указывают на общность патологических механизмов: удлинение латентного периода вызванных потенциалов указывают на структурные изменения в белом веществе головного мозга в виде процессов демиелинизации.
4. В основе формирования неврологических нарушений в остром периоде лежат нарушения церебральной гемодинамики по данным УЗДГ, которые имеют схожий характер в обеих исследуемых группах в виде ан-гиоспастических и ангиодистонических нарушений.
5. У больных, как при изолированной, так и при сочетанной ТЧЛО по данным кардиоинтервалографии отмечается неадекватное вегетативное обеспечение в виде истощения эрготропных систем, приводящих к снижению симпатического влияния и перенапряжения «трофических» механизмов, которое усиливает тормозное влияние на сердечно-сосудистую систему.
6. В остром периоде ТЧЛО в патологический процесс, в основе которого лежит аутоиммунное воспаление, вовлекается собственно мозговая ткань, на что указывает достоверное (р<0,05) повышение антител к основному белку миелина в цереброспинальной жидкости, приводящее к процессам демиелинизации в структурах ЦНС.
7. Высокое содержание провоспалительных цитокинов и органоне-специфических антител в сыворотке крови при черепно-лицевой травме указывают на более выраженную аутоиммунную агрессию в мозговой ткани в обеих исследуемых группах.
8. Комплексная патогенетическая терапия с использованием нейропротекторов улучшала общее состояние больных по показателям самочувствия, настроения, активность (СНА), что является главным критерием качества жизни больного.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В алгоритм обследования больных с ТЧЛО для диагностики неврологических нарушений следует включить исследование вызванных потенциалов головного мозга, позволяющее на доклиническом этапе выявить наиболее тонкие изменения в структурах ЦНС. Использование ЭЭГ, сосудистых методик и показателей вегетативного обеспечения являются второстепенными.
2. В остром периоде травмы показано проведение вызванных потенциалов головного мозга для уменьшения ошибок при диагностировании лёгкой черепно-мозговой травмы и решения экспертных вопросов, связанных с её последствиями.
3. Наличие аутоиммунного процесса в патогенезе ТЧЛО позволяет обоснованно назначать в качестве патогенетической терапии иммунокорректоры и препараты, обладающие вазоактивным действием.
4. Повышенные показатели антител к ОБМ в цереброспинальной жидкости могут служить дополнительными критериями в диагностике неврологических изменений при ТЧЛО.
5. С целью уменьшения иммунного воспаления в сосудах и в мозговой ткани при черепно-лицевой травме наряду со специфической терапией рекомендуется использовать гормонотерапию и иммуномодуляторы.
6. Комплекс реабилитационных мероприятий в отдалённом периоде у больных с ТЧЛО может/должен основываться на определении параметров вызванных потенциалов (зрительных, слуховых, когнитивных) церебральной гемодинамики и вегетативного обеспечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Христофорандо, Дмитрий Юрьевич
1. Абакумов, М. М. Последипломное образование врачей по проблеме сочетанной травмы / М. М. Абакумов, Л. Н. Костюченко // Скорая мед. помощь. 2002. - № 2. - С. 5-5.
2. Азарченко, К. Я. Диагностика переломов скулоорбитального комплекса К. Я. Азарченко // V Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов : сб. тез. докл. СПб., 2000. - С. 16-16.
3. Алекссенко, Ю. В. Патогенез, клиника и диагностика легкой черепно-мозговой травмы / Ю. В. Алекссенко, Р. Н. Протас, К. В. Лукомский // Здравоохранение Беларусии. 1995. - № 7. - С. 31-34.
4. Андреева, Т. М. Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия / Т. М. Андреева, Е. В. Огрызко, И. А. Редько // Вестн. травматологии и ортопедии. 2007. - № 2. - С. 59-63.
5. Анализ причин смерти пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (по данным Санкт-Петербурга и Ленинградской области) / Н. И. Вишняков и др. // Скорая мед. помощь. 2007. - № 1. -С. 29-32.
6. Анализ состояния дорожно-транспортного травматизма на территории Ивановской области (2002-2006 годы) / С. В. Базанов и др. // Скорая мед. помощь. 2007. - № 3. - С. 43-44.
7. Артарян, А. А. Рентгенодиагностика травм черепа и мозга у детей / А. А. Артарян, О. В. Гаевый, Л. Г. Книжник // Вестн. рентгенологии. 1983. - №6. - С. 17-21.
8. Артемьев, Б. В. Сочетанная черепно-мозговая травма : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б. В. Артемьев. Л., 1986. - 36с.
9. Артыков, К. П. Восстановление дефектов нижней челюсти микрохирургическими аутотрансплантатами / К. П. Артыков // Анналы пласт, рекон-структив. и эстет, хирургии. 2004. - № 4. - С. 37-38.
10. Астахова, В. С. Иммунологические аспекты современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / В. С. Астахова, В. А. Маланчук,
11. О. Л. Серенкова // Современ. стоматология и чел. лиц. хирургия. - Киев, 1998.-С. 9-10.
12. Асфендиаров, Д. Д. Клинико-морфологические особенности огнестрельных ран челюстно-лицевой области, нанесенных из современного стрелкового оружия : дис. . канд. мед. наук / Д. Д. Асфендиаров. СПб., 2006.- 149с.
13. Атипичные варианты переломов верхней челюсти по типу Ле Фор / А. А. Лимберг и др. // Материалы междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов сб. ст. СПб., 1994. - С. 59-59.
14. Афанасьев, В. В. Травматология челюстно-лицевой области / В. В. Афанасьев. М., 2010. - 256с.
15. Багненко, С. Ф. Система оказания травматологической помощи пострадавшим с политравмой / С. Ф. Багненко, Ю. Б. Кашанский, И. О. Куче-ев // Скорая мед. помощь. 2007. - № 3. - С. 44-45.
16. Багненко, С. Ф. Принципы организации медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП / С. Ф. Багненко, В. В. Стожаров, А. Г. Мирошниченко // Скорая мед. помощь. 2006. - № 2. - С. 3-5.
17. Бадалов, В. И. Клинико-патогенетические критерии тяжести повреждения головного мозга при сочетанной черепно-мозговой травме : авто-реф. дис. . канд. мед. наук / В. И. Бадалов. СПб., 1998. - 27с.
18. Безруков, В. М. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / В. М. Безруков, Т. Г. Робустова. М., 2000 -110с.
19. Безруков, В. М. Клиника, диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой травмы / В. М. Безруков, Д. Е. Хроленко, Ю. А. Медведев. -М., 1984.-22с.
20. Бельченко, В. А. Современные возможности черепно-лицевой хирургии / В. А. Бельченко, В. П. Ипполитов // Стоматология. 1997. -№ 1. - С. 22-25.
21. Бельченко, В. А. Перспективы и проблемы развития черепно-лицевой хирургии в России / В. А. Бельченко // Новое в стоматологии. -1996.-№ 1.-С. 30-31.
22. Бердиев, Р. Н. Черепно-мозговая травма с тяжелым клиническим течением / Р. Н. Бердиев // Скорая мед. помощь. 2005. - № 4. - С. 38-44.
23. Бойков, А. А.Организация и оказание помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий / А. А. Бойков, А. 3. Ханин, Ю. М. Михайлов // Скорая мед. помощь. 2007. - № 3. - С. 50-52.
24. Варакина, И. А. Взаимосвязь размеров и положения верхней челюсти с основанием черепа у детей с патологическими видами прикуса : ав-тореф. дис. . канд. мед. наук / И. А. Варакина. М., 1989. - 24с.
25. Варгузина, В. И. Влияние гипербарической оксигенацин на течение раневого процесса : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. И. Варгузина. -Пермь, 1996. 36с.
26. Вашетко, Р. В. Некоторые аспекты патогенеза и патоморфоло-гии травматической болезни / Р. В. Вашетко // Скорая мед. помощь. 2003. -№ 4. - С. 20-22.
27. Верховский, А. И. Сочетанная черепно-мозговая травма, сопровождающаяся шоком / А. И. Верховский, М. Р. Маматханов, А. Г. Нуцалов. // Поленовские чтения : материалы юбил. Всерос. науч. прак. конф. - СПб., 2006. - С. 26-26.
28. Власов, А. М. Диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. М. Власов. М., 2005. - 27с.
29. Власова, К. Д. Лечение сочетанных повреждений средней зоны лица / К. Д. Власова, Н. М. Оглацова // Вопросы патогенеза и активная терапия в современной клинике. Хабаровск, 1998. - С. 99-100.
30. Влияние комплексной патогенетической терапии на состояние микроциркуляции при сочетанной челюстно-мозговой травме / Т. Т. Фаизов и др. // Вопр. нейрохирургии. 1998. - № 1. - С. 26-29.
31. Водолацкий, М. П. Рентгенологическая диагностика стоматологических заболеваний / М. П. Водолацкий, В. М. Водолацкий, Н. В. Самохина. Ставрополь, 2006 - 192с.
32. Возможности интенсивной терапии травматического шока на догоспитальном этапе / А. В. Доленко и др. // Скорая мед. помощь. 2007- -№ 3. - С. 62-63.
33. Воскресенская, О. Н. Неврологические аспекты сотрясения головного мозга / О. Н. Воскресенская, Е. И. Гусев, И. И. Шоломов. Саратов, 2003- 172с.
34. Ганушкина, И. В. Иммунологические аспекты травмы и сосудистые поражения головного мозга / И. В. Ганнушкина. М., 2004. - 200с.
35. Гаркави, А. В. Повреждения лица и шеи при катастрофах / А. В. Гар-кави, О. Н. Иващенко, Р. X. Явлиева // Мед. помощь. 2004. - № 1. - С. 35-44.
36. Гнездицкий В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В. В. Гнездицкий. Таганрог, 1997. - 129с.
37. Градация тяжести состояния пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицирование критериев для их определения / А. Н. Коновалов и др. // Вопр. нейрохирургии. 1982. - № 5. - С. 11-16.
38. Гребенникова, И. П. Пластика ограниченных дефектов челюстей стимулятором остеогенеза и синтетической костью : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. П. Гребенникова. М., 2006. - 28с.
39. Григорьян, А. С. Эволюция тканевых структур нижней челюсти при имплантации пластин из полиметилметакрилата и его композиций с гид-роксиапатитом / А. С. Григорьян, А. И. Воложин, А. П. Краснов // Стоматология. 2003. - №2. - С. 10-14.
40. Гуцан, А. Э. Справочник челюстно-лицевых операций. Кишинев, 1990.-291с.
41. Дадамьянц, Н. Г. Церебральная гемодинамика в прогнозе течения тяжелой черепно-мозговой травмы / Н. Г. Дадамьянц, М. Б. Красненкова // Скорая мед. помощь. 2007. - № 3. - С. 56-56.
42. Данилевич, М. О. Хирургическое лечение больных с кранио-фациалъными повреждениями : автореф. . дис. канд. мед. наук / М. О. Данилевич СПб., 1996. - 21с.
43. Демьянов, В. А. Клиническая оценка нового способа остеосин-теза нижней челюсти : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. А. Демьянов. -Тверь, 2006. 23с.
44. Дерябин, Е. И. Анализ сочетанных травм челюстно-лицевой области / Е. И. Дерябин, С. М. Пантелеева // V Междунар. конф. челюстно -лицевых хирургов и стоматологов : сб. тез. докл. СПб., 2000. -С. 51-52.
45. Дерябин, И. И. Травматическая болезнь / И. И. Дерябин, О. С. Насонкин. Л., 1987. - 303с.
46. Детлав, И. Э. Иммунологические сдвиги у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой / И. Э. Детлав, Р. Б. Драке, А. В. Турауска // Политравма : сб. науч. ст. Рига, 1982. - С. 189-193.
47. Диагностика и лечение одновременных повреждений лица и головного мозга : метод, рек. / А. Г. Шаргородский и др.. Смоленск, 1980.-21с.
48. Динамика сосудистых реакций при сочетанной челюстно-мозговой травме / Т. Т. Фаизов и др. // Мед. журн. Чувашии. 1997. - № 3. -С. 99-101.
49. Догоспитальная помощь пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В. В. Щедренок и др. // Скорая мед. помощь. 2007. - № 3. - С. 67-69.
50. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема / С. Ф. Багненко и др. // Скорая мед. помощь. 2007. - № 1. -С. 5-11.
51. Дубикайтис, Ю. В. Диагностика и комплексное лечение закрытой черепно-мозговой травмы / Ю. В. Дубикайтис, В. Б. Полякова. Л., 1982.-С. 45-51.
52. Ельский, А. В. Особенности патогенеза и лечения тяжелой механической травмы у пострадавших в состоянии алкогольной интоксикации : автореф. дис. . канд. мед.наук / А. В. Ельский. Ростов н/Д., 1999. -23 с.
53. Еолчинян, С. А. Современные подходы к хирургическому лечению краниоорбитальных повреждений / С. А. Еолчинян, М. Г. Катаев, Н. К. Серова // Вестн. офтальмологии. 2006. - № 6. - С. 9-13.
54. Ефимова, Е. Ю. Топографо-анатомические особенности кортикальной пластинки нижней челюсти / Е. Ю. Ефимова // Бюл. Волгоград, науч. центра РАМН. 2006. - № 2. - С. 21-22.
55. Зильбер, А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А. П. Зильбер. М., 1984 - 479с.
56. Зильбер, А. П. Медицина критических состояний. Общие проблемы / А. П. Зильбер. Петрозаводск, 1995. - 359с.
57. Зотов, Ю. В. Очаги размозжения головного мозга / Ю. В. Зотов, Р. Д. Касумов, И. Тауфик. СПб., 1996. - 117с.
58. Зотов, Ю. В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга / Ю. В. Зотов, В. В. Щедренок. -Л., 1984.- 105с.
59. Зыкеева, С. К. Сочетанная челюстно-лицевая и черепно-мозговая травма у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. К. Зыкеева. -Алматы, 1993. -21с.
60. Иващенко, Н. И. Изучение эффективности различных способ ортопедического и хирургического лечения при повреждениях лицевого скелета / Н. И. Иващенко // Вопр. челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. -М., 1984.-С. 30-32.
61. Использование информационных технологий в установлении механизма челюстно-лицевой травмы / Н. Г. Коротких и др. // Актуал. вопр. экстрен, и восстановите л. хирургии : материалы конф. Оренбург, 2005. -С. 45-49.
62. Использование компьютерной программы при лечении пострадавших с сочетанной травмой / К. К. Козлов и др. // Скорая мед. помощь. -2004.-№2.-С. 52-53.
63. Кабаков, Б. Д. Переломы челюстей / Б. Д. Кабаков, В. А. Малышев.-М., 1981.- 176с.
64. Кабаков, Б. Д. Учебное пособие по военной челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии / Б. Д. Кабаков, В. И. Лукьяненко, П. 3. Аржанцев. М., 1980. - 272с.
65. Кадыров, М. X. Реконструктивная хирургия дефектов нижней челюсти : автореф. дис. . д-ра мед. наук / М. X. Кадыров. М., 2007. - 36 с.
66. Калакуцкий, Н. В. Костная пластика нижней челюсти васкуля-ризированными аутотрансплантатами : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н. В. Калакуцкий. СПб., 2004. - 32с.
67. Карпов, С. М. Нейрофизиологические аспекты детской черепно-мозговой травмы / С. М. Карпов. Ставрополь, 2010. - 184с.
68. Карпов, С. М. Karpov, S. М. Evoked potential in diagnostic of craniocerbral trauma in children / S. M. Karpov, M. M. Gerasimova // European Journal of Neurology. 2006. - Vol. 13 (Supl. 2). - P. 1343-1343.
69. Кислых, Ф. И. Использование современных конструкционных материалов при хирургическом и ортопедическом лечении больных с дефектами челюстей / Ф. И. Кислых // Вестн. Рос. акад. естеств. наук. 2007. -№3.-С. 37-41.
70. Кислых, Ф. И. Клинико-анатомические основы челюстно-лицевой хирургии / Ф. И. Кислых. Пермь, 2005. - 150с.
71. Классификация нарушений сознания при черепно-мозговой травме / А. Н. Коновалов и др. // Вопр. нейрохирургии. 1982. - № 4. -С.3-6.
72. Клинико-рентгенологическая оценка различных способов восстановления дефектов дна глазницы при посттравматических деформациях средней трети лицевого черепа / А. С. Караян и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2006. - № 4. - С. 4-7.
73. Ковальчук, С. Д. Изолированная и сочетанная травма носа и околоносовых пазух : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. Д. Ковальчук. -М., 1998.-25 с.
74. Коган, А. С. Длительно незаживающие раны / А. С. Коган, Л. С. Куликов, С. А. Морозов. Иркутск, 1998. - 87с.
75. Козлов, В. А. Хирургическая обработка неогнестрельных ран мягких тканей лица и шеи : метод, рек. / В. А. Козлов, А. В. Васильев, С. С. Мушковская. СПб., 1997. - 19с.
76. Комплексная диагностика сочетанных черепно-лицевых повреждений / Н. Г. Коротких и др. // Диагностика и новые технологии в Здравоохранении : материалы обл. науч.-практ. конф. Липецк, 1997. - С.33-34.
77. Компьютерная технология функциональных исследований при переломах челюстей / И. Н. Матрос-Таранец и др. // Вестник стоматологии. -1995.-№2.-С. 111-114.
78. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы / А. Н. Коновалов и др. // Вопр. нейрохирургии. 1983. - № 1. -С. 3-11.
79. Коновалов, А. Н. Нейротравматология / А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов. М., 1994. - 324с.
80. Король, И. М. Показания к операции при фронтобазальных переломах / И. М. Король, И. С. Балашко // Рос. ринология. 1994. - № 2. -С. 87-88.
81. Король, И. М. Фронтобазальные переломы в ринологической практике / И. М. Король // III съезд оториноларингологов : тез. докл. -Минск, 1992.-С 143-144.
82. Коротких, Н. Г. Основные направления совершенствования специализированной помощи при острой черепно-челюстнолицевой травме / Н. Г. Коротких, Г. М. Корж, М. И. Мутафян // Консилиум. 2001. - № 4. -С. 9-10.
83. Курмангалиев, 3. Клиника и лечение сочетанных черепно-лицевых травм : автореф. дис. . канд. мед. наук / 3. Курмангалиев. Киев, 1988.-21с.
84. Куршаков, И. В. Прогнозирование развития энцефалопатии при травматической болезни / И. В. Куршаков // Скорая мед. помощь. 2007. -№ 3. - С. 59-60.
85. Лебедев, В. В. Редакционный комментарий к статье Ю. В.Зотова Идентификация тяжести ушиба головного мозга / В. В. Лебедев // Журн. нейрохирургии Московского общества нейрохирургов. 1999. - № 3. - С. 4447.
86. Лебедев, В. В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В. В. Лебедев, Л. Д. Быковникова. М., 1987. - 336с.
87. Лебедев, В. В. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях / В. В. Лебедев, В. П. Охотский, Н. П. Коншин. М., 1980.- 184с.
88. Левенец, А. А. Медицинская реабилитация больных с переломами нижней челюсти в детском возрасте : метод, рек. / А. А. Левенец, В. И. Гунько. М., 1999. - 12с.
89. Левенец, А. А. Актуальные вопросы гнойной челюстно-лицевой хирургии / А. А. Левенец // Материалы науч. тр. Краснояр. мед. ин-та. -Красноярск, 1998. С.163-165.
90. Легздиня, И. Сочетанная челюстно-лицевая травма в клинике хирургической стоматологии / И. Легздиня // Актуал. вопр. теорет. и клин, медицины. Рига, 1983.-С. 117-118.
91. Лепилин, А. В. Профилактика и патогенетическое лечение гнойно-инфекционных осложнений травматических повреждений костей лица, автореф. . дис. д-ра мед. наук / А. В. Лепилин. Саратов, 1994. - 43с.
92. Лимберг, А. А. Специализированная помощь пострадавшим при сочетанной и множественной травме челюстно-лицевой области / А. А. Лимберг, А. Т. Титова, И. В. Гальцева // Материалы междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов : сб. ст. СПб., 1994. - С. 58-58.
93. Лимберг, А. А. Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной и множественной травме / А. А. Лимберг, Е. В. Запалова, Т. В. Муштакова // Сов. медицина. 1987. - № 10. - С. 58-60.
94. Лихтерман, Л. Б. Черепно-мозговая травма: прогноз, течение и исходы / Л. Б. Лихтерман, В. Н. Корниенко, А. А. Потапов. М., 1993. -213с.
95. Лукьяненко, А. В. Сочетанные и множественные повреждения челюстно-лицевой области, особенности их клинического течения, лечения и реабилитации : метод, рек / А. В. Лукьяненко. М., 1997. - 40с.
96. Лурье, Т. М. Основные задачи реабилитации в стоматологии / Т. М. Лурье // Актуал. вопр. реабилитации в стоматологии : тр. ЦНИИС. -М., 1986.-Т. 16.-С. 3-5.
97. Малыгина, М. М. Оказание помощи больным с политравмой / М. М. Малыгина, В. И. Белокриницкий, А. Д. Николаев // Скорая мед. помощь. 2003. - № 3. - С. 40-40.
98. Механизмы формирования повреждений костей лицевого скелета при травме тупыми предметами / Н. Г. Коротких и др. // Современные подходы науки и практики в хирургии : сб. науч. тр. Воронеж, 2002. - С. 403-406.
99. Неврологические аспекты закрытой черепно-мозговой травмы / П. В. Волошин и др. // 8-й Всесоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркологов : тез. докл. М., 1988. - Т. 3. - С. 432-434.
100. Мадай, Д. Ю. Современный метод профилактики гнойно-инфекционных осложнений при сочетанной травме челюстно-лицевой области / Д. Ю. Мадай // Эндоскоп, хирургия. 2006. - № 2. - С. 80-81.
101. Малова, Н. М. Клинико-функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии / Н. М. Малова. М., 1985 - 175с.
102. Матрос-Таранец, И. Н. Травматические повреждения челюстно-лицевой области: инфрастуктура, закономерности локальних мышечныхнарушений, лечение : дис. . д-ра. мед. наук / И. Н. Матрос-Таранец. Донецк, 2001.-423с.
103. Месхия, Н. Ш. Осложнения раннего послеоперационного периода при черепно-мозговой травме и пути их профилактики / Н. Ш. Месхия // Вопр. нейрохирургии. 1984. - № 3. - С. 23-27.
104. Минкин, JI. Н. Профилактика воспалительных осложнений в системе лечебных мероприятий у больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой : автореф. дис. . канд. мед. наук / Jl. Н. Минкин.-М., 1990.-24с.
105. Миранович, С. И. Влияние сочетанной травмы на регенерацию переломов костей лицевого скелета : автореф. дис. . канд. мед. наук. -Минск, 1999.- 18с.
106. Никитин, В. В. Принципы организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой / В. В. Никитин, Ф. Д. Тимербулатов // Скорая мед. помощь. 2004. - № 2. - С. 67-68.
107. Никифоров, Б. М. Клинические лекции по неврологии и нейрохирургии / Б. М. Никифоров. СПб., 1999. - 344с.
108. О патогенезе сочетанной челюстно-мозговой травмы / Т. Т. Фаи-зов и др. // Стоматология. 1998. - № 2. - С. 37-39.
109. Объективная оценка тяжести травм : учеб. пособие / Е. К. Гума-ненко и др.. СПб., 1999. - 1 Юс.
110. Объективная оценка тяжести травмы / Е. К. Гуманенко и др. // Военно-мед. журн. 1996. - № 10. - С. 25-34.
111. Оглезов, К. Я. Сочетанная травма черепа, орбиты и верхних придаточных пазух носа / К. Я. Оглезов, А. Г. Чавтур. М., 1981.-54 с.
112. Олейник, А. Д. Эпидемиология и структура сочетанной черепно-мозговой травмы / А. Д. Олейник, О. В. Могучая, J1. В. Павлова // Материалы Всерос. науч.-практ. конф : сб. ст. СПб., 2007. - С. 48-49.
113. Оптимизация диагностического подхода при острой механической черепно-челюстно-лицевой травме / Г. М. Корж и др. // Прикладные информационные аспекты медицины. 1998. - № 1. - С. 68-73.
114. Опыт лечения больных с травмой челюстно-лицевой области в условиях крупной многопрофильной больницы / Г. А. Хацкевич и др. // V Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов : сб. тез. докл. -СПб., 2000.-С. 327-327.
115. Опыт лечения больных с черепно-лицевой травмой в условиях многопрофильной больницы / В. И. Вакуленко и др. // Современ. стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Киев, 1998. - С. 128-129.
116. Организация специализированной помощи пострадавшим с со-четанными травмами в условиях крупного города : метод, рек. / А. Т. Титова и др..-Л., 1982.-26с.
117. Особенности клиники и лечения травматических повреждений лица у детей. Соврем / Л. В. Кузнецов и др. // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия : сб. ст. Киев, 1998. - С. 161-161.
118. Особенности репаративной регенерации переломов нижней челюсти, сочетающихся с сотрясением головного мозга / В. Ф. Чистякова и др. // VII Всесоюз. съезд стоматологов : сб. тр. М., 1981. - С. 201-203.
119. Особенности современной черепно-лицевой травмы, пути оптимизации исходов специализированного лечения / А. А. Лимберг и др. // IV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов : сб. тез. докл. СПб., 2000. - С. 168-168.
120. Остеосинтез верхней челюсти аппаратом Маслова-Игшолитова при тяжелых повреждениях верхней челюсти и головного мозга / Н. И. Ива-щенко и др. // Военно-мед. журн. 1995. - № 9. - С. 56-57.
121. Оценка возможности построения многофакторных характеристик, отражающих нормальное состояние микроциркуляции / С. В. Васильева и др. // Материалы II Всерос. симпозиума. М., 2000. -С. 23-25.
122. Папин, М. В. Анализ структуры и оценка последствий огнестрельной травмы челюстно-лицевой области в условиях мирного времени : автореф. дис. канд. мед. наук / М. В. Папин. М., 2003. - 26с.
123. Папина, И. Н. Опыт применения и пути дальнейшего развития использования силиконовых имплантатов в восстановительной хирургии че-люстно-лицевой области / И. Н. Папина, JI. А. Брусова // Врач аспирант. -2006.-№4.-С. 335-340.
124. Патогенетические аспекты влияния гипоксии на тригерные механизмы гнойно-воспалительных осложнений у больных с сочетанной че-люстно-лицевой и черепно-мозговой травмой / В. П. Зуев и др. // Стоматология. 1990. - № 4. - С. 29-33.
125. Повертовски, Г. Лобно-лицевые травмы / Г. Повертовски; пер. с польск. Варшава, 1968. - 28с.
126. Погребняк, А. Б. Особенности гемодинамики сосудов нижней челюсти при лечении пацентов с травматическими повреждениями челюстных костей / А. Б. Погребняк, В. А. Гаврилов, Г. К. Шубладзе // Укр. журн. экстренной медицины. 2006. - № 4. - С. 66-70.
127. Полторацкий, В. Г. Структура сочетанной черепно-мозговой травмы в зависимости от возраста и пола пострадавших / В. Г. Полторацкий, А. В. Миронов // Поленовские чтения : материалы науч.-практ. конф. СПб., 2006.-С. 50-50.
128. Посттравматические дефекты черепа / А. Д. Кравчук и др. // Клин. рук. по черепно-мозговой травме. М., 2002 - С 147-162.
129. Применение информационных технологий в выявлении механизма челюстно-лицевой травмы / Н. Г. Коротких и др. // Новые технологии в стоматологии : сб. науч. тр. М. - Краснодар, 2004. - С. 103-104.
130. Применение новых технологий в закреплении отломков при травме и реконструктивно-восстановительных операциях костей лица у детей / Г. А. Котов и др. // IV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов / сб. тез. докл. СПб., 2000. - С. 93-93.
131. Принципы ортопедического и хирургического лечения переломов костей лицевого черепа / И. Н. Матрос-Таранец и др. // Травма. -2002.-№3.-С. 340-347.
132. Притыко, А. Г. О создании единой черепно-лицевой службы в здравоохранении в России / А. Г. Притыко // Передовые технологии медицины на стыке веков : сб. ст. М., 2000. - С. 11-14.
133. Прогнозирование осложнений травматической болезни / С. Ф. Багненко и др. // Скорая мед. помощь. 2008. - № 1. - С. 50-55.
134. Прохватилов, Г. И. Тактика при оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области / Г. И. Прохватилов, В. Ф. Черныш, Р. А. Лачин // Военно-мед. журн. 2006. - № 1. - С. 32-34.
135. Пушков, А. А. Сочетанная травма. Взгляд практического хирурга / А. А. Пушков. Ростов н/Д., 1998. - 316с.
136. Рабухина, Н. А. Рентгенодиагностика заболевании челюстно-лицевой области : рук. для врачей / Н. А. Рабухина, Н. М. Чупрынина. М., 1991.-368с.
137. Ракса, Л. В. Оперативное лечение переломов костей средней зоны лица у больных с сочетанной черепно-лицевой травмой / Л. В. Ракса, А. И. Гарматько // Мед. новости. 1998. - № 4. - С. 62-63.
138. Рачков, Б. М. Некоторые аспекты клиники сочетанной черепно-мозговой травм / Б. М. Рачков, С. А. Павловичев, А. А. Лебедев // Диагностика и комплексное лечение закрытой черепно-мозговой травмы. Л., 1982. - С. 60-62.
139. Реабилитация больных с сочетанной и множественной травмой челюстно-лицевой области / Г. Н. Кравцова и др. // Материалы науч.-практ.конф., посвящен. 60-летию Краевой клин, больницы : сб. ст. Красноярск, 2002.-С. 128-128.
140. Реконструктивная хирургия в лечении пострадавших с черепно-лицевой травмой, сопровождающейся повреждением околоносовых пазух / М. И. Идрис и др. // Рос. оториноларингология. 2007. - № 3. - С. 57-60.
141. Ромоданов, А. П. Прогрессирующие последствия черепно-мозговой травмы / А. П. Ромоданов // Вопр. нейрохирургии. 1986. - № 1. -С. 13-17.
142. Ромоданов, А. П. Автодорожная черепно-мозговая травма / А. П. Ромоданов, Г. А. Педаченко // Вопр. нейрохирургии. 1984. - № 3. - С. 9-13.
143. Руководство для врачей скорой помощи / под ред. В. А. Михайловича.-Л., 1989.-544с.
144. Русская, И. В. Интенсивная терапия пострадавших с сочетанной черепно- мозговой травмой : автреф. дис. . канд. мед. наук / И. В. Русская. -Ростов на/Д., 1999.-21с.
145. Селезнев, С. А. Травматическая болезнь и ее осложнения / С.А. Селезнев и др.. СПб., 2004. - 414с.
146. Семенов, А. В. Прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе / А. В. Семенов // Материалы Все-рос. науч.-практ. конф : сб. ст. СПб., 2007. - С. 52-52.
147. Сидоров, С. Д. Переломы костей средней зоны лица и их лечение / С. Д. Сидоров // Стоматология. 1984. - № 2. - С. 31-33.
148. Современные представления о принципах комплексного лечения переломов костей лицевого черепа и профилактики их осложнений / И. Н. Матрос-Таранец и др. // Травма. 2003. - № 1. - С. 77-82.
149. Соловьев, М. М. Биомеханика переломов нижней челюсти (травма и лечение) / М. М. Соловьев, И. И. Демидова // IV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов : сб. тез. докл. СПб., 1999. - С. 321-321.
150. Сочетанная механическая травма : учеб.-метод. пособие / Ю. А. Щербук и др.. СПб., 2007. - 44с.
151. Сочетанная механическая травма / С.А. Селезнев и др.. СПб., 2001.-35с.
152. Сравнительная эффективность физиотерапевтических средств реабилитации пострадавших с переломами нижней челюсти / И. JI. Матрос-Таранец и др. // VIII Междунар. конф. по квантовой медицине : сб. ст. Донецк, 2003.-С. 180-181.
153. Стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травмами (на примере пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях) / С. Ф. Багненко и др. // Скорая мед. помощь. 2007. - № 3. -С. 18-21.
154. Столяренко, П. Ю. Применение продленной проводниковой анестезии и калипсола при сочетанной травме челюстно-лицевой области / П. Ю. Столяренко // Оказание помощи больным с сочетанной травмой лица на этапах эвакуации. Уфа, 1990. - С. 27-29.
155. Сулимов, А. Ф. Оценка и прогнозирование репаративных процессов, оптимизация лечения больных с повреждениями челюстей различного генеза на фоне дисплазии соединительной ткани : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. Ф. Сулимов. Омск, 2004. - 34с.
156. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. М., 1999. - 444с.
157. Травмы челюстно-лицевой области / под ред. Н. М. Александрова.-М., 1986.-448с.
158. Трунин, Д. А. Травмы средней зоны лица / Д. А. Трунин. М., 2001.- 163с.
159. Уварова, А. Г. Прогнозирование и профилактика воспалительных осложнений при травмах челюстно-лицевой области : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Г. Уварова. Ставрополь, 2004. - 22с.
160. Фаизов, Т. Т. Сочетанная челюстно-мозговая травма : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т. Т. Фаизов. М., 1998. - 42с.
161. Хирургическая коррекция деформаций орбиты при носо-лобно-орбито-решетчатых переломах / Л. П. Мальчикова и др. // Стоматология. -1997. -№3.- С. 38-40.
162. Хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой челюстно-лицевой области в аспекте патогенеза травматической болезни / Д. Ю. Мадай и др. // Скорая мед. помощь. 2007. - № 3. - С. 63-64.
163. Хертель, И. Анализ переломов лицевого скелета и V сочетанных повреждений в период с 1971 по 1980 гг / И. Хертель, П. Чайковский, И. Хо-муш // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний. Рига, 1984.-С. 149-156.
164. Цыбуляк, Г. Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений / Г. Н. Цыбуляк. Спб, 1995. - 432с.
165. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе: современный уровень, тенденции, инфраструктура / И. Н. Матрос-Таранец и др.. Донецк, 2001. - 193с.
166. Шаргородский, А. Г. Повреждения мягких тканей и костей лица / А. Г. Шаргородский, Н. М. Стефанцов. М., 2000. - 240с.
167. Шершень, Г. А. Травмы головы и шеи / Г. А. Шершень. -Минск, 1999.-295с.
168. Шокогенная травма у детей / В. А. Вечеркин и др. // Дет. хирургия.-2007.-№ 3.-С. 8-11.
169. Шевченко, В. Т. О состоянии микробиоценозов слизистых оболочек зева, носа и поверхности кожи у больных с тяжелыми травмами / В. Т. Шевченко // Эксперим. и клин, медицина. 1999. - № 2. - С. 89-91.
170. Экспертиза и лечение больных с травмой лица и сотрясением головного мозга : метод, рек. / В. Ф. Чистякова и др.. Полтава, 1979. - 12с.
171. Элибеков, В. Г. Опыт применения метода свободной пересадки кожных лоскутов при травмах челюстно-лицевой области / В. Г. Элибеков // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. 2007. - № 1. -С. 84-84.
172. Эпидемиологические аспекты переломов костей носа в условиях современного промышленного города / Ю. Ю. Русецкий и др. // Вестн. оториноларингологии. 2007. - № 3. - С. 27-29.
173. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и ее последствий / В. П. Непомнящий и др. // Клин. рук. по черепно-мозговой травме. М., 1998.-Т. 1.-С. 129-151.
174. Янченко, Е. О. Тепловидение в диагностике повреждений головного мозга у больных с травмой челюстно-лицевой области / Е. О. Янченко // Казан, вестн. стоматологии. 1996. - № 2. - С. 75-75.
175. Яхъяев, Б. М. К лечению сочетанных челюстно-лицевых и черепно-мозговых травм / Б. М. Яхъяев // Поленовские чтения : материалы Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2006. - С. 68-68.
176. Adams, С. D. Changing patterns of severe craniomaxillofacial trauma in Auckland over eight years / C. D. Adams, J. S. Januszkiewcz, J. Judson // Aust N Z J Surg. 2000. - Vol. 70, № 6. - P. 401-404.
177. Alpert, B. Complications in Mandibular Fracture Treatment / B. Alpert // Problems in Plastic Reconstrac Surg. 1991. - Vol. 1, № 2. - P. 253-289.
178. Alpert, B. Complications in the Treatment of Facial Trauma / B. Alpert // Oral and Maxillofacial. 1990. - Vol. 2, № 1. - P. 171-186.
179. Alvi, A. Facial fractures and concomitant injuries in trauma patients / A. Alvi, T. Doherty, G. Lewen // Laryngoscope. 2003. - Vol. 113, № 1. - P. 102-106.
180. Antoniades, K. Abducent nerve palsy following transverse fracture of the middle cranial fossa / K. Antoniades, D. Karakasis, N. Taskos // J Craniomaxil-lofac Surg. 1993. - Vol. 21, № 4. - P. 172-175.
181. Auer, L. Proteolytische Enzimativitat in Liquor cerebrospinalis nach Schandel-Hirn-Trauma / L. Auer, E. Marth // Acta Neurochir (Wien). 1977 -Vol. 39, № 1/2.-P. 47-51.
182. Ardekian, L. Life-threatening bleeding following maxillofacial trauma / L. Ardekian, N. Samet, Y. Shoshani // J Craniomaxillofac Surg. 1993. -Vol. 21, №8.-P. 336-338.
183. Ashar, A. Blindness associated with midfacial fractures / A. Ashar, A. Kovacs, S. Khan // J Oral Maxillofac Surg. 1998. - Vol. 56, № 10. - P. 11461150.
184. Assael. L. Complications of Ridgid Internal Fixation of the Facial Skeleton / L. Assael // Oral and Maxillofac Surg Clin of North Am. 1990. - Vol. 2, № 3. - P. 615-629.
185. Atanasov, D. T. Mandibular fractures in children. A retrospective study / D. T. Atanasov, V. M. Vuvakis // Folia Med (Plovdiv). 2000. - Vol. 42, № 2. - P. 65-70.
186. Bahr, W. Biodegradable osteosynthesis material for stabilization of midface fractures: experimental investigation in sheep / W. Bahr, A. Strieker, R. Gutwald // J Craniomaxillofac Surg. 1999. - Vol. 27, № 1. - P. 51-57.
187. Bartkiw, T. P. Diagnosis and management of nasal fractures / T. P. Bartkiw, B. R. Pyrin, D. H. Brown // Int J Trauma Nurs. 1995. - Vol. 1, № 1. - P. 11-18.
188. Bell, W. Surgical correction of dentofacial deformities / W. Bell, W. Proffit, K. White. Philadelphia, 1980. - 750p.
189. Bilaniuk, L. Facial trauma //Radiology in emergency medicine / L. Bilaniuk, R. Zimmermann. New York, 1984. - P. 135-155.
190. Bo, B. Study on maxillofacial impact injury associated with brain injury / B. Bo, S. Zhou, M. Zhang, L. He // Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. -2001.-Vol. 19, № l.-P. 17-19.
191. Bo, B. An epidemiologic retrospective study of 1693 maxillofacial injuries / B. Bo, X. Gu, S. Zhou // Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 1998. -Vol. 16, №l. p. 56-58.
192. Border, J. R. Multiple system organ failure / J. R. Border // Ann. Surg. 1992. - Vol. 216, № 2. - P. 111-116.
193. Brickley, M. R. The relationship between alcohol intoxication, injury severity and Glasgow Coma Score in assault patients / M. R. Brickley, J. P. Shepherd // Injury. 1995. - Vol. 26, № 5. - P. 311-314.
194. Campdell, J. H. Taitanium sorew failure / J. H. Campdell // J. Oral Maxillofac. Surg. 1993. - Vol. 51, № 5. - P. 603-604.
195. Carlin, C. B. Facial fractures and related injuries: a ten-year retrospective analysis / C. B. Carlin, G. Ruff, C. P. Mansfeld // J Craniomaxillofac Trauma. 1998. - Vol. 4, № 2. - P. 44-48.
196. Cerulli, G. Soccer-related craniomaxillofacial injuries / G. Cerulli, A. Carboni, A. Mercurio // J. Craniofac. Surg. 2002. - Vol. 13, № 5. - P. 627-630.
197. Champion, H. R. Trauma Score / H. R. Champion, W. T. Sacco, A. T. Carnazzo // Critical Care Med. 2001. - Vol. 9. - P. 672-676.
198. Chaushu, G. Risk factors contributing to symptomatic plate removal in maxillofacial trauma patients / G. Chaushu, Y. Manor, Y. Shoshani // Plast Re-constr Surg. 2000. - Vol. 105, № 2. - P. 521-525.
199. Deitch, E. A. Multiple organ failure: pathophysiology and basic concepts of therapy / E. A. Deitch. New York, 1990. - 194p.
200. Donahue, D. J. Intracranial neurological injuries associated with orbital fracture / D. J. Donahue, K. Smith E. Church // Pediatr Neurosurg. 1997. -Vol. 26, №5.-P. 261-268.
201. Dongas, P. Mandibular fracture patterns in Tasmania, Australia / P. Dongas, G. M. Hall // Aust Dent J. 2002. - Vol. 47, № 2. - P. 131-137.
202. Ellis, E. Outcomes of patients with teeth in the line of mandibular angle fractures treated with stable internal fixation / E. Ellis // Oral Maxillofac Surg. 2002. - Vol. 60, № 8. - P. 863-865.
203. Ellis, E. Treatment of Mandibular Angle Fractures Using the AO Reconstruction Plate / E. Ellis // J Oral Maxillofa Surg. 1991. - Vol. 51. - P. 250255.
204. Ellis, E. Lag Screw Fixation of Anterior Mandibular Fractures / E. Ellis // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1991. - Vol. 49, № 1. -P. 13-21.
205. Ellis, E. Ten years of mandibular fractures / E. Ellis, K. Francis, A. El-Altar // Oral. Surg. 1985. - Vol. 59, № 8. - P. 756-762.
206. Fasola, A. O. Concomitant injuries in 531 patients with maxillofacial fractures / A. O. Fasola, A. E. Obiechina, J. T. Arotiba // Afr J Med Med Sci. -2002.-Vol. 31, №2.-P. 101-105.
207. Gerbino, G. Maxillofacial trauma in the elderly / G. Gerbino, F. Roc-cia, P. P. De Gioanni // J Oral Maxillofac Surg. 1999. - Vol. 57, № 7. -P. 777-782.
208. Girotto, J. A. Blindness after reduction of facial fractures / J. A. Gi-rotto, W. B. Gamble, B. Robertson // Plast Reconstr Surg. 1998. - Vol. 102, №6.-P. 1821-1834.
209. Goldman, J. L. Priorities in the management of penetrating maxillofacial trauma in the pediatric patient / J. L. Goldman, T. M. Ganzel, J. E. Ewing // Craniomaxillofac Trauma. 1996. - Vol. 2, № 1. - P. 52-55.
210. Gonty, A. A. Management of frontal sinus fractures: a review of 33 cases / A. A. Gonty, R. D. Marciani, D. C. Adornato // J Oral Maxillofac Surg. -1999. Vol. 57, № 4. - P. 372-379.
211. Goodisson, D. W. Intracranial intubation in patients with, maxillofacial injuries associated with base of skull fractures / D. W. Goodisson, G. M. Shaw, L. Snape // J Trauma. 2001. - Vol. 50, № 2. - P. 363-366.
212. Grayson, B. A comparative cephalometric study of the cranial basis in craniofacial anomalies / B. Grayson, N. Weintraub, F. Bookstein // Cleft Palate J. 1985. - Vol. 22, № 2. - P. 75-87.
213. Greenberg, A. New AO/ASIF 2.4mm Mandible Trauma System, Craniomaxillofacial Fractures: Principles of Internal Fixation Using the AO/ASIF / A. Greenberg // Technique. 1993. - № 4. - P. 60-68.
214. Grinnell, V. Radiology of acute subtemporal hematomas / V. Grin-nell, C. M. Mehringer, G. B. Hieshima // Surg. Neurol. 1983. - Vol. 19, № 5. -P. 438-441.
215. Gurdjian, C A. Observaition on the mechanism of brain concussion, contussion and laceration / C. A. Gurdjian, J. E. Webster, H. R. Lissner // Surg. Gyn. Obst. 1955. - Vol. 101. - P. 680-680.
216. Gurdjian, E. S. Surgical managment of compound depresed fracture of frontal sinus, cerebrospinal rhinorrhea and pneumocephalus / E. S. Gurdjian, J. E. Webster // Arh. Otolaryng. 1954. - Vol. 39. - P. 287-287.
217. Haug, R. H. Cranial fractures associated with facial fractures: a review of mechanism, type, and severity of injury / R. H. Haug, J. M. Adams, P. J. Conforti // J Oral Maxillofac Surg. 1994. - Vol. 52, № 7. - P. 729-733.
218. Haug, R. H. Demographics and treatment options for orbital roof fractures / R. H. Haug, J. E. Van Sickels, W. S. Jenkins // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002. - Vol. 93, № 3. - P. 238-246.
219. Haug, R. H. A biomechanical evaluation of mandibular angle fracture plating techniques / R. H. Haug, T. T. Fattahi, M. Goltz // Oral Maxillofac Surg.-2001.-Vol. 59, № 10.-P. 1199- 1210.
220. Haug, R. H. Fibrous Union of the Mandible: Review of 27 Patients / R. H. Haug // Oral Maxillofac Surg. 1994. - Vol. 52. - P. 832-839.
221. Haug, R. H. Incisions for Access to Craniomaxillofacial Fractures // Oral and Maxillofac. Surg. Clin, of North Am. 1993. - Vol. 1, № 2. - P. 21-29.
222. Hogg, N. J. Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospitals in Ontario, Canada, between 1992 and 1997 / N. J. Hogg, T. C. Stewart, J. E. Armstrong // J Trauma. 2000. - Vol. 49, № 3. - P. 425-432.
223. Iizuka, T. Midfacial fractures in pediatric patients. Frequency, characteristics, and causes / T. Iizuka, H. Thoren, D. J. Annino // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995.-Vol. 121, № 12. -P. 1366-1371.
224. Infante Cossio, P. Mandibular fractures in children. A retrospective study of 99 fractures in 59 patients / P. Infante Cossio, F. Espin Galvez, J. L. Gutierrez Perez // Int J Oral Maxillofac Surg. 1994. - Vol. 23, № 6. - P. 329-331.
225. Jackson, I. Severe Orbital Floor Fracture: Repair with a Titanium Implant /1. Jackson // European Journal of Plastic Surgery. 1992. - Vol. 15. - P. 35-40.
226. Johnson, D. M. Computer tomography in medical maxillofacial fractures / D. M. Johnson, M. Colman, S. Larsson // J. Comput. Assist. Tomogr. -1984.-Vol. 8, № 3. P. 416-419.
227. Klenk, G. Etiology and patterns of facial fractures in the United Arab Emirates / G. Klenk, A. Kovacs // Craniofac Surg. 2003. - Vol. 14, № 1. p. 78-84.
228. Knaus, W. A. The APACHE HI prognostic system / W. A. Knaus, D. P. Wagner, E. A. Draper// Chest. - 1991. - Vol. 100, № 6. - P. 1619-1636.
229. Kontio, R. Effectiveness of operative treatment of internal orbital wall fracture with polydioxanone implant / R. Kontio, R. Suuronen, O. Salonen // Int J Oral Maxillofac Surg. 2001. - Vol. 34. - P. 278-285.
230. Kroon, F. The Use of Miniplates in Mandibular Fractures / F. Kroon // Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 1991. - Vol. 19, № 6. - P. 235-282.
231. Kryst, L. Dislocations fronto-orbitonasales (DFON) / L. Kryst, H. Wanyura, D. Wanyura // Traitement des sequiles. 10th Congress of European
232. A.C.M.F.S. Abstracts. -Brussels, 1990. - 70p.
233. Le, B. T. Maxillofacial injuries associated with domestic violence /
234. B. T. Le, E. J. Dierks, B. A. Ueeck // Oral Maxillofac Surg. 2001. - Vol. 59, № 11.-P. 1277-1284.
235. Leathers, R. Orofacial injury in underserved minority populations / R. Leathers, A. D. Le, E. Black // Dent Clin North Am. 2003. - Vol. 4, № 1. -P. 127-139.
236. Lee, T. T. Early combined management of frontal sinus and orbital and facial fractures / T. T. Lee, P. A. Ratzker, M. Galarza // J Trauma. 1998. -Vol. 44, № 4. - P. 665-669.
237. Lienbinger, O. Titanium 3Dtm Plating System / O. Lienbinger. -Fueiburg, 1993.- 18p.
238. Major, M. S. Patterns of maxillofacial injuries as a function of automobile restraint use / M. S. Major, A. MacGregor, J. M. Bumpous // Laryngoscope. 2000. - Vol. 110, № 4. - P. 608-611.
239. Manson, P. Facial Trauma: Immediate and Delayed Fracture Repair / P. Manson // Contemporary Surgery. 1992. - Vol. 40. - P. 33-67.
240. Manson, P. Rigid Fixation of Internal Orbital Fractures / P. Manson // Plastic and Reconstructive Surgery. 1990. - Vol. 86, № 6. - P. 1103-1 111.
241. Marciani, R. D. Maxillofacial injuries associated with all-terrain vehicles / R. D. Marciani, G. T. Caldwell, H. J. Levine // J Oral Maxillofac Surg. -1999. Vol. 57, № 2. - P. 119-123.
242. Marciani, R. D. Principles of management of complex craniofacial trauma / R. D. Marciani, A. A. Gonty // J Oral Maxillofac Surg. 1993. - Vol. 51, №5.-P. 535-542.
243. Markowitz, B. Management of the Medial Canthal Tendon in Na-soethmoid Orbital Fractures: The Importance of the Central Fragment in Classification and Treatment / B. Markowitz // Plastic and Reconstructive Surgery. -1991. Vol. 87, № 5. - P. 843-853.
244. McCormick, P. Non-invasive cerebral optical spectroscopy for monitoring cerebral oxygen delivery and hemodynamics / P. McCormick, M. Stewart, M. Goetting // Crit. Care. Med. 1991. - Vol. 19. - P. 89-87.
245. Metzinger, S. E. An epidemiologic study of maxillofacial trauma at University Medical Center in Lafayette, a regional referral center / S. E. Metzinger, P. L. Rigby, M. J. Simmons // J La State Med. Soc. 1994. - Vol. 146, № 3. -P. 101-104.
246. Meyer, U. Examining patients with facial skull fractures from an etiological and legal perspective / U. Meyer, S. Benthaus, A. Du Chesne // MundKiefer Gesichtschir. 1999. - Vol. 3, № 3. - P. 152-157.
247. Nierderdellmann, H. Solitary Lag Screw Osteosynthesis in the Treatment of Fractures of the Angle of the Mandible: A Retrospective Study / H. Nierderdellmann // Plastic and Reconstructive Surgery. 1987. -P. 68-74.
248. Oeken, F.-W. Traumatologic der Nase, der Nebenholen und der vorderner Schodelbasis / F.-W. Oeken // Oto-Rhino-Laringoloigie. Herausg von / F. Moser. Vena, 1986. - Bd. 2. - S. 172-193.
249. Olasoji, H. O. Changing picture of facial fractures in northern Nigeria / H. O. Olasoji, A. Tahir, G. T. Arotiba // Br J Oral Maxillofac Surg. 2002. -Vol. 40, №2.-P. 140-143.
250. Posnick, J. С. Pediatric facial fractures: evolving patterns of treatment / J. C. Posnick, M. Wells, G. E. Pron // J Oral Maxillofac Surg. 1993. -Vol. 51, №8.-P. 836-844.
251. Perkins, R. Callus formation and the rate of healing of femoral fractures in patients with head injuries / R. Perkins, A. P. Skirving // J. Bone Jt. Surg. -1987. Vol. 69, № 4. - P. 521-524.
252. Plum, F. Плам, Ф. Диагностика ступора и комы / Ф. Плам, Дж. Б. Позднер; пер. с англ. -М., 1986. С. 181-184.
253. Powers, D. В. Stereolithography: a historical review and indications for use in the management of trauma / D. B. Powers, W. A. Edgin, L. Tabatchnick // Craniomaxillofac Trauma. 1998. - Vol. 4, № 3. - P. 16-23.
254. Psimopoulou, M. Tympanic plate fracture following mandibular trauma / M. Psimopoulou, K. Antoniades, D. Magoudi // Dentomaxillofac Radiol.- 1997. Vol. 26, № 6. - P. 344-346.
255. Raveh, J. New concepts in the reconstruction of mandibular defects following tumor reseotion / J. Raveh, H. Stich, F. Sutter // J. Oral Maxillofac. Surg.- 1983.-Vol. 41.-P. 3-16.
256. Raven, Y. Management of Combined Frontonaso-orbitae-skull Base Fractures and Telecanthus in 355 Cases / Y. Raven, K. Leadrach, M. Villemin, // Arch. Otolaryng. Head Neck Surgery. 1992. - Vol. 118. - P. 605-614.
257. Rojas, R. A. Mandibular fractures. Experience in a trauma hospital / R. A. Rojas, G. Julian, J. Lankin // Rev Med Chil. 2002. - Vol. 130, № 5. -P. 537-543.
258. Rubin, P. Complex Orbital Fracture Repair Using Rigid Fixation of the Internal Orbital Skeleton / P. Rubin // Ophthalmology. 1992. - Vol. 99, №4.-P. 553-559.
259. Rudderman, R. Biomechanics of the Facial Skeleton / R. Rudderman // Clinics in Plastic Surgery. 1992. - Vol. 19, № 1. - 1992. - P. 11-29.
260. Schilephake, H. Bone growth factors in maxillofacial skeletal reconstruction / H. Schilephake // Int. J. Oral Maxillofac Surg. 2002. - Vol. 31, № 5. - P. 69-84.
261. Shenkin, H. A. Acute subdural hematoma / H. A. Shenkin // J. Neu-rosurg. 1982. - Vol. 57, № 2. - P. 419-424.
262. Shimoyama, T. Initial management of massive oral bleeding after midfacial fracture / T. Shimoyama, T. Kaneko, N. Horie // Trauma. 2003. - Vol. 54,№2.-P. 332-336.
263. Stanley, R. The Zygomatic Arch as a Guide to Reconstruction of Comminuted Malar Fractures / R. Stanley // Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery. 1989. - Vol. 115. - P. 630-637.
264. Sugiura, T. A comparative evaluation of osteosynthesis with lag screws, miniplates, or Kirschner wires for mandibular condylar process fractures / T. Sugiura, K. Yamamoto, K. Murakami // Oral Maxillofac Surg. 2001. - Vol. 59, № 10.-P. 161-168.
265. Taher, A. A. Pediatric facial injuries in Tehran: a review of 87 patients / A. A. Taher // J Craniofac Surg. 1993. - Vol. 4, № 1. - P. 21-27.
266. Tan, Y. Biomechanical changes in the head associated with penetrating injuries of the maxilla and mandible: an experimental investigation Y. Tan, S. Zhou, H. Jiang // J Oral Maxillofac Surg. 2002. - Vol. 60, № 5. - P. 552-558.
267. Tanaka, N. Aetiology of maxillofacial fracture / N. Tanaka, K. To-mitsuka, K. Shionoya // Br J Oral Maxillofac Surg. 1994. - 32, № 1. - P. 19-23.
268. Tay, A. G. A review of mandibular fractures in a craniomaxillofacial trauma centre / A. G. Tay, V. K. Yeow, B. K. Tan // Ann Acad Med Singapore. -1999. Vol. 28, № 5. - P. 630-633.
269. Teltzrow, T. Perioperative complications following sagittal split os teotomy of the mandible / T. Teltzrow, F. J. Ktamer, A. Schulze // J. Cra- nio-maxillofac Surg. 2005. - Vol. 33, № 5. - P. 307-313.
270. Tiel, R. I. Nerve action potential recording method and equipment / R. I. Tiel, L. T. Happel, D. G. Kline // Neurosurgery. 1996. - Vol. 39, № 1. - P. 103-108.
271. Unsold, R. Ophthalmologische indikationen zur Computertomographie / R. Unsold // Z. prakt. Augenhailkund. 1987. - Bd. 8, № 4. -S. 185-189.
272. Vibnagool, A. Therapy of bone and joint infections / A. Vibnagool, J. Calhoun, J. P. Madler // Hosp. Form. NewYork, 1993. - P. 28-63.
273. Villarejo, F. J. Injection injury of the sciatic nerve (370 cases) / F. J. Villarejo, A. M. Pascual // Childs. Nerv. Syst. 1993. - Vol. 9, № 4. - P. 229-232.
274. Vock, P. Lumbosacral Plexus Lesions: Correlation of Clinical Signs and Computed Tomography / P. Vock, H. Mattle, M. Studer // J. Neurol., Neuro-surg., Psychiatr. 1988. - Vol. 51, № 1. - P. 72-80.
275. Vorenkamp, S. E. Ulnar nerve entrapment due to heterotropic bone formation after a severe injury / S. E. Vorenkamp, T. L. Nelson // J. Hand Surg. -1987. Vol. 12, № 3. - P. 378-380.
276. Waldhart, E. Management of mid-facial fractures / E. Waldhart, G. Rothler, B. Norer // Mund Kiefer Gesichtschir. 2000. - Bd. 4, Suppl. 1. -S 118-125.
277. Walker, A. Injuries of the head and spinal cord / A. Walker, Ch. Ray, E. Lewis // J. The Managment of trauma. Philadelphia etc., 1979. - P. 181-253.
278. Waltan, R. Maxillofacial trauma / R. Waltan, K. Hagan, S. Parry // Surg. Clin. N. Amer. 1982. - Vol. 62, № 1. - P. 73-96.
279. Wassmund, M. Fracturen und Luxationen des Gesichtsschadels / M. Wassmund. Berlin, 1927. - 143s.
280. Westermark, A. Mmiplate osteosynthesis and cellular phone create disturbance of infraorbital nerve / A. Westermark, A. Wisten // J Craniofac Surg. -2001. Vol. 12, № 5. - P. 475-478.
281. Wells, M. Morphological Alterations in Dorsal Root Ganglion Neu rons after Peripheral Axon Injury: Association with Changes in Metabolism / M.
282. Wells, U. Vaidya // Experimental Neurology. 1989. - Vol. 104, № 1. -P. 32-38.
283. West, G. A. Magnetic resonance imaging signal changes in denervat-ed muscles after peripheral nerve injury / G. A. West, D. R. Haynor, R. Goodkin // Neurosurgery. 1994. - Vol. 35, № 6. - P. 1077-1085.
284. Wester, K. Dorsal Column Stimulation in Pain Treatment / K. Wester //Acta Neurol. Scand. 1987.-Vol. 75, №2.-P. 151-155.
285. Winter, F. Proton TL dispersion of proteins, muscle fibres and leeving leeches / F. Winter, R. Kimmich, W. Nusser // 22 nd Congress Ampere Magn. Resonan. And Relat. Phenom.: Proeedings. - Zurich, 1984. - P. 447-478.
286. Wong, B. G. Nerve wound healing. An overview / B. G. Wong, R. L. Crumley // Otolaryngol. Clin. North Am. 1995. - Vol. 28, № 5. - P. 881-895.
287. Waldman, L. A. Subacute subdural hematoma after minimal facial trauma / L. A. Waldman, G. Rothman, J. C. Stoopack // J.Oral Surg. 1977. - Vol. 35, №4.-P. 323-326.
288. Wallace, J. A new frame for cranio-maxillary fixation / J. Wallace // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. 1985. - Vol. 23, № 4. - P. 304-307.
289. Wanyura, H. Ustalanie odiomow kostnych za pomoca cewnika w leczeniu zespolowych zlamaii jarzmowo-szezekowych / H. Wanyura, L. Kwart // Czas. stomat. 1979. - Vol. 32, № 3. - P. 237-340.
290. Wanyura, H. Wyniki leczenia zesplowych zlaman jarznowoszcze-kowych za pomoca cewnika foleya od stromy zatoki szczekowej / H. Wanyura, L. Kwart, D. Samolczyk // Czas.stomat. 1979. - Vol. 32, № 4. - P. 339-344.
291. Weerda, H. Die Versorgung von Jochbein- und Orbitoringfrakturen mit der Miniplattenosteosynthese / H. Weerda // Arch.Oto-Rhino-Laryng. 1977. -Bd. 217, № 2. - S. 245-246.
292. Wessberg, G. A. Ophthalmologic considerations in maxillofacial trauma. Anatomy, diagnostic evaluation / G. A. Wessberg, L. M. Woldford, J. W. Yerdecki // Int. J. Oral Surg. 1981. - Vol. 10, № 4. - P. 236-246.
293. Whitaker, L. A. Severe Traumatic Oculo-Orbital Displacement / L. A. Whitaker, D. B. Schaffer // Diagnosis and Secondary Treamient Plast. reconstr. Surg. 1977. - Vol. 59, № 3. - P. 352-359.
294. Wray, R. C. A comparison of conjunctival and subciliary incisions for orbital fractures / R. C. Wray, B. Holtmann, J. M. Ribando // Brit. J. Plastic Surg. -1977. Vol. 30, № 2. - P. 142-145.
295. Zachariades, N. The superior orbital fissure syndrome Oral Surg. 1982. -Vol. 53, №3.-P. 237-240.
296. Zachcariades, N. Death after trauma involving the maxillo-facial area / N. Zachcariades, J. Papadementrion, D. Papavassilion // J. max.-fac. Surg. 1982. -Vol. 10, №2.-P. 123-125.
297. Zervec, K. Epidemiologische studie bei mittelge sichsfrakturen / K. Zervec // Stomat DDR. 1984. - Bd. 34, № 1. - S. 32-37.
298. Yoshiura, K. Radiographic patterns of osteomyelitis in the mandible. Plain film / CT cirrelation / K. Yoshiura, N. Hijiya, E. Ariji // J. Oral. Surg. Med. Pathol. 1994. - Vol. 78. - P. 116-124.